Ist der Effekt von RAI auf die Qualität der stationären - Q

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Inhalt
Ist der Effekt von RAI auf die Qualität der
stationären Langzeitpflege belegbar?
a. Hintergrund & Fragestellung der Studie
Interaktive Präsentation
b. Methodisches Vorgehen
c. Erste Ergebnisse
d. Diskussion & Schlussfolgerung
Becker C, Behncke A, Börner, M Hoben M, Selinger Y, Targan K
24. August 2010
Studie gefördert vom
RAI-NH-Fachtagung 2010, Zürich
C Becker et al. (2010)
Effekte von RAI
RAI Fachtagung, Zürich
Ist der Effekt von RAI auf die Qualität der stationären
Langzeitpflege belegbar?
Effekte von RAI
Hintergrund und Fragestellung der Studie
Effekte von RAI
Hintergrund
Systematische Literaturübersicht: Wirksamkeit des RAI in der stationären Langzeitpflege
Fragestellung:
- Welche Auswirkungen hat die
Implementierung des Resident
Assessment Instrument auf die
Qualität der pflegerischen
Versorgung in der stationären
Langzeitpflege?
Recherche
- Cinahl, Cochrane Library, Medline
und den Datenbanken über das
Deutsche Institut für
Medizinische Dokumentation und
Information (DIMDI), sowie
Bibliotheksverbundkataloge und
Handsuche
Selektion der eingeschlossenen Studien:
Einschlusskriterien:
- englisch- und deutschsprachige
Studien und systematische
Übersichtsarbeiten zur Wirksamkeit
der Anwendung des RAI
- Ohne Begrenzung des
Veröffentlichungszeitraumes
Ausschlusskriterien:
- Studien zur Wirksamkeit von
Implementierungsstrategien
Systematische Literaturübersicht: Wirksamkeit von RAI in der
stationären Langzeitpflege
Kernaussagen
Wirksamkeit des
Resident Assessment
Instruments –
Systematische
Literaturübersicht

Auswirkungen der RAIImplementierung lassen sich in
unterschiedlichen Dimensionen
der Pflegeprozess- und
Ergebnisqualität zeigen:
Kritische Beurteilung der Studienqualität
- nach den Kriterien Glaubwürdigkeit,
Aussagekraft und Anwendbarkeit
[standardisiertes Analyseraster des
German Center for Evidence-based
Nursing (vgl. Behrens/Langer 2004)]
(1)
Pflegedokumentation/planung
(2)
Bewohnerbezogene
Outcomes/Aspekte von
Pflegequalität
(3)
Pflegeverständnis &
Beziehungsgestaltung
Wirksamkeit des
Resident Assessment
Instruments –
Systematische
Literaturübersicht
Effekte von RAI
Effekte von RAI

Kernaussagen - Pflegedokumentation/-planung
Kernaussagen - Bewohnerbezogene Outcomes/Pflegequalität
meisten Belege für Effekte der Implementierung des RAI: Dokumentationsqualität
(vgl. Achterberg/van Campen 1999; Philips/Mor u. a. 1994; Achterberg/Holtkamp 2001)

Zunahme im Umfang und der Aussagekraft der Informationssammlung, der
Bedarfsermittlung und Pflegeplanung (Hawes/Mor u. a. 1997; Philips/Mor u. a. 1994)
o

aussagekräftige Vermerke zu individuellen Problemlagen des Bewohners: 17,6% vs. 48,6% der
untersuchten Dokumentationen
Höhere Anzahl der täglichen Eintragungen in die Pflegedokumentation und
handlungsleitendere Aussagen, insbesondere zu den Themen der Abklärungshilfen
Abnahme freiheitsbeschränkender Maßnahmen
1997)
(Hawes/Mor u. a. 1997; Phillips/Morris u. a.

