Der pulslose Patient

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Der pulslose Patient
Leitsymptome (Skillslab) SS 2012
Jochen Renner
Agenda
Ursachen der Pulslosigkeit
Fallbeispiele
Propädeutik Fallbeispiel 1 und 2
Fallbeispiele
Propädeutik Fallbeispiel 3 und 4
Ursachen einer „Pulslosigkeit“
Herzstörungen
Atemstörungen
KHK (Infarkt/Ischämie)
Verlegung der Atemwege
Kardiomyopathie
Aspiration
Myokarditis
zentrale Atemstörung
Rhythmusstörungen
neuromuskulär
Vitien
O2-Mangel
Hypothermie
Ertrinken
Elektrounfall
Ersticken
Klinik für Anästhesiologie und
Operative Intensivmedizin
Ursachen einer „Pulslosigkeit“
zirkulatorische Störungen
Kreislaufschock
Lungenembolie
hämorrhagisch
septisch
vasovagal
andere Ursachen
Vergiftungen
Gefäßpathologien
Überdosierung
Erguß
Fallbeispiel 1
Anamnese:
79 jähriger Pat., männlich, 178 cm, 70 kg
reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand
lebt seit 5 Jahren in Pflegeheim, versorgt sich selbst
heute Morgen beim Waschen plötzlich kollabiert &
kurzzeitig
nicht ansprechbar
Fallbeispiel 1
bei Aufnahme wach & kontaktierbar, freundlich zugewandt
Pat. berichtet über gelegentliches “Herzklopfen”
außerdem versteht er die ganze Aufregung nicht, er sei schon
öfters umgekippt, ohne das etwas gemacht wurde.
bekannte KHK, Z.n. Herzinfarkt vor 8 J (Stenteinlage)
art. Hypertonus, Hyperlipoproteinämie, Diab. Mell. Typ II
Medikation:
RR-Mittel, ASS 100, HLP-Senker, Metformin, Diuretikum
Fallbeispiel 1
Befund:
RR 165/95 mmHg, Puls 50/min, arrhythmisch, SaO2 94%
Pulmo: AG abgeschwächt, basale Rasselgeräusche bds.
Cor: Herztöne rein, Syst. P.m. III. ICR re.
EKG: absolute Arrhythmie bei VHF, tachykarder Überleitung,
Erregungsrückbildungsstörung V1-V3
Fallbeispiel 1
Befund:
bei der Befunderhebung hält der Pat. plötzlich inne,
verdreht die Augen und erleidet einen Krampfanfall
Radialispuls Ø tastbar, RR Ø meßbar
im Monitor-EKG zeigt sich eine Asystolie
Fallbeispiel 1
Weiterer Verlauf:
nach kurzer Reanimation schlägt der Pat die Augen auf &
beschwert sich über den „Druck auf der Brust“
RR jetzt 145/90 mmHg, HF 125/min, arrhythmisch
Pat. bietet am selben Tag noch 2x vergleichbare Symptomatik
mit kurzer Bewusstlosigkeit (ohne Reanimation).
Fallbeispiel 1
Verdachtsdiagnose?
Antwort
A
AV-Block Grad III
Sinusbradykardie
C
B
Kammerflimmern
Sick-Sinus-Syndrom
Sick-Sinus-Syndrom
D
Therapie: Schrittmacherimplantation
Ätiologie/Klinik Sick Sinus Syndrome
Degeneration im Bereich des Sinusknoten am häufigsten
bedingt durch KHK, Myokarditis, Kardiomyopathie
Klinik:
persistierende Sinusbradykardie = klinischen Beschwerden
intermittierender Sinusarrest oder SA-Block
Tachykardie-Bradykardie-Syndrom
Transkutaner Schrittmacher, Elektroden, Kabel, Aggregat (Defi)
Transvenöser Schrittmacher mit Pacer
Fallbeispiel 2
NA-Alarmierung: “nicht ansprechbare Person, 73 J. männlich”
gleichzeitiges Eintreffen von NEF & RTW am Einsatzort
Wohnung im 4. Stock eines Mehrfamilienhaus
aufgelöste Ehefrau:
“Kommen Sie schnell, mein Mann atmet so komisch, ich
glaub`er ist tot!”
Fallbeispiel 2
Einsatzort:
Patient liegt auf dem Sofa, zyanotisches Hautkolorit
reagiert nicht auf Ansprache, Pulse nicht tastbar,
keine Atemexkursionen zu erkennen
EKG zeigt folgenden Befund:
Antwort
A
AV-Block Grad III
Vent. Tachykardie
C
B
Kammerflimmern
Kammerflimmern
Elektromechanische E.
D
Therapie: CPR / Strom!
Fallbeispiel 2: Kammerflimmern
bei Ischämie
Defibrillation
ggf. Reanimation
Defibrillation: 200-300 Joule/70 kg
maximal bis 360 Joule
Fallbeispiel 2: Kammerflimmern
bei Ischämie
Maßnahmen
Überlebensrate
(bis zu)
keine Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW)
0%
späte Defibrillation
2%
frühe HLW und
späte Defibrillation
8%
frühe Alarmierung,
frühe HLW und
frühe Defibrillation
20%
frühe Alarmierung,
frühe HLW,
frühe Defibrillation und
frühe erweiterte Maßnahmen
30 - 40%
Propädeutik
Differentialdiagnose
Fallbeispiel 1 und 2
Herzrhythmusstörungen
fehlende Pulse – Herzstillstand
langsame Pulse – Bradyarrhythmien
schnelle PulseKlinik
– Tachyarrhythmien
für Anästhesiologie und
Fehlende Pulse und Herzstillstand
Akut lebensbedrohliche Rhythmusstörungen:

