Antragspaket inkl. Befundbericht
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Antragspaket inkl. Befundbericht
Wichtige Hinweise zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe Die Antragsformulare finden Sie auch im Internet auf der Homepage der Knappschaft-Bahn-See unter „www.deutsche-rentenversicherung-knappschaft-bahn-see.de / Services / Formulare und Anträge / Versicherte, Rentner, Selbständige / Rehabilitation / Antragspaket inkl. Befundbericht“. Für Rückfragen stehen Ihnen unsere Mitarbeiterinnen / Mitarbeiter unter der gebührenfreien Service-Rufnummer 0800 1000 480 80 zur Verfügung. Montag - Donnerstag von 7.30 - 19.30 Uhr, Freitag von 7.30 - 15.30 Uhr Sehr geehrte Versicherte, Sehr geehrter Versicherter, Sie beabsichtigen einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe zu stellen. Von uns sind hierzu Feststellungen zu den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und über Ihren Gesundheitszustand - Ihre Erwerbsfähigkeit - zu treffen. Daher bitten wir Sie, die Fragen des nachfolgenden Antragsformulars G0100 vollständig zu beantworten. Damit erübrigen sich Rückfragen, die die Bearbeitungszeit unnötig verlängernwürden. Bitte unterschreiben Sie den Antrag persönlich. Ausführliche Erläuterungen zu den einzelnen Leistungsarten können Sie dem gesondert verfügbaren Formular „Informationen“ G0103 entnehmen. Beantragen Sie Leistungen zur medizinischen Rehabilitation so ist in jedem Fall das Formular G0110 sowie als freiwillige Angabe das Formular G0115 auszufüllen. Beantragen Sie Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, dann sind die Fragen des Formulars G0130 zu beantworten. Beantragen Sie Kraftfahrzeughilfe, dann sind die gesondert verfügbaren Formulare G0140, G0141 und G0142 auszufüllen. Möchten Sie eine Befreiung von der Zuzahlung beantragen, so wird auf die Formulare G0160, G0161 und G0162 verwiesen. Der beiliegende Ärztliche Befundbericht - nicht für onkologische Leistungen - ist für Ihren behandelnden Arzt (Hausarzt) oder Werksarzt bestimmt. Um Verwechslungen zu vermeiden, tragen Sie bitte auf der ersten Seite des Anschreibens für den Arzt gleich Ihren Namen ein und übergeben ihm dann die Formularsätze. Am besten vereinbaren Sie dann auch einen Termin, an dem Sie die ausgefüllten Formblätter wieder abholen können. Bitte reichen Sie dann alle Unterlagen zusammen, auch den Befundbericht, bei der Hauptverwaltung der Knappschaft-Bahn-See in Bochum oder bei den örtlich zuständigen Regionaldirektionen ein (Anschriften umseitig). Mit freundlichen Grüßen Ihre Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Vordr. 8 11 19 a 01.16. – Dez. III.1 – 0 – 1439 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Abteilung III - Rehabilitation Wasserstraße 217 44799 Bochum Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Dezernat III.2.6 Knappschaftsallee 1 50126 Bergheim Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Regionaldirektion Berlin Wilhelmstraße 138-139 10963 Berlin Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Regionaldirektion Chemnitz Jagdschänkenstraße 50 09117 Chemnitz Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Regionaldirektion Cottbus Knappschaftsplatz 1 03046 Cottbus Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Regionaldirektion Frankfurt Galvanistraße 31 60486 Frankfurt (Main) Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Regionaldirektion Nord Millerntorplatz 1 20359 Hamburg Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Regionaldirektion Nord – Standort Hannover Siemensstraße 7 30173 Hannover Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Regionaldirektion München Putzbrunner Straße 73 81739 München Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Regionaldirektion Saarbrücken St. Johanner Straße 46/48 66111 Saarbrücken Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Eingangsstempel der Antrag aufnehmenden Stelle Eingangsstempel des Rentenversicherungsträgers Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte - Rehabilitationsantrag G0100 Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund Sechstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB VI und Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX von Ihnen einige wichtige Informationen und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den §§ 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I). Handschriftliche Ergänzungen bitte in Blockschrift (GROSSBUCHSTABEN) in schwarz oder blau Hat die gesetzliche Krankenkasse, die Agentur für Arbeit oder das Jobcenter schriftlich aufgefordert, diesen Antrag zu stellen? nein ja, die Krankenkasse ja, die Agentur für Arbeit ja, das Jobcenter Aufforderungsschreiben bitte in Kopie beifügen! 