ITP verstehen

ITP verstehen
Patienten-Informationen zur Immunthrombozytopenie (ITP)
AMGEN Switzerland AG bedankt sich ganz herzlich bei
Herrn Dr. med. Axel Rüfer für die medizinische Beratung
zum Thema ITP bei der Erstellung dieser Broschüre.
Die Inhalte, Angaben, Informationen und Abbildungen in dieser InformationsBroschüre („ITP verstehen“) sind nur für Nutzer innerhalb der Schweiz bestimmt.
Sofern die Broschüre Informationen zu oder im Zusammenhang mit Gesundheitszuständen, Krankheitsbildern, medizinischen Fragen oder Therapiemöglichkeiten
enthält, ersetzt sie nicht die Empfehlungen oder Anweisungen eines Arztes.
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Was ist ITP?
Welche Formen der ITP gibt es?
Liebe Patientin,
lieber Patient
Kinder mit ITP leiden meist an einer akuten Form der Krankheit. Diese klingt häufig nach wenigen
Wochen von allein wieder ab. Bei zirka 10 – 20 % dieser Kinder entwickelt sich aus der akuten ITP eine
chronische Form. Mädchen und Jungen sind gleichermassen betroffen. Als Auslöser für die akute ITP bei
Kindern werden Virusinfektionen wie beispielsweise Mumps, Masern, Röteln oder Windpocken diskutiert.
Das Risiko einer schweren, lebensgefährlichen Blutung ist bei Kindern eher gering.
Die vorliegende Patienten-Information zur Immunthrombozytopenie (ITP) soll Ihnen ermöglichen, sich
über Details dieser Erkrankung auf übersichtliche Art und Weise zu informieren. Sie kann den persönlichen
Kontakt mit dem Arzt Ihres Vertrauens keinesfalls ersetzen, kann Ihnen aber bei der Beantwortung Ihrer
Fragen helfen.
Die ITP wurde erstmals durch den deutschen Arzt Paul Gottlieb Werlhof (1699 - 1767) beschrieben. Sie ist eine
sogenannte Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem einen ansonsten gesunden
Teil des Körpers angreift, in diesem Fall die Blutplättchen (Thrombozyten).
Bei der ITP bildet das Immunsystem irrtümlich Antikörper gegen die körpereigenen Thrombozyten. Warum
genau diese Antikörper gebildet werden ist noch unklar.1,2 Die mit Autoantikörpern beladenen Thrombozyten
werden durch Zellen in der Milz erkannt und vermehrt abgebaut. Zusätzlich wird die Produktion der Thrombozyten im Knochenmark durch die Thrombozyten bildenden Megakaryozyten beeinträchtigt. Dies kann zu
einer verringerten Produktion von Thrombozyten führen.1
Resultat der Wirkung der Antikörper ist daher ein Mangel an Thrombozyten, welche eine wichtige Aufgabe
bei der Blutgerinnung spielen, in dem sie bei Verletzungen der Blutgefässe im Zusammenspiel mit anderen
Gerinnungsfaktoren einen Pfropfen bilden und so die Blutgefässe abdichten. Sind zu wenige Thrombozyten in
der Blutzirkulation kann diese Aufgabe nicht mehr vollständig erfüllt werden und es resultiert eine Blutungsneigung.
Ziel der Therapie der ITP ist somit die Thrombozyten in einen Bereich zu bringen, in dem eine Blutungsneigung
verhindert werden kann. Neben seit vielen Jahren etablierten therapeutischen Möglichkeiten stehen hierfür
nun auch neue Medikamente zur Verfügung, um dieses Ziel zu erreichen.
Bei den betroffenen Erwachsenen verläuft die ITP meist chronisch. In der Schweiz erkranken geschätzt etwa
200 Erwachsene pro Jahr an einer chronischen ITP. Von einer chronischen ITP spricht man, wenn der Thrombozytenmangel länger als sechs Monate besteht. Die Krankheit kann ein Leben lang andauern und im Verlauf
können sich Phasen mit ausgeprägtem und geringem Thrombozytenmangel abwechseln.
