Sport und Dialyse - Berliner Dialyseseminar

Sport und Dialyse
Priv.Doz. Dr. Anton E. Daul
Elisabeth-Krankenhaus Essen
St. Marien-Hospital Mülheim/Ruhr
[email protected]
A.E.D.
Körperliches Training bei terminaler
Niereninsuffizienz:
Warum ?
Wie ?
Welche Wirkungen ?
Welche Alternativen ?
A.E.D.
Körperliche Leistungsfähigkeit bei chronischer
Niereninsuffizienz
● bei Abfall der Nierenfunktion unter 50 % der Norm kommt es zur
zunehmenden Abnahme der Leistungsfähigkeit
● „Leistungsknick“ bei Abfall der Nierenfunktion unter 20 %
● bei Dialysepatienten
 Muskelkraft um 30-60 % vermindert,
Kraft der Beinmuskulatur besonders beeinträchtigt
 allgemeine Ausdauer bis zu 60 % unter der Altersnorm
 deutliche Beeinträchtigung der Koordination und Flexibilität durch
zusätzlich bestehende Neuropathie und Osteopathie
● nach erfolgreicher Nierentransplantation Verbesserung,
aber in der Regel keine Normalisierung der Leistungsfähigkeit
A.E.D.
Chronische Niereninsuffizienz
Ursachen der verminderten Leistungsfähigkeit








Urämie
Renale Anämie
Metabolische Azidose
Hyper- / Hypokaliämie
Myopathie
Gestörte Glukoseutilisation
Neuropathie
Medikamente
z.B. Beta-Blocker, Kortison, Tranquillantien,
 Bewegungs- und Trainingsmangel !!
A.E.D.
Körperliches Training bei terminaler
Niereninsuffizienz:
Warum ?
Wie ?
Welche Wirkungen ?
Welche Alternativen ?
A.E.D.
Sport mit chronisch Nierenkranken
Trainingsprogramme

Gruppensport in Turn- und Schwimmhalle
-

am dialysefreien Tag
nach Vorbild der Herzsportgruppen
Laufen, Walken, kleine Spiele, Gymnastik, Schwimmen
Erfahrung > 30 Jahre, > 100 Publikationen
Training während der Hämodialyse
-
Ergometer-Training (Painter 1986)
-
Komplexes Trainingsprogramm (Daul, Krause, Völker 1995)
- Bett-Ergometertraining
- Gymnastik (Kraft, Koordination, Flexibilität)
- Entspannungsübungen
- Progressives Krafttraining (Cheema 2006)
A.E.D.
Training am dialysefreien Tag bei Hämodialysepatienten
Machbarkeit
Zahl der behandelten Patienten
Transportprobleme
schwere Begleit- und Zweiterkrankungen
zum Training eingeladene Patienten
Trainingsteilnehmer
Trainingsteilnehmer nach 12 Wochen
Shalom (USA):
Shalom
Suh
174
70 (40 %)
54 (31 %)
50 (29 %)
250
17 (10 %)
14 ( 8 %)
20
14
7 Männer, 7 Frauen, Alter 25 - 53 (45 ± 11 Jahre)
Suh (Südkorea): 3 Männer, 11 Frauen, Alter 23 - 58 (42 ± 10 Jahre)
Shalom et al. Kidney Int 25: 958-963 (1984)
A.E.D.
Suh et al. Renal Failure 24: 337-345 (2002)
Trainingsprogramme für Hämodialysepatienten
Voraussetzungen für langfristigen Erfolg

171 Artikel über Training und Hämodialyse (1980 – 2009)

Analyse des langfristigen Erfolgs
 28 Originalarbeiten
 14 Übersichtsarbeiten
 11 Länder, 4 Kontinente
USA, Kanada, Großbritannien, Australien, Griechenland,
Deutschland, Spanien, Singapur, Türkei, Slowenien, Serbien
A.E.D.
Bennett et al. Semin Dial 23:62-73 (2010)
Trainingsprogramme für Hämodialysepatienten
Voraussetzungen für langfristigen Erfolg

Professionelle Trainer

Training während der Dialyse

Engagement von Ärzten und Pflegepersonal

Adäquate Ausstattung (Geräte, Raum)

Gesicherte Finanzierung

Auswahl geeigneter Patienten,
individuelle „Trainingsverordnung“
A.E.D.

Interessantes und anregendes Trainingsprogramm

Hohes Alter kein Hindernis für Teilnahme
Bennett et al. Semin Dial 23:62-73 (2010)
Körperliches Training bei terminaler
Niereninsuffizienz:
Warum ?
Wie ?
Welche Wirkungen ?
Welche Alternativen ?
A.E.D.
Körperliches Training bei Hämodialysepatienten
Meta-Analyse randomisiert kontrollierter Studien
A.E.D.

