6. Sonomorphologie der Achillessehne bei

Transcrição

Aus der Abteilung für Rehabilitative und Präventive Sportmedizin
der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Brsg.
Sonomorphologie der Achillessehne bei Laufsportlern verschiedener Leistungsklassen
Eine Studie zur Untersuchung der Einflussfaktoren auf den
(doppler-)sonographischen Befund und das Vorliegen von
Achillessehnenbeschwerden
INAUGURAL-DISSERTATION
zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
vorgelegt 2010
von Andreas Kästner,
geboren in Pirmasens
Dekan: Prof. Dr. Dr. hc. mult. Hubert Erich Blum
1.Gutachter: Prof. Dr. H.-H. Dickhuth
2.Gutachter: PD Dr. P. Niemeyer
Jahr der Promotion: 2010
Meinen Eltern gewidmet
1
Inhaltsverzeichnis
1 Inhaltsverzeichnis
1 Inhaltsverzeichnis.................................................................................................................. 1
2 Abkürzungsverzeichnis......................................................................................................... 3
3 Einleitung ............................................................................................................................... 5
3.1 Prävalenz und Inzidenz von Achillessehnenbeschwerden................................................ 5
3.2 Nomenklatur bei Achillessehnenbeschwerden ................................................................. 6
3.3 Anatomie der Achillessehne ............................................................................................. 6
3.4 Blutversorgung und Innervation der Achillessehne........................................................ 10
3.5 Ätiologie der Tendinopathie ........................................................................................... 12
3.6 Physikalische Grundlagen des Ultraschalls .................................................................... 15
3.7 Grundregeln des Sehnenultraschalls............................................................................... 16
3.8 Sonographie der Achillessehne....................................................................................... 17
3.9 Forschungsstand in der Literatur .................................................................................... 22
3.10 Zielsetzungen der Arbeit............................................................................................... 24
4 Material und Methoden ...................................................................................................... 26
4.1 Kollektiv ......................................................................................................................... 26
4.1.1 Einschlusskriterien................................................................................................... 27
4.1.2 Ausschlusskriterien .................................................................................................. 27
4.1.3 Gruppeneinteilung.................................................................................................... 27
4.1.4 Probandenfragebogen............................................................................................... 28
4.1.5 Erhebung der Schmerzanamnese ............................................................................. 29
4.2 Methoden ........................................................................................................................ 30
4.2.1 Dopplersonographie................................................................................................. 31
4.2.2 Untersuchungstechnik.............................................................................................. 32
4.2.3 Messung der Achillessehnendicke........................................................................... 34
4.2.4 Untersuchung auf Neovaskularisation ..................................................................... 35
4.3 Statistische Auswertung.................................................................................................. 36
5 Ergebnisse ............................................................................................................................ 40
5.1 Ergebnisse der Anamnese-Erhebung .............................................................................. 40
2
Inhaltsverzeichnis
5.1.1 Ergebnisse der allgemeinen Anamnese.................................................................... 41
5.1.2 Ergebnisse der Sportanamnese ................................................................................ 42
5.1.3 Ergebnisse der sportorthopädischen Anamnese....................................................... 42
5.2 Untersuchungsbefunde.................................................................................................... 43
5.3 Testung auf Unterschiede in den Vergleichsgruppen ..................................................... 44
5.3.1 Testung auf statistisch signifikante Unterschiede bei den Achillessehnendicken ... 44
5.3.2 Vergleich der Elite- und Hobbyläufergruppe bez. Neovaskularisationen................ 47
5.4 Ergebnisse der Regressionsanalyse................................................................................. 48
5.4.1 Ergebnisse zu den sonographischen Untersuchungsbefunden................................. 48
5.4.1.1 Einflussfaktoren für das Vorliegen von Neovaskularisationen............................. 48
5.4.1.2 Einflussfaktoren für das Vorliegen von Hypoechogenitäten ................................ 49
5.4.1.3 Einflussfaktoren für das Vorliegen von spindelförmigen Verdickungen ............. 50
5.4.1.4 Einflussfaktoren für die Sehnendicke ................................................................... 51
5.4.2 Ergebnisse zum Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden .............................. 58
5.5 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse im Überblick ........................................ 60
6 Diskussion ............................................................................................................................ 62
6.1 Bedeutung der Achillessehnendicke bei Läufern............................................................ 65
6.2 Bedeutung von Neovaskularisationen bei Läufern ......................................................... 70
6.3 Laufleistung und Achillessehnenbeschwerden ............................................................... 73
6.4 Methodenkritik ............................................................................................................... 75
7 Zusammenfassung ............................................................................................................... 77
8 Literaturverzeichnis............................................................................................................ 78
9 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ............................................................................... 87
9.1 Abbildungsverzeichnis ................................................................................................... 87
9.2 Tabellenverzeichnis ........................................................................................................ 90
10 Anhang ............................................................................................................................... 91
11 Danksagung ....................................................................................................................... 99
12 Lebenslauf ........................................................................................................................ 100
3
Abkürzungsverzeichnis
2 Abkürzungsverzeichnis
A.
Abb.
Arteria
Abbildung
ADF
Anm.
ANOVA
B-Bild
Advanced Dynamic Flow
Anmerkung
analysis of variance
Brightness Modulation Modus-Bild
bds.
bez.
BMI
bzw.
beidseits
bezüglich
Body Mass Index
beziehungsweise
ca.
CD
CI
cm
CT
circa
Colour Doppler
Konfidenzintervall
Zentimeter
Computertomographie
DICOM
digital imaging and comunications in medicine
DLV
et al.
etc.
Deutscher Leichtathletik Verband
et alii (und andere)
et cetera
ges.
ggf.
h
i.d.R.
gesamt
gegebenenfalls
Stunde
in der Regel
J.
jpg
κ
kg
kHz
Jahr
joint photographic expert group
Kappa
Kilogramm
Kilohertz
km
L
LDF
Kilometer
Lauf
Laser Doppler Flowmetry
li
m
M.
Mean
Min.
links
männlich
Musculus
Durchschnitt
Minute
4
Abkürzungsverzeichnis
mind.
mg
MHz
mindestens
Milligramm
Megahertz
mm
MRT
N.
n
Millimeter
Magnetresonanztomographie
Nervus
Anzahl
Neovask.
o.g.
OR
OSG
Neovaskularisation
oben genannt
Odds Ratio („Chancenverhältnis“)
oberes Sprunggelenk
PD
pg
prox.
Power Doppler
Pikogramm
proximal
R
r
re
ROI
Radrennen
Korrelationskoeffizient
rechts
region of interest
s
s.
Std Dev
Std Err
Sekunde
siehe
Standard deviation (Standardabweichung)
Standard error (Standardfehler)
Tab.
u.a.
USG
u.v.m.
Tabelle
unter anderem
unteres Sprunggelenk
und viele mehr
v.a.
VAS
VEGF
vgl.
VISA-A
vor allem
visuelle Analogskala
vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor
vergleiche
Victorian Institute of Sport Assessment – Achilles
vs.
w
Wk
versus
weiblich
Walking
Wo
z.B.
Z.n.
Woche
zum Beispiel
Zustand nach
5
Einleitung
3 Einleitung
__________________________________________________________________________
In der griechischen Mythologie war Achilleus (lat. Achilles), Sohn der unsterblichen Meeresgöttin Thetis sowie des menschlichen Vaters Peleus, selbst sterblich. Der offensichtlich sogar
bei einer griechischen Göttin vorhandenen Mutterliebe gehorchend, tauchte Thetis ihren Säugling in den Fluss Styx, um ihn zumindest unverwundbar zu machen. Allerdings blieb Achill
an den Fersen vom Wasser des Flusses unbenetzt, dort hatte ihn Thetis beim Eintauchen festgehalten. Während des trojanischen Krieges traf schließlich ein vom zürnenden Gott Apoll
gelenkter Pfeil Achill in eine verwundbare Ferse und tötete ihn - ganz ähnlich erging es später
ja auch dem germanischen Siegfried, und offensichtlich befinden wir uns hier in tiefen mythologischen Äußerungen über das Wesen und die Existenz des Menschen.
Heutzutage, in hierin verdientermaßen entmythologisierter Zeit, ist die Achillessehne beileibe
nicht die einzige verwundbare Stelle des menschlichen Körpers, und glücklicherweise geht es
bei Verletzungen in diesem Bereich in der Regel auch nicht mehr um Tod oder Leben. Dennoch spielt die Achillessehne eine herausragende Rolle im Leben vieler Sportler, vor allem
von Läufern und Fußballern. Willy Sagnol vom FC Bayern München, der wegen anhaltender
Achillessehnenbeschwerden sogar seine Fußballerkarriere beenden musste, ist nur eines von
vielen prominenten Beispielen. Auch in der Leichtathletik gehören chronische Achillessehnenbeschwerden zu den häufigsten Ursachen für vorzeitige, unfreiwillige Karriere-Enden
(Lohrer, 1995). Schließlich zählen Achillessehnenbeschwerden zu den häufigsten Verletzungen im Bereich der Sporttraumatologie und Orthopädie (Alfredson, 2000). Zudem besitzt die
Achillessehne als stärkste Sehne im menschlichen Körper eine herausragende funktionelle
Bedeutung, deren Beeinträchtigung unmittelbar mit einer Minderung der Lebensqualität einhergeht.
3.1 Prävalenz und Inzidenz von Achillessehnenbeschwerden
Chronische Achillessehnenbeschwerden treten bei Sportlern in Lauf- und Sprungsportarten im
Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöht auf. In der Fachliteratur werden Achillessehnenbeschwerden bei Laufsportlern mit einer Prävalenz von ungefähr zehn Prozent
angegeben (Myerson, 1999). In einer weiteren Studie zeigte sich, dass es durchschnittlich
6
Einleitung
nach 1000 km Laufleistung zu 0,02 Achillessehnenbeschwerden kommt und dass diese damit
den häufigsten Überlastungsschaden bei Läufern darstellen (Knobloch, 2008). Auch bei anderen Sportarten, die repetitive Lauf- und Sprunggelenkbelastungen enthalten, wie Fußball, Basketball oder Tennis, treten gehäuft Probleme mit der Achillessehne auf (Ulreich, 2002; Clement, 1984).
3.2 Nomenklatur bei Achillessehnenbeschwerden
Die aktuell bestehende Unsicherheit hinsichtlich der Pathophysiologie von Achillessehnenbeschwerden drückt sich auch in der Nomenklatur der Tendinopathien aus. In der Literatur werden verschiedene Begriffe wie Tendinitis, Achillodynie, Tendinose, Tendinopathie, Tendovaginitis und viele mehr teilweise synonym verwendet, um den nichtinsertionalen Sehnenschmerz zu beschreiben.
Von einer Tendinitis im Zusammenhang mit Achillessehnenbeschwerden wird vor allem in
der älteren Literatur gesprochen, da man davon ausging, dass eine Entzündung die Ursache
der Veränderungen und Schmerzsymptomatik sei. Da jedoch sowohl bei histologischen und
genetischen Untersuchungen von Biopsien (Alfredson, 2003) als auch mit Hilfe intratendinöser Mikrodialyse (Alfredson, 1999; Alfredson, 2001) keine Anzeichen einer Prostaglandin E2induzierten Entzündung gefunden wurden, wurde auch der Begriff Tendinitis im Zusammenhang mit chronischen Achillessehnenbeschwerden weitestgehend verlassen (Khan, 2002).
Medizinisch noch bedeutsamer ist allerdings, dass die ungeklärte Ätiologie der Achillessehnenbeschwerden auch die Bewertung klinischer und technischer Untersuchungsbefunde erheblich erschwert (Almekinders, 1998; Galloway, 1992; McCrory, 1999).
Um Veränderungen an der Achillesehne erkennen zu können, ist es zunächst aber erforderlich,
sich mit ihrer Anatomie sowie Gefäß- und Blutversorgung vertraut zu machen.
3.3 Anatomie der Achillessehne
Die Achillessehne stellt makroskopisch die Verbindung zwischen der Wadenmuskulatur und
dem Fersenbein dar. Umgeben wird sie in ihrer ganzen Länge von dem sogenannten Parate-
7
Einleitung
non, einer dünnen Membran, die als eine Art elastischer Überzug eine freie Beweglichkeit der
Sehne gegenüber dem umgebenden Gewebe gewährleisten soll (Hess, 1989; Perry 1997).
Eine weitere wichtige Funktion dieses Begleitgewebes ist es, an der Blutversorgung der Achillessehne mitzuwirken. Innerhalb der Sehne verlaufen nach heutigem Kenntnisstand nur
kleinste Blutgefäße, die alleine keine ausreichende Versorgung gewährleisten können (Zantop,
2003; Petersen, 2000). Eine Minderversorgung der Sehne mit folgender Blutgefäßeinsprossung in die Sehne, eine sog. Neovaskularisation, wird für die chronischen Achillessehnenbeschwerden mitverantwortlich gemacht (erstmals beschrieben von Leadbetter, 1992; weiterhin
Öhberg, 2001, 2002; Richards, 2001; Zantop, 2003).
Die folgende Abbildung zeigt zwei unterschiedliche anatomische Darstellungen der Achillessehne.
Zschäbitz, 2005
Schünke, 2005
Abb. 1: Anatomische Darstellung der Achillessehne
Auf der Abbildung sind die verschiedenen Teile des M. triceps surae sowie der Übergang in
die Achillessehne zu erkennen.
8
Einleitung
Mikroskopisch besteht die Achillessehne aus einer Ansammlung von Kollagenfasern, Tenoblasten, Tenozyten und sonstigem Bindegewebe, eingebettet in eine Matrix aus Proteoglykanen und Wasser (el Hawary, 1997).
In der nachfolgenden Abbildung lässt sich der Sehnenaufbau erkennen.
Schematischer Querschnitt durch die Sehne zur Veranschaulichung der
Gruppierung der Kollagenbündel durch das bindegewebige Hüllsystem
(modifiziert nach Zschäbitz, 2005)
Modifiziert nach Fenwick, 2002
Abb. 2: Histologischer Aufbau der Achillessehne
In einer entspannten Achillessehne zeigen die Kollagenfasern eine leicht wellenförmige Anordnung und ermöglichen der Sehne somit eine gewisse Elastizität gegenüber Zug- und
Scherkräften (Josza, 1991; Kannus, 2000). Im Dehnungszustand verlaufen die Fasern einer
gesunden Sehne hingegen weitgehend parallel angeordnet (Khan, 1999, 2003).
Um bei der Einleitung geringer Kräfte Knochen sanft und präzise zu bewegen, spielt das in
der Abb. 3 dargestellte nichtlineare Kraft-Dehnungs-Verhalten eine wichtige Rolle.
9
Einleitung
Abb. 3: Darstellung des Faserverlaufs der Achillessehne unter zunehmender Spannung (modifiziert
nach Riley, 2004)
Bei größeren Kräften sorgt die höhere „Steifheit“ der Sehnen für eine ausgedehnte Knochenbewegung. Unter einer konstanten Belastungsgeschwindigkeit verläuft die SpannungsDehnungs-Kurve von Sehnengewebe im initialen Bereich nicht linear, sondern zeigt bei einer
Dehnung bis ein Prozent ein niedrigeres Elastizitätsmodul. Dieses Phänomen erklärt sich
durch die wellige Konfiguration, die die Kollagenfasern im ungedehnten Zustand aufweisen
(s. Abb. 4). Danach folgt der verhältnismäßig lineare, elastische Anteil der Kurve bis zu einer
Dehnung von vier Prozent. In diesem Bereich ist die wellige Konfiguration aufgehoben und
die Fasern sind durch die Vordehnung gespannt. Nach dem Überschreiten der Fließpunktgrenze zeigt sich erneut ein nichtlineares Verhalten. Ab einer Dehnung von drei bis vier Prozent kommt es gemäß der klassischen Mikrotraumatheorie bei wiederholter Anspannung zu
Überlastungsschäden durch mikro- und makroskopische Brüche der Sehnenstruktur (Riley,
2004; Wirth, 2000; Järvinen, 1997).
Abb. 4: Lichtmikroskopische Aufnahme der Sehnenfasern: deutlich wird die undulierende Form der
Fasern im ungedehnten Zustand (aus Riley, 2004)
10
Einleitung
Der in der Abb. 3 dargestellte Faserverlauf lässt auch erkennen, warum es bei der dopplersonographischen Untersuchung erforderlich ist, die Achillessehne in eine gewisse Grundspannung zu bringen, um überhaupt einen annähernd parallelen Verlauf der Sehnenfasern darstellen zu können. Im völlig unangespannten Zustand sind die Sehnenfasern nämlich – wie schon
erwähnt – leicht wellenförmig angeordnet.
3.4 Blutversorgung und Innervation der Achillessehne
Die Blutversorgung der Achillessehne erfolgt über unterschiedliche Versorgungswege, deren
Beitrag in den einzelnen Abschnitten der Sehne variiert (Carr, 1989).
Über das intrinsische Blutgefäßsystem werden über Gefäßanastomosen am muskulotendinösen und am osteotendinösen Übergang ca. 1/3 der Achillessehne versorgt (Josza, 1997). An
der Insertion der Achillessehne am osteotendinösen Übergang erhält sie Zuflüsse aus dem
Rete calcaneare mit Zuflüssen aus der A. tibialis posterior und der A. fibularis (Zantop, 2003).
Das extrinsische Gefäßsystem über im Paratenon verlaufende Blutgefäße, die über ein Gefäß
aus der A. tibialis posterior perfundiert werden, stellt die wichtigste Blutversorgung der Achillessehne dar, während innerhalb der Sehne selbst nur kleinste Gefäße im Endotenon verlaufen
(Zantop, 2003; Petersen, 2000; Kvist, 1995).
Dabei ist zu beachten, dass die einzelnen Abschnitte der Achillessehne unterschiedlich gut mit
Blut versorgt werden. Die folgende Abbildung zeigt die Verteilung der Blutversorgung.
11
Einleitung
K. Knobloch et al., 2007
T. Zantop et al., 2003
Abb. 5: Verteilung der Blutversorgung und Gefäßdichte in der Achillessehne in den drei Abschnitten
oberes, mittleres und unteres Segment (aus Knobloch, 2007 und Zantop, 2003)
Die obige Abbildung erklärt auch, warum gerade das mittlere Segment der Achillessehne als
Zone der geringsten Blutversorgung besonders anfällig ist für degenerative Veränderungen.
Bereits vor über 50 Jahren postulierte Lagergren, die relative Avaskularität der Mid-Portion
der Achillessehne sei von entscheidender Bedeutung bei Sehnenrupturen (Lagergren, 1958).
Angiographische Untersuchungen bestätigten diese Vermutung (Jozsa, 1997). Außerdem
konnte mittels Antikörper gegen Laminin, einer Komponente der Basalmembran, gezeigt
werden, dass es in den verschiedenen Bereichen der Achillessehne eine unterschiedliche Verteilung der Gefäße gibt. So wurde im insertionalen Areal der Sehne am Tuber calcanei eine
Gefäßdichte von 57, in der Mid-Portion von 28 und am muskulotendinösen Übergang von 73
Gefäßen pro Quadratzentimeter ermittelt (Zantop, 2003; vgl. Abb. 5). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Petersen et al. bei Vaskularisationsmessungen der Achillessehne mittels intratendinöser Technetium99-Injektion und Immunhistochemie gegen Laminin-Antikörper (Petersen,
2005).
Dieses Phänomen ist bei Laufsportlern besonders relevant, da unter muskulärer Aktivität die
Blutversorgung der Achillessehne bis zum 7fachen ansteigen kann – aber eben nicht überall in
der Sehne gleichermaßen (Zschäbitz, 2005). Der Bereich mit der geringsten Blutversorgung,
also das mittlere Segment, unterliegt so auch zuerst einer relativen Minderversorgung, die eine
lokale Hypoxie bedingt (Leadbetter, 1992).
12
Einleitung
Infolge dieses hypoxischen Reizes kommt es nach Meinung zahlreicher Autoren zu Gefäßeinsprossungen in die normalerweise avaskuläre Sehne, die auch eine Rolle bei der Schmerzentstehung spielen sollen (u.a. Alfredson, 2003, 2005; van Snellenberg, 2007).
So entdeckten Alfredson et al. vor einigen Jahren bei schmerzhaften Achillessehnen durch
Neovaskularisation eingesprosste aberrante Gefäße, die histologisch von Nervenfasern begleitet werden (Alfredson, 2003, 2005). Diese mit den Gefäßeinsprossungen einhergehenden freien Nervenendigungen könnten nach Meinung einiger Autoren ursächlich für die Schmerzentstehung bei Achillessehnenbeschwerden sein (u.a. van Snellenberg, 2007).
Innerviert wird die Achillessehne von zwei Regionen: zum einen von kleinen Rami der kutanen Nerven, v.a. dem N. suralis, zum anderen vom angrenzenden Muskelkomplex (Stilwell,
1957). Die Axone verlaufen dabei mit den kleinen Gefäßen im Endotenon entlang der Längsachse der Sehne und münden schließlich in sensorische Nervenendigungen (Josza, 1997). Neben dieser nervalen Schmerzinnervation der Achillessehne existiert noch eine humorale
Schmerzfortleitung über verschiedene Rezeptoren und modulierende Neurotransmitter (Ackermann, 2001). Zudem soll auch der Stoffwechsel der Tenozyten über diese Neurotransmitter und kollaterale Axone der freien Nervenendigungen in der Sehne beeinflusst werden und
somit zu einem Umbau des Bindegewebes der Sehne beitragen (Zschäbitz, 2005).
3.5 Ätiologie der Tendinopathie
Angesichts der enormen Bedeutung von Achillessehnenbeschwerden ist es umso bemerkenswerter, dass trotz unterschiedlichster Bemühungen gerade in den letzten Jahren die Ätiologie
und Pathophysiologie der Sehnenbeschwerden noch nicht endgültig geklärt werden konnten
(Riley, 2004; de Vos, 2007).
Ältere Theorien über die Entstehung von chronischen Achillessehnenbeschwerden nehmen an,
dass chronischen Beschwerden bei Tendinopathien immer eine akute Phase vorausgeht, wobei
beide Phasen eine chronische Tendinitis darstellen (Puddu, 1976; Renström, 1985). Neuere
