Abschlussbericht „Populationsbezogene integrierte Versorgung“
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Abschlussbericht „Populationsbezogene integrierte Versorgung“
Populationsbezogene integrierte Versorgung Darstellung und Bewertung von europäischen Best-Practice-Versorgungsformen und Erarbeitung von Handlungsempfehlungen für Österreich Mag. (FH) Matthias Schauppenlehner Max Aichinger Norbert Hiegl Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis............................................................................................... 5 Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis................................................................................................... 6 Tabellenverzeichnis 1. Populationsbezogene Integrierte Versorgung .................................................... 7 1.1. Definition ....................................................................................................................................7 1.2. Integrationskonzept der Institutionen.............................................................................10 1.3. Initiatoren populationsbezogener integrierter Versorgungsformen........................11 1.4. Leistungsumfang populationsorientierter integrierter Versorgung.........................12 2. 2.1. Bewertungskriterien ....................................................................................... 13 Operationalisierung der Bewertungskriterien................................................................14 2.1.1. SICHT DES GESUNDHEITSSYSTEMS ................................................................................................. 14 2.1.2. SICHT DER MEDIZINISCHEN VERSORGUNGSQUALITÄT .................................................................... 15 2.1.3. SICHT DER PATIENTINNEN/PATIENTEN ........................................................................................... 16 2.1.4. SICHT DER VERTRAGSPARTNER – KRANKENKASSE ......................................................................... 18 2.1.5. SICHT DER VERTRAGSPARTNER – NIEDERGELASSENE ÄRTZINNEN/ÄRZTE ..................................... 19 2.2. 3. 3.1. 3.1.1. Darstellung der Bewertungskriterien...............................................................................21 Populationsbezogene integrierte Versorgungsformen in Europa ...................... 24 Deutschland ............................................................................................................................24 MEDIZINISCHES VERSORGUNGSZENTRUM ...................................................................................... 24 3.1.1.1. 3.1.1.2. 3.1.1.3. 3.1.1.4. 3.1.1.5. 3.1.1.6. 3.1.1.7. 3.1.1.8. 3.1.2. QUALITÄTS- UND KOOPERATIONSMODELL RHEIN-NECKAR .......................................................... 37 3.1.2.1. 3.1.2.2. 3.1.2.3. 2 Idee und Zielsetzungen........................................................................................24 Rechtliche Aspekte ...............................................................................................25 Organisation und Kommunikation.....................................................................25 Qualitätsaspekte....................................................................................................27 Wirtschaftliche Aspekte ......................................................................................28 Evaluation ................................................................................................................29 Bewertung...............................................................................................................31 Fazit ..........................................................................................................................33 Idee und Zielsetzungen........................................................................................37 Rechtliche Aspekte ...............................................................................................38 Organisation und Kommunikation.....................................................................40 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.1.2.4. 3.1.2.5. 3.1.2.6. 3.1.2.7. 3.1.2.8. 3.1.3. HAUSARZTPROGRAMM BADEN-WÜRTTEMBERG ........................................................................... 54 3.1.3.1. 3.1.3.2. 3.1.3.3. 3.1.3.4. 3.1.3.5. 3.1.3.6. 3.1.3.7. 3.1.3.8. 3.1.4. 3.2.1. 3.3.1. Idee und Zielsetzungen........................................................................................69 Rechtliche Aspekte ...............................................................................................70 Organisation und Kommunikation.....................................................................74 Qualitätsaspekte....................................................................................................76 Wirtschaftliche Aspekte .....................................................................................77 Evaluation ................................................................................................................79 Bewertung...............................................................................................................81 Fazit ..........................................................................................................................84 Schweiz ....................................................................................................................................85 ÄRZTENETZE .................................................................................................................................... 85 3.2.1.1. 3.2.1.2. 3.2.1.3. 3.2.1.4. 3.2.1.5. 3.2.1.6. 3.2.1.7. 3.2.1.8. 3.3. Idee und Zielsetzungen........................................................................................54 Rechtliche Aspekte ...............................................................................................54 Organisation und Kommunikation.....................................................................56 Qualitätsaspekte....................................................................................................60 Wirtschaftliche Aspekte ......................................................................................61 Evaluation ................................................................................................................63 Bewertung...............................................................................................................65 Fazit ..........................................................................................................................67 INTEGRIERTE VOLLVERSORGUNG – GESUNDES KINZIGTAL ............................................................ 69 3.1.4.1. 3.1.4.2. 3.1.4.3. 3.1.4.4. 3.1.4.5. 3.1.4.6. 3.1.4.7. 3.1.4.8. 3.2. Qualitätsaspekte....................................................................................................42 Wirtschaftliche Aspekte - Vergütung..............................................................43 Evaluation ...............................................................................................................44 Bewertung...............................................................................................................49 Fazit ..........................................................................................................................51 Idee und Zielsetzungen........................................................................................85 Rechtliche Aspekte ...............................................................................................86 Organisation und Kommunikation.....................................................................88 Qualitätsaspekte....................................................................................................92 Wirtschaftliche Aspekte ......................................................................................93 Evaluation ................................................................................................................96 Bewertung...............................................................................................................98 Fazit .......................................................................................................................100 Spanien.................................................................................................................................. 103 MODELLREGION DENIA ................................................................................................................ 103 3.3.1.1. 3.3.1.2. 3.3.1.3. 3.3.1.4. 3.3.1.5. 3.3.1.6. 3.3.1.7. 3.3.1.8. Idee und Zielsetzungen.....................................................................................103 Rechtliche Aspekte ............................................................................................104 Organisation und Kommunikation..................................................................105 Qualitätsaspekte.................................................................................................107 Wirtschaftliche Aspekte ...................................................................................108 Evaluation .............................................................................................................109 Bewertung............................................................................................................110 Fazit .......................................................................................................................113 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3 3.4. 3.4.1. Vereinigtes Königreich ...................................................................................................... 114 TORBAY CARE TRUST ................................................................................................................... 114 3.4.1.1. 3.4.1.2. 3.4.1.3. 3.4.1.4. 3.4.1.5. 3.4.1.6. 3.4.1.7. 3.4.1.8. 4. Idee und Zielsetzungen.....................................................................................114 Rechtliche Aspekte ............................................................................................115 Organisation und Kommunikation..................................................................115 Qualitätsaspekte.................................................................................................117 Wirtschaftliche Aspekte ...................................................................................117 Evaluation .............................................................................................................119 Bewertung............................................................................................................121 Fazit .......................................................................................................................123 Handlungsempfehlung für Österreich ............................................................ 125 4.1. Rahmenbedingungen ......................................................................................................... 125 4.2. Handlungsempfehlung: Das Hausarztmodell............................................................... 128 4.2.1. SICHT DES GESUNDHEITSSYSTEMS .............................................................................................. 129 4.2.2. SICHT DER MEDIZINISCHEN VERSORGUNGSQUALITÄT ................................................................. 129 4.2.3. SICHT DER PATIENTINNEN/PATIENTEN ........................................................................................ 131 4.2.4. SICHT DER VERTRAGSPARTNER – KRANKENKASSE ...................................................................... 131 4.2.5. SICHT DER VERTRAGSPARTNER – NIEDERGELASSENE ÄRZTINNEN/ÄRZTE .................................. 132 4.3. 4 Weiterführende Handlungsempfehlungen................................................................... 133 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Gesundheitssysteme im Gesundheitssystem............................................................ 9 Abbildung 2: Darstellung Integrationskonzept „Integrierte Versorgung“.................................10 Abbildung 3: Effekte des Qualitätsmanagements in MVZ............................................................29 Abbildung 4: Struktur des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar......................37 Abbildung 5: Organisation des HAM Rhein-Neckar........................................................................40 Abbildung 6: Steuerungsbestandteile des HAM Rhein-Neckar...................................................41 Abbildung 7: Darstellung der Vergütung in der hausarztzentrierten Versorgung BadenWürttemberg ..............................................................................................................................................62 Abbildung 8: Abrechnungsstruktur der hausarztzentrierten Versorgung in BadenWürttemberg ..............................................................................................................................................63 Abbildung 9: Einzugsgebiet „Gesundes Kinzigtal“ ...........................................................................69 Abbildung 10: Organisationsform der integrierten Versorgung durch Ärztenetzwerke .....89 Abbildung 11: Häufig eingesetzte ICT-Lösungen...........................................................................91 Abbildung 12: Gewinnverteilung bei Budgetmitverantwortung.................................................94 Abbildung 13: Geldfluss und Budgetverwaltung ............................................................................95 Abbildung 14: Beispiel für Pauschalen...............................................................................................96 Abbildung 15: Übersicht der Einrichtungen von Marina Salud.................................................106 Abbildung 16: Netzwerkpartner des Torbay Care Trust ...........................................................116 Abbildung 17: Finanzielle Evaluationsbewertung des Torbay Care Trusts 2007/2008........... .....................................................................................................................................................................119 Abbildung 18: Bewertung des TCT nach Patienteninteressen 2007/2008........................120 Abbildung 19: Bevölkerungspyramide für Österreich, Entwicklung 2008, 2030, 2050......... .....................................................................................................................................................................125 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 5 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Darstellung Bewertungstabelle.........................................................................................23 Tabelle 2: Bewertungstabelle Medizinisches Versorgungszentrum ...........................................33 Tabelle 3: Zusatzvergütungen im HAM Rhein-Neckar...................................................................43 Tabelle 4: Differenzen der Pro-Kopf-Ausgaben in € zwischen dem HAM Rhein-Neckar und der Vergleichsgruppe nach Altersklassen ............................................................................................45 Tabelle 5: Abweichungen und Signifikanz von analysierten Merkmalen zwischen dem HAM Rhein-Neckar und der Vergleichsgruppe .............................................................................................47 Tabelle 6: Bewertungstabelle Hausarztmodell Rhein-Neckar ......................................................51 Tabelle 7: Bewertungstabelle Hausarztprogramm Baden-Württemberg.................................67 Tabelle 8: Bewertungstabelle Versorgungsform Gesundes Kinzigtal.........................................83 Tabelle 9: Bewertungstabelle Ärztenetze ......................................................................................100 Tabelle 10: Bewertungstabelle Modellregion Denia....................................................................112 Tabelle 11: Bewertungstabelle Torbay Care Trust ......................................................................123 6 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 1. Populationsbezogene Integrierte Versorgung 1.1. Definition In der internationalen Literatur gibt es derzeit noch keine einheitliche Definition von integrierter Versorgung. Aus diesem Grund hat das Competence Center Integrierte Versorgung der österreichischen Sozialversicherung (CC IV) eine Definition erarbeitet, die die Grundlage aller Ausführungen darstellen soll. Weiterführend wird danach auf Basis der Definition von Integrierter Versorgung eine Definition von populationsbezogener integrierter Versorgung vom CC IV vorgenommen. Integrierte Versorgung ist für das CC IV eine - patientenorientierte, - kontinuierliche, - sektorenübergreifende und/oder interdisziplinäre und - nach einem standardisierten Behandlungskonzept ausgerichtete Versorgung. Weiters spricht das CC IV von populationsbezogener integrierter Versorgung (PIV), wenn die Aufbau- bzw. Ablauforganisation der Versorgungsform - umfassend (nicht indikationsspezifisch), - qualitätsorientiert, - kooperativ/vernetzend, - effektiv und effizient sowie - zeitgerecht ist. Die zu versorgende Population soll primär nach regionalen Kriterien (z.B. Bevölkerung eines gesamten Bezirks) definiert werden. Darüber hinaus kann eine Spezifizierung über Risikomerkmale erfolgen. In populationsbezogenen integrierten Versorgungsformen wird auch finanzielle Verantwortung in unterschiedlichem Ausmaß auf die Versorgungsform übertragen. Darüber hinaus können/sollen in populationsbezogenen integrierten Versorgungsformen indikationsbezogene integrierte Versorgungsformen (z.B. Disease Management Programme) eingebettet sein. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 7 Ergänzend erklärende Ausführungen zur Definition der PIV: Ärztliche Leistungen können in der Form der Einzelordination oder in kooperativen Organisationsformen angeboten werden. Zu kooperativen Organisationsformen zählen z.B. Gemeinschaftspraxis oder auch einfach konzentrierte Gruppenpraxen. Um entsprechende Unterscheidungskriterien zwischen den ärztlichen Kooperationsformen zu schaffen, ist es erforderlich, eine Typologisierung herbeizuführen. Einer kooperativen Organisationsform wird dann der Typ „Populationsbezogene Integrierte Versorgung“ zugeordnet, wenn die Aufbau- und Ablauforganisation folgenden Kriterien entspricht: 1. Die/Der Patientin/Patient / die/der Versicherte wird als Ganzheit, das heißt als Psychophysikum, als Individuum und als Person gesehen. 2. Das Angebot orientiert sich am gesamten medizinischen Bedarf von qualitativ hochwertigen, medizinischen und gesundheitsorientierten Dienstleistungen einer definierten Bevölkerungsgruppe und deren Gesundheitsziele (Anspruch auf Totalversorgung). 3. Die Bevölkerungsgruppe (Population) kann regional oder aufgrund definierter Kriterien gebildet werden. 4. Das Angebot ist Patientenzentriert. 5. Das Angebot erfolgt in integrierter Form durch einen Leistungskomplex aus medizinischen und gesundheitsorientierten Dienstleistungen auf Basis von Interdisziplinarität unter Interprofessionalität. 6. Der Leistungskomplex wird durch eine problemorientierte Optimierung der Prozesse in der Ablauforganisation unterstützt. Die Hauptkriterien bei der Optimierung der Prozesse sind die Harmonisierung (inhaltliche Abstimmung) und Konzertierung (zeitliche Abstimmung). 7. Die Produktion des Dienstleistungskomplexes wird durch ein aktives Management ergänzt. 8. Das aktive Management übernimmt die Kosten- und Ergebnisverantwortung gegenüber dem Patienten und dem Finanzträger. 9. Die Patientinnen/Patienten werden an Hand individuell abgestimmter Behandlungspfade qualitätsgesichert durch die Organisation – allenfalls auch organisationsüberschreitend – geleitet. 10. Die Aktivitäten werden informationstechnologisch unterstützt. 11. In der Ablauforganisation sind auch die Übernahme und die Übergabe an andere Organisationsformen sichergestellt. 8 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 12. Die Organisation hat die Flexibilität simultan ihre Leistungen auch in der Organisationsform einer „Indikationsbezogenen Integrierten Versorgung“ anzubieten. 13. Die Organisation verfügt über ein Qualitätsmanagement und kontrolliert die Qualität innerhalb der drei Dimensionen (Potentialdimension, Prozessdimension, Ergebnisdimension). Weiters sind populationsbezogene integrierte Versorgungsformen „Gesundheitssysteme im Gesundheitssystem“1. Abbildung 1 stellt den Gedanken von den Systemen im System dar, erweitert um die Darstellung indikationsbezogener integrierter Versorgungsformen, die sowohl innerhalb eines populationsbezogenen integrierten Versorgungsmodells (als Teil dessen) als auch selbständig in einem Gesundheitssystem existieren können. Populationsbezogene integrierte Versorgung fordert ein sehr hohes Niveau an professionellem Management. Keinesfalls kann dies ehrenamtlich oder nur nebenbei erfolgen.2 Ein hohes Maß an Know-how hinsichtlich Management ist gefordert. Dieser Gedanke hat sich mittlerweile auch in den Berufsständen des Gesundheitswesens durchgesetzt was aus den steigenden Studienzahlen in Health Care Management Programmen abgeleitet werden kann.3 4 Abbildung 1: Gesundheitssysteme im Gesundheitssystem 1 vgl. Amelung VE, Managed Care – Modell der Zukunft?, in Amelung VE, Lägel R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, 2 vgl. Amelung VE, Managed Care – Modell der Zukunft?, in Amelung VE, Lägel R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, 3 Persönliches Gespräch mit Dr. Astrid Kleinhanns, Managing Director der WU Executive Academy. Seiler R, Weatherly J, Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren, 2008 Seiler R, Weatherly J, Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren, 2008 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 9 1.2. Integrationskonzept der Institutionen5 Horizontale Integration: Es erfolgt die Zusammenführung mehrerer ähnlicher Organisationen in einem System (z.B. Ärztenetze und Krankenhausketten), wobei jedoch kein kontinuierlicher Patientenfluss gegeben ist. Oft handelt es sich um die Vorstufe zur vertikalen Integration. Vertikale Integration: Es erfolgt die Einbeziehung von vor- und/oder nachgelagerter Produkte bzw. Leistungen, wobei ein kontinuierlicher Patientenfluss sichergestellt ist. Der Fokus liegt auf Prävention und Primärarztversorgung. 6 Abbildung 2: Darstellung Integrationskonzept „Integrierte Versorgung“ 4 Quelle: Eigene Darstellung, erweitert nach Amelung VE, Managed Care – Modell der Zukunft?, in Amelung VE, Lägel R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Seiler R, Weatherly J, Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren, 2008, (IIV = indikationsbezogene integrierte Versorgung) 5 Amelung V. E., Meyer-Lutterloh K., Schmid E., Seiler R., Weatherly J. N., Integrierte Versorgung und medizinische 6 Meyer-Lutterloh K, Die Entwicklungen neuer Versorgungsformen im deutschen Gesundheitswesen, Vortrag am Versorgungszentren, Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006, Berlin 4. Forum Hospital Management, 2007, Wien, unter http://www.vinzenzgruppe.at/media/download/03___vortrag_lutterloh.pdf, Zugriff 30.07.2009 10 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 1.3. Initiatoren populationsbezogener integrierter Versorgungsformen7 Gründung einer neuen Gesellschaft (sinnvollste Variante): Hierbei handelt es sich um eine Gesellschaft, welche von der bisherigen Leistungserbringung bzw. –finanzierung unabhängig ist. Der Vorteil liegt darin, dass keine Rücksicht auf bestehende Strukturen und Strategien anderer Geschäftsfelder genommen werden muss. Außerdem wäre Integrierte Versorgung für eine neu gegründete Gesellschaft ein Geschäftsmodell, welches professionelles Handeln hervorrufen würde (entsprechende Anreizstrukturen, professionelle Managementstrukturen). HMO-Ansätze von Versicherern (geeignete Variante): Eine Krankenversicherung gründet eine neue Gesellschaft zur Umsetzung neuer Versorgungsformen. Die Vorteile sind weitgehend identisch mit jenen bei der Gründung einer Dienstleistungsgesellschaft. Als Vorteil darüber hinaus kann die Kenntnis der Krankenversicherungen über das Kerngeschäft genannt werden. Krankenhäuser, medizin-technische und pharmazeutische Unternehmen (geeignete Variante): Krankenhäuser verstehen die Wertschöpfungskette zwar gut, verfügen aber über schlechte Managementstrukturen. Eine Ausnahme diesbezüglich stellen private Krankenhausketten dar, weshalb diese auch besser geeignet sind. Industrieunternehmen verstehen ebenfalls das Kerngeschäft und haben das nötige Kapital, aber ihr Image ist schlecht, weshalb sie als Partner in der Leistungserstellung nicht gern gesehen sind. Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) und Vertragsärztinnen/Vertragsärzte (am wenigsten geeignete Variante): Das Kollektivgedankengut der KVen ist mit dem Grundgedanken von Wettbewerbsmodellen und selektivem Kontrahieren nicht vereinbar und KVen gelten auch nicht als innovative Institutionen. Vertragsärztinnen/Vertragsärzte verfügen zwar über das Know-how der Leistungserstellung und Prozesse, es fehlt jedoch der institutionelle Rahmen. IV-Systeme erfordern effiziente Managementstrukturen, die nur schwer neben dem regulären Praxisbetrieb aufgebaut werden können. 7 vgl. Amelung V. E., Meyer-Lutterloh K., Schmid E., Seiler R., Weatherly J. N., Integrierte Versorgung und medizinische Versorgungszentren, Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006, Berlin Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 11 1.4. Leistungsumfang populationsorientierter integrierter Versorgung8 Ein integriertes Versorgungssystem kann auf drei Ebenen aufgeteilt werden, wobei die Einbindung der folgenden Leistungsbereiche möglich ist: Ebene 1: Eine effektive Managementstruktur bildet den zentralen Punkt (Betriebswirtschaft, Medizin-Management, Pharmaceutical Benefit Management). Um diesen Managementkern sollten sich die Kernfunktionen aus dem ambulanten und stationären Sektor bündeln. Hierbei ist es wichtig zu erkennen, dass je weiter der Kreis um die Grundversorgung (Hausärztinnen/Hausärzte und übliche Fachärztinnen/Fachärzte) gezogen wird, desto größer muss das System sein. Nun können Leistungen eingebunden werden. Es gibt keine festlegbare Reihenfolge oder vorgeschriebene Leistungen. Es gilt jedoch zu bedenken, dass nicht alles parallel möglich sein kann. Ebene 2: Diese umfasst lokale bzw. regionale Partner, z.B. Pflege, Rehabilitation, Heil- und Hilfsmittel, Physiotherapie, Komplementäre Partner, Labor, Transporte, Apotheken Ebene 3: Diese umfasst die überregionalen Partner, z.B. pharmazeutische Industrie und medizin-technische Industrie. Hierbei handelt es sich um ein sehr schwieriges Terrain, welches jedoch erhebliches Entwicklungspotential beinhaltet. 8 vgl. Amelung V. E., Meyer-Lutterloh K., Schmid E., Seiler R., Weatherly J. N., Integrierte Versorgung und medizinische Versorgungszentren, Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006, Berlin 12 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 2. Bewertungskriterien Um die Vor- und Nachteile bzw. die Potentiale der einzelnen Organisationsformen darzustellen, werden diese einer Bewertung mithilfe von definierten Kriterien unterzogen. Als Grundlage der Bewertungskriterien wurde der vom Bundesverband Managed Care e.V. entwickelte Bewertungsraster für Managed Care Modelle bzw. Integrierte Versorgungsformen herangezogen. Dieser Raster wurde um einige Kriterien verändert, die sich aus der Literatur zu populationsbezogenen integrierten Versorgungsformen ebenfalls als wichtig herausgestellt haben. Weiters wurden die folgenden Bewertungskriterien von drei Experten (Prof. Amelung, Prof. Chini, Dr. Hess) im Bereich der Integrierten Versorgung qualitätsgesichert und auf ihre Vollständigkeit hin überprüft. Die Bewertungskriterien und deren Gruppierung wurden weiters in einem Workshop mit nationalen und internationalen Expertinnen und Experten zur Diskussion gestellt, wobei das Feedback eingearbeitet wurde. Die Kriterien werden in folgende fünf Gruppen unterteilt und aus deren Sicht einer Bewertung unterzogen: Patientinnen/Patienten, Gesundheitssystem, Vertragspartner (im medizinische konkreten Fall Versorgungsqualität, Krankenkasse und niedergelassene Ärztinnen/Ärzte). Die Bewertung der einzelnen Kriterien kann in der Bandbreite von „Sehr niedrig“ bis „Sehr hoch“ erfolgen. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 13 2.1. Operationalisierung der Bewertungskriterien 2.1.1. Sicht des Gesundheitssystems - Gesundheitsökonomisches Potential Werden Populationen mit hohem Versorgungsbedarf/-kosten versorgt? Ist ein Verbesserungspotential des Versorgungsmanagements der definierten Populationen gegeben (z.B. Reduktion von Schnittstellen)? - Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung Werden zukünftige Herausforderungen (Altersstruktur, Multimorbidität,…) beachtet? Gibt es Verzahnungen mit anderen gesellschaftlichen Bereichen (z.B. Soziale Dienste, Pflege)? Hilft die Versorgungsform von der rein kurativen Medizin/Versorgung abzukommen? Werden Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention angeboten? - Innovationsfähigkeit Hier stehen Prozesse der Leistungserbringung und nicht medizinische Methoden im Vordergrund. Wie innovativ sind die Aufbau- bzw. Ablauforganisation und werden neuartige/verbesserte Kommunikations- und Koordinationsstrukturen eingesetzt? - Transparenz Werden Vertragsstrukturen offen kommuniziert? Werden inkludierte/nicht-inkludierte Leistungen transparent dargestellt? - Transferierungspotential auf andere Regionen/Populationen Ist die Versorgungsform aufgrund der Rahmenbedingungen (z.B. einzelne handelnde Personen) einmalig und daher in anderen Regionen nicht umsetzbar? 14 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung - Bedarfsorientierung Besteht überhaupt Bedarf nach dieser neuen Versorgungsform oder wird lediglich ein zusätzliches Angebot geschaffen? - Flexibilität hinsichtlich anderer Versorgungsformen Wie flexibel ist die Versorgungsform hinsichtlich der Integration von anderen Organisationsformen? Erfolgt eine Zusammenarbeit bzw. eine Vernetzung mit anderen Organisationsformen? Ist die Versorgungsform in die Regelversorgung integriert? - Zugang Existieren Zugangsbeschränkungen für die Teilnahme an der Versorgungsform? Ist der Zugang zur Versorgungsform niederschwellig? 2.1.2. Sicht der medizinischen Versorgungsqualität - Verbesserung der Strukturqualität Sind ausreichend Strukturen für die Versorgung der definierten Population vorhanden? Gibt es ein Aus- und Weiterbildungsprogramm für die Leistungserbringer? Gibt es erweiterte Öffnungszeiten bzw. ein Informationsportal? - Verbesserung der Prozessqualität Werden Behandlungsleitlinien eingesetzt? Ist die Dokumentation der Leistungserbringer ausreichend? Ist in der Versorgungsform ein Qualitätsmanagementsystem implementiert? - Verbesserung der Ergebnisqualität Können Outcome-Parameter verbessert werden? Sind Indikatoren und Kennzahlen definiert? Wird eine Evaluierung durchgeführt? Gibt es Instrumente für die PatientInnensicherheit (z.B. CIRS)? Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 15 - Komplexität der Versorgung Wie viele Akteure nehmen an der Versorgung teil und wie hoch ist der Grad der Interdisziplinarität bzw. Interprofessionalität der Akteure? - Anpassungsfähigkeit Ist die Anpassungsfähigkeit der Versorgungsform an die stetig ändernden medizinischen Standards gegeben? Wie flexibel ist die Versorgungsform im Hinblick auf den Leistungskomplex? - Grad der Leistungsintegration Wie hoch ist der Grad der vertikalen bzw. horizontalen Leistungsintegration? Welche Ebenen sind in der Versorgungsform miteinbezogen (z.B. Ambulant, stationär, Pflege, Apotheke, etc.)? - Verbesserung der elektronischen Vernetzung Sind alle an der Versorgungsform Beteiligten im „Netz“ integriert bzw. haben Zugriff auf die benötigten Informationen bzw. bekommen die notwendigen Informationen elektronisch, nach klar definierten Kriterien automatisch zur Verfügung gestellt? Wird die elektronische Vernetzung in der Versorgungsform durch neue IT-Strukturen verbessert? 