SUCESSOS E FRACASSOS EM ENDODONTIA Patrícia Ruiz

Transcrição

SUCESSOS E
FRACASSOS EM
ENDODONTIA
SOARES, GOLDBERG, 2002
Patrícia Ruiz Spyere
Maio, 2013
Sucessos e fracassos em Endodontia
Sucesso e fracasso endodônticos
Critérios para determinação do
sucesso ou fracasso endodônticos
Etiologia do fracasso endodôntico
SOARES, GOLDBERG, 2002
Sucesso e
Fracasso em
Endodontia
sarablogs.com.br
Tratamento endodôntico
 Proteger de uma infecção
potencialmente
dolorosa
e
prejudicial
 Preservar o dente afetado
Sucesso do tratamento endodôntico
Dentes sem lesão perirradicular – 95%
Dentes com lesão perirradicular – 80 a 85%
BUENO et al., 2012; REIT, 2006
Critérios para
determinação do
sucesso ou
fracasso em
Endodontia
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Sucessos e fracassos em Endodontia  Critérios
Sucesso
Fracasso
 Divergência entre os autores  Variação nos
critérios
 Quality Assurance Guidelines
Association of Endodontics (AAE)
–
American
 Critérios clínicos
 Critérios radiográficos
 Critérios histológicos
GUTMANN; LOVDAHL et al., 1999; LOPES et al., 2010
Critérios clínicos
 Ausência de sinais e sintomas adversos
 Dor
 Fístula
 Sensibilidade à palpação
 Doença periodontal
 Sensibilidade à percussão
 Mobilidade dentária
 Sinais de infecção ou edema  Dente funcional
Aceitável
Questionável
Inaceitável
AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1994; GUTMANN; LOVDAHL et al., 1999
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Clinicamente aceitável
 Nenhum desconforto subjetivo
 Nenhuma sensibilidade à percussão e palpação
 Ausência de sinais de infecção ou edema
 Nenhuma fístula ou doença periodontal associada
 Mobilidade normal
 Dente funcional
AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1994
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Clinicamente questionável
 Sintomas vagos, esporádicos, não reproduzíveis
 Sensação de pressão
 Baixo grau de desconforto à palpação, percussão
ou mastigação
 Desconforto – pressão da língua
 Necessidade de analgésicos
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Clinicamente inaceitável
 Dor espontânea
 Sintomas persistentes
 Desconforto previsível à palpação ou percussão
 Fístula ou edema recorrentes
 Mobilidade excessiva
 Impossibilidade de mastigação
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Somente a presença ou ausência de
sintomas
clínicos
não
pode
determinar o sucesso ou fracasso
GUTMANN; LOVDAHL et al., 1999
Critérios radiográficos
 Obturação densa, tridimensional que estenda
o máximo possível à junção cemento-dentinária
 Ausência de destruição do periodonto de suporte
 Dente que apresentava radiotransparência  retorno
a uma lâmina dura intacta e espaço do ligamento
periodontal (ELP) normal
Aceitável
Questionável
Inaceitável
AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1994; GUTMANN; LOVDAHL et al., 1997
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Radiograficamente aceitável
 ELP normal ou ligeiramente espessado (< 1 mm)
 Nenhuma radiotransparência
 Lâmina dura normal
 Sem evidência de reabsorção
 Obturação densa, nos limites da junção
SOARES; GOLDBERG, 2002
cemento-dentinária
AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1994;
taxconnections.com
Radiograficamente questionável
 ELP aumentado (< 2 mm)
 Radiotransparência de extensão semelhante ou
ligeira evidência de reparo
 Lâmina dura com espessura irregular
 Evidência de ligeira reabsorção
 Espaços na obturação
 Extrusão de material obturador
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Radiograficamente inaceitável
 ELP aumentado (> 2 mm)
 Ausência de reparo ósseo ou aumento da
radiotransparência
 Ausência de formação de nova lâmina dura
 Evidência de reabsorção progressiva
 Grandes falhas na obturação
 Extrusão excessiva de material obturador
LOPES et al., 2010
Radiografias de boa qualidade
Mínimo de distorções
Angulações verticais e horizontais
constantes  posicionador radiográfico
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Avaliação e interpretação radiográficas
variam entre os observadores 
consenso < 50%
LOPES et al., 2010.