Untersuchungen konnten allerdings in Probebiopsien aus Achillesehnen mit chronischer Tendinopathie oder rupturierten, degenerativ veränderten Sehnen keine Entzündungszellen wie
Leukozyten, Lymphozyten, Monozyten oder Makrophagen nachweisen (Kannus, 1991;
Åström, 1995; Movin, 1997). Ebenso fanden Alfredson et al. in ihren Untersuchungen mittels
13
Einleitung
in-situ-Mikrodialysetechnik keinen Anhalt für entzündliche Prozesse in symptomatischen
Achillessehnen (Alfredson, 1999, 2000, 2002).
Wie oben bereits beschrieben, zeigten histologische Untersuchungen, dass in tendinopathischen Sehnen gemeinsam mit aberranten Gefäßen auch neue Nerven in die Sehne eingesprosst
sind, welche für die Schmerzsymptomatik verantwortlich sein könnten (Alfredson, 2003).
Weiterhin werden in der Literatur auch mechanische Mikrotraumata für die Tendinopathie
verantwortlich gemacht. Demnach entstehen durch repetitive Spannung der Sehne auf eine
kritische Länge über 3-8% der Ausgangslänge Gewebeschäden (Kannus, 1997). Mikroskopisch zeigen sich dabei Unterbrechungen der Kollagenfasern (Hess, 1989; Kannus, 1997).
Klinisch kommt es bei Bewegungen der Sehne zu Krepitationen, die aus der Fibrinexsudation
in das Paratenon stammen (Kannus, 1997). Rezidivierende Traumata führen zu einer insuffizienten Heilung mit Ausbildung eines Areals intratendinöser Degeneration. Außerdem kann
sich das Fibrin im Paratenon organisieren und Adhäsionen an der Sehne, am Paratenon und an
der Fascia cruris bilden (Hess, 1989; Kvist, 1991, 1994; Fenwick, 2001).
Grundsätzlich spielen bei allen muskuloskeletalen Sportverletzungen sowohl intrinsische als
auch extrinsische Faktoren eine Rolle (Lorentzon, 1988; Petersen, 2005). Zu den intrinsischen
Faktoren, die bei der Entstehung von Achillessehnenbeschwerden wichtig sind, gehören Beinlängendifferenzen, Muskelschwächen bzw. muskuläre Dysbalancen, Fußdeformitäten oder
auch Übergewicht, prädisponierende Grunderkrankungen und vieles mehr. Den extrinsischen
Faktoren zuzurechnen sind u.a. insuffiziente Ausrüstung, vor allem beim Schuhwerk, schlechte Umgebungsbedingungen wie harte oder glatte Bodenoberflächen und inadäquate Trainingsbelastung mit zu hoher Intensität und zu geringen Pausen. Für die suffiziente Therapie einer
Achillessehnenverletzung ist es erforderlich, die prädisponierenden Risikofaktoren zu identifizieren und zu behandeln (Archambault, 1995; Clancy, 1976; Josza, 1997).
Tab. 1 bietet eine Übersicht über diejenigen Faktoren, für die ein gesicherter Zusammenhang
mit Überlastungsschäden besteht.
14
Einleitung
Tab. 1: Übersicht über in- und extrinsische Faktoren, die bei der Entstehung von Überlastungsschäden mitbeteiligt sein können (in Zusammenarbeit mit Victoria Frey modifiziert nach Kannus et al.,
2002)
Intrinsische Faktoren
•
•
•
Anatomische Besonderheiten
- Hyperpronation des Fußes
- Vorfuß varus
- Gelenkhyperlaxität/Steifheit
Prädisponierende Erkrankungen
Höheres Lebensalter
Extrinsische Faktoren
Überlastung und Ermüdung durch:
•
•
•
Hohes Trainingsalter
Bodenoberfläche
inadäquates Schuhwerk
Anatomische Besonderheiten wie Hyperpronation des Fußes, Vorfuß varus oder Gelenksteifigkeit sind Faktoren, die das Vorliegen von Achillessehnenbeschwerden begünstigen (Kaufman, 1999; Kvist, 1994; Maganaris, 2008; Petersen, 2005).
Weiterhin können auch prädisponierende Erkrankungen zu Schäden an der Achillessehne
führen. Dazu zählen Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, beispielsweise chronische Polyarthritis, Gicht, Fettstoffwechselstörungen wie die Hypercholesterinämie (Ames,
2008; Bureau, 1998), aber auch Tumorerkrankungen und neurologische Erkrankungen (Ames,
2008).
Das Lebensalter wirkt sich auf die Struktur sowie die Dicke und somit die Anfälligkeit der
Achillessehne für Überlastungsschäden aus. So konnte gezeigt werden, dass die Dichte der
Kollagenfibrillen schon an der Schwelle des Erwachsenwerdens kleiner zu werden anfängt
(Maffulli, 2000).
In einer neueren Studie wurde gezeigt, dass die Häufigkeit von Achillessehnenbeschwerden
mit den gelaufenen Kilometern korreliert (Knobloch, 2008). Entscheidende Faktoren sind
weiterhin das Trainingsalter und der Untergrund. Auf Asphalt ist das Risiko geringer, auf
Sand steigt es dagegen an.
Selbstverständlich wirken sich schlechtes Schuhwerk oder durchgelaufene Schuhe auf den
Laufstil und damit auf stärkere Belastungen der Achillessehne aus (Petersen, 2005).
Außer den genannten Bedingungen können auch Medikamente das Entstehen von Achillessehnenbeschwerden begünstigen. Dazu gehören vor allem Antibiotika, die Zellschäden nach
15
Einleitung
sich ziehen, z.B. Fluorchinolone (Kowatari, 2004; Melhus, 2005; Szarfman, 1995), sowie
Cortison und Immunsuppresiva, die die Regenerationsfähigkeit des Gewebes herabsetzen (Petersen, 1999; Ozaras, 2003).
Die aufgeführten Faktoren mindern entweder die Belastbarkeit der Sehne oder wirken als zusätzliche Belastungsgrößen. Wird nun die Belastungsgrenze der Achillessehne überschritten,
kommt es zu Mikrotraumata und bei ungenügender Regeneration letztlich zu einem Sehnenschaden (Kannus, 2002; Petersen, 2005; Wirth, 2000).
Pufe et al. wiesen hohe Konzentrationen des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors
(VEGF) in degenerativ veränderten Sehnen nach (Pufe, 2005). Die ermittelten Konzentrationen waren signifikant höher als in gesunden Sehnen. Diese Befunde legen den Schluss nahe,
dass sowohl die Blutgefäßversorgung wie auch die Neoangiogenese eine wichtige Rolle bei
der Entstehung von Überlastungsschäden spielen (Petersen, 2005; Alfredson, 2003; Silvestri,
2003; Reiter, 2004; Richards, 2005; van Snellenberg, 2007).
Alfredson et al. fanden nahe bei einwachsenden Gefäßen mit Hilfe immunhistochemischer
Untersuchungen Nervenstrukturen (Alfredson, 2003). Bereits früher wurden signifikant höhere Konzentrationen des Neurotransmitters Glutamat im veränderten Sehnengewebe nachgewiesen (Alfredson, 1999, 2001). Glutamat ist als wichtiger Mediator für die Schmerzwahrnehmung im peripheren und zentralen Nervensystem bekannt. Die freien Nervenendigungen
mit Glutamatrezeptoren in Arealen mit Gefäßneubildungen scheinen verantwortlich zu sein
für die Schmerzentstehung. Öhberg et al. zeigten, dass eine erfolgreiche Sklerosierung der
neuen Gefäße zu einer Abnahme der Symptomatik bei chronischen Tendinopathien der Achillessehne führte (Öhberg, 2001, 2002; Alfredson, 2003, 2004, 2005).
3.6 Physikalische Grundlagen des Ultraschalls
In einem Frequenzbereich von 20 kHz bis zu einigen MHz kann Schall durch piezoelektrische
Wandler erzeugt werden. Diese bestehen in der Regel aus keramischen Materialien wie BleiZirkonat-Titanat, die aufgrund ihrer Struktur durch Anlegen eines geeigneten elektrischen
Feldes mechanisch deformiert werden können. Durch Anlegen von Wechselspannung wird
16
Einleitung
das keramische Material zu Schwingungen angeregt. Diese Schwingungen werden als Ultraschallwellen in das zu untersuchende Medium ausgestrahlt und interagieren dort durch eine
für das Medium charakteristische Dämpfung. Das dabei entstehende Signal kann vom Sensor
wieder empfangen und in elektrisches Signal umgewandelt werden (Kuttruff, 1988; Bergmann, 1990). In der B-Mode-Sonographie werden mehrere Ultraschallsensoren verwendet,
um ein komplexes System zur Strukturdarstellung aufzubauen. Die Schallköpfe (Transducer)
werden nach Art der Abtastung (Schalleinstrahlung) unterteilt in Linear-Scan und Sektor-Scan
(Lorenz, 1999). Für den muskuloskeletalen Ultraschall verwendet man als Transducer einen
Linear-Scanner, der den Körper parallel austastet und so ein Rechteckbild erzeugt. Das
Schnittbild entsteht durch elektrisch gesteuerte Anregung von Elementargruppen (Lorenz,
1999). Im B-Mode wird die Stärke dieser Anregung durch die reflektierten Echoimpulse als
Punkte proportionaler Helligkeit dargestellt, im A-Mode als Amplitudenhöhen. Da der Linearschallkopf im B-Mode aus mehreren Sensoren besteht, ist eine Ortsauflösung der Echoimpulse durch die unterschiedliche Schall-Laufzeit möglich. Es entsteht eine zweidimensionale
Auflösung mit verschiedenen Graustufen (Gray-Scale-Verfahren) entsprechend der Helligkeitsmodulation (Robinson, 1986).
Bei den in der vorliegenden Studie eingesetzten Linearschallköpfen liegen die einzelnen piezoelektrischen Elemente in einer Reihe nebeneinander, woraus die parallele Anordnung der
Bildzeilen im Schnittbild entsteht. Vorteil dieser Anordnung ist die gleichbleibende Bildqualität bei zunehmender Tiefe, so dass sich Linearschallköpfe aufgrund der hervorragenden Nahfeldeigenschaften zur Untersuchung von oberflächlich gelegenen Strukturen besonders eignen
(Delorme, 1989).
3.7 Grundregeln des Sehnenultraschalls
Eine Sehne sollte grundsätzlich entsprechend ihrer individuellen Anatomie streng orthograd
und achsengerecht in mindestens zwei Ebenen maximal echoreich eingestellt werden (Reimers, 1998). Außerdem sollte eine Sehne immer im gesamten Verlauf durchmustert werden
(Kainberger, 1996). Bei morphologisch auffälligen Arealen sollte versucht werden, sie durch
manuelle Markierung unter Monitorkontrolle klinisch-palpierbaren Strukturen zuzuordnen
und einen Seitenvergleich vorzunehmen (Reimers, 1998).
17
Einleitung
Bei der sonographischen Darstellung von Bursen ist darauf zu achten, dass die Untersuchung
bei entspannter Sehne mit geringem Schallkopfdruck erfolgt.
3.8 Sonographie der Achillessehne
In der apparativen Diagnostik von Achillessehnenbeschwerden hat sich die Ultraschalluntersuchung als sichere und kostengünstige Methode etabliert, um Existenz und Lokalisation
intratendinöser Läsionen aufzuzeigen (Fornage, 1986; Blei, 1986; Maffulli, 1987; Laine,
1991; Allenmark, 1992; Williams, 1993; Josza, 1997; Paavola, 1998, 2001). Zur Diagnostik
von akuten und chronischen Achillessehnenbeschwerden ist die Sonographie als bildgebendes
Verfahren der ersten Wahl anerkannt (Grechenig, 2002).
Eine gesunde Achillessehne stellt sich im Längsschnitt als echoreiche kontinuierliche Struktur
mit parallel verlaufenden Echobändern in longitudinaler Ausrichtung dar. Das Peritendineum
begrenzt die Sehne als dorsal und ventral verlaufende echogene Streifen.
Hier folgen zwei Abbildungen sonographisch unauffälliger Sehnen:
Abb. 6: Sehne im Längsschnitt, Messungen der Dicke 3 cm proximal des Calcaneus (A) sowie an der
dicksten Stelle (B) (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
18
Einleitung
Abb. 7: Sehne im Querschnitt (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
Als pathologische Sehnenveränderungen können sonographisch spindelförmige Verdickungen, fokale echoarme Areale und alterierte Sehnenstruktur erkannt werden (Kälebo, 1992;
Josza, 1997; Paavola, 1998).
Die folgende Abbildung zeigt das Beispiel einer spindelförmigen Verdickung der Achillessehne in der sonographischen Darstellung.
Abb. 8: Ultraschallbild einer spindelförmig verdickten Achillessehne im Längsschnitt (eigenes Bild,
aus Frey, 2010)
19
Einleitung
In Abbildung 9 ist die sonographische Darstellung einer Hypoechogenität zu sehen, welche in
der Literatur als Zeichen einer pathologischen Sehnenveränderung beschrieben wird (Paavola,
1998; Fredberg, 2002; Alfredson, 2003; Richards, 2005).
Abb. 9: Ultraschallbild einer Hypoechogenität in einer Achillessehne im Längsschnitt (eigenes Bild,
aus Frey, 2010)
Lokale echoarme Areale wie in der Abbildung oben sind meist das Resultat einer Sehnendegeneration mit Kollagenfaserschäden (Ulreich, 2002).
Eine peritendinöse Flüssigkeitsansammlung gilt als Zeichen der akuten Phase einer Tendinopathie (Paavola, 1998).
Bei Chronifizierung der Beschwerden kommt es sonographisch zu peritendinösen Adhäsionen
als Verdickungen des Paratenons mit erschwerter Abgrenzbarkeit von Sehne und paratendinösem Gewebe (Laine, 1987; Kainberger, 1990; Josza, 1997; Fredberg, 2002).
Eine Paratendinose zeigt sich im Ultraschallbild durch ein verdicktes Paratenon mit einem
Flüssigkeitssaum (s. Abb. 10).
20
Einleitung
Abb. 10: Verdicktes Paratenon mit Flüssigkeits-Lamelle als Hinweis auf eine Pathologie des Sehnenbegleitgewebes (Pfeil) (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
Weiterhin können bei der sonographischen Untersuchung Kalkablagerungen in der Sehne als
hyperechogene Areale erkannt werden (s. Abb. 11). Diese finden sich häufig bei Patienten mit
prädisponierenden Stoffwechselerkrankungen (Grassi, 2000).
Abb. 11: Achillessehne mit Hyperechogenität (Pfeil) (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
Mittels Farbdoppler- und Power-Doppler-Ultraschall lässt sich sowohl bei degenerativ veränderten als auch bei rupturierten Achillessehnen eine intratendinöse Neovaskularisation im
Bereich der Läsion aufzeigen (Alfredson, 2003; Silvestri, 2003; Reiter, 2004; Richards, 2005),
21
Einleitung
die, wie bereits oben beschrieben, nach heute herrschender Meinung auch bei der Schmerzentstehung eine Rolle spielt (u.a. van Snellenberg, 2007).
In den nachfolgenden Abbildungen lassen sich solche dopplersonographisch dargestellten
Neovaskularisationen erkennen.
Abb. 12: Dopplersonographische Darstellung von Gefäßeinsprossungen in die Achillessehne im
Längsschnitt. Sehne mit einem Blutgefäß im vorderen Sehnenanteil (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
Abb. 13: Dopplersonographische Darstellung von Gefäßeinsprossungen in die Achillessehne im
Längsschnitt. Sehne mit irregulärer Faserstruktur und mehreren diffus verteilten Blutgefäßen (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
22
Einleitung
Solange aber nicht eindeutig geklärt ist, ob es zu belastungsbedingten Anpassungen der Achillessehne kommt, lässt sich auch die Frage nach der Bedeutung von Gefäßeinsprossungen nicht
sicher beantworten. So wäre es denkbar, dass im Rahmen einer physiologischen belastungsinduzierten Sehnenverdickung bei Läufern mit hohen Trainingsumfängen Neovaskularsationen
auftreten, die ebenfalls als physiologische Reaktion und nicht als pathologisch degenerative
Veränderung zu interpretieren sind.
3.9 Forschungsstand in der Literatur
Nicht nur die Pathogenese der Beschwerden ist umstritten, sondern auch die Abgrenzung degenerativer und somit pathologischer Veränderungen der Achillessehne von physiologischen
Normvarianten. Nach bisheriger Studienlage ist die klinisch-pathologische Bedeutung sonographischer Sehnenbefunde – v.a. bez. Gefäßneubildungen und Sehnendicke – zum Teil
widersprüchlich (Alfredson, 2003, 2005; Arnoczku, 2006; Fredberg, 2002; Pufe, 2005).
In der Literatur wird von einigen Autoren postuliert, dass bei Sportlern mit erhöhter Sehnenbelastung eine Anpassung der Sehne im Sinne einer Verdickung und Mehrdurchblutung stattfindet (Gibbon, 1999; Kallinen, 1994; Koivunen-Niemelä, 1995). Diese Autoren kommen zu
dem Schluss, bei Hochleistungssportlern sei ein höherer Achillessehnengrenzwert von 7 mm
im Vergleich mit Nicht-Sportlern belastungsinduziert und noch physiologisch (Kainberger,
1996; Ulreich, 2002; Grechenig, 2002).
Allerdings liegen zwar Studien zu trainingsinduzierten Sehnenhypertrophien im Tiermodell
vor (Rosager, 2002), ein eindeutiger Nachweis zur Adaptation beim Menschen steht hingegen
noch aus. So wird von anderen Autoren eine belastungsinduzierte Anpassung der Achillessehne beim Menschen verneint (Longo, 2009). In einer neueren Studie von van Hauten konnten keine Unterschiede zwischen Hochleistungssportlern und Nicht-Sportlern bezüglich der
Achillessehnendicke festgestellt werden, die unterschiedliche Grenzwerte rechtfertigen würden (van Hauten, 2006).
Eine genaue Abgrenzung von physiologischen und pathologischen Sehnenveränderungen ist
aber unerlässlich, um optimalerweise bereits frühzeitig Vorboten von Sehnenbeschwerden
durch degenerative Prozesse erkennen zu können, bevor diese zu chronischen Beschwerden
führen. Außerdem wären genauere Kenntnisse über die sonographisch erkennbaren Sehnen-
23
Einleitung
veränderungen bei Laufsportlern wünschenswert, um den Erfolg therapeutischer Maßnahmen
auch objektiv im sonographischen Sehnenbefund überwachen zu können.
Zudem ist unklar, ob degenerative Strukturveränderungen bei Läufern und Leistungssportlern
häufiger zu finden sind und ob diese typischerweise mit akuten oder chronischen Achillessehnenbeschwerden einhergehen (Kainberger, 1996; Gibbon, 1999).
Da derartige Sehnenveränderungen mit Hilfe moderner Ultraschallgeräte inzwischen zuverlässig detektiert werden können, war es das Ziel dieser Studie, in einem großen Kollektiv von
Langstreckenläufern den Einfluss des Leistungs- und Trainingsniveaus auf Tendinopathietypische Ultraschallbefunde (Hypoechogenität, spindelförmige Verdickungen und intratendinöse Gefäßneubildungen) der Achillessehne dopplersonographisch zu erfassen.
Außerdem sollte untersucht werden, welche der in der Literatur als pathologisch beschriebenen sonographischen Achillessehnenbefunde bei Läufern mit und ohne Achillessehnenbeschwerden zu finden sind.
Letztlich geht es darum, physiologische Anpassungen der Sehne an erhöhte Belastungen bei
Laufsportlern von pathologischen degenerativen Veränderungen unterscheiden zu können.
In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage, ob Gefäßeinsprossungen bei Läufern
verschiedener Leistungsklassen eventuell unterschiedliche Bedeutung hinsichtlich eines pathologischen Prozesses haben. Eine belastungsinduzierte Sehnenverdickung bei Laufsportlern
im Leistungsbereich könnte nämlich auch bedeuten, dass in diesen dickeren Sehnen Gefäßeinsprossungen auf physiologischer Ebene vorkommen, um die Sehne suffizient zu versorgen,
während bei Hobby-Sportlern und weniger belasteten Sehnen Neovaskularisationen immer als
pathologisch anzusehen sind.
Den im Folgenden genannten Fragestellungen dieser Arbeit liegt die Arbeitshypothese zugrunde, dass die teilweise widersprüchlichen Studienergebnisse bei Läufern durch belastungsinduzierte Veränderungen der Achillessehne bedingt sein könnten und dass somit zwischen
physiologischen Adaptationen der Sehne und pathologischen Veränderungen unterschieden
werden muss. Weiterhin wäre es denkbar, dass diese Anpassungsprozesse abhängig vom Leistungs- und Trainingsniveau der Läufer verschieden stark ausfallen und somit auch in ihrer
24
Einleitung
Abgrenzung zu pathologischen degenerativen Prozessen differenziert im Kontext des Laufumfanges betrachtet werden müssen.
3.10 Zielsetzungen der Arbeit
Die Fragestellungen dieser Studie lassen sich in zwei Hauptgruppen unterteilen. Zum einen
ging es darum, welche sonographischen Befunde sich bei Laufsportlern unterschiedlicher
Leistungsklassen mit und ohne Achillessehnenbeschwerden erheben lassen.
Zum anderen sollte herausgefunden werden, welche Faktoren Einfluss auf das Vorliegen von
Sehnenbeschwerden haben.
Die Fragen stellten sich im Einzelnen wie folgt:
1. Zu den sonographischen Untersuchungsbefunden
1.1 Welche personenbezogenen Faktoren (Alter, Geschlecht, Körpergröße, Körpergewicht,
BMI, Vorliegen akuter oder frühere Achillessehnenbeschwerden) haben einen statistisch signifikanten Einfluss auf
a)
das Vorliegen der Tendinopathie-typischen (doppler-) sonographischen Untersu-
chungsbefunde Hypoechogenitäten, spindelförmige Verdickungen und intratendinöse Gefäßneubildungen?
b)
die Sehnendicke?
1.2 Haben die Gruppenzugehörigkeit der Läufer zu einer bestimmten Leistungsklasse (Hobbyoder Eliteläufer) oder einzelne Trainingsparameter wie Trainingsumfang, -dauer und - häufigkeit einen Einfluss auf
a)
das Vorliegen der oben genannten Tendinopathie-typischen (doppler-) sonographi-
schen Untersuchungsbefunde? Liegen Neovaskularisationen bei asymptomatischen Läufern
verschiedener Leistungsklassen unterschiedlich häufig vor?
25
b)
Einleitung
die Sehnendicke? Sind unterschiedliche Grenzwerte für die Achillessehnendicke bei
Läufern auf Hobby- und Leistungsniveau gerechtfertigt?
2. Zum Vorliegen von akuten Achillessehnenbeschwerden
2.1 Welchen Einfluss haben die personenbezogenen Faktoren Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht, BMI, Sehnendicke und frühere Sehnenbeschwerden auf das Vorliegen von Sehnenbeschwerden?
2.2 Welchen Einfluss haben die Gruppenzugehörigkeit bzw. die Trainingsparameter Laufumfang, Trainingsdauer und Trainingshäufigkeit auf das Vorliegen von Sehnenbeschwerden?
2.3 Welche (doppler-)sonographisch erhobenen Untersuchungsbefunde finden sich gehäuft
beim Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden?
26
Material und Methoden
4 Material und Methoden
________________________________________________________________
4.1 Kollektiv
Für die Studie wurden von April 2007 bis Dezember 2008 bei 23 großen Laufveranstaltungen
(s. Tabelle 2) in Deutschland die Achillessehnen von insgesamt 953 Läufern zwischen 18 und
73 Jahren untersucht.
Tab. 2: Übersicht über die besuchten Laufveranstaltungen (L = Lauf, Wk = Walking, R = Radrennen;
erstellt in Zusammenarbeit mit V. Frey)
Datum
Veranstaltung
Teilnehmerzahl
Strecken
Probanden
31.03.
01.04.2007
29.06.2007
01.07.2007
14.07.2007
18.07.2007
22.07.2007
Freiburg Marathon
11011
245
Pforzheimer Citylauf 2007
1. Brooks-Münster-Cityrun
Freiburger Laufnacht
2. Regensburger Citylauf
Spiel und Sport am Wasserturm, Mannheim
Bad Pyrmont Classic Marathon
Ca. 1700
Ca. 1000
Ca. 1600
Ca. 1150
Ca. 150
Essener Citylauf 2007
Innenhafenlauf Duisburg
5. Brainworxx-Halbmarathon
Braunschweig
7. Bad Münstereifeler Halbmarathon
Ca. 750
1001
Ca. 530
1. Klever Berglauf
20. Stadtwerke Düsseldorf
Kö-Lauf
2. Wolfsburg Marathon
715
Ca. 4000
23. Dortmunder Citylauf
9. int. Dessauer Citylauf
swb Bremen Marathon 2007
Ca. 1400
Ca. 1500
Ca. 4000
Sparkassen
Münsterland
Giro.
Sparkassen-Halbmarathon
Aschaffenburg
Magdeburg-Marathon 2007
Ca. 1100
Halbmarathon (L)
Marathon (L)
5km und 10km (L)
10km (L)
4km und 6km (L)
6km (L)
5km (L)
10km (L)
4km und 10km (Wk)
10km (L), Halbmarathon (L), Marathon (L)
5km (L+Wk),10km (L)
10km (L+Wk)
10km (L+Wk)
Halbmarathon (L)
11km und 15km (Wk)
5250m und 10km (L)
Halbmarathon (L)
4km und 7,5km (L)
Kö-Meile (L)
4km und 10km (L)
10km (L+Wk)
Halbmarathon (L+Wk)
Marathon (L)
10km (L)
4km (L), 10km (L)
10km (L), Halbmarathon (L), Marathon (L)
60km, 120km und
210km (R)
Halbmarathon (L)
Dresdner Kleinwort Marathon Frankfurt 2008
16. Freiberger Adventslauf
Freiburg Marathon
Ca. 17000
Sportmedizin Freiburg
Kein Lauf
28.07.2007
12.08.2007
18.08.2007
19.08.2007
25.08.2007
01.09.2007
02.09.2007
09.09.2007
16.09.2007
23.09.2007
29.09.30.09.2007
02.10.03.10.2007
07.10.2007
21.10.2007
27.10.28.10.2007
01.12.2007
05.04.06.04.2008
Diverse
