dissertação de mestrado

Transcrição

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS E IMPACTO DO PSF EM
OLINDA, NA SAÚDE INFANTIL. “UM ESTUDO DE SÉRIE
TEMPORAL: 1990 a 2002”
TÂNIA MARIA ROCHA GUIMARÃES
_____________________________________
Área de Concentração: Saúde Materno-Infantil
______________________________________
RECIFE - PE
2004
II
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco – IMIP
como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Saúde Materno-Infantil.
Tânia Maria Rocha Guimarães
Orientador: Dr. João Guilherme B. Alves
Co-Orientador: Dra. Eliane Siqueira González
_______________________________________
Área de Concentração: Saúde Materno-Infantil
_______________________________________
Recife - PE
2004
III
Tânia Maria Rocha Guimarães
Orientador: Dr. João Guilherme B. Alves
Co-Orientador: Dra. Eliane Siqueira González
BANCA EXAMINADORA:
Prof.Dra.Maria Cynthia Braga
Prof.Dr.Malaquias Batista Filho
Prof.Dr.Antônio Carlos G. do Espírito Santo
DEDICATÓRIA
IV
Aos meus pais pela minha
formação e orientação pelos
caminhos da vida.
A Edilene, querida irmã,
mestra e doutoranda em
Educação.
A Camilla, minha filha,
pelo incentivo e compreensão
demonstrada no afastamento do
seu convívio.
V
AGRADECIMENTOS
Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco e, em especial, à equipe que faz o
Mestrado, pelo curso oferecido;
Ao Dr. João Guilherme B. Alves - Coordenador do Curso de Mestrado - por ter
aceitado ser meu orientador, por sua competência, tranqüilidade e simplicidade;
A Dra. Eliane Siqueira González, pelo apoio quando da Co-orientação e pela
experiência de ter sido uma das fundadoras do PACS em Pernambuco;
A Dra.Suely Arruda – Grupo de Avaliação do IMIP - pelas orientações quanto
aos resultados desta pesquisa;
Aos que fazem a Secretaria de Saúde de Olinda, em especial ao Secretário
Dr.Alexandre Falbo, quando da liberação necessária à realização desse trabalho;
A Lenita Batista de Souza Alexandre – Coordenadora Municipal do PNI – Jane
Ferreira Andrade – Coordenadora Municipal do PSC - Lucila Mª da Cunha Bezerra Coordenadora Distrital do PSF - da Secretaria de Saúde de Olinda;
Aos que fazem a Fundação de Hemoterapia e Hematologia de Pernambuco, em
especial a Shirley Magaly Gomes – Supervisora de Enfermagem de Pacientes Internos –
pela sua ajuda e incentivo em todos momentos dessa caminhada;
Ao Professor Natal Figueroa pelas primeiras noções de estatística e orientações
nas confecções das tabelas. Ao estatístico Carlos Luna, do Centro de Pesquisas Ageu
Magalhães, pelas preciosas orientações e avaliação estatística;
A minha querida família.
VI
“A única guerra
legítima é aquela que
se declara contra o
subdesenvolvimento e
a miséria”
Dom Helder Camara
VII
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
Distribuição de RN com Baixo Peso ou Prematuridade por Ano de
Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002.
67
TABELA 2
Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de
Aleitamento ministrado, por Ano de Nascimento e Período de
Intervenção do PSF. Olinda. 1998 a 2003.
69
TABELA 3
Distribuição de Número de Doses e Cobertura Vacinal de Antipólio,
DTP, BCG e Anti-Sarampo, em menores de um ano, por Ano de
Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002.
70
TABELA 4
Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Coeficientes de
Mortalidade Infantil, por Ano de Nascimento e Status do PSF.
Olinda. 1990 a 2002.
73
TABELA 5
Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis
e CMI/CE por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a
2000.
75
TABELA 6
Distribuição dos Indicadores Sociais: IDHA, Índice de Gini, Água
Encanada, Coleta de Lixo e Esgoto. Olinda. Período: 1991 e 2000.
78
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1
Distribuição de Equipes e Municípios com Saúde da Família, por
regiões do Brasil – Abril / 2003.
14
QUADRO 2
Esquema Básico de Vacinação em menores de um ano, em 1993.
49
QUADRO 3
Avaliação do Programa de Vacinação.
50
QUADRO 4
Doenças relacionadas com Água.
55
QUADRO 5
Doenças relacionadas com ausência de rede de Esgoto.
57
QUADRO 6
Variáveis Independentes e Indicadores Básicos utilizados no Estudo.
63
QUADRO 7
Variáveis Dependentes e Indicadores Básicos utilizados no Estudo.
64
VIII
LISTA DE GRÁFICOS e FIGURAS
GRÁFICO 1
Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou
Prematuridade e Linha de Tendência Ajustada por Ano de
Nascimento. Olinda. 1993 a 2002.
68
GRÁFICO 2
Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo
de Aleitamento ministrado e Linha de Tendência Ajustada, por
Ano de Nascimento.Olinda. 1998 a 2003.
69
GRÁFICO 3a Distribuição de Número de Doses de Antipólio e DTP em
menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de
Nascimento.Olinda. 1993 a 2002.
71
GRÁFICO 3b Distribuição de Número de Doses de BCG e Anti-Sarampo em
menores de um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de
Nascimento. Olinda. 1993 a 2002
72
GRÁFICO 4a Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Linha de
Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda.1990 a 2002.
74
GRÁFICO 4b Distribuição de CMN, CMPN e CMI e Linha de Tendência
Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2002.
74
GRÁFICO 5a Distribuição de Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas
Evitáveis e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de
Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.
76
GRÁFICO 5b Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas
Evitáveis: Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce e
Parceria com Outros Setores. Linha de Tendência Ajustada, por
Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.
77
GRÁFICO 5c
Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas
Evitáveis: Adequado Controle da Gravidez e Adequada Atenção
ao Parto. Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.
Olinda. 1990 a 2000.
77
FIGURA 1
Modelo Teórico do Estudo
43
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
IX
AAP
Adequada Atenção ao Parto
ACG
Adequado Controle da Gravidez
ACS
Agente Comunitário de Saúde
AME
Aleitamento Materno Exclusivo
APS
Atenção Primária à Saúde
BPN
Baixo Peso ao Nascer
BCG
Vacina contra Tuberculose
CID
Classificação Internacional de Doenças
CMI
Coeficiente de Mortalidade Infantil
CMI/CE
Coef. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis
CMN
Coeficiente de Mortalidade Neonatal
CMPN
Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal
CONASP
Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciário
DAR
Doenças do Aparelho Respiratório
DIP
Doenças Infecciosas e Parasitárias
DNV
Declaração de Nascido Vivo
DO
Declaração de Óbito
DPT
Vacina contra Difteria, Coqueluche e Tétano
ESB
Equipe de Saúde Bucal
ESF
Equipe de Saúde da Família
FIOCRUZ
Fundação Instituto Oswaldo Cruz
FMS
Fundo Municipal de Saúde
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde
Hib
Vacina contra Haemophilus
IDH
Índice de Desenvolvimento Humano
IDHA
Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado
IMIP
Instituto Materno-Infantil de Pernambuco
IPEA
Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas
IRA
Infecção Respiratória Aguda
MPAS
Ministério da Previdência e Assistência Social
MS
Ministério da Saúde do Brasil
NOAS
Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB
Norma Operacional Básica
NV
Nascidos Vivos
X
OMS
Organização Mundial de Saúde
ONU
Organização das Nações Unidas
OPAS
Organização Pan Americana de Saúde
PAB
Piso de Atenção Básica
PACS
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAI
Programa Ampliado de Imunização
PEC
Programa de Extensão de Cobertura
PIASS
Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
PIG
Pequeno para Idade Gestacional
PNI
Programa Nacional de Imunização
PNUD
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
POS
Parceria com Outros Setores
PPA
Plano Plurianual
PREV-SAÚDE
Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde
PSC
Programa Saúde da Comunidade
PSF
Programa Saúde da Família
PTP
Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce
REFORSUS
Projeto de Reforço à Reorganização do SUS
RDH
Relatório de Desenvolvimento Humano
RN
Recém-Nascido
RNR
Recém-Nascido de Risco
SAS
Secretaria de Assistência a Saúde
SES
Secretaria Estadual de Saúde
SIAB
Sistema de Informação da Atenção Básica
SIM
Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINASC
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SI-PNI
Sistema de Informação do PNI
SMSO
Secretaria Municipal de Saúde de Olinda
SUS
Sistema Único de Saúde
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para a Infância
USF
Unidade de Saúde da Família
XI
RESUMO
Objetivo: Avaliar os Resultados e Impacto do PSF em Olinda na saúde infantil, através
da análise do Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade, Aleitamento Materno, Vacinação e
Mortalidade Infantil. Foram, também, estudados comparativamente os indicadores de
qualidade de vida: IDHA, Índice de Gini, Domicílios com Água Tratada, Coleta de
Esgoto e Lixo. Métodos: Realizou-se um estudo de Série Temporal, utilizando os dados
dos Sistemas de Informação (SINASC, SIAB, SI-PNI, SIM), fazendo uma análise “exante” e “ex-post” da implantação do programa, sendo consideradas como variáveis
independentes
o
grau
de
cobertura
do
PSF
nos
períodos:
1990/1994
(anterior:“baseline”), 1995/1996 (implantação:cobertura 0 a 30%), 1997/2002
(intervenção:cobertura 38,6% a 54%). Análise dos dados: Analisou-se a tendência dos
indicadores de saúde infantil através de regressão linear simples, sendo testada a
significância dos indicadores através do teste t. Os resultados foram considerados
significantes quando o valor de p < 0,05. Resultados: O Baixo Peso ao Nascer
apresentou tendência linear decrescente de 17 crianças/ano (p=0,006), passando de
9,2% em 1993, para 8,1% em 2002 (variação de 12%). A Prematuridade apresentou
tendência linear crescente de 17 crianças/ano (p=0,006), passando de 4,7% em 1993,
para 7,7% em 2001.O Aleitamento Materno Exclusivo, em menores de quatro meses,
permaneceu estável tendo média de 59%, não apresentando nenhuma tendência (p=
0,940). O Aleitamento Misto teve tendência linear decrescente de 40 crianças/ano
(p=0,024). A Vacinação, em menores de um ano, no período de implantação do
programa, apresentou o aumento de todas as Coberturas Vacinais; sendo estes
aumentos: 207% BCG, 173% Pólio, 35% DTP e 33% Sarampo. O acréscimo médio de
XII
doses anuais foi de 601 BCG, 398 Sarampo, 333 Pólio e 305 DTP. A taxa de
mortalidade infantil apresentou tendência de redução progressiva passando de
49,2/‰nv em 1990 para 20,7/‰nv em 2002 (variação de 58%). O total de óbitos
infantis diminuiu 16 casos/ano (p<0,001). A taxa de mortalidade neonatal apresentou
tendência de redução progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em
2002 (variação de 44%). A taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou tendência de
redução progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990 para 5,8/‰nv em 2002 (variação
de 74%). O total de óbitos pós-neonatal diminuiu 11 casos/ano (p<0,001). Os óbitos por
causas evitáveis tiveram tendência linear decrescente de 12,7 óbitos/ano (p=0,0002).
Parceria com Outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce
apresentaram os melhores resultados com uma redução anual de 6,6 (p=0,0009) e 5,4
óbitos (p=0,0102), respectivamente. O IDHA e Índice de Gini não apresentaram
diferenças significativas em 1991 e 2000. O indicador Intensidade de Pobreza Absoluta
se apresentava 42,3% em 1991, aumentando para 50,7% em 2000 (variação de 20%).
Conclusão: A melhoria nos indicadores de saúde infantil analisados reflete a cobertura
e eficácia de ações primárias em saúde, mais do que a melhoria das condições de vida
da população, estando diretamente relacionada ao trabalho desenvolvido pelas equipes
do PSF - Olinda que realizaram a implantação de programas voltados para a saúde da
criança, significando a ampliação da oferta dos serviços da atenção básica. Os
indicadores sociais analisados demonstraram alta concentração de renda e elevado
contingente de pobreza no município.
Palavras-Chaves: Atenção Primária. Avaliação dos Serviços. Indicadores de Saúde.
Programa Saúde da Família. Saúde Infantil (Saúde Pública).
XIII
ABSTRACT
Goals: To gauge results and impact of the PSF (Family Health Programme) in
Olinda, NE Brazil, on children’s health, through the analysis of Low Birth Weight
Figures, Premature Birth Numbers, Breastfeeding, Vaccination and Child Mortality
Figures. The following quality of life pointers were also compared: HDI, Gini Index,
Number of Households with Drinking Water, Sewage and Rubbish Collection.
Methods: A Temporal Series study was carried out using data from the available
Information Systems (SINASC, SIAB, SI-PNI, SIM), with measurements of “exante” and “ex-post” figures for the implementation of the programme, taking as
independent variables the degree of coverage of the PSF in the periods from 19901994 (previous: baseline), 1995-1996 (implementation: coverage from 0 to 30%),
1997-2002 (intervention: coverage from 38,6% to 54%). Data analysis: The trend
numbers in children’s health were scrutinized through simple linear regression, with
the testing of the significance of such numbers through the t test. Results were
considered significant when p < 0.05. Results: Low Birth Weight figures showed a
decreasing linear trend of 17 infants/year (p=0.006), moving from 9.2% in 1993 to
8.1% in 2002 (12% variation). Premature Birth numbers showed a growing linear
trend of infants/year (p=0.006), going from 4.7% in 1993 to 7.7% in 2001. Exclusive
Maternal Breastfeeding in under-4-month-old- infants remained stable averaging
59%, and without a visible trend (p=0.940). Mixed Breastfeeding had a decreasing
linear trend of 40 infants/year (p=0.024). Vaccination, for under-1-year-olds in the
period of implementation of the programme showed a rise on all the Vaccine
Coverage numbers as follows: 207% for BCG, 173% for Polio, 35% for DTP and
33% for Measles. The average increase on annual doses was of 601 BCG, 398
XIV
Measles, 333 Polio and 305 DTP. Infant mortality showed a progressive decreasing
trend from 49.2/‰nv in 1990 to 20.7/‰nv in 2002 (58% variation). The total number
for infant deaths decreased by 16 cases/year (p<0.001). Neonatal mortality showed a
trend towards a progressive reduction from 26.9/‰ live births in 1990 to 15.0/‰ live
births in 2002 (44% variation). Post-neonatal mortality showed a trend towards a
progressive reduction from 22.1/‰ live births in 1990 to 5.8/‰ live births in 2002
(74% variation).Total numbers for post-neonatal deaths was down 11 cases/year
(p<0.001). Deaths from avoidable causes had a linear decreasing trend of 12.7
deaths/years (p=0.0002). Partnering with Other Sectors, and Prevention, Diagnosis
and Early Treatment produced the best results with a yearly reduction of 6.6
(p=0.0009) and 5.4 deaths (p=0.0102), respectively. The HDI and Gini’s Index did
not show any significant changes in 1991 and 2000. The Magnitude of Absolute
Poverty pointer indicated 42.3% in 1991, having risen to 50.7% in 2000 (a 20%
increase).Conclusion:The improvement in the pointers of children’s health analyzed
here is a reflex of the coverage and efficacy of primary actions undertaken on the
health arena, rather than an improvement in the living conditions of the population,
being directly linked to the work done by the city of Olinda’s PSF teams which
accomplished the implementation of programmes geared to children’s health,
meaning the increase in the offer of primary attention services. Social indicators
point to a high income concentration and an equally high level of poverty in the city.
Key-words: Primary Attention. Service Evaluation. Children’s Health Pointers. PSF
(Family Health Programme).
SUMÁRIO
XV
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRÁFICOS E FIGURAS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO
VII
VII
VIII
IX
XI
XIII
1
1.1. O Contexto Histórico da Atenção Primária, Reforma Sanitária e SUS.
1.2. O Surgimento do PSF no Brasil como estratégia da APS.
1.3. O Programa Saúde da Família no Município de Olinda-PE.
1.4. Avaliação em Saúde.
2
5
17
22
2. JUSTIFICATIVA
30
3. OBJETIVOS
33
3.1. Geral
3.2. Específicos
34
34
4. HIPÓTESES
35
5. MÉTODOS
37
5.1. Local do Estudo
5.2. Desenho do Estudo
5.3. Modelo Teórico
5.4. Objeto do Estudo
5.5. Seleção dos Indicadores
5.6. Variáveis de Análise
5.6.1. Variáveis Independentes
5.6.2. Variáveis Dependentes
5.7. Coleta de Dados
5.8. Processamento e Análise dos Dados
38
40
42
42
44
62
62
62
65
65
6. RESULTADOS
66
6.1. Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade
67
XVI
6.2. Aleitamento Materno
6.3. Vacinação
6.4. Mortalidade Infantil
6.4.1. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis
6.5. Indicadores Sociais
6.5.1. Saneamento Básico
6.5.2. IDH-Ampliado
68
70
72
75
78
78
79
7. DISCUSSÃO
80
7.2.Indicadores de Saúde Infantil
81
92
8. CONCLUSÕES
111
9. RECOMENDAÇÕES
117
10.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
119
11.ANEXOS
130
XVII
1
I. INTRODUÇÃO
2
1. INTRODUÇÃO
1.1.Contexto Histórico da Atenção Primária, Reforma Sanitária, SUS.
O paradigma da medicina científica começou a institucionalizar-se com a
criação, em 1893, da Faculdade de Medicina da Universidade de Johns Hopkins.
Contudo, a consolidação desse processo ocorreu através das recomendações do famoso
Relatório Flexner, publicado em 1910, pela Fundação Carnegie (Mendes, 1984).
A prática da atenção médica, referenciada no paradigma flexneriano, estruturou
um sistema de saúde com os seguintes componentes, conforme enfatiza Mendes (1996):
tem foco na doença; seu sujeito é individual; estrutura-se pela livre demanda; não tem
território definido para a atenção primária; presta atenção ocasional e passiva; enfatiza o
cuidado curativo e reabilitador; apresenta baixa resolubilidade no primeiro contato;
apresenta altos custos diretos e indiretos, sejam econômicos ou sociais; nega a
possibilidade de relações interpessoais constantes desumanizando o cuidado da saúde.
O novo paradigma, gerado nos países desenvolvidos, serviu de modelo para os
países de economia periférica e, nestes, se instalou de acordo com o grau de
desenvolvimento de suas forças produtivas. Desse modo, a medicina científica dos
países subdesenvolvidos tem, também, um caráter de dependência em relação àquela
dos países centrais (Mendes, 1984).
Nos Estados Unidos, em 1970, o Relatório Carnegie - importante documento da
medicina comunitária - declarou a existência de uma crise na medicina científica,
caracterizada por problemas crescentes relativos à ineficiência, à ineficácia e à
desigualdade da atenção médica e propôs a sua desflexnerização (Mendes, 1984).
3
Para superar a crise da medicina científica foram organizados diversos Fóruns
Internacionais, culminando, em 1978, com a Conferência de Alma-Ata, realizada no
Cazaquistão, sob auspícios da Organização Mundial de Saúde e do Fundo das Nações
Unidas para a Infância, onde foi formulada a nova filosofia de Atenção Primária à
Saúde (APS). Neste momento, cria-se o marco da Medicina Comunitária que propunha
uma abordagem da saúde voltada para a coletividade e integração das vertentes:
promoção, prevenção e cura (OMS/UNICEF, 1978; Starfield, 2002).
A APS foi definida como “atenção à saúde baseada em tecnologia e métodos
práticos,
cientificamente
fundamentados
e
socialmente
aceitáveis,
tornados
universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade, mediante sua plena
participação e a um custo que a comunidade e o país possa arcar, com um espírito de
auto-responsabilidade e autodeterminação, constitui a função central do Sistema
Nacional de Saúde, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico
da comunidade. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, família e
comunidade com o Serviço de Saúde, levando a assistência o mais próximo possível do
local onde as pessoas vivem, constituindo o primeiro elemento de um processo de
atenção continuada à saúde” (OMS/UNICEF,1978; Starfield, 2002).
Na década de 80, emergia no Brasil os primeiros movimentos de
redemocratização, onde a saúde constitui importante item de denúncia dos efeitos
perversos da intervenção estatal consolidado ao longo dos anos, marcado por seu caráter
centralizado, privatista e excludente. Fruto de uma ampla mobilização de diferentes
setores da saúde e da sociedade civil organizada, o movimento sanitário, propôs a
reforma do sistema de saúde baseada nos princípios de universalização do acesso,
descentralização e a participação popular (Senna, 2002).
4
Em 1988, a Constituição Federal regulamentou o Sistema Único de Saúde e
várias iniciativas legais foram tomadas para viabilização do novo sistema: 1. Lei
Orgânica de Saúde n.8.080/90, que regulou os princípios e diretrizes; 2. Lei Orgânica
n.8.142/90 que dispunha sobre as transferências dos recursos financeiros na área da
saúde e a participação da comunidade; 3. Decreto n.99.438/90 que dispunha sobre a
organização e atribuições do Conselho Nacional de Saúde ( MS, 1990a,1990b,1990c).
Os contornos do novo modelo de atenção do SUS foram configurados nos
princípios constitucionais de universalidade, eqüidade e integralidade das ações de
saúde. Tais elementos de natureza doutrinária apontavam para a construção de um
sistema de saúde que almejava reverter a tendência hegemônica da assistência médicohospitalar privatista, predominante no modelo flexneriano, substituindo-a por uma
assistência orientada para a vigilância à saúde (Barros e Cols, 1996).
Em 1996, a OMS reconhecendo às crescentes iniqüidades sociais existentes em
quase todos os países, adotou um conjunto de princípios norteadores para construir a
base dos serviços de saúde. Conhecida como a Carta de Lubliana ela propôs que os
Sistemas de Saúde deviam ser (Starfield,2002):
1. Dirigidos por valores de dignidade humana, eqüidade e ética profissional;
2. Centrados nas pessoas, permitindo o controle social e que os cidadãos assumam
a responsabilidade por sua própria saúde;
3. Focados na qualidade, incluindo a relação custo-efetividade;
4. Baseados em financiamento sustentável, permitindo a universalidade e a
eqüidade;
5. Direcionados para a proteção, promoção da saúde e para a atenção primária.
5
1.2. O Surgimento do Programa Saúde da Família no Brasil como
estratégia de Atenção Primária à Saúde.
As origens do Programa Saúde da Família (PSF) estão nos movimentos
reformistas das décadas de 70 e 80, que visavam substituir o modelo tradicional de
saúde, baseado no paradigma flexneriano, por um novo modelo onde se priorizasse a
prevenção, promoção da saúde e a participação comunitária. Os princípios da APS eram
discutidos em movimentos internacionais, esboçados em conferências e experimentados
em diversos países. Em comum, eles davam ênfase aos cuidados primários e ao agente
comunitário de saúde (ACS), que oferecia a possibilidade de estabelecer uma nova
prática entre os serviços de saúde e a comunidade (Souza, 2002a).
A Conferência de Alma-Ata promoveu a idéia da Atenção Primária à Saúde em
nível mundial, favorecendo a relação entre os países em desenvolvimento e agências
internacionais, que passaram a priorizar o debate sobre a relação existente entre doença,
pobreza e desenvolvimento socioeconômico (OMS/UNICEF, 1978).
Em 1983, o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), em parceria com
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), implantou um Programa de
Extensão Comunitária. Os resultados avaliados em 1986 e 1989 demonstraram redução
da mortalidade infantil por diarréias, redução na prevalência de desnutrição em menores
de cinco anos, aumento da cobertura vacinal e da assistência pré-natal. Este programa
pioneiro baseou-se, no trabalho do ACS, selecionado entre os moradores das áreas
assistidas, e na formação de uma equipe multiprofissional composta por médicos,
enfermeiros e odontólogos, tendo como princípio norteador às ações de promoção e
vigilância à saúde (González et al, 1996; IMIP, 2003).
6
Em 1987, foram realizadas visitas de observação e treinamento de técnicos
cearenses ao Programa de Extensão Comunitária do IMIP. Posteriormente, o Estado do
Ceará implantou um Programa de Agentes de Saúde, financiado pelo Programa de
Emergência para o Combate aos Efeitos da Seca, obtendo sucesso como uma política
estadual, com repercussão internacional, inspirando-se no corpo doutrinário da APS,
contribuindo, de forma decisiva, entre 1988 e 1990 para a melhoria da cobertura vacinal
de rotina, o atendimento às gestantes e para a redução da mortalidade infantil em 32%
(González et al, 1996; Paim, 1999a).
O Ministério da Saúde institucionalizou, em 1991, as experiências com agentes
de saúde, que vinham se desenvolvendo de forma isolada em diversas regiões do País
(Pernambuco, Ceará e Maranhão) criando o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS), tendo o objetivo de contribuir para a redução dos altos índices de
mortalidade infantil e materna na região Nordeste. O programa foi posteriormente
estendido à região Norte, onde a epidemia de Cólera demandava uma ação emergencial
no controle e prevenção da doença (Paim, 1999a; Souza, 2002a).
A implantação do PACS foi condicionada ao cumprimento de certos requisitos:
o funcionamento dos Conselhos Municipais de Saúde, a existência de uma unidade
básica de referência, a disponibilidade de um profissional de nível superior na
supervisão e auxílio às ações de saúde e a existência do Fundo Municipal para receber
os recursos do programa. Por isso, pode-se afirmar que, pelo fato do PACS ter tomado
essa forma, não se constituiu, então, em apenas mais um programa vertical do MS (uma
ação paralela ao sistema de saúde). Na verdade ele foi um instrumento de (re)
organização do SUS e da municipalização dos serviços (Viana & Dal Poz, 1998).
A partir de 1993, o programa teve seu objetivo ampliado passando a incorporar
os agentes comunitários ao SUS, para desenvolver ações básicas e identificar os fatores
7
determinantes do processo saúde-doença, desencadeando ações de promoção da saúde e
prevenção de doenças, funcionando como elo de ligação entre a população e os
serviços, contribuindo, com a comunidade, no processo de aprender e ensinar a cuidar
de sua própria saúde (González et al, 1996; Paim, 1999a).
Segundo Viana & Dal Poz (1998), o PACS é um antecessor do Programa Saúde
da Família, pelo fato de reunir os elementos estruturais para a construção do segundo:
enfoque na família dentro das práticas de saúde; introdução da noção de área de
cobertura; busca ativa e reorganização da demanda; concepções de integração com a
comunidade e de uma visão menos reducionista sobre a saúde, não centrada apenas na
intervenção médica. Sublinhe-se que todos estes elementos foram centrais para a
construção do PSF, porque constituem a essência da concepção de sua intervenção.
Em 1993, o Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde solicitou ao
MS apoio político-financeiro para efetuar mudanças na rede básica de saúde, através da
ampliação do PACS para outras categorias profissionais. Foi realizada uma reunião
sobre o tema Saúde da Família, em 27 e 28 de dezembro, com os secretários
municipais, técnicos do ministério e das Secretarias Estaduais e Municipais, consultores
internacionais e especialistas em APS (Viana & Dal Poz, 1998; Bodstein, 2002).
Havia consenso a respeito das limitações do PACS, como instrumento suficiente
para provocar mudanças efetivas na forma de organização dos serviços básicos de
saúde. O reconhecimento da “crise do modelo assistencial” brasileiro precisava ser
enfrentado, para consolidar o processo de reforma iniciado pela implantação do SUS
(Souza, 2002a).
Este debate desenvolveu-se durante o processo de implementação da Norma
Operacional Básica (NOB/ 93), que determinou novas modalidades de gestão municipal
descentralizadas: incipiente, parcial e semiplena. Na condição incipiente os recursos
8
federais eram repassados para os estados que depois os transferia para os municípios; na
parcial os municípios recebiam parte dos recursos para o custeio do sistema público de
saúde, e na semiplena a esfera municipal recebia diretamente todos os recursos federais
para a gestão dos serviços públicos e privados (MS, 1993; Viana & Dal Poz, 1998).
Sob a regulamentação da NOB/ 93, a descentralização, no entanto, caminhou a
passos lentos. Até o final de 1997, 57% dos municípios estavam enquadrados na gestão
incipiente ou parcial e apenas 2% na condição semiplena (Bodstein, 2002).
As diretrizes do Programa Saúde da Família iniciou-se em março de 1994, sendo
apresentado como estratégia capaz de provocar mudanças no modelo assistencial e
romper o comportamento passivo das unidades de saúde voltadas, fundamentalmente,
para a chamada “demanda espontânea” característica principal do modelo de medicina
flexneriana, hegemônico no Brasil (Souza, 2002a).
O Programa Saúde da Família desenvolveria ações direcionadas para as
necessidades de saúde da comunidade, identificando os principais problemas mediante
o diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas que
orientariam uma “oferta organizada” de serviços no nível local, com combinação de
recursos e tecnologias capazes de garantir alto grau de efetividade (MS, 2000b).
A definição de responsabilidade territorial e de adscrição de famílias
introduzidas pelo PACS e ampliadas no PSF, conferiu ao programa uma característica
especial na organização dos serviços: a potencialidade para resgatar os vínculos de
compromisso e de co-responsabilidade entre os serviços de saúde, os profissionais e a
população (Souza, 2002b).
Nesta perspectiva, a família passa a ser o objeto de atenção, entendida a partir do
ambiente onde se vive (MS, 1997):
9
“Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se
constroem as relações intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a
luta pela melhoria das condições de vida - permitindo, ainda, uma
compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, da
necessidade de intervenções de maior impacto e significação social. As
ações sobre esse espaço representam desafios a um olhar técnico e
políticos mais ousados, que rompam os muros das unidades de saúde e
se enraízem para o meio onde as pessoas vivem, trabalham e se
relacionam”.
Segundo Senna (2002), na sua fase inicial, o PSF apresentava características de
um programa vertical da Fundação Nacional de Saúde, tendo o objetivo de cobrir áreas
de risco segundo o Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas
(IPEA). Assim, tendo sido formalizado pela Portaria n. 692, o PSF tinha a finalidade de
“colaborar decisivamente na organização do SUS, priorizando no seu atendimento 32
milhões de brasileiros incluídos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de
adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente ao serviço de saúde”.
No decurso de sua atuação, e à medida que os resultados positivos foram
alcançados, o PSF foi sendo gradualmente moldado até assumir, a partir de 1996, a
estratégia de atenção primária para reorientação do modelo assistencial brasileiro
(Viana & Dal Poz, 1998; Souza, 2002a).
A estratégia Saúde da Família (SF) significa oferecer, no primeiro nível do
sistema, verdadeiros centros de saúde, em que uma equipe em um território de
abrangência definido desenvolve ações focalizadas na saúde; dirigidas às famílias e ao
seu habitat; de forma contínua e personalizada; com ênfase na prevenção, mas sem
10
descuidar do curativo-reabilitador; com alta resolubilidade; com baixos custos diretos e
indiretos, sejam econômicos, sejam sociais e articulados com outros setores que
determinam a saúde (Mendes, 1996).
Essa nova filosofia de trabalho corresponde a uma oferta de serviços de atenção
à saúde ao primeiro contato; a suposição de responsabilidade longitudinal pelo paciente
sem considerar a presença ou ausência de doença; a integração de aspectos físicos,
psicológicos e sociais de saúde, com intervenções familiar e comunitária, aos limites da
capacitação da equipe (Starfield, 2002).
A Unidade de Saúde da Família (USF) é, portanto o novo ou antigo centro de
saúde reestruturado, trabalhando dentro de uma nova filosofia, que lhe atribui maior
capacidade de resposta às necessidades de saúde da população de sua área de
abrangência (MS, 2000b).
A implantação do PSF é realizada a partir de uma Equipe de Saúde da Família
(ESF) que é composta, basicamente, por um médico, um odontólogo, um enfermeiro,
um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis ACS. Assim, assume-se o
desafio do trabalho multiprofissional, com a responsabilidade de um território, ou
população adscrita, de limite máximo de 4.500 habitantes ou de 600 a 1.000 famílias.
Cada ACS da equipe cobre aproximadamente 200 famílias (MS, 2000b).
As ações de odontologia foram introduzidas no PSF a partir de 2001. O MS
definiu um incentivo financeiro anual de R$ 15.600/equipe para os municípios que
montassem Equipes de Saúde Bucal (ESB) compostas de um cirurgião dentista e um
atendente de consultório e R$ 19.200/equipe quando fosse incluído um técnico de
higiene dental - Portaria GM/MS n. 673 - estabelecendo que poderão ser implantadas
quantas equipes forem necessárias, a critério do gestor municipal, desde que não
ultrapasse o número de ESF existente. O município recebe um incentivo adicional de
11
R$ 5 mil para aquisição de equipamentos odontológicos. Em 2003, as ESB foram
implantadas em 2.451(44%) dos municípios brasileiros, apresentando 4.568 equipes
(MS, 2003c).
As atribuições básicas da Equipe de Saúde da Família são (MS, 2000b):
Conhecer a realidade das famílias, através do diagnóstico de suas
características sociais, demográficas e epidemiológicas;
Identificar os problemas de saúde e situações de risco da população;
elaborar um plano local, com a participação da comunidade, para enfrentar
os determinantes do processo saúde/doença;
Executar os procedimentos de vigilância à saúde e epidemiológica, atuando
no controle de doenças transmissíveis como a Tuberculose, Hanseníase, as
DST e AIDS, e de doenças crônico-degenerativas;
Prestar assistência integral, respondendo de forma racionalizada à
demanda espontânea e organizada, na USF e no domicílio, acompanhando
o atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;
Resolver, através da adequada utilização do sistema de referência e contrareferência, os principais problemas detectados;
Desenvolver ações educativas para enfrentar os problemas de saúde
identificados;
Discutir de forma permanente, junto à equipe e à comunidade, o conceito de
cidadania, enfatizando os direitos de saúde e as bases legais que os
legitimam;

