Placebo

Placebo
Placebo
Ein Placebo (lat. „ich werde gefallen“) im engeren Sinne ist eine Tablette oder ein anderes
medizinisches Präparat, welches keinen Arzneistoff enthält und per Definition somit auch
nicht eine durch einen solchen Stoff verursachte pharmakologische Wirkung haben kann.
Im medizinwissenschaftlichen Sprachgebrauch werden heute im erweiterten Sinne auch
alle anderen therapeutischen Maßnahmen als Placebo bezeichnet, die ohne
naturwissenschaftlichen Nachweis einer spezifischen Wirkung trotzdem eine positive
Reaktion, den sogenannten Placeboeffekt, am Patienten bewirken können. Weiterhin kann
ein Placeboeffekt auch die Verstärkung von Therapien mit erwiesener spezifischer
Wirksamkeit bedeuten. Im Gegensatz zum wirkstofffreien Placebo wird ein
wirkstoffhaltiges Präparat Verum genannt.
Das Gegenstück zum Placeboeffekt ist der Noceboeffekt (lat. nocebo: „ich werde schaden“).
Hierbei handelt es sich um unerwünschte Wirkungen, die analog einer Placebowirkung
auftreten können. Vom Noceboeffekt zu unterscheiden sind Unverträglichkeitsreaktionen
wie beispielsweise Allergien, die durch bestimmte Bestandteile (pharmazeutische
Hilfsstoffe) des Placebos verursacht sind.
Definition
Nach klassischer Definition ist ein Placebo ein Präparat, welches in einer für Medikamente
üblichen Darreichungsform hergestellt wird, jedoch keine arzneilich wirksamen
Inhaltsstoffe enthält. Weiß der Patient, dass er ein Scheinmedikament einnimmt, so
reduziert sich der positive Effekt auf den Heilungsverlauf oder verschwindet ganz.
Um die aktuellen Erkenntnisse über die Wirkungsweise von Placebo in die Definition
einschließen und den Effekt über den Medikamentenbereich hinaus auch auf andere
Bereiche anwenden zu können, lässt sich eine neuere und allgemeinere Definition zur
Anwendung bringen:
Demnach ist Placebo eine durch komplexe Interaktion hervorgerufene Wechselwirkung mit
messbarer Wirkung, unter Verwendung von Kommunikationsprozessen und Stoffen ohne
Wirkstoff.[1]
In der Medizin wird zwischen verschiedenen Typen unterschieden:[2]
• Echte oder reine Placebos: Damit werden Scheinmedikamente bezeichnet, die nur
Zucker oder Stärke enthalten. Auch Hilfsstoffe wie Geschmackskorrigentien oder
Farbstoffe können enthalten sein. In diese Kategorie gehören auch spezielle
Placebo-Akupunkturnadeln, die nicht durch die Haut stechen, sondern in den Nadelhalter
einfahren. Der Nadelhalter bleibt dann auf der Haut kleben.
• Pseudo-Placebos: Es sind echte Medikamente, die jedoch im konkreten Anwendungsfall
nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis nicht wirken können, weil entweder die
verabreichte Dosis zu niedrig ist oder das Wirkungsspektrum keinen spezifischen
Einfluss auf die bestehende Krankheit hat.
• Aktive Placebos: Für besondere Studien werden diese Placebos als Kontrolle eingesetzt.
Sie haben nicht die Wirkung des Medikaments, sondern ahmen nur dessen
Nebenwirkungen nach.[3]
1
Placebo
Einsatz
Forschung
Placebos werden z.B. in der Forschung eingesetzt. Durch placebokontrollierte,
doppelblinde, randomisierte Studien wird die therapeutische Wirksamkeit von
Medikamenten genau untersucht. Ein Teil der Probanden erhält das zu testende
Medikament (Verum), während die Kontrollgruppe ein (optisch und geschmacklich)
identisches Placebo erhält. Die Differenz zwischen der gemessenen Wirksamkeit in beiden
Gruppen kann so der Wirkung des Verums zugeschrieben werden. Dieser Effekt des
Verums kann größer oder kleiner als der Placeboeffekt sein. Die in wissenschaftlichen
Studien gefundene und für das Verum sprechende statistische Signifikanz der Wirkung (die
in diesem Zusammenhang unbedingt von der Relevanz der Wirkung des Verums zu
unterscheiden ist) ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für die Zulassung eines
Medikamentes durch die zuständigen Gesundheitsbehörden.
Doppelblind sind die Studien, bei denen weder der Arzt noch die Patienten wissen, ob
Placebo oder Verum verabreicht wurde. Dadurch wird eine Beeinflussung des Ergebnisses
ausgeschlossen. Der doppeltblinde Ansatz kann die Führung von Studien, in denen das
Verum nicht in einer leicht in ein Placebo überführbaren Form vorliegt, vor große
Herausforderungen stellen und möglicherweise nur unvollkommen realisiert werden.
Randomisiert heißt, dass die Kontrollgruppe durch den Zufall, beispielsweise durch das
Ziehen von Losen, bestimmt wird. Damit wird vermieden, dass Faktoren wie z. B. das
Stadium der Krankheit unbewusst einbezogen werden.
Therapie
Der Placeboeffekt hat einen mehr oder weniger großen Anteil an jedem Behandlungserfolg.
Placebos erzielen im Vergleich zur Nichtbehandlung eine signifikant größere Wirkung,
diese ist allerdings auch signifikant geringer als die eines spezifisch wirksamen
Medikaments.
