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Efeito do treino de marcha em esteira em
crianças com Síndrome de Down com e sem
cardiopatia
Carina GARCIA1
Carolina Daniel de LIMA-ALVAREZ2
Resumo: Este estudo teve como objetivo comparar a eficácia do tratamento fisioterápico e de treino de marcha em esteira em crianças com Síndrome de Down
com e sem cardiopatia. O desempenho motor das crianças foi avaliado por meio
da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Participaram deste estudo duas crianças
com Síndrome de Down, sendo uma com cardiopatia e outra sem, que receberam
concomitantemente atendimentos de fisioterapia convencional, integração sensorial e treino de marcha em esteira durante três meses. Os resultados revelaram
que houve um ganho de habilidades motoras e aumento do interesse da criança
em permanecer em pé e dar passos com apoio. Portanto, a associação dos atendimentos de fisioterapia convencional, integração sensorial e treino de marcha em
esteira contribuíram para um desenvolvimento motor mais ativo nessas crianças.
Palavras-chave: Síndrome de Down. Treino em Esteira. Desenvolvimento Motor.
1
Carina GARCIA. Especialista em Fisioterapia em Neurologia pelo Centro Universitário de Araraquara
(UNIARA). Fisioterapeuta da APAE de Agudos (SP). E-mail: <[email protected]>
2
Carolina Daniel de LIMA-ALVAREZ. Doutora em Neuropediatria pela Universidade Federal de
São Carlos (UFSCar) – onde também é Pesquisadora Associada do Departamento de Fisioterapia.
Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN). E-mail: <[email protected]>.
Saúde, Batatais, v. 3, n. 1, p. 59-72, jan./dez. 2014
60
Gait training on treadmills effect in children
with Down Syndrome with and without heart
diseases
Carina GARCIA
Carolina Daniel de LIMA-ALVAREZ
Abstract: This study aimed at comparing the efficiency of the physiotherapeutic
treatment to the gait training on treadmills on children with Down Syndrome
who presented or not cardiopathies. The motor development of the children was
evaluated by means of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Two children
with Down Syndrome took part in this study, one with a cardiopathy and
another without it. They concurrently received conventional physiotherapeutic
treatments, sensory integration, and gait training on a treadmill during three
months. The results showed that there was an increase in motor abilities and a
greater interest of the children to remain standing and take steps with support.
Thus, the combination of the conventional physiotherapeutic treatments, the
sensory integration, and the gait training on treadmills contribute for a more
active motor development on this children.
Keywords: Down Syndrome. Treadmill Training. Motor Development.
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1. INTRODUÇÃO
A Síndrome de Down (SD) é uma anomalia genética que apresenta alteração estrutural do cromossomo 21 (SCHWARTZMAN et
al., 1999). Devido à alteração cromossômica, as crianças portadoras da Síndrome de Down apresentam características fenotípicas,
que geralmente não interferem em seu desenvolvimento, e outras
características que podem alterar o curso de seu desenvolvimento (hipotonia, desenvolvimento inadequado do controle postural,
instabilidade atlantoaxial e coxofemoral, ausência de formação do
arco plantar e frouxidão ligamentar que leva à instabilidade articular) (DALLA DÉA, 2009). Outra alteração bastante presente em indivíduos com SD são os defeitos cardíacos congênitos, que podem
comprometer seriamente o desenvolvimento da criança (DALLA
DÉA, 2009; SCHWARTZMAN et al., 1999).
Embora as características da síndrome causem atraso no desenvolvimento motor, a fisioterapia tem se mostrado de grande
importância para auxiliar o ganho de habilidades motoras grossas,
oferecendo oportunidades adequadas para a criança aprender a
interagir e explorar o ambiente com mais funcionalidade e independência (DALLA DÉA, 2009). O foco da fisioterapia no tratamento dessas crianças é facilitar as atividades, aumentar a ativação
muscular a fim de minimizar a hipotonia, fortalecer a musculatura
promovendo maior estabilização e favorecer o ganho de controle
postural antigravitacional. Tais ganhos minimizam o atraso das habilidades motoras, bem como proporcionam às crianças condições
de explorar o ambiente, melhor desenvolvimento cognitivo e independência.
