„Schwer zu bremsen“:

„Schwer zu bremsen“:
eine ambulante Gruppentherapie
für Kinder mit ADHS und ihre Eltern
Dr. med. Jochen Gehrmann
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
St. Annastiftskrankenhaus Ludwigshafen
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Univ. Mainz u. Heidelberg
Spargelsymposium in Beelitz-Heilstätten am 29.05.2010
Danke
für die Einladung!
Themen
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•
Auftragsreife
Eltern-Kind-Training: Grundlagen
Multisystemische Therapie: Grundlagen
Kontext ADHS:
- ADHS kommt selten allein
- Symptomatik in der Lebenslinie
- Auch viele Eltern sind betroffen…
• Die Gruppentherapie „Schwer zu bremsen“
– Grundlagen
– Aufbau, Ablauf
– Was ist möglicherweise wirksam?
• Fazit für die Praxis (Literatur)
Auftragsreife
(nach de Shazer)
• Handelnde (Kunden): äußern Beschwerden und sind bereit,
aktiv an Veränderungen mitzuwirken.
• Klagende: äußern Beschwerden und erwarten Veränderung
in erster Linie von anderen.
• Besucher: kommen oft unfreiwillig und ohne
Veränderungsauftrag.
• Im Alltag nicht selten besuchende Klagende…
„ Therapie ist die Kunst,
aus Klagenden Handelnde zu machen.“
Steve de Shazar
Vorteile
der Eltern-Kind-Therapie (1)
Feedbackkultur
Lernen am Modell
Selbsthilfeaspekt
Förderung
von Bindung
(Adhärenz)
Praxisnahes
Übungsfeld
individuelle
Problemlösungen
emotionale
Unterstützung
Vorteile
der Eltern-Kind-Therapie (2)
Ambulante Gruppentherapie
mit
einem multisystemischen und multiprofessionellen Ansatz
Ressourcen und Kompetenzen
der Familien fördern
Integration und Vernetzung
von
(teil-) stationärer
und ambulanter Behandlung
Multi-Systemischer Ansatz
Je ausgeprägter der (multi-) systemische Ansatz,
d.h. je stärker mehrere betroffene Familien einbezogen werden,
desto mehr können die Familien von Erfahrungen anderer
betroffener Familien lösungsorientiert lernen.
Bindung - Adhärenz
 Die Arbeit mir mehreren Familien innerhalb der Gruppentherapie
beinhaltet u. a.
-
gemeinsame Rituale
„Hausaufgaben“
Behandlungsverträge
Kontakte der Kinder bzw. Jugendlichen und ihren Eltern auch
außerhalb der Gruppensitzungen
- Reflexionsrunden mit den Eltern
 Die Bindung an die Gruppentherapie wird erhöht
 und damit eine kontinuierliche Teilnahme erreicht.
Aufmerksamkeitsstörungen…
Der Frankfurter Arzt Heinrich Hoffmann
beschrieb 1844 Kinder,
die ständig in Bewegung sind oder sehr unaufmerksam sind
ADHS:
komorbide Störungen
ADHS kommt selten allein…
Komorbiditäten (MTA Studie (7;9-9;9 Jahre, N=578)
nur 32% "reines" ADHS
Komorbide Störungen:
• oppositionelles Verhalten
• Störungen im Sozialverhalten (50%)
• Lese-/Rechtschreibstörungen (20-30%)
• Rechenstörungen
• Einnässen bzw. Einkoten
• Ängste / depressive Entwicklungen (10-40%)
• Tics (10-30%)
• Lernstörungen
• Essstörungen (Übergewicht, binge eating)
• (Ein)schlafstörungen
ADHS-Lebenslinie
Grundschulalter
Probleme mit Aufmerksamkeit und Ausdauer
Ausgeprägte motorische Unruhe (v.a. Jungen…)
Mangelhafte Regelakzeptanz bei meist gutem Regelverständnis
Stören im Unterricht (… kann schlecht abwarten)
Geringe Frustrationstoleranz
Lern- und Leistungsschwierigkeiten (… Hausaufgaben)
Geringe soziale Kompetenz (…Außenseiter)
Häufig assoziiert sind:
• Umschriebene Entwicklungsstörungen
• Oppositionelles Verhalten
• Ticstörungen
• Schlafstörungen
• Emotionale Störungen
ADHS:
Verhaltenstherapie
 Verhaltensbeobachtung
 Psychoedukation
 Förderung der Erziehungskompetenz der Eltern:
 Einheitlicher Erziehungsstil
 Kooperation mit der Schule
 Einfache Familienregeln
 Klare Tagesstruktur
 Kurze, klare Anweisungen
 Eindeutige, rasche Konsequenzen
 Lob und Anerkennung
 Negative Konsequenzen eingebettet in ein System positiver
Konsequenzen (nicht nur strafen …)
 Kein (endloses) Diskutieren!
