qualitätsmanagement und pflegequalität

Transcrição

QUALITÄTSMANAGEMENT UND
PFLEGEQUALITÄT
Informationen für Lehrpersonen und Ausbildende
Version 3
September 2012
KAP-HF
(Kooperation Ausbildung Pflege HF,
Basel, Solothurn, Thurgau, Zentralschweiz, Glarus)
Autorin
Heidi Schibler, BScN
Berufsschullehrerin
Bildungszentrum Gesundheit Basel-Stadt (BZG)
Binningerstrasse 2
4142 Münchenstein
[email protected]
Inhaltsverzeichnis
1
2
3
4
5
6
7
Einführung .................................................................................................................... 4
Geschichtlicher Rückblick ........................................................................................... 5
Philosophie und Begriffe ............................................................................................. 9
3.1 TQM ........................................................................................................................ 9
3.2 Kaizen ....................................................................................................................10
3.3 Qualitätszyklus .....................................................................................................11
3.4 Qualitätsbegriff .....................................................................................................12
3.5 Qualitätsmethoden ...............................................................................................12
3.6 Qualitätswerkzeuge ..............................................................................................13
3.7 Interdisziplinäre Qualitätsentwicklungsprogramme ..........................................14
3.7.1 EFQM ................................................................................................................14
3.7.2 ISO Serie 9000 .................................................................................................15
3.7.2.1 ISO 9000 ....................................................................................................16
3.7.2.2 ISO 9001, 9002, 9003 ................................................................................16
3.7.2.3 ISO 9004 ....................................................................................................16
3.7.2.4 Elemente des Qualitätssystems nach ISO 9001 .....................................16
3.7.3 Stiftung SanaCERT Suisse .............................................................................17
3.7.4 Swiss Leading Hospitals.................................................................................18
3.7.5 CIRS .................................................................................................................18
Gesetzliche Grundlagen .............................................................................................20
4.1 Qualität versus Wirtschaftlichkeit .......................................................................20
4.2 KVG und Verordnung ...........................................................................................20
4.3 Politische Vorstösse ............................................................................................22
Nationale Qualitätssicherungsbestrebungen............................................................23
5.1 Rahmenverträge ...................................................................................................23
5.1.1
Rahmenvertrag mit H+ ..................................................................................23
5.1.1.1
Qualitätskonzept H+/santésuisse .........................................................24
5.1.1.2
Qualitätsberichterstattung.....................................................................25
5.1.1.3
Patientenzufriedenheit ...........................................................................26
5.1.2
Weitere Rahmenverträge / Qualitätskonzepte .............................................26
5.2 KIQ und Gesellschaftsvertrag H+ / Versicherer ..................................................27
5.2.1
Akutbereich ...................................................................................................28
5.2.2
Bereich Rehabilitation ..................................................................................28
5.2.3
Bereich Psychiatrie .......................................................................................28
5.3 BAG-Schwerpunktthemen ...................................................................................29
5.4 Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung ANQ ...............................................29
5.5 Interessenkonflikte Leistungserbringer – Versicherer - Öffentlichkeit .............30
Pflege-Qualität .............................................................................................................31
6.1 Normen und Standards ........................................................................................31
6.2 Qualitätsmodelle ...................................................................................................34
Qualitätsmessung .......................................................................................................36
7.1 Qualitätsmessung allgemein ...............................................................................36
2012, H. Schibler Qualitätsmanagement, Pflegequalität
KAP-HF
Seite 1 von 51
7.2 Messung der Patientenzufriedenheit...................................................................36
7.3 Interdisziplinäre Qualitätsmesssysteme .............................................................37
7.3.1
Verein Outcome.............................................................................................37
7.3.2
Patientenzufriedenheitsmessung ................................................................38
7.4 Pflegequalitätsmessung.......................................................................................38
7.4.1
Standards ......................................................................................................40
7.4.2
RAI..................................................................................................................40
7.4.3
Concret AG ....................................................................................................40
7.4.4
Nationale Qualitätsmessung ........................................................................41
7.4.5
Internationale Forschung .............................................................................41
Literatur ..............................................................................................................................43
Internetadressen ................................................................................................................50
KAP-HF
Seite 2 von 51
Vorwort zur 3. Auflage, 2012
Die Inhalte dieses Ordners rund um die Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen haben
sich in den letzten Jahren stark verändert.
Bei der Aktualisierung stellte sich heraus, dass die Thematik Qualitätsmanagement durch die
unterschiedlichsten Einflussfaktoren aus Politik, Ökonomie und Forschung weiterhin einer
starken Dynamik und Entwicklung unterworfen ist. So kann ein noch stärkerer Druck
bezüglich der Leistungs- und Kostentransparenz auf die Gesundheitsinstitutionen beobachtet
werden. Die Diskussion rund um die Einführung der DRG in den akutsomatischen Spitälern
wird auch im Zusammenhang mit Qualitätsfragen geführt. Neben dem finanziellen Druck
werden das Spannungsfeld Wirtschaftlichkeit versus Qualität wie auch Fragen rund um die
Patientensicherheit zunehmen und werfen auch viele ethische und berufspolitische
Fragestellungen auf.
Folgende strukturelle Veränderungen wurden gegenüber der 2. Auflage des Themenordners
„Qualitätsmanagement und Pflegequalität“ von Judith Abt und Ernst Näf vorgenommen:
• Die Titel der einzelnen Kapitel wurden zum Teil gekürzt und/oder abgeändert.
• Das bisher eigenständige Kapitel über fachübergreifende
Qualitätsentwicklungsprogramme wurde grösstenteils ins Kapitel „Philosophie und
Begriffe“ integriert.
• Einige Ausführungen zu RAI-NH und RAI-HC sowie die Klassifikation der
Pflegeergebnisse wurden in diesem Themenordner nicht mehr aktualisiert und
gelöscht.
• Einzelne Textstellen wurden sprachlich redigiert.
• Die Literaturliste wurde teilweise aktualisiert.
Inhaltlich wurde auf der Erstellung von Judith Abt und Ernst Näf aufgebaut; deshalb wurde
an Struktur und Inhalt (inkl. Literatur) am Bisherigen festgehalten. Es handelt sich nicht um
eine Neubearbeitung, sondern um eine Aktualisierung einzelner Kapitel:
• Das bisherige Kapitel „interkantonaler Verein für Qualitätssicherung IVQ“ wurde durch
die Ausführungen zum Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung ANQ ersetzt.
• Im Kapitel „Pflege-Qualität“ wurden einzelne Textstellen durch aktuellere Themen mit
Bezug zu Publikationen in Fachzeitschriften geändert.
• Im Kapitel „Qualitätsmessung“ wurden neu die Kapitel nationale Qualitätsmessung
und internationale Forschung integriert; diese beziehen sich einerseits auf die seit
kurzer Zeit durchgeführten nationalen Prävalenzmessungen und zum anderen
nehmen sie Bezug zu internationaler Forschung rund um die Thematik
Patientensicherheit – Arbeitsbedingungen – Pflegequalität.
Was aus zeitlichen Gründen nicht geleistet werden konnte, jedoch durch die Leserin, den
Leser beachtet werden sollte:
• Die gesetzlichen Grundlagen sowie die politischen Vorstösse wurden nicht
aktualisiert; die Veränderungen im Pflegegesetz sowie die politischen Prozesse
sollten bei der jeweiligen Unterrichtsvorbereitung berücksichtigt werden.
• Einige Themen müssen in der Schnittstelle „Best Practice – Pflegeprozess –
Pflegequalität“ gesehen und a.a.O. konsultiert werden.
KAP-HF
Seite 3 von 51
1. Einführung
Qualität ist ein Begriff, welcher in aller Munde ist. Qualität wird von Jedermann auf den
verschiedensten Ebenen eingefordert. Eine Google-Suche mit dem Begriff Qualität ergibt
allein auf Seiten aus der Schweiz über 1.25 Millionen Treffer, mit dem englischen „quality“
sind es deren 841 Millionen.
Was mit dem verwendeten Begriff Qualität gemeint ist, wird oft nicht genauer ausgeführt.
Sucht man in der Literatur oder im Internet hingegen gezielt nach Definitionen, findet man
eine ganze Palette unterschiedlichster Wortdeutungen, welche aber in vielen Fällen folgende
Gemeinsamkeit haben: Es geht um die Gesamtheit von Eigenschaften, welche vorgegebene
Forderungen erfüllen sollen.
Exemplarisch hier eine Definition, welche mit der Verwendung des Begriffes
„Anspruchsgruppen“ einen indirekten Hinweis darauf gibt, dass der Qualitätsfokus durch
mehrere Beteiligte evtl. divergieren kann: „Beschaffenheit eines Produktes bzw. einer
Leistung, gemessen an den Bedürfnissen der Anspruchsgruppen“ (Gerull, 2001).
Das Thema Qualität war wohl schon seit je her, mindestens implizit, Thema im
Gesundheitswesen. Qualität, Qualitätssicherung resp. –entwicklung wurden aber in den
letzten Jahren zunehmend thematisiert. Die unüberschaubare Menge an Literatur zum
Thema (Bücher, Zeitschriften, Internetpublikationen) zeugt davon. Insofern kann die
vorliegende Übersicht nur einen kleinen, relativ selektiven Abriss über die momentan gerade
aktuelle Situation in der Deutschschweiz geben.
Da Qualität ein in jedem Lebensbereich relevanter Begriff ist, und weil die Pflege im
Gesundheitswesen nur EIN Akteur unter vielen ist, muss Qualität aus interdisziplinärer,
interprofessioneller resp. bereichsübergreifender Sicht betrachtet werden. Dies spiegelt sich
auch in der Themenwahl dieser Übersicht.
KAP-HF
Seite 4 von 51
2. Geschichtlicher Rückblick
(P. C. M. Baartmans & Geng, 2006)
(Duden, 2001a)
(Duden, 2001b)
(Fiechter & Meier, 1981)
(Giebing, 1991) siehe CD-Rom
(Giebing, Kettner-Francois, Roes, & Mar, 1997)
(Juchli, 1979)
(Mitchell et al., 1998) siehe CD-Rom
(NAQ-News / Qualitätsterminologie.1999) siehe CD-Rom
(SRK, 2002) siehe CD-Rom
(OdASanté / SPK, 2006) siehe CD-Rom
(Schroeder, 1998)
(SRK, 1992) siehe CD-Rom
(Schmid Büchi, Rettke, Horvath, Marfurt-Russenberger, & Schwendimann, 2006) siehe CD-Rom
Der Begriff Qualität ist keine Erfindung unserer Zeit. Er wurde bereits im 16. Jahrhundert
verwendet als „qualitas“ (lat.), was „Beschaffenheit, Verhältnis, Eigenschaft“ bedeutete
(Duden, 2001b Herkunftswörterbuch). Gemäss Duden (Duden, 2001a Fremdwörterbuch)
entwickelte sich die Bedeutung des Begriffs im Verlaufe der Jahrhunderte hin zu „Güte,
Wert“.
Anfangs des 20. Jahrhunderts wurde der Begriff der Qualitätssicherung durch die Kontrolle
geprägt. Das Prinzip der Fehlerentdeckung herrschte vor. Es wurde etwas getan oder
hergestellt und dann kontrolliert. Dabei handelte es sich um eine auf das Produkt orientierte
Qualitätsauffassung. In den siebziger Jahren erfolgte ein Umdenken und man sprach von
einer sozio-humanen Qualitätsförderung. Dabei sollten aufgrund eines prozessorientierten
Ansatzes Fehler vermieden werden. Mitte der achtziger Jahre wurde dieses Konzept durch
die Total Quality Management Konzepte (TQM) abgelöst. Wenn heute von Qualität
gesprochen wird, wird darunter meist Qualitätsmanagement auf Basis des TQM verstanden.
Die TQM-Philosophie wurde in den 50er Jahren durch Deming und Juran in Japan
entwickelt. Die frühen Bemühungen des amerikanischen Ingenieur und Statistiker W.E.
Deming während der Nachkriegszeit brachten Japan auf seinen weltweit beachteten Weg
zur Qualität. Demings häufig zitierte 14 Punkte werden wie folgt beschrieben: „die
Veränderung der Grundlagen einer Organisation, die Ausbildung mitdenkender und mit
entscheidender und dadurch produktiver Arbeitnehmer sowie Führungsqualitäten und
Teamaufbau“ (Schroeder, 1998, S.16). J. Juran, ebenfalls am Wandel im Japan der vierziger
und fünfziger Jahre beteiligt, entwickelte ein so genanntes Drei-Punkte-Programm:
Qualitätsplanung, Qualitätskontrolle und Qualitätsverbesserung. Zum ersten Mal wurden
somit alle Phasen einer Produktentwicklung in der Qualitätssicherung miteinbezogen. Dabei
wurde die Kommunikation zwischen den verschiedenen Hierarchiestufen einer Organisation
als wichtige Komponente der Qualitätssicherung und -förderung erkannt.
Mit dem Ziel 31 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für die Qualität der
Gesundheitsversorgung und einer bedarfsgerechten Technologie wurde 1985 folgende
Forderung formuliert:
„Bis zum Jahr 2000 soll es in allen Mitgliedstaaten Strukturen und Verfahren geben, die
gewährleisten, dass die Qualität der Gesundheitsversorgung laufend verbessert und
KAP-HF
Seite 5 von 51
Gesundheitstechnologien bedarfsgerecht weiterentwickelt und eingesetzt werden“ (P. C. M.
Baartmans & Geng, 2006, S.13).
Daraufhin wurden in der Schweiz und weiteren Mitgliedstaaten der WHO diese Forderung in
der Gesetzgebung verankert. Die neuen Gesetze haben als zusätzliches Ziel, die
Kostensenkung des Gesundheitswesens in den Griff zu bekommen.
So treten im Krankenversicherungsgesetz der Schweiz von 1995 verschiedene Paragraphen
und Artikel auf, welche die Qualitätsforderung und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen in