15 randomisiert, kontrollierte Studien 1999 – 2010
 10 Training während der Hämodialyse
 5 Training am dialysefreien Tag

565 Studienteilnehmer, mittleres Alter 51 Jahre
 304 Trainingsteilnehmer
 261 nicht trainierende Kontrollpatienten
Smart und Steele Nephrology 16: 626-632 (2011)
Körperliches Training bei Hämodialysepatienten
Veränderung der maximalen Sauerstoffaufnahme
randomisiert kontrollierte Studien
Δ + 25,9 %
P < 0.00001
A.E.D.
Smart und Steele Nephrology 16: 626-632 (2011)
Ausdauertraining bei Hämodialysepatienten
Trainingsdauer und Leistungsentwicklung
randomisiert kontrollierte Studien
A.E.D.
Smart und Steele Nephrology 16: 626-632 (2011)
24-Wochen Krafttraining während Hämodialyse
Effekt auf Muskelkraft
Training:
10 Übungen, 2 Sets à 8 Wiederholungen, 3 x /Woche
Borg-Skala 15-17 („schwer - sehr schwer“), 80-85 % max. Leistung
Patienten: N = 24, mittleres Alter: 60 ± 15,3 Jahre
Cheema et al. Am J Kidney Dis 50:574-584 (2007)
24-Wochen Krafttraining während Hämodialyse
Effekt auf die funktionelle Kapazität
Six-Minute Walk Test
A.E.D.
Cheema et al. Am J Kidney Dis 50:574-584 (2007)
Ausdauertraining während der Hämodialyse
Effekt auf die Muskelmorphologie

24 Patienten, 59 ± 13 Jahre

Fahrradergometertraining
3 x 24-40 Min/Woche im Bereich
der aerob-anaeroben Schwelle
Dauer: 6 Monate
Muskelbiopsie:
 Zunahme des Muskelfaserquerschnitts
 Abnahme des Anteils atrophischer Fasern
 Zunahme der Kapillarisierung des
M. gastrocnemius
A.E.D.
* p < 0.05
Sakkas et al. Nephrol Dial Transplant 18:1854-1861 (2003)
Krafttraining während Dialyse und Nandrolon bei
Hämodialysepatienten
Effekt auf Körpergewicht, Muskelmasse und Körperfett
Krafttraining mit Gewichten
untere Extremitäten:
Knieextension
Hüftabduktion
Hüftflexion
2-3 Sets à 10 Wiederh.
bei 60 % 3RM
3 x / Woche, 12 Wochen
Nandrolon-Dosis:
Männer 200 mg/Woche
Frauen 100 mg/Woche
N = 79, Alter: 55 ± 12 Jahre
4 Gruppen: Placebo, ND, EX, ND + EX
Johansen et al. JASN 17:2307-2314 (2006)
Krafttraining während Dialyse und Nandrolon bei
Hämodialysepatienten
Effekt auf Muskelquerschnitt (M. quadriceps fem.)
Johansen, K. L. et al. J Am Soc Nephrol 17:2307-2314 (2006)
Krafttraining während Hämodialyse und NandrolonTherapie
Effekt auf die Muskelkraft
Johansen, K. L. et al. J Am Soc Nephrol 17:2307-2314 (2006)
Therapie mit Wachstumshormon bei Hämodialysepatienten
Einfluß auf fettfreie Körpermasse und
körperliche Leistungsfähigkeit
p < 0.001
lean body mass
A.E.D.
p = 0.110
Hand grip test
p = 0.371
Speed-walking test
(30 m)
Feldt-Rasmussen et al. JASN 18:2161-2171 (2007)
Körperliches Training während der Hämodialyse
Einfluss auf spiroergometrische Parameter
Training: 10 Monate, 3 x / Woche 60-90 min, Kraft, Ausdauer, Flexibilität
Group A: Trainingsgruppe (N = 19)
Group B: nicht trainierende Kontrollgruppe (N = 14)
Ouzouni et al. Clin Rehabil 23:53-63 (2009)
Training während der Hämodialyse
Einfluß auf die Lebensqualität
Autor
A.E.D.
Zahl der
Patienten
Dauer
(Wochen)
Tests
Ergebnis
Painter (2000)
286
16
SF - 36
Verbesserung
Borregaard (2003)
24
12
SF - 36
Verbesserung
Parsons (2004)
18
8
SF - 36
kein Effekt
Molsted (2004)
33
22
SF - 36
Verbesserung
Van Vilsteren (2005)
96
12
SF - 36
Verbesserung
Ouzouni (2009)
35
45
BDI, QLI, EPQ, Verbesserung
LSI, SF - 36
abhängig von
Trainingsteilnahme
und Trainingseffekt
Training während der Hämodialyse
Weitere Effekte