ADHS: genetischer Einfluss
ADHS:
Viele Eltern sind betroffen…
ADHS wächst sich wahrscheinlich
nicht im Kindes- und Jugendalter aus,
sondern besteht häufig im Erwachsenenalter fort:
Suchtentwicklung ist ein erhebliches Risiko.
Bei bis zu 60% der im Kindes- und Jugendalter
Betroffenen persistieren einige oder alle Symptome ins
Erwachsenenalter (Krause J et al. 1998)
„Schwer zu bremsen“
•
basiert auf existierenden Manualen
(Döpfner, Prankel, Laucht & Schlottke, Petermann usw.
•
Verhaltenstherapeutische Elemente (nach THOP)
•
Systemische Sichtweise: Ressourcen-orientiert
•
fokussiert auf beide: Kinder und Eltern
•
Multisystemischer Ansatz
Dr. med. Dipl. Psych. Bernhard Prankel, Rotenburg (W)
„Schwer zu bremsen“
Systemische Therapiekonzepte:
Reframing einengender Überzeugungen
am Beispiel ADHS…
 Die Hyperaktivität, Konzentrationsschwäche, erhöhte Impulsivität ist nicht
das Ergebnis von `Erziehungsversagen`, sondern stellt die Eltern vor
besondere Herausforderungen.
 Nicht das Kind oder seine Eltern sind „falsch“,
sondern beide benötigen besondere Kompetenzen – oder kreative Kinder
erfordern kreative Eltern.
„Schwer zu bremsen“ Team
Frau Dipl.-Psych. Elke Boida,
ltd. Psychologin
Artus
„Schwer zu bremsen“:
Grundprinzipien
 Die TrainerInnen verstehen sich als „Moderatoren auf Augenhöhe“
und weniger als Experten, die genau wissen, wie Eltern ihre Kinder
„am besten bremsen können“.
 Die Eltern sollen unter- und voneinander lernen, denn dadurch
können sie neue Ideen nachweislich besser annehmen.
 Die Kinder werden miteinbezogen; häufig finden auch gemeinsame
Eltern-Kind-Gruppen statt – am Anfang auch als reflektierende Familie.
 wertschätzende Ressourcen-orientierte Grundhaltung
akzeptierendes Klima, in dem Lernen und Üben – und sogar das
Nachdenken über Fehler – Spaß macht.
 Die Trainingseinheiten beginnen üblicherweise in der großen Gruppe,
meist wird rasch in Kleingruppen gewechselt, und die Ergebnisse
werden später zusammengetragen.
 Am Ende der meisten Einheit wird ein Arbeitsblatt verteilt, das auf
das nächste Thema einstimmt.
„Schwer zu bremsen“:
Aufbau
•
Das Training ist in drei Blöcke mit insgesamt 9 Modulen
einschließlich eines Berg- und eines Abschlussfestes eingeteilt.
•
Wir beginnen mit einem zusätzlichen Starter zum Aufwärmen und für
Organisatorisches.
•
Die zweistündigen Termine finden zweiwöchentlich statt.
•
Verpflichtende Teilnahme, schriftliche Einladungen, ggf.
Telefonkontakte zwischen Terminen.
•
Teil einer ambulanten Therapie
•
„Schwer zu bremsen“ wird von drei TrainerInnen und im letzten Block
auch von zwei Lehrerinnen des Krankenhausunterrichtes geleitet.
