Taquicardias Ventriculares

Batendo Papo sobre Holter
Taquicardias Ventriculares
Editor
Dr. José Luiz B. Cassiolato
Colaboradores
Dr. Ivan G. Maia Dr. João Pimenta
Dr. Antonio Bayes de Luna
Taquicardias Ventriculares – Um Tema “Palpitante”
O achado de episódios de taquicardias com QRS largo ao Holter merece uma avaliação criteriosa e
detalhada. Definir esse tipo de taquicardia como sendo de origem ventricular nem sempre é trabalho fácil,
sendo necessário procurar dados objetivos que nos orientem corretamente na elaboração de uma
conclusão final.
Vamos relembrar alguns aspectos referentes a observação de taquicardias ventriculares. Procuraremos
associar os achados mais freqüêntes eletrocardiográficos em conjunto com a metodologia de análise de
um exame Holter.
A eletrocardiografia dinâmica permite avaliar e comparar períodos que precedem a arritmia,
assim como os que sucedem.
Devemos lembrar que:
1. Em populações específicas, como alertadas em nosso Fascículo II, o achado de taquica rd ia
ven tric ular ap re senta co rrelaçã o p ro gnóstica d e relevânc ia ;
2. Ainda em populações específicas, a identificação dessa arritmia engloba o risco e estratégia
de prevenção da Morte Súbita Cardíaca;
3. A definição exata da origem ventricular desse tipo de arritmia tem importância decisiva no
controle terapêutico.
Procuraremos apresentar alguns aspectos de relevância nas análises de exames onde existe aparecimento
de TV, nos restringindo a taquicardias de QRS largo.
Felizmente contamos novamente com o apoio dos Drs. João Pimenta e Ivan Maia. Em especial
agradecemos ao Prof. Antonio Bayes de Luna, que tivemos a oportunidade conhecer em Barcelona no
último Congresso Mundial de Cardiologia. Para nossa satisfação, ele esteve ao nosso lado
em algumas análises de laudos de Holter realizadas naquele evento com o sinal pela primeira
vez transmitido e enviado por internet entre os continentes europeu e sulamericano. Além disso,
apresentamos os dois primeiros fascículos desse nosso “bate- papo”, e para nossa satisfação, o Dr. Bayes de
Luna passa também a ser um colaborador desta idéia.
Que time hein!
Boa leitura.
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TAQUICARDIAS VENTRICULARES COM QRS LARGO
Descrever o aparecimento de Taquicardias ventriculares durante um exame de Holter, deve ser
encarado como uma grande oportunidade de oferecer detalhes importantes e fundamentais para
compreensão de várias situações clínicas, além de identificar perspectivas futuras para nossos
pacientes.
No último Congresso Mundial de Cardiologia (02 a 06 Setembro de 2006 em Barcelona - Espanha) foi
apresentada a ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for manegement of patiens with ventricular
arrhytmias and prevention of sudden cardiac death, e publicada no European Hearth Journal
(2006-27,2099-2140).
Destacamos os ítens relevantes associados a Eletrocardiografia Dinâmica- Holter
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DOS PACIENTES COM TAQUICARDIA VENTRICULAR
· TV hemodinamicamente estável (assintomáticas ou acompanhadas de poucos
sintomas, como “palpitação, dor precordial, dispnéia”);
· TV hemodinamicamente instável (síncope/pré-síncope);
· Parad a c ardíaca espec ificam en te e m TV ou fibrilaçã o ven tric ular.
Assim, no primeiro ítem, ao fazer o laudo de um exame de Holter, essas associações, sempre que
possíveis devem ser descritas, o que certamente irá valorizar o seu laudo.
CLASSIFICAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA
Vale ressaltar que o exame de Holter, exatamente por ser de longa duração, permite na maioria
das vezes, a observação total da TV (início e final).
- TV Não Sustentada
Três ou mais complexos consecutivos ventriculares, com freqüência superior a 100bpm e duração
espontânea inferior a 30 segundos. Podem ser apresentadas com uma única morfologia de QRS
(MONOMÓRFICA) ou com mudanças morfologicas de QRS (POLIMÓRFICA). Figuras 1 e 2
Gostaríamos de ressaltar que no início das taquicardias ventriculares podemos observar,
muitas vezes, complexos polimórficos e com irregularidade de ritmo. Assim o termo
monomórfico ou polimórfico deve ser considerado após “estabilização” da arritmia.
- TV Sustentada
Taquicardia ventricular com mais de 30 segundos de duração, ou que resulta em
comprometimento hemodinâmico, mesmo que se reverte em menos de 30 segundos. Também pode ser
MONO ou POLIMÓRFICA. Figuras 3 e 3A
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FIGURA 01
Taquicardia ventricular monomórfica não sustentada com 3 complexos
FIGURA 02
Taquicardia ventricular polimórfica não sustentada com 4 complexos
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FIGURA 03
Taquicardia ventricular monomórfica sustentada iniciada às 11:00:36h e finalizada às 11:04:12h
FIGURA 3A
Início do episódio
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- TV Bidirecional
TV com alternância batimento a batimento, frequentemente associada a ação digitálica. F ig u ra
4
FIGURA 4
TV bid irecional
FIGURA 5
To rsad es d e Po in tes
- Torsade de Pointes
TV geralmente associada a QT/QTc longo e caracterizada pela variação das amplitudes, chamada
“Torção de Pontas” dos complexos QRS pela linha isoelétrica. Figura 5
a) Típica – iniciada pelo ciclo “curto-longo- curto” de intervalos R-R;
b) Iniciada pela ectópica simples.
FLUTTER VENTRICULAR
TV regular com aproximadamente 300 bpm, monomórfica, sem intervalo isoelétrico entre QRS
sucessivos.
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FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Ritmo ventricular muito rápido, usualmente com mais de 300 bpm, grosseiramente irregular, tanto em ciclo RR, quanto à morfologia e amplitude dos QRS. Figura 6
FIGURA 6
Fibrilação Atrial
Podemos alertar a presença de RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (Figura 7), que
apesar de não ser tema específico deste fascículo, muitas vezes é definido como TV lenta, e
com a presença de 6 ou mais complexos ventriculares c o n s e c u t ivo s m o n o m ó r f ic o s ,
c o m f r e q ü ê n c ia e n tr e 4 0 - 1 2 0 b p m .
F IG U R A 7
Ritmo idioventricular acelerado com 3 complexos
Nessas diretrizes foram apresentadas as recomendações para o uso de eletrocardiografia ambulatorial às
quais destacamos abaixo:
- É considerada recomendação classe I, nível de evidência A, a pesquisa para melhor esclarecer a presença
de arritmias ventriculares em pacientes portadores de arritmias prévias, de alterações do intervalo QT,
variações de onda T, suspeita de isquemia miocárdica, avaliação de risco e decisão terapêutica.
- Cabe ainda alertar que ao nível de técnicas eletrocardiográficas, a análise da presença de TV em conjunto
com índices de variabilidade da freqüência cardíaca é definida como classe IIB (condições de
controvérsia entre evidências e divergências).
Ainda foi citado que o uso da eletrocardiografia ambulatorial complementa o diagnóstico de arritmia
ventricular, estabelecendo as possíveis correlações com sintomas.
Ao analisarmos um exame de Holter que apresente arritmia ventricular do tipo T V,
podemos alertar algumas associações de risco, quando nas descrições clínicas encaminhadas
na solicitação do exame haver descrição de:
a. Fração de ejeção inferior a 0,35;
b. Presença de cardiopatia pela história clínica;
c. Terapêutica medicamentosa em uso (efeitos pró-arritmicos).
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Lembretes ao Holter
- As TVs que levam a uma Fibrilação ventricular podem ser rápidas, em geral monomórficas,
com QRS Largo, que aumentam a sua frequência antes de desencadear FV (Bayes de Luna,
1989).
- A existência de complexos de fusão é um critério de menor valor para o diagnóstico de TVs.
Em Fibrilações Atriais da Síndorme de Wolff – Parkinson – White podemos ter complexos
intermediários devido aos graus distintos de pré-excitação.
- O aparecimento de TV sustentada em evolução recente de Pós IAM, acompanhada de
Síncope, em insuficiência cardíaca tem pior diagnóstico (Brugada 1991, Wellens 2001).
CHAVES DIAGNÓSTICAS
Voltamos a lembrar a importância do diagnóstico diferencial das taquicardias com QRS largo. Os critérios
eletrocardiográficos, em especial o algorítmico de Brugada podem ser considerados, não esquecendo que
eles são válidos para o ECG convencional.
Para aplicá-los ao Holter de 3 derivações é fundamental sabermos com exatidão as colocações dos
eletrodos no Tórax, avaliando adequadamente cada canal como derivação precordial. Lembramos que
utilizadas as derivações recomendadas, o Canal 1 deverá representar V1/V2 e o Canal 2 ou 3 representar
V5/V6.
Listamos abaixo alguns ítens de auxílio nessa avaliação mais observados na eletrocardiografia dinâmica.
Os critérios eletrocardiográficos devem ser valorizados, para a análise em três derivações. Figuras 8 e 9
FIGURA 8
Taquicardia ventricular monomórfica não sustentada – Observar entalhes nas ondas Ts, definindo
dissociação AV
a. Análise prévia do traçado basal do Holter e sendo possível o ECG de repouso (definindo
distúrbios de condução intraventricular prévios, intervalos QT longos, cicatrizes de infartos prévios,
p.ex.);
b. Complexos QRS com duração > 0,14s nos episódios de TV;
c. Dissociação AV (atividade atrial independente da ventricular);
d. Complexos ventriculares com morfologia sugestiva de captura;
e. Complexos de fusão;
f. Concordância dos complexos nos canais (concordância precordial).
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FIGURA 9
TV com complexos de fusão (F) e captura (C).
Os episódios de TV durante o Holter devem ser analisados levando em consideração eventuais eventos
relacionados ao seu aparecimento. A eletrocardiografia dinâmica permite a observação detalhada dos
mecanismos envolvidos tanto no evento em sí, como em outros momentos do exame.
Os achados abaixo listados devem ser identificados e relatados na elaboração do laudo, oferecendo
ao colega que solicita o exame, dados de importância para sua orientação terapêutica.
Assim:
a) Existe elevação da FC que precede o aparecimento da taquicardia? Figura 10
FIGURA 10
Elevação da FC precedendo o aparecimento de episódio de taquicaria ventricular. Observar a
descrição de fenômenos correlatos, como atividade, duração do episódio
b) Descrição numérica da quantidade de episódios de TV e seus eventos mais significativos (maior
número de complexos consecutivos, maior freqüência de resposta ventricular);
c) Quanto duram as TV sustentadas?
d) Distribuição das taquicardias ventriculares durante as 24 horas do exame (distribuição circadiana)
e) Morfologias
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f) Correlação com eventuais sintomas
g) Existe variação de segmento ST associada ao aparecimento da TV?
h) Fármacos utilizados(inclusive antibióticos, anti-histamínicos e neurolépticos) pelos efeitos pro
arritmicos.
Ainda como dados de observação da TV, vale a pena ressaltar e relatar:
· As taquicardias ventriculares monomórficas clássicas são definidas pela presença de QRS igual ou
superior a 0,12s;
· A presença de vários episódios em curto espaço de tempo deve ser alertada. Os termos TV
repetitiva ( Figu ra 11 ) e incessante apesar de baixa incidência, são utilizados com certa
freqüência nos laudos de Holter;
FIGURA 11
Ta q u ic ard ias ven triculare s mo n o mó rf ic as rep et it iva s
·
·
·
·
A observação de elevação da incidência das atividades ectópicas ventriculares isoladas e em salvas,
precedendo episódios de taquicardias ventriculares, são excelentes preditores de morte súbita e devem
ser alertadas na elaboração de laudos;
Outro achado em exames de Holter que pode ser alertado é a presença de TV com QRS muito largo
(0,16s ou mais) e alta frequência, que pode evoluir mais freqüentemente para FV;
Algumas características eletrocardiográficas de TVs idiopáticas sem causa aparente, são a presença de
QRS não muito largos(0,12s em média) e Ts assimétricas;
Aquelas que se instalam em portadores de cardiopatias avançadas apresentam QRS largos(0,16s ou
mais) e ondas T simétricas.
Finalizando gostaríamos de lembrar que recentemente o Holter passou a fazer parte da investigação em
atletas. A presença de episódios de TV nessa população segue o critério de presença ou ausência de
doença cardiovascular ou condição arritmogência. Cuidado especial ao alertar eventuais episódios
múltiplos de TV não sustentados com intervalo R-R curto.
Lembrete:
O termo “Taquicardia Incessante” corresponde a manutenção do ritmo taquicárdico por período
superior a 80% das 24h.
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CASOS INTERESSANTES
CASO 01
Menina de 09 anos de idade em tratamento neurológico por apresentar tonturas e desmaio. Fazendo uso
de Gardenal, procurou um cardiologista para segunda opinião. O colega solicitou em eletrocardiograma
dinâmico de 24 horas (Holter). Durante o exame a paciente apresentou um episódio de sensação de
desmaio registrado no Traçado 1A.
TRAÇADO 1A
Observe que em ritmo sinusal, há a elevação da FC, progressiva. Atingindo um nível crítico, produz o
aparecimento súbito de uma TV cujos complexos QRS apresentam características de TV polimórfica,
Traçado 1B.
TRAÇADO 1B
Observe no Traçado 1A que a taquicardia degenera para FV, com períodos de nova organização
em TV, e sua saída em ritmo sinusal.
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Já no Traçado 1C,no mesmo exame, observa-se outro episódio com desmaio, em que a
degeneração para FV é mais evidente.
TRAÇADO 1C
A saída dos episódios nesse caso é em ritmo com FC satisfatória, como observado nc Traçado 1D.
TRAÇADO 1D
O achado de TV polimórfica catecolaminérgica é uma condição rara e grave que pode ser
registrada em traçados de Holter, contribuindo de maneira decisiva na orientação terapêutica
adequada, como foi o caso dessa paciente.
CASO 2
A presença de TV em jovens, apesar de não muito freqüente, merece sempre uma atenção especial.
Em particular durante exames de Holter, que permitem uma avaliação da arritmia durante períodos
prolongados de gravação.
Apresentamos um caso de uma jovem de 19 anos, que foi encaminhada para Holter por avaliação de
palpitação e arritmia ventricular ao ECG basal. Como de hábito, muitos poucos dados da
paciente foram encaminhados para análise, e existe dado na solicitação de que a mesma não possui
cardiopatia.
O Dr Bayés de Luna faz uma revisão de dados eletrocardiográficos do caso e nos ajuda a traçar
um diagnóstico, além da importãncia de alertar alguns ítens para contribuição da terapêutica.
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Trata-se de uma jovem sem doença aparente, que apresenta freqüentes episódios de arritmia
ventricular, isoladas, salvas e episódios de TV não sustentada (Figuras 2A e 2B).
FIGURA 2A
Gráfico tabular – Distribuição da arritmia ventricular hora-hora – EE VV isoladas (21.529), salvas de
duas (4531) e episódios de TV (1977)
FIGURA 2B
Múltiplos episódios de TVs e Evs trigeminadas
Geralmente, a atividade ectópica se apresenta em forma isolada, bigeminismo, trigeminismo,
quando a FC é mais lenta, e com freqüentes salvas de TV não sustentada, quando há aceleração
da FC. Caracteristicamente a morfologia dos complexos ventriculares prematuros (CVP) isolados e
em salvas é idêntica (presença de R nas 3 derivações do Holter), com origem do foco arrítmico
situado no ventrículo esquerdo, pois tem a morfologia de bloqueio de ramo direito (QRS positivo no
primeiro canal - V1). Nos outros canais equivalentes a V5 e DI modificado, também é positivo,
sugerindo que o estímulo caminhe de trás para frente e direita para esquerda. Como o Holter não
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tem nenhuma derivação ortogonal y (equivalente a aVF) não podemos sab er se a ativação vai de
cima para baixo, que é de interesse para de definir a origem destas TV (tabela 1).
Tabela 1 - Critérios de ECG - TV idiopática com morfologia de BRD (em geral, R em V1 e s
em V6 - Rs a rS - nasce sempre em V1
TV fascicular inferoposterior: ativação parecida a BRD + HBAE
SAQRS superior(esquerdo)
(mais freqüentes)
SAQRS inferior(direita)
TV fascicular anteroposterior
TV que nasce no endocárdio do trato de saída de VE (BRD +
HBPI)
Mecanismos
As salvas aparecem com a elevação da FC. Assim, o mais provável é que se trate de urr aumento
do automatismo devido a atividade simpática (sensível ao propranolol). O focc ectópico automático
apresenta uma cadência lenta em repouso (Figura 2C) com intervalc de acoplamento longo (ao
redor de 600ms) e freqüentes complexos de fusão (F).
FIGURA 2C
Bigeminismo ventricular com complexos de fusão
Quando a freqüência sinusal aumenta (Figura 2D) aparecem salvas de TVNS, com intervalo de
acoplamento mais curto (±400ms), contendo complexos de fusão tantc no início como ao longo da
salva. Este comportamento do intervalo de acoplamentc associado ao aparecimento das salvas
durante elevação da FC e a presença de intervalo de acoplamento fixo, para uma determinada
freqüência sinusal, fala a favos de foco ectópico "catecolamino-sensível" e não de uma reentrada
ou parasistolia.
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FIGURA 2D
Complexos de fusão (F) ao início e durante a taquicardia ventricular
Resumindo, trata-se de uma jovem sem aparente cardiopatia com períodos de bigeminismos
freqüentes ao repouso, com intervalo de acoplamento longo. Quando se eleva a FC ocorre
aparecimento de salvas de TV mantendo a morfologia de BRD. Quando se acelera mais a FC em
ritmo sinusal há o desaparecimento das salvas dc TV(Figura 2E).
FIGURA 2E
Período de FC máxima, sem arritmia ventricular
Os dados abaixo apoiam o caráter benigno da arritmia.
•
•
•
•
História de ausência de cardiopatia estrutural.
Morfologias sempre iguais de QRS estreitos (aproximadamente),12s.
Freqüência da taquicardia relativamente lenta (110 a 130bpm).
Aparecimento de TV com elevacão da FC (catecolaminérgica). A maioria das TV com origem
no ventrículo esquerdo, origina-se no Fascículo inferoposterior, como pode ser este caso
(na dependência do ECG basal com ÃQRS desviado para esquerda), são conhecidas
como TV fascicular ou "verapamil sensitiva" e são decorrentes de microentradas.
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Estes dados são muito importantes na elab ora ção d o lau do, pois permitem uma avaliação diagnóstica
de benignidade ou não da arritmia, se confirmado por outros métodos (ecocardiograma, p.ex.), e mesmo
quanto a orientação ao paciente com cuidados em suprimir de suas a tivida des d iá rias, possíveis
desencadeantes dos episódios de TV (estresse, álcool, tóxicos, cafeína, entre outros), além de
tranquilizáIa. A ablação por radiofreqüência tem se mostrado uma boa opção, com altos índices de
sucesso.
BIBLIOGRAFIA
• Diretrizes de Eletrocardiogratia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia
• Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinâmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA
• ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003;
• PROCARDIOL - Programa de Atualização em Cardiologia Ciclo 1 / Módulo 1 - 2005 SBC
• Curso de ECG p or Intern et - Prof. Bayes de Luna - www.cursoecg.com
• Eletrocardiografia Atual - Ivan G. Maia, Fernando E. S. Cruz Filho
• Curso "24h de Holter" em São Paulo -Aulas "Arritmias Ventriculares" - Drs. João Pimenta
Silvin A Barbosa / José Luiz B. Cassiolato
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