Beispielsweise können Placebos hochwirksam bei Rückenschmerzen sein. Es zeigte sich in
einer Studie, dass allein die Information, ein starkes Schmerzmittel zu bekommen, zu einem
klinisch relevanten analgetischen Effekt führte. Die Frage, ob eine Therapie mit Placebo
ethisch zu vertreten ist, blieb allerdings offen.[4]
Richtig eingesetzt gehört der Placeboeffekt bei manchen Krankheitsbildern zu den
wirksamsten Werkzeugen des Arztes. Dies zeigt eine Studie an Patienten mit
Reizdarmsyndrom, die drei verschieden intensive Placebobehandlungen erhielten. Die erste
Gruppe wurde nur untersucht, die zweite erhielt eine Scheinakupunktur und die letzte
Scheinakupunktur in Verbindung mit empathischen, aufmerksamen, vertrauensvollen
Gesprächen. In der Gruppe mit Scheinakupunktur besserte sich die Symptomatik
signifikant gegenüber der unbehandelten Gruppe und in der Gruppe mit Scheinakupunktur
und zusätzlichen Gesprächen war die Besserung der Symptomatik nocheinmal signifikant
größer, als in der Gruppe, die nur mit Scheinakupunktur behandelt wurde. [5] Der
Placeboforscher Bertrand Graz hält die Korrelation zwischen der positiven
Erwartungshaltung des Arztes und dem Heilerfolg einer Behandlung für so bedeutsam,
dass er für diesen Wirkfaktor eine neue Bezeichnung "curabo effect" (curabo: lat. "ich
werde heilen" an Stelle von Placebo (lat. „ich werde gefallen“) vorschlägt. [6]
2
Placebo
Der Placeboeffekt ist nach Ansicht einer Anzahl von Wissenschaftlern nicht mit einer
Spontanheilung gleichzusetzen, auch wenn vermutet wird, dass bei beiden ähnliche
biochemische Prozesse zu beobachten sind. Bei einer Spontanheilung beseitigt der Körper
die Krankheit ohne wissentliche Hilfe von außen. Beim Placeboeffekt hingegen werde der
Körper durch äußere Einflüsse angeregt, die eine verstärkende Wirkung auf die Heilung
haben sollen. Dieser These steht die entgegengesetzte Meinung entgegen, laut der der
Placeboeffekt ausschließlich auf Spontanremission, natürlicher Fluktuation der Symptome
und subjektive Beeinflussung der Ergebnisse seitens der Ärzte und Patienten
zurückzuführen ist (siehe unten).
Darüber hinaus zeigten Forschungen, dass Eigenschaften wie Größe, Farbe, Preis[7] , Art
der Verabreichung und Geschmack die positiven Effekte von Placebos beeinflussen.
Demnach sind große bunte Kapseln wirkungsvoller als kleine weiße Tabletten.
Dementsprechend werden Medikamente und Placebos mitunter gestaltet. Experimentell
konnte 2008 nachgewiesen werden, dass auch allein der angegebene Preis eines
Scheinpräparates die Placebowirkung beeinflusste. Ein angegebener hoher Preis bewirkte
dabei einen stärkeren Placeboeffekt als ein geringerer Preis. [8] Da die Beobachtungen in
erster Linie auf den subjektiven Angaben von Patienten beruhen, besagen die
Studienergebnisse jedoch nichts über objektiv bessere Wirkungen von bestimmten Placebo
gegenüber anderen oder einer Nullbehandlung.
Noceboeffekt
siehe Hauptartikel Nocebo-Effekt
Das Nocebo-Phänomen wurde erstmals 1961 beschrieben und stellt das Gegenstück zum
Placeboeffekt dar.[9] Die Angst vor den bekannten Nebenwirkungen einer bestimmten
Arznei
oder
auch
eine
allgemeine,
negative
beziehungsweise
pessimistische
Grundeinstellung des Patienten gegenüber bestimmten Therapiemaßnahmen, kann
spezifische und unspezifische Nebenwirkungen verstärkt in Erscheinung treten lassen und
somit negativ auf die Genesung des Patienten einwirken.
Placeboeffekt invasiver Maßnahmen
Nicht nur Medikamente, auch Operationen weisen einen Placeboeffekt auf. In einem
Experiment in Houston in Texas wurden 120 Patienten mit Knie-Arthrose operiert, 60
erhielten oberflächliche Schnitte auf der Haut. Nach zwei Jahren waren 90 Prozent der
Patienten beider Gruppen mit der Operation zufrieden. Einziger Unterschied war, dass die
Nicht-Operierten weniger Schmerzen verspürten als ihre Kontrollgruppe.[10] Ob dies jedoch
auf die aktive Wirkung einer Placebooperation hindeutet, oder vielmehr von negativen
Auswirkungen durch die tatsächliche Operation ausgegangen werden muss, ist umstritten.
Ein ähnliches Experiment wurde auch in einer niederländischen Klinik durchgeführt. Bei
200 Patienten wurde eine Bauchspiegelung durchgeführt, per Los wurde dann entschieden,
ob die Operation durchgeführt wird oder nicht. Danach wurden die Patienten ein Jahr lang
beobachtet, beide Gruppen unterschieden sich kaum. Abermals muss jedoch bei kritischer
Sicht der Einwand erhoben werden, dass es sich bei der Operation schlicht um eine
wirkungslose Behandlung handeln könnte.