Entre as habilidades motoras que demoram a ser adquiridas
em crianças com SD está a marcha, que, segundo Ângulo-Barroso,
Wu e Ulrich (2008), ocorre por volta dos 18 meses nas crianças
típicas e 36 meses na criança com Síndrome de Down. A marcha
é uma habilidade fundamental para a exploração do ambiente, favorecendo a interação com o ambiente, o desenvolvimento motor,
social e cognitivo. Entretanto, é uma habilidade que exige alta demanda de controle postural, dificuldades estas apresentadas por
crianças com SD.
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Diversos autores têm relatado os benefícios do treino de marcha em esteira tanto para a aquisição da marcha em crianças típicas
e com Síndrome de Down, como para a aquisição de padrões de
movimentos mais maduros, com maior velocidade e amplitude da
passada (ULRICH et al., 2001; WU et al., 2007; ÂNGULO-BARROSO et al., 2008; LOPES; RANIERO, 2009). Thelen (1987) foi
a pioneira nesse tipo de estimulação e verificou que, com o treino,
os lactentes começavam a realizar passos alternados e frequentes
assim que a esteira era ligada. Baseado nestes estudos, tais autores sugerem que a intervenção em esteira representa um excelente
apoio à fisioterapia convencional para o desenvolvimento da marcha em crianças com Síndrome de Down (ÂNGULO-BARROSO
et al. 2008; WU et al. 2007). Além disso, de acordo com Filipin et
al. (2006) e Yang et al., (1998), o treino repetitivo e contextualizado
da marcha podem favorecer o ganho funcional e o condicionamento físico das crianças, favorecendo, assim, a aquisição da habilidade, visto que foi observado aumento da incidência de obtenção das
passadas e padrões eletromiográficos mais próximos dos padrões
de um adulto.
Dessa forma, este estudo se propôs a comparar o efeito do
treino em esteira em duas crianças com Síndrome de Down, sendo
uma delas cardiopata, a fim de verificar se o treino de marcha em
esteira favorece a aquisição da marcha nas crianças com Síndrome
de Down, inclusive na que apresenta cardiopatia congênita, devido
aos benefícios proporcionados pelo treinamento relatado pela literatura (aumento da frequência e da amplitude da passada).
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo de caso, de caráter longitudinal aplicado, com amostra
de convivência. Obteve parecer favorável do Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos da UNIARA – Araraquara/SP (protocolo nº 1045/09) e foi realizado na sala de fisioterapia da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Agudos/SP.
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Participantes
Participaram deste estudo duas crianças com Síndrome de
Down, com cariótipo de trissomia, sendo uma do sexo feminino
com 18 meses de idade e com cardiopatia (C1) e uma do sexo masculino, com 15 meses de idade e sem cardiopatia (C2). Ambas estavam matriculadas no programa de estimulação precoce da APAE
de Agudos, apresentavam controle de tronco e seus pais assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram incluídos neste estudo os lactentes com cariótipo positivo para Síndrome de Down, que estavam matriculados no programa de estimulação precoce da APAE de Agudos e que apresentavam controle de tronco.
Os lactentes foram avaliados três vezes: 1) antes do início da
intervenção; 2) após 10 sessões de intervenção; 3) ao final de 20
sessões de intervenção.
Tabela 1. Caracterização dos participantes do estudo – idade em
cada avaliação, peso ao nascimento, idade gestacional.
C1
Idade 1ª av.
Idade 2ª av.
Idade 3ª av.
Idade gestacional
Peso ao nascimento
18 meses
21 meses
23 meses
38 semanas
2650 kg
C2
15 meses
18 meses
20 meses
38 semanas
2415 kg
Instrumento de avaliação
Foi utilizada a Alberta Infant Motor Scale (AIMS), que avalia
o desenvolvimento motor grosso de lactentes de 0 a 18 meses ou até
a aquisição da marcha independente. Para a aplicação fidedigna da
escala e pontuação do resultado, o manual foi estudado e realizado
treino de aplicação da avaliação com uma pesquisadora experiente
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no emprego da escala, obtendo índice de concordância intra e interexaminadores de 92%.