Incentivar a formação e/ou participação ativa nos Conselhos Local e
Municipal de Saúde;
12
Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e
informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos
problemas.
A NOB/96 - Portaria GM/MS n. 1.882 de 18/12/96 - foi implantada visando a
sustentabilidade de financiamento do PSF, tendo como eixos principais: a
descentralização, a municipalização, o financiamento direto (Piso da Atenção Básica
(PAB) fixo e variável), a gestão em saúde municipal (Plena da Atenção e Plena de
Sistema) e as comissões intergestoras (Bipartite e Tripartite) (MS, 1996).
A partir de 1998, ano em que a NOB/96 efetivamente entra em vigor, há um
incremento no ritmo e no alcance do processo descentralizador. No final do ano 2000,
99% dos municípios brasileiros encontravam-se em alguma das duas modalidades de
gestão definidas pelo MS, sendo que deste total 89,5% (4.928 municípios) estavam
habilitados na condição Plena de Atenção Básica ( Bodstein, 2002).
O município para implantar o PSF deve estar habilitado conforme uma das
condições de gestão prevista na NOB/96. O projeto de implantação é submetido à
apreciação do Conselho Municipal de Saúde, sendo remetido para a Secretaria Estadual
de Saúde que analisa e encaminha para a Comissão Intergestora Bipartite. Após a
aprovação nesta instância, é autorizado o cadastramento das USF (MS, 2000b).
O PAB - Portaria GM/MS n. 2.090 de 26/ 02/1998 - conferia ao município um
valor específico repassado pelo Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal,
atribuindo a cada um dos seus habitantes uma remuneração per capita, destinado à
atenção básica, sendo o seu valor mínimo de R$ 10,00 a 18,00 por habitante/ano e uma
parte variável destinada ao desenvolvimento de programas especiais: estava previsto
13
acréscimo de até R$ 21 mil/ano1, para cada equipe instalada do PSF, e o valor de R$
1.500/ACS/ano para os municípios que implantassem o PACS. Em 2003, a Portaria
GM/MS n. 674 de 03/06/2003 alterou o valor de incentivo ao PACS para
2.880/ACS/ano (Viana & Dal Poz, 1998; MS, 2003c).
Em 1998, com a implementação do PAB, o PSF passou a ter orçamento próprio,
vindo a ser incluído no Plano Plurianual (PPA) do governo federal. Essa medida
fortaleceu o movimento de adesão dos gestores municipais, expresso na curva de
crescimento de 68% no número de equipes, a partir deste ano (Souza, 2002b).
Em 2003, o PSF foi implantado em 4.276 (76,9%) dos municípios, possuindo
17.608 equipes que atendem a 57.850.892 (33%) dos brasileiros. A região Nordeste
lidera, em termos absolutos, o quantitativo de equipes, com 6.993, seguida do Sudeste,
com 5.417, conforme demonstram Quadro 1 e Anexo 1( MS, 2003a):
QUADRO 1: DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPES E MUNICÍPIOS COM SAÚDE DA
FAMÍLIA, POR REGIÕES DO BRASIL, ABRIL/ 2003.
REGIÕES
N. de EQUIPES
MUNICÍPIOS
% MUNICÍPIOS
1
CENTRO-OESTE
1.441
442
95,5
NORDESTE
6.993
1.438
80,2
NORTE
1.241
331
73,7
SUDESTE
5.417
1.223
73,3
SUL
2.516
842
70,9
Portaria n.2.090 de 26/02/1998. Fixa os valores a serem pagos aos municípios, que variarão segundo a
parte fixa do PAB, da seguinte forma: municípios com parte fixa do PAB ≥ a dez reais e < doze:
incentivo de R$ 21 mil por ano/equipe; com parte fixa ≥ que doze reais e < quatorze: incentivo de R$ 19
mil; com parte fixa ≥ a quatorze e < dezesseis: incentivo de R$ 17 mil; com parte fixa ≥ a dezesseis e <
que dezoito: incentivo de R$ 15 mil.
14
TOTAL
17.608
4.276
76,9
Fonte: Ministério da Saúde
A Portaria GM/MS n. 1.329 (12/11/99), estabeleceu novo cálculo do incentivo
financeiro ao PSF. O critério definido foi a cobertura populacional2 das equipes,
distribuída em nove faixas, onde a 1ª faixa corresponde a 5% da população coberta e a
9ª faixa representa 70% e mais, sendo o incentivo financeiro variável de R$ 28 mil
(1ªfaixa) a R$ 54 mil (9ª faixa).Em maio de 2002, 60% dos municípios com PSF
implantados estavam enquadrados na faixa de maior valor (9ªfaixa). Em 2003, esta
Portaria foi substituída pela GM/MS n. 675 de 03/06/2003 que mantém o financiamento
por cobertura populacional e dá um incentivo adicional de 10.000/equipe/ano para a
implantação ou ampliação do programa (MS, 1999a, 2003c).
O MS em 1997 iniciou a implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e
Educação de recursos humanos para o PSF, com recursos do Reforço à Reorganização
do SUS - REFORSUS3 - porque o “novo profissional” não estava disponível no
mercado, que historicamente não foi objeto de formação das universidades. Os pólos
estão hoje implantados em todos os estados, compondo uma rede de 30 instituições de
ensino que dividem, com os gestores do SUS, a responsabilidade da qualificação dos
recursos humanos necessários ao novo modelo de saúde (Souza, 2002a).
A proposta de ampliação da Atenção Básica trazida pela Norma Operacional de
Assistência à Saúde (NOAS/01/02), Portaria n.373 de 27/02/02, definiu as ações
estratégicas que todos os municípios deverão desenvolver: ações de saúde da criança;
2
1ª Faixa: cobertura (0-5%) = 28.008; 2ª Faixa: cobertura (5-10%) = 30.684; 3ª Faixa: cobertura (1020%) = 33.360; 4ª Faixa: cobertura (20-30%) = 38.520; 5ª Faixa: cobertura (30-40%) =41.220; 6ª Faixa:
cobertura (40-50%) = 44.100; 7ª Faixa: cobertura (50-60%) = 47.160; 8ª Faixa: cobertura (60-70%) =
50.472; 9ª Faixa: cobertura (70% e mais) =54.000.
15
saúde da mulher; saúde bucal; controle da tuberculose, hipertensão e diabetes melittus e
eliminação da hanseníase. Como responsabilidade mínima atribuída à atenção primária,
com relação às ações de saúde da criança, citam-se (MS, 2001a, 2003c):
Vigilância Nutricional: acompanhamento do crescimento/desenvolvimento;
promoção do aleitamento materno; combate às carências nutricionais;
implantação do sistema de vigilância alimentar e nutricional (SISVAN).
Imunização: realização do esquema vacinal básico de rotina; busca de
faltosos; realização de campanhas e intensificação.
Assistência às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI): assistência às
infecções respiratórias agudas e doenças diarréicas em menores de 5 anos;
atividades educativas de promoção da saúde e prevenção de doenças;
garantia de acesso à referência hospitalar, ambulatorial e laboratorial .
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) criou o programa AIDPI
baseados nas experiências internacionais, com o objetivo de reduzir a mortalidade
infantil, diminuir as morbidades (IRA, diarréia, desnutrição) e melhorar a qualidade da
assistência. A estratégia consiste em critérios para avaliação, classificação e tratamento
das crianças doentes menores de cinco anos. É um somatório de ações preventivas e
curativas, pois contempla o monitoramento do crescimento, a recuperação nutricional,
incentivo ao aleitamento materno e imunização (Amaral et al.2002).
Em 1996 a AIDPI foi implantada nas regiões Nordeste e Norte do Brasil, onde
se situavam as cidades de maior mortalidade infantil, sendo contemplados 913
municípios incluídos no Projeto de Redução da Mortalidade Infantil, nas localidades
3
O REFORSUS constitui um projeto de investimentos negociado pelo MS com o Banco Mundial, o BID
- Banco Interamericano de Desenvolvimento e os Ministérios da Fazenda e do Planejamento.
16
onde o PACS e PSF estavam instalados (CE, PA, PE e SE). Em 2000, o programa
estava implantado nos 24 estados brasileiros (Amaral et al, 2002).
Segundo Souza (2002a), a implantação da NOAS/01/02 pode possibilitar a
construção das redes regionalizadas e hierarquizadas dos serviços de saúde, de acordo
com os princípios do SUS. Esse é um passo fundamental para a consolidação do PSF,
porque assegurará a resolutividade necessária na atenção primária.
O PSF está inserido atualmente nas Políticas Públicas de Saúde, constituindo
uma prioridade para o MS. A efetiva responsabilidade pelo sucesso desta estratégia
recai sobre o município e seu gestor, entidade que deve implementar as atividades
necessárias para o alcance dos objetivos propostos, e criar condições para garantir o
cumprimento dos princípios constitucionais que norteiam o SUS (Bodstein, 2002).
Os recursos orçamentários do Plano Plurianual têm a meta de alcance de 32 mil
equipes de PSF para o ano de 2006, o que significa atingir a cobertura de 100 milhões
de pessoas ou cerca de 77% da população brasileira, representando um verdadeiro
“movimento de inclusão social” e a garantia da resolutividade na atenção primária.
(Souza, 2002a; MS, 2003a).
1.3. O Programa Saúde da Família no Município de Olinda-PE
Em Olinda, a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde
iniciou-se em fevereiro de 1992 através da seleção de 208 ACS pela Secretaria Estadual
e Fundação Nacional de Saúde, para desenvolverem atividades de atenção primária em
17
36 localidades de baixa renda, atingindo quarenta mil famílias e uma cobertura de 40%
da população (tomando por base cerca de 200 famílias/ACS). O município foi o
segundo a implantar o programa no Estado de Pernambuco (González et al., 1996).
A equipe de instrutoras/supervisoras do programa era formada por seis
enfermeiras, funcionárias efetivas concursadas da Prefeitura Municipal, que realizaram
visitas de observação e treinamento à cidade de Paulista, onde o PACS já estava
implantado, e curso de capacitação pedagógica na Secretaria Estadual de Saúde
(Guimarães, 2004).
A capacitação dos ACS constou de 480hs de treinamento teórico-prático, dentro
das áreas de atuação dos mesmos, através da aplicação dos Módulos de Sensibilização e
Mobilização Comunitária, Ações Básicas de Saúde, Materno-Infantil e Vigilância
Epidemiológica. Durante este período, os ACS mapearam os diversos bairros do
município e realizaram o reconhecimento de ruas, organizações religiosas e
comunitárias além dos serviços públicos de saúde e educação. O mapeamento serviu de
base para o trabalho posterior da Fundação Nacional de Saúde no Tratamento Focal e
Controle do Dengue (Guimarães, 2004).
Devido às peculiaridades político-administrativas do município, o treinamento
dos ACS sofreu várias interrupções. Neste período houve diversas greves do
funcionalismo, porém a equipe do PACS procurou interromper o mínimo possível as
atividades, visto que a bolsa do treinamento era proveniente da Fundação Nacional de
Saúde. O esfacelamento gradual de toda a rede de saúde, nesta época, impediu a
vinculação dos agentes com as unidades. A capacitação dos agentes foi concluída em
outubro de 1992 (González et al., 1996).
Em 1993, a prioridade da nova gestão municipal era restabelecer o
funcionamento das unidades de saúde, sendo desenvolvidas políticas de recursos
18
humanos, cursos de vigilância epidemiológica, ações de controle de doenças
transmissíveis e implantação dos Sistemas de Informação: SIM, SINAN e SINASC. As
enfermeiras do programa tiveram suas funções direcionadas para o trabalho interno dos
Centros de Saúde (González et al, 1996).
No decorrer deste ano, com a reabertura da maioria das unidades, os ACS
iniciaram a vinculação com os postos através da busca ativa de doentes, de faltosos ao
esquema de vacinação e do pré-natal. Os agentes começaram a participar das reuniões
com os funcionários das unidades, onde eram discutidas as dificuldades encontradas nas
execuções das atividades. Ocorreu, também, a seleção de novos agentes sendo
promovido o II Curso de Formação de ACS. Em 1993, realizou-se a II Conferência
Municipal de Saúde ocorrendo a representação oficial dos ACS nos Conselhos
Municipal e Regional de Saúde (González et al, 1996; Guimarães, 2004).
Em 1994, Olinda foi municipalizada através da Portaria n.109 de 27/06/94,
publicada no Diário Oficial da União em 04/07/94, após ter cumprido todos os
requisitos previstos pela NOB/ SUS 01/93, tendo sido habilitado na Gestão Semiplena
pela Portaria n. 207 de 16/11/94, publicada em 17/11/94 (SES, 2001).
Segundo Viana & Dal Poz (1998), Olinda é caracterizada pela forte presença
dos Secretários Municipais de Saúde nas formulações de políticas estaduais e no
desenvolvimento de iniciativas pioneiras na área da atenção primária. A influência da
política estadual de saúde se refletiu no modelo municipal (avanço da descentralização
municipalizante) - tendo em vista que o município encontrava-se enquadrado na NOB
93 - em Gestão Semiplena - quanto no desenvolvimento pioneiro do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde de incentivo à atenção básica.
Desde 1984, a cidade encontrava-se dividida em cinco áreas programáticas,
existindo em cada uma delas um Centro de Saúde de referência e cerca de 36 postos. A
19
partir de 1994, com a distritalização, estas áreas foram agrupadas em dois Distritos
Sanitários que planejavam, executavam e coordenavam as ações de saúde no nível local,
e possuíam gerenciamento independente, do ponto de vista administrativo, financeiro e
epidemiológico (González et al., 1996).
Em agosto de 1995, o município sob gestão semiplena e no processo de
distritalização, é o segundo de Pernambuco a implantar o PSF. No período de 1995 a
1997 o programa apresentou franca expansão, representando 34% da produção
ambulatorial total alcançada em 1997 e um incremento de 33% das atividades em
relação ao ano anterior, sendo nesta época 38,6% a cobertura de população adscrita
(Viana & Dal Poz, 1998).
Um estudo desenvolvido por Silva Jr. (1995), identificou cinco tipos de áreas
homogêneas na cidade, definidas segundo critérios de acessibilidade, saneamento, tipo
de habitação, comércio, serviços e condições de vida da população, caracterizando
cinco estratos populacionais, detectando importantes diferenciais no risco de morte. No
estrato I - de melhor condição de vida - a taxa de mortalidade infantil era de 18,6/‰nv;
enquanto que nos estratos IV e V - de pior qualidade de vida - era 62,8/‰nv e
132,7/‰nv, respectivamente. O PSF foi estrategicamente implantado nas áreas dos
estratos IV e V, que apresentavam piores condições de vida.
Em 1995, o Programa de Redução da Mortalidade Infantil foi implantado no
município utilizando como referência o estudo de Silva Jr. com o objetivo de garantir o
acesso e assistência aos recém-nascidos de risco pelas equipes do PACS/PSF, que
realizavam o monitoramento do crescimento e desenvolvimento, incentivo ao
aleitamento materno exclusivo, vacinação, educação em saúde e visitas domiciliares
(SMSO, 1995; Guimarães, 2004).
20
Na implantação do PSF optou-se por não criar uma rede básica paralela a
existente. As equipes passaram a desempenhar suas funções nas unidades da rede
municipal, na perspectiva de modelo substitutivo. Portanto, em sua fase inicial,
coexistiram em uma mesma unidade, equipes do PSF e profissionais da rede básica que
atuavam no modelo tradicional. A partir de 1998, momento em que o Programa
alcançou cobertura de 45% da população, ocorreu o remanejamento dos profissionais
que atuavam no modelo tradicional para outras unidades e também a abertura de novas
USF, atingindo a cobertura de 100% das áreas dos estratos IV e V (SMSO, 2003).
O Programa vem sendo adotado em Olinda como modelo substitutivo, na
perspectiva de reorganização da atenção básica, reestruturando as práticas assistenciais
dos estabelecimentos classificados como Centros de Saúde dentro de uma nova
dinâmica no seu processo de trabalho, através da atuação das Equipes de Saúde da
Família vinculadas às áreas de abrangência (SMSO, 2003).
Segundo Viana & Dal Poz (1998), o PSF no município apresenta-se como
Modelo Regional de Implantação, sendo fortemente influenciado por uma política
regional de apoio às mudanças nas práticas de saúde, em específico na área ambulatorial
(atenção primária). O programa absorvia mais da metade do total de procedimentos
ambulatoriais. A participação da comunidade era intensa, sendo realizada através dos
seus canais de representação (associações) e nas instâncias de gestão do sistema
(conselhos gestores de unidades e conselho municipal de saúde). São os ACS que têm
maior envolvimento e dão o “rosto” ao programa.
Para se adequar à Norma Operacional Básica/SUS 01/96, o município solicitou
mudança da Gestão Semiplena para Plena do Sistema Municipal, em 08/97, e como
cumpriu todos os requisitos exigidos, foi habilitado na mencionada gestão em 14/05/98,
portaria n.2.801, publicada em 18/05/98 (SES, 2001).
21
Em 13/09/01, Olinda solicitou adequação da Gestão Plena do Sistema Municipal
segundo a NOAS/SUS/01, sendo verificado na Avaliação da Secretaria Estadual de
Saúde que 100% das Unidades desenvolviam ações de Saúde da Criança: assistência às
doenças prevalentes na infância, vacinação, iniciativa ao combate às carências
nutricionais e acompanhamento do crescimento/desenvolvimento (SES, 2001).
Segundo a Coordenação Distrital do Programa Saúde da Comunidade (SMSO,
2003), as equipes do PACS/PSF realizaram diversos treinamentos, desde a sua
implantação, nas áreas de Saúde Materno-Infantil, Vigilância Epidemiológica,
Capacitação Pedagógica, Introdutório ao PSF, Controle e Tratamento de Doenças
Crônicas Degenerativas, sendo um dos fatores que contribuiu para o bom desempenho
das equipes (anexos 2 e 3 ).
Em 2003 a rede pública de saúde do município era composta por: 23 Unidades
Básicas de Saúde, 41 módulos Saúde da Família e 6 do PACS. Estas estruturas
constituem a porta de entrada do sistema e atendem a população residente na sua área
de abrangência, com algumas particularidades para o PACS/PSF que trabalham com a
população adscrita e cadastrada. Atualmente, os procedimentos da Atenção Primária
correspondem a 64% da produção ambulatorial total alcançada, destas 45,8% são
ações de enfermagem / outros de nível médio (PMO, 2003).
O atendimento público de urgência era realizado em três policlínicas, um pronto
socorro geral e uma maternidade. A rede privada conveniada com o SUS era formada
por um hospital geral, um hospital psiquiátrico, nove serviços auxiliares de diagnose e
terapia, dez clínicas especializadas e uma maternidade, existindo 296 leitos privados
mantidos pelo SUS, sendo a taxa de leitos/habitante de 0,8% (PMO, 2003).
22
1.4. Avaliação em Saúde
A avaliação é uma forma de pesquisa social aplicada e dirigida; destinada a
obter de maneira confiável dados suficientes para apoiar um juízo sobre o mérito e o
valor de um programa ou intervenção (tanto na fase de diagnóstico, programação ou
execução), comprovando a extensão e o grau em que se deram essas conquistas, de
forma que sirva de base para uma tomada de decisão racional entre cursos de ação, ou
para solucionar problemas e promover o conhecimento dos fatores associados ao êxito
ou ao fracasso de seus resultados (Aguilar & Ander-Egg, 1994).
Segundo Contandriopoulos et al. (1997), os objetivos oficiais de uma avaliação
são de quatro tipos: 1.Ajudar no planejamento e na elaboração de uma
intervenção;2.Fornecer informação para melhorar uma intervenção;3.Determinar os
efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida, transformada ou
interrompida;4. Contribuir para o progresso dos conhecimentos e elaboração teórica.
Uma intervenção é constituída pelo conjunto de meios físicos, humanos e
financeiros organizados em um contexto específico, em um dado momento, para
produzir bens ou serviços com o objetivo de modificar uma situação problemática
(Contandriopoulos et al, 1997).
Neste contexto insere-se o PSF, como intervenção de reorganização da atenção
primária, que vem sendo monitorado por metas estabelecidas a partir de indicadores de
morbi-mortalidade e produção de serviços, tanto dos sistemas de informação que lhe
antecedem quanto do Sistema de Informação da Atenção Básica. Considerando que a
avaliação é focalizada na reorientação de um modelo assistencial coerente com os
princípios do SUS, os indicadores referidos, ainda que necessários, tornam-se
23
insuficientes para apreender as mudanças desejáveis, exigindo assim uma abordagem de
pesquisa avaliativa (Hartz, 2000).
A pesquisa avaliativa multimétodos busca obter uma cobertura mais extensa e
aprofundada de um mesmo objeto pela maior variedade de informações. Não é a
justaposição de instrumentos, mas sua integração em torno da lógica de um “referencial
comum” que constitui a prova da qualidade de uma pesquisa, sendo importante que os
dados coletados estejam teoricamente aninhados e relacionados. O termo triangulação
refere-se à comparação de pelo menos dois pontos de vista sobre a realidade estudada.
A triangulação pode se fazer com os dados (diferentes eixos ou unidades temporais,
espaciais e populacionais), pesquisadores e métodos (desenhos de estudos integrados)
(Hartz, 1999).
Segundo Aguilar & Ander-Egg (1994), a avaliação pode ser classificada
segundo o momento em que se avalia em: “ex-ante”, durante e “ex-post” uma
intervenção. Avaliação “ex-ante” precede o início de intervenções ocorrendo em geral
nas fases de preparação e formulação. São chamadas de avaliações-diagnóstico.
Produzem indicadores que se incorporam ao projeto e servem para futuras comparações.
Esse ponto de partida pode ser chamado de “baseline”, linha de base ou tempo zero.
Avaliação “durante” a execução fornece informações sobre o andamento do
programa com uma ponderação dos resultados. Seu objetivo básico é avaliar as
mudanças situacionais, isto é, estabelecer até que ponto se está cumprindo e realizando
o programa (Aguilar & Ander-Egg, 1994).
A avaliação “ex-post” costuma chamar-se avaliação de impacto e pode ser feita
paralelamente ou após a realização da intervenção. Fornece informações sobre a
execução, funcionamento e resultados ou efeitos de um programa. Comumente se faz
para avaliar quanto e como mudou a “situação inicial”, ou quanto se conseguiu ou
24
alcançou a “situação objetivo”, ou seja, formulado as hipóteses, uma avaliação de
impacto verificaria se determinada intervenção estaria obtendo sucesso através de seus
resultados (Aguilar & Ander-Egg, 1994).
A pesquisa avaliativa é definida como procedimento que faz um julgamento “expost” de uma intervenção usando métodos científicos. Mais precisamente, trata-se de
analisar a estratégia, a produtividade, a implantação, os efeitos e o rendimento de uma
intervenção (Contandriopoulos et al,1997).
Paim (1999a) ressalta que o PSF poderá ser legitimado mediante avaliação do
impacto; da efetividade e qualidade das ações; da satisfação da comunidade com o
programa; pelo recurso da epidemiologia; do enfoque clínico e do acolhimento
humanizado.
Segundo Aguilar & Ander-Egg (1994), a avaliação de resultados tem uma
importância e centralidade indiscutíveis. E isto a tal ponto que, todos os outros aspectos
da avaliação podem ser interessantes e úteis para uma pesquisa, mas sempre o são em
função última dos resultados. Resultado, no sentido restrito, é o conjunto de produtos do
programa, previstos em suas metas e derivados do seu processo particular de
“produção” ou “desempenho”. Os efeitos são outros impactos da intervenção, esperada
ou não, que afetam o meio social e institucional na qual se realizou.
A validade interna, ou seja, a segurança com que se pode estabelecer uma
ligação de causalidade entre um programa e seus resultados, depende de dois fatores: a
qualidade e a complexidade da articulação teórica subjacente ao estudo e à adequação
entre o modo de análise escolhido e o modelo teórico. É o grau de conformidade entre o
conjunto de pressupostos do modelo e a realidade empírica observada que permite fazer
um julgamento sobre seu valor explicativo (Denis & Champagne, 1997).
25
Uma alternativa de método para avaliar a atenção primária, e conseqüentemente
o PSF, sugerida pelo Instituto de Medicina de Washington é examinar o nível real de
alcance de resultados em vez do potencial de obtenção do primeiro contato, da
longitudinalidade e integralidade das ações de saúde. Os padrões para avaliar a
adequação do serviço estariam baseados no grau de melhoria verificados de uma época
para outra ou pela comparação de um sistema em relação a outro (Starfield, 2002).