Prospektive, kontrollierte, verblindete klinische Studien gelten als der Goldstandard für
evidenzbasierte Medizin und sind Grundlage der von wissenschaftlichen Fachgesellschaften
3
Placebo
erarbeiteten Leitlinien, welche die Versorgung von Patienten verbessern oder eine optimale
Therapie sicherstellen sollen. Auch in der Chirurgie sollte durch klinische Studien belegt
werden, ob ein neues Verfahren sicher und wirksam ist. Weltweit gebe es nur etwa zwanzig
klinische Studien in der Chirurgie, bei denen Patienten aus Kontrollgruppen eine
Scheinbehandlung erhalten hätten. Dafür, dass Placebo-kontrollierte Studien in der
Chirurgie aussagekräftig sein können, gab es in der Vergangenheit Belege. Als klassisches
Beispiel gilt eine Untersuchung aus dem Jahr 1959: Bei Patienten mit Angina pectoris
nahmen Ärzte entweder linksseitig eine Ligatur der Brustwandarterie vor oder
unterbanden den Blutfluss nur zum Schein. Die Symptome verbesserten sich bei 80 Prozent
der Patienten, und zwar sowohl in der Verum-, wie in der Placebo-Gruppe. Auch die Effekte
der transmyokardialen Laserrevaskularisation bei Patienten mit therapierefraktärer
koronarer Ischämie gehen offenbar auf einen Placeboeffekt zurück, wie eine Studie aus
dem Jahr 2000 ergeben hat.[11]
Ein gutes Beispiel für den Placeboeffekt ist Einsatz von Botulinumtoxin bei chronischen
Spannungskopfschmerzen. Hier war die Responderrate 70 %, allerdings war die
Responderrate für die Injektion von Botulinumtoxin in Nacken− und Kopfmuskeln genau so
hoch wie bei der Injektion von isotonischer Kochsalzlösung. Auch dies ist wiederum ein
Beispiel dafür, dass invasive Verfahren einen deutlich höheren Placeboeffekt haben, als
medikamentöse Therapien[12] . Ähnliche Ergebnisse erbrachte auch eine von Relja et. al.
durchgeführte Studie an 495 Migräne-Patienten[13] .
Theorien zur Entstehung des Placeboeffekts
Der Anteil der Patienten in einer kontrollierten Studie, die unter Placebo eine Besserung
erfahren, wird als Placebo-Rate bezeichnet. Der Placeboeffekt ist vermutlich umso
geringer, je schwerer die organische Schädigung fortgeschritten ist. Die genaue
Wirkungsweise oder Nichtwirkungsweise des Placebos ist noch nicht ausreichend erforscht.
Neuere Untersuchungen mit scheinbar stark wirksamen Schmerzsalben zeigen erhöhte
Gehirnaktivitäten in bestimmten Regionen des Limbischen Systems, sichtbar gemacht im
Magnetresonanztomogramm. Der Glaube an eine erwartete Besserung der Beschwerden in
Verbindung mit dem Scheinmedikament bewirkt bei Schmerzen die Freisetzung von
Endorphinen, er bewirkt bei Infektionen und Entzündungen die Aktivierung des
Immunsystems, er entspannt bei Asthma verengte Bronchien, es senkt über die
Erweiterung arterieller Gefäße den erhöhten Blutdruck und hat möglicherweise weitere
Effekte.
Die Wirkung von Placebo wird durch einen psychischen Aspekt ausgelöst und wirkt sich
laut einigen Studienergebnissen auf chemische Weise aus. Man könnte von einer
erwünschten psychosomatischen Reaktion sprechen. Diese könnte auch durch die
Patientenführung und Autorität des Behandelnden ausgelöst und verstärkt werden.
Umgekehrt könnten Skepsis und Unsicherheit im Sinne eines Noceboeffekts ein an und für
sich potentes Mittel in seiner Wirkung beeinträchtigen.
Zwei der populärsten Theorien zur Erklärung des Placeboeffekts sind die Theorie der
Suggestion (bzw. Erwartung) und die der Konditionierung.
Es gibt zwei Möglichkeiten, die Wirkpotenz eines Placebos zu messen:
1. Als Unterschied zwischen der Placeborate und einem Zeiteffekt, d. h. der in der gleichen
Zeit in einer unbehandelten Kontrollgruppe beobachteten Besserung.
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Placebo
2. Durch Vergleich einer offenen und einer verblindeten Placebo-Einnahme. Bei der
offenen weiß der Patient, dass er ein Placebo einnimmt, bei der verblindeten nicht.
Ein Teil des Placeboeffekts lässt sich über eine Regression zum Mittelwert erklären.
Psychologische Wirkung: Suggestion
Wenn der Patient damit rechnet, dass es ihm durch die Einnahme eines Medikamentes
besser geht, ist es wahrscheinlich, dass es auch der Fall sein wird. Problematisch dabei ist,
dass man Schmerzen nicht objektiv messen kann, sondern sich auf die subjektiven
Aussagen der Probanden verlassen muss. Somit ist es schwierig, zu beweisen, dass
Placebos nicht nur eine psychische Wirkung haben (der Patient empfindet den Schmerz als
weniger stark, obwohl die Reize die gleichen sind), sondern wirklich den Schmerzreiz
lindert.
Eine repräsentative New Yorker Studie von 1970 an Asthmapatienten zeigt beispielsweise,
wie extrem die Auswirkungen auf den Körper sind. Sie bekamen zwei verschiedene
Medikamente: Isoproterenol, welches die Bronchien erweitert, und Carbachol, das die
Bronchien verengt. Bei letzterem ist also eine Verschlimmerung des Asthmas zu erwarten.