A escala é observacional, composta por 58 itens, e avalia quatro posturas (prono, supino, sentado e em pé). Cada item observado
recebe 1 ponto. Os pontos são somados e resultam no escore total
bruto. Ao término da avaliação, foi creditado um escore total (0-58
pontos) para as crianças deste estudo, não sendo utilizado o percentil oferecido pela escala, pois as crianças com Síndrome de Down
apresentam desempenho motor inferior ao percentil mínimo da escala. Ademais, foi considerado como ganho de habilidades motoras
o número de habilidades adquiridas entre uma avaliação e outra,
tanto para o escore bruto como para subescores das posturas.
Procedimentos
Após conversa com os pais das crianças que preenchiam
os critérios para participarem deste estudo e autorização deles,
iniciaram-se o tratamento e as avaliações das crianças. As avaliações
foram realizadas sempre pela mesma examinadora, e com duração
aproximada de 20-30 minutos. Todas as avaliações foram filmadas
para facilitar a pontuação e solucionar dúvidas que pudessem
acontecer.
Os lactentes foram posicionados em supino no colchonete e
despidos, permanecendo somente de fralda. Nessa postura, foram
estimulados com brinquedos a assumirem voluntariamente as outras posturas. Quando isso não ocorria, eram então colocados nas
outras posturas pelo examinador, obedecendo-se as orientações do
manual da AIMS.
Ambas as crianças receberam o tratamento convencional de
fisioterapia e o treino de esteira em cada sessão de tratamento. Durante o atendimento de fisioterapia convencional, com duração de
20-25 minutos, realizados duas vezes por semana, os lactentes foram estimulados com brinquedos a se locomover e realizar transferências; foi estimulado fortalecimento muscular através da escalada
apoiando no corpo da terapeuta ou utilizando rolos de tamanhos
pequeno, médio e grande e estimulada a transferência de sentada
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para a postura ortostática apoiando no banco, além de serem incentivados a realizar a marcha com apoio das mãos. Para o treino
de marcha na esteira, realizado após atendimento convencional, foi
utilizada uma esteira adaptada (Figura 1), na qual os lactentes foram posicionados em pé, com descarga de peso nos membros inferiores e apoiados pela axila, para que iniciassem a marcha quando a
esteira era ligada. O treino de marcha na esteira teve duração total
de onze minutos e foi dividido em três fases: 1ª) três minutos de
treino de marcha sem utilização das anilhas nos tornozelos; 2ª) três
minutos de treino de marcha com utilização das anilhas de 500gr
nos tornozelos; 3ª) três minutos de treino de marcha sem utilização
das anilhas, após ter realizado o treino com a anilha. Houve intervalo de um minuto entre as fases.
Uma vez por semana, os lactentes recebiam estimulação sensorial (estímulos táteis, proprioceptivos e vestibulares) na sala de
integração sensorial. Para esse tipo de estimulação, foram empregados materiais de diferentes texturas como escovas, buchas, lã,
bolinha cravo, amoeba, piscina de bolinhas, rolo suspenso, prancha
suspensa e redes de lycra e de pescador.
Figura 1. Esteira adaptada.
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3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na Tabela 2, pode-se verificar o número de sessões realizadas
para cada criança durante o período deste trabalho, o qual foi muito
parecido entre as duas crianças acompanhadas.
Tabela 2. Número de sessões de fisioterapia convencional e esteira, integração sensorial e falta para as crianças C1 e C2 durante o
período deste estudo.
C1
C2
Fisioterapia convencional e esteira
22
21
Integração sensorial
8
8
Faltas
9
10
Na Tabela 3, pode-se observar que as posturas que exigem
maior demanda gravitacional e de força (sentado e em pé), apresentaram subescores mais baixos nas três avaliações e menor ganho
de habilidades (Tabela 4) entre as avaliações tanto para C1 quanto
para a C2.