2.1.3. Sicht der Patientinnen/Patienten - Verbesserung der Lebensqualität Herrscht eine gefühlte Sicherheit durch die koordinierten Prozesse? Besteht für die/den Patientin/Patienten eine höhere Convenience? Kommt es zu einer Erhöhung der QALY's? 16 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung - Informationsmöglichkeiten über die Versorgungsform Sind die Versorgungsform, die Voraussetzungen und die Leistungserbringung für die/den Patientin/Patienten transparent und verständlich (z.B. über eine Website)? Gibt es "Qualitätskataloge" hinsichtlich der Leistungserbringer? - Einbindung in Entscheidungen Wird der/dem Patientin/Patient die Möglichkeit des informed-decision-making gegeben? - Wahlmöglichkeiten Gibt es Wahlmöglichkeiten (z.B. Arztwahl)? - Monetäre Anreize für Patientinnen/Patienten Gibt es monetäre Anreize für die Teilnahme an der Versorgungsform (z.B. Beitragsrückerstattung, Prämienreduktion)? - Nicht-monetäre Anreize für Patientinnen/Patienten Gibt es unabhängig von monetären Anreizen noch Gründe, weshalb die Patientinnen/Patienten diese neue Versorgungsform in Anspruch nehmen sollen (z.B. Servicekomponenten der neuen Versorgungsform wie erweiterte Öffnungszeiten, Terminkoordinierung, Erinnerungsservice etc.)? - Einbindung von Bezugspersonen Werden Bezugspersonen in der Versorgungsform berücksichtigt bzw. werden miteinbezogen (z.B. Case Managerin/Manager, Ärztin/Arzt des Vertrauens, Angehörige)? - Bedürfnisorientierung Werden die Bedürfnisse der Patientinnen/Patienten durch die Versorgungsform gedeckt bzw. werden sie berücksichtigt? Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 17 2.1.4. Sicht der Vertragspartner – Krankenkasse - Ressourcenaufwand für Entwicklung Wie viel Zeit, Personal bzw. Geldmittel müssen für die Entwicklung der Versorgungsform aufgewendet werden? Bedarf es einer Anschubfinanzierung? Wie hoch ist die Beteiligung der Krankenkasse am Aufbau der IT-Struktur? - Ressourcenaufwand für Betrieb Personell bzw. finanziell von Seiten der Krankenkasse? Wie groß ist der Aufwand für die Krankenkasse beim Betrieb der IT? - Kostendämpfungspotential Vermag die Versorgungsform gegenüber der Regelversorgung die Versorgungskosten der definierten Population langfristig zu senken bzw. zumindest konstant zu halten? - Managementaufwand für Krankenkasse Wie hoch ist der Managementaufwand seitens der Krankenkasse? - Risiko/Vulnerabilität Kann das Management scheitern (z.B. zu geringe Ressourcen)? Wie sicher ist die Finanzierung? - Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe Wie hoch ist die Akzeptanz in der Bevölkerung? Wird die Versorgungsform gut kommuniziert? Wie stark wird Werbung und Öffentlichkeitsarbeit betrieben? - Finanzielle Risikoverteilung Gibt es eine ökonomische Mitverantwortung des Leistungserbringers in der neuen Versorgungsform z.B. über Budget, Capitation, Fallpauschalen, P4P? 18 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Wie ist das Risiko hinsichtlich der Finanzierung der Versorgungsform für die Krankenkasse? - Evaluierung Wie gut ist der Einblick der Krankenkasse in die Evaluierung? Erfolgt eine transparente Datenlieferung der Leistungserbringer für die Evaluierung? Werden die Evaluierungsmethoden und –ergebnisse transparent kommuniziert? 2.1.5. Sicht der Vertragspartner – niedergelassene Ärtzinnen/Ärzte - Organisationsgrad Bestehen formale Strukturen, die einen geordneten Ablauf und eine entsprechende Umsetzung garantieren? - Managementaufwand für Leistungserbringer Wie hoch ist der Managementaufwand für den Leistungserbringer? - Nachhaltigkeit Kann durch die Versorgungsform eine langfristige Existenz gesichert werden? - Risiko/Vulnerabilität Wie stark ist die Konkurrenz in diesem Marktsegment? Wie sicher ist die Finanzierung? - Monetäre Anreize für Leistungserbringer Ist durch die Form der Leistungsvergütung ein Anreiz gegeben? Können die Leistungserbringer aufgrund der Leistungsvergütung zusätzliche Erträge erwirtschaften bzw. ihr Umsatzvolumen steigern? Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 19 - Nicht-monetäre Anreize für Leistungserbringer Bestehen nicht-monetäre Anreize für die Leistungserbringer wie z.B. Arbeitsinhalte, Arbeitsbedingungen, Kooperationsbeziehungen, Anerkennung, Image, Sicherheit, Entwicklungsmöglichkeit,...? - Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe Wird die Versorgungsform gut kommuniziert? Wie stark wird Werbung und Öffentlichkeitsarbeit betrieben? Wie hoch ist die Akzeptanz in der Bevölkerung? - Ressourcenaufwand für Betrieb Wie sieht der personelle und finanzielle Ressourcenaufwand für den Betrieb der Organisationsform aus? Wie hoch ist der Administrationsaufwand für die Leistungserbringer? Wie hoch ist der Aufwand der Leistungserbringer für den Betrieb und die Instandhaltung der IT-Strukturen? - Finanzielle Risikoverteilung Gibt es eine ökonomische Mitverantwortung des Leistungserbringers in der neuen Versorgungsform z.B. über Budget, Capitation, Fallpauschalen, P4P? Wie ist das Risiko hinsichtlich der Finanzierung der Versorgungsform für die Leistungserbringer? - Evaluierung Wie gut ist der Einblick der Leistungserbringer in die Evaluierung? Werden die Evaluierungsmethoden und -ergebnisse transparent kommuniziert und erfolgt eine transparente Datenlieferung? 20 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 2.2. Darstellung der Bewertungskriterien Sicht des Gesundheitssystem sehr niedrig niedrig mittel hoch sehr hoch mittel hoch sehr hoch mittel hoch sehr hoch Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 21 Gesundheitsökonomisches Potential Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung Innovationsfähigkeit Transparenz Transferierungspotential auf andere Regionen/Populationen Bedarfsorientierung Flexibilität hinsichtlich anderer Versorgungsformen Zugang Sicht der Medizinische Versorgung sehr niedrig niedrig Verbesserung der Strukturqualität Verbesserung der Prozessqualität Verbesserung der Ergebnisqualität Komplexität der Versorgung Anpassungsfähigkeit Grad der Leistungsintegration Verbesserung der elektronischen Vernetzung Sicht der Patientinnen/Patienten Patientinnen/ Patienten sehr niedrig niedrig Verbesserung der Lebensqualität Informationsmöglichkeiten über die Versorgungsform Einbindung in die Entscheidungen Wahlmöglichkeiten Monetäre Anreize für Patientinnen/Patienten Nicht-monetäre Anreize für Patientinnen/Patienten Einbindung von Bezugspersonen Bedürfnisorientierung Sicht der Vertragspartner - Krankenkasse sehr niedrig niedrig mittel hoch sehr hoch hoch sehr hoch Ressourcenaufwand für Entwicklung Ressourcenaufwand für Betrieb Kostendämpfungspotential Managementaufwand für KK Risiko/Vulnerabilität Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe Finanzielle Risikoverteilung Evaluierung Sicht der Vertragspartner Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Ärztinnen/Ärzte sehr niedrig niedrig mittel Organisationsgrad Managementaufwand für Leistungserbringer Nachhaltigkeit Risiko/Vulnerabilität Monetäre Anreize für Leistungserbringer 22 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Nicht-monetäre Anreize für Leistungserbringer Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe Ressourcenaufwand für Betrieb Finanzielle Risikoverteilung Evaluierung Tabelle 1: Darstellung Bewertungstabelle Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 23 3. Populationsbezogene integrierte Versorgungsformen in Europa 3.1. Deutschland 3.1.1. Medizinisches Versorgungszentrum 3.1.1.1. Idee und Zielsetzungen Die Idee von medizinischen Versorgungszentren ist in Deutschland keine neue. Ambulatorien und Polikliniken entstanden bereits in den 1930er. Gegründet wurden diese damals von Krankenkassen aufgrund eines Ärztestreiks. In der DDR entwickelten sich die Polikliniken zur tragenden Säule der ambulanten Versorgung. Mit der Wiedervereinigung wurden die ostdeutschen Bundesländer jedoch nach dem westdeutschen Vorbild der Vertragsarztpraxen organisiert. Erhalten wurden Polikliniken nur speziell in Berlin und Brandenburg. Im Jahr 2002 wurde dann mit § 95 SGB V eine rechtliche Grundlage für den Betrieb eines Medizinischen Versorgungszentrums geschaffen.9 Grundsätzliche Idee hinter der Schaffung von medizinischen Versorgungszentren ist die Bereitstellung einer möglichst vollständigen und komplexen medizinischen Versorgung für eine Population/Region an einem Standort. Die Dreiteilung der Versorgung in den ambulanten, stationären und rehabilitativen Bereich soll an diesem Standort aufgeweicht werden. Um dies zu erreichen, ist ein definierter Leistungsumfang und ein gewisser Grad an Interdisziplinarität Voraussetzung. Ein medizinisches Versorgungszentrum soll weiters professionell geführt werden und neben medizinischen auch betriebswirtschaftliche Ziele erreichen. Folgende Zielsetzungen sollen mit Medizinischen Versorgungszentren erreicht werden: • Konzentration und Bündelung von fachübergreifenden Kompetenzen • Patientenorientierte Organisationsstruktur • Basis für den Ausbau eines Disease-Managements • Höhere Erreichbarkeit für die Patientinnen/Patienten durch flexiblere Öffnungszeiten, Vertretungsmöglichkeiten • Vermeidung von unnötigen Doppeluntersuchungen • Gemeinsame Strukturen für die Kooperation und Koordination ärztlicher und nicht-ärztlicher Tätigkeiten 9 Hirmke, Überblick über medizinische Versorgungszentren, GRIN Verlag, 2005, Neu-Ulm 24 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung • Effizientere Betriebsstätten durch zentralen Einkauf, Personalpool und gemeinsamen Managementstrukturen10 3.1.1.2. Rechtliche Aspekte Rechtlich geregelt bzw. definiert wurden medizinische Versorgungszentren im Jahre 2002 im Sozialgesetzbuch V. Das medizinische Versorgungszentrum wurde dabei unter § 95 „Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung“ Abs. 1 angeführt und besagt folgendes: „(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Eine Einrichtung nach Satz 2 ist dann fachübergreifend, wenn in ihr Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig sind; sie ist nicht fachübergreifend, wenn die Ärzte der hausärztlichen Arztgruppe nach § 101 Abs. 5 angehören und wenn die Ärzte oder Psychotherapeuten der psychotherapeutischen Arztgruppe nach § 101 Abs. 4 angehören. Sind in einer Einrichtung nach Satz 2 ein fachärztlicher und ein hausärztlicher Internist tätig, so ist die Einrichtung fachübergreifend. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).“11 3.1.1.3. Organisation und Kommunikation Wie das Gesetz schon definiert, können sich medizinische Versorgungszentren (MVZ) aller Organisationsformen bedienen und von fast allen Leistungserbringern im Gesundheitswesen gegründet werden. Die dominierenden Rechtsformen sind jedoch derzeit die Gesellschaft bürgerlichen Rechts einerseits und die Gesellschaft mit beschränkter Haftung andererseits. Erstere wird vor allem von Vertragsarzt-MVZ (d.h. Gründerin/Gründer ist eine/ein Vertragsärztin/Vertragsarzt) genutzt (72,2%) und Zweitere kommt bei der Gründung von 10 vgl. Amelung V. E., Meyer-Lutterloh K., Schmid E., Seiler R., Weatherly J. N., Integrierte Versorgung und medizinische Versorgungszentren, Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2006, Berlin, S. 20 11 § 95 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) geändert worden ist, unter http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf, Zugriff 22.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 25 Krankenhaus-MVZ (d.h. Gründer ist ein Krankenhaus) gehäuft zur Anwendung (81,6%). Weitere verwendete Rechtsformen von medizinischen Versorgungszentren sind etwa Partnerschaften, GmbH & Co KG’s und gGmbh’s. Mehr als die Hälfte der medizinischen Versorgungszentren wurde von Vertragsärztinnen/Vertragsärzten gegründet, während etwas mehr als ein Drittel von Krankenhäusern implementiert wurde. Der Rest wurde von weiteren Leistungserbringern des Gesundheitswesens aufgebaut. Viele der medizinischen Versorgungszentren setzen Versorgungsschwerpunkte. Vor allem Vertragsarzt-MVZ sind häufiger als spezialisierte medizinische Versorgungszentren organisiert. Die betriebswirtschaftliche Leitung eines medizinischen Versorgungszentrums wird mehrheitlich von ärztlichen Leiterinnen/Leitern der Zentren (vor allem vertragsärztlich geführte MVZ) übernommen, auch wenn dieser Anteil mit steigender MVZ-Größe zurückgeht. Ist der Träger eines MVZ ein Krankenhaus wird die betriebswirtschaftliche Leitung meist von einer/einem kaufmännischen Leiterin/Leiter bzw. Verwaltungsangestellten übernommen. Auf dem Vormarsch ist auch die Übernahme der betriebswirtschaftlichen Leitung durch eine Managementgesellschaft. 12 Die Größe von medizinischen Versorgungszentren variiert sehr stark von Versorgungszentren mit lediglich zwei Ärztinnen/Ärzten bis zu Versorgungszentren mit über sieben Ärztinnen/Ärzten, wobei der Trend zu größeren Versorgungseinheiten geht. Derzeit praktizieren durchschnittlich 4,7 Ärztinnen/Ärzte in einem MVZ. Die am häufigsten vertretenen Fachgruppen sind Hausärztinnen/Hausärzte, Internistinnen/Internisten und Chirurginnen/Chirurgen, gefolgt von Labor- und Frauenärztinnen/-ärzten.13 Im Jahr 2005 arbeiteten schon über 70% der MVZ mit einer gemeinsamen elektronischen Patientenakte, um eine reibungslose und koordinierte Versorgung ihrer Patientinnen/Patienten zu garantieren. Weitere fast 8% planten die Einführung einer derartigen Patientenakte.14 12 vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2008 – Die strategische Positionierung Medizinscher Versorgungszentren, unter http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=fd3 2ee15cb906e7c53c2927627bfef3b&DocId=003759071&Page=1, Zugriff 17.07.2009 13 vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Medizinische Versorgungszentren aktuell – 1. Quartal 2009, unter http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=fd3 2ee15cb906e7c53c2927627bfef3b&DocId=003759712&Page=1, Zugriff 20.07.2009 14 vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2005 – Eine Analyse der strategischen Ausrichtung Medizinischer Versorgungszentren, unter http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=fd3 2ee15cb906e7c53c2927627bfef3b&DocId=003752128&Page=1, Zugriff 17.07.2009 26 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Der Großteil der MVZ pflegt auch Kooperationen mit anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen. Die meisten Kooperationen werden mit niedergelassenen Ärztinnen/Ärzten und Krankenhäusern eingegangen, aber auch mit Apotheken und Rehabilitationseinrichtungen wird verstärkt kooperiert.15 3.1.1.4. Qualitätsaspekte Für medizinische Versorgungszentren besteht aufgrund § 135a SGB V eine gesetzliche Verpflichtung zur Einführung und Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagements. Weiters haben sich medizinische Versorgungszentren an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, die zu einer Verbesserung der Ergebnisqualität beitragen.16 Derzeit wird diese gesetzliche Verpflichtung allerdings nur von etwa zwei Drittel der medizinischen Versorgungszentren umgesetzt. Die häufigsten umgesetzten Qualitätsmanagementsysteme sind „Qualität und Entwicklung in Praxen (QEP)“ und Systeme nach ISO 9001. Weitere Qualitätsmanagementsysteme die eingesetzt werden sind KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen), KPQM (KV Praxis Qualitätsmanagement) und EPA (Europäisches Praxisassessment). Als zentraler Qualitätsaspekt der medizinischen Versorgungszentren muss auch der Aufbau von elektronischen Patientenakten (siehe auch unter Punkt 3.1.1.3) im Zentrum gesehen werden. Dadurch ist es allen behandelnden Ärztinnen/Ärzten des Zentrums möglich, auf diese zuzugreifen und eine dementsprechende Versorgung bereitzustellen. Dadurch können ebenso Doppeluntersuchungen vermieden werden. Ein weiterer Vorteil ist, dass der Leistungserbringer bei multimorbiden Patientinnen/Patienten alle Informationen zur Verfügung hat und so die weiteren Behandlungsschritte besser planen kann bzw. sich sogar mit den weiteren beteiligten Leistungserbringern kurzfristig besprechen kann. 15 vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2008 – Die strategische Positionierung Medizinscher Versorgungszentren, unter http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=fd3 2ee15cb906e7c53c2927627bfef3b&DocId=003759071&Page=1, Zugriff 17.07.2009 16 vgl. § 135a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) geändert worden ist, unter http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf, Zugriff 21.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 27 3.1.1.5. Wirtschaftliche Aspekte Von wirtschaftlicher Seite gesehen, betreffen die Vorteile eines medizinischen Versorgungszentrums vor allem die Leistungserbringer. Diese können etwa durch gemeinsamen Einkauf, gemeinsames Management und Marketing economies of scales generieren, die durch den Betrieb einer Einzelpraxis nicht möglich wären. Des Weiteren erleichtert der Zusammenschluss wesentlich die Tätigung von nötigen Investitionen wie für EDV, Röntgen, etc. Als weiterer Punkt auf der Einnahmenseite muss die Umsetzung von anderen Formen der integrierten Versorgung (z.B. Disease Management Programme) gesehen werden, wo durchaus auch positive wirtschaftliche Auswirkungen beobachtet werden können.17 In über 50% der Medizinischen Versorgungszentren in Deutschland wird den angestellten Ärztinnen/Ärzten zudem die Möglichkeit einer Umsatzbeteiligung gegeben18, wodurch ein weiterer Anreiz für Ärztinnen/Ärzte gesetzt wird. Im MVZ angestellte Ärztinnen/Ärzte haben auch den Vorteil sich nicht mit betriebswirtschaftlichen Belangen beschäftigen zu müssen. Sie können sich auf ihre Kernaufgabe, die medizinische Versorgung der Patientinnen/Patienten, konzentrieren und müssen nicht an ein etwaiges unternehmerisches Risiko denken. Andererseits muss die/der angestellte Ärztin/Arzt durch die Abgabe des unternehmerischen Risikos ein niedrigeres Einkommen in Kauf nehmen. Für die Krankenkassen können sich auch wirtschaftliche Vorteile ergeben, die vor allem durch die Erprobung von neuen Finanzierungs- bzw. Vergütungsmodellen entstehen können, auch wenn derzeit nach dem erprobten Einheitlichen-Bewertungsmaßstab-System abgerechnet wird, bei dem mengenbegrenzende Maßnahmen inkludiert sind. Die gesetzliche Verpflichtung zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (siehe unter Kapitel 3.1.1.4) wirkt sich ebenfalls positiv auf die Kosten aus, wenn es dadurch zu einer Qualitätsverbesserung kommt, was vorausgesetzt wird. Nur einige Beispiele sollen hier angeführt werden: Einerseits kommt es bei gesteigerter Qualität zu weniger Fehlern und weniger Mehrfachbehandlungen, wodurch weniger Kosten entstehen andererseits wird bei hoher Qualität eine schnellere Genesung ermöglicht, was wiederum dem System billiger kommt als eine lange Rekonvaleszenz. Auch präzise Diagnosen führen zu geringeren Kosten, da dadurch effektiver, wirtschaftlicher und richtiger von Anfang an behandelt wird.19 17 vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Medizinische Versorgungszentren – Sieben Bausteine für die erfolgreiche Gründung und den Betrieb eines MVZ, 2006 18 vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2008 19 vgl. Teisberg EO, Nutzenorientierter Wettbewerb im schweizerischen Gesundheitssystem: Möglichkeiten und Chancen, S. 48 ff, 2008, unter http://www.caremanagement.emh.ch/pdf_d/2008/Nutzenorientierter_Wettbewerb.pdf, Zugriff 23.10.2008 28 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.1.1.6. Evaluation In Deutschland haben sich zwei Grundtypen von Medizinischen Versorgungszentren durchgesetzt. Einerseits ein MVZ, welches von einer/einem Vertragsärztin/Vertragsarzt bzw. Vertragsärztinnen/Vertragsärzten gegründet wird und andererseits ein MVZ, welches von einem Krankenhaus errichtet wird. In Zukunft wird sich noch ein dritter Typus von MVZ verstärkt entwickeln. Dies wird ein Vertragsarzt-MVZ sein, welches aber durch eine Managementgesellschaft betrieben wird. Grundsätzlich ist auch ein Trend zu größeren Versorgungseinheiten zu erkennen. D.h. es praktizieren immer mehr Ärztinnen/Ärzte in einem MVZ. Aus dem MVZ-Survey des Jahres 2008, welcher von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung herausgegeben wird, berichtet die Hälfte der MVZ’s von gestiegenen Einnahmen vor allem im Bereich des ambulanten Operierens und bei Individuellen Gesundheitsleistungen. Auch wurde der Umsatz im Bereich der DMPs gesteigert. Weiters betreiben nur zwei Drittel der MVZ’s ein Qualitätsmanagementsystem, obwohl eine gesetzliche Verpflichtung für die Einführung besteht. Konkrete Auswirkungen der eingeführten QM-Systeme werden von den MVZ-Betreibern noch zurückhaltend beurteilt, wie in Abbildung 3 dargestellt. Abbildung 3: Effekte des Qualitätsmanagements in MVZ 20 Ein Großteil der MVZ’s operiert mit Spezialisierungen, wobei MVZ’s in ländlichen Gegenden eher grundversorgend tätig sind und jene in städtischen Gebieten sich eher spezialisieren. Erkennbar ist auch eine steigende Kooperationsneigung der MVZ.21 20 vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2008 – Die strategische Positionierung Medizinscher Versorgungszentren, unter http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=fd3 2ee15cb906e7c53c2927627bfef3b&DocId=003759071&Page=1, Zugriff 17.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 29 Positive Effekte sind auch in Bezug auf Krankenhauseinweisungen zu erreichen. Diese verringern sich durch die Versorgung in einem medizinischen Versorgungszentrum, wodurch ein Vorteil für das Gesamtsystem entsteht. Weiters können durch die genaue Abstimmung der behandelnden Ärztinnen/Ärzte im Zentrum die Arzneimittelverschreibungen reduziert werden. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Ärztinnen/Ärzte keine Verdachts- bzw. Sicherheitsverschreibungen durch die verbesserte Koordinierung und Dokumentation in der Patientenakte vornehmen müssen.22 Durch die Verwendung einer elektronischen Patientenakte im Versorgungszentrum können ebenso Doppeluntersuchungen vermieden werden. Einsparungspotential liegt im Rahmen eines MVZ auch im gemeinsamen zentralen Einkauf und in einem gemeinsamen Personalpool. Durch einen Personalpool ist es den MVZBetreibern auch leichter möglich die Öffnungszeiten flexibel zu gestalten23 und somit kundenfreundlicher agieren zu können. 21 vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2008 – Die strategische Positionierung Medizinscher Versorgungszentren, unter http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=fd3 2ee15cb906e7c53c2927627bfef3b&DocId=003759071&Page=1, Zugriff 17.07.2009 22 vgl. Weatherly JN, Seiler R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Lägel R, Amelung VE, Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren – Innovative Modelle in der Praxis, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2007, S. 230 ff 23 vgl. Schraeder J, MVZ als erfolgreiches regionales Versorgungsmodell, Vortrag beim 2. Wiener Symposium Integrierte Versorgung, 05.12.2007 30 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.1.1.7. Bewertung Sicht des Gesundheitssystem sehr niedrig niedrig mittel Gesundheitsökonomisches Potential x Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung x hoch Innovationsfähigkeit x Transparenz x Transferierungspotential auf andere sehr hoch x Regionen/Populationen Bedarfsorientierung x Flexibilität hinsichtlich anderer x Versorgungsformen Zugang x Sicht der Medizinische Versorgung sehr niedrig niedrig mittel Verbesserung der Strukturqualität hoch sehr hoch x Verbesserung der Prozessqualität x Verbesserung der Ergebnisqualität x Komplexität der Versorgung x Anpassungsfähigkeit x Grad der Leistungsintegration x Verbesserung der elektronischen x Vernetzung Sicht der Patientinnen/ Pat ientinnen/Patienten ientinnen/ Patienten sehr niedrig Verbesserung der Lebensqualität niedrig mittel hoch sehr hoch x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 31 Informationsmöglichkeiten über die x Versorgungsform Einbindung in die Entscheidungen x Wahlmöglichkeiten x Monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Nicht-monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Einbindung von Bezugspersonen x Bedürfnisorientierung x Sicht der Vertragspartner Vertragspartner - Krankenkasse sehr niedrig niedrig Ressourcenaufwand für Entwicklung x Ressourcenaufwand für Betrieb x mittel Kostendämpfungspotential hoch sehr hoch x Managementaufwand für KK x Risiko/Vulnerabilität x Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Sicht der Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Ärztinnen/Ärzte sehr niedrig niedrig mittel Organisationsgrad x Managementaufwand für x Leistungserbringer Nachhaltigkeit x Risiko/Vulnerabilität Monetäre Anreize für Leistungserbringer 32 hoch x x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung sehr hoch Nicht-monetäre Anreize für x Leistungserbringer Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Ressourcenaufwand für Betrieb x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Tabelle 2: Bewertungstabelle Medizinisches Versorgungszentrum Beschreibung der Bewertungen: Medizinische Versorgungszentren haben viele Vorteile für die Patientinnen/Patienten zu bieten. Einerseits wird die medizinische Versorgung durch die verstärkte fachübergreifende Zusammenarbeit im Zentrum gefördert, andererseits haben sie eine Vielfalt an nichtmonetären Anreizen an diesem Modell teilzunehmen (z.B. längere Öffnungszeiten, Service, etc.) und der Zugang zu einem Medizinischen Versorgungszentrum ist niederschwellig möglich. Aus Sicht der medizinischen Versorgung ist ein Medizinisches Versorgungszentrum ebenfalls positiv zu sehen, da es zu strukturellen sowie auch prozessbezogenen Verbesserungen kommt. Auch hier muss die verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit als stark förderlich erwähnt werden. Aufgrund eines praktizierten Qualitätsmanagements in den Versorgungszentren wirkt sich die Versorgungsform auch positiv auf die Qualität des gesamten Gesundheitssystems aus. Auch herrscht eine hohe Bedarfs- und Bedürfnisorientierung in den Versorgungszentren vor, da Service in allen Bereichen als wichtig und Erfolgsfaktor erachtet wird. Für die Leistungserbringer verändert sich die Situation gegenüber der Regelversorgung großteils grundsätzlich. Viele der Ärztinnen/Ärzte in den Medizinischen Versorgungszentren sind angestellte Ärztinnen/Ärzte, wodurch der monetäre Anreiz für sie gering ist. Für die Ärztinnen/Ärzte, die ein MVZ gegründet haben besteht jedoch auch ein monetärer Anreiz, wodurch sich die Bewertung mit „mittel“ erklärt. Als nicht-monetärer Hauptanreiz für die Leistungserbringer stehen ganz klar der sichere Arbeitsplatz sowie das gleichbleibende Einkommen. Für die Finanziers sind die monetären Anreize noch schwer einzuschätzen, da die Effekte eher langfristigen Charakter haben. 3.1.1.8. Fazit In Deutschland hat der Gesetzgeber auf die geänderte Rahmenbedingungen und Trends im Gesundheitswesen reagiert, und hat bewusst die traditionelle Dreiteilung der medizinischer Versorgung nämlich ambulanter, stationärer Bereich und Rehabilitation durchbrochen, indem er neue Organisationsformen für die Leistungserbringung zugelassen hat. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 33 Zusätzlich hat die Bedeutung vom präventiven Bereich zugenommen, und setzt der Gesetzgeber auch hier darauf, dass die neuen Organisationsformen dieses Aufgabenfeld besser erfüllen können, indem sie das Gesundheitssystem transparenter gestalten und die Versicherten/Patientinnen/Patienten enger in die „Welt der Gesundheit“ miteinbeziehen. Die meisten Organisationsformen der integrierten Versorgung sind allerdings überwiegend indikationsbezogen. Populationsbezogene Kooperationen sind bis dato in der Minderheit. Man kann eine Stärkung der ambulanten Versorgung gegenüber den stationären Einrichtungen beobachten, andererseits werden Krankenhäuser immer häufiger als Träger von MVZ oder ambulanten Einrichtungen auftreten. Da das deutsche Gesundheitssystem sich in einer „Trial and Error“ Phase befindet, wird in Kauf genommen, dass manche Organisationsformen und Vorhaben auch scheitern werden. Die bisherigen Analysen haben hier folgende Gründe ausfindig gemacht: - fehlende Managementkompetenz - strukturelle und organisatorische Mängel - mangelnde Verbindlichkeit der Zusammenarbeit im Verbund - Kommunikationsfehler - Diskrepanz zwischen behaupteter und nachweisbarer Qualität24 Für den Aufbau von professionellen Strukturen ist Kapital zwingend notwendig. Neben der 1%-en gesetzlicher Anschubfinanzierung bedarf es an Risikokapital und Investoren, die in den Aufbau von Management- und Versorgungsstrukturen investieren. Die Kostenträger sollten Qualität, Innovation und Patientenorientierung in einer attraktiveren Form vergüten, um sie weiter zu forcieren. Die Organisationsform insgesamt hat ein hohes gesundheitsökonomisches Potential, indem sie medizinische und betriebswirtschaftliche Aspekte auf einer Weise zu verbinden vermag, die eine positive Synthese für alle Beteiligten schaffen kann. Die Idee selbst kann man dennoch kaum als hochinnovativ bezeichnen schließlich bestehen bereits ähnliche Organisationsformen in Dienstleistungsbrachen, wo eine weitgehende Organisationsfreiheit herrscht (wenn man nur an Beautyfarmen in der Kosmetikbranche denkt). Für den Aufbau der neuen Strukturen sind relativ hohe Investitionen von Nöten, die Organisationsform wird dadurch zwangsläufig langfristig ausgerichtet und ist zukunftsorientiert. Die Kapitalgeber (im übertragenen und im engeren Sinne) erwarten, dass sich die getätigten Investitionen mit der Zeit rentieren. Indem die ambulatorische Versorgung in der Zukunft von deutlich weniger Organisationseinheiten (MVZ versus Einzelpraxis) getragen wird, wird das ganze Gesundheitssystem transparenter und überschaubarer. Wie Statistiken zeigen, verteilen sich MVZ in Deutschland ausgewogen in 24 vgl. Amelung V. E., Managed Care – Neue Wege im Gesundheitsmanagement, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2007 34 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung ländlichen und städtischen Regionen, daher ist eine hohe Übertragbarkeit zwischen geographischen und demographischen Regionen vorauszusetzen. Aus der Sicht der medizinischen Versorgung sind mittels der MVZ-Organisationen überdurchschnittlich positive Effekte in Form von strukturellen und prozessorientierten Verbesserungen zu erwarten, da in diese Strukturen kräftig investiert wird. Die wichtigste Bedeutung der MVZOrganisationen in Punkto medizinischer Versorgung ist das Potential der Organisationsform, die komplexen Krankheitsbilder, multimorbide und chronisch kranke Patienten entsprechend behandeln zu können. Da mit den betriebswirtschaftlichen Aspekten auch ein Hauch von Marketing in die Welt der Gesundheit einzieht, ist zu erwarten, dass Medizinische Versorgungszentren auch die Aufgabe der Prävention besser erfüllen können als bislang bestehende Organisationsformen. Aus der Sicht der/des Patientin/Patienten werden die positiven Effekte umgehend spürbar. Sie/Er bekommt die ambulante medizinische Leistung aus einer Hand von einem professionell organisierten Anbieter. Die Organisationsform wird aber ohne intensive Qualitätsarbeit nicht von selber die Interessen und Bedürfnisse der Patientinnen/Patienten wahrnehmen und sich danach orientieren können. Wie sich die finanziellen Aspekte für die/den Patientin/Patienten entwickeln werden, muss in der Zukunft evaluiert werden, zurzeit bestehen keine direkten finanziellen Anreize etwa in Form von geringeren Prämien oder Abgaben. Indirekt jedoch merken die Patientinnen/Patienten finanzielle Verbesserungen in Form von geringeren Anreisekosten, kürzeren Wartezeiten und schnelleren Diagnosen. Optimierungen in der Struktur, Organisation, und in den Prozessen schaffen der Organisationsform das größte Wertschöpfungspotential. Die Nachhaltigkeit dieser Optimierungen soll sich in die Organisationskultur des MVZ verankern. Das ist unter anderem die Aufgabe des Managements des Betreibers. Gegenüber lockereren Organisationsformen, wie beispielsweise Ärztenetze oder strategischen Allianzen, haben MVZ eine deutlich höhere Widerstandsfähigkeit gegenüber inneren und äußeren negativen Einflüssen. Das professionelle Management hat die Aufgabe, solche zu erkennen und entgegenzuwirken. Finanzielle Aspekte sind noch weitgehend offen. Dennoch müssen diese Fragen von den Regulierungsinstanzen möglichst schnell beantwortet werden, da der Aufbau von neuen effizienten und effektiven Strukturen nur mit erheblichen Investitionen möglich sind. Allein die räumliche Zusammenlegung unterschiedlicher Leistungserbringer unter medizinischer Leitung bringt aus der Sicht des Transaktionskostenansatzes lediglich marginale Verbesserungen in Punkto Transaktionskosten und opportunistisches Verhalten der Beteiligten. Medizinische Versorgungszentren im Sinne von IV haben jedoch das Potential die Transaktionskosten zu reduzieren. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 35 Im Qualitätswettbewerb zwischen den Leistungserbringern muss gegenüber den Versicherten ein klarer Qualitätsvorteil kommuniziert werden. Nur so können Such- und Informationskosten der Versicherten gesenkt werden. Wie weit die Beteiligten sich opportunistisch verhalten, hängt wesentlich von den installierten Anreizsystemen ab. Eine Interessenvertretung und eine Interessenharmonisierung zwischen den Krankenkassen und Ärztevereinen sind in der Organisation selbst nicht verankert – Krankenkassen oder ärztliche Vereinigungen sind per Gesetz als Gründer (Mitgründer) eines MVZ nicht zugelassen. So können wir von einer Einschränkung von opportunistischem Verhalten bei dieser Organisationsform nicht ausgehen. 