NABeC - Studienprotokoll

NABeC
Institut für Umwelthygiene
Leiter: Ao.Univ.-Prof. Dr Michael Kundi
Studienprotokoll:
Querschnittstudie über Zellkern Anomalien in Zellen der Mundschleimhaut von
E-Zigaretten-Nutzern, Rauchern und Nicht-Rauchern in Österreich - NABeC
Cross-sectional study of nuclear anomalies in buccal cells of E-cigarette users,
smokers and none-smokers in Austria
Ao.Univ.-Prof. Dr Michael Kundi
Assoz.-Prof. Hans-Peter Hutter
c.m. Fabian Unterhofer
Version 0.1
Wien, 10.01.2015
Seite 1/8
NABeC
ABSTRACT
E-Zigaretten stehen in Diskussion als Langzeit-Nikotinsubstitution. Derzeit können keine
eindeutigen Schlüsse gezogen werden und weitere unabhängige Forschung ist notwendig, um
Evidenz basierte gesundheitspolitische Entscheidungen zu treffen. Diese Querschnittsstudie
befasst sich mit der gentoxische Wirkung von E-Zigarettendampf auf die Mundschleimhaut
ihrer Nutzer. Es werden Abstriche der Mundschleimhaut von 25 starken E-Zigaretten-Nutzern
gewonnen. Zum Vergleich werden eine Gruppe von starken Rauchern, sowie eine
Kontrollgruppe an Nichtrauchern zu je 25 Teilnehmern herangezogen. Anhand einer
mikroskopischen Analyse werden zellwachstumsverändernde und zellschädigende Effekte
registriert. Mittels Fragebogen wird das genaue Nutzungsverhalten, die verwendeten Geräte
und E-Liquids und weitere Einflussfaktoren erhoben. Diese dienen als Basis zur Exploration
und Diskussion von auffälligen Funden bei E-Zigaretten-Nutzern.
HINTERGRUND
Die Schädlichkeit von Zigarettenrauch ist unumstritten. Über eine Milliarde Menschen
rauchen weltweit und jährlich sterben über 6 Millionen Menschen an den
gesundheitsschädigenden Folgen von Zigaretten.(“WHO | Tobacco” 2014) Viele
gesundheitspolitische Maßnahmen halfen über die letzten Dekaden den Tabakkonsum in
industriellen Staaten zu verringern. In Europa stagniert dieser Rückgang seit den letzten
Jahren und im asiatischen Raum nimmt der Konsum sogar zu. Die Zigarette zählt somit nach
wie vor zu einem der wichtigsten gesundheitspolitischen Problemen.(Flahault and Etter 2014)
Die Raucherentwöhnung mit kurzzeitiger Nikotinersatztherapie ist die derzeit gängige
Methode zur Eindämmung der Zigarettennutzung.(Stead et al. 2012) Kritiker beschreiben
jedoch eine hohe Rückfallquote und sprechen sich für das „tobacco harm reduction“ Prinzip
aus, welches eine Langzeit-Nikotinsubstitution vorsieht. In Schweden führte die Einführung
des rauchfreien Tabakproduktes Snus zu einem signifikanten Rückgang von Erkrankungen
und Sterberaten durch das Zigarettenrauchen.(Polosa et al. 2013) Studien beschreiben jedoch
eine schlechte Akzeptanz mancher Regionen durch geringes Wissen über den Benefit
gegenüber dem Rauchen.(Timberlake 2009) Mit der Erfindung der E-Zigarette vor 10 Jahren
ist eine mögliche Alternative am Markt, die sich in den letzten Jahren in Europa und USA
eines beliebten Trends erfreut. Nun befinden wir uns in einer hitzigen Diskussion über die EZigarette als langfristige Nikotinsubstitution, die von politischen und wirtschaftlichen