Ca. 1400
Ca. 500
Ca. 1750
Ca. 1000
4246
Ca. 120
11646
21
13
38
35
55
49
31
23
26
27
20
36
39
33
22
62
40
32
13km (Wk+L)
Halbmarathon (Wk+L)
Marathon (L)
Marathon (L)
25
10,4km (L)
Halbmarathon (L)
Marathon (L)
Kein Lauf
6
50
12
13
27
4.1.1 Einschlusskriterien
Voraussetzung für den Einschluss in die Studie war eine regelmäßige sportliche Aktivität im
Sinne eines ausdauerorientierten Lauftrainings. Regelmäßige Wettkampfteilnahmen über
Laufstrecken ab 10 km waren keine Voraussetzung für die Aufnahme, wurden aber auch von
den Hobby-Läufern mehrheitlich (62,2 %, 593 Probanden) wahrgenommen. Alle Probanden
mussten zum Untersuchungszeitpunkt mindestens 16 Jahre alt gewesen sein.
4.1.2 Ausschlusskriterien
Ausschlusskriterien für die Aufnahme in die Studie waren frühere Operationen im Bereich der
unteren Extremität unterhalb des Kniegelenks und insbesondere an der Achillessehne, familiäre Hypercholesterinämie sowie sportliche Betätigung im Sinne einer Trainings- oder Wettkampfbelastung in einem Zeitraum von zwei Stunden oder kürzer vor der Untersuchung. Drei
Probanden wurden nachträglich wegen Vorschäden ausgeschlossen (einmal Z.n. Achillessehnenruptur, zweimal Z.n. Calcaneusfraktur).
4.1.3 Gruppeneinteilung
Die Teilnehmer wurden anhand von bester Wettkampfzeit und Trainingsumfang in Eliteläufer
und Hobbyläufer unterteilt.
Der Gruppeneinteilung wurden die in der folgenden Abbildung dargestellten Kriterien zugrunde gelegt.
28
Definition der „Elite“-Gruppe
1. Laufleistung mind. 80 km (Männer) bzw. mind. 65 km (Frauen) pro Woche
2. Mindestens 5 Lauftrainingseinheiten pro Woche
3. Adäquate Wettkampfleistung über 10 km, Halbmarathon oder Marathon innerhalb
des letzten Jahres (Bewertungsmaßstab: innerhalb der besten 5 % der DLVBestenliste von 2005/06/07/08*)
„Elite“-Zuordnung bei Vorliegen von mind. zwei Kriterien
*Nach DLV-Bestenliste von 2005/06/07/08:
Frauen: 10000 m: < 39:40 min; Halbmarathon: < 1:32 h; Marathon: < 3:20 h
Männer: 10000 m: < 34:40 min; Halbmarathon: < 1:20 h; Marathon: < 3:00 h
Abb. 14: Definition der Kriterien zur Einteilung in die Vergleichsgruppen der Hobby- und Eliteläufer
Insgesamt 95 Sportler erfüllten die Kriterien der Elitegruppe, davon 35 Frauen und 60 Männer
(Geschlechterverhältnis 1:1,7).
4.1.4 Probandenfragebogen
Vor der sonographischen Untersuchung wurden bei jedem Probanden mit einem Fragebogen
persönliche Angaben, Daten zur sportlichen Betätigung und des gesundheitlichen Zustandes
sowie anthropometrische Daten erhoben.
Die folgende Abbildung zeigt diesen Fragebogen. Zur besseren Lesbarkeit befindet sich eine
Version in Originalgröße in der Anlage.
29
Abb. 15: Probandenfragebogen
4.1.5 Erhebung der Schmerzanamnese
Bei allen symptomatischen Probanden erfolgte eine Palpation der Achillessehne mit Eruierung
des Punctum maximum doloris.
Zudem gaben die Probanden mit akuten Achillessehnenbeschwerden auf der visuellen Analogskala („VISA A“-Fragebogen bei Achillessehnenbeschwerden) ihre subjektiv empfundene
Schmerzstärke und die damit verbundene Beeinträchtigung bei moderater Belastung an.
Der „VISA A“-Fragebogen ist ein ursprünglich in englischer Sprache entwickeltes validiertes
und allgemein anerkanntes Hilfsmittel (Robinson, 2001), um die subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch Achillessehnenbeschwerden zu objektivieren und vergleichbar zu machen.
Dabei bezieht sich die Beschreibung von Schmerzintensitäten auf die Beeinträchtigungen im
täglichen Leben und bei sportlicher Aktivität.
Die nachstehende Abbildung zeigt den in dieser Studie eingesetzten „VISA A“-Fragebogen.
30
Abb. 16: „VISA A“-Fragebogen zur Schmerzerhebung bei Achillessehnenbeschwerden
Seit 2009 liegt auch eine validierte deutsche Übersetzung von Lohrer et al. vor (Lohrer, 2009).
Diese unterscheidet sich allein sprachlich geringfügig von der von uns eingesetzten Variante
und ist zum Vergleich in der Anlage abgedruckt.
4.2 Methoden
Die der Studie zugrunde liegenden Ultraschalluntersuchungen wurden mit dem Toshiba Ultraschallsystem APLIO-SSA-770A/80 oder dem Nachfolgemodell APLIO - XG SSA-790A mit
12 MHz Multifrequenz-Matrixschallköpfen (8-14MHz) durchgeführt (Abb. 17). Die Voreinstellungen waren an beiden Geräten bei allen Untersuchungen identisch.
Dieses Ultraschallsystem übertrifft die Richtlinien der kassenärztlichen Vereinigung und die
gesetzlichen Voraussetzungen für medizinische Ultraschallgeräte deutlich und erfüllt darüber
hinaus alle Anforderungen für hohe Bildqualität (vgl. Klews, 1995).
31
Hier eine Abbildung eines der in der Studie eingesetzten Geräte.
Schallkopf:
linearer Matrixschallkopf,
Sondenfrequenz 14 Hz
Quelle: http://www.toshiba-medical.de/produkte/ultrasound/01-AplioXG.php
Abb. 17: Ultraschallgerät aus der Aplio-Serie von Toshiba
4.2.1 Dopplersonographie
Die Gefäßdarstellung erfolgte mit dem Breitbandfarbdoppler “Advanced Dynamic Flow” bei
einer Dopplerfrequenz von 10 MHz. Die Farbgeschwindigkeit wurde für langsame Flussgeschwindigkeiten optimiert (1,2-1,4 cm/s) mit einer Farbverstärkung knapp unterhalb der Artefaktschwelle (ca. 43). Die Größe der Farbbox (ROI) betrug 2 cm x 1,5 cm, die pulse repetition
frequency 15,6 kHz.
Advanced Dynamic Flow (ADF) ist eine Breitbanddoppler-Methode von TOSHIBA zur Darstellung des Blutflusses mit hoher örtlicher Auflösung bei gleichzeitiger hoher Bildwiederholrate. ADF kombiniert eine extrem hohe Frequenzbandbreite, die sonst nur zur Erzeugung des
B-Bildes verwendet werden kann, mit besonderen Algorithmen aus der Dopplersignalverarbeitung. Im ADF-Doppler-Bereich sind daher Ortsauflösung und Dynamikbereich ähnlich wie
im B-Mode, die Empfindlichkeit der Flussdetektion ist vergleichbar mit der des PowerDopplers. Somit kann der Blutfluss auch ohne Kontrastmittel selbst in kleinsten Gefäßen dargestellt werden. Und obwohl ADF ein Dopplerverfahren ist, werden Gefäße mit hoher Frame
Rate und praktisch ohne Blooming, d.h. ohne Überschreiben der Gefäßwände, abgebildet. Zur
Beurteilung wird beim ADF wie beim Farbdoppler eine „Region of Interest“ gewählt, innerhalb derer sich der Blutfluss auch richtungsorientiert darstellt.
32
Die folgende Abbildung zeigt graphisch die Vorteile des Breitbanddopplers „Advanced Dynamic Flow“ (ADF) gegenüber einem herkömmlichen Doppler, nämlich die Vereinigung einer hohen Frequenzbreite wie im B-Mode mit der Flussdetektion eines Power-Dopplers.
Quelle: http://www.toshiba-medical.de/produkte/ultrasound/03-ADF.php
Abb. 18: Vergleich ADF (Adcanced Dynamic Flow) mit konventionellem Doppler
4.2.2 Untersuchungstechnik
Die Ultraschalluntersuchung erfolgte nach einer mindestens zweistündigen Pause nach Belastungsende durch einen der insgesamt fünf geschulten Untersucher, dem die Anamnese des
Probanden jeweils unbekannt war.
Die sonographische Untersuchung der Achillessehnen wurde seitenvergleichend in Bauchlage
des Patienten durchgeführt, wobei eine Rolle unter der distalen Tibia platziert wurde und die
Füße über das Ende der Untersuchungsliege hinausragten.
Bei der Untersuchung wurde die Sehne unter leichter Vorspannung in die Neutral-NullStellung gebracht. Ist die Sehne entspannt, erscheint sie meist nur zentral echoreich, da der
Faserverlauf in diesem Zustand in den peripheren Sehnenbezirken nicht mehr exakt schallkopfparallel verläuft (Harland, 1988). Im Gegensatz dazu richten sich die Sehnenfasern einer
angespannten Sehne streng parallel aus und bieten damit optimale Bedingungen für den orthograden Schall (Harland, 1988).
33
Die Untersuchung erfolgte deshalb stets mindestens zwei Stunden nach der letzten sportlichen
Belastung, da es unmittelbar nach aktiver Belastung der Sehne zu einer verstärkten Durchblutung kommt, was im Hinblick auf den Nachweis von Neovaskularisationen zu falsch positiven
Ergebnissen führen könnte (van Snellenberg, 2007).
Alle dopplersonographisch erhobenen Befunde und Messwerte wurden auf folgendem standardisierten Untersuchungsbogen dokumentiert.
Abb. 19: Untersuchungsbogen zur Dokumentation der dopplersonographisch erhobenen Befunde und
Messwerte
34
Gegenstand der Untersuchung waren Echogenität, Binnenstruktur, standardisierte Messungen
der Achillessehnendicke, Formveränderungen sowie das die Sehne umgebende Begleitgewebe.
Die folgende Abbildung zeigt die erhobenen Untersuchungsbefunde im Überblick.
Erhobene Untersuchungsbefunde
a) Sehnendurchmesser 3 cm prox. Calcaneus (re/li)
b) Sehnendurchmesser an der dicksten Stelle (re/li)
c) Differenz der Sehnendurchmesser re-li 3 cm prox. Calcaneus
d) Differenz der Sehnendurchmesser re-li an der jeweils dicksten Stelle
e) Hypoechogenität (Anzahl und Lokalisation)
f) Spindelförmige Verdickung
g) Neovaskularisationen (rechte Sehne, linke Sehne und gesamt)
h) Veränderungen des die Sehne umgebenden Begleitgewebes
Abb. 20: Die bei der sonographischen Untersuchung der Achillessehnen erhobenen Befunde im Überblick (re=rechts, li=links, prox.=proximal)
Morphologische Besonderheiten wie z.B. spindelförmige Auftreibungen oder sanduhrförmige
Eindellungen wurden seitengetrennt dokumentiert.
4.2.3 Messung der Achillessehnendicke
In der vorliegenden Studie wurde der Referenzmesspunkt 3 cm proximal des Calcaneus festgelegt, wo die dickste Stelle der Sehne zu erwarten ist (Reiter, 2004).
Von jeder Sehne wurde die Sehnendicke standardisiert an dieser Referenzstelle sowie, falls
abweichend, an der dicksten Stelle gemessen und dokumentiert. In jedem Fall wurde auch die
dickste Stelle der Sehne untersucht, da sich die meisten Sehnenpathologien in einer lokalen
oder generalisierten Verdickung der Sehne abspielen (Ulreich, 2002).
Ergänzend wurde bei jedem Probanden die Seitendifferenz der Sehnendicken rechts und links
jeweils an der standardisierten 3-cm-Stelle sowie an der dicksten Stelle bestimmt und als Be-
35
trag dokumentiert. Hiermit sollte untersucht werden, ob Differenzen der Sehnendicken zwischen rechter und linker Achillessehne als Zeichen einseitiger Verdickungen unabhängig vom
Betrag der absoluten Sehnendicke einen Einfluss haben auf das Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden.
Die Messung der Sehnendicke erfolgte zwischen den beiden Blättern des Peritendineums.
Grundsätzlich wurde dabei das Peritendineum der Sehne nicht mitgemessen, da eine selektive
Verdickung des Peritendineums einen verfälschten Messwert für die Sehne selber ergeben
würde (Burchhardt, 1991).
4.2.4 Untersuchung auf Neovaskularisationen
Weiterhin wurde die Sehne mittels Dopplersonographie auf Gefäßeinsprossungen untersucht
und diese wurden innerhalb einer „Region of interest“ (ROI) quantifiziert. Die folgende Abbildung zeigt eine dopplersonographisch im Längs- (oben) und Querschnitt (unten) dargestellte Achillessehne mit Neovaskularisationen innerhalb der Sehne. Das grüne Kästchen in der
Abbildung beschreibt die „Region of Interest“ (ROI), die als Grundlage zur Quantifizierung
der Gefäßneubildungen dient. Weiterhin ist auf der linken Seite der Abbildung die Gradeinteilung nach de Vos et al. dargestellt (de Vos, 2007).
Neovaskularisation
0
1
2
3
4
5
6
Grade
keine Gefäße
1-2 Gefäße
3-5 Gefäße
bis 30% der ROI
30-50% der ROI
50-90% der ROI
> 90% der ROI
Abb. 21: Dopplersonographisch dargestellte Achillessehne im Längs- (oben) und Querschnitt (unten)
mit Neovaskularisationen innerhalb der Sehne (Anm.: ROI steht für „Region of interest“)
36
4.3 Statistische Auswertung
Zur statistischen Auswertung wurden die erhobenen Daten anonymisiert in eine Datenbank
(JMP® Statistical software package 5.0, SAS Institute, Cary, North Carolina, USA) übertragen. Sämtliche Ultraschallbilder und Kurzfilme wurden im DICOM-Format (digital imaging
and comunications in medicine) und als jpg-Datei (joint photographic expert group) auf CD
gesichert. Unmittelbar nach der Übertragung wurden alle Daten auf Plausibilität geprüft. Nach
Abschluss der Datenerhebung erfolgte eine erweiterte Plausibilitätskontrolle mit Range
Checks und Prüfung auf Normalverteilung (Shapiro Wilk Test). Zusätzlich wurden hundert
Bögen der Eingangsuntersuchung zur Überprüfung auf Übertragungsfehler zweifach eingegeben. Eine Fehlerquote von weniger als 5% wurde vorausgesetzt, in der Überprüfung lag die
Rate bei 1,8%.
Die deskriptive Auswertung der Daten erfolgte mit der Darstellung von Mittelwerten, Konfidenzintervallen und Standardabweichungen.
Für die Testung auf statistisch signifikante Unterschiede in den Vergleichsgruppen wurde eine
univariate Varianzanalyse (ANOVA) durchgeführt. Dabei wurden rechte und linke Sehnen
nicht seitenspezifisch ausgewertet. Um dieses Vorgehen zu rechtfertigen, wurden in beiden
Studienteilen mittels Kappa-Test anhand des Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman
für nichtlineare Variablen die Zusammenhänge zwischen den rechten und linken Sehnen der
Probanden gezeigt.
Im Fall der Neovaskularisation wurde jedem Probanden der jeweils höchste Grad zugeordnet,
der in einer seiner beiden Sehnen gefunden wurde.
Für die Korrelation der Ultraschallbefunde untereinander sowie mit den biometrischen und
laufspezifischen Daten wurde der Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman berechnet. Als
Signifikanzniveau galt für alle statistischen Tests α<5%.
Vor Beginn der statistischen Auswertung wurden folgende Hypothesen formuliert:
Nullhypothese H0-1: Die Zugehörigkeit zur Elite-Gruppe und die weiteren personenbezogenen Faktoren Alter, Geschlecht, Körpergröße, Gewicht, BMI und frühere sowie akute Achillessehnenbeschwerden haben keinen Einfluss auf die sonographischen Befunde Sehnendicke,
das Vorliegen spindelförmiger Verdickungen der Sehne, Hypochogenitäten und Neovaskularisationen.
37
Alternativhypothese H1-1: Die o.g. Faktoren sind statistisch signifikante Einflussfaktoren
für das Vorliegen der o.g. sonographischen Befunde.
Nullhypothese H0-2: Die Zugehörigkeit zur Elite-Gruppe und die weiteren personenbezogenen Faktoren Alter, Geschlecht, Körpergröße, Gewicht, BMI, frühere und akute Sehnenbeschwerden sowie die sonographischen Befunde Sehnendicke, spindelförmige Verdickung der
Sehne, Hypoechogenität der Sehne und Gefäße in den Sehnen haben keinen Einfluss auf das
Vorliegen von Achillessehnenbeschwerden bei Läufern.
Alternativhypothese H1-2: Die o.g. Faktoren sind statistisch signifikante Einflussfaktoren
für das Vorliegen von Achillessehnenbeschwerden bei Läufern.
Um die Hauptfragestellungen dieser Arbeit zu beantworten, wurden die Einflussfaktoren sowohl für das Vorliegen Tendinopathie-typischer Ultraschallbefunde als auch für das Vorliegen
akuter Achillessehnenbeschwerden mittels multipler logistischer Regressionsanalysen ermittelt und die Stärke des Einflusses auf dieses Modell als Wald-Chi2 angegeben. Zunächst wurden die biometrischen und laufspezifischen Daten (Alter, Größe, Gewicht, BMI, Geschlecht,
Gruppenzugehörigkeit Eliteläufer/Hobbyläufer, Trainingsumfang), das Vorliegen von Beschwerden sowie die sonographischen Befunde (Sehnendicke an beiden Messstellen, spindelförmige Verdickung, Hypoechogenität, Neovaskularisation) in die Analyse einbezogen.
Mittels einer schrittweisen Regressionsanalyse wurde der Einfluss dieser Faktoren auf Tendinopathie-typische Ultraschallbefunde bzw. das Vorliegen von Sehnenbeschwerden untersucht.
Ein p-Wert kleiner als 0,05 wurde als statistisch signifikant angenommen.
Schritt für Schritt wurden dann einzelne Variablen mittels Backward-Elimination aus der Analyse entfernt, wenn ihr Signifikanzniveau jenseits des festgelegten Schwellenwertes von
0,05 lag. Diese Rekursion wurde so lange wiederholt, bis keine Variable mehr jenseits dieses
Schwellenwertes lag.
Bei der Backward-Elimination handelt es sich um ein verteilungsbasiertes Eliminationsverfahren, bei dem die Koeffizientenberechnung und die Auswahl der verwendeten Attribute
völlig unabhängig sind. Durch die Anwendung einer linearen Schwellenwertfunktion wird das
Attribut mit dem kleinsten Gewicht entfernt.
Das heißt, bei der Backward-Elimination wird ein Modell erstellt, welches alle potentiell relevanten unabhängigen Variablen enthält. Schritt für Schritt wird dann immer die Variable mit
38
der geringsten statistischen Bedeutung (F-statistics) entfernt, bis schließlich nur die Variablen
oberhalb eines gewissen Schwellenwertes übrig bleiben (i.d.R. 95%- Konfidenzintervall).
Insgesamt wurden zwei Regressionsanalysen durchgeführt. In einer ersten Analyse wurden
nur die Probanden eingeschlossen, bei denen die Trainingsangaben vollständig erhoben werden konnten (n=784). In einer zweiten Regressionsanalyse wurden alle Probanden eingeschlossen (n=950).
Aus dem 95%-Konfidenzintervall ergibt sich die in der folgenden Abbildung dargestellte Entscheidungsregel.
Entscheidungsregel:
• Falls Chi-Quadrat-Test > 3,84 (= 1,96x1,96)
=> Entscheidung für H1
• Falls Chi-Quadrat-Test < 3,84
=> Entscheidung für H0
Abb. 22: Mathematische Formel für Chi-Quadrat-Test als Grundlage der Entscheidung für oder gegen die sog. Nullhypothese auf Basis des 95%-Konfidenzintervalls
Die statistische Testung der Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen der Elite- und
Hobbyläufer erfolgte mittels Kontingenztafel Chi2-Test, da eine Varianzanalyse wegen der
nicht normalverteilten Werte nicht durchgeführt werden konnte.
Für die Berechnung des Risikos für das Vorliegen von Achillessehnenbeschwerden bei gegebenem Einflussfaktor wurden Odds Ratios verwendet.
Die Odds-Ratio („Chancenverhältnis“) diente als statistisches Konzept zur Quantifizierung
von Risiken. Sie wird wie folgt berechnet:
Odds (D+/E+)= P(D+/E+)/ (1- P(D+/E+))
Odds (D+/E-)= P(D+/E-)/ (1- P(D+/E-)
39
D+ bedeutet, dass eine bestimmte Erkrankung („Disease“) vorliegt, D-, dass diese nicht vorliegt. Analog dazu bedeutet E+, dass ein bestimmter Expositionsfaktor vorliegt, E- bedeutet,
dass dieser nicht vorliegt.
Die Odds Ratio stellt dabei die Obergrenze für das Relative Risiko dar.
Die bei dieser Studie durchgeführte statistische Auswertung ermöglichte es, herauszufinden,
welche Faktoren einen signifikanten Einfluss auf das Vorliegen bestimmter Untersuchungsbefunde bzw. das Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden bei den Probanden der Studie
haben.
40
Ergebnisse
5 Ergebnisse
________________________________________________________________
Für die Studie wurden insgesamt 953 Läuferinnen und Läufer untersucht. Drei Probanden
wurden nachträglich ausgeschlossen, in einem Fall aufgrund einer Achillessehnenruptur in der
Vorgeschichte, in den beiden anderen Fällen wegen vorangegangener Calcaneus- Frakturen.
5.1 Ergebnisse der Anamnese-Erhebung
Von den Probanden waren 297 (31,2%) Frauen und 656 (68,8%) Männer (Geschlechterverhältnis 1 : 2,2). Die durchschnittliche Größe betrug 176,1 cm, das durchschnittliche Gewicht
72,5 kg, der durchschnittliche BMI lag bei 23,3, das Durchschnittsalter bei 42,8 Jahren.
95 Probanden (9,8 %) erfüllten die Voraussetzungen, um der sog. Elitegruppe zugerechnet zu
werden, davon waren 35 Frauen (36,8 % der Elitegruppe) und 60 Männer (63,2 % der Elitegruppe).
Die Prävalenz aktueller Beschwerden zum Zeitpunkt der Untersuchung betrug 33,4% (319 /
953). 459 Probanden (48,2%) hatten bis zum Untersuchungszeitpunkt noch nie Achillessehnenbeschwerden gehabt.
In der folgenden Abbildung sind die Stammdaten aller Studienteilnehmer sowie der Vergleichsgruppen im Überblick dargestellt.
Bei allen Probanden konnten die Parameter Größe, Gewicht, Geschlecht, Gruppenzugehörigkeit (Elitegruppe oder Gruppe der Hobbyläufer) und Alter (eine Ausnahme) vollständig erhoben werden.
Die Eliteläufer waren durchschnittlich etwas jünger (Altersdurchschnitt 40,4 Jahre, 95%Konfidenzintervall 38,3 bis 42,4 Jahre, Standardabweichung 10 Jahre) und hatten einen niedrigeren BMI (durchschnittlich 21,7, 95%-Konfidenzintervall 21,3 bis 22,1, Standardabweichung 2,0) im Vergleich zur Gruppe der Hobbyläufer. Bei diesen lag das Durchschnittsalter
bei 42,5 Jahren (95%-Konfidenzintervall 41,8 bis 43,3 Jahre, Standardabweichung 10 Jahre),
der durchschnittliche BMI bei 23,5 (95%-Konfidenzintervall 23,3 bis 23,6, Standardabweichung 2,6).
41
Ergebnisse
Tab. 3: Stammdaten aller Studienteilnehmer sowie der Vergleichsgruppen im Überblick (Mittelwerte;
± Standardabweichung; prozentuale Angaben; AS = Achillessehnenbeschwerden)
Anzahl
(n)
Gesamtkollektiv 953
Alter Ø
BMI Ø
Trainings- TrainingseinTrainingsalter
umfang heiten pro akute AS (n) nie AS (n)
(Jahre)
(km/ Wo)
Wo
42,3(±10,4) 23,3(±2,6)
9,85(±9)
39,1(±24)
3,1(±1,4)
319 (33,5%) 458 (48%)
9,85(±11)
41,3(±25) 3,18(±1,4) 231 (35,3%) 280 (42%)
Alle Männer
656
42,8(±10,2) 23,9(±2,4)
Alle Frauen
297
41,2(±10,9) 21,9(±2,6) 9,18(±7,4) 34,2(±20)
3,0(±1,3)
Elitegruppe
95
40,4(±10,1) 21,7(±2,1) 11,0(±8,6)
5,4(±1,6)
24 (25%)
47 (50%)
Elite Männer
60
39,5(±9,9) 22,2(±1,7) 11,8(±9,1) 93,2(±23)
5,5(±1,6)
16 (27%)
24 (40%)
Elite Frauen
35
41,8(±10,3) 20,9(±2,3)
9,33(±7)
70(±14)
5,3(±1,5)
8 (22,9%)
23 (66%)
Nicht-Elite
858
42,5(±10,4) 23,5(±2,6)
9,7(±9)
(n=686)
33,1(±17)
2,9(±1)
295 (34 %) 410 (48%)
Nicht-Elite Män596
ner
43,2(±10,1) 24,1(±2,4)
2,9(±1,1)
215 (35,8%) 256 (36%)
Nicht-Elite Frau262
en
41,1(±11) 22,2(±2,6)
2,7(±1)
80 (30,53%) 154 (59%)
84(±24)
10,5(±9,5)
35,1(±17)
(n=489)
7,8(±7,5)
(n=197)
27,7(±14)
88 (29,6%) 177 (60%)
Die Läufer der Elitegruppe absolvierten durchschnittlich 84 Trainingskilometer pro Woche
(95%-Konfidenzintervall 79,2 bis 89,0 km/Wo), verteilt auf 5 bis 6 Trainingseinheiten (95%Konfidenzintervall 5,0 bis 5,6), mit einem durchschnittlichen Trainingsalter von 11,0 Jahren
(95%-Konfidenzintervall 9,3 bis 12,7 Jahre).
Bei den Hobbyläufern betrug der wöchentliche Trainingsumfang im Durchschnitt 33,1 km
(95%-Konfidenzintervall 31,8 bis 34,3 km/Wo), verteilt auf durchschnittlich 2,9 Trainingseinheiten (95%-Konfidenzintervall 2,7 bis 2,9). Das Trainingsalter der Hobbyläufer lag im
Durchschnitt bei 9,7 Jahren (95%-Konfidenzintervall 9,0 bis 10,4 Jahre), konnte aber nicht bei
allen Hobbyläufern erhoben werde (n=686).
5.1.1 Ergebnisse der allgemeinen Anamnese
809 Probanden (84,89%) verneinten zum Untersuchungszeitpunkt eine regelmäßige Medikamenteneinnahme im letzten halben Jahr. Zu den häufigsten regelmäßig eingenommenen Medikamenten gehörten Antikonzeptiva, Antihypertonika, L-Thyroxin, ASS und Eisenpräparate.
Weiterhin hatten 602 Probanden (63,2% des Gesamtkollektivs) in den vergangen drei Jahren
vor dem Untersuchungszeitpunkt keine Antibiotika eingenommen.
42
Ergebnisse