Vermindert arterielle Gefäßsteifigkeit und BNP, erhöht Herzfrequenzvariabilität
Deligiannis (1999), Toussaint (2008)

Steigert die Harnstoff- und Phosphat-Elimination
Kong (1999), Adorati (2000), Parsons (2004), Vaithilingam (2004), Giannaki (2011)

Fördert die Aufnahme von Aminosäuren in die Muskulatur
Pupim (2004), Majchrzak (2008)

Positiver Einfluss auf restless legs Syndrom und Schlafqualität
Sakkas (2008), Giannaki (2010), Afshar (2011)

Erhöht Konzentration vasodilatierender Eicosanoide z.B. Prostaglandin E2, Prostacyclin I2;
Karamouzis (2009)

Erhöht Zahl zirkulierender endothelialer Vorläuferzellen; Manfredini (2011)

Ausdauertraining reduziert inflammatorische CD 16+ Monozyten; Ulrich (2011)

Bewahrt Selbständigkeit, verhindert Pflegebedürftigkeit
Meese (2006), Daul (2011)
A.E.D.
Patient O.C. * 17.11.1935


Vorerkrankungen
-
Koronare Herzkrankheit, Hinterwandinfarkte (1982, 1988)
Arterielle Hypertonie
April - November 2005
20.4.2005
29.4.2005
1.5. – 31.8.
1.9. – 17.11.

aorto-koronare Bypass-Operation
ischämische Coecumperforation, kotige Peritonitis
Anlage eines Ileo- und Ascendostomas
5 x Relaparotomie
subhepatischer Pilzabszeß (Candida tropicalis)
akutes, irreversibles Nierenversagen
17 Erythrozytenkonzentrate
Beatmung 1532 h = 64 Tage
Langzeit - Hämodialysebehandlung
Stationäre Rehabilitationsmassnahme
Dezember 2005
Bettlägerigkeit, Pflege zu Hause durch Ehefrau und Pflegedienst, Depression
Beginn des Trainings während der Dialyse