Interessen geprägt ist.(Flahault and Etter 2014) Von Unterstützern wird sie als weniger
schädliche Langzeitalternative zum Zigarettenrauchen gelobt und somit als einer der
wichtigsten Erfindungen der letzten Dekade gesehen. (Polosa et al. 2013) Auf der anderen
Seite warnen Gegnern vor einer möglichen gesundheitsschädigenden Wirkung, einer
Verstärkung der Nikotinabhängigkeit bei Kindern und Jugendlichen, und einer möglichen
„Gateway“ Funktion für Zigaretten.(Bell and Keane 2014) Die derzeitige Studienlage zur
gesundheitsschädigenden Wirkung der E-Zigaretten ist überschaubar und liefert
unterschiedliche Ergebnisse und Standpunkte für beide Seiten.(Pisinger and Døssing 2014)
Version 0.1
Wien, 10.01.2015
Seite 2/8
NABeC
In-vitro- und Langzeitstudien gibt es derzeit nur sehr wenige.(Grana, Benowitz, and Glantz
2014) Die Notwendigkeit einer intensiveren Forschung um das Thema ist notwendig, um
gesundheitspolitische sinnvolle Entscheidungen zu treffen.(Hajek et al. 2014; Künzli 2014)
ZIEL DER UNTERSUCHUNG
Zigaretten, als auch andere inhalative und nicht-inhalative Tabakprodukte haben eine
gentoxische Wirkung auf die Mundschleimhaut.(Holland et al. 2008; Wu et al. 2004; Zamani
et al. 2011) Mittels mikroskopischer Analyse kann die Häufigkeit von Mikronuklei und
anderer Zellkern Anomalien als Biomarker für das zellschädigende und krebserregende
Potential von Zigarettenrauch auf die Mundschleimhaut verwendet werden.(Bloching et al.
2000; Stone et al. 1995) Die Buccal Mucosa regeneriert sich in 7-21Tagen und kann
deswegen gut als Parameter für akute und chronische Exposition verwendet werden.(Holland
et al. 2008; Moore et al. 1996; Thomas et al. 2009; Katarkar et al. 2014) E-Liquids können
durch ihre variablen Inhaltsstoffe unterschiedlichste Chemikalien enthalten, welche zum Teil
zellschädigend sein können.(Farsalinos, Kistler, et al. 2014) Die vorliegende Studie soll den
Impact von E-Zigaretten Dampf im Vergleich zum klassischen Zigarettenrauchen und dem
Nichtrauchen untersuchen. Ziel ist zu zeigen, wie sich die starke Nutzung von E-Zigaretten
auf die Mundschleimhaut auswirkt. Durch den Vergleich mit der Nichtrauchergruppe soll die
Relation der Toxizität hergestellt werden. Die genaue Erhebung des Nutzungsverhalten und
der verwendeten E-Zigaretten Bestandteilen soll zur Exploration weiterer möglicher
gesundheitsschädlicher Faktoren dienen. Überdies soll diese Arbeit die Diskussion rund um
die E-Zigarette als Nikotinsubstitution, bzw. auf die „Tobacco Harm Reduction“ anregen.
METHODIK
Es werden drei Gruppen zu je 25 Personen zum Vergleich herangezogen. Das Kollektiv
besteht aus gesunden, normalgewichtigen Männern, im Alter 40±10. Das Alter wurde
aufgrund des häufigeren Konsums von E-Zigaretten um das 40te Lebensjahr (Dawkins et al.
2013), sowie einer stärkeren Anfälligkeit der Mundschleimhaut auf Zellschäden (Wu et al.
2004), gewählt. Der Body-Maß-Index wird mittels Waage und Metermaß ermittelt.