Die Raucheranamnese bezog sich auf einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren vor der
Messung. 901 Probanden (94,54%) hatten nie geraucht oder aufgehört.
5.1.2 Ergebnisse der Sportanamnese
Bei den Angaben zur sportlichen Betätigung wurde zwischen Laufsport und weiteren Sportarten unterschieden. Die durchschnittliche wöchentliche Trainingslaufleistung des gesamten
Kollektivs betrug 39,1 km/Wo (±24,24 km/Wo), bei einem durchschnittlichen Lauftempo von
5,6 min/km (±0,9 min/km), verteilt auf durchschnittlich 3,3 Trainingseinheiten pro Woche (±
1,4).
Einige Teilnehmer konnten nicht zu allen Trainingsdaten vollständige Angaben machen. Dies
betrifft ausschließlich die Gruppe der Hobbyläufer (Nicht-Elite-Gruppe).
Das durchschnittliche Trainingsalter betrug 9,9 Jahre (±8,7 Jahre) (n = 781).
Bei 463 Probanden (48,6%) war das rechte Bein das Sprungbein, bei 240 Probanden (25,2%)
das linke; die restlichen 250 (26,2%) Probanden konnten keins von beiden als bevorzugtes
Sprungbein benennen.
5.1.3 Ergebnisse der sportorthopädischen Anamnese
648 Probanden (68%) hatten zum Untersuchungszeitpunkt keine akuten Beschwerden im Bereich der unteren Extremität. Die Probanden mit akuten Beschwerden an der unteren Extremität litten, abgesehen von der Achillessehne, am häufigsten an Schmerzen im Bereich der
Kniegelenke (88 Probanden, 9,2%) und muskulären Beeinträchtigungen (52 Probanden,
5,5%).
458 Probanden (48%) hatten bis zum Untersuchungszeitpunkt noch nie unter Achillessehnenbeschwerden gelitten, 400 Probanden (42%) hatten überhaupt noch nie Sehnenbeschwerden
gehabt.
43
Ergebnisse
5.2 Untersuchungsbefunde
Als Untersuchungsbefunde wurden die Achillessehnendicke an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus sowie an der dicksten Stelle, spindelförmige Verdickungen, Hypoechogenitäten und Neovaskularisationen bei allen Teilnehmern festgehalten.
Die folgende Abbildung zeigt die Mittelwerte der bei der dopplersonographischen Untersuchung erhobenen Untersuchungsbefunde aller Probanden sowie der Vergleichsgruppen im
Überblick.
Tab. 4: Dopplersonographisch erhobene Untersuchungsbefunde aller Probanden sowie der Vergleichsgruppen im Überblick (Mittelwerte; ± Standardabweichung; prozentuale Angaben)
SpindelNeovaskuSehnenØ 3 cm prox.
SehnenØ an der dicksten
förmige Hypoecho- larisationen
Calcaneus (mm)
Stelle (mm)
Verdickung genität
(ges.)
DiffeDifferenz
rechts
links renzØ rechts
links
Ø
Anzahl
Anzahl
ja
nein
5,5
Gesamtkollektiv (±1,1)
5,6
(±1,2)
0,6
(±0,6)
5,9
(±1,3)
5,9
(±1,4)
0,7
(±0,8)
250
(26,3%)
235
(24,7%)
482
467
(51%) (49%)
alle Männer
5,7
(±1,1)
5,8
(±1,2)
0,7
(±0,7)
6,1
(±1,4)
6,2
(±1,5)
0,8
(±0,9)
194
(29,7%)
176
(27%)
355
298
(54%) (46%)
alle Frauen
5,1
(±1,0)
5,1
(±1,0)
0,5
(±0,5)
5,3
(±1,0)
5,4
(±1,1)
0,5
(±0,5)
56
(18,9%)
58
(19,5%)
127
169
(43%) (57%)
Elitegruppe
5,6
(±1,1)
5,6
(±1,1)
0,6
(±0,5)
5,9
(±1,3)
6,0
(±1,3)
0,6
(±0,6)
20
(21,1%)
20
(21,1%)
49
46
(52%) (48%)
Elite Männer
5,8
(±1,2)
5,9
(±1,2)
0,7
(±0,6)
6,2
(±1,4)
6,2
(±1,3)
0,7
(±0,7)
15
(15%)
14
(23,3%)
33
27
(55%) (45%)
Elite Frauen
5,1
(±0,8)
5,2
(±1,0)
0,4
(±0,3)
5,4
(±0,9)
5,5
(±1,1)
0,4
(±0,3)
5
(14%)
6
(17,1%)
16
19
(46%) (54%)
5,5
(±1,1)
Nicht-Elite
Nicht-Elite Män- 5,7
ner
(±1,1)
5,6
(±1,2)
5,8
(±1,2)
0,6
(±0,6)
0,7
(±0,7)
5,9
(±1,3)
6,1
(±1,4)
5,9
(±1,4)
6,2
(±1,5)
0,7
(±0,8)
0,8
(±0,9)
230
(26,9%)
179
(30%)
215
(25%)
162
(27,3%)
433
421
(51%) (49%)
322
271
(54%) (46%)
Nicht-Elite Frau- 5,1
en
(±1,0)
5,1
(±1,0)
0,5
(±0,5)
5,3
(±1,1)
5,4
(±1,1)
0,6
(±0,5)
51
(19,5%)
52
(19,9%)
111
150
(43%) (57%)
Anm. 1: Die Differenz der Sehnendurchmesser an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus und an der dicksten Stelle wurde für jeden Probanden einzeln berechnet und als Betrag dargestellt. In der Tabelle sind die Durchschnittswerte angegeben, die sich aus den Einzelwerten berechnen. Diese stimmen nicht mit den Differenzen der durchschnittlichen Sehnendicken rechts und links überein.
Anm. 2: Für den Parameter „Neovaskularisationen gesamt“ gilt der jeweils höchste Wert der
beiden Seite und nicht die Addition der Werte beider Seiten.
44
Ergebnisse
Vergleicht man die rechten und linken Sehnen jeweils miteinander, so zeigt sich eine hohe
Korrelation für die Sehnendicke mit r=0,76 an der Standardstelle und r=0,74 an der dicksten
Stelle. Auch für die degenerativen Veränderungen zeigt sich im Kappa-Test eine Übereinstimmung zwischen beiden Seiten (κ=0,40) für spindelförmige Verdickungen und (κ=0,48)
für Hypoechogenitäten (p<0,0001 für beide Werte).
Von den Läufern der Eliteklasse (n=95) hatten 24 Probanden (25%) akute Achillessehnenbeschwerden, bei 20 dieser Probanden (83%) ließen sich Gefäßeinsprossungen in der Sehne
nachweisen. 71 Eliteläufer (75%) hatten zum Untersuchungszeitpunkt keine akuten Achillessehnenbeschwerden, 29 dieser Läufer (40,8%) zeigten Neovaskularisationen.
In der Gruppe der Hobbyläufer (n=858) befanden sich 295 Läufer (34,4%) mit akuten Achillessehnenbeschwerden, darunter 213 (72,2%) Probanden mit Gefäßeinsprossungen in der
Sehne. 563 (65,6%) Hobbyläufer hatten zum Zeitpunkt der Untersuchung keine akuten Achillessehnenbeschwerden, 222 (39,4%) dieser Läufer zeigten Neovaskularisationen.
5.3 Testung auf statistisch signifikante Unterschiede in den Vergleichsgruppen
Bei den erhobenen Untersuchungsbefunden stellte sich die Frage, ob die deskriptiv erkennbaren Unterschiede zwischen Elite- und Nicht-Elite-Gruppe hinsichtlich Sehnendicke und Neovaskularisation auch statistisch signifikant sind.
5.3.1 Testung auf statistisch signifikante Unterschiede bei den Achillessehnendicken
Zunächst wurde eine univariate Varianzanalyse der Unterschiede der Sehnendicken zwischen
den Vergleichsgruppen der Elite- und Hobbyläufer durchgeführt. Dazu wurden beide Gruppen
auch in Läufer mit und ohne akute Achillessehnenbeschwerden unterteilt.
Die folgende Abbildung zeigt die statistische Verteilung der mittleren Achillessehnendicken
in den Vergleichsgruppen der Hobby- und Eliteläufer an der Standardstelle 3 cm proximal des
Calcaneus. Gemessen wurde jeweils die rechte Achillessehne.
45
Ergebnisse
Nicht-Elite
Elite
Verteilung Sehnendurchmesser re. (mm)
Verteilung Sehnendurchmesser re. (mm)
12
12
11
11
10
10
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
Moments
Moments
Mean
5,5362998
Mean
5,5757895
Std Dev
1,102653
Std Dev
Std Err Mean
0,037732
Std Err Mean
0,1139902
1,111039
upper 95% Mean
5,6103582
upper 95% Mean
5,8021197
lower 95% Mean
5,4622413
lower 95% Mean
5,3494593
N
854
N
95
Abb. 23: Verteilung der Achillessehnendicken in mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in den Gruppen der Elite- und Hobbyläufer (Mittelwerte, Standardabweichungen und -fehler,
95%-Konfidenzintervalle, N=Anzahl)
Der geringe Unterschied bei den durchschnittlichen Achillessehnendicken ist kleiner als der
zu berücksichtigende Messfehler und die Standardabweichung und somit statistisch nicht signifikant.
Sehnendurchm. re 3cm (mm)
10
9
8
7
6
5
4
3
100
200
Distanz (km/we) (L)
Linear Fit
Bivariate Normal Ellipse P=0,950
Linear Fit
Sehnendurchm. re 3cm (mm) =
(5,43 ± 0,07) + (0,003 ± 0,002) Distanz (km/we) (L).
Abb. 24: Darstellung der Achillessehnendicke rechts an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in Abhängigkeit vom wöchentlichen Laufumfang in km (Lineare Regression mit Standardabweichung (±); Ellipse bei 95%-CI; r=0,07; p=0,05)
46
Ergebnisse
Auch die wöchentliche Laufleistung als Einzelparameter hatte keinen relevanten Einfluss auf
die durchschnittliche Achillessehnendicke, wie Abbildung 24 zeigt. Die in der Abbildung dargestellte diskrete Zunahme der durchschnittlichen Achillessehnendicken bei Probanden mit
hohen wöchentlichen Laufleistungen ist kaum größer als die Standardabweichung und in Anbetracht des weiterhin zu berücksichtigenden Messfehlers statistisch nicht signifikant (r=0,07;
p=0,05).
Elite ohne akute AS
Hobbyläufer ohne akute AS
10
10
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
Moments
Moments
Mean
5,3408451
Mean
5,3147687
Std Dev
0,9859843
Std Dev
0,9440568
Std Err Mean
0,1170148
Std Err Mean
0,0398226
upper 95% Mean
5,5742237
upper 95% Mean
5,3929884
lower 95% Mean
5,1074664
lower 95% Mean
5,236549
N
71
N
562
Abb. 25: Verteilung der Achillessehnendicken in mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in der Elite- und Hobbyläufergruppe ohne Achillessehnenbeschwerden (Mittelwerte, Standardabweichungen und -fehler, 95%-Konfidenzintervalle, N=Anzahl)
In Abbildung 25 ist die Verteilung der Achillessehnendicken an der Standardmess-Stelle 3 cm
proximal des Calcaneus der Elite- und der Hobbyläufergruppe ohne Achillessehnenbeschwerden dargestellt. Es wird deutlich, dass die Achillessehnen in beiden Vergleichsgruppen im
Durchschnitt nahezu gleich dick sind. Die geringen Unterschiede bei der Verteilung der Sehnendicken sind statistisch nicht signifikant.
Weiterhin wurde die Verteilung der Achillessehnendurchmesser an der Standardmessstelle
47
Ergebnisse
3 cm proximal des Calcaneus in der Elite- und der Hobbyläufergruppe mit akuten Achillessehnenbeschwerden untersucht und in der folgenden Abbildung dargestellt.
Elite mit akuten AS
Hobbyläufer mit AS
11
11
10
10
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
Moments
Moments
Mean
6,2708333
Mean
5,9626712
Std Dev
1,1881587
Std Dev
1,2524383
Std Err Mean
0,2425319
Std Err Mean
0,0732934
upper 95% Mean
6,7725487
upper 95% Mean
6,1069236
lower 95% Mean
5,7691179
lower 95% Mean
5,8184188
N
24
N
295
Abb. 26: Verteilung der Achillessehnendicken an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in
der Elite- und Hobbyläufergruppe mit Achillessehnenbeschwerden (Mittelwerte, Standardabweichungen und -fehler, 95%-Konfidenzintervalle, N=Anzahl)
Die Abbildung zeigt, dass die Achillessehnen in der Gruppe der Eliteläufer mit akuten Sehnenbeschwerden im Durchschnitt etwas dicker sind als in der Vergleichsgruppe der Hobbyläufer mit akuten Sehnenbeschwerden. Allerdings umfasst das 95%-CI der Eliteläufer das der
Hobbyläufer vollständig, so dass die Unterschiede nicht signifikant sind.
5.3.2 Vergleich der Elite- und Hobbyläufergruppe bez. Neovaskularisationen
Weiterhin wurde die Unterschiede zwischen den Gruppen der Elite- und Hobbyläufer hinsichtlich des Vorliegens von Gefäßeinsprossungen untersucht.
Die 24 Läufer der Elite-Gruppe mit akuten Achillessehnenbeschwerden hatten durchschnittlich Gefäße Grad 1,4 innerhalb der Sehne mit einem 95%-Konfidenzintervall von 1,0 bis 1,8
48
Ergebnisse
(entsprechend der Gradeinteilung). Bei den 295 Hobbyläufern mit akuten Achillessehnenbeschwerden waren im Durchschnitt Gefäße Grad 1,3 nachweisbar mit einem 95%Konfidenzintervall von 1,2 bis 1,5 (entsprechend der Gradeinteilung).
Bei 40,8% der 71 Eliteläufer ohne akute Achillessehnenbeschwerden ließen sich Neovaskularisationen zum Untersuchungszeitpunkt nachweisen, ebenso bei 39,4% der 563 Hobbyläufer
ohne akute Sehnenbeschwerden.
Um den Einfluss weiterer Faktoren wie Geschlecht, Probandenalter, BMI, Gewicht, Körpergröße oder Trainingsumfang zu berücksichtigen, wurde als Nächstes eine Regressionsanalyse
mittels Backward-Elimination durchgeführt.
5.4 Ergebnisse der Regressionsanalyse
Die Auswertung beruhte auf zwei verschiedenen Ansätzen.
Zum einen wurde untersucht, welche Faktoren das Vorliegen von Neovaskularisationen, Hypoechogenitäten und spindelförmigen Verdickungen der Sehne beeinflussen und welche Faktoren einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Sehnendicke haben.
Zum anderen wurde untersucht, welche Faktoren das Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden beeinflussen.
5.4.1 Ergebnisse zu den sonographischen Untersuchungsbefunden
Als potentielle Einflussfaktoren wurden Gruppenzuordnung (Elite/Nicht-Elite), Geschlecht,
Alter, BMI, Gewicht, Körpergröße, Trainingsparameter (Trainingsumfang, Trainingsdauer,
Einheiten pro Woche) sowie das Vorliegen akuter bzw. früherer Achillessehnenbeschwerden
berücksichtigt. An Ultraschallbefunden wurden die Sehnendicke an der Standardstelle 3 cm
proximal des Calcaneus sowie an der dicksten Stelle und die Sehnendickendifferenzen im
Seitenvergleich miterfasst.
5.4.1.1 Einflussfaktoren für das Vorliegen von Neovaskularisationen
Die folgende Tabelle zeigt die Ergebnisse der Backward-Elimination hinsichtlich des Vorhandenseins von Neovaskularisationen.
49
Ergebnisse
Tab. 5: Ergebnisse nach der Backward-Elimination hinsichtlich Neovaskularisationen (AS = Achillessehnenbeschwerden; dS = dickste Stelle der Achillessehne)
Ergebnisse der Backward-Elimination bez. Neovaskularisationen
Parameter
Odds Ratio
Standard
Error
Wald
Chi- Square
p-Wert
Alter
1. 045
0. 00723
36. 5257
< .0001
Akute AS
4. 986
0. 1555
106. 6922
< .0001
Frühere AS
1. 815
0. 1499
15. 8094
< .0001
Größe
1. 035
0. 0124
7. 9831
0. 0047
Dicke 3 cm
0. 2798
0. 0878
10. 1460
0. 0014
Differenz dS
0. 5809
0. 1079
28. 9677
< .0001
Fazit: Alter, akute Achillessehnenbeschwerden, frühere Sehnenbeschwerden sowie die Körpergröße sind statistisch signifikante Faktoren (Chi-Quadrat-Test > 3,84) für das Vorliegen
von Neovaskularisationen. Der dominierende Faktor mit einer Odds-Ratio von 4,986 sind
aber eindeutig akute Achillessehnenbeschwerden.
An sonographischen Befunden spielen die Sehnendicke bzw. die Sehnendickendifferenz eine
statistisch signifikante Rolle im Zusammenhang mit Neovaskularisationen.
5.4.1.2 Einflussfaktoren für das Vorhandensein von Hypoechogenitäten
In der nächsten Tabelle sind die Ergebnisse der Backward-Elimination hinsichtlich des Vorliegens von Hypoechogenitäten dargestellt.
50
Ergebnisse
Tab. 6: Ergebnisse der Backward-Elimination hinsichtlich Hypoechogenitäten (AS = Achillessehnenbeschwerden)
Ergebnisse der Backward Elimination bez. Hypoechogenitäten
Parameter
Odds Ratio
Standard
Error
Wald
Chi- Square
p-Wert
Alter
1. 047
0. 0103
19. 8861
< .0001
Akute AS
3. 474
0. 1945
40. 9916
< .0001
Frühere AS
1. 468
0. 1968
15. 2926
< .0001
Gewicht
1. 020
0. 00989
3. 9387
0. 0472
Sehnendicke
3cm
1. 989
0. 0923
55. 5186
< .0001
Fazit: Als statistisch signifikante Variablen verbleiben das Alter, das Vorhandensein akuter
Beschwerden, Achillessehnenbeschwerden in der Vorgeschichte sowie das Körpergewicht.
Die Trainingsdaten und die Gruppenzuordnung (Elitegruppe vs. Hobbyläufer) haben keinen
signifikanten Einfluss auf das Vorliegen von Hypoechogenitäten.
Von den sonographischen Befunden zeigte die Sehnendicke 3 cm proximal des Calcaneus
einen statistisch signifikanten Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Hypoechogenitäten.
5.4.1.3 Einflussfaktoren für das Vorliegen von spindelförmigen Verdickungen
Die Auswertung nach der Backward-Elimination im Hinblick auf spindelförmige Verdickungen brachte die in der folgenden Tabelle dargestellten Ergebnisse.
51
Ergebnisse
Tab. 7: Ergebnisse der Backward-Elimination hinsichtlich spindelförmiger Verdickungen (AS = Achillessehnenbeschwerden)
Ergebnisse der Backward Elimination bez. spindelförmiger
Verdickungen
Parameter
Odds Ratio
Standard
Error
Wald
Chi- Square
p-Wert
Alter
1. 082
0. 0111
50. 8640
< .0001
Akute AS
5. 346
0. 1947
74. 1574
< .0001
Frühere AS
3. 714
0. 1999
43. 0767
< .0001
Größe
1. 056
0. 0158
11. 8914
0. 0006
BMI
5. 7995
2. 4768
5. 4613
0. 0207
Sehnendicke
3cm
5. 975
0. 2155
88. 4456
< .0001
Fazit: Statistisch signifikante Einflussfaktoren für das Vorliegen spindelförmiger Verdickungen in der Achillessehne sind Alter, akute Achillessehnenbeschwerden, frühere Achillessehnenbeschwerden, Körpergröße und BMI.
An sonographischen Befunden war erwartungsgemäß die Achillessehnendicke statistisch
hochsignifikant im Zusammenhang mit dem Vorliegen von spindelförmigen Verdickungen.
Die Trainingsdaten und die Gruppenzuordnung (Elitegruppe vs. Hobbyläufer) haben keinen
signifikanten Einfluss auf das Vorhandensein von spindelförmigen Verdickungen.
5.4.1.4 Einflussfaktoren für die Sehnendicke
Außerdem wurde untersucht, welche der oben genannten Faktoren einen Einfluss auf die Sehnendicke haben. Als statistisch signifikant erwiesen sich Probandenalter, Körpergröße, Körpergewicht, BMI, Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden und frühere Achillessehnenbeschwerden (alle p < .0001).
Auch die Ultraschallbefunde Neovaskularisationen, Hypoechogenitäten und spindelförmige
Verdickungen zeigten einen statistisch signifikanten Zusammenhang mit der Sehnendicke (p <
.0001).
52
Ergebnisse
Der Faktor Gruppenzugehörigkeit oder einzelne Trainingsparameter wie der Trainingsumfang
in Kilometern pro Woche waren statistisch nicht signifikant (p > .1418).
Akute Achillessehnenbeschwerden und Sehnendicke
In den Vergleichsgruppen der Probanden mit und ohne akute Achillessehnenbeschwerden
verteilten sich die Sehnendicken wie in der folgenden Abbildung dargestellt.
AkuteAS
Keine AS
11
11
10
10
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
Moments
Moments
Mean
5,9860759
Mean
5,3176935
Std Dev
1,2485404
Std Dev
0,9480842
Std Err Mean
0,0702359
Std Err Mean
upper 95% Mean
6,1242667
upper 95% Mean
5,3916925
lower 95% Mean
5,8478852
lower 95% Mean
5,2436946
N
316
N
0,037683
633
Abb. 27: Darstellung der Verteilung der Achillessehnendicken bei den Probanden mit und ohne akute
Sehnenbeschwerden (Mittelwerte, Standardabweichungen und -fehler, 95%-Konfidenzintervalle,
N=Anzahl)
Diese Verteilung zeigt, dass die Sehnen bei den Probanden mit akuten Achillessehnenbeschwerden statistisch signifikant dicker sind (im Durchschnitt 6,0 mm, 95%-CI 5,8 bis
6,1 mm) als bei den Probanden ohne Sehnenbeschwerden (im Durchschnitt 5,3 mm, 95%-CI
5,2 bis 5,4 mm) – und zwar unabhängig vom Trainingsniveau der Probanden.
Den statistisch signifikanten Unterschied (p<0,0001) verdeutlicht auch nochmals die folgende
Abbildung.
53
Ergebnisse
Sehnendurchm.
3cm
(mm)
Sehnendurchm.
(mm)
Sehnendurchm.rere
re3cm
3cm
(mm)
11
11
11
10
10
10
9
9
8
8
7
7
7
6
6
6
5
5
5
4
4
4
3
3
3
j
n
jj
nn
ASB j/n
ASB
ASB j/n
j/n
Means for Oneway Anova
Level
Number
Mean
j
316
5,98608
n
633
5,31769
Std Error
0,05949
0,04203
Lower 95%
5,8693
5,2352
Upper 95%
6,1028
5,4002
Abb. 28: Vergleichende Darstellung der durchschnittlichen Achillessehnendicken der Probanden mit
und ohne akute Sehnenbeschwerden (ASB=Achillessehnenbeschwerden; j=Sehnenbeschwerden ja,
n=Sehnenbeschwerden nein; Number= Anzahl; Mittelwerte, Standardabweichungen, 95%-CI,
p<0,0001; die Raute beschreibt den Mittelwert ±95%-CI)
Bei den Probanden insgesamt waren Achillessehnen mit einer Dicke von größer als 6 mm an
der Standardmessstelle 3 cm proximal des Calcaneus zu 56% symptomatisch im Sinne akuter
Beschwerden, weitere 23% dieser Probanden hatten frühere Achillessehnenbeschwerden in
der Anamnese.
Bei den Probanden mit einer Achillesehnendicke von kleiner oder gleich 6 mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus hatten hingegen nur 25,7% akute Achillessehnenbeschwerden und nur weitere 16,3% Achillessehnenbeschwerden in der Vorgeschichte.
Wenn man alleine die weiblichen Studienteilnehmer betrachtet, so hatten sogar 60% aller
Probandinnen mit einer Sehnendicke von größer als 6 mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus akute Achillessehnenbeschwerden. Diese Verteilung ändert sich nicht wesentlich, wenn man 6,5 mm Sehnendicke als Trenngröße wählt; es haben dann 61% aller
Frauen mit einer Sehnendicke größer als 6,5 mm akute Achillessehnenbeschwerden.
Die nachfolgende Abbildung zeigt die durchschnittlichen Achillessehnendicken der Studienteilnehmerinnen mit und ohne Sehnenbeschwerden.
54
Ergebnisse
11
11
Sehnendurchm.
re
3cm
(mm)
Sehnendurchm.
re3cm
3cm(mm)
(mm)
Sehnendurchm. re
11
10
10
10
9
9
9
8
8
8
7
7
6
5
5
4
4
3
3
j
n
jj
nn
ASB j/n
ASB
ASB j/n
j/n
Level
Number
Mean
j
87
5,48276
n
209
4,94928
Std Error
0,10138
0,06541
Lower 95%
5,2832
4,8206
Upper 95%
5,6823
5,0780
Abb. 29: Vergleichende Darstellung der durchschnittlichen Achillessehnendicken der Probandinnen
mit und ohne akute Sehnenbeschwerden (j=Sehnenbeschwerden ja, n=Sehnenbeschwerden nein;
Number= Anzahl; Mittelwerte, Standardabweichungen, 95%-CI, p<0,0001; die Raute beschreibt den
Mittelwert ±95%-CI)
Bei einer Sehnendicke von größer als 5,5 mm hatten hingegen nur 29% der untersuchten
Frauen akute Achillessehnenbeschwerden, und 60% aller Frauen dieser Gruppe hatten noch
nie Achillessehnenbeschwerden gehabt. Eine ähnliche Verteilung zeigt sich, wenn 5 mm Sehnendicke an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus als Trenngröße gewählt werden.
Offensichtlich geht demnach eine Sehnendicke von größer als 6 mm bei Frauen mit einer
deutlich erhöhten Häufigkeit akuter Achillessehnenbeschwerden einher.
Bei den männlichen Studienteilnehmern hatten 55,5% aller Probanden mit einer Sehnendicke
von größer als 6 mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus akute Achillessehnenbeschwerden, weitere 23% hatten Achillessehnenbeschwerden in der Vorgeschichte gehabt. Wählt man 6,5 mm als Trenngröße bei der Achillessehnendicke, so hatten ebenfalls 55%
aller Probanden mit einer Sehnendicke von größer als 6,5 mm akute und weitere 25% frühere
Achillessehnenbeschwerden gehabt.
Die nachfolgende Abbildung zeigt die durchschnittlichen Achillessehnendicken der männlichen Studienteilnehmer mit und ohne Sehnenbeschwerden.
Ergebnisse
Alter [J]re
Sehnendurchm.
Sehnendurchm.
Sehnendurchm.
re 3cm
3cm (mm)
(mm)
55
10
10
10
709
99
8
8
608
7
77
50
6
66
40
5
55
30
4
44
20
3
33
j
n
jjj
nnn
ASB j/n
ASB
ASB
j/n
ASBj/n
j/n
Level
Number
Mean
j
229
6,17729
n
424
5,49929
Std Error
0,06966
0,05120
Lower 95%
6,0405
5,3988
Upper 95%
6,3141
5,5998
Abb. 30: Vergleichende Darstellung der durchschnittlichen Achillessehnendicken der männlichen
Probanden
mit
und
ohne
akute
Sehnenbeschwerden
(j=Sehnenbeschwerden
ja,
n=Sehnenbeschwerden nein; Number= Anzahl; Mittelwerte, Standardabweichungen, 95%-CI,
p<0,0001; die Raute beschreibt den Mittelwert ±95%-CI)
Bei einer Sehnendicke von größer als 5,5 mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus hatten 47,5% aller Probanden akute Achillessehnenbeschwerden, weitere 23% hatten
Achillessehnenbeschwerden in der Vorgeschichte gehabt. Bei 5 mm Sehnendicke als Trenngröße hatten noch 40% der Männer mit einer Sehnendicke über dieser Marke akute und weitere 23% frühere Achillessehnenbeschwerden.
Auch bei den Männern findet sich somit eine deutliche Zunahme der akuten Achillessehnenbeschwerden ab einer Sehnendicke von größer als 6 mm, allerdings fällt der Anstieg nicht
ganz so deutlich aus wie bei den Frauen.