Há exigências metodológicas que tornam complexa a tarefa de avaliar impacto.
Uma delas é a definição da situação do grupo de referência, com o qual se compararão
os impactos do programa. Uma possibilidade é confrontar o sujeito consigo mesmo
mediante uma análise ex-ante e ex-post com a definição de um ponto de partida
“baseline”; se não houver definição não haverá avaliação do impacto possível. No
entanto, há alternativas mais complexas e abrangentes, como a comparação entre
participantes e não-participantes concomitantemente com o desenho antes e depois do
programa (Draibe apud Cruz, 2002).
A análise da implantação mede a influência que pode ter a variação do grau de
implantação do programa nos seus efeitos e, por outro, em apreciar a influência do
ambiente, nos efeitos da intervenção (Contandriopoulos et al,1997).
O grau de implantação de uma intervenção - indicador composto das diversas
variáveis - representa a variável dependente, quando se analisa sua relação com
características contextuais, ou a variável independente, quando se quer observar sua
influência sobre os efeitos observados (Hartz, 2000).
A análise dos efeitos é aquela que avalia a influência dos serviços sobre os
estados de saúde. Ela consiste em determinar a eficácia dos serviços para modificar os
estados de saúde da população. A eficácia populacional considera os efeitos de uma
26
intervenção não somente para aqueles que se beneficiaram dela, mas também para toda
a população a quem a intervenção era destinada (Contandriopoulos et al, 1997).
O estado de saúde é influenciado, positiva ou negativamente, por um vasto
conjunto de características ambientais que devem ser levados em consideração na
avaliação do impacto dos serviços de saúde. Ao interpretar as informações a respeito da
incidência e prevalência dos problemas de saúde da população (indicadores), é
importante lembrar que não se deve esperar que a atenção primária elimine os efeitos
dos determinantes sociais e ambientais na saúde, mas sim, que reduza a probabilidade
do impacto adverso dos fatores externos (Starfield, 2002).
Quando o efeito da atenção à saúde é prevenir a ocorrência de doenças
específicas, o impacto dos profissionais de saúde e das unidades pode ser avaliado pela
medida da freqüência de enfermidades preveníveis na população. A avaliação do estado
de saúde é necessária para o planejamento e prestação adequada da atenção; os avanços
em sua conceituação e medição são importantes tanto para a política de saúde quanto
para a atenção clínica (Starfield, 2002).
Segundo Starfield (2002), a avaliação de saúde e doença (condição de saúde)
serve para quatro propósitos: 1. Facilitar a prestação de atendimento clínico;2.
Documentar as diferenças entre populações para informar as atividades de saúde
pública e a política de saúde;3. Dispor e administrar recursos de acordo com a
extensão da necessidade; 4. Medir o impacto de serviços de saúde.
À medida que a atenção à saúde exige respostas às necessidades de populações
específicas, com maior vulnerabilidade ou alto risco, a avaliação de programas baseada
em princípios epidemiológicos, necessários para determinar estratégias de maior
efetividade é consensualmente tida como indispensável. A epidemiologia é reconhecida
27
como a disciplina capaz de identificar variações nas probabilidades de resultados
benéficos ou adversos (Clement et al. apud Hartz, 1999).
A atribuição dos resultados obtidos aos programas implantados exigirá múltiplos
focos de avaliação, articulados por um modelo teórico ou lógico, de modo a mostrar de
forma coerente e convincente a presumida associação entre as intervenções e os estados
de saúde observados (Hartz, 1999).
Entretanto, a maioria dos gerentes dos serviços não tenta correlacionar os
indicadores de saúde com as mudanças estruturais nos modos de prestação da
assistência, de forma que, a explicação para um alcance de resultados é visto como
tendências no estado de saúde, e não como efeitos desejados para a avaliação e
planejamento. Porém, é possível relacionar as mudanças nestas medidas, ou tendências
no decorrer do tempo, para mudanças específicas da organização ou prestação dos
sistemas de saúde. Assim, quando aplicados a períodos sucessivos de tempo, estes
indicadores fornecem uma forma de avaliar a extensão no qual os serviços estão
atendendo às necessidades da população (Starfield, 2002).
Segundo Mendes (1996), impacto corresponde às mudanças - quantitativas e
qualitativas - da saúde da população que possam ser atribuídas aos serviços de saúde.
Em atenção primária, significa a capacidade de melhorar os níveis de mortalidade,
morbidade e incapacidade da população.
Existem muitas formas de considerar o estado de saúde e os resultados da
atenção. A maioria dos avaliadores considera a saúde de acordo com a definição
original da OMS: mental, física e social. Nesta conceituação, a condição de saúde
possui sete componentes variando da longevidade à capacidade de recuperação, dentre
estes citam-se (Starfield, 2002: p.94):
28
Longevidade: a medida mais comum do estado de saúde, especialmente no
nível populacional, é expectativa média de vida ou seu oposto, a
mortalidade. Sistemas de atenção à saúde influenciam a longevidade,
mesmo que esta também seja afetada por determinantes sociais, físicos e
comportamentais;
Capacidade de Recuperação: mede o potencial para resistir a possíveis
ameaças à saúde. O protótipo de capacidade de recuperação biológica é o
estado de estar adequadamente imunizados contra doenças preveníveis, e
o desempenho de determinados comportamentos de saúde conhecidos
por reduzirem a probabilidade de enfermidades;
Vulnerabilidade: reflete as características individuais que diminuem a
capacidade do indivíduo de se precaver contra ameaças à saúde.
Esta dissertação pretende analisar os resultados e impacto do PSF sobre a saúde
infantil, no município de Olinda, através de uma pesquisa multimétodos, fazendo-se a
triangulação de dados em unidades temporais através do estudo de vários sistemas de
informações e uma avaliação do sujeito estudado consigo mesmo, mediante a definição
de um ponto de partida “baseline” e uma comparação “ex-ante” e “ex-post” da
implantação do programa; verificando-se a influência do grau de cobertura da
população e de alguns indicadores sociais, nos efeitos da intervenção.
Considerando a avaliação do estado de saúde infantil, serão analisados:
• Longevidade: Mortalidade;
• Capacidade de Recuperação: Vacinação; Aleitamento Materno;
• Vulnerabilidade: Recém-Nascidos com Baixo Peso e Prematuridade.
29
30
II.JUSTIFICATIVA
2. JUSTIFICATIVA
O Programa de Saúde da Família vêm demonstrando sua importância na
construção de um modelo de saúde mais resolutivo e humanizado, sendo considerado
pelo MS uma estratégia prioritária de reorganização da atenção primária e consolidação
do SUS. A adoção desta estratégia parte do reconhecimento de que as iniciativas de
mudanças no setor saúde, a partir da implantação do SUS, apesar de seus avanços, tem
resultados pouco perceptíveis na estruturação dos serviços, exatamente por não
promoverem alterações significativas no modelo assistencial (MS, 1997; Senna, 2002).
Portanto, o PSF deve ser visto como uma estratégia efetiva de descentralização
da promoção e da assistência médico-sanitária e de ampliação do direito à saúde, ainda
não inteiramente garantido pelo poder público. Como programa de saúde coletiva e
acompanhado por políticas intersetoriais, exerce um papel central junto às políticas de
combate à pobreza e à exclusão social. Além disso, os custos crescentes das ações
médicas e terapêuticas, bem como o declínio da qualidade do atendimento, torna as
estratégias de reorganização e fortalecimento das ações básicas um importante
31
mecanismo de ampliação da oferta de saúde e de extensão de cobertura, especialmente
em áreas carentes de outros recursos médico-assistenciais (Bodstein, 2002).
A estratégia Saúde da Família vem gerando continuamente discussão sobre seu
custo, eficiência, efetividade e eficácia entre profissionais e gestores de saúde, desde o
início de sua implantação em 1994. Diversos estudos (MS, 2000a; Rocha, 2000;
D'Aguiar, 2001; Conil, 2002) foram realizados nesse sentido, voltados para a avaliação
do processo de implantação e dos benefícios do programa, porém sem focalizar os
indicadores de saúde de forma comparativa, em série temporal, onde uma mesma
população é analisada antes e após a implantação do programa.
A avaliação de políticas públicas, preocupada com processos de mudança, de
resultados e impactos da implementação dos programas, adquire um papel
imprescindível em um contexto democrático, de crescente responsabilização dos
gestores públicos e do controle social (Bodstein, 2002).
Uma primeira avaliação sobre o PSF aponta para o impacto positivo em áreas
com grande déficit de serviços básicos de saúde. Todavia, um dos grandes desafios do
programa refere-se ao impacto nas grandes regiões metropolitanas, como na cidade de
Olinda, onde existem serviços de saúde mais estruturados e se concentra um expressivo
contingente populacional com elevado índice de pobreza urbana. Entretanto, passados
mais de oito anos da implantação do programa no município, constataram-se a
inexistência de estudos que avaliassem os resultados da intervenção nos indicadores de
saúde infantil.
Dessa forma, é desenhada a necessidade deste estudo, apresentado a seguir, que
contribuirá com o setor público na avaliação dos resultados das ações desenvolvidas
pelo PSF em Olinda na saúde infantil e as medidas necessárias ao seu aperfeiçoamento.
32
33
III.OBJETIVOS
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar os Resultados e Impacto da implantação do PSF sobre a saúde infantil
no município de Olinda.
3.2 Objetivos Específicos
3.2.1 Analisar a Magnitude e a Tendência dos seguintes Indicadores de
Saúde Infantil:
• Baixo Peso ao Nascer, no período de 1993 a 2002;
• Prematuridade, no período de 1993 a 2001;
• Aleitamento Materno Exclusivo, no período de 1998 a 2003;
• Número de Doses aplicadas e Cobertura Vacinal de Pólio, DPT, Sarampo e BCG em
menores de um ano, no período de 1993 a 2002;
• Número de Óbitos em menores de um ano, Coeficiente de Mortalidade Infantil,
Neonatal e Pós-Neonatal no período de 1990 a 2002;
34
• Número de Óbitos evitáveis em menores de um ano e Coeficiente de Mortalidade
Infantil por Causas Evitáveis, no período de 1990 a 2000.
3.2.2 Analisar a qualidade de vida da população de Olinda no período
de 1991 e 2000, através dos seguintes Indicadores Sociais:
• IDH-Ampliado, Índice de Gini;
• Percentual de Domicílios com Água tratada, Rede de Esgoto e Coleta de Lixo.
35
IV.HIPÓTESES
4. HIPÓTESES
O aumento da cobertura do PSF em Olinda modificou o perfil epidemiológico
infantil, nos seguintes indicadores de saúde:
1. Redução da prevalência de Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade;
2. Aumento do percentual de Aleitamento Materno Exclusivo, em menores de
quatro meses;
3. Aumento da Cobertura Vacinal Básica (Pólio, DTP, Sarampo e BCG) em
menores de um ano;
4.
Redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil, Neonatal e Pós Neonatal;
5.
Redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis.
36
V.MÉTODOS
37
5. MÉTODOS
5.1. Local do Estudo
A área de estudo correspondeu ao município de Olinda, localizado no estado de
Pernambuco, situado no litoral da Região Nordeste do Brasil. A população residente,
segundo censo 2000, era de 367.902 habitantes, concentrados numa área de 40,8 km ², o
que lhe conferia uma das maiores densidades demográficas do país 9.237,79 hab/km² e
uma taxa de urbanização de 98% (IBGE, 2002).
Atualmente, Olinda tem característica de cidade-dormitório de Recife, resultante
do acelerado aumento demográfico sem desenvolvimento das atividades produtivas. Daí
o predomínio do setor terciário (lazer, turismo e prestação de serviços), que responde
por 73% das atividades econômicas do município (IBGE, 2002).
Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Olinda, em 1995, verificou que
33% da população residia em aglomerados subnormais, sendo identificadas um total de
60 favelas no município. Dentre a população economicamente ativa, no ano de 2000,
45% dos chefes de família tinham rendimentos mensais inferiores a dois salários
mínimos e 24,5% abaixo de um salário mínimo (SMSO, 1995; IBGE, 2002).
Segundo dados de 2000, o perfil populacional do município caracterizou-se por
maior número de pessoas do sexo feminino 195.651 (53,2%), sendo 127.173 (65%) o
percentual de mulheres em idade fértil; predominância da população jovem e tendência
ao envelhecimento. Quanto à faixa etária, 1,7% eram menores de um ano, 6,8% tinham
menos de cinco anos, 18% entre 5 e 14 anos, 29,3% entre 15 e 29 anos, 35,2% entre 30
38
e 59 anos e 9% com 60 anos ou mais de idade. A taxa de crescimento anual da
população, no período de 1960 a 2000, declinou de 6,1% para 1,3 % (IBGE, 2002).
Em relação às condições de saneamento, em 2000, o esgotamento sanitário
através de rede geral e de fossas séptica era de 35,8% e 16,1% dos domicílios,
respectivamente. Por outro lado, 38,2% das moradias possuíam fossas rudimentares e
valas que tinham ligações clandestinas com as galerias ou que lançavam os dejetos a
céu aberto. Quanto ao abastecimento de água tratada, 87,3% dos domicílios possuíam
canalização interna ligada à rede geral. Este percentual não difere muito do relacionado
à coleta do lixo: 87,7% das residências possuíam este serviço (IBGE, 2002).
Quanto ao diagnóstico de saúde, Olinda apresentava no ano de 2002, um
Coeficiente de Mortalidade Geral de 7,3/1.000 hab, sendo as principais causas: Doenças
Aparelho Circulatório 38,4%, Causas Externas 23,7%, Neoplasias 17,8%, Doenças do
Aparelho Respiratório 12,1% e Afecções Originadas no Período Perinatal 8%. Em
2000, as Causas Externas foram as principais causa de mortalidade nos seguintes
grupos: 15 a 19 anos 89,2%, 10 a 14 anos 52,9% e 5 a 9 anos 50% (SIM, 2002).
A taxa de mortalidade infantil no município vem apresentando tendências de
redução ao longo da última década, de forma semelhante ao que acontece no país,
apresentando valores de 20,7/‰nv em 2002. Entretanto, a distribuição proporcional por
grupo de causas revela que as Causas Perinatais respondem por 68,3 % do total dos
óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 15,6%, Doenças do Aparelho Respiratório
7,8% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 4,8% (SIM, 2002).
39
5.2. Desenho do Estudo
Realizou-se um estudo de Série Temporal, através da avaliação de alguns
indicadores de saúde infantil, que foram analisados comparativamente em relação às
condições de vida no município de Olinda, no período de 1990 a 2002.
A metodologia utilizada propiciou o estudo “ex-ante” e “ex-post” da
implantação do programa (1995), considerando-se como variáveis independentes os
graus de cobertura do PSF, nas seguintes séries de tempo analisadas: 1990/1994
(período anterior: “baseline”), 1995/1996 (implantação: cobertura 10% a 30%),
1997/2002 (período de intervenção: cobertura 38,6% a 54%), sendo estudados Baixo
Peso ao Nascer, Prematuridade, Aleitamento Materno, Vacinação e Mortalidade Infantil
e os seguintes indicadores de condições de vida: IDH-Ampliado, Índice de Gini,
Domicílios com Água Tratada, Coleta de Esgoto e Lixo.
O estudo de série temporal, em que uma mesma população é investigada em
momentos distintos no tempo, costuma ser classificado pelos manuais de Epidemiologia
como um subtipo de estudo ecológico. Nesse caso, cada unidade de tempo passa a ser
tratada como uma unidade ecológica completa, onde se analisam comparativamente
indicadores de condições de vida e de saúde (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999).
Uma das potencialidades dos estudos ecológicos é a possibilidade de gerar ou
testar hipóteses causais. Segundo o pensamento epidemiológico convencional, esses
estudos não teriam este poder. Entretanto, vários autores (Lilienfeld & Stolley, 1994;
Morgenstern, 1998; Williams & Nelson, 2001) refutam esta restrição ao afirmarem que
este é único desenho de estudo habilitado ao teste de hipóteses, referentes aos processos
40
contextuais ou macrossociais da saúde, numa abordagem mais totalizadora e próxima da
realidade social concreta.
Segundo Castellanos (1997), Morgenstern em 1982 procedeu à primeira revisão
a respeito dos desenhos ecológicos no campo da Epidemiologia. Nesta publicação, o
autor assinala que os propósitos básicos dos desenhos ecológicos eram: a) gerar e/ou
provar hipóteses causais; b) avaliar a efetividade das intervenções em populações. No
entanto, ele enfatizava as limitações em ambos os tipos de aplicações em conseqüência
da falácia ecológica. Na ocasião este autor utilizou a expressão “viés do nível de
agregação” (cross level bias). Em essência, referia-se ao viés (bias) que ocorre quando
uma variável preditora ecológica é utilizada para analisar o comportamento de uma
variável no nível individual.
O “viés do nível de agregação” pode ocorrer em qualquer direção. Isto é, quando
se faz assunções sobre indivíduos a partir de estudos de populações, mas também
quando se faz assunções sobre populações a partir de estudos individuais. Isto reforça a
idéia de que o populacional constitui um nível de organização de realidade diferente,
portanto, que demanda abordagens metodológicas próprias (Castellanos, 1997).
Em suma, os estudos ecológicos podem ser tão potentes quanto os individuais
para a formulação e testes de hipóteses; as preocupações sobre as falácias de nível são
válidas para todos os tipos de desenho. Isto se relaciona com o que denominamos
“coerência de nível”, para destacar que, a cada nível de abordagem da realidade, deve
haver coerência entre a forma de propor os problemas, a definição das unidades de
análises, as variáveis, os indicadores, os procedimentos de análise e interpretação
(Castellanos, 1997).
41
5.3. Modelo Teórico
Segundo Denis & Champagne (1997) a validade interna, ou seja, a segurança
com que se pode estabelecer uma ligação de causalidade entre um programa e seus
resultados, depende de dois fatores: a qualidade e a complexidade da articulação teórica
subjacente ao estudo e à adequação entre o modo de análise escolhido e o modelo
teórico. Assim, este estudo propõe um modelo teórico em relação às variáveis
selecionadas, estando discriminado na Figura 1.
5.4.Objeto do Estudo
O objeto de estudo desta dissertação é o Programa de Saúde da Família de
Olinda. No ano de 2003, o programa apresentava as seguintes equipes: 41 ESF, 4 ESB e
340 ACS, sendo 209.091 pessoas cadastradas e 52.697 famílias acompanhadas,
representando uma cobertura de 55,6% da população. A ESF era formada por 41
médicos, 41 enfermeiros, 41 auxiliares de enfermagem, quatro dentistas, quatro técnicos
de higiene dental e quatro auxiliares de consultório dentário (SMSO, 2003).
42
Figura 1- Modelo Teórico do Estudo.
Habitação:
Água Tratada
Coleta de Lixo
Coleta de Esgoto
BPN
Prematuridade
Ações: ACG
AAP
Mortalidade
Neonatal
Assistência
Pré-Natal
Pobreza Absoluta
Desigualdade de
Distribuição de Renda
Educação
Renda
Longevidade
Mortalidade
Infantil
Mortalidade
Pós-Neonatal
Aleitamento
Materno
Vacinação
Ações Desenvolvidas pelas Equipes do PSF
Ações: PTP
POS
43
5.5. Seleção dos Indicadores
Mensurar o estado de saúde e bem-estar de uma população é uma tarefa
necessária para que sejam feitos diagnósticos e realizadas intervenções, assim como
para a avaliação do impacto produzido nesta população. A necessidade de se medir o
nível de vida das populações levou a ONU, em 1952, a estudar métodos para avaliar o
nível de vida das coletividades humanas. Dada a impossibilidade prática do uso de
apenas um indicador global, foram sugeridos os seguintes: saúde, alimentos e nutrição,
educação, condições e mercado de trabalho, consumo e economias gerais, transporte,
habitação, saneamento básico, vestuário, recreação, segurança social e liberdade
humana (Pontes & Rouquayrol, 1999).
Indicadores
de
saúde
são
um
conjunto
de
parâmetros
utilizados
internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob ponto de vista sanitário, a higidez de
agregados humanos, fornecendo subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o
acompanhamento das tendências históricas do padrão sanitário de diferentes
coletividades, consideradas na mesma época, ou da mesma coletividade em diversos
períodos de tempo (Pontes & Rouquayrol, 1999).
Segundo o MS (2001b), os indicadores são um reflexo imperfeito da realidade
sendo necessário aumentar o poder descritivo dos mesmos através da construção de
séries históricas a partir do seu uso por um longo período de tempo; organizando e
analisando grupos de indicadores inter-relacionados de processo e resultados. Para
indicadores de resultados, devem-se avaliar tendências ao invés de metas quantificadas.
44
Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade
Define-se um Recém-Nascido (RN) com menos de 2.500g como sendo de baixo
peso ao nascer (BPN), sendo o indicador que melhor retrata o que ocorreu durante a
fase fetal. O RN de baixo peso pode ser classificado como prematuro (idade gestacional
menor de 37 semanas) e/ou como pequeno para a idade gestacional (PIG) tendo,
portanto, sofrido retardo do crescimento intra-uterino (Correia & McAuliffe, 1999).
O BPN atua como importante fator de risco para a mortalidade neonatal,
servindo como preditor da sobrevivência infantil: quanto menor o peso ao nascer, maior
a probabilidade de morte precoce (MS, 2001b).
Vários fatores podem influir negativamente no crescimento intra-uterino: fumo,
álcool e outras drogas, hipertensão arterial, doenças infecciosas crônicas, doenças
sexualmente transmissível, estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal
(menor do que dois anos), a elevada paridade, idade materna (< 19 e > 35 anos),
gestação múltipla e as anomalias congênitas. Muitos desses fatores têm causas
socioeconômicas e podem ser prevenidos, em termos de Saúde Pública, com uma boa
cobertura por parte dos serviços de saúde e controle pré-natal (MS, 2002b).
O uso do indicador BPN serve para: 1. Analisar variações geográficas e
temporais da proporção de nascidos vivos com baixo. 2. Orientar iniciativas de
intervenção nutricional e para avaliar condições orgânicas e condutas de risco de
gestantes (tabagismo, alcoolismo e outras). 3. Subsidiar processos de gestão,
planejamento e avaliação de políticas e ações de saúde voltadas para a promoção da
saúde reprodutiva, bem como proteção e atenção à saúde infantil (MS, 2001b).
45
As limitações do BPN são: 1. Inadequada padronização de procedimento
(tempo para aferição do peso ao nascer, natureza e condições do equipamento
utilizado) que podem afetar a qualidade da informação. 2. Erro na mensuração do
baixo peso e/ou prematuridade na declaração de nascido vivo (MS, 2001b).
O estudo da prevalência do BPN e prematuridade subsidiará a avaliação das
ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda, funcionando como indicadores indiretos da
qualidade da assistência ao pré-natal, parto e aos recém-nascidos nas maternidades.
Através do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), obteve-se o total
de recém-nascidos com baixo peso ou prematuridade e o número de nascidos vivos, nos
períodos de 1993 a 2002, permitindo a análise dos percentuais encontrados em relação
aos períodos de cobertura do PSF.
Aleitamento Materno
O aleitamento materno associa perfeitamente três elementos fundamentais da
nutrição correta: alimento, saúde e cuidados. Por conter os nutrientes, anticorpos,
hormônios e antioxidantes necessários para o crescimento infantil, o leite materno
desempenha um papel fundamental na promoção do desenvolvimento físico e mental da
criança (UNICEF, 1998).
Segundo Mata (1987), as substâncias antiinfecciosas do leite humano são:

Específicas - tais como imunoglobulinas e linfócitos que influenciam as
defesas imunológicas, celulares e humoral;

Não específicas - lisozimas, lactoferrina e fatores bífidos que tornam o leite
materno um meio impróprio para a sobrevivência das bactérias ou tornam o
intestino inadequado para o crescimento de agentes patógenos.
46
Segundo as normas da OMS, a criança deve receber somente leite materno
(excluindo-se até mesmo água e chás) até 4-6 meses de idade, período em que o leite
satisfaz inteiramente as necessidades nutricionais. Posteriormente, outros alimentos
apropriados devem ser acrescidos progressivamente e ao completar um ano, a criança
pode comer os mesmos alimentos da família. Recomenda-se continuar o aleitamento
materno até dois anos de idade (Correia & McAuliffe, 1999).
A alimentação infantil no Brasil está distante de cumprir as recomendações da
OMS. Contudo, a situação melhorou nos últimos anos. Pesquisa realizada pelo MS, em
1999, demonstrou que apenas 8% das crianças eram amamentadas exclusivamente até o
fim do sexto mês. No entanto, verificou-se o aumento da duração média do aleitamento
materno de 2,5 meses, em 1975, para 9,9 meses, em 1999. O estudo mostrou que 47%
das mães amamentaram exclusivamente até os primeiros 30 dias e cerca de 18%
interromperam a amamentação a partir do quarto mês (SAÚDE..., 2003, p.189).
O uso do indicador Aleitamento Materno Exclusivo serve para (MS, 2001b):
1.Acompanhar e avaliar a proporção de crianças menores de um ano de idade em
AME, detectando variações geográficas, temporais e entre grupos sociais; 2.Subsidiar
a definição de estratégias de incentivo ao AME; 3.Subsidiar o planejamento e
avaliação de políticas voltadas para a atenção à saúde infantil.
Uma grande limitação para o uso deste indicador é a qualidade dos dados
coletados pelos agentes comunitários. O cálculo do indicador pressupõe informações
fidedignas, quanto ao tipo de aleitamento oferecido às crianças (MS, 2001b).
O estudo da proporção de AME em menores de quatro meses subsidiará a
avaliação das ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda. Através do Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB), obteve-se o percentual de crianças segundo o
tipo de aleitamento ministrado, no período de 1998 a 2003; uma vez que o SIAB só
47
dispõe dos dados a partir de 1998 não foi possível fazer a avaliação ex-ante/ex-post do
programa. Entretanto, optou-se em manter o estudo deste indicador pela importância da
amamentação para a saúde infantil.
Vacinação
A vacinação, pela sua importância assume um espaço privilegiado no modelo de
gestão e de atenção à saúde explicitado na Norma Operacional Básica do SUS de 1996,
que tem como modelo de atenção o enfoque epidemiológico, centralizado na qualidade
de vida das pessoas e do seu meio ambiente, nas relações entre equipe de saúde e
comunidade, onde o município assume efetivamente o seu papel, responsabilizando-se
pela estruturação e organização do sistema de saúde (SES-PR, 2004).
O Programa Nacional de Imunização (PNI), foi criado pelo MS em 1973, como
parte de um conjunto de medidas que se destinavam a redirecionar a atuação
governamental do setor. A institucionalização do PNI foi resultante de um somatório de
fatores, de âmbito nacional e internacional que convergiam para a expansão da
utilização de vacinas no país, o que aconteceu através da Lei n.6.259 de 30/10/75 e
Decreto n.78.231 de 30/12/76, ajustando-se aos objetivos e diretrizes do Programa
Ampliado de Imunizações, da Organização Pan-Americana de Saúde (FUNASA, 1993).
O objetivo prioritário do PNI é contribuir para o controle e erradicação da
poliomielite, do sarampo, da difteria, do tétano e da coqueluche, da rubéola, da
caxumba, da hepatite por vírus B (introduzida no calendário vacinal em 1998), da
infecção pelo Haemophilus Inluenzae tipo B (introduzida em 1999) e subsidiariamente,
da tuberculose, mediante a imunização sistemática da população exposta a estas
48
doenças. Contribui ainda para o controle de outros agravos, como a febre amarela, a
raiva, a meningite meningocócica, além de coordenar a utilização e suprimento de
imunobiológicos indicados para grupos em situações específicas (FUNASA, 2003).
O esquema básico de imunização em 1993 incluía quatro vacinas - Quadro 2 que oferecem proteção contra seis infecções: anti-sarampo, antipólio, DPT (Difteria,
Coqueluche e Tétano) e BCG (Tuberculose). A importância do controle das doenças
preveníveis por essas vacinas deve-se à severidade e às conseqüências que apresentam,
bem como à facilidade de transmissão de infecção (Correia & McAuliffe, 1999).
QUADRO 2 – ESQUEMA BÁSICO DE VACINAÇÃO
EM MENORES DE UM ANO EM 1993
IDADE
VACINAS
Ao nascer
BCG
Dois meses
DPT, Pólio
Quatro meses
DPT, Pólio
Seis meses
DPT, Pólio
Nove meses
Sarampo
Para alcançar e manter altas coberturas um programa de vacinação tem de passar
por processos freqüentes de avaliação, onde determinados indicadores devem ser
medidos utilizando-se instrumentos e informações disponíveis nos próprios serviços e
nas comunidades. O Quadro 3 apresenta esses indicadores, especificando os
instrumentos e meios através dos quais o programa pode ser avaliado (Silva et al,1991).
A avaliação da cobertura de vacinação pode ser feita através de dois métodos, o
administrativo e o estatístico (pesquisa de campo). No método administrativo, a
avaliação de cobertura é feita através da análise de informações obtidas do Sistema de
49
Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI). Em geral, é o método mais
utilizado, pois a maioria dos dados está disponível (FUNASA, 2003).
QUADRO 3 - AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO
Qualidade Desejada
EFICIÊNCIA
PROGRESSIVIDADE
EFETIVIDADE
ADEQUAÇÃO
RELEVÂNCIA
Medida por:
Indicadores Obtidos através
Insumos humanos, materiais e
financeiros.
Níveis de cobertura de
vacinação.
Redução na morbidade e
mortalidade das doenças-alvo.
Quantidade de recursos
destinados ao programa.
Relação do programa de
vacinação com os objetivos de
desenvolvimento do País e a
epidemiologia
local
das
doenças-alvo.
Monitoramento/ Supervisão
Avaliação administrativa
inquéritos de cobertura
Sistema de Vigilância
Epidemiológica
Análise de custos
e
Avaliações
dinâmicas
do
programa abrangendo todos os
grupos envolvidos: técnicos,
usuários, autoridades políticas.
O uso do indicador Cobertura Vacinal serve para (MS, 2001b): 1. Acompanhar e
avaliar a situação vacinal das crianças menores de um ano de idade, detectando
variações geográficas, temporais e entre grupos sociais; 2. Subsidiar a definição de
estratégias de vacinação (campanhas, rotinas, intensificações); 3. Subsidiar o
planejamento, gestão e avaliação de políticas voltadas para a atenção à saúde da
criança.
As limitações do uso do indicador são (MS, 2001b): 1. Estimativas
populacionais
superestimadas
ou
subestimadas
que
podem
comprometer
o
acompanhamento e a avaliação do cumprimento das metas; 2. Morosidade no fluxo de
dados nos diversos níveis; 3. A demanda de população não residente aos postos de
vacinação, sobretudo em campanhas, interfere na obtenção do indicador e na
avaliação da cobertura vacinal.
O estudo da cobertura vacinal em menores de um ano subsidiará a avaliação das
ações desenvolvidas pelo PSF em Olinda. Por meio do SI-PNI, obteve-se o total do
50
número de doses aplicadas por vacina (Pólio, DTP, BCG e Sarampo) e a população de
menores de um ano, nos períodos de 1993 a 2002, permitindo a análise pelo método
administrativo da qualidade progressividade, em função dos níveis de cobertura do
programa. Como a introdução das vacinas contra Hepatite B e Haemophilus (Hib) só
ocorreu a partir de 1998, o presente estudo não as inclui como fonte de dados.
Mortalidade Infantil
Mortalidade infantil é terminologia utilizada para designar todos os óbitos de
menores de um ano ocorridos em determinada área, em dado período de tempo. Seu
instrumento de medida, utilizado como indicador de saúde, é o Coeficiente de
Mortalidade Infantil (CMI) (Pontes & Rouquayrol, 1999).
A mortalidade infantil pode ser avaliada não apenas através dos óbitos totais de
menores de um ano, mas também pelos seus componentes neonatal e pós-neonatal. Na
mortalidade neonatal são incluídos apenas os óbitos dos menores de 28 dias, ao passo
que na pós-neonatal (tardia) compreende os óbitos ocorridos no período de 28 dias até
11meses e 29dias. Um dos objetivos desta subdivisão é permitir a avaliação do impacto
das medidas adotadas no controle da mortalidade infantil (Pontes & Rouquayrol, 1999).
As taxas de mortalidade infantil são classificadas em altas (50 ou mais), médias
(20-49) e baixas (menos de 20), em função da proximidade ou distância de valores já
alcançados em sociedades mais desenvolvidas. Estes parâmetros devem ser ajustados
periodicamente às mudanças verificadas no perfil epidemiológico (MS, 2003b).
O CMI pode ser tomado como um coeficiente geral ou específico, segundo o
critério que se empregue. Quanto ao seu emprego em Saúde Pública, deve ser
51
classificado entre os coeficientes gerais, pois seu objetivo principal é avaliar o estado de
saúde de uma comunidade, em associação a outros indicadores. Por sua natureza, no
entanto, pode servir de indicador específico orientando a ação de serviços ligados à
saúde materno-infantil (Pontes & Rouquayrol, 1999).
O uso do Coeficiente de Mortalidade Infantil serve para (MS, 2003b):1.
Analisar variações geográficas e temporais da mortalidade;2. Avaliar os níveis de
saúde população e o desenvolvimento socioeconômico;3. Subsidiar processos de
gestão, planejamento e avaliação de políticas e ações voltadas para a atenção ao prénatal, ao parto e a proteção da saúde infantil.
As limitações do uso do Coeficiente de Mortalidade Infantil são (MS, 2001b):1.
Sub-registro de óbitos de menores de um ano de idade e de nascidos vivos;2. Erro na
definição de nascido vivo e na informação da idade da criança na declaração de óbito.
A mortalidade infantil por causas evitáveis é o termo usado para designar os
óbitos em menores de um ano, em condições que raramente ou nunca deveriam evoluir
para o óbito. Altas taxas de mortalidade infantil por causas evitáveis revelam
precariedade na qualidade do serviço de saúde oferecido à população (MS, 2001b).
Para definição de causas evitáveis de mortalidade infantil, utilizou-se a seguinte
classificação relacionada na Portaria GM/MS n.723 de 10/05/2001, proposta pela
Fundação Seade (anexo 4) (MS, 2001b):1. Evitáveis: redutíveis por imunoprevenção;
por adequado controle na gravidez; por adequada atenção ao parto; por ações de
prevenção, diagnóstico e tratamento precoce; através de parcerias com outros setores;
2.Não Evitáveis; 3. Mal Definidas.
Uma grande limitação para o uso deste indicador é a qualidade da informação
sobre a causa de óbito. O cálculo de indicadores de mortalidade segundo causa
pressupõe que haja acesso à assistência médica, que os óbitos tenham sido atestados
52
por médicos, com informações fidedignas e que a causa básica tenha sido corretamente
selecionada. A presença de uma elevada proporção de causas mal definidas
compromete a validade do mesmo (MS, 2001b).
O estudo da mortalidade infantil, de seus componentes e a utilização do critério
de evitabilidade dos óbitos, subsidiará a avaliação das ações desenvolvidas pelo PSF em
Olinda. Por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) obteve-se o total
de óbitos, suas respectivas distribuição por idade e o número de nascidos vivos nos
períodos de 1990 a 2002, permitindo análise dos Coeficientes de Mortalidade Infantil
utilizados neste estudo, em função da cobertura do programa.
Indicadores Sociais
Entre as atividades de saúde pública, o saneamento constitui um dos mais
importantes meios de prevenção de doenças; sendo conceituado como o conjunto de
medidas que visam preservar ou modificar as condições do meio ambiente, com a
finalidade de prevenir doenças e promover a saúde (Mota, 1999).
As principais atividades do saneamento são: abastecimento de água; afastamento
dos dejetos (sistemas de esgoto); coleta, remoção e destinação final do lixo; drenagem
de águas fluviais; controle de insetos e roedores; saneamento dos alimentos, controle da
poluição ambiental, saneamento da habitação, dos locais de trabalho e recreação e
saneamento aplicado ao planejamento territorial (Mota, 1999).
Os serviços de saneamento básico, que compreendem abastecimento de água
tratada, esgotamento sanitário e coleta e remoção de resíduos, podem ser considerados
os serviços públicos que apresentam maior grau de interferência no meio ambiente,
53
além de causarem importantes impactos no condicionamento da saúde pública e no
bem-estar social (Carvalho, 2004).
Abastecimento de Água
A água destinada ao consumo humano deve atender a certos requisitos de
qualidade. A água sempre contém impurezas, que podem ser de natureza física, química
ou biológica. Os teores dessas impurezas devem ser limitados, até um nível não
prejudicial ao homem e são estabelecidos pelos órgãos de saúde pública, como padrões
de potabilidade. No Brasil, os padrões de potabilidade, foram fixados pelo Ministério
da Saúde, através da Portaria n. 36, de 19 de janeiro de 1990. Além do aspecto
qualitativo, é indispensável que o homem disponha de água nas quantidades necessárias
aos seus diversos usos. A escassez de água tem reflexos sanitários, pois influirá na
higiene pessoal, dos alimentos e do ambiente, podendo trazer danos à saúde humana
(Mota, 1999).
Entretanto, na questão específica de abastecimento de água, o quadro apontado
pelo IBGE em 1997 no Brasil é o seguinte (Carvalho, 2004):
8,6 milhões (20%) dos 42,8 milhões de domicílios não eram atendidos por rede
de abastecimento d'água;
75% dos domicílios rurais e 7,7% dos urbanos não dispõem de água tratada.
Através da água muitas doenças podem ser transmitidas ao homem. São as
chamadas “doenças de veiculação hídrica” - Quadro 4 - em que a água serve de meio de
transporte aos agentes patogênicos (Carvalho, 2004).
54
QUADRO 4 - DOENÇAS RELACIONADAS COM ÁGUA
Grupos de Doenças
Transmitida por via
fecal-oral.
Formas de
Transmissão
Ingestão
Principais Doenças
Formas de Prevenção
Cólera, Giadíase,
Amebíase.
Leptospirose, Hepatite
infecciosa.
Controladas
pela A falta de higiene Infecções na pele e nos
limpeza com água
pessoal cria
olhos como o tracoma,
condições para sua pediculose, escabiose.
disseminação
Implantar sistemas de abastecimento
de água. Evitar uso de fontes
contaminadas. Promover a higiene
pessoal, doméstica e dos alimentos.
Implantar sistemas de abastecimento
de água. Fornecer água em
quantidade adequada. Promover a
higiene pessoal e doméstica.
Uma parte do ciclo
O organismo
de vida do agente patogênico penetra
infeccioso ocorre em
pela pele ou é
um animal aquático
ingerido
Medidas adequadas para disposição
de esgotos. Evitar o contato com
águas
contaminadas.
Proteger
mananciais. Combater o hospedeiro
intermediário.
Eliminar condições que favoreçam
criadouros; Combater os insetos
transmissores.
Transmitidas por
vetores
As doenças são
propagadas pelos
vetores
Esquistossomose
Malária, Febre amarela,
Dengue.
Esgotamento Sanitário
A coleta, tratamento e disposição ambientalmente adequada do esgoto sanitário
são fundamentais para a melhoria do quadro de saúde da população do município. O
contato do homem com os dejetos será evitado se forem adotadas soluções
sanitariamente corretas para seu destino. No meio urbano, a opção correta é o sistema
público de esgotamento sanitário. Infelizmente, muitas cidades brasileiras não contam
com sistemas coletivos para receber os esgotos das edificações, adotando-se mais as
soluções individuais - as fossas (Mota, 1999).
O líquido coletado na rede de esgoto é levado à Estação de Tratamento, onde é
removida parte das impurezas físicas, químicas e biológicas. Após o tratamento, o
esgoto, com suas características melhoradas, deverá ser lançado em algum corpo
receptor, que pode ser o mar, um rio ou outro recurso hídrico. O lançamento é feito por
55
uma tubulação denominada emissário. Embora passando por um tratamento, o líquido
efluente ainda apresenta riscos de contaminação; daí, ser o lançamento final um aspecto
a ser considerado com maior cuidado, em sistemas públicos ou privados (Mota, 1999).
Segundo Carvalho (2004), na questão específica de esgotamento sanitário, o
quadro apontado pelo IBGE, em 1997, no Brasil é dramático:
23,2 milhões (54,2%) dos domicílios não tinham acesso a sistema de esgoto
sanitário. Na zona rural, 83,7% dos domicílios não eram atendidos por rede
de esgoto sanitário;
Na zona urbana, 47,5% dos domicílios não eram atendidos por rede de esgoto
sanitário. Apenas 15% do esgoto sanitário coletado nos domicílios recebia
tratamento.
A má disposição dos dejetos pode provocar o contato do homem com os mesmos,
ocasionando a transmissão de doenças. Existem diversos modos de contato com
excretas (Mota, 1999): 1.Através da água contaminada com matéria fecal – por
ingestão; contato com a pele; preparação ou irrigação de alimentos;2.Por meio de
mãos sujas;3.Através de insetos que levam as impurezas para os alimentos;4.Pelo
contato com o solo, que recebem os dejetos;5.Através da ingestão da carne de animais
doentes, que se alimentaram de matéria fecal.
No Quadro 5 são apresentadas as principais doenças veiculadas a partir dos
dejetos (Carvalho, 2004):
QUADRO 5 - DOENÇAS RELACIONADAS COM AUSÊNCIA DE REDE DE ESGOTO
Grupos de
Doenças
Fecal-oral
(não
bacteriana)
Formas de Transmissão Principais Doenças
Formas de Prevenção
Contato direto de pessoa Poliomielite, Diarréias Melhorar as moradias e instalações sanitárias;
para pessoa. Contato com por vírus, Hepatite A, Implantar sistemas de abastecimento de água,
dejetos.
Giadíase, Amebíase.
Promover a educação sanitária.
56
Fecal-oral
(bacteriana)
Ingestão de alimentos
contaminados.Contato
com fontes de água
contaminadas.
Febre tifóide
Diarréias
Cólera
Implantar sistema de disposição de esgoto;
Melhorar as moradias e instalações sanitárias;
Implantar sistemas de abastecimento de água,
Promover a educação sanitária.
Helmintos
transmitidos
pelo solo
Teníase
Ingestão de alimentos
contaminados e contato
da pele com o solo.
Ingestão de carnes mal
cozidas
de
animais
infectados.
Ascaridíase
Ancilostomíase
Teníase
Cisticercose
Construir instalações sanitárias; Inspecionar a
carne e ter cuidados na preparação.
Helmintos
associados à
água.
Vetores
relacionados
com fezes.
Contato da pele com água
contaminada.
Esquistossomose
Contato com Vetores
Filariose
Tratar o esgoto antes da disposição na água;
Controlar os caramujos; Evitar o contato com
água contaminada.
Combater os insetos transmissores; Eliminar
condições que possam favorecer criadouros;
Utilizar meios de proteção individual.
Construir instalações sanitárias; Evitar o
contato da pele com o solo.
O Encontro Mundial de Cúpula pela Criança promovida pela Organização das
Nações Unidas para a Infância e Juventude - UNICEF - no ano de 1990, estabeleceu o
acesso universal à água limpa e saneamento básico como uma meta a ser alcançada até
o final do século XX (Carvalho, 2004).
Saneamento dos Resíduos Sólidos (Lixo)
Lixo é todo tipo de resíduo sólido produzido e descartado pela atividade humana
doméstica, social e industrial. Tendo composição bem variada, o lixo pode conter
57
agentes biológicos patogênicos ou resíduos químicos tóxicos, os quais podem alcançar o
homem, por via direta ou indireta, prejudicando-lhe a saúde (Mota, 1999).
O lixo urbano, principalmente nos países em desenvolvimento, como é o caso do
Brasil, está associado a problemas de ordem ambiental, sanitária, social e econômica.
Percebe-se que a maioria dos resíduos sólidos são dispostos em condições sanitárias
inadequadas, que conduzem a impactos ambientais, a algum tipo de desequilíbrio
ecológico e danos à saúde pública (Grippi, 2001).
O crescimento das cidades tem contribuído para agravar o problema dos
resíduos sólidos, o qual está a exigir a adoção de soluções técnicas adequadas, devendo
contar com a participação do poder público e da comunidade. Portanto, o problema dos
resíduos sólidos deve ser resolvido através das seguintes etapas: 1.Acondicionamento
dos resíduos nas edificações;2.Limpeza de ruas e logradouros públicos;3.Coleta e
transporte dos resíduos;4.Tratamento ou disposição final dos resíduos (Mota, 1999).
Todo resíduo gerado dentro do município deve ser adequadamente coletado,
disposto em locais seguros de forma a não permitir poluição do solo e dos recursos
hídricos, como ocorre se o lixo for disposto em terrenos baldios, encostas e cursos de
água, ou ainda se permanecer junto às habitações, podendo propiciar o surgimento de
animais nocivos ao homem (Grippi, 2001).
Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado
(IDHA)
A partir de 1990, o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD) tem elaborado anualmente o Relatório sobre o Desenvolvimento Humano
(RDH). Nesses relatórios são mostrados os valores alcançados pelos diversos países no
58
já famoso Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), criado pelos economistas
Mahbub e Amartya Sen (Lemos, 2004).
O IDH é a média aritmética de três indicadores: Longevidade, Educação e
Renda. Os valores obtidos são classificados em três categorias (PNUD, 2004):