Die Gruppe der E-Zigaretten-Nutzer bezieht sich auf ein enges Kollektiv. Die Inhaltsstoffe der
E-Zigaretten E-Liquids sollen nur in der EU und USA produzierte und nach
Lebensmittelverordnung geprüfte Stoffe beinhalten. Der durchschnittliche maximale ELiquidverbrauch liegt bei 3ml/Tag. (Dawkins et al. 2013; Etter and Bullen 2011; Farsalinos,
Romagna, et al. 2014)Um möglichst aussagekräftige Proben zu gewinnen werden nur starke
E-Zigaretten-Nutzer herangezogen, die einen Mindestverbrauch von 5ml E-Liquid pro Tag
angeben.(Unterhofer, Fabian 2014) Starke Erhitzung von Inhaltsstoffn, wie dem
Propylenglykol können Toxine bilden und somit zu einem erhöhten Gesundheitsrisiko führen
(Hutzler et al. 2014). Deshalb wird das Kollektiv auf E-Zigaretten der dritten Generationen
beschränkt, welche eine stärkere Erhitzung und größere Dampfentwicklung haben. Diese
Eigenschaften machen sie zu potenteren Nikotin-Zufuhr-Geräten, was eine langzeit
Version 0.1
Wien, 10.01.2015
Seite 3/8
NABeC
Nikotinsubstitution ermöglicht.(Farsalinos, Spyrou, et al. 2014)
Für die 25 Zigarettenraucher werden Starke Raucher herangezogen, welche eine
Mindestzigarettenanzahl von 21 Zigaretten pro Tag rauchen.(Sayette et al. 2005; Tomiyama et
al. 2010) Dies ist wichtig um eine signifikante Veränderung der Mundschleimhaut zu sehen.
(Wu et al. 2004)
Die Nichtraucher Gruppe darf in den letzten 6 Wochen keine E-Zigaretten, Zigaretten oder
andere Tabakprodukte verwendet haben. Die E-Zigaretten-Nutzer dürfen 6 Wochen lang keine
Zigaretten oder andere Tabakprodukte verwendet haben. Die Zigarettenraucher dürfen in den
letzten 6 Wochen keine E-Zigaretten und andere Tabakprodukte als Zigaretten verwendet
haben.(Thomas et al. 2009) Eine Überprüfung des Zigarettenkonsums wird mittels
Kohlenmonoxid Atemtest Compact™ Smokerlyzer® der Marke Bedfont® durchgeführt.
(Wald et al. 1981)
Die allgemeinen Ausschlusskriterien beziehen sich auf die letzten 3 Monate und beinhalten,
Erkrankungen, Röntgenuntersuchungen oder Strahlentherapien des Kopfbereiches, die
Einnahme von bestimmten Nahrungsergänzungsmitteln, Wunden oder Blasen der
Mundschleimhaut sowie der Konsum von weiteren Tabakprodukten, wie Wasserpfeifen,
SNUS oder Kautabak.(Thomas et al. 2009) Alkohol und Kaffee sollen nicht, oder nur in
Maßen (<1000ml Bier oder <400ml Wein täglich) konsumiert werden.(Nersesyan et al. 2011)
Weitere Erkenntnisse über gesundheitliche und genetische Vorbelastungen werden mittels
Fragebogen ermittelt. Die verwendeten E-Liquids und deren Inhaltsstoffe, sowie die EZigarettenbestandteile werden detailliert abgefragt. Auch die E-Zigaretten-Nutzung wird
genau erhoben. Damit sollen zellschädigende Ursachen, wie dem Verbrennen der Watte bei zu
wenig E-Liquid (Hutzler et al. 2014), ausfindig gemacht werden. Die Nikotinabhängigkeit
wird mittels Penn State Cigarette Dependence Index und Penn State Electronic Cigarette
Dependence Index ermittelt. Diese beinhalten ältere, angesehene Nikotinabhängigkeitstests,
wie den Fagerström Test for Nicotin Dependence und den Heaviness of Smoking Index,
gehen aber besser auf die DSM Kriterien für Nikotinabhängigkeit ein und bieten sich daher
für die Evaluierung bei E-Zigaretten-Nutzern an.(Foulds et al. 2014)
Es erfolgt ein einmaliger Abstrich der Mundschleimhaut pro Wange des Probanden mittels
Holzspatel.(Thomas et al. 2009; Nersesyan et al. 2011) Dieser wird auf einen Objektträger
aufgetragen und luftgetrocknet. Die Färbung wird mit Feulgen und Lightgreen durchgeführt.