Nach der Verabreichung wurden bei jedem Patienten das Lungenvolumen und der
Luftstrom gemessen. Einmal sagte man den Patienten, um welches Medikament es sich
handelt, das andere Mal sagte man ihnen, dass sie das genau gegenteilige Mittel
bekommen.[14]
Als Resultat fand man in erster Linie heraus, dass die Medikamente besser wirken, wenn
der Patient weiß, welches Medikament er bekommt. Von weitaus größerem Interesse ist in
diesem Fall die Tatsache, dass sich die Bronchien bei den Patienten, die zwar Carbachol
bekamen, aber glaubten, sie bekämen Isoproterenol, tatsächlich erweitert haben - ebenso
umgekehrt. Dies waren keine Nebenwirkungen, die für das jeweilige Medikament unter
normalen Umständen bekannt sind. Dieses erstaunliche Ergebnis zeigt, dass die Erwartung
unter bestimmten Umständen den Placeboeffekt so stark unterstützen kann, dass er die
chemische Wirkung nicht nur aufhebt, sondern sogar umkehren kann.
Entblindete Blindstudien sind allerdings von zweifelhaftem Wert: "Success of blinding is a
fundamental issue in many clinical trials. The validity of a trial may be questioned if this
important assumption is violated." [15] . Entblindete Probanden neigen dazu, das Ergebnis
durch vorurteilbehaftetes Handeln massiv zu verfälschen: "When unblinded, participants
may introduce bias through use of other effective interventions, differential reporting of
symptoms, psychological or biological effects of receiving a placebo (although recent
studies show conflicting evidence), or dropping out..") [16] .
Psychologische Wirkung: Konditionierung
Vereinfacht ausgedrückt ist Klassische Konditionierung eine meist unbewusst erlernte
Reaktion auf einen Reiz, wodurch dieser Faktor die Wirkung von Placebos ohne das Wissen
des Probanden entscheidend beeinflusst.
Genauer betrachtet besagt die klassische Konditionierung, dass dem natürlichen, meist
angeborenen Reflex, ein neuer, bedingter Reflex hinzugefügt werden kann. Gegeben sei ein
unkonditionierter Reiz (US), der als Reflex eine unkonditionierte Reaktion (UR) auslöst.
Bietet man nun vor dem US mehrfach einen bislang neutralen Reiz (NS) dar, so wird
letzterer zum konditionierten Reiz (CS). Er löst nun ebenfalls eine Reflexreaktion (die
konditionierte Reaktion CR) aus, die der unkonditionierten Reaktion UR meist sehr ähnlich
5
Placebo
ist.
Die Placebo-Konditionierung wurde im Tierversuch von Manfred Schedlowski an Ratten
nachgewiesen. Hierzu erhielten herztransplantierte Ratten im ersten Schritt eine
Süßstoff-Lösung (Saccharin) in Verbindung mit dem Medikament Cyclosporin A, welches
immunsuppressiv wirkt. Eine Kontrollgruppe erhielt das Medikament in Verbindung mit
normalem Wasser, welches keine konditionierende Wirkung auf die Ratten hat. Drei Tage
nach der Operation wurde das Medikament abgesetzt. Die Wirkung hielt aber bei den
konditionierten Ratten an.[17]
Biologische Wirkung: Endorphine
Seit Jahrhunderten gehören Opioide zu den meist verwendeten Schmerzmitteln. Opioide
binden an Opioid-Rezeptoren, die auf Zellen in verschiedenen Bereichen des
Nervensystems vorkommen. Durch die Bindung wird die Schmerzwahrnehmung im Gehirn,
z.T. auch die Schmerzweiterleitung zum Gehirn reduziert.
Opioide wirken als Schmerzmittel, weil sie eine ähnliche Struktur haben wie die
körpereigenen Opioide, die Endorphine, und deshalb an die entsprechenden Rezeptoren
binden. Bei der genaueren Erforschung der Endorphine ergab sich ein Problem: Moleküle,
die sich im Hirn befinden, gelangen schwerer in den Blutkreislauf des Körpers
(Blut-Hirn-Schranke). So konnte man auf normalem Wege - Blutabnahme und
anschließende Analyse - keine korrekten Aussagen über den Endorphingehalt des Körpers
machen. Eine Studie mit Naloxon, einem Stoff, der die Rezeptoren für Endorphine
vorübergehend blockiert, schien zu zeigen, dass positive Placeboeffekte durch die Gabe von
Naloxon aufgehoben werden können. Die Euphorie war entsprechend groß, man dachte,
man habe die Wirkung des Placeboeffekts gefunden. Da Placebos aber nicht nur gegen
Schmerzen helfen, ist dies nur eine unzureichende Erklärung. Später stellte sich zudem
heraus, dass Naloxon Schmerzen lindern kann, ohne die Endorphine zu beeinflussen.
Inzwischen hat man herausgefunden, dass es mindestens fünf verschiedene Arten von
Endorphinen und drei verschiedene Endorphinrezeptorarten gibt.
Somit kann man mit dieser Theorie die Wirkung von Placebos nicht genau erklären. Es ist
wahrscheinlich, dass bei der Schmerzlinderung durch Placebos die Endorphine beteiligt
sind. Wie die anderen Wirkungen zustande kommen, ist weiterhin unklar.