Kammertachykardie

Kammerflattern

Kammerflimmern

Kammerasystolie

Torsade de Points
Kammerflimmern: Ursachen
funktioneller Stillstand; unkontrollierte Re-Entrykreise;
KHK, Herzinfarkt; Kardiomyopathien; Stromunfall;
80% mit lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen = KHK
Kammerflimmern: Ursachen
Seltene Ursachen:
Herzfehler, atypische Leitungsbahnen
Störungen der Schilddrüsenfunktion
Störungen des Elektrolythaushaltes (K+, Ca++, Mg+)
starker Alkoholkonsum, Sauerstoffmangel,
Asystolie: Ursachen
mechanischer und elektrischer Stillstand des Herzens
meist Folge eines nicht therapierbaren Kammerflimmerns
schlechte Prognose
Herzkreislaufstillstand
Ausfall von Bewusstsein, Atmung und
Herz-Kreislauf-System!
Pulslosigkeit
nach 10-20 sec O2-Mangel
Bewusstlosigkeit
nach 3-5 min ist mit
einem irreversiblen
Hirnschaden zu
rechnen
nach 30-60 sec Atemstillstand
weite, reaktionslose Pupillen nach ca 2 min.
CAVE: weite Pupillen nach Adrenalin,Klinik
Atropingabe
Langsame Pulse: Bradyarrythmie
elektromechanische Dissoziation:
= elektrische Impulse im EKG zu sehen
meist bradykarde oder normofrequente Impulse, die aber
nicht zu einer Kontraktion der Myokardzelle führen
CAVE: Sinusrhythmus und periphere Pulslosigkeit
Langsame Pulse: Bradyarrythmie
Ursachen:
Herzbeuteltamponade
Lungenembolie
Vergiftung
Spannungspneumothorax
Schnelle Pulse: Tachyarrythmie
Supraventrikulär:
Sinustachykardie
ektope atriale Tachykardie
Vorhofflattern, -flimmern
AV-Reentry-Tachykardien
Schnelle Pulse: Tachyarrythmie
Ventrikulär:

ventrikuläre Tachykardie

Kammerflattern, -flimmern
„Rapid Pacing“
Fallbeispiel 3
46-jährige schlanke Patienten mit Adeno-Ca Lunge
Erstdiagnose 2003; Hirnmetastasen Erstsymptom
wegen zentraler Lage zunächst Radiatio
aktuell rezidivierende Pleuraergüsse
Progress der Tumorerkrankung mit red. AZ
Op.-Indikation zur Pleurodese gestellt
Fallbeispiel 3
Pat. in red. AZ, kurzatmig, keine Belastbarkeit
EKG: Niedervoltage, überdrehter LT; Tachykardie
Laborchemisch keine Auffälligkeiten
CT-Bilder wenige Tage alt:
• beidseits Pleuraergüsse, Zunahme Perikarderguss