(Thomas et al. 2009) Pro Slide werden 2000 Zellen verblindet ausgezählt. Ausgewertet wird
die Häufigkeit von Mikronuklei, welche als Indikator für genotoxische Zellschäden
herangenommen wird. Weiter werden chomosomale Schäden, zytokinetische Schäden,
Zellnekrosen und das proliferative Potential analysiert.(Thomas et al. 2009; Tolbert, Shy, and
Allen 1992) Spezielle Auffälligkeiten werden mit der Nutzungsweise, den E-Zigaretten und
den E-Liquids verglichen um mögliche Zellschädigende Ursachen zu explorieren.
Die Statistischen Unterschiede zwischen E-Zigaretten-Nutzern und Rauchern, sowie zwischen
E-Zigaretten-Nutzern und Nichtrauchern werden mittels Kruskal-Wallis H Test durchgeführt.
Version 0.1
Wien, 10.01.2015
Seite 4/8
NABeC
RISIKO/BENEFIT ERHEBUNG
Das größte Risiko der Studie liegt im Finden eines einheitlichen Patientenkollektivs.
E Zigaretten-Nutzer haben stark variierende Konsumationsmuster, verwenden
unterschiedliche Geräte und unterschiedliche E-Liquids. Bei diesen muss speziell darauf
geachtet werden, dass die verwendeten Stoffe in den E-Liquids der Europäischen
Lebensmittelverordnung USP/EP unterliegen, da sonst Verunreinigungen mit Ethylen Glykol
vorliegen können. (Hutzler et al. 2014) In manchen süßen Aromastoffen finden sich hohe
Dosen an Diacethyl oder Acetyl Propionyl, welche in unterschiedlichen E-Liquids stark
variieren.(Farsalinos, Kistler, et al. 2014) Weiter könnte durch ein häufiges Inhalieren bei zu
wenig E-Liquid eine uneinheitliche Häufung an Zellschäden auftreten. Deshalb muss eine
detaillierte Evaluierung des Nutzverhaltens erfolgen. Die dritte Generation an E-Zigaretten
bietet eine große Anzahl an verschiedenen Bauweisen, Materialien, Stromstärken, etc. was
eine genaue Identifikation von Verursachern einer Toxinbildung erschwert. Diese Komplexe
Situation ermöglicht es nicht alle möglichen schädigenden Faktoren genau aufzuschlüsseln
und sollen deshalb nur exploriert werden. Es wird somit eine Einschätzung der aktuellen
Situation geliefert.
Auch bei Rauchern gibt es Unterschiede im Rauchverhalten. Jedoch wird auf eine
Beschränkung von einer bestimmten Zigarettenmarke und einem bestimmten Nikotingehalt
wird in dieser Studie verzichtet, da der wichtigste Zellschädigende Faktor die Anzahl der
gerauchten Zigaretten sind.(Wu et al. 2004)
Um ein Selektionsbias zu vermeiden, werden genaue Einschlusskriterien verwendet, die eine
maximale Zellschädigung bei guten Qualitätsstandards der Produkte ermöglichen sollen.
Die Probanden werden keinerlei Nebenwirkungen oder Nachteile durch die Studie erfahren.
Der Benefit liegt in einer besseren Einschätzungsfähigkeit zur Toxizität von E-Zigaretten. Es
gibt derzeit keine klinischen Studien, welche die Auswirkungen von E-Zigaretten auf die
Mundschleimhaut observieren. Es ist zur derzeitigen Studienlage nicht möglich eine klare
Empfehlung für dem Umgang mit E-Zigaretten auszustellen. Diese Studie soll einen weiteren
Beitrag zur Diskussion über die E-Zigarette im Bezug auf das „Tobacco Harm Reduction“
Programm liefern.