0,0< IDH <0,5 = baixo desenvolvimento humano

0,5< IDH <0,8 = médio desenvolvimento humano

0,8< IDH <1,0 = alto desenvolvimento humano
Em 1999, o PNUD divulgou importantes mudanças metodológicas na
sistemática de calcular a dimensão renda per capita do IDH. Esse novo relatório refez o
ranking dos 174 países e o Brasil caiu várias posições, passando a ocupar o 79° lugar,
com um IDH de 0,739 (Lemos & Jiménez, 2003).
A grande fragilidade do IDH consiste em não incorporar os aspectos
distributivos do crescimento do produto gerado no sistema econômico, muito embora os
relatórios do PNUD se referem à equidade e sustentabilidade do desenvolvimento. Essa
deficiência levou Lemos em 1999 a propor um Índice de Desenvolvimento Humano
Ampliado (IDHA), que considera as três dimensões básicas do índice do PNUD e os
indicadores de Pobreza e Desigualdade, oferecendo assim uma melhor indicação do
estágio de desenvolvimento de um país ou região (Lemos & Jiménez, 2003).
Segundo Lemos (2004), as dimensões Longevidade, Educação e Renda devem
ser medidas pelos mesmos critérios que o PNUD vinha utilizando até 1998. Quanto à
dimensão Pobreza, a preocupação refere-se à pobreza absoluta, o que implica na
necessidade de definir uma linha de pobreza. O indicador utilizado para caracterizar as
Desigualdades na Distribuição de Renda é calculado com base no Índice L de Theil.
59
A definição de linha de pobreza é feita fixando-se um padrão mínimo de renda,
supondo que o mesmo seja suficiente, para arcar com os custos de aquisição da cesta
definida como o mínimo socialmente aceitável. Em termos mundiais, pode-se aceitar
que essa linha de pobreza seja de US$ 275 anuais, por pessoa, que é a medida
comumente usada na Índia, o país com maior número de pobres. Ou mesmo, de US$
370, que é habitualmente utilizada para definir o número de pobres em alguns países,
como Blangladesh, Marrocos, Egito e Tanzânia (Lemos & Jiménez, 2003).
Podem-se estabelecer os valores mínimo e máximo, para o Indicador de Pobreza
(Pi), como sendo 0 a 100, refletindo a existência de nenhum ou 100% de pobres numa
dada região. Dessa maneira, o calculo do índice de pobreza resulta da simples aplicação
do valor observado da variável Pobreza Absoluta (PAi), de acordo com a seguinte
expressão (Lemos & Jiménez, 2003):
Pi = (100 - PAi) / (100 - 0)
O Indicador de Desigualdades na Distribuição da Renda (Di) é calculado com
base no índice L de Theil, sendo uma medida essencialmente simples e sensível às
transferências de renda. Para uma distribuição totalmente igualitária (L = 0) e quanto
maior a desigualdade, maior o seu valor (Lemos, 2004).
Assim, podem-se estabelecer os valores mínimo e máximo, como sendo 0 a 1, de
modo que o calculo do indicador de desigualdade (Di) resulta da simples aplicação do
valor observado da desigualdade medida pelo índice L de Theil, de acordo com a
seguinte expressão (Lemos, 2004):
Di = (1 - L Theil) / (1-0)
60
Portanto, a fórmula para o cálculo do IDHA, de modo a incorporar as novas
dimensões Pobreza e Desigualdade é a média aritmética simples dos cinco índices
referentes às dimensões analisadas. Assim, obtemos (Lemos, 2004):
IDHA = (Li + Ei + Ri + Di + Pi) / 5
Este estudo avaliará os seguintes indicadores sociais: IDHA, domicílios com
água tratada, coleta de esgoto e de lixo; devido à importância dos mesmos na análise da
situação de saúde de crianças menores de um ano, pois altas taxas de mortalidade
infantil refletem baixo nível de desenvolvimento socioeconômico e de condições de
vida. Através do IPEA, obteve-se os componentes do IDHA e os demais indicadores
sociais selecionados, nos anos de 1991 e 2000. Considerou-se como variável Pobreza
Absoluta o percentual de moradores que recebiam mensalmente ¼ SM (linha R$ 37,75),
construindo-se o Indicador de Pobreza e de Desigualdade na Distribuição de Renda para
calcular o IDHA de Olinda, permitindo a análise das condições de vida do município
antes e após a implantação do PSF.
61
5.6. VARIÁVEIS DE ANÁLISE
5.6.1. Variáveis Independentes
As variáveis independentes do estudo correspondem aos graus de cobertura do
PSF, nas seguintes séries de tempo analisadas: 1990/1994 (período anterior: baseline),
1995/1996 (implantação: cobertura 10% a 30%), 1997/2002 (período de intervenção:
cobertura 38,6% a 54%).
Segundo Rouquayrol & Almeida Filho (1999), os estudos de séries temporais
devem analisar comparativamente indicadores de condições de vida e de saúde. Assim,
foram também analisados, ex-ante e ex-post da implantação do PSF, os seguintes
indicadores sociais (Quadro 6): IDHA, Índice de Gini, domicílios com água tratada,
coleta de esgoto e lixo.
5.6.2. Variáveis Dependentes
As variáveis dependentes selecionadas para o estudo - Quadro 7 - referem-se aos
seguintes indicadores de saúde infantil: Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade,
Aleitamento Materno Exclusivo, Vacinação (Pólio, DTP, Sarampo e BCG) e
Mortalidade Infantil.
62
QUADRO 6 – VARIÁVEIS INDEPENDENTES E INDICADORES BÁSICOS
UTILIZADOS NO ESTUDO
H
A
B
I
T
A
Ç
Ã
O
I
D
H
A
VARIÁVEIS
DEFINIÇÃO (1)
INDICADORES
CÁLCULO DOS
INDICADORES
Abastecimento
de água
encanada
Abastecimento do domicílio
com água encanada através
de
canalização
interna
proveniente de rede geral.
Proporção (%) de
domicílios com
Abastecimento de
água encanada
(Nº de domicílios particulares
permanentes com abastecimento de
água encanada/ Nº total de
domicílios
particulares
permanentes) x 100
Rede geral de
esgoto
Instalação Sanitária com
escoadouro exclusivo do
domicílio em rede geral.
Proporção (%) de
domicílios com
rede geral de
esgoto
permanentes com rede geral de
esgoto/ Nº total de domicílios
particulares permanentes) x 100
Coleta de lixo
Coleta de lixo diretamente
do domicílio por serviço
público.
Proporção (%) de
domicílios com
coleta pública de
lixo
permanentes com coleta direta de
lixo/ Nº total de domicílios
particulares permanentes) x 100
Esperança de
vida ao nascer.
Número médio de anos que
restam para serem vividos
pelos
indivíduos
que
sobrevivem até a idade
considerada.
Indicador
de
Longevidade (Li)
Medido pela esperança de vida ao
nascer.
Nível de
Educação
Desenvolvimento
da
capacidade intelectual do ser
humano,
visando
sua
integração social.
Indicador do nível
de Educação (Ei)
Taxa de alfabetização de adultos
(15 anos ou mais), ponderado por
2/3, e da taxa de matrículas nos três
níveis de ensino (fundamental,
médio e superior) em relação à
população de 7 a 22 anos,
ponderado por 1/3.
Nível de
Renda
Divisão do Produto Interno
Bruto (PIB) pelo número de
habitantes de um país.
Indicador do nível
de Renda (Ri)
Expresso a partir da renda per
capita.
Desigualdade
Distribuição
de Renda
Desigualdade na distribuição
pessoal e espacial da renda
nacional.
Indicador do nível
de Desigualdade
na Distribuição de
Renda (Di)
Medido pelo Índice L de Theil e
Índice de Gini que medem o grau
de desigualdade da distribuição da
renda dos indivíduos, segundo a
renda familiar per capita.
Considerou-se neste estudo a
proporção de indivíduos que
recebem mensalmente ¼ Salário
Mínimo (SM) (linha R$ 37,75) ou
àqueles com renda média anual
inferior a US$ 275. O SM brasileiro
no ano de 2000 era de R$ 151,00.
(1) As definições das Variáveis de Habitação tiveram como base os conceitos do IPEA. As definições das
Variáveis do IDHA tiveram como base os conceitos de Lemos & Jiménez (2003).
Nível de
Pobreza
Incapacidade
de
um
indivíduo
satisfazer
os
padrões
mínimos
de
necessidade, estabelecidos
em
uma
determinada
sociedade.
Indicador
de
Pobreza Absoluta
(PAi)
63
QUADRO 7 – VARIÁVEIS DEPENDENTES E INDICADORES BÁSICOS
UTILIZADOS NO ESTUDO
VARIÁVEIS
FONTE
DEFINIÇÃO
Baixo Peso ao
Nascer (BPN)
Prematuridade
SINASC
RN com menos de 2.500g
SINASC
RN com idade gestacional
menor de 37 semanas.
Aleitamento
Materno
Exclusivo
(AME)
SIAB
Aleitamento
Misto (AM)
INDICADOR
CÁLCULO DOS
INDICADORES (1)
Prevalência
BPN
Prevalência
Prematuridade
(Nº de RN com menos de
2.500g / nascidos vivos) x 100
(Nº de RN prematuros/
nascidos vivos) x 100
Crianças menores de 4
meses que são alimentadas
somente com o leite
materno,
através
da
amamentação.
Prevalência
AME
(Nº de crianças menores de 4
meses em AME / populaçãoalvo desse grupo) x 100
SIAB
com leite materno e por
outro tipo de leite.
Prevalência
Aleitamento
Misto
meses em AM / populaçãoalvo desse grupo) x 100
Aleitamento
Artificial (AA)
SIAB
somente com leite de vaca
ou outro tipo de leite que
não o materno.
Prevalência
Aleitamento
Artificial
meses em AA / populaçãoalvo desse grupo) x 100
Vacinas: DPT
BCG
Sarampo
Poliomielite
SI-PNI
Preparação que contém
microorganismos vivos ou
mortos ou frações destes,
possuidora de propriedades
antigênicas.
Cobertura
Vacinal
Mortalidade
Infantil:óbito
infantil
Mortalidade
Neonatal: óbito
neonatal
SIM
Óbitos de menores de um
ano de idade
Nº de doses de vacina aplicada
em
um
grupo
etário/
população-alvo desse grupo x
100 (no caso de vacinas com
três doses como a DPT e a
Sabin, utiliza-se para efeito de
cálculo a terceira dose)
(Nº de óbitos em menores de
um ano / nascidos vivos) x
1000
(Nº de óbitos de menores de
28 dias/ nascidos vivos) x
1000
Coeficiente
Mortalidade
Infantil (CMI)
SIM
Óbitos de menores de 28
Coeficiente
dias de vida
Mortalidade
Neonatal
(CMN)
Mortalidade
SIM
Óbitos de crianças de 28
Coeficiente
(Nº de óbitos de crianças de 28
Pós-Neonatal:
dias a 11 meses
Mortalidade
dias a 11meses / nascidos
óbito
pósPós-Neonatal
vivos) x 1000
neonatal
(CMPN)
MI por Causa
SIM
Óbitos de menores de um
Coeficiente
(Nº de óbitos em menores de
Evitável: óbito
ano por Causas Evitáveis
Mortalidade
um ano, por causa evitável/
infantil evitável
Infantil/Causas nascidos vivos) x 1000
por ACG, AAP,
Evitável
PTS, POS.
(CMI/CE)
(1) Para o cálculo dos diversos coeficientes, o número de nascidos vivos foi utilizado como
denominador. Nascido Vivo, segundo definição da OMS, “Produto da concepção que depois de
expulso ou extraído do corpo da mãe, respira ou apresenta outro sinal de vida, tal como: batimento
cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração
voluntária, estando ou não desprendida a placenta” (Penna et al.1999).
64
5.7. Coleta de Dados
As fontes de material da pesquisa foram os bancos de dados secundários do
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM), Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI) e o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Os dados foram coletados
através do acesso aos referidos sistemas pela Internet (DATASUS) no período de
janeiro e fevereiro de 2004.
5.8. Processamento e Análise dos Dados
A análise de dados foi realizada no Centro de Pesquisas Ageu Magalhães, no
período de Maio a Junho de 2004, usando o software SPSS-8.0. Verificou-se a
existência de tendência linear dos indicadores selecionados, através da equação de linha
reta (y= a + bx), sendo testada a significância do coeficiente de regressão através do
teste t; e tomado como ponto de corte o valor correspondente a 5%, ou seja, os
resultados foram considerados significantes quando o valor de p < 0,05.
65
VI. RESULTADOS
6. RESULTADOS
66
6.1. Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade
Analisando o Baixo Peso ao Nascer, Tabela 1, observou-se o percentual de
9,2% em 1993, caindo para 8,1% em 2002, significando uma variação de 12%. O
Gráfico 1 revelou uma tendência linear decrescente de 17 crianças /ano,
estatisticamente significante (p= 0,006). Analisando o impacto da implantação do PSF
na redução do indicador, verificou-se o percentual de 8,9% no segundo ano de
implantação do programa, em 1996, o que significa uma variação de 14%, quando
comparado ao índice de 10,4% do período anterior.
Em relação ao indicador Prematuridade, Tabela 1, verificou-se o percentual
4,7% em 1993, aumentando para 7,7% em 2001, significando uma variação de 64%. O
Gráfico 1 demonstrou uma tendência linear positiva do indicador (p= 0,007) e este
crescimento é de 21 crianças/ ano.
Tabela 1 - Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou Prematuridade por Ano
de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1993 a 2002.
Indicador:
Baixo Peso ou
Prematuridade
Baixo Peso
(n)
(%)
Prematuridade (n)
(%)
Nascidos Vivos
Período
Anterior ao PSF
Período de
Implantação do
PSF
Período de Intervenção do PSF
93
94
95
96
97
98
788
9,2
403
4,7
8569
806
10,4
445
5,8
7730
670
8,7
365
4,7
7738
706
8,9
480
6,0
7965
636
8,3
492
6,4
7640
732
8,5
546
6,3
8615
99
00
01
653
7,8
552
6,6
8419
655 653
8,4
8,7
486
576
6,8
7,7
7825 7525
02
Fontes: SINASC/IBGE/DEPI/SMSO
ND = não disponível
Gráfico 1 – Distribuição de Recém-Nascidos com Baixo Peso ou Prematuridade e
608
8,1
ND
ND
7466
67
Linha de Tendência Ajustada por Ano de Nascimento. Olinda. 1993 a 2002.
1000
Baixo peso
Prematuridade
800
N
600
400
200
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
ANO
Estimativas referentes à equação da reta de regressão ajustada
b
Teste t
p
R2
BPN
-17,14
-3,168
0,0068
0,62
Prematuridade
20,91
3,760
0,0071
0,67
6.2. Aleitamento Materno
Considerando-se o tipo de aleitamento ministrado em crianças menores de
quatro meses, Tabela e Gráfico 2, no período de 1998 a 2003, verificou-se que o
indicador Aleitamento Materno Exclusivo(AME) permaneceu estável apresentando
média de 59%, não tendo estatisticamente nenhuma tendência (p= 0,940). O
Aleitamento Misto teve tendência linear negativa (p= 0,024), sendo o decréscimo em
média de 40 crianças ao ano; e o Aleitamento Artificial teve uma tendência positiva
(0,027), entretanto com acréscimo de três crianças ao ano.
68
Tabela 2 - Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de
Aleitamento ministrado, por Ano de Nascimento e Período de Intervenção do PSF.
Olinda. 1998 a 2003.
Indicador:
Tipo de Aleitamento
Anos
98
AME
Aleitamento
Misto
(n)
(%)
( n)
(%)
Aleitamento
Artificial
(n)
(%)
Total
99
00
01
02
03
653
51,8
582
46,1
724
56,6
523
40,8
729
60,9
437
36,5
663
61,0
393
36,2
687
63,7
350
32,5
693
60,5
412
36,0
27
2,1
33
2,6
31
2,6
31
2,8
41
3,8
40
3,5
1.280
1.197
1.087
1.078
1.145
1.262
AME: Aleitamento Materno Exclusivo
Fonte: SIAB
Gráfico 2- Distribuição de Crianças menores de quatro meses, segundo tipo de
Aleitamento ministrado e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda.
1998 a 2003.
800
N
600
400
AME
Misto
Artificial
200
0
1998
1998,5
1999
1999,5
2000
2000,5
2001
2001,5
2002
2002,5
2003
ANO
b
Teste t
p
R2
AME
0,65
0,080
0,9404
0,00
Aleitamento
-40,37
-3,543
0,0240
0,87
Misto
Aleitamento
2 54
3 378
0 0278
0 86
6.3.Vacinação
69
Analisando o impacto do PSF na Vacinação de menores de um ano, no segundo
ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de todas Coberturas
Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A cobertura de Antipólio
passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT passou de 68% para
92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140% (variação de 207%) e a
Anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de 33%).
Entretanto, apesar do aumento expressivo das coberturas vacinais na série de
tempo analisada, verificou-se a queda destes percentuais em 2001. Neste ano, as
coberturas vacinais de Antipólio, DTP, BCG e Anti-Sarampo foram as seguintes:
86,9%, 89%, 103% e 97,7%, respectivamente.
Tabela 3 - Distribuição de Número de Doses e Cobertura Vacinal de Antipólio, DTP,
BCG e Anti-Sarampo, em menores de um ano, por Ano de Nascimento e Status do PSF.
Olinda. 1993 a 2002.
Indicador:
Vacinas
Período Anterior
ao PSF
Anos
Período de
Implantação do
PSF
Anos
95
96
93
94
97
Pólio
(n)
(%)
DTP (*) (n)
(%)
BCG
( n)
(%)
Sarampo( n)
(%)
1.917
30,2
3.119
49
1.764
27,8
2.756
43,5
3.306
51,6
4.352
68
2.926
45,6
4.441
69
7.952
123
5.636
87
4.084
63
5.745
89
8.091
141
5.261
92
8.021
140
5.274
92
7.493
130
5.422
94
7.675
133
6.991
121
Pop.< 1 ano
6341
6408
6472
5728
5761
98
Anos
99
01
02
7.035 10.023 7.248
122
172
115
6.185 7.221 6.575
107
124
105
7.753 8.389 8.781
134
144
140
6.315 8.231 7.841
109
142
125
5.524
86,9
5.657
89
6.572
103
6.211
97,7
6.107
95,7
6.442
101
7.220
113
6.611
104
5788
6356
6381
5816
00
6286
Fonte: SI-PNI-Olinda
(*) Em 2002 foram acrescentadas as doses da Vacina Tetravalente.
Analisando os indicadores de Vacinação, Gráficos 3a e 3b, podemos identificar
alguns padrões na forma de evolução. A vacina Antipólio não se adequou a uma
70
equação da linha reta (p=0,222), apesar de ter apresentado um aumento bastante
expressivo de doses (333 doses ao ano), assemelhando-se mais a uma equação
exponencial. Porém, para as vacinas DTP (p=0,007), BCG (p=0,015) e Anti-Sarampo
(p=0,012) foram detectadas tendências linear positiva. Os acréscimos médios de doses
anuais foram: 601BCG, 398 Sarampo e 305 DTP.
Gráfico 3a - Distribuição de Número de Doses de Antipólio e DTP em menores de um
ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1993 a 2002.
9800
8800
7800
N
6800
5800
4800
3800
Pólio
2800
1800
1993
DTP
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
ANO
b
Teste t
p
R2
Pó
333,66
1,323
0,2225
0,18
lio
305 33
3 580
0 0072
0 62
Gráfico 3b -Distribuição de Número de Doses de BCG e Anti-Sarampo em menores de
um ano e Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento.Olinda. 1993 a 2002.
71
8800
7800
N
6800
5800
4800
3800
BCG
Sarampo
T d4
2800
1800
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
ANO
Estimativas referentes à equação
da reta de regressão ajustada
b
Teste t
p
R2
BCG
601,78
3,068
0,0154
0,54
398,55
3,192
0,0128
0,56
6.4. Mortalidade Infantil
Quanto ao Coeficiente de Mortalidade Infantil, Tabela 4, constatou-se o índice
de 30,3/‰nv no segundo ano de implantação do PSF, em 1996, o que representou uma
redução de 25% em relação ao valor de 40,4/‰nv do período anterior.Verificou-se
tendência de redução progressiva neste coeficiente, que se apresentava 49,2/‰nv em
1990, caindo para 20,7/‰nv em 2002 (redução de 58%).
Com referência ao componente Neonatal da Mortalidade Infantil, verificou-se
um CMN de 23,2/‰nv no segundo ano de implantação do programa, não apresentando
redução quando comparado ao índice 23,0/‰nv do período anterior. Entretanto,
constatou-se tendência de redução progressiva do indicador que se apresentava
26,9/‰nv em 1990, caindo para 15,0/‰nv em 2002 (redução de 44%).
Em relação ao Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal (CMPN), observou-se o
índice de 7,0/‰nv no segundo ano de implantação do programa, representando uma
72
queda de 58%, quando comparado ao valor de 16,8/‰nv do período anterior. Verificouse, também, a tendência de redução progressiva neste coeficiente que se apresentava
22,1/‰nv em 1990, caindo para 5,8/‰nv em 2002 (redução de 74%).
Tabela 4 - Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Coeficientes de Mortalidade
Infantil, por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2002.
Idade do óbito
Período Anterior ao PSF
Óbitos < 28d
Óbitos 28d-11m
Ignorados
Total de óbitos
90
183
150
1
334
Nascidos Vivos
CMN
CMPN
CMI
6794 6624
26,9 28,2
22,1 16,8
49,2 47,6
91
187
111
17
315
Período de
Implantação
do PSF
Anos
92
93 94
109 129 178
145 145 130
53
2 4
307 276 312
95
135
79
6
220
96
185
56
241
97
137
45
182
6880
15,8
21,1
44,6
7738
17,4
10,2
28,4
7965
23,2
7,0
30,3
7640 8615 8419 7825 7525 7466
17,9 18,7 18,4 16,5 15,5 15,0
5,9 5,5 3,9
5,1 5,6
5,8
23,8 24,4 22,3 21,6 21,1 20,7
8569 7730
15,1 23,0
17,2 16,8
32,2 40,4
Anos
CMI = Coeficiente de Mortalidade Infantil
CMN = Coeficiente de Mortalidade Neonatal
CMPN = Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal
Anos
98 99
00
161 155 129
47 33
40
2
210 188 169
01
02
117 112
42
43
159 155
Fonte: SIM.
O número de óbitos em menores de um ano teve uma tendência linear acentuada
de queda. O Gráfico 4a demonstrou que o total de óbitos infantis diminuiu em torno de
16 casos ao ano (p< 0,001). Na faixa de 28 dias a 11 meses este número foi de
aproximadamente 11 casos (p< 0,001). Entretanto, a redução dos óbitos nos menores
28dias (3,57 casos) não foi estatisticamente significante (p=0,095). Padrão semelhante é
observado nos Coeficientes de Mortalidade Infantil analisados, Gráfico 4b, onde
podemos verificar que o CMI, CMPN e CMN diminuíram 2,54 (p<0,001), 1,56
(p<0,001) e 0,71(p=0,024) unidades ao ano, respectivamente.
Gráfico 4a - Distribuição de Óbitos em menores de um ano e Linha de Tendência
73
400
Total de óbito
Óbitos <28d
Óbitos 28d-11m
N
300
200
100
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
ANO
b
Teste t
p
R2
Óbitos
-3,57
-1,821
0,0958
0,23
<28d
Óbitos
-10,67
-6,424
0,0000
0,79
Gráfico 4b - Distribuição de CMN, CMPN e CMI e Linha de Tendência Ajustada, por
Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2002.
50,00
CMN
CMPN
CMI
40,00
N
30,00
20,00
10,00
1990
1992
1994
1996
1998
ANO
2000
2002
b
Teste t
p
R2
CMN
-0,71
-2,616
0,0240
0,38
CMPN
-1,56
-6,989
0,0000
0,82
CMI
-2,54
-8,471
0,0000
0,87
6.4.1. Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis
74
Utilizando-se o critério de evitabilidade dos óbitos em menores de um ano,
Tabela 5, encontrou-se um Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis
(CMI/CE) de 23,1/‰nv no segundo ano de implantação do programa, em 1996, o que
significa uma redução de 29% quando comparado ao índice de 32,6/‰nv do período
anterior. Constatou-se, também, uma tendência linear de redução progressiva neste
indicador, que se apresentava 36,8/‰nv em 1990, caindo para 18,1/‰nv em 2000 apresentando uma redução de 50%.
Tabela 5 - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis e
CMI/CE por Ano de Nascimento e Status do PSF. Olinda. 1990 a 2000.
Indicador: Óbitos por
Causas Evitáveis
Período Anterior ao PSF
Período de
Implantação do
PSF
Anos
Período de Intervenção
Imunoprevenção
ACG
AAP
PTP
POS
Total de Óbitos
Anos
90
91
92 93
2
4
1
37 50
39 19
27 29
26 14
112 102 111 120
72 51 87
87
250 236 264 240
94
5
38
9
137
63
252
95
4
36
25
72
45
182
96
3
27
24
90
40
184
Anos
97
98
99
1
20
49
39
28
30
30
70
75
62
25
27
16
143 182 147
00
28
19
76
19
142
Nascidos Vivos
CMI/CE
6794 6624 6880 8569 7730
36,8 35,6 38,4 28 32,6
7738
23,5
7965
23,1
7640 8615 8419
18,7 21,1 17,5
7825
18,1
CMI/CE = Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis.
Fonte: SIM/ SINASC
ACG= Adequado Controle da Gravidez. AAP= Adequada Atenção ao Parto.
PTP= Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce. POS= Parceria com outros setores.
Dentre as causas evitáveis de óbitos, verificou-se que às redutíveis por
Parcerias com outros Setores apresentou os melhores resultados, tendo no período
anterior ao PSF uma média de 72 óbitos, caindo para 21,8 no período de intervenção do
programa (redução de 70%). Prevenção/Diagnóstico e Tratamento Precoce aparece
como segundo melhor resultado, tendo no período anterior ao programa uma média de
116 óbitos, caindo para 70,7 no período de intervenção (redução de 39%).
75
No Gráfico 5a, verificou-se que o CMI/CE apresentou tendência linear
decrescente de 2,24 unidades ao ano (p< 0,001). No gráfico 5b podemos visualizar a
tendência linear decrescente dos óbitos por causas evitáveis, que apresentou uma
redução total de 12,7 óbitos ao ano (p=0,0002).
Parceria com Outros Setores e
Prevenção/Diagnóstico e Tratamento Precoce apresentaram os melhores resultados
com uma redução anual de 6,6 (p=0,0009) e 5,4 óbitos (p=0,0102), respectivamente.
Para os indicadores de Adequado Controle de Gravidez (p= 0,557) e Adequada Atenção
ao Parto (p= 0,808), Gráfico 5c, não foram detectadas tendência estatisticamente
significante.
Gráfico 5a - Distribuição de Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis e
Linha de Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.
50,00
CMI/CE
40,00
N
30,00
20,00
10,00
1990
1992
1994
1996
1998
2000
ANO da reta de regressão ajustada
b
Teste t
p
R2
CMI
-2,24
-7,764
0,0000
0,87
/CE
76
Gráfico 5b - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis:
Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Parceria com Outros Setores. Linha de
Tendência Ajustada, por Ano de Nascimento. Olinda. 1990 a 2000.
300
PTP
POS
Total óbtios
N
200
100
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
ANO
b
Teste t
p
R2
PTP
-5,41
-3,237
0,0102
0,54
POS -6,65
-4,189
0,0009
0,72
Total de -12,76
-5,949
0,0002
0,80
óbitos
Gráfico 5c - Distribuição de Óbitos em menores de um ano por Causas Evitáveis:
Adequado Controle da Gravidez e Adequada Atenção ao Parto. Linha de Tendência
70
A CG
AAP
60
50
N
40
30
20
10
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
ANO
da reta de regressão ajustada
b
Teste t
p
R2
ACG -0,61
-0,610
0,5572
0,04
-0,17
0,250
0,8083
0,01
AAP
2000
77
6.5.1. Saneamento Básico
Analisando-se o saneamento básico no município de Olinda, Tabela 6, verificouse que as coletas de lixo eram realizadas em 66,2% dos domicílios no ano de 1991 e
87,7% em 2000, representando um aumento de 32%.
Quanto à coleta de esgoto, observou-se que 35,2% e 35,8% dos domicílios
tinham este serviço no ano de 1991 e 2000, respectivamente, demonstrando uma
variação de 1,7%.
Em relação à água tratada, verificou-se que 77,5% e dos domicílios tinham este
serviço no ano de 1991 e 87,3% em 2000, significando um aumento de 12,6%.
Tabela 6 - Distribuição dos Indicadores Sociais: IDHA, Índice de Gini, Água
Encanada, Coleta de Lixo e Esgoto. Olinda. Período: 1991 e 2000
1991
2000
Variação
(%)
0,82
0,69
0,67
0,66
42,3
0,60
66,2
35,2
77,5
0,88
0,78
0,69
0,65
50,7
0,61
87,7
35,8
87,3
7,3
13,0
3,0
-1,5
19,9
1,7
32,5
1,7
12,6
Indicadores Sociais
IDH-M: Educação (Ei)
IDH-M: Longevidade (Li)
IDH-M: Renda (Ri)
Índice L de Theil
% Intensidade de Pobreza: linha R$ 37,75 (¼ SM)
Índice de Gini
% Coleta de Lixo
% Rede Geral de Esgoto
% Água Encanada
Fonte: IPEA/ CENSOS 1991 e 2000
6.5.2. IDHA
78
Com referência ao Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado de Olinda,
Tabela 6, realizou-se o cálculo dos Indicadores de Desigualdade (Di) e de Pobreza (Pi)
para os anos de 1991 e 2000, e após este procedimento efetuou-se a média dos cinco
componentes para obtenção do índice:
Di = (1- L Theil) / 1-0 → Di 1991= 1- 0,66 / 1 = 0,34
Di 2000= 1-0,65 / 1 = 0,35
Pi = (100 - PAi ) /100-0 → Pi 1991=100 - 42,3/ 100 = 0,577
Pi 2000 = 100 - 50,7/ 100= 0,493
IDHA = (Li + Ei + Ri + Di + Pi) / 5
IDHA 1991 = (0,69 + 0,82 + 0,67 + 0,34 + 0,577) / 5 = 0,62
IDHA 2000 = (0,78 + 0,88 + 0,69 + 0,35 + 0,493) / 5 = 0,64