36 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.1.2. Qualitäts- und Kooperationsmodell Rhein-Neckar 3.1.2.1. Idee und Zielsetzungen25 Im Gebiet Rhein-Neckar und Südbaden erprobt die AOK Baden-Württemberg mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordbaden sowie dem Ärztenetz Qualinet seit April 2003 (Raum Mannheim) bzw. Jänner 2005 (Raum Freiburg, Breisgau/Hochschwarzwald, Lörrach) das Pilotprojekt „Hausarztmodell Rhein-Neckar“. Im Fokus des Projektes steht die Förderung der/des Hausärztin/Hausarztes als Ansprechpartnerin/Ansprechpartner, Lotsin/Lotse und Koordinatorin/Koordinator bei gesundheitlichen Problemen. Die Kernelemente des Modells sind das Qualitätsmanagement, innovative Leistungsangebote, Controlling und die Ergebnisverantwortung der/des Ärztin/Arztes im medizinischen sowie im ökonomischen Bereich. Die Grundstruktur des Hausarztmodells kann wie folgt dargestellt werden: Abbildung 4: Struktur des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar Ziel des Hausarztmodells ist einerseits eine Verbesserung der Qualität zu erreichen und andererseits eine Erhöhung der Wirtschaftlichkeit herbeizuführen. Weiters soll durch eine abgestimmte, zielorientierte und versorgungsebenenübergreifende Zusammenarbeit eine Verbesserung der Versorgungsprozesse erreicht werden. Um diese Ziele zu erreichen wurde 25 vgl. Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005 und Prognos AG, 4. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2008 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 37 eine neue Kultur der Zusammenarbeit geschaffen, die bestimmte Maßnahmen wie etwa Netzmanagement oder Anreizsysteme beinhaltet. 3.1.2.2. Rechtliche Aspekte Rechtliche Grundlage für die Implementierung des Hausarztprogramms ist § 73b SGB V über „Hausarztzentrierte Versorgung“. Die derzeitige Fassung ist mit 1. Jänner 2009 in Kraft getreten. Und lautet wie folgt: „(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten. (2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen: 1. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren, 2. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien, 3. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie, 4. Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements. (3) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Die Teilnehmer verpflichten sich schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes bleibt unberührt. Der Versicherte ist an diese Verpflichtung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in ihren Satzungen. (4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen. Ist ein Vertrag nach Satz 1 zustande gekommen oder soll ein Vertrag zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen geschlossen werden, können Verträge auch abgeschlossen werden mit 1. vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, 2. Gemeinschaften dieser Leistungserbringer, 38 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3. Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, anbieten, 4. Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu ermächtigt haben. Finden die Krankenkassen in dem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung keinen Vertragspartner, der die Voraussetzungen nach Satz 1 erfüllt, haben sie zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 Verträge mit einem oder mehreren der in Satz 3 genannten Vertragspartner zu schließen. In den Fällen der Sätze 3 und 4 besteht kein Anspruch auf Vertragsabschluss; die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien auszuschreiben. Soweit die hausärztliche Versorgung der Versicherten durch Verträge nach diesem Absatz durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Die Krankenkassen können den der hausarztzentrierten Versorgung zuzurechnenden Notdienst gegen Aufwendungsersatz, der pauschalisiert werden kann, durch die Kassenärztlichen Vereinigungen sicherstellen lassen. (4a) Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen, die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. Einigen sich die Parteien nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson und die Festlegung des Vertragsinhalts haben keine aufschiebende Wirkung. (5) In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln. Eine Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Ausgestaltung und Umsetzung der Anforderungen nach Absatz 2 ist möglich. Gegenstand der hausarztzentrierten Versorgung dürfen nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die Einzelverträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106a Abs. 3 gilt hinsichtlich der arztund versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit entsprechend. (6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten in geeigneter Weise umfassend über Inhalt und Ziele der hausarztzentrierten Versorgung sowie über die jeweils wohnortnah teilnehmenden Hausärzte zu informieren. (7) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Abs. 1 haben die Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 in den Jahren 2007 und 2008 entsprechend der Zahl der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 4 vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen, soweit der damit verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf den nach § 295 Abs. 2 auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen abgerechneten Leistungsbedarf vermindert. Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs. 3 Satz 2 entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 4 vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs nach Satz 2 nicht zustande, können auch die Krankenkassen, die Vertragspartner der Verträge nach Absatz 4 sind, das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arzt- Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 39 und versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen Gesamtvertragspartnern. (8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.“26 3.1.2.3. Organisation und Kommunikation27 Das Qualitäts- und Kooperationsmodell Rhein-Neckar wird von bestimmten Projektpartnern getragen, die in der Organisation verschiedene Aufgaben inne haben und so zur Umsetzung beitragen. Die Projektpartner sind der eigenständige Verein Qualinet Mannheim, die Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden und die AOK Baden-Württemberg ebenso wie der Bundesverband, wobei der AOK Baden-Württemberg die Projektsteuerung obliegt. In Abbildung 5 wird die Organisation und die Gremien des Modells graphisch dargestellt. Abbildung 5: Organisation des HAM Rhein-Neckar Die Gremien aus Abbildung 5 sind mit der Erledigung von Aufgaben betraut und es gibt eine klare Entscheidungsstruktur, die die Interessen aller Vertragspartner berücksichtigen soll. 26 vgl. § 73b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) geändert worden ist, unter http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf, Zugriff 21.07.2009 27 Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005 40 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Die Netzkonferenzen dienen der Information für die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte, wodurch die Akzeptanz und Einschreibebereitschaft erhöht werden soll. Das Netzmanagement ist für die Kommunikation innerhalb des Netzes verantwortlich und wird fachlich und organisatorisch vom Vorstand unterstützt. Die Steuerung des Modells erfolgt durch eine Vielzahl von Werkzeugen/Instrumenten im medizinischen sowie im betriebswirtschaftlichen Bereich, wie Abbildung 6 darstellt. Abbildung 6: Steuerungsbestandteile des HAM Rhein-Neckar Einen Steuerungskomplex im medizinischen Bereich betrifft die Kommunikation, diese trägt auch wesentlich zu einer guten Prozessqualität bei. Es wird in der Versorgungsform in mittelbare und unmittelbare Kommunikation unterschieden unter welche folgende Instrumente fallen: Patientenakte, Leistungsdaten (mittelbar), Curricula, Fallkonferenzen, Qualitätszirkel, DV-gestützter Datenaustausch (unmittelbar). Die Patientenakte stellt einerseits ein Informationsmedium für die Versicherten dar und ist anderseits Sammelmappe für alle für die medizinische Versorgung wichtigen Dokumente. Die teilnehmenden Hausärztinnen/Hausärzte haben sich ebenso zu einem zeitnahen Befundaustausch verpflichtet, der mit der Patientenakte zur Verbesserung der Kommunikation beitragen soll. Als kleine Ausführung der Patientenakte besteht auch die Patientenmappe, die lediglich die aktuellen Befunde beinhaltet. Bezüglich der Leistungsdaten wird im Laufe der Vertragszeit vereinbart, dass die AOK den teilnehmenden Ärztinnen/Ärzten personenbezogene Leistungsdaten zur Steuerung der eingeschriebenen Patientinnen/Patienten zur Verfügung stellt. Dies erfolgt alles im Rahmen des Datenschutzes. Der elektronische Datenaustausch in der Versorgungsform soll vorangetrieben werden und die Qualitätszirkel (mehr dazu unter Kapitel 3.1.2.4) sollen zu einem verstärkten Austausch Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 41 unter den Netzärzten dienen. Die Fallkonferenzen sollen den Netzärztinnen/Netzärzten die Möglichkeit geben, sich mit Kolleginnen/Kollegen über schwierige Fälle auszutauschen und Unterstützung innerhalb des Netzes zu bekommen. Auch sollen Curricula in direktem Kontakt und Austausch diskutiert und entwickelt werden. 3.1.2.4. Im Qualitäts- und Qualitätsaspekte Kooperationsmodell Rhein-Neckar sind im Rahmen der Steuerungselemente für den medizinischen Bereich ganz klare Qualitätskriterien definiert worden (siehe Abbildung 6). Diese betreffen die drei Ebenen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Die Ebene Strukturqualität umfasst Qualifikation und Ausstattung. Darin ist einerseits geregelt, wie die Aus- und Weiterbildung der Ärztinnen/Ärzte zu erfolgen hat und andererseits welche Mindeststandards die Praxis in Hinblick auf Ausstattung und Organisation erfüllen muss. Weiters werden das Netzmanagement, die Datenbank und die regionalen Angebote für Versicherte hierin genau definiert. Auf Ebene der Prozessqualität steht das Grundprinzip eines Hausarztmodells, die Patientensteuerung, im Mittelpunkt. Es werden die Ausnahmen und die Instrumente der Lotsenfunktion bestimmt. Als zweiter sehr wichtiger Punkt werden die Implementierung und Weiterentwicklung von evidenzbasierten Leitlinien definiert, die auch in den Qualitätszirkeln abgestimmt werden sollen. Weiters gibt es zu den Qualitätszirkeln genaue Regelung über Durchführung, Gestaltung und Teilnahme. Wichtiges Steuerungsinstrument auf der Ebene der Prozessqualität ist auch der Präventionsplan, der eine Vereinbarung und Dokumentation zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient darstellt und auch zum Controlling des Erfolgs dient. Inhalte sind etwa Beratungen zu Prävention, Angebot von präventiven Leistungen, u.v.m. Die Qualitätsindikatoren spielen sowohl in der Prozess- sowie auch in der Ergebnisqualität eine Rolle. Sie sollen die Versorgungsqualität darstellen und werden mit Zielvereinbarungen gekoppelt. Sie dienen auch den Ärztinnen/Ärzten um ein Feedback zu ihrer Performance in der Versorgungsform zu bekommen. Ein weiteres Instrument auf Ergebnisqualitätsebene sind die Qualitätsberichte des Netzmanagements, welche jährlich zu erstellen sind. Diese dienen zur Planung und weiteren Zielsetzung der Versorgungsform. Wichtig für die Evaluation sind Versichertenbefragungen anhand derer auch die Veränderungen im Zeitverlauf dargestellt werden sollen. Als letztes Instrument auf der Ebene Ergebnisqualität sind noch die Zielvereinbarungen anzuführen, die zwischen den Vertragspartnern 42 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung geschlossen werden und sich an den Qualitätsindikatoren orientieren bzw. eine Bewertung über diese erfolgt.28 3.1.2.5. Wirtschaftliche Aspekte - Vergütung Für die Vergütung im Hausarztmodell wird ein Fallwert errechnet. Dieser wird aufgrund der intensiveren Versorgung der Versicherten durch die Ärztinnen/Ärzte um 12% erhöht. Voraussetzung für die Erhöhung des Fallwertes ist der Abschluss einer Zielvereinbarung mit einem Einsparziel. Zusätzlich bekommt die/der Ärztin/Arzt für bestimmte Leistungen Zusatzvergütungen: Einmalige Zusatzvergütungen Erstdokumentation € 25,-/Versicherten Eingangsuntersuchung € 56,-/Versicherten Labor € 5,-/Versicherten Wiederholte Zusatzvergütungen Patientenbezogene Qualitäts- und € 22,50/Patient/Quartal Betreuungspauschale (Chroniker) Netzbezogene Qualitäts- und € 300.000,-/Jahr Betreuungspauschale 29 Tabelle 3: Zusatzvergütungen im HAM Rhein-Neckar In der Qualitäts- und Betreuungspauschale sind zusätzliche Leistungen enthalten bzw. abgegolten, die das Hausarztnetz zu erbringen hat, u.a. Folgedokumentation, LeitlinienImplementierung, Qualitätscontrolling, Erstellung eines Qualitätsberichtes, Steuerung, Kooperation, Koordination, Teilnahme an Qualitätszirkeln u.v.m. Wie bereits erwähnt ist die Ergebnisverantwortung ein zentrales Merkmal des Hausarztmodells. Die ökonomische Ergebnisverantwortung hat auch direkte Auswirkungen auf die Vergütung. Werden die vereinbarten Ziele erreicht, kommt es zu einer Weiterzahlung der Vergütung in der folgenden Modellphase/im folgenden Jahr. Wird das Ziel nicht erreicht, wird die Fallwerterhöhung für die folgende Modellphase/für das folgende Jahr gekürzt. Wird das Ziel überschritten, wird die Vergütung weitergezahlt und 50% des erzielten Effizienzgewinns wird ausgeschüttet. Für erbrachte Leistungen die nicht im Vertrag geregelt sind, wird der Leistungserbringer über Einzelleistungsvergütung entschädigt. 30 28 vgl. Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005 29 vgl. Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 43 Das Finanzierungsvolumen, welches sich aus den Pauschalvergütungen für die AOK ergibt, beträgt in etwa € 1,3 Millionen pro Jahr. Diese Summe bezieht sich auf 10.000 eingeschriebene Versicherte. Finanziert soll die Summe langfristig über Einsparungen aufgrund der Lotsenfunktion der Hausärztinnen/Hausärzte werden. Da eine mangelnde Koordination von Gesundheitsleistungen zu einer Verschwendung von Ressourcen führt.31 Genau dem versucht diese Versorgungsform entgegenzuwirken und so positive wirtschaftliche Effekte zu erzielen. 3.1.2.6. Evaluation32 33 Die wissenschaftliche Begleitung des Projektes wurde einem projektexternen Unternehmen übertragen. Die Prognos AG lieferte bis Juli 2008 vier Zwischenberichte ab. Diese umfassen neben einer Risikostrukturanalyse auch Ergebnisse aus Ärzte- und Patientenbefragungen, wodurch schon ein relativ guter Überblick über die Auswirkungen und Entwicklungen im Hausarztmodell Aussage getroffen werden kann. Die erste Risikostrukturanalyse wurde im Jahr 2004 durchgeführt. Für die Jahre 2008/2009 ist auch eine Analyse geplant, die schon aussagekräftigere Daten bieten werden kann, die aber zum Entstehungszeitpunkt des Berichts leider noch nicht vorlagen. Nachfolgend daher die Ergebnisse der Analyse aus dem Jahr 2004. Die Versicherten im Hausarztmodell sind im Durchschnitt älter und weisen daher eine stärkere Besetzung in den höheren Altersgruppen auf. Frauen schreiben sich häufiger in das Hausarztmodell ein, ebenso beziehen die eingeschriebenen Versicherten häufiger Krankengeld. Weiters scheint das Hausarztmodell für erwerbs- oder arbeitsunfähige Versicherte attraktiver zu sein, da deren Anteil höher ist als in der Vergleichsgruppe. Die Inanspruchnahme von Leistungen ambulanter ärztlicher Versorgung ist im Hausarztmodell ebenfalls höher als in der Vergleichsgruppe. Daraus ergeben sich auch höhere rechnerische Ausgaben dafür und höhere Arzneimittelausgaben. HausarztmodellVersicherte werden zudem häufiger stationär aufgenommen, die Dauer und Ausgaben für einen Aufenthalt unterscheiden sich jedoch nicht von der Vergleichsgruppe. 30 vgl. Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005 31 vgl. Teisberg EO, Nutzenorientierter Wettbewerb im schweizerischen Gesundheitssystem: Möglichkeiten und Chancen, S. 48 ff, 2008, unter http://www.caremanagement.emh.ch/pdf_d/2008/Nutzenorientierter_Wettbewerb.pdf, Zugriff 23.10.2008 32 vgl. Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005 33 vgl. Prognos AG, 4. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2008 44 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Grundsätzlich ist zu erkennen, dass vor allem Versicherte im Hausarztmodell eingeschrieben sind, die im regelmäßigen Kontakt mit ihrer/ihrem Hausärztin/Hausarzt stehen und bei denen auch ein höherer Bedarf der Versorgung besteht. Weiters lassen sich vor allem Versicherte identifizieren, die aufgrund ihres Alters intensivere medizinische Betreuung benötigen. Das Hausarztmodell umfasst daher vor allem Versicherte mit „schlechten“ Risiken, die verstärkt durch die bedarfsorientierte Steuerung der/des Hausärztin/-arztes qualitativ und ökonomisch von dieser Versorgung profitieren können. In Tabelle 4 werden die Differenzen der Pro-Kopf-Ausgaben der Versicherten im Hausarztmodell und in der Vergleichgruppe in fünf Altersgruppen verglichen und veranschaulicht. Abschließend wird die gesamte Differenz (absolute Differenz) zwischen den beiden Gruppen dargestellt. In Tabelle 5 werden die Ergebnisse der Versichertenstrukturanalyse für das Hausarztmodell und die Vergleichsgruppe abgebildet. Die Darstellungen basieren auf Daten aus dem Jahr 2003. Altersklasse Differenz Pro-Kopf-Ausgaben in € (HAM-VG) Anzahl HAM- Ärztliche Versicherte Leistungen Arzneimittel Stationäre Gesamt Leistungen 0-19 246 925,71 255,18 -559,28 991,12 20-39 933 207,52 153,95 -1.527,03 288,59 40-59 1.941 294,86 369,95 -1.502,86 971,11 60-79 3.086 -35,44 211,36 -2.540,84 -1,99 478 -48,2 66,63 -4.177,22 -1.578,39 6.684 216,4 365,5 - 260,5 948,78 >=80 Gesamt Tabelle 4: Differenzen der Pro-Kopf-Ausgaben in € zwischen dem HAM Rhein-Neckar und der Vergleichsgruppe nach Altersklassen Auswahl analysierter Merkmale Bezugs- HAM- Ver- Abweich- gruppe Gruppe gleichs- ung gruppe (HM/VG) in Si% gnifikanz* Soziodemo- Gruppengröße Alle 6.684 92.869 grafie Durchschnittsalter Alle 57 40 42,6 3 Anteil der weiblichen Alle 55,0% 50,1% 9,8 3 Ver- 1,5% 2,3% -34,8 2 Versicherten Anteil der Pflegebedürftigen im sicherte Alter >=60 Jahren >=60 Jahre Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 45 AU/BU/EU/ Anteil der KV-Pflicht/ 63,7% 51,1% 24,7 3 Krankengeld Versicherten mit freiw. 3,4% 2,0% 70,0 3 Alle 91,4% 73,3% -67,8 3 Alle 88% 68,4% -62,0 3 Alle 19,9 12,4 60,5 3 Nur VS mit 12,1 12,9 -6,2 n.s. Alle 91,6% 72,4% -69,6 3 Alle 600,9 384,5 56,3 3 Arzneimittel (in €) Alle 745,0 379,5 96,3 3 Stationäre Ausgaben Nur VS mit 5.328,9 5.589,4 -4,7 n.s. (in €) stat- 3.086,9 3.393,8 -9,0 1 mindestens einer Arbeitsunfähigkeitsperiode Anteil der berufs- Ver- und sicherte erwerbsun- fähigen Versicherten 16-65 Jahre Arztkontakte Anteil der Versicherten mit Hausarztkontakt Anteil der Versicherten mit Facharztkontakt Stationäre Anteil der Aufenthalte Versicherten mit einem oder mehr stationären Aufenthalten Durchschnittliche Verweildauer der stat- einzelnen ionärem Aufenthalte Aufenthalt Arzneimittel Anteil der Versicherten mit Arzneimittelbezug Pro-Kopf- Ambulante ärztliche Ausgaben Leistungen (in €) ionärem Aufenthalt Stationäre Ausgaben Nur VS mit (MW stat- – Aufenthalt in €) pro ionärem Aufenthalt 46 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Gesamtausgaben (in Alle 2.407,9 1.459,1 65,0 3 €) *Signifikanz: 3=hohe Signifikanz, 1=geringe Signifikanz Tabelle 5: Abweichungen und Signifikanz von analysierten Merkmalen zwischen dem HAM Rhein-Neckar und der Vergleichsgruppe Das Hausarztmodell hat mittlerweile die maximale Teilnehmerzahl von 10.000 Patientinnen/Patienten erreicht, wobei die Kündigungsquote bei lediglich 0,18% liegt. Die Teilnehmerzahl bei den Ärztinnen/Ärzten beläuft sich auf 111, wobei davon 100 Haus- und 11 Kinderärztinnen/-ärzte sind. Versichertenbefragung 2006: Hauptgründe für die Teilnahme an dieser Versorgungsform sind für die Versicherten die Koordinierung durch die/den Hausärztin/Hausarzt und die daraus resultierende Qualitätserwartungen sowie der Wegfall der Praxisgebühr. Die Versicherten fühlen sich gut über das Hausarztmodell informiert und die Zufriedenheit ist hoch, vor allem auch deshalb, weil sich aus Sicht der Patientinnen/Patienten die Gesundheitsversorgung verbessert hat. Dies kann auch auf den Gatekeeping-Ansatz zurückgeführt werden, der als sinnvoll angesehen wird. Die Bedeutung der Patientenakte bzw. –mappe ist bei jenen Versicherten hoch, die sie kennen. Problem ist jedoch einerseits, dass über 20% die Patientenakte nicht kennen und über die Hälfte der Versicherten sie nicht zur/zum Fachärztin/Facharzt mitnehmen. Als positiv werden von den Versicherten auch die Gesundheitsangebote gesehen, was sich auch in den Teilnehmerzahlen bemerkbar macht. Die eingeschriebenen Patientinnen/Patienten beschäftigen sich auch allgemein mehr mit ihrer Gesundheit seit der Einschreibung in das Hausarztmodell. Aufgrund der Laufzeit konnten auch schon Beobachtungen im Zeitverlauf gemacht werden. Die signifikanten Entwicklungen, die festgestellt wurden, fielen durchwegs positiv aus. Vor allem bei der Verkürzung der Wartezeiten, der Einschätzung des Gesundheitsverhaltens der Versicherten und der Gesundheitsversorgung sowie bei der Teilnahme an Gesundheitsförderungsangeboten wurden positive Steigerungen erkannt. Optimierungsbedarf sehen die Versicherten vor allem bei den entwickelten Koordinierungsinstrumenten. Netzarztbefragung 2007: Für die Ärztinnen/Ärzte gibt es drei wesentliche Gründe um an dieser Versorgungsform teilzunehmen: - Stärkung der hausärztlichen Versorgung - Verbesserung des Fachwissens - Bedeutung an einem innovativen Projekt teilzunehmen Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 47 Im Gegensatz zu den Versicherten gibt es für die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte keine Veränderung der Behandlung bzw. der Arzt-Patient-Beziehung aufgrund der Versorgungsform. Hier gibt es im Zeitverlauf zwar Veränderungen, die sind jedoch meist auf die Patientinnen/Patienten zurückzuführen, die intensiver beraten werden wollen bzw. sie mehr Vertrauen in die/den Ärztin/Arzt haben. Weiters äußern sich die Ärztinnen/Ärzte kritisch gegenüber dem Dokumentationsbogen und vor allem am Aufbau des zu erstellenden Präventionsplans. Auch hat die Patientenakte bzw. –mappe für die Ärztinnen/Ärzte nicht die Bedeutung, die die Versicherten ihr beimessen. Trotz des Mehraufwandes werden die installierten Qualitätszirkel positiv und als Möglichkeit zum Austausch mit Kolleginnen/Kollegen gesehen. Allgemein wird die Kooperation unter den Ärztinnen/Ärzten als sehr positiv bewertet, wohingegen Probleme bei der Zusammenarbeit mit Krankenhäusern aufkommen. Die Ärztinnen/Ärzte sehen auch Qualitätsverbesserungen im mittleren Ausmaß durch die Einführung der Versorgungsform. Weiters wurde der Wunsch nach mehr Unterstützung vom Netzmanagement geäußert, wobei insbesondere der InfoTransfer verbessert werden soll. Die Erwartungen der teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte bezüglich Wettbewerbs- und finanziellen Vorteil, Patientenbindung und fachlicher Kooperation wurden nicht zur Gänze erfüllt. Stattdessen wurde Kritik bezüglich des Dokumentationsaufwands und der Bürokratie laut. Die Ärztinnen/Ärzte wünschen sich weniger Kontrolle und mehr Freiraum. Auch die Einbeziehung von Kindern und Jugendlichen in die Versorgungsform ist für die Ärztinnen/Ärzte noch nicht stark genug ausgeprägt. Kritik von Seiten der Ärztinnen/Ärzte gibt es auch für die Patientinnen/Patienten, die teilweise nur mangelhafte Kooperationsbereitschaft und Zuverlässigkeit zeigen. Auch ist die Identifikation der Ärztinnen/Ärzte mit dem Modell ist nur als „mittelmäßig“ einzustufen. Die Steuerungsinstrumente und die Dokumentation werden eher verhalten beurteilt, allerdings wird die elektronische Datenerfassung gut genutzt (81%) und als positiv bewertet. Weiters wird ein Optimierungsbedarf bei den Gesundheitsangeboten geortet. Zusammenfassend geben die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte eine positive Bewertung der Versorgungsform ab. Die Ärztinnen/Ärzte sehen eine Qualitätsverbesserung in der Versorgung und eine bessere Kooperation unter den Leistungserbringern. Die Zufriedenheit ihrer ärztlichen Tätigkeit wird jedoch durch das Modell nicht erhöht. 48 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.1.2.7. Bewertung Sicht des Gesundheitssystem sehr niedrig niedrig mittel hoch Gesundheitsökonomisches Potential x Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung x Innovationsfähigkeit sehr hoch x Transparenz x Transferierungspotential auf andere x Regionen/Populationen Bedarfsorientierung x Flexibilität hinsichtlich anderer x Versorgungsformen Zugang x Sicht der Medizinische Versorgung sehr niedrig niedrig mittel hoch Verbesserung der Strukturqualität x Verbesserung der Prozessqualität x Verbesserung der Ergebnisqualität x Komplexität der Versorgung sehr hoch x Anpassungsfähigkeit x Grad der Leistungsintegration x Verbesserung der elektronischen x Vernetzung Sicht der Patientinnen/Patienten Patientinnen/ Patienten sehr niedrig Verbesserung der Lebensqualität niedrig mittel hoch sehr hoch x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 49 Informationsmöglichkeiten über die x Versorgungsform Einbindung in die Entscheidungen x Wahlmöglichkeiten x Monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Nicht-monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Einbindung von Bezugspersonen x Bedürfnisorientierung x Sicht der Vertragspartner - Krankenkasse sehr niedrig niedrig mittel hoch Ressourcenaufwand für Entwicklung x Ressourcenaufwand für Betrieb x Kostendämpfungspotential sehr hoch x Managementaufwand für KK x Risiko/Vulnerabilität x Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Sicht der Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Ärztinnen/Ärzte sehr niedrig niedrig mittel hoch Organisationsgrad x Managementaufwand für x Leistungserbringer Nachhaltigkeit Risiko/Vulnerabilität Monetäre Anreize für Leistungserbringer 50 sehr hoch x x x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Nicht-monetäre Anreize für x Leistungserbringer Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Ressourcenaufwand für Betrieb x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Tabelle 6: Bewertungstabelle Hausarztmodell Rhein-Neckar Beschreibung der Bewertungen: Die Innovationsfähigkeit dieser Versorgungsform ist „sehr hoch“ einzustufen, da die Aufbauund Ablauforganisation in Deutschland noch seines gleichen sucht bzw. Vorreiter für die Konzeption von weiteren Hausarztmodellen darstellt. Das Transferierungspotential kann als „hoch“ gesehen werden, da keine bestimmten Voraussetzungen für die Implementierung der Versorgungsform nötig sind. Ganz wesentlich für die Versorgungsform ist die Verbesserung der Qualität, die auf allen drei Ebenen erfolgt. Dies ist vor allem auch auf die definierten Qualitätsindikatoren und –kriterien zurückzuführen, wie auch auf die eingeführten Qualitätszirkel. Auch die elektronische Vernetzung wird großgeschrieben, weshalb dieses Segment in der Organisation als ein eigenes Steuerungsinstrument verankert wurde. Die Einschränkung der Wahlmöglichkeiten durch die Wahl einer/eines „fixen“ Hausärztin/Hausarztes wurde etwas aufgelockert, da sich die Patientinnen/Patienten nur für mindestens ein Jahr an eine/einen Ärztin/Arzt binden müssen. Als finanzieller Anreiz für die Patientinnen/Patienten wurde auch der Entfall der Praxisgebühr gesetzt, wodurch die Bewertung mit „hoch“ ausfällt. Aufgrund der innovativen aber auch umfangreichen Organisation kann der Ressourcenaufwand für Entwicklung und Betrieb als „hoch“ eingestuft werden. Als „sehr hoch“ muss der Organisationsgrad aufgrund des Organisationsmodells bewertet werden. Als positiver Punkt der Versorgungsform muss auch erwähnt werden, dass eine externe wissenschaftliche Begleitung und Evaluierung vorgesehen ist, wodurch eine bessere Ergebnistransparenz gewährleistet ist. 3.1.2.8. Fazit Anhand des Zwischenberichtes lässt sich erkennen, dass die Versicherten, die sich für die hausärztliche Versorgungsform entschieden haben, einen engeren Hausarztkontakt haben. Die beteiligten Versicherten sind durchschnittlich im Rentenalter oder sind durch bestimmte Krankheitsbilder gekennzeichnet. Sie haben somit einen höheren und regelmäßigeren Bedarf an medizinischer Betreuung aufzuweisen. Insofern umfasst die Kooperationsform die Versicherten, die zu den „Stammkunden“ der/des Hausärztin/Hausarztes gehören, und Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 51 deren Versorgung durch eine bedarfsorientierte Steuerung durch die/den Hausärztin/Hausarzt unter qualitativen und ökonomischen Gesichtspunkten verbessert werden kann.34 Die geschaffenen Organisationsstrukturen haben sich bewährt, die entwickelten und eingesetzten Steuerungsinstrumente sind erfolgreich implementiert und werden insbesondere von den Versicherten positiv beurteilt. Die Primärprävention wurde durch das entwickelte Präventionskonzept belebt und wird von den Versicherten geschätzt. Insgesamt kann festgestellt werden, dass die Akzeptanz der neuen Versorgungsform bei den Versicherten hoch ausfällt. Ziele der Versorgungsform, wie: - die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu stärken, - die/den Hausärztin/Hausarzt als erste/ersten Ansprechpartnerin/Ansprechpartner, Lotsen und Koordinatorin/Koordinator in seiner Vertrauensstellung für die/den Patientin/Patienten zu fördern, - die Versorgungsprozesse durch umfassende abgestimmte und zielorientierte Zusammenarbeit der unterschiedlichen Versorgungsebenen zu verbessern,35 hat die Versorgungsform, wenn auch nicht uneingeschränkt, erfüllt. Die Nachhaltigkeit des Projektes hängt wesentlich davon ab, ob diese Zielsetzungen auch in der Zukunft erfüllt werden. Ob und inwieweit hausarztzentrierte Versorgungsformen die Kriterien der integrierten Versorgungsformen in einzelnen Fällen erfüllen ist umstritten. Solche Organisationsformen lassen sich allerdings um Module von anderen besonderen Versorgungsformen ergänzen und auf diese Weise in die integrierte Versorgung überführen.36 Die Zusammensetzung der Projektpartner und die Aufgabenteilung zwischen ihnen in der Organisation sorgen dafür, dass die Gefahr von opportunistischem Verhalten der Vertragspartner eingeschränkt wird. Zusätzlich, ist das Vergütungssystem so ausgelegt, dass es weitgehend eine Konformität zwischen den Eigeninteressen der Leistungserbringer und den Interessen der Organisation herrscht. Ein professionelles Netzmanagement stellt eine intensive und reibungslose Kommunikation zwischen den Beteiligten sicher. Die Transparenz der medizinischen und finanziellen Leistungen ist gegenüber der herkömmlichen ambulanten Versorgung höher. Die Organisationsform ist bestrebt, auch die Versicherten 34 vgl. Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005, S. 12 35 vgl. Prognos AG, Steiner M, Riedel W, Maetzel J, Kühn K, Lühr O, 1. Zwischenbericht – Wissenschaftliche Begleitung des Qualitäts- und Kooperationsmodells Rhein-Neckar (Hausarztmodell), 2005, S. 26 36 vgl. Fischer GC, Glaeske G, Kuhlmey A, Rosenbrock R, Schrappe M, Scriba PC, Wille E, als Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten 2007, Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung, S. 34 52 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung und Patientinnen/Patienten in „die Welt der Medizin“ mit ein zu beziehen, indem für jeden ein persönlicher Präventionsplan ausgearbeitet und gepflegt wird. Die Transaktionskosten für die Patientinnen/Patienten sind ebenfalls stark reduziert worden. Die Organisationsform bietet eine umfangreiche und vollständige medizinische Versorgung (sei es durch Eigen- oder Fremdleistungen). Daher entfallen teilweise die Such-, Informations-, Verhandlungs-, und Entscheidungskosten, indem der Versicherte auf eine freie Wahl des Leistungserbringers verzichtet, und werden Abwicklungs- und Kontrollkosten reduziert, indem die Organisation den Aufbau und die Koordinierung des kompletten Behandlungspfades übernimmt. Aus der Sicht der/des Versicherten kann es nur dann funktionieren, wenn sie/er von der Qualität der von der Organisationsform erbrachten Leistungen überzeugt ist. Dafür sorgen einerseits das Miteinbeziehen der Versicherten in gesundheitliche Angelegenheiten, und ein Qualitätswettbewerb der Organisationsformen andererseits. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 53 3.1.3. Hausarztprogramm Baden-Württemberg 3.1.3.1. Idee und Zielsetzungen Die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg wird aufgrund §73b des Sozialgesetzbuches V und der Erfahrungen aus dem Qualitäts- und Kooperationsprojekt Rhein-Neckar angeboten. Die Idee dabei ist, dass die/der Hausärztin/Hausarzt als Lotsin/Lotse im Gesundheitswesen dienen soll. D.h. dass die/der Versicherte vor jeder Konsultation einer/eines Fachärztin/-arztes seine/-n Hausärztin/-arzt aufsuchen soll. Des Weiteren sollen bei der/beim Hausärztin/-arzt auch alle wichtigen Befunde zusammenlaufen, damit sie/er einen genauen Überblick über den Krankheitsverlauf der/des Versicherten hat. Die Zielsetzungen des Programms sehen wie folgt aus: - Konsequente und kontinuierliche Steuerung des Versorgungsgeschehens - Verbesserte Koordination der Versorgung - Qualitativ hochwertige und effiziente Versorgung der Versicherten - Fachlicher Austausch der Leistungserbringer - Mehr Zeit der/des Hausärztin/Hausarztes für die Versicherten durch Reduktion des Verwaltungsaufwandes - Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven 3.1.3.2. Rechtliche Aspekte Rechtliche Grundlage für die Implementierung des Hausarztprogramms ist § 73b SGB V über „Hausarztzentrierte Versorgung“. Darin angeführt sind unter anderem die Grundregeln für die Versicherten bzw. Krankenkassen bei der Teilnahme an einer solchen Versorgung und die Verpflichtung der Krankenkassen eine derartige Versorgungsform anzubieten. Die derzeitige Fassung ist mit 1. Jänner 2009 in Kraft getreten. Und lautet wie folgt: „(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten. (2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen: 5. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren, 54 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 6. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien, 7. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie, 8. Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements. (3) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Die Teilnehmer verpflichten sich schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes bleibt unberührt. Der Versicherte ist an diese Verpflichtung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in ihren Satzungen. (4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen. Ist ein Vertrag nach Satz 1 zustande gekommen oder soll ein Vertrag zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen geschlossen werden, können Verträge auch abgeschlossen werden mit 5. vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, 6. Gemeinschaften dieser Leistungserbringer, 7. Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, anbieten, 8. Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu ermächtigt haben. Finden die Krankenkassen in dem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung keinen Vertragspartner, der die Voraussetzungen nach Satz 1 erfüllt, haben sie zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 Verträge mit einem oder mehreren der in Satz 3 genannten Vertragspartner zu schließen. In den Fällen der Sätze 3 und 4 besteht kein Anspruch auf Vertragsabschluss; die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien auszuschreiben. Soweit die hausärztliche Versorgung der Versicherten durch Verträge nach diesem Absatz durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Die Krankenkassen können den der hausarztzentrierten Versorgung zuzurechnenden Notdienst gegen Aufwendungsersatz, der pauschalisiert werden kann, durch die Kassenärztlichen Vereinigungen sicherstellen lassen. (4a) Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen, die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. Einigen sich die Parteien nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 55 Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson und die Festlegung des Vertragsinhalts haben keine aufschiebende Wirkung. (5) In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln. Eine Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Ausgestaltung und Umsetzung der Anforderungen nach Absatz 2 ist möglich. Gegenstand der hausarztzentrierten Versorgung dürfen nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die Einzelverträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106a Abs. 3 gilt hinsichtlich der arztund versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit entsprechend. (6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten in geeigneter Weise umfassend über Inhalt und Ziele der hausarztzentrierten Versorgung sowie über die jeweils wohnortnah teilnehmenden Hausärzte zu informieren. (7) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Abs. 1 haben die Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 in den Jahren 2007 und 2008 entsprechend der Zahl der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 4 vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen, soweit der damit verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf den nach § 295 Abs. 2 auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen abgerechneten Leistungsbedarf vermindert. Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs. 3 Satz 2 entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 4 vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs nach Satz 2 nicht zustande, können auch die Krankenkassen, die Vertragspartner der Verträge nach Absatz 4 sind, das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arztund versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen Gesamtvertragspartnern. (8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.“37 3.1.3.3. Organisation und Kommunikation Der Vertrag für dieses Versorgungsangebot wurde von der AOK Baden-Württemberg, der Hausärztliche Vertragsgemeinschaft (HÄVG), dem MEDIVERBUND Dienstleistungs-GmbH und den teilnehmenden Hausärztinnen/Hausärzten abgeschlossen. Unterstützt wird die 37 vgl. § 73b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) geändert worden ist, unter http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf, Zugriff 21.07.2009 56 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Versorgung durch den Hausärzteverband Baden-Württemberg und die MEDI BadenWürttemberg. Die HÄVG schließt grundsätzlich (Rahmen-)Verträge für die am Vertrag teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte ab, erstellt die Abrechnung der erbrachten Leistungen in Zusammenarbeit mit externen Abrechnungsdienstleistern und leitet die auszubezahlenden Honorare an die Ärztinnen/Ärzte weiter. Der MEDIVERBUND führt gemeinsam mit der HÄVG die Managementaufgaben nach Maßgaben des Vertrages durch.38 Der Vertrag wurde für ganz Baden-Württemberg unbefristet, aber für mindestens fünf Jahre, abgeschlossen. Gültig wurde der Vertrag mit 01.07.2008, d.h. seit 01.07.2008 können sich Ärztinnen/Ärzte für dieses Versorgungsmodell eintragen (die Teilnahmeerklärung ergeht an die Managementgesellschaft) bzw. gibt es das Angebot für AOK-Versicherte (mit Wohnsitz in Baden-Württemberg) sich in das hausarztzentrierte Versorgungsmodell einzuschreiben (Überprüfung der Einschreibung durch die AOK).39 Die Eintragung bzw. Einschreibung erfolgt auf freiwilliger Basis und ist für die Versicherten mit einer Mindestbindungsdauer von zwölf Monaten festgelegt. Für die Einschreibung ist die aktive Auswahl einer/eines HZV-Ärztin/-Arztes durch die Versicherten notwendig. Wie auch beim Pilotprojekt „Hausarztmodell Rhein-Neckar“ ergeben sich durch die Einschreibung in die HZV einige Vorteile bzw. Rechte und Pflichten für die Versicherten wie für die Ärztinnen/Ärzte. Die Versicherten verpflichten sich mit der Einschreibung, Fachärztinnen/-ärzte nur mit Überweisung der/des HZV-Ärztin/-Arztes zu konsultieren (Ausnahme: Gynäkologin/Gynäkologe, Augenärztin/-arzt, Notdienste). Für die Versicherten besteht jedoch freie HZV-Arztwahl, freie Facharztwahl (mit Überweisung) und freie Krankenhaus- bzw. Apothekenwahl. Weiters steht den eingeschriebenen Patientinnen/Patienten eine erweiterte Gesundheitsuntersuchung zur Verfügung, es wird auf Wunsch ein Patientenpass geführt (optional auch elektronisch, wenn gewollt durch die/den Ärztin/Arzt), es wird eine EDV-gestützte Risikoanalyse hinsichtlich Schlaganfall und Herzinfarkt durchgeführt und es werden werktägliche Sprechstunden und mindestens eine Abendsprechstunde für Berufstätige angeboten bzw. wird bei der kurzfristigen 38 vgl. Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg gemäß §73b SGB V idF des GKV-WSG vom 15.01.2009, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009 39 vgl. AOK Baden-Württemberg, Eckpunkte des neuen Vertrages zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg, 2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen36196.php, Zugriff am 09.04.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 57 Terminvereinbarung mit Fachärztinnen/-ärzten unterstützt.40 Als weitere Vorteile für die Versicherten werden die Behandlung nach medizinischen Leitlinien und die Koordination der/des Hausärztin/-arztes durch den gesamten Behandlungsablauf gesehen. Für die eingeschriebenen Versicherten wird auch die Wartezeit bei Arztbesuchen bei vorheriger Anmeldung auf maximal dreißig Minuten reduziert.41 Um eine Verbesserung der Versorgung durch die hausarztzentrierte Versorgung zu gewährleisten, hat die/der Ärztin/Arzt einige Pflichten zu tragen. Einerseits muss die Dokumentation, Abrechnung und Verordnung von Arzneimitteln elektronisch erfolgen. Weiters ist die Teilnahme an Qualitätszirkeln und Fortbildungen ebenso verpflichtend, wie das Vorhalten einer apparativen Mindestausstattung. Um die Qualität der Versorgung zu garantieren, ist die Umsetzung eines Qualitätsmanagements vorgeschrieben.42 Auch ist der Nachweis der Teilnahme an einer vertragsspezifischen Schulung zu erbringen und muss sich die/der Ärztin/Arzt als Teilnehmerin/Teilnehmer der hausarztzentrierten Versorgung an mindestens einem definierten strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) registriert haben. Neben der Information der Versicherten und der Überweisung der Versicherten zu Fachärztinnen/-ärzten, ist eine weitere wichtige Aufgabe der/des HZV-Ärztin/-Arztes die Dokumentation, Sammlung und Übermittlung von Befunden. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass die/der HZV-Ärztin/Arzt auch die Diagnosen nach der fünfstelligen ICD10-Systematik dokumentieren und übermitteln muss. Als Teilnehmerin/Teilnehmer einer neuen Versorgungsform muss sich die/der HZV-Ärztin/-Arzt ebenso verpflichten, weitere bereits bestehende bzw. neue Integrierte Versorgungsformen zu nutzen und zu unterstützen. Im Rahmen der HZV ist die/der Hausärztin/Hausarzt außerdem verpflichtet, die gesetzliche Praxisgebühr von der/dem Versicherten/Versicherten im Namen der AOK einzuheben.43 D.h. die/der Versicherte „spart“ sich durch die Teilnahme an der HZV nicht die Praxisgebühr, wodurch ein finanzieller Anreiz wegfällt, der in anderen Organisationsformen wie z.B. dem Pilotprojekt praktiziert wird. 40 vgl. AOK Baden-Württemberg, Eckpunkte des neuen Vertrages zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg, 2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen36196.php, Zugriff am 09.04.2009 41 vgl. AOK Baden-Württemberg, Merkblatt zum AOK-HausarztProgramm für Versicherte der AOK BadenWürttemberg, 01.07.2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen36196.php, Zugriff am 09.04.2009 42 vgl. AOK Baden-Württemberg, Eckpunkte des neuen Vertrages zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg, 2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen36196.php, Zugriff am 09.04.2009 43 vgl. Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg gemäß §73b SGB V idF des GKV-WSG vom 15.01.2009, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009 58 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Teilnahme der/des Hausärztin/Hausarztes und der/des Versicherten44 Alle teilnahmeberechtigten und bekannten Ärztinnen/Ärzte haben ein Infopaket (beinhaltet u.a. Teilnahmeerklärung für die/den Ärztin/Arzt, Vertrag, Infos zur Vertragsteilnahme, Stammdatenblatt, …) zu Beginn der Vertragslaufzeit des Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung zugesandt bekommen. Die Ärztinnen/Ärzte können sich nachfolgend bei der Managementgesellschaft durch Übermittlung einer Teilnahmeerklärung als Hausärztin/-arzt einschreiben, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Sind die Voraussetzung gegeben, erhält die/der Ärztin/Arzt eine Bestätigung der Managementgesellschaft und ein Starterpaket (beinhaltet u.a. Teilnahmeerklärung, Merkblatt für Versicherte, Patientenflyer, …). Daraufhin kann die/der Ärztin/Arzt Versicherte in das Hausarztprogramm einschreiben. Für die Teilnahme am Hausarztprogramm hat die/der Versicherte/Patientin/Patient eine Teilnahmeerklärung auszufüllen, mit der insbesondere die/der betreuende Hausärztin/-arzt für zwölf Monate verbindlich ausgewählt wird, die/der Versicherte/Patientin/Patient auf grundlegende Teilnahmebedingungen hingewiesen wird und die datenschutzrechtliche Einwilligung der/des Versicherten/Patientin/Patienten eingeholt wird. Die Teilnahmeerklärung wird an die AOK gesendet. Von Seiten der AOK erfolgt nun eine Prüfung der Daten. Sind sie korrekt, kann die/der Versicherte am Hausarztprogramm teilnehmen. Es erfolgt eine Meldung der AOK an die Managementgesellschaft. Die Managementgesellschaft informiert die/den Hausärztin/-arzt über die erfolgreiche Einschreibung der/des Versicherten/Patientin/Patienten und wenn bestimmte Fristen eingehalten werden, führt dies in der Regel zu einer Einschreibung und Abrechnung innerhalb des Hausarztprogramms ab Beginn des nächsten Quartals. Datenmanagement45 Auch die Datenübermittlung wurde vertraglich vereinbart. Die Übertragung von Daten ist nur über eine verschlüsselte Verbindung erlaubt, wobei nur zwei Verschlüsselungsmethoden zulässig sind. Im Bereich des Datenmanagements ergibt sich auch eine Verpflichtung für die/den Ärztin/Arzt. Die/Der teilnehmende Ärztin/Arzt muss über die Vertragssoftware die im Vertrag festgeschriebenen Daten der Managementgesellschaft über das Abrechungszentrum zur Verfügung stellen. 44 vgl. Anlage 6 zum Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg, Prozessbeschreibung HAUSARZT – Vertragsbeitritt des HAUSARZTES und Einschreibung von HzV-Versicherten in das AOKHausarztprogramm, 30.06.2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studienzahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009 45 vgl. Anlage 10 zum Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg, Datenübermittlung/Funktionalität der Vertragssoftware, 30.06.2008, http://www.aok.de/badenwuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 59 Die Funktionen der Vertragssoftware sind genau geregelt, wobei die verwendeten Softwareprogramme bestimmte vertragsspezifische Funktionalitäten auf jeden Fall aufweisen müssen (Pflichtfunktionen). Auch das Zulassungsverfahren für die Vertragssoftware ist vertraglich geregelt. Unter anderem wird dazu ein Pflichtenheft erstellt in dem alle erforderlichen vertragsspezifischen Funktionalitäten angeführt sind, die eine mögliche neue Software zu erfüllen haben muss. Das Pflichtenheft unterliegt einem ständigen Aktualisierungsprozess und die Prüfung der Zulassung der Vertragssoftware wird durch eine neutrale Prüfstelle durchgeführt, welche von der Managementgesellschaft beauftragt wird. 3.1.3.4. Qualitätsaspekte Je Kalenderjahr müssen die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte an mindestens vier Qualitätszirkeln teilnehmen, die das Thema indikationsbezogene Pharmakotherapie beinhalten. Bei unterjährigem Beginn der Teilnahme muss pro Quartal an einem Qualitätszirkel teilgenommen werden. Kinder- und Jugendärztinnen/-ärzte sind von dieser Regelung ausgenommen. Sie müssen nur einen Qualitätszirkel pro Kalenderjahr besuchen. Die teilnehmenden Hausärztinnen/-ärzte verpflichten sich zur Behandlung nach Leitlinien, die von einer Kommission ausgewählt werden. Die Liste dieser Behandlungsleitlinien wird laufend aktualisiert. Weiters ist es für teilnehmende Ärztinnen/Ärzte verpflichtend, sich mindestens zweimal pro Kalenderjahr einer Fortbildung zu unterziehen. Themen sollen dabei vor allem patientenzentrierte Gesprächsführung, Palliativmedizin und Geriatrie sein. Kinderund Jugendärztinnen/-ärzte müssen aufgrund der eingeschränkten Teilnahme an Qualitätszirkeln fünf Fortbildungen pro Kalenderjahr absolvieren. Für die teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte besteht auch die Verpflichtung, ein Qualitätsmanagement-System einzuführen und an strukturierten Behandlungsprogrammen teilzunehmen. Bei Zweiterem ist nicht die formale Registrierung, sondern die aktive Teilnahme an den Programmen ausschlaggebend. Um die psychosomatische Grundversorgung sicherzustellen, ist ein Bestandteil des Vertrages, dass die/der Hausärztin/-arzt den Nachweis der Qualifikation zur Durchführung von psychosomatischer Grundversorgung erbringen muss. Als weitere wichtige Punkte muss die/der Ärztin/Arzt Informationen zu den Gesundheitsangeboten der AOK und über Soziale Dienste an die Versicherten weitergeben und sie/er verpflichtet sich zur Durchführung Gesundheitsuntersuchung. 60 von Präventionsberatungen Weiters muss die/der und der erweiterten Hausärztin/-arzt Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung den Qualifikationsnachweis erbringen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verordnen zu dürfen. 46 3.1.3.5. Wirtschaftliche Aspekte Die Vergütung bei der hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg umfasst alle vertraglich vereinbarten hausärztlichen Leistungen. Diese wurden so vereinbart, dass das typische hausärztliche Behandlungsspektrum vollständig abgedeckt ist. Nicht eingeschlossen in der Vergütungssystematik ist der Notfalldienst. Dieser verbleibt im Vergütungssystem der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Die Vergütung erfolgt in Pauschalen und in der Verrechnung von wenigen Einzelleistungen. Weiters gibt es Zuschläge für bestimmte Qualifikationen sowie für das Erreichen von definierten Zielquoten. Eine weitere Neuerung gegenüber der Regelversorgung besteht darin, dass HZV-Versicherte nicht mehr über die KV abgerechnet werden.47 Die/Der HZV-Ärztin/-Arzt rechnet mit der Managementgesellschaft ab. Diese überprüft die HZV-Abrechnung der/des Hausärztin/-arztes und verrechnet ihrerseits der AOK weiter. Die AOK überprüft die Abrechnung der Managementgesellschaft der HZV. Gegenstand der Überprüfung der Abrechnungsdaten von Seiten der Managementgesellschaft und der AOK, sind die Vertragsmäßigkeit und Plausibilität sowie die gesetzlich und vertraglich ordnungsgemäße Leistungserbringung bzw. die formal richtige Abrechnung.48 Die Vergütung in der hausarztzentrierten Versorgung teilt sich in drei Blöcke. Einerseits wird die/der HZV-Ärztin/-Arzt über verschiedenste Pauschalen entlohnt, weiters erhält sie/er ergebnisorientierte Vergütungszuschläge und kann für speziell definierte Fälle Einzelleistungen verrechnen. Abbildung 7 veranschaulicht die Zusammensetzung dieser Vergütung. 46 vgl. Anlage 2 zum Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg, Einzelheiten zu Qualifikations- und Qualitätsanforderungen an den HAUSARZT, 30.06.2008, http://www.aok.de/badenwuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009 47 vgl. AOK Baden-Württemberg, Eckpunkte des neuen Vertrages zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg, 08.05.2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studienzahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009 48 vgl. Anlage 13 zum „Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg“, 30. Juni 2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistiken-studien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 61 Abbildung 7: Darstellung der Vergütung in der hausarztzentrierten Versorgung Baden-Württemberg Pauschalen: Kontaktunabhängige Grundpauschale Als Vorhaltevergütung gedacht, zusätzliche Zuschläge für Sonographie, kleine Chirurgie und Psychosomatik, wenn diese Leistungen von der/dem Ärztin/Arzt angeboten werden. Die Auszahlung erfolgt im ersten Quartal des Jahres, auch wenn die/der Versicherte in diesem Quartal nicht in der Praxis war. Kontaktabhängige Behandlungspauschale Wird bei mindestens einem Kontakt im Quartal verrechnet. Kann maximal 3-mal pro Jahr verrechnet werden. Im ersten Quartal ist diese in der Grundpauschale enthalten. Zusatz-Pauschale bei chronisch kranken Patientinnen/Patienten Stellt sicher, dass die Vergütung dem erhöhten Betreuungsbedarf gerecht wird. Die Pauschale kann erhöht werden, wenn zertifizierte und besonders qualifizierte medizinische Fachangestellte spezielle Casemanagement-Aufgaben übernehmen. Vertreterpauschale Vertretungsfälle innerhalb des AOK-Hausarztprogramms werden vergütet. Ergebnisorientierte Vergütungszuschläge Qualitäts- und ergebnisorientierte Vergütungszuschläge. Bei Erreichen von definierten Zielquoten bei Gesundheitsuntersuchungen, Impfungen, Arzneimittelverordnungen werden diese ausgezahlt. Einzelleistungen für speziell definierte Fälle Bei unvorhergesehener Inanspruchnahme außerhalb der Sprechzeiten oder Krebsfrüherkennungsuntersuchungen. Der Notdienst wird wie bereits erwähnt weiter über 62 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung die KV abgerechnet. Die DMP-Vergütung ergibt sich aus dem KV-Vertrag zur Umsetzung des DMPs.49 Die nachfolgende Darstellung soll das Prinzip der Vergütung der hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg veranschaulichen: Abbildung 8: Abrechnungsstruktur der hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg 3.1.3.6. Evaluation Derzeit sind 500.000 Versicherte in das Hausarztprogramm der AOK eingeschrieben. Diese werden von 3.000 Ärztinnen/Ärzten versorgt, welche einen Vertrag 50 hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen haben (Stand: 20.04.2009). zur Die Zahlen sind weiter im Steigen, jedoch liegt leider noch keine wissenschaftliche Evaluation für das Hausarztprogramm in Baden-Württemberg vor. Es kann lediglich auf eine Evaluation der hausarztzentrierten Versorgung in Hessen verwiesen werden, wo bereits eine Evaluation 49 vgl. AOK Baden-Württemberg, Honorarstruktur des neuen Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg, 08.05.2008, http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/statistikenstudien-zahlen-36196.php, Zugriff am 09.04.2009 50 vgl. unter http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/presse/neuer-aok-hausarztvertrag-68930.php, Zugriff 20.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 63 durch das AQUA-Institut durchgeführt wurde, wobei man in Baden-Württemberg von ähnlichen Ergebnissen ausgehen kann, da unter anderem der Umfang der teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte und Patientinnen/Patienten ähnlich ist. So konnten von 2005 an bis zum 1. Quartal 2008 aufgrund von Qualitätszirkeln zu Pharmakotherapien 32 Millionen Euro an Arzneimittelausgaben gespart werden, wobei die Einsparungen nicht auf Kosten der Patientinnen/Patienten erfolgten.51 Weiters wurde durch eine Befragung der Patientinnen/Patienten herausgefunden, dass die Patientenzufriedenheit innerhalb der hausarztzentrierten Versorgung höher ist als in der Normalversorgung. Positiv erwähnt wird von den Patientinnen/Patienten auch, dass der Informationsaustausch zwischen ihrer/ihrem Hausärztin/-arzt und der/dem Fachärztin/-arzt besser funktioniere sowie, dass die/der Hausärztin/-arzt besser über ihren Gesundheitszustand Bescheid wisse. Allgemein wird von einer verbesserten Versorgung bei der/dem Hausärztin/-arzt gesprochen.52 51 vgl. Ärztliche Praxis, Aktuelle Evaluation des Aqua-Insitutes – Hessens Hausarztvertrag sparte Kassen Millionen, 16.04.09, unter http://www.aerztlichepraxis.de/artikel_politik_finanzen_73b-vertrag_123988829167.htm, Zugriff 27.07.2009 52 vgl. Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Pressemeldung – Auswirkungen der „Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Hessen“ aus Sicht von teilnehmenden Patienten und Ärzten, 17.10.2008, unter http://www.aquainstitut.de/aqua/upload/AKTUELL/2008/aerzte_patbefragung_2008.pdf, Zugriff 27.07.2009 64 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.1.3.7. Bewertung Sicht des Gesundheitssystem sehr niedrig niedrig Gesundheitsökonomisches Potential mittel hoch sehr hoch x Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung x Innovationsfähigkeit x Transparenz x Transferierungspotential auf andere x Regionen/Populationen Bedarfsorientierung x Flexibilität hinsichtlich anderer x Versorgungsformen Zugang x Sicht der Medizinische Versorgung sehr niedrig niedrig mittel hoch Verbesserung der Strukturqualität x Verbesserung der Prozessqualität x Verbesserung der Ergebnisqualität x Komplexität der Versorgung x Anpassungsfähigkeit sehr hoch x Grad der Leistungsintegration x Verbesserung der elektronischen x Vernetzung Sicht der Patientinnen/Patienten Patientinnen/ Patienten sehr niedrig Verbesserung der Lebensqualität niedrig mittel hoch sehr hoch x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 65 Informationsmöglichkeiten über die x Versorgungsform Einbindung in die Entscheidungen x Wahlmöglichkeiten x Monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Nicht-monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Einbindung von Bezugspersonen x Bedürfnisorientierung x Sicht der Vertragspartner - Krankenkasse sehr niedrig niedrig mittel Ressourcenaufwand für Entwicklung hoch sehr hoch x Ressourcenaufwand für Betrieb x Kostendämpfungspotential x Managementaufwand für KK x Risiko/Vulnerabilität x Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Sicht der Vertragspartner - niedergelassene niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Ärztinnen/Ärzte sehr niedrig niedrig mittel Organisationsgrad x Managementaufwand für x Leistungserbringer Nachhaltigkeit Risiko/Vulnerabilität Monetäre Anreize für Leistungserbringer 66 hoch x x x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung sehr hoch Nicht-monetäre Anreize für x Leistungserbringer Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe Ressourcenaufwand für Betrieb x x Finanzielle Risikoverteilung Evaluierung x x Tabelle 7: Bewertungstabelle Hausarztprogramm Baden-Württemberg Beschreibung der Bewertungen: Das gesundheitsökonomische Potential muss als „mittel“ eingestuft werden. Einerseits schreiben sich Patientinnen/Patienten mit höherem Versorgungsbedarf in das Programm ein, wo ein hohes Potential zu Einsparungen grundsätzlich möglich ist. Es muss aber erst gezeigt werden, ob dieses Potential auch ausgeschöpft wird. Anderseits ist das Transferierungspotential auf andere Regionen bzw. Populationen als „sehr hoch“ einzuschätzen, da keine bestimmten Gründe vorliegen, warum das Programm nur in dieser Region/Bundesland funktioniert. Für die/den Patientin/Patienten ist ein niederschwelliger Zugang garantiert, auch wenn sie/er dafür für mindestens ein Jahr ihre/seine Wahlmöglichkeiten zum Teil aufgibt. Grundsätzlich werden die (vor allem älteren) Patientinnen/Patienten aber von einer verstärkten Koordination durch die/den Hausärztin/arzt profitieren. Monetäre Anreize wurden in der landesweiten Umsetzung des Programms für die Patientinnen/Patienten keine gesetzt, hier sollen die nicht-monetären Anreize die Patientinnen/Patienten überzeugen. Der Managementaufwand für die Krankenkassen kann als „mittel“ eingestuft werden, auch wenn das Einschreibe- und Abrechnungsprocedere durch zweifache Prüfung aufwendiger erscheint, als in der Regelversorgung. Aufgrund dessen hält sich auch der Ressourcenaufwand für den Betrieb in Grenzen. Für die Leistungserbringer wurde versucht, durch die neue Art der Vergütung, einen monetären Anreiz zu setzen. Diese profitieren auch von einem hohen Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe durch Marketingmaßnahmen durch die AOK und andererseits sind auch alle teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte verpflichtet Patientinnen/Patienten auf das Programm hinzuweisen. Das Kriterium Evaluierung kann nur mit „mittel“ bewertet werden, da noch keine Evaluierung durchgeführt wurde, jedoch aufgrund der vertraglich geregelten ausführlichen Dokumentation schon ein wichtiger Grundstein gelegt wurde. 3.1.3.8. Fazit Mit der gesetzlichen Verpflichtung für Krankenkassen zum Angebot von hausarztzentrierter Versorgung wurde in Deutschland versucht eine Form des Gatekeeping einzuführen. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 67 Aufgrund der gesetzlichen Verpflichtung und den Erfahrungen aus dem Pilotprojekt in der Region Rhein-Neckar setzt auch die AOK Baden-Württemberg dieses Angebot um. Die/Der Ärztin/Arzt soll dabei als Lotsin/Lotse im Gesundheitswesen dienen und einige rechtliche Vorgaben umsetzen. Diese reichen von der Behandlung nach Leitlinien, einer Fortbildungspflicht, der Einführung eines Qualitätsmanagements, der Teilnahme an Qualitätszirkeln, bis hin zur Teilnahme an IV-Verträgen. Als für die/den Patientin/Patienten sehr positiv einzuordnendes Angebot ist die erweiterte Gesundheitsuntersuchung mit einer Risikoanalyse einzustufen. Daraus lässt sich eine gewisse Orientierung an Gesundheitsförderung und Prävention erkennen, welche für die Zukunft als wichtig hervorzuheben ist. Die/Der Patientin/Patient profitiert des Weiteren auch sehr von der Möglichkeit der Abendsprechstunden, wodurch eine Verbesserung der Servicequalität erreicht werden kann. In der Versorgungsform ist auch ein umfangreiches Datenmanagement geplant, welches auf bestehenden Strukturen aufbauen soll. Basis für jegliches Datenmanagement stellt selbstverständlich die Dokumentation dar, die in dieser Versorgungsform z.B. bei den Diagnosen über den ICD10-Katalog erfolgt. Dadurch wird eine umfangreiche Evaluierung, Planung und Steuerung ermöglicht. Neuartig ist sicherlich auch das Modell der Vergütung. Die Vergütung erfolgt durch unterschiedliche Pauschalen und einer gewissen Form der Pay-For-Performance. Bis jetzt geben die hohen Einschreibezahlen der Ausgestaltung der Versorgungsform recht und machen es zu einem „Erfolgsmodell“. Vor allem die teilnehmenden Patientinnen/Patienten sind sehr zufrieden mit der angebotenen Versorgung. Des Weiteren konnten auch schon Einsparungen bei den Medikamentenkosten erreicht werden. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass diese Versorgungsform die Institutionalisierung einer wichtigen Steuerungsfunktion im Gesundheitswesen darstellt und als Baustein für die Weiterentwicklung zu einer umfassenderen populationsbezogenen integrierten Versorgung wichtig erscheint. 68 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.1.4. Integrierte Vollversorgung – Gesundes Kinzigtal 3.1.4.1. Idee und Zielsetzungen Die Region Kinzigtal liegt im Schwarzwald und hat ein Einzugsgebiet von ca. 60.000 Einwohnerinnen/Einwohnern. Die Region hat eine geringe Arbeitslosigkeit und eine wachsende Bevölkerung zu verzeichnen. Um für die Region Kinzigtal eine integrierte Versorgung aufzubauen wurde im Herbst 2005 die „Gesundes Kinzigtal GmbH“ gegründet. Die Gesellschaft besteht aus zwei Gesellschaftern, dem Medizinischen Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal e.V. (Ärztenetz) und der OptiMedis AG der Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH, die sich die Gesellschaftsanteile im Verhältnis 2:1 aufteilen. Das Projekt ist räumlich auf die Region Kinzigtal mit 17 Gemeinden beschränkt.53 54 Abbildung 9: Einzugsgebiet „Gesundes Kinzigtal“ Die Ziele der Gesellschaft sind eine optimierte Gesundheitsversorgung der Bevölkerung, die Senkung der Zahl von chronischen Erkrankungen und die Förderung der Prävention, eine verbesserte Finanzierung der Gesundheitsversorgung im Kinzigtal, die Sicherstellung der 53 AOK Baden-Württemberg, Informationsfolder „Gesundes Kinzigtal“, unter 54 vgl. Weatherly JN, Seiler R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Lägel R, Amelung VE, Leuchtturmprojekte Integrierter http://www.aok.de/assets/media/baden-wuerttemberg/flyer_gk_20060622.pdf, Zugriff 11.05.2009 Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren – Innovative Modelle in der Praxis, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2007, S. 139 ff Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 69 Vor-Ort-Versorgung und es sollte ein Anstoß für eine Outcome-Orientierung im deutschen Gesundheitswesen erfolgen, der auf umfangreichen wissenschaftlichen Evaluationen beruht. Eine Zusammenarbeit mit der AOK startete im Jänner 2006 mit der Unterzeichnung eines Vertrages. Im Oktober 2006 schloss die LKK einen analogen Vertrag mit der Gesellschaft.55 „Gesundheit aus der Region… …für die Region“ Mit dem Leitspruch „Gesundheit aus der Region – für die Region“ startete die Gesundes Kinzigtal GmbH ihr Vorhaben der integrierten Versorgung. Idee und Ziel hinter diesem Leitspruch sind zum einen die Vernetzung aller Fachbereiche mit den medizinischen Einrichtungen im Kinzigtal und die reibungslose und abgestimmte Versorgung der Versicherten durch Austausch von Befunden und Informationen. Andererseits sollen auch für die Patientinnen/Patienten unnötigen Wartezeiten und Doppeluntersuchungen eingespart werden. Die/Der Ärztin/Arzt des Vertrauens fungiert als Lotsin/Lotse im Gesundheitssystem, bei ihr/ihm laufen alle Fäden zusammen. Die/Der Ärztin/Arzt ist eine/ein Beraterin/Berater im Zusammenhang mit der Gesundheit der/des Patientin/Patienten. Gemeinsam mit der/dem Patientin/Patienten legt die/der Ärztin/Arzt persönliche Gesundheitsziele aufgrund eines erstellten individuellen Vorsorgeplans fest. Der Fokus wird dabei auf die Gesundheitsförderung und Prävention gelegt. Dies erfolgt unter anderem durch Vorsorgeprogramme, Seminare, Veranstaltungen und Vorträge, die auch in verstärkter Zusammenarbeit mit Kindergärten, Schulen, Städten und Dörfern im Kinzigtal durchgeführt werden. Alle Stakeholder sollen in das Modell eingebunden sein und für mehr Gesundheit in der Region sorgen. Ganz wesentlich ist selbstverständlich die wissenschaftliche Fundierung bei Vorsorge und Behandlung der Patientinnen/Patienten. 