Hormone und Kopfschmerzen

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Hormone und Kopfschmerzen
Stefan Evers
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
EURAP-Seminar am 10.10.2009
Hormone und Kopfschmerzen:
Systematik
Einfluss von Geschlechtshormonen auf Kopfschmerzen
(Epidemiologie, Semiologie)
Therapie hormongebundener Kopfschmerzen
Geschlechtshormone in der Therapie von Kopfschmerzen
(Wirksamkeit, Nebenwirkungen)
Einfluss von Stresshormonen auf Kopfschmerzen
Kopfschmerzen durch Hormone wie Prolaktin, SDHormone etc.
Clusterkopfschmerz und Biorhythmus
...
Geschichte 1
In der Antike keine sicheren Hinweise auf
hormongebundene Kopfschmerzen
1660: Jan van der Linden „De hemicrania menstrua“
1780: Auguste Tissot „Traits des nerfs et de leur
maladie“
1846: Moritz Romberg „Lehrbuch der
Nervenkrankheiten“
1873: Edward Liveing „On megrim, sick-headache
and allied disorders“
Geschichte 2
1962: Ad-hoc-Committee „premenstrual/menstrual
migraine“
1972: Somerville. Neurology 1972; 22: 355-365
1988: IHS schließt menstruelle Migräne als Entität
aus, gibt jedoch Definition (90% aller Attacken
innerhalb 2 Tage vor Menstruation)
2004: IHS definiert in Forschungskriterien „pure
menstrual migraine“ und „menstrually related
migraine“
allgemeine Epidemiologie
Migräne

M:W = 1:1 bei Kindern
M:W = 1:2 bei Jugendlichen
M:W = 1:3 bei Erwachsenen
M:W = 1:1,5 nach der Menopause, dann signifikant häufiger Migräne mit Aura
11% bis 17% aller Frauen haben ihre erste Migräneattacke im Jahr der
Menarche, dann häufiger hormonassoziierter Verlauf
Kopfschmerz vom Spannungstyp
M:W = 1:1 bis 4:5 in allen Altersstufen
Clusterkopfschmerz
M:W = 4,3:1
Menstruelle Kopfschmerzen:
Zyklus
Menstruelle Kopfschmerzen:
Epidemiologie
Menstruation als Auslösefaktor einer Migräneattacke

