7-Abdominelle Hernien - und Gefäßchirurgie

Datum
Datum
Abdominelle
Abdominelle Hernien
Hernien
C. Wurst
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Jena
[email protected]
Definition 1
• Hernie: Bruch, Hervortreten von Eingeweiden
aus der Bauchhöhle in eine abnorme
Ausstülpung des parietalen
Bauchfells.(Pschyrembel)
• Eingeweidebruch mit Verlagerung von
Eingeweiden u. Organteilen bei Ausstülpung des
parietalen Bauchfells durch eine angeborene
oder erworbene Bauchwandlücke. Ihr – von
oberflächlicheren Gewebsschichten bedeckter –
Bruchsack enthält zumeist seröse Flüssigkeit
(»Bruchwasser«). (Roche)
Definition 2
• Reponibel
• Irreponibel(Bruchsack bzw. Inhalt
verwachsen)
• Incarceriert(Einklemmung des
Bruchinhaltes mit Abschnüren der
Blutversorgung = Ischämie !)
Hernien Formen
• Inguinalhernie
(direkt, indirekt, femoral; angeboren/erworben)
• Nabelhernie
• Epigastrische Hernie/Rektusdiastase
• Bauchwand- bzw. innere Hernien
(Richter = Teileinkemmung des Darmes, Littré =
Meckeldivertikel, Spieghel = Linea arcuata)
• Zwerchfellhernien/Axiale Hiatushernie
• Narbenhernien
Einteilung nach Lage zur
Bauchwand
• Innere Hernien
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•
TreitzscheHernie
Zwerchfellhernie
ParazökaleHernie
im Foramen Winslowii
postop. Hernien
(Mesoschlitz, Beckenboden, Peritoneum)
Einteilung nach Lage zur
Bauchwand
• Äußere Hernien
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Leistenhernie
Schenkelhernie
Nabelhernie
ParaumbilikaleHernie
Narbenhernie
EpigastrischeHernie
Leistenhernien
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Direkte(mediale) – Indirekte(laterale)
Leisten-, Skrotal- und Femoralhernie
Angeborene oder erworbene Hernie
Klassifikation nach Nyhus
Leistenanatomie
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Oben
Unterrand M. obliquus
int./transversus
Unten
Leistenband
Ventral
Externusaponeurose
Dorsal
Fascia transversalis
• Leistenanatomie und
Nervenverläufe
Inhalt des Leistenkanals
Mann:
Samenstrang (Funiculus
spermaticus)Ductus deferens Vasa
deferentia,Vasa testicularia,Plexus
pampiniformis,M. cremaster,R. genitalis
des N. genitofemoralis
Frau:
Lig.teres uteri
Dorsale Ansicht
Plica umbilicalis med.
(A. umbilicalis)
Plica umbilicalis lat.
Vasa epigastrica inf.)
medial
lateral
Leistenband
Os pubis
Vasa testikularis
Ductus deferens
Nabelhernie
• Angeboren oder
erworben
Zwerchfellhernien
Narbenhernien
Seltene Hernien 1
• Spieghel Hernie:
Seltene Hernien 2
• Lumbale Hernien:
Seltene Hernien 3
• Ischiatische Hernien:
Seltene Hernien 3
• Obturatorhernien:
Sonderformen
• Gleithernie:
• Richterhernie(inkomplett):
Littréhernie:
Bruchsackinhalt
Inhalt
Häufigkeit
Netz
44%
Dünndarm
36%
Dickdarm
2%
Appendix
3%
Adnexe
1%
Lokalisationsverteilung
Lokalisation
Häufigkeit
Anteil
Männer
Anteil
Frauen
Leistenhernien
90%
80%
20%
Schenkelhernien
8%
20%
80%
Sonstige
2%
50%
50%
Inzidenz
• Eines der häufigsten chirurgischen
Krankheitsbilder
• Inzidenz:
-ca. 0,5 – 1 % der Gesamtbevölkerung
( 2%, 0,3%),
-davon entfallen etwa ¾ aller Hernien auf
die Leistenhernien.