Worte fassen.
Mit diesem Gesetz werden alle Leistungserbringer im Gesundheitswesen dazu verpflichtet,
Qualitätssicherungssysteme zu erstellen. Auch die Pflegedienste sind dabei angesprochen.
So wurde eine systematische Entwicklungsarbeit lanciert. Der Ansatz des TQM fand
aufgrund seiner überzeugende Konzepte raschen Zugang im Gesundheitswesen.
Betrachtet man nun die Entwicklung des Qualitätsbegriffes im Gesundheitswesen
insbesondere in der Pflege lassen sich nachfolgende Beschreibungen machen.
Giebing bemerkt, dass es praktisch unmöglich ist den Begriff Qualität im Gesundheitswesen
zu definieren. Sie meint dazu: „Wenn wir von Qualität reden, verwenden wir dies in den
meisten Fällen subjektiv.“ (Giebing, 1991, S.1) Eine der ersten Definitionen von Qualität im
Gesundheitswesen wurde 1933 in den USA von Lee und Jones gegeben: „(...) die Nutzung
aller notwendigen Dienste der modernen wissenschaftlichen Medizin angepasst an die
Bedürfnisse aller Menschen“. (Giebing et al., 1997, S.18). Lee und Jones definieren auch als
eine der ersten die Pflegequalität: „Hochqualifizierte Pflege ist die Pflege, die alle relevanten
Kenntnisse und Techniken anwendet, die der Pflege zur Verfügung stehen.“ (Giebing, 1991,
S.1)
Im Jahre 1950 veröffentlicht die American Nurses Association (ANA) ethische Richtlinien für
die Krankenpflege. Diese Veröffentlichung kann man als erste schriftliche Formulierung von
Pflegestandards bezeichnen.
Ab 1975 findet in der Schweiz das so genannte Stufenmodell nach Fiechter und Meier
(1981) weite Verbreitung in der Pflege. Das Modell wurde ursprünglich 1952 in den USA von
Reiter und Kakosh entwickelt und dann von Fiechter und Meier den schweizerischen
Bedürfnissen und Gegebenheiten angepasst. Die Stufen 0: gefährliche Pflege, 1: sichere
Pflege, 2: angemessene Pflege und 3: optimale Pflege sind bis heute in der Pflege bekannt.
Ein weiteres in der Schweiz benutztes „Modell“ ist die Beurteilung der Pflege gemäss dem
Raster Wirtschaftlichkeit, Wohlbefinden, Wirksamkeit und Sicherheit. Es stammt von Sr.
Liliane Juchli (1979).
Bezüglich dem Anspruch auf eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung können diese
beiden Modelle aber nur sehr bedingt genutzt werden. So müssen z.B. einzelne Leistungen
zunächst innerhalb des Stufenmodells beschrieben werden. Im weiteren besteht national und
international wenig Konsens in der Pflege, was nun bezüglich einer einzelnen Leistung z.B.
als angemessen oder sicher bezeichnet werden kann.
Dr. Donabedian, welcher als Gründer der modernen Qualitätsforschung im
Gesundheitswesen gilt, hat 1968 folgende Definition von Qualität formuliert : „Qualität ist der
KAP-HF
Seite 6 von 51
Grad der Übereinstimmung zwischen Zielen des Gesundheitswesens und der wirklich
geleisteten Pflege.“ (Giebing, 1991, S.1). Gemäss Donabedian wird Qualität neu im Rahmen
eines evaluierten Prozesses beschrieben. 1978 fügt Williamson das Element der
Zweckmässigkeit bei und beschreibt Pflegequalität als „Grad des erreichten Erfolges in der
Pflege, der mit verantwortlichem Gebrauch von Mitteln und Leistungen erreicht wird.“
(Giebing, 1991, S.1)
Die Definitionen von Donabedian und Williamson werden fortan national und international als
Ausgangspunkt genommen, wenn von Pflegequalität gesprochen wird.
Begriffe rund um die Qualität werden oft unterschiedlich verwendet und verstanden. In der
Schweiz hat daher die Nationale Arbeitsgemeinschaft (NAQ) im 1999 eine
Qualitätsterminologie erarbeitet und publiziert (NAQ-News / Qualitätsterminologie.1999).
Die fortlaufende Professionalisierung des Pflegeberufes ist neben der gesetzlichen
Verordnung ein weiterer Grund für eine intensive Entwicklung rund um das Thema der
Pflegequalität. „Wenn wir eine Profession sein wollen, müssen wir selber Qualitätssicherung
durchführen, sonst tun es andere für uns“ (Giebing, Quelle unbekannt).
So wird es immer bedeutsamer, dass Klarheit über die pflegerischen Leistungen und deren
Nutzen sichtbar wird. Pflege als Mitakteurin in der Gesundheitsversorgung muss immer mehr
gesundheitspolitisch aktiv werden, um für das Wohl der Bevölkerung und für den
Berufsstand fundierte Konzepte aufzeigen und die Leistungen sichtbar machen zu können.
Diese Entwicklung kommt 1992 in der Richtlinienrevision für die Diplomausbildung in
Gesundheits- und Krankenpflege des Schweizerischen Roten Kreuzes zum Ausdruck.
Gründe für die Revision waren unter anderem, die veränderten Gesundheitsbedürfnisse der
Bevölkerung, die ständige Weiterentwicklung der Behandlungsmöglichkeiten in allen
Bereichen der Gesundheitsfürsorge, und die Tatsache, dass regelmässige Fort- und
Weiterbildung in allen Berufen nicht mehr weg zu denken sind. Das pflegerische
Tätigkeitsgebiet wird neu in Form von fünf Funktionen der Gesundheits- und Krankenpflege
formuliert. Innerhalb dieser Funktionen wird die Verantwortung für die Qualitätsverbesserung
und die damit verbundene Wirksamkeit der Pflege deutlich betont. So heisst es in der
Funktion 5: „Mitwirkung bei der Verbesserung der Qualität und Wirksamkeit der Pflege und
bei der Entwicklung des Berufes; Mitarbeit bei Forschungsprojekten im Gesundheitswesen“
(SRK, 1992).
Im 2002 finden erneut Anpassungen an der Diplomausbildung zur diplomierten
Pflegefachfrau/zum diplomierten Pflegefachmann (SRK, 2002) statt. Die fünf Funktionen
werden dabei, bis auf eine Ergänzung in der Funktion 4 (Mitarbeit in interdisziplinären
Gruppen), unverändert übernommen. Bezüglich dem Aspekt der Qualität lassen sich, neben
der bereits oben beschriebenen Funktion 5, folgende Beschreibungen finden: „Die
diplomierten Pflegefachpersonen übernehmen die Verantwortung für die Qualitätssicherung
in der Pflege und arbeiten bei der Schaffung und Weiterbildung von Strukturen innerhalb von
Organisationen und Institutionen aktiv mit (SRK, 2002, S.2). Unter der Beschreibung der
methodischen Kompetenz lässt sich weiter folgender Bezug zur Qualität finden: „Methoden
KAP-HF
Seite 7 von 51
und Standards für die Leistungserfassung und Qualitätssicherung mit entwickeln, beurteilen
und einsetzen“ (SRK, 2002, S.4)
Infolge des Inkrafttretens des neuen Berufsbildungsgesetzes vom 1.1.2004 haben die
Schweizerische Konferenz der Pflegeausbildung im Tertiärbereich (SKP) und die nationale
Dachorganisation der Arbeitswelt Gesundheit (OdASanté) den Rahmenlehrplan für den
Bildungsgang zur diplomierten Pflegefachfrau HF / zum diplomierten Pflegefachmann HF)
erarbeitet.
Explizite Formulierungen zur Qualität finden sich dabei im Kompetenzniveau des 3.
Studienjahres, wo es heisst: „Die/der Studierende gestaltet aufgrund fundierter theoretischer
Kenntnisse und reflektierter Erfahrungen die Pflege und die Zusammenarbeit effizient und
effektiv, entwickelt und nutzt Instrumente der Qualitäts- und Lernförderung“ (OdASanté /
SPK, 2006, S.23).
Die entsprechend zugeordnete Kompetenz findet sich im Arbeitsprozess des
Pflegeprozesses und wird dann unter Pflegeergebnisse und Dokumentation wie folgt
beschrieben: „Die dipl. Pflegefachfrau HF / der dipl. Pflegefachmann HF ist an der
Entwicklung von Methoden und Standards für die Leistungserfassung und
Qualitätssicherung beteiligt, setzt diese ein und beurteilt die Resultate (OdASanté / SPK,
2006, S.31).
Bei der Betrachtung der Qualität im Gesundheitswesen - so auch in der Pflege - haben sich
die Konzepte aus der Industrie wie zum Beispiel TQM oder auch die Normen der ISO
(International Organization für Standardiziation) und der Ansatz von Donabedian am meisten
etabliert.
Im Jahr 2006 hat eine schweizerische Expertengruppe aus verschiedenen Spitälern im
Raum Zürich das „Quality Health Outcomes Model“ (QHOM) von Mitchell et al. (1998)
bearbeitet und modifiziert. Das QHOM kann als konzeptueller Bezugsrahmen zur Darstellung
und Ueberprüfung der Qualität in der Pflege und Gesundheitsversorgung auf Systemebene
verwendet werden.
KAP-HF
Seite 8 von 51
3. Philosophie und Begriffe
(Geng, 1998), siehe CD-Rom
(Hummel & Malorny, 1997)
(Massoud et al., 2001), siehe CD-Rom
(Schroeder, 1998)
(http://www.fbma.de/Kaizen/definiti.htm)
3.1.
TQM
Der Begriff TQM (Total Quality Management) hat seinen Ursprung in den USA und
nachfolgend in Japan (Autoindustrie). Er wird als weitreichendster (Qualitäts-) Ansatz
angesehen, der für ein Unternehmen denkbar ist. Zur Produktesteigerung wurde ein
Übergang vom traditionellen (hierarchisch geführten) zum durch Mitarbeiter getragenen
Unternehmen realisiert. Die Merkmale waren dabei u.a. eine flache Hierarchie, Delegation
der anfallenden Entscheidungen auf das tiefstmögliche Niveau, permanente
Qualitätsverbesserung, ... Eine Definition von TQM nach der deutschen Fassung DIN EN
ISO 8402 (1995) lautet: „Total Quality Management bedeutet umfassendes
Qualitätsmanagement und ist eine auf der Mitwirkung aller ihrer Mitarbeiter basierende
Managementmethode einer Organisation, die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch
Zufriedenstellung der Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf Nutzen für die
Mitglieder der Organisation und für die Gesellschaft zielt.“ (Hummel & Malorny, 1997, S.3).
Die drei Grundpfeiler des Begriffes TQM lassen sich wie folgt beschreiben:
T für Total
Q für Quality
M für Management
das heisst Einbeziehen aller Mitarbeiter, aber auch ganz besonders
der Kunden und Lieferanten, weg vom isolierten Funktionsbereich hin
zum ganzheitlichen Denken, d.h. alle Bereiche, Produkte,
Dienstleistungen, Mitarbeiter, ... sind in den Qualitätsprozess
einbezogen.
Erfüllung der Kundenerwartungen bezüglich fehlerfreier Produkte und
Dienstleistungen und kontinuierlicher Verbesserung von Prozessen
und Leistungen.
hebt die Führungsaufgabe „Qualität“ hervor.
TQM kann als umfassender Lösungsansatz für Qualitätsprobleme betrachtet werden. Es
bindet alle Mitarbeiter eines Unternehmens in die Unternehmensphilosophie ein und beinhaltet die Durchsetzung des Qualitätsgedankens auf allen Ebenen der Organisation.
Es können dazu acht Kernelemente beschrieben werden(P. C. M. Baartmans & Geng, 2006,
S.41):
KAP-HF
Seite 9 von 51
-
Ständige Verbesserung der Qualität
Kundenerwartungen erfüllen
Langfristiges Engagement der Mitarbeiter
Führungsorgane kontrollieren den Veränderungsprozess als Vorbilder
Alle Mitarbeiter sind in die Prozesse einbezogen und müssen Verantwortung dafür
übernehmen
Multidisziplinäre Zusammenarbeit
Änderung von Haltung und Verhalten (Kulturänderung)
Harmonie zwischen Mensch und Technologie
Um die Philosophie des TQM zu unterstützen bzw. zur Förderung und Anerkennung der
Qualitätsbemühungen werden in Japan, den USA und in Europa Auszeichnungen verliehen.
Die Auszeichnungen stehen für hervorragende Leistungen bei der Umsetzung von Qualitätskonzepten im Sinne des TQM. In Europa dient ein so genanntes EFQM (European Foundation for Quality Management“) - Excellence Modell als Raster für Selbst- und Fremdbeurteilungen.
An dieser Stelle soll darauf hingewiesen werden, dass je nach Ausmass der
Verbesserungsschritte an ein sorgfältiges Change Management gedacht werden muss.
3.2.
Kaizen
Ein im Zusammenhang mit TQM und Qualitätsverbesserung oft verwendeter Begriff ist
Kaizen (http://www.fbma.de/Kaizen/definiti.htm, 2007). Kaizen wird im japanischen für
jegliche Art der Verbesserung gebraucht, sowohl im Privat-, als auch im Arbeitsleben. Im
Unternehmensbereich kann Kaizen als das wohl "wichtigste japanische
Managementkonzept" betrachtet werden, welches das ständige Streben nach
Qualitätssicherung und -verbesserung beinhaltet. Kaizen ist eine "permanente nicht endende
Folge von kleinen Verbesserungen aller betrieblichen Elemente unter Einbeziehung aller
Mitarbeiter, Führungskräfte und der Geschäftsleitung."
Laut Imai (von dem das grundlegende Werk "Kaizen - Der Schlüssel zum Erfolg der Japaner
im Wettbewerb" stammt), liegt der Kaizen-Philosophie die Annahme zu Grunde, dass jedes
System ab dem Zeitpunkt seiner Einrichtung dem Zerfall preisgegeben ist, wenn es nicht
ständig erneuert bzw. verbessert wird. Die Botschaft von Kaizen beinhaltet, dass kein Tag
ohne irgendeine Verbesserung im Unternehmen vergehen soll. "Kaizen ist somit die
Philosophie der ewigen Veränderung und der Flexibilität, um auf die Veränderungen der
Umwelt zu reagieren."
Während TQM an der Kundenorientierung, Lean-Management und Business Reengineering
an der Prozessorientierung ansetzen und durch wenige, dafür große Verbesserungsschritte
geprägt sind, setzt Kaizen bei den Mitarbeitern an und ist durch viele kleine
Verbesserungsschritte gekennzeichnet. Kaizen betont vor allem den Menschen und sein
Potential zur Problemlösung. Die Investitionen richten sich daher weniger auf Technologien,
obgleich diese nicht vernachlässigt werden dürfen, sondern vielmehr auf das Humankapital.
Dies bedeutet, dass "die Mitarbeiter eines Unternehmens als Ressource bzw. Vermögensteil
KAP-HF
Seite 10 von 51
betrachtet werden. Ausgaben für Personal, insbesondere für Aus- und Weiterbildung stellen
demnach weniger einen Kostenfaktor als vielmehr eine Investition" in die Zukunft dar. Denn
gut qualifizierte und lernfähige Mitarbeiter, die für Veränderungen offen sind und diese
mittragen, bilden den Grundstein für den Erfolg von Kaizen und dadurch für den Erfolg des
Unternehmens in der Zukunft.
3.3.
Qualitätszyklus
Nach Deming (Schroeder, 1998) besteht eine grosse Notwendigkeit die Qualität durch Daten
zu verbessern. Drei Grundsätze liegen seinen Ansichten zugrunde. Erstens sind Daten von
grundlegender Bedeutung, um Prozessvariationen zu erkennen und zu beschreiben. Daten
müssen zweitens genau sein und in den richtigen Kontext gestellt werden, um etwas zu
nützen. Drittens kann man sich bei Bemühungen um die Qualität nicht nur auf statistische
Daten verlassen. Die Durchführung von Messungen und statistisches Denken sprechen für
die Anwendung wissenschaftlicher Methoden für Qualitätsmessungen. Ein geeignetes
Modell dazu bietet sich durch den Qualitätszyklus. Die Japaner tauften den ursprünglichen
Deming-Aktivitätskreislauf im Unternehmen Deming-Cycle und beschrieben damit einen
Kreislauf zur Verbesserung. Die Buchstaben PDCA stehen für die Schritte Plan (planen), Do
(durchführen), Check (überprüfen), Act (handeln, z. B. auswerten, verbessern,
standardisieren).
Dieser Prozess besteht also aus folgenden Elementen:
Plan - Planen
- Identifizieren der Konsumentengruppen
- Definition ihrer wichtigsten Bedürfnisse und QualitätsMerkmale
Definieren und beschreiben von so genannten Qualitätskriterien, was bezüglich der Qualität für
wünschenswert und erreichbar erachtet wird (SOLLZustand).
- Entwicklung einer Dienstleistung oder eines Produktes
dazu
Do - Durchführen
- die Dienstleistung oder das Produkt anbieten
- die Massnahmen umsetzen
Check - Überprüfen
- kontinuierliche Messungen und Analyse der Dienstleistungs- oder Produktequalität
- Ist-Soll-Vergleich bezüglich den Kundenbedürfnissen
Act - Verbessern
- Dienstleistung oder Produkt verbessern und verfeinern
Diese wissenschaftliche Methode ist vergleichbar mit dem Pflegeprozess. Gelegenheiten zur
Verbesserung ergeben sich durch sorgfältige Analyse und statistischem Denken.
KAP-HF