Abnahme im Gebrauch von Blasenverweilkathetern

Zunahme der Verwendung von Toilettenplänen, an tagesstrukturierenden
Maßnahmen und der Benutzung von Hörhilfen (Hawes/Mor u. a. 1997)

Verminderung von vermeidbaren Krankenhausaufenthalten
(Hawes/Mor u. a. 1997)
(Phillips/Morris u. a. 1997).
- Senkung der Rate der Krankenhauseinweisungen von 21 auf 15% über einen 3
Jahreszeitraum
(Hansebo/Kihlgren/Ljunggren 1999; Ikegami/Igarashi u. a. 1998)

Geringeres Absinken der ADL-Fähigkeiten (25,9% vs. 18,8%)
Individualisierung der Pflegepläne durch verstärkten Einbezug psychosozialer
Aspekte (Hansebo/Kihlgren/Ljunggren 1999) vs. geringere Berücksichtigung psychosozialer
Aspekte (Ikegami/Igarashi u. a. 1998)

Verbesserung der ADL-Fähigkeiten (9,5% vs. 12,9%)

Übereinstimmung von Pflegebedarf und angebotener/durchgeführter Pflege
Effekte von RAI
(Holtkamp/Kerkstra u. a. 2001)
Effekte von RAI
Kernaussagen - Pflegeverständnis & Beziehungsgestaltung

Implikationen für Forschung & Praxis
Sicht von Heimleitungen
Umgang mit den Abklärungshilfen
- Probleme werden frühzeitiger erkannt und die Pflegeplanungen und –interventionen
entsprechend angepasst (Hawes/Mor u. a. 1997)

Sicht der Pflegenden
- Durch Festhalten differenzierterer Informationen durchaus positive Wirkung auf die
Pflegequalität
- Widersprüchlich: 1/3 sieht keine positive Wirkung durch das RAI auf die
Versorgungsqualität (Hawes/Mor u. a. 1997)
Problem geeigneter Designs für die
- bessere Kooperation innerhalb des Pflegeteams (Hansebo/Kihlgren u. a. 1998)
- Erhöhung der Fähigkeit (im Team) Bewohnerprobleme zu erkennen (Philips/Mor u. a. 1994;
Phillips/Morris u. a. 1997)

zum RAI/MDS-System und die
damit verstärkte Aufmerksamkeit
der Pflegenden für bestimmte
Problembereiche wird geschärft
und Lernprozesse in Gang gesetzt
(Hansebo/Kihlgren/Ljunggren
1999)
Evaluation der Implementierung
von RAI
-
Bisher keine RCT
„paper compliance“ vs. Outcome-
Sicht von Bewohnern
- deutlich höhere Sensibilität bei den Pflegenden für die Belange der Bewohner und
Fortschritte im individuellen Pflegeverständnis (Holtkamp/Kerkstra u. a. 2001)
Verbesserung
Rahmenbedingungen für eine
sinnvolle Anwendung des RAI:
- das RAI/MDS ersetzt kein Wissen
- parallel zur Einführung eines
solchen Instrumentes sind eine
gute Organisation und ein
funktionierendes unterstützendes
Management nötig
(Hansebo/Kihlgren/Ljunggren 1999)
- Zunahme des
Dokumentationsaufwands wirkt auf
Pflegende kontraproduktiv
(Hawes/Mor u. a. 1997)
Effekte von RAI
Randomisiert - Kontrollierte Studie (RCT)
Wirksamkeit des
Resident Assessment
Instruments –
Systematische
Literaturübersicht
Effekte von RAI
Randomisiert - Kontrollierte Studie (RCT)
Wirksamkeit der Implementierung des RAI I
Wirksamkeit der Implementierung des RAI I
ADL Index
Studie:

Qualitätsentwicklung und -steuerung in der stationären Langzeitpflege durch das
Resident Assessment Instrument (RAI)
- Förderung durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) von 02/2007
– 12/2010

Fragestellung:
- Lässt sich durch die Implementierung und Anwendung des RAI in
Pflegeheimen die Pflegequalität signifikant erhöhen und das Risiko der
stationären Akutbehandlungen reduzieren?

Operationalisierung:
- Pflegequalität als Hauptzielgröße (HZG) gemessen am ADL Index
Effekte von RAI
Effekte von RAI
Methodisches Vorgehen
Geplantes Studiendesign
20 Pflegeheime
Sachsen, Sachsen-Anhalt & Thüringen
Interventionsgruppe
Implementierung des RAI
cluster-randomisierte
kontrollierte Studie
Kontrollgruppe
Nullintervention
Keine Ein-bzw.
Ausschlusskriterien
350 Bewohner
350 Bewohner
informed consent
N= 700
Drop out: 30%
250 Bewohner
Drop out: 30%
250 Bewohner
N = 5001
3 Messzeitpunkte
T0: Baseline * T1: nach 6 Monaten * T2: nach 12 Monaten
1Avisierte
Stichprobengröße nach Fallzahlplanung
Effekte von RAI
Datenerhebungsmethoden
Zielgrößen
Hauptzielgröße:
o
Verbesserung/Erhalt der ADL-
Nebenzielgrößen:
o
Fähigkeit (ADL Index des RAI) 1 Jahr
(t2) nach Implementierung

Hypothese:
o
Erwartet wurde eine Reduktion
o
MDS – Assessment (RAI)
Qualitätsindikatoren
−
Dekubitusprävalenz
Interventionsgruppe:
−
Prävalenz von Gewichtsverlust
MDS – Erhebungen durch
Pflegende des Pflegeheimes
Gesundheitsbezogene
Pflegenden,
Vergleich zur Baseline um 2 Punkte in
o
Qualität der Pflegedokumentation;
der Kontrollgruppe und ein
o
Übergänge in Akutbehandlung,
konstanter Wert im Vergleich zur
o
Baseline in der Interventionsgruppe
Methodisches
Vorgehen
Lebensqualität der Bewohner und
(Verschlechterung) der
Hauptzielgröße (ADL Index bei t2) im
Effekte von RAI
Kontrollgruppe:
MDS – Erhebungen durch Study
Nurse
Höherstufung Pflegestufe
Bewohnerbefragungen (Interview)
-
Methodisches
Vorgehen
Befragung der Pflegenden
(Fragebogen)
-
NHP, ERI [effort-reward imbalance at work] ,
Burnout, Pflegeprozessdenken &
Einstellungen zur Dokumentation
ab t1 Erleben der Einführung von RAI
Dokumentationsanalyse
-
(angenommene Standardabweichung
5 Punkte).
NHP; EuroQuol, Zufriedenheit
(Eigenentwicklung)
Dokumentationscheckliste
(Eigenentwicklung auf der Grundlage
einer Analyse bestehender Inventare &
der Ermittlung pflegewissenschaftlicher
Grundlagen)
Plausibilitätsmessungen
-
Effekte von RAI
Qualität der Umsetzung der Intervention
MDS-Bereich G
Effekte von RAI
Pflegeheime der Interventionsgruppe (RAI)
Studiendesign
19 Pflegeheime * N=1.813 (2.204)
Interventionsgruppe
Kontrollgruppe
Clusterrandomisierung
Nullintervention
10 Pflegeheime * N= 989 (1.235)
Keine Ein-bzw.
Ausschlusskriterien
9 Pflegeheime N= 824 (969)
761 Bewohner
informed consent
418 Bewohner
N= 1.179
(53,5%)
Seniorenwohnpark „Blumeninsel“,
Wegeleben
Senioren- und Pflegezentrum
"Am Lerchenberg"
Wittenberg
Seniorenzentrum Reform
Hilde Ollenhauer Haus
Magdeburg
Senioren- und Pflegeheim „Husarenpark„
Torgau
Halle (Saale)
Seniorenpflegeheim "Am Czorneboh„
Cunewalde
Seniorenzentrum "Stadtfeld“
Wernigerode
Seniorenresidenz „Grüne Aue“
Jahnsdorf
Alten- und Pflegeheim "Am Königsstuhl„
Artern
Seniorenresidenz „Manufaktur Bernhard“
Chemnitz
Servitas Seniorenzentrum
Weißenfels
Effekte von RAI
Studiendesign
Intervention
Implementierung des RAI:
Effekte von RAI
19 Pflegeheime * N=1.813 (2.204)
Methodisches
Vorgehen
• Schulung der Mitarbeiter Inhouse (mind. alle Pflegefachkräfte) zur
Anwendung des Verfahrens/Instrumentes RAI
Interventionsgruppe
• Integration der EDV-Software RAISoft (Q-Sys)
10 Pflegeheime * N= 989 (1.235)
• Begleitung der Implementierung (Hotline)
Drop out:
N=327 (43,0%)
• Audits auf der Basis von Fallbesprechungen
Rückzug E:
2
† vor t0:
104
† nach t0:
125
Auszug:
21
Abbruch