Biologische Wirkung: Stressentspannungsreaktion
Der menschliche Körper reagiert sehr sensibel auf Stress. Häufig leiden Menschen, die
starkem beruflichen Stress ausgesetzt sind, unter Kopfschmerzen oder Bluthochdruck.
Verschiedene Gehirnbereiche wie Amygdala (Mandelkern, zuständig für die emotionale
Färbung von Erlebnissen) oder der Hippocampus (zuständig für die Überführung von
Informationen von dem Kurz- in das Langzeitgedächtnis) reagieren auf emotionale
Veränderungen. Sie sind mit dem Kortex der Großhirnrinde, dem Denk- und Schaltzentrum,
des Gehirns verbunden.
Dieser ist wiederum mit dem Hypothalamus verbunden. Der Hypothalamus liegt außerhalb
der Blut-Gehirn-Barriere (siehe oben). Somit kann er durch chemische Substanzen im
Blutkreislauf beeinflusst werden. Wenn der Körper unter Stress steht, wird hier mehr von
dem corticotropinfreisetzendem Hormon (CRH) produziert. Das CRH bewegt sich zur
naheliegenden Hypophyse, der Hirnanhangdrüse. Die Hypophyse produziert, angeregt vom
CRH, das adrenocorticotrope Hormon (ACTH). Das ACTH gelangt über den Blutkreislauf
6
Placebo
zur Nebennierendrüse.
In dem äußeren Bereich wird daraufhin das Steroid Kortisol gebildet. Kortisol erhöht unter
anderem den Blutzuckerspiegel und reduziert die Immunreaktionen. In einem anderen
Bereich werden mehr Katecholamine gebildet, die eine starke Wirkung auf das Herz und
die Blutgefäße haben.
Kurzzeitig ist der menschliche Körper jetzt auf eine Gefahrensituation vorbereitet. Die
Aufmerksamkeit ist erhöht, ebenso wie Puls und Blutdruck, während im Moment unnötige
Funktionen wie Verdauung zurückgestellt werden. Der hohe Kortisolspiegel sorgt dafür,
dass mehr Zucker im Blut zur schnellen Verbrennung bereitsteht. Langfristig ist dieser
Zustand jedoch Ursache von Schmerzen im unteren Rückenbereich und von
Spannungskopfschmerzen.
Nun
kann
man
bei
Studien
die
Kortisolund
Katecholaminspiegel durch einfache Blutabnahmen messen, um zu sehen, ob sie sich durch
die Einnahme von Placebo senken. Eine Reihe ältere Studien zeigt, dass Placebos am
besten bei Menschen wirken, die mit ein wenig Angst zum Arzt kommen. Wenn die Kortisolund Katecholaminspiegel als Stressindikator am Anfang sehr niedrig wären, könnte man
keine Absenkung erreichen, und wenn sie sehr hoch wären, würde die Absenkung vielleicht
nicht reichen, um klare Ergebnisse zu erhalten. Bei dieser Theorie geht man davon aus,
dass der Placeboeffekt besonders durch die Senkung von Kortisol- und Katecholaminspiegel
wirkt.
Die Geschichte des Placebos
Seit vorgeschichtlicher Zeit wurden Kranke durch Besprechen behandelt. Entsprechende
Texte wurden von Priester-Ärzten im Alten Orient kanonisiert und teilweise aufgezeichnet.
Die erste geschichtliche Erwähnung im Abendland findet der Placeboeffekt nicht etwa
durch einen Arzt, sondern durch den griechischen Philosophen Platon (427–347 vor
Christus). Er war der Meinung, dass Worte durchaus die Kraft haben, Kranke zu heilen.
Auch legitimierte er die medizinische Lüge, um Ärzten die Scheu davor zu nehmen. So sei
es vollkommen in Ordnung, einem schwer kranken Patienten durch Worte das Gefühl zu
geben, dass er gute Heilungschancen habe oder dass seine Krankheit weitaus weniger
schlimm sei, als er denke. Dass dies der damaligen Vorstellung von guter ärztlicher
Behandlung widersprach, sieht man an dem Beispiel Hippokrates (460–377 v. Chr.), einem
überragenden Mediziner seiner Zeit, siehe auch Eid des Hippokrates. Er war der Meinung,
dass der Arzt keine beratende, sondern vielmehr eine anleitende Rolle besitzt. Den Erfolg
von Medikamenten machte man nicht an dem persönlichen Bemühen des Behandelnden
fest, sondern an dem möglichst strikten und genauen Befolgen der Anweisungen, was
beispielsweise die Einnahme der Medikamente betraf.
Ein weiterer griechischer Arzt namens Galenos von Pergamon (129–200) war Begründer
einer neuen Theorie, die wesentliche Gemeinsamkeiten mit chinesischer und hinduistischer
ayurvedischer Medizin hat. Diese Lehre geht von Elementen aus, die den Körper
bestimmen, ein Ungleichgewicht dieser Elemente führt demnach zu einer Krankheit. Diese
Elemente waren Blut, Schleim, schwarze Galle und gelbe Galle. Da man annahm, dass sie
sich sowohl durch physische als auch durch psychische Einwirkung beeinflussen lassen,
führte Galens Theorie das erste Mal dazu, dass Ärzte sich auch psychisch mit ihren
Patienten auseinandersetzen.
