Schön Klinik Bad Bramstedt

Transcrição

Strukturierter Qualitätsbericht
Gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2012
Erstellt zum 15. Januar 2014
Schön Klinik. Messbar. Spürbar. Besser.
Einleitung
Die Klinik ist eines der größten Kompetenzzentren Deutschlands für Angst- und Zwangsstörungen,
Essstörungen, Burn-out und depressive Erkrankungen, Persönlichkeitsstörungen und ADHS im
Erwachsenenalter, Posttraumatische Belastungsstörung, Somatoforme Störungen sowie
chronische Schmerzerkrankungen.
Das Therapiekonzept der Schön Klinik Bad Bramstedt ist integrativ-verhaltensmedizinisch
ausgerichtet. Behandelt werden Menschen, deren Beschwerden durch körperliche
Funktionsstörungen, psychosoziale Belastungen und/oder chronische Erkrankungen bedingt sind
und bei denen eine ausschließliche medizinische Behandlung nicht ausreichend ist. Mit der
Universität zu Lübeck und dem Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf bestehen Kooperationen
dadurch werden ein kontinuierlicher Austausch mit Lehre und Forschung und die wissenschaftliche
Weiterentwicklung moderner Therapiekonzepte gefördert. Die Klinik ist seit 1999 nach DIN EN ISO
9001 zertifiziert und entspricht damit höchstem Qualitätsstandard.
2
v. l.: Herr Dr. med. Bernhard Osen (Chefarzt), Herr Univ. Doz. Dr. med. Gernot Langs (Chefarzt),
Herr Marcus Baer (Klinikleiter), Herr Dr. med. Michael Armbrust (Chefarzt)
Die Leitung der Schön Klinik Bad Bramstedt, vertreten durch Klinikleiter und Chefärzte, ist
verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Erstellt wurde der Qualitätsbericht vom Qualitätsmanager Herr Dr.J. Graul. Ebenfalls im
Qualitätsmanagement tätig ist Frau Barbara Schlaghecke-Josenhans. Herr Dr. R. Murphy ist als
Qualitätsbeauftragter seit April 2012 berufen.
Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserer Website
Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person
Name:
Dr. Joachim Graul
Position:
Ltd. Dipl. - Psychologe
Telefon:
04192 / 5047060
E-Mail:
[email protected]
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche
Person
Name:
Marcus Baer
Position:
Klinikleiter
Telefon:
04192 / 5047010
E-Mail:
[email protected]
Weiterführende Links
3
Homepage:
www.schoen-kliniken.de
4
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
2
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
7
A-2
Name und Art des Krankenhausträgers
7
A-3
Universitätsklinikum oder akademisches
Lehrkrankenhaus
8
A-3a
Organisationsstruktur des Krankenhauses
8
A-4
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
8
A-5
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
8
A-6
Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des
Krankenhauses
11
A-7
Aspekte der Barrierefreiheit
13
A-8
Forschung und Lehre des Krankenhauses
13
A-8.1
Forschung und akademische Lehre
13
A-8.2
Ausbildung in anderen Heilberufen
13
A-8.3
Forschungsschwerpunkte
13
A-9
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
14
A-10
Gesamtfallzahlen
14
A-11
Personal des Krankenhauses
14
A-11.1
Ärzte und Ärztinnen
14
A-11.2
Pflegepersonal
15
A-11.3
Spezielles therapeutisches Personal
15
A-11.4
Hygienepersonal
17
A-12
Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements
17
A-13
Besondere apparative Ausstattung
18
A-14
Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
18
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1
Psychosomatik/Psychotherapie
20
B-1.1
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
20
B-1.2
Medizinische Leistungsangebote der
Organisationseinheit / Fachabteilung
20
B-1.3
Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit
der Organisationseinheit / Fachabteilung
21
B-1.4
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
21
B-1.5
Hauptdiagnosen nach ICD
21
B-1.6
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
21
5
B-1.7
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
22
B-1.8
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
23
B-1.9
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der
Berufsgenossenschaft
23
B-1.10
Personelle Ausstattung
23
B-1.10.1 Ärzte und Ärztinnen
23
B-1.10.2 Pflegepersonal
24
Qualitätssicherung
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden
Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
25
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß
§ 112 SGB V
25
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an DiseaseManagement-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
25
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen
vergleichenden Qualitätssicherung
25
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach
§ 137 SGB V
26
C-6
Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung
nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung")
26
C-7
Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im
Krankenhaus nach § 137 SGB V
26
Qualitätsmanagement
D-1
Qualitätspolitik
27
D-2
Qualitätsziele
29
D-3
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
29
D-4
Instrumente des Qualitätsmanagements
30
D-5
Qualitätsmanagement-Projekte
31
D-6
Bewertung des Qualitätsmanagements
32
6
A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name:
Schön Klinik Bad Bramstedt
Institutionskennzeichen:
260102047
Standortnummer:
00
Straße:
Birkenweg 10
PLZ / Ort:
24576 Bad Bramstedt
Telefon:
04192 / 5040
Telefax:
04192 / 5047115
E-Mail:
[email protected]
Internet:
Ärztliche Leitung
Name:
Dr. med. Bernhard Osen
Position:
Chefarzt
Telefon:
04192 / 5047040
E-Mail:
[email protected]
Name:
Dr. med. Michael Armbrust
Position:
Chefarzt
Telefon:
04192 / 5047030
E-Mail:
[email protected]
Name:
Univ. Doz. Dr. med. Gernot Langs
Position:
Chefarzt
Telefon:
04192 / 5047020
E-Mail:
[email protected]
Pflegedienstleitung
Name:
Entfällt
Verwaltungsleitung
A-2
Name:
Marcus Baer
Position:
Klinikleiter
Telefon:
04192 / 5047010
E-Mail:
[email protected]
Name und Art des Krankenhausträgers
Träger:
Schön Klinik Bad Bramstedt GmbH & Co. Betriebs KG
7
A-3
Art:
privat
Internet:
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus:
nein
A-3a
Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-4
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Verpflichtung besteht:
nein
A-5
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
Kommentar / Erläuterung
MP03
Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare
TRIALOG zu Borderline
Persönlichkeitsstörungen;
TRIALOG zu ADHS;
WS für Angehörige von Patienten mit
Zwangsstörungen;
WS für Angehörige von Patienten mit
emotional-instabilen
Persönlichkeitsstörungen.
MP56
Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung
MP08
Berufsberatung / Rehabilitationsberatung
MP10
Bewegungsbad / Wassergymnastik
MP57
Biofeedback-Therapie
8
Nr.
MP14
Diät- und Ernährungsberatung
MP16
Ergotherapie / Arbeitstherapie
MP18
Fußreflexzonenmassage
MP23
Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie /
Bibliotherapie
MP24
Manuelle Lymphdrainage
MP25
Massage
MP29
Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie
MP31
Physikalische Therapie / Bädertherapie
MP32
Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Sofern medizinisch indiziert:Einzel-KG im
Gruppentherapie
Behandlungsschwerpunkt chron.Schmerzen
Bramstedter Aktivierungsprogramm
Schmerz
FMS-Gruppe und -Bewegungsbad
Gleichgewichtstraining
Muskeltraining
physiother.Bewegungsbad
physiotherap. Walking
Wirbelsäulengymnastik
Pilates.
MP60
Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP34
Psychologisches / psychotherapeutisches
Leistungsangebot / Psychosozialdienst
MP35
Rückenschule / Haltungsschulung /
Wirbelsäulengymnastik
MP37
Schmerztherapie / -management
MP63
Sozialdienst
MP64
Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP39
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von
Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
MP40
Spezielle Entspannungstherapie
MP13
Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und
Diabetikerinnen
MP11
Sporttherapie / Bewegungstherapie
Sofern medizinisch indiziert: Massagen
(klassische M., Bindegewebsmassage,
Colonmassage.), Lymphdrainage,
Fußreflexzonenmassage, Marnitztherapie,
Akkupunkturmassage, Elektrotherpapie,
Kneippanwendungen.
Einzeltherapie
Indik.Gruppentherapie depressive
Störungen, Angst-, Zwangs-,
Somatisierungs-, Ess-, ADHS-, Burn-out-,
Traumafolgestörungen, Emotionsregulation-,
soz. Ängste, path. PC-Gebrauch
lösungsorientierte Gruppentherapie
Skill-Gruppen der DBTTherapie;Gruppentherapie sozialer
Kompetenzen.
TENS-Therapie
Gesundheitsgespräche, Symposien
Progressive Muskelentspannung nach
Jacobson
9
Nr.
MP48
Wärme- und Kälteanwendungen
MP51
Wundmanagement
MP52
Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen
10
Borderline - Netzwerk
Deutsche Gesellschaft für Zwangserkrankte
DGZ, SHG Organisationen im Bereich
Essstörungen;
ADHS Deutschland e.V.
A-6
Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Neben Einzel- und Zweibettzimmern hält die Klinik 36 Betten in Dreibettzimmern vor.
Nr.
Serviceangebot
Zusatzangaben
Patientenzimmer
NM03
Ein-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
114
NM11
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
116
Ausstattung der Patientenzimmer
NM14
Fernsehgerät am Bett / im
Zimmer
Kosten pro Tag: 1,75 Euro
Kosten für TV und Telefon: 2,50/
http://www.schoenTag.
kliniken.de/ptp/kkh/bbr/klinik/ausstattung/
Komfortleistung EZ/DZ:
kostenfrei.
Standardmäßig in den Zimmern
im Komfortbereich:Täglicher
Handtücherwechsel, auf Wunsch:
Jeden 2. Tag frische
Bettwäsche;täglich eine
Tageszeitung zur
Auswahl;Bademantel,
Beautyprodukte, Hausschuhe.
NM15
Internetanschluss am Bett / im
Zimmer
Kosten für WLAN-Nutzung 1,50 /
http://www.schoenStd. Für Komfortleistung EZ/DZ:
kostenfrei
NM18
Telefon am Bett
Flatrate in alle deutschen Netze
Kosten pro Minute ins deutsche inkl. Handy. 2,50 EUR/Tag für
Festnetz: 0,00 Euro
Telefon und TV.
Kosten pro Minute bei
Komfortleistung Einzelzimmer:
eingehenden Anrufen: 0,00 Euro kostenfrei.
http://www.schoenKomfortleistung Doppelzimmer: 1
EUR/Tag
NM19
Wertfach / Tresor am Bett / im
Zimmer
Besondere Ausstattung des Krankenhauses
NM01
Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum
NM30
Klinikeigene Parkplätze für
Besucher und Besucherinnen
(maximal)
sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde: 0,00 Euro
(maximal)
NM36
Schwimmbad / Bewegungsbad
Individuelle Hilfs- und Serviceangebote
NM40
Empfangs- und Begleitdienst für
Patienten und Patientinnen sowie
Besucher und Besucherinnen
durch ehrenamtliche Mitarbeiter
und Mitarbeiterinnen
Persönliche Aufnahme durch
MitarbeiterInnen der Stationen
bzw. durch Komfortbetreuer.
NM49
Informationsveranstaltungen für
Patienten und Patientinnen
Gesundheitsgespräche
11
Nr.
Serviceangebot
Zusatzangaben
NM60
Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM65
Hotelleistungen
http://www.schoenInternetcafe
kliniken.de/ptp/kkh/bbr/anmeldung/wahlleistungen/
Cafeteria
zwei Menüs zur Auswahl (Buffet)
Mineralwasser zur
Selbstbedienung
reichhaltige Auswahl zum
Frühstück und Abendessen.
Komfortbereich: Vier Menüs zur
Auswahl (Buffet)
umfangreiches
Saftangebot/Kaffeespezialitäten
Wäscheservice.
NM66
Berücksichtigung von
besonderen
Ernährungsgewohnheiten (im
Sinne von Kultursensibilität)
Berücksichtigung vegetarischer
und auch kulturspezifischer
Ernährungsgewohnheiten sowie
Sonderkostverordnungen. Keine
Diäten.
s. A-5, MP 52
12
A-7
Aspekte der Barrierefreiheit
Nr.
Aspekt der Barrierefreiheit
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
BF06
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
BF08
Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten
Serviceeinrichtungen
BF09
Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und
Besucherinnen
Auf den ebenerdigen Stationen.
Fahrstuhl vorhanden.
Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF17
Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
(Übergröße, elektrisch verstellbar)
BF20
Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:
z. B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
Spezielle Möbel in Gruppentherapie- und in
Büros der Therapeuten für übergewichtige
Patienten. Betten und Toiletten sind für die
Bedürfnisse von Menschen mit Übergewicht
ausgelegt.
Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien
BF24
Diätetische Angebote
Entsprechende Sonderkostformen möglich keine Diäten zur Gewichtsreduktion.
A-8
Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1
Forschung und akademische Lehre
Nr.
Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL01
Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und
Universitäten
Medizinische Universität Graz/Ö.
Seminar zur Verhaltensanalyse am FB
Psychologie an der Universität Hamburg
FL03
Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)
Praktikantenanleitung im Rahmen des
Psychologiestudiums.
FL04
Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und
Universitäten
FL07
Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen
klinisch-wissenschaftlichen Studien
A-8.2
Ausbildung in anderen Heilberufen
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
A-8.3
Forschungsschwerpunkte
Die Klinik ist über Kooperationen mit der Universität zu Lübeck und dem Universitätsklinikum
Hamburg - Eppendorf verbunden, wobei die Förderung und Durchführung gemeinsamer
Forschungsprojekte einen wichtigen Punkt dieser Vereinbarungen darstellen. Über diese
Anbindungen kann die Klinik Experten (z.B. am Institut für Sozialmedizin) und Gremien der
Universität (z.B. Ethikkommission der Universitäten) hinzuziehen wie auch Teile der Infrastruktur
13
s. Pkt. A-8.3
der Universitäten nutzen. Die Klinik führt eigene Forschungsprojekte durch, wobei ein
wissenschaftlich hoher Anspruch angestrebt wird.
Die interdisziplinäre Forschung im Bereich der Psychosomatik ist erfolgversprechend; dies spiegelt
sich in Kooperationen mit Wissenschaftlern mehrerer Universitäten wider (Universitäten zu
Hamburg, Kiel, Braunschweig und anderen).
Die Klinik nimmt an folgenden Forschungprojekte in Kooperation mit anderen Universitäten teil:
- Validität der diagnostischen Kriterien Somtatoformer Störungen in DSM-IV zu den
vorgeschlagenen Kriterien im DSM V
- 1-Jahres-Katamnese bei Angststörungen, Depressionen und Somtoformen Störungen unter
Berücksichtigung der prädiktiven Validität der Diagnose bzw. Symptome zum Behanldungsverlauf /
Störungsverlauf
- Multizentrische Untersuchung, inwieweit unterschiedliche Selbstbeurteilungsinstrumente für
Depressionen "dasselbe" messen (mit insgesamt über 33.000 Datensätzen)
- Remission, Response und deren Prädiktoren nach einer DBT der Borderline-PS im stationären
Setting.
- Mentale Bilder bei Sozialer Phobie und Körperdysmorpher Störung (Kooperation TU
Braunschweig)
- Kognitive Verzerrungen bei Zwangsstörungen, Anorexia nervosa und Borderline (Kooperation TU
Braunschweig)
Neben den Forschungskooperationen nehmen einzelne Mitarbeiter Lehraufträge an der Universität
zu Hamburg im Fachbereich Psychologie wahr.
A-9
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl:
230
Die Klinik verfügt über insgesamt 423 Betten und führt auch Krankenhausbehandlungen mit
Wahlleistungsoptionen durch (Privatpatienten-Klinik). Weiterhin werden auch Medizinische
Rehabilitationen gemäß § 40 SGB-V sowie von Rentenversicherungsträgern (DRV u. a.) sowie
Berufsgenossenschaften und anderen Kostenträgern veranlasste Medizinische Rehabilitationen
durchgeführt. Die hier genannten Zahlen beziehen sich allein auf den Bereich der
Krankenhausbehandlung (230 Betten).
A-10
Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fälle:
2.507
Teilstationäre Fälle:
0
Ambulante Fälle:
- Fallzählweise:
95
Im Rahmen der Ausbildungsambulanz der Ausbildungsintituts IVPM nimmt die Klinik an der
ambulanten Versorgung psychosomatisch erkrankter Patienten teil.
A-11
Personal des Krankenhauses
A-11.1
Ärzte und Ärztinnen
s. auch Abschnitt B-10.1
Anzahl
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte)
37,6
14
inkl. leitende Ärzte - Voll- und Teilzeitkräfte
zusammen
Anzahl
- davon Fachärztinnen/ -ärzte
14
Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V)
inkl. leitende Ärzte - Voll- und Teilzeitkräfte
zusammen
0
Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet
sind
37,6
Erklärung gem. § 137 Abs. 3 Satz 4, § 136a Satz 2 SGB V
Das Krankenhaus hat die Formulierungsempfehlungen der DKG zur Regelung von
Zielvereinbarungen und Zahlung von variablen Boni in seine Mustervereinbarungen für Chefärzte
übernommen.
A-11.2
Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen
29,6
3 Jahre
Voll- und Teilzeitkräfte
zusammen
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/
–innen
1,9
3 Jahre
zusammen
Altenpfleger/ –innen
3,4
3 Jahre
zusammen
Pflegeassistenten/ -assistentinnen
0
2 Jahre
Krankenpflegehelfer/ –innen
0,9
1 Jahr
Pflegehelfer/ –innen
0
ab 200 Std. Basiskurs
Hebammen/ Entbindungspfleger
0
3 Jahre
Operationstechnische Assistenz
0
3 Jahre
Siehe B-10.2
A-11.3
Nr.
SP04
Diätassistent und Diätassistentin
SP23
Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin
SP36
Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin /
Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin /
Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit
psychologischer, therapeutischer und pädagogischer
Vorbildung) / Heileurhythmielehrer und
Heileurhythmielehrerin / Feldenkraislehrer und
Feldenkraislehrerin
0,0
SP05
Ergotherapeut und Ergotherapeutin
2,0
SP06
Erzieher und Erzieherin
0,0
SP31
Gymnastik- und Tanzpädagoge / Gymnastik- und
Tanzpädagogin
7,1
SP08
Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin
0,0
SP09
Heilpädagoge und Heilpädagogin
0,0
SP39
Heilpraktiker und Heilpraktikerin
0,0
SP30
Hörgeräteakustiker und Hörgeräteakustikerin
0,0
Anzahl
0,0
15
42,9
PsychologInnen in Ausbildung
Sport- und
Bewegungstherapeuten
Nr.
Anzahl
SP54
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutin
0,0
SP57
Klinischer Neuropsychologe und Klinische
Neuropsychologin
0,0
SP13
Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin
2,5
SP14
Logopäde und Logopädin / Klinischer Linguist und
Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftler und
Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin
0,0
SP15
Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin /
Medizinische Bademeisterin
5,0
SP02
Medizinischer Fachangestellter und Medizinische
Fachangestellte
13,1
SP43
Medizinisch-technischer Assistent für
Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische
Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)
1,0
SP55
Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und
Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)
0,0
SP56
Medizinisch-technischer Radiologieassistent und
Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA)
0,0
SP16
Musiktherapeut und Musiktherapeutin
0,0
SP17
Oecotrophologe und Oecothrophologin /
Ernährungswissenschaftler und
Ernährungswissenschaftlerin
2,5
SP18
Orthopädiemechaniker und Bandagist und
Orthopädiemechanikerin und Bandagistin /
Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin
0,0
SP19
Orthoptist und Orthoptistin / Augenoptiker und
Augenoptikerin
0,0
SP20
Pädagoge und Pädagogin / Lehrer und Lehrerin
0,0
SP35
Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater / zur
Diabetesberaterin
0,0
s.o.
SP42
Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie
4,0
(sind Teil der
Gesamtmitarbeiterzahl der
Physiotherapie)
SP27
Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie
0,0
SP28
Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement
0,0
SP32
Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta
3,0
SP21
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
4,4
SP22
Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin)
0,0
SP24
Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische
Psychotherapeutin
19,5
SP25
Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
0,0
SP26
Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
3,0
16
Fachkunde Ernährungsmedizin,
Diabetologie,
Ernährungsberatung
(sind Teil der
Gesamtmitarbeiterzahl der
Physiotherapie)
approbierte Psychologen inkl.
leitende Psychologen
Nr.
Anzahl
SP40
Sozialpädagogischer Assistent und Sozialpädagogische
Assistentin / Kinderpfleger und Kinderpflegerin
A-11.4
Hygienepersonal
Anzahl
Krankenhaushygieniker und
Krankenhaushygienikerinnen
1
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage
Ärztinnen
1
Fachgesundheits- und Krankenpfleger und
Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw.
Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger
und Fachgesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und
Infektionsprävention – „Hygienefachkräfte“ (HFK)
1
A-12
0,0
Frau Dr. Gross aus Neustadt ist beratend für
die Schön-Klinik BB zuständig.
Es handelt sich um eine Mitarbeiterin der
med. Zentrale, die entsprechend ausgebildet
wurde.
Hygienekommission:
ja
Vorsitzende / Vorsitzender:
Univ. Doz. Dr. med. G. Langs
Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Name:
Sozialpädagogin Barbara Schlaghecke
Position:
Leitung Sozialberatung
Straße:
Birkenweg 10
PLZ / Ort:
24576 Bad Bramstedt
Telefon:
04192 / 504 - 7202
E-Mail:
[email protected]
Arbeitsschwerpunkte
Qualitätsmanagement, Sozialberatung
Name:
Dr. phil. Roy Murphy
Position:
Leitender Psychologe
Straße:
Birkenweg 10
PLZ / Ort:
24576 Bad Bramstedt
Telefon:
04192 / 504 - 7056
E-Mail:
[email protected]
Arbeitsschwerpunkte
Qualitätsmanagement, ADHS, Persönlichkeitsstörungen,
Neuopsychologie
Name:
Dr. phil. Joachim Graul
Position:
Leitender Psychologe
Straße:
Birkenweg 10
PLZ / Ort:
24576 Bad Bramstedt
17
A-13
Telefon:
04192 / 504 - 7060
E-Mail:
[email protected]
Arbeitsschwerpunkte
Qualitätsmanagement, Psychotraumatologie, Affektive, Angstund Zwangsstörungen
Besondere apparative Ausstattung
A-14
Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Nr.
Lob- und Beschwerdemanagement
BM01
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt
Es gib ein geregeltes Beschwerdemanagementsystem für
Patienten. Ein monatliches Reporting von
Patientenbeschwerden durch den Verantwortlichen für
das Beschwerdemanagement findet monatlich in der
Qualitätskommission statt.
MitarbeiterInnen wenden sich über ein entsprechende
Formular mit ihrer Beschwerde an die Personalabteilung,
die die weiteren Klärungsschritte, unter Einbeziehung der
Beteiligten, anstößt.
BM02
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,
verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung,
Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Beschwerden werden direkt an die MitarbeiterInnen des
Hauses oder schriftlich an den Beschwerdebeauftragten
des Hauses über ein entsprechendes Formular
weitergeleitet. Letzterer bearbeitet die Beschwerden,
unter Einbeziehung der entsprechenden Abteilungen
bzw. Verantwortlichen und gibt zeitnah schriftlich eine
Rückmeldung an den Beschwerdeführenden.
BM03
Das Beschwerdemanagement regelt den
Umgang mit mündlichen Beschwerden
Mündliche Beschwerden von Patienten werden von
jedem Mitarbeiter des Hauses angenommen. Sofern der
Beschwerde nicht unmittelbar abzuhelfen ist, leitet der/die
Beschwerdenehmer/in die Beschwerde schriftlich an den
Verantwortlichen für das Beschwerdemanagement
weiter.
BM04
Das Beschwerdemanagement regelt den
Umgang mit schriftlichen Beschwerden
s.o.
BM05
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
Die Rückmeldung an die Beschwerdeführenden soll
innerhalb von 7 Werktagen erfolgen.
BM06
Eine Ansprechperson für das Beschwerde- Peter Braukmann
management mit definierten Verantwortlich- Bereichsleiter Dienstleistungen
keiten und Aufgaben ist benannt
Birkenweg 10
24576 Bad Bramstedt
Telefon: 04192 / 504 - 7110
E-Mail: [email protected]
Darüber hinaus sind sämtliche MitarbeiterInnen des
Hauses für die Annahme von Beschwerden zuständig.
BM07
Ein Patientenfürsprecher oder eine
Patientenfürsprecherin mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist
benannt
Patientensprecher
Auf jeder Station gibt es einen Patientensprecher der
wöchentlich von den Patienten gewählt wird. Im Rahmen
der Patientenparlamente werden Anliegen der Patienten
besprochen und weitergeleitet.
18
Nr.
Lob- und Beschwerdemanagement
BM08
Anonyme Eingabemöglichkeiten von
Beschwerden
Peter Braukmann
Pat. wie Mitarbeiter können bei schriftlichen
Beschwerden anonym bleiben und diese bei zuständigen
Verantwortlichen für das Beschwerdemanagement ins
Postfach geben.
BM09
Patientenbefragungen
Link: http://www.schoenkliniken.de/ptp/kkh/bbr/qualitaet/pazu/
Patienten werden vor Entlassung um Rückmeldung ihrer
Zufriedenheit mit der Behandlung und Versorgung in der
Klinik gebeten. Die Ergebnisse werden regelmäßig
ausgewertet und dienen als Anregung für
Verbesserungen. Die Zufriedenheitswerte dienen zudem
als Benchmark zwischen den Schön-Kliniken.
19
B
Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1
B-1.1
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie
Name:
Schlüssel:
Psychosomatik/Psychotherapie (3100)
Art:
Hauptabteilung
Klinikleiter:
Marcus Baer
Chefarzt:
Dr. Michael Armbrust
Chefarzt:
Dr. Bernhard Osen
Chefarzt:
Dr. Gernot Langs
Straße:
Birkenweg 10
PLZ / Ort:
24576 Bad Bramstedt
Telefon:
04192 / 5047111
Telefax:
04192 / 5047115
E-Mail:
[email protected]
Internet:
B-1.2
Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie,
Psychosomatik
VP03
Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP04
Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
somatoformen Störungen
VP05
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und Faktoren
VP06
Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen
VP13
Psychosomatische Komplexbehandlung
VP00
AD(H)S mit Persistenz im Erwachsenenalter
VP00
Angststörungen (Panikstörungen, Soziale Phobie,
Agoraphobie)
VP00
Anorexia und Bulimia nervosa
VP00
Ausbildungsambulanz
Die Ausbildungsambulanz gehört zum
Ausbildungsinstitut für
Verhaltenstherapie und
Psychosomatische Medizin IVPM und
nimmt an der psychotherapeutischen
Gesundheitsversorgung
psychosomatisch - psychiatrischer
Patienten teil.
20
Nr.
Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie,
Psychosomatik
VP00
Ausbildungsambulanz des Instituts für Verhaltenstherapie und
Psychosomatische Medizin
VP00
Binge-Eating-Disorder
VP00
Burnout
VP00
Chronische Schmerzen mit psychosomatischen
Folgestörungen
VP00
Depressionen
VP00
Hypochondrie
VP00
Körperdysmorphe Störungen
VP00
Pathologischer Computergebrauch
VP00
Persönlichkeitsstörungen
VP00
Posttraumatische Belastungsstörungen
VP00
Somatoforme Störungen
VP00
Zwangsstörungen
B-1.3
Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit /
Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie
s. Abschnitt A7
B-1.4
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie
B-1.5
Vollstationäre Fallzahl:
2.507
Teilstationäre Fallzahl:
0
Anzahl Betten:
230
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang
ICD
Bezeichnung
1
F33
Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit
814
2
F60
Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des
Verhaltens, z.B. paranoide, zwanghafte oder ängstliche
Persönlichkeitsstörung
489
3
F32
Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode
402
4
F50
Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-Sucht (Bulimie)
237
5
F42
Zwangsstörung
168
6
F40
Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen
137
7
F45
Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden
äußert - Somatoforme Störung
84
8
F61
Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens
50
9
F43
Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere
Veränderungen im Leben
46
10
F41
Sonstige Angststörung
24
B-1.6
Fallzahl
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
21
Rang
OPS
Bezeichnung
1
9-631
Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen
der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei
psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen
und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
14.245
2
9-632
Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im
Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung
bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
13.907
3
9-630
Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei
psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen
und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9.626
4
9-633
Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im
Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung
bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9.053
5
9-604
Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche
2.009
6
9-605
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder
Psychologen erbrachten Therapieeinheiten
1.836
7
9-606
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten
und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten
1.560
8–1
9-624
Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten
5
8–2
9-625
Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten
Therapieeinheiten
5
10
9-402
Psychotherapeutisches Verfahren, in dessen Zentrum die Wechselwirkung
von Körper und Psyche steht - Psychosomatische Therapie
<4
B-1.7
Anzahl
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ausbildungsambulanz des Institutes für Verhaltenstherapie und Psychotherapeutische Medizin IVPM
Art der Ambulanz:
Hochschulambulanz nach § 117 SGB V
Erläuterung:
Es handelt sich hier um eine Zulassung im Rahmen des §6 PTG
und des §92 Abs. 6a des G-BA
• Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
• Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen
• Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
• Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Institut für Verhaltenstherapie und Psychosomatische Medizin (IVPM)
Im November 2000 wurde das Institut für Verhaltenstherapie und Psychosomatische Medizin
(IVPM) an der Schön Klinik Bad Bramstedt durch das Land Schleswig-Holstein als
Ausbildungsstätte für Psychotherapie anerkannt.
22
Die psychotherapeutische Aus- und Weiterbildung erfolgt für Diplompsychologen und Ärzte im
Rahmen der curricularen Ausbildungsinhalte durch das IVPM. Die Ärzte mit dem Ziel der
Anerkennung zum Facharzt für Psychosomatische Medizin oder dem Zusatztitel Psychotherapie,
die Diplompsychologen mit dem Ziel der Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten.
Ziel der Klinik ist es, dass alle therapeutisch tätigen Psychologen und Ärzte eine
verhaltenstherapeutische Weiterbildung erhalten.
B-1.8
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Keine ambulanten Operationen.
B-1.9
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Trifft nicht zu
¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
¨ stationäre BG-Zulassung
þ nicht vorhanden
B-1.10
Personelle Ausstattung
B-1.10.1 Ärzte und Ärztinnen
siehe auch Abschnitt A-11.1
Anzahl¹
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer
Belegärzte)
37,6
Voll- und Teilzeitkräfte zu VK's addiert.
Davon Fachärztinnen/ -ärzte
14
Voll- und Teilzeitkräfte zu VK's addiert.
Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121
SGB V)
0
¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
• Allgemeinmedizin
• Innere Medizin
• Psychiatrie und Psychotherapie
• Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
Diabetologie
Geriatrie
Naturheilverfahren
Notfallmedizin
Physikalische Therapie und Balneologie
Zusatzweiterbildung für Physikalische Therapie
Spezielle Schmerztherapie
Suchtmedizinische Grundversorgung
B-1.10.2 Pflegepersonal
siehe auch Abschnitt A-11.2
23
Anzahl
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen
29,6
3 Jahre
Voll- und Teilzeitkräfte zu VK's
addiert.
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen
1,9
3 Jahre
addiert.
Altenpfleger/ -innen
3,4
3 Jahre
addiert.
Pflegeassistenten/ -assistentinnen
0
2 Jahre
Krankenpflegehelfer/ -innen
0,9
1 Jahr
Pflegehelfer/ -innen
0
ab 200 Std. Basiskurs
Hebammen/ Entbindungspfleger
0
3 Jahre
Operationstechnische Assistenz
0
3 Jahre
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
• Psychiatrische Pflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr.
Zusatzqualifikationen
ZP14
Schmerzmanagement
TENS-Therapie
24
C
Qualitätssicherung
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor.
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Im Jahr 2004 wurde die Klinik erfolgreich akkreditiert und ihr das Gütesiegel "Medizinische
Rehabilitation in geprüfter Qualität" verliehen. Es erfolgt eine Prüfung in einem 3-Jahres-Rhythmus.
2010 erfolgte die erneute Akkreditierung.
Das Qualitätsmanagement der Klinik beruht auf der DIN EN ISO 9001:2008 und wird jährlich in
Form von Wiederholungsaudits durch eine unabhängige Zertifizierungsgesellschaft geprüft. Die
Klinik ist seit 1999 entsprechend den geforderten Normen zertifiziert und hat alle
Rezertifizierungen, die im Abstand von drei Jahren erfolgen, erfolgreich bestanden. Die letzte
Rezertifizierung fand am 6./ 7. 09.2011 erfolgreich statt. Am 3./4.2012 fand ein Überwachungsaudit
durch BSI statt. Hierbei handelte es sich erstmalig um ein Doppelaudit, da neben der ISO
9001:2008 auch das nach der BAR anerkannte rehabilitationsspezifische Modul RehaSpect (s.u.)
verifiziert wurde. Im September 2013 fand ein erneutes Überwachungsaudit statt. Die nächste
Rezertifizierung ist für September 2014 geplant.
RehaSpect ist ein nach den Maßgaben der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR)
zugelassenes Qualitätsmanagementverfahren. Es wurde speziell für den Bedarf stationärer und
ambulanter Rehabilitationseinrichtungen neu entwickelt und orientiert sich eng an der DIN EN ISO
9001. Laut gesetzlicher Vorgabe (§§20 Abs. 2a SGB IX, 135A SGB V, 137d SGB V) sind alle
Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet, ein Qualitätsmanagementsystem einzuführen und dieses
nach einem von der BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) anerkannten Standard bis
zum 01. Oktober 2012 zertifizieren zu lassen. Rehaspect ersetzt die Zertifizierung durch die
Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein (KGSH). Seit 2000 war die Klinik mit dem Gütesiegel
"Medizinische Rehabilitation in geprüfter Qualität" zertifiziert. Mit der Zertifizierung durch
Rehaspect besteht die Qualifizierung zur Behandlung von Rehapatienten seit 2000
ununterbrochen.
Die Klinik nahm an einem Qualitätssicherungsprogramm des Instituts für Sozialmedizin, Direktor:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Heiner Raspe, UK S-H in Lübeck teil. Die Qualitätsgemeinschaft
medizinische Rehabilitation (QGmR) ist ein freiwilliger Zusammenschluss mehrerer
Rehabilitationseinrichtungen mit unterschiedlichen Indikationen in Schleswig-Holstein. Ihre Ziele
sind die Qualitätssicherung, eine transparente Darstellung der Ergebnisqualität sowie darauf
aufbauend eine intensivere Kooperation mit regionalen Krankenhäusern, Praxisärzten,
Betriebsärzten und anderen Reha-Einrichtungen. Das Verfahren der QGmR orientiert sich eng am
Verfahren der bundesweiten Qualitätssicherung der Rentenversicherungsträger, allerdings werden
die Patienten der QGmR konsekutiv in die Befragungen eingeschlossen und die Erhebungen
erfolgen zu zwei Messzeitpunkten, vor der Rehabilitation und vier Monate danach. Nach einer
Pilotphase im Jahr 2001 wurde die Patientenbefragungen fortlaufend durchgeführt. In
regelmäßigen Abständen wird ein Benchmarking im Rahmen von indikationsspezifischen
Qualitätszirkeln durchgeführt, das Aufschluss über Verlauf und Resultat von Rehabilitationen gibt.
Diese Massnahme lief im Juli 2013 aus.
Von Mai 2012 bis August 2013 nahm die Schön Klinik Bad Bramstedt an einem Verfahren zur
25
externen Qualitätssicherung teil (QS-Reha, BQS-Institut). Die Ergebnisse lagen zum Zeitpunkt der
Fertigstellung dieses Qualitätsberichts nicht vor.
Darüber hinaus nehmen die psychosomatischen Kliniken der Schön-Gruppe an mehreren
klinikübergreifenden Benchmark-Projekten zur Qualitätssicherung (QED, Maximum 800, PaZu) teil.
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen
erbracht.
C-6
Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1
Nr. 2 SGB V
C-7
Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Anzahl³
1.
Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und
Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen
62
2.
Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum
der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
15
3.
Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der GBA-Regelungen erbracht haben²
15
¹ nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und
Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom
19.03.2009 (siehe www.g-ba.de)
² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein
Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes
von höchstens zwei Jahren nachholen.
³ Anzahl der Personen
26
D
Qualitätsmanagement
D-1
Qualitätspolitik
Oberste Zielsetzung der Schön Kliniken ist es, eine ausgezeichnete medizinischpsychosomatische Versorgung sicherzustellen. Die medizinisch-technische Ausstattung erfüllt in
allen Kliniken die modernsten Standards. Unsere erfahrenen und motivierten Mitarbeiter
gewährleisten ein hohes Qualitätsniveau. Das Qualitätsmanagementsystem der Schön Kliniken,
festgelegt nach den Richtlinien der DIN EN ISO 9001:2008, sorgt dafür, dass grundlegende
Qualitätsstandards eingehalten und kontrolliert werden. Alle Bereiche der Kliniken werden laufend
hinsichtlich einer erforderlichen Verbesserung überprüft. Die Kliniken verpflichten sich, eine hohe
Versorgungsqualität sicherzustellen. Die Schön Kliniken veröffentlichen, beginnend mit 2007, einen
Qualitätsbericht, der die Qualität der wichtigsten Leistungen aller Schön Kliniken anschaulich
vermittelt. Mit aussagekräftigen Zahlen und Fakten sowie leicht verständlichen
Hintergrundinformationen über unsere Kliniken wollen wir Patienten und Zuweisern eine
Hilfestellung bei ihrer Orientierung bzw. Klinikwahl geben.
In der Schön-Klinik Bad Bramstedt werden sowohl in der psychosomatischen
Krankenhausbehandlung wie in der medizinisch-psychosomatischen Rehabilitation anerkannte
Standards der medizinisch-psychosomatischen und psychotherapeutischen Versorgung
gewährleistet. Die Bedürfnisse der Patienten und die adäquate Behandlung der
psychosomatischen Beschwerdebilder stehen dabei stets im Mittelpunkt aller Bemühungen.
Darüber hinaus ist uns wichtig:
- Die Anforderungen von Angehörigen, Kostenträgern, Zuweisern, Nachbehandlern und sonstigen
Beteiligten im Netzwerk medizinischer und psychotherapeutischer Versorgung ausgewogen zu
berücksichtigen und zufriedenstellend zu erfüllen.
- Systematische Qualitätsverbesserung im Sinne der ISO-9001-Grundsätze sollen die ständige
Weiterentwicklung von Leistungen, messbar anhand methodisch adäquater Evaluation, spürbar in
den Rückmeldungen der Patienten, sichern.
- Das Konzept der Klinik steht für einen sorgfältigen Umgang mit den Ressourcen aller
Interessenspartner.
- Die Qualitätsgrundsätze der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation sind maßgeblich bei
der Verfolgung unserer Rehabilitationsziele.
- Die Qualitätspolitik wird von allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in der tagtäglichen
Arbeit realisiert. Sie werden darin durch hohe Transparenz, systematische interne Fortbildung
und Schaffung adäquater Rahmenbedingungen unterstützt.
- Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind für die Umsetzung der Qualitätspolitik im
Unternehmen mitverantwortlich.
- Die Klinikleitung unterstützt das Qualitätsmanagement der Klinik bei der Umsetzung der
Qualitätspolitik nachhaltig.
Die Schön-Klinik Bad Bramstedt
• versteht sich als modernes und patientenorientiertes Dienstleistungsunternehmen.
• hat das Ziel einer hohen medizinischen, psychotherapeutischen und pflegerischen Qualität zum
Nutzen unserer Patienten.
• glaubt an eine innovative und fortschrittliche Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und
Pflege als Wettbewerbsvorteil.
• sieht in einer wirtschaftlichen Klinikführung durch effiziente Organisation die Sicherung des
Klinikbetriebes.
27
• sieht in guten wirtschaftlichen Ergebnissen die Voraussetzungen für eine langfristige Sicherung
des Unternehmens und der notwendigen Zukunftsinvestitionen.
• engagiert sich für langfristig sichere Arbeitsplätze bei gleichzeitig hoher Arbeitszufriedenheit für
unsere engagierten und leistungsfähigen Mitarbeiter.
• handelt dabei verantwortungsbewusst und setzt die uns anvertrauten Ressourcen sorgfältig und
umweltbewusst ein.
• richtet sich im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation in der Diagnostik und Therapie
nach dem bio-psycho-sozialen Modell der International Classification of Functioning (ICF).
Krankheitsfolgen werden, unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren, systematisch erfasst.
In interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den einzelnen Fachabteilungen wird ein
ressourcen-orientierter Behandlungsplan umgesetzt. Die individuellen Merkmale des
Patienten werden berücksichtigt, Funktionalität und Lebensqualität sind Maßstäbe für die
medizinisch-psychotherapeutischen Maßnahmen. Dabei wird neben der Behandlung von
Krankheitsfolgen ein Schwerpunkt vor allem auch auf die Stärkung der Komponenten von
Gesundheit gelegt.
28
D-2
Qualitätsziele
Die optimale Behandlung aller Patienten ist die oberste Maxime der Schön Kliniken. Erfahrene
Ärzte, Psychologen sowie gut ausgebildete und motivierte Fachkräfte sorgen für die tägliche
Umsetzung des Anspruchs. Die Schwerpunkte der stationären und ambulanten medizinischen
Betreuung in unseren Kliniken sind Orthopädie, Neurologie, Psychosomatik, Chirurgie und Innere
Medizin.
Der aktuelle Stand der Medizin und eine klare Patienten- und Serviceorientierung stehen im
Mittelpunkt der kontinuierlichen Fortbildung unserer Mitarbeiter. Ihnen bieten wir eine individuelle
Personalentwicklung in einem leistungsorientierten Umfeld, das von einem fachlich und sozial
kompetenten Managementteam gestaltet wird.
Für die Schön Klinik Bad Bramstedt stehen folgende Ziele im Mittelpunkt:
• Patientenorientierung
Das Wohl des Patienten ist unser höchstes Ziel. Wir betreuen unsere Patienten vom ersten bis
zum letzten Tag umfassend. Unsere Servicekultur kommt in Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft
zum Ausdruck. Wir suchen aktiv die Rückmeldungen der Patienten und nehmen Anregungen zu
Verbesserung gerne auf.
Die Besserung seelischer und körperlicher Beschwerden aufgrund wissenschaftlich abgestimmter
Behandlungsprogammes und die Vermittlung nachhaltig wirksamer Veränderungen fördert die
Zufriedenheit und Lebensqualität der Patienten. Deren Weiterempfehlung unseres Hauses stellt für
uns eine Bestätigung und einen Ansporn zugleich dar.
• Optimale psychosomatische Medizin
Die optimale Behandlung aller Patienten ist die oberste Maxime der Schön Kliniken. Wir arbeiten
intensiv mit Universitäten und anderen Forschungseinrichtungen zusammen, um Medizin und
Psychotherapie auf dem aktuellsten Stand der Forschung anzubieten. Die dauerhafte
psychosomatische Weiterentwicklung und der hohe Spezialisierungsgrad unserer Fachdisziplinen
stellen ein außergewöhnliches Qualitätsniveau sicher. Über entsprechende Fortbildungsangebote
sichern wir die Qualität unserer Arbeit und die Zufriedenheit der Mitarbeiter.
• Hohe MitarbeitermotivationAktive Führung und Eigenverantwortlichkeit fördern und fordern
wir bei allen Mitarbeitern. Wir bieten unseren Mitarbeitern eine individuelle
Personalentwicklung. Wir kommunizieren offen und sachbezogen miteinander. Unsere
Mitarbeiter vergüten wir auf allen Ebenen leistungsgerecht. Wir regen unsere Mitarbeiter an,
unsere Abläufe zu verbessern.
Mitarbeiterzufriedenheit ist uns ein hohes Anliegen. Sie wirkt sich positiv auf unsere Arbeit und die
Zufriedenheit der Patienten aus. Wir stellen uns auf allen Ebenen den Rückmeldungen und führen
regelmäßig Befragungen durch.
D-3
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement der Schön Klinik Bad Bramstedt ist zertifiziert nach DIN EN ISO
9001:2008. Die Erstzertifizierung fand im Oktober 1999 statt, Re-Zertifizierungen jeweils im
Oktober 2002, 2005, 2008 und im September 2011. Die nächste Re-Zertifizierung ist für den
Herbst 2014 geplant.
Für den Bereich der psychosomatischen Rehabilitation erfolgte zusätzlich eine Zertifizierung nach
den Qualitätsgrundsätzen der KGSH. Die konsequente Einhaltung dieser Standards überprüft
jährlich ein so genanntes Überwachungsaudit. Nach drei Jahren werden die Zertifikate erneuert.
Die erste Zertifizierung erfolgte im Oktober 1999, die letzte Re-Zertifizierung im Jahr 2012.
Für den Klinikbereich psychosomatische Rehabilitation wurde am 2. April 2001 der Klinik das
Gütesiegel Medizinische Rehabilitation in geprüfter Qualität der Krankenhausgesellschaft
29
Schleswig-Holstein und des Verbandes der Privatkliniken in Schleswig-Holstein überreicht.Die
erste Re-Akkreditierung erfolgte im Dezember 2003, eine weitere konnte im März 2007 und August
2010 erfolgreich abgeschlossen werden. Mit dem Überwachungsaudit im Dezember 2012 wurde
erstmalig das nach der BundesArbeitsGemeinschaft Rehabilitation anerkannte
rehabilitationsspezifische Modul RehaSpect verifiziert. Mit diesen Zertifikaten wird durch
regelmäßige Überprüfung sichergestellt, dass die Qualität der Behandlung gleichbleibend
aufrechterhalten wird und darüber hinaus ständige Verbesserungen erfolgen.
Diese kontinuierliche Verbesserung richtet sich in erster Linie nach den Bedürfnissen von
Patienten und deren zuweisenden Ärzten, Therapeuten und Institutionen. Auf die Entwicklung des
Leistungsangebots nehmen natürlich auch weitere Faktoren und Interessenspartner Einfluss:
Kostenträger, Mitarbeiter, gesellschaftliche Einflüsse und Umwelteinwirkungen sowie veränderte
Bedingungen durch die Gesetzgebung im Gesundheitswesen.
Zur Struktur des Qualitätsmanagements
In den Schön Kliniken kümmern sich alle Mitarbeiter um die Qualität der Dienstleistungserbringung.
Zudem gibt es in jeder Klinik einen Qualitätsbeauftragten. Der Qualitätsbeauftragte ist
verantwortlich für Qualität der medizinischen Leistungserbringung. Er wird aus dem Kreis der
leitenden Mitarbeiter gewählt (Chefarzt, Pflegedienstleitung, Oberarzt, Leitender Psychologe) und
ist in der Regel Inhaber einer Vollzeitstelle in der Patientenversorgung. Er hat eine Ausbildung in
Qualitätsmanagement und wird je nach Haus von seiner Stelle für die Belange des
Qualitätsmanagements freigestellt. Die Qualitätskommision koordiniert unter der Leitung des QB
alle erforderlichen Qualitätsverbesserungen in Hinblick auf die Zielsetzungen der Klinik. Vorgaben
der Schön Kliniken Zentrale sind in Aufgabenprofilen für QB und QM beschrieben.
Neben dem Qualitätsbeauftragten gibt es in jeder Klinik - abhängig von der Anzahl der Mitarbeiter Qualitätsmanager. Die Qualitätsmanager sind verantwortlich für das Qualitätsmanagement im
engeren Sinne und kümmern sich um spezielle Aufgaben des Qualitätsmanagements wie z. B. die
Zertifizierungen nach DIN EN ISO 9001 sowie die Planung und Durchführung interner Audits.
D-4
Instrumente des Qualitätsmanagements
Die Schön Kliniken haben eine Reihe von Qualitätsvorgaben definiert, die in jeder Klinik
verwirklicht werden und die den Anforderungen der ISO 9001 entsprechen.
Jede Schön Klinik muss mindestens einen dreijährigen Zertifizierungszyklus nach DIN EN ISO
9001:2008 durchlaufen.
Dies dient der Implementierung der Grundforderungen des Qualitätsmanagements und schafft
über geregelte Prozesse eine Transparenz der Abläufe. Somit wird auch die Erfüllung aller
gesetzlichen Anforderungen wie z. B. die der Transfusionsmedizin oder bezüglich des
medizinischen Gerätemanagements sichergestellt.
Wir streben eine besonders freundliche und zugewandte Beschwerdebearbeitung an. Die Fälle
werden dokumentiert und in regelmäßigen Abständen mit der Geschäftsleitung diskutiert. Aus den
erhaltenen Informationen sind wir stets um Verbesserungen der Abläufe bemüht. Eine Beschwerde
kann entweder direkt an die Klinik gerichtet werden, zusätzlich können sich Patienten an unsere
zentrale Stelle für die Annahme von Patientenbeschwerden wenden. Hinweise dazu finden sich
auch im Internetauftritt der Schön Kliniken.
Um die Wünsche unserer Patienten noch genauer zu kennen, führen wir in jeder Klinik
kontinuierlich Patientenzufriedenheitsbefragungen durch. Die Ergebnisse werden regelmäßig
ausgewertet und allen Beteiligten zur Verfügung gestellt. Die Qualitätskommission und die
Klinikleitung beschäftigen sich intensiv mit den Wünschen der Patienten und den daraus
resultierenden Verbesserungspotentialen.
Die Schön Kliniken wollen Ihren Kunden höchstmögliche medizinische Qualität bieten. Dies beginnt
bei der Auswahl von exzellenten Chefärzten und hört bei der optimalen Gestaltung der
Arbeitsplätze und der Gewährleistung effizienter Prozesse nicht auf. Daneben überwachen wir die
Ergebnisse der Behandlung in jeder Klinik und in jeder Abteilung. Jede Abteilung dokumentiert
ständig die wichtigsten Kenngrößen für die wichtigsten Leistungen der Abteilung. Damit können wir
30
die Qualität unserer medizinischen Leistung nach innen und außen dokumentieren, wie z. B. im
jährlichen Qualitätsbericht.
Unsere Mitarbeiter sind unser größtes Potential. Die Schön Kliniken nutzen die Ideen ihrer
Mitarbeiter. In jeder Klinik gibt es ein System zur Einreichung, Bewertung und Umsetzung von
Verbesserungsvorschlägen der Mitarbeiter. Eine Kommission wertet die Vorschläge aus und
entscheidet, welche umgesetzt werden können oder schlagen daraufhin ein
Qualitätsverbesserungsteam vor, das konkrete Vorschläge erarbeitet. Zudem nimmt die Schön
Klinik Bad Bramstedt seit 2007 an einer externen Evaluation der Mitarbeiterzufriedenheit (Great
Place to Work) teil. Abgeleitete Projekte und Maßnahmen sollen die Mitarbeiterzufriedenheit
konsequent steigern und damit ebenfalls die hohe Qualität der Behandlung sichern.
In den letzten Jahren ist das Bewusstsein immer mehr in die Öffentlichkeit gedrungen, dass auch
Ärzte Fehler machen. Dem Beispiel der Luftfahrt folgend, wurden auch im medizinischen Bereich
anonyme Meldesysteme für Fehler oder Beinahefehler eingesetzt. Aus diesen Informationen
können oft wertvolle Hinweise für Verbesserungen und zur künftigen Fehlerverhütung gezogen
werden. Auch bei den Schön Kliniken gibt es ein anonymes Meldesystem (CIRS - Critical Incident
Reporting System), in Bad Bramstedt ab 2009.
Die Meldungen über Fehler oder Fehlerursachen werden analysiert und
Verbesserungsmaßnahmen werden eingeleitet. Dies führt zu einer Erhöhung der Sicherheit im
Krankenhaus.
In Klinikfeldern mit besonderen Risiken und Anforderungen legt die Schön-Klinik Bad Bramstedt
besonderen Wert auf Vermeidung von Gefahren und Fehlern. Aus diesem Grunde erstellen die
jeweils Verantwortlichen bestimmter Prozesse (Hygiene, CIRS, Brandschutz, etc.) halbjährliche
Berichte, um auf Risiken zu verweisen. Diese werden in der Qualitätskommission ausgewertet und
ggf. Massnahmen ergriffen.
Alle Schön-Kliniken stellen sich einem internen Benchmark bzgl. der Patientenzufriedenheit, der
Behandlungsergebnisse, der Beschwerden wie auch der Erfüllung von unternehmensinternen
Qualitätsmerkmalen (MAX-800). Zweimal jährlich treffen Kliniken mit gleichen oder ähnlichen
Arbeitsbereichen und -schwerpunkten zu einem Austausch und intensiver Diskussion zusammen.
Alle vorgenannten Qualitätsinitiativen werden regelmäßig mit der Geschäftsleitung diskutiert. Ob es
die Ergebnisse der Patientenbefragung, des Beschwerdemanagements, die Qualitätskennzahlen
oder die Ergebnisse der Behandlungen sind, alles wird bei den Monatsgesprächen zwischen
Vertretern der Kliniken und der Geschäftsleitung gründlich auf den Prüfstand gestellt. So stellen wir
sicher, dass unsere Behandlungsqualität messbar und für den Patienten spürbar wird.
D-5
Qualitätsmanagement-Projekte
•Qualitätsverbesserungsteams (QVT)
Im Rahmen des Qualitätsmanagements wurden 2011 und 2012 zahlreiche
Qualitätsverbesserungs-Projekte in der Klinik durchgeführt bzw. abgeschlossen. Diese werden
durch die Qualitätskommission auf den Weg gebracht und nach einem festgelegten Verfahren
abgearbeitet. Der QVT-Bericht mit den vorgeschlagenen Maßnahmen wird bei Abschluss des
Projektes der Klinikleitung zur Entscheidung vorgelegt. Beispielhaft sind einige abgeschlossene
Projekte im Folgenden aufgeführt:
• Das Behandlungskonzept zur Behandlung chronischer Schmerzerkrankungen wurde im
Rahmen des QVT umfassend überarbeitet und an aktuelle Therapiestandards/Leitlinien
angepasst.
• Entwicklung eines Therapiemanuals zur Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter, welches
sich an die Behandlung zweier unterschiedlicher klinischer Gruppen richtet
• Entwicklung eines Behandlungskonzeptes für Patienten mit Körperdysmorpher Störung unter
Einbeziehung der Behandlungsprogramme für Zwangsstörungen
31
• Erarbeitung eines Konzepts für eine indikative Gruppe für depressive Patienten im
fortgeschrittenen Lebensalter“
• Erstellung eines Behandlungskonzeptes "Gruppentherapie Sozialer Kompetenzen"
• Entwicklung eines Masterplans für einen einheitlichen Dokumentationsstandard
Weitere QVT sind noch nicht abgeschlossen:
- Überarbeitung und Neufassung der Gruppentherapie für Patienten mit Somtatoformen Störungen
- Optimierung der Abläufe, Verbesserung des Behandlungsmanuals für Essstörungen und
Übergewicht, Verbesserung der Schnittstelle Stationsgruppe/Ernährungstherapie,
Vereinheitlichung der ausgegebenen Materialien
- Erarbeitung eines ausführlichen Behandlungskonzeptes zu Pathologischem Computergebrauch
- Gruppenleiter- und Patientenmanual für das Fertigkeitentraining wird überarbeitet unter
Berücksichtigung der aktuellen Version des Manuals von Linehan sowie neuerer Publikationen
- Neustrukturierung des MAP und Dokumentenlenkung; Entwicklung eines MAPSchulungssystems
2011 und 2012 wurde 15 Leanmanagementprojekte zur Optimierung von Prozessen und
Schnittstellen durchgeführt.
D-6
Bewertung des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement der Schön Klinik Bad Bramstedt ist zertifiziert nach DIN EN ISO
9001:2008. Dies bedeutet, dass alle wesentlichen Prozesse der Klinik einer ständigen Überprüfung
unterliegen, inwieweit sie den geforderten Standards und formulierten Klinikzielen entsprechen.
Hierbei handelt es sich um das kontinuierliche Bemühen, stets Verbesserungspotential
aufzudecken und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Die Analyse der Prozesse beruht im
Wesentlichen auf der Durchführung von zahlreichen klinikinternen Audits, die über das Jahr verteilt
und in allen Bereichen der Klinik durchgeführt werden.
Eine schriftliche Bewertung des Qualitätsmanagement erfolgt jährlich durch die Klinikleitung und
orientiert sich an den Vorgaben der DIN EN ISO.
Die Bewertung der Wirkung und Angemessenheit des QM-Systems in Bezug auf die Erwartungen
der Interessenpartner liegt in der Verantwortung der Klinikleitung.
In der QM-Bewertung der Klinikleitung wird die Wirksamkeit der qualitätssichernden und
qualitätsfördernden Maßnahmen in Hinblick auf die Klinikziele aufgrund qualitativer und
quantitativer Ergebnisse (Controlling, Berichte, Reviews) festgestellt und ihrerseits bewertet.
Das Ergebnis der Bewertung umfasst den Grad der Zielerreichung in einzelnen Parametern unter
Berücksichtigung des gesamten Zielbündels aller Interessenspartner. Auch die Zweckmäßigkeit
der Mittel zur Zielverfolgung wird berücksichtigt sowie die Angemessenheit von Indikatoren.
Abweichungen werden dahingehend bewertet, mit welchen Mitteln (Maßnahmen/ Projekte) auf die
Abweichungen reagiert werden kann. Gegebenenfalls werden Verantwortlichkeiten und ein
Zeitplan festgelegt.
Aktuelle Qualitätsbewertung:
Das Qualitätsmanagement der Klinik ist anhaltend hoch effizient und entwickelt sich kontinuierlich
weiter. Es besitzt eine hohe Akzeptanz unter den Mitarbeitern, ist bei zunehmend mehr
Mitarbeitern in die täglichen Arbeitsabläufe und damit auch kognitiv verankert und wird als positives
Mittel zur Verbesserung der Arbeitsprozesse begriffen. Dem Klinikmanagement stehen genügend
Instrumente zur Steuerung zur Verfügung. Durch die Tatsache, dass die monatlich tagende
Qualitätskommission durch die komplette Klinikleitung, den Qualitätsbeauftragten und den beiden
Qualitätsmanagern besetzt ist, sind die fürs QM wichtigsten Entscheidungsträger an einem Tisch,
so dass Ent- und Beschlüsse ohne größere Zeitverzögerung zustande kommen.
Ausführliche Darstellungen der Ergebnisqualität entnehmen Sie bitte dem Qualitätsbericht der
Schön-Kliniken, zu finden unter Website bzw. wir senden Ihnen diesen auf Wunsch auch gerne zu.
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Schön Klinik Bad Bramstedt

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