Hormondiagnostik bei Nebennierentumoren

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Hormondiagnostik bei
Nebennierentumoren
Dr. Thomas Karrasch
Innere Medizin I
10/12/2008
MEDIZIN I
UNIVERSITÄT REGENSBURG
“Nebennieren-Inzidentalome”
Definition des Inzidentaloms:
- adrenale Raumforderung, welche als
Zufallsbefund im Rahmen bildgebender
Diagnostik imponiert
- „clinically inapparent adrenal masses are
neither a single pathological entity nor [in itself]
a disease“ (Mansmann et al, Endocr Rev 2004)
G Mansmann 2004
Prävalenz von Nebennieren-Tumoren:
- in Autopsiestudien um 6-10%, im CT um 4%
- nimmt mit steigendem Alter der Patienten zu
(3% in mittleren Altersgruppen, 6-10% bei älteren Patienten)
- 60% treten zwischen dem 50. und dem 80 Lebensjahr auf
(im Mittel mit 56±13 Jahren)
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Ätiologie der Nebennieren-Tumoren
die Mehrzahl der Tumoren sind
hormonell nicht hypersekretorische
Adenome
Andere
(e.g. Zysten,
Ganglioneurome)
Myelolipom
Adenome
49%
Metastasen
19%
Adrenokortikales
Karzinom
5%
Phäochromozytom
5%
modif. nach G Mansmann 2004
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UNIVERSITÄT REGENSBURG
CAVE: Size does matter
die Prävalenz maligner Ätiologien
steigt mit zunehmender Größe der
Nebennieren-Tumoren
Tumoren < 4cm
Tumoren > 6cm
Adenome
Metastasen
Phäochr.
Adenome
Metastasen Adrenokort.
Karzinom
Adenome 66%
Metastasen 21%
Adenome 18%
Phäochromozytom 11%
Adrenokortikales Karzinom 23%
Metastasen 18%
Andere 13%
Andere 30%
modif. nach G Mansmann 2004
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Diagnostik bei Inzidentalomen:
Endokrinologische Funktionsdiagnostik
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Cortisol-produzierende Adenome:
(Subklinisches) Cushing-Syndrom
ca. 5% aller Nebennieren-Tumoren
Dexamethason-Hemmtest
Prinzip:
Suppression physiologischer Cortisol-Sekretion durch
exogene Zufuhr von Dexamethason
Durchführung: Gabe von 1 mg Dexamethason p.o. 23 Uhr am Vortag,
Bestimmung von Serum-Cortisol zwischen 8-9 Uhr
Bewertung:
pathologisch bei Serum-Cortisol > 1,8μg/dl
Bestätigungstests
Mitternachts-Cortisol im Serum (24:00 Uhr)
(pathologisch > 1,8μg/dl)
CRH-Test (Bestimmung von Cortisol und ACTH)
(pathologisch kein Anstieg von Cortisol und ACTH)
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Aldosteron-produzierende Adenome:
Conn-Syndrom
ca. 1% aller Nebennieren-Tumoren
Aldosteron/Renin-Quotient
Prinzip:
autonome Sekretion von Aldosteron mit Hemmung von
Renin-Ausschüttung (neg. Feedback)
Durchführung: Bestimmung von Plasma-Aldosteron und Plasma-Renin
zwischen 9-10 Uhr nach vorangegangener Bettruhe
Bewertung:
pathologisch bei Aldosteron/Renin [ng/l]/[ng/l] > 56
Bestätigungstests
Kochsalz-Infusionstest (2l isotone Kochsalzlösung) über 4h
(pathologisch Plasma-Aldosteron > 100 ng/l bei Testende)
24h-Sammelurin auf Aldosteron-18-Glukuronid nach 3 Tagen kochsalzreicher Diät
(pathologische Werte abhängig vom Referenzlabor)
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Geschlechtshormon-produzierende
Adenome
extrem selten
Androgene/Östrogene im Plasma
Screening nur bei klinischem Verdacht
Prinzip:
autonome Sekretion von Androgenen/ Östrogenen