Bei Patienten im mittleren Alter sind mehr Frauen als Männer betroffen. Diese Tendenz steigt mit zunehmendem Alter.3 Bei Erwachsenen ist das Risiko lebensbedrohlicher Blutungen höher als bei Kindern. Ob und
inwieweit die ITP auch bei Erwachsenen mit einer vorangegangenen Virusinfektion zusammen hängt, ist
unklar. Bei vielen Patienten wird die Krankheit eher zufällig entdeckt, da der Thrombozytenmangel – wenn
keine Symptome auftreten – vom Patienten nicht bemerkt wird.
Was ist eine Thrombozytopenie?
Gesunde Menschen haben 150‘000 – 450‘000 Thrombozyten pro Mikroliter Blut (μl, 1 Mikroliter ist ein
Tausendstel Milliliter). Von einer Thrombozytopenie, also einem Mangel an Thrombozyten, spricht man, wenn
weniger als 150‘000 Thrombozyten pro Mikroliter Blut vorliegen.
Dem Thrombozytenmangel können verschiedene Fehlsteuerungen zugrunde liegen:
Das Knochenmark produziert nicht genügend Thrombozyten.4
Die Leber bildet nicht genügend Thrombopoetin (TPO), welches benötigt wird, um das Knochenmark zur
Bildung neuer Thrombozyten anzuregen.5
Zu viele Thrombozyten geraten in die Milz – das Organ, in dem die meisten Thrombozyten abgebaut werden.
Bei der ITP ist es der Autoimmunprozess, also die Zerstörung der Thrombozyten durch das
Immunsystem, der zur Thrombozytopenie führt
Das Immunsystem zerstört Thrombozyten schneller als neue Thrombozyten gebildet werden können.
Grund dafür sind Autoantikörper, die die Thrombozyten angreifen und gleichzeitig eine zu niedrige
Konzentration des Hormons Thrombopoetin (TPO) bewirken, das für die Bildung der Thrombozyten
notwendig ist. Die Autoantikörper greifen darüber hinaus die Megakaryozyten an und beeinflussen so
zusätzlich die Bildung von Thrombozyten. Diese Art der Thrombozytopenie ist typisch für die ITP.1,6,7
Die ITP ist mit einem Thrombozytenwert von < 100’000 Thrombozyten pro Mikroliter Blut definiert.
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3
Ursachen für die ITP
Symptome und Diagnose
Die Auslöser der ITP sind nicht bekannt. Man weiss nicht, warum das Immunsystem die eigenen Thrombozyten angreift. Doch mittlerweile hat man Erkenntnisse darüber, wie die Thrombozyten angegriffen werden.
Generell besteht bei ITP-Patienten eine erhöhte Anfälligkeit für Blutungen. Bei kleinen Verletzungen, wie sie
im Alltag zum Beispiel beim Anstossen an einen Gegenstand oder kleineren Schnittverletzungen auftreten
können, dauert es länger als üblich, bis diese aufhören zu bluten.
Unter normalen Umständen hat ein Thrombozyt eine Lebensdauer von acht bis zwölf Tagen, bevor er aus
dem Blutstrom entfernt wird. Bei einem ITP-Patienten markieren jedoch Antikörper die Thrombozyten in der
Blutbahn zum Abbau, so dass diese viel schneller zerstört und entfernt werden, teilweise sogar bereits einige
Stunden nachdem sie in den Blutkreislauf eingetreten sind.6
Die aus dem Abbau und der reduzierten Bildung der Thrombozyten resultierenden niedrigen Thrombozytenwerte würden im gesunden Organismus durch eine verstärkte Thrombozytenbildung im Knochenmark
ausgeglichen werden.
Massgeblich für die Stimulation der Megakaryozyten zur Thrombozytenbildung ist freies Thrombopoetin
(TPO) im Blut, welches nicht an Thrombozyten gebunden ist. Bei ITP wird TPO zwar in konstanter Menge in
der Leber produziert, aber gemeinsam mit den daran gebundenen Thrombozyten abgebaut, wodurch ein
relativer TPO-Mangel entsteht. Es gelangt nicht mehr ausreichend Thrombopoetin zum Knochenmark. 6,8,9
Bei ITP Patienten werden also nicht nur Thrombozyten zerstört, sondern darüber hinaus kann
auch die Thrombozyten-Neubildung beeinträchtigt werden.1,6
Vermehrter Abbau von Thrombozyten
Verringerte Bildung von Thrombozyten
Manchmal treten bei ITP-Patienten deutliche Symptome wie die sogenannten Petechien (punktförmige,
braunrote Hauteinblutungen, meist an den Beinen) auf. Einige Patienten klagen über grossflächige Blutergüsse auf Armen und Beinen, einige über verstärktes Nasenbluten oder Blutungen im Mundraum.2 Selbst
bei leichtem Anstossen bilden sich rasch unverhältnismässig grosse blaue Flecke (Hämatome). Schleimhautblutungen können neben Nase und Mundraum auch den Magen, die Vagina oder die Harnwege betreffen.