Constatou-se, portanto, que o IDHA não apresentou diferenças significativas na
série de tempo analisada, apresentando os valores de 0,62 em 1991 e 0,64 em 2000
(variação de 3,2%). Entretanto, analisando seus componentes verificou-se que
Longevidade apresentou os melhores resultados passando de 0,69 em 1991 para 0,78 em
2000 (aumento de 13%). A Educação apareceu como segundo melhor resultado comparando-se aos municípios com alto desenvolvimento humano - passando de 0,82
em 1991 para 0,88 em 2000 (aumento de 7,3%).
79
VII. DISCUSSÃO
7. DISCUSSÃO
80
7.1 Indicadores Sociais
Os indicadores básicos de desenvolvimento humano assumem importância
fundamental em toda análise da situação de saúde, pois documentam as condições de
vida da população e dimensionam o espaço social em que ocorreram as mudanças no
estado de saúde (Pontes & Rouquayrol, 1999).
O Índice de Desenvolvimento Humano Ampliado - utilizado neste estudo –
considerou as três dimensões básicas do IDH do Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento (Educação, Longevidade e Renda) e os indicadores de Pobreza e
Desigualdade de Distribuição de Renda oferecendo, portanto, uma melhor indicação do
estágio de desenvolvimento do município de Olinda.
Para o Brasil como um todo, em 1980, o IDHA foi 0,592 passando para 0,598
em 1991. O crescimento verificado no período foi de apenas 1%. Em 1991, o melhor
desempenho geral foi verificado na região Sudeste, que alcançou um índice de 0,67,
seguido de perto pelo Sul, tendo valor de 0,66. O Nordeste foi a única região do país a
apresentar um baixo desenvolvimento humano, tendo índice de 0,41(Lemos, 2004).
O IDHA dos municípios mais populosos do Brasil, em 1991, revelou que
Curitiba apresentou o valor mais elevado, tendo índice 0,75, seguido por São Paulo
(0,74) e Porto Alegre (0,74). O índice de Olinda (0,62), no mesmo ano, assemelhou-se
aos valores de Salvador (0,63), Recife (0,61) e Fortaleza (0,60) (Lemos, 2004).
O resultado deste estudo constatou que o IDHA de Olinda foi 0,62 em 1991,
passando para 0,64 em 2000, classificando o município como médio desenvolvimento
humano. O crescimento verificado no período foi de apenas 3%.
81
Entretanto, analisando-se os componentes do IDHA de Olinda verificou-se que a
renda per capita apresentou uma variação de apenas 3,0%. Quanto à dimensão
Intensidade de Pobreza, constatou-se o elevado percentual de 50,7% de habitantes que
recebiam ¼ SM em 2000, significando o aumento da pobreza absoluta em torno de
20%, quando comparado ao índice de 42,3% de 1991. O Índice L de Theil apresentou o
valor de 0,66 em 1991 passando para 0,65 em 2000 (decréscimo de 1,5%),
demonstrando alta concentração de renda no município, que associado ao elevado
contingente de pobreza absoluta, atenuaram o efeito positivo da melhoria verificada nas
dimensões Longevidade e Educação, que apresentaram aumentos de 13% e 7%,
respectivamente.
A análise da evolução do Índice L de Theil, no Brasil, demonstrou que entre
1970 e 1991, o índice aumentou de 0,68 para 0,78, demonstrando ser o processo de
crescimento econômico no país concentrador de renda. Na região Nordeste, a mais
pobre do país, a mudança ocorrida no período analisado foi mais significativa, saltando
de 0,57 para 0,78 (variação de 36,8%), apresentando as maiores desigualdades na
distribuição de renda. No Norte a mudança no índice foi ainda maior, pois de 1970 a
1991, o seu valor passou de 0,44 para 0,72 (variação de 63,6%). Em 1991, o melhor
resultado foi da região Sul, com um valor de 0,63 (Lemos, 2004).
Analisando outro indicador de concentração de renda, o Índice de Gini, os dados
do IBGE, em 2002, para as regiões Sul, Sudeste e Nordeste, verificaram os seguintes
índices: 0,53; 0,55 e 0,57 respectivamente, sendo a média brasileira de 0,57. O índice
em Olinda (0,61), no ano de 2000, estava acima da média nacional, demonstrando maior
desigualdade na distribuição de renda entre a população do município, quando
comparada às residentes em outras regiões do país (MS, 2004a).
82
Olinda tem característica de cidade-dormitório de Recife, resultante do
acelerado aumento demográfico sem desenvolvimento significativo das atividades
produtivas, haja vista o predomínio de atividades do setor terciário (lazer, turismo e
prestação de serviços), que respondiam por 73% das atividades econômicas do
município (IBGE, 2002).
Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Olinda, em 1995, verificou que
33% da população residia em aglomerados subnormais, sendo identificadas um total de
60 favelas no município (SMSO, 1995).
Segundo Lemos & Jimenez (2003), o impacto dos resultados do crescimento
econômico na melhoria da qualidade de vida da população pressupõe a criação de
políticas e instrumentos, que assegurem uma distribuição mais eqüitativa dos benefícios
gerados no curso do processo de crescimento, de modo a priorizar a inclusão social de
considerável parcela da população brasileira que se situa abaixo da linha de pobreza.
Apesar dos vultosos recursos dispendidos e de várias políticas de
desenvolvimento implantadas nos últimos anos em países do Terceiro Mundo, ainda
persiste o fenômeno da pobreza absoluta, ou seja, dos indivíduos cuja própria
sobrevivência física encontra-se ameaçada. De acordo com dados do Banco Mundial, o
número total de pobres nos países subdesenvolvidos pode ultrapassar a cifra de um
bilhão de pessoas, que obtém uma renda média anual inferior a US$ 370. No Brasil, o
número de pobres representa aproximadamente 45% da população (Lemos, 2004).
É fundamental compreender os fatores determinantes da pobreza e suas interrelações, particularmente no que concerne ao sistema educacional, à formação
profissional e emprego, à saúde, à dinâmica demográfica e à distribuição de renda
(Barbieri, 1997).
83
Segundo a Declaração do Rio de Janeiro sobre Meio Ambiente e o
Desenvolvimento – Agenda 21 de 1992 – (Princípio § 5) (Barbieri, 1997): “Todos os
Estados e todas as pessoas deverão cooperar na tarefa essencial de erradicar a
pobreza como um requisito imprescindível do desenvolvimento sustentável, de modo a
reduzir as disparidades nos níveis de vida e atender melhor às necessidades da maioria
da população mundial”.
Desenvolvimento sustentável é definido como “processo de elevação do nível de
riqueza e da qualidade de vida da população que compatibiliza a eficiência econômica,
a eqüidade social e a conservação dos recursos naturais” (MS, 2004a).
Segundo Barbieri (1997), uma estratégia voltada para os problemas do
desenvolvimento, da erradicação da pobreza e do meio ambiente, deverá considerar os
recursos, a produção e as pessoas, bem como questões demográficas, os cuidados com a
saúde, a educação, os direitos da mulher, o papel dos jovens e das comunidades locais,
de acordo com processos democráticos de participação. O objetivo de longo prazo é
capacitar todas as pessoas a atingir meios sustentáveis de subsistência. Políticas de
emprego, de geração de renda, acesso à educação básica, respeito à diversidade cultural,
delegação de poderes às comunidades locais são recomendações da Agenda 21.
O acesso ao saneamento básico é considerado um importante fator no
desenvolvimento socioeconômico dos países e na qualidade de vida das pessoas. A
concepção dos projetos de saneamento acrescenta à finalidade de promoção da saúde do
ser humano e a conservação do meio ambiente, apontada como uma das condições para
o alcance do desenvolvimento sustentável (MS, 2004a).
A situação de saneamento associada às diarréias e às parasitoses intestinais
constituem uma das mais importantes causas de morbimortalidade entre as crianças,
principalmente em idade infantil; sendo consenso na literatura a correlação do acesso ao
84
saneamento básico com a ocorrência de morbimortalidade (UNICEF, 1998; Mota, 1999;
Carvalho, 2004; MS, 2004a).
A água é necessária em todos os aspectos da vida. O objetivo geral do
desenvolvimento sustentável é assegurar uma oferta adequada de água doce de boa
qualidade para toda a população do planeta, preservando, ao mesmo tempo, os
ecossistemas, adaptando as atividades humanas aos limites da capacidade da natureza e
combatendo vetores de doenças relacionadas com a água. Deve-se ainda reconhecer o
caráter multissetorial do desenvolvimento dos recursos hídricos no contexto do
desenvolvimento socioeconômico, bem como os múltiplos interesses da sua utilização:
abastecimento de água potável, saneamento, agricultura, desenvolvimento urbano,
geração de energia hidroelétrica etc... (Barbieri, 1997).
Em termos de saúde ambiental, a falta de acesso imediato a algum tipo de
abastecimento de água limpa e de saneamento adequado, a manipulação dos alimentos
sem cuidados de higiene e o despejo inadequado de dejetos animais e humanos
constituem a causa da maior parte das ocorrências de diarréia na infância e tem
significativas implicações na disseminação de doenças infecciosas (UNICEF, 1998).
A Declaração de Nova Delhi sobre Água e Saneamento de 1990, estabeleceu
objetivos que deveriam ser cumpridos até o ano 2000, para as zonas urbanas, pois se
estimava que nelas estariam vivendo mais da metade da população mundial no início do
século. O objetivo fixado, quanto ao abastecimento de água, foi garantir que todos os
residentes das zonas urbanas tivessem acesso diariamente a 40 litros per capita de
água potável (Barbieri, 1997).
Em relação ao acesso à rede geral de abastecimento de água em Olinda,
verificou-se que 77,5% e 87,3% dos domicílios tinham este serviço nos anos de 1991 e
2000, respectivamente, significando uma importante variação de 12,6%.
85
Segundo dados do IBGE, as regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Pernambuco
apresentaram em 2000 os seguintes percentuais de cobertura pela rede de abastecimento
de água: 88%, 79%, 65% e 69%, respectivamente; sendo a média brasileira 76% (MS,
2004a). Assim, observou-se que o índice em Olinda (87,3%) estava acima da média
nacional, estando mais próximo dos valores registrados na região Sudeste.
Entretanto, uma análise mais minuciosa revela que a Região Metropolitana do
Recife convive com o problema crônico de falta de água. O Sistema de fornecimento
atual, gerenciado pela Companhia Pernambucana de Saneamento, para o município de
Olinda é de 20 horas de oferta por 28 horas de escassez. A situação já foi bem pior, em
1999 o esquema era de 20 horas de oferta por 52 horas de escassez. Em todo o mundo, o
consumo de água está dobrando a cada vinte anos. Em 2025, mantidas as taxas atuais,
pelo menos um terço da humanidade estará vivendo em condições de absoluta escassez
de água doce (ÁGUA..., 2004, p. C-4).
No Brasil, Pernambuco é o estado com menor disponibilidade hídrica por
habitante: são 1,2 mil metros cúbitos de água per capita por ano, o que equivale a
apenas 3,3 litros per capita por dia, valor muito abaixo do preconizado pela Declaração
de Nova Delhi e dos parâmetros internacionais que estabeleceu a oferta mínima de água
diária por habitante de 150 litros. Em Minas Gerais, o volume disponível para cada
usuário, no mesmo período, é de 11 mil metros cúbitos (ÁGUA..., 2004, p. C-4).
A coleta, tratamento e disposição ambientalmente adequada do esgoto sanitário
são fundamentais para a melhoria do quadro de saúde da população do município
(Carvalho, 2004).
Os problemas decorrentes da falta de um serviço de esgoto sanitário agravam-se
quando existe fornecimento de água tratada à população. Números do IBGE, em 1999,
indicaram que existia no Brasil 14,6 milhões de domicílios atendidos por rede de
86
abastecimento de água, mas desprovidos de sistema de coleta de esgoto produzido pela
utilização dessa água, despejando diariamente o esgoto a céu aberto ou em fossas
rudimentares, que apresentam elevado potencial de contaminação de solos e lençóis
freáticos (Carvalho, 2004).
A situação de maior visibilidade da desigualdade de distribuição de infraestrutura de saneamento básico, entre as regiões brasileiras, foi verificada no acesso à
rede geral de esgotamento sanitário. Segundo dados do IBGE em 2000, as regiões
Sudeste, Nordeste, Norte e Pernambuco apresentaram os seguintes percentuais de
serviço de rede geral de esgoto: 72%, 23%, 9% e 32,4%, respectivamente; sendo a
média nacional brasileira de 44% (MS, 2004a).
Em relação ao serviço de esgotamento sanitário em Olinda, verificou-se que
35,2% e 35,8% dos domicílios apresentavam este serviço nos anos de 1991 e 2000,
respectivamente, demonstrando uma estagnação do indicador na série de tempo
analisada. Assim, observou-se que os índices em Olinda (35,8%) estão abaixo da média
nacional, estando de acordo com os valores registrados em Pernambuco. Segundo dados
do Censo 2000, a situação do município é dramática, 38,2% dos domicílios tinham
fossas rudimentares e valas que possuíam ligações clandestinas com as galerias, que
lançavam os dejetos a céu aberto e apenas 16% dos domicílios tinham fossas sépticas
(IBGE, 2002).
A Declaração de Nova Delhi preconizou que “75% da população urbana
deveriam dispor, até o ano 2000, de serviço de esgoto sanitário e os municípios
deveriam estabelecer normas qualitativas e quantitativas para o despejo de efluentes”
(Barbieri, 1997), fato este muito distante da realidade brasileira, conforme verificado na
Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2000 (IBGE, 2004):
87
66% dos municípios brasileiros, com coleta de esgoto sanitário, não fazem
tratamento e destes 85% são desprezados em rios;
73% dos municípios nordestinos, com coleta de esgoto sanitário, não fazem
tratamento e destes 66% são desprezados em rios;
77% dos municípios pernambucanos, com coleta de esgoto sanitário, não
fazem tratamento e destes 67% são desprezados em rios.
O lixo é um problema crônico em nossa sociedade. Muitas vezes seu mau
gerenciamento acaba propiciando verdadeiras mazelas ambientais dentro dos
municípios brasileiros, além de comprometer a qualidade de vida da população. É um
grande desafio para as prefeituras lidarem com este problema sanitário e de saúde
pública. Outro agravante é que grande parte dos municípios não opera adequadamente
com aterros sanitários; em sua maioria, são operados os lixões a céu aberto. Tais fatos
acabam por gerar verdadeiros problemas ambientais, haja vista que a coleta e a remoção
dos resíduos urbanos são de competência do setor público, consistindo, portanto, em
uma importante responsabilidade (Grippi, 2001).
Forattini apud Mota (1999), afirmou que o lixo representa componente que não
pode ser desprezado no estudo da estrutura epidemiológica dos agravos à saúde. Apesar
de sua influência ser indireta, propicia condições que facilitam ou mesmo possibilitam a
ação de insetos e roedores, que poderão influenciar a saúde e o bem-estar das
comunidades.
Estima-se que a crescente proliferação de moscas, ratos e mosquitos devem-se à
prática do lançamento de lixo em locais não apropriados ou em aterros mal controlados.
Estes animais, disseminados em locais de despejo de lixo inadequado, são considerados
vetores responsáveis pela transmissão de várias doenças ao homem, tais como: febre
88
tifóide, salmonelose, disenterias e outras infecções; através de moscas e baratas;
filariose, malária, dengue e febre amarela, por meio de mosquitos; leptospirose
transmitida por roedores (Mota, 1999; Grippi, 2001).
Em relação à coleta pública de lixo em Olinda, verificou-se que 66,2% e 87,7%
dos domicílios tinham este serviço nos anos de 1991 e 2000, respectivamente,
significando um expressivo aumento de 32,5%.
Segundo dados do IBGE, as regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Pernambuco
apresentaram, em 2000, os seguintes percentuais de coleta pública de lixo: 89%, 82%,
58% e 66%, respectivamente, sendo a média brasileira de 76% (MS, 2004a). Assim,
verificou-se que os índices em Olinda (87,7%) estão acima da média nacional, estando
mais próximo dos valores registrados na região Sudeste.
De acordo com a Declaração de Nova Delhi, “75% dos resíduos sólidos deviam
ser recolhidos e reciclados, ou eliminados de forma ambientalmente segura” (Barbieri,
1997). Entretanto, o quadro revelado pela Pesquisa Nacional de Saneamento Básico
Brasileiro em 2000 - constatou que 70% dos municípios laçavam os resíduos sólidos em
vazadouros a céu aberto (lixão) (IBGE, 2004).
Olinda apresenta um lixão a céu aberto (Lixão de Aguazinha), desde 1980, que
serviu de local de disposição final de resíduos domésticos e hospitalares e degradou
cerca de seis hectares de área, poluindo o solo, o ar e as águas superficiais. O maior
problema era a presença de catadores, a possível contaminação do rio Beberibe, além da
queima descontrolada de resíduos. Em 1996 foi iniciado o processo de aterro do "Lixão
de Aguazinha" (LM, 1996).
Entretanto, o “lixão” foi alvo de ações na Procuradoria do Trabalho e na
Promotoria de Defesa da Cidadania de Olinda, que objetivam o combate aos danos e
89
impactos negativos causados ao meio ambiente do município. A situação encontrada
denuncia o não cumprimento da legislação ambiental, provocando poluição e risco ao
meio ambiente. Além disso, o lixão está localizado em área urbana a céu aberto (MPT/
MPE, 2003).
O Ministério Público do Trabalho e o Ministério Público de Pernambuco
recomendaram ações emergenciais no Lixão de Aguazinha. Os órgãos publicaram no
Diário Oficial uma lista de 17 intervenções necessárias para manter o local com um
mínimo de condições de funcionamento até que seja definitivamente transformado em
um aterro sanitário. A área atualmente é pouco mais do que um amontoado de lixo em
células, algumas delas sequer com cobertura de barro, onde lixos normais e hospitalares
se misturam. No meio de tudo, trabalham centenas de catadores, pelo menos 200 deles
crianças (MPT/ MPE, 2003).
O documento conjunto recomendou o cercamento e o monitoramento de toda a
área do lixão, para evitar a circulação de animais e controlar o acesso de catadores e
caminhões de lixo. Além disso, os catadores deverão ser cadastrados e a eles devem ser
providenciados equipamentos de proteção individual. Foi recomendada a retirada de
uma comunidade com cerca de 500 famílias, que moram na área do lixão, mais
especificamente no "Morro do Cuscuz", cujo acesso às residências se dá através do
portão de entrada do lixão (MPT/ MPE, 2003).
Conclui-se que Saúde e Desenvolvimento estão intimamente relacionados. Os
vínculos entre saúde e melhoria ambiental e socioeconômica exigem esforços
intersetoriais, abrangendo: educação, habitação, obras públicas e a participação de
grupos comunitários. “A prioridade zero da Agenda 21 era a satisfação das
necessidades de atendimento primário da saúde da população mundial, especialmente
nas zonas rurais, como parte do esforço integrado de promoção do desenvolvimento
90
sustentável. Deve-se dar especial atenção aos programas preventivos que não se
limitem apenas a remediar e tratar doenças” (Barbieri, 1997).
Portanto, a Agenda 21 reitera a importância da atenção primária à saúde na
promoção do desenvolvimento sustentável através da promoção dos seus componentes:
educação em saúde; abastecimento de alimentos e de uma nutrição apropriada, o
fornecimento de água potável e saneamento básico; a assistência materno-infantil,
planejamento familiar; imunização; prevenção de doenças endêmicas; tratamento
adequado de doenças e lesões comuns e o fornecimento de medicamentos essenciais.
O Programa Saúde da Família constitui a estratégia de atenção primária para
reorientação do modelo assistencial brasileiro, desde 1996, desenvolvendo ações
focalizadas na saúde, dirigidas às famílias e com ênfase na prevenção; articulado com
outros setores que determinam a saúde.
A Pesquisa de Avaliação da Implantação e Funcionamento do PSF, realizada em
1999, pelo MS, abrangendo 24 estados com 1.219 municípios e 3.119 equipes,
constatou a articulação do programa com ações de saneamento: 71% das equipes
desempenhavam ações relativas ao saneamento básico. Orientações sobre os cuidados e
destino do lixo, o controle da qualidade da água, a construção de fossas e o destino de
dejetos, recolhimento de lixo vinculado ao combate à dengue e ações educativas junto à
comunidade estavam entre as principais ações realizadas (MS, 2000a).
7.2. Indicadores de Saúde Infantil
O período de crescimento intra-uterino é de vital importância para o ser humano.
É nesta fase, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes
91
infecciosos, nutrição materna, uso de drogas pela mãe, insuficiente irrigação
placentária, enfermidades maternas, entre outros) de agressão para o feto são maiores,
mais graves e com repercussões mais generalizadas (MS, 2002b).
O indicador que melhor retrata o que ocorreu durante a fase fetal é o peso de
nascimento da criança. Peso ao nascer menor que 2.500g pode ser decorrente de
prematuridade e/ou déficit de crescimento intra-uterino. Portanto, o controle pré-natal
desde o primeiro trimestre e durante toda a gestação é fundamental para identificar os
fatores de risco do retardo de crescimento intra-uterino (MS, 2002b).
O Baixo Peso ao Nascer (BPN) e a Prematuridade atuam como importantes
fatores de risco para a mortalidade neonatal, bem como para a própria desnutrição
infantil (Correia & McAuliffe, 1999).
Esta condição atinge de 4%, na Suécia, até 20%, ou mais, em alguns países em
desenvolvimento. Proporções elevadas de BPN estão associadas, em geral, a baixos
níveis de desenvolvimento socioeconômico e de assistência materno-infantil. Estima-se
que no Brasil 10% dos RNs apresentam baixo peso, existindo importantes variações
regionais, por nível de renda e educação materna (Correia & McAuliffe, 1999).
Segundo dados do SIM, 63% dos óbitos ocorridos em crianças menores de sete
dias no Brasil, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de óbito, 71% tinham
peso menor que 2.500g. Nos óbitos de crianças menores de um ano, nesse mesmo ano, o
peso foi declarado em 47,2%; desta percentagem o baixo peso ao nascer esteve presente
em 63% dos óbitos infantis (MS, 2002b).
Entre 1996 e 2000, o número de recém-nascido com baixo peso no Brasil
apresentou uma redução de apenas 1,8%. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, o BPN
teve uma redução tímida. A região Sudeste foi a que apresentou maior percentual de
crianças com baixo peso nesse período, com índice de 8,5% em 2000. Na região Sul o
92
indicador passou de 7,7% em 1996, para 8,1% em 2000, significando um aumento de
5,2% (MS, 2004a).
Veras et al. (2004) no estudo da Evolução de Saúde das Crianças acompanhadas
pelo PSF na Paraíba, verificaram também aumento no percentual de BPN que se
apresentava 6,3% em 1998, passando para 8,7% em 2003.
O estudo sobre Alimentação, Nutrição e Saúde no Estado de Pernambuco em
1997, realizado por Batista Filho & Romani (2002) constatou 7,9% de crianças com
baixo peso ao nascer em Pernambuco e o elevado índice de 10,6% na Região
Metropolitana do Recife.
Entretanto, a prevalência de BPN em Olinda apresentou uma tendência linear de
redução progressiva passando de 9,2% em 1993 para 8,1% em 2002, significando uma
redução de 12%. O decréscimo de baixo peso foi de 17 crianças ao ano. Analisando o
impacto da implantação do PSF na redução do indicador, verificou-se o percentual de
8,9% no segundo ano de implantação do programa, o que significa uma redução de
14%, quando comparado ao índice de 10,4% do período anterior.
O BPN é o indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher,
pois seus fatores causais são passíveis de controle na presença de adequada atenção ao
pré-natal. Portanto, o decréscimo do indicador em Olinda demonstra a melhoria do
acesso e da assistência pré-natal realizadas pelas equipes do PSF. O Relatório de
Avaliação da Secretaria Estadual de Pernambuco (SES, 2001), em 13/09/01, confirmou
que 100% das unidades de saúde do município desenvolviam ações de pré-natal e
iniciativa ao combate às carências nutricionais de gestantes, sendo importantes
atividades de impacto na redução do baixo peso.
O recém-nascido de baixo peso pode ser classificado como prematuro (idade
gestacional menor de 37 semanas) e/ou como pequeno para a idade gestacional, tendo
93
sofrido retardo do crescimento intra-uterino. Portanto, a idade gestacional serve como
indicador de risco para a mortalidade neonatal e está em estreita relação com o BPN. As
crianças que nascem prematuramente têm um maior risco de morrer (Correia &
McAuliffe, 1999).
O estudo de Kilsztajn et al. (2003), sobre Assistência Pré-Natal, Baixo Peso e
Prematuridade no Estado de São Paulo, em 2000, verificou que o risco relativo de óbito
no período neonatal por Afecções Perinatais (APP) foi 48 vezes maior em baixo peso
e/ou pré-termo e de 115 maior para baixo peso e pré-termo simultaneamente. A
participação de baixo peso e pré-termo atingiu 66,5% e de baixo peso e/ou pré-termo
87% dos óbitos neonatais por APP. A mortalidade neonatal proporcional por APP foi de
81%. A prevalência de BPN foi de 8,8% e a Prematuridade 7,3%.
A prevalência de Prematuridade, em Olinda, apresentou uma tendência de
aumento linear progressivo passando de 4,7% em 1993 para 7,7% em 2001,
significando um aumento de 64%. O aumento da Prematuridade foi de 21 crianças/ano.
Entretanto, a prematuridade é um tipo de classificação de recém-nascido com
baixo peso e os resultados encontrados são inversos à tendência de redução progressiva,
verificada neste estudo, quanto ao BPN, podendo ser explicado pelo aumento no
número de partos cesarianos no município que passou de 2.654 (34,2%) em 1994 para
2.787 (42,3%) em 2002, significando um aumento de 26% (MS, 2003b) e talvez pela
melhoria da qualidade do sistema de informação do SINASC.
O aleitamento materno oferece o alimento nutricionalmente mais adequado para
o lactente e traz uma proteção importante contra a desnutrição, diarréia, infecção
respiratória, meningite e a própria mortalidade infantil (Correia & McAuliffe, 1999).
A curta duração do aleitamento materno, especialmente de forma exclusiva, a
falta de condições higiênicas das famílias carentes e práticas inapropriadas na dieta de
94
desmame, contribuem para altas taxas de diarréia e desnutrição infantil no país, levando
