Dokumentationsbogen Vorgespräch Erstberatung

Dokumentationsbogen
Gerontopsychiatrische Beratung im Clemens-Wallrath-Haus Münster
Vorgespräch
Datum:
Name:
Geschlecht:
Adresse:
Beziehung zum HB:
m( )
Anfrage:
Telefon:
regional ( )
w( )
überregional ( )
Beraterin:
Bemerkungen:
Mobilität:
Selbstversorgung:
Gehfähig in der Wohnung
Körperpflege
Gehfähig außerhalb der Whg.
Haushalt
Bettlägerig
Medikamenteneinnahme
Krankheitssymptome:
Orientierungsstörung:
Inkontinenz
zeitlich
Nächtliche Unruhe
örtlich
KurzBeratung ( )
Erstberatung
Datum:
Name:
Geschlecht:
Adresse:
Beziehung zum HB:
Anlaß der Beratung:
Anfrage:
Telefon:
nf.Koop-Kontakt ( )
m( )
regional ( )
w( )
überregional ( )
Alter:
Kontakt über:
Art des Kontaktes:
telefonisch
Einzelgespräch
Hausbesuch
Brief
Gruppengespräch
Familienberatung
Erkrankte(r)
Name (HB):
Adresse:
Alter:
Geschlecht:
m( )
w( )
Wohnverhältnisse
allein
mit Partner
Diagnose(n):
mit Kindern
sonstiges:
Absprachen:
Medikation(en):
Behandelnde(r) Ärzt(e):
Beteiligte Dienste:
Gesetzl. Betreuer:
Wirkungskreise:
Dauer der Beratung (min):
Pflegekasse:
Pflegestufe:
persönlich
Termin Erstberatung:
sonstiges:
Beraterin:
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Inhalte der Erstberatung
3.10 Alten/ Pflegeheime
3.11 Krankenhaus-Sozialdienst
1.
Gerontopsychiatrische Erkrankung
3.12 ASD/Sozialamt
1.1 Information über die Erkrankung
3.13 Sozialpsychiat. Dienst/Gesundheitsamt
1.2 Krankheitsverlauf
3.14 andere Beratungsstellen
1.3 Umgang mit derErkrankung
3.15 Betreuungsvereine
3.16 Urlaubsmaßnahmen/-wochenenden
3.17 Pflegekurse
3.18 Sonstige
2.
Behandlung
2.1 Diagnostik
4.
2.2 Hausarzt
Rechtliche, versicherungsrechtliche, finanzielle Fragen
4.1 SGB XI
2.3 Facharzt
2.4 Psychiatrie ambulant
4.2 sonstige Rechtsfragen
2.5 Psychiatrie (teil-)stationär
2.6 Sonstiges Krankenhaus
4.3 sonstige Versicherungsfragen
2.7 Reha-/Therapiemöglichkeiten
2.8 Beschäftigung/Betreuungsmöglichkeiten
3.
4.4 Finanzielle Fragen
Entlastungsmöglichkeiten
3.1 Gesprächskreise/Selbsthilfe
5.
Abklärung Pflegesituation
6.
Psychosoziale Unterstützung
3.2 ehrenamtliche Hilfen
3.3 priv. hauswirtsch. Hilfen
3.4 ambulante Hilfen
3.5 ambulante psychiatrische Pflege
3.6 ambulante Betreuungsangebote
3.7 Kurzzeitpflege
3.8 Tagespflege
3.9 Betreutes Wohnen
M:\Gero-98\GB Allgemeines\Dokumentationsbogen I.doc
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