•
Jeder hat sich speziell in einen Block eingearbeitet und moderiert
diesen verantwortlich. Die jeweils Anderen assistieren bzw. leiten die
Kleingruppen an.
•
Teilnehmerzahl: max. 8 Familien
•
Alter der Kinder: 6 -12 Jahre
„Schwer zu bremsen“:
Gruppenregeln
•
Wir behandeln alle persönlichen Informationen streng vertraulich.
•
Wir hören uns gegenseitig zu und bringen unsere Beiträge nacheinander ein
– jeder Beitrag hat seinen Platz.
•
Wir gehen respektvoll miteinander um und vermeiden Abwertung.
•
Wir lernen aus unseren Fehlern. Niemand von uns ist perfekt.
•
Wir achten alle auf die Zeit, jeder sorgt für einen pünktlichen Beginn.
•
Wir stellen uns darauf ein, unseren Zielen in kleinen Schritten näher zu
kommen. Manchmal kann es zunächst etwas schwieriger werden, bevor es
besser wird.
•
Wir möchten gemeinsam Spaß miteinander haben und Vertrauen innerhalb
der Gruppe entwickeln.
•
Wir als Eltern sind die eigentlichen Experten für unsere Kinder!
„Schwer zu bremsen“:
Ablauf
Einführungsabend
Block 1: Die Fähigkeiten und Stärken des Kindes wahrnehmen
Modul 1-3
Block 2: Strukturen und Rituale, Regeln und Grenzen
Modul 4-6
Block 3: Lernen, Hausaufgaben, Arbeitsorganisation,
familiäres Zeitmanagement
Modul 7-8
Abschlussfest
„Schwer zu bremsen“:
Starter
Einführungsabend
•
„Icebreaker“: “Spinnennetz“ + Steckbrief (Name, opt. Alter, opt.
Funktion, Lieblingsessen, Hobbys)
•
Starter: Übersicht über das Programm:
•
Zeitliche Strukturierung des Gruppenprogramms
•
Inhalte der einzelnen Blöcke
•
Organisation der einzelnen Abende
(u.a. Hausaufgaben für die Eltern)
•
Gruppenregeln (bes. Zuverlässigkeit)
„Schwer zu bremsen“:
Modul 1 (1)
Reflektierende Familie (alle gemeinsam)
Vorbereitungszeit: Eltern und Kinder getrennt
Setting:
Halbkreis Hocker für die Kinder
Halbkreis Stühle für die Eltern
Kinder: Was finde ich gut an meinen Eltern?
Positive Reflektion der Kinder über die Eltern
Eltern als Zuhörer
Eltern:
Wie geht es Ihnen jetzt? Was finde ich gut an meinem Kind?
Kinder als Zuhörer im Hintergrund
Kinder: Wie geht es Euch jetzt?
PAUSE
Eltern (allein)
Wie haben Sie den Weg hierher gefunden?
Welche Erwartungen haben Sie?
Kinder (allein)
Räumlichkeiten zeigen
Arbeitsmappen für Eltern anfertigen
Evtl. Regeln erarbeiten
Hausaufgabe für die Eltern:
Arbeitsblatt 1 („Anstrengende Kinder“)
„Schwer zu bremsen“:
Modul 1(2)
Gemeinsam
Gebärdenspiel „Ich heiße . . . . und mache so . . . .“
Eltern
Arbeitsblatt 1(„Anstrengende Kinder“) besprechen
Überleitung: „Betrachten Sie Ihr Kind von der positiven Seite“
Hausaufgabe: 1. Arbeitsblatt 2 („Über welche Ressourcen verfügt mein Kind?“)
Kinder
Gruppenregeln wiederholen
„Was habe ich gut gemacht“-Tagebuch (Schnellhefter)
PAUSE
Gemeinsam
Kinder stellen ihre Tagebücher vor.
Den Eltern die Bedeutung der Tagebücher erläutern.
Konkrete Beispiele finden: Was haben die Kinder heute gut gemacht?