Seite 11 von 51
3.4
Qualitätsbegriff
Donabedian definiert 1968 „Die Pflegequalität ist der Umfang des Erfolges, der unter
optimalen Pflegeverhältnissen und vertretbaren Kosten tatsächlich zu erreichen ist“ (P. C. M.
Baartmans & Geng, 2006, S.17). Das klassische Donabedian-Modell teilt in Anlehnung an
die Industrie die Qualität in drei Dimensionen ein: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.
Die drei Aspekte bedingen einander und stehen in enger Wechselwirkung. Unter
Strukturqualität werden alle Bedingungen verstanden, unter denen die Leistung erbracht
wird: Organisationsform, Ausbildung des Personals, Material, Geräte, Räumlichkeiten,
Hilfsmittel, wie z.B. Checklisten, ...
Unter Prozessqualität werden Abmachungen verstanden, welche sich auf Abläufe,
respektive die einzelnen Schritte einer Leistung beziehen.
Und unter Ergebnisqualität soll klar sein, welchen Erfolg, welches Resultat die Leistung
liefert. Sie beziehen sich bezogen auf die Pflege auf das körperliche, soziale und psychische
Wohlbefinden oder den Gesundheitszustand der Patienten.
Für das Erfassen dieser Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität können Standards mit Hilfe
von Kriterien formuliert werden. Standards bilden eine ideale Form, die Qualität kontinuierlich
zu verbessern, denn sie zeigen durch regelmässige Messungen immer wieder den Ist-SollStandort auf und dadurch auch den Erfolg der angestrebten Verbesserungen.
Damit die Kriterien in der Folge überprüft werden können, wurden bereits 1973 von der
Kalifornischen Medizinischen Gesellschaft die so genannten RUMBA-Regeln (P. C. M.
Baartmans & Geng, 2000b). entwickelt. Jedes einzelne Kriterium soll diesen fünf
Anforderungen gerecht werden. Die RUMBA-Regel setzt sich aus den Anfangsbuchstaben
folgender englischer Begriffe zusammen:
Relevant:
Understandable
Measurable
Behaviourable
Attainable
3.5
das Kriterium muss relevant, d.h. in direktem Zusammenhang mit dem
Thema des Standards stehen.
das Kriterium muss verständlich formuliert sein, d.h. es muss für alle
klar und ohne Interpretationsspielraum formuliert sein.
das Kriterium muss klar messbar sein
Das Kriterium ist so formuliert, dass es eindeutig beobachtbar ist, d.h.
auch die Verantwortlichkeit muss hier ersichtlich sein.
steht für die Erreichbarkeit, d.h. die beschriebenen Soll-Vorstellungen
müssen erreichbar sein.
Qualitätsmethoden
Die Sicherung und Förderung der Qualität kann durch verschiedene Methoden erreicht
werden. Meist wird dazu die Einteilung in die externe und interne sowie in die zentrale und
dezentrale Qualitätsmethode verwendet.
KAP-HF
Seite 12 von 51
Von externer Qualitätsentwicklung wird dann gesprochen, wenn andere Personen oder
Instanzen diese Methoden anwenden, als die direkt involvierten Berufsangehörigen.
Von interner Qualitätsentwicklung wird die Überwachung durch die Berufsangehörigen selbst
verstanden. Die Standards, welche gute Pflege umschreiben, werden durch die
Berufsgruppe selbst formuliert und geprüft.
Die interne Qualitätsmethode kann weiter in die zentrale und dezentrale Qualitätsentwicklung
und –prüfung unterteilt werden. Dezentral bedeutet, dass die Qualitätsentwicklung oder
-überpüfung auf allen Ebenen der Organisation durch dafür speziell ernannte Arbeitsgruppen
ausgeführt werden. Zentral bedeutet, dass die Qualitätsprüfung mit Hilfe von speziell dafür
angestellten Mitarbeitern oder einer Kommission von einem Punkt der Organisation aus,
durchgeführt wird.
Alle Methoden basieren auf den Grundsätzen des Qualitätszyklus.
3.6
Qualitätswerkzeuge
Der Einsatz von Qualitätswerkzeugen und –techniken erfordert die Bereitschaft, sich
weiterentwickeln zu wollen. Um Veränderungen herbeiführen zu können, muss der IstZustand dem Soll-Zustand gegenüber gestellt werden. Um den Ist-Zustand zu verstehen,
müssen Daten zu den Abläufen und Ergebnissen herangezogen werden.
Im Buch von Schroeder (1998) sind im Kapitel 3, S. 39-64 viele solcher Werkzeuge mit
Bespielen beschrieben. Einige davon werden hier kurz aufgelistet:
Flussdiagramme, Brainstorming, Ursache-Wirkungs-Diagramme, Histogramme,
Kontrollprotokolle, u.a.m. Ebenso finden sich detaillierte Beschreibungen im Artikel von
Massoud et al. (Massoud et al., 2001 9. Kapitel).
Eine weitere Form stellen die Qualitätszirkel dar. Komplexe Aufgaben und Probleme lassen
sich mit den besten Ergebnissen lösen, wenn alle Beteiligten mitwirken. In Qualitätszirkeln
greifen Mitarbeiter (verschiedenster Funktionen und Hierarchiestufen) Aufgaben aus ihrem
Arbeitsbereich auf und stellen Missstände ab. Qualitätszirkel sind eine ideale Methode, um
schnelle und durchgreifende Verbesserungen im Unternehmen zu bewirken. Qualitätszirkel
funktionieren unabhängig von der üblichen Hierarchie, treffen sich in regelmässigen
Abständen und bestimmen Aufgabenfeld und Prioritäten in der Regel selbst. Die Mitarbeiter
kennen die Problematik am besten und im Detail. Ihr kreatives Potential wird gefördert und in
pragmatische Lösungen umgesetzt. Da sie selbst die Massnahmen vorschlagen, schafft die
Zirkelarbeit die erforderliche Akzeptanz.
Ein verbreitetes Qualitätsinstrument ist das betriebliche Vorschlagswesen. Gestützt auf klare
ablauforganisatorische Regelungen, meistens verbunden mit einer vorgegebenen Struktur
(Formulare, Anlaufstellen, Dienstwege) werden die Mitarbeiter ermuntert, Anregungen,
Einsparungsmöglichkeiten, Qualitätsverbesserungsvorschläge etc. einzureichen. Diese
Vorschläge werden in der Folge beurteilt und beantwortet (d.h. Einführung oder begründete
Ablehnung). In vielen Betrieben werden umgesetzte Vorschläge anschliessend prämiert und
intern veröffentlicht.
KAP-HF
Seite 13 von 51
3.7
Interdisziplinäre Qualitätsentwicklung
Die hier aufgeführten Qualitätssicherungs- / Qualitätsentwicklungsprogramme sind im
Deutschschweizerischen Gesundheitswesen hauptsächlich anzutreffen. Es ist anzunehmen,
dass die Liste nicht vollständig ist und sich in Zukunft verändern wird. Da die Systeme
unterschiedliche Schwerpunkte haben, werden sie in einzelnen Institutionen teilweise
kombiniert angewendet. Die Reihenfolge ist zufällig ausgewählt und lässt weder auf Qualität
noch auf Verbreitung schliessen.
3.7.1 EFQM
(Klazinga, 2000) , siehe CD-Rom
(Nabitz, Klazinga, & Walburg, 2000) , siehe CD-Rom
(Shaw, 2000) , siehe CD-Rom
http://www.deming.de/deming/deming2.html
http://www.efqm.org
EFQM steht für “European Foundation for Quality Management”. EFQM wurde 1988 von
vierzehn führenden europäischen Unternehmen als gemeinnützige Organisation auf
Mitgliederbasis gegründet. Das Ziel besteht darin, treibende Kraft für nachhaltige Excellence
(Ergebnisse, die alle Interessengruppen der Organisation begeistern, welche EFQM
anwendet) zu sein. EFQM baut auf nationalen Partnerorganisationen auf; in der Schweiz ist
dies die Swiss Assossiation for Quality (SAQ; www.saq.ch). EFQM hat das EFQM-Modell für
Excellence entwickelt und organisiert den Europäischen Qualitätspreis, eine Art
Qualitätswettbewerb unter teilnehmenden Firmen. Dabei werden die Firmen anhand des
EFQM-Modells untereinander verglichen.
Das EFQM-Modell kann als Interpretation des TQM gesehen werden. EFQM ist darauf
ausgerichtet, in allen Organisationen angewendet werden zu können, unabhängig von der
Branche, Organisationsform oder Grösse; so wird das Modell sowohl in industriellen
Grossbetrieben wie auch bspw. von selbständig tätigen Pflegefachpersonen angewendet
z.B. (Rahmenvertrag betreffend Qualitätssicherung zwischen SBK und Konkordat
Schweizerischen Krankenversicherer KSK. 1998).
EFQM kann als reiner Analyseraster, bspw. für eine Selbstbewertung oder ein externes
Audit, oder als eigentliches Managementkonzept eingesetzt werden.
Das EFQM-Modell basiert auf den drei fundamentalen Säulen von TQM, nämlich der
gleichzeitigen Betrachtung von Menschen, Prozessen und Ergebnissen: „Durch Einbindung
aller Mitarbeiter (Menschen) in einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess bessere
Ergebnisse erzielen“ (www.deming.de/deming/deming2.html).
Die drei Säulen bestehen weiter aus neun Kriterien. Fünf Kriterein werden als „Befähiger“Kriterien und vier als „Ergebnis“-Kriterien bezeichnet. Die „Befähiger“-Kriterien behandeln
das, was eine Organisation tut, wie sie vorgeht. Die „Ergebnis“-Kriterien das, was eine
Organisation erzielt. Die Ergebnisse sind auf die Befähiger zurückzuführen und die Befähiger
werden auf Grund der Ergebnisse verbessert.
KAP-HF
Seite 14 von 51
Die in der Grafik dargestellten Boxen stellen die Kriterien dar. Für jedes Kriterium existiert
eine Definition und eine bestimmte Anzahl von Teilkriterien. Die Teilkriterien wiederum
bestehen aus einer Reihe von Aussagen, auf die im Falle einer Bewertung einzugehen ist.
Der Abstraktionsgrad nimmt von der Definition bis zu den einzelnen Aussagen kontinuierlich
ab.
Eine weitere Differenzierung erfolgt durch die relative Gewichtung der einzelnen Kriterien,
wie sie in Prozentzahlen in den einzelnen Kriterienboxen dargestellt sind. Die Prozentzahlen
ergeben zusammen 100 % und geben somit den relativen Anteil des Einzelkriteriums am
Gesamtmodell an. Diese Gewichtung wurde mit Schaffung des Modells von den
Gründerfirmen als für den Unternehmenserfolg wichtig angesehen und ist seit der ersten
Fassung des EFQM- Modells unverändert geblieben.
3.7.2 ISO Serie 9000
(Avis, Bond, & Arthur, 1995) , siehe CD-Rom
(Hüttl) , siehe CD-Rom
(Klazinga, 2000) , siehe CD-Rom
(Shaw, 2000) , siehe CD-Rom
Die International Organization for Standardization (ISO) ist der Herausgeber dieser
Normenreihe.
Die ISO Serie 9000 bezieht sich eher auf administrative Prozeduren als auf klinische
Resultate und wird eher in technischen Teilbereichen eingesetzt (Labor, Röntgen), aber auch
für Gesamtkliniken. In jedem Land akkreditiert eine nationale Körperschaft Organisationen,
welche Betriebe ISO-zertifizieren dürfen. In der Schweiz ist dies die Schweizerische
Normenvereinigung (SNV; www.snv.ch). ISO 9000-Anwendungen brauchen
„Übersetzungen“ für die Anwendung im Gesundheitswesen. Es besteht aber keine
Konsistenz bei nationalen Übersetzungen, folglich sind sie international nicht vergleichbar.
Die revidierte Serie ISO 9000:2000 / 9001:2000 / 9004:2000 rückt in die Nähe von EFQM; es
bestehen aber keine gegenseitigen Bemühungen (weder national noch international), dass
die Modelle sich gegenseitig anerkennen.
KAP-HF
Seite 15 von 51
Die ISO-Normenreihe setzt sich unter anderem aus den folgenden, hauptsächlichen Normen
zusammen:
3.7.2.1 ISO 9000:
Normen zum Qualitätsmanagement und zur Qualitätssicherung/QM-Darlegung, Leitfaden zur
Auswahl und Anwendung. Diese Norm hilft bei der Entscheidung, welche der drei Modelle
(9001/9002/9003) angewendet werden sollten.
3.7.2.2 ISO 9001, 9002, 9003:
Qualitätsmanagementsysteme: Modell zur Darlegung der Qualitätssicherung/QM-Darlegung
bei ...
9001: ...Design/Entwicklung, Produktion, Montage und Wartung
9002: ...Produktion, Montage und Wartung
9003: ...Endprüfung
Ein Unternehmen kann ein Qualitätssystem nach einer dieser drei Normen aufbauen und
zertifizieren lassen. Am häufigsten werden die Normen ISO 9002 und 9001 angewendet.
3.7.2.3 ISO 9004:
Qualitätsmanagement und Elemente eines Qualitätssicherungssystems.
Teil 1: Leitfaden
Teil 2: Leitfaden für Dienstleister
Diese Norm hilft beim Verstehen und Umsetzen der Forderungen der Normen 9001-9003.
3.7.2.4 Elemente des Qualitätssystems nach ISO 9001
Die Norm ISO 9001 stellt in ihrem Abschnitt 4 die Forderungen an ein Qualitätssystem in 20 Punkten
zusammen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verantwortung der Leitung
Qualitätsmanagementsystem
Vertragsprüfung
Designlenkung
Lenkung der Dokumente und Daten
Beschaffung
Lenkung der vom Kunden beigestellten
Produkte
Kennzeichnung und Rückverfolgbarkeit
von Produkten
Prozesslenkung
Prüfungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prüfmittelüberwachung
Prüfstatus
Lenkung fehlerhafter Produkte
Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen
Handhabung, Lagerung, Verpackung,
Konservierung und Versand
Lenkung von Qualitätsaufzeichnungen
Interne Qualitätsaudits
Schulung
Wartung
Statistische Methoden
KAP-HF
Seite 16 von 51
3.7.3 Stiftung SanaCERT Suisse
http://www.sanacert.ch/sana.cgi
Die ehemalige Vereinigung für Qualitätssicherung und –förderung (VQG) entwickelte sich ab
2003 zur Stiftung SanaCERT Suisse (Schweizerische Stiftung für die Zertifizierung der
Qualiätssicherung im Gesundheitswesen). Die Stiftung unterstützt die Leistungserbringer im
Gesundheitswesen bei der Erfüllung der Anforderungen aus den Artikeln 56 KVG und 77
KVV. Sie beurteilt die von Leistungserbringern eingeleiteten Massnahmen zur
Qualitätsentwicklung unter den Aspekten der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit und stellt diesbezüglich Zertifikate aus.
Für die Stiftung bedeutet Zertifizierung, dass eine unabhängige Stelle die qualitätssichernden Vorkehren und Massnahmen mittels vereinbarter Standards überprüft und das
Qualitätsmanagement im Gesamten beurteilt.
Konkret müssen acht der bis anhin 22 von der SanaCert entwickelten Standards (siehe
unten eingefügte Liste) ausgewählt und systematisch umgesetzt werden. Der Standard
„Qualitätsmanagement“ ist dabei als einziger Standard bereits vorgegeben.
Grundstandard: Qualitätsmanagement
Standard 1: Spitalhygiene
Standard 2: Erhebung von Patientenurteilen
Standard 3: Beurteilung der Angemessenheit
von Aufenthaltsdauern
(Standard 4 wurde entfernt)
Standard 5: Schmerzbekämpfung
Standard 6: Abklärung und Behandlung von
Diabetes mellitus
Standard 7: Chirurgie
Standard 8: Gynäkologie
Standard 9: Pflege
Standard 10: Informieren und Entscheiden im
Behandlungsnetz
Standard 11:Umgang mit kritischen
Zwischenfällen
Standard 12: Mitarbeitende Menschen und
Spital
Standard 13: Patienteninformation
Standard 15: Ernährung
Standard 17: Umgang mit Beschwerden und
Wünschen von Patientinnen und Patienten
Standard 18: Umgang mit akut verwirrten
Patientinnen und Patienten
(Standards 19-22 wurden entfernt)
Standard 23: Risikomanagement
Standard 25: Palliative Betreuung
(Standards 26 und 27 wurden entfernt)
Standard 28: Decubitusvermeidung und
-behandlung
Standard 29: Sturzvermeidung
Standard 30: Umgang mit freiheitseinschränkenden Massnahmen
Mittels regelmässiger Beurteilungen – viel Wert wird auch auf die Selbstbeurteilung gelegt –
wird die kontinuierliche Qualitätsentwicklung gefördert und gefordert. Die SanaCert führt
daneben so genannte Audits durch, welche zur Standortbestimmung und zur Vorbereitung
für die eigentliche Zertifizierung dienen. Ein Zertifikat besitzt drei Jahre Gültigkeit. Die
Abstände zwischen Audit und Zertifizierung betragen ungefähr zwei Jahre.
KAP-HF
Seite 17 von 51
SanaCert zertifiziert v.a. akut-somatische Spitäler, Kliniken und Institutionen von Kindern und
Erwachsenen. Sie bezeichnet sich aber als offen für eine Erweiterung ihres
Tätigkeitsgebietes in Richtung der Zertifizierung von Einrichtungen in Bereichen wie der
ambulanten und stationären Psychiatrie und Rehabilitation, der Langzeitpflege und
Altersheime, der HMO und Gruppenpraxen; der Spitex-Organisationen sowie Tageskliniken,
