Prepare for Pregnancy“ – optimal vorbereitet in die Schwangerschaft

Geburtshilfe
und feto-maternale
Medizin
ALLGEMEINES
KRANKENHAUS
DER STADT WIEN
Die menschliche Größe
Prepare for Pregnancy –
Optimal vorbereitet in die Schwangerschaft
Martin Langer
Abteiluung für Geburtshilfe und
Fetomaternale Medizin, Wien
ABTEILUNG FÜR
Geburtshilfe
und feto-maternale
Medizin
Mütterliches Alter
GEBURT & MÜTTERLICHES ALTER
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menschliche Größe
Statistik Austria,Die Demographisches
Jahrbuch 2011
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GEBURT & MÜTTERLICHES ALTER
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menschliche Größe
Statistik AustriaDieDemographisches
Jahrbuch 2010
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CDC-Recommendations
• 5 Steps to Get Ready for a Healthy Pregnancy
• Take 400 micrograms (mcg) of folic acid every day for at least 1 month
before getting pregnant to help prevent birth defects.
• Stop smoking and drinking alcohol.
• If you have a medical condition, be sure it is under control. Some
conditions include asthma, diabetes, oral health, obesity, or epilepsy.
Also be sure that your vaccinations are up to date.
• Talk to a health care professional about any over-the-counter and
prescription medicines you are taking. These include dietary or herbal
supplements.
• Avoid contact with toxic substances or materials that could cause
infection at work and at home. Stay away from chemicals and cat or
rodent feces.
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Folsäure-Prophylaxe – Evidence
Czeizel et al. NEJM 1992; RCT
0.8mg FA+Vitamine+Spurenelemente (Elevit
Pronatal®) vs.
Spurenelemente (Ku, Zn, Mn, Vit C)
n=4753 Schwangere
Geburten 2410 (Elevit) und 2337 (Spurel.)
Supplementierung präkonzeptionell min. 1 Monat
(OC 3 Monate) bis inkl. SSW 12
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Folsäure-Prophylaxe – NTD and beyond
• Reduktion der NTDs
- NTD 6 vs. 0 Fälle (2.8/1000 vs. 0/1000) p=0.02
• Reduktion v. Missbildungen der harnableitenden
Wege
• - 9 vs. 2 Fälle
• Reduktion von kardialen Missbildungen
- 20 vs. 10 Fälle, z.B. VSD bei Kindern mit T21
• Li-Ki-Gau, Pylorusstenose seltener, jedoch n.s.
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Folsäure-Prophylaxe –
Status Quo
- Folsäureprophylaxe in der empfohlenen Dosierung
wird von 50-60% der Patientinnen benützt
- Keine Verbesserung seit 2005
- Folsäure in Lebensmitteln (folate flour fortification)
erfüllt NICHT den Tagesbedarf für NTDProphylaxe
- Günstiger Faktor für Folsäure-Prophylaxe:
Geplantheit der Schwangerschaft
Launers, Food & Nutrition 2011
Zetstra, Birth Defects Res 2012
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Folsäure-Prophylaxe –
Risikofaktoren für Non-compliance
-
Alter < 19a
Niedriges Bildungsniveau
Niedriges Einkommen bzw. arbeitslos
Obesitas
Nicht in CAN geboren bzw. Sprachbarriere
- => Zielgruppe für Interventionen
Miller EC, J Obstet Gynecol Can 2011
Zetstra, Birth Defects Res 2012
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AACE GUIDELINE
Endocr Pract 2002:
AACE Clinical Practice Guideline
Hyperthyreoidism and Hypothyreoidism
screen all women with fertility problems
(TSH)
 re-check all 6 weeks: TSH, FT4
 goal: TSH: 0.3 – 3.0 mIU/l,  re-check all 6
mos
pregnant women: TSH, FT4 6 weeks

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Zs-fassung Jodprophylaxe
• Jodprophylaxe sinnvoll; Dosis 100µg/d
• Prepare: Konzeption bis 6 Monate p.p.
• Prepare: TSH-Bestimmung empfehlenswert
• Verminderung SD-Volumen (EL I) und Strumainzidenz
(EL I)
• Kretinismus, kindl. Todesfälle (EL I)
• Neurophysiolog. Entwicklung (EL I)
• Intelligenz (EL III)
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Schutzimpfungen, Infektionskrankheiten
 Durchführung empfohlener Impfungen bereits vor
Beginn der Schwangerschaft
 Fehlende Impfungen ehest nachholen,
Impfpass kontrollieren!
 spezielles Augenmerk auf
Masern-Mumps-Röteln,
Varizellen und
Influenza
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Schutzimpfungen, Infektionskrankheiten
Lebendimpfungen
Schwangerschaft ist eine Kontraindikation,
Konzeptionsschutz wird für drei Monate empfohlen)
 Masern Mumps Röteln (MMR)
Impfschema bei Ungeimpften: 2 Dosen im Abstand von mind. 1 Monat;
alternativ auch 1 Dosis und 6-8 Wochen danach Titerkontrolle.
 Varizellen
Impfschema bei Ungeimpften: 2 Einzeldosen im Mindestintervall von 6 Wochen,
alternativ auch 1 Dosis und 6-8 Wochen danach Titerkontrolle.
 MMRV 4-fach Kombinationsimpfstoff
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Schutzimpfungen, Infektionskrankheiten
Influenza
 besonders schwere Verläufe während der
Schwangerschaft (2. und 3. Trimenon)
 v.a. bei Infektionen mit Influenza A/H1N1v:
4-10fach höheres Hospitalisierungsrisiko
 Daher wird die gut verträgliche Impfung wegen der besonderen Gefährdung
dieser Risikogruppe sowohl Schwangeren als auch Frauen mit Kinderwunsch
vor (und ev. auch noch während) der Influenzasaison (Oktober bis März) zum
eigenen Schutz und auch zum Schutz des Neugeborenen empfohlen.
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Schutzimpfungen, Infektionskrankheiten
Totimpfungen
Schwangerschaft ist keine Kontraindikation
 Diphtherie, Tetanus, Pertussis
Impfschema: alle 10 Jahre Auffrischung; bei >20 Jahre: Impfung 2 Dosen im
Abstand von 1 - 2 Monaten; alternativ serologische Impferfolgsüberprüfung .
 Hepatitis A und B
Impfschema :alle 10 Jahre Auffrischung, alternativ Titerbestimmung.
Hepatitis A und B-Kombinationsimpfung: 3 Einzeldosen 0-1-6 Monate
 FSME
Impfschema für Ungeimpfte: 0 - 1 – 6 bis12 Monate, 3 Jahre und Auffrischung alle
5 Jahre
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Schutzimpfungen, Infektionskrankheiten
 Impfen in der Schwangerschaft:
So wenig wie möglich aber so viel wie nötig!
Totimpfstoffe können während der Schwangerschaft problemlos
angewandt werden.
Indiziert: Influenza
In der Schwangerschaft können bei Notwendigkeit Auffrischungen
sowie notwendige Grundimmunisierungen vorgenommen werden.
Attenuierte Lebenimpfstoffe: kontraindiziert, um ein mögliches
theoretisches teratogenes Risiko zu vermeiden
Aber: Bisher keine Daten über Fruchtschädigung durch solche
Impfstoffe. Eine akzidentelle Impfung mit Lebendimpfstoff in der
Schwangerschaft ergibt keine Indikation für einen Abbruch!
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Beratung in ausgewählten Patientinnen:
Nullipare Frauen > 35a
 Dilemma: durch (direktive) Beratung Frauen
in eine traditionelle, kinderorientierte Rolle
zu drängen
 Möglichkeiten: ‚Gesprächsangebote‘ der
Patientin aufgreifen
 unrealistische Erwartungen an Reproduktions
medizin korrigieren (IvF/ICSI, Eizellspende)
 ‚Konzeptionsberatung‘ als selbstverständliche Aufgabe des/r
Gynäkologen/in darstellen (analog zur Kontrazeptions oder PND-Beratung)
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Ausgewählte Patientinnen, Forts.
IvF/ICSI geplant
Beratung bei (länger dauernder) Sterilität
notwendig
Realistische Darstellung der
altersabhängigen Erfolgsraten und der
zeitlichen, beruflichen und emotionellen
Belastung einer IvF
Empfehlung zu ‚Single-Embryo-Transfer‘
(SET),
- prinzipiell bei allen Patientinnen,
insbesondere aber bei Frauen <35a
und im 1. Zyklus
Reflektieren des Kinderwunsches und des
Stellenwerts der Reproduktionsmedizin
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Maternal Obesity
Incidence of Maternal Obesity in 36 821 women over a 15-year period, and the
prevalence of obesity in women of childbearing age (16–44 years) in England’s
general population.
Heslehurst BJOG, 2006
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Obesitas und Geburtshilfe
-The past 15 years have seen a five-fold increase in the
incidence of acquired heart disease as a cause of
maternal mortality in the UK…
- …advances in the surgical correction of congenital
heart disease have enabled many more women to
survive childhood and to present at the antenatal clinic.
-
Curry, Curr Opin Obstet Gynecol 2011
- Obesity was associated with fewer normally
fertilized oocytes, lower estradiol levels,
and lower pregnancy and live birth rates.
- Infertile women requiring IVF should be encouraged
to maintain a normal weight during treatment.
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Ausgewählte Patientinnen
Obesitas: Kasuistik
30-a Akademikerin, praekonzeptionell 190kg KG
(BMI=60), präexistente Hyptertonie, Asthma
IvF/ICSI, II. Zyklus, 2 Embryonen transferiert =>
DC/DA Gemini-Grav; IGDM, Präeklampsie
Sectio nach PPROM in SSW 31+6 vor Abschluß der
Lungenreifung wg. technischer Unmöglichkeit, die
Feten per CTG zu monitieren,
post-op Wundinfektion mit ESBL-Keim
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Obesitas und Geburtshilfe, Forts.
- Obese mothers were at increased odds of pregnancies affected by
- neural tube defects (OR 1.87)
- spina bifida (OR 2.24)
- hydrocephaly (OR 1.68)
- cardiovascular anomalies (OR 1.30)
- septal anomalies (OR 1.20)
- cleft palate (OR 1.23)
- anorectal atresia (OR 1.48)
- and limb reduction anomalies
Rasmussen Am J Ob Gyn 2008, Slothard JAMA 2009
Rate of gestational diabetes or pregnancyinduced hypertension was higher in the
overweight group
Within the overweight group, those with
multiple pregnancies were at highest risk
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Ausgewählte Patientinnen
Schwere Vorerkrankungen
- Beispiele: kardiologische, onkologische, neurologische KH
- Interdisziplinäre Betreuung im Zentrum anstreben
- Präkonzeptionelles Konsil mit Festlegung der notwendigen
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
- Kontroll-Intervalle, Geburtsmodus festlegen
- Kontraindikation gegen Grav?
- Seltene Konstellationen: Pulmonale Hypertension, kardiale
Dekompensation (NYHA IV), neu diagnostiziertes/
metastasiertes Malignom
- Spontane Schwangerschaft vs. Reproduktionsmedizin
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