Diese Studie wird nach den geltenden Richtilnien für Good Scientific Practice durchgeführt.
(Medizinische Universität Wien; Herkner and Müllner 2011)
Version 0.1
Wien, 10.01.2015
Seite 5/8
NABeC
LITERATUR
Bell, Kirsten, and Helen Keane. 2014. “All Gates Lead to Smoking: The ‘gateway Theory’, ECigarettes and the Remaking of Nicotine.” Social Science & Medicine 119 (October):
45–52. doi:10.1016/j.socscimed.2014.08.016.
Bloching, M, A Hofmann, Ch Lautenschläger, A Berghaus, and T Grummt. 2000. “Exfoliative
Cytology of Normal Buccal Mucosa to Predict the Relative Risk of Cancer in the
Upper Aerodigestive Tract Using the MN-Assay.” Oral Oncology 36 (6): 550–55.
doi:10.1016/S1368-8375(00)00051-8.
Dawkins, Lynne, John Turner, Amanda Roberts, and Kirstie Soar. 2013. “‘Vaping’ Profiles
and Preferences: An Online Survey of Electronic Cigarette Users.” Addiction 108 (6):
1115–25. doi:10.1111/add.12150.
Etter, Jean-François, and Chris Bullen. 2011. “Electronic Cigarette: Users Profile, Utilization,
Satisfaction and Perceived Efficacy.” Addiction 106 (11): 2017–28.
doi:10.1111/j.1360-0443.2011.03505.x.
Farsalinos, Konstantinos E., Kurt A. Kistler, Gene Gillman, and Vassilis Voudris. 2014.
“Evaluation of Electronic Cigarette Liquids and Aerosol for the Presence of Selected
Inhalation Toxins.” Nicotine & Tobacco Research, September, ntu176.
doi:10.1093/ntr/ntu176.
Farsalinos, Konstantinos E., Giorgio Romagna, Dimitris Tsiapras, Stamatis Kyrzopoulos, and
Vassilis Voudris. 2014. “Characteristics, Perceived Side Effects and Benefits of
Electronic Cigarette Use: A Worldwide Survey of More than 19,000 Consumers.”
International Journal of Environmental Research and Public Health 11 (4): 4356–73.
doi:10.3390/ijerph110404356.
Farsalinos, Konstantinos E., Alketa Spyrou, Kalliroi Tsimopoulou, Christos Stefopoulos,
Giorgio Romagna, and Vassilis Voudris. 2014. “Nicotine Absorption from Electronic
Cigarette Use: Comparison between First and New-Generation Devices.” Scientific
Reports 4 (February). doi:10.1038/srep04133.
Flahault, Antoine, and Jean-François Etter. 2014. “Electronic Cigarettes: It Is Urgent to
Promote Them to Save Lives.” International Journal of Public Health 59 (5): 681–82.
doi:10.1007/s00038-014-0597-z.
Foulds, Jonathan, Susan Veldheer, Jessica Yingst, Shari Hrabovsky, Stephen J. Wilson, Travis
T. Nichols, and Thomas T. Eissenberg. 2014. “Development of a Questionnaire to
Assess Dependence on Electronic Cigarettes in a Large Sample of Ex-Smoking E-Cig
Users.” Nicotine & Tobacco Research, October, ntu204. doi:10.1093/ntr/ntu204.
Grana, Rachel, Neal Benowitz, and Stanton A. Glantz. 2014. “E-Cigarettes A Scientific
Review.” Circulation 129 (19): 1972–86.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.007667.
Hajek, Peter, Jean-François Etter, Neal Benowitz, Thomas Eissenberg, and Hayden
McRobbie. 2014. “Electronic Cigarettes: Review of Use, Content, Safety, Effects on
Smokers and Potential for Harm and Benefit.” Addiction 109 (11): 1801–10.
doi:10.1111/add.12659.