Dies veranlasste Mediziner für die nächsten 1800 Jahre, bei theoretischen Überlegungen
über die Wirkungsweise von Heilmitteln psychische Beeinflussungen nicht außer Acht zu
7
Placebo
lassen. Wann aber konkret das erste mal Scheinmedikamente eingesetzt wurden, ist nicht
bekannt. Ein dokumentierter Fall eines Kaufmanns aus dem Jahre 1580, als seine Ärzte nur
so taten, als würden sie ihm einen Einlauf machen, lässt sich eher auf einen Streich der
Mediziner zurückführen, auch wenn sich der Kaufmann über das gleiche Wohlbefinden wie
nach einem wirklichen Einlauf freute.
Im vierzehnten Jahrhundert taucht der Begriff Placebo zwar in Gedichten auf, bezog sich
allerdings auf einen Schmeichler oder Schönredner. In einem medizinischen Lexikon
tauchte der Begriff zum ersten Mal 1785 auf, und für das Jahr 1811 lassen sich Belege
finden, dass er auch in einem ähnlichen Zusammenhang wie in der heutigen Zeit stand.
Der erste dokumentierte Versuch, der mit einer Art Placebo kontrolliert wurde, ist aus dem
Jahre 1784, durchgeführt von dem bedeutenden Naturwissenschaftler Benjamin Franklin.
Damals behauptete Franz Anton Mesmer, dass es in dem Körper eine Art „Fluid“ gebe, das
er aus der Entfernung beeinflussen könne. Der König von Frankreich rief ein Komitee
zusammen, welches ihn auf sein Wirken überprüfen sollte. Dieses Komitee, zu dem auch
der junge Benjamin Franklin gehörte, führten nun einige Testreihen durch. So ließen sich
Frauen in einem Raum „mesmerisieren“, in dem Glauben, der Ausführende sitze hinter
einem Vorhang im Nebenzimmer, wobei die Information richtig oder falsch sein konnte.
Franklin gelang es, nachzuweisen, dass der Erfolg der Behandlung nur davon abhängt, ob
die Frauen glauben, der Mesmerist sei da, und widerlegte somit die der neuen Mode
zugesprochene Wirkungsweise.
Viele Ärzte des 19. und 20. Jahrhunderts stellten die Medikamente noch selbst her, daher
fiel die Abgabe von Placebo nicht auf. Da noch die durch Platon „legitimierte Lüge der
Medizin“ als ethischer Grundsatz galt, hatten sie auch kein Problem damit. Zusätzlich war
den Ärzten bewusst, dass man gegen viele Krankheiten keine wirksamen Medikamente
besaß. Dies führte manche Ärzte zu der Überzeugung, dass Placebos von der Bildfläche
verschwinden würden, sobald man genügend wirksame Heilmittel zu Verfügung habe. Dies
war einer der Gründe, warum der Gebrauch von Placebos im Laufe des 20. Jahrhunderts
abklang. Ein anderer war der Wandel der ethischen Grundsätze; einen Patienten zu
täuschen schien nicht mehr adäquat. Zudem glaubten viele Ärzte, dass Placebos nur dann
wirken, wenn sich der Patient auch seine Schmerzen nur einbildet.
Nach dem Zweiten Weltkrieg wurden doppelblinde, randomisierte Studien mit Placebos für
die Kontrollgruppe zum Standard in wissenschaftlichen Untersuchungen.
Dass Placebos auch heute noch ein schlechtes Ansehen haben, liegt zum Teil an der
Wirkungsweise, die man nur an psychischen Faktoren festmachen kann. Trotzdem haben
anonyme Umfragen bei Ärzten und Pflegern ergeben, dass ein großer Teil von ihnen
Placeboeffekte bereits bewusst eingesetzt haben. Es gibt Schätzungen, dass die Wirkung
von Arzneimitteln zu 20 bis 80 % durch Placeboeffekte entsteht.[18]
Studienlage
In einer 2001 im New England Journal of Medicine erschienenen Metaanalyse gingen zwei
Wissenschaftler der Universität Kopenhagen der Frage nach, ob es statistische Beweise für
eine Überlegenheit einer Placebobehandlung gegenüber einer Nichtbehandlung gibt. Bei
einer Überprüfung von insgesamt 114 randomisierten Studien fanden sie keinen Beleg
dafür, dass Placebos eine höhere Wirkung als therapeutischer Nihilismus erzielen.[19] Eine
drei Jahre später publizierte Untersuchung der gleichen Autoren, die weitere 52
randomisierte Studien einschloss, bestätigte diese Auffassung.[20] Kleijnen grenzt von der
8
Placebo
9
Remission ein anderes Phänomen ab, das er „Kontexteffekt“ nennt. Bei diesem beeinflusse
die Atmosphäre, die ein Arzt erzeugt, bestimme Erwartungen des Patienten und den
Umgang des Patienten mit seiner Krankheit vermutlich stärker, als es die Hoffnung auf die
Wirkung einer Therapie tue.
Üblicherweise wird in Arzneimittelstudien Verum mit Placebo verglichen. Vergleicht man
Placebo mit Therapieabstinenz, wird sozusagen das Placebo zum Verum. Britische
Rheumatologen haben 198 placebokontrollierte Studien mit Arthrosepatienten analysiert.