56 3.1.4.2. Rechtliche Aspekte Die wichtigsten rechtlichen Grundlagen für die Integrierte Vollversorgung der Region Kinzigtal sind die §§ 140a – 140d SGB V. Diese regeln die Integrierte Versorgung, die Gestaltung von Versorgungsformen Integrierten und die Versorgungsverträgen, die Anschubfinanzierung von Vergütung neuen in solchen integrierten Versorgungsformen, welche für die Entstehung dieser Organisationsform von essentieller Bedeutung war. 55 vgl. Hildebrandt H, Integrierte Vollversorgung Gesundes Kinzigtal, Vortrag am 2. Wiener Symposium Integrierte Versorgung, 05.12.2007 bzw. Beckebans F, Integrierte Versorgung im Kinzigtal – Gesundes Kinzigtal als Beispiel für eine integrierte Versorgung im ländlichen Raum, Vortrag für das ASG-Seminar, 19.-20. März 2007 56 vgl. unter http://www.gesundes-kinzigtal.de, Die Idee, Zugriff 06.05.2009 70 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung § 140a SGB V: „Integrierte Versorgung“: „(1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung. Die für die ambulante Behandlung im Rahmen der integrierten Versorgung notwendige Versorgung mit Arzneimitteln soll durch Verträge nach § 130a Abs. 8 erfolgen. (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. Ein behandelnder Leistungserbringer darf aus der gemeinsamen Dokumentation nach § 140b Abs. 3 die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde nur dann abrufen, wenn der Versicherte ihm gegenüber seine Einwilligung erteilt hat, die Information für den konkret anstehenden Behandlungsfall genutzt werden soll und der Leistungserbringer zu dem Personenkreis gehört, der nach § 203 des Strafgesetzbuches zur Geheimhaltung verpflichtet ist. (3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden.“ § 140b SGB V: „Verträge zu integrierten Versorgungsformen“: „(1) Die Krankenkassen können die Verträge nach § 140a Abs. 1 nur mit 1. einzelnen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und Zahnärzten und einzelnen sonstigen, nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, 2. Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften, 3. Trägern von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 Satz 2 oder deren Gemeinschaften, 4. Trägern von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach § 140a durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, 5. Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches, 6. Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften, 7. Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 abschließen. (2) (weggefallen) (3) In den Verträgen nach Absatz 1 müssen sich die Vertragspartner der Krankenkassen zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten. Die Vertragspartner haben die Erfüllung der Leistungsansprüche der Versicherten nach den §§ 2 und 11 bis 62 in dem Maße zu gewährleisten, zu dem die Leistungserbringer nach diesem Kapitel verpflichtet sind. Insbesondere müssen die Vertragspartner die Gewähr dafür übernehmen, dass sie die organisatorischen, Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 71 betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizinisch-technischen Voraussetzungen für die vereinbarte integrierte Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts erfüllen und eine an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten einschließlich der Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen und einer ausreichenden Dokumentation, die allen an der integrierten Versorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss, sicherstellen. Gegenstand des Versorgungsauftrags an die Vertragspartner der Krankenkassen nach den Absätzen 1 und 2 dürfen nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. (4) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen insoweit regeln, als die abweichende Regelung dem Sinn und der Eigenart der integrierten Versorgung entspricht, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der integrierten Versorgung verbessert oder aus sonstigen Gründen zu ihrer Durchführung erforderlich ist. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 gilt für Verträge, die bis zum 31. Dezember 2008 abgeschlossen werden, nicht. Die Vertragspartner der integrierten Versorgung können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die Durchführung der integrierten Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Die Krankenhäuser sind unabhängig von Satz 3 im Rahmen eines Vertrages zur integrierten Versorgung zur ambulanten Behandlung der im Katalog nach § 116b Abs. 3 genannten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Behandlungsverläufen berechtigt. (5) Ein Beitritt Dritter zu Verträgen der integrierten Versorgung ist nur mit Zustimmung aller Vertragspartner möglich.“ § 140c SGB V: „Vergütung“: „(1) Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden, zu vergüten. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern, soweit die Versicherten von an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern an die nicht teilnehmenden Leistungserbringer überwiesen wurden oder aus sonstigen, in dem Vertrag zur integrierten Versorgung geregelten Gründen berechtigt waren, nicht teilnehmende Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. (2) Die Verträge zur integrierten Versorgung können die Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt oder für definierbare Teilbereiche (kombiniertes Budget) vorsehen. Die Zahl der teilnehmenden Versicherten und deren Risikostruktur sind zu berücksichtigen. Ergänzende Morbiditätskriterien sollen in den Vereinbarungen berücksichtigt werden.“ § 140d SGB V: „Anschubfinanzierung, Bereinigung“ „(1) Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2008 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche 72 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind. Sie dürfen nur für voll- oder teilstationäre und ambulante Leistungen der Krankenhäuser und für ambulante vertragsärztliche Leistungen verwendet werden; dies gilt nicht für Aufwendungen für besondere Integrationsaufgaben. Satz 2 gilt nicht für Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen worden sind. Die Krankenkassen müssen gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenhäusern die Verwendung der einbehaltenen Mittel darlegen. Satz 1 gilt nicht für die vertragszahnärztlichen Gesamtvergütungen. Die nach Satz 1 einbehaltenen Mittel sind ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu verwenden. Sie sollen in dem Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung, an die die nach Satz 1 verringerten Gesamtvergütungen gezahlt wurden, verwendet werden. Werden die einbehaltenen Mittel nicht innerhalb von drei Jahren für die Zwecke nach Satz 1 verwendet, sind die nicht verwendeten Mittel spätestens zum 31. März 2009 an die Kassenärztliche Vereinigung sowie an die einzelnen Krankenhäuser, soweit die Mittel in den Jahren 2007 und 2008 einbehalten wurden, entsprechend ihrem Anteil an den jeweils einbehaltenen Beträgen auszuzahlen. (2) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Abs. 1 haben für den Fall, dass die zur Förderung der integrierten Versorgung aufgewendeten Mittel die nach Absatz 1 einbehaltenen Mittel übersteigen, die Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 in den Jahren 2004 bis einschließlich 2008 entsprechend der Zahl der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem im Vertrag nach § 140a vereinbarten Versorgungsauftrag zu bereinigen, soweit der damit verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf den nach § 295 Abs. 2 auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen abgerechneten Leistungsbedarf vermindert. Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs. 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem im Vertrag nach § 140a vereinbarten Versorgungsbedarf zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs nach Satz 2 nicht zu Stande, können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Verträge nach § 140a sind, das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arzt- und versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen Gesamtvertragspartnern. (3) Die Vertragspartner der Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 haben die Ausgabenvolumen rechnerisch zu bereinigen, soweit die integrierte Versorgung die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln einschließt. Die Ausgabenvolumen sind entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten zu verringern. Ergänzende Morbiditätskriterien sollen berücksichtigt werden. (4) Mit der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 mit Krankenhäusern zu vereinbarenden Vergütung werden bis zum 31. Dezember 2008 nur die Leistungen finanziert, die über die im Gesamtbetrag nach den §§ 3 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder dem § 6 der Bundespflegesatzverordnung enthaltenen Leistungen hinaus vereinbart werden. (5) Die Krankenkassen melden der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten gemeinsamen Registrierungsstelle die Einzelheiten über die Verwendung der einbehaltenen Mittel nach Absatz 1 Satz 1. Die Registrierungsstelle veröffentlicht einmal jährlich einen Bericht Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 73 über die Entwicklung der integrierten Versorgung. Der Bericht soll auch Informationen über Inhalt und Umfang der Verträge enthalten.“57 3.1.4.3. Organisation und Kommunikation Das Unternehmen58 59 Wie bereits erwähnt, ist die Gesundes Kinzigtal GmbH eine Gemeinschaftsgründung des Medizinischen Qualitätsnetz – Ärzteinitiative Kinzigtal e.V. (MQNK) und der OptiMedis AG. Die Gesellschaft hat ihren Sitz in Haslach, in etwa im Zentrum der Region Kinzigtal. Das MQNK besteht seit 15 Jahren als Ärztenetz und führte zahlreiche Projekte im Kinzigtal durch, unter anderem die Entwicklung von Leitlinien, die Verbesserung der arbeitsmedizinischen Versorgung, Impfversorgung und Prävention bei Kindern. Die OptiMedis AG ist auf Umsetzung und Unterstützung bei IV-Verträgen spezialisiert, und ist gesellschaftlich mit der Beratungsgesellschaft Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH verknüpft. Durch die Verknüpfung des Qualitätsnetzes und der OptiMedis AG werden auch Kernkompetenzen in der Gesellschaft verschmolzen, die für die Durchführung eines solchen Projektes von entscheidender Bedeutung sind. Einerseits fließt medizinisches Wissen und ärztliche Erfahrung in die Gesellschaft ein und andererseits besteht von Seiten der OptiMedis AG ein hoher Grad an Management- und gesundheitsökonomischen Wissen sowie Investitionsfähigkeit. Anhand der folgenden Eckpunkte will die Gesundes Kinzigtal GmbH ihre Ziele erreichen: - Erhöhung der Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Optimierung des Mitteleinsatzes - Sicherung der Vor-Ort-Versorgung - Transparenz des gesamten Leistungsprozesses durch sektorenübergreifende Dokumentation - umfassendes Case Management und stärkere Einbindung der/des Patientin/Patienten in den Gesundungsprozess - Intensivierung der Kooperation mit Vertragspartnern 57 vgl. §§ 140a - d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) geändert worden ist, unter http://www.gesetze-iminternet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf, Zugriff 21.07.2009 58 vgl. unter http://www.gesundes-kinzigtal.de, Das Unternehmen, Zugriff 06.05.2009 59 vgl. Hermann C, Hildebrandt H, Richter-Reichhelm M, Schwartz FW, Witzenrath W, Das Modell „Gesundes Kinzigtal“ – Managementgesellschaft organisiert Integrierte Versorgung einer definierten Population auf Basis eines Einsparcontractings, Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 5/6 2006 74 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung - Übernahme der medizinischen und finanziellen Mitverantwortung bei der Gesamtversorgung - Behandlung nach wissenschaftlich aktuellen Stand der Medizin (Leitlinien) Die Planungen der Gesellschaft haben langfristigen Charakter. Es soll zum jetzigen Zeitpunkt mehr in Prävention und Gesundheitsförderung investiert werden, um zu einem späteren Zeitpunkt eine höheres Gesundheitslevel zu haben und die Lebensqualität der Patientinnen/Patienten zu steigern. Weiters sollen unnötige Kosten in der zukünftigen medizinischen Versorgung vor allem aufgrund von Prävention und Gesundheitsförderung eingespart werden. Für die Gesundes Kinzigtal GmbH besteht aufgrund ihrer Konzeption und ihrer Verträge eine Reihe von Steuerungsmöglichkeiten um die Versorgung zu optimieren und die angestrebten Ergebnisse zu erreichen. Wie bereits erwähnt kann die Gesellschaft aufgrund des Datenpools, der von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt wird, ein „predictive modelling“ durchführen. D.h. es kann ein gezieltes Management der Versicherten erfolgen und Hochkosten(risiko)patientinnen/-patienten können früh erkannt und einer optimalen Versorgung zugeführt werden. Als weitere Steuerungsmaßnahme wird die therapeutische Zielvereinbarung praktiziert. Auf Grundlage des „Shared Decision Making“ wird diese Vereinbarung zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient, der ihre/seine Erwartungen einbringt, getroffen. Dadurch kommt es zu erheblichen Compliancesteigerungen bei den Patientinnen/Patienten und zu einem Zielführungs- und Strukturierungsprozess bei der ärztlichen Therapie. Als weiteres Konzept werden die Selbsthilfe und das Selbstmanagement der Patientinnen/Patienten gefördert. Da keine finanziellen Anreize für die Versicherten vorgesehen sind, werden indirekte finanzielle Anreize für die Patientinnen/Patienten gesetzt, um eine bessere Steuerung herbeizuführen. Diese indirekten Anreize erfolgen durch den Grundsatz „mehr Nutzen für das gleiche Geld“. Im Modell werden viele Leistungen kostenlos angeboten, die in Zukunft eventuell Versicherten anderer Krankenkasse kostenpflichtig angeboten werden sollen. So würde der Mehrwert der kostenlosen Einschreibung besser dargestellt und für die Versicherten „greifbar“ gemacht werden. Durch die Möglichkeit Leistungserbringer) Leistungspartnerverträge abzuschließen, hat die (zwischen Gesellschaft die Gesellschaft Möglichkeit und durch Vergütungsanreize zu steuern. Diese Verträge beinhalten unter anderem gewünschte Zusatzleistungen, deren (alternative) Vergütung sowie andere (Ziel)Vorgaben. Der Abschluss derartiger Verträge macht es auch möglich, dass der/dem Versicherten die richtige Leistung zum richtigen Zeitpunkt gewährt werden kann. Durch die Vereinheitlichung der Praxissoftwaresysteme wird der Zugriff auf eine elektronische Patientenakte für die Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 75 Leistungserbringer möglich. Die Patientenakte wird auf aktuellem Stand mit Befunden, Leistungsvereinbarungen etc. gehalten, wodurch Doppeldiagnostik und Fehlbehandlungen reduziert werden. Die Gesellschaft legt auch Wert auf eine angemessen Nachsorge nach erfolgter Therapie. Deswegen wird die Kooperation mit Sportvereinen, den Gemeinden, etc. verstärkt betrieben. Die Zusammenarbeit mit anderen öffentlichen Institutionen spielt auch beim Angebot von Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen eine große Rolle. Bei der Erbringung dieser Leistungen stehen vor auch allem ältere Patientinnen/Patienten im Fokus. Weiters wird in Arbeitsgruppen, mit Vertreterinnen/Vertretern aller Stakeholder, an der weiteren Entwicklung des praktizierten präventiven Ansatzes gearbeitet. Eine verstärkte Zusammenarbeit der Stakeholder wird auch als Chance gesehen, Bürokratie- und Kontrollaufwand zu reduzieren. Unter anderem werden daher gemeinsam Guidelines und Pathways zur Abrechnung entwickelt. 60 3.1.4.4. Qualitätsaspekte Besonderes Augenmerk wird auf ein umfangreiches Qualitätsmanagement gelegt. Es wurden in Abstimmung der Vertragspartner genaue Richtlinien festgelegt, die unter anderem eine standardisierte elektronische Dokumentation, Anforderungen an Qualitätszirkel, Qualitätsmanagementsysteme und gesundheitliche Indikatoren, Patientenbefragungen, Qualitätsberichte und –konferenzen vorschreiben. 61 62 60 vgl. Hermann C, Hildebrandt H, Richter-Reichhelm M, Schwartz FW, Witzenrath W, Das Modell „Gesundes Kinzigtal“ – Managementgesellschaft organisiert Integrierte Versorgung einer definierten Population auf Basis eines Einsparcontractings, Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 5/6 2006 61 vgl. unter http://www.gesundes-kinzigtal.de, Das Unternehmen, Zugriff 06.05.2009 62 vgl. Hermann C, Hildebrandt H, Richter-Reichhelm M, Schwartz FW, Witzenrath W, Das Modell „Gesundes Kinzigtal“ – Managementgesellschaft organisiert Integrierte Versorgung einer definierten Population auf Basis eines Einsparcontractings, Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 5/6 2006 76 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Wirtschaftliche Aspekte63 64 65 3.1.4.5. Die Gesundes Kinzigtal GmbH schloss mit der AOK Baden-Württemberg (mit Wirkung zum 01.11.2005) und der LKK Baden-Württemberg (mit Wirkung zum 01.01.2007) einen Vertrag ab. Der Vertrag läuft bis zum Jahr 2015 und umfasst alle Sektoren der Versorgung sowie alle Indikationen. Ausgenommen ist einzig die zahnmedizinische Versorgung. Für den Vertrag gibt es einige Kündigungsszenarien vor Ende der Projektlaufzeit, die in Anspruch genommen werden können, wenn keine Einsparungen entstehen bzw. Qualitätsverluste in der Versorgung auftreten. Herzstück des Vertrages ist die Vereinbarung über ein Einsparcontracting, d.h. die Aufteilung von Einsparergebnissen auf die beiden Vertragspartner. Die Aufteilung der Einsparergebnisse soll zu Beginn vor allem dazu dienen, die vorab entstanden Aufwendungen und Investitionen der Vertragspartner zu decken. Die Gesellschaft Gesundes Kinzigtal GmbH soll sich, nach Auslaufen der Anschubfinanzierung, ausschließlich aus den durch sie organisierten Einsparungen gegenüber den Normalkosten der Gesamtpopulation der AOK und LKK-Versicherten in der definierten Region finanzieren. Der Vertrag über das Einsparcontracting ist für neun Jahre gültig. Die Wahl der Vertragsdauer wurde so bemessen, dass sich die von der Gesellschaft eingesetzten Investitionen im Bereich der Gesundheitsförderung auch refinanzieren können. Es herrscht daher von Seiten der Gesellschaft ein hohes Interesse an der Erbringung der „richtigen“ Versorgung, am „richtigen“ Ort und zur „richtigen“ Zeit. Die Einsparungen beziehen sich auf das virtuelle Gesamtbudget der Krankenkassen, welches an die Entwicklung der Gesamtkosten in Deutschland gekoppelt ist. Das Budget bezieht sich wiederum nicht nur auf eingeschriebene Versicherte, sondern auf alle Versicherten der AOK bzw. LKK in der über Postleitzahlen definierten Region. Durch verstärkte präventive Angebote bzw. Optimierungen in der Ablauforganisation sollen mittelfristig die Gesundheitsfolgekosten reduziert werden, was wiederum zu einem lokalen Systemnutzen führt, der einen Ertrag zur Folge haben kann. Die Einsparungen sollen im Kinzigtal hauptsächlich aus drei Quellen entspringen. Einerseits durch bessere Schnittstellenorganisation innerhalb und zwischen den Versorgungssektoren (-> optimierte 63 vgl. unter http://www.gesundes-kinzigtal.de, Kooperationsverträge, Zugriff 06.05.2009 und EvaluationsKoordinierungsstelle Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal, Das System „Gesundes Kinzigtal“ – ein „Leuchtturmprojekt“ integrierter Versorgung, unter http://www.ekiv.org/de/pdf/EKIV-Infos-IntegrierteVersorgung.pdf, Zugriff 11.05.2009 64 vgl. Weatherly JN, Seiler R, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Lägel R, Amelung VE, Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren – Innovative Modelle in der Praxis, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2007, S. 139 ff 65 vgl. Hermann C, Hildebrandt H, Richter-Reichhelm M, Schwartz FW, Witzenrath W, Das Modell „Gesundes Kinzigtal“ – Managementgesellschaft organisiert Integrierte Versorgung einer definierten Population auf Basis eines Einsparcontractings, Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 5/6 2006 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 77 Behandlungskette), zweitens durch eine Verringerung der Morbidität aufgrund einer gezielten Förderung von präventiven Leistungen und drittens durch optimierten Einkauf aufgrund von günstigeren Konditionen bei externen Produkten wie etwa Medikamenten. Das Einsparpotential wird von den Verantwortlichen auf bis zu 10% geschätzt. Der abgeschlossene Vertrag der Gesundes Kinzigtal GmbH unterscheidet zwei Ebenen, die im Vertrag geregelt werden. Einerseits wird die Zusammenarbeit und Kooperation mit den Krankenkassen geregelt und andererseits werden auch die Beziehungen der Gesellschaft mit den Leistungserbringern vereinbart. Die erste Ebene ist eine langfristige und rein wirtschaftliche. Die zweite Ebene regelt, dass auch neue Vergütungsformen und Abrechnungswege erprobt bzw. eingeführt werden können, auch wenn nur eine langsame Veränderung der bestehenden Vergütung angedacht ist. Ein wichtiger Unterschied zu den meisten anderen Managed Care Modellen besteht darin, dass die Gesundes Kinzigtal GmbH nicht als Kostenträger auftritt. Dieser Part bleibt im Verantwortungsbereich der AOK. Einzige Ausnahme ist derzeit, dass die Gesellschaft die zusätzlichen (Anreiz-)Vergütungen an die niedergelassenen Vertragspartner auszahlt. Auch wenn die Gesundes Kinzigtal GmbH nicht als Kostenträger auftritt, übernimmt sie dennoch Planungs-, Steuerungs- und Managementleistungen für die Krankenkassen. Diese Leistungen umfassen z.B. die Koordination der Versorgungsprozesse über die Sektoren hinweg, den Abschluss von Leistungspartnerverträgen mit Ärztinnen/Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern, die Etablierung eines Controlling- und Feedback-Systems und die Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit, Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Qualität. Für die Erfüllung dieser Leistungen werden der Gesellschaft pseudonymisierte Daten der Versicherten im Kinzigtal bzw. offene Daten der eingeschriebenen Versicherten zur Verfügung gestellt. Durch die zur Verfügungstellung der Daten ist es der Gesellschaft möglich, z.B. ein „predictive modelling“ durchzuführen, wodurch Hochkostenrisiken früh erkannt werden und dementsprechend gemanagt werden können (z.B. durch Case Management). Ein weiterer Vorteil, der sich durch die umfangreichen Auswertungsmöglichkeiten ergibt ist, dass gemeinsam bzw. im Auftrag der Krankenkasse mit Arzneimittelherstellern Rabatte verhandelt werden können. Nicht nur aufgrund der Datenverwaltung sind die informationstechnologischen Anforderungen sehr hoch. Neben einer elektronischen Patientenakte, die unumgänglich ist, sollen in Zukunft Rezepte, Laboraufträge und Überweisungen elektronisch abgewickelt werden. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, wurde eine Ausschreibung vorgenommen, wodurch mehrere Partner diese Problemstellungen nun bearbeiten. Zentrale 78 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Anforderung an das System ist, dass Daten und Informationen abgerufen werden können, ohne bestehende IT-Systeme stark verändern oder erweitern zu müssen. 3.1.4.6. Evaluation Selbstverständlich erfolgt eine begleitende Evaluation des Projektes, die über die gesamte Laufzeit vereinbart wurde. Die Evaluation wird federführend von der Abteilung für Medizinische Soziologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg durchgeführt. Insbesondere wird das Augenmerk auf die Patientenzufriedenheit, die Zufriedenheit der teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte, die Ergebnisqualität und die Messung der gesundheitsökonomischen Effekte gelegt. 66 67 Mit einer Beteiligung von etwa 70% der niedergelassenen Ärztinnen/Ärzte in der Versorgungsregion ist die Teilnahme bzw. die Akzeptanz der Versorgungsform bei den Leistungserbringern hoch. Für die Leistungserbringer ist die Versorgungsform auch die Chance, ihre eigene Position bzw. die Position der niedergelassenen Ärztinnen/Ärzte in der ländlichen Region zu stärken, vor allem durch die Etablierung der/des „Vertrauensärztin/arztes“. Als zukunftsweisend muss die Anreizgestaltung der Versorgungsform gesehen werden. Im Vordergrund stehen nicht mehr die therapeutischen Leistungen, sondern vielmehr liegt der Fokus auf präventiven Leistungen und deren Erfolg, der auch prämiert wird. Für die Ärztinnen/Ärzte ergibt sich daraus wieder eine Chance der Wertsteigerung der eigenen Praxis. Ein weiterer Erfolgsfaktor für die Versorgungsform ist die beibehaltene Wahlfreiheit bei der Wahl der/des Ärztin/Arztes und des Krankenhauses. Diese Wahlfreiheit begründet einerseits hohe Zufriedenheit und höhere Teilnahmefreude bei den Versicherten und andererseits besteht für die Leistungsanbieter der Druck eine gute Versorgung zu bieten, um die Versicherten als „Kundinnen/Kunden“ zu behalten. Ebenso bisher einzigartig ist die Finanzierung bzw. Vertragsgestaltung der Versorgungsform. Durch die Durchführung eines Einsparcontractings übernimmt die Gesellschaft, anders als bei klassischen Managed-Care-Modellen, keine Budget(mit)verantwortung, was in der Finanzplanung zur Vereinfachung beiträgt. Der Erfolg und die Finanzierung dieser Versorgungsform sind sehr stark von der Langfristigkeit und Nachhaltigkeit abhängig. Ohne diese Komponenten kann es zu keinen Einsparungen kommen, die notwendig sind, um diese Versorgungsform am Leben zu 66 vgl. unter http://www.gesundes-kinzigtal.de, Das Unternehmen, Zugriff 06.05.2009 67 vgl. Hermann C, Hildebrandt H, Richter-Reichhelm M, Schwartz FW, Witzenrath W, Das Modell „Gesundes Kinzigtal“ – Managementgesellschaft organisiert Integrierte Versorgung einer definierten Population auf Basis eines Einsparcontractings, Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 5/6 2006 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 79 erhalten, wobei die Grundlagen mit der Ausrichtung auf präventive und gesundheitsfördernde Leistungen gelegt sind. Aufgrund dieser Ausrichtung auf langfristige, präventive und gesundheitsfördernde Versorgung kommt es in der Versorgungsform Gesundes Kinzigtal zu keiner Risikoselektion, denn auch vor allem bei älteren Versicherten besteht hohes (Einsparungs-)Potential in diesen Bereichen, das der Gesellschaft bzw. der Region zu Gute kommen. Die ersten Ergebnisse zeigen positive Effekte im medizinischen und wirtschaftlichen Bereich. Bei dem derzeit einzigen vollständig evaluierten Programm AGiL (Aktive Gesundheitsförderung im Alter) konnten positive medizinische Effekte beobachtet werden. Die Pflegebedürftigkeit tritt bei Teilnehmerinnen/Teilnehmern seltener auf als in der Vergleichsgruppe und auch die Mortalität der AGiL-Teilnehmerinnen/-Teilnehmer ist geringer als in der Vergleichsgruppe. Überraschend frühe Erfolge ergaben auch die ersten wirtschaftlichen Auswertungen. So waren die Kosten aller Versicherten im Kinzigtal im zweiten Halbjahr 2007 um 3,38% niedriger als die zu erwartenden Kosten. Bereits für das Abrechnungsjahr 2008 wird erwartet, dass die Einsparungen die Investitionen refinanziert bzw. überstiegen haben. Der Erfolg wird vor allem auch auf die intensiven Vorarbeiten und die damit zusammenhängende Veränderung der Arzt-Patienten-Beziehung zurückgeführt. Die Zufriedenheit der Ärztinnen/Ärzte mit der Versorgungsform ist ebenfalls sehr hoch und auch die Patientinnen/Patienten nehmen die Organisationsform gut an. Derzeit sind über 5.000 Versicherte eingeschrieben, wobei die Tendenz steigend ist.68 69 68 vgl. Pressemitteilung der AOK Baden-Württemberg und der Gesundes Kinzigtal GmbH, Leuchtturmprojekt Gesundes Kinzigtal zeigt erste Erfolge, 13.05.2009, unter http://www.gesundeskinzigtal.de/images/stories/Aktuelles/pressemitteilung_gesundeskinzigtal_zeigt_erste_erfolge_20090513.p df, Zugriff 19.05.2009 69 vgl. AOK Baden-Württemberg, Gesundes Kinzigtal GmbH, Erste Ergebnisse der Integrierten Vollversorgung Gesundes Kinzigtal, 12.05.2009, unter http://www.aokgesundheitspartner.de/imperia/md/content/gesundheitspartner/badenwuerttemberg/arztundpraxis/integrierteversorgung/bw_ergebnisse_gk_20090512.pdf, Zugriff 19.05.2009 80 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.1.4.7. Bewertung Sicht des Gesundheitssystem sehr niedrig niedrig mittel hoch sehr hoch Gesundheitsökonomisches Potential x Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung x Innovationsfähigkeit x Transparenz x Transferierungspotential auf andere x Regionen/Populationen Bedarfsorientierung x Flexibilität hinsichtlich anderer x Versorgungsformen Zugang x Sicht der Medizinische Versorgung sehr niedrig niedrig Verbesserung der Strukturqualität mittel hoch sehr hoch x Verbesserung der Prozessqualität x Verbesserung der Ergebnisqualität x Komplexität der Versorgung x Anpassungsfähigkeit x Grad der Leistungsintegration x Verbesserung der elektronischen x Vernetzung Sicht der Patientinnen/Patienten Patientinnen/ Patienten sehr niedrig Verbesserung der Lebensqualität niedrig mittel hoch sehr hoch x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 81 Informationsmöglichkeiten über die x Versorgungsform Einbindung in die Entscheidungen x Wahlmöglichkeiten x Monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Nicht-monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Einbindung von Bezugspersonen x Bedürfnisorientierung x Sicht der Vertragspartner - Krankenkasse sehr niedrig niedrig mittel hoch Ressourcenaufwand für Entwicklung x Ressourcenaufwand für Betrieb x Kostendämpfungspotential sehr hoch x Managementaufwand für KK x Risiko/Vulnerabilität x Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x S icht der Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Ärztinnen/Ärzte sehr niedrig niedrig mittel hoch Organisationsgrad x Managementaufwand für x Leistungserbringer Nachhaltigkeit x Risiko/Vulnerabilität x Monetäre Anreize für Leistungserbringer x 82 sehr hoch Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Nicht-monetäre Anreize für x Leistungserbringer Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Ressourcenaufwand für Betrieb x Finanzielle Risikoverteilung Evaluierung x x Tabelle 8: Bewertungstabelle Versorgungsform Gesundes Kinzigtal Beschreibung der Bewertungen: Die Versorgungsform „Gesundes Kinzigtal“ stellt ein Parade-Beispiel für populationsbezogene integrierte Vollversorgung dar. Dementsprechend fällt die Bewertung der Versorgungsform sehr gut aus. Das Gesundheitsökonomische Potential ist „sehr hoch“ und auch aus Sicht der Patientinnen/Patienten verbessert sich die Versorgung, auch wenn keine direkten monetären Anreize geboten werden. Ein Grund dafür liegt sicherlich in der bestehenden freien Arztwahl, wodurch die Leistungserbringer sehr bedarfs- und bedürfnisorientiert arbeiten müssen. Das Transferierungspotential auf andere Regionen bzw. Populationen kann aber nur mit „mittel“ beurteilt werden, da es sich einerseits um eine ländliche Gegend handelt und anderseits in dieser Region schon seit fünfzehn Jahren ein Ärztenetz bestanden hat, aus dem heraus sich diese Versorgungsform entwickelt hat. Die Nachhaltigkeit der Versorgungsform muss als „sehr hoch“ eingestuft werden, da der Fokus vor allem auf präventiven und gesundheitsfördernden Maßnahmen liegt. Es kommt daher auch primär nicht zu strukturellen Verbesserungen in der medizinischen Versorgung, sondern es werden eher die Behandlungsprozesse verbessert. Aufgrund der Vertragsstruktur und der Berechnungsmodelle, die hinter dieser Versorgungsform stecken, sind jedoch auch der Managementaufwand und der Ressourcenaufwand für die Entwicklung und den Betrieb als „hoch“ einzustufen. Der Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe ist „sehr hoch“, da viele Marketingaktivitäten von Seiten der Gesundes Kinzigtal GmbH gesetzt werden, es vielseitige Angebote gibt und bereits viele Ärztinnen/Ärzte zur Mitarbeit gewonnen werden konnten. Die Versorgungsform kann als flexibel hinsichtlich der Integration anderer Versorgungsformen gesehen werden, da aufgrund der Grundstruktur eine Erweiterung um ein Programm bzw. eine Versorgungsform möglich und sinnvoll sein sollte bzw. könnte. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 83 3.1.4.8. Fazit Wie aus der Konzeption und den ersten Evaluationsergebnissen ersichtlich, ist das Projekt „Gesundes Kinzigtal“ ein zukunftsträchtiges. Vor allem die langfristige finanzielle Ausrichtung und die Umgestaltung des Leistungsangebotes mit dem Fokus auf gesundheitsförderliche und präventive Leistungen wird in Zukunft wesentlich zum Erfolg dieser Versorgungsform beitragen können. Die Betreibergesellschaft legt sich durch ihr Konzept selbst Druck auf. Einerseits müssen die Betriebskosten durch Einsparungen aufgrund der Umstrukturierung der Versorgung (des Leistungsangebotes) erwirtschaftet werden und andererseits wird den Patientinnen/Patienten die freie Arztwahl ermöglicht, wodurch ein hoher Druck auf die Qualität und das richtige Leistungsangebot ausgeübt wird. Um diesen Druck auch gerecht werden zu können, liegt ein wesentliches Augenmerk auf einem umfangreichen Qualitätsmanagement und einer bedarfs- und bedürfnisorientierten Ausrichtung bei der Planung des Leistungsangebotes. Diese Ausrichtung trägt auch wesentlich zur Erreichung der finanziellen Ziele bei. Die freie Arztwahl wird jedoch durch die Wahl einer/eines Ärztin/Arzt des Vertrauens eingeschränkt, was die Steuerung der/des Patientin/Patienten im Gesundheitssystem und in der Region erleichtert und wodurch Verbesserungspotential ausgeschöpft werden kann. Fraglich ist allerdings die Übertragung der Versorgungsform auf andere Regionen bzw. Österreich, da im Kinzigtal schon vor diesem Projekt ein Ärztenetz langjährig bestanden hat. Weiters handelt es sich um eine ländliche Region, weshalb eine Übertragung auf urbanen Raum in Frage gestellt werden muss. Alles in allem stellt das Projekt „Gesundes Kinzigtal“ ein Pilotprojekt einer umfangreichen populationsbezogenen integrierten Versorgung im deutschsprachigen Raum dar, welches, wie die ersten Evaluationsergebnisse gezeigt haben, auch erfolgreich ist. Nach Vorlage von detaillierten Evaluationsergebnissen kann die Implementierung von in Österreich umsetzbaren Komponenten dieser Versorgungsform in Formen der populationsbezogenen integrierten Versorgung angedacht werden. 84 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.2. Schweiz 3.2.1. Ärztenetze 3.2.1.1. Idee und Zielsetzungen Ärztenetze stellen ein ärztliches Betreuungsmodell dar, - in welchem die/der Hausärztin/Hausarzt die Grundversorgung sicherstellt, - als Gatekeeper die/den Patientin/Patienten zur/zum Fachärztin/Facharzt bzw. in das Spital überweist - und als Fallmanagerin/-manager das Leistungsgeschehen steuert. Es handelt sich dabei um eine äußerst heterogene Gruppe an Versorgungsformen, die auch eine hohe Variationsbreite vor allem im Hinblick auf die Netzverbindlichkeit der Ärztinnen/Ärzte aufweisen. Einerseits gibt es in der Schweiz lose Ärztevereinigungen mit Gatekeeping und anderseits bestehen auch professionell geführte Versorgungsformen mit Budgetverantwortung und zahlreichen weiteren Verpflichtungen.70 Der Dachverband der Schweizer Ärztenetzwerke gab daher eine Definition heraus: „Ärztenetzwerke bzw. Versorgungsnetze sind Organisationen, die von Leistungserbringern gebildet werden und der Gesundheitsversorgung dienen. Durch verbindliches Zusammenwirken unter sich, mit netzfremden Leistungserbringern und mit den Kostenträgern erbringen sie auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten ausgerichtete Gesundheitsleistungen. Dieses Zusammenwirken beruht auf vereinbarten Behandlungsprozessen, unternehmerischen Organisationsstrukturen und einer gemeinsamen Betreuungskultur. Sie setzen sich bei hoher Versorgungsqualität einen haushälterischen Umgang mit den vorhandenen Mitteln zum Ziel. Ein weiteres Merkmal der Versorgungsnetze ist der Wille, die Gesundheitsleistungen aus einer Hand zu steuern.“71 Als primäres Ziel setzen sich Ärztenetze eine umfassende Versorgung ihrer Patientinnen/Patienten. Viele Netze übernehmen aber nicht nur die Verantwortung für die Behandlungen, sondern auch die Verantwortung für die Kosten der Behandlung. Dies dient 70 vgl. Berchtold P, Hess K, Evidenz für Managed Care, Arbeitsdokument 16, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, 2006 71 vgl. Med-swiss.net, Ärztenetzwerke – von der Vision zur Realität, 2005, unter http://www.medswiss.net/projekte/dateien/%c4rztenetzwerke_von-Vision-zur-Realit%e4t_V5.pdf, Zugriff 23.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 85 der gerechten und richtigen Verteilung der begrenzten Mittel. Man spricht dann von Ärztenetzen mit Budgetverantwortung.72 73 3.2.1.2. Rechtliche Aspekte In der Schweiz ist das primär relevante Gesetz im Hinblick auf (populationsbezogene) integrierte Versorgungsformen und im Speziellen für Ärztenetze das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). Einerseits wegen Artikel 41, durch den die/der Versicherte seine Wahlfreiheit gegen eine günstigere Prämie einschränken kann. Art. 41 Abs. 4 KVG „Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme“ „4. Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäß. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.“74 Der zweite relevante Artikel des KVG ist Artikel 62. Dieser regelt die Ausgestaltung der besonderen Versicherungsformen wiederum im starken Ausmaß hinsichtlich der Prämiengestaltung. Art. 62 KVG: „Besondere Versicherungsformen“ „1. Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern. 2. Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen: a. die Versicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermäßigung stärker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen; b. die Höhe der Prämie der Versicherten sich danach richtet, ob sie während einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht. Die Kostenbeteiligung wie auch der Verlust der Prämienermäßigung bei Versicherungsformen nach Absatz 2 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus diesen Versicherungsformen ergeben, vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlichrechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone. 72 vgl. Götschi AS, Weber A, Ärztenetze – die bessere Wahl, Schweizerische Ärztezeitung 84, Nr. 34, 2003, http://www.medix_gruppenpraxis.ch/pdf/pdf_medienartikel/Aerztenetze_diebesserWahlsaez.pdf, Zugriff 16.04.2008 73 vgl. Huber F, Verteilungsgerechtigkeit und Budgetverantwortung in Ärztenetzen, Schweizerische Ärztezeitung 85, Nr. 35, 2004, http://www.swisspep.ch/uploads/media/Verteilungsgerecht_u_B_3395.pdf, Zugriff 16.04.2008 74 Artikel 41 Abs. 4 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Stand 1. Juni 2009, unter http://www.admin.ch/ch/d/sr/832_10/a41.html, Zugriff 22.07.2009 86 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3. Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher. Er legt insbesondere aufgrund versicherungsmäßiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermäßigungen und Mindestgrenzen für die Prämienzuschläge fest. Der Risikoausgleich nach Artikel 105 bleibt in jedem Fall vorbehalten.“75 Neben den beiden oben erwähnten Artikeln spielt auch Artikel 56 eine Rolle für Ärztenetze. Art. 56 Abs. 3 KVG setzt fest, dass Leistungserbringer Vergünstigungen an den Schuldner weitergeben müssen. Art. 56 KVG: „Wirtschaftlichkeit der Leistungen“ „1. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Maß beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. 2. Für Leistungen, die über dieses Maß hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist: a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer; b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer. 3. Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm: a. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt; b. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern. 4. Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen. 5. Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Maßnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Maßnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.“76 Auch Artikel 64 KVG ist für Ärztenetze relevant. Dieser regelt die Kostenbeteiligungen in der Krankenversicherung. So kann die Kostenbeteiligung aufgrund von eingeschränkter Arztwahl, wie in einem Ärztenetz, aufgehoben werden. Art. 64 KVG: „Kostenbeteiligung“ „1. Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. 2. Diese Kostenbeteiligung besteht aus: a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). 3. Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest. 4. Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind 75 Artikel 62 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Stand 1. Juni 2009, unter http://www.admin.ch/ch/d/sr/832_10/a62.html, Zugriff 22.07.2009 76 Artikel 56 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Stand 1. Juni 2009, unter http://www.admin.ch/ch/d/sr/832_10/a56.html, Zugriff 23.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 87 für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten. 5. Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest. 6. Der Bundesrat kann: a. für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen; b. für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben; c. die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmäßig erweist; d. einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden. 7. Auf den Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben. 8. Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.“77 Durch die Vernetzung und die verstärkte Steuerung sind auch Aspekte wie Datenschutz, Haftpflicht, Kartellrecht und Ethik zu beachten. Weiters können Ärztenetze prinzipiell in allen Rechtsformen gegründet werden. Bei Übernahme von Budgetverantwortung im Rahmen des Netzes werden vorrangig Aktiengesellschaften gegründet. Ansonsten sind die Rechtsformen stark vom Organisationsgrad und von den Zielen des Ärztenetzes abhängig.78 3.2.1.3. Organisation und Kommunikation Wie Abbildung 10 zeigt, wird die ambulante Versorgung im Normalfall durch das Ärztenetz wahrgenommen. Falls die Leistungen des Ärztenetzes für die Behandlung der/des Patientin/Patienten nicht ausreichen, werden medizinische Leistungen von externen Leistungserbringern (wie Krankenhäuser) dazu gezogen. Welche Leistungen dies sind und wer diese erbringt, bestimmt das Ärztenetzwerk. Ob diese Entscheidung mit oder ohne Einbeziehung der/des Patientin/Patienten gefällt wird, hängt ebenso vom Ärztenetzwerk ab. Die/Der Patientin/Patient gibt also mit dem Eintritt in diese Versorgungsform seine Wahlfreiheit in Punkto medizinische Leistungen teilweise auf. Ihre/Seine Motivation ist die reduzierte Versicherungsprämie. Zusätzlich zur medizinischen Kompetenz, wird im Ärztenetz eine wirtschaftliche Kompetenz in Form des Netzwerkmanagements aufgebaut. 77 Artikel 64 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Stand 1. Juni 2009, unter http://www.admin.ch/ch/d/sr/832_10/a64.html, Zugriff 23.07.2009 78 vgl. Med-swiss.net, Ärztenetzwerke – von der Vision zur Realität, 2005, unter http://www.medswiss.net/projekte/dateien/%c4rztenetzwerke_von-Vision-zur-Realit%e4t_V5.pdf, Zugriff 23.07.2009 88 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Das Netzwerkmanagement hat die Aufgabe zwischen den Interessen der selbständigen Leistungserbringer und den gemeinsamen Prozessen den Ausgleich zu schaffen.79 80 Abbildung 10: Organisationsform der integrierten Versorgung durch Ärztenetzwerke Die Koordination und Kommunikation innerhalb des Ärztenetzes ist eine organisatorische Herausforderung. Charakteristisch für solche Netzwerke ist, dass sie keine hierarchischen Strukturen besitzen, die zu Kooperation „zwingen“. Die Vernetzung erfolgt mehrheitlich über professionell akzeptierte Behandlungsleitfäden, über Kommunikationsmöglichkeiten und finanzielle Anreize. Zu den inhaltlichen Anforderungen an die Organisation gehört die Erarbeitung einer neuen, gemeinsamen Prozessorientierung, in deren Mittelpunkt die Patientinnen/Patienten stehen. Die Organisation soll die Akzeptanz des Netzwerkes bei den Beteiligten mittels kurzfristig spürbarer Mehrwerte erzielen. Durch die Organisation soll gewährleistet werden, dass sich die Praxen auf ihre Kernkompetenz konzentrieren können und die Strukturen der Vernetzung sichergestellt werden. Eindeutig zum Servicebereich eines Netzwerks zählt die zum Teil oder vollständige Übernahme von administrativen Arbeiten der einzelnen Praxen. Durch die Vernetzung soll 79 vgl. Güntert BJ, Welche Steuerungsinstrumente braucht ein Netz im Gesundheitswesen?, Schriftenreihe Managed Care, 6, 2006, unter http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=2782, Zugriff 04.01.2009 80 Binder S, Effizienz durch Wettbewerb im Gesundheitswesen, Gesundheitssystemsteuerung durch wettbewerbsorientierte Anreize im Bereich der Leistungserbringung, Schriften zur Gesundheitsökonomie, Band 26, 1999 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 89 ein zusätzlicher administrativer Mehraufwand in den Einzelpraxen auf jeden Fall vermieden werden. Die Organisation muss den Ausgleich zwischen der Selbständigkeit der verschiedenen Leistungsanbieter und der gemeinsamen Prozesse schaffen.81 Die Organisation der Ärztenetze zeichnet sich durch intensive Koordination und Kommunikation aus. Der Rahmen dafür sollte eine systematisch gestaltete Applikations- und Informationsarchitektur bieten. IKT-Technologien bieten ein breites Spektrum an Werkzeugen, die in Netzwerken als Unterstützung oder Strukturierung des Informationsflusses, der Bereitstellung von Daten und der Kommunikation dienen. Ärztenetze brauchen eine bessere, eigene und vollständige Datengrundlage über die gesamte Behandlungskette, Behandlungswege und über über die das betreute verschiedenen Patientenkollektiv, Therapiemaßnahmen über und die deren Auswirkungen auf die Kosten. Sie benötigen Transparenz in der gesamten Behandlungskette. Optimal können solche Prozesse mittels möglichst unkomplizierten und standardisierten IKT-Lösungen bewerkstelligt werden. Dazu gehören beispielsweise der Datenaustausch mit ärztlichen Betriebsgesellschaften, elektronische Medikamentenbestellungen, Critical Incident Reporting System, elektronische Qualitätszirkelarbeit etc. Moderne Informations- und Kommunikationstechnologien, kurz IKT, sind weiterhin der Schlüssel zum Erfassen, Dokumentieren und Analysieren von wirtschaftlichen Daten. Mit deren Hilfe kann man Kostentreiber orten, feststellen, welche Patientengruppen die höchsten Kosten verursachen und negativen Tendenzen entgegensteuern. Häufig eingesetzte ICT - Lösungen Ebene Arztpraxis Software Einsatzbereich Einsatzbereich Lösungen - Zum Beispiel Arztpraxis (Leistungsfakturierung, Ärztekasse, Aeskulap Praxisstatistiken etc.) (Kern Concept), Vitomed (Vitodata) Managed - Care - BlueEidence Software (BlueCare), Managed - Care - Systeme (Überweisungsmanagement, Diretto Kosten-controlling, (SanaCare) Datenaustausch mit den Versicherern, Datenauswertungen) 81 vgl. Güntert BJ, Welche Steuerungsinstrumente braucht ein Netz im Gesundheitswesen?, Schriftenreihe Managed Care, 6, 2006, unter http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=2782, Zugriff 04.01.2009 90 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung e- Security HIN-ASAS(Health Kommunikation, Info Net) Unterstützung zur der Sicherheit (zum Beispiel von Arzt zu Arzt, von Ärztenetz zu Versicherer, von Spital zu Arzt etc.) ManagementManagementInformationssystem (MIS) zum Beispiel MIK Analyse und Auswertung von ONE (MIK), Daten in einem Ärztenetz Cognos 82 Abbildung 11: Häufig eingesetzte ICT-Lösungen Eine sichere elektronische Vernetzung innerhalb und außerhalb des Netzwerks ist dafür eine Grundvoraussetzung.83 Umso überraschender ist das Ergebnis der in der Schweiz und in Deutschland durchgeführten Praxisnetz-Studie 2006.84 Etwa 25% der Praxisnetze haben ihre EDV-Praxisverwaltungssysteme aufeinander abgestimmt, und versuchen durch gemeinsamen Einkauf von Soft- und Hardware Größenvorteile in Form von Rabatten zu realisieren. Wenn man bedenkt, dass auf dem Markt ca. 200 verschiedene Systeme angeboten werden, ist hier der Bedarf an Harmonisierung enorm. Gemeinsame Anwendungssysteme sind in 10% der Praxisnetze vorzufinden. 6% der befragten Ärztenetze besitzen eine Praxisnetz-Datenbank über relevante Leistungsdaten und mit netzweiten Zugriff auf Patientendaten. Der gesamte Behandlungsprozess wird in 3% der Praxisnetze vollständig in einem EDV System dokumentiert. Die Anwendung auf Netzebene stellt mehrheitlich die Internetpräsenz (50% der befragten Praxisnetze) dar. Als Inhalt stehen meistens nützliche Informationen für die Patientinnen/Patienten im Vordergrund. Nur jedes fünfte Praxisnetz besitzt einen systematischen und strukturierten Datenaustausch zwischen Netzpartnern. Informationen werden in 17% der Praxisnetze primär digital ausgetauscht. Ein zertifiziertes IKT-Sicherheitskonzept haben 9% der Ärztenetze implementiert, welches als Grundvoraussetzung für den Austausch von sensiblen Patientendaten gilt. 82 Quelle: Metzger K, Moderne Informations- und Kommunikationstechnologien in Ärztenetzen, Schriftenreihe Managed Care, 6, 2006, unter http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=2786, Zugriff 04.01.2009 83 vgl. Metzger K, Moderne Informations- und Kommunikationstechnologien in Ärztenetzen, Schriftenreihe Managed Care, 6, 2006, unter http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=2786, Zugriff 04.01.2009 84 vgl. Bodendorf F, Schicker G, Informations- und Kommunikationssysteme in Praxisnetzen, Schriftenreihe Managed Care, 6, 2007, unter http://www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=3940, Zugriff 04.01.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 91 In der Schweiz verfügt allerdings fast jede/-r Praxisnetzteilnehmerin/-teilnehmer über einen E-Mail-Zugang. Das Potential, IT-technische Prozesse zu optimieren, wurde bislang von den Ärztenetzen nicht ausgenutzt. 3.2.1.4. Qualitätsaspekte Ein Hauptmerkmal und entscheidender Erfolgs- bzw. Existenzfaktor für Ärztenetze ist die Qualität. Aus diesem Grund ist besonders eminent diese weiterzuentwickeln und zu sichern, was eine konsequente Qualitätskontrolle entscheidend macht.85 Dabei ist es wichtig festzuhalten, dass es weder eine anerkannte Definition von Qualität in der medizinischen Versorgung gibt noch Konsens darüber besteht, wie man Qualität und Wirtschaftlichkeit misst. Einerseits muss in der Grundversorgung eindeutig definiert werden, welche medizinischen Leistungen von den Krankenversicherungen abgedeckt sind, andererseits soll die/der Versicherte (die/der Patientin/Patient) in die „Welt des Gesundheitswesens“ besser involviert werden, damit er im Stande ist, die Qualität medizinischer Leistungen selbst zu beurteilen.86 Zwangsläufig müssen diese Leistungen transparenter gemacht werden. Ziele des Qualitätsmanagements in Ärztenetzen: - Vermeidung von Zufälligkeiten - Abbau von Heterogenität des ärztlichen Handelns - Verhinderung von eventueller Unterversorgung - Aufbau von Qualitätsmarken87 Im Zusammenhang mit Ärztenetzen in der Schweiz sind folgende Instrumente der Qualitätskontrolle zu nennen: Qualitätszirkel, Critical Incident Reporting, Patientenbefragungen und unabhängige professionelle Zertifikate. 85 vgl. Med-swiss.net, Ärztenetzwerke – von der Vision zur Realität, 2005, unter http://www.medswiss.net/projekte/dateien/%c4rztenetzwerke_von-Vision-zur-Realit%e4t_V5.pdf, Zugriff 23.07.2009 86 vgl. Huber F, Weber A, Mehr Wettbewerb durch Transparenz/“Guide Sante“ zur Beurteilung von Leistungserbringern, Neue Zürcher Zeitung vom 26.09.2001, S. 29 87 vgl. Huber F, Qualitätsmanagement in Netzwerken, Schweizer Zeitschrift für Managed Care, 6, 2006, unter http://www.fmc.ch/uploads/tx_userzsarchiv/10-qualitaetsmanagement.pdf, Zugriff 04.01.2009 92 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.2.1.5. Bei den Wirtschaftliche Aspekte wirtschaftlichen Aspekten des Gesundheitswesens sind die bei der Leistungserstellung entstehenden Kosten von größter Relevanz. Neben der Qualität der Versorgung ist es für Ärztenetze lebensnotwendig, die Fähigkeit zur Kostensenkung zu besitzen. Die wirkliche Innovation von Managed Care und somit von integrierter Versorgung ist, dass medizinische und ökonomische Verantwortung zusammengeführt werden. Ärztenetze in der Schweiz übernehmen mit dem Versicherer gemeinsam eine Budgetmitverantwortung, das heißt, Ärztinnen/Ärzte teilen die finanzielle Verantwortung für sämtliche Kosten der medizinischen Leistungen für ein Patientenkollektiv. Diese Verantwortung wird jedoch nie von einer/einem einzigen Ärztin/Arzt, sondern vom Ärztenetz als Organisation getragen. Zusätzlich wird eine Kostenobergrenze pro Versicherte/Versicherten vereinbart. Übersteigen die Behandlungskosten diese Grenze, wird das Budget dadurch nicht mehr belastet. Für solche Fälle wird eine Großrisikoversicherung abgeschlossen. Systemerhaltungskosten wie Aufwände für Behandlungssteuerung und Netzmanagement, Administrationskosten und das Betreiben des Qualitätszirkels werden vom Budget abgezogen. Wenn das Budget über- oder unterschritten wird, wird die Differenz zwischen Versicherer und Ärztenetz prozentuell (50%-50%, 60%-40%) aufgeteilt. 88 Ärztenetze können vom Überhang neue Projekte finanzieren und einen Teil davon an seine Aktionäre oder die einzelnen Ärztinnen/Ärzte ausschütten. Für den Fehlbetrag haftet je nach Rechtsform das Ärztenetz maximal mit seinem Eigenkapital. 88 vgl. Götschi AS, Weber A, Ein Budget für Ärzte?, Alles was Sie schon immer über Budgetverantwortung wissen wollten, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 47, 2004, unter http://www.saez.ch/pdf/2004/2004-47/200447-765.pdf, Zugriff 04.01.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 93 89 Abbildung 12: Gewinnverteilung bei Budgetmitverantwortung Die Beziehungen Patientin/Patient – Versicherer und Patientin/Patient – Ärztin/Arzt bleibt, was Geldströme anbelangt, unverändert. Das zwischen dem Versicherer und Ärztenetz ausverhandelte Budget ist ein „Budget im Hintergrund“ und wird nicht effektiv ausbezahlt. Rechnungsstellung und Abrechnung einzelner Leistungen läuft nach wie vor wie im konventionellen System. Auch wenn das Budget bereits während des Jahres überzogen wird, werden allen Patientinnen/Patienten die Rechnungen rückerstattet oder 90 Leistungserbringerrechnungen vollumfänglich bezahlt. 89 Quelle: Götschi AS, Weber A, Ein Budget für Ärzte?, Alles was Sie schon immer über Budgetverantwortung wissen wollten, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 47, 2004, unter http://www.saez.ch/pdf/2004/200447/2004-47-765.pdf, Zugriff 04.01.2009 90 vgl. Götschi AS, Weber A, Ein Budget für Ärzte?, Alles was Sie schon immer über Budgetverantwortung wissen wollten, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 47, 2004, unter http://www.saez.ch/pdf/2004/2004-47/200447-765.pdf, Zugriff 04.01.2009 94 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 91 Abbildung 13: Geldfluss und Budgetverwaltung Das Budget setzt sich aus den einzelnen Pauschalen (Capitation) pro Versicherte/Versicherten im Ärztenetz zusammen. Bei der Berechnung der Pauschale sind unter anderem Alter, Geschlecht, Wohnort, Gesundheitszustand zu berücksichtigen. Um den Gesundheitszustand einschätzen zu können, werden die Hospitalisationskosten im Vorjahr herangezogen, wobei für die Berechnung der Pauschalen weitere Methoden zur Verfügung stehen (Capitationbeispiele in Abbildung 14). Der Erfolg eines Versorgungsnetzes ist auch verstärkt von einem notwendigen Risikoausgleich notwendig, da Ärztenetze auf Versicherte mit hohen Gesundheitskosten ausgelegt sein sollen. Diese würden ohne Risikoausgleich somit „bestraft“.92 91 Quelle: Götschi AS, Weber A, Ein Budget für Ärzte?, Alles was Sie schon immer über Budgetverantwortung wissen wollten, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 47, 2004, unter http://www.saez.ch/pdf/2004/200447/2004-47-765.pdf, Zugriff 04.01.2009 92 vgl. Med-swiss.net, Ärztenetzwerke – von der Vision zur Realität, 2005, unter http://www.medswiss.net/projekte/dateien/%c4rztenetzwerke_von-Vision-zur-Realit%e4t_V5.pdf, Zugriff 23.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 95 93 Abbildung 14: Beispiel für Pauschalen 3.2.1.6. Evaluation Es gibt einige Evaluationen von Ärztenetzen in der Schweiz, wobei bei der anhaltenden Diskussion über deren Wirksamkeit und deren Kosteneffekte ein Mangel herrscht. Die Bandbreite für mögliche Kosteneinsparungen reicht dabei von 7% bis 26%. Grundsätzlich ist ein positiver Trend erkennbar, der jedoch noch durch weitere Studien genauer verifiziert werden muss. Unklar ist vor allem, welche eingesetzten Instrumente nun wirklich zur Kostenersparnis beigetragen haben. Aufgrund der vorliegenden Studien ist dies nicht möglich, da in den einzelnen Untersuchungen sehr heterogen ausgestaltete Versorgungsformen untersucht wurden, wodurch sich wahrscheinlich auch die große Bandbreite erklärt. 94 95 Eine Studie, die viel Aufmerksamkeit auf sich zieht, ist die Hausarztmodell-Studie Aarau (HAMA). Die Autorinnen/Autoren konnten dabei beobachten, dass keine Dominanz von Versicherten im gesunden Erwachsenenalter herrscht, wodurch ein großer Kritikpunkt bei 93 Quelle: Götschi AS, Weber A, Ein Budget für Ärzte?, Alles was Sie schon immer über Budgetverantwortung wissen wollten, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 47, 2004, unter http://www.saez.ch/pdf/2004/200447/2004-47-765.pdf, Zugriff 04.01.2009 94 vgl. Berchtold P, Hess K, Evidenz für Managed Care, Arbeitsdokument 16, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, 2006 95 vgl. Huber F, Zanoni U, Förderung hausärztlich geführter Integrierter Versorgungsnetze, Neue Zürcher Zeitung, 23.06.2009 96 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Ärztenetzen, die Risikoselektion, widerlegt werden konnte. Des Weiteren wurden Kosteneinsparungen bei den Gesamtkosten von 7-19% und bei ambulanten Kosten von ca. 10 – 20% je nach Berechnungsmethode beschrieben. Die drei grundlegenden Erkenntnisse, die die Autorinnen/Autoren aus der Studie ziehen konnten waren, dass 1. keine signifikanten Morbiditätsunterschiede bestehen, welche die Kostendifferenz erklären würden, 2. die Kostendifferenzen den Erfahrungen und bisherigen Berechnungen entsprechen und 3. die Kostendifferenzen durch ein flächendeckendes Gatekeeping mit niederschwelligen Rahmenbedingungen und wenig Steuerungsinstrumenten erreicht werden konnten.96 Grundsätzlich werden auch in anderen Studien Kosteneinsparungen beschrieben, wobei bei allen die genauen Gründe dafür nicht bewiesen werden konnten. Höhere Kosteneinsparungen sind vor allem von Ärztenetzen mit Anreizen zu einer effizienteren Gesundheitsversorgung (z.B. Budgetverantwortung, Qualitätszirkel) zu erkennen.97 96 Med-swiss.net, Hausarztmodell-Studie Aarau – HAMA, 2002, http://www.med- 97 Santésuisse, Managed Care – Studienresultate bezüglich Netzwerke, 2004, swiss.net/managedcare/Dateien/HAMA_Handout.pdf, Zugriff 03.08.2009 http://www.santesuisse.ch/de/dyn_output.html?content.vcid=6&content.cdid=10964&detail=yes&SID=SID =SID=2236355f5178f3c341b0c7b15d793d96&navid=537, Zugriff 31.07.2008 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 97 3.2.1.7. Bewertung Sicht des Gesundheitssystem sehr niedrig niedrig mittel Gesundheitsökonomisches Potential hoch sehr hoch x Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung x Innovationsfähigkeit x Transparenz x Transferierungspotential auf andere x Regionen/Populationen Bedarfsorientierung x Flexibilität hinsichtlich anderer x Versorgungsformen Zugang x Sicht der Medizinische Versorgung sehr niedrig niedrig Verbesserung der Strukturqualität mittel hoch sehr hoch x Verbesserung der Prozessqualität x Verbesserung der Ergebnisqualität x Komplexität der Versorgung x Anpassungsfähigkeit x Grad der Leistungsintegration x Verbesserung der elektronischen x Vernetzung Sicht der Patientinnen/Patienten Patientinnen/ Patienten sehr niedrig Verbesserung der Lebensqualität 98 niedrig mittel hoch x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung sehr hoch Informationsmöglichkeiten über die x Versorgungsform Einbindung in die Entscheidungen x Wahlmöglichkeiten x Monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Nicht-monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Einbindung von Bezugspersonen x Bedürfnisorientierung x Sicht der Vertragspartner - Krankenkasse Krankenkasse sehr niedrig niedrig mittel Ressourcenaufwand für Entwicklung x Ressourcenaufwand für Betrieb x Kostendämpfungspotential x Managementaufwand für KK hoch sehr hoch x Risiko/Vulnerabilität x Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Sicht der Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Ärztinnen/Ärzte sehr niedrig Organisationsgrad Managementaufwand für Leistungserbringer niedrig mittel hoch sehr hoch x x Nachhaltigkeit x Risiko/Vulnerabilität x Monetäre Anreize für Leistungserbringer x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 99 Nicht-monetäre Anreize für x Leistungserbringer Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Ressourcenaufwand für Betrieb x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Tabelle 9: Bewertungstabelle Ärztenetze Beschreibung der Bewertung: Das Bewertungskriterium „Gesundheitsökonomisches Potential“ kann für Ärztenetze als „hoch“ eingeschätzt werden. Es wird mit Einsparungen aufgrund der Koordination durch einen Vertrauensärztin/-arzt mit bis zu über 20% gerechnet, auch wenn deren Gründe noch nicht eindeutig nachgewiesen werden konnten. Als „sehr hoch“ kann das Transferierungspotential der Versorgungsform angesehen werden. Die Versorgungsform sollte ohne größere Schwierigkeiten in den meisten Gesundheitssystemen umzusetzen sein. Ein weiterer Pluspunkt der Versorgungsform ist sicherlich der niederschwellige Zugang, der über die/den Hausärztin/-arzt bzw. Vertrauensärztin/-arzt erfolgt, wodurch sich eine sehr hohe Bewertung ergibt. Neben der Verbesserung der Prozessqualität aufgrund der Verwendung von Leitlinien und der Implementierung von Qualitätsmanagementsystemen muss auch die Verbesserung der elektronischen Vernetzung als stark verbessert angesehen werden. Größter Schwachpunkt aus Sicht der/des Patientin/Patienten ist sicherlich die Einschränkung der Arztwahl, wodurch das Kriterium „Wahlmöglichkeiten“ lediglich mit „niedrig“ beurteilt werden kann. Im Gegensatz dazu steht jedoch, dass in Ärztenetzen meist die Einbindung in Entscheidungen z.B. in Form von shared bzw. informed decision making gut funktioniert. Der Ressourcenaufwand für den Betrieb bzw. der Managementaufwand wird mit „mittel“ bzw. „niedrig“ bewertet. Dazu ist zu erwähnen, dass dieser in Zukunft etwas steigen wird, da erste Erfahrungen gezeigt haben, dass ein professionelles Management einer der wichtigsten Erfolgsfaktoren solcher Ärztenetze ist. Als „hoch“ können die finanziellen Anreize für Leistungserbringer eingeschätzt werden, da es viele positive finanzielle Ausgestaltungsmöglichkeiten gibt z.B. Gewinnbeteiligungen u.s.w. 3.2.1.8. Fazit Die Entwicklung der Ärztenetze weist viele Erfolge in der Schweiz auf. Nach und nach, Jahr für Jahr entscheiden sich mehr Versicherte, mehr Patientinnen/Patienten und auch mehr Ärztinnen/Ärzte für eine institutionalisierte Zusammenarbeit in Ärztenetzen. Als 100 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Erfolgsfaktoren können die Prinzipien der Freiwilligkeit und die Experimentiermöglichkeiten angesehen werden. Für das Gesundheitssystem bedeutet dies einen langsamen aber stetigen Wandel. Obwohl die Ärztenetz-Organisationsform auf alle Regionen übertragbar wäre, sind Ärztenetze zu Zeit noch nicht landesweit aufgestellt. Vor allem die Transparenz und Qualitätssicherung der medizinischen Leistungen konnten alle Beteiligten überzeugen und sind damit die vorantreibenden Kräfte der Integration. Obwohl mangels Evaluierung keine verbindliche Ziffer genannt werden kann, variieren die Kostenersparnisse zur Einzelpraxisversorgung zwischen 7 – 20%. Zwar werden durch die Versorgungsform weniger das Potential die Strukturen und Prozesse optimiert, doch hat sie in der Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung bereits große Erfolge erzielen können. Die engere Zusammenarbeit der Ärztinnen/Ärzte auf freiwilliger Basis, die durch gemeinsame Problemlösung und durch Selbstorganisation ausgezeichnet ist, kann keineswegs als innovativ bezeichnet werden. Für das Gesundheitssystem als ganzes, bedeuten auch Ärztenetze eine wesentlich verbesserte Transparenz, vor allem dann wenn eine Budget-Mitverantwortung von den Ärztenetzen übernommen wird und die Miteinbeziehung der Patientinnen/Patienten in die medizinischen Entscheidungen gewährleistet ist. Ärztenetze haben einen vergleichsweise geringen Organisationsgrad. Die Idee der Kooperation und Koordination ist dennoch sicherlich nachhaltig. Es hat sich gezeigt, dass Ärztenetze in allen Regionen vorstellbar sind. Die von vielen als positiv angesehener „Wettbewerb“ zwischen den Ärztenetzen kann dennoch nicht überall (in den ländlichen Regionen) auftreten. Die medizinische Versorgung wird durch Ärztenetze deutlich verbessert. Die intensive Qualitätsarbeit in den Qualitätszirkeln, das Critical Incident Reporting, die gemeinsame Beratung über komplizierte Fälle und Case Management führen zu einer erhöhten Versorgungsqualität. Ärztenetze umfassen jedoch eine stark eingegrenzte Anzahl von medizinischen Fachrichtungen, daher kann von einer komplexen Versorgung nur mit Vorbehalt gesprochen werden. Viele Ärztenetze engagieren sich erfolgreich in präventiven Aktionen, wie Grippeimpfungen, Ernährungsberatung etc. wodurch hier auch eine Zukunftsorientierung gegeben ist. Aus der Sicht der Patientinnen/Patienten ist in erster Linie die intensive Kommunikation des Qualitätsbewusstseins von den Ärztenetzen zu realisieren. Die Patientinnen/Patienten honorieren diese intensive Qualitätsarbeit der Netzwerke aber in nur beschränktem Ausmaß. Für viele Patientinnen/Patienten stellt das größte Problem beim Einschreiben in ein Ärztenetz die eingeschränkte Wahlfreiheit der behandelnden Ärztinnen/Ärzte dar, auch wenn sie dafür günstigere Versicherungsprämien erhalten. Um dem Entgegenzusteuern Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 101 versuchen Ärztenetze die Patientinnen/Patienten durch Beratung und gemeinsame Behandlungsvorgespräche enger in die Entscheidungen miteinzubeziehen. Die Organisationsform bietet eindeutige finanzielle Anreize an die/den Patientin/Patienten, obwohl die Betreiber der Organisationsform stets die qualitative Seite der angebotenen medizinischen Leistungen betonen. Wenn die Organisationsform auch Budget-Mitverantwortung übernimmt, entstehen klare finanzielle Anreize für die beteiligten Anbieter, wobei zu vermuten ist, dass die nichtmonetären Anreize, wie etwa Teamarbeit, höheres Selbstbewusstsein durch kollegiale Kontrolle etc…, von höherer Relevanz sind. Durch die Übernahme von Budgetmitverantwortung wird versucht die Interessen zwischen Krankenkassen und Leitungserbringern zu harmonisieren, somit den Spielraum für das opportunistische Verhalten der Leistungserbringer zu reduzieren. In der Schweiz haben Ärztenetze bewiesen, dass die zielorientierte Zusammenarbeit der Leistungserbringer eine höhere Qualität in der medizinischen Versorgung erreichen kann. Insbesondere die Koordination und Kooperation und die gegenseitige kollegiale Kontrolle der Leistungserbringer sind die treibenden Kräfte dieser Organisationsform. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass Ärztenetze in der Schweiz ein Best-Practice-Modell darstellen. 102 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.3. Spanien 3.3.1. Modellregion Denia 3.3.1.1. Idee und Zielsetzungen Die Idee hinter der Installierung dieser Modellregion entstand in der Verwaltung der autonomen Region Valencia. Diese wollte nicht die Kosten für den Bau eines neuen Krankenhauses übernehmen und zweitens Erfahrungen mit der Privatisierung der Gesundheitsversorgung machen. Aus diesem Grund schrieb man die Bezirke öffentlich aus. Die Region Valencia folgte damit auch einem weltweiten Trend, dass immer mehr öffentliche Institutionen private Partner suchen, die langfristig die Gesundheitsversorgung übernehmen sollen. Nach der Ausschreibung erhielt im Jahr 2005 die Deutsche Krankenversicherung Seguros den Zuschlag für die Versorgung der Region Denia, wobei seit Ende 2008 die gesamte Gesundheitsversorgung der Modellregion durch die Betreibergesellschaft Marina Salud sichergestellt wird. Die öffentliche Hand sieht durch die Vergabe der Gesundheitsversorgung an einen privaten Anbieter einige Chancen für sich. Einerseits kann sie das finanzielle und operative Risiko auf einen Privatversicherer abwälzen, wobei die Gesundheitskosten planbar bleiben. Des Weiteren kann die öffentliche Hand weitere Schulden vermeiden und auch Kostensteigerungen auf den privaten Anbieter übertragen. Die Errichtung des bereits erwähnten Krankenhauses und die Sanierung von weiteren Gebäuden bringen für die Region einen großen Prestigegewinn, wobei auch neue Versorgungsstandards eingeführt werden. Trotz der Abtretung der erwähnten Punkte bleibt aber der Region bzw. dem Staat noch immer die strukturelle und qualitative Kontrolle und werden auch weiterhin die zu erbringenden Leistungen gesetzlich definiert, wodurch eine Absicherung der Versorgung gewährleistet wird.98 Folgende Zielsetzungen ergeben sich daraus in der Modellregion: - Verbesserung der Versorgung durch Einführung moderner Managementinstrumente durch die Deutsche Krankenversicherung 98 - Abwälzung der Versorgung und Risiko auf Private - Bau eines Krankenhauses vgl. Busse R, Zentner A, Schlette S, Gesundheitspolitik in Industrieländern – Ausgabe 6, 2006, unter http://www.hpm.org/Downloads/reports/HPDs/Gesundheitspolitik_in_Industrielaendern__Ausgabe_6_fin.pd f, Zugriff 24.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 103 - Verbindung von Versicherungsrisiko und medizinischer Leistungserbringung bei Marina Salud99 3.3.1.2. Rechtliche Aspekte Spanien ist ein nationales steuerfinanziertes Gesundheitssystem, in welchem eine Dezentralisierung des Gesundheitssystems herrscht. Seit 2002 sind die 17 autonomen Regionen für die Gesundheitsversorgung zuständig. Die Regionen können frei über den Anteil des Gesundheitsbudgets am Gesamthaushalt entscheiden, wodurch sich sehr unterschiedliche Entwicklungen im Bereich der Finanzierungssystematik ergeben. Der Leistungskatalog ist gesetzlich vorgegeben und deckt auch Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation ab100 (siehe auch Artikel 43). Die Gesundheitsversorgung in Spanien ist in Artikel 43 der Verfassung geregelt. Neben dem Recht auf Schutz der Gesundheit wird die Kompetenz im Bereich der Gesundheitsversorgung auf die öffentlichen Gewalten übertragen. „Artikel 43. (1) Das Recht auf den Schutz der Gesundheit wird anerkannt. (2) Es obliegt den öffentlichen Gewalten, die Gesundheitsfürsorge mittels Präventivmaßnahmen und der erforderlichen Leistungen und Dienste zu organisieren und zu fördern. Das Gesetz bestimmt die diesbezüglichen Rechte und Pflichten aller. (3) Die öffentliche Gewalt fördert die Gesundheitserziehung, die Leibeserziehung und den Sport sowie eine geeignete Nutzung der Freizeit.“ In Artikel 148 wird den autonomen Gemeinschaften (Provinzen mit Selbstregierung) die Möglichkeit zur Zuständigkeitsübernahme im Bereich der Gesundheit gegeben, wobei diese Zuständigkeiten in einem gewissen Rahmen (Artikel 149 Abs. 1) erweitert werden können. „Artikel 148. (1) Die Autonomen Gemeinschaften können auf folgenden Gebieten Zuständigkeiten übernehmen: 1. Organisation der Institutionen ihrer Selbstverwaltung; 2. Veränderungen der Gemeindegrenzen in ihrem Gebiet und allgemein die Funktionen, die der Staatsverwaltung bezüglich der lokalen Körperschaften obliegen und deren Übertragung die Gesetzgebung über die Kommunalverwaltung zulässt; „…“ 19. Förderung von Sport- und Freizeitgestaltung; 20. Sozialfürsorge; 21. Gesundheit und Hygiene; „…“ (2) Nach Ablauf von fünf Jahren und durch eine Reform ihrer Statute können die Autonomen Gemeinschaften ihre Zuständigkeiten innerhalb des im Artikel 149 vorgesehenen Rahmens allmählich erweitern.“ „Artikel 149. (1) Der Staat besitzt die ausschließliche Zuständigkeit in den folgenden Bereichen: 99 vgl. Amelung VE, Deimel D, Reuter W, van Rooij N, Weatherly JN, Managed Care in Europa, 2009 100 vgl. Amelung VE, Deimel D, Reuter W, van Rooij N, Weatherly JN, Managed Care in Europa, 2009 und Bathelt J, Das spanische Gesundheitssystem, Rheinisches Ärzteblatt 8/2005 104 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 1. Regelung der Grundbedingungen, die die Gleichheit aller Spanier bei der Ausübung der verfassungsmäßigen Rechte und Erfüllung der verfassungsmäßigen Pflichten gewährleisten; „…“ 16. Sanitärkontrollen an den Grenzen; Grundlagen und allgemeine Koordinierung des Gesundheitswesens; Gesetzgebung über pharmazeutische Produkte; 17. grundlegende Gesetzgebung und wirtschaftliche Ordnung der sozialen Sicherheit, unbeschadet der Ausführung ihrer Leistungen durch die Autonomen Gemeinschaften; „…“.“101 3.3.1.3. Organisation und Kommunikation Wie unter Punkt 3.3.1.2 dargestellt liegt der Versorgungsauftrag beim Staat, welcher diesen auf autonome Gemeinschaften übertragen kann. Dies wurde in der Region Valencia umgesetzt, welche den Versorgungsauftrag für die Region Denia durch eine öffentliche Ausschreibung im Jahr 2005 an das private Unternehmen DKV übergab. Zur Abwicklung der Versorgung wurde die Betreibergesellschaft Marina Salud, als Konzerntochter der DKV, als Aktiengesellschaft gegründet, woran zu 35% spanische Banken beteiligt sind. Marina Salud ist ab 2008 alleiniger Anbieter und organisiert die Gesundheitsversorgung der gesamten Bevölkerung im Raum Denia. Die gesetzlich geregelte Versorgung umfasst die haus- und fachärztliche Versorgung, die Versorgung im Krankenhaus sowie die häusliche Pflege und Präventionsprogramme. Die DKV hat sich des Weiteren verpflichtet 96,6 Millionen Euro zu investieren, um ein neues Krankenhaus zu schaffen bzw. Gebäude zu sanieren. Weiters muss die DKV Gewinne über einer Rendite von 7,5% reinvestieren. Wesentlich erleichtert wurde die Vergabe an ein Unternehmen aufgrund der Struktur des spanischen Gesundheitssystems, da es vollständig steuerfinanziert ist und daher die gesamte Bevölkerung in diesem System versichert ist. Private Versicherungen spielen nur eine untergeordnete Rolle, außer im Bereich von Zusatzleistungen. Im Erfolgsfall soll dieses Projekt als Vorbild für andere Regionen und Länder dienen, wodurch sich die DKV Wettbewerbsvorteile erhofft.102 103 Abbildung 15 zeigt eine Übersicht der Einrichtungen die von Marina Salud unterhalten werden. Es befinden sich nicht alle in separaten Gebäuden, sondern sind teilweise 101 Verfassung des Königreichs Spanien vom 29. Dezember 1978, unter http://www.verfassungen.eu/es/verf78-index.htm, Zugriff 22.07.2009 102 vgl. Busse R, Zentner A, Schlette S, Gesundheitspolitik in Industrieländern – Ausgabe 6, 2006, unter http://www.hpm.org/Downloads/reports/HPDs/Gesundheitspolitik_in_Industrielaendern__Ausgabe_6_fin.pd f, Zugriff 24.07.2009 103 vgl. Sedlmaier H, Viva la salud!, 2006, unter http://www.finanzen.net/nachricht/Viva_la_salud__EuramS__431982, Zugriff 27.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 105 zusammengefasst in einem Gebäude. Die Organisation richtet sich dabei nach einem Management by Objectives und die Qualitätskontrolle wird durch EFQM gewährleistet.104 105 Abbildung 15: Übersicht der Einrichtungen von Marina Salud In der Region, wie in ganz Spanien, ist die eHealth-Struktur bereits gut ausgebaut. Davon profitiert auch die Betreibergesellschaft in hohem Maße. Sie kann auf einer hochwertigen bestehenden IT-Infrastruktur aufbauen und muss diese „nur“ in ihrem Sinne vereinheitlichen und weiterentwickeln. Die Infrastruktur für eine einheitliche digitale Patientenakte besteht in der Region. Diese ermöglicht nicht nur auf Informationen über Patientinnen/Patienten zuzugreifen, sondern auch eine Terminverwaltung, um die bisher langen Wartezeiten zu verkürzen und die Ausstellung von digital signierten Rezepten.106 Laut Siemens handelt es sich um ein „vollständiges System zur Verwaltung des gesamten Behandlungsprozesses“.107 Dabei wurden auch alte Befunde aufgenommen, um dessen Nutzen früher erhöhen zu können. 104 vgl. Marina Salud, MarinaSalud – Nuestro modelo de organizacion, 2008, unter http://www.marinasalud.es/web/guest/organizacion, Zugriff 23.12.2008 105 Eigene Darstellung nach Marina Salud, MarinaSalud – El area, 2008, unter http://www.marinasalud.es/web/guest/area, Zugriff am 22.12.2008 106 vgl. Microsoft (2006), online 107 vgl. Siemens AG (2005), online 106 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Dieses System ermöglicht jeder/jedem behandelnden Ärztin/Arzt den Zugriff auf die komplette Krankengeschichte der/des Patientin/Patienten, was zur Steigerung der Effizienz und Qualität der Behandlung beiträgt. Jeder Zugriff und jede Änderung der zentral verwalteten Daten wird gespeichert und ist so jederzeit zurückzuverfolgen. Dieser Umstand trägt wesentlich zur Vertrauensbildung der Bürgerinnen/Bürger zu diesem System bei. Jede/Jeder Teilnehmerin/Teilnehmer am System hat eine Zugangskarte und einen PIN-Code, um in das System einzusteigen. Sollte eine/ein Ärztin/Arzt einmal seine Zugangsdaten verlieren, so gibt es ein eigens eingerichtetes Notfall-Team, das innerhalb von zwei Stunden rund um die Uhr jeden Ort der Region Valencia erreichen kann, um der/dem Nutzerin/Nutzer eine neue Zugangsberechtigung auszustellen.108 3.3.1.4. Qualitätsaspekte Der Erfolg der Versorgungsform in der Modellregion Denia ist ganz wesentlich von der Qualität der zu erbringenden Leistungen abhängig. Aus diesem Grund führt die Betreibergesellschaft Marina Salud Qualitätsmanagementsysteme ein. Einerseits um die Leistungen der Ärztinnen/Ärzte und Krankenhäuser vergleichbar zu machen und andererseits um unterhalb der jährlichen Kopfpauschale wirtschaften zu können. Denn nur so kann sich der private Anbieter einen Gewinn erarbeiten. Die Einführung der QM-Systeme ist auch wichtig, da so schlechte Leistungserbringer (z.B. schlecht organisiertes Krankenhaus, Ärztinnen/Ärzte ohne regelmäßige Fortbildungen) innerhalb eines guten QMSystems erkannt und diese aus der Organisationsform ausgeschlossen werden können. Druck auf die Qualität der erbrachten Leistungen besteht vor allem von Seiten der Bewohnerinnen/Bewohner der Region, denn wenn die Leistungen nicht die gewünschte Qualität haben, werden die Bewohnerinnen/Bewohner die Leistungen in einer Nachbarregion nachfragen („voting by feet“). Dies hat zur Folge, dass Marina Salud die Kosten für die in Anspruch genommenen Leistungen in der Nachbarregion mittels Einzelleistungsvergütung übernehmen muss und so die Kostenvorteile bei Erbringung der Leistung in der Modellregion nicht lukrieren kann. Wird aufgrund der hohen Qualität in der Modellregion jedoch eine Leistung einer/eines Einwohnerin/Einwohners der Nachbarregion in der Modellregion in Anspruch genommen, können die Kosten von Marina Salud ebenfalls rückgefordert werden.109 108 vgl. Kleinschmidt A, Fortschritt made in Valencia, in Hempel V, Jäckel A, Reum L, 2. Sonderausgabe Telemedizinführer Deutschland, 2006 109 vgl. Sedlmaier H, Viva la salud!, 2006, unter http://www.finanzen.net/nachricht/Viva_la_salud__EuramS__431982, Zugriff 27.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 107 3.3.1.5. Wirtschaftliche Aspekte Die Regionalverwaltung bezahlt eine Pauschale für jede/jeden Einwohnerin/Einwohner der Region an die DKV. Diese Pauschale wird jährlich an allgemeine bzw. gesundheitsbezogene Preisentwicklungen angepasst. Daraus müssen alle medizinische Leistungen sowie der Bau des neuen Krankenhauses finanziert werden. Die durch die Regionalverwaltung ausgezahlte Pauschale betrug im Jahr 2005 pro Bewohnerin/Bewohner € 411,- und steigerte sich bis zum Jahr 2008 auf etwa € 600,- pro Jahr und Einwohnerin/Einwohner. 110 111 112 Im Rahmen dieser Vergütung hat sich die Betreibergesellschaft auch dazu verpflichtet, Investitionen im Umfang von € 96,6 Millionen zu tätigen.113 Diese Investitionen betreffen in erster Linie die Neuerrichtung des Krankenhauses der Region. Als finanzieller Anreiz für die Betreibergesellschaft ist es ihr erlaubt, neben den gesetzlich vorgeschriebenen Gesundheitsleistungen, private Zusatzleistungen wie z.B. Einzelzimmer im Krankenhaus, anzubieten.114 Jedoch ist eine Deckelung der möglichen Gewinne vorhanden, die ab einer Rendite von 7,5% greift. Jegliche Beträge, die diese Summe übersteigen müssen reinvestiert werden.115 Für die DKV Seguros hat der Zuschlag zur Versorgung der Region das Prämienvolumen um knappe € 100 Millionen ansteigen lassen. Durch den Tourismus wird die Region für die DKV Seguros zusätzlich attraktiv. Hier können Zusatzeinnahmen erwirtschaftet werden. Auch das starke Bevölkerungswachstum macht die Region für den Betreiber attraktiv. Für die Autonome Gemeinschaft Valencia besteht ein wirtschaftlicher Vorteil darin, dass das finanzielle Risiko auf den Betreiber übertragen wird, ohne dass sie die Steuerungs- und Kontrollfunktionen verlieren. Die Gesundheitskosten bleiben planbar und etwaige Kostensteigerungen hat die Betreiberorganisation zu tragen. 110 vgl. Amelung VE, Deimel D, Reuter W, van Rooij N, Weatherly JN, Managed Care in Europa, 2009 111 vgl. Busse R, Zentner A, Schlette S, Gesundheitspolitik in Industrieländern – Ausgabe 6, 2006, unter http://www.hpm.org/Downloads/reports/HPDs/Gesundheitspolitik_in_Industrielaendern__Ausgabe_6_fin.pd f, Zugriff 24.07.2009 112 vgl. Sedlmaier H, Viva la salud!, 2006, unter 113 vgl. Busse R, Schlette S, Zentner A, Gesundheitspolitik in Industrieländern – Ausgabe 6, 2006, unter http://www.finanzen.net/nachricht/Viva_la_salud__EuramS__431982, Zugriff 27.07.2009 http://www.hpm.org/Downloads/reports/HPDs/Gesundheitspolitik_in_Industrielaendern__Ausgabe_6_fin.pd f, Zugriff 24.07.2009 114 vgl. Busse R, Schlette S, Zentner A, Gesundheitspolitik in Industrieländern – Ausgabe 6, 2006, unter http://www.hpm.org/Downloads/reports/HPDs/Gesundheitspolitik_in_Industrielaendern__Ausgabe_6_fin.pd f, Zugriff 24.07.2009 115 vgl. Campoy F, The Denia Project: Concession for integrated HC, Health Policy Monitor, 2005, unter http://www.hpm.org/survey/es/a6/3, Zugriff 26.07.2009 108 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.3.1.6. Evaluation Evaluationsergebnisse liegen zum Zeitpunkt der Berichtentstehung leider noch keine vor, da sich diese Modellregion erst im Aufbau befindet. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 109 3.3.1.7. Bewertung Sicht des Gesundheitssystem Gesundheitssystem sehr niedrig niedrig mittel hoch sehr hoch Gesundheitsökonomisches Potential x Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung x Innovationsfähigkeit x Transparenz x Transferierungspotential auf andere x Regionen/Populationen Bedarfsorientierung x Flexibilität hinsichtlich anderer x Versorgungsformen Zugang x Sicht der Medizinische Versorgung sehr niedrig niedrig mittel hoch Verbesserung der Strukturqualität sehr hoch x Verbesserung der Prozessqualität x Verbesserung der Ergebnisqualität x Komplexität der Versorgung x Anpassungsfähigkeit x Grad der Leistungsintegration x Verbesserung der elektronischen x Vernetzung Sicht der Patientinnen/Patienten Patientinnen/ Patienten sehr niedrig Verbesserung der Lebensqualität 110 niedrig mittel hoch x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung sehr hoch Informationsmöglichkeiten über die x Versorgungsform Einbindung in die Entscheidungen x Wahlmöglichkeiten x Monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Nicht-monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Einbindung von Bezugspersonen x Bedürfnisorientierung x Sicht der Vertragspartner - Betreibergesellschaft sehr niedrig niedrig mittel hoch Ressourcenaufwand für Entwicklung sehr hoch x Ressourcenaufwand für Betrieb x Kostendämpfungspotential x Managementaufwand für KK x Risiko/Vulnerabilität x Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Sicht der Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Ärztinnen/Ärzte sehr niedrig niedrig Organisationsgrad sehr hoch x Leistungserbringer Nachhaltigkeit Monetäre Anreize für Leistungserbringer hoch x Managementaufwand für Risiko/Vulnerabilität mittel x x x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 111 Nicht-monetäre Anreize für x Leistungserbringer Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Ressourcenaufwand für Betrieb Finanzielle Risikoverteilung x x Evaluierung x Tabelle 10: Bewertungstabelle Modellregion Denia Beschreibung der Bewertung: Die Modellregion Denia stellt einen Prototyp der populationsbezogenen integrierten Versorgung dar. Aus diesem Grund fällt die Bewertung dementsprechend gut aus und birgt vor allem für das Gesundheitssystem Vorteile. Das Gesundheitsökonomische Potential und die Nachhaltigkeit müssen als sehr hoch angesehen werden, da einerseits eine Mindestlaufzeit von 15 Jahren vereinbart wurde und durch die Betreibergesellschaft über ein Pauschalbudget finanziert wird, aus welchem alle Leistungen und Investitionen bestritten werden müssen. Weiters ist auch eine sehr hohe Bedarfsorientierung gegeben, da die Betreibergesellschaft bestrebt ist, keine Strukturen aufzubauen und keine Leistungen zu zahlen bzw. zu erbringen, die nicht erforderlich sind. Auch der Zugang ist niederschwellig und wird nicht eingeschränkt. Die Versorgungsform trägt auch wesentlich zur Verbesserung der Strukturqualität bei, u. a. durch den Neubau des Krankenhauses. Ebenso wird die elektronische Vernetzung durch Vereinheitlichung und Weiterentwicklung verbessert. Wie bereits erwähnt sind die Wahlmöglichkeiten der/des Patientin/Patienten sehr hoch (Versorgung auch in anderen Regionen möglich), jedoch besteht für sie kein monetärer Anreiz an der Versorgungsform teilzunehmen, was aber bei dieser Versorgungsform keine wesentliche Rolle spielt. Für die Betreibergesellschaft ist der Ressourcenaufwand für die Entwicklung als sehr hoch einzustufen, da bei dieser Versorgungsform die Entwicklung und Konzeptionierung einen wesentlichen Erfolgsfaktor darstellt. Gleichzeitig kann auch das Kostendämpfungspotential etwa durch die Finanzierung aus einer Hand als sehr hoch angesehen werden, auch weil die Betreibergesellschaft daran interessiert ist Gewinne zu erwirtschaften. Für die niedergelassenen Ärztinnen/Ärzte ändert sich vor allem die Organisation innerhalb der Region, da der Organisationsgrad zunimmt. Den Ärztinnen/Ärzten werden auch keine monetären Anreize geboten, da die Leistungsvergütung wie vor Übergabe der Versorgung an eine private Betreibergesellschaft abläuft. 112 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.3.1.8. Fazit Die Modellregion Denia mit der Betreibergesellschaft Marina Salud vereint einige Vorteile, um die Gesundheitsversorgung zu optimieren. Durch die Finanzierung der Leistungen in allen Sektoren der Versorgung und die Integration aller Leistungserbringer unter einer „Hand“ ist die Gesellschaft darauf bedacht die/den Patientin/Patienten möglichst effizient und effektiv durch das System zu schleusen und ihr/ihm die optimale Versorgung zu bieten. Durch die gemeinsame Finanzierung der Sektoren ist es für die Gesellschaft ebenso wesentlich, dass die Kommunikation zwischen den Sektoren funktioniert, um Doppeluntersuchungen und dergleichen zu verringern bzw. zu vermeiden. Aus diesem Grund ist die Verwendung einer elektronischen Patientenakte ein essentieller Bestandteil dieser Versorgungsform. Zukunftsträchtig ist diese Form der Versorgung hinsichtlich der Übergabe des Versorgungsauftrages einer öffentlichen Institution an einen privaten Anbieter, welcher noch stärker an einer optimierten und kosteneffizienten Versorgung interessiert ist, um „überleben“ zu können. Daher muss Marina Salud ihr Angebot bedarfsorientiert aufbauen, um nicht zu viele Strukturen zu haben. Weiters muss eine starke Bedürfnisorientierung und Qualität der Leistungen bestehen, da den Bürgerinnen/Bürgern die volle ärztliche Wahlfreiheit zusteht. Ferner heißt das, dass die/der Patientin/Patient jederzeit die Leistung in einer anderen Region in Anspruch nehmen kann und diese von Marina Salud bezahlt werden muss. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass mit der Einführung einer Capitation für diese Region ein positiver Weg beschritten wurde. Dadurch kommt es zur Zusammenführung des medizinischen und wirtschaftlichen Risikos. Die daraus zu befürchtenden Qualitätsverluste in der Versorgung werden in der Modellregion durch „voting by feet“ für die Einwohnerinnen/Einwohner ausgestaltet. Die Region kann auch von der Versorgungsform in dreifacher Form profitieren: 1. sie bekommt ein neues Krankenhaus, 2. nach 15 Jahren geht die restrukturierte Versorgung wieder auf sie über und 3. bleiben die Versorgungskosten für die Region planbar. In Zukunft wird es jedoch interessant sein, ob die doch etwas niedrige Kopfpauschale, die von der Regionalverwaltung bezahlt wird, für die Bedienung des Kerngeschäftes ausreicht. Auch wird erst die Zukunft weisen inwieweit die Diskrepanz der Organisationsstruktur zwischen DKV, Regionalverwaltung und Leistungserbringer überwunden werden kann. Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 113 3.4. Vereinigtes Königreich 3.4.1. Torbay Care Trust 3.4.1.1. Idee und Zielsetzungen Grundidee der Primary Care Trusts (PCTs) war, dass eine dezentrale regionale Organisation die primäre Gesundheitsversorgung für ihre Bevölkerung plant und verwaltet. Dabei wurde davon ausgegangen, dass eine regionale Stelle aufgrund der örtlichen Nähe besser über die Bedürfnisse der Bevölkerung Bescheid weiß als zentrale Landes- bzw. Bundesstellen. PCTs müssen die primäre Gesundheitsversorgung in der richtigen Menge und zur richtigen Zeit zur Verfügung stellen und einen leichten Zugang ermöglichen. PCTs umfassen niedergelassene Hausärztinnen/-ärzte, Zahnärztinnen/-ärzte, Apothekerinnen/Apotheker, Augenärztinnen/-ärzte, National Health Service (NHS) Direct (Telefonservice) und NHS Walk-in Centres (ambulante „Notfall-Versorgungszentren“).116 Aus dem PCT in Torbay entstand der Torbay Care Trust (TCT). Dieser wurde um die sekundäre Gesundheitsversorgung erweitert. D.h. auch die stationäre Versorgung der Region fällt in seine Kompetenzen. Die stationäre Versorgung wird durch zwei Krankenhäuser (Brixham Hospital, Paignton Hospital) sichergestellt. Der TCT ist, „the only integrated community health and adult social care organisation in the south west“117, und sorgt somit für die gesamte Gesundheitsversorgung sowie für Sozialleistungen in der Region Torbay. Der TCT ist „responsible for commissioning, or buying, services on behalf of local people, including specialist health care for local people from hospitals, particularly Torbay Hospital, and social care from care homes, residential homes and from home care agencies.”118 Der TCT verfolgt folgende Ziele: - Verbesserung der Gesundheit und des Wohlbefindens - Verbesserung des Zugangs zu einer breiteren Angebotspalette - Bereitstellung innovativer und integrierter Versorgung - Bessere Integration der Versorgten in den Leistungserstellungsprozess 116 vgl. unter http://www.nhs.uk/chq/Pages/1078.aspx, Zugriff 17.07.2009, 08:07 117 Torbay Care Trust, Annual Accounts 2007/2008, 2008, unter http://www.torbaycaretrust.nhs.uk/publications/annual-reports/annual-report/2007-08/torbay-caretrust-annual-report-2007-8/Annual%20Accounts.pdf, Zugriff 12.02.2009 118 Torbay Care Trust, Annual Accounts 2007/2008, 2008, unter http://www.torbaycaretrust.nhs.uk/publications/annual-reports/annual-report/2007-08/torbay-caretrust-annual-report-2007-8/Annual%20Accounts.pdf, Zugriff 12.02.2009 114 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung - Erzielung eines finanziellen Überschusses - Entwicklung von Partnerschaften 3.4.1.2. Rechtliche Aspekte Da sich der TCT aus einem PCT entwickelt hat, ist von rechtlicher Seite auch dessen gesetzliche Ausgestaltung von Bedeutung für den TCT. Seit dem Jahr 2002 sind PCTs gesetzlich vorgesehen und wurden im NHS Service Act im Jahr 2006 bestätigt.119 3.4.1.3. Organisation und Kommunikation PCTs stellen das Herzstück des heutigen NHS dar. Sie verfügen über 75% der Geldmittel des NHS und tragen für die medizinische Versorgung großteils selbst die Verantwortung. PCTs sind organisatorisch zweigeteilt. Einerseits erfüllen sie mit ihren eigenen Einrichtungen und Personal einen Versorgungsauftrag und anderseits treten sie als Behörde auch als Leistungseinkäufer gegenüber Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und dergleichen auf. 120 Aufgrund seiner Funktion als Leistungseinkäufer hat der TCT eine Reihe von Kooperationspartnern mit denen eng zusammengearbeitet wird, die in Abbildung 16 dargestellt und nachfolgend näher beschrieben werden. 119 vgl. http://www.opsi.gov.uk/acts/acts2006/ukpga_20060041_en_1, Zugriff 24.07.2009 120 vgl. Heinrichs B, Mittelaufbringung, Mittelverteilung und medizinische Versorgung in Deutschland, Großbritannien und den USA, 2008, unter http://www.drze.de/themen/blickpunkt/mittel, Zugriff 06.07.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 115 Abbildung 16: Netzwerkpartner des Torbay Care Trust 121 Der South Devon Healthcare NHS Foundation Trust122 (SDHCT) ist ein Spital in Torbay und wird vom TCT und vom Devon PCT genutzt. Der TCT hat dem SDHCT im Geschäftsjahr 2007/2008 83.578.950 GBP erstattet.123 Der SDHCT wird mittels Payment by Results (PbR) finanziert. Bei PbR wird die Einrichtung nur bei durchgeführter Operation oder Behandlung bezahlt. Die Healthcare Resource Groups (HRG) bilden den Schlüssel für die einzelnen, landesweit einheitlichen Leistungstarife.124 Idee hinter diesem System ist, dass die Krankenhäuser ihre Effizienz steigern, die Umschlagshäufigkeit erhöhen und die Kosten gesenkt werden. Allerdings bietet PbR einen Anreiz in Richtung Volumen und nicht in Richtung Qualität. 121 Quelle: Eigene Darstellung erweitert nach Torbay Care Trust, Annual Accounts 2007/2008, 2008, unter http://www.torbaycaretrust.nhs.uk/publications/annual-reports/annual-report/2007-08/torbay-caretrust-annual-report-2007-8/Annual%20Accounts.pdf, Zugriff 12.02.2009 122 vgl. unter http://www.sdhct.nhs.uk 123 vgl. SDHCT, Annual report 2007/08, unter http://www.sdhct.nhs.uk/pdf_docs/annualReport200708_text.pdf und und SDHCT, Annual Accounts 2007/08, unter http://www.sdhct.nhs.uk/pdf_docs/annualAccounts2007-08.pdf, Zugriff 11.12.2008 (2008b) 124 vgl. King’s Fund, Payment by results, 2005, unter http://www.kingsfund.org.uk/research/publications/briefings/payment_by_results.html, Zugriff 02.01.2009 116 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Der Devon Partnership Trust125 (DPT) ist zuständig für psychisch Erkrankte in vier Regionen, darunter Torbay. Insgesamt werden vom DPT 850.000 Menschen versorgt. 3.4.1.4. Qualitätsaspekte Die Qualität der Leistungen wird jedes Jahr von der Care Quality Commission überprüft. Beurteilt wird dabei die Erreichung von vom Staat festgelegten Standards, welche Bereiche wie etwa Sicherheit, Patientenorientierung, Kosteneffektivität und klinische Effektivität betreffen. Weiters wird die Erreichung von nationalen Zielen in die Überprüfung miteinbezogen. Darunter ist z.B. die Wartezeit auf gewisse Leistungen zu sehen, wo die Regierung bestimmte Werte festlegen, die erreicht werden müssen. Als dritter Punkt der in die Bewertung der Qualität einfließt, wird die Erreichung von zukünftigen Zielen erhoben. D.h. die Erreichung von Zielen, die jedoch erst in Zukunft umgesetzt sein müssen.126 Aufgrund dieser umfangreichen Prüfungen und der Veröffentlichung der Ergebnisse muss der TCT sehr auf die Qualität der eingekauften Leistungen und eine effiziente Organisation bedacht nehmen. Über die Qualitätsaspekte, welche die Leistungserbringer umzusetzen haben, damit eine gute Bewertung für den TCT zustande kommt, kann leider keine Aussage getroffen werden. 3.4.1.5. Wirtschaftliche Aspekte Die Finanzierung der Primary Care Trust in Großbritannien erfolgt überwiegend durch Steuermittel, Sozialabgaben und private Zuzahlungen. PCTs erhalten 3-Jahres-Budgets auf der Basis von Bevölkerungsdaten und regionaler Begebenheiten, wobei eine BudgetÜberschreitung nominell nicht möglich ist. Sollte es dennoch zu einer Überschreitung kommen, kann dies zur Entlassung der PCT-Leitung führen.127 Erarbeitet ein PCT einen Überschuss, wird dieser zum Ausgleich von Verlusten anderer PCTs herangezogen, wodurch der Anreiz zur Überschusserzielung gering ist. Das erhaltene Budget muss für die 125 siehe auch unter http://www.devonpartnership.nhs.uk 126 vgl. Care Quality Commission, Annual Health Check Rating for 2007/08, unter http://2008ratings.cqc.org.uk//findcareservices/informationabouthealthcareservices/overallperformance/se archfororganisation.cfm?cit_id=TAL&widCall1=customWidgets.content_view_1, Zugriff 25.07.2009 127 vgl. Amelung VE, Deimel D, Reuter W, van Rooij N, Weatherly JN, Managed Care in Europa, 2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 117 Sicherstellung der gesamten medizinischen Versorgung inklusive Arzneimittel verwendet werden. Dementsprechend erfolgt auch die Berechnung des Budgets.128 Im TCT gibt es 22 General Practitioners (Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner) die vertraglich dazu verpflichtet sind von Montag bis Freitag von 8.00 bis 18.30 ihre Leistungen anzubieten. Zehn von ihnen haben einen General Medical Services (GMS) Vertrag und zwölf einen Personal Medical Services Vertrag (PMS). Unabhängig davon betreiben alle Practice based Commissioning (PBC).129 Unter PBC versteht man ein Budget, basierend auf vergangenen Überweisungs- und Spitalsnutzungen, für das sich der jeweilige GP verantworten muss. Es wird wie folgt beschrieben: „A national formula has been developed in order to calculate each practice’s ‘fair shares’ budget, based on detailed information about the age of patients registered with the GP and data on average illness and deprivation levels in the local area.”130 Der GMS, der ältere Vertrag der beiden, weist jedem GP einen bestimmten Betrag aus einem Globalbudget für alle GPs zu. Dieser Anteil hängt von mehreren Faktoren ab131. Darunter findet sich eine Anpassung an das Alter und Geschlecht der Population. Dabei geht es um den relativen Arbeitsaufwand abhängig von den beiden Variablen. So benötigt zum Beispiel ein männlicher Patient über 80 Jahre 6,27 mal so viel Ressourcen wie ein 5-14 jähriger männlicher Patient. Der Index, der sich auf den 5-14 jährigen männlichen Patienten bezieht entspricht 1. Ob eine/ein Patientin/Patient in einem Pflegeheim lebt oder nicht, entspricht einem Anpassungsfaktor von 1,43. Auch die Auswirkungen auf den Arbeitsaufwand hinsichtlich der Morbidität und Mortalität der Population, unter Berücksichtigung der Standardised Limited Long-Standing Illness (SLLI) und der Standardised Mortality Ratio für die über 65 jährigen (SMR 65+), werden bewertet. 