1 Beantragte Leistung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 15 SGB VI in Verbindung mit § 26 folgende SGB IX) stationär ganztägig ambulant Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Abhängigkeitskranke (§ 15 SGB VI in Verbindung mit § 26 folgende SGB IX) stationär Anlage (Formular G0110) bitte beifügen! ganztägig ambulant Anlage (Formular G0110) bitte beifügen! ambulant Kombinationsbehandlungen Leistungen zur onkologischen Rehabilitation (§ 15 oder § 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB VI) Anlage (Formular G0110) bitte beifügen, sofern Sie keine Altersrente beziehen! Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation - § 16 SGB VI in Verbindung mit § 33 folgende SGB IX) Anlage (Formular G0130) bitte beifügen! Kraftfahrzeughilfe (§ 33 Absatz 8 Nummer 1 SGB IX) Anlagen (Formulare G0140, G0141 und G0142) bitte beifügen! Anlagen (Formular G0133 Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen, die behinderungsbedingt zur Berufsausübung erforderlich sind (§ 33 Absatz 8 Nummer 4 und 5 SGB IX) und gegebenenfalls G0134 oder G0136) bitte beifügen! Seite 1 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer 2 MSAT / MSNR Angaben zur Person Name Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.) Vorname (Rufname) Geburtsname Namenszusatz zum Geburtsnamen (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Geburtsnamen (Beispiel: von, van, de) frühere Namen Staatsangehörigkeit gegebenenfalls frühere Staatsangehörigkeit Tag bis: Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort (Kreis, Land) männlich Straße Hausnummer Adresszusatz Postleitzahl Wohnort telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Telefax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig) noch E-Mail (Angabe freiwillig) Seite 2 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 weiblich Monat Jahr Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer 3 MSAT / MSNR Angaben zum Familienstand und Beruf 3.1 Familienstand (gilt auch für eingetragene Lebenspartnerschaften im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes) 0 3.2 ledig 1 verheiratet 2 geschieden 3 verwitwet Zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit / zuletzt ausgeübter Beruf (möglichst genaue Bezeichnung) 4 Derzeitige Stellung im Beruf / Erwerbsleben (bei Arbeitslosigkeit / Arbeitsunfähigkeit geben Sie bitte die letzte berufliche Stellung davor an) 0 nicht erwerbstätig (zum Beispiel Hausfrau / Hausmann, Rentner) 1 Auszubildender (Anlernling, Praktikant, Volontär, Student) 2 ungelernter Arbeiter (nicht als Facharbeiter tätig) 3 angelernter Arbeiter in anerkanntem Anlernberuf (nicht als Facharbeiter tätig) 4 Facharbeiter 5 Meister, Polier 6 Angestellter 7 Beamter / DO-Angestellter, Versorgungsempfänger im Sinne des Beamtenrechts 8 Selbständiger 5 Arbeit vor Antragstellung oder vor aktueller Arbeitsunfähigkeit 0 nicht erwerbstätig (nicht ankreuzen, wenn 6 oder 7 zutrifft) 1 Ganztagsarbeit ohne Wechselschicht / Akkord / Nachtschicht 2 Ganztagsarbeit mit Wechselschicht / Akkord 3 Ganztagsarbeit mit Nachtschicht 4 Teilzeitarbeit, weniger als die Hälfte der üblichen Arbeitszeit 5 Teilzeitarbeit, mindestens die Hälfte der üblichen Arbeitszeit 6 ausschließlich Tätigkeit als Hausfrau / Hausmann 7 arbeitslos gemeldet 8 Heimarbeit 9 Beschäftigung in einer Werkstatt für behinderte Menschen Strukturiertes Behandlungsprogramm - Disease-Management-Programm (DMP) 6 Nehmen Sie an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teil? 0 nein 1 ja Seite 3 