Intervention: 75
• Anleitung zur Nutzung der Qualitätsindikatoren bzw.
Analysemöglichkeiten der RAISoft
• stichprobenhafte Plausibilitätsprüfungen der RAI-MDS und der
Pflegeplanungen
• Anwendertagung
Kontrollgruppe
Clusterrandomisierung
761 Bewohner
Nullintervention
Keine Ein-bzw.
Ausschlusskriterien
9 Pflegeheime N= 824 (969)
informed consent
418 Bewohner
N= 1.179
(53,5%)
Dropout: N= 440
(37,3%)
434 Bewohner
N = 739
305 Bewohner
Drop out:
N=113 (27,0%)
Rückzug E:
0
† vor t0:
14
† nach t0:
92
Auszug:
7
Abbruch
Intervention: tnz
3 Messzeitpunkte
T0: Baseline * T1: nach 6 Monaten * T2: nach 12 Monaten
Effekte von RAI
Effekte von RAI
Erste Ergebnisse
Baseline information
Intervention group Control group P value Nursing Home factors at baseline
No. 10 9 No. of residents 824 989 Mean Size of Nursing Homes [range] 99 [40‐280] 89 [40‐160] .716 No. of residential areas [mean, range] 47 [5; 2‐14] 34 [4; 3‐5] .379 Resident characteristics at baseline No. 761 418 †
Mean age (years) 85 [SD 9,3] 84 [SD 10,5] .027 No. of woman [%] 601 [79%] 320 [77%] .336 No. of residents with Care level† .460 I [%] 323/748 [43,2%] 176/417 [42,2%] II [%] 322/748 [43,1%] 167/417 [40,1%] III [%] 91/748 [12,2%] 66/417 [15,8%] III+ [%] 4/748 [0,5%] 2/417 [0,5%] without Care level [%] 8/748 [1,1%] 6/417 [1,4%] ADL Index [mean] †
8,6 [SD 4,8] 9,6 [SD 4,8] .002 SD, standard deviation. † In some items figures do not cumulate to the total number of residents investigated due to missing values.
Erste Ergebnisse
Effekte von RAI
Erste Ergebnisse
Effekte des Resident Assessment Instruments
Hauptzielgröße * ADL Index (adjustiert)
Effekte von RAI
Erste Ergebnisse
Rückmeldung von Leitungsteams & Pflegenden, die RAI angewendet haben
Qualitative Interviews (Hoben M, Mayers M, Neumeyer C, Zimmermann G (2010))
Hilfebedarfe werden besser und umfassender erkannt
o Man ist „eben gezwungen, auch tiefer in den Menschen reinzusehen, was ohne RAI nicht der Fall gewesen wäre“
(02/03, 71)
Table 2 Effects of Resident Assessment Instrument (missing N=126)
Variable No. of nursing homes No. of residents Primary outcome ADL Index Intervention no. 10 824 310 Control no. 9 989 303 ICC coefficient Adjusted mean difference [95%CI] P value
anderer Blick auf die Bewohner & beachten von Dingen, die sonst übersehen worden wären,
auch unterschiedliche Sichtweisen in Teams
o „man kriegt da schon einiges mit, wo man gedacht hat: ‚Menschenskind, da hast du gar nicht drauf geachtet‘“
(03/01, 578-601).
0,002 ‐0,5 pts [‐1,0; 0,1] 0.09 Mehr ins Blickfeld gerückt waren die Bereiche zu persönlichen Gewohnheiten, biografischen
Angaben und Medikation – dadurch wird eine individuellere und bessere Betreuung möglich
ICC intracluster correlation, pts points
o „Man guckt als Personal anders, ja. Man betreut individueller. Man pflegt auch individueller.“ (01/03, 48).
RAI
» Die Anwendung von RAI zeigt einen Effekt von 0,5 Punkten im ADL Score für die
Interventionsgruppe, der statistisch nicht zu sichern ist.
» Ein Effekt des RAI nach einem Jahr Anwendung von einer Differenz von 2 ADL Punkten konnt
e nicht beobachtet werden.
hilfreich als „Gedanken- oder Erinnerungsstütze“ sowie als Formulierungs- und
Strukturierungshilfe, Pflegeplanungen sind aussagefähiger und leichter zu erarbeiten
o „weil, wenn man die Abklärungszusammenfassung ausdruckt, da hat man gleich die Probleme aufgelistet für die