Frauen mit einer chronischen ITP haben häufig eine stärkere und länger andauernde Menstruationsblutung.
Im schlimmsten Fall kann es im Rahmen der ITP auch zu inneren Blutungen in den Organen und im Gehirn
kommen, die zum Teil lebensbedrohlich verlaufen können.
Einige ITP-Patienten haben jedoch gar keine Symptome. Manchmal fällt dem Arzt der geringe Thrombozytenwert bei einer aus einem anderen Grund durchgeführten Blutuntersuchung auf.1,2 Bei einem Verdacht auf ITP
führt der Arzt zur Diagnose Untersuchungen durch, um andere Krankheiten als Ursache für den verringerten
Thrombozytenwert auszuschliessen (Ausschluss-Diagnose):
Blutentnahme
Mit der Untersuchung des Blutes wird üblicherweise die Anzahl der Thrombozyten bestimmt. Andere krankhafte Ursachen für einen Thrombozytenmangel können erkannt oder ausgeschlossen werden, die ITP selbst
lässt sich jedoch nur selten über die typischen Antikörper nachweisen.
EntnahmevonKnochenmark
Sprechen alle Untersuchungsergebnisse für eine Immunthrombozytopenie, können aber die Antikörper nicht
nachgewiesen werden oder bestehen noch Unklarheiten zur Diagnose, besteht die Möglichkeit, eine
Knochenmarksprobe (Knochenmarkspunktion) durchzuführen. Dafür wird unter örtlicher Betäubung eine
Probe aus dem Knochenmark der Hüfte (des Beckenkammes) entnommen, um anschliessend den Zustand
der Megakaryozyten zu bewerten.
ITP ist eine Krankheit, bei der das Immunsystem
die eigenen Thrombozyten vermehrt abbaut.1
4
Durch den relativen TPO-Mangel werden die
Megakaryozyten im Knochenmark nicht mehr
ausreichend zur Thrombozytenbildung angeregt.6,8,9
Auch andere Erkrankungen können einen Mangel an Thrombozyten auslösen. Diese müssen als Ursache ausgeschlossen werden. Dazu gehören beispielsweise Infektionen wie Malaria, Röteln, HIV/AIDS, Leukämie, eine
alkoholbedingte Gerinnungsstörung, eine Thrombozytopenie hervorgerufen durch Schwangerschaft oder ein
angeborener Thrombozytenmangel. Aber auch einige Medikamente können die Anzahl der Blutplättchen
vorübergehend verringern.
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Behandlungsmöglichkeiten
Welche Behandlungsziele verfolgt man bei der ITP?
Chemotherapie
Herkömmliche Therapien zielen darauf ab, den beschleunigten Abbau der Thrombozyten in der Milz zu
verringern und auf diese Weise die Thrombozytenzahl anzuheben. Wirkungen und Nebenwirkungen einer
Behandlung müssen für jeden einzelnen Patienten individuell abgewogen und der Patient umfassend aufgeklärt
werden. Der Thrombozytenwert eines Patienten (d.h. die Anzahl der Thrombozyten im Blut) ist häufig der einzige
Parameter, an dem ein Arzt den Grad der Notwendigkeit einer Behandlung misst. Das Risiko für Blutungen ist
jedoch bei jedem Patienten anders und sollte gemeinsam mit dem Arzt individuell bestimmt werden.