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Versicherungsnummer 7 Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Krankenkasse Name Straße Hausnummer Adresszusatz Postleitzahl Ort telefonisch tagsüber zu erreichen Gesetzliche Krankenkasse 8 Private Krankenversicherung Behandelnde Ärztin / behandelnder Arzt Name Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.) Vorname (Rufname) Straße Hausnummer Adresszusatz Postleitzahl Ort telefonisch tagsüber zu erreichen Seite 4 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer 9 9.1 Beiträge zur Sozialversicherung Haben Sie Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt? nein 9.2 MSAT / MSNR ja Haben Sie Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt? Staat nein ja Tag Monat Jahr vom 9.3 Monat Jahr bis Zahlen Sie aktuell Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland? nein 10 Tag ja, Formular G0105 - Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe bei grenzüberschreitenden Fällen - bitte beifügen! Bezug von Arbeitslosengeld II Beziehen oder bezogen Sie im laufenden Kalenderjahr Arbeitslosengeld II? nein 11 ja, bitte entsprechende Nachweise beifügen! Beamteneigenschaft Wird eine Beschäftigung ausgeübt, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet ist oder besteht durch Bezug einer Versorgung wegen Erreichens einer Altersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung? nein 12 ja Rentenleistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung Beziehen Sie eine Rente oder haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt? Name des Rentenversicherungsträgers nein 13 ja Leistungen bis zum Beginn einer Altersrente Beziehen Sie eine Leistung, die regelmäßig bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (zum Beispiel betriebliche Versorgungsleistung, Vorruhestandsleistung, Knappschaftsausgleichsleistung)? Art der Leistung nein ja Seite 5 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer 14 MSAT / MSNR Sonstige Angaben 14.1 Sind bei Ihnen Gesundheitsstörungen anerkannt worden als - Folge eines Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls, - Berufskrankheit, - Folge einer Wehrdienstbeschädigung oder Zivildienstbeschädigung, - Folge einer gesundheitlichen Schädigung im Auslandseinsatz als Soldat oder Zivilist, - Folge einer Gewalttat im Sinne des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten, - Verfolgtenleiden, - Impfschaden? Von welcher Stelle? nein ja Aktenzeichen Welche Gesundheitsstörungen? Haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt? Bei welcher Stelle? nein ja 14.2 Ist die zum Rehabilitationsantrag führende Minderung oder erhebliche Gefährdung Ihrer Erwerbsfähigkeit ganz oder teilweise Folge eines Unfalls oder durch andere Personen verursacht worden? nein ja, Formular R0870 - Ermittlungsfragebogen gemäß §§ 116 - 119 SGB X, §§ 1542, 640 RVO, § 110 SGB VII - bitte beifügen. Sind Schadensersatzansprüche geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten Versicherungsgesellschaften)? Tag nein Monat Jahr ja am Bei welcher Stelle? Aktenzeichen 14.3 Haben Sie in den letzten 4 Jahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (auch anderer Rehabilitationsträger, zum Beispiel Krankenkasse, Versorgungsamt, Unfallversicherungsträger) erhalten? Von welcher Stelle zuletzt? nein ja Aktenzeichen Tag vom Seite 6 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Monat Jahr Tag bis Monat Jahr Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer MSAT / MSNR 14.4 Haben Sie unmittelbar vor diesem Rehabilitationsantrag bereits bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Mutter-Kind-Leistungen / Vater-Kind-Leistungen (Vorsorge oder Rehabilitation) gestellt beziehungsweise sind solche Leistungen zuvor verordnet worden? (Vorhandene Unterlagen bitte beifügen!) Tag nein Monat Jahr ja am Name der Krankenkasse Aktenzeichen 15 Antragstellung durch eine andere Person Der Antrag wird in Vertretung gestellt von Vollmacht oder Beschluss des Gerichts bitte beifügen! Name Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.) Vorname (Rufname) Dienststelle gegebenenfalls Aktenzeichen in der Eigenschaft