Fax Neues Formular 16.03.99 Reute

Your internal reference N° / RMA#:
SHIPPING ADDRESSES: (Please select!)
Entry required!
Return Delivery Form
Date:
Attention:
Repair Department from the factory
of the product:
__________________________________
cc: Market Assistant: __________________________________
Equipment and the respective spare parts of :
insitu: GM31, GM32, GM35, GM700 GM901, GM910,
Zirkor ; dust: RM210, RM230; tunnel: Vicotec 41x, Vicotec
32x, Visic 6xx, Transic; special: Thermo FID, TOCOR
Please return to:
SICK AG
Nimburgerstr. 11
D - 79276 Reute
0049-7641-469-0
Equipment and the respective spare parts of:
extractive: S8xx, S7xx, SIDOR, MONOCOLOR,
FID: EuroFID, FID3006, FIDOR, FI- Detector
Sender:
Company:
Contact name:
o:
Street/n
City/ZIP:
Country:
o
Phone n :
o
Fax n :
e-mail:
Job Description:
Please return to:
SICK AG
Poppenbütteler Bogen 9b
D – 22399 Hamburg
0049-40-27894-0
Equipment and the respective spare parts of:
extractive: MCS100, MCS100 E, MERCEM X
Please return to:
Cost estimation before repair
Repair
Request for repair under warranty
Return for credit
Return after loan
Equipment and the respective spare parts of:
flow: FLOWSIC100 - 600; Carflow (FL150), VM400
tunnel: FLOWSIC200; dust: FW100, FWE200, FW300,
FW56, Gravimat, Dusthunter (all types) ; special: GM950,
Vicotek450, Bulkscan
Please return to:
Delivery Instruction for Repaired Unit:
Invoice Address
Return to Sender ...................................................................
or
Drop Ship to:
Contact name:
o
o
Street/n
Phone n :
o
City/ZIP
Fax n :
Country
e-mail:
PO & Product Information:
Project name:
o
Your original order n :
o
Our order confirmation n :
End of warranty period:
Date of installation:
SICK AG
Dr. Zimmermann-Str. 18
D – 88709 Meersburg
0049-7532-801-0
SICK AG
Bergener Ring 27
D – 01458 Ottendorf-Okrilla
0049-35205-524-10
URGENT!
Express delivery!
eg. - extra charge!
Device Type:
Part number p/n:
Serial number s/n:
Device Description:
Duration of use before failure:
Fault Description / Reason for Return / Comments:
Please e-mail/fax this form PRIOR to the shipment!
In addition, this form must be attached to the return shipment!
08.01.2013/ks
Your internal reference N° / RMA#:
Sick interne Nr/ internal no.
Unbedenklichkeits-Erklärung / Déclaration de non risque
für biologisches Risiko und gefährliche Stoffe / pour les risques biologiques et les substances dangereuses
(Für oben genantes Produkt)
/
(pour les appareils mentionnés ci-après)
Die Reparatur, Wartung oder Rücknahme von Geräten / Komponenten wird nur durchgeführt, wenn sie keine gefährlichen Stoffe enthalten und wenn
eine korrekt und vollständig ausgefüllte Unbedenklichkeits-Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kann eine Rücknahme, Reparatur oder Wartung von
SICK abgelehnt werden.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt werden und erfordert eine rechtsverbindliche Unterschrift.
La réparation, la maintenance ou le retour de matériels/ composants sera réalisé si les appareils ne contiennent pas de substances dangereuses et si la
présente déclaration de non risque est complétée correctement.
Dans le cas où la déclaration de non risque serait manquante, SICK se réserve le droit de ne pas effectuer de réparation ou de maintenance, et
l'appareil sera retourné chez l'expéditeur sans avoir été ouvert.
Cette déclaration doit être remplie par du personnel qualifié et une signature y est obligatoire.
Wichtige Produkbeschreibung  Informations importantes sur le produit:
Typenbezeichnung / Type d'appareil:
Seriennummer /
Zustand der o.g. Geräten / Komponenten / Condition de fonctionnement du matériel
mentionné:
Ja/OUI 1HLQ121
1. Waren diese in Betrieb ? / Etait-il en fonctionnement ?
Welche Medien / Stoffe etc. kamen damit in Berührung?
Quels gaz, liquides, substances ont été contact avec ?
2. Sind die Geräte / Komponenten frei von Schadstoffen und giftigen oder radioaktiven Materialien ?
Wenn nein bitte Sicherheitsdatenblätter beifügen
L'appareil est exempt de :
- substances nocives, dangereuses pour la santé ou toxiques ?
Nein/NON
Ja/OUI
- substances radioactives ?
Nein/NON
Ja/OUI
(NON signifie que l'appareil contient des substances nocives, dangereuses pour la santé, toxiques ou radioactives)
Si NON, merci de fournir des fiches d'information/de sécurité.
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die Angaben korrekt und vollständig sind:
Je confirme, par la présente, que les informations mentionnées ci-dessus sont correctes:
Firma: / Société:
Abteilung: / Service:
Adresse: / Adresse:
Zuständige Person: / Nom de la personne responsable
Datum / Date:
Unterschrift der dazu berechtigten Person:
Signature (personnel qualifié uniquement)
Schicken Sie uns bitte das ausgefüllte Formblatt vor Versendung der Ware per Fax
oder e-mail. Zusätzlich bitte eine Kopie der Lieferung beifügen !
Merci d'envoyer cette déclaration de non risque par mail à [email protected] ou par fax au 01
64 62 35 23. Merci de joindre également cette déclaration de non risque à votre colis en plus
du formulaire de retour usine.
Autor / Author: K. Schneider / 08.01.2013
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