Medikamente aus der Krebstherapie (Zytostatika) wirken nicht nur auf Krebszellen, indem sie deren Teilung
verhindern, sondern sie unterdrücken auch das körpereigene Abwehrsystem. Bei therapieresistenter
Immunthrombozytopenie – also wenn vorherige Therapiemassnahmen versagt haben – haben sich
Medikamente aus der Gruppe der Vinca-Alkaloide, Cyclophosphamid oder Azathioprin etabliert. Bisher werden damit vornehmlich Patienten behandelt, die nach einer Entfernung der Milz weiterhin nicht auf eine
Therapie ansprechen.
Meist treten Blutergüsse sowie andere leichtere Blutungen ab einem Thrombozytenwert von weniger als
50‘000 Thrombozyten pro Mikroliter auf, schwerwiegendere Blutungen oft ab einem Thrombozytenwert von
weniger als 30‘000 Thrombozyten pro Mikroliter. Laut der Praxisleitlinie der Amerikanischen Gesellschaft für
Hämatologie (ASH) ist ein Thrombozytenwert von 50‘000 Thrombozyten pro Mikroliter hoch genug, um das
Blutungsrisiko bei den meisten Patienten zu minimieren. 10
Bluttransfusion (Thrombozytenkonzentrat)
Medizinische Behandlungsmöglichkeiten
Generell sollten Sie die möglichen Therapieformen hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile im Detail
mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen.
Kortison (Glukokortikoide)
Thrombozyten können aus menschlichem Blut gewonnen, angereichert (Thrombozytenkonzentrat) und als
Bluttransfusion direkt über die Venen ins Blut gegeben werden. Patienten mit Immunthrombozytopenie erhalten diese Konzentrate zumeist nur im Notfall und zusammen mit Kortison, wenn bei lebensbedrohlichen
Blutungen das Blut möglichst schnell gerinnen muss. Nach solchen Bluttransfusionen erhöht sich nicht nur
kurzfristig die Anzahl der Thrombozyten, sondern auch die Anzahl der für die ITP typischen Antikörper. Dies
kann dazu führen, dass der Thrombozytenwert erneut abfällt.
Bei nicht lebensbedrohlichen Blutungen werden im Allgemeinen zunächst Medikamente aus der Gruppe der
Glukokortikoide – auch als Kortison bekannt – eingesetzt. Glukokortikoide sind körpereigene Hormone und
werden in der Nebennierenrinde gebildet. Sie erfüllen wichtige Aufgaben für verschiedene Körperfunktionen,
unter anderem für das Immunsystem. Die Nebenwirkungen von Kortison nehmen üblicherweise mit der Dauer
der Therapie und steigender Dosis zu.
Immunglobuline
Immunglobuline sind Eiweissstoffe, die der Körper zur Abwehr körperfremder Substanzen bildet. Wie Immunglobuline auf die Anzahl der Thrombozyten wirken, ist im Einzelnen bisher nicht geklärt. Diskutiert wird, dass
die Immunglobuline den Abbau des Thrombozyten-Antikörper-Komplexes verhindern und auf diese Weise
die Anzahl der Blutplättchen im Blut erhöhen. Dieser Anstieg hält in der Regel meist nur vorübergehend an.
Generell sollten Sie die möglichen Therapieformen hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile im Detail
mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen.
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Was kann ich selbst tun?
Thrombozyten-Produktion/Thrombopoetin-Mimetika
Beim Arztbesuch
Bei ITP ist nicht nur der Thrombozyten Abbau erhöht, sondern auch die Bildung neuer Thrombozyten beeinträchtigt. Eine weitere Option ist daher die Behandlung mit Medikamanten, die die Bildung von Thrombozyten
erhöhen.6 Der Wirkansatz zielt darauf ab, die Produktion der Thrombozyten zu stimulieren. Die Blutplättchen
entstehen im Knochenmark aus Vorläuferzellen der Thrombozyten, den Megakaryozyten. Gesteuert wird die
Blut­plättchenbildung über den körpereigenen Wachstumsfaktor Thrombopoetin. Bei ITP-Patienten
scheint die körpereigene Produktion dieses Wachstumsfaktors nicht auszureichen, um genügend Throm­
bozyten zu bilden. Bei diesen Wachstumsfaktoren handelt es sich um eine neue Klasse von Therapeutika. Wie
bei allen Behandlungsmöglichkeiten können auch hier Nebenwirkungen auftreten.