ao óbito uma elevada percentagem de crianças, representando importante problema de
Saúde Pública. Em 1988, 26% dos óbitos infantis no Nordeste brasileiro foram
atribuídos à diarréia (Correia & McAuliffe, 1999).
Escuder et al. (2003), estudaram o impacto da amamentação sobre a mortalidade
infantil em 14 municípios de São Paulo, em 2000, e constataram que as frações de
mortalidade evitável por amamentação superaram os 60% para infecção respiratória e
os 80% para diarréia em todos os municípios estudados. A taxa de redução da
mortalidade infantil devido ao aleitamento materno foi de 9,3%, com variações entre
3,6% a 13%.
Venâncio et al. (2002), em estudo sobre Freqüência e Determinantes do
Aleitamento Materno em 84 municípios do Estado de São Paulo, em 1998, verificaram
que a freqüência de AME, em menores de quatro meses, apresentou ampla variação nos
municípios, sendo evidenciado valores de 10% a 54%.Como fatores de risco para essa
situação, identificaram: baixa escolaridade materna, ausência do programa hospital
amigo da criança, primiparidade e maternidade precoce.
Analisando o tipo de aleitamento ministrado, em crianças menores de quatro
meses, em Olinda, no período de intervenção do PSF (1998 a 2003) verificou-se que o
indicador Aleitamento Materno Exclusivo (AME) permaneceu estável na série de tempo
analisada, apresentando média de 60%. O Aleitamento Misto teve tendência linear
negativa, sendo este decréscimo de aproximadamente 40 crianças ao ano. Estes
resultados sugerem a efetividade das ações educativas realizadas pelas ESF, quanto ao
incentivo ao AME, haja vista a redução anual de 40 crianças na prática de aleitamento
misto e a manutenção dos percentuais de AME.
95
Dubeux et al (2004) realizaram uma avaliação da atenção básica à saúde da
criança, nas USF em Olinda, em 2003, e concluíram que o programa Aleitamento
Materno
“estava
implantado”
em
27,5%
e
“parcialmente
implantado
satisfatoriamente” em 52,5% das unidades, perfazendo o total de 80% de equipes que
trabalhavam satisfatoriamente com o programa.
Cavalcante e Silva et al. (2004) analisando o AME em crianças menores de
quatro meses, no estudo do Impacto do PSF no município de Sobral no Ceará,
verificaram a tendência de aumento progressivo deste indicador que se apresentava 50%
em 1997, passando para 69,5% em 2002 (variação de 39%).
De forma semelhante, Veras et al. (2004) analisaram o AME em crianças
menores de quatro meses, no estudo da Evolução da Situação de Saúde das Crianças
acompanhadas pelo PSF na Paraíba e constataram tendência de aumento progressivo
deste indicador que se apresentava 46,8% em 1998 passando para 61,8% em 2003.
A Vacinação é uma ação integrada e rotineira dos serviços de saúde,
pertencendo ao nível de atenção primária de pequena complexidade e de grande
impacto nas condições gerais da saúde infantil, representando um dos grandes avanços
da tecnologia médica nas últimas décadas, se constituindo no procedimento de melhor
relação custo e efetividade no setor saúde. O declínio acelerado de morbimortalidades
por doenças imunopreveníveis nas décadas recentes, em nosso país e em escala
mundial, serve de prova inconteste do enorme benefício que é oferecido às populações
através das vacinas (SES-PR, 2004).
A avaliação dos serviços de vacinação de um município não pode ser vista de
forma isolada. É importante considerar a situação de saúde da população, bem como as
suas condições sociais e econômicas, o grau de organização dos serviços e sua
capacidade resolutiva. Esses e outros fatores, numa interação dinâmica, terminam por
96
influenciar os resultados do trabalho, principalmente em termos da cobertura vacinal
alcançada (FUNASA, 1993, 2003).
A definição de metas facilita o acompanhamento e avaliação das ações de
vacinação. Controlar e erradicar doenças e agravos tem relação direta com a
necessidade de trabalhar determinados contingentes da população-alvo em um período
de tempo definido. O impacto epidemiológico satisfatório exige que na execução de
medidas de controle específicas relativas a cada doença ou agravo, seja determinado um
percentual da população que deve ser vacinada, capaz de interromper a cadeia de
transmissão (FUNASA, 1993).
Conforme orientação do MS, de acordo com a eficácia das vacinas e as
características epidemiológicas, preconizam-se os seguintes percentuais de cobertura
vacinal como meta (FUNASA, 1993, 2003):
Poliomielite: eficácia de 90 a 95%. O índice recomendado de cobertura
vacinal é de 90% dos susceptíveis;
DPT: Difteria eficácia de 90 a 95%. Coqueluche eficácia de 70 a 80%.
Tétano eficácia de 95 a 100%. O índice recomendado de cobertura vacinal é
de 90% dos susceptíveis;
BCG: eficácia de 40% a 80%. Oferece importante proteção contra
meningite tuberculosa.O índice recomendado de cobertura vacinal é de 90%
dos susceptíveis;
Sarampo: eficácia de 80% a 95%. O índice recomendado de cobertura
vacinal é de 95% dos susceptíveis.
Entre as vacinações de rotina em menores de um ano, o Brasil atingiu níveis
adequados de cobertura vacinal a partir de 1998, para a maioria das vacinas. Em 2003,
97
foram atingidos os índices de 96% de cobertura com a vacina tetravalente (DTP +
Haemophilus), de 99% para a vacina contra pólio e 100% para a BCG (MS, 2004a).
A vacinação é uma ação prioritária e rotineira dos serviços básicos de saúde,
com o objetivo do controle e da erradicação de doenças imunopreveníveis. Portanto, ao
de analisarem as coberturas vacinais verifica-se a efetividade e a eficiência dos serviços
da atenção básica à saúde.
Analisando o impacto do PSF na Vacinação em menores de um ano em Olinda,
no segundo ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de todas
Coberturas Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A cobertura de
Antipólio passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT passou de 68% para
92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140% (variação de 207%) e a
anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de 33%). O acréscimo médio de doses
anuais foi de 601 BCG, 398 anti-Sarampo, 333 Antipólio, 305 DTP.
Entretanto, apesar do aumento expressivo das coberturas vacinais na série de
tempo analisada, verificou-se a queda destes percentuais em 2001. Neste ano, as
coberturas de Antipólio (86,9%) e DTP (89%) ficaram abaixo das metas preconizadas.
A queda das coberturas vacinais pode ter sido decorrente das alterações realizadas pela
Secretaria de Saúde que modificou o número da população-alvo a ser atingido, baseada
no Censo de 2001, porque estes números eram calculados por projeções, que estavam
superestimadas. Em 2002, houve o aumento de todas as coberturas vacinais, ficando
novamente de acordo com as metas estabelecidas (Alexandre, 2004).
O aumento expressivo das coberturas vacinais foi decorrente da atuação das
enfermeiras do PACS/PSF que realizaram várias campanhas de vacinação extramuros,
dentro das favelas do município, com o objetivo de melhorar as coberturas nos estratos
IV e V; e pela implantação de um posto de vacinação, pela Coordenação Municipal do
98
PNI, na única maternidade de Olinda, exatamente em 1996, onde todos os recémnascidos eram vacinados com BCG. O aumento das coberturas vacinais acima de 100%
pode ser explicado pela demanda de população não residente em Olinda, aos postos de
vacinação do município, procedente de cidades vizinhas como Paulista e Recife
(Alexandre, 2004; Guimarães, 2004).
A efetividade das ações de vacinação pelas ESF, em Olinda, foi demonstrada no
estudo de Santos et al. (2004) que realizaram Avaliação Normativa da Ação
Programática Imunização no Município, em 2003, e concluíram que 100% das
Unidades tinham todas as vacinas, 100% faziam esquema vacinal completo, 100%
apresentavam envolvimento multiprofissional, 98% realizavam busca de faltosos, 85%
faziam conservação de vacinas de forma adequada, 70% realizavam educação em saúde
e apenas 30% tinha fichário adequado.
Cavalcante e Silva et al. (2004) constataram no estudo do Impacto do PSF no
município de Sobral no Ceará a tendência de aumento progressivo da cobertura vacinal
que se apresentava 68% em 1997, passando para 96,5% em 2002 (variação de 42%).A
análise incluiu o esquema vacinal básico completo (Pólio, DTP, BCG e Sarampo) de
crianças menores de cinco anos.
De forma semelhante, Veras et al. (2004) no estudo da Evolução de Saúde das
Crianças acompanhadas pelo PSF na Paraíba, analisaram o esquema vacinal básico
completo (Pólio, DTP, BCG e Sarampo), de crianças menores de um ano, e
constataram, também, tendência de aumento progressivo da Cobertura Vacinal que se
apresentava 77,3% em 1998, passando para 88,4% em 2003.
César et al. (2002), avaliaram mudanças nos indicadores de saúde, em crianças
menores de cinco anos, no município de Itapirapuã Paulista - SP, no período de 1994 a
1997, após a intervenção de agentes comunitários e concluíram que houve importante
99
redução no número de óbitos infantis e aumento na cobertura vacinal básica completa
de 72,6% para 95,4% e, no geral, constataram melhores indicadores infantis no
município-intervenção
em
relação
ao
município-controle.
Estes
resultados
demonstraram a importância e efetividade das ações primárias na melhoria da saúde
infantil.
A análise da evolução da mortalidade permite acompanhar as mudanças no
perfil epidemiológico de uma população através da sua estrutura, dos níveis e da sua
tendência. A mortalidade infantil (MI) é um indicador que está diretamente relacionado
às condições de vida da população, sofrendo forte influência de aspectos sociais e
econômicos. Na sua análise deve-se considerar que, embora altas taxas de MI possam
revelar precárias condições sociais e de saúde, baixos níveis não refletem
necessariamente melhoria das condições de vida da população (MS, 2001b, 2004a).
No Brasil a MI vem declinando progressivamente ao longo das últimas décadas.
As taxas passaram de 48,0/‰nv em 1990 para 26,5/‰nv em 2002, indicando um
decréscimo de 44%, atingindo as metas acordadas na Cúpula Mundial da Criança para o
ano 2000, que requeria a redução da MI para 30/‰nv. Entretanto, estes índices
continuam elevados quando comparados aos de outros países como Uruguai (13,1‰nv),
Chile (11,6‰nv), Costa Rica (10,9‰nv) e Cuba (7,3‰nv). As diferenças são ainda
mais marcantes se comparados com os países desenvolvidos, como Finlândia (4,0‰nv),
Suécia (3,4‰nv) e Japão (3,3‰nv) (MS, 2003b, 2004b; SAÚDE..., 2003).
A redução da mortalidade pode estar relacionada com a ampliação do
saneamento básico, principalmente o aumento do número de domicílios abastecidos
com água, a ampliação da oferta dos serviços de saúde e da atenção básica, a
implantação de programas voltados para a saúde da mulher e da criança (atenção ao pré-
100
natal, ao parto, ao aleitamento materno, à terapia de reidratação oral, entre outros), o
aumento das coberturas vacinais e a queda da fecundidade (MS, 2004a).
Entretanto, a persistência de importantes diferenciais nas taxas de MI entre
regiões brasileiras, variando de 16,4/‰nv no Sul a 43,0/‰nv no Nordeste, em 2001,
denunciam as desigualdades sociais existentes no país. O comportamento da MI nos
estados também apresenta diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (60,0/‰nv)
seguida do Maranhão (47,6/‰nv) e Pernambuco (46,3/‰nv); Santa Catarina
(15,5/‰nv) e Distrito Federal (15,7/‰nv) têm os menores índices (MS, 2004a).
Em Olinda, a taxa de MI apresentou também tendência de redução progressiva
passando de 49,2/‰nv em 1990 para 20,7/‰nv em 2002, significando uma redução de
58%. Analisando o impacto da implantação do PSF, verificou-se uma taxa de 30,3/‰nv
no segundo ano de implantação do programa, o que representou uma redução de 25%
em relação ao índice de 40,4/‰nv, do período anterior. O total de óbitos infantis
diminuiu 16 casos ao ano. O CMI diminuiu 2,54 unidades ao ano.
De forma semelhante, o estudo do Impacto do PSF na cidade de Sobral no
Ceará, onde a taxa de cobertura do programa era 100%, no período de 1995 a 2002,
através da análise de indicadores de saúde infantil, verificou que as taxas de mortalidade
infantil apresentaram, também, tendência de redução progressiva, passando de
71,6/‰nv em 1995 para 21,4/‰nv em 2002 (Cavalcante e Silva et al., 2004).
O estudo da Evolução da Situação de Saúde das Crianças acompanhadas pelo
PSF na Paraíba, no período de 1998 a 2003, através da análise de indicadores de saúde
infantil, verificou, também, que as taxas de mortalidade infantil apresentaram tendência
de redução progressiva, passando de 53,5/‰nv em 1998 para 28,2/‰nv em 2003
(Veras et al., 2004).
101
A mortalidade neonatal estima o risco de um nascido vivo morrer durante as
primeiras semanas de vida, estando relacionada ao acesso e utilização dos serviços de
saúde, da qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido (MS, 2004b).
No Brasil a mortalidade neonatal apresentou tendência de redução progressiva
passando de 23,4/‰nv em 1990 para 17,4/‰nv em 2002, sendo o principal componente
da MI em termos proporcionais a partir dos anos 90, e, diferentemente do observado
para a mortalidade pós-neonatal, vem se mantendo estabilizada em níveis elevados. A
maior parte dos óbitos neonatais ocorre no período precoce (0-6 dias de vida), cerca de
40% no primeiro dia de vida, evidenciando a estreita relação entre os óbitos infantis e a
assistência de saúde em maternidades (MS, 2004b).
A persistência de importantes diferenciais nestas taxas variando de 10,6/‰nv no
Sul a 26,3/‰nv no Nordeste, em 2001, denunciam as desigualdades entre as regiões
brasileiras na qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. O
comportamento
da
mortalidade
nos
estados
também
apresenta
importantes
diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (31,3/‰nv) seguida da Paraíba
(29,7/‰nv) e Pernambuco (27,1/‰nv); Rio Grande do Sul (10,0/‰nv), Santa Catarina
(10,2/‰nv) e Paraná (11,5/‰nv) apresentam os melhores índices (MS, 2004a).
Em Olinda, a taxa de mortalidade neonatal apresentou tendência de redução
progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em 2002 (importante
redução de 44%), índice comparável aos estados da região Centro-Oeste como Mato
Grosso (15,5/‰nv) e Goiás (15,2/‰nv).
Entretanto, analisando o impacto do efeito da implantação do PSF, na
mortalidade neonatal, verificou-se uma taxa de 23,2/‰nv no segundo ano de
implantação do programa, não apresentando redução quando comparado ao índice
23,0/‰nv do período anterior. Consideramos que o período de dois anos foi insuficiente
102
para análise do impacto deste indicador, que vem se mantendo estabilizado em níveis
elevados no país, estando seus fatores causais intimamente ligados às condições de
saúde e nutrição, ao nível de escolaridade e de vida das mulheres, assim como à
qualidade da atenção prestada durante o pré-natal, o parto e a assistência ao nascimento
(MS, 2004a, 2004b).
Vasconcellos et al. (2004) verificaram que a taxa de mortalidade neonatal na
cidade de Recife, no período de 1993 a 1999, apresentou tendência de redução
progressiva passando de 17,9/‰nv em 1993 para 15,9/‰nv em 1999, significando uma
redução de 11%. Os óbitos neonatais aumentaram sua participação proporcional entre
os óbitos infantis passando de 55% em 1993 para 71,5% em 1999. A análise segundo a
causa básica de óbitos, revelou predominância das Afecções Perinatais em 78%.
A distribuição proporcional por grupo de causas da mortalidade infantil no
Brasil, em 2000, revelou que as Afecções Perinatais responderam por 53,6 % do total
dos óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 12,3%, Doenças do Aparelho
Respiratório 6,9% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 7,9%. As Afecções Perinatais
apresentaram variações importantes entre as regiões: Nordeste 48,5%, Norte 55,5% e o
Sudeste 57,8% (MS, 2004a).
Analisando a distribuição proporcional por grupo de causas da mortalidade
infantil em Olinda, em 2002, verificou-se que as Afecções Perinatais respondem por
68,3% do total dos óbitos, seguidas de Causas Mal Definidas 15,6%, Doenças do
Aparelho Respiratório 7,8% e Doenças Infecciosas e Parasitárias 4,8% (SIM, 2002).
A queda das taxas de mortalidade neonatal é mais lenta e difícil, pois não
depende somente da assistência básica à gestante, mas também da estruturação da
assistência médico-hospitalar, da existência de maternidades, berçários e Unidades de
Tratamento Intensivo neonatal com vários níveis de complexidade e qualidade de
103
atendimento, que envolvem desde pessoal especializado até a moderna e custosa
tecnologia de equipamentos.
Conclui-se que a mortalidade neonatal está intimamente relacionada ao acesso e
utilização dos serviços de saúde, da qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao
recém-nascido nas maternidades, que não foram objeto de estudo desta pesquisa.
Entretanto, é importante ressaltar que Olinda dispunha de uma única maternidade
privada responsável por todo atendimento no município até o ano de 2000, quando foi
inaugurada a primeira maternidade pública, fato que provavelmente interferiu na
pequena redução do número de óbitos nos menores 28 dias (3,5 casos/ano) não ser
estatisticamente significante e no decréscimo de apenas 0,71 unidade/ano do coeficiente
de mortalidade neonatal.
Segundo Starfield (2002, p.527), “a mortalidade pós-neonatal, conforme
distinguida do total da mortalidade infantil é particularmente passível de minimização
com bom acesso à atenção primária”.
Na mortalidade pós-neonatal há predominância de influência de causas advindas
do choque entre a criança e seu meio ambiente. As doenças diarréicas, as infecções
respiratórias agudas e as doenças preveníveis por imunização são as causas mais
importantes de óbitos, neste período. Assim, as principais causas de mortalidade pósneonatal são passíveis de prevenção com a utilização de meios tecnicamente não
complicados e de custo relativamente baixo (Correia & McAuliffe, 1999).
No Brasil, a taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou tendência de redução
progressiva passando de 24,3/‰nv em 1990 para 9,0/‰nv em 2002, significando uma
redução de 63%.Entretanto, a persistência de importantes diferenciais nestas taxas
variando de 5,8/‰nv no Sul e Sudeste a 16,7/‰nv no Nordeste, em 2001, denunciam
baixos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico entre as regiões
104
brasileiras. O comportamento da mortalidade nos estados também apresenta importantes
diferenciações: Alagoas tem as maiores taxas (28,7/‰nv) seguida do Maranhão
(20,1/‰nv) e Pernambuco (19,3/‰nv); Distrito Federal (4,4/‰nv), Santa Catarina
(5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv) têm os menores coeficientes (MS, 2004a).
Em Olinda, a taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou, também, tendência
de redução progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990 para 5,8/‰nv em 2002
(importante redução de 74%), apresentando índice comparável aos estados de melhores
coeficientes como Santa Catarina (5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv). Analisando o
impacto do efeito da implantação do PSF, verificou-se uma taxa de 7,0/‰nv no
segundo ano de implantação do programa, representando uma redução de 58% em
relação ao índice de 16,8/‰nv, do período anterior. O total de óbitos infantis diminuiu
10,6 casos ao ano.O CMPN diminuiu 1,56 unidade ao ano.
Em 1995, o Programa de Redução da Mortalidade Infantil foi implantado pelas
ESF em Olinda, utilizando como referência o estudo de Silva Jr. (1995). O estudo
evidenciou que a mortalidade infantil não se distribuía de forma homogênea no
município, verificando-se que os estratos IV e V (os de piores condições de vida)
apresentavam taxas de 62,8/‰nv e 132,7/‰nv, respectivamente. O PSF foi
estrategicamente implantado, nestes estratos, para realizar o monitoramento do
crecimento/desenvolvimento, incentivo ao AME, vacinação, educação em saúde e
visitas domiciliares quinzenais e/ou mensais aos recém-nascidos de risco. Em 1998, o
PSF atingiu cobertura de 100% destes estratos (SMSO, 1997, 2003).
Os indicadores de qualidade de vida de Olinda, analisados anteriormente,
demonstraram alta concentração de renda e elevado contingente de pobreza, levando ao
agravamento das desigualdades sociais no município. Portanto, a redução da
mortalidade infantil e pós-neonatal reflete a cobertura e eficácia de ações básicas em
105
saúde, mais do que a melhoria das condições de vida da população, estando diretamente
relacionadas ao trabalho desenvolvido pelas equipes do PSF - Olinda que realizaram a
implantação de programas voltados para a saúde da criança, significando a ampliação
da oferta dos serviços da atenção básica.
Considera-se, também, que não houve expansão significativa de Rede Pública de
Saúde, na série de tempo analisada. Em 1994, o município encontrava-se dividido em
dois Distritos Sanitários, que agrupavam cinco áreas programáticas, existindo em cada
uma delas um Centro de Saúde de referência e 36 unidades básicas. Em 2003, existia a
mesma divisão administrativa, mantendo-se os Distritos Sanitários e os Centros de
Saúde. Entretanto, as áreas programáticas foram distribuídas em 9 Regiões Política
Administrativa, ocorrendo a redução do número de unidades básicas para 23; a
implantação dos 41 módulos do PSF foi a diferenciação da rede.
Quanto à ampliação da oferta dos serviços da atenção básica, Viana & Dal Poz
(1998) ressaltam que o PSF em Olinda apresentou-se como Modelo Regional de
Implantação, sendo fortemente influenciado por uma política regional de apoio às
mudanças nas práticas de saúde; possuindo uma forte presença na produção
ambulatorial total do município. Em 2003, o programa absorvia 64% do total de
procedimentos ambulatoriais.
Em relação à implantação de programas voltados para a saúde infantil, o
Relatório de Avaliação da Secretaria Estadual de Pernambuco, em 13/09/01, para
adequação do município de Olinda na Gestão Plena do Sistema Municipal, segundo a
NOAS/ SUS/ 01, constatou que 100% das Unidades desenvolviam ações de Saúde da
Criança (AIDPI, acompanhamento do crescimento/desenvolvimento, vacinação e
iniciativa ao combate às carências nutricionais) (SES, 2001).
106
A mortalidade infantil por causas evitáveis é o termo é usado para designar os
óbitos em menores de um ano, em condições que raramente ou nunca deveriam evoluir
para o óbito. Altas taxas deste indicador revelam precariedade no acesso e na qualidade
do serviço de saúde oferecido à população (MS, 2001b).
Lira et al. (2004), em estudo sobre o PSF como Estratégia de Controle dos
Óbitos Infantis por Causas Evitáveis em 94 bairros da cidade do Recife, agrupados em
três estratos de condições de vida, no período de 2000 a 2003, verificaram que no
estrato 1 (melhor condição de vida), 11,6% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas pelo
programa e 88,4% em áreas não cobertas; no estrato 2 (condições intermediárias),
12,9% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas e 87,1% em não cobertas; no estrato 3
(pior condição de vida), 24,6% dos óbitos ocorreram em áreas cobertas e 75,4% em
áreas não cobertas. No total, 17,2% dos óbitos evitáveis ocorreram em áreas cobertas
pelo PSF e 82,8% em áreas não cobertas pelo programa. O estudo concluiu que o PSF
constitui uma estratégia efetiva no controle da mortalidade infantil.
Utilizando-se o critério de evitabilidade dos óbitos em menores de um ano, em
Olinda, encontrou-se um Coeficiente de Mortalidade Infantil por Causas Evitáveis de
23,1/‰nv no segundo ano de implantação do programa, em 1996, o que significou uma
redução de 29%, quando comparado ao índice de 32,6/‰nv do período anterior.
Constatou-se a tendência de redução progressiva neste indicador que se apresentava
36,8/‰nv em 1990, caindo para 18,1/‰nv em 2000 (variação de 50%). O Coeficiente
diminuiu 2,24 unidades/ano e o número dos óbitos infantis por causas evitáveis
apresentou uma redução total de 12,7 casos/ano.
Dentre as causas evitáveis de óbitos, não foi possível fazer análise das redutíveis
por imunoprevenção por não ter ocorrido óbitos por doenças imunopreveníveis nos anos
de 1993, 1997, 1999 e 2000. Estes resultados confirmam a efetividade das ações de
107
vacinação realizadas pelas ESF, no município de Olinda. Os óbitos redutíveis por
Parcerias com outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce
apresentaram os melhores resultados, tendo uma redução anual de 6,6 e 5,4 casos,
respectivamente. Os óbitos redutíveis por Adequado Controle de Gravidez e Adequada
Atenção ao Parto não apresentaram tendência de redução estatisticamente significante.
Os óbitos infantis redutíveis por Parcerias com outros Setores (ex: doenças
infecciosas intestinais, doenças devidas a protozoários, helmintíase, deficiências
nutricionais) e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Precoce (ex: doenças infecciosas e
parasitárias, do aparelho respiratório: infecções agudas das vias aéreas superiores e
pneumonias) estão diretamente relacionados com o desenvolvimento de atenção
primária à saúde, com a ampliação da oferta dos serviços da atenção básica, a
implantação de programas voltados para a saúde da criança e o aumento das coberturas
vacinais realizadas pelas equipes do PSF em Olinda, tendo importante contribuição na
redução da mortalidade infantil e na pós-neonatal no município.
Os óbitos infantis redutíveis por Adequado Controle de Gravidez (ex: afecções e
complicações maternas que afetam o feto ou o recém-nascido, transtornos relacionado
com a gestação de curta duração, crescimento fetal retardado e desnutrição fetal) e
Adequada Atenção ao Parto (ex: complicações da placenta, do cordão umbilical e das
membranas que afetam o feto ou recém-nascidos, complicações e traumatismos do
trabalho parto, hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer) estão diretamente relacionadas
com a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido nas maternidades,
tendo influência direta na mortalidade neonatal, confirmando as dificuldades na
assistência à gestante, parturiente e recém-nascido no município.
108
109
VIII.CONCLUSÕES
8. CONCLUSÕES
O aumento da cobertura do PSF em Olinda modificou o perfil epidemiológico
infantil, nos seguintes indicadores de saúde:

Hipótese 1: Redução do percentual de Baixo Peso ao Nascer.
O BPN apresentou uma tendência linear de redução progressiva passando de
9,2% em 1993 para 8,1% em 2002, significando uma redução de 12%. O
decréscimo de baixo peso foi de 17 crianças ao ano. Analisando o impacto da
implantação do PSF na redução do indicador, verificou-se o percentual de 8,9%
110
no segundo ano de implantação do programa, o que significa uma redução de
14%, quando comparado ao índice de 10,4% do período anterior. O BPN é o
indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher, pois seus
fatores causais são passíveis de controle na presença de adequada atenção ao
pré-natal. Portanto, o decréscimo do indicador sugere a melhoria do acesso e da
assistência pré-natal realizadas pelas equipes do PSF.

Hipótese 2: Redução do percentual de Prematuridade.
A Prematuridade apresentou uma tendência de aumento linear progressivo
passando de 4,7% em 1993 para 7,7% em 2001 (variação de 64%). O aumento
da Prematuridade foi de 21 crianças ao ano. Entretanto, a prematuridade é um
tipo de classificação de recém-nascido com baixo peso e os resultados
encontrados são inversos à tendência de redução progressiva do BPN, verificada
neste estudo, podendo ser explicado pelo aumento no número de partos
cesarianos no município que passou de 2.654 (34,2%) em 1994 para 2.787
(42,3%) em 2002, significando um aumento de 26%.

Hipótese 3: Aumento do percentual de AME, em menores de quatro meses.
O AME permaneceu estável apresentando média de 60%, não tendo
estatisticamente nenhuma tendência. Não foi possível fazer avaliação “ex-ante”
e “ex-post” do PSF porque o SIAB só dispunha de dados apartir de 1998. O
Aleitamento Misto teve tendência linear decrescente de 40 crianças ao ano; o
Aleitamento Artificial apresentou tendência crescente de apenas três crianças ao
ano. Entretanto, os resultados demonstraram a efetividade das ações educativas
realizadas pelas equipes do PSF, quanto ao incentivo ao AME, haja vista a
redução anual de 40 crianças na prática de aleitamento misto e a manutenção
dos percentuais de AME.
111

Hipótese 4: Aumento da Cobertura Vacinal Básica (Antipólio, DTP, AntiSarampo e BCG), em menores de um ano.
Analisando o impacto do PSF na Vacinação de menores de um ano, no
segundo ano de implantação do programa, em 1996, verificou-se o aumento de
todas Coberturas Vacinais em comparação com o período anterior (1994). A
cobertura de Antipólio passou de 51,6 para 141% (variação de 173%); a DPT
passou de 68% para 92%(variação de 35%); a BCG passou de 45,6% para 140%
(variação de 207%) e a Anti-Sarampo passou de 69% para 92%(variação de
33%). O acréscimo médio de doses anuais foi de 601 BCG, 398 Anti-Sarampo,
333 Antipólio, 305 DTP. O aumento expressivo das coberturas vacinais foi
decorrente da atuação das enfermeiras do PACS/PSF que realizaram várias
campanhas de vacinação extramuros, dentro das favelas do município, com o
objetivo de melhorar as coberturas dos estratos IV e V, e pela implantação de
um posto de vacinação, pela Coordenação Municipal do PNI, na única
maternidade de Olinda, exatamente em 1996, onde todos os recém-nascidos
eram vacinados com BCG.

Hipótese 5: Redução Coeficiente de Mortalidade Infantil(CMI).
A taxa de mortalidade infantil apresentou uma tendência de redução
linear progressiva passando de 49,2/‰nv em 1990, para 20,7/‰nv em 2002
(variação de 58%). O CMI diminuiu 2,54 unidades ao ano. O total de óbitos
infantis diminuiu 16 casos ao ano.
Hipótese 6: Redução Coeficiente de Mortalidade Neonatal(CMN).
A taxa de mortalidade neonatal apresentou tendência de redução
progressiva passando de 26,9/‰nv em 1990 para 15,0/‰nv em 2002 (variação
de 44%), índice comparável aos estados do Mato Grosso (15,5/‰nv) e Goiás
112
(15,2/‰nv). Analisando o impacto do efeito da implantação do PSF, verificouse um CMN de 23,2/‰nv no segundo ano de implantação do programa, não
apresentando redução quando comparado ao índice 23,0/‰nv do período
anterior. Entretanto, consideramos que o período de dois anos foi insuficiente
para análise do impacto deste indicador, que vem se mantendo estabilizado em
níveis elevados no país, estando seus fatores causais ligados às condições de
saúde e nutrição, ao nível de escolaridade e de vida das mulheres, assim como
da qualidade da assistência ao pré-natal, parto e ao nascimento.

Hipótese 7: Redução Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal(CMPN).
A taxa de mortalidade pós-neonatal apresentou uma tendência de
redução linear progressiva passando de 22,1/‰nv em 1990, para 5,8/‰nv em
2002 (variação de 74%), índice comparável aos estados de menores coeficientes
como Santa Catarina (5,3/‰nv) e São Paulo (5,3/‰nv). O CMPN diminuiu 1,56
unidade ao ano. A redução dos óbitos pós-neonatais foi de 10,6 casos/ano.

Hipótese 8: Redução CMI por Causas Evitáveis.
O CMI por Causas Evitáveis apresentou uma tendência de redução linear
progressiva passando de 36,8/‰nv em 1990, para 18,1/‰nv em 2002 (variação
de 50%). O Coeficiente diminuiu 2,24 unidades ao ano. Analisando o impacto
do PSF no indicador, verificou-se que o Coeficiente teve uma redução de 29%
no segundo ano de implantação do programa, passando de 32,6/‰nv em 1994
para 23,1/‰nv em 1996. O total de óbitos infantis por causas evitáveis
apresentou tendência linear decrescente com uma redução de 12,7 casos ao ano.
Dentre as causas evitáveis de óbitos, não foi possível fazer análise das
redutíveis por imunoprevenção por não ter ocorrido óbitos por doenças
imunopreveníveis nos anos de 1993, 1997, 1999 e 2000. Estes resultados
113
confirmam a efetividade das ações de vacinação realizadas pelas equipes do PSF
no município.
Parceria com Outros Setores e Prevenção, Diagnóstico e Tratamento
Precoce apresentaram os melhores resultados com uma redução anual de 6,6 e
5,4 óbitos, respectivamente, estando associadas à ampliação da oferta dos
serviços da atenção básica realizadas pelas equipes do PSF, tendo importante
impacto na redução da mortalidade infantil e na pós-neonatal.
Para as causas evitáveis de óbitos infantis por Adequado Controle de
Gravidez e Adequada Atenção ao Parto não foram detectadas tendência
estatisticamente significante, estando estas causas relacionadas diretamente com
a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido nas
maternidades, tendo influência direta na mortalidade neonatal, confirmando as
dificuldades na assistência à gestante, parturiente e recém-nascido no município.
A melhoria nos indicadores de saúde infantil analisados reflete o
aumento da cobertura e eficácia de ações primárias em saúde, mais do que a
melhoria das condições de vida da população, estando diretamente relacionada
ao trabalho desenvolvido pelas equipes do PSF-Olinda que realizaram a
implantação de programas voltados para a saúde da criança, significando a
ampliação da oferta dos serviços da atenção básica. Os indicadores sociais
analisados demonstraram alta concentração de renda e elevado contingente de
pobreza, levando ao agravamento das desigualdades sociais no município.
114
115
IX.RECOMENDAÇÕES
9. RECOMENDAÇÕES
À Prefeitura Municipal de Olinda:
1. Aumentar a oferta de serviço de esgotamento sanitário.Garantir que a população
de tenha acesso diariamente a 150 litros per capita de água potável.
2. Transformar o Lixão de Aguazinha em aterro sanitário. Cercar e monitorar toda
a área, para evitar a circulação de animais e controlar o acesso de catadores e
caminhões de lixo. Os catadores deverão ser cadastrados e a eles devem ser
providenciados equipamentos de proteção individual. Não permitir a presença de
crianças no lixão trabalhando como catadores. Retirar a comunidade do “Morro
do Cuscuz” da área (cerca de 500 famílias).
3. Criar Políticas Públicas de modo a priorizar a inclusão social de considerável
parcela da população de Olinda que se situa abaixo da linha da pobreza,
particularmente no que concerne ao sistema educacional, à formação
profissional e emprego, à saúde e à distribuição de renda.
116
À Secretaria de Saúde de Olinda:
1. Aumentar a Cobertura do PSF para 100% da população de Olinda, garantindo a
universalidade, eqüidade e integralidade da atenção à saúde.
2. Fazer avaliações qualitativas periódicas da assistência pré-natal, ao parto e ao
recém-nascido.
3. Implantar Núcleos de Epidemiologia nas Maternidades do Município para
monitoramento e análise do preenchimento das Declarações de Nascido Vivo,
especialmente quanto à classificação de prematuridade.
117
X.REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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127
XI.ANEXOS
ANEXO 2
TREINAMENTOS REALIZADOS PELO PACS/PSF DE OLINDA NO
PERÍODO DE 1992 a 2000
ANO
1992
CURSOS
CATEGORIA
CH
COORDENAÇÃO
Capacitação Pedagógica
Enfermeiros: 6
60hs
Vigilância Epidemiológica
Sarampo
Enfermeiros: 6
12hs
SES/PE - Pólo de
Capacitação
SES/PE - Pólo de
Capacitação
128
1993
1995
I Curso Formação de ACS
ACS: 208
II Curso Formação de ACS: 208
ACS Módulo I
Dengue: Tratamento Focal ACS: 208
e Educação em Saúde.
1999
Assistência ao Idoso
2000
Introdutório PSF
Descentralização
Programa de Hanseníase
480hs
Coord. PACS/ SSO
40hs
Coord. PACS/ SSO
40hs
FUNASA
Médicos: 17
40hs
Enfermeiros:18
Médicos: 40
16hs
Enfermeiros:40
SES/PE - Pólo de
Capacitação
SES/PE - Pólo de
Capacitação
Médicos: 40
12hs
Enfermeiros:40
SES/PE - Pólo de
Capacitação
ANEXO 3
TREINAMENTOS REALIZADOS PELO PACS/PSF DE OLINDA
NO PERÍODO DE 2001
CURSOS
Introdutório PSF
Atual. Diabetes/ Hipertensão
Capacitação em Fitoterapia
CATEGORIA
CH
COORDENAÇÃO
Médicos: 39
Enfermeiros: 39
Médicos: 39
Enfermeiros: 39
16hs
SES/PE - Pólo de
Capacitação/ SMS
SES/PE - Pólo de
Capacitação
Médicos: 10
Enfermeiros: 10
40hs
8hs
Centro Nordestino de
Medicina Popular.
129
Capacitação
em
Nutrição
Alimentação Alternativa
e
Médicos: 10
Enfermeiros: 10
20hs
Centro Nordestino de
Medicina Popular.
Tuberculose / Hanseníase
Médicos: 39
Enfermeiros: 39
40hs
SES/PE - Pólo de
Capacitação
Atual. Câncer de Colo Útero
Médicos: 39
Enfermeiros: 39
4hs
Coord. Saúde Mulher
Recife
Capacitação em Saúde Mental
Médicos:2
Enfermeiros:2
Médicos: 39
Enfermeiros: 39
12hs
Coordenação de Saúde
Mental-SES/PE
Sociedade Brasileira
Mastologia
Médicos: 39
Enfermeiros: 39
8hs
Dir.Vigilância à Saúde:
SSO / PSC
Médicos: 37
Enfermeiros: 37
4hs
Dir. Vigilância à Saúde:
SSO / PSC
Médicos: 4
Enfermeiros: 4
60hs
IMIP
Médicos: 39
Enfermeiros: 39
Médicos: 24
Enfermeiros: 25
6hs
MS/SSO
80hs
SES/PE - Pólo de
Capacitação
Atual. Câncer de Colo Útero
Orientação para SIAB
Mortalidade
Infantil
Indicadores - Olinda
Curso Ginecologia
Básica
e
e
outros
Obstetrícia
Programa Bolsa Alimentação
AIDPI
4hs
Prevenção Câncer de Boca
ACS: 35
4hs
Coord. Saúde Bucal
SMS/ Olinda
EDUCAIDS
ACS: 5
20hs
SES - PE
Sensibilização e Prevenção de Câncer
de Colo de Útero
ACS: 35
4hs
SOS Corpo/ SMS
130
ANEXO 4
Indicador 2
Indicadores de mortalidade infantil por causas evitáveis
Para a definição de causas evitáveis de mortalidade infantil, utilizou-se a seguinte
classificação proposta pela Fundação Seade4[1·:
I Evitáveis: 1. Redutíveis por imunoprevenção; 2. Redutíveis por adequado controle na
gravidez; 3. Redutíveis por adequada atenção ao parto; 4. Redutíveis por ações de prevenção,
diagnóstico e tratamento precoces; 5. Redutíveis através de parcerias com outros setores;
II Não Evitáveis; III Mal definidas.
Causas evitáveis de mortalidade infantil são as causas de morte especificadas nos grupos de
1 a 6 da classificação da Fundação Seade (Códigos do CID-10 discriminados a seguir).
I Evitáveis:
1. Redutíveis por imunoprevenção: A37 – Coqueluche, A35 – Tétano, A80 - Poliomielite
Aguda, B01 – Varicela, B05 – Sarampo, B16 - Hepatite B, G00.0 – Meningite, P35.0 - Rubéola
congênita, A36 – Difteria, A15 a A19 – Tuberculose.
2. Redutíveis por adequado controle na gravidez: A50 - Sífilis congênita; P00 e P04 Afecções maternas, que afetam o feto ou o recém-nascido, P01 – Complicações maternas da
gravidez que afetam o feto ou o recém-nascido, P07 - Transtornos relacionados com a gestação
de curta duração e peso baixo ao nascer, não classificados em outra parte,P55.0, P55.1 isoimunização Rh e ABO do feto ou RN, P05 - Crescimento fetal retardado e desnutrição fetal.
3. Redutíveis por adequada atenção ao parto: P02 - Complicações da placenta, do cordão
umbilical e das membranas que afetam o feto ou o recém-nascido, P03 - Outras complicações do
trabalho de parto ou do parto que afetam o feto ou o recém-nascido, P08 - Transtornos
relacionados com a gestação prolongada e peso elevado ao nascer, P10 a P15 - Traumatismo de
parto, P20 a P21 – Hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer.
4. Redutíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces:
4.1 - Doenças Infecciosas e Parasitárias: A30 a A49 - Outras doenças bacterianas (exceto
A35, A36 e A37); A81 a A89 - Outras viroses do sistema nervoso central, exceto A82; B00 a
B09- Infecções virais caracterizadas por lesões de pele e mucosas, exceto B01 e B05; A70 a
A74 - Outras doenças causadas por clamídias; A65 a A69 - Outras doenças causadas por
espiroquetas; B35 a B49 – Micoses.
4.2 Doenças das glândulas endócrinas e metabolismo: E00 a E07 - Transtornos da glândula
tireóide; E10 a E14 - Diabetes mellitus; E20 a E35 - Transtornos de outras glândulas
endócrinas; E70 a E90 - Distúrbios metabólicos, exceto E86.
4.3 Doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos: G00 e G03 - Meningite, exceto
G00.0; G04 - Encefalite, mielite e encefalomielite; G06 - Abscessos e granuloma intracranianos
e intraraquidianos; G08 - Flebite e tromboflebites intracranianos e intraraquidianos; G09 Seqüelas de doenças inflamatórias do sistema nervoso central; G11 - Ataxia hereditária; G80 Paralisia cerebral infantil; G83 - Outras síndromes paralíticas; G40 – Epilepsia; G93 - Outros
transtornos do encéfalo; G90 a G99 - Outros transtornos do sistema nervoso, exceto G93; G50 a
G72 - Transtornos do sistema nervoso periférico; H00 a H59 - Doenças do olho e anexos; H60 a
H95 - Doenças do ouvido e da apófise mastóide.
4.4. Doenças do aparelho circulatório: I10 a I15 - Doença hipertensiva; I20 a I25 - Doenças
131
isquêmicas do coração; I26 a I28 - Doença cardíaca do pulmão e doenças da circulação
pulmonar; I30 a I52 - Outras formas de doenças do coração; I60 a I69 - Doenças
cerebrovasculares; I70 a I79 - Doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares; I80 a I99 Doenças das veias, vasos linfáticos e dos gânglios linfáticos, não classificados em outra parte,
exceto I98.
4.5. Doenças do aparelho respiratório: J00 a J06 - Infecções agudas das vias aéreas
superiores; J30 a J39 - Outras doenças das vias aéreas superiores; J12 a J21 – Pneumonia; J40 a
J47 - Doenças crônicas das vias aéreas inferiores; J60 a J70 - Doenças pulmonares devidas a
agentes externos; J80 a J99 - Outras doenças do aparelho respiratório.
4.6 Afecções perinatais: P23 a P29 - Transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos
do período perinatal; P35 a P39 - Infecções específicas do período perinatal, exceto P35.0; P50
a P54 - Hemorragia fetal e neonatal; P55 a P57 - Doenças hemolíticas do feto ou RN devido a
Isoimunização, exceto P55.0 e P55.1; P58 a P59 - Outras icterícias perinatais; P70 a P74 Transtornos endócrinos e metabólicos transitórios específicos do feto e do recém-nascido; P60 e
P61 - Transtornos hematológicos do feto e do RN; P75 a P78 - Transtornos do aparelho
digestivo do feto e do RN; P80 a P83 - Afecções que comprometem o tegumento e a regulação
térmica do feto ou RN; P93 - Reações e intoxicações devidas a drogas administradas ao feto e
ao RN; P96.2 - Síndrome de abstinência do uso de drogas terapêuticas no RN.
4.7 Causas externas: Y60 a Y69 - Acidentes ocorridos em pacientes durante prestação de
cuidados médicos e cirúrgicos; Y83 a Y84 - Reação anormal em pacientes ou complicação
tardia causada por procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos médicos, sem menção de
acidentes ao tempo do procedimento; Y40 a Y59 - Efeitos adversos de drogas, medicamentos e
substâncias biológicas usadas com finalidade terapêutica
4.8 Outras reduzíveis por diagnóstico e tratamento precoces: D50 a D77 - Doenças do
sangue e dos órgãos hematopoéticos, exceto D50.9, D52.9, D53.0 e D53.2; F70 a F79 e F84 Transtornos mentais; K00 a K93 - Doenças do aparelho digestivo; N00 a N99 - Doenças do
aparelho geniturinário; L00 a L99 - Doenças da pele e do tecido subcutâneo; M00 a M99 Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, exceto M93.1
5. Redutíveis por intermédio de parcerias com outros setores: A00 a A09 - Doenças
infecciosas intestinais; B99 - Outras doenças infecciosas; A20 a A28 - algumas doenças
bacterianas zoonóticas; A90 a A99 - febre por arbovírus e febres hemorrágicas virais; A75 a
A79 – Rickettsioses; A82 – Raiva; B20 a B24 - Doenças pelo vírus da imunodeficiência
humana; B25 a B34 - outras doenças por vírus; B50 a B64 - Doenças devidas a protozoários;
B65 a B83 – Helmintíases.Neoplasias: C00 a C97 - Neoplasias malignas; D10 a D36 Neoplasias benignas; D37 a D48 - Neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido; C80
- Neoplasias malignas, sem especificação de localização.E40 a E64 - Deficiências nutricionais;
D50.9, D52.9, D53.0 e D53.2 - Anemias por deficiência; Anomalias congênitas não
especificadas no grupo de causas evitáveis.Causas externas: V01 a V99 - Acidentes de
transportes; X40 a X44 - Envenenamento acidental por exposição a substâncias nocivas; X45 a
X49 - Intoxicação acidental por outras substâncias; W00 a W19 - Quedas acidentais; X00 a X09
- Exposição ao fumo, ao fogo e às chamas; X30 a X39 - Exposição às forças da natureza; W65 a
W74 - Afogamento e submersão acidentais; W75 a W84 -Outros riscos acidentais à respiração;
W85 a W99 - Exposição a corrente elétrica, a radiação e as temperaturas e pressões extremas do
ambiente; X58 a X59 - Exposição acidental a outros fatores e aos não especificados; X85 a Y09
– Agressões; Y10 e Y34 - Eventos cuja intenção é indeterminada; W20 a W49 - Exposição a
forças mecânicas inanimadas.