Mai 2006
ist mit Unterstützung gehfähig

September 2006
fährt ohne fremde Hilfe mit dem Taxi zur Dialyse

A.E.D.
September 2007 - Pflegestufe (2) aberkannt
„ Das Training hat mir wieder auf die Beine geholfen “
Körperliches Training bei chronischer
Niereninsuffizienz:
Warum ?
Wie ?
Welche Wirkungen ?
Welche Alternativen ?
A.E.D.
Training während der Hämodialyse
Nachgewiesene Effekte – Therapiealternativen
● Senkt den Blutdruck bei arterieller Hypertonie
Verlängerung der Dialyse – (noch mehr) Antihypertensiva
● Steigert die Harnstoff- und Phosphat-Elimination
Verlängerung der Dialyse
● Reduziert bei hoher Trainingsquantität den EPO-Bedarf
höhere EPO-Dosis
● Verbessert die Lebensqualität
Antidepressiva – kaum wirksam, hohe Nebenwirkungsrate !
● Steigert Ausdauer, Kraft, Koordination und Flexibilität
keine
● Fördert die Aufnahme von Aminosäuren in die Muskulatur
keine
● Bewahrt Selbständigkeit, verhindert Pflegebedürftigkeit
keine
A.E.D.
DIALYSE
ESSEN
Danke
für Ihre Aufmerksamkeit
A.E.D.
Patientin T.R. * 2.11.1922
A.E.D.
l
Vorerkrankungen
- Diabetes mellitus Typ 2 (1992) mit Retinopathie und Nephropathie
- Gonarthrose und Kniegelenksendoprothese beidseits
- Nierenzell-Carcinom und Nephrektomie rechts (1994)
l
Februar - November 2003 stationäre Behandlung wegen:
Pneumonie, Urämie, Einleitung der chronischen Hämodialysebehandlung,
Shuntprobleme, 3 x Staphylokokken-Septikämie (MRSA),
perforierte Cholezystitis (MRSA),
Spondylodiszitis (MRSA), Ausräumung und Osteosynthese (LWK1/2)
l
Dezember 2003
Abbruch AHB, Bettlägerigkeit, Einweisung ins Pflegeheim, Depression
Beginn des Trainings während der Dialyse
l
März 2004
ist mit Unterstützung gehfähig
l
Juli 2004
fährt ohne fremde Hilfe mit dem Taxi zur Dialyse
l
April 2005
Aberkennung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK
„ Ich genieße jeden Tag “
A.E.D.
Patientin T.R. * 2.11.1922
Transportkosten zur Dialyse
Krankentransport (KTW)
58,80 € / Fahrt
Taxi
7 € / Fahrt
Dezember 2003 – Juni 2004 (KTW)
1528,80 € / Monat
seit Juli 2004 (Taxi)
182 € / Monat
13 Dialysebehandlungen / Monat
156 Dialysebehandlungen / Jahr
A.E.D.
Patientin T.R. * 2.11.1922
Pflegekosten
September 2003 - April 2005
Pflegestufe 1
Vollstationäre Pflege:
Pflegewohngeld:
Pflegekosten:
1023 € / Monat
550 € / Monat
1573 € / Monat
seit Mai 2005
keine Pflegestufe mehr
Pflegekosten:
A.E.D.
0 € / Monat
Ambulanter Rehabilitationssport
mit Dialysepatienten
Deutschland 2003
l
l
l
l
A.E.D.
Fragebogen zur Erfassung der Situation des RehaSports mit chronisch Nierenkranken
1164 nephrologische Zentren
Antwort von 430 Zentren (37 %)
30 000 Patienten
63 % der in Deutschland behandelten HD-Patienten
Trainingsprogramm
während HD
179 / 430 Zentren
Hallensport
42 / 430 Zentren
Schönfelder, TU Berlin, Institut für Gesundheitswissenschaften / Public Health, 2003
Sport- und Bewegungstherapie bei terminaler
Niereninsuffizienz
Unerwünschte (Neben-) Wirkungen in der Sportpraxis
Gruppentraining in der Halle
● Erfahrung in Essen von 1983 - 2012
8 - 25 Patienten, 1 - (2) Trainingseinheit / Woche
ca. 18 000 Trainingseinheiten
 2 Verletzungen (Mittelhandfraktur, Riss der Bizepssehne)
Training während der Hämodialyse
● in Essen / Oberhausen / Gelsenkirchen / Velbert (1995 - 2012)
20 - 200 Patienten, 2-3 Trainingseinheiten / Woche
> 80 000 individuelle Trainingseinheiten
− einige Patienten mit Krämpfen in der Beinmuskulatur
 einzelne Hämatome durch Verlagerung der Dialysenadel
− in einem Fall Lockerung des Haltepflasters der Dialysenadel, weil Patient stark
schwitzte
keine schweren (kardio-vaskulären) Komplikationen !!
A.E.D.
Ergometertraining während Hämodialyse
Einfluß auf die arterielle Hypertonie
Trainingsprogramm
Ergometertraining während jeder
Dialysebehandlung über 6 Monate
Patienten
Gesamtzahl
Trainingsteilnehmer
Kontrollpatienten
N = 107
N = 40
N = 35
Ergebnisse
24 Pat. erfüllten Programm
Trainingsdauer initial
17 min
Trainingsdauer 6 Mon.
46 min
initial und nach 6 Monaten vergleichbare
Blutdruckwerte in Trainings- und Kontrollgruppe
aber:
Reduktion von Blutdruckmedikamenten
Trainingsgruppe 13 / 24 Patienten
Kontrollgruppe
4 / 32 Patienten
A.E.D.
Einsparung: 885 $ / Patient - Jahr
Miller et al. Am J Kidney Dis 39:828 (2002)
Therapie mit Wachstumshormon bei Hämodialysepatienten
Therapiekosten
 20 µg/kg/Tag
 35 µg/kg/Tag
 50 µg/kg/Tag
75 kg
75 kg
75 kg
1500 µg / Tag
2625 µg / Tag
3750 µg / Tag
Rote Liste 2012: 86,83 - 318,36 € / Tag
A.E.D.
Feldt-Rasmussen et al. JASN 18:2161-2171 (2007)
Krafttraining während der Hämodialyse
Übungen 1 – 6
Schulterpresse
Trizeps-Drücken
Seitheben
Bizeps-Curls
Rotatoren-Training
Beinheben beidseits
Cheema et al. Hemodial Int 10:303–310 (2006)
Krafttraining während der Hämodialyse
Übungen 7 -12
Knieheben im Sitzen
Hüftbeugung in Rückenlage
Quadrizeps-Curls
Beinheben einseitig
Hüft-Abduktion in Rückenlage
Oberschenkel-Curls im Sitzen
mit Theraband
Körperliches Training während der Hämodialyse
Alter der Teilnehmer im Ruhrgebiet
A.E.D.