als gesetzlicher Vertreter Vormund Straße Hausnummer Adresszusatz Postleitzahl Wohnort telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Telefax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig) noch E-Mail (Angabe freiwillig) Seite 7 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Betreuer Bevollmächtigter Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR noch Ziffer 15 für die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht (Seite 10 Ziffer 20) Nachweis über fehlende Einsichtsfähigkeit / Einwilligungsfähigkeit der Versicherten / des Versicherten ist beigefügt wird nachgereicht 16 Bankverbindung (die Angabe ist freiwillig, zugleich für eine Überweisung unverzichtbar) IBAN (International Bank Account Number) D E Geldinstitut: Name Ort Kontoinhaber, sofern vom Berechtigten abweichend: Name Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.) Vorname (Rufname) Straße Hausnummer Adresszusatz Postleitzahl Ort 17 Kommunikationshilfen und anerkannte Hilfsmittel Sind Sie auf die Bereitstellung eines Gebärdensprachdolmetschers beziehungsweise anderer geeigneter Kommunikationshilfen angewiesen oder nutzen Sie behinderungsbedingt ein anerkanntes Hilfsmittel (zum Beispiel Rollstuhl, Führhund oder Assistenzhund)? nein ja Falls ja, ich bin angewiesen auf: Seite 8 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Versicherungsnummer 18 Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Dokumentenzugang 18.1 Per De-Mail Ich bitte ausschließlich um Übermittlung der Dokumente in elektronischer Form an mein De-Mail-Postfach. Mit der Übermittlung der Dokumente in elektronischer Form entfällt eine Übersendung der Dokumente in Papierform. Meine De-Mail-Adresse lautet: De-Mail noch De-Mail 18.2 Für sehbehinderte Menschen Menschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf, Dokumente in einer für sie wahrnehmbaren Form zu erhalten. Aufgrund meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zusätzlich in einer für mich wahrnehmbaren Form zuzusenden, und zwar als Großdruck in Braille (Kurzschrift) in Braille (Vollschrift) als CD (Schriftdatei oder Textdatei im ".doc" - Format) als Hörmedium (CD-DAISY Format) 19 Erklärung und Information der Antragstellerin / des Antragstellers (nicht Zutreffendes streichen) 19.1 Einwilligungserklärung Ich willige ein, dass der Rentenversicherungsträger von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen, die er für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt, erhalten darf. Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens - beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte - stattgefunden haben, werde ich dem Rentenversicherungsträger umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, willige ich ein, dass der Rentenversicherungsträger auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen erhalten darf. Ich willige ein, dass bereits vorhandene Entlassungsberichte über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation des Rentenversicherungsträgers einem eventuell zu beauftragenden Gutachter übersandt werden dürfen. Ich willige außerdem ein, dass in den Fällen der Rückgriffsverfahren nach §§ 110, 111 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch - SGB VII beziehungsweise der §§ 116, 119 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB X die angefallenen Gutachten, Krankheitsbefunde (Krankengeschichten) und Röntgenaufnahmen an den Rentenversicherungsträger und an Dritte herausgegeben und von ihnen eingesehen und verwertet werden. 