Ambulatorien, freie Praxen.
3.7.4 Swiss Leading Hospitals
(Qualitäts- und Leistungskriterien für Kandidaten und Requalifikation. 2006) , siehe CD-Rom
http://www.swissleadinghospitals.ch
„THE SWISS LEADING HOSPITALS“ (SLH) wurde 1999 von den drei Kliniken Gut,
St.Moritz, Pyramide am See, Zürich und Sonnenhof, Bern gegründet. Ziel ist es, eine
limitierte Anzahl privater Top-Spitäler in SLH zu vereinen.
Integrierter Bestandteil des Aufnahme- und Requalifikationsverfahrens (jeweils nach drei
Jahren) ist ein (Self-)Assessment nach dem EFQM-Modell, bei welchem mindestens ein
qualifizierter „Business Excellence Assessor“ beteiligt sein muss. Neben dem integrierten
EFQM-Modell hat die SLH-Organisation drei Leistungskriterienkataloge für die Bereiche
• Akutmedizin
• Rehabilitation
• Psychiatrie
definiert. In diesen Katalogen werden die Kriterienbereiche
• Qualitätsmanagement
• Ärztliche Versorgung
• Pflege und Betreuung
• Hotellerie und Infrastruktur
• Administration
abgedeckt. Trotz Ergänzungen im Kriterienbereich Pflege in der neusten Version (2006) für
Akutmedizin zeigt sich insbesondere im Vergleich mit den Kriterien „Ärztliche Versorgung“
und „Hotellerie und Infrastruktur“, dass der „Pflege und Betreuung“ wesentlich weniger
Kriterien gewidmet sind. Es wird deutlich, wie stark SLH auf Privatspitäler ausgerichtet ist.
Die formulierten Kriterien und der Internetauftritt zeigen, dass es sich bei SLH neben dem
Qualitätssicherungstool im Wesentlichen auch um ein Marketingmittel handelt.
KAP-HF
Seite 18 von 51
3.7.5 CIRS
(Bird & Milligan, 2003a; Bird & Milligan, 2003b; Milligan & Bird, 2003a; Milligan & Bird, 2003b) , siehe CD-Rom
(Leape, 2004) , siehe CD-Rom
(Brechbühler, 2002) , siehe CD-Rom
(Chassin & Becher, 2002) , siehe CD-Rom
(Kaufmann et al., 2002) , siehe CD-Rom
(Lüthi, 2001) , siehe CD-Rom
(von Below & Kuhn, 2003) , siehe CD-Rom
(Wald & Shojania, 2001) , siehe CD-Rom
www.patientensicherheit.ch/de/projekte/cirrnet.html
https://www.cirsmedical.ch/demo/start/default.htm
Bei CIRS (Critical Incidence Reporting Systems) handelt es sich um ein System für die
Schaffung einer Sicherheitskultur mit dem Effekt, dass Fehler identifiziert, Ursachen
abgeklärt und darauf basierend Massnahmen zur künftigen Verhinderung dieser Fehler
ergriffen werden. Gemäss einem Bericht des „Institute of Medicine“ in den USA von 1999
sterben jährlich rund 100'000 Amerikaner an Fehlern, welche man hätte vorbeugen können.
Auf Grund dieser Zahlen kommt das Bundesamt für Sozialversicherung für die Schweiz auf
eine geschätzte Zahl von 3000 Todesfällen jährlich.
Bedingung für die Einführung eines CIRS ist die Veränderung der Fehlerkultur. Fehler
müssen als nicht immer vermeidbar akzeptiert werden. Die Meldung von - und der Umgang
mit -Fehlern muss optimiert werden.
In der Schweiz haben verschiedene Institutionen ein CIRS eingeführt (bspw. Dr. B. Kehrer,
Kinderspital Ostschweiz / Prof. D. Scheidegger, Departement Anästhesie am
Universitätsspital Basel).
Um ein einheitliches Reporting von kritischen Ereignissen im Gesundheitswesen über alle
Fachdisziplinen hinweg zu fördern, hat die Perioperative Patient Safety Group der
Universitätsklinken Basel (UHBS) in Zusammenarbeit mit FMH, GSASA, UNI Basel und
Pflege (SBK) den minimalen Datensatz eines generischen anonymen kritischen Incident
Systems definiert, unter www.cirsmedical.ch/demo/start/default.htm beispielhaft zugänglich
gemacht und verschiedensten Institutionen bereits zur Verfügung gestellt.
Die in der Schweiz installierten Systeme unterscheiden sich vom Ziel und der Methode her
teilweise sehr stark. Dies führt dazu, dass gesammelte Daten nicht gemeinsam ausgewertet
und nutzbar gemacht werden können. Aus diesem Grund baut die Stiftung für
Patientensicherheit gemeinsam mit der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie
und
Reanimation in Zusammenarbeit mit 24 Pilotspitälern ein Netzwerk (CIRRNET) auf, welches
überregionales und überbetriebliches Lernen auf Basis lokaler Fehlermeldesysteme erlaubt.
Meldungen aus den lokalen CIRSSystemen der Spitäler können bereits jetzt in die zentrale
CIRRNET-Datenbank eingespeist werden.
KAP-HF
Seite 19 von 51
4. Gesetzliche Grundlagen
4.1 Qualität versus Wirtschaftlichkeit
(Reutlinger, 2001) , siehe CD-Rom
(Bozkurt, 2004) , siehe CD-Rom
(Massoud et al., 2001) , siehe CD-Rom
(Schroeder, 1998)
(Die Pareto-Analyse.) siehe CD-Rom
Da Gesundheit als äusserst wichtiges Gut betrachtet wird, muss Qualität oberste Priorität
haben, und müssen demzufolge ökonomische Überlegungen in den Hintergrund treten. Dies
war bis vor einigen Jahren hierzulande die Meinung der Mehrheit, obwohl Donabedian
Qualität und Effizienz schon 1972 als unauflöslich miteinander verbunden betrachtete. Durch
den Abbau der Leistungen der öffentlichen Hand im Gesundheitsbereich sowie durch die
stark ansteigenden Krankenkassenprämien entstand in den letzten Jahren ein zunehmender
Kostendruck, welcher finanzielle Überlegungen wieder fördert.
Im Produktionsbereich wurden Qualität und Kosten schon seit längerer Zeit gleichzeitig
thematisiert. Der Fokus auf die Trias „Quality, Cost, Delivery: QCD“ ist beispielsweise
Bestandteil des six sigam-Systems, welches in der Mitte der achtziger Jahre von Motorola
entwickelt wurde. Dies mit dem Ziel, gleichzeitig die Qualität zu erhöhen und Kosten zu
sparen. Der QCD-Ansatz wird unterdessen auch im Gesundheitswesen eingesetzt. Ebenso
wie das EFQM-Modell, welches bei den Schlüsselergebnissen auch finanzielle
Folgeergebnisse aufzählt.
Qualitätssicherung/-entwicklung führt nur im Idealfall auch zu geringeren Kosten, etwa dann,
wenn Prozessoptimierungen vorgenommen werden können (Rationalisierung). Oft jedoch
führen höhere Ansprüche an die Qualität auch zu höheren Kosten. Wenn die Kosten die
Finanzierbarkeit übersteigen, müssen Einschränkungen in der Qualität hingenommen
werden, wobei es sich de facto um eine Rationierung und somit auch um eine ethische
Fragestellung handelt.
Ein Werkzeug, um zu erkennen, welche Ursachen eines Qualitätsproblems die grössten
Auswirkungen haben, ist die Pareto-Analyse (Massoud et al., 2001; Schroeder, 1998; Die
Pareto-Analyse.). Erfahrungsgemäss verursachen oft 20% der Ursachen 80% der Probleme.
Durch die Fokussierung auf die wenigen wichtigsten Problemursachen können Ressourcen
gespart werden. Durch die Erstellung eines Pareto-Diagrammes werden die wichtigsten
Einflussgrössen visuell dargestellt.
4.2 KVG und Verordnung
(Bundesgesetz über die Krankenversicherung. 2006), siehe CD-Rom
(Verordnung über die Krankenversicherung. 2006), siehe CD-Rom
(Näf, 2005) , siehe CD-Rom
http://www.swiss-q.org/
KAP-HF
Seite 20 von 51
In der Schweiz organisiert sich das Gesundheitswesen in jedem der 26 Kantone über die
Vertragsverhandlungen zwischen den Leistungsanbieter-Verbänden und den Vereinigungen
der Kostenträger (Versicherungen und teilweise staatliche Organisationen). Das
Krankenversicherungsgesetz (KVG) sowie die dazu gehörende Verordnung (KVV) geben
dafür den Rahmen auf Bundesebene (Schweiz) vor.
Es ist offensichtlich, dass dem Gesetzgeber die Kostenproblematik zusammen mit der
Qualität ein Hauptanliegen ist. In mehreren Artikeln wird von der verlangten Wirksamkeit /
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, sowie von der Qualität der Leistungen gesprochen.
Die wichtigsten in Gesetz und Verordnung aufgeführten Bestimmungen werden im
Folgenden explizit aufgeführt (zusammenfassend umformuliert). Die Pflegerelevanten Artikel
und Absätze in der Originalformulierung, sowie das vollständige KVG und die Verordnung
sind im mitgelieferten Grundlagenmaterial nachzulesen.
• Die Voraussetzung, dass die Krankenversicherung die Kosten der Leistungen
übernimmt, sind deren Wirksamkeit / Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, welche
periodisch überprüft werden müssen. Die Wirksamkeit muss zudem nach
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Artikel 32 KVG).
• Die Vertragspartner für die Leistungstarife werden angewiesen, dass eine qualitativ
hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst
günstigen Kosten erreicht wird (Artikel 43 KVG).
• Leistungserbringer und Versicherer müssen in den Tarifverträgen Massnahmen zur
Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vorsehen (Artikel 56 KVG).
• Der Bundesrat kann systematische Kontrollen zur Sicherung der Qualität oder des
zweckmässigen Einsatzes der Leistungen vorsehen und regelt, mit welchen
Massnahmen die Qualität oder der zweckmässige Einsatz der Leistungen zu sichern
ist (Artikel 58 KVG).
• Bei Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes oder bei einer Weigerung, sich an
Massnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, kann gegen den
Leistungserbringer eine Busse oder ein Ausschluss der Tätigkeit zu Lasten der
obligatorischen Krankenversicherung ausgesprochen werden (Artikel 59 KVG).
• Das BAG (Bundesamt für Gesundheit) hat gemäss KVV zu untersuchen, ob die
Qualität und Wirtschaftlichkeit der Grundversorgung gewährleistet ist (Artikel 32). Die
Spitäler und andere stationäre Einrichtungen müssen dem BAG entsprechende
Daten liefern (Artikel 30 KVV).
• Organisationen der Krankenpflege zu Hause werden zugelassen, wenn sie unter
anderem an Massnahmen zur Qualitätssicherung teilnehmen, die gewährleisten,
dass eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende, qualitativ hoch stehende und
zweckmässige Krankenpflege erbracht wird (Artikel 51 KVV).
• Die Leistungserbringer oder deren Verbände erarbeiten Konzepte und Programme
über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der
Qualität. Die Modalitäten der Durchführung (Kontrolle der Erfüllung und Folgen der
Nichterfüllung der Qualitätsanforderung sowie Finanzierung ) werden in den
Tarifverträgen oder in besonderen Qualitätssicherungsverträgen mit den Versicherern
oder deren Verbänden vereinbart. Das BAG kann über die Durchführung der
Qualitätssicherung eine Berichterstattung verlangen (Artikel 77 KVV).
KAP-HF
Seite 21 von 51
•
Die Verträge nach Artikel 77 sind bis zum 31. Dez. 1997 abzuschliessen (Artikel 135
KVV).
Bei den Leistungserbringern, welche krankenkassenpflichtige Leistungen erbringen können,
sind die Pflegefachfrauen und –Männer bei jener Gruppe aufgeführt, welche „auf ärztliche
Anordnung hin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen
beschäftigen“. Dies gilt auch für den gesamten Spitexbereich, was zur Folge hat, dass Ärzte
die Pflegeleistungen „absegnen“ müssen, bevor sie von der Versicherung übernommen
werden. Dies ist einer der Punkte, in denen sich zeigt, dass sich die Pflege bisher noch nicht
als eigentliche Profession in professionssoziologischem Sinne etablieren konnte. Typisch für
„wirkliche“ Professionen ist, dass sie die Standards ihrer Berufsausübung (bspw. nötige
Qualität) selber bestimmen können, also nicht von einer anderen Berufsgruppe
fremdkontrolliert sind (Freidson, 1979).
4.3 Politische Vorstösse
Am 14. Juni 2005 überwies der Ständerat die Motion „Qualitätssicherung und
Patientensicherheit im Gesundheitswesen“ in welcher der Bundesrat beauftragt wird,
Qualitätssicherung und Patientensicherheit in der medizinischen Behandlung gemäss Artikel
58 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) zu steuern, zu regeln und zu
koordinieren. (Im Gesetzestext ist nur eine „kann-Formulierung“ enthalten.)
Ebenso wird der Bund beauftragt, im Rahmen einer nationalen Plattform gemeinsam mit den
Kantonen, Leistungserbringern, Krankenversicherungen und Patientenorganisationen für den
notwendigen Rahmen und die zu treffenden Massnahmen zur Realisierung der
Qualitätssicherung sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich unter besonderer
Beachtung der Behandlungsqualität zu sorgen.
Zudem soll die Qualitätssicherung im Sinne der Patientensicherheit mit standardisierten
Sicherheitssystemen ergänzt werden.
KAP-HF
Seite 22 von 51
5 Nationale Qualitätssicherungsbestrebungen
(Gesellschaftsvertrag zwischen H+ und den Kranken- und Unfallversicherern betreffend der nationalen
Koordination und Information der Qualitätssicherung in stationären Gesundheitsbereichen. 2004) , siehe CDRom
http://www.kiq.ch
Das Krankenversicherungsgesetz stammt von 1994, die dazugehörige Verordnung von
1995. Beide Gesetzestexte wurden mehrmals angepasst. Die Auswirkungen des Gesetzes
sowie der Druck der politischen und der öffentlichen Qualitäts- und Kostendiskussion im
Gesundheitswesen führten zu einer komplexen Entwicklung einer zunehmend
koordinierteren Qualitätssicherung des schweizerischen Gesundheitswesens.
Waren am Anfang H+ und santésuisse primär an der koordinierten Entwicklung beteiligt, so
wurden später weitere Organisationen, politische Gremien und Interessegruppen
zunehmend in das Geschehen involviert. Erwähnt werden können KIQ / Gesellschaft für
Qualitätssicherung (selber von H+ und santésuisse gegründet), Verein Outcome, BAG,
Stiftung Patientensicherheit, Swiss-NOSO, interkantonaler Verein für Qualitätssicherung
(IVQ), Forum de la Qualité (FoQual; ein Gremium mit Qualitätsexperten aus Spitälern und
Verwaltung der Westschweiz).
Es existieren unterschiedliche Verbindungen / Kontakte innerhalb von diesen Körperschaften
/ Organisationen welche sich teilweise gegenseitig beeinflussen bis steuern. Es ist an dieser
Stelle nicht möglich, alle interdependenzen aufzuzeigen. In den folgenden Abschnitten
können einige wichtige Zusammenhänge und Entwicklungen aufgezeigt werden.
5.1 Rahmenverträge
Die Rahmenverträge der verschiedenen Leistungsanbieterverbände mit dem
Krankenkassenverband santésuisse sind die direkte Folge der im KVG geforderten
Massnahmen zur Sicherung und Förderung der Qualität.
5.1.1 Rahmenvertrag mit H+
(Rahmenvertrag betreffend Qualitätsmanagement zwischen H+ und Konkordat der Schweizerischen
Krankenversicherer KSK. 1997) , siehe CD-Rom
http://www.kiq.ch
Der Vertrag mit H+, dem Verband der Schweizer Spitäler hat die grösste Bedeutung, da ein
Grossteil der betroffenen Leistungen von Spitälern angeboten werden, welche zu H+
gehören und sich dem Qualitätssicherungskonzept von H+ angeschlossen haben. Die
Beitrittsrate zum Rahmenvertrag innerhalb der in H+ organisierten Institutionen beträgt
100%. Dem Rahmenvertrag sind rund 350 Institutionen im stationären Gesundheitsbereich
beigetreten. Das heisst, dass alle Institutionen, die auf einer Spitalliste der Kantone
figurieren, heute dem Rahmenvertrag beigetreten sind.
H+ "Die Spitäler der Schweiz" und santésuisse "Die Schweizer Krankenversicherer" haben
KAP-HF
Seite 23 von 51
per Ende 1997 den Qualitätssicherungsvertrag H+/santésuisse betreffend
Qualitätsmanagement abgeschlossen. Mit der Unterzeichnung des
Qualitätssicherungsvertrages durch die Institutionen und die Erfüllung der darin geforderten
Massnahmen werden divergierende Forderungen der einzelnen Versicherer und damit
bilaterale Verträge und Doppelspurigkeiten vermieden. Das Bundesamt für
Sozialversicherung hat den Qualitätssicherungsvertrag H+/santésuisse als
Qualitätssicherungsvertrag gemäss Artikel 58 Krankenversicherungsgesetz anerkannt.
5.1.1.1 Qualitätskonzept H+/santésuisse