7% bis 14% ausschließlich perimenstruell
24% bis 35% auch perimenstruell (davon 67% bis 70% überwiegend)
67% vor Menstruation; 28% während Menstruation; 5% während Ovulation
Signifikant häufiger Migräne ohne Aura als Migräne mit Aura
Menstruation als Auslösefaktor von Kopfschmerzen vom
Spannungstyp:
39% perimenstruell (davon 45% überwiegend oder ausschließlich)
71% vor Menstruation; 29% während Menstruation
Menstruelle Migräne:
Einfluss von Östrogen
Somerville 1972
Pathophysiologie 1
Somerville 1972:
Vulnerable Phase ist langsamer Östrogenabfall (bestätigt durch
MacGregor 2006)
Initial hohe Östrogenspiegel sind Voraussetzung
Unter Östrogengabe kann Migräne sistieren
Östradiol i.m.:
Migränepatienten können postmenopausal Migräneattacken
entwickeln, Gesunde nicht
Nach ca. 4 bis 7 Tagen ist Trigger wirksam
Nach ca. 18 Tahen (14-23) ist niedrigster Spiegel erreicht
„kritische Östrogengrenze“ 50 +/- 5 pg/ml
Pathophysiologie 2
Serumhormonspiegel nicht signifikant unterschiedlich
Östrogene können zentralen Opioidtonus erhöhen (bei
Migränepatienten besonders ausgeprägt)
ES2 ist verkürzt während der Menstruation (bei allen
Frauen) und besonders bei Frauen und Migräne
Während Lutealphase vor Menstruation erhöhte MAOAktivität, dadurch vermehrter Abbau von 5-HT
Pathophysiologie 3
PGF1 und PGE signifikant vermindert bei menstrueller
Migräne
Alle Geschlechtshormone bei menstrueller Migräne in
Lutealphase im Liquor erhöht → Folge von Depression und
Schmerz?
Kovarianz zwischen psychometrischen Stressparametern,
Geschlechtshormonen und menstrueller Migräne
allgemeine Therapie
Empirisch: menstruelle Migräneattacken schwerer zu
kupieren als andere, Prophylaxe schlechter wirksam
Alle Akutmedikamente ähnlich wirksam wie bei anderen
Attacken (NSAR, Triptane etc.)
Cave: ASS, Ergotamin
Kurzzeitprophylaxe:
Naproxen 2 x 500 mg pro Tag ab ca. dem 6. Tag vor
Menstruationsbeginn über 3 bis 6 Tage
Triptane ab dem 6. Tag vor Menstruationsbeginn über 6 Tage: 2 x 25
mg Sumatriptan; 2 x 1 mg Naratriptan; 1-2 x 2,5 mg Frovatriptan;
12,5 mg Almotriptan
Hormontherapie
Kurzzeitprophylaxe mit Estradermpflaster
Kein Einfluss von 50 µg bei menstrueller Migräne
100 µg möglicherweise wirksam
Östradiol-Gel
Verminderung der Migräne möglich
Möglicherweise nur Verschiebung der Attacke
Östradiol s.c.
46% keine Attacke; 37% verbessert
Erfolg nur bei rein menstrueller, sonst therapieresistenter Migräne
Progesteron
Kein Effekt
Kontrazeptivum (Zwei-Phasen) durchgehend!
Migräne und hormonale Kontrazeption:
durchgehende Pilleneinnahme
Sulak 2007
Kopfschmerzen während Schwangerschaft:
Epidemiologie 1
Migräne
Rasmussen 1993: 48% unverändert; 48% gebessert oder weg; 4%
verschlechtert (im 2./3. Trimenon); Chen 1993: 79% gebessert
20% komplett ohne Migräne
Wenn Erstmanifestation der Migräne während Schwangerschaft,
signifikant häufiger Migräne mit Aura
Präpartal keine Migräne → postpartal keine Migräne bei 100% der
Stillenden und 43% der Nicht-Stillenden
Wiederkehr der alten Migränefrequenz nach Abstillen
(cave: Sinusthrombose etc.)
Migräne während Schwangerschaft:
Angabe einer Verbesserung
Epidemiologie 2
Kopfschmerz vom Spannungstyp:
Rasmussen 1993: 67% unverändert; 28% gebessert oder weg; 5%
verschlechtert
Clusterkopfschmerz
Kein Einfluss
Cervikogener Kopfschmerz
Kein Einfluss
Einfluss vorheriger Schwangerschaften
controls
Aegidius 2009
Kopfschmerzen nach Schwangerschaft:
Einfluss vorheriger Schwangerschaften
Aegidius 2009
Migräne während Schwangerschaft:
Pathophysiologie
Hoher und konstanter Östrogenspiegel als Schutz
Habituation der kognitiven Reizverarbeitung normalisiert
sonstige Assoziationen
Anteil der Frauen mit ≥ 1 Fehlgeburt
Migräne 37%
Clusterkopfschmerz 34%
Kontrollen 21% (OR=1,6; CI=1,1-2,3)
Operative Menopause
Migräne 5%
Clusterkopfschmerz 22%
Kontrollen 4% (OR=2,9; CI=1,3-6,7)
van Vliet 2006
Peripartale Migräne:
Einfluss auf Entbindung