Pflegeplanung“ (01/06, 74).
fachliche Argumentationsgrundlage gegenüber dem MDK genutzt und als hilfreich bewertet
(N=2)
Mehrarbeit & zusätzlicher Stress, ohne erkennbare positive Auswirkung für die Pflege
o „einfach nur mehr Arbeit“ (01/05, 66), vor allem „mehr Schreibkram“ (01/05, 4), der wiederum Zeit koste: „Wann
sollen wir n des machen? Ich kann nicht sagen: ‚Heute nimmst du dir das und das vor‘, weil, es ist immer irgendwas
mit dem Bewohner. Das ist zusätzlicher Stress, wegen Zeitmangel“ (01/01,60-62).
Effekte von RAI
Effekte von RAI
Erste Ergebnisse
Erste Ergebnisse

Motivation zur Anwendung des RAI am Anfang sehr hoch – im Zeitverlauf sorgte das
Wohlergehen der Einrichtung für eine Reduktion/Abbruch der RAI Anwendung

Schulungen nach dem Prinzip der Q-Sys unbedingt notwendig
Erfahrungen aus der Studie & Rückmeldung während der Begleitung der
Pflegeeinrichtungen
o

Projektverantwortlichen Person
Kodierqualität, Umsetzung in der Pflegeplanung
Themen müssen aufgegriffen und bearbeitet werden
Förderung der Abstimmung im Pflegeteam und multiprofessionelle Zusammenarbeit
Hausärzte: Ablehnung oder Gleichgültigkeit oder Scheu der Pflegenden
o
Apotheken: Verblisterung von Medikamenten
o Strukturierungs- und Führungskompetenz (wollen vs. Können)
o Fehlende Institutionalisierung von Teamkommunikation
o Personalstruktur unterhalb der Mindestanforderungen
langfristige Begleitung zur Verstetigung der Einführung notwendig
o
Barrieren für die Umsetzung des RAI
o Fehlende Identifikation der Leitungsebene mit dem RAI bzw. Motivation der
Fachliche Defizite des Pflegepersonals und organisatorische Defizite der Einrichtung werden
aufgezeigt
o

Erfahrungen aus der Studie & Rückmeldung während der Begleitung der
Pflegeeinrichtungen
o Fluktuation & organisatorische/personelle Änderungen in der Leitungsebene
o Umstellung auf ungeeignete EDV-Dokumentationssysteme, die den RAI-Anliegen
entgegen stehen
o Projekterfahrung ist förderlich
Kommunikation mit Angehörigen wird verbessert
Diskussion um Qualität wird wohlwollend angeregt
Effekte von RAI
Effekte von RAI
Diskussion & Schlussfolgerungen
Kein Effekt des RAI auf den ADL
Hauptzielgröße ADL Index?
Die Ergebnisse der qualitativen
o Sinnvolles Ergebnismaß für…
Index 1 Jahr nach Anwendung –
keine Aussage über eine längere
Anwendungsdauer.
Diskussion & Schlussfolgerung
Befragung zeigen Indizien, dass es
innerhalb eines Jahres zu
Qualitätsveränderungen in der
Pflege der Bewohner kommt.
Wie viel Zeit braucht es, dass RAI
Diskussion &
Schlußfolgerung
» die RAI Anwendung?
» Pflegequalität?
die Pflegeeinrichtung
durchdrungen hat – 1 Jahr zu kurz?
Die Nebenzielgrößen sind noch
nicht ausgewertet und könnten
Effekte zeigen – bis Ende 2010 ist
mit weiteren Ergebnissen zu
rechnen.
Effekte von RAI
o Wann sind ADL Effekte nach RAI
Anwendung messbar?
Effekte von RAI
Kontakt.
Literatur
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft
Magdeburger Straße 8
06097 Halle (Saale)
Christiane Becker
Email: [email protected]
Tel.: 0049 (0)345 - 557 44 72
mobil: 0049 (0)173 – 157 7361
Fax:
0049 (0)345 – 557 5431
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Effekte von RAI
Effekte von RAI