(Qualitätskonzept H+/KSK: Konzept zur Einführung eines institutionalisierten Qualitätsmanagement in Schweizer
Spitälern gemäss KVG. 1998) , siehe CD-Rom
http://www.kiq.ch
Die Grundlage für die Umsetzung des Qualitätssicherungsvertrages bildet das modular
aufgebaute Qualitätskonzept H+/santésuisse. Dieses wurde interdisziplinär mit Fachleuten
aus Medizin, Pflege und Verwaltung erarbeitet und von beiden Vertragspartnern
verabschiedet. Folgende Grundsätze sind darin enthalten:
•
Die Grundlage zum Aufbau eines Qualitätsmanagements basiert auf den Grundsätzen
der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (CQI), welche eine langfristige und
nachhaltige Qualitätsentwicklung anstrebt. Dies ist ein sehr anspruchsvoller und
zeitintensiver Prozess, welcher sich über mehrere Jahre erstrecken wird. Die wichtigsten
Grundsätze zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung können wie folgt festgehalten
werden:
• Kundenorientierung: Erreichen einer hohen Zufriedenheit von Patienten und
Bezugspersonen, von internen Kunden (Mitarbeitern, Lernenden und
Forschenden) sowie von externen Kunden (zuweisenden Ärzten, Versicherern
und Kantonen) ist Unternehmensziel. Die Ausrichtung auf die Kunden muss in
einem fortwährenden Dialog mit diesen sichergestellt werden.
• Prozessmanagement: Die in intern und extern vernetzten Prozessen erbrachten
Einzelleistungen sind so aufeinander abzustimmen, dass schlanke, funktionelle
und auf die Anforderung der Kunden ausgerichtete Abläufe resultieren.
Eine ganzheitliche, interdisziplinäre und hierarchieübergreifende Betrachtung der
Prozesse der Leistungserbringung ist Voraussetzung für die angestrebten
Verbesserungen. Die Optimierung der Behandlungskette erfordert eine intensive
Zusammenarbeit mit den vor- und nachgelagerten Leistungserbringern. Als
Grundlage für eine Selbstkontrolle sind die Prozesse an kritischen Punkten
systematisch zu messen und mit vorgängig festgelegten Sollwerten zu
vergleichen. Letztere müssen aufgrund von internen oder externen Standards und
evaluierten Behandlungspfaden sowie mit Blick auf die Erwartungen der internen
und externen Kunden vereinbart werden. Der Handlungsbedarf für
Verbesserungen leitet sich aus der Differenz zwischen Zielvorgabe und
festgestelltem Ist-Zustand ab. Ein so ausgestaltetes, auf die Qualität
ausgerichtetes Controlling liefert die Grundlage für eine Kommunikation der
Qualität nach aussen, die sich auf messbare Qualitätsgrössen abstützen kann.
KAP-HF
Seite 24 von 51
Einbezug der Mitarbeitenden: Die Qualitätssicherungs- und
Qualitätsverbesserungsaktivitäten werden dort erarbeitet und vorgenommen, wo
Abläufe tagtäglich stattfinden. Denn dort, wo allfällige Probleme entstehen,
können sie auch erkannt und am besten verbessert werden. Die für
Qualitätsverbesserungsprojekte zuständigen Teams müssen die Kompetenz
erhalten, Lösungen zu erarbeiten, auszutesten und umzusetzen.
• Verantwortung des Managements: Das Qualitätsmanagement ist ein Teil der
Führungsverantwortung des Managements. Die Qualitätskultur wird nur dann
erfolgreich gelebt, wenn sich die Führungsverantwortlichen am
Qualitätsentwicklungsprozess aktiv beteiligen, diesen mitgestalten, sich zur
Umsetzung verpflichten sowie die erforderlichen Ressourcen bereitstellen und
Anreize für die Umsetzung schaffen.
• Kontinuierliche Verbesserung: Der Ansatz der kontinuierlichen Verbesserung
begreift das heute Erreichte als Ausgangsbasis für neue Verbesserungen.
Qualitätsentwicklung darf sich nicht auf ein statisches Festhalten an vereinbarten
Standards und Normen beschränken, sondern muss sich der Herausforderung
stellen, ständig besser zu werden.
Verbesserungen haben am meisten Aussicht auf Erfolg, wenn sie in einem
strukturierten Prozess der Initiierung, Durchführung und Evaluation von
Qualitätsverbesserungs-Projekten erarbeitet werden.
Die Qualität soll im ganzheitlichen Sinn gefördert werden. Berücksichtigt werden
primär die Teilaspekte Prozess- und Ergebnisqualität und sekundär die
Strukturqualität.
Bei der Auswahl der internen Methode des Qualitätsmanagements werden keine
Vorgaben gemacht. Damit wird dem Grundsatz der Methodenvielfalt Rechnung
getragen.
Partnerschaftlicher Ansatz, bei dem Leistungserbringer und Versicherer gemeinsam
Vorgaben für die Qualitätssicherung und -förderung vorantreiben. Die Umsetzung des
Konzeptes erfolgt in paritätisch zusammengesetzten Gremien. Die beteiligten
Vertragspartner verabschieden in Konsensuskonferenzen mit Experten aus der
Praxis fortlaufend verbindliche Vorgaben (integrierende Anhänge des
Qualitätskonzeptes H+/santésuisse), die den Leistungserbringern einen Vergleich der
Qualitätsergebnisse ermöglichen.
•
•
•
•
Die bisher hauptsächlich umgesetzten Teile des Qualitätskonzeptes sind:
5.1.1.2 Qualitätsberichterstattung
(Bundesgesetz über die Krankenversicherung. 2006) , siehe CD-Rom
(Qualitätsbericht 2001 H+ / santésuisse. 2003) , siehe CD-Rom
http://www.kiq.ch
Der jährliche Qualitätsbericht, in welchem die Institutionen detailliert Auskunft über ihre
Anstrengungen im Bereich der Qualitätssicherung geben, bildete anfänglich das zentrale
Instrument für die Umsetzung des Qualitätskonzeptes H+/santésuisse und war für die
Vertragsspitäler obligatorisch. Der Fragebogen sollte als internes Führungsinstrument im
KAP-HF
Seite 25 von 51
Sinne der Selbstbewertung verwendet werden und zielte auf die Darstellung eines
Gesamtbildes des Betriebes ab (Bereiche Politik und Strategie / Kommunikation und
Information / Patientenorientierung / Mitarbeiterorientierung / Sicherheit im Spital /
Ergebnisse).
Die „jährliche“ Qualitätsberichterstattung wurde schliesslich nur im Jahr 2001 auf breiter
Ebene durchgeführt und ausgewertet. Aus dem Qualitätsbericht 2001 geht hervor, dass die
Institutionen der stationären Spitalversorgung fundierte Analysen von betriebsinternen
Abläufen erstellten und zahlreiche Projekte initiierten, um Schwachpunkte im System
aufdecken und gezielte Massnahmen zur Verbesserung der Qualität einleiten zu können. In
den Institutionen wurde eine vertiefte und kritische Auseinandersetzung mit dem Thema
Qualität geführt und zunehmend eine Qualitätskultur auf allen Hierarchiestufen gelebt.
Der Qualitätsbericht 2001 liefert keine Angaben über die effektive Qualität der
Dienstleistungen der Institutionen der stationären Spitalversorgung. Um Aussagen über
effektive Qualität machen zu können, muss Qualität messbar und vergleichbar sein. Bevor
Qualität gemessen werden kann, müssen Qualitätsanforderungen einheitlich definiert, das
Vorgehen national koordiniert und valable Messindikatoren festgelegt werden.
5.1.1.3 Patientenzufriedenheit
(Minimalanforderungskataloge Patientenzufriedenheitsmessungen. 2001) , siehe CD-Rom
http://www.kiq.ch
Seit 2002 müssen alle Qualitätssicherungsvertragsmitglieder die Patientenzufriedenheit mit
einem H+/santésuisse anerkannten Instrument messen. Die Messung ab 2002 war/ist nur für
jene Bereiche oder Sprachregionen zwingend, für die Instrumente in der Liste aufgeführt
waren/sind.
5.1.2 Weitere Rahmenverträge / Qualitätskonzepte
(Rahmenvertrag betreffend Qualitätssicherung zwischen SBK und Konkordat Schweizerischen
Krankenversicherer KSK. 1998) , siehe CD-Rom
(Rahmenvertrag Qualitätssicherung / Qualitätskonzept Forum für stationäre Altersarbeit und Konkordat der
Schweizerischen Krankenversicherer. 1999) , siehe CD-Rom
(Raster zur Selbstbeurteilung des Qualitätsprofils in den Organisationen der Spitex. 1999) , siehe CD-Rom
(Bundesgesetz über die Krankenversicherung. 2006) , siehe CD-Rom
(Qualitätsprogramm für freiberufliche Krankenschwestern. 2001) , siehe CD-Rom
(Qualitätskonzept und -programm Schweizerische Diabetes-Gesellschaft, SDG. 2003) , siehe CD-Rom
(Qualitätsprogramm des Spitex Verbandes Schweiz. 2003) , siehe CD-Rom
(Qualitätsbericht 2004 der paritätischen Kommission "Qualität" Spitex - Santésuisse. 2004) , siehe CD-Rom
http://www.spitexch.ch
http://www.sbk-asi.ch
Abgesehen von weiteren Rahmenverträgen, welche die santésuisse mit anderen
Berufsgruppen im Gesundheitswesen abgeschlossen hat, sind für die Pflege folgende
Verträge und im Zusammenhang stehende Dokumente zu erwähnen, welche zeigen, auf
welcher Ebene welche Abmachungen bestehen und welche Anstrengungen vorgenommen
KAP-HF
Seite 26 von 51
werden:
• Rahmenvertrag betreffend Qualitätssicherung zwischen Forum stationäre Altersarbeit
Schweiz und Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer. (Das Forum
stationäre Altersarbeit Schweiz ist der Dachverband aller Pflegeheimverbände der
Schweiz.)
• Rahmenvertrag betreffend Qualitätssicherung zwischen dem Schweizer
Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) und dem
Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK); 1999
• Qualitätskonzept für Freiberufliche Krankenschwestern
• Qualitätsvertrag Schweizerische Diabetesgesellschaft (SDG) -santésuisse
• Qualitätskonzept und –programm SDG
5.2 KIQ und Gesellschaftsvertrag H+ / Versicherer
(Gesellschaftsvertrag zwischen H+ und den Kranken- und Unfallversicherern betreffend der nationalen
Koordination und Information der Qualitätssicherung in stationären Gesundheitsbereichen. 2004) , siehe CDRom
(KIQ), , siehe CD-Rom
http://www.kiq.ch
Im Juli 2000 haben die beiden nationalen Verbände der Spitäler und der Krankenversicherer,
H+ und santésuisse, gemeinsam eine Koordinationsstelle (KIQ) gegründet, um die
Qualitätssicherung in den Spitälern koordiniert in Angriff zu nehmen, wie das KVG dies
fordert. Diese nationale Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätsförderung (KIQ)
unterstützte die Spitäler bei der Kontrolle und Verbesserung ihrer Qualität. Sie war zudem
Informationsstelle für die Krankenhäuser und die wichtigen Partner Im Gesundheitswesen.
Im Jahr 2004 wurde die Gesellschaft für Qualitätssicherung in stationären
Gesundheitsbereichen als Nachfolgeorganisation gegründet. Die Gesellschaft, als
„Gesellschaft KIQ“ bezeichnet, hat sich zum Ziel gesetzt, die Qualitätssicherung auf
nationaler Ebene zu koordinieren und zu steuern und mit Hilfe von Projekten eine
kontinuierliche Qualitätsverbesserung in den stationären Einrichtungen aufzubauen und
umzusetzen. Die Gesellschaft wird von Vertretern der stationären Leistungserbringer, der
Versicherer (santésuisse sowie weitere Versicherer) und der Medizinaltarifkommission MTK
geleitet. Mitglieder des BAG und die Gesundheitsdirektorenkonferenz fungkieren als
Beobachter der Gesellschafterversammlung und der Geschäftsleitung.
Als vorrangige Zielsetzung verfolgt die Gesellschaft die aktive Förderung der schrittweisen
Einführung von Ergebnismessungen in der ganzen Schweiz, dies in den Fachbereichen
Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit dem
Verein Outcome vorgesehen, welcher über ein etabliertes System zur Messung der
Ergebnisqualität verfügt.
Der bestehende Rahmenvertrag H+/santésuisse und dessen Inhalte haben im Sinne eines
übergeordneten Qualitätssicherungsvertrages weiterhin Gültigkeit.
KAP-HF
Seite 27 von 51
5.2.1 Akutbereich
Im Akutbereich ist die Gesellschaft KIQ in die Arbeiten um das Programm „CleanCare“
miteinbezogen. KIQ stimmt und koordiniert ihre Aktivitäten mit dem Verein Outcome ab, der
von KIQ als wichtiger Partner bezüglich Qualitätsmessungen im Bereich Akutsomatik
wahrgenommen wird.
5.2.2 Bereich Rehabilitation
Im Bereich der muskuloskelettalen und neurologischen Rehabilitation haben die Gremien der
KIQ die Kriterien für ergebnisrelevante Indikatoren in der Rehabilitation beschrieben und
festgelegt. Der Verlauf der Behandlung und deren Erfolg soll anhand von
Ergebnisindikatoren erfasst werden.
Die KIQ hat die bestehenden Vorschläge der Schweizerischen Neurologischen
Rehabilitationsgesellschaft (SNRG) und der SwissReha (ehemals VRKS) bezüglich
ergebnisrelevanter Qualitätsindikatoren aufgegriffen und wird diese am 1. Juni 2007 im
Rahmen eines zweijährigen Pilotprojektes an 17 Rehabilitationskliniken aufgreifen.
Zentraler Bestandteil des Projektes bildet die Vergleichsanalyse zwischen den Kliniken.
Nach Abschluss des Pilotprojektes werden die Partner die flächendeckende Einführung
von national koordinierten Qualitätsmessungen in der Rehabilitation prüfen.
5.2.3 Bereich Psychiatrie
(KIQ, 2003), siehe CD-Rom
(KIQ), siehe CD-Rom
(KIQ Expertengruppe Psychiatrie, 2006), siehe CD-Rom
Die Gesellschaft KIQ bereitet im Fachbereich Psychiatrie ein Pilotprojekt zur Einführung von
ergebnisrelevanten Qualitätsmessungen vor. Zielsetzung des Projektes ist die Testung,
Evaluation und Weiterentwicklung eines geeigneten Instrumentariums sowie die
Vorbereitung zur Einführung von national koordinierten Qualitätsmessungen in der
Psychiatrie. Die Geschäftsstelle KIQ hat dazu im März 2005 gemeinsam mit der Fachstelle
Qualitätssicherung des BAG eine konzeptionelle Stossrichtung und einen
Vorgehensvorschlag erarbeitet.
Um wichtige Partner in die Arbeiten der Projektkonzipierung und –planung mit
einzubeziehen, wurden im Sommer/Herbst 2005 vorbereitende Gespräche mit den
Mitgliedern der Aktivkonferenz H+ Psychiatrie, mit Fachvertretern psychiatrischer
Universitätskliniken und den ehemaligen Mitgliedern der „Expertengruppe Ergebnisqualität in
der Psychiatrie“ (EQP) geführt. Im Rahmen dieser Gespräche wurde vorgeschlagen, ein
Gremium mit erfahrenen Qualitätsfachpersonen zu bilden, welches das Projekt inhaltlich
begleiten soll.
Die seit Dezember 2005 tätige Expertengruppe definiert sinnvolle Schwerpunktthemen für
ein nationales Mess- und Verbesserungsprojekt und erstellt ein Set mit geeigneten Ergebnisund Prozessindikatoren für eine Pilotmessung mit interessierten Kliniken.
Als Vertreter der Pflege (der Konferenz der Psychiatrischer Pflegedienstleitungen) ist Herr
KAP-HF
Seite 28 von 51
Ulrich von Allmen, UPD Bern Mitglied der Expertengruppe Psychiatrie.
Ab 2008 sollen erste Pilotmessungen mit zwei bis drei noch zu bestimmenden Indikatoren
vorgenommen werden. Die Indikatoren werden aus einer Liste von zwölf von der
Expertengruppe vorgeschlagenen Indikatoren ausgewählt. Eine Befragung der an den
Pilotmessungen interessierten Kliniken hat vorgängig abgeklärt, welche der zwölf
vorgeschlagenen Indikatoren schon bisher in welchen Kliniken mit welchen Instrumenten
gemessen werden.
5.3 BAG-Schwerpunktthemen
(BAG, 2006), siehe CD-Rom
(Langenegger, 2006), siehe CD-Rom
www.swiss-q.org
Auf Basis der Motion Qualitätssicherung und Patientensicherheit im Gesundheitswesen hat
das BAG im Jahr 2006 Themenschwerpunkte formuliert.
• Breakthrough-Programm CleanCare (Pilotprojekt Handhygiene)
• Erarbeiten der notwendigen Grundlagen für klinisches Risikomanagement
(Vernetzung der Fehlermeldesysteme, Minimal Data Set)
• Evaluation der Fehlerkultur in Spitälern (Staff- und Patientenbefragung)
• Qualitätsindikatoren (Spitalinfektionen, OECD Indikatoren Mental Health)
• Pilotstudie Critical Incidences (case record review)
Bisher umgesetzt und an der Basis wahrgenommen wurde insbesondere das Pilotprojekt
Handhygiene, welches zusammen mit der WHO, dem Universitätsspital von Genf und swissNOSO durchgeführt wurde. Es handelte sich dabei um das erste von verschiedenen
Modulen zu relevanten Sicherheitsbrennpunkten, welche in einem gesamtschweizerischen