Erwartungsgemäß liegt auch die durchschnittliche Sehnendicke bei Probanden sowohl mit als
auch ohne akute Achillessehnenbeschwerden bei Männern etwas höher als bei Frauen.
Probandenalter und Sehnendicke
Die folgende Abbildung beschreibt diesen Zusammenhang.
56
Ergebnisse
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
20
30
40
50
60
70
Alter [J]
Linear Fit
Bivariate Normal Ellipse P=0,900
Linear Fit
Sehnendurchm. re 3cm (mm) = (4,2 ± 0,1) + (0,0322 ± 0,003) Alter [J]
Abb. 31: Darstellung der Achillessehnendicke in mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in Abhängigkeit vom Alter der Probanden (Lineare Regression mit Standardabweichung (±);
Ellipse bei 95%-CI; r=0,30, p<0,0001)
Wie in der Abbildung zu sehen ist, ergaben sich mit zunehmendem Alter der Probanden statistisch signifikant höhere Messwerte der Achillessehnendicke.
Um dieses Ergebnis weiter zu differenzieren, wurde eine geschlechtergetrennte Betrachtung
durchgeführt.
Korrelation von Alter und Sehnendicke bei Frauen
In der nachfolgenden Abbildung ist die durchschnittliche Achillessehnendicke der Studienteilnehmerinnen in Abhängigkeit vom Alter der Probandinnen dargestellt.
57
Ergebnisse
11
10
9
8
7
6
5
4
3
20
30
40
50
60
70
Alter [J]
Fit Mean
Linear Fit
Linear Fit
Abb. 32: Darstellung der Achillessehnendicke in mm der Studienteilnehmerinnen an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in Abhängigkeit vom Alter der Probandinnen (Lineare Regression
mit Standardabweichung (±); Mittelwert; r=0,25, p<0,0001)
Korrelation von Alter und Sehnendicke bei Männern
Die nächste Abbildung zeigt die durchschnittliche Achillessehnendicke der männlichen Studienteilnehmer in Abhängigkeit vom Alter der Probanden.
10
9
8
7
6
5
4
3
20
30
40
50
60
70
Alter [J]
Fit Mean
Linear Fit
Linear Fit
Abb. 33: Darstellung der Achillessehnendicke in mm der männlichen Studienteilnehmer an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in Abhängigkeit vom Alter der Probanden (Lineare Regression mit Standardabweichung (±); Mittelwert; r=0,31, p<0,0001)
58
Ergebnisse
Diese Graphiken zeigen, dass die durchschnittliche Achillessehnendicke bei den männlichen
Läufern nicht nur erwartungsgemäß etwas höher liegt als bei den weiblichen, sondern auch
mit zunehmendem Alter bei den Männern stärker ansteigt als bei den Frauen.
5.4.2 Ergebnisse der Regressionsanalyse zum Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden
Als potentielle Einflussfaktoren wurden die Gruppenzugehörigkeit (Elite- oder Hobbyläufer), Trainingsumfang, Geschlecht, Alter, Körpergröße, Gewicht und BMI sowie die sonographischen Befunde Sehnendicke (3-cm-Stelle, dickste Stelle, Seitendifferenz), Hypoechogenitäten, spindelförmige Verdickungen und Neovaskularisationen berücksichtigt.
Hier erbrachte die Backward-Elimination die in der folgenden Tabelle dargestellten Ergebnisse.
Tab. 8: Ergebnisse der Backward-Elimination im Hinblick auf das Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden
Ergebnisse der Backward Elimination
bez. des Vorliegens akuter Achillessehnenbeschwerden
Parameter
Odds Ratio
Standard Error
Wald ChiSquare
p-Wert
Gewicht
1. 036
0. 0082
19. 0641
< .0001
Alter
1. 030
0. 0070
18. 1468
< .0001
Frühere
Sehnenbeschw.
Neovaskularisation
Spindelförmige
Verdickung
Sehnendicke
3 cm
Hypoechogenität
1. 364
0. 1538
4. 0666
0. 0437
2. 176
0. 0954
66. 4344
< .0001
2. 746
0. 1839
30. 1731
< .0001
1. 209
0. 0807
12.0993
0. 0005
1. 635
0. 2022
5. 9097
0.0151
Fazit: Von den personenbezogenen Einflussfaktoren zeigten das Körpergewicht sowie das
Probandenalter einen statistisch hochsignifikanten Zusammenhang mit dem Vorliegen akuter
Achillessehnenbeschwerden. Außerdem noch statistisch signifikant war das Vorliegen früherer Achillessehnenbeschwerden.
59
Ergebnisse
Die bereits in der Literatur als pathologisch beschriebenen Ultraschallbefunde spindelförmige
Sehnenverdickungen, Hypoechogenitäten und Neovaskularisationen zeigten auch in der vorliegenden Studie einen statistisch hochsignifikanten Zusammenhang mit dem Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden. Von 319 Probanden mit akuten Achillessehnenbeschwerden
ließen sich bei 233 Neovaskularisationen nachweisen (73%).
Weiterhin ergab sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Achillessehnendicke und dem Vorliegen akuter Sehnenbeschwerden. Hier galt: Je dicker die Sehne war,
desto höher war auch die Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein akuter Sehnenbeschwerden.
Die übrigen untersuchten Parameter, darunter sowohl die Gruppeneinteilung Elite/Nicht-Elite
(Pr>ChiSq (p) liegt bei 0.2874; WaldChi-Square bei 1.1318) als auch einzelne Trainingsparameter (Trainingsumfang: Pr>ChiSq (p) liegt bei 0.2934; WaldChi-Square bei 1.1039), waren statistisch nicht signifikant für das Vorliegen von Sehnenbeschwerden.
Probandenalter und akute Achillessehnenbeschwerden
Das Alter der Probanden hat einen statistisch signifikanten Einfluss auf das Vorliegen von
Achillessehnenbeschwerden. Entsprechend unterscheidet sich auch das Alter der Studienteilnehmer in den Gruppen der Probanden mit und ohne akute Achillessehnenbeschwerden. Dies
stellt die folgende Abbildung dar.
60
Ergebnisse
70
60
AlterAlter
[J]
Alter
[J]
Alter [J]
70
6050
5040
40
40
30
30
30
20
20
20
j
jj
n
ASB j/n
Level
Number
Mean
j
316
44,5696
n
633
41,2133
nnn
ASB
ASB
j/n
ASBj/n
j/n
Std Error
0,57927
0,40928
Lower 95%
43,433
40,410
Upper 95%
45,706
42,016
Abb. 34: Vergleichende Darstellung des Probandenalters in den Vergleichsgruppen der Studienteilnehmer mit und ohne akute Achillessehnenbeschwerden (j=Sehnenbeschwerden ja,
n=Sehnenbeschwerden nein; Number= Anzahl; Mittelwert, Standardabweichung, 95%-CI, p<0,0001;
die Raute beschreibt den Mittelwert ±95%-CI)
Hier zeigt sich, dass die Probanden mit akuten Achillessehnenbeschwerden durchschnittlich
drei Jahre älter waren (im Durchschnitt 44 Jahre) als die Probanden ohne akute Achillessehnenbeschwerden (im Durchschnitt 41 Jahre).
5.5 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse im Überblick
a) Bei keinem der als Tendinopathie-typisch geltenden Untersuchungsbefunde (spindelförmigen Verdickungen, Hypoechogenitäten, Neovaskularisationen) spielte die Gruppenzugehörigkeit (Elite/Nicht-Elite) nach der Regressionsanalyse mittels Backward-Elimination eine statistisch signifikante Rolle (Chi-Quadrat immer << 3,84).
Bei den Läufern dieser Studie ohne akute Achillessehnenbeschwerden ließen sich in den
Gruppen der Elite- und Hobbyläufer prozentual betrachtet gleich viele Probanden mit Gefäßeinsprossungen finden.
b) Auch einzelne Trainingsparameter wie Laufleistung (km/Wo), Trainingseinheiten pro Woche oder Lauftempo waren hinsichtlich der oben genannten Tendinopathie-typischen Ultraschallbefunde bei den Läufern dieser Studie statistisch nicht signifikant.
61
Ergebnisse
c) Statistisch signifikante Faktoren für das Vorliegen pathologischer Achillessehnenveränderungen (spindelförmige Verdickungen, Hypoechogenitäten, Neovaskularisationen) waren das
Alter der Probanden, akute Achillessehnenbeschwerden, frühere AS-Beschwerden (gegenüber
Läufern, die niemals derartige Schmerzen hatten) und die Sehnendicke (3-cm-Stelle, dickste
Stelle bzw. Seitendifferenz). Je nach Zielgröße fielen außerdem Größe, Körpergewicht oder
BMI statistisch signifikant ins Gewicht.
d) Es konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede bei der Achillessehnendicke zwischen den Läufern der verschiedenen Leistungsklassen festgestellt werden. Weiterhin hatte die
Gruppenzugehörigkeit im Rahmen der Regressionsanalyse nach den Ergebnissen der Backward-Elimination keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die Achillessehnendicke.
Als statistisch signifikant erwiesen sich hingegen Probandenalter, Körpergröße, Körpergewicht, BMI, Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden und frühere Achillessehnenbeschwerden.
e) Die auch bereits in der Literatur als pathologisch beschriebenen Ultraschallbefunde spindelförmige Sehnenverdickungen, Hypoechogenitäten und Neovaskularisationen zeigten eine statistisch hochsignifikante Übereinstimmung mit dem Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden.
Weiterhin korrelierte auch die Achillessehnendicke statistisch signifikant mit dem Vorhandensein akuter Sehnenbeschwerden.
Als personenbezogene Faktoren waren Körpergewicht, Probandenalter sowie frühere Achillessehnenbeschwerden statistisch signifikant für das Vorliegen akuter Beschwerden.
Bei den Probanden unserer Querschnittsstudie hatten weder die Einordnung als Hobby- oder
Leistungsläufer noch einzelne Trainingsparameter einen statistisch signifikanten Einfluss auf
das Vorliegen akuter Sehnenbeschwerden.
62
Diskussion
6 Diskussion
________________________________________________________________
Achillessehnenbeschwerden gehören zu den häufigsten Verletzungen in der Sportmedizin,
besonders in den Lauf- und Ballsportarten. In ihrer Diagnostik spielt die Ultraschalluntersuchung, vor allem in Verbindung mit einer dopplersonographischen Technik, eine herausragende Rolle. Allerdings lässt sich die Frage, inwieweit sonographische Befunde und Messwerte bei Hobby- und Leistungssportlern unterschiedlich ausfallen, durch die bis heute publizierte Literatur nicht eindeutig beantworten. Daraus resultiert auch die Schwierigkeit, aus sonographischen Befunden Prognosefaktoren für Sehnenverletzungen zu ermitteln bzw. überhaupt pathologische degenerative Prozesse von physiologischen Anpassungsvorgängen und
Normvarianten unterscheiden zu können.
Ein Ziel der vorliegenden Arbeit bestand darin, zu überprüfen, ob sich Unterschiede im sonographischen Erscheinungsbild zwischen Hobbyläufern und Leistungssportlern feststellen
lassen, die für eine physiologische Trainingsadaptation der Achillessehne sprechen. So sollte
ermittelt werden, inwiefern sonographische Achillessehnenbefunde und Messwerte je nach
Belastungslage differenzierter betrachtet werden müssen.
Ein besonderes Augenmerk lag dabei auf der Sehnendicke sowie den Gefäßeinsprossungen in
die Sehne, deren Bedeutung noch nicht abschließend geklärt ist.
Die univariate Testung der Vergleichsgruppen der Elite- und Hobbyläufer hinsichtlich Sehnendicke und dem Vorliegen von Neovaskularisationen ergab keine statistisch signifikanten
Unterschiede zwischen der Elite-Gruppe und der Nicht-Elite-Gruppe. Dies gilt auch, wenn
man in beiden Gruppen die Läufer mit bzw. ohne Achillessehnenbeschwerden getrennt miteinander vergleicht.
Allerdings bleibt bei dieser Art der Auswertung unberücksichtigt, dass sich auch die zu untersuchenden Faktoren wie Probandenalter, BMI, Trainingsumfang gegenseitig beeinflussen und
dadurch unter Umständen tatsächlich relevante Effekte auf die Sehnenmorphologie verdecken.
So wäre es zum Beispiel möglich, dass die erhöhten Trainingsumfänge der Elitegruppe zwar
durchaus zu dickeren Sehnendurchmessern führen, gleichzeitig aber auch Alter und Körpergewicht darauf Einfluss nehmen. Da die Probanden der Elitegruppe durchschnittlich aber
63
Diskussion
leichter sind und einen niedrigeren BMI haben als die Hobbyläufer, könnte dies den Einfluss
durch die Trainingsbelastung wieder relativieren. Mit einer univariaten Beschreibung lässt
sich nun aber dieses Problem nicht lösen.
Daher wurde eine Regressionanalyse mittels Backward-Elimination durchgeführt.
Als potentielle Einflussfaktoren wurden Gruppenzuordnung (Elite/Nicht-Elite), Geschlecht,
Alter, BMI, Gewicht, Körpergröße, Trainingsparameter (Trainingsumfang, Trainingsdauer,
Einheiten pro Woche) sowie das Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden bzw. früherer
Sehnenbeschwerden berücksichtigt.
An Ultraschallbefunden wurden die Sehnendicke an der Standardstelle 3 cm proximal des
Calcaneus sowie an der dicksten Stelle und die Sehnendickendifferenzen im Seitenvergleich
miterfasst.
Bei keinem der erhobenen Untersuchungsbefunde (Sehnendicke, spindelförmigen Verdickungen, Hypoechogenitäten, Neovaskularisationen) spielte die Gruppenzugehörigkeit (Elite/Nicht-Elite) im Rahmen der Regressionsanalyse eine statistisch signifikante Rolle. Auch
einzelne Trainingsparameter wie Laufleistung (km/Wo), Trainingseinheiten pro Woche oder
Lauftempo waren hinsichtlich pathologischer Ultraschallbefunde statistisch nicht signifikant.
Statistisch signifikante Faktoren für das Vorliegen pathologischer Achillessehnenveränderungen (spindelförmige Verdickungen, Hypoechogenitäten, Neovaskularisationen) waren wie
bereits beschrieben das Alter der Probanden, akute und frühere Achillessehnenbeschwerden
(gegenüber Menschen, die niemals derartige Schmerzen hatten) und die Sehnendicke (3-cmStelle, dickste Stelle bzw. Seitendifferenz).
Je nach Zielgröße waren außerdem Größe, Körpergewicht oder BMI statistisch signifikant
bedeutsam. Da diese Faktoren, inbesondere Gewicht und BMI, naturgemäß eng miteinander
zusammenhängen, lagen sie auch in ihrer statistischen Bedeutung sehr dicht beieinander.
Die auch bereits in der Literatur (Paavola, 1998; Fredberg, 2002; Alfredson, 2003; Richards,
2005) als pathologisch beschriebenen Ultraschallbefunde spindelförmige Sehnenverdickungen, Hypoechogenitäten und Neovaskularisationen zeigten eine statistisch hochsignifikante
Übereinstimmung mit dem Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden. Weiterhin korrelierte auch die Achillessehnendicke statistisch signifikant mit dem Vorhandensein akuter Sehnenbeschwerden.
64
Diskussion
In der vorliegenden Studie wurde auch untersucht, ob nicht alleine die Sehnendicke an sich,
sondern viel mehr noch die Seitendifferenz der Sehnendicken links und rechts statistisch signifikant mit dem Vorliegen von Achillessehnenbeschwerden bzw. degenerativer Sehnenveränderungen korrelieren könnten. Nach den Ergebnissen der Regressionsanalyse tritt die Seitendifferenz allerdings in ihrer statistischen Relevanz hinter die der absoluten Achillessehnendicke zurück. Ein Grund hierfür könnte sein, dass die Sehnendicken links und rechts in dieser
Studie statistisch hochsignifikant miteinander korrelierten. Dies führt zu der Frage, ob degenerative Veränderungen an der Achillessehne und in deren Folge Sehnenbeschwerden generell
eher beidseitig auftreten, sei es gleichzeitig oder zeitlich versetzt. Für einen Zusammenhang
sprechen die Ergebnisse verschiedener Studien (z.B. Scott, 2010), dennoch wären weiterführende Studien mit prospektivem Charakter sinnvoll, um das Auftreten einseitiger bzw. beidseitiger Achillessehnenbeschwerden überprüfen zu können.
Für das Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden waren in dieser Studie nach den Ergebnissen der Regressionanalyse an personenbezogenen Faktoren Körpergewicht, Probandenalter
sowie frühere Achillessehnenbeschwerden statistisch signifikant.
Die übrigen untersuchten Parameter, darunter sowohl die Gruppeneinteilung Elite/Nicht-Elite
als auch einzelne Trainingsparameter, waren hingegen statistisch nicht signifikant.
Dieses Ergebnis überrascht insofern, als gerade bei Läufern degenerative Sehnenveränderungen beobachtet werden (vgl. z.B. Knobloch, 2008) und man daher auch erwarten könnte, dass
das Vorliegen pathologischer Sehnenveränderungen mit der Lauf- und Trainingsleistung korreliert.
Bemerkenswert ist außerdem, dass nach den Ergebnissen der Regressionsanalyse dieser Studie
die Laufleistung auch keinen Einfluss auf die Sehnendicke hat.
Als statistisch signifikante Faktoren für die Sehnendicke erwiesen sich Probandenalter, Körpergröße, Körpergewicht, BMI, Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden und frühere
Achillessehnenbeschwerden.
Da die Sehnendicke, wie oben beschrieben, auch in dieser Studie sehr eng mit dem Vorliegen
akuter Achillessehnenbeschwerden korrelierte, soll sie im Folgenden Gegenstand der Diskussion sein.
65
Diskussion
6.1 Bedeutung der Achillessehnendicke bei Läufern
In der vorliegenden Studie betrug die durchschnittliche Dicke der Achillessehnen aller Studienteilnehmer an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus 5,5 mm rechts und 5,56
mm links.
Bei den Probanden mit akuten Achillessehnenbeschwerden betrug die durchschnittliche Sehnendicke auf der rechten Seite 6 mm und auf der linken Seite ebenfalls 6 mm.
Die Studienteilnehmer ohne akute Achillessehnenbeschwerden zeigten eine durchschnittliche
Sehnendicke von 5,3 mm links wie rechts.
Weiterhin hatten die Probanden, die überhaupt noch nie Achillessehnenbeschwerden gehabt
hatten, eine durchschnittliche Achillessehnendicke von 5,2 mm links und rechts. Zwischen
den beiden Untergruppen der Eliteläufer und der Hobbyläufer zeigten sich keine signifikanten
Unterschiede.
Die in der vorliegenden Studie ermittelten Messwerte liegen etwas über dem von Fredberg
erhobenen Wert für die durchschnittliche Sehnendicke von 4,7 mm bei asymptomatischen
Achillessehnen (Fredberg, 2002).
Bei vielen anderen Arbeiten lag die durchschnittliche Achillessehnendicke im Bereich von 5
bis 6 mm (Kainberger, 1996; Nehrer, 1997; Neuhold, 1992; Soila, 1999; Weinstabl, 1991). In
anderen Studien werden gar Achillessehnendicken von größer als 6 mm beschrieben (Åström,
1996; Burchhardt, 1991; Koivunen-Niemelä, 1995). In der Arbeit von Koivunen-Niemelä
werden Achillessehnendicken zwischen 4,2 und 10 mm als normal definiert (KoivunenNiemelä, 1995), während andere Autoren wie Kainberger Sehnen zwischen 8 und 10 mm bereits als verdickt beschreiben (Kainberger, 1996).
Aufgrund der fehlenden Standardisierung der Referenzmesspunkte (Soila, 1999) bzw. der
unterschiedlichen Messmethoden sind viele Ergebnisse unterschiedlicher Studien allerdings
nicht miteinander vergleichbar und führen zu Kontroversen (Nehrer, 1997).
So besteht keine Einigkeit darüber, ob jeweils die dickste Stelle des Achillessehnendurchmessers angegeben werden sollte oder die dünnste, wie zum Beispiel von Nehrer gefordert wird
(Nehrer, 1997). Dieser Vorschlag scheint aber insofern nicht sinnvoll zu sein, da sich viele
Achillessehnenveränderungen gerade über eine fokale Verdickung manifestieren. Andere
66
Diskussion
Autoren wie z.B. Ulreich stützen diese Ansicht ebenfalls und sprechen sich für den dicksten
Sehnendurchmesser als Referenzgröße aus (Ulreich, 2002).
Zur Bewertung der in der Literatur beschriebenen Sehnendicken muss beachtet werden, dass
die Sehnen teilweise an unterschiedlichen Stellen gemessen wurden und zudem exklusive
oder inklusive des zugehörigen Peritendineums. Ein Vergleich der Werte aus der Literatur mit
den Werten dieser Studie ist daher nur bedingt möglich.
In der vorliegenden Studie wurde die Achillessehne exklusive des Peritendineums vermessen,
da auf diese Weise isolierte Veränderungen des Peritendineums den Messwert nicht verfälschen können. Bei Koivunen-Niemelä, der Achillesehne inklusive Peritendineum erfasst hat
(Koivunen-Niemelä, 1995), sind demnach höhere Messwerte zu erwarten.
Ein weiterer wichtiger Punkt bei der sonographischen Bestimmung der Achillessehnendicke
ist die Berücksichtigung des torquierten Verlaufs der Achillessehne. Diese weist nämlich eine
individuell unterschiedlich große Neigung der mediolateralen Achse zur Frontalebene auf
(Kainberger, 1996). Aus diesem Grund kann es bei Messungen der Achillessehne in der Sagittalebene zu fehlerhaften Messwerten kommen, weshalb einige Autoren den transversalen
Querschnitt zur Bestimmung der Achillessehnendicke bevorzugen (u.a. Kallinen, 1994; Soila,
1999). Dagegen spricht, dass der Standardmesspunkt des dicksten Durchmessers 3 cm proximal des Calcaneus im transversalen Schnitt nur ungenau aufgesucht werden kann, weshalb
eine standardisierte Messung schwierig ist (Möller, 2002).
Aufgrund der unterschiedlichen Standardmesspunkte und der Messungen teils mit, teils ohne
Peritendineum ist ein Vergleich der in der Literatur beschriebenen Achillessehnendicken nur
begrenzt möglich.
Insgesamt lässt sich aber feststellen, dass sich mit zunehmender Dicke insbesondere der Achillessehnentaille der Anteil der asymptomatischen Achillessehnen verringert.
So wird auch in der Literatur in fast allen Studien eine Sehnenverdickung als Zeichen einer
pathologischen Sehnenveränderung im Sinne einer Tendinose, Tendinitis oder einer Teilruptur bewertet (u.a. Grechenig, 2002; Neuhold, 1992; Paavola, 1998).
Nach Auffassung von Kainberger können Achillessehnen bei Leistungssportlern aufgrund von
belastungsinduzierten Anpassungsvorgängen bis zu 7 mm dick sein (Kainberger, 1990, 1996).
67
Diskussion
Andere Autoren beschreiben ebenfalls Trainingsadaptionen der Achillessehnendicke (Gibbon,
1999; Kallinen, 1994; Rosager, 2002).
Zu der von Kallinen beschriebenen Trainingshypertrophie der Achillessehnen (Kallinen,
1994) muss angemerkt werden, dass der Kausalzusammenhang zwischen den Trainingsdaten
und den in der Studie angegebenen Messwerten im Grunde nicht gesichert werden kann. Aufgrund des hohen Durchschnittsalters der 70-bis-80-jährigen Stichprobenteilnehmer kommt
auch eine Sehnenhypertrophie durch altersbedingte Degenerationsprozesse in Frage.
Gibbon beschreibt ebenfalls eine belastungsinduzierte Sehnenverdickung und vertritt weiterhin die Auffassung, dass rezidivierende Mikrotraumata bei sportlicher Belastung durch die
physiologische Adaptation zu einer Sehnenhypertrophie führen und sich so dickere Sehnen bei
Sportlern erklären lassen (Gibbon, 1999). Allerdings fehlen genauere Daten, um diese Aussage verifizieren zu können.
In einer anderen Publikation beschreibt Rosager einen statistisch signifikanten Unterschied in
der cross sectional area der Achillessehne zwischen Joggern und Nichtsportlern. Er interpretiert diesen Befund als eine Art Schutzmechanismus, der die Höhe der einwirkenden Kräfte
pro Fläche Sehne reduziert (Rosager, 2002). Allerdings ist die Aussagekraft dieser Studie angesichts einer Stichprobengröße von fünf Läufern und fünf Nichtsportlern stark begrenzt.
Koivunen-Niemelä konnte in einer deutlich größeren Studie mit 267 asymptomatischen Achillessehnen nicht feststellen, dass es durch sportliche Aktivität zu einer Dickenveränderung der
Achillessehne kommt (Koivunen-Niemelä, 1995).
In der vorliegenden Studie zeigte sich ebenfalls kein statistisch signifikanter Dickenunterschied der Achillessehne zwischen Hobbyläufern und Leistungssportlern. Die durchschnittliche Sehnendicke an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in der Gesamtstichprobe
(n=950) lag bei 5,60 mm, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen.