19.2 Information Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir medizinische Daten, die uns bereits vorliegen oder die wir mit Ihrer obigen Einwilligung erhalten haben, an andere Sozialleistungsträger (zum Beispiel Krankenkasse, Agentur für Arbeit, Versorgungsamt oder Berufsgenossenschaft) für deren gesetzliche Aufgabenerfüllung oder für die Erfüllung eigener gesetzlicher Aufgaben weitergeben dürfen. Seite 9 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR noch Ziffer 19.2 Zur eigenen Aufgabenerfüllung dürfen wir diese medizinischen Daten auch an sonstige Dritte (zum Beispiel zu beauftragende Gutachter oder Rehabilitationseinrichtungen) übermitteln, sofern dies erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 76 Absatz 2 Nummer 1 in Verbindung mit § 69 SGB X. Sie können einer solchen Weitergabe aber jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen. Das kann allerdings dazu führen, dass Ihnen eine Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen wird, wenn Sie zuvor schriftlich auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind (§ 66 SGB I). Ich nehme zur Kenntnis, dass - meine Krankenkasse dem Rentenversicherungsträger sämtliche Arbeitsunfähigkeitszeiten und die dazugehörigen Diagnosen (einschließlich der Angaben zu Krankenhausaufenthalten beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalten) der letzten 3 Jahre übermittelt (AUD-Beleg). - ich gegenüber meiner Krankenkasse der Übermittlung von Diagnosedaten jedoch widersprechen kann. Dies gilt nicht für Mitglieder privater Krankenkassen. 19.3 Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben die Erbringung von Leistungen ausschließen können. Ich verpflichte mich, jede Wohnungsänderung und alle Veränderungen in meinen wirtschaftlichen Verhältnissen (zum Beispiel Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung, Unfallversicherung, Krankenversicherung und Arbeitslosenversicherung) dem Rentenversicherungsträger sofort mitzuteilen. 20 Unterschrift Hinweis: Wegen der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist folgende Unterschrift erforderlich: - der Antragstellerin / des Antragstellers oder - des Betreuers (bei Geschäftsunfähigkeit beziehungsweise bei fehlender Einsichtsfähigkeit oder Einwilligungsfähigkeit). Die Unterschrift eines Bevollmächtigten genügt nicht. Ort, Datum Unterschrift 21 Angabe der gesetzlichen Krankenkasse Sofern die Antragstellung auf Leistungen zur Teilhabe über die Krankenkasse erfolgt, benötigen wir das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und das Formular G0120 - AUD-Beleg - von der Krankenkasse auszufüllen - Anlage zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation -. 21.1 Name der Krankenkasse Institutionskennzeichen 21.2 AUD-Beleg ist beigefügt nein ja Stempel der Krankenkasse, Unterschrift Datum Seite 10 von 10 G0100-00 DRV V020 - AGDR 1/2016 - Stand: 08.03.2016 Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer MSAT/ MSNR Anlage zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation G0110 Name, Vorname Geburtsdatum Sehr geehrte Versicherte / Sehr geehrter Versicherter, damit wir uns ein Bild von Ihren Beschwerden, Krankheiten und beruflichen Belastungen machen können, bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Sie helfen uns damit bei der Entscheidung und können zum Erfolg der Rehabilitation erheblich beitragen. 1 Arbeitsunfähigkeit und gesundheitliche Probleme 1.1 Wie lange waren Sie in den letzten 12 Monaten arbeitsunfähig? gar nicht bis 6 Wochen bis 3 Monate von - bis bis 6 Monate mehr als 6 Monate wegen Welche gesundheitlichen Probleme stehen bei Ihnen derzeit im Vordergrund? 1.2 Haben oder hatten Sie noch andere Gesundheitsstörungen (zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankung, Zuckerkrankheit, Bronchitis, Gelbsucht, Unfallfolgen)? nein ja Art der Gesundheitsstörung Zeitangabe 1.3 Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder sind Sie einem schwerbehinderten Menschen gleichgestellt? nein ja Art der Behinderung 2 Grad der Behinderung Merkzeichen seit Berufliche Zukunft Wie stellen Sie sich Ihre berufliche Zukunft vor? (Bitte kreuzen Sie alles für Sie Zutreffende an.) Ich denke, dass ich in der nächsten Zukunft wahrscheinlich Trifft zu in meinem Beruf weiterhin arbeiten kann in meinem Beruf nicht mehr arbeiten kann Seite 1 von 3 G0110-00 DRV V006 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 Trifft zu überhaupt nicht mehr arbeiten kann eine andere Arbeit suchen werde Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer 3 MSAT/ MSNR Arbeitsplatzbeschreibung (Tätigkeit, die zurzeit verrichtet wird oder zuletzt verrichtet wurde) Name und Anschrift des Arbeitgebers beschäftigt seit Anzahl der Mitarbeiter im Betrieb