Hausaufgabe für die Eltern:
2. „Was habe ich gut gemacht“-Tagebuch
„Schwer zu bremsen“:
Modul 2 (1)
Gemeinsam (ca. 15 Min)
Begrüßungsspiel „Was wärst Du, wenn Du ein . . . wärst?“
Kurze Reflexion „Was-habe-ich-gut-gemacht-Tagebuch“ (jede Fam.)
Eltern (ca. 45 Min)
Arbeitsblatt 2 („Über welche Ressourcen verfügt mein Kind“) besprechen
Kinder (Stärken und Schwächen)
Manual:
„Meine Begabungen“
„Meine nicht so starken Seiten“
PAUSE (15 Min)
Gemeinsam: vortragendes Kind + Eltern
Kinder tragen vor.
Hausaufgabe
Arbeitsblatt 3 („In der Spur bleiben“)
Frage: Klärungsbedarf Medikamente
„Schwer zu Bremsen“:
Modul 2 (2)
Gemeinsam
Kurze Reflexion „Was-habe-ich-gut-gemacht-Tagebuch“
Eltern
Arbeitsblatt 3 („In der Spur bleiben“) besprechen
Wie läuft ein Tag ab und was wünschen wir uns an klareren Strukturen?
Rituale schaffen
(erläutern, warum das so wichtig ist: Struktur, Sicherheit, Verlässlichkeit!!)
Kinder
„Mensch ärgere Dich nicht“ ohne Regeln
→ Hinführung: Warum sind Regeln sinnvoll?
Welche Regeln gibt es bei Euch zu Hause? Welche wünscht Ihr Euch noch?
→ gr. Plakat
PAUSE
Gemeinsam
Kinder berichten von ihren Erfahrungen „Spielen ohne Regeln“
und stellen ihr Plakat vor
Fragen zu Medikamenten beantworten
Hausaufgabe für die Eltern:
Rezept für Koch-Einheit besprechen/ Wer bringt was mit?
„Schwer zu bremsen“:
Modul 2 (3)
Gemeinsam
Runde: Wer hat schon Erfahrungen mit Punkteplänen?
Eltern
Wenn möglich/nötig vorhandene Punktepläne besprechen,
ggf. modifizieren oder einen neuen erarbeiten
bzw. auf individuelle Themen eingehen
Kinder
Mögliche Verstärker finden (Liste oder Zeichnungen)
PAUSE
Gemeinsam
Familien stellen ihre Punktepläne vor
bzw. berichten über ihre Themen
Kinder stellen ihre Verstärkerlisten vor.
Hausaufgabe:
Probedurchlauf Verstärkerplan
„Schwer zu bremsen“:
Modul 3 (1)
Gemeinsam
Erfahrungen Punktepläne
Eltern
Arbeitsblatt 5 („Zeit zum Lernen“) besprechen
Kinder
Lernquiz zu aktuellem Thema erarbeiten und spielen
PAUSE
Gemeinsam
Kinder stellen ihr Lernquiz vor
Krankenhauslehrerin erläutert „Lernen anhand von Karten“,
„Wie kann ich mir ein neues Thema erarbeiten?“
Hausaufgabe:
Arbeitsblatt 6 („Lernen kann man lernen“) wird verteilt und erläutert.
Eltern sollen sich individuelle Fragen zum Thema Schule, Hausaufgaben
überlegen.
„Schwer zu bremsen“:
Modul 3 (2)
Gemeinsam
Kurze Besprechung des heutigen Ablaufs
Eltern
Arbeitsblatt 6 („Lernen kann man lernen“) besprechen
Auf individuelle Themen der Eltern eingehen
Kinder
Vergleich „chaotischer und ordentlicher Arbeitsplatz“ → Diskussion
Gemeinsam erarbeiten: Wie sollte mein Arbeitsplatz aussehen? (Checkliste)
PAUSE
Gemeinsam
Kinder stellen vor, was sie gelernt haben (Arbeitsplatzgestaltung, Karten)
Sonstiges:
Planung Abschlussfest (Essen)
Schwer-zu-Bremsen-Resümé überlegen
Eltern-Kind-Training:
Wirksamkeit nachzuweisen
ist schwer...