Stellen Sie sicher, dass Ihrem Arzt Ihre gesamte Krankengeschichte bekannt ist.
Das beinhaltet alle Krankheiten, die Sie haben bzw. hatten, so zum Beispiel:
Splenektomie/Entfernung der Milz
Wenn Kortikosteroide und andere Medikamente nicht ausreichen, um den Thrombozytenwert hoch genug
zu halten, kann der Arzt eine Splenektomie in Betracht ziehen.10 Eine Splenektomie ist die operative
Entfernung der Milz, welche ein Teil des Immunsystems ist. Mit Antikörpern bedeckte Thrombozyten werden in
der Milz aus dem Blutkreislauf entfernt. Ohne die Milz ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass die Thrombozyten
länger im Blut verbleiben. Allerdings bedeutet eine Milzentfernung auch, dass man anfälliger für Infektionen
ist, da der Körper ohne Milz einen Teil seiner Fähigkeit verliert, Bakterien und Fremdorganismen zu
bekämpfen.1,11 Viele Hämatologen empfehlen, sich vor der Milzentfernung gegen Hepatitis B, Pneumokokken,
Haemophilus influenza und eventuell auch Meningokokken impfen zu lassen. Sie sollten alle bestehenden
Behandlungsmöglichkeiten mit Ihrem Arzt besprechen.
Strikte Überwachung
Bei einigen Patienten empfiehlt der Arzt anstelle der Verabreichung von Medikamenten eine strikte Überwachung des Thrombozytenwertes.10 Diesen Patienten wird ein Medikament erst dann verschrieben, wenn
der Thrombozytenwert so gering ist, dass ein akutes Blutungsrisiko besteht.
Generell sollten Sie die möglichen Therapieformen hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile im
Detail mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen.
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Ihre Krankengeschichte
Herzerkrankungen
Krebs
HIV-Infektion
Virale Hepatitis
Blutgerinnsel
Hauttuberkulose (Lupus)
andere Autoimmunerkrankungen
Informieren Sie Ihren Arzt auch über alle Medikamente, auch die frei verkäuflichen, die Sie eingenommen
haben. Er sollte ebenfalls über Ihre körperlichen Aktivitäten im Beruf und beim Sport in Kenntnis gesetzt werden.
Die Behandlung Ihrer ITP sollte durch einen Spezialisten (Hämatologen) erfolgen.
Einige Fragen, die Sie Ihrem Arzt stellen sollten
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Fragen stellen
Wann weiss ich, ob die Behandlung anschlägt?
Wie oft muss ich meinen Thrombozytenwert überprüfen lassen?
Welche Nebenwirkungen gibt es?
Über welche Symptome oder Beschwerden, die bei der
Behandlung auftreten können, sollte ich sofort berichten?
Dokumentation Ihres Krankheitsverlaufs
Es ist ratsam, dass ITP-Patienten immer einen entsprechenden Patientenpass oder einen Notfallausweis mit
sich führen, in dem die Erkrankung, Medikamente und gegebenenfalls die Entfernung der Milz dokumentiert
sind. Auch sollte eine entsprechende Kontaktadresse für Notfälle sowie die Telefonnummer des behandelnden
Arztes enthalten sein.
Dokumentieren
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Schwangerschaft
Worauf muss ich sonst noch achten?
Glossar
Stellt eine Schwangerschaft ein Risiko dar?
Antikörper
Ein Protein, das vom Immunsystem zur Bekämpfung von Fremdzellen gebildet wird.
Grundsätzlich spricht nichts gegen eine Schwangerschaft bei ITP. Vor allem nicht, wenn der Thrombozytenwert über 50‘000 Thrombozyten pro Mikroliter beträgt und keine Blutungsneigung besteht. Es kommt nur
in seltenen Fällen zu bedrohlichen Situationen für die Mutter oder das Kind. Alle Vorsichtsmassnahmen,
Verlaufskontrollen und Vorsorgeuntersuchungen sollten zwischen dem betreuenden Hämatologen und dem
Frauenarzt abgestimmt werden.
Muss ich meinen Lebensstil ändern? Wie sieht es mit Sport aus?