Sozioökonomischer Faktor
Operationspflichtige Leistenhernien pro
Jahr:
• 150 – 200 000 in Deutschland
• 550 000
in den USA
• 100 000
in Frankreich
Bsp.: 1987 entstanden in den USA durch die
Leistenhernien Chirurgie Kosten von ~ 28 Milliarden
Dollar ( = 3% der Gesundheitsausgaben)
Pathogenese
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•
Offener Processus vaginalis
Intrabdomineller Druck
Bauchtrauma
Lebensalter
Erworbene Wandschwächen
Sphinkterdruck
Offener Processus vaginalis
• Hodendeszensus
– Der Hoden wandert von intrabdominal in den
Hodensack
– In 80-95% bei Neugeborenen noch offen
– Mit einem Jahr 30% noch offen
• (aber nur 1-2% bekommen einen Leistenbruch!?)
Kein monkausaler Zusammenhang!!
Inttraabdomineller Druck
- Adipositas (Fettleibigkeit)
- Bronchialerkrankungen ( Asthma,COPD,
Fibrose)
- Obstipation ( Darmverstopfung)
- Ascites ( Bauchwasser)
- Dickdarmstenosen/Tumore
- Prostatahyperplasie/Tumor
- Sport/Körperliche Belastung
- Schwangerschaft ?
Bauchtrauma
• Bei kleineren, schnell heilenden
Verletzungen eher keine Hernienbildung
• Größere Verletzungen– Zerreißungen
– Nekrosen
– Blutergüsse
Lebensalter
• Erhöhung Bauchinnendruck
– Gewebebelastung bis zu 10 N/mm²
– Intraabdomineller Druck beim Gesunden
durchschnittlich 100 cm H2O(29 beim Tetraplegiker!)
• Abnahme der Gewebefestigkeit
• Störung des Kollagenstoffwechsels
– Verlangsamte Synthese
– (bei chemischer Hemmung im Tierversuch- 50%
entwickelten Hernien!)
Sphinkter(Theorie)
• Hypothese: dynamischer (muskulärer
Verschluss des inneren Leistenrings)
• D.h. bei Erschlaffung der Bauchdecken ist
der Kanal offen.
• Bei Zug durch Muskulus transversus Verschluss des inneren Leistenrings
Erworbene Wandschwäche z.b. nach
Operationen
Anamnese
• Von der Lokalisation abhängig
• Allgemein:
– Oft nur geringe Beschwerden
– Schmerzen beim Anspannen der
Bauchmuskulatur (Heben)
– Verminderte körperliche Leistungsfähigkeit
– Peritoneale Reizung
– Stuhlgangsunregelmäßigkeiten
– Dauer
Diagnostik
• Inspektion
• Palpation
– (immer beide Seiten,
– Am stehenden
– Patienten)
• Sonographie
(Röntgen,CT)
Klinische Untersuchung
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Lokalisation
Größe des Bruchsackes
Größe der Bruchpforte
Reponibel?
Schmerzhaft?
Darmgeräusche?
Sonographie
Röntgen
Computertomographie
Tücken!
Komplikationen
• Inkarzeration
• Darmwandbruch (RICHTER-Hernie): Einklemmung eines Teiles
der Darmwand bei erhaltener Darmpassage → lokale Darmwandnekrose /
Darmgangrän (am häufigsten bei Femoralhernien)
• Netzeinklemmung
• Koteinklemmung (zunehmende Füllung der zuführenden
Darmschlinge mit Kot → Abklemmung der abführenden Schlinge am
Bruchhals )
• Reposition en bloc
• Bruchentzündung
• Irreponibilität (Hernia accreta): durch Verwachsungen oder bei
gekammerten Hernien
• LITTRE-Hernie (Einklemmung des MECKEL-Divertikels)
Incarcerierte Hernie
Konservative Therapie 1
• Reposition
• Gefahr: Reposition en
bloc
• Einklemmung/
Incaceration
• Bei länger als 6
Stunden
Einklemmung ist die
OP absolut indiziert.