Tabela 3. Itens prévios (que as crianças já realizavam antes da avaliação), itens na janela (habilidades presentes no repertório motor
atual da criança), subescores em cada uma das 4 posturas observadas (prono, supino, sentado e em pé) e escore total nas três avaliações AIMS.
Itens
prévios
1ª avaliação
Itens na
janela
Subescore
C1
C2
C1
C2
C1
C2
Prono
9
3
2
2
11
5
Supino
8
3
1
1
9
4
Sentado
7
6
2
1
9
7
Em pé
2
2
1
2
3
4
Escore
Total
C1
C2
32
20
67
2ª avaliação
3ª avaliação
Prono
6
4
1
2
7
6
Supino
3
4
1
2
4
6
Sentado
7
7
1
2
8
9
Em pé
2
2
1
1
3
3
Prono
12
6
2
2
14
8
Supino
8
8
1
1
9
9
Sentado
11
7
1
2
12
9
Em pé
2
2
1
1
3
3
22
24
38
29
* Os destaques em cinza significam que a criança adquiriu pontuação máxima
na subescala.
Tabela 4. Tabela de ganho de habilidades (diferença entre o nº de
habilidades apresentada na 1ª/2ª avaliação e o nº de habilidades
apresentadas na 2ª/3ª avaliação) dos subescores para cada postura.
1ª para 2ª avaliação
2ª para 3ª avaliação
C1
C2
Prono
-3
1
Supino
-5
2
Sentado
-1
2
Em pé
0
-1
Prono
7
2
Supino
5
3
Sentado
4
0
Em pé
0
0
Tais resultados corroboram com os de Pereira e Tudella
(2008) e Tudella et al. (2011, 2013), que constataram que o ritmo
de melhora no desempenho motor ocorre em intervalos de três meses entre 3º e 12º mês em crianças típicas, enquanto em crianças
com Síndrome de Down esse intervalo é de quatro meses do 3º ao
10º mês e, que após o 7º mês, é necessário um intervalo maior que
68
cinco meses para observar mudanças, visto que, nessa faixa etária,
se concentra a aquisição de habilidades motoras de maior demanda
gravitacional e maior complexidade de controle motor.
Podemos ainda observar na Tabela 3 que a criança C1 apresenta pontuação máxima na subescala supino já na primeira avaliação, com idade de 18 meses, enquanto a C2 completa as aquisições somente na terceira, com idade de 20 meses. Levando em
consideração a idade de cada um nessas avaliações, podemos dizer
que ocorreu um atraso de dois meses da C2 em relação à C1, nas
aquisições em supino. Entretanto, foi observada uma diminuição
do desempenho motor da criança C1 na segunda avaliação para as
subescalas prono e supino. Acreditamos que tal diminuição não represente a ausência das habilidades antes observadas, no repertório
motor atual da criança, mas se deva ao fato de a criança não querer
realizá-las no momento da avaliação. Nesta avaliação, a criança não
se encontrava emocionalmente bem, uma vez que estava afastada
do contato diário com a mãe que estava internada há uma semana.
Acreditamos que esse afastamento materno possa ter “desmotivado” a criança a realizar suas habilidades no dia da avaliação, pois
estudos relatam que a família é o primeiro universo de reações da
criança, e que isso tem uma ação profunda sobre a personalidade
de seus membros e sobre a carga emocional transmitida por estes
(SILVA; DESSEN, 2002).
De acordo com a Tabela 4, observamos que a criança C2 apresentou ganho de 1 habilidade em prono, 2 em supino e 2 sentado
ao longo das avaliações, enquanto a C1 apresentou uma diminuição
entre a primeira e a segunda avaliação para as subescalas prono
(-3 habilidades) e supino (-5 habilidades) e sentado (-1 habilidade),
já discutidas acima. No entanto, a criança C2 completou todas as
habilidades da subescala supino, apresentando pontuação máxima
de 9 pontos.