Durchführung: Bestimmung von Testosteron und Estradiol im Plasma
Bewertung:
pathologisch bei inadäquat erhöhten Werten
(CAVE: Alters-, Geschlechts- und Zyklusabhängig)
Bestätigung
Klinische Präsentation
(pathologisch e.g. Hirsutismus, Virilisation)
Ausschluss anderer Ursachen
(e.g. Hypercortisolismus, Adrenogenitales Syndrom (AGS))
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Geschlechtshormon-produzierende
Adenome
extrem selten
Androgene/ Östrogene im Plasma
Screening nur bei klinischem Verdacht
Prinzip:
autonome Sekretion von Androgenen/ Östrogenen
Durchführung: Bestimmung von Testosteron und Estradiol im Plasma
Differentialdiagnose:
Bewertung:
pathologisch bei inadäquat erhöhten Werten
Kongenitale adrenale Hyperplasie
(CAVE: Alters-, Geschlechts- und Zyklusabhängig)
(Adrenogenitales Syndrom) mit bilateraler
Nebennieren-Hyperplasie
Bestätigung
Klinische Präsentation
(pathologisch e.g. Hirsutismus, Virilisation)
Ausschluss anderer Ursachen
(e.g. Hypersortisolismus, Adrenogenitales Syndrom (AGS))
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Katecholamin-produzierende Adenome:
Phäochromozytom
ca. 5% aller Nebennieren-Tumoren (von diesen ca. 10% maligne Phäochromozytome)
24h-Sammelurin auf Katecholamine/Metanephrine
Prinzip:
autonome Sekretion von Katecholaminen, deren Ausscheidung im Urin erhöht ist
Durchführung: Bestimmung von Adrenalin, Noradrenalin, Vanillinmandelsäure, Metanephrin und Normetanephrin
im 24h-Sammelurin
Bewertung:
pathologische Werte abhängig vom Referenzlabor
Bestätigungstests
Clonidin-Suppressionstest
(pathologische Werte abhängig vom Referenzlabor)
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Adrenokortikales Karzinom
ca. 5% aller Nebennieren-Tumoren
Adrenokortikales Karzinom
Inzidenzgipfel: 1. und 5. Lebensdekade
Hormonelle Aktivität in ca. 60% (25-94%)
(Cortisol, Aldosteron, DHEAS, Sexualhormone)
Therapie: chirurgisch (Adrenalektomie),
adjuvante Radio- und Chemotherapie abhängig
von der Histologie
Prognose: Mediane Überlebenszeit 18 Monate,
5-Jahres-Überleben 34% (19-62%)
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Therapie der Nebennieren-Tumoren
abhängig von hormoneller Aktivität, Größe sowie Malignitätsverdacht
Chirurgisch (Adrenalektomie)
hormonell aktive
Nebennieren-Tumoren
Follow-up
malignitätsverdächtige
Nebennieren-Tumoren
> 5cm messende
Nebennieren-Tumoren
Größenzunahme im Verlauf
CAVE: postoperativ achten auf Symptome
einer Nebennierenrinden-Insuffizienz
Diagnostik:
Aldosteron (↓) und Renin (↑) im Plasma
Cortisol (↓) und ACTH (↑) im Plasma
ACTH(Synacthen)-Test
6-20% Größenzunahme,
3-4% Größenabnahme
⇒ Computertomographie
nach 6, 12 und 24 Monaten
Hormonelle Aktivität:
Entwicklung in bis zu 20%
⇒ jährliches Screening auf hormonelle
Aktivität für 4 Jahre
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Zusammenschau hormoneller Diagnostik
bei Nebennieren-Tumoren
Screening auf hormonelle Aktivität
Cortisol
Aldosteron
Katecholamine
1 mgDexamethasonHemmtest
Aldosteron/ReninQuotient
24h-Sammelurin auf
Katecholamine/
Metanephrine
wenn pathologisch
Bestätigungstests
MitternachtsCortisol
KochsalzInfusionstest
ClonidinHemmtest
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Vielen Dank!!!