genaue Tätigkeit zurzeit / zuletzt (zum Beispiel Lkw-Fahrer - nicht Kraftfahrer, Intensivschwester - nicht Krankenschwester) - ausgeübt von - bis Arbeitshaltung Heben / Tragen ständig überwiegend zeitweise stehend gehend sitzend gebückt Arme über Brusthöhe kniend / hockend auf Gerüsten / Leitern Gewichte häufig bis gelegentlich bis kg nein ja, folgende weitere Bemerkungen Äußere Einflüsse Stunden / Woche Ganztagsarbeit Teilzeitarbeit andere Arbeitszeitmodelle regelmäßige Frühschicht / Spätschicht regelmäßige Dreischicht nur Nachtschicht starrer maschinengebundener Arbeitstakt Einzelakkord kg Sind technische Hebehilfsmittel vorhanden? Arbeitsorganisation Arbeitszeit: Art der Lasten: Gruppenakkord Beschreibung Kälte, Zugluft, Nässe Hitze starke Staubentwicklung Rauchentwicklung starker Lärm Lärmschutz muss getragen werden Erschütterungen / Vibrationen Gerüche, Gase, Dämpfe, welche? hautreizende Stoffe, welche? atemwegsreizende Stoffe, welche? überwiegend im Freien überwiegend in Rohbauten überwiegend witterungsgeschützt Bei welchen Tätigkeiten bestehen aktuell Einschränkungen? Weitere Bemerkungen zum Arbeitsplatz Seite 2 von 3 G0110-00 DRV V006 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 Berufliches Kraftfahren Pkw Lkw Baumaschinen / sonstige Fahrzeuge Personenbeförderung Gefahrguttransport Sonstiges Publikumsverkehr häufige Reisetätigkeit Auswärts-Montage Mitarbeiterführung erhöhte Unfallgefahr außerordentliche Konzentration erforderlich lange Anfahrtszeiten Minuten keine geregelten Pausen überwiegend Bildschirmarbeit besondere Anforderungen an das Sehvermögen (zum Beispiel Feinarbeit) Versicherungsnummer 4 Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT/ MSNR Arztbehandlungen Bei welchen Ärzten waren Sie in den letzten 12 Monaten in Behandlung? Name, Vorname und Anschrift 5 Fachrichtung Erkrankung Begutachtungen Sind Sie in den letzten 12 Monaten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, von der Agentur für Arbeit oder von einer anderen Stelle begutachtet worden? nein ja Wann? 6 6.1 Von welcher Stelle? Betriebsarzt / Personalarzt Nehmen Sie an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teil? nein ja Falls ja, wegen: 6.2 Ist ein Betriebsarzt / Personalarzt vorhanden? nein ja Name des Betriebsarztes / Personalarztes Telefon Anschrift Ich bin damit einverstanden, dass sich der Rentenversicherungsträger und / oder der Arzt der Rehabilitationseinrichtung mit dem Betriebsarzt / Personalarzt oder dem Betrieb hinsichtlich einer Prüfung des Arbeitsplatzes und gegebenenfalls weiterer für erforderlich gehaltener Leistungen in Verbindung setzt (diese Erklärung kann jederzeit widerrufen werden). nein ja Hinweis: Damit wir uns ein möglichst umfassendes Bild von Ihren Gesundheitsstörungen machen können, haben Sie die Möglichkeit, Ihre persönliche Einschätzung im Formular G0115 einzubringen. Ort, Datum Seite 3 von 3 G0110-00 DRV V006 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 Unterschrift Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer MSAT/ MSNR G0115 Selbsteinschätzungsbogen Sehr geehrte Versicherte / Sehr geehrter Versicherter, als Ärzteteam Ihres Rentenversicherungsträgers haben wir im Rahmen der Bearbeitung Ihres Antrags die Aufgabe, uns ein möglichst umfassendes Bild von Ihren Gesundheitsstörungen zu machen. Es ist uns daher wichtig, dass Sie bereits zu Beginn des Verfahrens eine Gelegenheit finden, Ihre persönliche Einschätzung einzubringen. Wir würden uns darüber freuen, wenn Sie uns einige Fragen beantworten, die uns einen Eindruck geben, wie sich Ihre Gesundheitsstörungen oder Beschwerden in Ihrem Alltag und in Ihrem Berufsleben auswirken. Diese Angaben sind freiwillig. Wenn Sie Fragen nicht beantworten wollen, entstehen Ihnen daraus keine Nachteile. Sofern der Raum für die Beantwortung einer Frage nicht ausreicht, bitte ein zusätzliches Blatt verwenden. Name, Vorname Geburtsdatum 1 Welche Wünsche und Erwartungen haben Sie an eine Rehabilitation? 