Verbesserungsprogramm „CleanCare“ zur Reduktion von Spitalinfektionen vorgesehen sind.
5.4 Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung ANQ
Der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ ist aus der
Zusammenlegung der nationalen Gesellschaft KIQ und des Interkantonalen Vereins für
Qualitätssicherung und – förderung IVQ entstanden.
Zweck des ANQ ist die Koordination und Durchführung von Massnahmen in der
Qualitätsentwicklung auf nationaler Ebene, insbesondere die einheitliche Umsetzung von
Ergebnisqualitäts-Messungen in Spitälern und Kliniken, mit dem Ziel, die Qualität zu
dokumentieren, weiterzuentwickeln und zu verbessern.
Der ANQ führt die laufenden Messungen des IVQ in der Akutsomatik und KIQ Pilotprojekte
Psychiatrie und Rehabilitation entsprechend den bisherigen Vereinbarungen weiter.
KAP-HF
Seite 29 von 51
In der Akutsomatik werden seit 2011 schweizweit jeweils anfangs November nationale
Qualitätsmessungen / Prävalenzstudien zu den Themen Dekubitus, Sturz und
Mangelernährung durchgeführt. Sie sind in internationale Studien eingebettet (siehe auch
Bühlmann et al., Krankenpflege 11/2011).
Aktuelle Informationen sind unter www.anq.ch abrufbar.
5.5 Interessenkonflikte Leistungserbringer – Versicherer - Öffentlichkeit
(Ludwig, 2002) , siehe CD-Rom
(Absichtserklärung zwischen H+ und Versicherer betreffend der Finanzierung der Projekte im Rahmen der
nationalen Koordination und Information der Qualitätssicherung in stationären Gesundheitsbereich. 2004) , siehe
CD-Rom
Die Krankenkassen legen das Gewicht primär auf die Indikationsqualität (welche zeigt, ob
Untersuchungen / Therapien tatsächlich gerechtfertigt sind) sowie auf die Ergebnisqualität.
Die Leistungsanbieter möchten Struktur- und Prozessqualität gerne mit einbezogen haben.
Es kann vermutet werden, dass hier finanzielle Überlegungen eine Rolle spielen: Durch die
Thematisierung der Struktur- und Prozessqualität kann wahrscheinlich eher aufgezeigt
werden, dass Qualität auch etwas kostet. Durch eine Verminderung der Rehospitalisierungsund Komplikationsrate (als Ergebnisindikatoren) wird im heutigen Abgeltungsmodell primär
der Versicherer entlastet, die Kosten, die auf der Struktur- und Prozessqualitätsseite für
diese Ergebnisqualität entstehen, verbleiben beim Leistungserbringer.
Die Abgeltung der Kosten, welche durch das Qualitätsmanagement selber entstehen, stellen
ebenfalls ein Konfliktpotential dar, zumal die Leistungserbringer diese zusätzlich
entstehenden Aufwendungen abgegolten erhalten wollen. Nach zähen Verhandlungen
haben sich H+ und santésuisse zu einer neuen Formulierung für Tarifverträge einigen
können, in denen Qualitätssicherungsmassnahmen durch die Tarife abgegolten werden
(Busch, 2007).
In Bezug auf die Ergebnismessungen haben die Leistungserbringer Angst vor zu grosser
Transparenz. Dies im Gegensatz zu den Versicherern sowie zur Öffentlichkeit und der
Politik, welche gerne darüber informiert werden wollen, welche Institutionen welche
Ergebnisse erreichen.
KAP-HF
Seite 30 von 51
6 Pflege-Qualität
(P. C. M. Baartmans & Geng, 2000a)
(P. C. M. Baartmans & Geng, 2000b)
(Bundesgesetz über die Krankenversicherung. 2006)
(DNQP, 2004a; DNQP, 2004b; DNQP, 2005; DNQP, 2006; DNQP, 2007) / www.dnqp.de)
(Huber & Bischofberger, 2004), siehe CD-Rom
(Lustig, 1998), siehe CD-Rom
(Schmid-Büchi, S. in Schwarz Goavers, Lauterbach, & Ludwig, 2006)
(SBK, 1990)
(Reutlinger, 2001), siehe CD-Rom
(Schmidli-Bless, 2000), siehe CD-Rom
(SBK, 2006a)
(SBK, 2006b)
(SBK, 1994)
(Schmid Büchi et al., 2006)
(Mitchell et al., 1998) siehe CD-Rom
http://www.breitenau.ch/Dokumente/Pflegestandard.pdf
http://kinderkrankenpflege-netz.de/pflegestandards.shtml
http://www.onkologiepflege.ch
http://www.palliative.ch/uni_pdf/standards_de.pdf
http://www.pflegedienst-kssg.ch/pflegedienst/internet_pd/shop/pflege/standards.asp
http://www.spital-linth.ch/Pflegestandards.66.0.html
Spitex-Qualitätsmanual, 2000 / http:// www.spitexch.ch/
http://www.stgag.ch/article/article.php3?art=672
6.1 Normen und Standards
Nach einer Literaturarbeit von Reutlinger (2001) wird in der Literatur einstimmig darauf
hingewiesen, dass Pflegequalität kein statischer Begriff ist. Je nach Perspektive
(Berufsgruppe, Patienten, Institutionen) werden bei der Definition auch unterschiedliche
Schwerpunkte gesetzt. Mit grosser Übereinstimmung werden Donabedians Definition und
Quali-tätsverständnis in der Pflege angewendet.
Im Zusammenhang mit der Qualitätsentwicklung haben Pflegestandards auch in der Schweiz
in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen. Der Schweizerische
Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) veröffentlichte Ende 80er
und anfangs 90er Jahren Normen/ Standards zur Pflege:
- Qualitätsnormen zur Ausübung der Gesundheits- und Krankenpflege (1990; 2006a)
- Qualitätsnormen für die Pflege und Begleitung von alten Menschen (1994)
Die formulierten Kriterien zu den Standards sollen den Pflegenden als Leitfaden für ihre
Tätigkeit dienen.
KAP-HF
Seite 31 von 51
Im 2006 folgte die Veröffentlichung von Qualitätskriterien zum Thema „Die Pflege
dokumentieren“ (2006a).
Der Begriff Standards wird auch in der Pflege sehr unterschiedlich definiert und verwendet.
Es gilt zu beachten, auf welcher Ebene Standards formuliert werden. So macht es bezüglich
der Abstraktionsebene, der Umsetzbarkeit und der Gültigkeit einen Unterschied, ob die
Standards vom Staat, von einem Berufsverband, von einer Institution oder der Berufsgruppe
selbst formuliert werden. Nach Juchli (1977 in Baartmans und Geng 2000) besteht folgende
Einteilung:
-
Universalstandards betreffen die Berufsethik und –philosophie. Sie sind allgemein
gehalten und sollen eine gute Praxis sichern.
Richtlinienstandards beschreiben Erwartungen für eine gute Praxis, welche von einer
Institution ausdrücklich angestrebt werden.
Lokale und handlungsspezifische Standards beschreiben Aktivitäten einer Station
oder Klinik und werden von den Fachpersonen selbst entwickelt. Sie werden mittels
messbaren Kriterien beschrieben und streben eine klare Soll-Vorstellung einer
Leistung an.
Diese verschiedenen Ebenen von Qualitätsnormen werden von einzelnen Institutionen (z.B.
Universitätsspital Basel) wie folgt ergänzt:
-
Policy: betrifft das ganze Unternehmen, resp. den Berufsstand
Q-Standards: von Fachgesellschaften und/oder Experterngruppen erstellt
Evidenzbasierte Leitlinien: betriebseigene und/oder externe Leitlinien
Handlungsanweisungen/Richtlinien/Protokolle/Instrumente: bereichs/abteilungsbezogen zur Sicherung pflegerischer Abläufe.
Es gibt zahlreiche Definitionen zum Begriff Standard. Oft wird der Begriff im Sinne von
„Norm“ verwendet. Im Rahmen der Entwicklung des Qualitäts-Begriffes (Aufzeigen einer
kontinuierlichen Verbesserung) werden zwei allgemein gültige und in der Schweiz
anerkannte Definitionen angefügt:
„Ein allgemein zu erreichendes Leistungsniveau, welches durch ein oder mehrere Kriterien
umschrieben wird.“ (WHO 1987 inP. C. M. Baartmans & Geng, 2006, S.21):
“Standards sind massgebende Aussagen, welche mit den Werten der Berufsgruppe
übereinstimmen und das Niveau oder die Leistungen beschreiben, mit denen die
Dienstleistung beurteilt werden kann.“ (Dean-Barr in P. C. M. Baartmans & Geng, 2006,
S.22)
Standards werden üblicherweise anhand von Kriterien beschrieben. „Die Dinge, welche wir
messen können, sind als Kriterien bekannt. Es sind einzeln messbare Merkmale, welche
zusammengetragen und addiert werden und somit die Basis bilden, auf Grund der wir
entscheiden, ob ein Standard erfüllt ist oder nicht“ (Giebing, 1994 in Baartmans und Geng,
2000).
KAP-HF
Seite 32 von 51
Die Kriterien wiederum lassen sich, angelehnt an Donabedian, einteilen in Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien.
Elemente eines Qualitätsstandards sind nach Baartmans und Geng (2006):
- Problembeschreibung
- Begründung/Ziel des Standards
- Qualitätskriterien: Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien
- Literatur
- Messinstrument zur Überprüfung
Ergänzend dazu sollen auch formelle Ansprüche geregelt sein, wie Gültigkeitsbereich,
Genehmigungsdatum, Überprüfungen, ...
Mit Standards werden neben dem Anspruch auf kontinuierliche Qualitätsverbesserung oft
noch weitere Ziele verfolgt wie z.B. Kostentransparenz, Kostensenkung, Vereinheitlichung
und Sicherstellung der Pflegetätigkeit, Transparenz von pflegerischen Leistungen, Hilfsmittel
für neue Mitarbeiterinnen und Lernende, ...
Da die beiden Begriffe Standards, Richtlinien/Handlungsanweisungen oft unterschiedlich
benutzt und definiert werden, entschloss sich die American Nurses Association (ANA 1988 in
Baartmans und Geng 2000) mittels einer Publikation, Klarheit in die Angelegenheit zu
bringen. Richtlinien sind „Guidelines refer to approaches to managing client conditions“. So
wird unter einer Richtlinie ein Dokument, welches einzelne oder komplexe Arbeitsabläufe
beschreibt, verstanden. Oft werden diese in der Praxis auch als Handlungsanweisungen
benutzt. Ein Standard hat im Gegensatz zu einer Richtlinie den Anspruch die Qualität zu
überprüfen und einen Beitrag zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung zu leisten.
Beispiele zu Richtlinien und Standards finden sich im Buch von Baartmans Geng (2000).
Anhand unterschiedlich formulierter Begriffe wie Standards, Richt- oder Leitlinien werden in
den Gesundheitsinstitutionen Wege begangen, die zum Ziel haben, Patienten/Klientinnen
bestmöglich zu unterstützen und eine hohe Versorgungskontinuität zu ermöglichen.
In verschiedenen Publikationen in Fachzeitschriften wird diesem Umstand der Entwicklung
der letzen Jahre Rechnung getragen. In den Akutspitälern sind seit dem 1.1.2012 die DRG
eingeführt. Dies löst innerhalb der Pflege (öffentliche) Diskussionen aus und benötigt auch
im Zusammenhang mit Fragen der Pflegequalität weitere Anpassungen und Entwicklungen
im Rahmen des Pflegeprozesses und der interdisziplinären Behandlungspfade.
An dieser Stelle sei exemplarisch auf folgende Artikel aus der Zeitschrift „Krankenpflege“
hingewiesen:
• Outcomes erfassen, vergleichen und verbessern: Erarbeitung messbarer
Qualitätsindikatoren in der Spitex (Krankenpflege 4/2010)
• Der Patient ist das Mass aller Qualität: Qualität und Kosten in der ambulanten
Psychiatrie (Krankenpflege 9/2010)
• Stärke der Bezugspflege nutzen: DRG und Behandlungsprozesse (Krankenpflege
1/2012)
• Von Eintritt bis Austritt patientenorientiert pflegen: pflegegeleitete Patientenpfade zur
Verbesserung der Pflegequalität und Patientenzufriedenheit (Krankenpflege 5/2012)
KAP-HF
Seite 33 von 51
Als erstes zentrales Messinstrument für die Pflegequalität in der Schweiz gilt das von
Baartmans und Geng entwickelte BAGE-Modell vom Paraplegikerzentrum Nottwil. Das
Modell und die Entwicklung von Qualitätsstandards wird im Buch von Baartmans und Geng
(2000), „Qualität nach Mass“ ausführlich und sehr praxisbezogen beschrieben.
Im Verlaufe der letzten Jahre haben die Vereinigung Onkologiepflege Schweiz
(www.onkologiepflege.ch) (Müdigkeit, 2003 und Orale Mukositis, 2005, Maligne Wunden 2007)
die Spitex-vereinigung Schweiz (Spitex-Qualitätsmanual, 2000) und die Schweizerische
Gesellschaft für Palliative Medizin, Pflege und Begleitung (SGPMP)
(http://www.palliative.ch/uni_pdf/standards_de.pdf , 2001) nationale Standards entwickelt.
Auch in Deutschland konnten auf nationaler Ebene so genannte Expertenstandards
(Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe
und Förderung der Harnkontinenz) unter der Federführung von der Fachhochschule
Osnabrück (http://www.dnqp.de/, 2002-2006) erarbeitet werden; sie werden kontinuierlich
aktualisiert.
6.2 Qualitätsmodelle
Als erstes zentrales Messinstrument für die Pflegequalität in der Schweiz gilt das von
Baartmans und Geng entwickelte BAGE-Modell vom Paraplegikerzentrum Nottwil. Das
Modell und die Entwicklung von Qualitätsstandards wird im Buch von Baartmans und Geng
(2000 und 2006), „Qualität nach Mass“ ausführlich und sehr praxisbezogen beschrieben.
Die vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage von 2006 beschreibt zusätzlich das
sogenannte FAKTS-Modell zur Initiierung und Einführung von systematischen
Optimierungsprozessen. Die Anwendung des Modells führt dabei über die Schritte
Formulieren, Analysieren, Konstruieren, Testen und Standardisieren zum kontinuierlichen
und dynamischen Verbesserungsprozess.
Das in Zürich weiterentwickelte „QHOM“-Modell (2006) nach Mitchell et al. (1998) zur
Darstellung und Ueberprüfung der Qualität in der Pflege und Gesundheitsversorgung soll als
Bezugsrahmen für die Ausarbeitung von Standards und Qualitätsüberrüfungsprogrammen
für die Pflege sowie für die weitere Differenzierung und Operationalisierung von
pflegesensitiven Qualitätsindikatoren dienen. Siehe dazu:
http://www.pflegedienst.usz.ch/german/HealthProfessionals/ZEFP/Projektberichte/pflegequalitaetsmodell.
htm)
Das Modell (siehe Grafik) versteht sich als Weiterentwicklung zur klassisch linearen
Aufteilung der Struktur, Prozess- und Ergebnisqualität nach Donabedian (1966 in Mitchell et
al. 1998). So wird in diesem Modell die Qualität durch die sich gegenseitig beeinflussenden
Faktoren: System (Strukturen), Interventionen (Prozesse), Patientinnen und
Patienten/Klienten und Ergebnisse (Outcome) verstanden.
KAP-HF
Seite 34 von 51
Um den Einfluss der vier Faktoren auf die Pflegequalität zu veranschaulichen dient folgendes
Beispiel:
KAP-HF
Seite 35 von 51
7 Qualitätsmessung
7.1 Qualitätsmessung allgemein
(P. C. M. Baartmans & Geng, 2006, S.75-80)
(Polit & Hungler, 1999)
(Prakke & C, 1999)
Um den Erfolg von Qualitätsentwicklungsmassnahmen nachweisen zu können, muss
Qualität gemessen werden. Um Verbesserungen, Verschlechterungen oder Stillstand
aufzuzeigen, sind Messungen zu mindestens zwei Zeitpunkten nötig. Bevor gemessen
werden kann, braucht es geeignete Messinstrumente; sie dienen dazu, Strukturkriterien und
Ergebniskriterien auf ihr Vorhandensein und die Prozesskriterien auf ihre Durchführung hin
zu überprüfen.
Bei den Prozesskriterien muss entschieden werden, ob Kompetenzen (Wissen dass /
Wissen wie) oder Performance (Prüfung der tatsächlich erbrachten Leistung) erfasst werden
sollen.
Die Konstruktion eines geeigneten Messinstrumentes gehört zu den schwierigsten Aufgaben
im Qualitätsmanagement.
Es können drei grundlegende Erhebungsmethoden unterschieden werden:
Beobachtung / mündliche Befragung / schriftliche Befragung. Jede Methode hat Vor- und
Nachteile, welche je nach Situation, in welcher sie angewendet werden soll, mehr oder
weniger zum Tragen kommen.
Diese Vor- und Nachteile, sowie weitere beeinflussende Faktoren müssen so berücksichtigt
werden, dass die Gütekriterien der Validität und der Reliabilität nicht darunter leiden. Validität
gibt an, inwieweit ein Messinstrument genau das misst, was es zu messen vorgibt. Die
Reliabilität betrifft die Frage nach der Zuverlässigkeit des Instrumentes; sie prüft also, ob bei
wiederholten Messungen unter gleichen Bedingungen die gleichen Ergebnisse erzielt
werden.
Sowohl bei der Validität als auch bei der Reliabilität werden „Unterformen“ unterschieden,
