Umsetzung der »International Classification of Functioning

Rentsch et al.: Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation
Originalarbeit
Umsetzung der »International Classification of
Func­tioning, Disability and Health« (ICF) in die
Alltagspraxis der Neurorehabilitation
Ein interdisziplinäres Projekt am Kantonsspital Luzern
H. P. Rentsch, P. Bucher, I. Dommen-Nyffeler, C. Wolf, H. Hefti, E. Fluri,
M. L. Bucher Koller, A. Deerpaul Krummenacher, M. Lenherr, I. Zumsteg, M. Fischer
Abt. für Rehabilitation, Medizinische Klinik, Kantonsspital Luzern
Zusammenfassung
Die WHO überarbeitete in den letzen Jahren die internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH). Das neue Konzept wurde im Mai 2001 von der Generalversammlung
der WHO verabschiedet. Neu heißt sie im Englischen »International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF)«. Die ICF umfaßt die funktionalen Aspekte der Gesundheit (Funktionsfähigkeit) und Behinderung
einer Person, die mit der körperlichen und geistig/seelischen Verfassung der Person in Zusammenhang stehen. Das
aktualisierte Konzept sieht grundlegende Neuerungen vor. Die drei Dimensionen werden nun ressourcenorientiert,
positiv definiert. Neu wird auch der Einfluß der Umgebung auf die Behinderung erfaßt (Kontextfaktoren).
Die Rehabilitationsarbeit auf der REHAB in Luzern soll in Zukunft auf der Grundlage der ICF erfolgen. Bereits
während der Entwicklungsphase hat sich die Rehab stark mit der praktischen Umsetzung des neuen Konzepts
befaßt. Wir stellen das Projekt, die damit verbundenen Zielsetzungen sowie die praktischen Umsetzungsschritte
auf unserer stationären Neurorehabilitationsabteilung am Akutspital vor. Das umfangreiche Dokument der ICF
wird auf ein vereinfachtes gemeinsames Raster für die drei Dimensionen und die Kontextfaktoren reduziert. Damit
wird die systematische Anwendung durch das interdisziplinäre Rehabilitationsteam im Alltag möglich. Die in der
Neurorehabilitation tätigen Fachbereiche bedienen sich für die Beschreibung der menschlichen Funktionen und
Behinderungen einer standardisierten und einheitlichen Beurteilungsgrundlage und Sprache. Dies erleichtert die
interdisziplinäre Kommunikation und die Dokumentation der Rehabilitationsverläufe. Wir sind deshalb überzeugt,
daß die konsequente Umsetzung der ICF in die Alltagsarbeit zu einer Verbesserung der Qualität der Rehabilitationstätigkeit führt.
Schlüsselwörter: ICF, neurologische Rehabilitation, Behinderung, Körperstruktur, Körperfunktion, Aktivitäten,
Partizipation, Kontextfaktoren
The implementation of the ICF in daily practice of neurorehabilitation
H. P. Rentsch, P. Bucher, I. Dommen-Nyffeler, C. Wolf, H. Hefti, E. Fluri, M. L. Bucher Koller,
A. Deerpaul Krummenacher, M. Lenherr, I. Zumsteg, M. Fischer
Abstract
WHO worked on a revision of the International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps
(ICIDH). In May 2001 the new version was officially implemented by the general assembly of the WHO in Geneva. The new term is »International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)«. The ICF system
groups the functional states associated with health conditions and disability of a person. The actual concept of
ICF provides several improvements. The three dimensions are defined in a positive manner. As a new aspect, the
impact of the environment (contextual factors) on disability is recorded.
ICF constitutes the theoretical framework for our future work in Lucerne. We present the project, the aims pursued, as well as the steps to implement the ICF in practical work at a unit for Neurorehabilitation in an acute care
hospital. The extensive document of ICF was broken down to a simplified raster for the three dimensions and the
contextual factors. This allows a common use in everyday work by the multiprofessional team and provides a unified and standard language and framework for description of human functioning and disability for communication
and documentation. We are convinced that a consistent use of the ICF in everyday work improves the quality of
the treatment in rehabilitation.
Key words: ICF, neurological rehabilitation, disability, body functions, body structures, activities, participation,
contextual factors
Neurol Rehabil 2001; 7 (4): 171-178
Neurol Rehabil 2001; 7 (4): 171-178
Originalarbeit
Rentsch et al.: Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation
Einleitung
Am Kantonsspital Luzern wird eine Neurorehabilitationsabteilung mit 36 stationären und seit 1994 mit 5 teilstationären Rehabilitationsplätzen betrieben. Die Abteilung ist das
anerkannte zentralschweizerische Erstrehabilitationszentrum
für hirnverletzte und hirnerkrankte Menschen. Ein Team
von erfahrenen und kompetenten Fachspezialistinnen und
Fachspezialisten, die wohnortnahe Lage und die Vernetzung der Rehabilitationseinrichtungen von der Intensivstation bis zur sozialen und beruflichen Wiedereingliederung
in die Wohnregion ermöglichen den hier behandelten Patienten und Patientinnen eine lückenlose Versorgung [1]
(Abb. 1).
Familie, Angehörige und die Wohn- und Lebenssituation
werden mit Beginn der stationären Rehabilitation fest ins
Rehabilitationskonzept einbezogen. Der Übergang vom
ge-schützten stationären Umfeld in ambulante Rehabilita­
tions­maßnahmen erfolgt kontinuierlich. Hausabklärungen
und do­mizilorientierte therapeutische Interventionen werden bereits in die stationäre Behandlung integriert und die
Zu-sammenarbeit mit nachbetreuenden Organisationen
individuell aufgebaut. Berufliche Maßnahmen werden
frühzeitig mit Berufsberatern der Invalidenversicherung
abgesprochen. Damit wird ein nahtloser späterer Übergang
zur be­ruflichen Rehabilitation gewährleistet.
Der frühe Einbezug des persönlichen Lebensumfeldes des
Patienten ins Rehabilitationsprogramm bedingt eine besonders enge, vernetzte Zusammenarbeit im interdisziplinären Rehabilitationsteam unter Beteiligung des Patienten
und seiner Angehörigen. Partizipationsziele müssen schon
in den ersten Rehabilitationsphasen unter Berücksichtigung
des konkreten Kontextes erarbeitet werden und in die
Rehabilitationsplanung einfließen. Planung und Durchführung einer derartig vernetzten Rehabilitation stellen
hohe Anforderungen an die Interaktionsfähigkeiten des
Rehabilitationsteams. Für den Aufbau einer gemeinsamen Kommunikationsbasis und eines systematisierten Pla-
nungsvorgehens erwies sich die ICF als sehr hilfreich. Die
klare Trennung zwischen den ursprünglichen Ebenen des
Schadens, der Fähigkeitsstörungen und der Be-einträchtigung bewog uns schon frühzeitig, unsere konzeptionelle
Arbeit im klinischen Alltag danach auszurichten [2]. Als
erstes wurde ein Sprachrehabilitationskonzept für Aphasiepatienten erarbeitet und in Assessment wie Therapie konsequent umgesetzt. Eine Publikation erfolgte 1997 [3]. Die
Ideen des revidierten WHO-Konzeptes (ICF), welches nun
neu auch die Kontextfaktoren miteinbezieht, wurden aufgenommen und der Beschluß gefaßt, in einer Projektarbeit
den ganzen Rehabilitationsbetrieb in Luzern systematisch
auf die ICF umzustellen [4].
Ziele der WHO
ICF-Nomenklatur
ICIDH (International Classification of Impairment, Disability
and Handicap): WHO-Klassifikation von 1980
ICIDH-2: Bezeichnung ICIDH während des Überarbeitungspro-jektes
ICF (International Classification of Functioning, Disability and
Health): Neue Namensgebung der von der WHO im Mai 2001
in Genf verabschiedeten neuen Fassung
In diesem Artikel wird der Begriff ICIDH für die erste Klassifikation von 1980, der Begriff ICF für die 2001 verabschiedete
Fassung und die vorangehende Projektphase (damals ICIDH-2
genannt) verwendet.
1980 wurde von der WHO die ICIDH publiziert [2]. Sie
befaßt sich mit der Problematik der gesundheitlichen
Folgen bei Menschen mit chronischen Erkrankungen oder
bleibenden Behinderungen. In dieser Situation hilft ein
stark kurativ orientiertes Denken nicht weiter. Das neu
überarbeitete Klassifikationskonzept umfaßt drei Dimensionen und zudem Kontextfaktoren [4]:
Akutspital
Tagesrehabilitation
Stationäre Rehabilitation
Domiziltherapie
Ambulante Rehabilitation
Berufliche Rehabilitation
Soziale Eingliederung
Berufliche Eingliederung
Abb. 1: Zentralschweizerisches Rehabilitationskonzept für Menschen mit Hirnerkrankungen und Hirnverletzungen
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Rentsch et al.: Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation
1. Körperfunktion und -struktur:
Körperfunktion und- Struktur beschreiben die Dimension des Körpers. Ein Schaden ist ein Verlust oder eine
Abnormität der Körperstruktur oder einer physischen
oder psychischen Funktion.
2. Aktivität:
Eine Aktivität ist die Art und das Ausmaß der gesundheitlichen Integrität auf der Ebene der Person als handelndes Subjekt. Eine Aktivität kann in Art, Dauer und
Qualität gestört sein. Beschrieben werden Aktivitäten
des täglichen Lebens. Das Betrachtungsfeld ist der
Funktionsverlust auf der Ebene der Person als Ganzes.
3. Partizipation:
Unter Partizipation versteht man die Art und das Ausmaß des Einbezogenseins einer Person in Lebensbereiche
in bezug auf Körperfunktionen, Aktivitäten, gesundheitliche Situation und Kontextfaktoren. Die Partizipation
kann in Art, Dauer und Qualität eingeschränkt sein.
Sie ist charakterisiert durch das Einbezogensein in die
Vielfalt der Lebensituationen. Das Betrachtungsfeld ist
die soziale Ebene. Auf dieser Ebene geht es auch um
Krankheitsbewältigung (Coping) und um die Reaktion der Gesellschaft auf Krankheit und Behinderung
(gesellschaftliche Benachteiligung).
4. Kontextfaktoren:
Die Kontextfaktoren bilden den gesamten Hintergrund
des Lebens und der Lebensweise einer Person, der durch
äußere umweltbedingte Faktoren und innere persönliche Faktoren bestimmt wird. Die Umweltfaktoren sind
charakterisiert durch Merkmale der physikalischen und
so-zialen Umwelt sowie deren Einstellungen.
Die ICF verfolgt die folgenden Hauptziele:
1. Sie stellt eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung der Funktionsfähigkeit zur Verfügung, um die Kommunikation zwischen Fachleuten im Gesundheits- und
Sozialwesen, insbesondere in der Rehabilitation, sowie
den Menschen mit Behinderungen zu verbessern.
2. Sie liefert eine wissenschaftliche Grundlage für das
Verständnis und das Studium von Zuständen der Funktionsfähigkeit.
3. Alle modernen Definitionen des Begriffs der Rehabilitation basieren auf der ICF. Die Wiederherstellung
oder wesentliche Besserung der Funktionsfähigkeit
insbesondere in den Dimensionen der Aktivitäten (Leistungs­fähigkeit) und der Partizipation (Teilhabe in Lebensbereichen) einer Person ist die zentrale Aufgabe
der Rehabilitation. Daher ist die ICF für die Rehabilitation bei der Feststellung des Bedarfs, der funktionalen Diagnostik, des Rehabilitations-Managements, der
Interventionsplanung und der Evaluation rehabilitativer
Maß­nahmen unverzichtbar.
4. Der Abbau von Hemmnissen in der Gesellschaft und
physikalischen Umwelt, die die Partizipation erschweren oder unmöglich machen, und der Ausbau von Schutzfaktoren und Erleichterungen, die die Partizipation trotz
erheblicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen wie-
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Originalarbeit
derherstellen oder unterstützen, sind wichtige Aufgaben
der Gesundheits- und Sozialpolitik sowie der Behinderten- und Menschenrechtspolitik.
Zielsetzungen der REHAB Luzern
Die gedankliche Auseinandersetzung mit den Grundlagen
der ICF und die positiven Erfahrungen beim Umsetzen
des ICF-Konzeptes in Diagnostik und Therapie bei der
Aphasierehabilitation ermunterte uns, mit solchen Ansätzen
auch in den anderen Fachbereichen zu experimentieren. Als
Resultat der gemeinsam geführten Diskussionen reifte der
Beschluß, die ICF als Grundlage für Assessment, inter­diszi­
plinäre Kommunikation, Rapportwesen, Reha­bili­ta­tions­­
planung und Dokumentation in allen Fachbereichen einzuführen. Eine Projektplanung wurde in Angriff genommen.
Dabei wurden folgende Ziele definiert:
1. Die ICF soll konsequent angewendet werden zur Feststellung des Rehabilitationsindikation, der funktionellen Diagnostik, der Interventionsplanung und der Eva­
luation rehabilitativer Maßnahmen.
2. Der Dimension der Partizipation soll eine zentralere
Be­deutung zukommen, die Kontextfaktoren sollen schon
frühzeitig stärker in die Rehabilitationsarbeit miteinbezogen werden.
3. Es soll eine gemeinsame, ICF-konforme Sprache und
No­menklatur in den verschiedenen Fachbereichen entwickelt und in interdisziplinären Rehabilitationsrapporten und un­se­ren Dokumentationen konsequent eingesetzt werden.
4. Die Rehabilitationsplanung soll dementsprechend neu
er­arbeitet, strukturiert und dann umgesetzt werden.
5. Die Dokumentation in allen Fachbereichen soll vereinheitlicht werden und konsequent auf den ICF-Dimensionen aufbauen.
6. Die Gestaltung und Gewichtung der Inhalte der Rehabilitationsrapporte wird neu überdacht und neu konzipiert.
7. Die verwendeten Assessments sollen ICF-konform
sein.
8. Die Berichterstattung soll vereinheitlicht werden.
Projektbeschreibung und Projektablauf (Abb. 2)
1. Projektphase 1998/1999
In der ersten Phase werden die Erfahrungen mit der Aphasierehabilitation analysiert und die Zielsetzungen für das
Ge­samtkonzept formuliert. Parallel dazu geht es darum,
das Kader mit der ICF vertraut zu machen. Dies geschieht
in Form von Workshops, die interdiszi­plinär einmal monatlich stattfinden. Die Veranstaltungen sind patienten- und
praxisorientiert. Es werden aktuelle Fall­beispiele vorgestellt und diskutiert. Das Thema wird zu­sätzlich an Rehabinternen Fortbildungen aufgegriffen. Eine Projektplanung
mit zeitlichen Fixpunkten wird erarbeitet.
Originalarbeit
Rentsch et al.: Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation
2. Projektphase 1999/2001
Die zweite Phase enthält verschiedene Teilprojekte. Diese
beinhalten die folgenden Aspekte: Erarbeitung eines Grund­
rasters im Sinne eines relevanten Auszugs aus der ICFKlassifikation, MitarbeiterInnenschulung, freie Anwendungsversuche in den verschiedenen Fachbereichen, Konsequente Abfassung der ärztlichen Konsiliarberichte ge­mäß
ICF-Kriterien und Ausarbeitung eines domzilorientierten
interdisziplinären Rehabilitationskonzeptes mit Einbezug
der Entlassungsplanung (DOR).
ICF-Grundraster zum Gebrauch im interdisziplinären
Team und in den Fachbereichen
Das Kader der Rehab bearbeitete in 6 Workshops die
Beta-2-Version der ICF. Es definierte ein auf die Neurorehabilitation bezogenes vereinfachtes Grundraster für die
Dimensionen Körperfunktionen, Aktivitäten, Partizipation
sowie für die Kontextfaktoren. Vorbereitet wurden diese
Work­shops durch eine aus dem Kader gebildete Kerngruppe. Die Workshopteilnehmer setzten sich zusammen aus
Ärzten, Pflegepersonen, PhysiotherapeutInnen, ErgotherapeutInnen, einem Neuropsychologen, einer Sprachtherapeutin und einem Sozialarbeiter. Aus dem umfangreichen
WHO-Dokument wurde ein für die Neurorehabilitation
ver­einfachte Grundraster herausfiltriert, das folgende Voraussetzungen erfüllen mußte:
– Verwendung der zentralen Begriffe, die in der stationären und poststationären Rehabilitation für alle Fachbereiche von Bedeutung sind,
– Reduktion der im Originaldokument enthaltenen ItemVielfalt auf eine vereinfachte, übersichtliche und für alle
in der Rehabilitation Tätigen einfach anwendbare Nomenklatur,
– klare Beziehung der Begriffe zum WHO-Originaldokument.
Das Resultat wurde von allen gut akzeptiert und für sinnvoll erachtet als Grundlage für die interdisziplinäre Kommunikation. Dieses Grundraster deckt die gemäß unserer
Erfahrung für den Alltag in der Neurorehabilitation wichtigsten Aspekte der Körperfunktionen, Aktivitäten, Partizipation und Kontextfaktoren ab. Insgesamt wurden für die
Phase 1
1997/1998
Aphasierehabilitation
Anwendung
Erfahrungen
Kaderschulung
Workshops
patientenorientiert
Phase 2
1999/2001
DOR
MitarbeiterInnenschulung
ICF Grundraster
DomizilorientiertesInterdisziplinäre WorkshopsErarbeitung durch Reha-KonzeptREHAB-interne FortbildungenRehabkader, Auszug aus interdisziplinäre ICF-Klassifikation
Entlassungsplanung
Stand der
Projektarbeiten
Anwendungsversuche
Ärztliche Konsiliarberichte
FachbereicheAbfassung nach
bei bestehendenICF-Kriterien
Strukturen
Erfahrungsaustausch
Rapporte/Dokumentation
Fachraster
KommunikationICF-konforme Neugestaltung
Fachbereiche
internInhalte, Gewichtung
vertiefen Grundraster
externAssessmentinstrumentegemäß eigenen Bedürfnissen
Vernehmlassung
REHAB-Kader
Beschlußfassung Pilotversuche
Pilotversuche
MitarbeiterInnenschulung
PilotrapporteRapportsystem
Erproben der Dokumentation
Dokumentation
Berichte
Phase 3
2002
Einführung
Rapport-, Dokumentationssystem
Phase 4
2002
Evaluation und Verbesserungen
Assessmentinstrumente
Abb. 2: ICF Umsetzung auf der REHAB des Kantonspitals Luzern. Projektablauf
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Rentsch et al.: Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation
Dimension Körperfunktion 39, die Aktivitätendimension 28,
die Partizipationsdimension 23, die umgebungsbedingten
Kontextfaktoren 6 und die persönlichen Kontextfaktoren 15
Hauptbegriffe übernommen. Zur genaueren Differenzierung sind diese Hauptbegriffe teilweise noch in Unterbegriffe aufgeteilt (Tab. 1).
Hauptbegriffe
Als Beispiel sei die Dimension der Aktivitäten kurz
dargestellt und kommentiert (Abb. 3). Die neun in der
ICF be­schriebenen Ebenen wurden mit ihren offiziellen deutschsprachigen Bezeichnungen übernommen. Die
ausführli­chen Unterteilungen in verschiedenste Aktivitäten im Originaldokument wurden durch die Projektgruppe
Unterbegriffe
Assessment (Beispiele)
Code
Körperposition beibehalten/-Beibehalten der Körperhaltung
WHODAS
d415
verändern
(sitzen, liegen, stehen etc.)
Körperposition ändern WHODAS stand up and go
d410
(aufstehen, abliegen, absitzen etc.)
sich verlagern (Transfer)
FIM, Stand up and go, Tinetti, WHODAS d420
Gegenstände tragen, bewegen,Gegenstand anheben, tragenNottingham EATL
handhaben
grober Hand-/Armgebrauch
Feinmotorische Aktivitäten der HandNine Hole Peg Test
d430
d445
d440
Gehen
d450
kurze Distanzen
FIM, WHODAS, Timed Walking Test
lange Distanzen (> 1km)
WHODAS, Nottingham EATL
verschiedene Oberflächen,GeländeNottingham EATL
andere FortbewegungsartTreppensteigen/Klettern
FIM, Nottingham EATL
d455
AusstattungRollstuhl
Hilfsmittel (Stock, Rollator etc)
FIM
FIM
d465
Fortbewegung an verschiedenen Orten
im eigenen HausNottingham EATL
in fremden Häusern
d460
außerhalb von HäusernNottingham EATL
Fortbewegen mit Transportmittel
als Fahrgast privatNottingham EATL
als Fahrgast öffentlichNottingham EATL
d470
Tab. 1: Grundraster Neurorehabilitation: Dimension: Aktivitäten/Partizipation, Ebene: Mobilität
Aktivitäten/Partizipation
Lernen,
Wissen
Anwenden
–bewußte
sensorische
Aktivitäten
–Problemlösung
–Entscheidung
– Aufmerksam
sein
– Nachahmen
– Üben
–sich Fertigkeiten aneignen
Aufgaben,
Ansprüche
Kommunikation
– Aufgabe
lösen
– mehrere
Aufgaben
koordiniert
lösen
– tägliche
Routine
durchführen
– mit Streß/psychischer
Belastung
–Körperpositi- –Waschen,
–Verstehen
on beibehal- Duschen
–Mitteilen
ten/verän–Essen, Trin–Kommunikation mit
dern
ken
Geräten
–Gehen
– Körperteile
–Telekommu- –andere Art
pflegen
nikation
der Fortbe–Ankleiden,
wegung
Auskleiden
– Gegenstän- –Toilettenakde tragen,
tivitäten
bewegen,
– auf Gesundhandhaben
heit achten
– Fortbewegung mit
Ausstattung
(Rollstuhl)
– F. an versch.
Orten
Bewegung,
Mobilität
Selbstversorgung
Abb. 3: ICF Grundraster Neurorehabilitation: Aktivitäten/Partizipation
Neurol Rehabil 2001; 7 (4): 171-178
häusliches
Leben
Interaktionen,
Beziehungen
bedeutende
Lebensberei-
–Wohnen,
–allgemeine
–Bildung, Aus- –gemein-
Unterkunft
interperso–Erwerb,
nelle AktiviZubereitung
täten
von Gütern
–besondere
– Haushaltsakinterpersotivitäten
nelle Aktivi– Sorgen für
Haushaltsgegenstände
– für andere
sorgen
Gemeinschaft,
Soziales,
staatsbürger­liches Leben
bildung
schaftliches
–ErwerbsarLeben
beit, Beschäf- –Freizeit
tigung
–Staatsbür– wirtschaftligerschaft
Originalarbeit
Rentsch et al.: Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation
bearbeitet und auf das für die stationäre und unmittelbar
poststationäre neurorehabilitative Behandlung notwendige
Minimum reduziert. Im folgenden sei dies exemplarisch
anhand der Beispiele »Lernen und Wissen anwenden«
und »Kommunikation« etwas genauer aufgezeigt. Wir
kamen im Projektteam zum Schluß, daß aufgrund der
klinischen Alltagserfahrungen während der stationären
Rehabilitation die Ebene »Lernen und Wissen anwenden«
normalerweise mit den folgenden Unterbegriffen beschrieben werden kann: Zielgerichtete sensorische Aktivitäten,
Problemlösung, Entscheidungen treffen und Wissen anwenden. »Kommunikation« kann im klinischen Alltag auf die
Tätigkeiten Verstehen, Kundgabe, Gespräche führen (einzeln und in Gruppen) sowie für diesen Zweck notwendige
Hilfsmittel reduziert werden. Im gleichem Sinne wurden
die anderen Ebenen intensiv aufgearbeitet und ein ICFkonformes, vereinfachtes Raster zur Schulung und Anwendung für die Rehab-MitarbeiterInnen festgelegt. Mit den
Dimensionen Körperfunktionen, Partizipation und mit den
Kontextfaktoren wurde genauso verfahren.
Tabelle 1 zeigt die von uns gewählte Unterteilung der
beiden Ebenen »Elementare Bewegungsaktivitäten« und
»Fort­bewegung« in Hauptbegriffe und dazugehörige Unterbegriffe. Damit soll eine Hilfe zur präziseren Beschreibung der Aktivitätsebenen geleistet werden. Wir sind der
Meinung, daß die gewählten Begriffe ausreichen, um dem
Rehab-Gesamtteam eine qualitativ gute Beobachtung und
Be­schreibung der Aktivitäten des Patienten zu ermöglichen. Das Raster gibt uns auch eine Übersicht über die
Zuordnung der Meßgrößen der eingesetzten Assessmentinstrumente und der ICF-Codenummern.
Es war dem Projektteam aber auch klar, daß die Spezialdisziplinen zur Beschreibung ihrer Befunde fachbezogene
ergänzende Erweiterungen benötigten. Im Auftrag der Projektleitung erhielt jeder Fachbereich die Aufgabe, anhand
der ICF-Vorgaben das Grundraster für den eigenen Be­reich
fachspezifisch zu ergänzen.
Erweiterung des Grundrasters durch Fachraster:
Nach Abschluß der Arbeiten am Grundraster erhielten die
Fachbereichsleitungen den Auftrag, mit ihren Teams notwendige ergänzende Erweiterungen des allgemeingültigen
Grundrasters für den eigenen Fachbereich zu erarbeiten.
Diese Fachraster vertiefen die ICF-konforme Anwendung
im Spezialbereich. Dies soll am praktischen Beispiel
anhand der Aktivitätenebene »Fortbewegung« erläutert wer­
den (Abb. 4). Für die Tätigkeit »Gehen« erachten wir die
folgenden Beobachtungsebenen für alle Teammitglieder als
relevant: Gehen über kurze Distanzen, über lange Distanzen, auf verschiedenen Oberflächen, Treppensteigen und
Gehen mit Hilfsmitteln (Rollstuhl, Gehhilfen etc). Für die
Physiotherapie muß dieses Grundraster erweitert werden.
Es müssen auch das Gehen über Hindernisse und weitere Fortbewegungsarten wie Kriechen, Klettern, Rennen,
Sprin­­gen und Schwimmen mitbeurteilt werden. Die phy­
siotherapeutischen Fachraster müssen um diese Begriffe
erweitert werden. Eine ähnliche Erweiterung erfährt das
Grundraster für Fortbewegung mit Transportmitteln, das
zwischen den Möglichkeiten der Benutzung eines Transportmittels als Passagier und als Fahrer unterscheidet.
Er­gänzende Fachraster für Physio- und Ergotherapie sind
bei Be­nutzung als Passagier: menschenbetriebene, private
und Massentransportmittel. Die Erweiterungen bei Benutzung als Fahrer sind: menschenbetrieben, motorisiert und
das Reiten.
MitarbeiterInnenschulung und Anwendungsversuche:
Parallel zur Grundrasterentwicklung erfolgt eine systematische Grundinformation der MitarbeiterInnen des Rehabteams über die ICF und ihre Ziele. Diese Information
erfolgt anhand von interdisziplinären Workshops und über
Mitarbeiterorientierung und Schulung durch die Teamleitungen. Dabei werden alle Teammitglieder ermuntert, die
Fortbewegung
interdisziplinär
Gehen
Grundraster
interdisziplinär
–kurze Distanzen
–lange Distanzen
–verschiedene Oberflächen
–mit Hilfsmitteln
–Ausrüstung (Rollstuhl)
–Treppensteigen
Transportmittel
Fachraster
Physiotherapie
Ergotherapie
ergänzend
Hindernisse
andere Fortbewegungsarten
–Kriechen
–Klettern
–Rennen
–Springen
–Schwimmen
Grundraster
interdisziplinär
als Passagier
benutzen
Grundraster
interdisziplinär
als Fahrer
benutzen
Fachraster
Physiotherapie
Ergotherapie
ergänzend
Fachraster
Physiotherapie
Ergotherapie
ergänzend
–menschenbetrie–menschenbetrieben
–privates Transportmit- ben
–motorisiert
tel
Abb. 4: ICF: Ausschnitt Mobilität: Aufbau des Grund- und Fachrasters
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Rentsch et al.: Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation
Begriffe der ICF bei aktuellen Rehabilitationsbesprechungen und in ihrer Dokumentation anzuwenden, auch wenn
noch keine Perfektion gewährleistet ist.
Ärztliche Konsiliarberichte:
Seit Anfang 1999 werden sämtliche ärztlichen Konsiliarberichte konsequent nach der ICF-Klassifikation abgefaßt.
Dies führt zu Vertrautheit mit den Grundbegriffen im
Rehabilitationsteam.
Domizilorientiertes Rehabilitationskonzept (DOR):
Die intensive Beschäftigung mit den Grundlagen der ICF
hat bewirkt, daß eine Neuerarbeitung der Entlassungsplanung und der therapeutischen Gestaltung der sozialen
Re­integrationsphase in Angriff genommen wurde. Eine
interdisziplinäre Arbeitsgruppe war verantwortlich für die
Konzeptarbeit und die spätere Umsetzung in den Alltag.
Ziele der DOR sind: 1. Erreichen der Selbständigkeit in
bezug auf Alltagsaktivitäten im gewohnten oder neuen
sozialen Umfeld mit dem Ziel einer guten Lebensqualität.
2. Er­möglichen einer Auseinandersetzung mit der Realität
zu Hause für die Betroffenen und deren Bezugspersonen.
In der Domizilorientierten Rehabilitation (DOR) während
der stationären Phase stehen nicht die Funktions-/Strukturdimension der betroffenen Person, sondern die Dimension
der Aktivitäten, die Kontextfaktoren sowie die Partizipationsdimension im Vordergrund. Die betroffenen Personen
können die im Verlaufe der Rehabilitation wiedererworbenen Aktivitäten unter Anleitung im persönlichen Umfeld
ausprobieren und anpassen. Die Kontextfaktoren (z. B.
Fa­mi­lienmitglieder, räumliche Bedingungen) werden in
die Therapie miteinbezogen. Dies erhöht die Chancen einer
möglichst guten Partizipation in den verschiedenen Lebens­
bereichen.
Das Konzept »Domizilorientierte Rehabilitation während
der stationären Phase« (DOR) befaßt sich mit der Patientengruppe, deren Reintegration Interventionen von TherapeutInnen und/oder Pflegepersonen im persönlichen Umfeld
des Betroffenen erfordert, unter Einbezug von weiterbetreuenden Personen oder Institutionen. Diese Domiziltherapie kann je nach Problemstellung durch eine Berufsgruppe oder interdisziplinär erfolgen und unterliegt einer klaren
Indikationsstellung. Bei einer als realistisch eingeschätzten
Reintegration wird die DOR ins stationäre Rehabilitationsprogramm als Vorbereitung des Übergangs in den Alltag
integriert. Die Indikation ist gegeben:
■bei PatientInnen mit starken Einschränkungen auf der
Aktivitätenebene und/oder erschwerenden Kontextfaktoren
■bei fehlender Möglichkeit, die Reintegration über eine
ambulante Nachbetreuung oder mit Hilfe von Angehörigen durchzuführen.
Bei einer fraglichen Reintegrierbarkeit ist eine sehr limitierte DOR im Sinne eines Assessments angezeigt, um die
notwendigen Entscheidungsgrundlagen zu liefern.
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Originalarbeit
Rehabilitationsbesprechungen und Dokumentation:
Seit April 2000 arbeitet eine Projektgruppe an diesem
Thema. Ihr Ziel ist es, den Inhalt und dessen Gewichtung,
die Organisation, die Strukturierung, den Ablauf sowie die
Dokumentation der Rehabilitationsbesprechungen festzulegen. Im Sommer 2001 lagen folgende Ergebnisse vor:
■Inhalt und Gewichtung: Informationen über den Rehabilitanden, ausgerichtet an den verschiedenen ICF-Dimensionen, die zur Definierung des Rehabilitationsziels
notwendig sind. Besonderes Gewicht wird auf eine
frühzeitige und gründliche Erfassung der Kontextfaktoren ge­legt. Das Rehabilitationsziel auf der Partizipationsebene wird gemeinsam mit dem Patienten und seinen
Angehörigen erarbeitet. Es werden klar definierte Zwi­
schenziele festgelegt. Die notwendigen Maßnahmen, die
Kriterien zur Evaluation und das Datum der nächsten
Folgebesprechung werden abgesprochen.
■Organisation, Strukturierung und Ablauf: Die Aufgaben
der Gesprächsleitung und der einzelnen Fachbereiche
am Rapport, der Ablauf und die Zeitdauer der Besprechungen sind festgelegt.
■Dokumentation: Die neu strukturierte Protokollierung
ist aufgebaut. Sie enthält den aktuellen Funktionszustand, die Überprüfung der Zielerreichung, die Rehabilitationsplanung mit Ziel- und Maßnahmenformulierung
und die Festhaltung abgesprochener Termine.
Erfahrungsaustausch:
Wir suchen den Erfahrungsaustausch mit anderen Institutionen, welche ICF-Projekte verfolgen. Dabei erhoffen wir
uns weitere Ideen und Inputs für unser laufendes Projekt.
Vernehmlassung/Pilotversuche/MitarbeiterInnenschulung:
Die Resultate der Arbeitsgruppe werden in die einzelnen
Fachteams zur Vernehmlassung gegeben. Daraus soll das
definitive Rapport- und Dokumentationskonzept erarbeitet und an Musterrapporten im Sinne von Pilotversuchen
evaluiert werden. Aufgrund der gemachten Erfahrungen
erfolgen noch letzte Anpassungen, bevor die Anwendungsschulung der MitarbeiterInnen durchgeführt wird.
3. Projektphase 2001
Nach Erscheinen der offiziellen Deutschübersetzung der
ICF wird ab dem 1.1.2001 das Rapport-, Dokumentations- und Berichtsystems in die klinische Alltagsarbeit
eingeführt.
4. Projektphase:
Parallel zu der Einführung läuft eine Evaluation des Rapport- und Dokumentationswesens. Notwendige Anpassungen sind aufgrund der gemachten Erfahrungen im zweiten
Halbjahr des Jahres 2002 geplant.
Originalarbeit
Rentsch et al.: Umsetzung der ICF in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation
Konklusion
Das Luzerner Rehabilitationsteam steht am Ende der
Projektarbeit. Nach dem Abschluß der Arbeiten am Grund­
raster sind wir alle überzeugt, daß die Einführung der
ICF-Sprachregelung als Basis für die Kommunikation,
Dokumentation und Berichterstattung in allen Fachbereichen die Qualität der Fach- und Teamarbeit verbessern und
das gegenseitige Verständnis im interdisziplinären Arbeitsprozeß fördern wird. Die Rehabilitationsrapporte können
in Zukunft strukturierter und interaktiver gestaltet werden.
Es werden Grundlagen vorliegen, um Aussagen, Planungen
und Zielsetzungen kürzer, aber klarer und verständlicher zu
kommunzieren. Die Rehabilitation mit ihren Interventionsebenen und die durch den Rehabilitationsprozeß bewirkten
Gewinne können besser sichtbar gemacht werden. Die
Kommunikation und Berichterstattung wird strukturierter
und für den Informationsempfänger verständlicher.
Die Aufarbeitung der ICF-Grundlagen hat in unserem
in­ter­-disziplinären Team bereits in der Projektphase zu
einer Vertiefung der Basiserkenntnisse und des Verständnisses des Rehabilitationsprozesses geführt. Die Rehabilitationszielsetzungen und Rehabilitationsplanungen werden
be-reits heute wesentlich systematischer und zielorientierter vorgenommen. Die Partizipationsdimension und
das Um-feld, d. h. die Kontextfaktoren, werden frühzeitig
wahrgenommen und in die Rehabilitationszielsetzung und
das Be-handlungskonzept eingebaut.
Literatur
1. Rentsch H: Rehabilitation des hirnverletzten Menschen: Das Luzerner Rehabilitationskonzept. Rehabilitation (SAR) 1993; 1: 11
2. Matthesius RG, Jochheim KA, Barolin S, Heinz C: In: ICIDH, International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps,
Teil 1: Bedeutung und Perspektiven, Teil 2: Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen.
Ein Handbuch zu Klassifikation der Folgeerscheinungen der Erkrankung, übersetzt von R.G. Matthesius. Ullstein Mosby, Berlin/Wiesbaden 1995
3. Bucher PO, Zumsteg I, Rentsch HP: Sprachrehabilitation bei Aphasie
im Konzept der Internationalen Klassifikation der Schädigungen,
Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH). Rehabilitation
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4. ICIDH-2: International Classification of Functioning, Disability and
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Korrespondenzadresse:
Dr. med. H. P. Rentsch
Abt. f. Rehabilitation
Kantonsspital Luzern
CH-6000 Luzern 16
e-mail: [email protected]
Neurol Rehabil 2001; 7 (4): 171-178