14 dieser Studien hatten eine unbehandelte Kontrollgruppe. Dies erlaubte einen
metaanalytischen Vergleich zwischen Placebo- und nicht behandelten Patienten, was
wiederum Aussagen über die Effektgröße von Placebo ermöglichte.[21] Die Analysen zeigen,
dass Placebo nicht nur die Schmerzen reduziert, sondern auch die Funktion verbessert und
die Gelenksteifigkeit verringert. Die Effekte sind sowohl statistisch signifikant wie auch
klinisch relevant. Der Placeboeffekt ist besonders dann deutlich, wenn die Placebotherapie
nicht oral verabreicht wurde, sondern Injektionen oder Akupunkturnadeln beinhaltet.[22]
Placeboeffekte sind in der Analgesie offenbar umso ausgeprägter,
schmerzlindernde Wirkung einer Substanz bekannt wird.[23]
je
mehr
die
Invasive Verfahren haben einen deutlich höheren Plazeboeffekt als medikamentöse
Therapien. Beispiele sind die Studien zum Einsatz von Botulinumtoxin bei chronischen
Spannungskopfschmerzen. Hier war die Responderrate sogar 70 %, allerdings war die
Responderrate für die Injektion von Botulinumtoxin in Nacken- und Kopfmuskeln genau so
hoch wie bei der Injektion von isotonischer Kochsalzlösung.[24] [25]
Siehe auch
• Intention-to-treat
• Suggestion
• Sprechende Medizin
Literatur
• Henry Beecher, The powerful placebo., in Journal of the American Medical Association,
159/1955, S. 1602.
• Bodem SH, Bedeutung der Placebowirkung in der praktischen Arzneitherapie., in
Pharmazeutische Zeitung 139/1994, S. 4493
• Ernst E, Resch KL, Concept of true and perceived placebo effects., in British Medical
Journal 311/1955, S. 55
• Howard Spiro: The Power of Hope: A Doctors Perspective, Yale University Press, 1998,
ISBN 0300076320 (deutsch: Placebo. Heilung, Hoffnung und Arzt-Patient-Beziehung,
Verlag Hans Huber, Bern 2005, ISBN 3456842341)
• Arthur & Elaine Shapiro: The Powerful Placebo, London 5. Auflage 1997, ISBN
0-8018-6675-8
• Howard & Daralyn Brody: Der Placebo-Effekt. Die Selbstheilungskräfte unseres Körpers,
München 2002, ISBN 3-423-24296-5
• Hrobjartsson A, Gotzsche PC: Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials
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Review. Erratum in: N Engl J Med 2001 Jul 26;345(4):304. PMID 11372012
• Hrobjartsson A, Gotzsche PC: Is the placebo powerless? Update of a systematic review
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Placebo
10
Aug; 256(2):91-100. PMID 15257721
• Harald WALACH & Wayne B. JONAS: Placebo Research: The Evidence Base for
Harnessing Self-healing Capacities. JACM The Journal of Alternative and Complementary
Medicine, Vol. 10, Suppl.1, 2004, pp.S103-112.
• Koch K, Placebo: Ein Mythos wird entzaubert., in Deutsches Ärzteblatt, 34-35/1998,
S.A-2156/B-1866/C-1742. [26]
• F. Benedetti et al., Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect, in Journal of
Neuroscience, 25/2005, S.10390–402. [27]
• Bernateck M, Karst M, Eberhard S, Vivell W, Fischer MJ, Stichtenoth DO.:
Placebotherapie. Analyse von Umfang und Erwartung in einer Klinik der
Maximalversorgung. Schmerz. 2008 Dec 4. [Epub ahead of print] PMID 19050936 DOI.
[28]
Weblinks
• Ulrich Schnabel: "Die Medizin des Glaubens. Die Kraft der Vorstellung kann Schmerzen
lindern und Krankheiten kurieren. Auch die Religion kann zum Placebo werden. Die
Wissenschaft erklärt, warum Jesus der perfekte Heiler war [29]" In: DIE ZEIT Nr. 52 vom
19. Dezember 2007, S. 43.
• Stefan Klein: "Placebos: Ohne Risiken und Nebenwirkungen [30]". In: GEO-Magazin Nr.
10/03.
• Mirjam Piniek, Monika Dollinger: Wirkung ohne Wirkstoff [31] - Bayerischer Rundfunk:
Radio 2 vom 24. August 2005
• ARD: Aus der Serie "W wie Wissen" über die Placebomedizin [32] - Fernsehbeitrag vom
10. März 2004
• Jürgen Windeler: „Was ist der Placebo-Effekt? [33]“ - Nachdruck aus Skeptiker, der
Zeitschrift für Wissenschaft und kritisches Denken, Ausgabe 3/98
• Gert Scobel: Delta: Placebo - Hirngespinst mit großer Wirkung? [34] Wissensmagazin auf
3Sat, Sendung vom 29. November 2007 aus der 3Sat Mediathek
• Jörg Auf dem Hövel: „Heilung durch Anwesenheit“ [35] - Artikel in Telepolis, 1. Juli 2008
• Florian Rötzer: Ist die Wirkung von Placebos genetisch bedingt?