Sportliche Aktivitäten
Die Diagnose ITP ist bei den meisten Patienten mit Unsicherheit und Angstgefühlen verbunden. Patienten mit
Thrombozytenwerten über 30‘000 Thrombozyten pro Mikroliter, die keine Blutungen haben, sollten so normal
wie möglich leben. Bei niedrigeren Werten sollte der Patient risikoreichen Sport und Arbeiten mit einem hohen
Verletzungsrisiko meiden.
Sportarten wie Kampfsport, Fussball, Handball oder Mountainbiking können eher zu (potentiell) gefährlichen
Verletzungen führen. Dagegen sind Sportarten mit einem geringen Verletzungsrisiko wie Joggen, Tennis,
Schwimmen und Fahrrad fahren auch für Patienten mit ITP geeignet, vorausgesetzt der Thrombozytenwert ist
ausreichend hoch und es besteht keine Blutungsneigung.
Den Urlaub sollte man dort verbringen, wo im Notfall eine adäquate medizinische Versorgung gewährleistet ist.
Worauf muss ich sonst noch achten?
Acetylsalicylsäure
Schmerzmittel
Einige Schmerzmittel, die es ohne Rezept in der Apotheke gibt, verlangsamen die Blutgerinnung, so beispielsweise Acetylsalicylsäure (ist auch in vielen Kombinationspräparaten enthalten) und nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR). Sie sollten nicht ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt eingenommen werden.
Zahnbehandlungen
Operative Eingriffe
Grössere zahnärztliche Eingriffe wie das Ziehen eines Zahnes oder eine Wurzelbehandlung, werden in der
Regel erst ab einer Thrombozytenzahl, die für den Patienten kein Risiko darstellt, durchgeführt. Eventuell muss
eine solche Behandlung verschoben werden, bis dieser Wert erreicht ist. Einfache Zahnbehandlungen sind dagegen weniger kritisch. Vor Beginn einer Zahnbehandlung muss der Zahnarzt auf jeden Fall über die bestehende
ITP informiert werden.
Autoantikörper
Autoantikörper sind Antikörper, die der Organismus gegen körpereigene Moleküle bildet.
Autoimmunerkrankung
Eine Krankheit, bei der das körpereigene Immunsystem einen ansonsten gesunden Teil des Körpers angreift.
Azathioprin
Ein Arzneistoff aus der Gruppe der Immunsuppressiva. Azathioprin unterdrückt die Immunabwehr und wird zum Beispiel zur
Vorbeugung von Abstossungsreaktionen nach Organtransplantationen sowie in der Behandlung verschiedener Erkrankungen
angewendet, die mit einer Störung der Immunreaktion einhergehen (wie ITP).
Cyclophosphamid
Ein Zytostatikum, das ausser in der Krebstherapie auch zur immununterdrückenden Behandlung bei Autoimmunerkrankungen wie
der ITP eingesetzt wird.
Immunthrombozytopenie (ITP)
Eine Autoimmunkrankheit, bei der das Immunsystem Thrombozyten angreift und zerstört. ITP steht auch für idiopathische
Thrombozytopenie oder Immunthrombozytopenische Purpura – und ist auch unter der Bezeichnung Morbus Werlhof bekannt.
Knochenmark
Knochengewebe, in dem Blutzellen gebildet werden.
Megakaryozyten
Zellen im Knochenmark, die für die Bildung von Thrombozyten verantwortlich sind.
Petechien
Rot oder violett gefärbte Flecken auf der Haut.
Ein typisches Symptom für einen zu geringen Thrombozytenwert.
Vinca-Alkaloide
Vinca-Alkaloide sind Alkaloide aus der Pflanzenart Rosafarbene Catharanthe (Catharanthus roseus, früher Vinca rosea genannt).
Sie werden in der ITP Therapie und als Mitosehemmer in der Chemotherapie bei Krebspatienten eingesetzt.
Thrombozytenwert
Ein Grössenwert, der die Menge an Thrombozyten im Blut angibt. Meist wird dieser in 1‘000 pro Mikroliter
(z. B. 50‘000) oder in 109 pro Liter (z. B. 50 × 109/l) angegeben.
Ein Wert von 50 × 109/l entspricht 50‘000 Thrombozyten pro Mikroliter.
Referenzen
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