2 Wünschen Sie Unterstützung bei: Bluthochdruck Stress Zuckerkrankheit Alkoholproblem Gewichtsproblem Nikotinproblem Sonstiges: 3 Glauben Sie, dass sich Ihr Gesundheitszustand bessern wird, so dass Sie weiter oder wieder beruflich tätig sein können? (Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen an.) ja eher ja Seite 1 von 2 G0115-00 DRV V002 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 weiß nicht eher nein nein Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer MSAT/ MSNR 4 Über Ihre gesundheitlichen Beschwerden hinaus: Sind Sie durch irgendetwas besonders belastet? (zum Beispiel Pflege oder Krankheit von Angehörigen, Belastungen in Partnerschaft oder Familie) 5 Uns interessiert, welche Erfahrungen Sie in den letzten 2 Jahren mit Behandlungen gemacht haben. (zum Beispiel Krankengymnastik, Spritzen, Medikamente, Operationen, Gespräche, Psychotherapie, alternative Heilmethoden) Welche Behandlungen haben Ihnen gut geholfen? 6 Gab es in den letzten 2 Jahren Tage, an denen Sie sich arbeitsunfähig gefühlt haben und Sie trotzdem arbeiten gegangen sind? nein ja Wenn ja, bitte erläutern: 7 Zum Schluss noch eine allgemeine Frage: Wie schätzen Sie im Großen und Ganzen Ihren derzeitigen Gesundheitszustand ein? (Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen an.) sehr gut eher gut durchschnittlich eher schlecht Wir danken Ihnen sehr herzlich für Ihre Mitarbeit. Das Ärzteteam Ihrer Deutschen Rentenversicherung Ort, Datum Seite 2 von 2 G0115-00 DRV V002 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 Unterschrift sehr schlecht Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation) Name, Vorname 1 G0130 Geburtsdatum Schulausbildung Schuljahre von - bis Hauptschule / Polytechnische Oberschule (8 Klassen) Schuljahre von - bis Realschule (Mittelschule) / Polytechnische Oberschule (10 Klassen) Schuljahre von - bis Gymnasium / Erweiterte Oberschule Schuljahre von - bis Gesamtschule Art der Schule Schuljahre von - bis Sonstige Schule Schuljahre oder Semester von - bis Berufsschule / Berufsfachschule / Berufsaufbauschule Schuljahre oder Semester von - bis Fachschule Schuljahre oder Semester von - bis Fachoberschule Schuljahre oder Semester von - bis Fachhochschule Schuljahre oder Semester von - bis Hochschule / Universität Erreichte Schulabschlüsse oder Art der abgelegten Prüfungen 2 2.1 Berufsausbildung Welche Berufsausbildung haben Sie? Berufsausbildung als von - bis Art der abgelegten Prüfung Berufsausbildung als von - bis Art der abgelegten Prüfung 2.2 Abgebrochene Berufsausbildung als Seite 1 von 5 G0130-00 DRV V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015 warum abgebrochen? am Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer 2.3 Anlernberuf als von - bis Art der abgelegten Prüfung als von - bis Art der abgelegten Prüfung 2.4 Sind Sie schon einmal umgeschult worden? Umschulungsberuf nein von - bis ja Aus welchen Gründen erfolgte die Umschulung? Wurde die Umschulung erfolgreich beendet? nein ja Wer war Kostenträger (zum Beispiel Agentur für Arbeit)? Aktenzeichen Wo erfolgte die Umschulung (zum Beispiel Berufsförderungswerk)? 2.5 Haben Sie an Lehrgängen, Fernlehrgängen oder Kursen teilgenommen? Art und Zeitraum nein ja Wurden die Lehrgänge, Fernlehrgänge oder Kurse erfolgreich beendet? nein ja 2.6 Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse? Sprache und Beherrschungsgrad nein 3 ja Bisher ausgeübte Tätigkeiten von - bis 4 Art der Tätigkeit (kurze Beschreibung) Aufgegeben wegen (zum Beispiel Krankheit oder Kündigung) Arbeitsplatzbeschreibung (Tätigkeit, die zurzeit verrichtet wird oder zuletzt verrichtet wurde) Name und Anschrift des Arbeitgebers beschäftigt seit Anzahl der Mitarbeiter im Betrieb Art des Betriebes (zum Beispiel Druckerei, Kfz-Werkstatt, Einzelhandel) genaue Tätigkeit zurzeit / zuletzt (zum Beispiel Lkw-Fahrer - nicht Kraftfahrer, Intensivschwester - nicht Krankenschwester) ausgeübt von - bis beendet wegen Arbeit suchend gemeldet? bei welcher Agentur für Arbeit? nein ja, am Seite 2 von 5 G0130-00 DRV V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015 Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer noch Ziffer 4 Arbeitslos gemeldet? nein bei welcher Agentur für Arbeit? ja, am Wird eine Weiterbeschäftigung oder