Na terceira avaliação, no entanto, a criança C1 voltou a apresentar pontuação superior à da criança C2 (Tabela 3), com ganho
de 7 habilidades em prono, 5 em supino e 3 em pé, enquanto a
criança C2 apresentou ganho de 2 novas habilidades em prono e 3
em supino. Ainda na terceira avaliação, a criança C1 completa as
69
habilidades presentes na subescala sentada, apresentando a pontuação máxima de 12 pontos. Entretanto, é importante ressaltar que a
criança C2 apresentou escore total na terceira avaliação mais próximo do escore total da criança C1, reduzindo a diferença entre elas,
apesar daquela ser mais nova três meses que esta.
Se formos observar apenas o desempenho inicial e final, desconsiderando a segunda avaliação na qual a criança C1 apresentou
um desempenho diminuído, verificaremos que ambas apresentaram ganho de habilidades e melhora de desempenho em relação
ao escore bruto da AIMS. No entanto, proporcionalmente, apesar
de a criança C1 apresentar escore total maior que o da criança C2
(Tabela 3), a criança C2 apresentou maiores ganhos que a C1 (Tabela 5). Além disso, quando comparamos os diferentes momentos
de avaliação de cada uma das crianças, considerando a primeira e
a terceira avaliação, o escore bruto de C1 aumentou em 18%, enquanto o de C2 aumentou em 52,6%.
Tabela 5. Proporção de desempenho calculada pela razão entre o
escore bruto de C2 por C1 na primeira e terceira avaliação.
Proporção desempenho C2/C1
1ª avaliação
0,59
2ª avaliação
0,76
Embora o treino de marcha tenha sido uma terapia complementar à fisioterapia convencional e à aplicação da técnica de Integração Sensorial, observamos que, após as primeiras intervenções
na esteira, os lactentes que anteriormente permaneciam estáticos,
quando posicionados em ortostatismo, iniciaram passos quando
eram segurados pelas mãos. Tal comportamento foi observado para
C1 após a terceira sessão de treino em esteira e após a quinta sessão
para C2. No decorrer dos atendimentos, a criança C1 andou no chão
com apoio das mãos por um percurso maior que a criança C2. Essas
observações também foram relatadas nos estudos de Ulrich (2001),
que observou que andar com apoio e andar de forma independente
ocorreram mais rapidamente no grupo de crianças que realizaram
treino em esteira. Também vão ao encontro dos achados de Lopes e
70
Raniero (2009), que sugerem que a intervenção do treino em esteira
promove um desempenho motor mais ativo em bebês com risco de
atraso motor, e de Ângulo-Barroso, Wu e Ulrich (2008), que sugerem o favorecimento de aquisição precoce de marcos motores em
crianças com Síndrome de Down quando submetidas ao treino de
marcha.
Assim, apesar de as duas crianças não terem alcançado a marcha independente ao fim deste estudo, acredita-se que o treino de
marcha em esteira tenha favorecido o desenvolvimento motor destas, por propiciar padrões de marcha mais avançados, maior velocidade e amplitude da passada.
4. CONCLUSÃO
Diante dos resultados observados, sugerimos que o treino de
marcha em esteira, associado à aplicação da técnica de Integração
Sensorial e à fisioterapia convencional, favoreceu a melhora no desempenho motor das crianças deste estudo, que apresentaram ganho considerável de habilidades ao final do estudo. Além disso,
sugerimos que o treino de marcha na esteira favorece a adoção da
postura ortostática pela criança com Síndrome de Down, a qual é
pré-requisito para a aquisição da marcha com apoio e que vai contribuir, no futuro, para a aquisição da marcha independente.
Observamos, também, que a presença de cardiopatia na C1
não restringiu sua resposta ao treino de marcha em esteira, uma
vez que esta também apresentou ganhos consideráveis ao longo do
tratamento. Assim, sugerimos que estudos com um número maior
de crianças com Síndrome de Down com e sem cardiopatia sejam
realizados, acompanhando-os desde idades mais precoces até o início da marcha independente, a fim de confirmar a influência do
treino em esteira.
REFERÊNCIAS
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