welche auf unterschiedliche Art bestimmt werden. Es handelt sich hier um Prinzipien, welche
nicht nur in der Qualitätsmessung relevant sind, sondern in der Forschung allgemein.
Deshalb kann für eine nähere Auseinandersetzung mit dem Thema auch auf allgemeine
Forschungsliteratur verwiesen werden. Baartmans oder Prakke und Flerchinger gehen auf
die Messthematik aus reiner „Qualitätssicht“ ein.
7.2 Messung der Patientenzufriedenheit
(Avis et al., 1995) , siehe CD-Rom
(Küttel, 1998) , siehe CD-Rom
(Marti), siehe CD-Rom
KAP-HF
Seite 36 von 51
Wie vorgängig schon beschrieben, ist die Messung der Patientenzufriedenheit die im
schweizerischen Gesundheitswesen am häufigsten vorgenommene Ergebnismessung. Mit
der Patientenzufriedenheitsmessung sind aber besondere Probleme verbunden.
Üblicherweise wird angenommen, dass eine hohe Patientenzufriedenheit die Folge der
Erfüllung vorausgehender Erwartungen der Patienten ist, was aber nicht unbedingt der Fall
zu sein scheint. Patientenzufriedenheit wird auch beeinflusst durch die Zufriedenheit mit der
eigenen Gesundheit und Befindlichkeit (schwer kranke sind weniger zufrieden), durch das
Mass der Eigenkontrolle und das Vorhandensein von Angstgefühlen.
Es ist zudem bekannt, dass die meisten Antwortenden mit den Dienstleistungen ihrer
Leistungserbringer im Gesundheitswesen sehr zufrieden sind, was zu oftmals sehr geringen
Varianzen führt; Zufriedenheitsbewertungen sind meistens im obersten Viertel der Skala
angesiedelt. Die positiven Antworten können auf Grund eines Abhängigkeitsverhältnisses
entstehen oder auf der Antizipation möglicher negativer Konsequenzen bei kritischen
Antworten. Auch Autoritätsgläubigkeit und Dankbarkeit gegenüber den Betreuenden können
einen Einfluss haben. Durchführung und Interpretation der Patientenzufriedenheitsmessung
müssen diesen Faktoren entsprechende Beachtung schenken.
7.3 Interdisziplinäre Qualitätsmesssysteme
7.3.1 Verein Outcome
(Verein Outcome, 2005) , siehe CD-Rom
http://www.vereinoutcome.ch/
Der Verein Outcome wurde im Jahr 2000 gegründet, um die Forderung des
Krankenversicherungsgesetzes (KVG) bezüglich Qualitätssicherung zu erfüllen. Er ist nicht
gewinnorientiert und geht zurück auf das Spitalreformprojekt LORAS (Leistungsorientierte
Ressourcenallokation im Spitalwesen) der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. Mit der
Entwicklung neuer Messthemen erweiterte sich der Kreis auf 54 öffentliche und private
Spitäler aus den Kantonen Aargau, Bern, Solothurn und Zürich. Es stehen insgesamt 17
Messthemen zur Wahl. Wie der Name des Vereins schon sagt, sollen mit den Methoden des
Vereins primär Ergebnismessungen vorgenommen werden. Dabei wird unterschieden
zwischen:
• Output-Kriterien, z.B.:
o Wartezeiten des Notfallpatienten
o Lieferzeiten Arztberichte für entlassene Patienten
o Umgang mit Reklamationen der Patienten
• Diagnoseunabhängige Kriterien, z.B.:
o Ungeplante Rehospitalisationen
o Dekubitus
• Tracerdiagnosen (diagnoseabhängige Kriterien), z.B.:
o Geburt/Sectio, z.B.:
Anzahl Episiotomien
KAP-HF
Seite 37 von 51
Neuerdings widmet sich der Verein Outcome auch der Patientenzufriedenheitsmessung,
wobei hier eine Zusammenarbeit mit dem Picker-Institut statt findet.
Die Geschäftsstelle (Zürich) ist der operative Arm des Vereins. Sie koordiniert die
Durchführung der Messungen und übernimmt die Vor- und Begleitarbeiten.
7.3.2 Patientenzufriedenheitsmessung
(Egli, Pira, & Schwitter, 1997) , siehe CD-Rom
(Hanselmann & Schwitter, 2000) , siehe CD-Rom
Die Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätsförderung H+/santésuisse KIQ
(www.kiq.ch) hat Minimalanforderungskataloge für Patientenzufriedenheitsmessinstrumente
erstellt (vgl. Abschnitt 5.1.1.3). Für den Akutbereich müssen bspw. mindestens Fragen zu
folgenden Bereichen gestellt werden:
• Ärztliche und pflegerische Betreuung, insbesondere Respekt gegenüber dem
Patienten
• Information/Aufklärung/Instruktion
• Kontinuität der Betreuung
• Koordinationsprobleme im Spital zwischen Berufsgruppen sowie zwischen
Organisationseinheiten
• Hotellerie (empfohlen; nicht obligatorisch)
Es werden weiter Vorgaben darüber gemacht, wie die Fragebogen entwickelt werden
müssen, und wie die Datenerfassung vorzunehmen ist.
Für den Akutbereich sind momentan fünfzehn Instrumente zugelassen (siehe Homepage).
Trotz der Vorgaben unterscheiden sich die Instrumente bspw. in ihrem Detailierungsgrad. So
gehen die Fragebogen des Pickerinstitutes bspw. detaillierter auf die medizinischen
Gegebenheiten ein, als bspw. der Fragebogen der Firma MeCon (was Vor- und Nachteile mit
sich bringt). Exemplarisch wird die Dokumentation eines MeCon-Fragebogens zu Handen
der Expertengruppe aufgeführt, welche die Entwicklung eines solchen Instrumentes aufzeigt
(Egli et al., 1997; Hanselmann & Schwitter, 2000).
Im Moment (Mai 2007) entwickelt der Verein Outcome zusammen mit einer Expertengruppe
aus der ganzen Schweiz (inkl. West- und Südschweiz) im Auftrag und in Zusammenarbeit
mit der Gesellschaft KIQ ein Kernset von ca. 10-15 Fragen im Bereich Patientenzufriedenheit
im Spitalbereich. Dies mit dem Ziel, dass möglichst viele Institutionen dieses (evtl. neben
einem ausführlicheren Instrument) anwenden, damit die Ergebnisse unter den
verschiedenen Institutionen besser vergleichbar werden. Ein erster Praxiseinsatz des
Kernsets ist auf August 2007 vorgesehen (Gehrlach, 2007).
7.4 Pflegequalitätsmessung
(Aydin et al., 2004) , siehe CD-Rom
(Verein Outcome, 2007), siehe CD-Rom
(ANA), siehe CD-Rom
(Mueller & Karon, 2004), siehe CD-Rom
KAP-HF
Seite 38 von 51
Aus theoretischer Sicht wäre es zu begrüssen, wenn eindeutig definierte pflegerische
Qualitätsindikatoren landesweit einheitlich erfasst würden, was Vergleiche zwischen den
Pflegeanbietern und die Verfolgung von Entwicklungen über die Zeit ermöglichen würde.
Speziell die besonders interessierenden Ergebniskriterien werden aber praktisch immer von
sehr vielen Faktoren und weiteren Berufsgruppen im Gesundheitswesen beeinflusst.
Resultate wären deshalb nur bedingt als reine Pflegequalität interpretierbar.
Ende 2006 hat eine Expertengruppe unter der Leitung des Verein Outcome einen
Themenkatalog zu Pflegediagnose-abhängigen Messthemen zu entwickeln. Die neu
vorgeschlagenen Themen gehören zu den am häufigsten vorkommenden Problemstellungen
in der Pflegepraxis und betreffen mehrheitlich die Gruppe der chronisch, respektiv mehrfach
Erkrankten und vielfach älteren Menschen.
• Sturzgefahr / Mobilität Immobilität
• Akuter / Chronischer Schmerz
• Akute / Chronische Verwirrtheit
• Infektionsrisiko
• Ernährung / Mangelernährung
• Inkontinenz
Nebst diesen Vorschlägen empfiehlt das Expertengremium, die allen Themen inhärenten
Beratungs- und Informationsprozesse bei der Neuentwicklung der Themen aufzunehmen
und entsprechende Indikatoren zu generieren. Ebenso verhält es sich mit dem Aspekt der
Pflegekontinuität, welcher als einflussreicher Faktor für die Pflegequalität beurteilt wird. Den
Themen Sturzgefahr, Schmerz, Verwirrtheit und Infektionsrisiko wird aus Sicht des
Expertengremiums eine hohe Priorität zugemessen. Die Themen Ernährung/
Mangelernährung und Inkontinenz sollen in die längerfristigen Überlegungen zu neuen
Messungen einbezogen werden.
Im Zürcher Modell zur Darstellung und Überprüfunge der Qualität in der Pflege und
Gesundheitsversorgung (Schmid Büchi et al., 2006) werden im Bereich Outcome in der
Rubrik „Kritische Zwischenfälle“ neben Dekubitus ebenfalls Stürze und Nosokomiale
Infektionen sowie Medikamentenfehler aufgeführt.
In den Rubriken Funktioneller Status, Selbstpflegefähigkeit und Selbstmanagement,
Symptommanagement, Patientenzufriedenheit und Gesundheitsbezogene Lebensqualität
sind eine Vielzahl weiterer Kriterien für mögliche Messungen aufgeführt. Im Gegensatz zu
den Themen im Bereich Kritische Zwischenfälle bedürfen die Kriterien aber noch einem
höheren Mass an Operationalisierung, damit sie gemessen werden können.
In den USA hat die ANA (American Nurses Association) 1995 zehn „nurse sensitive“
Indikatoren für den Akutbereich definiert, anhand derer erste grossangelegte
Datenvergleiche erfolgen (Aydin et al., 2004). Bei den auf die Patientenzentrierten Themen
zeigt sich dabei einige Übereinstimmung mit den von der Schweizer Expertengruppe
vorgeschlagenen Themen. Neben dem Dekubitusaufkommen, welches schon bisher vom
Verein Outcome als Messthema im Katalog war, sind auch Patientenstürze,
Patientenzufriedenheit mit dem Schmerzmanagement, Patientenzufriedenheit mit der
Patientenedukation und nosokomiale Infektionsrate im amerikanischen Katalog enthalten
(ANA). Eine Expertenbefragung kommt zum Schluss, dass die primär für die Akutbereiche
definierten Outcome-Themen auch im Langzeitbereich verwendet werden können (Mueller &
Karon, 2004).
KAP-HF
Seite 39 von 51
7.4.1 Standards
Ausschliesslich pflegespezifische Qualitätsmessungen werden momentan in der Schweiz
wohl am häufigsten mittels meist dezentralen, intern entwickelten Standards vorgenommen.
Die nach 2000 entwickelten Standards richten sich meist nach dem BAGE-Modell. Offenbar
fehlt es aber oft noch an den zu den Standards zugehörigen Messinstrumenten, und falls
vorhanden, wird die Messung aus Ressourcengründen oft vernachlässigt.
7.4.2 RAI
(RAI-NH Minimum Data Set. 2004) , siehe CD-Rom
(RAI-NH Qualitätsindikatoren. 2004) , siehe CD-Rom
Die Messung mittels RAI-Qualitätsindikatoren hat teilweise auch interdisziplinäre Aspekte,
wie bspw. bei jenen Indikatoren, welche im Zusammenhang mit verordneten Medikamenten
stehen. Da viele Indikatoren aber recht pflegespezifisch sind, und damit direkt von der Pflege
beeinflusst werden können, soll RAI hier aufgeführt werden.
7.4.3 Concret AG
(Concret AG und Messmethode Q: Informationsmaterial. 2005) , siehe CD-Rom
http://www.concret-ag.ch/
Die Messmethode Q ist ein speziell für die Pflege entwickeltes Messinstrument zur
Beurteilung der Pflegequalität in Spitälern, Heimen und Spitex-Verbänden. Die Methode
umfasst sowohl qualitative wie auch quantitative Kriterien, Datenerhebungstypen und
Gütekriterien.
Eine Messung dauert 3½ Tage und bezieht sich jeweils auf eine Abteilung oder Einheit
(bspw. Spitex-Stützpunkt). Während dieser Zeit erfassen drei ausgewiesene ExpertInnen die
Pflegequalität von mindestens zwei ausgewählten PatientInnen.
Die ExpertInnen beobachten die Pflegeleistungen am Patientenbett und werten
Pflegedokumentation sowie Grundlagenpapiere (Standards, Zielsetzungen, Richtlinien etc.)
aus.
Die Resultate werden zusammen mit einem konkreten, detaillierten Massnahmenplan dem
gesamten Team vorgestellt und diskutiert. Der umfassende Bericht folgt nach ca. 3 Wochen.
Es werden folgende Indikatoren für Pflegequalität überprüft:
• Pflegeauftrag
• Berufsethik
• Patientenzufriedenheit
• Fachkompetenz
• Pflegestandards
• Information an PatientInnen /
BewohnerInnen (Altersheim)
• Pflegesystem
• Pflegedokumentation
• Rapporte
KAP-HF
Seite 40 von 51
• Hygienevorschriften
• Erfassen und Vorbeugen von Komplikationen
• Unterstützung in und Stellvertretung von
Aktivitäten des täglichen Lebens
• Pflegehandlungen im diagnostischtherapeutischen Bereich
• Austrittsplanung
• Gestaltung Arbeitsablauf
• Räumliche Situation
• Zusammenarbeit im Team
• Zusammenarbeit interdisziplinär /
interprofessionell
• Zusammenarbeit Angehörige /
Bezugspersonen
• Leistungserfassungssystem
Die Concret-Methode erfordert zwei Fachpersonen, die wahlweise extern oder intern durch
die Institution selber gewählt werden können. Interne UntersucherInnen besuchen vor der
Messung ein Schulungsseminar der Concret AG. Geleitet wird die Erhebung durch eine
Mitarbeiterin der Firma Concret AG.
1999 wurde die Concret AG vom Bundesamt für Metrologie und Akkreditierung (metas) als
Zertifizierungsstelle für Qualitätsmessungen in der Pflege anerkannt. Ein Zertifikat wird
abgegeben, wenn alle Pflegestationen mittels der Concret-Messmethode erfolgreich
kontrolliert wurden und ein Schlussaudit aufzeigt, dass Sicherung und Förderung der
Pflegequalität gewährleistet sind.
Die Concret AG ist bisher das erste und einzige akkreditierte Unternehmen, welches
spezialisiert ist auf Messungen in der Pflege.
Die Messmethode Q wird von der Firma Concret AG weiterentwickelt. Die Concret AG, die
aus der Sektion Bern des Schweizer Berufsverbandes der Krankenschwestern und
Krankenpfleger (SBK) hervorgegangen ist, wurde 1993 gegründet. Seit Anfang 2001 ist der
SBK Schweiz alleiniger Aktionär der Concret AG.
7.4.4 Nationale Qualitätsmessung
Die nationale Qualitätsmessung des Vereins für Qualitätsentwickung in Spitälern und
Kliniken ANQ wird von Pflegenden ab 2011 in zahlreichen akutsomatischen Institutionen
flächendeckend einmal jährlich durchgeführt.
Es werden die Indikatoren Sturz (teilweise inklusive freiheitsbeschränkende Massnahmen)
und Dekubitus gemessen; einzelne Spitäler messen zusätzlich die Mangelernährung.
Mit der Durchführung dieser nationalen Prävalenzmessung im akutsomatischen Bereich der
Spitäler wurde die Berner Fachhochschule, Fachbereich Gesundheit, beauftragt (vgl.
Bühlmann et al., Krankenpflege 11/2011).
7.4.5 Internationale Forschung
Die weltweit grösste Pflegepersonalstudie RN4CAST (Nurse Forecasting: Human Resources
Planning in Nursing) zeigt erste Hauptresultate. Ziel dieser Studie ist, nationale und
internationale Prognosen zum zukünftigen Pflegepersonalbedarf mit Faktoren zu
Patientensicherheit und Pflegequalität zu verfeinern.
KAP-HF
Seite 41 von 51
Zu den zentralen Aussagen gehören:
• Grosse Unterschiede in der Qualität der Patientenbetreuung und den
Arbeitsbedingungen des Pflegefachpersonals in Europa.
• Schweizer Spitäler schneiden teilweise überdurchschnittlich gut ab.
• Höhere Patientenzufriedenheit sowie bessere Pflegequalität bei Spitälern mit
besseren Arbeitsbedingungen.
• Investitionen in eine gute Arbeitsumgebungsqualität wirken sich doppelt (kosten-)
günstig aus: Verbesserung der Patientensicherheit und Erhalt der Pflegequalität.
• Wenig Zuversicht beim befragten Pflegefachpersonal, dass das Spitalmanagement
Probleme beheben wird.
(Ausserhofer et al., Krankenpflege 7/2012)
In naher Zukunft ist wohl mit weiteren Publikationen zu dieser Thematik zu rechnen, da sich
nationale und internationale Konferenzen vertieft damit beschäftigen und entsprechende
Ergebnisse publiziert werden.
KAP-HF
Seite 42 von 51
Literatur
Absichtserklärung zwischen H+ und Versicherer betreffend der Finanzierung der Projekte im
Rahmen der nationalen Koordination und Information der Qualitätssicherung in stationären
Gesundheitsbereich. (2004). http://www.kiq.ch/: KIQ.
ANA. American Nurses Association | Nursing Facts: Nursing-Sensitive Quality Indicators for
Acute Care Settings and ANA's Safety & Quality Initiative. Retrieved 03/17, 2007, from
http://nursingworld.org/readroom/Fssafe99.htm
Ausserhofer, D. et al. (2012). Die Faktoren für Pflegequalität und Arbeitszufriedenheit.
Krankenpflege 7/2012, 20-23
Avis, M., Bond, M., & Arthur, A. (1995). Satisfying solutions? A review of some unresolved issues
in the measurement of patient satisfaction. J Adv Nurs, 22, 316-322.