Hingegen konnte gezeigt werden, dass die Sehnendicke statistisch signifikant mit dem Probandenalter korreliert.
Bemerkenswerterweise zeigte das Geschlecht als Einzelfaktor im Rahmen der Regressionsanalyse keinen statistisch signifikanten Zusammenhang mit der Sehnendicke. Da aber Körpergewicht, BMI und Körpergröße einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Sehnendicke
68
Diskussion
hatten, waren die Achillessehnen der Männer durchschnittlich dennoch etwas dicker als die
der Frauen.
Interessanterweise stieg bei den Männern zudem die Achillessehnendicke mit zunehmendem
Alter statistisch signifikant stärker an als bei den Frauen. Eventuell könnten hierbei hormonelle Veränderungen eine Rolle spielen. Wichtig ist diese Erkenntnis insofern, als Sehnenveränderungen bei Männern und Frauen unter Umständen differenziert betrachtet werden müssen.
Um dies zu klären, sind weitere Studien und Untersuchungen erforderlich.
Weiterhin gilt es zu diskutieren, ob es sinnvoll und überhaupt möglich ist, Grenzwerte zu definieren, ab denen eine Achillessehne als degenerativ pathologisch verändert bewertet werden
muss.
In der vorliegenden Studie waren Achillessehnen mit einer Dicke von größer als 6 mm an der
Standardmess-Stelle 3 cm proximal des Calcaneus zu 56% symptomatisch im Sinne akuter
Beschwerden, weitere 23% dieser Probanden hatten frühere Achillessehnenbeschwerden in
der Anamnese.
Bei den Probanden mit einer Achillessehnendicke von kleiner oder gleich 6 mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus hatten hingegen nur 25,7% akute Achillessehnenbeschwerden und nur weitere 16,3% Achillessehnenbeschwerden in der Vorgeschichte gehabt.
Wenn man alleine die weiblichen Studienteilnehmer betrachtet, so hatten sogar 60% aller
Probandinnen mit einer Sehnendicke von größer als 6 mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus akute Achillessehnenbeschwerden und 54% abgeheilte Beschwerden. Diese Verteilung änderte sich nicht wesentlich, wenn man 6,5 mm Sehnendicke als Trenngröße
wählt; es hatten dann 61% aller Frauen mit einer Sehnendicke größer als 6,5 mm akute Achillessehnenbeschwerden.
Bei einer Sehnendicke von größer als 5,5 mm hatten hingegen nur 29% der untersuchten
Frauen akute Achillessehnenbeschwerden, und 60% aller Frauen dieser Gruppe hatten noch
nie Achillessehnenbeschwerden gehabt. Eine ähnliche Verteilung zeigte sich, wenn 5 mm
Sehnendicke an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus als Trenngröße gewählt wurde.
69
Diskussion
Offensichtlich ist demnach eine Sehnendicke von größer als 6 mm bei Frauen deutlich gehäuft
mit einer manifesten Tendinopathie der Achillessehnen assoziiert, so dass dieser Grenzwert
als valide angesehen werden kann.
Bei den männlichen Studienteilnehmern hatten 55,5% aller Probanden mit einer Sehnendicke
von größer als 6 mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus akute Achillessehnenbeschwerden, weitere 23% hatten Achillessehnenbeschwerden in der Vorgeschichte gehabt. Wählt man 6,5 mm als Trenngröße bei der Achillessehnendicke, so hatten ebenfalls 55%
aller Probanden mit einer Sehnendicke von größer als 6,5 mm akute und weitere 25% frühere
Achillessehnenbeschwerden.
Bei einer Sehnendicke von größer als 5,5 mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus hatten 47,5% aller Probanden akute Achillessehnenbeschwerden, weitere 23% hatten
Achillessehnenbeschwerden in der Vorgeschichte gehabt. Bei 5 mm Sehnendicke als Trenngröße hatten noch 40% der Männer mit einer Sehnendicke über dieser Marke akute und weitere 23% frühere Achillessehnenbeschwerden.
Auch bei den Männern findet sich somit eine eindeutige Zunahme der akuten Achillessehnenbeschwerden ab einer Sehnendicke von größer als 6 mm, allerdings fällt der Anstieg nicht
ganz so deutlich aus wie bei den Frauen.
Wenn man alleine die Teilnehmer aus der Gruppe der Eliteläufer betrachtet, so hatten 26 Läufer eine Sehnendicke von größer als 6 mm. 13 dieser Läufer (50%) hatten akute Achillessehnenbeschwerden, weitere 34,6% hatten Achillessehnenbeschwerden in der Vorgeschichte gehabt.
Nach den Ergebnissen dieser Studie bleibt somit festzuhalten, dass Achillessehnen mit einer
Dicke von größer als 6 mm vermehrt mit Sehnenbeschwerden einhergehen. Dieser Effekt ist
bei Frauen noch stärker ausgeprägt als bei Männern. Ob es sinnvoll ist, generell 6 mm als
Grenzwert für noch unauffällige Sehnendicken zu definieren, müsste im Rahmen einer prospektiven Studie überprüft werden.
Nach den Ergebnissen dieser Studie ist jedenfalls davon auszugehen, dass Verdickungen der
Achillessehnentaille bei Laufsportlern nicht als physiologischer Anpassungsprozess an die
erhöhte Beanspruchung durch die sportliche Belastung bewertet werden sollten, sondern als
pathologisch degenerativer Vorgang. Es gibt aus dieser Studie keinen Anhaltspunkt, bei Leistungssportlern im Laufbereich von höheren Grenzwerten in Bezug auf die Achillessehnendicke auszugehen als bei Hobbyläufern oder Nichtsportlern.
70
Diskussion
Eine Adaptation der Achillessehne an die Trainingsbelastung scheint, wenn überhaupt, nur auf
qualitativer Ebene stattzufinden.
Diese Erkenntnis ist wichtig für die Beurteilung weiterer sonographischer Untersuchungsbefunde, vor allem von Gefäßeinsprossungen in die Sehne.
6.2 Bedeutung von Neovaskularisationen bei Läufern
Bereits vor über 50 Jahren postulierte Lagergren, die relative Avaskularität der Mid-Portion
der Achillessehne sei von entscheidender Bedeutung bei Sehnenrupturen (Lagergren, 1958).
Diese These bestätigten Zantop et al., indem sie quantitativ über Laminin-Antikörper eine
geringere Durchblutung im Bereich der Mid-Portion gegenüber der Insertion nachwiesen
(Zantop, 2003). Leadbetter begründete für klinisch symptomatische Achillessehnen die Theorie der pathophysiologischen Neovaskularisation: Demnach führt lokale Hypoxie innerhalb
der Sehne zu höheren Laktatspiegeln, die einen adäquaten Reiz für die Aussprossung von Gefäßen darstellen (Leadbetter, 1992).
Dennoch ist die pathologische Relevanz der Neovaskularisationen trotz vieler Studien und
Untersuchungen weiter unklar. Einige Jahre wurden Gefäßeinsprossungen in die sonst avaskuläre Sehne generell als pathologisch-degenerative Veränderung angesehen, da Neovaskularisationen regelhaft in symptomatischen und nur ganz selten in asymptomatischen Achillessehnen
gefunden wurden und zudem ein Zusammenhang zwischen dem Beschwerdemaß und dem
intratendinösen Blutfluss nachgewiesen werden konnte (Leung, 2008; Öhberg, 2001; Richards, 2001; van Snellenberg, 2007; Zanetti, 2003).
Allerdings wurden in neueren Studien mit technisch hochwertigeren Ultraschallgeräten vermehrt auch Neovaskularisationen in beschwerdefreien Sehnen entdeckt (Boesen, 2006; Koenig, 2007; Sengkerij, 2009). Boesen et al. zeigten zudem eine Abhängigkeit des dopplersonographischen Befundes von vorheriger Belastung, indem sie bei allen Probanden Neovaskularisationen unmittelbar nach einem Fünf-Kilometer-Lauf nachweisen konnten. Damit wurde
eine generelle pathologische Relevanz des dopplersonographisch nachweisbaren intratendinösen Blutflusses in Frage gestellt. Vor diesem Hintergrund wären Neovaskularisationen auch
als physiologische Anpassungsreaktion denkbar, um eine lokale Hypoxie zu vermeiden.
In einer ganz aktuellen Studie fanden Sengkerij et al. Neovaskularisationen in 29% der von
ihnen untersuchten asymptomatischen Sehnen (Sengkerij, 2009). Allerdings wurden insge-
71
Diskussion
samt nur 17 Sehnen von 17 Patienten untersucht, die auf der Gegenseite über Beschwerden
klagten. Dies muss insofern kritisch beurteilt werden, da es sich bei dem Bewegungsapparat
biomechanisch um ein System handelt und daher zwei Sehnen eines Patienten nicht getrennt
voneinander beurteilt werden dürfen. Da bereits eine Sehne dieser Probanden eine Tendinose
aufwies, ist von einem erhöhten Risiko für eine degenerative Veränderung der anderen Sehne
auszugehen, wie von anderen Autoren gezeigt werden konnte (Fredberg, 2008; Madsen,
2004).
Ein Ziel der vorliegenden Studie war es, zu untersuchen, ob Neovaskularisationen bei Hobbyläufern und Leistungssportlern eventuell unterschiedliche Bedeutung hinsichtlich ihrer pathophysiologischen Wertigkeit haben. Die Grundüberlegung war, dass höhere Trainingsreize
eine bessere Blutversorgung der Sehne erfordern und dass somit Gefäßeinsprossungen bei
Leistungssportlern mit entsprechend hoher Trainings- und Wettkampfbelastung physiologisch
auftreten können.
Allerdings ergaben sich aus der Studie keine Hinweise, die diese Annahme rechtfertigen würden. Neovaskularisationen innerhalb der Sehne gingen bei Hobby- und Leistungsläufern dieser Studie gleichermaßen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für akute Achillessehnenbeschwerden einher. Bei asymptomatischen Läufern hatten weder die Gruppenzugehörigkeit
noch einzelne Trainingsparameter einen statistisch signifikanten Einfluss auf das Vorhandensein von Gefäßeinsprossungen.
Es zeigte sich jedoch, dass die Sehnendicke statistisch hochsignifikant mit dem Vorliegen von
Neovaskularisationen korrelierte.
So waren in der Gruppe der Studienteilnehmer mit einer Achillessehnendicke von kleiner oder
gleich 6 mm, gemessen an der Standardstelle, bei 57% überhaupt keine Gefäßeinsprossungen
in die Sehne zu finden und bei 87% maximal Grad 1.
Hingegen ließen sich in der Gruppe der Probanden mit einer Sehnendicke von größer als 6
mm nur in 25% der Fälle überhaupt keine Gefäßeinsprossungen feststellen, in 40% der Fälle
sogar mindestens Grad 2.
Diese Verteilung lässt vermuten, dass dickere Sehnen vermehrt mit pathologischen Veränderungen einhergehen, zu denen nach dem aktuellen Erkenntnisstand auch die Neovaskularisationen zählen.
72
Diskussion
Wie bereits in der Literatur beschrieben wurde, korrelierte auch in dieser Studie mit Laufsportlern das Vorliegen von Neovaskularisationen mit dem Auftreten akuter Achillessehnenbeschwerden statistisch hochsignifikant.
Von 319 Probanden mit akuten Achillessehnenbeschwerden ließen sich bei 233 Neovaskularisationen nachweisen (73%). In einer anderen Studie wurde der Anteil der Probanden mit symptomatischen Achillessehnen, bei denen Gefäßeinsprossungen festzustellen waren, mit 63%
angegeben (de Vos, 2007). Allerdings war das Kollektiv dieser Studie mit 63 Probanden deutlich kleiner und es wurde ein konventioneller Power Doppler verwendet, der weniger sensitiv
ist als der von uns eingesetzte Doppler mit Advanced Dynamic Flow.
Interessant dabei ist, dass die Gradeinteilung der Gefäßeinsprossungen offenbar nicht zwingend mit der Häufigkeit des Auftretens von Sehnenbeschwerden übereinstimmt. Vielmehr ist
alleine die Tatsache, ob Neovaskularisationen vorliegen oder nicht, der wichtigste prognostische Faktor für das Auftreten akuter Achillessehnenbeschwerden bei Läufern. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen auch de Vos et al. in ihrer Studie (de Vos, 2007).
Die Bestätigung dieser Erkenntnis durch die vorliegende Studie ist von unmittelbarer Bedeutung sowohl für die Entwicklung von Therapiekonzepten als auch für die Evaluierung und
Verlaufskontrolle therapeutischer Maßnahmen.
So konnte gezeigt werden, dass es durch ein spezielles exzentrisches Krafttraining der Wadenmuskulatur zu einer subjektiven Besserung von Achillessehnenbeschwerden kommt, die
mit einer Rückbildung der Gefäßeinsprossungen einhergeht (Alfredson, 2007; Knobloch,
2007; Mafi, 2001; Mayer, 2007; Rompe, 2008; Maffulli, 2008). Es konnte dargelegt werden,
dass diese Therapie-Maßnahme nicht nur zu einer normalisierten Sehnenstruktur führen kann,
sondern auch die Zahl der Mikrogefäße nach erfolgreicher Behandlung deutlich reduziert
(Fahlström, 2003; Hufner, 2006; Niessen-Vertommen, 1992; Öhberg, 2004; Silbernagel,
2001; Stanish, 1986; Roos, 2004).
Umgekehrt zeigten Öhberg et al. auch, dass eine erfolgreiche Sklerosierung der neuen Gefäße
zu einer Abnahme der Symptomatik bei chronischen Tendinopathien der Achillessehne führte
(Öhberg, 2001, 2002; Alfredson, 2003, 2004, 2005).
Es ist daher eine wichtige neue Erkenntnis dieser Studie, dass es auch hinsichtlich Neovaskularisationen keine Unterschiede zwischen Hobby- und Leistungssportlern im Laufbereich gibt.
73
Diskussion
Demnach haben Gefäßneubildungen auch bei den Eliteläufern die gleiche pathologische Bedeutung und sollten, zumindest wenn sie mit Achillessehnenbeschwerden einhergehen, entsprechend therapiert werden.
6.3 Laufleistung und Achillessehnenbeschwerden
Die Inzidenz von Achillessehnenbeschwerden unter Läufern im Hochleistungsbereich wird in
der Literatur mit ca. 9% angegeben (Steinacker, 2005), bei Langdistanzläufern ist sogar von
bis zu 19% die Rede (Bishop, 1999). In einer Studie von Knobloch et al. zeigte sich, dass der
Trainingsumfang die Wahrscheinlichkeit einer Achillestendinopathie maßgeblich bestimmt
(Knobloch, 2006). Dieser Zusammenhang konnte in der vorliegenden Studie mit einem reinen
Läuferkollektiv so nicht bestätigt werden. Die durchgeführte Regressionsanalyse nach der
Backward-Elimination zeigte jedenfalls keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Gruppenzugehörigkeit bzw. dem Trainingsumfang und dem Vorliegen von Sehnenbeschwerden. Hinzu kommt, dass nicht nur der Trainingsumfang, sondern auch das durchschnittliche Trainingsalter in der Gruppe der Elite-Läufer mit 11 Jahren etwas höher war als in
der Gruppe der Hobbyläufer dieser Studie (durchschnittlich 9,7 Jahre).
Nach Knobloch et al. haben Läufer, die insgesamt länger als zehn Jahre gelaufen sind, ein um
67% erhöhtes Risiko für Achillessehnenprobleme im Vergleich zu Läufern, die weniger als
zehn Jahre gelaufen sind (Knobloch, 2006). Demzufolge müsste sich das höhere Trainingsalter auch auf das Vorliegen von Sehnenbeschwerden auswirken. Dieser Zusammenhang konnte
bei den Teilnehmern dieser Studie jedoch nicht bestätigt werden. Allerdings muss angemerkt
werden, dass nur bei 686 der 858 Hobbyläufer das Trainingsalter anamnestisch ermittelt werden konnte. Dennoch stellt sich die Frage, warum bei den Läufern dieser Studie weder der
Trainingsumfang noch das Trainingsalter einen statistisch signifikanten Einfluss auf das Vorliegen von Sehnenbeschwerden hatten.
Möglicherweise könnte es eine Rolle spielen, dass Leistungssportler auch koordinativ besser
geschult sind und somit einen ökonomischeren Laufstil haben, der entsprechend weniger belastend auf die Achillessehne einwirkt. Die Leistungsläufer sind zudem durchschnittlich leichter als die Hobbyläufer.
Kvist et al. legten in epidemiologischen Studien dar, dass in zwei Dritteln der Fälle von
74
Diskussion
Achillessehnenproblemen diese mit Fußfehlstellungen und biomechanischen Abnormitäten im
Zusammenhang stehen (Kvist, 1991, 1994; Nigg, 2001). Es ist denkbar, dass diese Fehlstellungen bei Leistungsläufern häufiger korrigiert sind als bei Hobbyläufern.
Außerdem ist anzunehmen, dass Läufer der Eliteklasse häufiger die Trainingsschuhe wechseln
und in der Regel in verschiedenen Schuhmodellen abwechselnd trainieren. Hingegen wurde
von untersuchten Hobbyläufern oft selbst bemerkt, dass Sehnenbeschwerden durch zu langes
Tragen eines Trainingsschuhs aufgetreten seien. Viele Läufer berichteten außerdem, dass es
bei Trainingsbeginn nach längerer Pause bzw. nach Erhöhung von Trainingsintensität und
-umfang zu Achillessehnenproblemen gekommen sei. Dies würde dafür sprechen, dass es
durchaus zu einer Adaptation der Sehne an höhere Belastungen kommt. Nach den Ergebnissen
der vorliegenden Studie findet dieser physiologische Prozess wohl eher auf qualitativer denn
auf quantitativer Ebene im Sinne einer Sehnenverdickung statt. Hierfür wären weitergehende
Untersuchungen notwendig, um genauer herauszufinden, welche Anpassungsvorgänge innerhalb des Sehnengewebes stattfinden und wie diese gesteuert werden.
Weiterer Klärungsbedarf besteht auch bei der Frage, inwieweit Änderungen der Trainingsgewohnheiten einen Einfluss auf das Entstehen akuter Achillessehnenbeschwerden haben.
Nach den Erkenntnissen dieser Studie ist es jedenfalls nicht der Trainingsumfang alleine, der
das Risiko für Sehnenbeschwerden bestimmt. Es wäre denkbar, dass insbesondere Steigerungen des Trainingsumfanges und der -intensität einen Einfluss auf das Vorhandensein von Achillessehnenbeschwerden haben.
Als weitere wichtige Erkenntnis bleibt festzuhalten, dass es keinen Anhalt dafür gibt, dopplersonographische Achillessehnenbefunde bei Leistungsläufern hinsichtlich ihrer degenerativpathologischen Wertigkeit anders zu deuten bzw. mit anderen Grenzwerten zu versehen als
bei Hobbyläufern. Diese Feststellung ist von unmittelbarer Bedeutung, um aus sonographischen Befunden Prognosefaktoren für Sehnenverletzungen zu ermitteln bzw. überhaupt pathologische degenerative Prozesse von physiologischen Anpassungsvorgängen und Normvarianten unterscheiden zu können.
Für weiterführende Fragen wäre es interessant, im Rahmen einer prospektiven Studie differenzierter zu untersuchen, welche Trainingsparameter und Laufgewohnheiten genau zum Vorliegen degenerativer Sehnenveränderungen bzw. Achillessehnenbeschwerden führen. Hierzu
müssten auch zurückliegende Trainingsgewohnheiten, Trainingsänderungen, Laufalter, Lauf-
75
Diskussion
untergrund, Häufigkeit des Schuhwechsels etc. miterfasst werden. Nur so ließe sich sicher
herausfinden, ob tatsächlich alleine die Laufleistung oder nicht doch auch andere Trainingsfaktoren entscheidend sind für das Auftreten von Achillessehnenbeschwerden. Diese Zusammenhänge besser zu verstehen, wäre wichtig, um entsprechende präventive und therapeutische
Maßnahmen gezielter einsetzen zu können.
6.4 Methodenkritik
Abschließend sollen noch die methodischen Probleme dieser Studie diskutiert werden.
So muss angemerkt werden, dass die Trainingsangaben vor allem der Hobbyläufer nicht immer zuverlässig ermittelt werden konnten. Dies betrifft in erster Linie die Parameter zur Laufgeschwindigkeit, aber auch Angaben zum Trainingsumfang und zur Trainingsdauer. Ebenso
konnte das Trainingsalter nur unvollständig erhoben werden, da etliche Läufer hierzu keine
exakten Angaben machen konnten. Um grobe Fehler bei der Auswertung zu vermeiden, wurden alle Trainingsdaten auf ihre Plausibilität untereinander geprüft. Die jeweils oberen und
unteren 5% wurden zudem doppelt kontrolliert. Außerdem wurden einige Läufer nachträglich
angeschrieben, um offensichtlich widersprüchliche oder unklare Trainingsangaben zu überprüfen.
Weiterhin bleibt zu beachten, dass zwar bei allen Probanden neben dem Laufsport auch Angaben zu weiteren Sportarten erfragt wurden, diese bei der Auswertung aufgrund unzureichender Vergleichbarkeit aber nicht berücksichtigt werden konnten.
Die wohl wichtigste Einschränkung betrifft das Probandenkollektiv. Vor allem bei der Rekrutierung der Hobbyläufer muss davon ausgegangen werden, dass sich überdurchschnittlich viele Läufer mit früheren oder akuten Achillessehnenbeschwerden für die Teilnahme an der Studie interessierten. Bei den Leistungsläufern wurden einige gezielt angesprochen, ob sie bereit
wären, an der Studie teilzunehmen, und zwar unabhängig von Achillessehnenbeschwerden.
Insofern muss bei dieser Studie von einem gewissen Selektionsbias ausgegangen werden.
Um diesen Selektionsfehler zu überprüfen, wurde eine Vergleichskontrolle der Altersverteilungen durchgeführt. Hierzu wurden die Teilnehmer von drei Marathon- und HalbmarathonWettbewerben in Freiburg (2005/06/07) anhand ihrer prozentualen Verteilung auf die Altersklassen untersucht. Der Freiburg-Marathon wurde als Stichprobe ausgewählt, weil sich aus
76
Diskussion
dieser Veranstaltung die meisten Teilnehmer der vorliegenden Studie rekrutierten. Anschließend wurden alle Studienteilnehmer in entsprechende Altersklassen eingeteilt. Die prozentuale Verteilung wurde mit der aus der Stichprobe ermittelten verglichen. Es zeigte sich insgesamt eine hohe Übereinstimmung hinsichtlich der prozentualen Verteilung auf die Altersklassen, so dass zumindest für das Alter der Probanden keine Verzerrung angenommen werden
muss.
77
Zusammenfassung
7 Zusammenfassung
________________________________________________________________
Verletzungen der Achillessehne zählen zu den häufigsten im Bereich der Sportmedizin und
Orthopädie, v.a. bei Lauf- und Ballsportarten. Dennoch ist die Ätiologie und Pathophysiologie
der Sehnenbeschwerden noch nicht endgültig geklärt. Zudem ist es umstritten, ob es zu einer
belastungsinduzierten Anpassung der Achillessehne im Sinne einer physiologischen Verdickung kommt, und welche Rolle das Trainings- und Laufniveau ggf. dabei spielen. Weiterhin
ist unklar, ob degenerative Strukturveränderungen bei Laufsportlern abhängig vom Trainingsniveau häufiger zu finden sind und ob diese typischerweise mit Achillessehnenbeschwerden
einhergehen. Ziel dieser Studie war es daher, in einem großen Kollektiv aus Läufern unterschiedlicher Leistungsklassen herauszufinden, ob die Laufleistung einen Einfluss auf die Sehnendicke, das Vorliegen pathologischer Sehnenveränderungen (Hypoechogenitäten, spindelförmige Verdickungen, Neovaskularisationen) im (doppler-)sonographischen Befund sowie
auf das Vorliegen von Achillessehnenbeschwerden hat. Hierzu wurden bei großen Laufveranstaltungen von 953 Langstreckenläufern die anamnestischen Daten erhoben, anschließend
wurden die Sportler mit einem hochauflösenden Power-Doppler-Sonographiegerät auf Veränderungen der Achillessehnen untersucht. Mittels Regressionsanalysen wurde ermittelt, welche
anthropometrischen und trainingsspezifischen Daten einen statistisch signifikanten Zusammenhang mit dem Vorliegen der oben genannten Sehnenveränderungen sowie der Sehnendicke zeigten. Weiterhin wurde geprüft, welche dieser Daten einen statistisch signifikanten Einfluss auf das Vorliegen von Achillessehnenbeschwerden hatten. Als statistisch signifikante
Faktoren für das Vorliegen pathologischer Ultraschallbefunde wurden höheres Probandenalter, Körpergröße, Gewicht und BMI, Sehnendicke sowie Vorliegen von akuten oder früheren
Beschwerden identifiziert (p<0.05). Die Ultraschallbefunde spindelförmige Sehnenverdickungen, Hypoechogenitäten und Neovaskularisationen zeigten eine statistisch hochsignifikante
Übereinstimmung mit dem Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden. Weiterhin korrelierte auch die Achillessehnendicke statistisch signifikant mit dem Vorliegen akuter Sehnenbeschwerden. Als personenbezogene Risikofaktoren waren Körpergewicht, Probandenalter