 Wirksamkeit wird meist in speziellen Settings und für spezielle
Fragestellungen untersucht, d.h. unter Bedingungen, die nicht
repräsentativ sind.
 Wirksamkeit hängt auch am professionellen Setting: Finanzielle
Ausstattung, Qualifikation, Komm- oder aufsuchende
Strukturen, Betreuung der zugehörigen Kinder, Erreichbarkeit
der psychosozialen Dienste, soziale Unterstützung der Familie,
Aufdeckung von Störungen.
 Die Zufriedenheit von Eltern deckt sich nicht immer mit der
Veränderung aufseiten des Kindes.
Eltern-Kind-Training:
Was wirkt nach unserer Erfahrung?
•
Qualifizierte und motivierende Therapeuten vermitteln besser als das
Selbststudium.
•
Kooperativer und praxisorientierter Stil.
•
Maßgeschneiderter Ansatz, auch für Eltern mit speziellen Bedürfnissen.
•
Elterngruppenarbeit über Ursachen, Bedingungen,
Motive von Handlungen und Meinungen und ihre Auswirkungen.
•
Arbeit auch mit den Kindern
•
Handlungstraining (Selbstbeobachtung  Bewusstsein  Verantwortung).
•
Gute inhaltliche und formale Lehrstruktur: fundiertes Konzept, Curriculum,
Material, Medien
•
Möglichkeit, das Angebot flexibel auf die eigenen Ressourcen und Nachfrage
anzupassen; kontinuierliche Weiterentwicklung.
Eltern-Kind-Training:
Welche Eltern profitieren
nach unserer Erfahrung weniger?
•
Eltern, die nicht äußern können, was sie brauchen, oder die bei sich
selbst keine Aufgaben sehen.
•
Niedriges Einkommen und geringe Bildung sind Hindernisse.
•
Psychosoziale Störungen der Eltern,
•
insbesondere unbehandelte psychische Störung eines Elternteils
bzw. Sucht oder Dissozialität
•
Soziale Isolation der Eltern
•
Dauerhafte elterliche Uneinigkeit bzw. massiver elterlicher Streit
•
Akute Trennungsfamilien
•
Sehr junge Mütter
•
Sehr große Familie insbesondere mit vielen jüngeren Geschwistern
•
Eltern, die Sitzungen auslassen bzw. Hausaufgaben nicht bearbeiten,
d.h. nicht verlässlich mitarbeiten
Eigene Literatur
Gehrmann J, Boida E, Hamburger M, Meckes S, Pellarin M (2007) Lessons
learned from outpatient group therapy for children with ADHD: a multisystemic
approach. Abstract 1. Internationaler ADHS Kongress 2.-5.6.2007 in Würzburg,
Journal of Neural Transmission, 114 (7), XCV.
Abedi G, Schwarz M, Boida E, Schwahn R, Gehrmann J (2009)
(Multi)systemische Gruppentherapien integrieren ambulante und stationäre
Behandlungen in einem multiprofessionellen Team. In: Leadership in der
psychiatrischen Pflege, Hahn S, Stefan S, Abderhalden C, Needham I, Schulz M,
Schoppmann S (Hrsg). Ibicura Verlag, Unterostendorf, S. 17-22.
Gehrmann J, Hamburger M, Sumargo S, Boida E (2009) Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) im Jugendalter: spezielle diagnostische und
therapeutische Herausforderungen in der Praxis. Pädiatrie Update, 4: 323-329.
Fazit für die Praxis
Die ambulante Gruppentherapie „Schwer zu bremsen“
- vernetzt ambulante und (teil-)stationäre Behandlungen
- nutzt multisystemische Effekte,
- fördert die individuellen Ressourcen
sowohl des Patienten als auch der Mitarbeiter
- und lässt sich flexibel in den Klinikalltag integrieren
- und weiterentwickeln.
Für Fragen, Kommentare
wenden Sie sich bitte an:
Dr. med. Jochen Gehrmann
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
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Fax: 0621 – 5702 4242
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