Herkner, Harald, and Marcus Müllner. 2011. Erfolgreich Wissenschaftlich Arbeiten in Der
Klinik - Grundlagen, Interpretation Und Umsetzung: Evidence Based Medicine.
Springer Vienna.
Version 0.1
Wien, 10.01.2015
Seite 1/8
NABeC
http://www.springer.com.ez.srv.meduniwien.ac.at/public+health/book/978-3-70910474-3.
Holland, Nina, Claudia Bolognesi, Micheline Kirsch-Volders, Stefano Bonassi, Errol Zeiger,
Siegfried Knasmueller, and Michael Fenech. 2008. “The Micronucleus Assay in
Human Buccal Cells as a Tool for Biomonitoring DNA Damage: The HUMN Project
Perspective on Current Status and Knowledge Gaps.” Mutation Research/Reviews in
Mutation Research, Proceedings of the 5th International Conference on Environmental
Mutagens in Human Populations (ICEMHP), 659 (1–2): 93–108.
doi:10.1016/j.mrrev.2008.03.007.
Hutzler, Christoph, Meike Paschke, Svetlana Kruschinski, Frank Henkler, Jürgen Hahn, and
Andreas Luch. 2014. “Chemical Hazards Present in Liquids and Vapors of Electronic
Cigarettes.” Archives of Toxicology 88 (7): 1295–1308. doi:10.1007/s00204-014-12947.
Katarkar, Atul, Sanjit Mukherjee, Masood H. Khan, Jay G. Ray, and Keya Chaudhuri. 2014.
“Comparative Evaluation of Genotoxicity by Micronucleus Assay in the Buccal
Mucosa over Comet Assay in Peripheral Blood in Oral Precancer and Cancer
Patients.” Mutagenesis 29 (5): 325–34. doi:10.1093/mutage/geu023.
Künzli, Nino. 2014. “To E-Smoke or Not to E-Smoke: Is That a Question?” International
Journal of Public Health 59 (5): 679–80. doi:10.1007/s00038-014-0598-y.
Medizinische Universität Wien. Good Scientific Practice Ethik in Wissenschaft Und
Forschung - Richtlinien Der Medizinischen Universität Wien. Medizinische
Universität Wien, Spitalgasse 23, 1090 Wien. http://www.meduniwien.ac.at/goodscientific-practice.
Moore, Lee E., Marcella L. Warner, Allan H. Smith, David Kalman, and Martyn T. Smith.
1996. “Use of the Fluorescent Micronucleus Assay to Detect the Genotoxic Effects of
Radiation and Arsenic Exposure in Exfoliated Human Epithelial Cells.”
Environmental and Molecular Mutagenesis 27 (3): 176–84. doi:10.1002/(SICI)10982280(1996)27:3<176::AID-EM2>3.0.CO;2-D.
Nersesyan, Armen, Rafael Muradyan, Michael Kundi, and Siegfried Knasmueller. 2011.
“Impact of Smoking on the Frequencies of Micronuclei and Other Nuclear
Abnormalities in Exfoliated Oral Cells: A Comparative Study with Different Cigarette
Types.” Mutagenesis 26 (2): 295–301. doi:10.1093/mutage/geq092.
Pisinger, Charlotta, and Martin Døssing. 2014. “A Systematic Review of Health Effects of
Electronic Cigarettes.” Preventive Medicine 69 (December): 248–60.
doi:10.1016/j.ypmed.2014.10.009.
Polosa, Riccardo, Brad Rodu, Pasquale Caponnetto, Marilena Maglia, and Cirino Raciti.
2013. “A Fresh Look at Tobacco Harm Reduction: The Case for the Electronic
Cigarette.” Harm Reduction Journal 10 (October): 19. doi:10.1186/1477-7517-10-19.