Limitações das radiografias periapicais 
imagem bidimensional de estruturas
tridimensionais
 Dificuldade de evidenciação de lesões
confinadas ao osso esponjoso
 Técnica de tomografia computadorizada  
porcentagem de periodontites apicais que
radiograficamente foram confirmadas como “cura”
(SIQUEIRA JR., 2001)
Critérios histológicos
 Pequena importância clínica
 Reparo verdadeiro – apenas 7% dos casos :
 Ausência de inflamação
 Regeneração completa do osso e do LP
Aceitável
Questionável
Inaceitável
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Histologicamente aceitável
 Ausência de inflamação
 Regeneração das fibras do LP
 Cemento neoformado – selamento biológico apical
 Reparo ósseo
 Ausência de reabsorção
AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1994; SOARES; GOLDBERG, 2002
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Histologicamente questionável
Presença de inflamação moderada
 Áreas de cemento neoformado
 Ausência de organização das
fibras periodontais
 Reparo ósseo mínimo
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Histologicamente inaceitável
 Inflamação intensa
 Ausência de reparo ósseo e reabsorção
 Reabsorção ativa de cemento
 Presença de bactérias e zonas de tecido necrótico
 Tecido de granulação e pos-
sível proliferação epitelial
O controle clínico e radiográfico
periódico é, em última análise, o
meio
que
dispomos
para
estabelecer o sucesso ou fracasso
do tratamento endodôntico
Acompanhamento periódico!!!!
Acompanhar por
quanto tempo?
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 Não há consenso entre os
autores  6 meses a 10 anos
 Sociedade Europeia de Endodontia
 Controle anual
 Mínimo de 4 anos
GUTMANN; LOVDAHL et al., 1997; LOPES et al., 2010.
Etiologia do fracasso
endodôntico
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Sucessos e fracassos em Endodontia  Etiologia do fracasso
Fracasso endodôntico
Fatores microbianos
Fatores não microbianos
 Infecção intrarradicular
 Infecção extrarradicular
 Tratamento endodôntico
 Selamento coronário
 Fatores intrínsecos
 Fatores extrínsecos
 Fatores sistêmicos
LOPES et al., 2010
Fatores microbianos
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INFECÇÃO INTRARRADICULAR
 Permanência de microorganismos na região apical
LOPES et al., 2010
Insucesso
 Microbiota da infecção primária é diferente da
microbiota da infecção persistente
LOPES et al., 2010; SUNDE et al., 2002.
SUNDE et al., 2002 – Microbiota of periapical lesions refractory to endodontic
treatment. J Endod, v. 28, n. 4, p. 304-310, 2002.
INFECÇÃO PRIMÁRIA
LOPES et al., 2010
 Infecção mista
 Gram-positivas 
Gram-negativas
 Anaeróbias estritas
INFECÇÃO PERSISTENTE
LOPES et al., 2010
 Monoinfecção
 Gram-positivas
 Anaeróbias estritas
ou facultativas
Enterococcus faecalis
 Mais comumente encontrada nos
casos de fracasso endodôntico –
até 90%
ADIB et al., 2004; FOSCHI et al., 2005; GOMES et al., 2008; HANCOCK et al.,
2001; PINHEIRO et al., 2003; RÔÇAS et al., 2004; SEDGLEY et al., 2006;