128 vgl. Heinrichs B, Mittelaufbringung, Mittelverteilung und medizinische Versorgung in Deutschland, Großbritannien und den USA, 2008, unter http://www.drze.de/themen/blickpunkt/mittel, Zugriff 06.07.2009 129 vgl. Torbay Care Trust, Doctors, Dentists, Pharmacists and Opticians – Torbay Care Trust, 2008, unter http://www.torbaycaretrust.nhs.uk/your-health-your-care/doctors-dentists-pharmacists-and-opticians, Zugriff 20.12.2008 130 vgl. Curry N, Thorlby R, Practice-based Commissioning, King’s Fund Briefing, 2007, unter http://www.kingsfund.org.uk/document.rm?id=7291, Zugriff 15.11.2008 131 vgl. Department of Health, General Medical Services Statement of Financial Entitlements - Annex B, 2008, unter http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Primarycare/Primarycarecontracting/GMS/DH_4133079??IdcService =GET_FILE&dID=155347&Rendition=Web, Zugriff 31.10.2008 118 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Die Höhe des Patiententurnover wird insoweit berücksichtigt, dass neu eingeschriebene Patientinnen/Patienten im ersten Jahr stets mehr Arbeitsaufwand verursachen und mit einem Faktor von 1,46 berücksichtigt werden. Schließlich gibt es noch eine Anpassung für unvermeidbare Kosten, welche sich aufteilt in einen Market Forces Factor (MFF), der die unterschiedlichen Lohnniveaus des eingestellten Personals berücksichtigt und in die Ruralität, welche sich aus der Bevölkerungsdichte und der durchschnittlichen Entfernung der Patientinnen/Patienten zur Praxis errechnet. Der TCT hat den niedrigsten MFF mit 1,001009, während der St. Marys NHS Trust in London mit 1,446064 den höchsten hat. Um das NHS weiterzuentwickeln, wurde der PMS eingeführt. Im Gegensatz zum GMS soll der PMS seinen Schwerpunkt nicht auf die Menge der eingeschriebenen Patientinnen/Patienten, sondern auf die Qualität der Versorgungsleistung setzen. PMS entlohnt GPs auf Basis der Erreichung festgelegter Qualitätsstandards und den speziellen Bedürfnissen der versorgten Population, welche klar definiert sein müssen. Der PMS soll mehr Flexibilität in die Vertragsgestaltung bringen.132 3.4.1.6. Evaluation In Großbritannien führt das NHS jährlich Prüfungen und Bewertungen der einzelnen PCTs durch. Der TCT konnte sich bei der Prüfung der finanziellen Performance 2008 im Vergleich zum Vorjahr, wie in Abbildung 17 ersichtlich, in den meisten Punkten verbessern, wobei die Skala von 1 bis 4 reicht. Bei einer Bewertung mit 1 einer Komponente wird dem PCT eine Performance bescheinigt, die inadäquat und unter den Minimum Standards liegt. Im Gegensatz dazu stellt die Bewertung mit 4 eine gute und starke Performance dar. 133 Abbildung 17: Finanzielle Evaluationsbewertung des Torbay Care Trusts 2007/2008133 132 vgl. NHS History, National Health Service History 1998 - 2007, unter http://www.nhshistory.net/chapter_6.html#Personal%20Medical%20Services0, Zugriff 20.12.2008 133 Audit Commission, Annual Audit Letter – Torbay Care Trust, Audit 2007-2008, September 2008, unter http://www.audit- Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 119 Weiters wird von Seiten der NHS ein Gesundheitscheck durchgeführt, welcher die Komponenten Servicequalität und Ressourcenverwendung beinhaltet. Unter den Punkt Servicequalität fallen z.B. die Erreichung von Standards oder Zielen. Der Punkt „Ressourcenverwendung“ stellt eine Zusammenfassung der in Abbildung 17 beurteilten Komponenten dar. Diese wird insgesamt ebenso wie die Servicequalität des TCT als gut bewertet. Neben diesen Bewertungen, die sich eher an Fachpublikum richten, wird auch eine Bewertung der PCTs für Patientinnen/Patienten durchgeführt. Abbildung 18 stellt die Bewertung der Komponenten dar, wobei der linke Wert die Wertung ist und der rechte Wert die höchstmögliche Bewertung darstellt. Abbildung 18: Bewertung des TCT nach Patienteninteressen 2007/2008 Wie aus Abbildung 18 ersichtlich fällt die Bewertung in allen Bereichen sehr gut aus. Lediglich der Bereich „Planning for local improvement“ wird nur mit 18 von möglichen 22 Punkten bewertet. Die Bewertung in diesem Bereich fiel deshalb schlechter aus, da der TCT es verabsäumte, NICE-Richtlinien (National Institute for Health and Clinical Excellence) einzuführen bzw. umzusetzen, zu viele Jugendliche schwanger wurden und zu wenige junge Personen auf Chlamydien gescreent wurden. Weiters konnte die bedarfsgerechte Versorgung von Multimorbiden durch Case Managerinnen/Manager bzw. „Matrons“ nicht mit Sicherheit nachgewiesen werden.134 commission.gov.uk/SiteCollectionDocuments/AnnualAuditLetters/2008/TorbayCareTrust.pdf, Zugriff 14.07.2009 134 vgl. Health Care Commission, How we rated the Torbay Care Trust, 2008, unter http://2008ratings.cqc.org.uk/findcareservices/informationabouthealthcareservices/overallperformance/sea rchfororganisation.cfm?widCall1=customWidgets.trustsummarypdf_generate_1&cit_id=49057, Zugriff 24.07.2009 120 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 3.4.1.7. Bewertung Sicht des Gesundheitssystem sehr niedrig niedrig mittel hoch Gesundheitsökonomisches Potential x Nachhaltigkeit und Zukunftsorientierung x Innovationsfähigkeit sehr hoch x Transparenz x Transferierungspotential auf andere x Regionen/Populationen Bedarfsorientierung x Flexibilität hinsichtlich anderer x Versorgungsformen Zugang x Sicht der Medizinische Medizinische Versorgung sehr niedrig niedrig mittel hoch Verbesserung der Strukturqualität x Verbesserung der Prozessqualität x Verbesserung der Ergebnisqualität x Komplexität der Versorgung x sehr hoch Anpassungsfähigkeit x Grad der Leistungsintegration x Verbesserung der elektronischen x Vernetzung Sicht der Patientinnen/Patienten Patientinnen/ Patienten sehr niedrig Verbesserung der Lebensqualität niedrig mittel hoch sehr hoch x Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 121 Informationsmöglichkeiten über die x Versorgungsform Einbindung in die Entscheidungen x Wahlmöglichkeiten x Monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Nicht-monetäre Anreize für x Patientinnen/Patienten Einbindung von Bezugspersonen x Bedürfnisorientierung x Sicht der Vertragspartner - NHS sehr niedrig niedrig mittel hoch Ressourcenaufwand für Entwicklung x Ressourcenaufwand für Betrieb x Kostendämpfungspotential x Managementaufwand für KK x Risiko/Vulnerabilität sehr hoch x Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Sicht der Vertragspartner - niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Ärztinnen/Ärzte sehr niedrig niedrig mittel hoch Organisationsgrad Managementaufwand für Leistungserbringer x x Nachhaltigkeit x Risiko/Vulnerabilität x Monetäre Anreize für Leistungserbringer x 122 sehr hoch Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung Nicht-monetäre Anreize für x Leistungserbringer Bekanntheitsgrad in der Zielgruppe x Ressourcenaufwand für Betrieb x Finanzielle Risikoverteilung x Evaluierung x Tabelle 11: Bewertungstabelle Torbay Care Trust Beschreibung der Bewertung: Durch die staatliche Finanzierung des Gesundheitssystems in Großbritannien wird großer Wert auf eine hohe Transparenz innerhalb des Systems gelegt. Die Organisation ist gesetzlich geregelt und die angebotenen Leistungen werden transparent gemacht. Durch die gesetzliche Regelung der Organisation und der staatlichen Finanzierung ist jedoch das Transferierungspotential auf andere Regionen eingeschränkt, wodurch nur eine Bewertung mit niedrig erfolgen kann. Durch klar definierte Kennzahlen und Indikatoren wird die Ergebnisqualität verbessert. Auch trägt eine klar strukturierte und jährliche Evaluation der Versorgungsform wesentlich zur Verbesserung und Weiterentwicklung der Qualität bei. Durch die Zusammenführung der Verantwortung für die primäre und sekundäre Versorgung erhöht sich der Grad der Leistungsintegration erheblich, wodurch dieser mit sehr hoch bewertet werden kann. Das NHS ist auch sehr bemüht, den Patientinnen/Patienten alle nötigen Informationen über ihre Leistungserbringer und ihre Organisationsformen zur Verfügung zu stellen. Über die Webseiten des NHS sind alle Evaluierungsberichte und dergleichen für jedes Jahr abrufbar und die Leistungserbringer klar aufgeführt. Aufgrund des hohen Organisationsgrades des TCT und der PCTs im Allgemeinen ist auch der Managementaufwand für das NHS als hoch einzustufen. 3.4.1.8. Fazit Im TCT wurde, im Gegensatz zu den anderen Primary Care Trusts, die primäre und sekundäre Gesundheitsversorgung unter einem Dach vereint. Der TCT agiert daher als Leistungsnachfrager für beide Bereiche. Dadurch kann eine bessere Koordination, Integration und Zusammenarbeit dieser beiden Versorgungsebenen erfolgen. Daraus resultierend ist auch ein hoher Anspruch an das Management des TCT, welches professionell und sehr gut arbeiten muss. Die Arbeit muss das Management auch jährlich aufgrund der durchgeführten Evaluationen beweisen, die im finanziellen Bereich sowie auch aus Sicht der Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 123 Patientinnen/Patienten erfolgen. Aus diesem Grund herrscht für die Versorgungsform ein ständiger Druck zur Weiterentwicklung und Verbesserung der Gesundheitsversorgung. Die Berichte über die Evaluationen werden zudem über das Internet öffentlich gemacht, um die Patientinnen/Patienten bestmöglich über die Performance der Leistungserbringer und Leistungsnachfrager zu informieren. Ein gewisser Aufholbedarf bei der Kommunikation kann jedoch hinsichtlich Information der angebotenen Leistungen gesehen werden. Die derzeitige Altersstruktur in der Region Torbay entspricht in etwa jener, die aufgrund der Prognosen in Europa für die Zukunft zu erwarten sind (der Anteil der über 50jährigen ist 2007 bereits um fast 10% höher als im Bundesdurchschnitt135). Es wird daher spannend zu beobachten, wie den Herausforderungen begegnet wird bzw. diese gelöst werden. Aus den Erfahrungen und Ergebnissen können für die zukünftige Gestaltung der Versorgung sicherlich Anhaltspunkte und Ansätze herangezogen werden bzw. kann aus diesen gelernt werden. Ein mögliches Problem kann aufgrund der Organisation bzw. auch der Unterorganisationen mit ihren vielen Schnittstellen die organisationsinterne Kommunikation werden, da Informationen nur langsam weitergegeben werden und nicht schnell genug am „point of interest“ landen bzw. zur Verfügung stehen. Das kann sicherlich auch aufgrund der staatlichen Einflussnahme auf die Organisation bedingt sein. Der Staat ist schließlich auch für die Finanzierung zuständig, was wiederum Budgetausfälle ausschließt. Grundsätzlich ist die Finanzierung und Zusammenführung des Leitungseinkaufes der primären und sekundären Versorgung ein guter Ansatz um Effizienzpotentiale auszuschöpfen. Es erscheint daher sinnvoll die Entwicklungen dieser Organisations- und Finanzierungsform weiter zu beobachten, vor allem auch in Hinsicht auf die zukünftigen demographischen Herausforderungen, die in Österreich zu erwarten sind. 135 vgl. Torbay Strategic Partnership, Community Plan 2007+, unter http://www.torbay.gov.uk/communityplan.pdf, Zugriff 30.07.2009 124 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 4. Handlungsempfehlung für Österreich 4.1. Rahmenbedingungen Bei der Ableitung von Handlungsempfehlungen aus den vorstehenden Ausführungen erscheint es zielführend, den besonderen Kontext des österreichischen Gesundheitswesens zu beachten. So bilden insbesondere die steigende Lebenserwartung und damit einhergehend die zunehmende Krankheitslast der älter werdenden Bevölkerung sowie die Vorstellungen der Systempartner im Gesundheitswesen – allen voran die Absichten der Österreichischen Ärztekammer – wesentliche Rahmenbedingungen, vor deren Hintergrund die Handlungsempfehlung für Österreich zu betrachten ist. Die Veränderung der Lebenserwartung zeigt Abbildung 19. Danach steigt die Gesamtbevölkerung in Österreich bis zum Jahr 2050 leicht an, wobei gleichzeitig der Anteil der über 60jährigen von heute 22,8% auf über 30% (34,2%) steigt.136 Abbildung 19: Bevölkerungspyramide für Österreich, Entwicklung 2008, 2030, 2050137 136 vgl. Statistik Austria, Vorausberechnete Bevölkerungsstruktur für Österreich 2009-2075 laut Hauptszenario, unter http://www.statistik.at/web_de/statistiken/bevoelkerung/demographische_prognosen/bevoelkerungsprogn osen/027308.html, Zugriff 15.10.2009 137 Quelle: Statistik Austria, Bevölkerungspyramide 2008, 2030, und 2050, unter http://www.statistik.at/web_de/statistiken/bevoelkerung/demographische_prognosen/bevoelkerungsprogn osen/027331.html, Zugriff 19.10.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 125 Auch in Deutschland ist der Trend der Alterung der Bevölkerung klar erkennbar, wie Daten des Fritz-Beske-Instituts darstellen. Durch die Zunahme der älteren Bevölkerungsschicht kommt es auch zu einer massiven Erhöhung der Morbidität. Bei 22 in die Analyse des FritzBeske-Instituts einbezogenen Krankheiten beträgt die Zunahme der Erkrankungsfälle in beinahe allen Krankheitsbildern 10 oder mehr Prozent und in vielen Bereichen auch über 100%. Die stärksten Steigerungsraten, namentlich über 100%, werden neben akuten Erkrankungen wie etwa bei der Lungenentzündung vor allem bei chronischen Erkrankungen wie beispielsweise bei der Demenz, der Makuladegeneration und der akuten Manifestation von chronischen Herz-Kreislauferkrankungen wie etwa bei Herzinfarkten prognostiziert.138 Durch das steigende Lebensalter der Bevölkerung und der Zunahme der Krankheitslast wird die Versorgung chronisch kranker und in der Folge oftmals auch multimorbider Personen immer mehr in den Vordergrund rücken, wodurch Veränderungen im Gesundheitswesen notwendig werden könnten. Im Hinblick auf die oben beschriebenen Herausforderungen haben bereits verschiedenste nationale bzw. internationale Stakeholder, Expertinnen/Experten und Institutionen Überlegungen angestellt. Als ein wichtiger Systempartner im Gesundheitswesen hat auch die Österreichische Ärztekammer konkrete Vorstellungen zur zukünftigen versorgungspolitischen Gestaltung des österreichischen Gesundheitssystems geäußert. Demnach ist es erforderlich, dass niedergelassene Ärztinnen/Ärzte die Möglichkeit zur Kooperation mit anderen Ärztinnen/Ärzten in Form von neuen Versorgungsformen bekommen. Diese Kooperationen sollen einerseits fachgleich und andererseits fachübergreifend sein, um Leistungen abgestimmt gemeinsam erbringen zu können. Um mehr Serviceorientierung zu erlangen, ist die Abdeckung von Tagesrandzeiten explizit ausgeführt. Eine derartige Zusammenarbeit soll in einem Versorgungsraum, etwa über ein Ärztenetzwerk, erfolgen. Die Integrierte Versorgung stellt für die Österreichische Ärztekammer das Leitmodell für zukünftige neue Versorgungsformen dar. Die Versorgungsformen müssen flexibler werden und der anspruchsvolleren Gesellschaft gerecht werden.139 Um auch den finanziellen Herausforderungen, die sich in den nächsten Jahren aufgrund der dargestellten Entwicklungen ergeben werden, Herr zu werden, ist der Ausbau von Gesundheitsförderung und Prävention in diesen Versorgungsformen unbedingt erforderlich. Nur so können schwerwiegende Krankheiten verzögert bzw. verhindert und Kosten gespart 138 vgl. Beske F, Katalinic A, Peters E, Pritzkuleit R, Morbiditätsprognose 2050 – Ausgewählte Krankheiten für Deutschland, Brandenburg und Schleswig-Holstein, Fritz-Beske-Institut für Gesundheits-System-Forschung, 2009 139 vgl. Dorner W (Hg.), Gesundheitspolitische Perspektiven – Konzepte und Materialien zum österreichischen Gesundheitswesen, 2009 126 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung werden. Der Aufbau von integrierten Versorgungsformen soll dabei in erster Linie mit den Krankenkassen erfolgen, wobei vorrangig populationsbezogene Versorgungsformen umgesetzt werden sollen. Für die Umsetzung von populationsbezogenen Versorgungsformen ist für die Ärztekammer die Vergabe von regionalen Versorgungsverträgen notwendig. Im Rahmen dieser Versorgungsaufträge soll die/der Ärztin/Arzt Gesundheitskoordinatorin/-koordinator verstärkt wahrnehmen und die Rolle zu als einem Dokumentationszentrum werden. Die Funktion der/des Gesundheitskoordinatorin/koordinators sollen Fachärztinnen/-ärzte niedergelassene gemeinsam erfüllen, Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner wobei es zu einer und Kombination der Casemanagerin/-manager- und Koordinatorinnen-/Koordinatorfunktion kommen soll. Derartige auf Gesundheitskoordinatorinnen/-koordinatoren aufgebaute Versorgungsformen bzw. Netzwerke müssen mit einer Einschreibung der Patientinnen/Patienten einhergehen.140 Weiters sollen neue Versorgungsformen mit wirtschaftlicher Eigenverantwortung von niedergelassenen Ärztinnen/Ärzten gegründet werden können ohne die Beteiligung von Finanzinvestoren.141 Neben den Vorstellungen zur Umgestaltung der Versorgungslandschaft der Österreichischen Ärztekammer haben sich längst reale, populationsbezogene integrierte Versorgungsmodelle in Österreich entwickelt bzw. stehen kurz vor ihrer Konkretisierung (zB ÄrzteGmbH, Gruppenpraxis, Gesundheitsnetzwerk Tennengau). Diese sollen bei allen nachfolgenden Überlegungen berücksichtigt werden, wobei von deren Erfahrungen profitiert werden kann und soll. 140 vgl. Dorner W (Hg.), Gesundheitspolitische Perspektiven – Konzepte und Materialien zum österreichischen Gesundheitswesen, 2009 141 vgl. Kux K, „Institute“ ohne Grenzen …? – „Kommentar zum Hartlauer-Verfahren“, Österreichische Ärztezeitung, Ausgabe 7, 10.04.2009, unter http://www.aerztezeitung.at/archiv/oeaez-2009/oeaez-710042009/kommentar-zu-eu-widrigen-bedarfspruefung-bei-selbststaendigen-ambulatoriums-karlheinzkux.html, Zugriff 20.10.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 127 4.2. Handlungsempfehlung: Das Hausarztmodell Die Grundlagen für die Handlungsempfehlung bilden die Vielzahl der in diesem Bericht vorgestellten internationalen Best-Practice-Modelle zur populationsbezogenen Versorgung und deren Bewertungen. Zur Übertragbarkeit dieser im europäischen Ausland erfolgreich umgesetzten Versorgungsformen bedarf es jedoch unbedingt der Berücksichtigung der vielfältigen österreichischen Spezifika und Rahmenbedingungen. Historisch betrachtet sind die im Bericht bestbeurteilten Versorgungsformen oftmals aus bereits bestehenden „kleineren“ populationsbezogenen integrierten Versorgungsformen entstanden. Aus diesem Grund erscheint es sinnvoll, in einem ersten Schritt „kleinere“ Versorgungsformen zu initiieren, woraus umfangreichere Formen der Versorgung weiterentwickelt werden können. D.h. es soll eine schrittweise Annäherung an eine umfassende populationsbezogene integrierte Versorgungsform erfolgen. Der schrittweise Aufbau einer derartigen umfassenden populationsbezogenen integrierten Versorgungsform könnte mit der „grundversorgenden“ Ebene begonnen werden. Es erscheint daher für das CC IV aufgrund der Recherchen und Erfahrungen sinnvoll, zu Beginn eine koordinierte ambulante (ärztliche) Versorgung zu entwickeln, welche in Form eines ⇒ Hausarztmodells in Österreich umgesetzt werden kann. Diese Handlungsempfehlung deckt sich außerdem mit den Ausführungen im Regierungsprogramm 2008 – 2013. Demnach soll ein Hausarztmodell erarbeitet und gegebenenfalls umgesetzt werden.142 Zur Veranschaulichung der Empfehlung können zahlreiche wissenschaftliche Studien bzw. Reviews herangezogen werden. Im Folgenden soll anhand einer Auswahl von Studien die Empfehlung nochmals nachvollziehbar begründet werden. Wiederum werden dazu die bereits bekannten fünf Perspektiven (Gesundheitssystem, Medizinische Versorgungsqualität, Patienten/Patientinnen und Vertragspartner – Krankenkasse und niedergelassene Ärztinnen/Ärzte) bemüht. Vorab muss jedoch noch darauf hingewiesen werden, dass sich der Evidenzgrad der Studien sehr heterogen gestaltet. Ein wesentliches Problem stellen dabei die fehlenden bzw. uneinheitlich verwendeten Definitionen dar. Es ist des Weiteren oft schwierig die Effekte einer derartigen Versorgung darzustellen, da die Isolation der Effekte von anderen Faktoren nicht immer möglich ist. 142 vgl. Regierungsprogramm 2008 – 2013 „Gemeinsam für Österreich“ für die XXIV. Gesetzgebungsperiode, unter http://www.bka.gv.at/DocView.axd?CobId=32965, Zugriff 09.03.2009 128 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 4.2.1. Sicht des Gesundheitssystems In der Gesamtsicht des Gesundheitssystems steht vorrangig die optimale Versorgung der aufgrund des demographischen Wandels zunehmend chronisch Kranken (siehe auch unter Kapitel 4.1). Die im Gutachten 2009 des deutschen Sachverständigenrats analysierte internationale Literatur weist darauf hin, dass insbesondere die primär(haus)ärztliche Versorgung dem Problem der gesteigerten Inanspruchnahme durch die Zunahme chronischer Erkrankungen wirksam begegnen kann143 und sich für deren Behandlung als vorteilhaft erweist.144 Gleichzeitig kann durch eine Stärkung der Rolle der Primärversorgung im Gesundheitssystem, die Qualität (z.B. Verbesserung der Gesundheitsindikatoren, niedrigere Zugangsbeschränkungen, höhere Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem, …) und Effizienz (z.B. verminderte Inanspruchnahme von Rettungsstellen und niedrigere Hospitalisierungsraten) der medizinischen Versorgung u. a. aufgrund des vereinfachten Zugangs gesteigert werden.145 146 4.2.2. Sicht der medizinischen Versorgungsqualität Aus Sicht der medizinischen Versorgungsqualität bedarf es insbesondere im Hinblick auf chronisch kranke, multimorbide Patientinnen/Patienten der verstärkten Koordination der Versorgung. Hier kommt eine wichtige Rolle den Hausärztinnen/-ärzten zu: Hausärztinnen/143 vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung von Entwicklungen im Gesundheitswesen, Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens, Sondergutachten 2009, unter http://infomed.mdsev.de/sindbad.nsf/de28b7f694cc5f7fc12571e700442bed/2045f9b546ccd0cec12575e500426101/$FI LE/SVR_GA_2009.pdf, Zugriff 15.07.2009 144 vgl. Smetana GW, Landon BE, Bindman AB, Burstin H, Davis RB, Tjia J, Rich EC, A comparison of outcomes resulting from generalist vs specialist care for a single discrete medical condition: a systematic review and methodologic critique, Arch Intern Med, 2007, unter http://archinte.amaassn.org/cgi/content/full/167/1/10, Zugriff 18.11.2009 145 vgl. Schlette S, Lisac M, Wagner E, Gensichen J, Das Bellagio-Modell: Ein evidenzgestützter, internationaler Bezugsrahmen für bevölkerungsorientierte Primärversorgung. Erste Erfahrungen, ZEFQ, 2009, unter http://www.allgemeinmedizin.uni-jena.de/content/publikationen/2009/e3480/2009017_Schletteetal_Bellagio-Modell.pdf, Zugriff 18.11.2009 146 vgl. Engstrom S, Foldevi M, Borgquist L, Is general practice effective? A systematic literature review, Scand J Prim Health Care, 2001, unter http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11482415, Zugriff 18.11.2009, und Sans-Corrales M, Pujol-Ribera E, Gene-Badia J, Pasarin-Rua MI, Iglesias-Perez B, Casajuana-Brunet J, Family medicine attributes related to satisfaction, health and costs, Fam Pract 2006, unter http://fampra.oxfordjournals.org/cgi/reprint/23/3/308, Zugriff 18.11.2009 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 129 ärzte agieren als Bindeglied zwischen den Versorgungsebenen bzw. Spezialistinnen/Spezialisten und führen eine bessere Koordination der Versorgung herbei. Sie tragen weiters dazu bei, Qualitätsverbesserungspotentiale auszuschöpfen.147 Denn umso mehr Ärztinnen/Ärzte eine/einen Patientin/Patienten sehen desto mehr leidet die medizinische Versorgungsqualität.148 Grundsätzlich werden Hausarztmodelle in der Literatur mit besseren medizinischen Outcomes, einer höheren Patientenzufriedenheit, weniger Laboruntersuchungen, Hospitalisierungen, und Notfallambulanzkonsultationen, der Förderung von präventiven Maßnahmen und einer besseren Compliance assoziiert.149 Weiters kann festgestellt werden, dass es durch eine allgemeinmedizinische Versorgung zu einer Verbesserung der Gesundheitsindikatoren kommt150 und vor allem Patientinnen/Patienten mit psychosozialen Schwierigkeiten von hoher Versorgungskontinuität profitieren.151 Daneben kommt auch dem Beziehungselement zwischen Ärztin/Arzt und Patientinnen/Patienten in der hausärztlichen Versorgung eine bedeutende Rolle zu. So kann eine Verbesserung der Versorgungsqualität aufgrund einer guten Beziehung zwischen Ärztin/Arzt und Patientinnen/Patienten, welche sich aus Sicht der/des Patientin/Patienten durch längere Konsultationszeit äußert, beobachtet werden. Die Beziehung steht weiterhin in engem Zusammenhang mit einer schnelleren Genesung und einer Verbesserung des Gesundheitszustandes bei niedrigeren Ausgaben, wobei diese durch weniger medizinische Tests und Überweisungen zu Stande kommen. Durch die längere Bindung an die/den Ärztin/Arzt und die längere Konsultationszeit werden weniger Medikamente verschrieben, 147 vgl. Haller S, Garrido MV, Busse R, Hausarztorientierte Versorgung – Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung – Ein Evidenz-Report, 2009, unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%206.1.3%20Evidenzreport%20Hausarz torientierte%20Versorgung.pdf, Zugriff 20.10.2009 148 vgl. Schlette S, Lisac M, Wagner E, Gensichen J, Das Bellagio-Modell: Ein evidenzgestützter, internationaler Bezugsrahmen für bevölkerungsorientierte Primärversorgung. Erste Erfahrungen, ZEFQ, 2009, unter http://www.allgemeinmedizin.uni-jena.de/content/publikationen/2009/e3480/2009017_Schletteetal_Bellagio-Modell.pdf, Zugriff 18.11.2009 149 vgl. Haller S, Garrido MV, Busse R, Hausarztorientierte Versorgung – Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung – Ein Evidenz-Report, 2009, unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%206.1.3%20Evidenzreport%20Hausarz torientierte%20Versorgung.pdf, Zugriff 20.10.2009 150 vgl. Starfield B, Shi L, Macinko J, Contribution of primary care to health systems and health, Milbank Q, 2005, unter http://www3.interscience.wiley.com/journal/118657287/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0, Zugriff 18.11.2009 151 vgl. Haller S, Garrido MV, Busse R, Hausarztorientierte Versorgung – Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung – Ein Evidenz-Report, 2009, unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%206.1.3%20Evidenzreport%20Hausarz torientierte%20Versorgung.pdf, Zugriff 20.10.2009 130 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung wohingegen mehr Empfehlungen zum Lebensstil und hinsichtlich präventiver Maßnahmen gegeben werden. 152 4.2.3. Sicht der Patientinnen/Patienten Wichtig für die/den chronische/n, mulitmorbide/n Patientin/Patienten ist, dass eine koordinierte Versorgung gewährleistet wird, um Doppelbefundungen und Wege zu verringern. Auch erscheint ein niederschwelliger und wohnortnaher Zugang für die Patientinnen/Patienten besonders wichtig, welcher durch eine verstärkte Hausarztorientierung gewährleistet werden kann. Aus Sicht der/des Patientin/Patienten ist weiters die freie Arztwahl sehr wesentlich.153 Untermauert wird diese Feststellung durch Hinweise darauf, dass es bei der Durchführung eines reinen Gatekeepings zu einer geringeren Patientenzufriedenheit kommt.154 Durch ein Hausarztmodell muss es jedoch nicht zwangsweise zu einer gänzlichen Einschränkung der freien Arztwahl kommen. 4.2.4. Sicht der Vertragspartner – Krankenkasse Durch eine starke Orientierung an einer Hausarztzentrierung bzw. durch einen verstärkten Fokus auf Allgemeinmedizinerinnen/-medizinern lassen sich geringere Gesundheitsausgaben erreichen, da Hinweise darauf bestehen, dass die medizinische Versorgung durch Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner kostengünstiger ist.155 Durch diese Stärkung der 152 vgl. Haller S, Garrido MV, Busse R, Hausarztorientierte Versorgung – Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung – Ein Evidenz-Report, 2009, unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%206.1.3%20Evidenzreport%20Hausarz torientierte%20Versorgung.pdf, Zugriff 20.10.2009 153 vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung von Entwicklungen im Gesundheitswesen, Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens, Sondergutachten 2009, unter http://infomed.mdsev.de/sindbad.nsf/de28b7f694cc5f7fc12571e700442bed/2045f9b546ccd0cec12575e500426101/$FI LE/SVR_GA_2009.pdf, Zugriff 15.07.2009 154 vgl. Zentner A, Garrido MV, Busse R, Effekte des Gatekeeping durch Hausärzte – Systematischer Review für das Sondergutachten „Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens“ des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2008, unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%207.7.2.3%20Systematischer%20Revi ew%20Gatekeeping.pdf, Zugriff 05.10.2009 155 vgl. Haller S, Garrido MV, Busse R, Hausarztorientierte Versorgung – Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung – Ein Evidenz-Report, 2009, unter http://www.svr- Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 131 Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner würde es aus Sicht der Krankenkassen zu einer Verschiebung in der Struktur der Versorgungskosten von spezialisierter Versorgung zu allgemeinmedizinischer Versorgung kommen. Ebenso sind Tendenzen erkennbar, welche eine erhöhte Kosteneffektivität bei der Verlagerung von Leistungen in den primärärztlichen Aufgabenbereich nachweisen. Darüber hinaus bestehen Hinweise, dass es zu Entlastungen in Notfallambulanzen und Rettungsstellen kommt, wenn der Zugang zu primärärztlicher Versorgung ausgedehnt wird. Durch eine besser koordinierte Gesundheitsversorgung können des Weiteren zum Teil ein niedrigerer Ressourcenverbrauch und geringere Hospitalisierungen erreicht werden.156 Dies sind alles Punkte, welche bei den Krankenkassen für die Umsetzung dieser Versorgungsform sprechen. 4.2.5. Sicht der Vertragspartner – niedergelassene Ärztinnen/Ärzte Auf der Ausgabenseite kann es durch ein Hausarztmodell insbesondere zu einer Reduktion der Ausgaben für ambulante spezialisierte Versorgung (Fachärztinnen/-ärzte) kommen. Dieser Effekt tritt verstärkt auf, wenn es zu einer Kombination von Steuerungskomponenten und einer Registrierungspflicht beim Gatekeeper kommt. Die Gesamteinsparungspotentiale weisen dabei eine große Streuung (5- 65%) auf.157 Im Gegensatz dazu steht eine versorgungspolitische Stärkung und (finanzielle) Aufwertung der Hausärztinnen/-ärzte. Gleichzeitig ergeben sich durch ein Hausarztmodell auch Vorteile für die spezialisierte Versorgung. Für die Fachärztinnen/-ärzte ermöglicht ein Hausarztmodell die Konzentration auf die spezialisierte Versorgung, da nicht indizierte Kontakte verringert werden können. Weiters kann sich der Wissensstand für die/den Fachärztin/-arzt wesentlich erhöhen, wenn gesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%206.1.3%20Evidenzreport%20Hausarz torientierte%20Versorgung.pdf, Zugriff 20.10.2009 156 vgl. Haller S, Garrido MV, Busse R, Hausarztorientierte Versorgung – Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung – Ein Evidenz-Report, 2009, unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%206.1.3%20Evidenzreport%20Hausarz torientierte%20Versorgung.pdf, Zugriff 20.10.2009 157 vgl. Zentner A, Garrido MV, Busse R, Effekte des Gatekeeping durch Hausärzte – Systematischer Review für das Sondergutachten „Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens“ des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2008, unter http://www.svrgesundheit.de/Gutachten/Uebersicht/Anhang%20GA2009/Anhang%207.7.2.3%20Systematischer%20Revi ew%20Gatekeeping.pdf, Zugriff 05.10.2009 132 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung sich die/der Patientin/Patient mit einer Überweisung vorstellt, was im Rahmen eines Hausarztmodells häufiger der Fall ist.158 4.3. Weiterführende Handlungsempfehlungen Ein Hausarztmodell ist durch die Koordination der niedergelassenen allgemeinmedizinischen Versorgung ein erster Schritt zu einer populationsbezogenen integrierten Versorgung. Es kann als Basis für den weiteren Ausbau bzw. Aufbau einer umfangreicheren Versorgungsform dienen, in der weitere Berufe integriert werden können und sollen. Es ist dabei anzustreben, die gesamte niedergelassene ärztliche Versorgung für eine Region bzw. Population zu integrieren bzw. abzudecken, d.h. weitere Fachgruppen in ein Ärztenetzwerk einzuschließen. Dabei können neue Vergütungsformen implementiert werden, welche eine Teilung der wirtschaftlichen Risikos der Versorgung ermöglichen. In weiterer Folge könnte die Versorgungsform noch um andere Gesundheitsberufe bzw. Versorgungsebenen erweitert werden, wobei es auch sinnvoll erscheint, bereits bestehende Angebote (z.B. DMP, Bewegt gesund, IV Demenz) in die Versorgungsform zu integrieren. 158 vgl. Ose D, Broge B, Riens B, Szecsenyi J, Mit Überweisung vom Hausarzt zum Spezialisten – Haben Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (HZV) einen Einfluss?, Z Allg Med, 2008 Competence Center Integrierte Versorgung: Populationsbezogene Integrierte Versorgung 133