sowie frühere Achillessehnenbeschwerden statistisch signifikant für das Vorliegen akuter Beschwerden. Entgegen häufig geäußerter Annahmen war bei den Teilnehmern dieser Studie
kein Einfluss des Wettkampfniveaus und des Trainingsumfangs der Langstreckenläufer auf
die Sehnendicke, das Vorliegen degenerativer Veränderungen der Achillessehnen bzw. von
Sehnenbeschwerden festzustellen.
78
Literaturverzeichnis
8 Literaturverzeichnis
________________________________________________________________
Ackermann P. (2001) Peptidergic innervation of periarticular tissue (thesis). Stockholm, Sweden: Karolinska Institutet
Alfredson H., Pietilä T., Jonsson P., Lorentzon R. (1998) Heavy-load eccentric calf muscle
training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 26:
360-6
Alfredson H., Thorsen K., Lorentzon R. (1999) In situ microdialysis in tendon tissue: high
levels of glutamate, but no prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee
surg sports Traumatol Arthroscopy 7: 378-381
Alfredson H., Lorentzon R. (2000) Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med. 29:135-46
Alfredson H., Forsgren S., Thorsen K., Fahlstrom M., Johansson H., Lorentzon R. (2001)
Glutamate NMDAR1 receptors localised to nerves in human Achilles tendons.
Implications for treatment? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 9(2): 123-6
Alfredson H., Lorentzon R. (2002) Chronic tendon pain: no signs of chemical inflammation
but high concentrations of the neurotransmitter glutamate. Implications for treatment? Curr Drug Targets. Feb 3(1): 43-54
Alfredson H., Öhberg L., Forsgren S. (2003) Is vasculo-neural ingrowth the cause of pain in
chronic Achilles tendinosis? An investigation using ultrasonography and colour
Doppler, immunohistochemistry, and diagnostic injections. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 11(5): 334-8
Alfredson H. (2003) Chronic midportion Achilles tendinopathy: an update on research and
treatment. Clin Sports Med. 22(4): 727-41. Review.
Alfredson H. (2004) Chronic tendon pain-implications for treatment: an update. Curr Drug
Targets 5(5):407-10
Alfredson H. (2005) The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basicbiology and treatment. In: Scand J Med Sci Sports 15: 252–259
Alfredson H., Öhberg, L. (2005) Sclerosing injections to areas of neo-vascularisation reduce
pain in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 13(4): 338-44
Alfredson H., Öhberg L. (2006) Increased intratendinous vascularity in the early period after
sclerosing injection treatment in Achilles tendinosis: a healing response? Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 14(4):399-401
Alfredson H., Cook J. (2007) A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new
treatment options. Br J Sports Med 41: 211-216
Allenmark C. (1992) Partial Achilles tendon tears. Clin Sports Med. 11:759-69
Almekinders L.C. (1998) Temple J.D. Etiology, diagnosis, and treatment of tendonitis: an
analysis of the literature. Med Sci Sports Exerc. 30:1183-90
Ames P.R., Longo U.G., Denaro V., Maffulli N. (2008) Achilles tendon problems: not just an
orthopaedic issue. Disabil Rehabil 30: 1646-1650
Archambault J.M., Wiley J.P., Bray R.C. (1995) Exercise loading of tendons and the development of overuse injuries. A review of current literature. Sports Med. 20:77-89.
Arnoczku S.P., Tian T., Lavagnino M., Boesen M.I., Koenig M.J., Torp-Pedersen S., Bliddal
H., Langberg H. (2006) Tendinopathy and Doppler activity: the vascular response
of the achilles tendon to exercise. Scand J Med Sci Sports 16: 463–469
Åström M., Westlin N. (1994) Blood flow in the human Achilles tendon assessed by laser
Doppler flowmetry. J Orthop Res. 12:246-52
79
Åström M., Rausing A. (1995) Chronic Achilles tendinopathy. A survey of surgical and histopathologic findings. Clin Orthop. 316:151-64
Åström M., Gentz C.-F., Nilsson P., Rausing A., Sjoberg S., Westlin N.(1996) Imaging in
chronic achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal
Radiol. 215:615-20
Bergmann L., Schaefer C. (1990) Lehrbuch der Experimentalphysik (Band1): Mechanik,
Akustik, Wärme. Berlin, de Gruyter
Bishop G.W., Fallon K.E. (1999) Musculoskeletal injuries in a six-day track race: ultramarathoner´s ankle. Clin J Sport Med. 9(4):216-20
Bjur D., Alfredson H., Forsgren S. (2005) The innervation pattern of the human Achilles tendon: studies of the normal and tendinosis tendon with markers for general and
sensory innervation. Cell Tissue Res. 320(1):201-6
Blei C.L., Nirschl R.P., Grant E.G. (1986) Achilles tendon: US diagnosis of pathologic conditions. Work in progress. Radiology. 159:765-7
Boesen M.I., Boesen A., Koenig M.J., Bliddal H., Torp-Pedersen S. (2006) Ultrasonographic
investigation of the Achilles tendon in elite badminton players using color Doppler. Am J Sports Med 34: 2013-2021
Burchhardt H., Krebs U., Fuchs M., Stankovic P. (1991) Die sonographische Beurteilung von
Gleitverhalten und Gleitlager operierter Achillessehnen. Unfallchirurg 94/12:
589-593
Bureau N.J., Roederer G. (1998) Sonography of Achilles tendon xanthomas in patients with
heterozygous familial hypercholesterolemia. AJR Am J Roentgenol 171:745-749
Carr A.J., Norris S.H. (1989) The blood supply of the calcaneal tendon. J Bone Joint Surg Br.
71:100-1
Clancy W.G., Neidhart D., Brand R.L. (1976) Achilles tendonitis in runners: a report of five
cases. Am J Sports Med. 4:46-57
Clement D.B., Taunton J.E., Smart G.W. (1984) Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med. 12:179-84
Delorme S . (1989) Ultraschalldiagnostik: verstehen, lernen und anwenden. Stuttgart
de Vos R.J., Weir A, Cobben L.P., Tol J.L. (2007) The value of power Doppler ultrasonography in Achilles tendinopathy: a prospective study. Am J Sports Med. 35(10):1696701
el Hawary R., Stanish W.D., Curwin S.L. (1997) Rehabilitation of tendon injuries in sport.
Sports Med. 24:347-58
Fahlström M., Jonsson P., Lorentzon R., Alfredson H. (2003) Chronic Achilles tendon pain
treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
11(5):327-33
Fenwick S.A., Curry V., Harrall R.L., Hazleman B.L., Hackney R., Riley G.P. (2001) Expression of transforming growth factor-beta isoforms and their receptors in chronic
tendinosis. J Anat. 199:231-40
Fornage B.D. (1986) Achilles tendon: US examination. Radiology. 159:759-64
Fredberg U. (1997) Local corticosteroid injection in sport: review of literature and guidelines
for treatment. Scand J Med Sci Sports. 7:131-9
80
Fredberg U., Bolvig L. (2002) Significance of ultrasonographically detected asymptomatic
tendinosis in the patellar and achilles tendons of elite soccer players: a longitudinal study. Am J Sports Med. 30:488-91
Fredberg U., Bolvig L., Pfeiffer-Jensen M., Clemmensen D., Jakobsen B.W., StengaardPedersen K. (2004) Ultrasonography as a tool for diagnosis, guidance of local
steroid injection and, together with pressure algometry, monitoring of the treatment of athletes with chronic jumper's knee and Achilles tendinitis: a randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Scand J Rheumatol. 33(2):94-101
Fredberg U., Bolvig L., Andersen N.T., Stengaard-Pedersen K. (2008) Ultrasonography in
evaluation of Achilles and patella tendon thickness. Ultraschall Med 29: 60-65
Frey V. (2010) Prognostische Wertigkeit dopplersonographisch nachweisbarer Achillessehnenveränderungen bei asymptomatischen Langstreckenläufern – eine prospektive
Studie (Dissertation, Albert- Ludwigs- Universität Freiburg)
Galloway M.T., Jokl P., Dayton O.W. (1992) Achilles tendon overuse injuries. Clin Sports
Med. 11:771-82
Gibbon W.W., Cooper J.R., Radcliffe G.S.(1999) Sonographic incidence of tendon microtears
in athletes with chronic Achilles tendinosis. Br. J. Sports Med. 33: 129-130
Gibbon W.W., Cooper J.R., Radcliffe G.S. (2000) Distribution of sonographically detected
tendon abnormalities in patients with a clinical diagnosis of chronic achilles tendinosis. J Clin Ultrasound 28: 61-66
Grassi W., Filippucci E., Farina A., Cervini C. (2000) Sonographic imaging of tendons. Arthritis Rheum 43: 969-976
Grechenig W., Clement H., Bratschitsch G., Fankhauser F., Peicha G. (2002) Sonographische
Achillessehnendiagnostik . Orthopäde 31: 319-325
Harland U. (1988) Die Abhängigkeit der Echogenität vom Anschallwinkel an Muskulatur und
Sehnengewebe. Z. Orthop. 126: 117-124
Hess G.P., Cappiello W.L., Poole R.M., Hunter S.C. (1989) Prevention and treatment of overuse tendon injuries. Sports Med. 8:371-84
Hufner T.M., Brandes D.B., Thermann H., Richter M., Knobloch K., Krettek C. (2006) Longterm results after functional nonoperative treatment of Achilles tendon rupture.
Foot Ankle Int. 27:167-171
Järvinen M., Józsa L., Kannus P., Järvinen T.L., Kvist M., Leadbetter W.(1997) Histopathological findings in chronic tendon disorders. Scand J Med Sci Sports. 7:86-95
Josza L., Kannus P., Balint B.J., Reffy A.(1991) Three dimensional ultrastructure of human
tendons. Acta Anat. 142:306-312
Jozsa L., Kannus P. (1997) Structure and metabolism of normal tendons. Human tendons.
Human Kinetics, USA pp. 46–96
Kainberger F.M., Engel A., Barton P., Huebsch P., Neuhold A., Salomonowitz E.(1990) Injury of the Achilles tendon: diagnosis with sonography. AJR Am J Roentgenol.
155:1031-6
Kainberger F., Fialka V., Breitenseher M., Kritz H., Baldt M., Czerny C., Imhof H.(1996)
Differentialdiagnose von Erkrankungen der Achillessehne. Radiologe 36: 38-46
Kainberger F., Mittermaier. F, Seidl G., Parth E., Weinstabl R. (1997) Imaging of tendonsadaption, degeneration, rupture. Eur J Radiol. 25:209-222
Kälebo P., Allenmark C., Petterson L., Swärd L. (1992) Diagnostic value of ultrasonography
in partial ruptures of the Achilles tendon. Am J Sports Med. 20:378-81
81
Kallinen M., Suominen H. (1994) Ultrasonographic measurements of the achilles tendon in
elderly athletes and sedentary men. Acta Radiologica 35(6): 560-563
Kannus P., Jozsa L.(1991) Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 73:1507-25
Kannus P. (1997) Etiology and pathophysiology of chronic tendon disorders in sports. Scand J
Med Sci Sports. 7:78-85. 20:77-89
Kannus P. (1997) Editorial: Tendons – a source of major concern in competitive and recreational athletes. Scand J Med Sci Sports 7:53-54
Kannus P. (2000) Structure of the tendon connective tissue. Scand J Med Sci Sports. 10:31220
Kannus P., Paavola M., Paakkala T., Parkkari J., Jarvinen T., Jarvinen M. (2002) Pathophysiology of overuse tendon injury. Radiologe 42:766-770
Kaufman K.R., Brodine S.K., Shaffer R.A., Johnson C.W., Cullison T.R.(1999) The effect of
foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. Am J
Khan K.M., Cook J.L., Bonar F., Harcourt P., Åström M.(1999) Histopathology of common
tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med.
27:393-408
Khan K.M., Cook J.L., Maffulli N., Kannus P.(2000) Where is the pain coming from in tendinopathy? It may be biochemical, not only structural, in origin. Br J Sports Med.
34:81-3
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P., Maffulli N., Bonar S.F.(2002) Time to abandon the “tendinitis” myth [editorial]. BMJ. 324:626-7
Khan K.M., Forster B.B., Robinson J., Cheong Y., Louis L., Maclean L., Taunton J.E.(2003)
Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two-year prospective study. Br J Sports Med. 37:149-153
Klews P.M. (1995) Beurteilungskriterien für hochwertige B-Bild Ultraschallsysteme. Kontraste (7): 36-42
Knobloch K., Schreibmueller L., Jagodzinski M., Zeichen J., Vogt P.M., Krettek C. (2006)
Tendon and paratendon Achilles microcirculation in eccentric training and an
Achilles wrap in insertional und mid-portion tendinopathy - a randomized trial. Br
J Sports Med. Oct 11; vorläufige, elektronische Veröffentlichung
Knobloch K., Thermann H., Hufner T. (2007) Achilles tendon rupture--early functional and
surgical options with special emphasis on rehabilitation issues. Sportverletz
Sportschaden 21:34-40
Knobloch K., Yoon U., Vogt P.M. (2008) Acute and overuse injuries correlated to hours of
training in master running athletes. Foot Ankle Int. 29(7):671-6
Koenig M.J., Torp-Pedersen S., Qvistgaard E., Terslev L., Bliddal H. (2004) Preliminary results of colour Doppler-guided intratendinous glucocorticoid injection for Achilles
tendonitis in five patients. Scand J Med Sci Sports 14: 100-106
Koivunen-Niemelä T., Parkkola K. (1995) Anatomy of the achilles tendon (tendo calcaneus)
with respect to tendon thickness measurements. Surg. Radiol. Anat. 17: 263-268
Kowatari K., Nakashima K., Ono A., Yoshihara M., Amano M., Toh S. (2004) Levofloxacininduced bilateral Achilles tendon rupture: a case report and review of the literature. J Orthop Sci 9: 186-190
Kuttruff H. (1988) Physik und Technik des Ultraschalls. Stuttgart, Hirzel
Kvist H., Kvist M.(1980) The operative treatment of chronic calcaneal paratenonitis. J Bone
Joint Surg Br. 62:353-7
Kvist M.(1991) Achilles tendon injuries in athletes. Ann Chir Gynaecol. 80:188-201
Kvist M. (1994) Achilles tendon injuries in athletes. Sports Med. 18:173-201
82
Kvist M., Hurme T., Kannus P., Järvinen T., Maunu V.M., Jozsa L., Järvinen M.(1995) Vascular density at the myotendinous junction of the rat gastrocnemius muscle after
immobilization and remobilization. Am J Sports Med. 23:359-64
Lagergren C., Lindholm A. (1958-1959) Vascular distribution in the Achilles tendon. An angiographic and microangiographic study. Acta Chir Scand. 116:491-6
Laine H.R., Harjula A.L, Peltokallio P. (1987) Ultrasonography as a differential diagnostic aid
in achillodynia. J Ultrasound Med. 6:351-62
Laine H.R., Peltokallio P. (1991) Ultrasonographic possibilities and findings in most common
sports injuries. Ann Chir Gynaecol. 80:127-33
Leadbetter W.B. (1992) Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med. 11:533-78
Leung J.L., Griffith J.F. (2008) Sonography of chronic Achilles tendinopathy: a case-control
study. J Clin Ultrasound 36: 27-32
Lohrer H. (1991) Rare causes and differential diagnoses of Achilles tendinitis. Sportverletz.
Sportschaden. 5(4):182-5
Lohrer H. (1995) Overview: Sport orthpaedic in athletics – an analysis of the current situation.
New Studies in Athletics 10 (4): 11-21
Lohrer H., Nauck T. (2009) Cross-cultural adaptation and validation of the VISA-A questionnaire for German-speaking achilles tendinopathy patients. BMC Musculoskelet
Disord. 10 (30): 134
Longo U.G.,Rittweger J., Garau G., Radonic B., Gutwasser C., Gilliver S.F., Kusy K., Zielinski J., Felsenberg D., Maffulli N. (2009) No influence of age, gender, weight,
height, and impact profile in achilles tendinopathy in masters track and field athletes. Am J Sports Med. 37(7): 1400-5
Lorentzon R. (1988) Causes of injuries: intrinsic factors. In: Dirix A., Knuttgen HG., Tittel
K., editors. The Olympic book of sports medicine. Boston: Blackwell Scientific.
376-90
Lorenz A., Delorme S. (1999) Physikalische und technische Grundlagen der B-BildSonographie. Der Radiologe 7;39: 624-42
Lysholm J., Wiklander J. (1987) Injuries in runners. Am J Sports Med. 15:168-71
Madsen O. (2004) Inappropriate use of bilateral measurements and correlations. Ann Rheum
Dis Online 21. Sep.
Maganaris C.N., Narici M.V., Maffulli N. (2008) Biomechanics of the Achilles tendon. Disabil Rehabil 30:1542-1547
Maffulli N., Regine R., Angelillo M., Capasso G., Filice S.(1987) Ultrasound diagnosis of
Achilles tendon pathology in runners. Br J Sports Med. 21:158-62
Maffulli N., Testa V., Capasso G., Bifulco G., Binfield P.M. (1997) Results of percutaneous
longitudinal tenotomy for Achilles tendinopathy in middle- and longdistance runners. Am J Sports Med. 25:835-40
Maffulli N., Khan K.M., Puddu G. (1998) Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy. 14(8):840-3
Maffulli N., Barrass V., Ewen S.E.B. (2000) Light microscopic histology of Achilles tendon
ruptures: a comparison with unruptured tendons. Am J Sport Med. 28:857-863
Maffulli N., Kader D. (2002) Tendinopathy of tendo Achilles. J Bone Joint Surg Br. 84:1-8
Maffulli N., Walley G., Sayana M.K., Longo U.G., Denaro V. (2008) Eccentric calf muscle
training in athletic patients with Achilles tendinopathy. Disabil Rehabil. 30(2022):1677-84
83
Mafi N., Lorentzon R., Alfredson H. (2001) Superior short-term results with eccentric calf
muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 9(1):42-47
Magnusson S.P., Qvortrup K., Larsen J.O., Rosager S., Hanson .P, Aagaard P., Krogsgaard
M., Kjaer M. (2002) Collagen fibril size and crimp morphology in ruptured and
intact Achilles tendons. Matrix Biol. 21:369-77
Mayer F., Hirschmüller A., Müller S., Schuberth M., Baur H. (2007) Effects of short-term
treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med.
J41(7):e6. Epub 2007 Jan 29
McCrory J.L., Martin D.F., Lowery R.B., Cannon D.W., Curl W.W., Read H.M. Jr., Hunter
D.M., Craven T., Messier S.P.(1999) Etiologic factors associated with Achilles
tendinitis in runners. Med Sci Sports Exerc. 31:1374-81
Melhus A. (2005) Fluoroquinolones and tendon disorders. Expert Opin Drug Saf. 4(2):299309
Möller M., Kälebo P., Tidebrant G., Movin T., Karlsson J. (2002) The ultrasonographic appearance of the ruptured Achilles tendon during healing: a longitudinal evaluation
of surgical and nonsurgical treatment, with comparisons to MRI appearence. Knee
Surg. Sports Traumatol.Arthrosc. 10: 49-56
Movin T., Gad A., Reinholt F.P., Rolf C. (1997) Tendon pathology in long standing achillodynia. Biopsy findings in 40 patients. Acta Orthop Scand. 68:170-5
Myerson M.S., McGarvey W. (1999) Disorders of the Achilles tendon insertion and Achilles
tendinitis. The Journal of Bone and Joint Surgery. 48:211-218
Nehrer S., Breitenseher M., Brodner W., Kainberger F., Fellinger E.J, Engel A., Imhof H.
(1997) Clinical and sonographic evaluation of the risk of rupture in the achilles
tendon. Arch. Orthop.Trauma Surg. (116): 14-18
Neuhold A., Stiskal M., Kainberger F., Schwaighofer B. (1992) Degenerative Achilles tendon
disease: assessment by magnetic resonance and ultrasonography. Eur J Radiol.
3:213-20
Niesen-Vertommen S.L., Taunton J.E., Clement D.B., Mosher R.E. (1992) The effect of eccentric versus concentric exercise in the management of Achilles tendonitis. Clin J
Sport Med. 2:109-113
Nigg B.M.(2001) The role of impact forces and foot pronation: a new paradigm. Clin J Sport
Med. 11:2-9
Öhberg L., Lorentzon R., Alfredson H. (2001) Neovascularisation in Achilles tendons with
painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 9:233-8
Öhberg L. Alfredson H. (2002) Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic
Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med. 36:173-7
Öhberg L., Lorentzon R., Alfredson H. (2004) Eccentric training in patients with chronic
Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow
up. Br J Sports Med. 38(1):8-11
Ozaras R., Mert A., Tahan V., Uraz S., Ozaydin I., Yilmaz M.H., Ozaras N. (2003) Ciprofloxacin and Achilles´tendon rupture: a causal relationship. Clin Rheumatolo 22:500501
84
Paavola M., Paakkala T., Kannus P., Järvinen M. (1998) Ultrasonography in the differential
diagnosis of Achilles tendon injuries and related disorders. A comparison between
preoperative ultrasonography and surgical findings. Acta Radiol. 39:612-9
Paavola M., Kannus P., Paakkala T., Pasanen M., Järvinen M. (2000) Long-term prognosis of
patients with achilles tendinopathy. An observational 8-year followup study. Am J
Paavola M.(2001) Achilles tendon overuse injuries. Diagnosis and treatment (thesis). Acta
Universitatis Tamperensis 824, University of Tampere.
Paavola M., Kannus P., Jarvinen T.A., Khan K., Jozsa L., Jarvinen M. (2002) Current concepts review: Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 84:2062–2076
Perry J.R. (1997) Achilles tendon anatomy: normal and pathologic. Foot Ankle Clin.2:363-70
Petersen F.B. (1960) Muscle training by static, concentric and eccentric contraction. Acta
Physiol Scand. 48:406-16
Petersen W., Stein V., Tillmann B. (1999) Blood supply of the tibialis anterior tendon. Arch
Orthop Trauma Surg 119: 371-375
Petersen W., Bobka T., Stein V., Tillmann B. (2000) Blood supply of the peroneal tendons:
injection and immunohistochemical studies of cadaver tendons. Acta Orthop
Scand. 71:168–174
Petersen W., Pufe T., Zantop T., Tillmann B., Mentlein R. (2003) Hypoxia and PDGF have a
synergistic effect that increases the expression of the angiogenetic peptide vascular endothelial growth factor in Achilles tendon fibroblasts. Arch Orthop Trauma
Surg. 123(9):485-8
Petersen W., Pufe T., Pfrommer S.,Tillmann B. (2005) Überlastungsschäden der Achillessehne - Die Bedeutung von Blutgefäßversorgung und Angiogenese; Orthopädie
34:533-542
Puddu G., Ippolito E., Postacchini F. (1976) A classification of Achilles tendon disease. Am J
Pufe T., Petersen W.J., Mentlein B.N., Tillmann B.N. (2005) The role of vasculature and angiogenesis for the pathogenesis of degenerative tendons disease. Scand J Med Sci
Sports 15: 211–222
Reimers C.D., Gaulrapp H.(1998) Muskel- und Sehnensonographie. Köln
Reiter M., Ulreich N., Dirisamer A., Tscholakoff D., Bucek R.A. (2004) Colour and power
Doppler sonography in symptomatic Achilles tendon disease. Int J Sports Med.
25(4):301-5
Renström P., Johnson R.J. (1985) Overuse injuries in sports. A review. Sports Med. 2:31633
Renström P. (1991) Sports traumatology today. A review of common current sports injury
problems. Ann Chir Gynaecol. 80:81-93
Richards P.J., Dheer A.K., McCall I.M. (2001) Achilles tendon (TA) size and power Doppler
ultrasound (PD) changes compared to MRI: a preliminary observational study.
Clin Radiol. 56 (10):843-50. Review.
Richards P.J., Win T., Jones P.W. (2005) The distribution of microvascular response in Achilles tendonopathy assessed by colour and power Doppler. Skeletal Radiol.
34(6):336-42
Riley G. (2004) The pathogenesis of tendinopathy. A molecular perspective. Rheumatology.
43:131-142
Robinson D.E., Gill R.W., Kossoff G. (1986) Quantitative sonography. Ultrasound in Medicine & Biology 12(7):555-65
85
Robinson J.M., Cook J.L., Purdam C., Visentini P.J., Ross J., Maffulli N., Taunton J.E., Khan
K.M. (2001) The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical
severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 35:335-41