SIQUEIRA JR.; RÔÇAS, 2004; WILLIAMS et al., 2006; ZOLETTI; SIQUEIRA JR.;
SANTOS, 2006
 Importante para a manutenção ou aparecimento
de
lesões
perirradiculares
pós-tratamento
endodôntico
Enterococcus faecalis
 Mais resistentes às substâncias químicas
auxiliares e medicamentos  mantém o pH
intracitoplasmático, impedindo o  do pH interno
(EVANS et al., 2002)
 Estratégias de sobrevivência por longos períodos
em locais com escassez de nutrientes (canais
obturados) e proliferar novamente quando fonte de
nutrientes é estabelecida (FIGDOR; DAVIES; SUNDQVIST, 2003)
LOPES et al., 2010
Candida albicans
 Associada ao fracasso endodôntico – 3 a 18%
CHEUNG; HO, 2001; DONLAN; COSTERTON, 2002; HANOCK III et al., 2001;
MOLANDER et al., 1998; PECIULINE et al., 2001; PINHEIRO et al., 2003;
SIQUEIRA JR.; RÔÇAS, 2004; SUNDQVIST et al. 1998; WALTIMO et al., 1999
LOPES et al., 2010
Actinomyces radicidentis
 Baixa prevalência
KALFAS et al., 2002
INFECÇÃO EXTRARRADICULAR
 Poucas espécies são capazes
de sobreviver nos tecidos
perirradiculares inflamados 
defesas do hospedeiro
Mecanismos de evasão
BUENO et al., 2012; LOPES et al., 2010
BIOFILME BACTERIANO
Biofilme bacteriano
“População microbiana aderida a
substrato inorgânico envolvida por
seus
produtos
extracelulares
(polissacarídeos), os quais formam
uma matriz intermicrobiana”
LOPES et al., 2010
 Maior resistência aos agentes
antimicrobianos e aos mecanismos
de defesa do hospedeiro
LOPES et al., 2010
COSTERTON, 2007; DONLAN; COSTERTON, 2002; LOPES et al., 2010
Biofilme bacteriano extrarradicular
 Localiza-se fora do campo de atuação dos procedimentos endodônticos intracanais
HAPPONEN; BERGENHOLZ, 2006
LOPES et al., 2010
 Localiza-se fora do campo de atuação dos procedimentos endodônticos intracanais
LOPES et al., 2010
 Tratamento  cirurgia perirradicular
 Difícil detecção
 Baixa incidência (4%)  elevado
índice de sucesso da terapia
endodôntica convencional
LOPES et al., 2010
Principal causa do fracasso  persistência
da infecção intrarradicular
 2/3 dos casos de fracasso resultam em
sucesso após o retratamento endodôntico
clínico
 Cirurgia perirradicular não deve, via de
regra ser a primeira escolha
LOPES et al., 2010
Fatores não microbianos
MELO et al., 2010
www.elsevier.pt
TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Nível apical de instrumentação
e obturação  Sucesso
endodôntico
LOPES et al., 2010; REIT, 2006
SJÖGREN et al., 1990 – Factors affecting the long term
results of endodontic treatment. J Endod, v. 16, n. 10, p. 498504, 1990.
Instrumentação e obturação no CDC  90% a
94% de sucesso
Instrumentação e obturação aquém do CDC (2
mm do ápice)  65 a 68% de sucesso
Sobreinstrumentação e sobreobutaração  76%
de sucesso
Sobreinstrumentação e sobreobturação
LOPES et al., 2010; REIT, 2006
 Toxicidade ??  Materiais biocompatíveis  Não induzem ou perpetuam
lesão periapical
MELO et al., 2010
 Fracasso  Presença de infecção
 Selamento apical insatisfatório
 Percolação de fluidos  Substrato para m.o.
 Sobreinstrumentação  Raspas de dentina
infectada
FRIEDMAN, 2002; LOPES et al., 2010; EIT, 2006
Subinstrumentação e subobturação
 Manutenção da infecção
trabalhadas e não seladas
em
áreas
não
SOUZA, 2008
LEMOS, 2011
Qualidade da obturação
 Falta de densidade da obturação 
espaço para crescimento bacteriano
 Quanto menor a densidade,
maior a probabilidade de
insucesso
GUTMANN et al, 1997
BUENO et al., 2012; SOARES; GOLDBERG, 2002
Biocompatibilidade dos materiais
 Material obturador
 Medicação intracanal
 Substâncias irrigadoras
Íntimo contato
com os tecidos
perirradiculares
SELAMENTO CORONÁRIO
TABORDA; SOUZA, 2011
 Selamento coronário adequado  extrema
relevância no resultado do tratamento endodôntico
Saliva
Bactérias
Produtos bacterianos
Componentes da dieta
Substâncias químicas
Tecidos
perirradiculares
Inflamação
BUENO et al., 2012; LOPES et al., 2010; REIT, 2006; SAUNDERS;
SAUNDERS, 1994
Canais obturados
expostos à saliva
Recontaminação
KHAYAT et al. (1993) – 25 A 28 dias
SIQUEIRA JR. et al. (2000) – 30 dias
TORABINEJAD et al. (1990) – 24 dias
 Solubilização do cimento
 Permeabilidade da obturação
patrickbaltieri.blogspot.com.br
BUENO ET AL., 2012; LOPES et al., 2010;
Exposição do material obturador à saliva
 Fratura ou perda do
material selador temporário
ou restauração definitiva
 Microinfilttração
 Desenvolvimento de cárie
secundária ou recidivante
www.laboratorioalianca.com.br
LOPES et al., 2010
Qualidade do selamento coronário  Sucesso da
terapia endodôntica
TRONSTAD, L. et al. Influence of coronal restorations on the
periapical health of endodontically trated teeth. Endod Dent
Traumatol., v. 16, p. 218-221, 2000.
Tratamento
Endodôntico
Restauração
Provisória
Sucesso
Bom
Boa
81%
Bom
Ruim
71%
Ruim
Boa
56%
Ruim
Ruim
57%
SIQUEIRA JR., J.F. et al. Perirradicular status related to the
quality of coronal restorations and root canal filling in a
Brazilian population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod., v. 100, p. 369-374, 2005.
Tratamento
Endodôntico
Restauração
Provisória
Sucesso
Adequado
Adequada
71%
Adequado
Inadequada
65%
Adequado
Ausente
48%
Inadequado
Adequada
38%
Inadequado
Inadequada
25%
Inadequado
Ausente
18%
FATORES INTRÍNSECOS
 Acúmulo de produtos da degeneração tecidual
 Cristais de colesterol (NAIR et al., 1993)
Precipitação do colesterol
liberado pelos linfócitos,
macrófagos e plasmócitos
em desintegração
VERSIANI, 2010
LOPES et al., 2010;
FATORES EXTRÍNSECOS
 Reação de
endodônticos
corpo
estranho
a
materiais
 Talco de cones de guta-percha (NAIR et al.,
1990)
 Celulose – cones de papel, algodão, alimentos
(KOPPANG et al., 1989; SIQUEIRA JR., 2001)
LOPES et al., 2010; SOARES; GOLDBERG, 2002
FATORES SISTÊMICOS
 Idade
 Desnutrição
 Doenças crônicas
 Distúrbios hormonais
 Deficiências imunológicas
Insucesso da terapia endodôntica
Retratamento
Não-cirúrgico
Retratamento
Cirúrgico
• Acesso ao canal
• Localização e situação anatômica do dente
• Envolvimento com peças protéticas (custos)
• Qualidade do tratamento endodôntico
• Envolvimento periodontal
REIT, 2006
Bibliografia
recomendada
BUENO, C.E.S. et al. Retratamento endodôntico: previsibilidade e
técnicas. FREGNANI, E.; HIZATUGU, R. (COORD.). Endodontia: uma
visão contemporânea. São Paulo: Santos, 2012. In: Cap. 35, p. 421-451.
GUTMANN, J.L.; LOVDAHL, P.E. Problemas na avaliação do sucesso e
fracasso, garantia de qualidade, e sua integração no plano de tratamento
endodôntico. In: GUTMANN, J.L. et al. Soluções de problemas em
Endodontia: prevenção, identificação e tratamento. 3.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997. Cap. 1,p. 1-19.
LOPES, H.P. et al. Retratamento endodôntico. In: LOPES, H.P.;
SIQUEIRA JR., J.F. Endodontia: biologia e técnica. 3.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010. Cap. 17, p. 691-737.
REIT, C. Fatores que influenciam o retratamento endodôntico. In:
BERGENHOLTZ, G.; HOSTED-BINDSLEV, P.; REIT, C. Endodontia. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap. 14, p.191-203.
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SUCESSOS E FRACASSOS EM ENDODONTIA Patrícia Ruiz

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