Aydin, C. E., Bolton, L. B., Donaldson, N., Brown, D. S., Buffum, M., Elashoff, J. D., et al. (2004).
Creating and analyzing a statewide nursing quality measurement database. J Nurs
Scholarsh, 36, 371-378.
Baartmans, P. C. M., & Geng, V. (2000a). Qualität nach Mass; Entwicklung und Einführung von
Qualitätsstandards im Gesundheitswesen. Bern: Hans HuberBasisliteratur.
Baartmans, P. C. M., & Geng, V. (2000b). Entwicklung und Umsetzung eines Qualitätskonzeptes
mit zentralen und dezentralen Aspekten. Pflege, 139-144.
Baartmans, P. C. M., & Geng, V. (2006). Qualität nach Mass; Entwicklung und Einführung von
Qualitätsstandards im Gesundheitswesen (2nd ed.). Bern: Hans Huber.
BAG. (2006). Umsetzung Qualitätssicherung: Schwerpunkte 2006. Bern:
Bird, D., & Milligan, F. (2003a). Adverse health-care events: Part 2. Incident reporting systems.
Prof Nurse, 18(1), 572-575.
Bird, D., & Milligan, F. (2003b). Adverse health-care events: Part 3. Learning the lessons. Prof
Nurse, 18(1), 621-625.
Bozkurt, Y. (2004). Six Sigma - ein Instrument zur Qualitätssteigerung.
Brechbühler, M. (2002). Wie Fehler zu Lernquellen werden. Krankenpflege, 22-23.
Bühlmann, J. et al. (2011). Messdaten als Basis für bessere Qualität. Krankenpflege, 11/2011,
22-23
Bundesgesetz über die Krankenversicherung. (2006).
KAP-HF
Seite 43 von 51
Busch, P. (2007). In Näf E. (Ed.), Telefonische Erkundigung Direktorin KIQ.
Chassin, M. R., & Becher, E. C. (2002). The wrong patient. Ann Intern Med, 136(1), 826-833.
Concret AG und Messmethode Q: Informationsmaterial. (2005). Concret AG.
Die Pareto-Analyse. Retrieved Mai/26, 2007, from http://www.cloodt.de/1pareto.pdf
DNQP. (2004a). Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (2nd ed.) Deutsches
Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege.
DNQP. (2004b). Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege Deutsches Netzwerk
für Qualitätsentwicklung in der Pflege.
DNQP. (2005). Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege Deutsches Netzwerk für
Qualitätsentwicklung in der Pflege.
DNQP. (2006). Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Deutsches Netzwerk für
Qualitätsentwicklung in der Pflege.
DNQP. (2007). Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege Deutsches
Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege.
Duden. (2001a). Duden Fremdwörterbuch. Zürich: Dudenverlag.
Duden. (2001b). Duden Herkunftswörterbuch. Zürich: Dudenverlag.
Egli, G., Pira, A., & Schwitter, M. (1997). Der Patient im Fokus. Schweizer Spital, 23-31.
Fiechter, V., & Meier, M. (1981). Pflegeplanung. Basel: Recom.
Freidson, E. (1979). Der Ärztestand: berufsund wissenschaftssozilogische Durchleuchtung.
Stuttgart: Ferdinand Enke VerlagOriginal: Profession of Medicine, 1970 bei Dodd,
Mead&Company, Inc.
Fröse, S. (2008). Was Qualitätsbeauftragte in der Pflege wissen müssen. Hannover:
Schlütersche.
Gehrlach, C. (2007). In Näf E. (Ed.), Telefonische ErkundigungVerein Outcome.
Geng, V. (1998). Allgemeine Einführung in das Qualitätsdenken. NOVA Schweizerischer Berufsund Fachverband der Geriatrie-, Rehabilitations- und Langzeitpflege, 6-8.
Gerull, P. (2001). Qualitätsmanagement light. Münster: Votum-Verlag.
Gesellschaftsvertrag zwischen H+ und den Kranken- und Unfallversicherern betreffend der
nationalen Koordination und Information der Qualitätssicherung in stationären
KAP-HF
Seite 44 von 51
Gesundheitsbereichen. (2004). http://www.kiq.ch/: KIQ.
Giebing, H. (1991). Pflegerische Qualitätssicherung im Überblick. Krankenpflege, 1-3.
Giebing, H., Kettner-Francois, H., Roes, M., & Mar, H. (1997). Pflegerische Qualitätssicherung.
Bocholt: Eicanos.
Handel, E. et al. (2012). Stärke der Bezugspflege nutzen. Krankenpflege 1/2012, 15-17
Hanselmann, F., & Schwitter, M. (2000). Messsystem der MeCon Measure & Consult Gmbh zur
Erfassung der Patientenzufriedenheit nach einem stationären Aufenthalt im Akutspital /
Dokumentation für die Expertengrupe H+/KSK
Hintergrundinformationen und Kommentare zu einzelnen Artikeln der Statuten des
„Interkantonalen Vereins Qualitätssicherung und Qualitätsförderung in Spitälern“ (IVQ),
(2007).
Huber, E., & Bischofberger, I. (2004). Qualitätsentwicklung und Forschung - Wie geht das Hand
in Hand? PR-Internet, (7), 407-409.
Hummel, T., & Malorny, C. (1997). Total-quality-management. München: Hanser.
Hüttl, T. Zusammengefasste Informationen zu ISO 9000 fff. http://www.huettl.de/system/pmqm/info-3.html: Deutsche Gesellschaft für Luft- und Raumfahrt - Lilienthal.
Juchli, L. (1979). Allgemeine und spezielle Krankenpflege. Stuttgart: Thieme.
Kaufmann, M., Staender, G., von Below, G., Brunner, H. H., Portenier, L., & Scheidegger, d.
(2002). Computerbasiertes anonymes Critical Incident Reporting: ein Beitrag zu
Patientensicherheit. Schweizerische Ärztezeitung, 83(4), 2554-2558.
KIQ. Konzeptionelle Stossrichtung und Vorgehen im Fachbereich Psychiatrie. Retrieved
31.03.2007, 2007, from http://www.swiss-q.org/d-sites/grundlagen.html
KIQ. (2003). Ergebnismessung in der Psychiatrie; Zwischenbericht der "Expertengruppe
Ergebnisqualität in der Psychiatrie"
KIQ Expertengruppe Psychiatrie. (2006). Überblick der vorgeschlagenen Indikatoren für
Pilotmessungen in psychiatrischen Kliniken. Bern: KIQ.
Klazinga, N. (2000). Re-engineering trust: the adoption and adaption of four models for external
quality assurance of health care services in western European health care systems. Int J
Qual Health Care, 12(3), 183-19.
Küttel, R. (1998). Patientenzufriedenheit: Wozu und wie messen?
Langenegger, M. (2006). Bund übernimmt Federführung in der Qualitätsdiskussion.
infosantésuisse, (1-2), 8-9.
KAP-HF
Seite 45 von 51
Leape, L. (2004). Lucian Leape on patient safety in U.S. hospitals. Interview by Peter I Buerhaus.
J Nurs Scholarsh, 36, 366-370.
Ludwig, C. A. (2002). Qualitätssicherung im schweizerischen Gesundheitssystem. Managed
Care, (3), 42-43.
Lustig, E. (1998). Konzeptuelle Überlegungen für das Arbeiten mit Pflegestandards. Pflege, (1),
199-206.
Lüthi, U. (2001). Ein Fehler ist passiert . Krankenpflege, 8-13.
Marti, I. Stolpersteine bei Patientenbefragungen. H competence, 49-51.
Massoud, R., Askov, K., Reinke, J., Miller Franco, L., Bornstein, T., Knebel, E., et al. (2001). A
Modern Paradigm for Improving Healthcare QualityCenter for Human Services
Milligan, F., & Bird, D. (2003a). Adverse health-care events: Part 1. The nature of the problem.
Prof Nurse, 18, 502-505.
Milligan, F., & Bird, D. (2003b). Adverse health-care events: Part 4. Challenge of a blame-free
culture. Prof Nurse, 18(1), 705-709.
Minimalanforderungskataloge Patientenzufriedenheitsmessungen. (2001). www.kiq.ch/: KIQ.
Mitchell, P. H., Ferketich, S., & Jennings, B. M. (1998). Quality health outcomes model. American
Academy of Nursing Expert Panel on Quality Health Care. Image--the journal of nursing
scholarship, 30(1), 43-46.
Mueller, C., & Karon, S. L. (2004). ANA nurse sensitive quality indicators for long-term care
facilities. Journal of nursing care quality, 19(1), 39-47.
Mylaeus, M. et al. (2010). Outcomes erfassen, vergleichen und verbessern. Krankenpflege
4/2010, 26-27
Nabitz, U., Klazinga, N., & Walburg, J. (2000). The EFQM excellence model: European and
Dutch experiences with the EFQM approach in health care. European Foundation for Quality
Management. Int J Qual Health Care, 12(3), 191-201.
Näf, E. (2005). Pflegerelevantes Excerpt aus KVG und dazugehörender Verordnung.
NAQ-News / Qualitätsterminologie.(1999). Schweizerische Ärztezeitung, 80(32), Extra.
OdASanté / SPK. (2006). Rahmenlehrplan für den Bildungsgang zur diplomierten Pflegefachfrau
HF / zum diplomierten Pflegefachmann; VernehmlassungOdASanté / SPK. Retrieved
26.5.07, from http://odasante.ch/03_hoehereberufsbildung/pdf/RLP%20Pflege%20HF%20_Vernehmlassung%2009_06_%20deutsch.pdf
OECD-Bericht zum Gesundheitswesen Schweiz: Wichtigste Punkte. (2006). Retrieved
KAP-HF
Seite 46 von 51
31.03.2007, 2007, from http://www.bag.admin.ch/org/01044/03338/index.html?lang=de
Polit, D. F., & Hungler, B. P. (1999). Nursing Research; Principles and Methods. Philadelphia:
Lippincott.
Prakke, H., & C, F. (1999). Kapitel X. Qualitätsentwicklung: allgemeine Qualitätskriterien für die
Pflege im Krankenhaus Bern: Verlag Hans Huber.
Qualitäts- und Leistungskriterien für Kandidaten und Requalifikation. (2006).
http://www.swissleadinghospitals.ch/www/anforderungen.html: Swiss Leading Hospitals.
Qualitätsbericht 2001 H+ / santésuisse. (2003). www.kiq.ch/: KIQ.
Qualitätsbericht 2004 der paritätischen Kommission "Qualität" Spitex - Santésuisse. (2004).
http://www.spitexch.ch/: Spitexverband Schweiz.
Qualitätskonzept H+/KSK: Konzept zur Einführung eines institutionalisierten
Qualitätsmanagement in Schweizer Spitälern gemäss KVG. (1998). KIQ; nicht publiziert.
Qualitätskonzept und -programm Schweizerische Diabetes-Gesellschaft, SDG. (2003).
http://www.sbk-asi.ch/: Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und
Pflegefachmänner, SBK.
Qualitätsprogramm des Spitex Verbandes Schweiz. (2003). http://www.spitexch.ch/:
Spitexverband Schweiz.
Qualitätsprogramm für freiberufliche Krankenschwestern. (2001). http://www.sbk-asi.ch/:
Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner, SBK.
Rahmenvertrag betreffend Qualitätsmanagement zwischen H+ und Konkordat der
Schweizerischen Krankenversicherer KSK. (1997). http://www.kiq.ch/: KIQ.
Rahmenvertrag betreffend Qualitätssicherung zwischen SBK und Konkordat Schweizerischen
Krankenversicherer KSK. (1998). http://www.sbk-asi.ch/: Schweizer Berufsverband der
Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner, SBK.
Rahmenvertrag Qualitätssicherung / Qualitätskonzept Forum für stationäre Altersarbeit und
Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer. (1999).
RAI-NH Minimum Data Set. (2004). Q-Sys; http://www.qsys.ch/ ; nicht publiziert.
RAI-NH Qualitätsindikatoren. (2004). Q-Sys; http://www.qsys.ch/ ; nicht publiziert.
Raster zur Selbstbeurteilung des Qualitätsprofils in den Organisationen der Spitex. (1999).
http://www.spitexch.ch/: Spitexverband Schweiz.
Reutlinger, B. (2001). Pflegequalität: Forderungen, Zusammenhänge, Wege der Sicherung. PRInternet, 85-107.
KAP-HF
Seite 47 von 51
SBK. (1990). Qualitätsnormen zur Ausübung der Gesundheits- und Krankenpflege.
Geschäftsstelle SBK, Bern: SBK/ASI.
SBK. (1994). Qualitätsnormen für die Pflege und Begleitung von alten Menschen.
Geschäftsstelle SBK, Bern: SBK/ASI.
SBK. (2006a). Die Pflege dokumentieren. Qualitätskriterien zur Pflegedokumentation und ihrer
Anwendung. Bern: Geschäftsstelle SBK, Bern.
SBK. (2006b). Qualitätsnormen für die Pflege (Pflegestandards). Bern: SBK/ASI.
Schmid Büchi, S., Rettke, H., Horvath, E., Marfurt-Russenberger, K., & Schwendimann, R.
(2006). Modell zur Darstellung und Überprüfung der Qualität in der Pflege und
Gesundheitsversorgung. Zürich: . Retrieved 11.6.2007, from
www.pflegedienst.usz.ch/.../0/abschlussbericht_pflegequalitaetsmodell_juni06.pdf
Schmidli-Bless, C. (2000). Qualitätssicherung in der Pflege am Kantonsspital St.Gallen. PRInternet, 44-46.
Schroeder, P. (1998). Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen: Konzepte, Programme und
Methoden des Total Quality Management. Bern: Verlag Hans HuberBasisliteratur.
Schwarz Goavers, R., Lauterbach, A., & Ludwig, I. (Eds.). (2006). Studieren geht über probieren.
Pflegewissenschaft und Pflegeentwicklung in der Schweizhpsmedia.
Shaw, C. D. (2000). External quality mechanisms for health care: summary of the ExPeRT
project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in European Union countries.
External Peer Review Techniques. European Foundation for Quality Management.
International Organization for Standardization. Int J Qual Health Care, 12(3), 169-75.
SRK. (1992). Bestimmungen für die Diplomausbildung in Gesundheits- und Krankenpflege an
den vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Schulen. Bern: Schweizerisches Rotes
Kreuz, Abteilung Berufsbildung.
SRK. (2002). Bestimmungen für die Ausbildung zur dipl. Pflegefachfrau / zum dipl.
Pflegefachmann. Bern: Schweizerisches Rotes Kreuz. Retrieved 26.5.07, from
http://www.lehrplan-abz.ch/pdf/Ausbildungsbestimmungen.pdf
Statutenentwurf Interkantonaler Verein Qualitätssicherung und - förderung in den Spitälern“ IVQ,
(2007).
Staudacher, D. (2010). Der Patient ist das Mass aller Qualität. Krankenpflege, 9/2010, 22-23
Stemmer, R. (2003). Pflegeergebnismessung und Klassifikationssysteme. Pflegethermometer
2003, 1-8.
Tschannen, B. (2007). In Näf E. (Ed.), Telefonische ErkundigungWissenschaftliche Mitarbeiterin,
Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kt. Bern GEF.
KAP-HF
Seite 48 von 51
Verein Outcome. (2005). Der Verein Outcome - für die eiligen Leserinnen und Leser. (pp. 1-3).
Geschäftsstelle Verein Outcome: Verein Outcome.
Verein Outcome. (2007). Neue Messthemen: Pflegediagnose-abhängige Messthemen. Zürich:
Verein Outcome.
Verordnung über die Krankenversicherung. (2006).
von Below, G., & Kuhn, H. (2003). CIRSmedical - Update. Schweizerische Ärztezeitung, 84(2),
1396-1398.
Wald, H., & Shojania, K. G. (2001). Incident Reporting.
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap4.htm: Agency for Healthcare Research and Quality.
Zigan, N. et al. (2012). Von Eintritt bis Austritt patientenorientiert behandeln. Krankenpflege,
5/2012, 15-17
KAP-HF
Seite 49 von 51
Internetadressen
http:// www.anq.ch
http://odasante.ch/03_hoehereberufsbildung/pdf/RLP%20Pflege%20HF%20_Vernehmlassung%2009_06_%20deutsch.pdf
http://www.breitenau.ch/Dokumente/Pflegestandard.pdf
http://www.concret-ag.ch/
http://www.deming.de/deming/deming2.html
http://www.efqm.org
http://www.fbma.de/Kaizen/definiti.htm
http://www.fbma.de/Kaizen/definiti.htm
http://www.icn.ch/icnp.htm
http://www.kinderkrankenpflege-netz.de/pflegestandards.shtml
http://www.kiq.ch
http://www.lehrplan-abz.ch/pdf/Ausbildungsbestimmungen.pdf
http://www.odasante.ch/de/03_hoehereberufsbildung/01_00_rlp_pflege_projekt/rlp_pflege_hf.htm
http://www.onkologiepflege.ch
http://www.palliative.ch/uni_pdf/standards_de.pdf
http://www.pflegedienst.usz.ch/german/HealthProfessionals/ZEFP/Projektberichte/pflegequalita
etsmodell.htm
http://www.pflegedienst-kssg.ch/pflegedienst/internet_pd/shop/pflege/standards.asp
http://www.qsys.ch/
http://www.sanacert.ch/sana.cgi
http://www.sbk-asi.ch
http://www.spital-linth.ch/Pflegestandards.66.0.html
http://www.spitexch.ch
http://www.stgag.ch/article/article.php3?art=672
http://www.swissleadinghospitals.ch
http://www.vereinoutcome.ch/
https://www.cirsmedical.ch/demo/start/default.htm
https://www.patientensicherheit.ch/de/projekte/cirrnet.html
KAP-HF
Seite 50 von 51

qualitätsmanagement und pflegequalität

Transcrição

Documentos relacionados

HyperPen 12.000U

Was Qualitäts beauftragte in der Pflege wissen müssen

Paul Schöber

Gesundheits- u. Krankenpflegeschule Qualitätsmanagment an der

Warning: file_get_contents() [function.file-get

Jumper Belegung der TerraTec EWX 24/96

Thementasche - Zeitung / Medien: die Auswahl Abenteuer

Sichtbare Pflegequalität

Ansätze des Qualitätsmanagements

1. ABC der Tiere – Jedes Kind kann Lesen und Schreiben lernen å