Rompe J.D., Furia J.P., Maffulli N. (2008) Mid-portion Achilles tendinopathy-current options
for treatment. Disabil Rehabil. 30(20-22):1666-76
Roos E.M., Engstrom M., Lagerquist A., Soderberg B.(2004) Clinical improvement after 6
weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy – a
randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports. 14(5):286-95
Rosager S., Aagaard P., Dyhre-Poulsen P., Neergaard K., Kjaer M., Magnusson S.P. (2002)
Load-displacement properties of the human triceps surae apneurosis and tendon in
runners and non-runners. Scand. J. Med. Sci. Sports 12 : 90-98
Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U., Voll, M., Wesker, K. (2005) PROMETHEUSAllgemeine Anatomie und Bewegungsapparat, Thieme Verlag, Stuttgart 2005
Scott A., Khan K. (2010) Genetic associations with Achilles tendinopathy. Rheumatology 20
[Epub ahead of print]
Sengkerij P.M., de Vos R.J., Weir A., van Weelde B.J., Tol. (2009) Interobserver Reliability
of Neovascularization Score Using Power Doppler Ultrasonography in Midportion
Achilles Tendinopathy. Am J Sports Med
Silbernagel K.G., Thomeé R., Thomeé P., Karlsson J. (2001) Eccentric overload training for
patients with chronic Achilles tendon pain-a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports. 11(4):197206
Silbernagel K.G., Thomee R., Karlsson J. (2005) Cross-cultural adaptation of the VISA-A
questionnaire, an index of clinical severity for patients with Achilles tendinopathy,
with reliability, validity and structure evaluations. BMC Musculoskelet Disord.
6(1):12
Silvestri E., Biggi E., Molfetta L., Avanzino C., La Paglia E., Garlaschi G. (2003) Power
Doppler analysis of tendon vascularization. Int J Tissue React. 25(4):149-58
Soila K., Karjalainen P.T., Aronen H.J., Pihlajamäki H.K., Tirman P.J.(1999) High resolution
MR imaging of the asymptomatic Achilles tendon: new observations. AJR Am J
Roentgenol. 173:323-8
Stanish W., Rubinovich M., Curvin S. (1986) Eccentric exercise in chronic tendonitis. Clin
Orthop Relat Res. 208:65-68
Steinacker T., Steuer M., Höltke V. (2005) Verletzungen und Überlastungsschäden bei Spielerinnen der deutschen Fußballnationalmannschaft. Sportverl. Sportschad. 19:33-36
Stilwell D.L. (1957) The innervation of tendons and aponeuroses. Am J Anat. 100:289-317
Szarfman A., Chen M., Blum M.D. (1995) More on fluoroquinolon antibiotics and tendon
rupture. N Engl J Med. 332:193
Ulreich N., Kainberger F., Huber W., Nehrer S.(2002) Die Achillessehne im Sport. Radiologe
(42): 811-817
van Hauten C. (2006) Sonographie von Achilles- und Patellarsehnen bei Hochleistungssportlern (Dissertation, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf).
van Snellenberg W., Wiley J.P., Brunet G. (2007) Achilles tendon pain intensity and level of
neovascularization in athletes as determined by color Doppler ultrasound. Scand J
Med Sci Sports 17: 530-534
86
Weinstabl R., Stiskal M., Neuhold A., Aamlid B., Hertz H. (1991) Classifying calcaneal tendon injury according to MRI findings. J Bone Joint Surg Br.73:683-5
Williams J.G. (1986) Achilles tendon lesions in sport. Sports Med. 3:114-35
Williams J.G. (1993) Achilles tendon lesions in sport. Sports Med. 16:216-20
Wirth C.J., Carls J. (2000) Pathology of acute and chronic tendon injuries. Orthopade 29:17481
Zanetti M., Metzdorf A., Kundert H.P., Zollinger H., Vienne P., Seifert B., Hodler J. (2003)
Achilles tendons: clinical relevance of neovascularization diagnosed with power
Doppler US. Radiology 227: 556-560
Zantop Z., Tillmann B., Petersen W. (2003) Quantitative assessment of blood vessels of the
human Achilles tendon: an immunohistochemical cadaver study. Arch Orthop
Trauma Surg. 123:501-504
Zschäbitz A.(2005) Anatomie und Verhalten von Sehnen und Bändern. Orthopäde. 34:516525
87
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
9 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
__________________________________________________________________________
9.1 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1:
Anatomische Darstellung der Achillessehne – modifiziert nach Zschäbitz, 2005
und Prometheus, 2005
Abb. 2:
Histologischer Aufbau der Achillessehne – nach Zschäbitz 2005 und Fenwick
2002
Abb. 3:
Darstellung des Faserverlaufs der Achillessehne unter zunehmender Spannung
– modifiziert nach Riley, 2004
Abb. 4:
Lichtmikroskopische Aufnahme der Sehnenfasern: deutlich wird die undulierende Form der Fasern im ungedehnten Zustand - aus Riley 2004
Abb. 5:
Verteilung der Blutversorgung der Achillessehne in den drei Abschnitten oberes, mittleres und unteres Segment – nach Knobloch 2007 und Zantop 2003
Abb. 6:
Ultraschallbild der Achillessehne im Längsschnitt, Messungen der Dicke 3 cm
proximal des Calcaneus sowie an der dicksten Stelle (eigenes Bild, aus Frey,
2010)
Abb. 7:
Ultraschallbild der Achillessehne im Querschnitt (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
Abb. 8:
Ultraschallbild einer spindelförmig verdickten Achillessehne im Längsschnitt
(eigenes Bild, aus Frey, 2010)
Abb. 9:
Ultraschallbild einer Hypoechogenität in einer Achillessehne im Längsschnitt ^
Abb. 10:
Ultraschallbild einer Achillessehne im Längsschnitt, verdicktes Paratenon mit
Flüssigkeits-Lamelle als Hinweis auf eine Pathologie des Sehnenbegleitgewebes (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
Abb. 11:
Ultraschallbild einer Achillessehne mit Hyperechogenität (eigenes Bild, aus
Frey, 2010)
Abb. 12:
Dopplersonographische Darstellung von Gefäßeinsprossungen in die Achillessehne im Längsschnitt. Sehne mit einem Blutgefäß im vorderen Sehnenanteil
88
Abb. 13:
Dopplersonographische Darstellung von Gefäßeinsprossungen in die Achillessehne im Längsschnitt. Sehne mit irregulärer Faserstruktur und mehreren diffus verteilten Blutgefäßen (eigenes Bild, aus Frey, 2010)
Abb. 14:
Definition der Kriterien zur Einteilung in die Vergleichsgruppen der Hobbyund Eliteläufer – eigene Übersicht
Abb. 15:
Probandenfragebogen – eigene Übersicht
Abb. 16:
„VISA A“-Fragebogen zur Schmerzerhebung bei Achillessehnenbeschwerden
– eigene Version
Abb. 17:
Ultraschallgerät aus der Aplio-Serie von Toshiba
Abb. 18:
Vergleich ADF (Adcanced Dynamic Flow) mit konventionellem Doppler Flow
– von http://www.toshiba-medical.de/produkte/ultrasound/03-ADF.php
Abb. 19:
Untersuchungsbogen zur Dokumentation der dopplersonographisch erhobenen
Befunde und Messwerte – eigene Übersicht
Abb. 20:
Die bei der sonographischen Untersuchung der Achillessehnen erhobenen Befunde im Überblick – eigene Übersicht
Abb. 21:
Dopplersonographisch dargestellte Achillessehne im Längs- (oben) und
Querschnitt (unten) mit Neovaskularisationen innerhalb der Sehne – eigene
Bilder und Übersicht
Abb. 22:
Mathematische Formel für Chi-Quadrat-Test als Grundlage der Entscheidung
für oder gegen die sog. Nullhypothese auf Basis des 95%-Konfidenzintervalls –
eigene Übersicht
Abb. 23:
Verteilung der Achillessehnendicken in mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in den Gruppen der Elite- und Hobbyläufer – eigene Übersicht
Abb. 24:
Darstellung der Achillessehnendicke rechts an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in Abhängigkeit vom wöchentlichen Laufumfang in km – eigene Übersicht
Abb. 25:
Verteilung der Achillessehnendicken in mm an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in der Elite- und Hobbyläufergruppe ohne Achillessehnenbeschwerden – eigene Übersicht
89
Abb. 26:
Verteilung der Achillessehnendicken an der Standardstelle 3 cm proximal des
Calcaneus in der Elite- und Hobbyläufergruppe mit Achillessehnenbeschwerden – eigene Übersicht
Abb. 27:
Darstellung der Verteilung der Achillessehnendicken bei den Probanden mit
und ohne akute Sehnenbeschwerden eigene Übersicht
Abb. 28:
Vergleichende Darstellung der durchschnittlichen Achillessehnendicken der
Probanden mit und ohne akute Sehnenbeschwerden – eigene Übersicht
Abb. 29:
Probandinnen mit und ohne akute Sehnenbeschwerden – eigene Übersicht
Abb. 30:
männlichen Probanden mit und ohne akute Sehnenbeschwerden – eigene Übersicht
Abb. 31:
Darstellung der Achillessehnendicke an der Standardstelle 3 cm proximal des
Calcaneus in Abhängigkeit vom Alter der Probanden – eigene Übersicht
Abb. 32:
Darstellung der Achillessehnendicke der Studienteilnehmerinnen an der Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in Abhängigkeit vom Alter der Probandinnen – eigene Übersicht
Abb. 33:
Darstellung der Achillessehnendicke der männlichen Studienteilnehmer an der
Standardstelle 3 cm proximal des Calcaneus in Abhängigkeit vom Alter der
Probanden – eigene Übersicht
Abb. 34:
Vergleichende Darstellung des durchschnittlichen Probandenalters in den
Vergleichsgruppen der Studienteilnehmer mit und ohne akute Achillessehnenbeschwerden – eigene Übersicht
90
9.2 Tabellenverzeichnis
Tab. 1:
Übersicht über in- und extrinsische Faktoren, die bei der Entstehung von Überlastungsschäden eine Rolle spielen können (in Zusammenarbeit mit Victoria
Frey modifiziert nach Kannus et al., 2002)
Tab. 2:
Übersicht über die besuchten Laufveranstaltungen – eigene Übersicht
Tab. 3:
Stammdaten aller Studienteilnehmer sowie der Vergleichsgruppen im Überblick – eigene Übersicht
Tab. 4:
Dopplersonographisch erhobene Untersuchungsbefunde aller Probanden sowie der Vergleichsgruppen im Überblick – eigene Übersicht
Tab. 5:
Ergebnisse nach der Backward-Elimination bez. Neovaskularisationen – eigene Übersicht
Tab. 6:
Ergebnisse nach der Backward-Elimination bez. Hypoechogenitäten – eigene
Übersicht
Tab. 7:
Ergebnisse nach der Backward-Elimination bez. spindelförmiger Verdickungen
– eigene Übersicht
Tab. 8:
Ergebnisse nach der Backward-Elimination bez. Vorliegen akuter Achillessehnenbeschwerden – eigene Übersicht
91
Anhang
10 Anhang
__________________________________________________________________________
Dieser Anhang enthält
•
Probanden-Aufklärung und Einverständniserklärung
•
Patientenfragebogen
•
Sonographiebefundbogen
•
VISA-A-G Fragebogen (nach Lohrer, 2009)
92
Anhang
Probanden-Aufklärung und Einverständniserklärung
Probandenname:__________________________________________
Geb.Datum:______________
Wir möchten Sie fragen, ob Sie bereit sind, an einem Forschungsprojekt des Universitätsklinikums Freiburg
(Kooperation des Departments für Orthopädie und Traumatologie und der Abteilung für Rehabilitative und Präventive Sportmedizin) zur Überprüfung der Wertigkeit von Ultraschalluntersuchungen der Achillessehne teilzunehmen. Bei diesem Projekt geht es darum zu klären, ob die Ultraschalluntersuchung der Achillessehne einschließlich der Messung ihrer Durchblutung für die Prognose bezüglich eines späteren Auftretens von Achillessehnenbeschwerden von Nutzen ist.
Sollten Sie einverstanden sein, werden wir heute eine Ultraschalluntersuchung ihrer Sehnen durchführen. Dies ist
ein völlig nebenwirkungsfreies, schnelles und schmerzfreies Verfahren. Sie müssen lediglich 10 Minuten auf dem
Bauch liegen können. Außerdem werden wir Sie bitten, einen Fragebogen bezüglich ihrer sportlichen Laufbahn,
aktueller Beschwerden und eventueller Vorverletzungen gewissenhaft auszufüllen.
In den kommenden 12 Monaten werden wir versuchen, das Auftreten von Sehnenbeschwerden bei allen Teilnehmern zu erfassen. Sie erhalten dafür eine Visitenkarte mit unseren Kontaktdaten und werden gebeten, uns
beim Auftreten von Achillessehnenbeschwerden, die ihren Trainingsablauf beeinträchtigen, zu kontaktieren.
Wenn Sie einverstanden sind, werden wir Sie außerdem nach 6 und 12 Monaten per E-Mail (oder telefonisch
falls Sie keine E-Mailadresse besitzen) kontaktieren, um Sie nach eventuell aufgetretenen Beschwerden zu fragen. Sie haben selbstverständlich die Möglichkeit, sich beim Auftreten von Laufverletzungen jeder Art jederzeit
an uns zu wenden.
Falls Sie keinen zu weiten Anfahrtsweg haben, werden wir Sie außerdem – sollten Sie Beschwerden bekommen –
zu einer Untersuchung einladen, ansonsten erfolgt lediglich eine kurze telefonische Befragung. Alle Teilnehmer
erhalten nach Abschluss der Studie einen Bericht mit den Ergebnissen der Studie und Ihrer Ultraschalluntersuchung.
Hiermit bestätige ich, dass ich über das Vorgehen, Ziele und Bedeutung der Studie aufgeklärt wurde. Diese Information habe ich gelesen und verstanden; weiterhin hatte ich die Möglichkeit Fragen zu stellen.
Ich bin mit der Teilnahme an der Studie einverstanden und weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen kann.
Meine im Zusammenhang mit dieser Studie erhobenen persönlichen Daten dürfen in anonymisierter Form wissenschaftlich ausgewertet und anschließend entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen archiviert werden.
Eine Kopie der Patientenaufklärung und -Einverständniserklärung habe ich erhalten.
_________________,den _____________
___________________________________________________
Unterschrift des Teilnehmers
___________________________________________________
Prüfarzt (Dr. med. A. Hirschmüller / Dr. med. P. Helwig)
93
Anhang
Dopplersonographie zur Früherkennung
von Achillessehnenschäden
Name:______________________________________________________
Adresse:____________________________________________________
Tel./mobil:__________________________________________________
ProbandenNr:
E-mail:_____________________________________________________
Geschlecht:
männlich
Geburtsdatum:
Größe (cm)
Gewicht (kg)
Schuhgröße
ff . ff . ffff
fff
fff
fff
Laufschuhmodell
weiblich
1) ______________________________________________________________
2) ______________________________________________________________
Sprungbein
Tragen Sie Einlagen?
rechts
nein
Beste Wettkampfzeit im letzten Jahr (z.B. 10 km, Halbmarathon?)
links
ja, in allen Schuhen
ja, in Laufschuhen
__________________________________
Wann (Datum) und wie lange (min) war Ihre letzte Trainingseinheit?________________, ________________
Sind sie einverstanden, dass wir sie in 6 und 12
Monaten per e-mail oder telefonisch kontaktieren?
ja
nein
Haben Sie Interesse an weiteren Läuferstudien?
ja
nein
Bemerkungen:______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Einverständniserklärung:
Hiermit bestätige ich, dass ich über das Vorgehen, Ziele und Bedeutung der Studie aufgeklärt wurde. Die Probandeninformation habe ich gelesen und verstanden; weiterhin hatte ich die Möglichkeit Fragen zu stellen.
Ich bin mit der Teilnahme an der Studie einverstanden und weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen kann.
Meine im Zusammenhang mit dieser Studie erhobenen persönlichen Daten dürfen in anonymisierter Form wissenschaftlich ausgewertet und anschließend entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen archiviert werden.
Eine Kopie der Probandenaufklärung und -Einverständniserklärung habe ich erhalten.
_______________ , den ________
__________________________________________
(Unterschrift des Probanden)
94
Anhang
Anamnese:
•
nein
Haben Sie aktuell Beschwerden an Ihren Achillessehnen?
→ wenn ja, seit wann?
ja
_____________________________________________________
→ wo?
re
→Diagnose (falls bekannt)?
li
bds
____________________________________________________
→ welcher Art?
Überlastung
Verletzung
→ bereits angelaufene Behandlung?
•
Keine Behandlung
Schmerzmittel
Spritzen
Operation
Physiotherapie
Bandage
Einlage
Sonstiges:________________
nein
Haben Sie aktuell andere Beschwerden an den Beinen?
ja
→ wenn ja, wo und welcher Art? _______________________________________________
•
Hatten Sie früher einmal Sehnenbeschwerden?
→ wenn ja, welcher Art?
Überlastung
nein
ja
li
bds
Verletzung
→ wo? ______________________________
re
→ Diagnose (falls bekannt)?
_______________________________________________
→ wie lang ist das her?
_______________________________________________
→ wie lang hielten die Beschwerden insgesamt an? ____________________________________
→ wie wurde behandelt?
Keine Behandlung
Schmerzmittel
Spritzen
Physiotherapie
Bandage Einlage
Operation
Sonstiges:_______________
Ist bei Ihnen oder in Ihrer Familie eine
rheumatologische Erkrankung bekannt?
nein
ja,__________________________
Ist bei Ihnen/in Ihrer Familie eine Fettstoffwechselstörung (z. B. hohes Cholesterin) bekannt?
nein
ja, __________________________
Sind andere Vorerkrankungen bekannt?
nein
ja, __________________________
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Rauchen Sie?
nein
nein
ja, __________________________
ja
nein
nein
Haben Sie in den letzten 3 Jahren Antibiotika genommen?
Haben Sie schon einmal längerfristig Kortison eingenommen?
Sportart
1) Laufen
Einheiten
(pro Woche)
Umfang
(Std/Wo)
Distanz
(km/Wo)
Tempo
(Zeit/km)
ja_______________
ja________(Monate)
Wettkämpfe
(Anzahl/Jahr)
Seit wann trainieren
Sie?
____
_____
(Jahre) (Monate)
2)______________
____
_____
(ggf. Hauptsportart)
(Jahre) (Monate)
95
Anhang
Dopplersonographiebefund
Name: ______________________________________________________________
Probanden-Nr: ____
Datum:
ff. ff. ffff
Sehnendurchmesser
rechts:
Untersucher: _______________
3 cm proximal des Calcaneus: ____ mm
dickste Stelle:
links:
____ mm
3 cm proximal des Calcaneus: ____ mm
dickste Stelle:
____ mm
Verdickung/Spindel
rechts f
links f
nein f
Hyperechogenität/Kalizifikation
rechts f
links f
nein f
Hypoechogenität/irreguläre Faserstruktur
rechts f
links f
nein f
Anzahl der Läsionen
rechts: ___
links___
Lokalisation der Läsionen
rechts: ____ cm vom Calcaneus
links: ____ cm vom Calcaneus
Verdickung Paratenon
rechts f
links f
nein f
Flüssigkeitslamelle peritendinös
rechts f
links f
nein f
Vergrößerung der Bursa retrocalcanea
rechts f
links f
nein f
Neovaskularisation
Normalbefund
rechts:
0f
1f
2f
3f
4f
5f
6f
links:
0f
1f
2f
3f
4f
5f
6f
rechts f
links f
bds f
Bemerkungen:
re:_________________________________________________________________________
li:_________________________________________________________________________
_
Legende:
0: keine Gefäße, 1: 1-2 Gefäße, 2: 3-5 Gefäße, 3: bis 30% der ROI, 4: 30-50% der ROI, 5: 50-90% der ROI,
6: > 90% der ROI
96
Anhang
VISA-A-G Fragebogen (nach Lohrer, 2009)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Datum
VISA-A-G Fragebogen
Bei diesem Fragebogen bezieht sich der Begriff „Schmerz“ speziell auf Schmerzen der Achillessehnenregion
1. Für wie viele Minuten verspüren Sie nach dem ersten Aufstehen ein Steifigkeitsgefühl in
der Achillessehnenregion?
100 Min...
100
min
90
min
0
1
80
min
2
70
min
3
60
min
4
50
min
5
40
min
6
30
min
7
20
min
8
10
min
9
0
min
10
0 Min.
...…...PUNKTE
2. Nachdem Sie für den Tag aufgewärmt sind, haben Sie Schmerzen, wenn Sie die Achillessehne über der Kante einer Treppenstufe dehnen? (Knie gestreckt halten)
Starker, heftiger Schmerz □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Kein Schmerz
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……...PUNKTE
3. Nachdem Sie 30 Minuten auf ebenem Untergrund gegangen sind, haben Sie in den darauf
folgenden 2 Stunden Schmerzen? (Wenn Sie wegen Schmerzen nicht auf ebenem Untergrund
30 Minuten gehen können, kreuzen Sie bei dieser Frage 0 an.)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……...PUNKTE
4. Haben Sie Schmerzen, wenn Sie mit normaler Geschwindigkeit die Treppe heruntergehen ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……...PUNKTE
5. Haben Sie Schmerzen während oder unmittelbar nachdem Sie 10 (einbeinige) Zehenstände
auf einer flachen Unterlage ausgeführt haben?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……...PUNKTE
97
Anhang
6. Wie oft können Sie ohne Schmerzen auf einem Bein hüpfen?
0
mal
0
1
mal
2
mal
3
mal
4
mal
1
2
3
4
5
mal
5
6
mal
6
7
mal
7
8
mal
8
9
9
mal
10
mal
10
……...PUNKTE
7. Üben Sie derzeit Sport oder andere körperliche Aktivitäten aus?
□ 0 _ Nein, gar nicht; wegen der Achillessehnensymptome
□ 4 _ Verändertes Trainings ± Wettkampfverhalten verglichen mit dem Zustand vor Beginn
der Symptome
□ 7 _ Volle Trainings ± Wettkampfbelastung, aber nicht auf dem gleichen Niveau als vor
Beginn der Symptome
□ 10 _ Voll belastbar
oder
Trainings ± Wettkampfbelastung auf dem gleichen oder auf höherem Niveau als vor Beginn
der Symptome
…… PUNKTE
8. Bitte beantworten Sie entweder A, B oder C dieser Frage
Wenn Sie bei der Durchführung achillessehnenbelastender Sportarten keine Schmerzen empfinden, füllen Sie bitte nur Frage 8a aus.
Wenn Sie bei der Durchführung achillessehnenbelastender Sportarten Schmerzen empfinden,
die Sie aber nicht zum Belastungsabbruch der Aktivität zwingen, füllen Sie bitte nur Frage 8b
aus.
Wenn Sie bei der Durchführung achillessehnenbelastender Sportarten Schmerzen empfinden,
die Sie zum Abbruch der Aktivität zwingen, füllen Sie bitte nur Frage 8c aus.
8a. Wie lange können Sie trainieren/üben, wenn Sie bei der Durchführung achillessehnenbelastender Sportarten keine Schmerzen empfinden?
0
0
1-10 Min. 11-20 Min.
7
14
21-30 Min.
21
>30 Min.
30
…… PUNKTE
ODER
8b. Wie lange können sie trainieren/üben, wenn Sie bei der Durchführung achillessehnenbelastender Sportarten Schmerzen empfinden, die Sie aber nicht zum Belastungsabbruch der
Aktivität zwingen?
0
0
1-10 Min. 11-20 Min.
4
10
21-30 Min.
14
>30 Min.
20
…… PUNKTE
98
Anhang
ODER
8c. Wie lange können sie trainieren/üben, wenn Sie bei der Durchführung achillessehnenbelastender Sportarten Schmerzen empfinden, die Sie zum Abbruch der Aktivität
zwingen?
0
0
1-10 Min. 11-20 Min.
2
5
Gesamt-Score (Punkte/100)
21-30 Min.
7
>30 Min.
10
…… PUNKTE
……... %
Lohrer H., Nauck T. (2009) Cross-cultural adaptation and validation of the VISA-A questionnaire for German-speaking achilles tendinopathy patients. BMC Musculoskelet Disord. 2009
Oct 30;10:134.
99
Danksagung
11 Danksagung
__________________________________________________________________________
Die Seiten 99-100 (Danksagung und Lebenslauf) enthalten persönliche Daten. Sie sind deshalb nicht Bestandteil der Online-Veröffentlichung.
100
Lebenslauf
12 Lebenslauf
________________________________________________________________
Die Seiten 99-100 (Danksagung und Lebenslauf) enthalten persönliche Daten. Sie sind deshalb nicht Bestandteil der Online-Veröffentlichung.

6. Sonomorphologie der Achillessehne bei

Transcrição

Documentos relacionados

Von Achilles bis zum Achillessehnenriss Mehr auf der Website

Sehnenverletzungen

Achillodynie

DGU-Patienteninformation Achillessehnenruptur

11-12-Fuss-Die Haglund

Achilles in der Moderne

syndrom zur Arthroskopie und subakromialen Dekompression (ASAD)

Erworbener Plattfuß

Troja (Film)

pdf-Datei - Links-Netz