18,4 Mio. Entbindungen analysiert
Frauen mit aktiver Migräne bei Geburt: 185/100.000
Assoziation mit vaskulären Erkrankungen
Assoziation mit Geburtskomplikationen
Migräne und Schwangerschaft:
Assoziation mit Gestosen
Facchinetti 2009
Assoziation von Migräne und vaskulären
Erkrankungen in Schwangerschaft
Migräne
?
Präeklampsie
Herzinfarkt
Plazentaischämie
Angina pectoris
Hypertonie
MRT-Läsionen
Schlaganfall
Hypertonie
Koronare HK
Raynaud-Syndrom
Behandlung der Migräne und anderer
Kopfschmerzen in Schwangerschaft und Stillzeit –
Leitlinie der Deutschen Migräne- und
Kopfschmerzgesellschaft (DMKG)
Ulrike Bingel1, Stefan Evers2, Frank Reister3,
Friedrich Ebinger4, Wolfgang E. Paulus5
Triptane in Schwangerschaft:
Schwangerschaftsregister
Sumatriptan
516 evaluierte Schwangerschaften bis 2008
Exposition im 1. Trimester: Fehlbildungsrate 4,4% (CI: 2,7-7,0)
Kein Unterschied zwischen oraler und subkutaner Gabe
Rizatriptan
69 Schwangerschaften evaluiert bis 2006
Exposition im 1. Trimester: Fehlbildungsrate 3,1% (CI: 0,4-11,1)
Akuttherapie der Migräne:
Besonderheiten in der Stillzeit
Sumatriptan
14% orale Bioverfügbarkeit
Übergang in Muttermilch nachweisbar
Kein Nachweis mehr 8 Stunden nach Applikation
Ergotamine
Wegen vasokonstriktorischer Eigenschaften absolut kontraindiziert
Antiemetika
Dimenhydrinat am sichersten
Metoclopramid wegen der Gefahr extrapyramidaler Nebenwirkungen
vermeiden
Orale Kontrazeptiva und Kopfschmerzen
Rasmussen 1993: kein signifikanter Einfluss, aber Trend zu
weniger Migränetagen
Whitty 1966; Epstein 1975: Verbesserung der Migräne
Dalton 1976; Mazal 1978: Verschlechterung der Migräne
Erstmalige Triggerung einer Migräneattacke möglich; dann
häufiger Migräne mit Aura und häufiger außerhalb der
„Pillenpause“
In doppelblinden, placebokontrollierten Studien keine erhöhte
Inzidenz von Kopfschmerzen unter Kontrazeptiva
Cave: Pseudotumor cerebri
Orale Kontrazeptiva, Migräne und
Schlaganfall
Inzidenz (auf 100.000 Patientinnenjahre)
Becker 1999
Postmenopausale Kopfschmerzen:
Epidemiologie
Erstmanifestation nach Menopause
Bis 17% aller Migränepatientinnen (sog. Late-life-migraine)
Bis 14% aller Patientinnen mit Kopfschmerz vom Spannungstyp
Verlauf vor/nach Menopause
Migräne 62% gebessert; 20% unverändert; 18% verschlechtert (positive
Prädiktoren: menstruelle Migräne; keine Migräne während Schwangerschaft)
Kopfschmerz vom Spannungstyp: 30% verbessert; 22% unverändert; 48%
verschlechtert
Nattero 1982; Neri 1993
Postmenopausale Kopfschmerzen:
Epidemiologie
Kopfschmerzen nach operativer Menopause häufiger
Migräne nach operativer Menopause bei 66% verschlechtert;
Kopfschmerz vom Spannungstyp von Art der Menopause
unbeeinflusst
Migräne ist keine Indikation für Hysterektomie/Adnektomie
Lichten 1990: Postmenopausale Migräne bei ca. 2/3 gebessert
Geschlechtsverhältnis M:W = 1:1,5 bis 1:2; signifikant häufiger
Migräne mit Aura
Pragmatisches Vorgehen
Menstruelle Migräne

Naproxen als Kurzzeitprophylaxe
Östrogenpflaster (100 µg) oder Östrogengel als Kurzzeitprophylaxe
Hormonale Kontrazeption versuchsweise absetzen
Hormonale Kontrazeption durchgehend einnehmen
Schwangerschaft

Nicht-medikamentöse Verfahren ausschöpfen
Paracetamol (evt. plus MCP) in der Attacke
Magnesium zur Prophylaxe
Nur bei strenger Indikation: Metoprolol oder Amitriptylin
Postmenopausale Migräne
Versuch der Östrogensubstitution
Betablocker als Prophylaxe
Zusammenfassung

Epidemiologische Daten sprechen für einen Zusammenhang
zwischen Geschlechtshormonen und Migräne; Kopfschmerz
vom Spannungstyp nur wenig beeinflusst
Schwankungen des Östrogenspiegels wahrscheinlich
entscheidende Einflussgröße
Pathomechanismen über Eingriff in 5HT-Metabolismus,
Opioidregulation und Prostaglandinsynthese
Hormongebundene Migräneformen i.a. schwerer zu behandeln
Leitlinien unter www.dmkg.de
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!