Auftragsformular Gentests

Berghäuser Straße 295
45659 Recklinghausen
Auftragsformular
Telefon: +49 [0] 2361 3000 121
Telefax: +49 [0] 2361 3000 169
e-mail: [email protected]
Internet www.biofocus.de
Hundegenetik
(bitte deutlich in Blockschrift ausfüllen und den gewünschten Test ankreuzen)
Mitglied im Zuchtverein: JA NEIN (Wenn JA - bitte unbedingt Kopie des Mitgliedsnachweises beifügen)
Einsender/Besitzer
Name:
__________________________________________
Tel: __________________________
Straße:
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Fax: __________________________
PLZ, Ort: __________________________________________
Datum/Unterschrift:_________________________________
Angaben zum Tier
Rasse:
________________________________
Täto-Nr.: ________________________________
Name:
________________________________
ZB-Nr.:
________________________________
Fellfarbe: ________________________________
Chip-Nr.: ________________________________
Geburtsdatum: ___________________________
Geschlecht: weibl. Elterntiere:
Muttertier: [Rasse] ________________________
Vatertier: [Rasse] ________________________
[Fellfarbe] _______________________________
[Fellfarbe] ______________________________
[Felllänge nur bei Langhaartest] langhaar kurzhaar [Felllänge nur bei Langhaartest] langhaar kurzhaar männl. Angaben zur Probe
Material: Backenabstrich (2 Proben) EDTA-Blut (ca. 0,5 ml) Probenbeschriftung: ___________________________________
Entnahmedatum: _____________________________________
Entnahme durch:
Besitzer Tierarzt ______________________________
Stempel/Unterschrift des Tierarztes
Befundübermittlung
Laborbefund Zertifikat Rechnung an: Besitzer (beides möglich)
Tierarzt Befund an: Besitzer Tierarzt Besitzer/Einsender:________________________________________
Tiername:_________________________________________________
Erbkrankheiten
Bitte gewünschten Test ankreuzen
Bandera´s Neonatale Ataxie
(Coton de Tulear)
Brachyurie (Stummelrute)
(in 17 Rassen, Rassen auf Anfrage)
Bully Whippets
(Whippet)
Canine Leukozyten-Adhäsionsdefizienz (CLAD)
(Irish Setter)
Canine Multifokale Retinopathie CMR1
(Great Pyrenees, English Bullmastiff)
Canine Multifokale Retinopathie CMR2
(Coton de Tulear)
Chondrodysplasie (Kurzbeinigkeit)
(alle Rassen)
Collie Eye Anomalie
(Collie, Border Collie, Australian Shepherd Lancashire Heeler, Shetland
Sheepdog)
Cone Degeneration; Zapfendegeneration
(Deutsch Kurzhaar)
Cone Rod Dystrophie (crd)
(Rauhhaardackel)
Cone Rod Dystrophie cord 1, Progressive
Retinaatrophie
X
Hyperuricosie
(Bedlington Terrier)
(Briard)
Cystinurie
(Neufundländer, Landseer)
Degenerative Myelopathie
(Pembroke Welsh Corgi, Boxer, Rhodesian Ridgeback, Deutscher
Schäferhund, Chepsapeake Bay Retriever)
Dry Eye and Curly Coat Syndrome
(Cavalier King Charles Spaniel)
Duchenne Muskeldystrophie
(Cavalier King Charles Spaniel)
Episodic Falling Syndrome (EFS)
(Cavalier King Charles Spaniel)
Faktor VII Defizienz
(Beagle, Alaskan Klee Kai, Scottish Deerhound)
Fukosidose
(Englischer Springer Spaniel)
Globoid Zell Leukodystrophie Krabbe-Krankheit
(West Highland White Terrier, Cairn Terrier, Irish Setter )
GM1-Gangliosidose