2009
[36]
- Telepolis, 23. Juli
Referenzen
[1] Scobel G. (2007), delta, Placebo - Hirngespinst mit großer Wirkung?, 3Sat, Mainz
[2] Boutron I, Estellat C, Guittet L, Dechartres A, Sackett DL, et al. (2006) Methods of Blinding in Reports of
Randomized Controlled Trials Assessing Pharmacologic Treatments: A Systematic Review. PLoS Med 3(10):
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[3] Quitkin FM. Am J Psychiatry 156:829-836, June 1999 (http:/ / ajp. psychiatryonline. org/ cgi/ content/ full/ 156/
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[4] "Wie gut eine Schmerztherapie wirkt, hängt auch von der Erwartungshaltung ab", "Hausärztliche Highlights
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[5] Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome, Ted J
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[6] Bertrand Graz: Let us call it “Curabo effect” (http:/ / bmj. bmjjournals. com/ cgi/ eletters/ 336/ 7651/
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[12] Leicht abgewandelt zitiert nach: Prof. Dr. Hans−Christoph Diener, Editorial, doi: 10.1055/s−2006−951881
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[22] W. Zhang et al., The placebo effect and its determinants in osteoarthritis - meta-analysis of randomised
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[25] Silberstein, S.D. et al. (2006): Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension-type
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[34] http:/ / wstreaming. zdf. de/ 3sat/ veryhigh/ delta_071129_placebo_16zu9. asx
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[36] http:/ / www. heise. de/ tp/ r4/ artikel/ 30/ 30783/ 1. html
Quellen und Bearbeiter des Artikels
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Quellen und Bearbeiter des Artikels
Placebo Quelle: http://de.wikipedia.org/w/index.php?oldid=63205654 Bearbeiter: AHZ, APPER, Aaaah, Ablaubaer, Aka, Anhi, Arcimboldo, Arno
Matthias, Art Carlson, Ayacop, Ben-Zin, Berglyra, Bertonymus, BesondereUmstaende, Caeptn, Cami de Son Duc, Cholo Aleman, ChristophDemmer, Clark
park, Cocrea, Crazy-Chemist, DanSy, Dingo, Dolos, Drahreg01, EBB, ElRaki, Fossa, Fridel, Fun-total, Fuzzy, Geschmolzenes Gummibärchen, Getüm,
Gtanner, Hao Xi, Heinz-A.Woerding, Hendrik J., Herbert Lehner, Herrick, Hesseth, Hieronymus A., Ignozius, Itti, Jahn Henne, Jayen466, Jchr, Johnny
Controletti, Josef Spindelböck, KaHe, Kevinin, KingLion, Kobraton, Kristina Walter, Krtek76, Kuebi, Leider, Lennert B, Leon, MBq, Mager, Manfreeed,
Manuel Krüger-Krusche, Martin Telschow, Martin-vogel, Matt1971, Matthäus Wander, McUsher, Merlin el, Mermer, Mesenchym, Micha S, Mokona271,
Mue, Multi-AC, Nfl, Nina, Nocebo, Numbo3, Obersachse, PeeCee, Pendulin, Peter F. H., Peter Thomassen, Peter200, PeterWashington, Pharmafuzzy,
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B. List on the Title Page, as authors, one or more persons or entities responsible for authorship of the modifications in the Modified Version, together with at least five of the
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•
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•
D. Preserve all the copyright notices of the Document.
•
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•
F. Include, immediately after the copyright notices, a license notice giving the public permission to use the Modified Version under the terms of this License, in the form shown in
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•
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•
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•
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contributor acknowledgements and/or dedications given therein.
•
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•
M. Delete any section Entitled "Endorsements". Such a section may not be included in the Modified Version.
•
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The author(s) and publisher(s) of the Document do not by this License give permission to use their names for publicity for or to assert or imply endorsement of any Modified Version.
•
5. COMBINING DOCUMENTS
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section if known, or else a unique number. Make the same adjustment to the section titles in the list of Invariant Sections in the license notice of the combined work.
In the combination, you must combine any sections Entitled "History" in the various original documents, forming one section Entitled "History"; likewise combine any sections Entitled
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6. COLLECTIONS OF DOCUMENTS
You may make a collection consisting of the Document and other documents released under this License, and replace the individual copies of this License in the various documents
with a single copy that is included in the collection, provided that you follow the rules of this License for verbatim copying of each of the documents in all other respects.
You may extract a single document from such a collection, and distribute it individually under this License, provided you insert a copy of this License into the extracted document, and
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7. AGGREGATION WITH INDEPENDENT WORKS
A compilation of the Document or its derivatives with other separate and independent documents or works, in or on a volume of a storage or distribution medium, is called an
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is included in an aggregate, this License does not apply to the other works in the aggregate which are not themselves derivative works of the Document.
If the Cover Text requirement of section 3 is applicable to these copies of the Document, then if the Document is less than one half of the entire aggregate, the Document's Cover Texts
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8. TRANSLATION
Translation is considered a kind of modification, so you may distribute translations of the Document under the terms of section 4. Replacing Invariant Sections with translations
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If a section in the Document is Entitled "Acknowledgements", "Dedications", or "History", the requirement (section 4) to Preserve its Title (section 1) will typically require changing the
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9. TERMINATION
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10. FUTURE REVISIONS OF THIS LICENSE
The Free Software Foundation may publish new, revised versions of the GNU Free Documentation License from time to time. Such new versions will be similar in spirit to the present
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Each version of the License is given a distinguishing version number. If the Document specifies that a particular numbered version of this License "or any later version" applies to it,
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ADDENDUM: How to use this License for your documents
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"GNU Free Documentation License".
If you have Invariant Sections, Front-Cover Texts and Back-Cover Texts, replace the "with...Texts." line with this:
with the Invariant Sections being LIST THEIR TITLES, with the
Front-Cover Texts being LIST, and with the Back-Cover Texts being LIST.
If you have Invariant Sections without Cover Texts, or some other combination of the three, merge those two alternatives to suit the situation.
If your document contains nontrivial examples of program code, we recommend releasing these examples in parallel under your choice of free software license, such as the GNU
General Public License, to permit their use in free software.