Rö-Thorax: radiologisch befundet:
Fallbeispiel 3 = Befunde
Fallbeispiel 3 = EKG
Fallbeispiel 3 = Rö-Thorax
Fallbeispiel 3 = Narkoseeinleitung
Pat. kommt sitzend i.d. Narkoseeinleitung / Sa02 88%
Sinustachycardie 125/min.; RR 120/65 mmHg
Pat. wirkt angestrengt, empfindet Luftnot; 02-Zufuhr
Narkoseinduktion mit Propofol 1% (2mg/kgKG);
Ultiva (0,5µg/kgKG/min); Esmeron (0,7mg/kgKG)
Maskenbeatmung o.B., problemlose Intubation
zunächst kein weiteres Monitoring geplant
Fallbeispiel 3 = Narkoseeinleitung
Sinustachykardie persistiert
Blutdruck nicht messbar = peripher pulslos
Volumensubstitution/Arterenolgabe = keine Verbesserung
Entschluss zu erweitertem Monitoring
ZVK, invasive RR-Messung, TEE
Antwort
A
B
Ventr. Tachykardie
Perikarderguß
Perikarderguß
Hypovolämie
C
Überdosierung
D
Therapie: Pig-Tail-Katheter
Fallbeispiel 3 = Befunde
im TEE zeigte sich ein massiver Perikarderguss
Entschluss Perikardiozentese
150ml Ergussreduktion
schlagartige Rekompensation
Operation zunächst nicht durchgeführt
Patientin zur weiteren Versorgung extubiert auf ICU
Fallbeispiel 3 = TEE Befunde
Fallbeispiel 3 = TEE Befunde
Fallbeispiel 3 = Perikarderguß
Jugularvenenstauung
leise Herztöne
Hypotension
Dyspnoe, Tachypnoe
Beck`s Triade
Tachykardie
Schmerz
Unruhe
Pulsus paradoxus = resp. Volumenschwankungen
Beck CS. Two cardiac compression triads. JAMA 1935; 104;714-6
Fallbeispiel 3 = Perikarderguss
Fallbeispiel 4
Pat. 59 Jahre männlich mit akutem Thoraxschmerz in
die Schultern ausstrahlend,
initial kollabiert mit Verlust der Beinmotorik,
vor Ort zeigt sich ein liegender, kalt-schweißiger
Patient, der weiterhin Schmerzen angibt, nun jedoch
mehr linksthorakal
Fallbeispiel 4
RR rechts nicht meßbar (pulslos), links 75/40 mmHg,
tachykarde HF bei 120/min
Pulse in den Leisten nicht tastbar (pulslos)
Verdachtsdiagnose?Klinik
Antwort
A
Bandscheibenvorfall
B
Typ-A-Dissektion
Typ-A-Dissektion
vasovagale Reaktion
Herzinfarkt
Therapie: Operativer Ascendensersatz
C
D
Fallbeispiel 4 = Typ-A-Dissektion
Aortenbogen
Aneurysmen der aszendierenden
Aorta
Atherosklerotisch
Degenerativ
Hypertensiv
Marfan-Syndrom
Aortitis
Atherosklerotisch
Degenerativ
Hypertensiv
Trauma
Marfan-Syndrom
Syphilis
Andere
Trauma
Trauma
Aneurysmen der deszendierenden Aorta
Atherosklerotisch
Degenerativ
Hypertensiv
Marfan-Syndrom
Dissektionen der aszendierenden
Aorta
Differentialdiagnose Pulslosigkeit
KHK (Infarkt/Ischämie)
Kardiomyopathie
Myokarditis
Rhythmusstörungen
Vitien
Vergiftungen
Gefäßpathologien
Überdosierung
Erguß
Hypothermie
Elektrounfall

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