Cave: Reposition en bloc
• Bruchsack wird ohne
Beseitigung der
Einklemmung mit der
Bruchpforte verlagert
– Bruchgeschwulst ist
von außen nicht mehr
zu sehen, der
Bruchhals mit der
Einklemmung bleibt
aber bestehen!
Konservative Therapie 2
• Gefahren:Hodenatrophie
• Hygiene?
Operative Verfahren
Offen chirurgisch
– Mit körpereigenem
Gewebe
– Mit künstlichem Netz
Endoskopisch
- Immer mit Netz
Konservative Techniken
•
•
•
•
Versorgung mit körpereigenem Gewebe:
Einfache Naht
Doppelnde Naht
Bei Leistenhernien verschiedene Formen
der Verstärkung der Hinterwand das
Leistenkanals
• Versorgung mittels Netzimplantation
Reparationen mit Netzimplantation
• Onlay
• Inlay
• Sublay
Konservative
Leistenhernienversorgung
• OP nach Bassini:
• - Raffung der Fascia
transversalis
• - Fixierung von Mm.
trans. abd. + obl. int.
an das Leistenband
Konservative
Leistenhernienversorgung
• OP nach Shouldice:
• - Doppelung der
Fascia transversalis
• - Fixierung von Mm.
trans. abd. + obl. int.
an das Leistenband
Konservative
Leistenhernienversorgung
• OP nach Lichtenstein:
• - Rekonstruktion der
Hinterwand durch
Kunststoffnetz
Konservative
Leistenhernienversorgung
Perfix-Plug nach
Rutkow
Komplikationen intraoperativ
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•
Verletzung Ductus deferens> Rekonstruktion
Verletzung von Nachbarorganen (Darm, Blase)
Blutung (epigastrische Gefäße, Corona mortis)
Verletzung inguinaler Nerven >
Ligatur+Resektion
Komplikationen postoperativ
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•
Hämatome
Serome (v.a. nach Netzimplantation)
Hodenschwellung, Hodenatrophie
Ilioinguinalis-Syndrom, R. genitalis-Syndrom
Infektionen
Rezidive
– Shouldice0,5-5,5%
– Bassini4-15%
– Lichtenstein< 1%
Netzspezifische Komplikationen
• Fehlende Erfahrung der biologischen
• Langzeitsauswirkungen des Netzes
• Entzündliche Begleitreaktion der
• Samenstrangstrukturen, z.B. D. deferens
• Netzinfektionen/Serom
• Netzschrumpfung ?
• Netzmigration
• Induktion einer Fistel (Darm, Blase)
Endoskopische verfahren
• Minimalinvasive
Vefahren
• TEP (total
extraperitoneale
Patchplastik)
• TAPP
(transabdominelle,
praeperitoneale
Patchplastik)
TEP
•
•
•
•
•
•
1 Kamera
2 Darm
3 Peritoneum
4 OS pubis
5 Arbeitstrokar
6 Hernie
TEP
TAPP
Lernziele I
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Definition der Hernie
Welche Hernien gibt es (die häufigsten)
Aufbau des Leistenkanals
Inhalt des Leistenkanals
Mögliche Ursachen
Klinik
Untersuchungstechniken
Lernziele II
• Operative Versorgung
– Offen: rekonstruktiv - Netzimplantation
– Endoskopisch
– Hauptprinzip der Leistenhernienversorgung
– Mögliche Komplikationen
• Intraoperativ
• postoperativ
Lernziele III
• Konservative Versorgung –
Komplikationen
• Häufigkeit der Leistenhernien in
Deutschland
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit