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V.28 (2) abril-junho 2014
Revista Paraense de Medicina - V.28 (2) abril-junho 2014
1
2
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
PARÁ MEDICAL JOURNAL
Órgão Oficial da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Vol. 28(2) abril-junho 2014
ISSN 01015907
GOVERNO SIMÃO JATENE
Presidente- Ana Conceição Matos Pessoa
Diretoria administrativa-financeira- Sandra Rosemary Pereira de Souza Nery
Diretoria assistencial- Mary Lucy Ferraz Maia Fiúza de Melo
Diretoria de Ensino e Pesquisa- Lizomar de Jesus Pereira Móia
Diretoria Técnica- Cinthya Francinete Pereira Pires
Editor responsável- Alípio Augusto Barbosa Bordalo Editor adjunto- Nara Macedo Botelho
Conselho Editorial
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RS
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PA
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UNAMA
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Luciane Obando Maia
Regina Célia Coimbra
Membros honorários
Manuel Ayres, Camilo Martins Viana e Manoel Barbosa Rezende
Menção honrosa - in memoriam
Clóvis de Bastos Meira, Leônidas Braga Dias, Clodoaldo Ribeiro Beckmann, José Monteiro Leite e
Guaraciaba Quaresma da Gama
International Standard Serial Number ISNN 01015907
Indexada na Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde LILACS/BIREME/OPAS
QUALIS B4 Medicina III, Odontologia e Psicologia; QUALIS B5 Medicina I, II - CAPES/MEC
Filiada à
A Revista Paraense de Medicina é o periódico biomédico da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará com
registro n° 22, Livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro Civil das Pessoas Jurídicas, do Cartório Valle
Chermont, de 10 de março de 1997, Belém PA
Diagramação e composição: Elias Teles dos Santos
Operador de CTP: Hélio Alcântara Oliveira
Produção gráfica: Gráfica Sagrada Família
Publicação trimestral e distribuição gratuita
Tiragem: 1000
Endereço: Rua Oliveira Bello, 395 - Umarizal
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Dados de catalogação na fonte:
Revista Paraense de Medicina / Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará. – Belém: FSCMP, vol. 28(2) 2014.
Irregular 1958-1995; semestral 1995-1998; trimestral 1998.
ISSN 01015907
1. Medicina-Periódico I. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
CDD 610.5
SUMÁRIO / CONTENTS
EDITORIAL
A AVALIAÇÃO DE UM TRABALHO BIO-MÉDICO .................................................................................................................. 7
Alípio Augusto Bordalo
ARTIGOS ORIGINAIS
AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA EM PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C ............................................................ 9
EVALUATION OF BLOOD CELL COUNT IN PATIENTS TREATED FOR CHRONIC HEPATITIS C AT FUNDAÇÃO
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
Cristiane Moura SILVA, Gabriella Sampaio Pereira VIANNA, Manoel do Carmo Pereira SOARES, Ivanete do Socorro
Abraçado AMARAL e Lizomar de Jesus Maués Pereira MOIA
CORRELAÇÃO ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE E O GRAU DE INCAPACIDADE NEUROLÓGICA .......................................................................................................................................................................................... 15
CORRELATION BETWEEN THE CLINICAL FORMS OF LEPROSY AND THE DEGREE OF NEUROLOGICAL
INCAPACITY
Marília Brasil XAVIER, Núbia Cristina da Silva TAVARES, Suelen Costa CORRÊA, Bruna Kuroki GONÇALVES, Margarida
Maria Azevedo Boulhosa RAMOS e Geraldo Mariano Moraes de MACEDO
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS GESTANTES ATENDIDAS EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM PRÉNATAL DE ALTO RISCO ............................................................................................................................................................. 23
THE EPIDEMIOLOGICal profile of pregnant women served in a reference center in prenatal
high risk
Joyce Carolina Silva dos ANJOS, Robert Rodrigues PEREIRA, Pedro Ruan Chaves FERREIRA, Taís Beltrão Paiva
MESQUITA e Olavo Magalhães PICANÇO JÚNIOR
PREVALÊNCIA DE AGENTES MICROBIANOS E SENSIBILIDADE DA Pseudomonas aeruginosa ................................... 35
PREVALENCE OF MICROBIAL AGENTS AND SENSITIVITY Pseudomonas aeruginosa
Eliseth Costa Oliveira de MATOS, Núbia dos Santos MODESTO, Wana Lailan Oliveira da COSTA, Irna Carla do Rosário
Souza CARNEIRO e Karla Valéria Batista LIMA
CONHECIMENTOS E HÁBITOS DA FOTOPROTEÇÃO INFANTIL ..................................................................................... 45
PROFILE AND EVALUATION OF KNOWLEDGE AND PHOTOPROTECTION CHILD HABITS
Camila dos Santos SÁ, Raísa Elena Tavares PINHEIRO, Ângela Cristina Ribeiro GUIMARÃES, Maria Suely Bezerra
FERNANDES e Vera Regina da Cunha Menezes PALÁCIOS
CONSUMO ALIMENTAR DE LACTENTES DE DOIS ESTRATOS SOCIOECONÔMICOS ................................................ 55
DIETARY INTAKE OF INFANTS FROM TWO DIFFERENT SOCIOECONOMIC GROUPS
Danielle Dias da SILVA, Kamylly Reina Dias CARNEIRO e Márcia Bitar PORTELLA
CRESCIMENTO DE PREMATUROS COM MUITO BAIXO PESO INTERNADOS EM UTI NEONATAL NO ESTADO
DO PARÁ ....................................................................................................................................................................................... 63
GROWTH OF PRETERM BIRTH INFANTS WITH VERY LOW WEIGHT ADMITTED TO NEONATAL ICU IN THE
STATE OF PARÁ
Érika Ozela AUGUSTO, Maria Eunice Begot da Silva DANTAS, Andrezza Ozela de VILHENA e Hamilton Mendes de
FIGUEIREDO
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
PRINCIPAIS PROFISSÕES DE SAÚDE E FATORES PREDISPONENTES DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO:
REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................................................................................... 69
MAIN HEALTH PROFESSIONS AND FACTORS RELATED TO PROFESSIONAL ACTIVITY DEVELOPERS OF THE
CARPAL TUNNEL SYNDROME: A LITERATURE REVIEW
Hermógenes de Carvalho Paiva NETO, Ana Carolina de Almeida PAIVA, Damiana Leidiana de Lima AMORIM e Rosikely
Farias CARNEIRO
FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE NA GRAVIDEZ: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA ............................................. 73
OBESITY IN PREGNANCY ASSOCIATED FACTORS: A SYSTEMATIC REVIEW
Tatiana Leticia de Figueiredo PESSOA, Lígia Marília Sá da SILVA e Márcia Cristina dos Santos GUERRA
RELATO DE CASO
Tumor Estromal Gastrointestinal de Intestino Delgado: Relato de Caso ...................................... 79
Gastrointestinal Stromal Tumor of Small Bowel: A Case Report
Renato Raulino Moreira, Pablo de Melo Maranhão Pereira, João Eduardo de Sena de Souza Pinto, Jund da Silva Regis,
Rodrigo Ferreira da Rocha e Bárbara Augusta Macedo Martins e Silva
IMAGEM EM DESTAQUE
PACIENTE COM PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS INGERE CORPO ESTRANHO DE DIFÍCIL REMOÇÃO .................... 83
PSYCHIATRIC PATIENT INGESTS FOREIGN BODY REMOVAL DIFFICULT
Renan Domingues Gavião de CARVALHO, Thais Cortez Silva RIBEIRO, César Augusto Pavão Barjona de Vasconcelos
RODRIGUES, André Sousa de Macedo SANTOS, Ana Cláudia Mendes MOURÃO e Maria Luiza Monteiro NEGRÃO
ARTIGO ESPECIAL
A TERAPIA OCUPACIONAL NAS CONDIÇÕES DE ESCALPELAMENTO E HOSPITALIZAÇÃO .................................. 85
Victor Augusto Cavaleiro Corrêa, Alice da Silva Moraes, Clemici Lima Corrêa, Otavio Augusto de Araujo Costa Folha e
Mariane Sarmento da Silva
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................................................................... 91
MODELO DE CARTA DE ENCAMINHAMENTO DE ARTIGOS ...................................................................................... 94
EDITORIAL
EDITORIAL
A AVALIAÇÃO DE UM TRABALHO BIO-MÉDICO
Alípio Augusto Bordalo *
Pergunta-se: quais os critérios para se avaliar um trabalho ou artigo bio-médico?
São vários esses critérios, quais sejam – o conteúdo, a metodologia e a redação.
O conteúdo é o assunto que o artigo expressa, seja original ou não. Quando
original, resulta duma pesquisa inédita, publicada pela primeira vez, seja direta ou não.
Mostra algo desconhecido. Os ganhadores do prêmio Nobel, desde o início do séc. XX
se destacaram com trabalhos de alto relevo e relevante contribuição às ciências.
A metodologia obedece ao estilo Vancouver, onde houve um congresso internacional de editoração científica. Conforme as normas adotadas pelo referido congresso, o
artigo científico segue os seguintes itens: título com tradução para língua inglesa, resumo
dos itens – objetivo, método, resultados com tabelas e gráficos e conclusão ou considerações finais -. Usar o termo conclusão quando houver, somente, idéia nova.
A redação deve ser objetiva e explícita, o que muito facilita a compreenção.
Conforme a classificação deste periódico pela WebQualis/CAPES, alcançou os
seguintes estratos: B4 em Medicina III e Odontologia; B5 em Medicina I, II e Ciências
biológicas II e III.
Pode-se concluir que a Revista Paraense de Medicina RPM atingiu excelente
nível na WebQualis da CAPES.
•
Da Associação Brasileira de Médicos Editores ABEC
Da Sociedade Brasileira de Médicos Escritores SOBRAMES
Do Instituto Histórico e Geográfico do Pará IHGP
Coordenador do Núcleo Cultural da Santa Casa de Misericórdia do Pará
7
ARTIGO ORIGINAL
AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA EM PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C1
EVALUATION OF BLOOD CELL COUNT IN PATIENTS TREATED FOR CHRONIC HEPATITIS C AT FUNDAÇÃO
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
Cristiane Moura SILVA2, Gabriella Sampaio Pereira VIANNA2, Manoel do Carmo Pereira SOARES3, Ivanete do Socorro
Abraçado AMARAL4 e Lizomar de Jesus Maués Pereira MOIA5
RESUMO
Objetivo: avaliar as alterações do hemograma em pacientes tratados para hepatite C crônica com interferon peguilado
(PEG-IFN) e ribavirina (RBV) no Ambulatório do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Método:
estudo transversal, realizado através de análise de 52 prontuários com aplicação de protocolos de pesquisa, posteriormente,
submetidos à avaliação estatística. Resultados: observou-se queda nos níveis de hemoglobina, em ambos os sexos, mais
importante nos três primeiros meses de tratamento. A anemia foi mais intensa com 6 meses após início da terapia. Ocorreu
queda progressiva dos valores de leucócitos durante o primeiro ano de acompanhamento, caracterizando leucopenia
a partir do sexto mês, com melhora após término do tratamento. Não houve ocorrência de plaquetopenia durante o
período de acompanhamento. Conclusão: constatou-se a ocorrência de discrasia sanguínea durante o tratamento com
PEG-IFN associado à RBV, caracterizada por anemia e leucopenia. No entanto, não houve trombocitopenia no período
de acompanhamento.
DESCRITORES: hepatite C crônica; tratamento; hemograma; efeitos adversos.
INTRODUÇÃO
Em torno de 150 milhões de pessoas, no mundo,
estão cronicamente infectadas com o vírus da hepatite
C (HCV) e com risco de desenvolver cirrose hepática e
carcinoma hepatocelular.1 A cada ano surgem cerca de 3 a
4 milhões de casos novos e, a cada dia, mais de 350.000
pessoas morrem por doenças hepáticas relacionadas à
infecção pelo vírus C.1
Dados da Organização Mundial da Saúde estimam
que 2,5% a 10% da população brasileira esteja infectada
pelo HCV.2 Estudo de prevalência das infecções pelos vírus
das hepatites A, B e C de base populacional, realizado nas
capitais brasileiras, encontrou prevalência de anti-HCV de
2,1% na região Norte. O percentual de expostos ao HCV
na faixa etária de 20 aos 69 anos foi de 3,2% nessa região.3
De acordo com o Protocolo Clínico para Hepatite
Viral C, a definição de caso de hepatite C crônica se dá por
anti-HCV reagente por mais de seis meses e confirmação
diagnóstica com HCV-RNA detectável.
4
O tratamento da hepatite C crônica objetiva
deter a progressão da doença hepática pela inibição da
replicação viral e redução da atividade inflamatória.5 A
terapia baseia-se na combinação de interferon (IFN) ou
interferon peguilado (PEG-IFN) com ribavirina (RBV),
por um período de 48 a 72 semanas, dependendo do
genótipo encontrado, obtendo-se um clearance em torno
_________________________
Trabalho realizado no Serviço de Hepatologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém, Pará, Brasil
Médica graduada pela Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil.
3
Médico pesquisador do Instituto Evandro Chagas/Sistema de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde.
4
Médica Doutoranda do Programa de pós-graduação em Doenças Tropicais do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade
Federal do Pará. Belém, Pará, Brasil.
5
Médica Professora adjunta da Universidade do Estado do Pará e da Universidade Federal do Pará.
1
2
9
de 80% para os genótipos virais 2 e 3 e cerca de 40% para
o genótipo 1.4,6
O tratamento com IFN e RBV para hepatite C
ocasiona diversas alterações laboratoriais e possíveis
efeitos colaterais que necessitam de monitoramento clínico
e laboratorial mais rigoroso, com o objetivo de melhorar a
adesão ao tratamento e a adequação de doses.7
Segundo o Ministério da Saúde, 4 os efeitos
colaterais reconhecidos da terapia com IFN convencional
e PEG-IFN são: alopecia, anemia, distúrbios autoimunes,
depressão ou transtornos do humor, diarreia, sintomas
semelhantes aos da gripe, dor ou eritema no local da
injeção, retinopatia, transtornos do sono, trombocitopenia
e neutropenia, disfunção da tireoide e perda de peso. Com
relação à RBV, os efeitos adversos reconhecidos são:
anemia hemolítica, tosse, dispneia, gota, náuseas, erupções
cutâneas e teratogenicidade.4
Em virtude da importância do tratamento para
hepatite C e do manejo dos eventos adversos relacionados
à terapia medicamentosa, e levando em consideração
a carência de trabalhos científicos na região Norte
envolvendo o tema, este estudo tem como objetivo avaliar
as alterações do hemograma em pacientes tratados para
hepatite C com PEG-IFN e RBV no Ambulatório do
Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
(FSCMPA).
MÉTODO
Trata-se de estudo transversal realizado a partir da
análise de 52 prontuários de pacientes tratados para hepatite
C com PEG-IFN e RBV no Grupo do Fígado da FSCMPA,
período de 01 de janeiro de 2000 a 01 de dezembro de 2008,
sendo estes dados coletados em protocolos elaborados
pelos pesquisadores especificamente para este estudo,
que continham variáveis como: sexo, idade, valores de
hemoglobina (Hb), leucócitos e plaquetas.
Os valores de hemoglobina de 12,8 g/dl em homens
e 11,3 g/dl em mulheres, leucócitos de 3.800 e plaquetas
de 140.000 foram adotados como limite inferior da
normalidade. 8
Foram utilizados os softwares Microsoft® Excel
2007, para confecção de dados e tabelas, e BioEstat® 5.0,
para análise estatística quantitativa, utilizando-se para isso
o Teste Qui-quadrado (p˂0,05).
Todos os pacientes da pesquisa foram avaliados
segundo os preceitos da declaração de Helsinque e do
Código de Nuremberg, sendo respeitadas as normas de
pesquisa envolvendo seres humanos (Res. CNS 196/96)
do Conselho Nacional de Saúde.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da FSCMPA e autorizado pelos sujeitos da
pesquisa através do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
RESULTADOS
TABELA I – Média dos valores de hemoglobina após início do tratamento para hepatite C crônica, segundo o sexo, em pacientes
acompanhados pelo Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de 2000 a 2008.
Tempo após início do
tratamento
Início
3 meses
6 meses
12 meses
18 meses
Hb no sexo masculino
15,13
12,7
12,8
12,05
14,28
Hb no sexo feminino
12,89
11,36
10,87
11,44
13,16
FONTE: protocolo de pesquisa
p<0,05 (teste do qui-quadrado)
Figura 1 – Média dos valores de hemoglobina após início do tratamento para hepatite C crônica, segundo o sexo, em pacientes
acompanhados pelo Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de 2000 a 2008.
10
TABELA II – Média dos valores de leucócitos após início do tratamento para hepatite C crônica, em pacientes acompanhados pelo
Grupo do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, de 2000 a 2008.
Tempo após início
do tratamento
Início
3 meses
6 meses
12 meses
18 meses
Leucócitos
5.600
4.370
3.580
3.340
4.920
Figura 2 – Média dos valores de leucócitos após início do tratamento para hepatite C crônica, em pacientes acompanhados pelo
TABELA III – Média dos valores de plaquetas após início do tratamento para hepatite C crônica, em pacientes acompanhados pelo
Tempo após início do
tratamento
Início
3 meses
6 meses
12 meses
18 meses
Plaquetas
178.872
145.330
154.543
162.921
172.000
DISCUSSÃO
Quase a totalidade dos pacientes tratados com
PEG-IFN e RBV apresentam um ou mais efeitos adversos
durante o curso do tratamento, sendo as alterações
laboratoriais o motivo mais comum de redução de dose.7
Neste estudo, observou-se queda nos níveis de
hemoglobina, em ambos os sexos, mais importante nos
três primeiros meses de tratamento, o que está de acordo
com o Consenso Brasileiro que relata desenvolvimento
de anemia quase imediatamente após início da terapia.9
No entanto, em nenhum momento a intensidade da
anemia caracterizou indicação de redução de doses,4 uso
de eritropoietina10 ou interrupção do tratamento.4
Diferentemente de estudo realizado em Porto
Alegre, onde 39,6% dos pacientes que utilizaram ribavirina
apresentaram anemia, sendo necessário o uso de fator
estimulador de eritrócitos em sete destes indivíduos.11
Em relato de caso de Ucciferri, 12 a paciente
apresentou Hb pré-tratamento de 14,1g/dl, evoluindo com
anemia (Hb 10,6g/dl) já no primeiro mês de terapia com
PEG-IFN e RBV.
Alguns autores afirmam que em aproximadamente
um terço dos pacientes ocorre anemia, atingindo um
nadir com 6 a 8 semanas,7 diferente do presente estudo
onde os níveis mais baixos de Hb ocorreram com
6 meses após início do tratamento. Ensaios cínicos
demonstraram que em 9-15% dos casos foi necessário
11
reduzir as doses das medicações, devido níveis de
hemoglobina abaixo de 10g/dL.7
Os pacientes avaliados demonstraram queda
progressiva dos valores de leucócitos durante o primeiro
ano de acompanhamento, apresentando-se leucopênicos a
partir do sexto mês.
Gonçalves et al 11 observaram que 4,4% dos
pacientes que utilizaram IFN combinado com ribavirina
apresentaram leucopenia, sendo necessário o uso
de filgrastima em três destes indivíduos, como fator
estimulador de granulócitos. Neste estudo, houve melhora
da leucopenia após término do tratamento, não sendo
necessário o uso de fator estimulador de colônias ou
suspender o PEG-IFN.
Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de
Infectologia,9 a incidência aproximada de plaquetopenia
associada ao tratamento com PEG-IFN e RBV é de 3 a 6%.
Nesta pesquisa, não houve ocorrência de plaquetopenia
durante o período de acompanhamento.
Em contrapartida, estudo desenvolvido em
Porto Alegre demonstrou que 3,7% dos pacientes que
utilizaram IFN combinado com RBV apresentaram
plaquetopenia.11 Fried13 observou uma frequência de 4%
de descontinuidade do tratamento e modificação de dose
devido trombocitopenia associada ao PEG-IFN.
O eltrombopag olamina, um novo agonista do
receptor de trombopoetina, tem sido estudado, pois poderia
permitir que o tratamento para hepatite C em pacientes
com trombocitopenia fosse bem sucedido. No entanto,
o uso rotineiro de fatores estimuladores não deve ser
recomendado, sendo a redução de dose a primeira opção
no manejo das citopenias.7
Aproximadamente 25% dos pacientes necessitam
de pelo menos uma redução de dose devido anormalidades
laboratoriais durante a terapia.13 Neste estudo, em nenhum
momento da avaliação os resultados apresentados
indicaram alteração da posologia das medicações.
CONCLUSÃO
Constatou-se a ocorrência de discrasia sanguínea
durante o tratamento com PEG-IFN associado à RBV, no
tratamento da hepatite C crônica, caracterizada por anemia
e leucopenia, como já descrito em diversos trabalhos.
No entanto, não houve plaquetopenia no período de
acompanhamento, o que diverge dos dados da literatura
atual. Ressalta-se a necessidade de realizar estudos com
maior casuística e estratificação do estádio da hepatite
crônica C para ratificar esses resultados.
SUMMARY
EVALUATION OF BLOOD CELL COUNT IN PATIENTS TREATED FOR CHRONIC HEPATITIS C
Cristiane Moura SILVA, Gabriella Sampaio Pereira VIANNA, Manoel do Carmo Pereira SOARES, Ivanete do Socorro Abraçado
AMARAL e Lizomar de Jesus Maués Pereira MOIA
Objective: to evaluate changes in blood cell count of pacients treated for chronic hepatis C with pegylated interferon
(PEG - IFN) and ribavirin (RBV) at “Ambulatório do Fígado da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará”.
Method: transversal study with 52 patient’s records by implementation of research protocols subsequently analyzed
statistically. Results: there was a reduction in hemoglobin levels in both sexes, more important during the first three
months of treatment. Anemia was more severe with 6 months of therapy. There was a reduction in leukocytes during the
first year of follow-up, featuring leukopenia at the sixth month with improvement after the end of treatment. There was
no occurrence of thrombocytopenia during the monitoring period. Conclusion: occurrence of blood dyscrasias during
treatment with PEG - IFN in combination with RBV, characterized by anemia and leukopenia. However, there was no
thrombocytopenia during the follow-up.
KEY WORDS: chronic hepatites C. Treatment. Blood cell count. Adverse effects.
12
REFERÊNCIAS
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2.
Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int. 2009; 29(s1): 74–81.
3.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Estudo de prevalência de base populacional das infecções
pelos vírus das hepatites A, B e C nas capitais do Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
4.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo
clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral C e coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
5.
Strauss E. Hepatite C. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2001; 34 (1): 69- 82.
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Shepherd J, Jones J, Hartwell D, Davidson P, Price A, Waugh N. Interferon alfa (pegylated and non-pegylated) and ribavirin
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Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. AASLD practice guidelines: diagnosis, management, and treatment of
hepatitis C: an update. Hepatol. 2009; 49(4): 1335-74.
8.
Ângulo IL. Interpretação do hemograma clínica e laboratorial – Hemocentro de Ribeirão Preto. Disponível em http://www.
sogab.com.br/hemograma2.pdf - Acessado em: 01 de dezembro de 2013.
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Sociedade Brasileira de Infectologia. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o Manuseio e Terapia da Hepatite
C. São Paulo: 2008.
10. Tortorice K. Recombinant Erythropoietin Criteria for Use for Hepatitis C Treatment-Related Anemia, 2007. Disponível em
http://hivinsite.ucsf.edu/algorithm/HCV-treatment/epo-criteria.pdf - Acessado em: 01 de dezembro de 2013.
11. Gonçalves CBT, Amaral KM, Sander GB, Martins NLC, Pereira L, Picon PD. Effectiveness of alpha interferon (+ribavirin)
in the treatment of chronic viral hepatitis C genotypes 2 and 3 in a Brazilian sample. Arq. Gastroenterol. 2012; 49(2): 150-156.
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hepatites. Braz. J. Infect. Dis. 2012; 16(3): 297-299.
13. Fried MW. Side effects of therapy of hepatitis C and their management. Hepatol. 2002; 36: S237-244.
Endereço para correspondência
Cristiane Moura Silva
Rua Arcipreste Manoel Teodoro, 103, 1201
Batista Campos
CEP: 66023-700
Belém – Pará – Brasil
Telefone: (91)3241-0649
E-mail: [email protected]
Recebido em 05.02.2013 – Aprovado em 14.05.2014
13
14
ARTIGO ORIGINAL
CORRELAÇÃO ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE E O GRAU DE INCAPACIDADE
NEUROLÓGICA1
INCAPACITY
Marília Brasil XAVIER2, Núbia Cristina da Silva Tavares3, Suelen Costa CORRÊA3, Bruna Kuroki GONÇALVES3, Margarida
Maria Azevedo Boulhosa RAMOS3 e Geraldo Mariano Moraes de MACEDO4
RESUMO
Objetivo: correlacionar as formas clínicas e o grau de incapacidade neurológica de pacientes com hanseníase, além de
obter informações sobre características epidemiológicas e verificação do grau da correlação pesquisada. Método: foram
estudados 200 pacientes diagnosticados com hanseníase, no período de ≤ 1950 a ≥ 2000, independente da forma clínica
apresentada e do sexo, provenientes da “Colônia do Prata”. Utilizou-se protocolo de pesquisa que continha variáveis
epidemiológicas, como idade, sexo, procedência, data de nascimento e informações clínicas referentes à hanseníase,
como data do diagnóstico, forma clínica e o grau de incapacidade neurológica no momento do diagnóstico até a alta.
Resultados: verificou-se que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (63%), com idade entre 15 e 60 anos e que
manifestaram a forma multibacilar (62,5%). Quanto ao número de casos, houve maior incidência a partir da década de
70. Observou-se que pacientes com grau de incapacidade 0 apresentavam predominantemente a forma Indeterminada,
enquanto os que apresentavam alguma incapacidade tinham essencialmente a forma virchowiana. Conclusão: o estudo constatou que pacientes do sexo masculino, que adoecem depois dos 15 anos de idade e que desenvolvem a forma
multibacilar possuem maior chance de evoluírem com algum grau de incapacidade neurológica.
DESCRITORES: hanseníase; incapacidade; epidemiologia.
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença sistêmica, dermatoneurológica e infectocontagiosa crônica, que pode apresentar
alterações imunológicas e reumatológicas, representando
assim um problema de saúde pública1. Tal assertiva pode
ser comprovada pela informação da Organização Mundial
de Saúde de que a hanseníase encontra-se mais concentrada
em nove países, os quais respondem por 84% da prevalência e 88% da detecção mundial2.
Entretanto, segundo estudos da “World Health Organization” (WHO), a prevalência da doença diminuiu significativamente, especialmente em países onde a hanseníase
tem sido altamente endêmica há várias décadas3.
A situação epidemiológica da enfermidade no Brasil
é considerada heterogênea, devido à grande variação do
coeficiente de prevalência nas várias regiões do país. Cerca
de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo
8% deles em menores de 15 anos4.
Trabalho realizado no Núcleo de Medicina Tropical - Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará.
Reitora da Universidade do Estado do Pará, Profª. Drª. Adjunto II da Universidade do Estado do Pará e Profª. Adjunto I da
Universidade Federal do Pará.
3
Graduandas do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará.
4
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará.
1
2
15
Segundo o Ministério da Saúde (2008)4, a hanseníase
apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de
detecção no Brasil, mas ainda em patamares muito altos
nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Essas regiões
concentram 53,5% dos casos detectados em apenas 17,5%
da população brasileira.
Dada a importância do conhecimento acerca das
formas clínicas da hanseníase devido à multiplicidade de
sinais e sintomas, destaca-se a correlação com suas complicações, em virtude da gravidade das mesmas, sendo a
deterioração neural a mais devastadora da doença5.
O comprometimento da função neural é um problema
que requer atenção cuidadosa, tanto com o objetivo de se
evitar ou minimizar a sua progressão, como para prevenir
suas sequelas, deformidades sensitivas ou sensitivo-motoras e as incapacidades6.
Atualmente, a região Norte apresenta coeficientes com
valor médio de 67,57/100.000 habitantes, tendo classificação hiperendêmica, ainda que tenha tendência decrescente para o coeficiente de detecção7. Tal fato evidencia a
relevância de trabalhos de pesquisa neste campo, a fim de
proporcionar maior conhecimento e assim auxiliar na formação de resoluções ou medidas de controle efetivas, que
contribuam para a diminuição ou eliminação da doença.
Desta maneira, este estudo tem como objetivo avaliar a
correlação entre as formas clínicas da hanseníase e o grau
de incapacidade neurológica de pacientes procedentes da
“Colônia do Prata” e, ainda, prover informações sobre
características epidemiológicas, bem como a verificação
do grau da correlação pesquisada.
OBJETIVO
Correlacionar as formas clínicas da hanseníase e o grau
de incapacidade neurológica de pacientes procedentes da
“Colônia do Prata”, além de determinar o perfil clínico-epidemiológico destes pacientes e verificar o grau de relação
entre as formas clínicas e a incapacidade neurológica dos
mesmos.
MÉTODO
Os sujeitos da pesquisa foram estudados segundo
os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de
Nuremberg, sendo respeitadas as Normas de Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Con16
selho Nacional de Saúde, após aprovação de anteprojeto
pelo Núcleo de Pesquisa Pós-Graduação e Extensão em
Medicina (NUPEM), pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
do Estado do Pará e pelos pacientes estudados ou responsáveis pelos mesmos, por meio do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Realizou-se um estudo transversal, no mês de
dezembro de 2007, retrospectivo e de coorte. A casuística
foi composta por 200 pacientes diagnosticados com hanseníase, no período de ≤ 1950 a ≥ 2000 (que corresponde ao
diagnóstico dado desde o período inicial da implementação
da “Colônia do Prata” até o mês que antecedeu a coleta dos
dados do presente estudo), independente da forma clínica
apresentada e do sexo, provenientes da “Colônia do Prata”.
Dentre os critérios de exclusão, enquadram-se os pacientes
que não receberam diagnóstico de Hanseníase ou que receberam em outro período que não seja o pré-estabelecido,
os que não são procedentes da “Colônia do Prata” e os que
apresentem comorbidades associadas.
Foi utilizado um protocolo de pesquisa, elaborado
pelos autores, que contém variáveis epidemiológicas, como
idade, sexo, procedência, data de nascimento e informações
clínicas referentes à hanseníase, como data do diagnóstico,
forma clínica (preconizada pelo Ministério da Saúde) e o
grau de incapacidade neurológica no momento do diagnóstico até a alta. Este foi determinado de acordo com as
normas estabelecidas por formulários preconizados pela
DNDS/MS (Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária/
Ministério da Saúde)8.
Os dados apresentados foram obtidos a partir de
informações de prontuários de pacientes cadastrados na
“Colônia do Prata”, que receberam diagnóstico de hanseníase no período já mencionado.
Após obtenção dos dados provenientes dos prontuários, os mesmos foram trabalhados por meio de tabelas e
gráficos (Excel) com aplicação de parâmetros estatísticos
descritivos através do programa BioEstat 3.0. Os resultados
foram trabalhados através da aplicação do teste do QuiQuadrado com Correção de Yates, teste ANOVA/ Bonferroni, p = 0,0111 e da “Odds Ratio”(OR), obedecendo um p
valor < 0,05 e um Intervalo de Confiança 95% (IC 95%).
RESULTADOS
TABELA 1- Prevalência de casos de Hanseníase procedentes
da “Colônia do Prata” , distribuídos de acordo com o sexo, no
período de ≤1950 a ≥2000
Número de
Casos
TABELA 4- Correlação entre o Grau de Incapacidade neurológica e as formas clínicas da Hanseníase, idade de adoecimento
e o gênero de pacientes procedentes da “Colônia do Prata”, no
período de ≤ 1950 a ≥2000
Grau de Incapacidade (%)
Total
n
%
Masculino
n
%
Feminino
n
%
≤ 1950
5
2.5
5
2.5
0
0
1950-60
12
6
7
3.5
5
2.5
Forma Clínica
1960-70
25
12.5
22
11
3
1.5
1970-80
63
31.5
45
22.5
18
9
1980-1990
39
19.5
20
10
19
1990-2000
29
14.5
16
8
>2000
27
13.5
11
Total
200
100
126
0
I
II
III
Indeterminada
37.9
19.2
9.6
0.0
Tuberculóide
22.4
3.8
19.4
25.0
9.5
Dimorfa
17.2
30.8
19.4
2.6
13
6.5
Virchowiana
22.4
46.2
51.6
72.4
5.5
16
8
Total
100
100
100
100
63
74
37
Fonte: Protocolo de pesquisa
TABELA 2- Relação do período de adoecimento e a faixa etária
dos pacientes portadores de Hanseníase, procedentes da “Colônia
do Prata”, no período de ≤1950 a ≥2000.
Período que
adoeceu
Faixa Etária de Adoecimento
≤15 anos
15 -60 anos
> 60 anos
n
%
n
%
n
%
≤ 1950
3
1.5
2
1
0
0
1950-60
5
2.5
7
3.5
0
0
1960-70
9
4.5
16
8
0
0
1970-80
10
5
53
26.5
0
0
1980-1990
5
2.5
31
15.5
3
1.5
1990-2000
13
6.5
14
7
2
1
>2000
8
4
16
8
3
1.5
Total
53
26.5
139
69.5
8
4
Idade que adoeceu
≤15 anos
13.5
3.5
1
7.5
>15 anos
15.5
9.5
14.5
30.5
Total
29
13
15.5
38
Masculino
48,3
61,5
58,1
76,3
Feminino
51,7
38,5
41,9
23,7
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
Gênero
TABELA 5- Período (anos) por grau de incapacidade (GI) dos
pacientes portadores de Hanseníase, procedentes da “Colônia
do Prata”, no período de ≤1950 a ≥2000
TABELA 3- Distribuição das formas clínicas de Hanseníase, no
período de ≤1950 a ≥2000, na “Colônia do Prata”, Belém – PA.
Período
Multibacilar
Paucibacilar
Período em anos
com GI
sem GI
n
%
n
%
≤ 1950
5
2,6
0
0
1950-60
11
5,8
1
0,5
n
%
n
%
5
2.5
0
0
1960-70
19
9,9
6
3,1
1950-60
9
4.5
3
1.5
1970-80
56
29,3
7
3,7
1960-70
17
8.5
8
4
1980-1990
45
22.5
18
9
20
10,5
17
8,9
1970-80
1980-1990
16
8
23
11.5
1990-2000
11
5,8
15
7,9
1990-2000
21
10.5
8
4
>2000
11
5,8
12
6,3
>2000
12
6
15
7.5
Total
133
69,6
58
30,4
Total
125
62.5
75
37.5
≤ 1950
17
TABELA 6: Correlação entre e a presença ou não de incapacidade neurológica e as formas clínicas da Hanseníase, idade de
adoecimento e gênero de pacientes procedentes da “Colônia do
Prata”, no período de ≤ 1950 a ≥2000
Grau de Incapacidade
n
Presente
Ausente
n
35
35
109*
31
Forma
Clínica
Paucibacilar
Idade
23
>15 anos
≤15 anos
24
27
Gênero
98*
Multibacilar
Masculino
92**
28
Feminino
41
30
*P= 0,0001 (Qui-Quadrado com Correção de Yates).
**P = 0,0097 (Qui-Quadrado com Correção de Yates)
DISCUSSÃO
O acometimento neural ocorre em todas as formas
de hanseníase9, sendo sua característica mais marcante e
responsável pelo estigma de enfermidade deformante10.
A distribuição dos casos por sexo mostrou diferença
significativa no presente trabalho, sendo 63% do sexo
masculino (TABELA 1). Aquino e col. (2003)11 ratificam
a maior prevalência de hanseníase em pacientes do sexo
masculino, sendo tal grupo representado por 60,9%.
Quanto ao número de casos de hanseníase no
período ≤ 1950 a ≥ 2000, constatou-se que a partir da década de 70 houve maior incidência de casos para ambos
os sexos, sendo 22,5% do sexo masculino e 9% do sexo
feminino (TABELA 1).
A maioria dos pacientes estudados (69,5%) se
encontra na faixa etária entre 15 e 60 anos, sendo apenas
4% com idade acima dos 60 anos (TABELA 2). Situação
semelhante foi vista em um trabalho realizado em Recife
(PE) no ano de 2002, no qual foi notada que a frequência
dos casos aumentou com a idade12.
Com relação às formas clínicas da hanseníase, a
maioria dos pacientes manifestou a forma Multibacilar
(62,5%), enquanto que as formas paucibacilares representaram 37,5% dos casos (TABELA 3). Em desacordo com
este dado, Aquino e col. (2003)11 relataram o predomínio
de diagnóstico das formas paucibacilares com 51,4% dos
casos registrados. Entretanto, em estudo desenvolvido durante os anos de 2000 a 2006, os autores corroboram com
os achados do presente estudo, mostrando a predominância
da forma multibacilar em comparação à paucibacilar13.
A predominância de uma ou outra forma clínica
18
varia de acordo com o período estudado, pois entre as
décadas de 70 e 80 foi verificado um maior número de
casos de hanseníase multibacilar (MB), enquanto que entre
as décadas de 80 e 90 foi constatado um maior número
de casos das formas paucibacilares (PB) (TABELA 3).
Não há dados na literatura que justifiquem tais dados de
acordo com essas décadas, mas acredita-se que uma possível explicação seja o aumento da eficácia do tratamento
em virtude da implantação da poliquimioterapia (PQT)
que otimizou a recuperação dos pacientes portadores de
hanseníase, possibilitando uma redução nos casos de hanseníase MB. A alça ascendente da curva poderia ainda ser
explicada pela organização de um serviço especializado,
com a consequente melhoria das condições de diagnóstico
e de registro de informações14.
A partir do ano de 1990 houve uma queda significativa
nos casos da hanseníase MB, representada por apenas 6
casos no ano de 2000. Na década de 90, entretanto, foram
notificados apenas 4 casos da hanseníase PB (TABELA
3). Segundo Ponnighaus e col. (1994)15, as formas virchowiana e tuberculóide aumentam sua freqüência com a
idade. No trabalho de Aquino e col., realizado no estado
do Maranhão no período de janeiro de 1991 a dezembro
de 1995, houve um discreto predomínio das formas PB
(51,4%). Entretanto, o percentual de pacientes portadores
das formas indeterminada e virchowiana foi igual (32,7%).
A tuberculóide foi responsável por 18,7% dos casos e a
dimorfa por 15,9%11.
Percebe-se então que há variações quanto à prevalência das formas clínicas da hanseníase de acordo com o
ano e com a procedência dos pacientes. Porém, de acordo
com a literatura, há concordância de que os portadores de
formas multibacilares parecem apresentar apreciavelmente
mais reações e neurite do que os paucibacilares16.
Quando se correlacionou as formas clínicas da
hanseníase e o grau de incapacidade (GI), verificou-se que
os pacientes com GI 0 apresentavam, predominantemente,
a forma clínica indeterminada, enquanto que os portadores
dos graus I, II e III apresentavam essencialmente a forma
virchowiana (TABELA 4). Os dados são condizentes com
os encontrados por Carvalho e col. (2000)17 e por Moschioni e col. (2010)18, constatando que as formas clínicas
que apresentaram maior GI física foram a virchoviana e
a dimorfa.
Além disso, constatou-se que pacientes com idade igual ou inferior a 15 anos eram acometidos, em sua
maioria, pelo grau I, enquanto que pacientes com idade
superior a 15 anos apresentavam como GI predominante
o grau III (TABELA 4).
Como pôde ser visto, houve uma ascensão, verificada no período estudado até a década de 70-80, do número
de pacientes que apresentavam algum GI. Como um grande
número de hansenianos com as formas multibacilares foi
registrado na mesma época e estas são as que mais cursam
com incapacidades. Este resultado era de se esperar devido
ao que já foi apresentado.
Posteriormente, observou-se ainda uma queda
nos casos de hanseníase relacionada ou não com o GI
(TABELA 5). Isso pode ser o reflexo da introdução da
PQT a partir de 198119.
Verificou-se que o paciente que pertence ao sexo
masculino tem uma chance de 2,4 vezes maior de evoluir
com GI em relação aos pacientes do sexo feminino (TABELA 4 e 6). Oliveira e col. (1996)20 observaram também que
entre os pacientes avaliados, a presença de incapacidades
foi maior no sexo masculino em relação a todas as sequelas.
Uma possível justificativa para tal, é que as mulheres se cuidariam mais que os homens. Geralmente, elas
mostram-se mais preocupadas com a aparência física, e por
isso buscam assistência médica logo e mais vezes, o que
faz com que não evoluam tanto com incapacidade. Foi o
que mostrou um estudo feito por Oliveira e col. (1998)21.
Outro fator observado por ele foi com relação à
regularidade da frequência dos doentes ao serviço, revelando que 70% das mulheres são mais assíduas aos retornos
médicos do que os homens (59,84%). As ausências foram
justificadas por eles como: esquecimento do dia do retorno
médico; presença de reações indesejadas, alegando que os
remédios estavam fazendo mal; credibilidade na doença;
preferência pela bebida alcoólica e impossibilidade de
faltar ao serviço.
A forma clínica da doença também poderia explicar o maior GI encontrado no sexo masculino, uma vez
que taxas de incapacidade e deformidade altas são vistas
nas formas virchowianas e dimorfas (TABELA 4), as quais
são as formas mais comuns neste sexo22.
Pode-se observar na tabela 4 que o paciente que
adoece depois dos 15 anos de idade possui aproximadamente 4 vezes mais chance de evoluir com GI em relação ao
que adoece antes dos 15 anos de idade. Fato concordante ao
encontrado por Borges e col. (1987)23, no qual os pacientes
que apresentaram grau II de incapacidade enquadravam-se
na faixa etária de 15 - 49 anos.
A incidência da hanseníase em menores de 15
anos indica a precocidade da exposição ao agente etiológico, reflexo do maior nível de endemicidade. Da mesma
forma, a presença de GI nessa faixa etária é indicativa de
diagnóstico tardio22.
De acordo com a tabela 6, os pacientes que desenvolvem a forma Multibacilar possuem uma chance de
aproximadamente 4 vezes maior de evoluir com algum GI
em relação a quem desenvolve a forma paucibacilar. Resultado semelhante ao encontrado por Moschioni (2007)22 em
que pacientes multibacilares tiveram a chance de ter grau
II aumentada em 5,7 vezes quando comparado à chance
dos paucibacilares.
Isso ocorre uma vez que tais formas multibacilares
têm período de evolução longo, com possibilidade de dano
neural mais intenso e grave24.
A situação de hiperendemicidade, agravada pelo elevado percentual de pacientes que apresentam incapacidades
físicas em consequencia da doença, pode interferir na
qualidade de vida dos mesmos. Há, portanto, a necessidade
urgente de medidas que revelem o lado oculto do caráter
endêmico da enfermidade, a fim de que se reduzam a morbidade e as incapacidades físicas decorrentes da mesma.
Além disso, é necessária a realização de novos trabalhos científicos nessa área, a fim de se elucidar questões
ainda não totalmente esclarecidas na literatura com respeito
à doença, para que se compreenda melhor os mecanismos
que podem levar às enfermidades e assim melhorar a qualidade de vida desses pacientes.
CONCLUSÃO
Entre os pacientes procedentes da “Colônia do Prata”,
no período estudado, a chance de evoluírem com algum
grau de incapacidade era maior para homens, que adoeceram depois dos 15 anos de idade e que desenvolveram
a forma clínica multibacilar. Os pacientes com grau de
incapacidade 0 apresentaram predominantemente a forma
indeterminada, enquanto os que apresentaram algum grau
de incapacidade tinham essencialmente a forma clínica
Virchowiana.
19
SUMMARY
INCAPACITY”
Marília Brasil XAVIER, Núbia Cristina da Silva TAVARES, Suelen Costa CORRÊA, Bruna Kuroki GONÇALVES, Margarida
Maria Azevedo Boulhosa RAMOS e Geraldo Mariano Moraes de MACEDO
Objective: to correlate the clinical forms and the degree of neurological incapacity of patients from with Leprosy, beyond getting information on epidemiological characteristics and verification of the degree of the searched correlation.
Method: 200 patients diagnosed with Leprosy were studied, in the period of ≤ 1950 ≥ 2000, independent of the clinical
form and the sex, proceeding from “Colônia do Prata”. A research protocol was used, and it contained epidemiological
variables, as age, sex, origin, date of birth and referring clinical information to the Leprosy, as date of the diagnosis,
clinical form and the degree of neurological incapacity at the moment of the diagnosis until the successful treatment.
Results: it was verified that the majority of the patients were male (63%), with age between 15 and 60 years and that they
had revealed the form Multibacillary (62,5%). The highest incidence of cases was on seventy’s decade. It was observed
that patients with degree of incapacity 0 presented the Indetermined form predominantly, while the ones that presented
some incapacity essentially had the Virchowiana form. Conclusion: it was evidenced that male patients that got sick
after 15 years old and that developed the Multibacillary form possess higher possibility to evolve with some disability.
KEY-WORDS: Leprosy; incapacity; epidemiology
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Núbia Cristina da Silva Tavares
Conj. Império Amazônico, Bloco 11, Quadra B, Apto. 5 – Souza – Belém – Pará
Fones: 091-81174714 / 91157195
E-mail: [email protected] / [email protected]
21
22
ARTIGO ORIGINAL
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS GESTANTES ATENDIDAS EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM
PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO1
high risk
Joyce Carolina Silva dos ANJOS2, Robert Rodrigues PEREIRA3, Pedro Ruan Chaves FERREIRA4, Taís Beltrão Paiva
MESQUITA5 e Olavo Magalhães PICANÇO JÚNIOR6
RESUMO
Objetivo: conhecer o perfil das gestantes atendidas em um centro de referência em pré-natal de alto risco no município de
Santarém, período de setembro de 2010 a setembro de 2011. Método: estudo realizado de modo quantitativo, descritivo
e retrospectivo utilizando os prontuários das mulheres grávidas que realizaram consultas, no Centro de Referência em
pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará Dr. Waldemar Penna. Resultados: foram
atendidas 94 pacientes, sendo 20% destas atendidas em julho de 2011; 70% foram referenciadas da própria região do
hospital pesquisado; 17% encontravam-se em grupo de risco, já que 3% possuíam idade igual ou inferior a 15 anos
e 14% tinham 35 anos ou mais; 43% das pacientes relataram possuir ou estar cursando o ensino fundamental; 42%
eram casadas e 77% foram classificadas como pardas, segundo a sua etnia; 66% revelaram que não tiveram nenhum
quadro de morbidade antes da gestação e 53% afirmaram não terem tido nenhum antecedente mórbido familiar; 59%
das gestantes eram multíparas e 67% já realizaram parto cesáreo. A principal causa do acompanhamento pré-natal de
alto risco foi a hipertensão arterial, acometendo 40,5 % das gestantes e 94% das gestantes realizaram ultrassonografia
obstétrica durante a internação hospitalar. Considerações finais: o incentivo e orientação das políticas públicas para
o esclarecimento da população e dos profissionais da saúde sobre a importância do pré-natal, é a melhor forma de se
obter resultados satisfatórios de diminuição do índice de morbimortalidade da gestante, feto e do recém-nascido e de
fornecer à mulher oportunidade de uma gravidez sem intercorrências.
DESCRITORES: gestantes; cuidado pré-natal; indicadores de morbimortalidade.
INTRODUÇÃO
Atualmente a população mundial enfrenta sérios
problemas na saúde pública, dentre eles a mortalidade
materno-infantil tem ganhado grande destaque no
cenário social.
De acordo com dados divulgados em 2011 pelo
1
Trabalho realizado no Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará. Santarém. Pará.
²Residente em Cirurgia Geral pela Universidade do Estado do Amapá. Macapá. Amapá. Graduada em Medicina pela Universidade
do Estado do Pará. Santarém. Pará.
³Residente em Clínica Médica pela Universidade do Estado do Amapá. Macapá. Amapá. Graduada em Medicina pela Universidade
do Estado do Pará. Santarém. Pará.
4
Graduando em Medicina pela Universidade Federal do Pará. Belém. Pará.
5
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia.Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará.Orientadora da pesquisa.
6
Coordenador do Programa de Residência médica da Universidade Federal do Amapá.Especialista em Cirurgia Geral/MEC.Graduado
em Medicina pela Universidade do Estado do Pará.
23
Fundo de População das Nações Unidas1, a população
mundial chegou a 7 bilhões de habitantes. Segundo
estimativas da referida organização, o contingente
populacional do planeta poderá atingir a marca de 10,6
bilhões de habitantes em 2050, e mais de 15 bilhões em 2100.
A população brasileira é de 190.732.694 habitantes2.
Segundo as estimativas, no ano de 2025, a população
brasileira deverá atingir 228 milhões de habitantes.
de gravidezes, entre as quais mais de meio milhão de
mulheres morrem em conseqüências de complicações,
durante a gravidez ou o parto, e mais de 50 milhões
sofrem enfermidades ou incapacidades sérias relacionadas
à gravidez6. De acordo com a Organização Mundial de
Saúde OMS, a África Subsaariana é a região do mundo
onde há o maior risco de morte por complicações durante
a gestação.
A taxa de natalidade refere-se ao número de
nascimentos a um dado período, usualmente, um ano.
Expressa o número de crianças nascidas para cada grupo de
mil pessoas. Ressalta-se que as taxas de natalidade variam
de um grupo de país para outro e refletem as condições de
existências de suas populações3.
A razão da mortalidade materna no Brasil, segundo
o Ministério da Saúde MS, em 2002, 50,3 por cem mil
nascidos vivos. A região Nordeste teve o maior índice,
60,8, seguida da região Centro-Oeste, com 60,3; região
sul, com 56,6, e Norte 53,2; o menor índice foi encontrado
na região Sudeste, com 45,97.
Anualmente, ocorrem cerca de 7,6 milhões de mortes
perinatais, das quais 98% nos países em desenvolvimento.
Nesses, cerca de 57% são representadas pelos óbitos
fetais, cuja queda tem sido muito lenta. Sabe-se que
essa mortalidade originária do período perinatal, vem
aumentando, consideravelmente no Brasil, onde em sua
maioria, seriam evitáveis com uma participação mais
efetiva do sistema de saúde4.
Infere-se, portanto, a partir desses dados, que uma
parcela significativa dessas gestantes morreria de causas
direta ou indiretamente relacionadas com nosologias
que poderiam ser tratadas ou acompanhadas durante o
pré-natal. Diante desses dados, é constatável que a causa
mais comum desta problemática tem sido, muitas vezes, a
dificuldade de acesso a um atendimento mais especializado.
Na região norte e especialmente no Pará,
por suas peculiaridades geográficas e demográficas,
socioeconômicas e políticas, tem-se observado um
elevado número de gestantes desenvolvendo gestações
de alto risco, o que oferece perigo tanto materno, quanto
fetal, necessitando de atendimento especializado e de
referência5.
A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso
mesmo, seu desenvolvimento se dá na maioria das vezes
sem anormalidades. Para que a gravidez transcorra sem
intercorrências e com segurança, são necessários cuidados
da gestante, do parceiro, da família e, especialmente dos
profissionais de saúde.
Conhecer o perfil dessa gestante de alto risco é
mapear as dificuldades que contribuem para elevar o risco
da gestação e suas consequências sociais. E dessa forma,
facilitar o desenvolvimento de ações e de políticas públicas
de saúde que possam minimizar os elevados índices de
gestações de alto risco e mortalidade perinatais.
Os fatores norteadores para a realização desta
pesquisa estão presentes na importância da implantação
do pré-natal de alto risco do HRBA para a população do
município de Santarém e dos demais municípios em torno.
24
No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhões
O Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará
– Dr. Waldemar Penna por ser referência e por combater,
diretamente, este problema no município de Santarém,
se tornou alvo do estudo desta pesquisa que pretende
demonstrar os resultados e consolidá-los em gráficos e
tabelas, o perfil das gestantes atendidas em um centro de
alta complexidade, pioneiro na região.
OBJETIVO
Conhecer o perfil das gestantes atendidas em
um Centro de referência em pré-natal de alto risco,
no município de Santarém, período de setembro de
2010 a setembro de 2011, intencionando-se identificar
fatores de risco, que, possivelmente, contribuíram para o
desenvolvimento de uma gestação de alto risco.
MÉTODO
O estudo foi realizado de modo quantitativo,
descritivo e retrospectivo utilizando os prontuários das
mulheres grávidas que realizaram consultas, no Centro de
Referência em pré-natal de alto risco do Hospital Regional
do Baixo Amazonas do Pará - Dr. Waldemar Penna,
localizado no município de Santarém, durante o período
de setembro de 2010 a setembro de 2011.
Após a análise dos prontuários definiu-se o
perfil das gestantes atendidas e, posteriormente, foram
classificadas quanto aos fatores de risco, a gestação
segundo o Ministério da Saúde: características individuais
e condições sócio-demográficas desfavoráveis, história
reprodutiva anterior, doença obstétrica na gravidez atual
e intercorrências clínicas8.
humanos: o Código de Nuremberg (1947), a Declaração
dos Direitos do Homem (1948), Declaração de Helsinque
(1954 e suas versões posteriores de 1945, 1983 e 1989),
o Acordo Internacional sobre Direitos Civis e Políticos
(ONU, 1966, aprovado pelo Congresso Nacional
Brasileiro em 1992), as Propostas das Diretrizes Éticas
Internacionais para Pesquisas Prómédicas envolvendo
Seres Humanos (CIOMS/OMS 1982 e 1993) e as
Diretrizes Internacionais para Revisão Ética de Estudos
Epidemiológicos (CIOMS/1991).
Os prontuários foram apresentados de forma
anônima e quantitativa, sendo atribuído a cada um, uma
numeração aleatória. O mesmo procedimento foi realizado
quanto à apresentação dos resultados consolidados em
tabelas e gráficos.
Este projeto de pesquisa foi encaminhado e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará,
sob o parecer de número 557.258.
Foram obedecidos os critérios preconizados
pelos princípios sobre pesquisas que envolvem seres
RESULTADOS
Tabela I – Faixa etária das gestantes atendidas no Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de
setembro de 2010 a setembro de 2011
Faixa etária das gestantes
Nº casos
< 15 anos
3
16 - 25 anos
43
26 - 35 anos
35
> 35 anos
13
Total de casos
94
Fonte: Prontuários das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna
Faixa etária das gestantes atendidas no pré-natal de
alto risco no período de setembro de 2010 a
setembro de 2011
menor ou igual a 15
16-25 anos
26-35 anos
acima de 35
3%
14%
46%
37%
Figura 1 – Faixa etária das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar
Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011.
25
Tabela II – Cor/etnia das gestantes atendidas no Hospital Regional do Baixo Amazonas, período de setembro de 2010 a setembro
de 2011
Cor/etnia das gestantes atendidas
Nº casos
Branca
9
Negra
10
Parda
72
Indígena
2
Total de casos
93
Tabela III – antecedentes pessoais das gestantes atendidas no Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período
de setembro de 2010 a setembro de 2011
Antecedentes pessoais das gestantes atendidas
Nº casos
Nenhuma
62
Hipertensão arterial sistêmica
13
Diabetes mellitus
6
Pneumopatia
4
Cardiopatia
3
Neuropatia
1
Infecção urinária
3
Cirurgia ginecológica anterior
19
Rubéola
1
Alergia
2
Total de casos
114
Tabela IV – Antecedente obstétrico das gestantes atendidas no Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna,
período de setembro de 2010 a setembro de 2011
Antecedente obstétrico das gestantes atendidas
Nº casos
Nulípara
39
Multípara
55
Total de casos
94
Figura 4 – Antecedentes Obstétricos das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas
– Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011.
26
Tabela V – Tipos de parto realizados no Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna, período de setembro de
2010 a setembro de 2011
Tipos de parto realizados no HRBA
Nº casos
Normal
19
Cesáreo
39
Total de casos
58
Figura 5 – Tipos de partos realizados nas gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas
– Dr. Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011.
Fonte: Prontuários das gestantes atendidas no pré-natal de alto risco do Hospital Regional Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna.
Tabela VI – Motivo pelo qual a gestante participou do pré-natal de alto risco do Hospital Regional do Baixo Amazonas – Dr.
Waldemar Penna, período de setembro de 2010 a setembro de 2011.
Queixa principal pelo qual a gestante participou do
pré-natal de alto risco
Nº casos
Hipertensão arterial sistêmica
38
Diabetes mellitus
7
Infecção urinária
5
Má formação
7
Incompatibilidade Rh
3
Gemelaridade
3
TORCHS - Toxoplasmose
1
Outros
30
Total de casos
94
DISCUSSÃO
O Serviço de Obstetrícia de Alto Risco do
Hospital Regional do Baixo Amazonas teve início no
segundo semestre de 2010, e foi criado no Plano de Ação
de prioridades para o ano de 2010. Este projeto foi criado
a partir de uma parceria do Governo do Estado do Pará,
através da Secretaria de Estado de Integração Regional
(SIER) – Assessoria de Integração Territorial do Baixo
Amazonas junto a Direção Geral do Hospital Regional
de Santarém.
De acordo com os resultados pode-se observar
que os atendimentos às gestantes cresceram ao longo dos
meses, sendo que o mês onde houve o menor número de
atendimentos (setembro de 2010) corresponde ao período
27
de início do Serviço de Obstetrícia de Alto Risco, ou seja,
nos meses posteriores a setembro, prováveis medidas de
melhoramento do serviço, bem como o conhecimento do
serviço tanto por parte do público de pacientes alvo, como
dos médicos obstetras e das instituições de saúde básica que
realizam com frequência o serviço de Pré-natal, poderiam
ter levado ao aumento do número de atendimento neste
período.
A instituição de saúde que mais referenciou
pacientes para o HRBA foi o Hospital Municipal de
Santarém com 42 casos referenciados, representado pelo
Centro de Referência da Saúde da Mulher (CRSM).
O HRBA foi o segundo local de maior referência
com 29%. Explica-se este fato da seguinte maneira:
muitas das pacientes que já realizavam o pré-natal no
HRBA tiveram algum tipo de intercorrência durante a
gestação que necessitava de internação. Deste modo
estas pacientes ficavam internadas em observação (ou
já aguardando cesáreas eletivas em alguns casos) e seus
registros no arquivo do HRBA, foram identificados como
“referenciadas do HRBA”.
O município de Santarém é detector da grande
maioria dos casos com 66 em números absolutos, seguido
do município de Monte Alegre com 10 casos e Itaituba com
8 casos, de um total de 94 registros.
A faixa etária das gestantes atendidas no Serviço
de Pré-natal que prevaleceu no período estudado
foi a de 16 a 25 anos com 43 casos. É provável que
mulheres muito jovens apresentem mais riscos a gestação
que mulheres adultas de mais idade. Em relação às
adolescentes jovens existem evidências de que a gravidez
representa um aumento da sobrecarga metabólica sobre o
organismo materno conforme cita Ribeiro9 em sua revisão
bibliográfica.
Quando a gestação ocorre antes dos dezesseis anos,
complicações físicas e emocionais ocorrem com maior
frequência. A imaturidade física, funcional e emocional da
jovem predispõe o organismo a intercorrências5.
A maior parte das gestantes do período estudado,
portanto, aparentemente não estariam enquadradas em uma
faixa-etária de risco para a gestação mesmo somando-se
as gestantes acima de 35 anos que também possuem risco
aumentado em complicações durante a gestação assim
como também maior probabilidade de malformações
fetais ou cromossomais5. Têm-se que 17% das gestantes
se encontram nos extremos das idades consideradas de
maior risco, ou seja, a soma das gestantes com até 15 anos
e acima dos 35 anos.
28
A maioria das jovens que se encontram grávidas
não frequentam a escola, sendo que o abandono escolar
ocorre em sua maior parte antes da gestação, afastando-as
das informações básicas sobre prevenção de gravidez que
poderiam ser ofertadas em ambiente escolar.
A soma das gestantes que não tem nenhuma
escolaridade ou apresentam apenas o ensino fundamental
representam a maioria dos casos com 52 em números
absolutos.
É verificado um aumento das gestações na
adolescência em países em desenvolvimento, inferindo
assim que além da baixa escolaridade, o fator econômico
também influencia de forma direta na gravidez precoce.
Cerca de 43% das pacientes do grupo pesquisado,
possuíam apenas o Ensino Fundamental (completo/
incompleto) como grau de escolaridade e 13% não
apresentaram nenhum grau, demonstrando de fato que
a escolaridade (e portanto de informações importantes
sobre sexualidade) está intrinsecamente relacionada com
a gravidez, seja ela precoce ou não10.
Quanto ao estado civil, o fato da mãe ser solteira
é um aspecto importante a ser considerado, pois além da
desvantagem psicológica, a ausência do pai traz menor
estabilidade econômica para a família, podendo se
constituir em fator de risco para o baixo peso ao nascer11,12.
Dentre as 94 pacientes da pesquisa 42 são casadas,
ou seja, teria em sua família a presença de uma figura
masculina que é fundamental para o desenvolvimento
biopsicossocial da criança, bem como para servir de apoio
à mãe que se sente segura emocionalmente, além da base
financeira da família ser menos comprometida com a
chegada do novo membro7.
As mudanças provocadas pela chegada do bebê
não se resume apenas as variáveis psico-biológicas, mas
também a fatores socioeconômicos que são fundamentais
neste processo de mudança. Numa sociedade em que,
sobretudo nas áreas urbanas a mulher costumeiramente
trabalha fora, sendo responsável também pelo orçamento
familiar e cultiva interesses diversos, sejam eles
profissionais ou sociais, o fato de ter um filho acarreta
consequências bastante significativas.
A gestação aumenta os níveis de integração
e aprofundamento no relacionamento de um casal,
mas poderá, porém, romper uma estrutura frágil e
neuroticamente equilibrada13. Dentre as pesquisadas, 34%
eram Solteiras sem união estável.
Em relação à etnia dos pacientes o resultado foi
bastante subjetivo com 72 das mulheres atendidas sendo
referidas como pardas. Atenta-se que estes dados são
subjetivos ou mesmo não fidedignos porque pardos e
negros são opções de classificação da cor da pele tomadas
a partir da auto-declaração do indivíduo que responde a
pergunta do entrevistador.
A associação de etnia com intercorrências
gestacionais e até com mortalidade infantil é muito
estudada em países desenvolvidos como os EUA. Neste
país, por exemplo, existe uma alta taxa de mortalidade
neonatal entre recém-nascidos negros, devido a um excesso
de nascimentos prematuros e restrição de crescimento
fetal14.
Sabe-se que mulheres negras apresentam maior
predisposição para Hipertensão Arterial Sistêmica do que
mulheres brancas e, portanto trazem um maior risco para
sua gestação e seu feto. A maioria (89%) das gestantes
atendidas no HRBA são negras ou pardas15.
Em relação a antecedentes patológicos 66%
das gestantes referiram que não apresentaram nenhum
tipo de patologia antes e/ou durante a gestação, ou seja,
não apresentaram fator de risco a mais para a gestação.
Porém 20% das pacientes relataram cirurgia ginecológica
anterior sendo a maioria correspondendo a cesáreas, ou
seja, este grupo apresenta uma informação significativa
em sua anamnese, já que a iteratividade é considerada
o principal fator de risco para a realização de cesáreas,
sendo que este procedimento cirúrgico aumenta a
morbimortalidade materna, a incidência de prematuridade
e a morbimortalidade neonatal16.
É importante informar que a amostra nessa variável
(114), ultrapassa o número informado nas variáveis
anteriores (94 pacientes), já que algumas pacientes
apresentavam mais de duas comorbidades.
Analisando os antecedentes familiares, também
podemos inferir que as informações colhidas podem não ser
fidedignas: mais de 50% das gestantes da pesquisa, referem
não ter tido nenhum antecedente familiar ou simplesmente
não souberam referir, já que a paciente pode ter esquecido
de alguma patologia que ela tenha presenciado em um
familiar, ou ela pode mesmo não ter conhecimento sobre
morbidades de parentes de 1° grau.
pré-natal de alto risco do HRBA a maioria das gestantes
atendidas são de multíparas (59% dos casos).
Grandes multíparas (com paridade superior
a quatro gestações anteriores) representaram número
importante de mulheres (37,3). Encontrou-se porcentagem
de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG)
cerca de duas vezes maior no grupo de multíparas com
idade igual ou superior a 35 anos em comparação com as
multíparas mais jovens (15,2 e 6,7%, respectivamente)
e quatro vezes maior no grupo de nulíparas (20 e 5,6%,
respectivamente)17.
A importância desta variável tem como objetivo
orientar o número de consultas mínimas durante o prénatal. Para nulíparas, o ideal seria 10 consultas. Já para
as multíparas, sete. Porém, recomenda-se no mínimo seis
consultas de pré-natal assim distribuídas: uma consulta no
primeiro trimestre, duas consultas no segundo trimestre,
três consultas no terceiro trimestre8.
Em longo prazo, pacientes nulíparas que
desenvolvem pré-eclâmpsia no final da gestação, não
parecem ter evidência de aumento de risco para doença
cardiovascular. Entretanto, nas que tiveram síndrome de
HELLP, pré-eclâmpsia de início precoce, ou multíparas
com pré-eclâmpsia, o risco cardiovascular parece estar
aumentado18.
Esta variável também está intimamente ligado a
progressão do parto e sua duração, a progressão normal
da dilatação é de 1,2 cm/h em primíparas e 1,5 cm/h em
multíparas19-23.
Somente 58 das 94 gestantes que foram atendidas
no pré-natal do HRBA realizaram seu parto no local. Deste
grupo 67% tiveram parto cesáreo, contra 33% que tiveram
parto normal. Nos últimos anos a taxa de cesárea no Brasil
diminuiu discretamente de 40,3 em 1996 para 38,6 em
2002 e 26,4% em 200324. Para a OMS a taxa de cesárea
deve estar entre 10 a 15% do total de partos anualmente.
É importante observar também que 31% das
pacientes pesquisadas referiram ter tidos parentes com
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), o que pode ser
considerado fator de risco válido, já que a gestante
terá maior tendência a desenvolver HAS e assim trazer
complicações para ela e para o feto3.
O aumento de cesarianas justificou-se nos possíveis
benefícios para a saúde do recém-nascido e da mãe como,
por exemplo, sua importância em casos de placenta prévia,
parto com desproporção céfalo-pélvica verdadeira e da
eclampsia, dentre outras intercorrências obstétricas. Porém,
o aumento da frequência de parto cesárea não apresentou
uma associação positiva com o aumento dos benefícios
para a mãe e recém nascido, fato que se relacionam de
forma positiva com dados da OMS, que identifica o parto
cesáreo como uma das práticas mais frequentes e utilizada
de modo inadequado na prática médica.
Sobre o antecedente obstétrico relacionado ao
número de nulíparas e multíparas, verificou-se que no
Em relação à queixa principal, ou seja, o principal
motivo das pacientes, que as levou ao atendimento de Pré-
29
natal de Alto Risco do HRBA, a intercorrência mais comum
foi a Hipertensão Arterial na Gestação. Em que 40% das
gestantes atendidas no período estudado, apresentaram
algum tipo de Hipertensão arterial (pressão arterial igual
ou maior que 140/90mmhg) durante a gestação. Entendese por “tipos de hipertensão arterial” a classificação desta
importante nosologia em: pré-eclâmpsia leve, eclâmpsia,
crise hipertensiva, síndrome HELLP, hipertensão crônica
na gravidez e hipertensão gestacional.
Vale ressaltar que esta classificação da hipertensão
arterial não foi adotada nesta pesquisa, por falta de
informações nos prontuários das pacientes, tais como o tipo
de hipertensão arterial identificado nas mesmas, exames
laboratoriais e registros de mensurações da PA.
A hipertensão afeta 7-10% de todas as mulheres
grávidas e complicam cerca de 20-40% na gravidez que
é acompanhada de doenças vascular ou renal. Segundo a
OMS a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)
é mais frequente no último trimestre de gestação e está
estreitamente relacionada com a morte materna e neonatal.
No Brasil a morte materna por DHEG chega a 37% e nos
países onde não há realização de pré-natal adequado a
mortalidade chega a atingir 40 a 80%8.
Em relação a exames realizados, o ultrassom
obstétrico (US-obstétrico) foi realizado em mais de
93% das gestantes durante sua internação no HRBA. O
US-obstétrico apesar de não ser o melhor exame para
avaliação da vitalidade fetal (como a cardiotocografia)
e não apresentar elementos definitivos para indicação da
maturidade é fundamental para diagnosticar alterações do
sistema nervoso central e malformações bem como avaliar
algum grau de maturidade (mesmo que não seja fidedigno)
a partir do diâmetro bi-parietal, e avaliação da placenta,
se esta apresenta ou não cotilédones e/ou calcificações8.
CONCLUSÃO
Os dados obtidos nesta pesquisa revelam que
no período de setembro de 2010 a setembro de 2011 no
Serviço de Pré-natal de Alto Risco do Hospital Regional do
Baixo Amazonas – Dr. Waldemar Penna no município de
Santarém, foram atendidas 94 pacientes sendo que destas
a maioria foram atendidas em julho de 2011, e destas
mulheres, predominantemente, foram referenciadas do
Hospital Municipal de Santarém, referenciadas da própria
região local, da faixa etária das gestantes, a maioria não
estava em grupo de risco, cursava ou havia concluído o
ensino fundamental, casadas, pardas, sem antecedente
mórbidos antes da gestação e sem nenhum antecedente
30
mórbido familiar, multíparas, relato de parto cesáreo
prévio. O principal motivo da participação das gestantes
no pré-natal de alto risco foi hipertensão arterial e a maioria
das pacientes realizou ultrassonografia obstétrica, durante
a internação no HRBA.
O objetivo desta pesquisa, que foi a de revelar o
perfil das pacientes atendidas no pré-natal de alto risco
do HRBA, reflete que estas apresentam características
similares com as gestantes do Nordeste brasileiro: mulheres
jovens, multíparas e com pouco grau de escolaridade, ou
seja, um perfil que já não é encontrado com frequência em
regiões mais desenvolvidas do país como o Sul e Sudeste.
Portanto, podemos inferir que não só as pacientes da
pesquisa, como outras milhares de gestantes dos demais
municípios da região oeste do Pará, precisam de uma
maior atuação dos profissionais de obstetrícia na atenção
básica de saúde, no que diz respeito a assuntos como
anticoncepção, sexualidade e mesmo a importância do prénatal, embora acreditemos que estes temas sejam bastante
divulgados pela mídia (TV, internet e etc.). Grande parte
da população não consegue ter acesso a essas informações
que são fundamentais para as mulheres terem uma vida
saudável, planejada e emocionalmente equilibrada.
O conhecimento do Programa de Pré-natal pelo
profissional de saúde é importante e as informações e
pré-requisitos contidas na carteira de pré-natal devem
ser corretamente preenchidos e analisados à risca, para
um acompanhamento fidedigno da saúde do feto bem
como uma melhor compreensão do quadro clínico, em
que a paciente se encontra no momento do parto, tanto
pelo médico obstetra quanto pelos demais componentes
da equipe de obstetrícia, além de, obviamente, das
identificações das intercorrências que podem aparecer
neste período. O incentivo das consultas (mínimo de 6)
de pré-natal devem ser feitas com vigor e sempre ser
registradas na carteira a data do retorno de maneira fácil
e compreensível para a gestante, para a próxima consulta
com o médico ou enfermeiro.
Em relação ao Serviço de pré-natal realizado
no HRBA, são visíveis as vantagens e melhoras que
o serviço trouxe para a região: novos exames como a
cardiotocografia, para avaliação da vitalidade fetal, os
profissionais qualificados e o encaminhamento para o
serviço de Pediatria para aquelas crianças que nasceram
com alguma sequela. Entretanto, ressaltam-se alguns
fatores que poderiam ser melhorados no serviço, tais
como, falta de preenchimento correto dos dados referentes
ao prontuário, ausência de impresso específico para
acompanhamento médico ambulatorial de obstetrícia e
padronização de impressos dos prontuários das gestantes,
já que durante a pesquisa, não foram encontrados alguns
documentos como a ficha do RN, cadastro importante, para
a identificação de possíveis nosologias do recém-nascido.A
falta de uma ficha específica para acompanhamento de
pacientes grávidas durante o atendimento ambulatorial
das consultas de pré-natal, poderia prejudicar a qualidade
do serviço, bem como, a compreensão do quadro clínico
da paciente, durante as próprias consultas subsequentes
ambulatoriais, ou no momento do parto, principalmente
para as pacientes que não levam consigo a carteira de
pré-natal.
O incentivo e orientação das políticas públicas
para o esclarecimento da população e dos demais
profissionais da saúde sobre a importância do prénatal, sem dúvida, ainda é a melhor forma de se obter
resultados satisfatórios de diminuição do índice de morbimortalidade da gestante, do feto e dos recém-nascidos,
bem como de fornecer à mulher uma oportunidade de
aproveitar com maior entusiasmo esse maravilhoso
fenômeno fisiológico, que se chama gravidez.
SUMMARY
high risk in santarém in the period OF september 2010 to september 2011
Joyce Carolina Silva dos ANJOS, Robert Rodrigues PEREIRA, Pedro Ruan Chaves FERREIRA, Taís Beltrão Paiva MESQUITA
e Olavo Magalhães PICANÇO JÚNIOR.
This is a quantitative research, descriptive and retrospective of pregnant women who underwent prenatal care of high
risk in a Regional Hospital in the Brazilian Amazon in the period of September 2010 to September 2011. 94 patients
were attended, with 20% of these met in July 2011. As the origin: 70% were referred from the region of the studied
hospital. In relation to age group 17% of pregnant women were at risk group, as 3% were aged below 15 years and
14% were 35 or older. Regarding education, 43% of patients reported to possess or be studying Elementary Education.
Only 42% were married and 77% were classified as mulatto by the interviewer, according to their ethnicity. Of women
attended 66% said they had no frame of morbidity before pregnancy and 53% said they had no family morbid history.
59% of pregnant women were multiparous and 67% have already performed cesarean parturition. The major cause of
the monitoring of high risk prenatal was Arterial Hypertension affecting 40.5% of pregnant women. Approximately 94%
of pregnant realized obstetric ultrasound performed during hospitalization. The encouragement and guidance of public
politics to educate the public and health professionals about the importance of prenatal undoubtedly is still the best way
to obtain satisfactory results index decrease morbidity and mortality of the pregnant women, fetus and newborn, as well
as provide for a woman the opportunity of a uneventful pregnancy.
KEY WORDS: pregnant women; prenatal care; indicators of morbidity and mortality.
REFERÊNCIAS
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Divisão de Informações e Relações Externas do UNFPA. Disponível em [http://www.unfpa.org.br/Arquivos/swop2011.
pdf]. Acessado em 07 de maio de 2014.
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31
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cesareo_sinasc.pdf.
32
Endereço para correspondência:
Joyce Carolina Silva dos Anjos
Endereço: Av. FAB, nº 1862. Apt 02.
Bairro: Centro
Macapá/AP
CEP: 68900-073
Tel: (96) 8109-2022
E-mail: [email protected]
33
34
ARTIGO ORIGINAL
PREVALÊNCIA DE AGENTES MICROBIANOS E SENSIBILIDADE DA Pseudomonas aeruginosa1
Eliseth Costa Oliveira de MATOS2, Núbia dos Santos MODESTO3, Wana Lailan Oliveira da COSTA4, Irna Carla do Rosário
Souza CARNEIRO5 e Karla Valéria Batista LIMA6
RESUMO
Objetivo: descrever a ocorrência de agentes microbianos e avaliar o perfil de sensibilidade de Pseudomonas aeruginosa
provenientes de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva UTI de hospital sentinela em Belém, Pará, no
período de 2005 a 2010. Método: abordagem retrospectiva e quantitativo-descritiva com dados oriundos da consulta das
fichas dos pacientes, dos arquivos da comissão de controle de infecção hospitalar. Resultados: dentre os micro-organismos isolados obteve-se 40,8% de Staphylococcus coagulase negativo, 11,4% de P. aeruginosa e 7,4% de Staphylococcus
aureus. A ocorrência de infecções por P. aeruginosa foi maior na UTI adulto. A infecção respiratória foi predominante
na UTI adulto e a infecção de corrente sanguinea predominante nas UTI pediátrica e neonatal. Conclusões: foram
encontrados 49 grupos de micro-organismos na população estudada, sendo o Staphylococcus sp coagulase negativo, P.
aeruginosa, S. aureus, Candida albicans, Acinetobacter baumanni e Klebsiella pneumoniae os mais predominantes. A
P. aeruginosa apresentou elevada resistência aos antibióticos tradicionais. Os resultados obtidos neste trabalho destacam
a importância de estudos epidemiológicos contínuos com a finalidade de se evitar a instalação de surtos.
DESCRITORES: Pseudomonas aeruginosa, Unidade de Terapia Intensiva, infecção hospitalar.
INTRODUÇÃO
As Infecções Relacionadas à Saúde (IRAS) representam um considerável problema de saúde pública,
o que eleva os custos do tratamento do paciente, aumenta
o tempo de permanência do mesmo no hospital e, como
conseqüência, gera aumento dos riscos de morbidade e de
mortalidade para os indivíduos hospitalizados1 .
A aquisição de IRAS está intimamente relacionada
aos fatores de risco comumente descritos, como o estado de
saúde do paciente, realização de procedimentos invasivos e
tempo de internação. Outro agravante para essas infecções
é o crescente aumento de micro-organismos resistentes
à terapia antimicrobiana dentro do ambiente hospitalar1.
Estudos têm apontado os agentes bacterianos
estafilococos coagulase negativo (SCN), Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus e espécies da família
Enterobacteriaceae como os micro-organismos mais isolados em IRAS1. A P. aeruginosa, componente da microbiota normal, é um bacilo Gram-negativo não fermentador
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia, Belém, Pará.
Biomédica, Graduada pela Universidade Federal do Pará-UFPA, Mestre e Docente da Universidade do Estado do Pará-UEPA
3
Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade do Estado do Pará-UEPA.
4
Graduanda do curso de Farmácia da Universidade Federal do Pará-UFPA.
5
Médica Infectologista, Graduada pela Universidade Federal do Pará. Doutora e Docente da Universidade do Estado do Pará
-UEPA e Universidade Federal do Pará-UFPA.
6
Farmacêutica graduada pela Universidade Federal do Pará. Doutora e Docente da Universidade do Estado do Pará-UEPA.
1
2
35
que possui requerimentos nutricionais mínimos e pode
sobreviver a grande variedade de superfícies e ambientes
aquosos2, 3, 4.
As taxas de colonização por P. aeruginosa aumentam naqueles pacientes hospitalizados por longos
períodos de tempo e/ ou que estejam recebendo terapia
antimicrobiana de amplo espectro ou terapia de combate
à neoplasia. 2, 3, 4
A P. aeruginosa é resistente a antimicrobianos de
diferentes classes estruturais, por mecanismos intrínsecos
ou por aquisição de determinantes genéticos. A maioria das
linhagens é resistente à ampicilina, ampicilina-sulbactam,
amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de espectro-estendido (exceto ceftazidima e cefepima), tetraciclinas,
macrolídeos, rifampicinas, clorafenicol e trimetoprimsulfametoxazol. O seu espectro de resistência ainda pode
aumentar por alterações na permeabilidade da membrana,
aumento da atividade da bomba de efluxo, alterações no
sítio de interação ou degradação enzimática (ex. enzimas
modificadoras de aminoglicosídeos e lactamases). 2,3,5
A diminuição da sensibilidade da P. aeruginosa
aos antimicrobianos tem sido discutida em âmbito mundial, ressaltando a mudança das respostas bacterianas aos
carbapenêmicos e as cefalosporinas de terceira e quarta
geração, as quais são as principais opções terapêuticas para
o tratamento de infecção por esse agente. 2,5
OBJETIVO
Descrever a ocorrência de agentes microbianos
relacionados às infecções hospitalares e determinar o perfil
de sensibilidade da P. aeruginosa.
MÉTODO
Estudo transversal, que tem por base a análise de
dados da assessoria da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH), do Setor de Estatística e consulta aos
prontuários dos pacientes da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará (FSCMPa). O estudo se deteve nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adulto, pediátrica e
neonatal.
Foram consideradas a taxa de densidade de incidência de infecção, casos confirmados de IRAS, identificação do agente e teste de sensibilidade.
A FSCMPa é uma fundação de direito público,
vinculada à Secretaria Especial de Proteção Social, possui
22.000m2 de área construída, distribuída horizontalmente
36
com 370 leitos, portanto, trata-se de um hospital de nível
terciário que realiza em média 1.500 internações/mês, distribuídas nas Clínicas: médica, cirúrgica, toco-ginecologia,
pediatria, neonatal, UTI neonatal, UTI
pediátrica, UTI adulto e demais programas em desenvolvimento.
A FSCMPa atende 100% dos pacientes oriundos
do Sistema Único de Saúde (SUS) com referência na área
materno-infantil.
Para este estudo foram considerados 1.240 casos
de infecção cujos isolados foram recuperados de espécimes clínicos como: sangue, urina, lavado bronco alveolar
(LBA), ponta de cateter vascular, e secreção traqueobrônquica, no período de 2005 a 2010, sendo que 142 isolados
pertenciam à espécie P. aeruginosa.
A identificação bacteriana foi realizado a partir
do uso do sistema Vitek 2 (Vitek 2 software, version
R02.03; Advanced Expert System [AES] software, version R02.00N [bioMerieux, Marcy l’E´toile, France]).
O mesmo foi utilizado junto aos cartões ID-GNB e AST
-N020 compondo a identificação e teste de suscetibilidade
antimicrobiana, respectivamente.
Foi avaliada a suscetibilidade da P. aeruginosa
a amicacina (AM), aztreonam (AZT), cefepima (CPM),
ceftazidima (CAZ), ciprofloxacina (CIP), gentamicina
(GN), imipenem (IMP), meropenem (MER), piperacilinatazobactam (PTZ), com determinação da Concentração
Inibitória Mínima (CIM).
As hemoculturas foram realizadas a partir do sistema de detecção de fungos e bactérias Hemobac trifásico
adulto e pediátrico, composto de caldo suplementado (TSB,
Piridoxina, L-Cisteína, Extrato de Leveduras).
Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o
programa BioEstat 5.0 com a utilização dos testes do QuiQuadrado, teste Exato de Fisher e teste G, considerando
o valor de p<0,05.
O desenvolvimento deste trabalho foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Santa Casa
de Misericórdia, CAAE 0086.0.440.000-10.
RESULTADOS
No período do estudo foram realizados 7.818
exames microbiológicos no Laboratório de Microbiologia
da FSCMPa em amostras provenientes das UTI adulto,
pediátrica e neonatal.
Destes, 1.240 (15,8%) foram culturas positivas.
Identificou-se 18 espécies de micro-organismos com 10
ou mais isolados encontrados e 31 espécies denominadas
como “outros”, por apresentarem entre um e oito isolados
durante o período estudado. Entre os patógenos identificados, destacaram-se os Staphylococcus sp coagulase
negativo seguido por P. aeruginosa e Staphylococcus
aureus, o que caracterizou a microbiota circulante no
hospital (Tabela 1 e 2).
A densidade de incidência no período de 2005 a
2010 por UTI é demonstrada na Tabela 3. Na UTI adulto
observa-se elevação da densidade de incidência, sugerindo
situação epidêmica em 2008, no entanto na UTI pediátrica
não houve variação no mesmo período.
Ao avaliar o número de ocorrências de infecções
por P. aeruginosa nas UTI estudadas, é possível constatar que não houve variação significativa no número
de casos de infecção no período. Observa-se que após
a intensificação das atividades de vigilância, prevenção
e controle realizadas pela CCIH do hospital, ocorreram
períodos de redução de casos de infecção, como é possível observar na pediatria e na UTI adulto, o que justifica
a necessidade de vigilância contínua desse patógeno
nessas UTI, Tabela 03.
As amostras clínicas de maior ocorrência foram
sangue, urina e ponta de cateter vascular central, dados
demonstrados na Tabela 4.
No geral foram registradas 142 culturas positivas
para P. aeruginosa nas unidades de terapia intensiva do
hospital. A UTI adulto apresentou o maior número de infecções, contribuindo com 77 casos (54,2%), seguida da
UTI neonatal e pediátrica com 37 (26,0%) e 28 (19,7%)
casos respectivamente. Todas as 142 infecções estudadas
foram confirmadas e relacionadas à infecção hospitalar.
Em relação aos espécimes clínicos estudados, houve predominância de infecção respiratória na UTI adulto
e na UTI Neonatal e pediátrica a infecção de corrente
sanguínea (Tabela 5).
Neste trabalho foram observados valores elevados
de resistência da P. aeruginosa à gentamicina, imipenem,
meropenem, cefepime, ciprofloxacina, levofloxacina,
aztreonam e à piperacilina-tazobactam, dados observados
na tabela 6.
Tabela 1: Prevalência de agentes associados as infecções relacionadas a assistência à saúde no período de 2005- 2010 na Unidade
de Terapia Intensiva da FSCMPa
Micro-organismos
Staphylococcus sp coagulase negativo
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Candida albicans
Acinetobacter baumanni
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Serratia marcescens
Candida tropicalis
Candida spp
Candida parapsilosis
Burcholderia cepacea
Enterobacter cloacae
Klebsiella oxytoca
Bacilo Gram negativo
Proteus mirabilis
Klebsiella spp
Outros
Nº
506
142
92
53
51
39
36
36
30
26
22
18
15
15
14
12
10
10
113
1240
%
40,8
11,5
7,4
4,3
4,1
3,1
2,9
2,9
2,4
2,1
1,8
1,5
1,2
1,2
1,1
0,9
0,8
0,8
9,1
Legenda: FSCMPa, Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará
37
Tabela 2: Distribuição percentual de micro-organismos no período de 2005 a 2010 na Unidade de Terapia Intensiva da FSCMPa
NÚMERO DE CULTURAS POSITIVAS POR ANO
ANO
2005
2006
2007
2008
2009
Micro-organismo
n
%
n
%
N
%
n
%
Acinetobacter
-
-
4
3,1
7
4,9
9
4,1
BGN*
3
3,3
9
7,0
-
-
-
Burkholderia
-
-
-
-
4
2,7
Candida albicans
-
-
7
5,5
7
Candida parapsi-
-
-
-
-
Candida tropicalis
-
-
1
Candida spp
-
-
Enterobacter
7
2010
Total
n
%
n
%
n
%
16
5,0
15
4,4
51
4,1
-
-
-
-
-
12
0,9
7
3,2
1
0,3
3
0,8
15
1,2
4,8
13
5,9
18
5,6
8
2,3
53
4,2
1
0,6
4
1,8
7
2,1
6
1,7
18
1,4
0,7
3
2,0
4
1,8
7
2,1
11
3,2
26
2,1
-
-
5
3,4
1
0,4
5
1,5
11
3,2
22
1,7
7,6
1
0,7
2
1,3
-
-
-
-
5
1,4
15
1,2
-
-
-
-
-
-
5
2,3
14
4,3
17
4,9
36
2,9
Escherichia coli
4
4,3
11
8,6
13
9,0
-
-
-
-
8
2,3
36
2,9
Klebsiella oxytoca
5
5,4
7
5,5
1
0,6
-
-
-
-
1
0,2
14
1,1
Klebisiella spp
6
6,5
3
2,3
1
0,6
-
-
-
-
-
-
10
0,8
Klebsiella pneu-
4
4,3
5
3,9
11
7,6
1
0,4
1
0,3
17
4,9
39
3,1
-
-
1
0,7
1
0,6
2
0,9
4
1,2
2
0,5
10
0,8
18
19,6
25
19,6
22
15,2
29
13,3
26
8,1
22
6,4
142
11,4
-
-
1
0,7
5
3,4
1
0,4
3
0,9
20
5,8
30
2,4
13
14,1
11
8,6
6
4,1
24
11,0
26
8,1
12
3,5
92
7,4
SCN**
27
29,3
32
25,2
30
20,8
89
41,0
172
53,9
156
45,7
506
40,8
Outros***
5
5,4
9
7,0
25
17,3
28
12,9
19
5,9
27
7,9
113
9,1
Total de culturas
92
baumanni
cepacia
losis
cloacae
Enterococcus
faecalis
moniae
Proteus mirabilis
Pseudomonas
aeruginosa
Serratia marcescens
Staphylococcus
aureus
127
144
217
319
341
1240
positivas
*BGN: Bacilo Gram negativo.
**SCN: Staphylococcus sp coagulase negativo.
38
***Outros: 31 espécies denominadas como “outros”, por apresentarem entre um e oito isolados durante todo o período estudado. FSCMPa, Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará. Sinal convencional utilizado: - dado numérico igual a zero.
Tabela 3: Densidade de incidência de infecções relacionadas a saúde por P. aeruginosa no período de 2005 a 2010, na unidade
de terapia intensiva da FSCMPa
p
ANO
NºUTI
%UTI
NºUTI
%UTI
NºUTI
%UTI
ADULTO
ADULTO
PED
PED
NEO
NEO
2005
13
2,2
3
16,7
2
3,2
0.0269
2006
8
20,8
8
53,7
9
14,4
0.4997
2007
10
27,9
4
33,8
8
12,5
0.1450
2008
19
77,2
1
7,5
9
13,1
0.1527
2009
14
38,5
5
44,2
7
6,0
0.2668
2010
15
42,6
5
40,9
2
2,1
0.2119
Legenda: NºUTI, Número na Unidade de tratamento intensiva. FSCMPa, Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará. PED, pediátrica. NEO,
neonatal
Tabela 4- Prevalência de P. aeruginosa nos diferentes espécimes clínicos período de 2005 a 2010 na unidade de terapia intensiva da FSCMPa.
MATERIAL BIOLÓGICO
Nº
%
Sangue
45
31,7
Urina
37
26,1
Ponta de Cateter Vascular Central
27
19,0
Lavado Bronco Alveolar
20
14,1
Aspirado traqueal
8
5,6
Outros
5
3,5
142
100,0
Total
Tabela 5- Distribuição percentual de espécimes clínicos com isolamento de Pseudomonas aeruginosa, por Unidade de Terapia
Intensivo no período de 2005 a 2010, na FSCMPa
Adulto
%
Pediátrica
%
Neonatal
% Secreção Traqueal e LBA
22
28,5
4
14,3
3
8,1
Sangue
17
22,1
11
39,3
16
43,3
Urina
19
24,7
8
28,6
11
29.7
Ponta de Cateter Vascular Central
18
23,4
4
14,2
6
16,2
Outros
1
1,3
1
3,6
1
2,7
Total
77
100,0
28
100,0
37
100,0
MATERIAL BIOLÓGICO
Legenda: FSCMPa, Fundação Santa Casa de Misericórida do Pará, LBA: Lavado broncoalveolar
39
Tabela 6 – Perfil de resistência de P. aeruginosa no período de 2005 a 2010 nas Unidade de Tratamento Intensivo da Fundação
Santa Casa de Misericórida do Pará
ANTIMICROBIAOS
N oS
%S
NoR
%R
No DE TESTADOS
Amicacina
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Cefepime
Ceftazidima
Ciprofloxacina
53
11
3
3
2
111
11
38,4
10,6
3,3
12,5
7,7
92,5
39,3
85
93
88
21
24
9
17
61,6
89,4
96,7
87,5
92,3
7,5
60,7
138
104
91
24
26
120
28
Levofloxacina
Aztreonam
Piperacilina/tazobactam
0
21
37
0,0
29,2
34,9
20
51
69
100,0
70,8
65,1
20
72
106
NoS: número de casos sensíveis, %S: porcentagem de sensibilidade, NoR: número de casos resistentes, %R: porcentagem de resistência
DISCUSSÃO
O perfil de infecções da FSCMCPa faz referência
ao cenário encontrado por outros autores que identificaram
o Staphylococcus sp coagulase negativo como o micro-organismo mais isolado nas infecções em UTI, sendo constantemente relatado em bacteremias relacionadas ao cateter
intravascular1,7. Esse fato chama a atenção aos cuidados
em procedimentos de inserção de cateteres, uma vez que a
própria pele é a fonte mais comum deste micro-organismo.
O segundo patógeno mais isolado foi a P. aeruginosa, a qual chamou a atenção por sua crescente resistência
aos antimicrobianos.
A espécie P. aeruginosa pode ser encontrada na
pele, em superfícies de bancadas, pias, respiradores, desinfetantes, nos alimentos e na água o que evidencia boa
capacidade de adaptação dessa espécie ao ambiente.
Este patógeno apresena grande relevância clínica,
principalmente quando encontrado em pacientes sondados,
cateterizados, em uso de ventilação mecânica que são
considerados fatores de risco para infecção por este agente.
A prevalência de infecção do trato respiratório foi
maior na UTI adulto correspondendo ao da literatura, Os
dados deste estudo mostram a maior prevalência de infecção de corrente sanguínea na UTI pediátrica e neonatal e
como segunda ocorrência à infecção urinária em todas as
unidades. 11, 12, 13, 14, 16,18.
Considera-se que as infecções do trato urinário
estão no grupo das quatro infecções hospitalares mais
frequentes, principalmente na população adulta. Cerca
40
de 70% a 88% dos casos diagnosticados em indivíduos
internados em UTI ocorrem em pacientes submetidos ao
cateterismo urinário de curta e longa duração 9, 15, 16, 17,19.
Nos hospitais brasileiros, a resistência em UTI é
preocupante e alarmante, sendo que alguns estudos multicentros como o SENTRY e MISTYC, têm demonstrado
estes perfís de resistência nas infecções por P. aeruginosa.
O aumento da ocorrência de linhagens resistentes
aos antimicrobianos é um problema que deve ser trabalhado na prática clínica, justificando o perfil contínuo
da resistência da P. aeruginosa nas instituições de saúde
11,13,18,20,21
.
Há um número limitado de agentes antimicrobianos com atividade contra a P. aeruginosa, incluindo
penicilinas antipseudomonas, cefalosporinas, carbapenens,
aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Tal resistência é um
problema clínico crescente e reconhecido pelos serviços de
saúde 6,9. Este micro-organismo apresenta uma particular
propensão para o desenvolvimento de resistência e esta
situação está associada ao aumento da taxa de mortalidade,
morbidade e dos custos do tratamento3, 6,10.
A resistência bacteriana é considerada, aos efeitos
dos agentes antimicrobianos, um fenômeno natural que
se pode verificar espontaneamente. Observa-se que há
grandes variações do tipo de resistência que ocorre e a
frequência com que acontece.
Essa resistência não deixa de ser consequência do
uso indevido destes medicamentos, que devem ser utilizados de acordo com as recomendações descritas no rótulo,
como a escolha do produto adequado, a administração no
tempo certo e na dose correta 4,14,21.
Há também uma constante discussão a respeito do
uso de fármacos nos alimentos de animais com finalidade
de engorda, o que contribui para a resistência bacteriana4.
Esses são aspectos importantes que devem ser
revistos, de modo a promover ações que incentivem a
população ao uso controlado destes medicamentos e esta
realidade deverá ser mudada com as ações educativas dos
profissionais para a prescrição e dispensação dos antimicrobianos, além da orientação para a população sobre a
sua utilidade4, 8,21.
De qualquer modo, para a efetiva vigilância e
monitoramento destas ações, ressaltamos o fato de se
considerar as notificações de infecções hospitalares como
critério de investigação e identificação completa do patógeno envolvido.
As informações obtidas a partir deste estudo são
necessárias para orientar a terapia empírica no tratamento
de infecções humanas, assim como na prevenção e controle
dessas patologias causadas por estes micro-organismos.
A ocorrência de infecções por P. aeruginosa foi
maior na UTI adulto, embora a mesma tenha sido encontrada em isolados na UTI neonatal e pediátrica.
Na distribuição geral, a infecção de corrente
sanguinea foi a mais frequente, seguida da infecção do
trato urinário, dado estatisticamente significativo para o
período analisado.
A análise separada por UTI evidenciou a infecção
respiratória como predominante na UTI adulto e a infecção
de corrente sanguinea predominante nas UTI pediátrica e
neonatal.
A P. aeruginosa apresentou elevada resistência aos
antibióticos tradicionais, gerando preocupação com a falência terapêutica relacionada ao uso desses medicamentos.
Os resultados obtidos neste trabalho destacam a
importância de estudos epidemiológicos contínuos detecção de alteração na microbiota local, com a finalidade
de se evitar a instalação de surtos e expressão de novos
mecanismos de resistência bacteriana às drogas.
AGRADECIMENTOS
CONCLUSÕES
A prevalência dos agentes descritos da microbiota
do hospital mostrou-se composta por 49 micro-organismos, sendo o Staphylococcus sp coagulase negativo, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
Candida albicans, Acinetobacter baumanni e Klebsiella
pneumoniae os mais predominantes
Às equipes da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar, do Arquivo Médico, Estatística e do Laboratório de Microbiologia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
APOIO FINANCEIRO
PIBIC/CNPq/UEPA/2011.
SUMMARY
Eliseth Costa Oliveira de MATOS, Núbia dos Santos MODESTO, Wana Lailan Oliveira da COSTA, Irna Carla do
Rosário Souza CARNEIRO e Karla Valéria Batista LIMA
Objective: to describe the occurrence of microbial agents and evaluate the sensitivity of Pseudomonas aeruginosa from
patients hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU) of sentinel hospital in Belém (Pará), on the period 2005-2010.
Methods: retrospective and quantitative approach - with descriptive data from the query of patient records, the files of
the hospital infection control committee. Results: among the isolated microorganisms got 40,8% of coagulase-negative
staphylococci, 11,4% of P. aeruginosa 7,4% of Staphylococcus aureus. The occurrence of P. aeruginosa infections was
41
higher in the adult ICU. The respiratory infection was predominant in the adult ICU and bloodstream infection prevalent
in pediatric and neonatal ICU. Conclusions: 49 groups of microorganisms were found in the population studied, coagulase negative Staphylococcus spp, P. aeruginosa, S. aureus, Candida albicans, A. baumannii and Klebsiella pneumoniae
the most prevalent. P. aeruginosa was highly resistant to traditional antibiotics. The results of this study highlight the
importance of ongoing epidemiological studies in order to avoid the installation of outbreaks .
KEYWORDS: Pseudomonas aeruginosa; intensive care unit ; nosocomial infection.
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Karla Valéria Batista Lima ou Eliseth Costa Oliveira de Matos.
Universidade do Estado do Pará. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde.
Travessa Perebebuí, 2623.
Bairro: Marco. CEP. 66083-640.
Telefone/ FAX: 55 91 3277-2626
e-mail: [email protected], [email protected]
43
44
ARTIGO ORIGINAL
CONHECIMENTOS E HÁBITOS DA FOTOPROTEÇÃO INFANTIL1
Camila dos Santos SÁ2, Raísa Elena Tavares PINHEIRO2, Ângela Cristina Ribeiro GUIMARÃES3, Maria Suely Bezerra FERNANDES4 e Vera Regina da Cunha Menezes PALÁCIOS5
RESUMO
Objetivo: descrever o perfil socioeconômico e avaliar a prática da fotoproteção em crianças, a partir dos conhecimentos
de seus responsáveis, comparando dois centros de atendimento pediátrico de Belém-PA, um público e outro particular.
Método: estudo transversal com responsáveis de crianças de seis meses a doze anos de idade, no qual foram aplicados
questionários com perguntas sobre dados socioeconômicos, conhecimentos sobre fotoproteção e hábitos de fotoproteção da criança. Foram utilizados os testes qui-quadrado e G com correção de Williams, sendo significante p<0,05.
Resultados: das 191 crianças pesquisadas, foram 58,1% da instituição pública, onde prevaleceram, além das crianças
faiodermas (40,3%), os responsáveis com escolaridade média (33,5%) e renda de 1 a 3 salários mínimos mensais
(44,5%). Pais e/ou responsáveis que consideraram ser menos necessário o uso do protetor solar também prevaleceram
no centro público (42,4%), bem como aqueles que foram informados pela primeira vez sobre o assunto por veículos
de comunicação (22,5%). Ainda, foi observada maior frequência do uso do filtro solar no centro particular (19,9%),
acrescida pela maior negligência de seu uso (34%) e aplicação de fator de proteção solar minimamente eficaz (21,5%)
na instituição pública. Conclusão: não houve diferença estatística significativa entre os centros em conhecimentos sobre fotoproteção, entretanto, observou-se desigualdade na aplicação desses conceitos, possivelmente influenciada pela
menor escolaridade e renda dos pais da instituição pública.
DESCRITORES: perfil de saúde; avaliação em saúde; raios ultravioleta; agentes protetores; criança.
INTRODUÇÃO
A radiação ultravioleta (RUV), presente na luz do sol,
é indispensável para o organismo humano, pois aumenta o
sentimento geral de bem-estar, estimula a circulação sanguínea e atua na produção de vitamina D. Esta, por sua vez,
induz maior absorção de cálcio e fósforo dos alimentos e
desempenha importante função no desenvolvimento do esqueleto, sistema imune e formação de células sanguíneas1.
Porém, são comprovados os efeitos deletérios da exposição excessiva dos raios ultravioleta sobre a pele, provocando desde intensas queimaduras, fotoalergias, melasmas
e envelhecimento precoce cutâneo, até o câncer de pele2.
Trabalho realizado no Centro Saúde Escola do Marco e na Clínica Pediátrica do Pará. Belém. Pará. Brasil
Graduandas do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA).
3
Médica especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital Ophir Loyola, Belém, Pará.
4
Médica especialista em Saúde Pública pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP).
5
Médica Dermatologista, doutoranda em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários pela UFPA.
1
2
45
Consoante a Organização Mundial da Saúde - OMS/
WHO3, no Brasil, houve uma morte atribuída à RUV, bem
como trinta e sete DALYs (Disability-Adusted Life Years)
- representativamente, anos de inabilidade e/ou morbidade
associados - por 100 mil habitantes, no ano de 2002. Tais
coeficientes encontram-se abaixo dos observados nos Estados Unidos da América, de três mortes e de trinta e nove
DALYs para o mesmo número de habitantes em 2002.
Ainda, o efeito de maior risco para a saúde humana
geralmente surge em longo prazo, o câncer de pele. Definido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia4 (SBD)
como crescimento anormal e descontrolado das células da
pele, o câncer cutâneo tem a exposição ao sol como sua
principal causa. A radiação ultravioleta é um reconhecido
carcinógeno de efeito cumulativo5, que pode causar neoplasias cutâneas muitos anos após períodos de excessiva
exposição ao sol4.
Existem dois grupos distintos de câncer de pele: o
não melanoma, mais frequente e menos agressivo, e o
melanoma, mais agressivo, porém menos frequente. O
câncer cutâneo não melanoma (CCNM) figura como o
tumor mais incidente no Brasil em ambos os sexos. Em
2012, foram estimados 62.680 casos novos em homens e
71.490 em mulheres, correspondendo a um risco estimado
de 65 casos novos para cada 100 mil homens e 71 para o
mesmo número de mulheres. Quanto ao melanoma, este
possui letalidade elevada, porém sua incidência é baixa
(3.170 casos novos em homens e 3.060 em mulheres)6.
De acordo com a SBD7, dados da Campanha Nacional de Prevenção ao Câncer de Pele de 2012, mostraram
que, de 201 pacientes avaliados no município de Belém,
11,94% foram diagnosticado com câncer de pele e 89,05%
não faziam uso de fotoprotetores.
Cerca de 50% do total da radiação ultravioleta recebida em toda a vida ocorre nos primeiros 18 anos8. Crianças
e adolescentes se expõem ao sol por quase 3 horas diárias,
representando aproximadamente o triplo da dose anual
recebida por um adulto. Somam-se a isso as peculiaridades
da pele infantil, caracterizada pela epiderme mais delgada,
barreira cutânea imatura e limitada produção de melanina,
o que a torna mais vulnerável à RUV, com maior propensão
ao dano actínico agudo e crônico9.
É fundamental a proteção das crianças dos efeitos
nocivos do sol. Fotoproteção é um conjunto de medidas
destinadas a reduzir os efeitos danosos da radiação solar
sobre a pele10. São consideradas medidas fotoprotetoras:
46
roupas, guarda-sóis, óculos escuros, sombras, ações educativas (fotoeducação) e fotoprotetores tópicos, sendo estes
considerados os mais eficientes recursos11.
Os primeiros relatos sobre uso de filtros solares tópicos datam do início do século XX, nos Estados Unidos.
Porém, somente a partir da década de 1980 surgiram estudos científicos sobre o benefício do uso desses protetores
na prevenção do dano actínico crônico, particularmente
na fotocarcinogênese. Foi demonstrado que a incidência
do CCNM ao longo da vida poderia ser reduzida em 78%
com uso de filtros solares com fator de proteção solar (FPS)
acima de 15 durante os primeiros 18 anos de vida12.
Portanto, ao se entender que criar o hábito fotoprotetor na criança depende essencialmente dos conhecimentos
e práticas repassados pelos seus cuidadores, este trabalho
teve como objetivo descrever o perfil socioeconômico
e avaliar a prática da fotoproteção em crianças, a partir
dos conhecimentos de seus responsáveis, comparando
dois centros de atendimento pediátrico de Belém-PA, um
público e outro particular.
OBJETIVO
Descrever o perfil socioeconômico e avaliar a
prática da fotoproteção em crianças, a partir dos conhecimentos de seus responsáveis, comparando dois centros de
atendimento pediátrico de Belém-PA, um público e outro
particular.
MÉTODO
Estudo transversal, observacional analítico, estatístico
comparativo e de perfil populacional, realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
do Estado do Pará.
Os sujeitos incluídos na pesquisa foram responsáveis
de crianças na faixa etária de seis meses a 12 anos de
idade, as quais estavam presentes nas instituições Centro
Saúde Escola do Marco (pública) ou Clínica Pediátrica do
Pará (privada) para atendimento médico ambulatorial. Os
responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE).
Considerando-se as duas instituições, foi utilizado
para o cálculo do tamanho da amostra o número de crianças atendidas mensalmente: média de 1.000 na pública e
700 na particular. Feito o cálculo da amostragem aleatória
simples, com margem de erro de 5%, chegou-se ao tamanho
amostral necessário de aproximadamente 324 crianças.
Posteriormente, a amostragem estratificada proporcional
indicou que 58,65% da amostra deveriam consistir de
crianças da instituição pública e 41,35% da privada.
O questionário foi elaborado pelas autoras, constando
de perguntas objetivas sobre dados gerais da criança e do
responsável, conhecimentos sobre fotoproteção e hábitos
de fotoproteção da criança13, 14, 15, 16, 17.
Com a resolução do primeiro grupo de questões, foi
possível traçar um perfil social das crianças participantes,
através de dados referentes à idade, sexo e tipo de pele. No
segundo grupo, foi delineado um perfil socioeconômico dos
responsáveis das crianças envolvidas no estudo, através de
dados relativos ao grau de parentesco, grau de escolaridade
e renda familiar destes. Com o terceiro grupo, foi avaliado
o grau de conhecimento dos responsáveis sobre fotoproteção. No quarto grupo, foram conhecidas as práticas de
fotoproteção às quais as crianças eram submetidas.
O processo de aplicação dos questionários ocorreu de
janeiro a abril de 2013, obtendo-se, neste período, amos-
tragem real de 191 crianças, 111 (58,1%) da instituição
pública e 80 (41,9%) da privada.
Os dados coletados foram inseridos no programa
BioEstat 5.0, com suporte de gerenciamento do banco
de dados do software Microsoft Office Excel 2010. De
acordo com a natureza das variáveis, foram aplicadas as
análises descritiva e inferencial do tipo quantitativa, sendo
informado o nível de decisão para rejeição da hipótese nula
(erro alfa de 0,05).
Os testes de significância estatística foram baseados
na distribuição dos dados segundo a amostra, a variável
e o tipo de dado, de modo que, para os dados categóricos, utilizaram-se testes do tipo prova de aderência: não
paramétrico do Qui-Quadrado e teste G com correção
de Williams; e foi fixado em 5% (p < 0,05) o nível para
rejeição da hipótese de nulidade.
Finalmente, para a confecção e formatação de tabelas,
gráficos e texto, utilizou-se o software Microsoft Office
Word 2010.
RESULTADOS
47
DISCUSSÃO
O CCNM é a neoplasia mais frequente no Brasil18.
Paradoxalmente, em grande parte dos casos, mostra-se
passível de prevenção19, haja vista os principais fatores
de risco para a sua gênese já estarem bem definidos,
incluindo fatores genéticos, história familiar de câncer
48
de pele e exposição inadequada à radiação ultravioleta20,
destacando-se esta última pelo seu indiscutível potencial
em ações preventivas.
Diversos estudos vêm valorizando a necessidade de
abrangência do público a que se destina o repasse de informações de caráter preventivo, com atenção redobrada à
infância, período de imaturidade dos mecanismos cutâneos
de proteção aos raios ultravioleta21.
Nesta pesquisa, quanto à distribuição segundo o tipo
de instituição, houve significância estatística referente à de
cunho público, com diferença justificada pela sua grande
atuação diária em atendimento em saúde, até mesmo por
ser um Centro Saúde Escola.
Como dado geral da criança, foi observada distribuição estatística significativamente diferente no tipo de
pele, entre os dois centros pesquisados. A maior parte das
crianças se enquadrou na categoria “faioderma”, em ambos
os locais, havendo predomínio percentual na instituição
pública, em relação ao total nesta caracterização. Em
contrapartida, mais da metade dos menores enquadrados
como “leucoderma” corresponde ao centro particular, bem
como todos os considerados “melanoderma” correspondem
à instituição pública.
No Brasil, em função da miscigenação marcante, encontra-se, comumente, importante proporção de
faiodermas, como foi observado neste estudo. No entanto,
também chama a atenção, aqui, o achado de distribuição em
polos díspares entre os leucodermas e os melanodermas,
o que remete a uma condição social dicotômica histórica
em virtude das diferenças de cor.
Nos dados gerais do responsável, foi constatada
proporção estatística significativamente distinta na escolaridade concluída e na renda familiar entre as instituições
avaliadas.
Quanto à escolaridade, houve prevalência de pessoas
com nível médio em ambos os centros, mas com maior
percentual referente à instituição pública, considerando-se
o total de indivíduos nesta caracterização. De outra forma,
foi verificada distribuição majoritária dos pesquisados com
ensino superior no centro particular, bem como a daqueles
com ensino infantil ou fundamental no centro público.
Foi aferido, também, predomínio de sujeitos pesquisados com renda entre um a três salários mínimos em
ambos os centros; porém, no centro público, a distribuição
foi cerca do dobro da encontrada no centro privado, ao
se considerar o total de indivíduos neste intervalo. Além
disso, todos os enquadrados na categoria “menos de um
salário” correspondem à instituição pública, assim como
aqueles distribuídos entre os intervalos “de 4 a 6”, “de 7 a
9” e “10 ou mais” salários foram predominando e aumentando, percentualmente e nesta ordem, no centro privado.
Para Silva e Botelho16, muitas vezes a renda familiar
se relaciona à escolaridade. No presente trabalho, esta
associação pode, de fato, ter contribuído para as particularizações identificadas na prática da fotoproteção infantil
entre os dois centros; entretanto, de modo geral, não
parece ter tido repercussão tão significativa na aquisição
de conhecimentos acerca do assunto, comparativamente.
Acerca dos fatores contribuintes ao desenvolvimento
do câncer de pele, não houve diferença estatisticamente
significativa entre os dois centros avaliados. Todavia, vale
comentar que, embora grande parte dos pesquisados tenha
referido “fatores ambientais, independente da idade”, nos
dois centros - em proporção relativamente similar entre
as instituições, ao se considerar o total de indivíduos
nesta categoria -, foi encontrado, no centro público, percentual representativo dentre os que alegaram “apenas a
predisposição genética”, assim como a totalidade dos que
afirmaram “não sei”.
Tal situação permite a confirmação de que algumas
pessoas ainda acreditam na predisposição genética como
único fator de risco às neoplasias cutâneas, elencando-se o
tipo de pele, história familiar de câncer cutâneo e presença
de lesões pré-cancerígenas. Ainda, preocupante é o fato de
existirem aqueles que não têm noção alguma acerca destes
fatores. Todos estes indivíduos estão mais sujeitos, então,
à exposição solar inadequada.
Em relação a quando se deve utilizar o protetor solar,
as pessoas inquiridas, nas duas instituições, não apresentaram o mesmo entendimento sobre o assunto, havendo
diferença estatisticamente significativa. A maioria dos
participantes optou pela alternativa “apenas durante o dia,
o ano todo”, em ambos os locais, com proporção maior no
centro público, considerando-se o total de indivíduos nesta
categoria. Contudo, foi encontrado percentual importante,
no centro privado, dentre aqueles que informaram a opção
“qualquer hora, inclusive à noite”, assim como na instituição pública, agora dentre os que acreditam em “apenas
durante o dia, no verão”.
Algumas fontes artificiais são, reconhecidamente,
emissoras de radiação ultravioleta, como lâmpadas fluorescentes, dicroicas, mercuriais, telas de vídeo, clarões e
faíscas de soldas22.
A mudança neste entendimento mostra-se, de certa
forma, ainda incipiente, a ponto de 1 participante da instituição particular representar a totalidade daqueles que
indicaram a opção “não sei”, denotando a dúvida ainda
existente quanto ao assunto. De outra forma, no que diz
49
respeito ao centro público, questiona-se sua atuação em
prevenção, estendida aqui ao grupo pediátrico, à evidência
de algumas pessoas acreditarem que a proteção solar deve
ocorrer somente nos dias de veraneio.
Ao questionamento de onde o responsável ouviu falar
pela primeira vez sobre proteger a criança do sol, constatou-se percentual resposta diferente, estatisticamente, entre
as instituições, isto é, as pessoas não apresentaram o mesmo
posicionamento para esta questão nos locais avaliados. De
tal forma, obteve-se a maior parte dos pesquisados referindo “em veículos de comunicação”, em ambos os locais,
com proporção maior no centro público, considerando-se
o total de indivíduos nesta categoria.
Ademais, foi verificado predomínio do centro público, dentre os que afirmaram “em campanhas nas ruas
ou postos de saúde” - em mais que o dobro da instituição
particular - e dentre os que indicaram “desconhecia o assunto”, representando, neste último caso, a totalidade dos
incluídos nesta categoria.
Verifica-se, aqui, a potencial difusão de conhecimentos por meio de campanhas, ainda passíveis de ampliação no tempo em se apresentam, no espaço em que se realizam,
no público a que se dirigem, no enfoque a que se propõem
-, a fim de se conscientizar a população e de se modificar a
realidade de desconhecimento acerca do assunto.
Quanto à frequência de aplicação do protetor solar
na criança, foi encontrada percentual resposta diferente,
estatisticamente, entre as instituições, isto é, as pessoas
participantes não apresentaram o mesmo posicionamento
a este questionamento nos locais avaliados. A maior parte
dos entrevistados referiu “sempre em lazer ao ar livre”,
particularmente na instituição privada, que apresentou,
mesmo assim, participação percentual relativamente próxima em relação ao centro público, ao se considerar o total
de indivíduos nesta categoria. Ainda, houve predomínio
da instituição pública dentre os que afirmaram “somente
nas férias de verão”, bem como deste mesmo local - com
participação em cerca do triplo do centro particular - dentre
os que informaram “nunca apliquei na criança”.
Dessa forma, parte das crianças sob os cuidados dos
responsáveis pesquisados, sobretudo no centro público,
encontra-se sob maior risco de exposição solar inapropriada, tendendo-se a originar hábitos nocivos, muitas vezes,
mantidos na vida adulta.
Quanto ao que mais dificulta a aplicação diária do
protetor solar na criança, foi encontrada proporção di50
ferente, estatisticamente, entre as instituições, isto é, os
participantes não apresentaram o mesmo posicionamento
a este questionamento nos locais avaliados. Assim, o fator
“esquecimento” mostrou-se preponderante, em ambos os
locais, que apresentaram contribuição percentual relativamente próxima, ao se considerar o total de indivíduos
nesta categoria. De outro modo, foi observada distribuição
majoritária da instituição pública, dentre os que responsabilizaram o “preço elevado do produto”.
Para Polonini, Raposo e Brandão 23, os órgãos
competentes deveriam zelar pela profilaxia do câncer de
pele. Contudo, no âmbito da Atenção Primária, o acesso
a protetores solares não existe, o que fere a Lei Orgânica
da Saúde (Lei 8.080), destinada a salvaguardar o direito
de todo cidadão a medidas que previnam e promovam a
saúde, estas devendo ser garantidas pelo Estado.
A respeito do FPS usualmente utilizado na criança, foi
verificada percentual resposta diferente, estatisticamente,
entre as instituições, isto é, as pessoas não apresentaram o
mesmo posicionamento a este questionamento nos locais
estudados. A maior parte dos inquiridos informou fazer
uso de produtos com fator “entre 15 e 30”, particularmente na instituição pública, a qual apresentou participação
percentual pouco maior que o dobro da encontrada no
centro particular, ao se considerar o total de indivíduos
nesta categoria.
Além disso, houve contribuição expressiva do centro
público, dentre aqueles que indicaram o uso de fator “até
15” e também dentre os que optaram por “nunca usei na
criança”. Ao contrário, foi observada a majoritariedade da
instituição particular, ao se considerar aqueles que afirmaram o uso de fator “entre 30 e 60” e os que alegaram utilização de FPS “acima de 60”, representando, neste último
caso, a totalidade dos incluídos nesta categoria.
A partir destes achados, visualiza-se que alguns dos
menores, sobretudo do centro público, estão fazendo uso
de FPS de valor abaixo do padrão minimamente eficaz ou
mesmo nunca utilizaram FPS e, portanto, o filtro solar. Chama a atenção o posicionamento de alguns participantes, ao
admitirem que, na realidade, qualquer justificativa para tais
achados - especialmente a do esquecimento - teria como
motivo-base o fato de não enxergarem a necessidade de uso
sistemático do protetor solar na criança, permitindo-se inferir que muitos ainda não estão plenamente conscientizados
da importância profilática contida na fotoproteção infantil
diária, para qualquer criança a partir dos 6 meses de idade.
Conforme Bardini, Lourenço e Fissmer24, a radiação
ultravioleta é considerada um carcinógeno completo, ao
iniciar o processo de malignização por meio de mutações
no DNA e ao promover o desenvolvimento neoplásico por
processo inflamatório inerente à exposição ultravioleta
cumulativa.
como o direcionamento a crianças - como público-alvo -,
independente de época do ano específica.
A valorização dos hábitos de proteção solar em crianças mostra-se incipiente, o que se confirma pelos poucos
estudos acerca do assunto no Brasil25.
Soma-se a indispensável garantia de acesso às medidas básicas de fotoproteção, já que os filtros solares são
produtos de alto custo, não fornecidos pelo Sistema Único
de Saúde (SUS)25 e, ainda, classificados como produtos
cosméticos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA)23, o que dificulta a intenção maior de que a
fotoproteção faça parte do dia-a-dia populacional.
É perceptível que ainda há desconhecimento da população sobre o tema, além da falsa impressão de que a
fotoproteção infantil é desnecessária.
CONCLUSÃO
Importa o reforço de que o diagnóstico de câncer
de pele em idade avançada remete, quase sempre, a um
passado de descaso em termos de fotoproteção.
De tal maneira, Bardini, Lourenço e Fissmer24 explicam que prevenção primária inclui orientação quanto
à associação entre o sol e o câncer da pele, reforçando-se
medidas básicas de aplicação de protetor solar, de utilização associada dos agentes físicos, de limitação do tempo
de exposição ao sol e de cuidados com as fontes artificiais
de radiação ultravioleta.
A prevenção primária, em nível de Atenção Básica,
pode ser considerada primeira linha preventiva, fazendo-se
necessário o incremento de campanhas, de veiculações na
mídia e de explanações por parte de especialistas, assim
Novos caminhos podem contribuir para a maior difusão dos protetores solares, que podem ser extraídos de
espécies vegetais brasileiras23, o que responderia, também,
ao fomento da economia no país, se respeitada a primazia
do acesso.
Por fim, cabe destaque ao papel irrevogável de profissionais, especialmente da área da saúde, na educação
correta sobre hábitos de fotoproteção que, para Schalka21,
se adequada desde a infância, torna-se referência para o indivíduo por toda a vida. Assim também cabe aos pais criar
e sustentar o hábito fotoprotetor nos filhos, contribuindo
para evitar que estes, quando adultos, adoeçam por males
cutâneos relativos ao sol, que poderiam ter sido prevenidos
desde a infância.
SUMMARY
Camila dos Santos SÁ, Raísa Elena Tavares PINHEIRO, Ângela Cristina Ribeiro GUIMARÃES, Maria Suely Bezerra FERNANDES e Vera Regina da Cunha Menezes PALÁCIOS
Objective: to describe the socioeconomic profile and evaluate the photoprotection practice in children, based on the
knowledge of their parents, comparing two pediatric care centers from Belem-PA, one public and other private. Method:
cross-sectional study with guardians of children of six months to twelve years old, in which questionnaires were applied with questions about socioeconomic data, knowledge about sunscreen and photoprotection habits of the child. It
were used the chi-square and G with Williams’ correction tests, being significant p<0.05. Results: of the 191 children
surveyed, 58.1% were of the public institution, where prevailed, besides brown-skin children (40.3%), the parents in
mean educational level and income 1-3 minimum wages (44.5%). Parents and/or guardians who considered it be less
necessary to use sunscreen also prevailed at the public center (42.4%), as well as those who were informed of the subject
for the first time by communication vehicles (22.5%). Still, it was observed higher frequency the use of sunscreen in
51
particular center (19.9%), increased by greatest neglect of its use (34%) and application sun protection factor minimally
effective (21.5%) in the public institution. Conclusion: there was no significant statistical difference between the centers
in knowledge of photoprotection, however, there was inequality in the application of these concepts, possibly influenced
by lower educational and income of parents of public institution.
Key-words: health profile; health evaluation; ultraviolet rays; protective agents; child.
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Camila dos Santos Sá
Passagem do Arame, 625. Pedreira, Belém – PA.
CEP: 66.087-230
Telefone: (91) 3347-8876 / 8026-3834
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53
54
ARTIGO ORIGINAL
CONSUMO ALIMENTAR DE LACTENTES DE DOIS ESTRATOS SOCIOECONÔMICOS1
Danielle Dias da SILVA2, Kamylly Reina Dias CARNEIRO2 e Márcia Bitar PORTELLA3
RESUMO
Objetivo: verificar o consumo alimentar de lactentes de dois estratos socioeconômicos (ESE). Método: estudo transversal, comparativo, realizado através de entrevista com os responsáveis dos 79 lactentes atendidos em unidade básica
de saúde e consultórios particulares em Belém-Pará, no período de junho de 2005 a setembro de 2006. Resultados:
quanto à mediana de frequência de ingestão diária de alimentos para as crianças do ESE baixo (ESEB): 2 - óleos e
gorduras; 1 - especiarias; 2 - sal; 0 - fórmula infantil; para as crianças do ESE alto (ESEA): 2 - leguminosas; 3 - frutas.
Em relação à idade média em meses de introdução de alimentos obteve-se para o ESEA: 4,6 - frutas; 5,7 - arroz; 5,9 tubérculos e raízes; 5,8 - hortaliças. Conclusões: o consumo alimentar dos lactentes consistiu de componentes de todos
os grupos da pirâmide. Quanto à frequência de ingestão, encontrou-se: 1) maior consumo de frutas e leguminosas pelos
lactentes do ESEA; 2) consumo duas vezes maior ao dia de óleos e gorduras, especiarias e sal por algumas crianças do
ESEB; 3) consumo exclusivo de FI pelas crianças do ESEA. Verificou-se ingestão precoce de alguns alimentos pelas
crianças do ESEA.
DESCRITORES: consumo de alimentos, lactente, alimentação complementar.
INTRODUÇÃO
A alimentação nos dois primeiros anos de vida se
configura como um dos pilares do desenvolvimento neuropsicomotor de uma criança. A alimentação apropriada
para lactentes e crianças jovens é essencial para a sobrevivência, crescimento e desenvolvimento dos mesmos1.
As práticas alimentares no primeiro ano de vida
constituem marco importante na formação dos hábitos
alimentares da criança. A partir de seis meses o lactente
deve receber outros alimentos, além do leite materno. Assim é de fundamental importância que as mães e a família, nesse período, recebam orientações para a adequada
introdução dos alimentos complementares2.
Dessa forma, torna-se necessário uma avaliação
constante da situação nutricional das crianças. Porém, a
falta de informações atualizadas provenientes de inqué-
ritos alimentares, no período de introdução de alimentos
complementares constitui-se uma omissão que dificulta a
análise da problemática nutricional existente no Brasil e
em seus estados3.
Em função destas considerações e tendo em vista a importância da introdução progressiva de novos alimentos na alimentação infantil, decidiu-se pela realização desta pesquisa.
OBJETIVO
Verificar o consumo alimentar de lactentes de
dois estratos socioeconômicos.
MÉTODO
Este estudo caracterizou-se como transversal,
comparativo, com coleta retrospectiva dos dados.
A pesquisa ocorreu no período de junho de
Trabalho realizado no Centro de Saúde Escola do Marco da Universidade do Estado do Pará (UEPA) e em consultórios particulares
em Belém - Pará.
2
Médicas graduadas pela Universidade do Estado do Pará- UEPA.
3
Profa Doutora em Pediatria da Universidade do Estado do Pará.
1
55
2005 a setembro de 2006, em dois ambientes de atendimento, Unidade Materno Infantil do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará
(UEPA) e quatro consultórios particulares em Belém do
Pará, após aprovação de anteprojeto pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da UEPA.
Os critérios de inclusão eram lactentes saudáveis
na faixa etária de 6 a 18 meses, residentes no município de Belém. Enquanto que se excluiu, no momento da
seleção, todas as crianças que apresentaram nosologias,
não residiam em Belém, que ainda eram amamentadas,
exclusivamente, ao seio materno, bem como os pais que
recusaram a participação da criança na pesquisa.
A coleta de dados foi realizada através de entrevista com os responsáveis dos lactentes com base no protocolo de pesquisa, após aceitarem participar do estudo e
assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para a caracterização da condição social e econômica foi utilizada uma medida indireta baseada no Critério de Classificação Econômica Brasil4.
Após a aplicação do Critério Brasil, as crianças
foram divididas em dois estratos: 42 lactentes do estrato
socioeconômico alto (ESEA) e 37 lactentes do estrato socioeconômico baixo (ESEB).
Após a aplicação do inquérito alimentar, os alimentos foram organizados de acordo com a pirâmide
alimentar elaborada pelo United State Departmente of
Agriculture5.
Os dados coletados foram tratados por métodos
da estatística descritiva e comparativa, sendo utilizados
os softwares BIOESTAT 5.0® para a realização dos testes
estatísticos, adotando como índice de rejeição da hipótese
de nulidade p < 0,05, e Microsoft Excel 2007® para construção de gráficos e tabelas.
RESULTADOS
TABELA 1 – Consumo de alimentos e mediana da frequência de ingestão diária por lactentes com idade entre seis e dezoito meses
pertencentes aos estratos socioeconômicos alto e baixo. Belém-Pará, junho/2005 a setembro/2006.
TIPOS DE
ALIMENTOS
ESTRATO SOCIOECONÔMICO
BAIXO
TOTAL
ALTO
N
%
Mediana
N
%
Mediana
p
N
%
Espessante
28
75,7
2 (1-3)
26
61,9
2 (1-6)
Pães
29
78,4
1 (1-2)
34
80,9
1 (1-3)
0,298
54
68,4
0,972
63
79,7
Bolacha
24
64,9
1 (1-3)
30
71,4
Arroz
36
97,3
2 (1-2)
39
92,8
1 (1-3)
0,470
54
68,3
2 (1-2)
0,750
75
94,9
Macarrão
28
75,7
2 (1-2)
27
64,2
2 (1-2)
0,899
55
69,6
1
GRÃOS
VEGETAIS
Leguminosas
35
94,6
1 (1-2)
35
83,3
2 (1-2)
0,023*
70
88,6
Tubérculos e raízes
37
100
2 (1-2)
42
100
2 (1-2)
0,848
79
100
Hortaliças
37
100
2 (1-2)
41
97,6
2 (1-2)
0,888
78
98,7
Alho e cebola
37
100
2 (1-3)
40
95,2
2 (1-2)
0,491
77
97,5
Frutas
37
100
2 (1-3)
42
100
3 (1-6)
0,0001*
79
100
Óleos e gorduras
33
89,2
2 (1-4)
40
95,2
2 (1-2)
0,006*
73
92,4
Leite materno
19
51,4
2 (1-4)
15
35,7
3 (2-4)
0,282
34
43,0
FRUTAS
ÓLÉOS
LEITE E
DERIVADOS
Leite artificial
34
91,9
3 (1-6)
41
97,6
3 (1-6)
0,254
75
94,9
Formula infantil
0
0
0
15
35,7
3 (2-6)
0,002*
15
19,0
Leite integral
34
91,9
3 (1-6)
25
59,5
3 (1-4)
0,478
59
74,7
Queijo e iogurte
15
40,5
1 (1-2)
12
28,6
1 (1-2)
0,420
27
34,2
Carne
36
97,3
2 (1-2)
42
100
2(1-2)
0,786
78
98,7
Ovos
2
5,4
1,5 (1-2)
1
2,3
1(1)
0,470
3
3,8
CARNES
FONTE: Protocolo de pesquisa.
56
1 Teste de Mann-Whitney
* p≤0,05 referente à mediana da frequência de ingestão diária
TABELA 2 – Média da idade em meses de introdução dos alimentos para lactentes com idade entre seis e dezoito meses pertencentes
aos estratos socioeconômicos alto e baixo. Belém-Pará, junho/2005 a setembro/2006
MÉDIA DA IDADE (MESES)
TIPOS DE ALIMENTOS
p2
BAIXO
ALTO
Fórmula infantil
2,5
3,2
0,371
Leite integral
6,2
6,1
0,871
Frutas
5,4
4,6
0,010*
Carne
6,8
6,1
0,064
Arroz
6,7
5,7
0,004*
Leguminosas
7,8
7,0
0,100
Tubérculos e raízes
6,8
5,9
0,022*
Hortaliças
6,9
5,8
0,003*
2 Teste T de Student
* p≤0,05
TABELA 3 – Consumo de bebidas e mediana da frequência de ingestão diária por lactentes com idade entre seis e dezoito meses
pertencentes aos estratos socioeconômicos alto e baixo. Belém-Pará, junho/2005 a setembro/2006
TIPOS DE ALIMENTOS
BAIXO
N
TOTAL
ALTO
Mediana
%
N
%
Mediana
p1
N
%
Café e chá
7
18,9
1 (1)
3
7,1
1 (1)
0,508
10
12,7
Achocolatado
4
10,8
1 (1)
3
7,1
1 (1-3)
1,000
7
8,9
Refrigerante
1
2,7
1 (1)
0
0
0
0,563
1
1,3
Suco artificial
2
5,4
1 (1)
0
0
0
0,248
2
2,5
TABELA 4 – Consumo de outros alimentos e mediana da frequência de ingestão diária por lactentes com idade entre seis e dezoito
meses pertencentes aos estratos socioeconômicos alto e baixo. Belém-Pará, junho/2005 a setembro/2006.
TIPOS DE
ALIMENTOS
Ervas aromáticas
BAIXO
TOTAL
ALTO
N
%
Mediana
N
%
Mediana
p
24
64,9
2 (1-2)
31
73,8
2 (1-2)
0,646
1
N
%
55
69,6
Especiarias
5
13,5
1 (1-2)
1
2,4
1 (1)
0,037*
6
7,6
Corantes
11
29,7
2 (1-2)
0
0
0
0,004*
11
13,9
Sal
37
100
2 (1-5)
40
95,2
2 (1-2)
0,002*
77
97,5
Salgados
1
2,7
1 (1)
0
0
0
0,563
1
1,2
Açúcar
36
97,3
3 (1-4)
33
78,6
3 (1- 5)
0,728
69
87,3
Doces
0
0
0
4
9,5
1,5 (1- 2)
0,020*
4
5,0
57
DISCUSSÃO
de ferro e proteínas vegetais.
Na TABELA 1 é apresentado o consumo dos alimentos de todos os grupos da pirâmide alimentar. Quanto à ingestão de grãos, observou-se que a maioria dos lactentes já consumia estes alimentos.
Em relação ao consumo de tubérculos e raízes,
os resultados da presente pesquisa corroboram com os de
Lacerda e Cunha (2001)9, o qual afirma que os tubérculos
são um dos grupos de alimentos mais ingeridos no almoço e jantar de lactentes de doze a dezoito meses.
Entretanto, ao comparar as duas classes, verificou-se predomínio do consumo de espessante (75,7%),
arroz (97,2%) e macarrão (75,7%) pelas crianças do
ESEB, enquanto que o número de lactentes com ingestão
de pães (80,9%) e bolachas (71,4%) foi maior no ESEA.
Estes dados estão de acordo com os achados de
Oliveira, Assis, Gomes, Prado e Barreto (2005)6, os quais
referem que o engrossante ou mingau já possuía lugar de
destaque na alimentação da criança aos seis meses de idade, tendo, inclusive, um aumento no consumo percentual
e na quantidade média diária deste alimento dos seis aos
vinte e quatro meses.
Também concorda com a pesquisa de Pelegrin
(2008)7, na qual a maioria dos lactentes entre seis e doze
meses de vida ingeriam pão/bolacha e arroz/macarrão.
Quanto à mediana da frequência de ingestão diária de grãos, esta foi igual em ambos os estratos socioeconômicos. No entanto, as crianças do ESEA chegaram a
consumir espessante duas vezes mais (6 vezes ao dia) do
que os lactentes do ESEB (3 vezes ao dia). Todavia, estes
resultados não foram estatisticamente significantes.
Contudo, o excesso deste alimento não é benéfico, pois o problema das dietas baseadas em mingau é a
baixa densidade de nutrientes e o alto conteúdo de fatores
antinutricionais8.
Acerca do consumo de vegetais e frutas, a maioria dos lactentes de ambos os estratos socioeconômicos
consumia leguminosas (ESEB - 94,6% e ESEA - 83,3%),
tubérculos e raízes (ESEB - 100% e ESEA - 100%), hortaliças (ESEB - 100% e ESEA – 97,6%), frutas (ESEB
- 100% e ESEA - 100%), alho e cebola (ESEB - 100% e
ESEA – 95,2%).
O presente estudo, contudo, discorda de Lacerda
e Cunha (2001)9, cuja pesquisa encontrou baixo consumo
de leguminosas entre os lactentes. O resultado encontrado na atual pesquisa indica um provável acesso facilitado
a estes alimentos em nossa região.
Quando comparados os estratos socioeconômicos, observou-se que a mediana de ingestão das leguminosas foi 2 vezes maior pelos lactentes do ESEA, sendo
este resultado estatisticamente significante. Essa situação
pode estar relacionada ao maior nível de instrução das
mães da classe alta quanto à importância do consumo de
leguminosas, principalmente o feijão, as quais são fontes
58
No Brasil, e particularmente na região Nordeste,
os alimentos complementares são basicamente compostos pelos cereais e pelos amiláceos derivados de raízes
e tubérculos que, normalmente, integram preparações de
reduzida densidade energética e de baixa disponibilidade
de micronutrientes10.
Diferente do estudo atual, Garcia, Granado e Cardoso (2011)8 encontraram maior número de crianças que
não ingeriam hortaliças, além de baixo consumo habitual
pelos que já ingeriam.
Quanto à mediana da freqüência de consumo de
frutas, observou-se que os lactentes do ESEA as consumiam, significativamente, em maior quantidade (1 a 6
vezes ao dia) do que as crianças do ESEB (1 a 3 vezes
ao dia).
Tal achado pode ser justificado pela introdução
precoce, aos 4/6 meses, de papa e suco de frutas na dieta
das crianças do ESEA, como observado nesta pesquisa
(TABELA 2), a fim de substituir o aleitamento materno
exclusivo, talvez pela necessidade da mãe em retornar,
precocemente às atividades laborais.
Este elevado consumo de frutas pode ser justificado pelo fato deste hábito ser enfatizado por profissionais de saúde, bem como pela facilidade de aceitação da
criança e pela oferta do produto11.
Na pesquisa de Saldiva, Escuder, Mondini, Levy
e Venancio (2007)11, o consumo médio de frutas no período foi bastante elevado entre as crianças, e a probabilidade de que elas recebam frutas independente da forma de
preparo, aos 6 meses de idade, também é elevada.
Ao analisar a alimentação láctea neste estudo,
observou-se que 43% dos lactentes estudados ainda utilizavam o leite materno de forma complementar.
No entanto, nenhuma criança do ESEB, no momento da pesquisa, consumia formula infantil e 91,9%
destas crianças utilizavam leite integral; assim, apenas
três crianças não consumiam leites artificiais e utilizavam
na sua alimentação leite materno. Em contrapartida, no
ESEA, um pouco mais de um terço dos lactentes consumiam fórmula infantil, chegando, inclusive a frequência
de consumo de até seis vezes por dia, sendo este dado estatisticamente significante. O que concorda com o achado
de Aquino e Philippi (2002)12 em que a fórmula infantil
foi o único tipo de leite cujo consumo foi, estatisticamente, diferente entre os quartis de renda, pois foi mais consumido por crianças com maior renda familiar.
Tal achado pode ser explicado pelo custo da fórmula infantil, dificultando o acesso a este produto pela
população de baixa renda. Já a frequência encontrada
de ingestão diária da fórmula infantil pelas crianças do
ESEA, por sua vez, atesta o poder aquisitivo desta classe,
em virtude dos maiores gastos que tal pratica acarreta à
alimentação do lactente.
Contudo, a maioria das crianças deste estrato utilizava leite integral. Este dado pode estar relacionado à
falta de orientação dos responsáveis das crianças acerca
do tipo de leite adequado até o primeiro ano de vida.
Da mesma forma, Caetano, Ortiz, Silva, Souza e
Sarni (2010)13 encontraram que 44,6% dos lactentes recebiam leite materno e destes, apenas 18,7% utilizavam
fórmulas infantis em substituição ao leite materno, pois a
maioria dos lactentes recebia leite de vaca integral.
Quanto ao consumo de óleos e gorduras, carnes
e ovos, verificou-se que a maioria dos responsáveis pelos
lactentes de ambos os estratos utilizavam carnes (ESEB 97,3% e ESEA - 100%), óleos e gorduras (ESEB - 89,2%
e ESEA - 95,2%) na dieta das crianças, com exceção dos
ovos, pois apenas três crianças de ambas as classes o consumiam.
Quanto ao consumo de óleos e gorduras, os resultados desta pesquisa divergem do estudo de Oliveira, Assis, Pinheiro, Prado e Barreto (2005)10, o qual encontrou
que a minoria dos lactentes de seis a vinte e quatro meses
de idade possuíam óleos e gorduras em sua alimentação.
Apesar da mediana do consumo diário ser 2 e
a mesma nos dois grupos, obteve-se resultado, estatisticamente, significante em relação aos óleos e gorduras
no qual os lactentes do ESEB chegaram a utilizá-los até
quatro vezes ao dia, enquanto que os responsáveis pelas
crianças do ESEA não colocavam esses ingredientes no
cardápio mais do que duas vezes.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, o consumo de óleos e gorduras pelos lactentes de seis
a vinte e quatro meses de vida não deve exceder duas porções diárias. Dessa forma, a mediana de consumo diário
de óleos e gorduras dos lactentes do ESEB é excessiva14.
Este consumo excessivo de gorduras pode favorecer o sobrepeso e a obesidade nas crianças, em idade
escolar e nos adolescentes, e a doença cardiovascular e
diabetes mellitus na vida adulta15.
No que concerne ao consumo de bebidas (TABELA III), dentre os que bebiam café, chá e achocolatado,
a maioria pertencia ao ESEB, não sendo resultados estatisticamente significantes. Da mesma forma, no estudo de
Oliveira, Resende, Matos e Soares (2006)16 o consumo
de café tendeu a ser maior nas famílias de menor renda e
escolaridade materna.
O estudo de Bernardi, Jordão e Barros Filho
(2009) detectou que no primeiro mês de vida as crianças já recebiam líquidos, como água e chá. No mesmo
sentido, a pesquisa de Pelegrin (2008)7 demonstrou que
a maioria das crianças maiores e menores de 6 meses já
consumia estas bebidas.
17
O chá é um inibidor da absorção de ferro, como
também o café, pela presença do tanino, o qual forma um
complexo insolúvel com o ferro que inviabiliza a absorção do mineral, agravando a anemia fisiológica do lactente16.
Na pesquisa atual, apesar da mediana do consumo diário ser a mesma para aqueles que consumiam
café e chá, na classe alta algumas crianças chegaram a
consumir até três vezes ao dia bebida achocolatada. No
ESEB, apenas uma criança consumia refrigerante e duas
suco artificial. Todavia, estes achados não apresentaram
significância estatística.
Ao contrário do estudo de Oliveira e col. (2006)16,
o qual detectou que 40% das crianças socioeconomicamente carentes, com idades entre seis e vinte e quatro meses, consumiam refrigerante, porcentagem bem maior do
que a da atual pesquisa.
A TABELA 4 mostra o consumo de outros alimentos, como ervas aromáticas, especiarias, corantes,
sal, salgados, açúcar e doces. Observou-se que o consumo pelos lactentes da maioria destes alimentos foi proporcionalmente maior no ESEB em todos os alimentos
pesquisados, com exceção das ervas aromáticas e dos
doces, sendo que especialmente este último item não foi
ingerido pela classe menos favorecida. Nos lactentes do
ESEA, por sua vez, foram os corantes e os salgados os
alimentos não consumidos.
Dentre os que ingeriam especiarias e sal, a mediana da frequência do consumo diário foi a mesma em
ambos os grupos, porém, as crianças do ESEB chegaram
a consumir até duas vezes ao dia as especiarias e cinco
vezes o sal, ou seja, o dobro ou mais que o ESEA, sendo, estatisticamente, significante e concordando com os
achados de Costa e Machado (2010)18, que encontraram
um consumo médio diário de sal acima do recomendado.
No mesmo sentido, o estudo de Portella, Morais e
Morais (2010)19, através da análise química das amostras
alimentares do almoço dos lactentes, encontrou signifi59
cativo resultado quanto ao teor excessivo de sódio nestas
amostras, sendo mais frequente nos alimentos preparados
para crianças em famílias de baixa renda.
O sal é utilizado com o intuito de melhorar ou
aprimorar o sabor dos alimentos. Nesse sentido, os responsáveis pelas crianças do ESEB, talvez por não terem
conhecimento da quantidade indicada deste ingrediente
na dieta dos lactentes e dos malefícios do seu excesso,
preparem os alimentos baseados no seu paladar, ou seja,
de acordo com o sabor adequado para si próprio a fim
de tornar o alimento mais palatável para o lactente visto
que as condições financeiras não permitem a compra de
comida com sabor mais agradável.
Além disso, o excesso de sal pode contribuir
para o desenvolvimento de hipertensão arterial na
vida adulta20.
Quanto ao consumo de doces, apenas quatro
crianças do ESEA consumiam estas guloseimas. Tendência semelhante foi encontrada no estudo de Ramalho e
Henriques (2009)21, que, apesar de apresentarem baixo
consumo, passam a ser experimentados pelas crianças e
se popularizam cada vez mais no cardápio infantil.
Nessa mesma linha, Caetano e col. (2010)13 observou que o número de crianças que consome estas guloseimas só aumenta, chegando a 26,1%, mais do que o
dobro da porcentagem de crianças da presente pesquisa.
Assim, pode-se inferir que, por ter mais condições financeiras, as crianças do ESEA apresentam acesso
a maior variedade destes alimentos, por outro lado, este
mesmo estrato deveria supostamente ter mais informações acerca da alimentação adequada.
As guloseimas devem ser evitadas nos intervalos
das refeições, pois prejudicam a aceitação da dieta básica,
predispõem aos maus hábitos alimentares e a cáries dentárias. Além disso, os doces contêm produtos químicos
potencialmente nocivos, como aditivos, corantes e conservantes15.
Em relação à idade média de introdução dos
alimentos estudados (TABELA 2), observou-se que as
crianças pertencentes ao ESEB introduziram frutas, arroz, hortaliças e tubérculos mais tardiamente do que as
crianças do ESEA com uma diferença média em torno de
um mês, sendo o dado encontrado estatisticamente significante.
O estudo de Simon, Souza e Souza (2009)22 realizado em população de nível socioeconômico elevado,
encontrou resultado semelhante em relação às frutas, em
que a mediana da idade da introdução destas ocorreu aos
quatro meses, ou seja, anterior a indicada pela Organiza60
ção Mundial de Saúde.
Da mesma forma Gomes e Nakano (2007)23,
mostraram que o consumo de suco de fruta entre crianças
amamentadas foi de 1,4% já no primeiro mês, aumentando respectivamente até o sexto mês de vida (33,9%), concordando com o presente achado de introdução precoce
deste alimento.
Semelhante a idade média de introdução de arroz, tubérculos e raízes pelos lactentes do ESEA, os autores Figueiredo, Sartorelli, Zan, Garcia, Silva, Carvalho,
Pascotto, Macri e Cardoso (2004)24 encontraram a idade
média de seis meses para a introdução destes alimentos
na dieta dos lactentes.
Por outro lado, o estudo de Modesto, Devincenzi e Sigulem (2007)2 discorda da presente pesquisa visto
que encontrou a mesma idade média de introdução (seis
meses) para o arroz, os tubérculos e raízes tanto das crianças que residiam na área central quanto na periférica em
uma cidade do estado de São Paulo, enquanto que na atual
pesquisa a idade de introdução foi mais tardia no ESEB.
Quanto à introdução de hortaliças na alimentação, o trabalho de Engstrom, Castro, Portela, Cardoso e
Monteiro (2008) obteve idade média de introdução desse grupo25 de alimentos igual a 6,6 meses de idade, valor
mais aproximado da idade de introdução dos lactentes do
ESEB no presente estudo, sendo que a idade de introdução de hortaliças na dieta das crianças está de acordo com
o preconizado pelo Ministério da Saúde26.
Diante dos resultados discutidos neste trabalho,
ao confrontar o perfil de introdução dos alimentos encontrados com as preconizações da literatura, verificou-se
que além da oferta dos alimentos ser precoce, estes nem
sempre são adequados a idade da criança ou representam
riscos a sua saúde.
Dessa forma, ressalta-se a importância da introdução adequada da alimentação complementar do lactente, tendo em vista que pode ser decisiva para a saúde da
criança nesse período vulnerável, além de permitir crescimento e desenvolvimento satisfatórios.
Assim sendo, espera-se que os resultados aqui
apresentados sirvam para monitorar e reorientar as ações
de suporte nutricional as crianças e fortaleça nas famílias
atitudes e hábitos positivos para garantir a alimentação
infantil saudável.
CONCLUSÃO
O consumo alimentar de lactentes entre 6 e 18
meses de ambos os estratos socioeconômicos, atendidos
na Unidade Materno Infantil do Centro de Ciências BioRevista Paraense de Medicina - V.28 (2) abril-junho 2014
lógicas e da Saúde da UEPA e em quatro consultórios particulares em Belém do Pará, consistiu em leite integral,
espessante, pães, bolacha, arroz, macarrão, leguminosas,
tubérculos e raízes, hortaliças, alho e cebola, frutas, óleos
e gorduras, carne, ervas aromáticas, sal e açúcar.
rificou-se um consumo duas vezes maior ao dia destes
alimentos por algumas crianças do ESEB. Da mesma forma, as especiarias e o sal eram consumidos por algumas
crianças do ESEB duas vezes mais ao dia do que os lactentes do ESEA.
Quanto à mediana da frequência de ingestão diária, encontrou-se uma maior ingestão de frutas e leguminosas pelos lactentes do ESEA. Outro dado relevante
consiste no achado do consumo exclusivo de fórmula infantil pelas crianças do ESEA no momento da entrevista,
apesar da maioria destas consumir leite integral.
No que se refere à idade média de introdução dos
alimentos, verificou-se ingestão precoce de frutas, arroz,
hortaliças, tubérculos e raízes pelas crianças do ESEA.
Em relação ao consumo de óleos e gorduras, ve-
Apesar de não representar um número expressivo,
alguns lactentes consumiam alimentos não recomendados
para a faixa etária estudada como café e chá, achocolatado,
refrigerante, suco artificial, corantes, salgados e doces.
SUMMARY
Danielle Dias da SILVA, Kamylly Reina Dias CARNEIRO e Márcia Bitar PORTELLA
Objective: this study aims to check the food intake of infants from two different socioeconomic stratum (SES). Methods: cross-sectional study, observational, comparative, conducted through interviews with officials from 79 infants
treated at a primary health and private offices in Belém - Pará from June 2005 to September 2006. Results: it was found
as the median frequency of daily food intake for children of low SES (LSES): 2 - oils and fats; 1 - spices; 2 - salt;
0 - infant formula; for children of high SES (HSES): 2- leguminous; 3 - fruits. Regarding the average age in months
of the introduction of foods it was observed for the HSES: 4.6 - fruits; 5.7 - rice; 5.9 - tubers and roots; 5.8 - greenery.
Conclusions: thus, the food intake of infants consisted of components from all sections of the pyramid. With regard
to frequency of intake, it was found higher intakes of fruits and vegetables by infants of the HSES; some children of
LSES had intakes twice higher a day of fats and oils, spices and salt; and exclusive consumption of IF by children of
the HSES. There was an early intake of food by children of the HSES.
KEYWORDS: consumption of food; infant; complementary foods; socioeconomic classes.
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aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília: Editora MS; 2009. 112 p.
Márica Bitar Portella
Rua Dom Romualdo de Seixas, nº 539, apto 701 - Umarizal
CEP: 66050-110 Belém - Pará
Telefone: (91) 8111-2748
62
ARTIGO ORIGINAL
CRESCIMENTO DE PREMATUROS COM MUITO BAIXO PESO INTERNADOS EM UTI NEONATAL
NO ESTADO DO PARÁ1
GROWTH OF PRETERM BIRTH INFANTS WITH VERY LOW WEIGHT ADMITTED TO NEONATAL ICU IN THE STATE
OF PARÁ
Érika Ozela AUGUSTO2, Maria Eunice Begot da Silva DANTAS3, Andrezza Ozela de VILHENA4 e Hamilton Mendes de FIGUEIREDO5.
RESUMO
OBJETIVO: analisar o ganho de peso e o crescimento do perímetro cefálico de recém-nascidos prematuros, de muito
baixo peso, na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. MÉTODO: avaliação antropométrica semanal e classificação segundo a condição da mãe e administração da dieta de recém nascidos prematuros de muito baixo peso, nascidos
no período de 15 de abril a 15 de outubro de 2007, na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. RESULTADO: em
nenhuma das semanas estudadas, o ganho de peso médio alcançou o mínimo esperado. Não houve influência significativa
da condição de acompanhamento da mãe e da via de administração da dieta na média de ganho de peso e no crescimento
do perímetro cefálico. A dieta no seio materno foi à única que atingiu o valor de ganho de peso considerado adequado
pela Academia Americana de Pediatria. O crescimento médio do perímetro cefálico apresentou crescimento satisfatório
em todas as análises. CONCLUSÃO: apesar de não interferirem diretamente no ganho de peso e crescimento do perímetro cefálico, a presença da mãe e a via de administração da dieta são fatores que podem colaborar para o crescimento
adequado dos pacientes. É imprescindível a adoção de medidas que assegurem a evolução satisfatória dos pacientes.
DESCRITORES: neonatologia; recém-nascido prematuro; perímetro cefálico.
INTRODUÇÃO
O recém nascido prematuro (RNPT) de baixo
peso representa importante desafio na prática pediátrica
neonatal, pela imaturidade fisiológica e rápido crescimento
corpóreo. Desta forma, o acompanhamento nutricional é
indispensável, uma vez que as necessidades nutricionais
são inversamente proporcionais ao tamanho corpóreo1,2,3.
O conhecimento das características dos RNPTs
é fundamental para estabelecer estratégias de atenção à
saúde materno-infantil, gerando indicadores para o plane-
jamento das políticas de saúde além de permitir a avaliação
individual do risco de vida dos RNs, definindo assim, as
necessidades diagnósticas e terapêuticas. 2, 7, 17
O acompanhamento diário do peso é um excelente parâmetro para monitorar o prognóstico e evolução
dos pacientes pediátricos, pois reflete, de maneira fidedigna as alterações nutricionais4,5. Segundo a Academia
Americana de Pediatria, este deve aumentar cerca de
15g/kg/dia6,7. Por outro lado, o perímetro cefálico sofre
pouca alteração neste período, e seu crescimento ade-
Trabalho realizado na UTI Neonatal da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), Belém- Pará- Brasil
Nutricionista, Especialista em Nutrição e Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Pará (UFPA) e Nutricionista pela Secretaria de Estado de Saúde Publica do Pará (SESPA).
3
Nutricionista, Especialista em Clínica e Terapêutica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitação e Especialização e Presidente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA).
4
Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Professora do Curso de Enfermagem
da Universidade Estadual do Pará (UEPA) e Enfermeira assistente da Fundação Hospital de Clinicas Gaspar Vianna (FHCGV)
5
Agronomo, Doutor em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal de Viçosa (UFV) e Professor Adjunto do
Curso de Nutrição da Universidade Federal do Pará (UFPA).
1
2
63
quado indica bom prognostico neural. Espera-se ganho
médio de 0,75 cm por semana, conforme as curvas
referenciais de crescimento intra-uterino4,6,8.
Após nascimento, o RNPT é retirado do convívio
materno para realizar tratamento intensivo que possibilite
sua recuperação9,10. Tal separação causa danos ao bebê,
resultantes da privação materna e dos inúmeros estímulos
mecânicos que dificultam sua adaptação fisiológica ao meio
extra-uterino, submetendo-o às condições estressantes, as
quais podem ser amenizadas mediante a aproximação dos
pais no período de hospitalização11,12.
Neste sentido, a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), incentiva as mães a permanecerem no hospital durante o período de internação do paciente
neonatal. Desta forma, estas são denominadas de: Coruja
(permanecem o dia no hospital, instalando-se no abrigo e
recebendo todas as refeições), Diarista (acompanham o
filho no horário das 8 às 18h, recebendo todas as refeições e
vale transporte) e Visitante (somente no horário de visita)13.
Este estudo objetiva analisar as condições de nascimento, o ganho de peso e o crescimento do perímetro
cefálico de RNPTs de muito baixo peso na FSCMPA, no
período de 15 de abril a 15 de outubro de 2007, considerando o perfil de acompanhamento materno e vias de
administração da dieta.
MÉTODO
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da FSCMPA em 27 de fevereiro de
2007. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi
assinado pelos responsáveis dos RNPTs.
Realizou-se um estudo prospectivo de coorte no
Berçário Interno da Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Neonatal da FSCMPA, no período de 15 de abril a 15 de
outubro de 2007.
Foram incluídos na pesquisa RNPTs de muito baixo peso MBP ao nascer (1.000 a 1.500 g), internados nas
alas de “Cuidados Intermediários (CI), Cuidados Especiais
(CE), Outras Afecções (OA) e Mãe Canguru (MC)” do
Berçário interno da UTI Neonatal da FSCMPA. 12
Foram excluídos os RNs que apresentaram anomalias congênitas, condição clinica instável ou que receberam cuidados intensivos ou semi-intensivos, bem como
aqueles cujos responsáveis se recusaram a assinar o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Realizado acompanhamento semanal por meio da
aferição do perímetro cefálico e peso dos pacientes, além
de outros dados de relevância como: número do registro na
64
FSCMPA; leito; impressão diagnóstica; data de internação;
data de nascimento; data de alta hospitalar; sexo; esquema
alimentar; classificação da mãe; idade gestacional; peso ao
nascer e perímetro cefálico ao nascer.
O perímetro cefálico foi aferido com fita métrica
inelástica, posicionada no ponto mais saliente do osso occipital e imediatamente acima dos sulcos supraorbitários.
O peso foi aferido utilizando balança digital pediátrica da
marca Filizola com sensibilidade de 0.001g, estando os
pacientes despidos e em posição de decúbito dorsal14,15.
Utilizou-se como referência os indicadores da
Academia Americana de Pediatria, que considera como
crescimento pós-natal satisfatório aquele que reproduz
taxas de crescimento intra-uterino do último trimestre de
gestação, ou seja, apresentar ganho aproximado de 15 g/
kg/dia e 0,75 cm/semana de perímetro cefálico.Foram
excluídos os dados da primeira semana de internação,
uma vez que, ao nascer, as adaptações necessárias à vida
extra-uterina normalmente proporcionam perda de peso e
perímetro cefálico inicial6.
Para análise estatística utilizou o software GraphpadInstat versão 3.01 (1998). Para as amostras cujos
valores seguem a distribuição normal foram usados os
testes paramétricos “T” de Student e a análise de variância
(ANOVA) e o teste de Tukey para no caso das amostras
cujos valores não seguem distribuição normal foram aplicados a ANOVA não paramétrica e o teste de Kruskal-Wallis.
O nível de significância aceito foi de 5% 16.
RESULTADOS
Tabela 1- Evolução do ganho de peso médio (g) nas diversas
semanas de internação. Fundação Santa Casa de Misericórdia
do Pará, Belém-Pará, 2007.
Semana Média
*DP
*Min-Máx
*Int. Conf.
(95%)
2ª
55,6
86,8
-155 – 280
32,8 – 78,5
3ª
112,9
58,3
-30 – 240
97,6 – 128,3
4ª
113,6
60,1
-15 – 315
96,7 – 130,5
5ª
85,74
72,0
-80 – 236
62,3 – 109,1
6ª
118,0
58,4
-10 – 255
93,9 – 142,2
7ª
92,0
59,6
-10 – 189
58,4 – 127,2
* DP = Desvio padrão; Min-Máx = Mínimo e máximo; Int. Conf. (95%)
= Intervalo de confiança a 95% de probabilidade.
F= 6,037
P= 0,001
Tabela 2- Crescimento do perímetro cefálico médio (cm)
nas diversas semanas de internação. Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.
Semana
*n
Mediana
*Min-Máx
2ª
58
1,0
0,0-2,0
3ª
58
0,5
0,0-2,0
4ª
51
1,0
0,0-2,5
5ª
39
0,5
0,0-1,5
6ª
25
1,0
0,0-2,5
7ª
14
1,0
0,0-1,5
*n = Tamanho da amostra; Min-Máx = Mínimo e máximo.
Tabela 3- Comparação do ganho de peso médio (g) entre os
RNs, considerando as condições das mães. Fundação Santa
Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.
Grupo
Média
*DP *Min-Máx
*Int. Conf.
(95%)
Visitante
75,8
59,8
-115 –200
14,5 – 97,06
Diarista
102,7
55,7
-70 – 230
84,6 – 120,78
Coruja
102,9
48,8
-15 – 240
83,6 – 122,26
Tabela 4- Comparação do crescimento do perímetro cefálico
médio (cm) entre os RNs, considerando as condições das mães.
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará,
2007.
Grupo
Média
*DP *Min-Máx
*Int. Conf.
(95%)
Visitante
0,90
0,42
0,0 – 2,0
0,75 – 1,057
Diarista
0,77
0,39
0,0 – 1,5
0,657 – 0,902
Coruja
0,95
0,51
0,0 – 2,0
0,7464 – 1,15
F= 2,604
P= 0,0788
Tabela 5- Comparação do ganho de peso médio (g) entre os
RNs, considerando os três tipos de administração de dieta na
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará,
2007.
Dietas
Média
*DP
*Min-Máx
*Int. Conf.
(95%)
Sonda
92,8
45,60
-35 – 230
80,80 – 104,8
Copo
108,46
62,30
-70 – 255
90,34 – 126,0
Seio
142,5
65,19
-80 – 240
61,50 – 223,0
F= 2,554
P= 0,0824
Tabela 6- Crescimento do perímetro cefálico médio (cm) com
os três tipos de administração de dieta utilizados na Fundação
Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-Pará, 2007.
Dietas
*n
Mediana
*Min-Máx
Sonda
58
0,9
0,0 – 2,0
Copo
48
1,0
0,0 – 2,5
Seio
05
1,0
0,0 – 2,0
*n = Tamanho da amostra; Min-Máx = Mínimo e máximo.
DISCUSSÃO
Foi observado evolução de peso significativo nas
diversas semanas de estudo, apesar de não ter sido alcançado, o valor mínimo satisfatório, isto é, 138,5g/semana.
Não houve diferença significativa no perímetro
cefálico médio nas semanas 2, 3 e 4. Contudo, o crescimento médio semanal foi inferior ao esperado, segundo a
Academia Americana de Pediatria, nas semanas 3 e 5. Porém, o crescimento nas semanas 2, 4, 6 e 7, compensaram
estes valores, caracterizando assim crescimento adequado,
porém descompensado2.
Não foi verificada diferença significativa no ganho
de peso e crescimento do perímetro cefálico dos RNPTs
considerando o acompanhamento materno. No entanto, o
déficit de peso foi 25,8% com as mães corujas e diaristas,
enquanto que com as visitantes, este déficit foi 43,3%. Estes
achados corroboram com estudos os quais demonstraram
que quanto maior a proximidade materna no período de
internação, melhora evolução do RNPT9,10.
Não foi observada associação significativa entre o
ganho de peso dos RNPTs e a via de administração da dieta,
porém a dieta no seio materno foi à única que possibilitou
ganho de peso considerado adequado, segundo critérios
adotados pela Academia Americana de Pediatria.
O crescimento do perímetro cefálico não se
associou a via de administração da dieta. No entanto, tal
parâmetro superou o valor considerado mínimo adequado.
CONCLUSÃO
A forma de acompanhamento materno e a via de
administração da dieta não foram fatores determinantes no
ganho de peso e no crescimento do perímetro cefálico, dos
recém nascidos prematuros de baixo peso da Fundação Santa
Casa de Misericórdia do Pará, devendo ser complementados
por outras condutas, uma vez a dieta via seio materno e
o acompanhamento pelas mães corujas apresentaram os
melhores valores dos parâmetros avaliados. Ressalta-se que
não foi observada evolução satisfatória do peso no período
de estudo, indicando a necessidade da implantação de novas
medidas para aumentar o peso durante a internação.
65
SUMMARY
GROWTH OF PRETERM BIRTH INFANTS WITH VERY LOW WEIGHT ADMITTED TO NEONATAL ICU IN THE STATE
OF PARÁ
Érika Ozela AUGUSTO, Maria Eunice Begot da Silva DANTAS, Andrezza Ozela de VILHENA e Hamilton Mendes de FIGUEIREDO
Objective: to analyze the weight gains and cephalic perimeter growth of very low weight pre-mature new-born. Method:
anthropometric evaluation of pre-mature new-born babies with very low weights during the period of between 15th April
to 15th October 2007admitted at the neonatal ICU of the (FSCMPA) in the period between 15th April and 15th October
2007. Result: there were no significant influence of mothers conditions or in the administration of diet on the mean
weight gains among the pre-mature new-born babies. The breast-feeding had a influence on the weight gains. The average cephalic perimeter growth was not a significant factor among these patients. Conclusion: it is necessary to develop
more studies of this kind in order to improve the weight gains among the new-born.
KEY WORDS: neonatology; premature birth; anthropometry.
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Érika Ozela Augusto
67
68
PRINCIPAIS PROFISSÕES DE SAÚDE E FATORES PREDISPONENTES DA SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO: REVISÃO DE LITERATURA1
MAIN HEALTH PROFESSIONS AND FACTOR RELATED TO PROFESSIONAL ACTIVITY DEVELOPERS OF THE CARPAL TUNNEL SYNDROME: A LITERATURE REVIEW
Hermógenes de Carvalho Paiva NETO2, Ana Carolina de Almeida PAIVA3, Damiana Leidiana de Lima AMORIM4 e Rosikely
Farias CARNEIRO5
RESUMO
OBJETIVO: identificar os principais profissionais da área de saúde suscetíveis ao desencadeamento da Sindrome do
Túnel do Carpo (STC), bem como os fatores de risco associados com a atividade profissional. MÉTODO: revisão de
literatura baseada em estudos de coorte e/ou de incidência, transversal e/ou prevalência da STC nos profissionais de saúde.
Foram utilizados artigos do ano de 1997 a 2012, como fontes primárias da pesquisa. CONSIDERAÇÕES FINAIS: os
resultados encontrados mostraram que dentistas e enfermeiros são os profissionais de saúde mais suscetíveis à doença,
sendo obtida uma prevalência estimada na ordem de 25% a 75,6% nessas categorias. É necessária a realização de mais
estudos específicos sobre a STC voltados a essas categorias profissionais, com a adoção de programas preventivos, a
fim de minimizar os fatores de risco ocupacionais influenciadores no desempenho profissional e na qualidade de vida.
DESCRITORES: síndrome do túnel do carpo, incidência, prevalência.
INTRODUÇÃO
A mão e o punho se constituem de uma série de
articulações delicadamente estruturadas e complexas que
integram quase a totalidade das atividades na vida cotidiana. Mesmo a mão sendo a porção de maior mobilidade do membro superior, ao mesmo tempo, se mostra
a menos protegida; visto ser extremamente vulnerável, é
grande a incidência de lesões que a acometem1.
A STC é uma das mais freqüentes doenças nos
consultórios de cirurgia da mão. Resulta na compressão
do nervo mediano na face volar do carpo, sob o ligamento volar, sendo mais prevalente em mulheres a partir de
40 anos de idade. Existem poucas evidências quanto à
relação de causa e efeito que provocam o desenvolvimento desta doença, principalmente quando se quer saber o
tipo de trabalho que a produz. Isso fica comprovado pelo
fato de haver poucos estudos que consideram a relação da
doença com a prática laboral, os quais são realizados, em
sua maioria, por pesquisadores norte-americanos2.
____________________________________
Trabalho realizado na Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ)
Especialista em Fisioterapia Hospitalar pela Universidade de São Paulo. Professor Titular da Disciplina de Fisioterapia em UTI na
Escola Superior da Amazônia. Mestrando em Desenvolvimento e Meio Ambiente Urbano na Universidade da Amazônia (UNAMA)
3
Bacharel em Enfermagem pela Faculdade Integrada do Tapajó. Enfermeira Neonatologista da Fundação Santa Casa de Misericórdia
em Belém do Pará
4
Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ)
5
Graduanda do Curso de Fisioterapia da Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ)
1
2
69
A doença está frequentemente incluída nas lesões
por esforço repetitivo (LER) e os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORTs).
O número de trabalhadores com essa síndrome
vem crescendo e somando-se a alarmantes estatísticas
sobre as doenças ocupacionais. A mesma está inserida
dentre os principais grupos de agravos à saúde entre as
doenças ocupacionais no Brasil3.
O assunto tem sido alvo de preocupação internacional, com crescente interesse entre os profissionais de
saúde, pelo fato de que a incapacidade funcional para as
atividades de vidas diárias é preditora de demência, fragilidade e até mesmo mortalidade3.
Diversos são os profissionais da área da saúde
acometidos pela a STC e alguns poderiam ser classificados como sendo os principais, enquadrando-se nesse
grupo: enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, dentistas, entre
outros, justamente estes, devido a sua alta manipulação
com membros superiores, precisamente, as mãos e punho. São profissionais que deveriam estar em alerta em
relação aos cuidados e medidas a serem tomados para que
a STC não venha a se desenvolver.
OBJETIVO
Elucidar as principais profissões de saúde e fatores predisponentes relacionados à atividade profissional
desencadeadores da STC.
METODO
É uma revisão da literatura, que visa mapear dados mais recentes a fim de atualizar a comunidade científica sobre as pesquisas mais atuais - incidência e prevalência da STC em profissionais da saúde.
Foram utilizados como fontes primárias, estudos
de coorte e/ou de prevalência do ano de 1997 a 2012.
Realizou-se a busca de publicações nas bases de dados
BIREME (Biblioteca Virtual em Saúde), UNIT State Nacional Library Medicine , (PUBMED) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online).
REVISÃO DE LITERATURA
Estudos realizados em 19974incluíram os profissionais de saúde, como enfermeiros, no grupo de trabalhadores manuais. De acordo com o resultado verificouse que esses profissionais representaram 32% de todos
os casos cirúrgicos entre os grupos ocupacionais considerados. Além disso, foram apontados fatores de risco
70
relacionados à atividade profissional, tais como tarefas
que exigem esforço físico excessivo da mão e do punho,
manipulação de ferramentas vibrantes, ou exposição a
baixas temperaturas (gelo), relatados por 53% dos entrevistados. A conclusão do estudo revelou que em torno de
55% das cirurgias de STC em homens e 76% dos procedimentos em mulheres estavam relacionados ao exercício
da atividade profissional.
Na pesquisa de Armstrong et al (1997)4, destacou-se a importância de se descobrir a fração de fatores
relacionados à atividade laboral e ligados ao desenvolvimento da STC em profissões específicas. No caso dos
enfermeiros, o número absoluto dos profissionais que haviam se submetido ao procedimento cirúrgico representou uma proporção consideravelmente maior se comparado às demais categorias, o que pode classificá-los como
um grupo risco.
Foi possível levantar os principais fatores ocupacionais predisponentes dos cirurgiões dentistas para
desenvolvimento de STC durante a prática da atividade
profissional, entre os quais5: a execução de movimentos
repetitivos de punho e mão sem pausas entre as consultas (33,3%), posturas inadequadas (35,9%), trabalho sem
auxiliar odontológico, e a sobrecarga do número de atendimentos (64,1%), mais prevalente em mulheres do que
em homens – carga de trabalho maior que 35 horas por
semana, atendendo mais de 15 pacientes por dia sem pausas durante o trabalho.
O estudo defende que os aspectos ergonômicos
no local de trabalho são fatores importantes para desenvolvimento de doenças ocupacionais como a STC. Foram
caracterizados os sinais e sintomas das desordens musculoesqueléticas por meio da valoração (medição) de dor
e desconforto nos mesmos, e manifestação dos sintomas
específicos da síndrome como: tensão muscular, impaciência, dor irradiada e formigamento.
Outros estudos constataram fatores colaboradores para o desenvolvimento da STC em dentistas militares, tais como6: os movimentos repetitivos da mão com
esforços vigorosos, estresse mecânico, postura da mão e
punho ao executar o movimento, temperatura e vibração,
além de instrumentos dentários que contribuem para o estresse da musculatura ao longo do túnel do carpo durante
a prática da atividade profissional.
Anormalidade do nervo mediano foi constatada
em 26% (9 dentre os 35 avaliados) dos dentistas militares, oportunidade em que as funções eletrofisiológicas
do nervo ulnar estavam nos limites normais em todos os
indivíduos.
Em outra pesquisa, verificou-se que 06 (seis) –
11% - dos 55 (cinquenta e cinco) avaliados apresentaram
valores eletrofisiológicos anormais do nervo mediano,
sugerindo mononeuropatias mediana e distal do punho.
Não foram observadas anormalidades eletrofisiológicas
do nervo ulnar.
Assim sendo, a prevalência do estudo (11%) se
mostrou maior que o observado na população em geral
(5%) e menor que o verificado em estudos anteriores
(26%) de mesma natureza, realizados pela equipe.
Levantamentos que consideraram populações
maiores apontaram uma incidência de 0,9 casos por 1000
habitantes4, mas em um grupo restrito, mostrou que 32%
dos que haviam se submetido à cirurgia de correção da
STC eram enfermeiros.
Ainda sobre a prevalência da STC, estudantes no
início do curso de formação de assistentes odontológicos
do exército americano apresentaram uma taxa que varia
de 25% a 75,6%6, o que é muito relevante se comparado
ao que se verificou em dados que levaram em consideração a população em geral: 5%, apenas.
Outros estudos, mais uma vez, verificaram uma
prevalência de STC de 69,2%5 nos cirurgiões dentistas.
Partindo desse pressuposto, profissionais da saúde tais como fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupacionais, dentre outros que, no desempenho de suas atividades diárias, se submetam aos fatores de risco apontados
- esforço repetitivo da articulação de punho e mão por
longos períodos ou manuseio de instrumentos que transmitam vibrações - estão suscetíveis a desenvolver a STC.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se concluir que os profissionais de saúde
com maior incidência e prevalência para desenvolver a
STC foram os dentistas e os enfermeiros numa proporção
que varia de 25% a 75,6%4, 5,6. Quanto aos fatores predisponentes associados às atividades profissionais pode-se
destacar: movimentos repetitivos da mão com esforços
vigorosos, estresse mecânico, postura da mão e punho ao
executar o movimento, temperaturas, vibrações, e aspectos ergonômicos no local de trabalho 5,6.
A identificação da prevalência e incidência de
transtornos relacionados ao trabalho, especialmente a
STC, contribui para um mapeamento dos grupos mais
afetados e das atividades que trazem maior risco.
Estudos como esse, auxiliados por exames avaliativos de imagem ou testes de condução nervosa6,
por exemplo, proporcionam um diagnóstico da doença
mesmo nos casos assintomáticos, ou seja, antes até da
fase de dor e desconforto. O retorno socioeconômico é
demonstrado numa melhora da qualidade de vida e do
bem estar geral dos profissionais de saúde, capazes de
alcançarem maiores rendimentos e resultados no atendimento prestado à população.
SUMMARY
MAIN HEALTH PROFESSIONS AND FACTORS RELATED TO PROFESSIONAL ACTIVITY DEVELOPERS OF THE
CARPAL TUNNEL SYNDROME: A LITERATURE REVIEW
Hermógenes de Carvalho Paiva NETO, Ana Carolina de Almeida PAIVA, Damiana Leidiana de Lima AMORIM e Rosikely
Farias CARNEIRO
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is the most common neuropathy of the wrist and hand occurs due to compression of the
median nerve within the inelastic retinaculum of the flexors muscles. The discussion about the disease has been increasing more and more, since occurs in several health professionals such as dentists, physiotherapists, nurses, doctors, and
others, leading to radical changes in lifestyle. It is the main cause of the lost hours of working professionals in manually
performing repetitive tasks or subjected to continuous vibration, causing numerous professional complications, causing
the permanent absence of the work. Thus, this study reveals the need for an approach to the problem, aimed to identify
the main health professionals susceptible to the development of this syndrome as well as the risk factors associated
with the occupation. The methodology consists of a literature review based on cohort studies and / or incidence, crosssectional and / or prevalence of CTS in healthcare professionals. Articles of year 1997 to 2012 were used as primary
sources of search. The results showed that dentists and nurses are the professionals most susceptible to the CTS, so
that estimated prevalence was in the range of 25% to 75.6% in these categories. Researches about the STC focused on
these professional categories, with the adoption of preventive programs in order to minimize occupational risk factors
influencers are needed to improve professional performance and quality of life.
KEYWORDS: Carpal Tunnel Syndrome, incidence, prevalence.
71
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Hermógenes de Carvalho Paiva Neto
Rua Domingos Marreiros, 1403, apto. 2201, Umarizal
CEP: 66060-160
Belém – Pará – Brasil
Tel: (91) 8112-1371
72
FATORES ASSOCIADOS À OBESIDADE NA GRAVIDEZ: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA1
Tatiana Leticia de Figueiredo PESSOA2, Lígia Marília Sá da SILVA3 e Márcia Cristina dos Santos GUERRA4
RESUMO
Objetivo: trata-se de uma revisão sistemática que objetiva a identificação da produção científica publicada entre 2001
e 2011, acerca dos fatores associados à obesidade na gravidez. Método: busca bibliográfica foi realizada na base de
dados Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME), utilizando-se os seguintes descritores combinados: gravidez, obesidade, revisão sistemática, ganho de peso e fatores associados. Resultado:
foram identificados 04 artigos, que investigaram 14 fatores associados à obesidade na gravidez. Escolaridade, paridade,
situação marital e estado nutricional inicial foram os fatores com mais associações positivas encontrados pelos autores.
Conclusão: a escassez de trabalhos sobre o assunto mostra a necessidade do desenvolvimento de mais pesquisas sobre
o tema, para melhor identificação desses fatores.
DESCRITORES: gravidez, obesidade ganho de peso, revisão sistemática.
INTRODUÇÃO
útero e tecidos adiposos e mamários.1,6
A gravidez é uma fase do ciclo vital feminino em
que a mulher passa por diversas mudanças físicas, fisiológicas e metabólicas, que visam preparar o organismo
e garantir um ambiente favorável para geração de uma
nova vida.1,2,3 Essas mudanças ocasionam um aumento
na demanda de energia e de nutrientes para satisfazer as
necessidades maternas e fetais, garantindo assim que não
haja uma competição biológica entre ambos, o que pode
afetar tanto o crescimento e desenvolvimento do feto, como
a evolução da gestação.4,3,5
Dependendo do estado nutricional pré-concepcional, há uma faixa recomendada pelo Institute of Medicine
(IOM) que também foi adotada pelo Ministério da Saúde
para o ganho de peso, também chamado ganho ponderal,
em cada trimestre gestacional. No primeiro trimestre, as
pacientes com baixo peso devem ganhar 2,3 quilogramas
(kg), e 0,5 kg/semana nos outros trimestres. As gestantes
eutróficas, isto é, com peso adequado, devem ganhar no
primeiro trimestre 1,6 kg, e 0,4 kg/semana nos outros
trimestres.
Na gravidez, o ganho de peso fisiológico expressa o aumento do volume sanguíneo e da quantidade de
líquido extracelular, a formação de líquido amniótico e o
crescimento fetal e de tecidos maternos, como a placenta,
Gestantes com sobrepeso devem ganhar até 0,9
kg no primeiro trimestre e 0,3 kg/semana no segundo
e terceiro trimestres e as obesas não necessitam ganhar
peso no primeiro trimestre, e nos outros trimestres de-
____________________________________
TTrabalho de Conclusão de Curso realizado na Faculdade Metropolitana da Amazônia (Famaz).
Graduanda do curso de Enfermagem da Faculdade Metropolitana da Amazônia.
3
Graduanda do curso de Enfermagem da Faculdade Metropolitana da Amazônia.
4
Cirurgiã-Dentista, Mestre em Saúde, Sociedade e Endemias na Amazônia. Professora de Epidemiologia da Famaz.
1
2
73
vem ganhar até 0,2 kg/semana.7,8,9
MÉTODO
A obesidade é definida como o excesso de gordura no organismo, que pode desencadear complicações
metabólicas e gerar riscos à saúde do indivíduo. 7 Esse
distúrbio, que já é considerado um grave problema de
saúde pública, quando associado à gravidez, pode levar
a variadas complicações tanto para a mãe, como pré-eclâmpsia e diabetes gestacional; quanto para o feto, como
macrossomia, anomalias congênitas e síndromes metabólicas, entre outras.10,11
Revisão sistemática de trabalhos científicos que
investigaram os fatores associados à obesidade na gravidez, publicados em língua portuguesa, no período de
2001 até 2011.
Estudos recentes têm demonstrado que o número
de mulheres com ganho ponderal excessivo no período
gestacional tem aumentado consideravelmente, e que esse
ganho pode estar relacionado à variáveis sócio demográficas, nutricionais e obstétricas. Os fatores associados encontrados em grande parte dos estudos são: idade, paridade,
escolaridade, situação marital, prática de atividade física,
tabagismo, etilismo, uso de drogas, consumo energético
durante a gravidez e o peso pré-gestacional.12
Sabendo-se da fragilidade do organismo materno
no período gestacional e conhecendo sobre os riscos à
saúde decorrentes da obesidade, fica clara a preocupação
quanto às consequências negativas que a associação gravidez-obesidade acarretam tanto para a gestante quanto
para o concepto. Diante desses possíveis desfechos desfavoráveis, nota-se a importância do acompanhamento,
monitoramento, controle do peso e identificação dos fatores
que possam vir a auxiliar no aumento ponderal durante o
pré-natal, com a finalidade de reduzir esses riscos.
A identificação dos artigos foi feita através de
uma pesquisa bibliográfica na base de dados Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da
Saúde (BIREME). Como estratégia de busca, foi utilizada
a combinação dos seguintes termos: gestação, fatores associados, obesidade, ganho de peso e revisão sistemática.
Foi feita a associação de dois descritores por vez:
“gravidez + obesidade”, “gravidez + revisão sistemática”,
“gravidez + ganho de peso”,”gravidez + fatores associados”, “obesidade + fatores associados”, “obesidade +
ganho de peso”, obesidade + revisão sistemática”, ganho
de peso + revisão sistemática”, “ganho de peso + fatores
associados” e “revisão sistemática + fatores associados”.
Outra estratégia foi a busca nas referências bibliográficas dos artigos selecionados, com objetivo de localizar
os que não tivessem sido encontrados na busca inicial. Os
parâmetros para busca foram os mesmos já descritos.
REVISÃO DA LITERATURA
OBJETIVO
Foram identificados inicialmente 21 artigos e após
análise do conteúdo, foram selecionados 04. Os artigos
que continham em suas amostras gestantes adolescentes
foram excluídas, assim como, obesidade pré-gestacional ou
com gestação gemelar, artigos do tipo revisão sistemática
e aqueles que não tinham relação com o tema.
Realizar uma revisão sistemática dos artigos científicos publicados em periódicos que analisaram os fatores
associados à obesidade na gravidez.
A Tabela 1 apresenta a caracterização metodológica dos artigos, separando-os quanto ao estudo, amostra
e fatores associados investigados.
Tabela 1 - Caracterização dos artigos quanto ao estudo, amostra e fatores associados
AUTOR/ ANO
ESTUDOS
Tipo/
Delineamento
AMOSTRA
Classificação
FATORES ASSOCIADOS INVESTIGADOS
Sociodemográficos
Obstétricos
Nutricionais
240 gestantes Idade materna, escolaridade, tabagismo, situação marital e ocupação
Nº de gestações e intervalo intergestacional
Estado nutricional
inicial, enteroparasitoses e anemia
200 gestantes Idade materna, escolaridade, tabagismo, renda
per capita e prática de
atividades físicas
Nº de gestações, paridade, intervalo intergestacional e abortos
Andreto et al,
2006
Descritivo/
Retrospectivo
Costa, Paulinelli e Fornés,
2010
Analítico/
Prospectivo
Caso-controle
Konno, Benicio e Barros,
2007
Analítico/
Prospectivo
Coorte
215 gestantes Escolaridade, tabagismo
e situação marital
Paridade
Estado nutricional
inicial
Stulbachet al,
2007
Analítico/
Prospectivo
Coorte
141 gestantes Idade materna, escolaridade, tabagismo, situação marital e ocupação
Paridade e intervalo
intergestacional
Estado nutricional
inicial
74
_
_
A maioria dos estudos foi do tipo analítico com
delineamento prospectivo, sendo dois de coorte e um
caso controle. Houve apenas um do tipo descritivo com
delineamento retrospectivo.
Em relação ao tamanho da amostra, dois estudos
tinham até 200 gestantes e dois estudos tinham mais de
200 gestantes.
Quanto aos fatores associados estudados nos artigos, foram encontrados 14 itens, que foram separados pelas
variáveis sociodemográficas (sete fatores), obstétricas
(quatro fatores) e nutricionais (três fatores).
Na Tabela 2, são apresentados os resultados dos
estudos, descrevendo as associações encontradas.
Nesse trabalho, consideramos como associação
positiva os fatores que, estatisticamente, apresentaram
valores significantes para o ganho de peso na gravidez.
Como associação negativa, consideramos os fatores com
valores não significantes para o ganho de peso excessivo,
e como associação nula os fatores que não tiveram associação com à obesidade na gravidez.
O grande número de associações nulas se deu por
conta do artigo publicado por Costa, Paulinelli e Fornés
(2010)12. Nesse estudo, foram investigados nove fatores,
mas segundo a pesquisa, nenhum teve associação com o
ganho de peso gestacional.
Alguns fatores como anemia, abortos, enteroparasitoses, renda per capita e prática de atividades físicas
foram investigados em apenas um artigo, o que dificultou
a análise de suas influências no ganho de peso na gravidez.
Tabela 2 - Fatores associados à obesidade na gravidez investigados
Fatores associados investigados
Nº de estudos em que a associação encontrada foi:
Positiva
Escolaridade
3
Idade materna
Situação marital
Negativa
Nula
1
1
1
3
Ocupação
2
Tabagismo
2
2
Renda per capita
1
Prática de atividades físicas
1
Paridade
2
Intervalo intergestacional
1
1
2
Nº de gestações
2
Abortos
1
Estado nutricional inicial
3
Enteroparasitoses
Anemia
DISCUSSÃO
Os fatores associados à obesidade na gravidez variam de estudo para estudo. Foram investigadas variáveis
sociodemográficas, obstétricas e nutricionais. Dentre os
fatores sociodemográficos pesquisados, a escolaridade e
a situação marital apontaram o ganho de peso excessivo
na gestação.
A escolaridade apresentou associação positiva à
obesidade na gravidez em três trabalhos. Apenas em um
trabalho a associação foi nula. Em um estudo realizado com
1
1
225 gestantes clinicamente saudáveis no pré-natal de uma
maternidade do município de São Paulo, a escolaridade (>
5 anos de estudo) apresentou uma associação direta com o
peso corporal durante a gravidez, o que segundo o autor,
indica que na população estudada, a escolaridade é um
possível marcador de acesso aos alimentos.6
Em outro estudo descritivo publicado em 2006,
com população de gestantes atendidas no ambulatório de
pré-natal de um hospital da cidade de Recife, foi observado
que o ganho de peso excessivo esteve associado à baixa
75
escolaridade (< 8 anos de estudo). O autor cogita que
gestantes de menor poder aquisitivo tem menos acesso a
alimentos em termos quantitativos, mas com maior valor
calórico, por serem mais baratos.4
No quesito situação marital, foram encontrados
três trabalhos que apontam associação positiva com o
ganho de peso na gravidez. A ausência de companheiro
influenciou positivamente no ganho de peso excessivo em
dois trabalhos, e o fator morar com o companheiro em um.
Houve consenso nos estudos de Konno, Benicio e Barros
(2007)6 e Stulback e outros (2007)13. Ambos observaram
que gestantes que não possuíam companheiro apresentaram
ganho ponderal superior em relação às gestantes que residiam com seus companheiros. Uma provável explicação
para este resultado citada por Konno, Benicio e Barros
(2007)6 é o fato da ausência de companheiro indicar um
apoio psicossocial deficiente.
Em outro trabalho envolvendo 240 gestantes, foi
encontrada associação positiva entre o ganho de peso
gestacional e o fator morar com o companheiro. O autor
comenta que gestantes que moram com os companheiros
estão dentro do contexto de maior apoio familiar, o que
pode causar o aumento significativo no peso.4
A paridade, que é o número de filhos nascidos
vivos, foi o fator obstétrico que se associou positivamente
à obesidade na gravidez.
Algumas pesquisas demonstram que as mulheres
com maior número de filhos tendem a ganhar menos peso
quando comparadas às primíparas.
Estudo realizado por Stulbach e outros (2007)13
observou que o risco de uma primípara ter ganho ponderal
excessivo é duas vezes maior do que a de uma multípara.
Resultado idêntico foi encontrado em pesquisa realizada
com 225 gestantes no Município de São Paulo, onde as
primíparas apresentaram uma média de 2,4 Kg a mais de
ganho ponderal, quando comparadas às multíparas.6
A respeito dos fatores nutricionais, apenas o
estado nutricional inicial teve associação
positiva com à obesidade na gravidez. Em dois estudos,
a obesidade esteve associada ao estado nutricional inicial
adequado (eutrófico), e em um estudo ela se associou ao
estado nutricional inicial de sobrepeso.
Konno, Benicio e Barros (2007)6 atestam em seu
estudo que as gestantes com estado nutricional adequado no
início da gravidez apresentam um aumento maior de peso
quando comparadas as gestantes com estado nutricional
inicial de sobrepeso.
Resultado controverso foi encontrado em estudo
realizado por Andreto e outros (2006)4, onde as gestantes
com sobrepeso no início da gestação foram as que mais
ultrapassaram os limites adequados recomendados pelo
IOM para o ganho de peso total na gravidez.
CONCLUSÃO
Encontrou-se um número restrito de artigos sobre
os fatores associados à obesidade na gravidez. Segundo esses estudos, escolaridade, paridade, estado nutricional inicial e situação marital foram os fatores que se associaram,
positivamente, ao ganho de peso excessivo na gestação.
A escassez de artigos sobre o tema e a discordância entre alguns resultados demonstram a necessidade
de serem realizadas mais pesquisas que identifiquem esses
fatores e suas reais influências sobre o ganho de peso excessivo na gravidez, que possam contribuir para a elaboração
de estratégias de prevenção e serem utilizadas durante o
acompanhamento pré-natal.
SUMMARY
Tatiana Leticia de Figueiredo PESSOA, Lígia Marília Sá da SILVA e Márcia Cristina dos Santos GUERRA
Objective :this work is a systematic review aiming to identify the published scientific production between the years
2010 and 2011, about the obesity and pregnancy associated factors. Method: the bibliographic search was made on the
Health’s Science Information Latin America and Caribbean Center’s data base, using the following combined descriptors: pregnancy, obesity, systematic review, weight gain and associated factors. Result: there were identified 4 articles,
that investigated 14 factors associated to the obesity during the pregnancy. schooling, parity, matrimonial situation and
initial nutritional condition were the factors that presented more positive association found by the authors. Conclusion:
the lack of works about the matter shows the necessity of development of more researches about the subject, for a bet76
ter identification of these factors.
KEYWORDS: pregnancy, obesity, weight gain, systematic review.
REFERÊNCIAS
1 Assunção PL, Melo ASO, Gondim SSR, Benício MHD, Amorim MMR, Cardoso MAA. Ganho ponderal e desfechos gestacionais em mulheres atendidas pelo Programa de Saúde da Família em Campina Grande, PB (Brasil). Ver Bras Epidemiol.
2007;10(3):352-60.
2 Costa ES, Pinon GMB, Costa TS, Santos RCA, Nóbrega AR, Sousa LB. Alterações fisiológicas na percepção de mulheres
durante a gestação. Rev Rene. 2010;11(2):86-93.
3 Fazio ES, Nomura RMY, Dias MCG, Zugaib M. Consumo dietético de gestantes e ganho ponderal materno após aconselhamento
nutricional. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(2):87-92.
4 Andreto LM, Souza AI, Figueroa JN, Cabral-Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas
em um serviço público de pré-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22(11):2401-9.
5 Melo ASO, Assunção PL, Gondim SSR, Carvalho DF, Amorim MMR, Benicio MHD, et al. Estado nutricional materno, ganho
de peso gestacional e peso ao nascer. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(2):249-57.
6Konno SC, Benicio MHD, Barros AJD. Fatores associados à evolução ponderal de gestantes: uma análise multinível. Rev Saúde
Pública. 2007;41(6):995-1002.
7 Brasil. Ministério da Saúde. Obesidade. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério
da Saúde, 2006. 108 p. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad12.pdf Acesso em: 27
mar. 2013.
8 Institute of medicine (IOM). Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines.Washington, DC: National Academies
Press; May. 2009. Disponível em: http://iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines/Report%20Brief%20-%20Weight%20Gain%20During%20Pregnancy.pdf Acesso em: 27 mar. 2013.
9 Melo ME; ABESO. Ganho de Peso na Gestação, 2011. Disponível em : http://www.abeso.org.br/pdf/Obesidade%20e%20gestacao.pdf Acesso em: 27 mar. 2013
10Nascimento SL, Surita FGC, Parpinelli MA, Cecatti JG. Exercício físico no ganho de peso e resultados perinatais em gestantes
com sobrepeso e obesidade: uma revisão sistemática de ensaios clínicos. Cad Saúde Pública. 2011;27(3):407-16.
11Vítolo MR, Bueno MSF, Gama CM. Impacto de um programa de orientação dietética sobre a velocidade de ganho de peso de
gestantes atendidas em unidades de saúde. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(1):13-9.
12Costa BMF, Paulinelli RR, Fornés NS. Fatores econômicos e de estilo de vida podem interferir no ganho ponderal na gestação?
Comun Ciênc Saúde. 2010;21(1):31-8.
13Stulbach TE, Benicio MHD, Andreazza R, Kono S. Determinantes do ganho ponderal excessivo durante a gestação em serviço
público de pré-natal de baixo risco. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(1):99-108.
Tatiana Leticia de Figueiredo Pessoa
Rod: Augusto Montenegro, 2132 cs 50 - Tenoné
CEP: 66820-730 Belém - Pará
Fone: (91) 3297-7425/(91) 9264-4959
email: [email protected]
Recebido em 10.04.2013- Aprovado em 14.05.2014
77
78
RELATO DE CASO
Tumor Estromal Gastrointestinal de Intestino Delgado: Relato de Caso1
Gastrointestinal Stromal Tumor of Small Bowel: A Case Report1
Renato Raulino Moreira2, Pablo de Melo Maranhão Pereira3, João Eduardo de Sena de Souza Pinto 4, Jund da Silva
Regis5, Rodrigo Ferreira da Rocha6 e Bárbara Augusta Macedo Martins e Silva7
RESUMO
Objetivo: relatar um caso de tumor estromal gastrointestinal (GIST) de intestino delgado em um paciente residente no
município de Mocajuba-PA, ano de 2012. Método: as informações foram obtidas através de revisão do prontuário, entrevista com o paciente, registro fotográfico dos métodos diagnósticos e procedimentos cirúrgicos, aos quais o paciente
foi submetido e revisão da literatura. Considerações Finais: o caso relatado contraposto com a literatura acerca da
doença em questão, mostra a escassez de sintomas de um paciente com GIST e a necessidade de tratamento precoce.
DESCRITORES: tumores do estroma gastrointestinal, neoplasias gastrointestinais, trato gastrointestinal.
INTRODUÇÃO
Os tumores estromais gastrintestinais, também
chamados de GIST, são neoplasias mesenquimais mais
comuns do trato gastrintestinal1; tais tumores são originários a partir das células intersticiais de Cajal, as quais
são responsáveis pela motilidade intestinal e expressam a
proteína c-Kit2.
Os GIST acometem, praticamente, todo o tubo
digestório, desde a metade distal do esôfago até a região
ano-retal. A apresentação mais frequente é a estomacal,
apresentando-se em cerca de 60% dos casos, seguido
pelo intestino delgado (30%), cólon e reto (5%) e esôfago
(5%) 3.
É importante observar que inicialmente os pacientes apresentam sintomas inespecíficos, tendo como
diagnóstico complementar, um marcador tumoral CD-117,
sendo que, a tomografia computadorizada (TC) de abdomen é tido como o método diagnóstico padrão ouro para
o diagnóstico da doença em questão1.
O tratamento da doença localizada é feito por
ressecção cirúrgica completa, sendo esta, a única forma
de cura4, além de quimioterapia com mesilato de imatinibe
para as metástases e tumores irressecáveis5.
Destarte, é importante lembrar que o tempo do
estadiamento e diagnóstico é um dos fatores relativos a um
bom prognóstico, visto que a manifestação de metástases
é fator de sobrevida reduzida5. Ressalta-se, que mais da
metade dos pacientes submetidos à tal procedimento apresentarão recidiva, principalmente, no peritônio e fígado4.
____________________________________
Trabalho realizado pelo Serviço de Cirurgia Geral da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará - FSCMPA
Médico Residente do 2° ano do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Faculdade Atenas, Paracatu-MG
3
Médico Residente do 1° ano do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Universidade do Estado do Pará
4
Médico Residente do 2° ano do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Universidade Federal do Pará
5
Médico Residente do 2° ano do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Universidade Federal do Pará
6
Cirurgião Geral do Serviço de Cirurgia Geral da FSCMPA, formado pela Universidade Federal do Pará
7
Graduanda do curso de Medicina do Centro Universitário do Estado do Pará - CESUPA
1
2
79
OBJETIVO
Relatar um caso de tumor estromal gastrointestinal
(GIST) de intestino delgado em um paciente de 73 anos,
aposentado e residente no município de Mocajuba-Pará
no ano de 2012.
RELATO DE CASO
Paciente, JCAC, 73 anos, aposentado, procedente
da cidade de Mocajuba-PA, procurou o HPSM-HMP, em
Belém-Pará, com queixa de astenia e mal estar geral associado a fezes escurecidas e por vezes com presença de
sangue vermelho vivo, sendo encaminhado a Fundação
Santa Casa de Misericórdia do Pará para acompanhamento
com a clínica médica. Durante a internação, apresentou,
ainda, astenia e episódio de síncope relatado e histórico de
transfusão de 6 bolsas de concentrado de hemáceas prévio.
Fig.1: Peça enviada para histopatológico apresentando lesão
tumoral
Ao exame, o paciente apresentava-se em bom
estado geral, consciente e orientado no tempo e espaço,
acianótico, anictérico, afebril ao toque, hipocorado(3+/4+)
e eupneico; apresentava ao exame físico: abdomen globoso,
normotenso, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio
esquerdo. Ruídos hidroaéreos presentes. Descompressão
brusca negativa.
Paciente apresentava índice de hemoglobina de
6.34 g/dl, sendo administrado ao paciente 2UI de concentrado de hemácias, com melhora do quadro de astenia,
mas o paciente ainda apresentava hematoquezia, além de
dor abdominal, principalmente, em região de mesogástrio.
Solicitou-se, então, uma avaliação da cirurgia geral, que
requisitou tomografia computadorizada de abdomen para
elucidação diagnóstica.
A tomografia de abdomen evidenciou espessamento parietal focal, localizado em topografia de jejuno,
de aproximadamente 4cm, com realce após administração
de contraste, determinando estreitamento luminal.
CONDUTA
Realizada laparotomia exploradora com enterectomia de 10cm, contendo lesão tumoral a 180cm do
ângulo de Treitz, retirada margem de segurança de 3,5cm
e enteroentero-anastomose em dois planos por sutura
intermitente - “pontos separados” - com fio caprofyl®
(poliglicaprone 25) 3-0.
80
Fig.2: Peça contendo lesão tumoral aberta
Peça encaminhada à histopatologia que evidenciou
neoplasia folicular parietal intestinal de histogênese não
definida, sendo realizada, também, imunohistoquímica que
concluiu que na peça havia um tumor estromal gastrointestinal (GIST), fusocelular.
SEGUIMENTO
Paciente evoluiu, satisfatoriamente, durante o pósoperatório, recebendo alta hospitalar e sendo encaminhado
ao serviço de oncologia do Hospital Ophir Loyola, onde,
após avaliação, descartou-se uso de quimioterapia e não
apresentou dores abdominais recorrentes, hemorragia
digestiva baixa ou recidiva do quadro.
Recebeu alta do serviço de oncologia, retornou
ao serviço de cirurgia geral da FSCMPa, após um ano do
procedimento, não apresentando qualquer queixa.
DISCUSSÃO
Ao observar o caso relatado, verificou-se a inespecificidade dos sintomas relacionados ao GIST em questão,
sendo que muitas vezes esses sintomas podem até não se
manifestar, precocemente, podendo, apenas, se mostrar
quando paciente apresentar manifestações mais graves,
como por exemplo metátases1,4.
É importante observar que o sangramento gastrointestinal pode ocorrer em um quarto dos pacientes, que em
geral ocorre por via alta.6
tou recidiva no primeiro ano, indicando que, inicialmente,
o tratamento proposto foi bem sucedido trazendo melhora
na qualidade de vida do paciente logo após a cirurgia.
Observa-se também a questão da necessidade da
realização da imunohistoquímica para o diagnóstico definitivo da doença, visto que apenas o histopatológico não
dá diagnóstico definitivo de GIST.
É importante lembrar que o tratamento curativo
da doença é feito por ressecção total do tumor, além de
tratamento quimioterápico, quando indicado, com mesilato
de imatinibe - Gleevec® - nos tumores irressecáveis, com
marcador CD-117 positivo, ou metastáticos5.
O caso relatado, contraposto com a literatura, em
relação aos tumores estromais gastrointestinais, alerta para
a escassez de sintomas de um paciente com GIST, observando um sintoma não muito comum, que é a hemorragia
digestiva baixa, visto que se encontra em geral, hemorragia
digestiva em um quarto dos pacientes que na sua grande
maioria das vezes é alta.
No paciente em questão, foi indicado somente tratamento cirúrgico. Observa-se que o paciente não apresen-
É importante também atentar para a necessidade de
tratamento precoce, evitando complicações tardias da doença.
SUMMARY
Gastrointestinal Stromal Tumor of Small Bowel: A Case Report
Renato Raulino Moreira, Pablo de Melo Maranhão Pereira, João Eduardo de Sena de Souza Pinto, Jund da Silva Regis, Rodrigo
Ferreira da Rocha e Bárbara Augusta Macedo Martins e Silva
Objective: report a case of gastrointestinal stromal tumor of small bowel of a lender in the city of Mocajuba-PA in
2012. Methodology: the necessary data was obtained by medical chart review, interview with the patient, photographic
register of the image diagnose exams and surgical procedures that were performed and literature review. Final considerations: this case opposed to the literature on the disease in question shows a lack of symptoms of a patient with
GIST and the need for early treatment.
KEYWORDS: gastrointestinal stromal tumors, gastrointestinal neoplasms, gastrointestinal tract
REFERÊNCIAS
1. Aquino IM, Faucz RA, Gonzalez FM, Macedo LL, Torres LR, Tornin OS, et al . Tumor do estroma gastrintestinal: achados
clínicos, radiológicos e anatomopatológicos. Radiol Bras [serial on the Internet]. 2007 June [cited 2014 Feb 20] ; 40( 3 ):
149-153.
2. Gonçalves R, Herchenhorn D, Linhares E, Romano S, Valadão M, Vilhena B, et al . Tumor estromal gastrointestinal: análise de
146 casos do centro de referência do Instituto Nacional do Câncer - INCA. Rev. Col. Bras. Cir. [serial on the Internet]. 2011 Dec [cited 2014 Feb 20] ; 38( 6 ): 398-406. 3. Iglesias AC, Oliveira CAB, Oliveira RPB, Pannain VL, Portari FPE, Salomão AR. Tumor estromal gastrointestinal: análise de
fatores relacionados ao prognóstico. Rev. Col. Bras. Cir. [serial on the Internet]. 2007 Dec [cited 2014 Feb 20] ; 34( 6 ):
374-380.
4. Almeida FAZ, Ferronatto BR, Padilha SL, Uratani LF, Vianna KCM, Zanis Neto J. Tumor estromal gastrointestinal: experiência
81
no tratamento da doença localizada e avançada no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná; Revista Brasileira
de Cancerologia
5. Valadão M et al. Novas perspectivas no tratamento do GIST. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(4): 373-379.
6. Candelaria M, De la Garza J, Dueñas-González A. A clinical and biological overview of gastrointestinal stromal tumors. Med
Oncol. 2005;22(1):1-10.
João Eduardo de Sena Souza Pinto
Av. Governador Magalhães Barata, 979, apto. 901
São Brás, Belém-PA
CEP: 66063-904
telefone: (91)8455-8008
Renato Raulino Moreira
Av. Comandante Brás de Aguiar, 704, apto. 301
Nazaré, Belém-PA
CEP: 66035-415
telefones: (91) 83839616/ (91) 84190618
82
IMAGEM EM DESTAQUE
PACIENTE COM PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS INGERE CORPO ESTRANHO DE DIFÍCIL
REMOÇÃO
PSYCHIATRIC PATIENT INGESTS FOREIGN BODY REMOVAL DIFFICULT
Renan Domingues Gavião de CARVALHO1, Thais Cortez Silva RIBEIRO2, César Augusto Pavão Barjona de
Vasconcelos RODRIGUES1, André Sousa de Macedo SANTOS1, Ana Cláudia Mendes MOURÃO1 e Maria Luiza
Monteiro NEGRÃO3
Paciente com problemas psiquiátricos, adulto, sexo masculino, 35 anos de idade, foi levado por familiares ao
Pronto Socorro do Hospital Regional de Tucuruí-Pará, com história de ingestão de “rolamento de trator”, à cerca de
quarenta minutos. Ao exame, paciente apresentava-se consciente e desorientado, regular estado geral, desidratado +/4,
afebril, acianótico, anictérico, extremamente agitado, com abaulamento significativo da região cervical anterior e desconforto à movimentação passiva e ativa, assim como, palpação dolorosa em região pré-traqueal, sem presença de sinais
flogísticos. Foi solicitado Raios-X da região cervical nas incidências anteroposterior e perfil para identificação do corpo
estranho (Figuras 1 e 2), logo após foi encaminhado para realização de endoscopia de urgência. Ao exame endoscópio,
foi observado hiperemia e edema moderado da região laríngea, porém, devido ao tamanho do corpo estranho e edema
local, foi impossibilitada a sua retirada. Então foi solicitada a avaliação do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e optando-se pela retirada cirúrgica do objeto através de cirurgia convencional (cervicotomia anterior, esofagostomia
com a retirada do “rolamento de trator” e esofagorrafia). A cirurgia e o pós-operatório ocorreram sem intercorrências,
evoluindo bem, com boa aceitação da dieta líquida e recuperação total.
Figura 1:Raios-X anteroposterior de região cervical Figura 2: Raios-X perfil de região cervical
Graduando do curso de Medicina do Centro Universitário do Pará –CESUPA.
Graduanda do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará -UEPA.
3
Médica Cirurgiã Geral e Endoscopista do Hospital Regional de Tucuruí –HRT.
1
2
83
REFERÊNCIAS
1. Isberner RK, Couto CAS, Scolaro BL, Pereira GB, Oliveira R. Tricobezoar gástrico gigante: relato de caso e revisão da
literatura.Radiol Bras. 2010;43(1):63–65.]
2. Leal Filho, Manoel Baldoino, et al.Corpo estranho no cone orbitário: relato de caso. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2003,
61 (2B), pp. 490-493.
3. Fraga JC, et al.Remoção de corpo estranho da via aérea de criança por broncoscopia através de traqueotomia ou traqueostomia. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2003, 79(4), pp. 369-372.
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cases. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online]. 2006, 72 (1), pp. 18-23.
5. Carvalho JB, Vinhaes JC. Corpo estranho retido na cavidade abdominal durante onze anos. Rev. Col. Bras. Cir. [online].
2004, 31(1), pp. 68-70.
84
ARTIGO ESPECIAL
A TERAPIA OCUPACIONAL NAS CONDIÇÕES DE ESCALPELAMENTO E HOSPITALIZAÇÃO
Victor Augusto Cavaleiro Corrêa1, Alice da Silva Moraes2, Clemici Lima Corrêa2, Otavio Augusto de Araujo Costa
Folha3 e Mariane Sarmento da Silva4
O ESCALPELAMENTO, A HOSPITALIZAÇÃO E AS OCUPACÕES
O escalpelamento é um trauma que consiste
na avulsão ou perda parcial ou total do couro cabeludo
(cabelos, peles e outras partes do corpo que revestem o
crânio e regiões com sobrancelhas e orelhas), sendo muito
frequente na região amazônica.
No Pará, além da bacia amazônica, formada pelo
Rio Amazonas e seus principais afluentes, há lagos, igarapés e furos distribuídos por toda a região. O ribeirinho,
denominação dada aos moradores da margem dos rios,
tem como principal meio de locomoção os barcos, que
antes eram movidos a remo ou a velas e, de uma maneira
muito artesanal, estas embarcações passaram a acoplar o
motor de geradores de energia utilizados nas fazendas da
região, que eram descartados e vendidos devido à chegada
da energia elétrica¹.
Esse acoplamento é feito, manualmente, no centro das embarcações para manter o equilíbrio, mas sem
nenhuma proteção em torno do eixo, que fica descoberto,
oferecendo um risco às pessoas próximas, que devido ao
mecanismo de altíssima rotação do eixo, têm seus cabelos
enroscados e arrancados abruptamente2.
O acidente acomete, principalmente, mulheres e
crianças devido ao uso dos cabelos longos. Entre os anos
de 1982 e 2012 foram registrados 291 casos no estado do
Pará2.
O escalpelamento, muitas vezes, leva ao óbito;
mas as vítimas que sobrevivem passam anos em acompanhamento multiprofissional3, implicando em um longo
processo de hospitalização.
Nos casos de crianças, a situação de escalpelamento agregada à hospitalização, pode se configurar como
uma experiência potencialmente traumática, pois afasta a
criança de sua vida cotidiana, de seu ambiente familiar
e promove um confronto com a dor e a limitação física,
favorecendo a instalação de um sentimento de culpa, punição e medo da morte, o que pode provocar mudanças na
vida e no cotidiano, uma vez que o dia-a-dia passa a ser
organizado em função do tratamento.
Além das consequências físicas do escalpelamento, Beckman e Santos3 destacam aspectos emocionais, tais
como a baixa autoestima, alteração na autoimagem, medo
da morte e saudade da família e aspectos sociais como a
ruptura das relações sociais e do convívio familiar, devido
ao longo processo de hospitalização, o que altera a realização das ocupações, entre os quais se destaca o brincar.
Segundo Bundy apud Rezende4, o brincar é uma
relação dinâmica, que ocorre quando há uma troca entre a
criança e o ambiente, esta ação deve ter motivação própria,
de controle interior e ser desvinculado da realidade objetiva. O brincar é uma atitude subjetiva em que o prazer, a
curiosidade, o senso de humor e a espontaneidade se tocam;
tal atitude se traduz por uma conduta escolhida, livremen-
Docente da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Universidade Federal do Pará – UFPA, Mestre em Psicologia.
Discentes do curso de Terapia Ocupacional – Universidade Federal do Pará – UFPA. Bolsistas do Programa Integrado de Apoio
ao Ensino, Pesquisa e extensão (PROINT).
3
Docente da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Universidade Federal do Pará – UFPA, Mestre em Neurociências
e Biologia Celular.
4
Docente da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – Universidade Federal do Pará – UFPA, Mestre em Teoria e Pesquisa do Comportamento.
1
2
85
te, da qual não se espera nenhum rendimento específico5.
O brincar é o fazer da criança, é a sua ocupação
principal, é por meio dele que ela se coloca perante o
mundo. Dentro desse contexto, a forma como as crianças
em situação de escalpelamento realizam esta ocupação,
ou seja, a forma como elas brincam passa a ter uma nova
configuração. Para Trombly6 as ocupações são as coisas
rotineiras e familiares que as pessoas fazem todos os
dias como vestir -se, cuidar do jardim, envolver-se
em uma brincadeira, entre outras, e que apresentam
propósitos e significados.
Sob um olhar mais profundo sobre as ocupações,
identifica-se a necessidade de compreender o homem como
um ser ocupacional, que manifesta sua existência e desenvolve seu o seu cotidiano por meio de suas ocupações7.
A Terapia Ocupacional é uma profissão que compreende e intervém sobre a perspectiva ocupacional do
ser humano, seja abordando as ocupações como meio ou
finalidade terapêutica8. Nos últimos anos, tem-se observado o crescimento de estudos que focalizam o homem
e o seu envolvimento em suas ocupações. Estes estudos
têm sido desenvolvidos, principalmente, por terapeutas
ocupacionais e pesquisadores da Ciência Ocupacional (ou
Ciência da Ocupação)9. Esta ciência tem sido descrita como
o estudo do homem como um ser ocupacional, centrado
em identificar como seres humanos entendem seu próprio
significado por meio da ocupação10.
Segundo Early11, “as ocupações têm um significado pessoal, bem como dimensões culturais, temporais,
psicológicas, sociais, espirituais e simbólicas”. A ocupação se caracteriza como complexa, altamente específica, dotada de simbolismo e geralmente carregada de
sentimentos. Trombly6 destaca que a ocupação tem uma
participação relevante na organização e estruturação da
vida pessoal e interpessoal do homem por meio das ações
realizadas pelo indivíduo durante sua vida, caracterizando
como muitos modos de conhecer a si mesmo, de conhecer
o outro, o mundo, o espaço, o tempo em que vivemos e a
nossa cultura.
As ocupações são as ações que o homem realiza
durante sua vida diária, motivado por sua própria decisão,
influenciado e influenciando seus hábitos e costumes sociais e culturais, atribuindo forma, função, valor e significado a essas atividades. No que se refere a estas atribuições,
Carrasco e Olivares12 mencionam que a forma ocupacional
é o modo como se realiza a ocupação, é o resultado da
interação entre ambiente e a ação, apresentando-se como
aspectos observáveis da ocupação. Já a função ocupacional
é o propósito, é o que motiva a realização da ocupação,
86
resultado da interação entre a ação propriamente dita e a
pessoa; e o significado é o simbolismo atribuído à realização da ocupação, resultando da interação entre pessoa
e ambiente. A ocupação é a vivência subjetiva, dada pelo
propósito e o significado de realizar uma ocupação determinada.
No caso das crianças vítimas de escalpelamento
ocorre uma mudança em relação ao tempo, o espaço e o
desempenho. Ocorrem mudanças na forma de realizar esta
ocupação. Segundo Kudo13, a criança apresenta dificuldade
em suportar o sofrimento físico, a limitação de atividade, as
dietas alimentares e os procedimentos clínicos, geralmente
dolorosos e traumatizantes. Para a criança hospitalizada,
a mudança radical dos seus hábitos causada pela hospitalização e muitas vezes ainda pela separação materna,
configura-se como agressão ou castigo, desenvolvendo
sentimentos de culpa, de abandono em relação aos pais e
embotamento afetivo. Decorre daí numerosas implicações
na maturação psicoafetiva da criança, verificados, por
exemplo, por meio de perturbações na marcha e linguagem,
perturbações digestivas, frequentes infecções, distúrbios de
comportamento e manifestações de desadaptação. Consideramos também que ocorrem alterações em seu repertório
ocupacional, que podem afetar sua saúde, qualidade do
viver e participação social.
Assim, devemos nos atentar aos significados atribuídos à maneira de realizar suas ocupações no hospital. A
condição trazida pelo escalpelamento na criança ribeirinha
interfere no seu engajamento ocupacional, influenciando
no ritmo e na ordem de realização de suas ocupações, o
que, consequentemente, interfere no seu modo de viver e
bem-estar.
O engajamento da criança em ocupações significativas, como o brincar, é de grande importância para o
desempenho e desenvolvimento de seus papéis ocupacionais, onde o desempenho depende da integridade de sua
saúde física, psicossocial e psíquica14.
A criança tem como papel ocupacional o de ser
“brincante” ou “brincador”, pois é pelo brincar que as
regras, capacidades e hábitos essenciais são adquiridos
e promovem as competências para futuros papéis ocupacionais15.
O brincar, portanto, considerado como ocupação
infantil significativa e fundamental, geralmente é utilizado como recurso terapêutico ocupacional na tentativa
de promover o desenvolvimento de habilidades físicas,
cognitivas, emocionais, relacionais e sociais15.
Se considerarmos o brincar como um papel ocupacional eminentemente infantil, a abordagem da criança
nos atendimentos de Terapia Ocupacional terá outro foco.
Ou seja, o brincar deixa de ser apenas um recurso, um meio
e um fim em si mesmo, e passa a ser meta de desfecho da
intervenção terapêutica ocupacional16.
PROCESSO DE HOSPITALIZAÇÃO E O BRINCAR
NA ASSISTÊNCIA DA CRIANÇA EM SITUAÇÃO
DE ESCALPELAMENTO: ALGUMAS REFLEXÕES
O tratamento do escalpelamento demanda um
tempo considerável de internação, representando uma
ruptura do contexto sociocultural e familiar da criança.
Essas rupturas afetam não só a criança, mas também seus
familiares que, por sua vez, têm sua rotina alterada, precisando se afastar do lar, se dividindo entre os cuidados
com a criança hospitalizada e as demandas da família. O
hospital passa a ser um novo contexto sociocultural da
família. Com o cuidado exigido pela criança hospitalizada,
os familiares geralmente têm dificuldades para gerenciar as
obrigações e compromissos que assumem, especialmente
relacionados ao trabalho. Há uma maior dificuldade em
conciliar o cuidado aos outros filhos e a atenção à criança
hospitalizada17. Rearranjos e reorganizações da vida e
da estrutura familiar passam a ser necessários devido ao
tratamento.
Silva18 aponta os seguintes aspectos enfrentados
por familiares e crianças no processo e hospitalização:
dor, incapacidades e outros sintomas vividos pela criança
no adoecimento; submissão a exames, por vezes a procedimentos invasivos e dolorosos; o relacionamento com
a equipe de saúde; a ameaça da perda; e a própria rotina
hospitalar, horários determinados para realização de medicação, banho e alimentação; a dieta que é brutalmente
modificada; dentre outros que implicam em modificação/
criação de novos hábitos.
As rupturas do contexto sociocultural e ocupacional representam um problema latente na vida das crianças
em situação de escalpelamento e de suas famílias. Com
o passar do tempo, as consequências causadas por estas
rupturas tornam-se, para equipe de saúde, um dos mais
relevantes pontos do tratamento.
O profissional de saúde percebe que, para a
criança, é difícil entender e aceitar que além de tamanho
sofrimento físico, imposto pelos ferimentos e mutilações,
ela ainda tenha que ser privada da convivência com sua
família; de se alimentar das comidas que gosta e com quais
está acostumada; a brincar com seus brinquedos pessoais e
habituais, enfim, de se ver distante de todo seu cotidiano.
Durante a internação, a criança também estará sujeita a
perda da individualidade, ocasionada muitas vezes pela
forma de tratamento no contexto hospitalar.
O contexto hospitalar apesar de possuir diversos
efeitos negativos para a criança, também pode configurarse num espaço de descobertas, de novas experiências, de
desenvolvimento de novas habilidades ou resgatar peculiaridades do seu cotidiano.
Telmo19 afirma que a criança é o conjunto de suas
experiências vividas nos diversos espaços sociais, e expressa sua crença, seus valores e sua visão do mundo a partir do
brincar. No processo de hospitalização, a criança depara-se
com o desconhecido: os procedimentos; os profissionais;
até os próprios brinquedos, muitos industrializados, são
inseridos nas suas brincadeiras neste momento. No entanto, mesmo com essas adversidades, o brincar possibilita
que a criança resgate sua historia, sua memória e a base do
seu grupo; por mais que a forma da brincadeira não seja a
mesma, na maioria das vezes, devido aos objetos que foram
ou que estão sendo, ou que serão manipulados consistiremse diferentes. O significado que a criança atribui à brincadeira pode ser o mesmo. Logo, falar do brincar implica
em compreender e possibilitar novas formas de participar
do contexto em que se encontra inserida, agregando novos
sentidos e significados.
O brincar, na Terapia Ocupacional, se insere no
contexto da relação terapêutica, onde é compreendido e
observado na tríade (terapeuta-criança-atividade) como
experiência fundamental para o desenvolvimento global
da criança20.
Para a Associação Americana de Terapia Ocupacional (AOTA)21, o profissional de Terapia Ocupacional
facilita o engajamento em ocupações para dar suporte à
participação do indivíduo no contexto ou em contextos.
Dessa forma, quando se destaca a atuação deste profissional
no contexto hospitalar, percebe-se que suas intervenções
estão voltadas para a promoção da saúde e no engajamento
em suas ocupações cotidianas. O terapeuta ocupacional
terá que assistir não apenas essas crianças, mas também
sua família, orientando sobre os aspectos da patologia,
tratamento e prognóstico no que tange os fatores físicos
e psicossociais. O processo do tratamento demanda do
terapeuta ocupacional, entre outros aspectos, intervenções
no campo da reabilitação física das áreas lesionadas e a
minimização das consequências causadas pela ruptura do
contexto sociocultural e ocupacional.
Levando em consideração que a ocupação
principal na infância é o brincar e a mesma encontra-se
diretamente influenciada e enraizada por fatores sociais
e culturais que norteiam o mundo da criança, o terapeuta
87
ocupacional se apropria desta ação significativa e, independente do contexto que ela esteja inserida, este profissional
busca resgatar estes aspectos determinadores.
Ao considerar o brincar enquanto instrumento
terapêutico ocupacional, favorecemos a (re)significação
ocupacional da criança ribeirinha em situação de escalpelamento e hospitalização. Entende-se que o acompanhamento
nos casos de escalpelamento implica em um longo processo
de hospitalização, que por sua vez causa mudanças do
ambiente de origem para uma nova realidade, a hospitalar,
repleta de normas que acarretam modificações da realização de suas ocupações, dentre elas, o próprio brincar.
O brincar envolve a espontaneidade e a criatividade, elementos característicos de um viver criativo,
auto curativo, terapêutico e configura-se como sinal de
saúde. Em suma, o brincar no hospital é uma forma da
criança lidar criativamente com a sua realidade22. Nessa
perspectiva, o brincar aparece como uma possibilidade
de expressão de sentimentos, preferências, receios e
hábitos; mediação entre o mundo familiar e situações
novas ou ameaçadoras; e elaboração de experiências desconhecidas ou desagradáveis23. Para que isto aconteça,
faz-se necessário que reconheçamos que cada criança
partilha de uma cultura lúdica. Essa cultura é formada
a partir da introjeção de regras oriundas do meio social
que são particularizadas pelo indivíduo24.
A promoção do brincar na hospitalização infantil
pode facilitar a continuidade da experiência de vida da
pessoa internada. Para além desse significado percebido,
propomos que o brincar nesse ambiente também seja um
espaço revelador da normatividade social na qual essa
criança se insere. Dessa forma, a equipe de profissionais
de saúde disporia de um instrumento capaz de olhar para
além do substrato físico e psíquico da doença, buscando
seus significados ulteriores, inscritos numa ordem biopsicossocial.
A experiência também nos aponta para a possibilidade da promoção do brincar no espaço da hospitalização
infantil como facilitador de uma dinâmica de interações
que (re)significa suas experiências vividas e o seu próprio
brincar dentro do hospital.
Assim, considera-se o brincar essencial para
promover a (re)significação do fazer ocupacional, onde a
Terapia Ocupacional, por meio do próprio brincar da criança escalpelada, pode proporcionar um novo significado
para a experiência hospitalar, ajudando-a à enfrentar suas
angústias e medos, a reestruturar as rupturas causadas pela
hospitalização nas várias dimensões de sua vida e ajudá-la
numa maior adesão ao tratamento, minimizando assim seu
tempo de permanência no hospital, que deixa de ser um
ambiente hostil e passa a ser uma experiência potencialmente enriquecedora e significativa para a criança.
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Rua Augusto Corrêa, 01 – Universidade Federal do Pará, Setor Profissional, Saúde, Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional- Belém- Pará
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89
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atual, cidade, estado e país), TNR 10, numerada conforme a
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(somente os significantes) e conclusão ou considerações
finais.
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ordem de importância para o trabalho, devendo constar
do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) criado pela
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desenvolvimento do texto é TNR 11, espaço simples.
6) Introdução: mostra a hipótese formulada, atualiza o leitor na
relevância do tema sem divagação e termina com o objetivo
do trabalho.
Nas referências citar todos os autores até o sexto. Caso
haja mais de seis autores acrescentar a expressão et al.
Exemplificando Artigos:
Teixeira JRM. Efeitos analgésicos da Maytenus guianensis:
estudo experimental. Rev. Par. Med. 2000;15(1): 17-21
Livro e monografia:
Couser WG. Distúrbios glomerulares. In:CECIL – Tratado
de Medicina Interna, 19 ed. Rio de Janeiro : Ed. Guanabara,
477-560, 1993
Internet:
Mokaddem A (e colaboradores). Pacemaker infections, 2002.
Disponível em http:/www.pubmed.com.br – Acessado em ..
As qualidades básicas da redação científica são:
concisão, coerência, objetividade, linguagem correta e
clareza.
Atualização/revisão-
7) Método: citar nº do protocolo de aprovação pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da instituição com aplicação do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; descrever a
casuística, amostra ou material e procedimentos utilizados
para o trabalho. Descrever, também, os métodos estatísticos
empregados e as comparações empregadas em cada teste,
assim como, o nível de significância.
15) conflito de interesse: declarar se ocorre, ou não, conflito de
interesse
8) Resultados: constituído por, no máximo, 6 tabelas
numeradas, com legenda superior (TNR 10) e fonte de
informação abaixo (TNR 9), acompanhadas ou não de
gráficos. Não fazer comentários, reservando-os para o item
Discussão.
Deve ter relevância científica, conciso, máximo de 3 laudas,
esquemático e didático; o método é o próprio relato do caso,
seguindo os itens: anamnese, exame físico, exames subsidiários,
diagnóstico, conduta e prognóstico; dispensa resultados.
Referências bibliográficas devem atender o mesmo padrão dos
artigos originais.
.
9) Discussão: comenta e compara os resultados da pesquisa
com os da literatura referenciada, de maneira clara e sucinta.
10) Conclusões ou considerações finais sobre os resultados da
pesquisa ou estudo, de forma concisa e coerente com o tema.
11) Summary: versão do resumo do trabalho para a língua
inglesa, TNR 11. Devem constar o título, nomes dos autores
e os respectivos itens.
12) Key words: segundo o DECS e na língua inglesa.
13)Agradecimentos: devem ser feito às pessoas que tenham
colaborado, intelectualmente, mas cuja contribuição não
justifique co-autoria, ou para os que tenham dado apoio
material.
14) Referências: devem ser, predominantemente, de trabalhos
publicados nos últimos 10 anos, TNR 10, obedecendo
os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.
92
16) Endereço para correspondência: nome, endereço, e-mail de
um dos autores.
Relato de caso-
Nota préviaDescrição de pesquisa inédita ou de inovação técnica,
de maneira sucinta e objetiva, máximo de 2 laudas.
Iniciação científica
São resumos contendo os seguintes itens: introdução,
objetivo, método, resultados, conclusão, descritores e referências
bibliográficas. Não devem ultrapassar mais de uma lauda, TNR
11, espaço simples. No rodapé, citar o local onde foi elaborado
o estudo e identificação dos autores com os respectivos vínculos
acadêmicos
Imagens em Destaque
Deve conter o título, nomes dos autores como no
formato dos demais artigos. Fazer uma descrição prévia do caso
clínico, seguido das fotos denominadas de figuras com número
arábico e referências bibliográficas. No rodapé, citar o local
onde foi elaborado o estudo e a identificação dos autores com
os respectivos vínculos acadêmicos. Máximo de 2 laudas.
Solicitamos aos autores e colaboradores da RPM que
sigam as normas referidas e encaminhem os artigos após
revisão e correção gramatical, inclusive o CD-RW.
Ao final de cada artigo, anotar o endereço completo com
CEP, telefone para contato e endereço eletrônico (e-mail), do
autor principal. TNR 10.
Toda matéria é passível de correções referentes ao conteúdo
científico, metodologia e
redação.
Os autores são responsáveis pelo conteúdo da matéria.
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Rua Oliveira Bello, 395 – Umarizal
CEP: 66.050-380 Belém – Pará
Fone: (0xx91) 4009-2213
Fax: (0xx91) 4009-2299
e-mail:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
93
MODELO DE CARTA DE ENCAMINHAMENTO DE ARTIGOS
(Timbre da instituição onde o trabalho foi elaborado)
À
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Belém, PA
Senhores editores
Encaminhamos o artigo intitulado- ............................................. de autoria de- ...................................
.......................... para devida avaliação editorial.
Declaramos que não há conflito de interesses e outorgamos plenos direitos de publicação à Revista
Paraense de Medicina da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Informamos que este artigo não foi submetido em outra revista científica.
Anexo, o parecer da Comissão de Ética em Pesquisa.
Atenciosamente,
Belém, .......de........ de ......
(assinatura dos autores)
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Endereço para correspondência, inclusive telefones e e-mail:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
94

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