Sayette, Michael A., Christopher S. Martin, Joan M. Wertz, Michael A. Perrott, and Annie R.
Peters. 2005. “The Effects of Alcohol on Cigarette Craving in Heavy Smokers and
Tobacco Chippers.” Psychology of Addictive Behaviors : Journal of the Society of
Psychologists in Addictive Behaviors 19 (3): 263–70. doi:10.1037/0893164X.19.3.263.
Stead, Lindsay F., Rafael Perera, Chris Bullen, David Mant, Jamie HartmannBoyce, Kate
Cahill, and Tim Lancaster. 2012. “Nicotine Replacement Therapy for Smoking
Cessation [Systematic Review].” Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.
Version 0.1
Wien, 10.01.2015
Seite 2/8
NABeC
Stone, Joanne G., Nigel J. Jones, Alan D. McGregor, and Raymond Waters. 1995.
“Development of a Human Biomonitoring Assay Using Buccal Mucosa: Comparison
of Smoking-Related DNA Adducts in Mucosa versus Biopsies.” Cancer Research 55
(6): 1267–70.
Thomas, Philip, Nina Holland, Claudia Bolognesi, Micheline Kirsch-Volders, Stefano
Bonassi, Errol Zeiger, Siegfried Knasmueller, and Michael Fenech. 2009. “Buccal
Micronucleus Cytome Assay.” Nature Protocols 4 (6): 825–37.
doi:10.1038/nprot.2009.53.
Timberlake, David S. 2009. “Are Smokers Receptive to Using Smokeless Tobacco as a
Substitute?” Preventive Medicine 49 (2-3): 229–32. doi:10.1016/j.ypmed.2009.07.012.
Tolbert, P. E., C. M. Shy, and J. W. Allen. 1992. “Micronuclei and Other Nuclear Anomalies
in Buccal Smears: Methods Development.” Mutation Research 271 (1): 69–77.
Tomiyama, Hirofumi, Hideki Hashimoto, Hirofumi Tanaka, Chisa Matsumoto, Mari Odaira,
Jiko Yamada, Masanobu Yoshida, Kazuki Shiina, Mikio Nagata, and Akira Yamashina.
2010. “Continuous Smoking and Progression of Arterial Stiffening: A Prospective
Study.” Journal of the American College of Cardiology 55 (18): 1979–87.
doi:10.1016/j.jacc.2009.12.042.
Unterhofer, Fabian. 2014. “Survey: How to define an heavy E-cigarette-user.”
https://docs.google.com/spreadsheets/d/19z20XmJT1vdXmiXWNDvJ0BCP1Nk36CJ
ORvF9R2zZ1Ws/edit#gid=156807185.
Wald, N. J., M. Idle, J. Boreham, and A. Bailey. 1981. “Carbon Monoxide in Breath in
Relation to Smoking and Carboxyhaemoglobin Levels.” Thorax 36 (5): 366–69.
doi:10.1136/thx.36.5.366.
“WHO | Tobacco.” 2014. WHO. Accessed December 3.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/en/.
Wu, Ping-An, Ching-Hui Loh, Ling-Ling Hsieh, Tsung-Yun Liu, Chien-Jen Chen, and SaouHsing Liou. 2004. “Clastogenic Effect for Cigarette Smoking but Not Areca Quid
Chewing as Measured by Micronuclei in Exfoliated Buccal Mucosal Cells.” Mutation
Research/Genetic Toxicology and Environmental Mutagenesis 562 (1–2): 27–38.
doi:10.1016/j.mrgentox.2004.05.004.
Zamani, Ayse G., H. Gul Durakbasi-Dursun, Sennur Demirel, and Aynur Acar. 2011.
“Evaluation of Smoking Genotoxicity in Turkish Young Adults.” Indian Journal of
Human Genetics 17 (1): 7–12. doi:10.4103/0971-6866.82186.
Version 0.1
Wien, 10.01.2015
Seite 3/8