(Husky)
Golden Retriever PRA (GR-PRA)
(Golden Retriever)
Gray Collie Syndrome;Canine zyklische Neutropenie
(Collie)
Hereditärer Katarakt
(Boston Terrier, Staffordshire Bull Terrier, Franz. Bulldogge, Australian
Shepherd)
Kupferspeicherkrankheit
Maligne Hyperthermie
(Alle Rassen)
(Dt. Schäferhund)
(Golden Retriever)
(Beagle)
(Labrador Retriever)
Mucopolysaccharidose Typ VII
Muskeldystrophie GMRD; X-linked
Musladi-Lueke Syndrom (MLS)
Myopathie (HMLR)
Narkolepsie
(Dackel, Labrador, Dobermann)
Neonatale Enzephalopathie
(Großpudel)
Nephropathie, Alport Syndrom
(Englischer Cocker Spaniel)
Neuronale Ceroid Lipofuszinose (NCL)
Okulo-Skeletale-Dysplasie 1 (drd1)
(Miniatur Langhaardackel, English Springer Spaniel)
Congenitale Stationäre Nachtblidheit (CSNB)
(alle Rassen)
(Border Collie, English Setter, Bulldogge, Dackel)
Okulo-Skeletale-Dysplasie 2 (drd2)
(Samoyede)
(Rauhhaar und Kurzhaardackel)
Osteogenesis imperfecta (Glasknochenkrankheit)
PDP1 Pyruvat Dehydrogenase Phosphatase 1 Defizienz
(Clumber und Sussex Spaniel)
Phosphofructokinase-Defizienz (PFKD)
(Englischer Springer Spaniel, American Cocker Spaniel)
Primäre Ziliäre Dyskinese
(Bobtail)
Progressive Retina Atrophie (prcd-PRA)
rcd1 (Stäbchen und Zapfen Dysplasie Typ 1)
rcd3 (Stäbchen und Zapfen Dysplasie Typ 3)
SCID
Trapped Neutrophil Syndrome, TNS
von Willebrand-Erkrankung Typ 2
von Willebrand-Erkrankung Typ 3
X-SCID
(Labrador Retriever)
(Rassen auf Anfrage)
(Irish Setter, Sloughi)
(Welsh Corgi)
(Jack Russell Terrier)
(Border Collie)
(Deutsch Drahthaar)
(Scottish Terrier, Shetland Sheepdog)
(Basset)
Besitzer/Einsender:________________________________________
Tiername:_________________________________________________
Fellfarbe /Felllänge / Fellbeschaffenheit
Bitte gewünschten Test ankreuzen
A-Lokus (Fellfarbe black and tan bzw. saddle and tan)
(25 Rassen)
A-Lokus (Fellfarbe rezessives schwarz)
(Deutscher Schäferhund, Shetland Sheepdog, Belgische Schäferhunde
(Tervuren, Malinois, Laekenois, Groenendael)
A-Lokus (Fellfarbe sable/fawn)
(Afghane, Collie, Cardigan Welsh Corgi, Dackel, Norwich Terrier,
Staffordshire Terrier)
A-Lokus Typisierung ay, aw, at, a-Allele
(alle Rassen)
Bart und Augenbrauen-Test
(alle Rassen)
B-Lokus (Fellfarbe braun, Nasenfarbe braun)
(alle Rassen, nach Absprache)
Curly (lockiges Fell)
(alle Rassen)
X
D-Lokus (dilution, Farbverdünnung)
(Beagle, Deutscher Pinscher, Dobermann Pinscher, Zwergpinscher,
Deutsche Dogge, Großer Münsterländer, Rhodesian Ridgeback,
Chihuahua)
E-Lokus (Fellfarbe gelb, lemon)
(alle Rassen)
EM-Allel (Schwarzmaskenallel)
(Afghane, Akita, Cardigan Welsh Corgi, Deutscher Schäferhund,
Deutsche Dogge, Französische Bulldogge, Kerry Blue Terrier,
Windhund, Wolfsspitz, Leonberger, Mastiff, Pekinese, Rhodesian
Ridgeback, Sloughi, Tibet-Spaniel, Whippet, Toy Pudel, Laekenois)
Fellfarbe Merle
(Australian shepherd, Border Collie, Collie, Cardigan Welsh Corgi,
Shetland Sheepdog, Deutsche Dogge, Chihuahua, Cocker Spaniel,
Catahoula, Dackel, Dunkerhunde, Pyrenäenschäferhund, Pomeranian,
Beauceron)
Felllänge (Langhaar/Kurzhaar)
(verschiedene Rassen)
K-Lokus (Fellfarbe dominant schwarz)
(alle Rassen)