Wiederbeschäftigung beim derzeitigen oder letzten Arbeitgeber gewünscht? nein ja, gegebenenfalls Wünsche zur innerbetrieblichen Umsetzung: Arbeitshaltung Heben / Tragen ständig überwiegend stehend gehend sitzend gebückt Arme über Brusthöhe kniend / hockend auf Gerüsten / Leitern Art der Lasten: Gewichte häufig bis kg gelegentlich bis kg Sind technische Hebehilfsmittel vorhanden? nein ja, folgende weitere Bemerkungen Arbeitsorganisation Arbeitszeit: zeitweise Äußere Einflüsse Stunden / Woche Ganztagsarbeit Teilzeitarbeit andere Arbeitszeitmodelle Kälte, Zugluft, Nässe Hitze starke Staubentwicklung Rauchentwicklung starker Lärm Lärmschutz muss getragen werden Erschütterungen / Vibrationen Gerüche, Gase, Dämpfe, welche? regelmäßige Frühschicht / Spätschicht regelmäßige Dreischicht nur Nachtschicht starrer maschinengebundener Arbeitstakt hautreizende Stoffe, welche? Einzelakkord atemwegsreizende Stoffe, welche? Gruppenakkord Beschreibung G0130-00 DRV V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015 Pkw Lkw Baumaschinen / sonstige Fahrzeuge Personenbeförderung Gefahrguttransport Sonstiges Publikumsverkehr häufige Reisetätigkeit Auswärts-Montage Mitarbeiterführung erhöhte Unfallgefahr außerordentliche Konzentration erforderlich lange Anfahrtszeiten überwiegend im Freien überwiegend in Rohbauten überwiegend witterungsgeschützt Seite 3 von 5 Berufliches Kraftfahren Minuten keine geregelten Pausen überwiegend Bildschirmarbeit besondere Anforderungen an das Sehvermögen (zum Beispiel Feinarbeit) Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer noch Ziffer 4 Warum glauben Sie, die bisherige Arbeit nicht mehr verrichten zu können - gesundheitliche beziehungsweise andere Gründe -? Bitte Beschwerden angeben. Mit welchen Leistungen könnte die Deutsche Rentenversicherung Ihnen nach Ihrer Meinung helfen? 5 Arbeitsunfähigkeit und gesundheitliche Probleme Waren Sie innerhalb der letzten 6 Monate arbeitsunfähig? von - bis nein wegen ja Welche gesundheitlichen Probleme stehen bei Ihnen derzeit im Vordergrund? Haben oder hatten Sie noch andere Gesundheitsstörungen (zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankung, Zuckerkrankheit, Bronchitis, Gelbsucht, Unfallfolgen)? nein ja, Art der Gesundheitsstörung mit Zeitangabe: Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder sind Sie einem schwerbehinderten Menschen gleichgestellt? nein ja Art der Behinderung Seite 4 von 5 G0130-00 DRV V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015 Grad der Behinderung Merkzeichen seit Kennzeichen (soweit bekannt) Versicherungsnummer 6 Arztbehandlungen Bei welchen Ärzten waren Sie in den letzten 12 Monaten in Behandlung? Name, Vorname und Anschrift Fachrichtung Erkrankung 7 Begutachtungen Sind Sie in den letzten 12 Monaten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, von der Agentur für Arbeit oder von einer anderen Stelle begutachtet worden? nein 8 ja, wann und von welcher Stelle? Betriebsarzt / Personalarzt Nehmen Sie an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teil? nein ja, wegen Ist ein Betriebsarzt / Personalarzt vorhanden? Name, Anschrift und Telefon des Betriebsarztes / Personalarztes nein ja Ich bin damit einverstanden, dass sich der Rentenversicherungsträger mit dem Betriebsarzt / Personalarzt oder dem Betrieb hinsichtlich einer Prüfung des Arbeitsplatzes und gegebenenfalls weiterer für erforderlich gehaltener Leistungen in Verbindung setzt (diese Erklärung kann jederzeit widerrufen werden). nein 9 ja Bereits gestellte Anträge Haben Sie aktuell einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem anderen Leistungsträger gestellt (zum Beispiel Agentur für Arbeit, Berufsgenossenschaft)? Name und Anschrift des Leistungsträgers nein ja Ort, Datum Seite 5 von 5 G0130-00 DRV V007 - AGDR 2/2015 - Stand: 01.06.2015 Unterschrift Informationen zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung G0162 Sehr geehrte Antragstellerin / Sehr geehrter Antragsteller, Sie haben grundsätzlich für jeden Kalendertag der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation eine Zuzahlung in Höhe von 10 EUR zu leisten, längstens jedoch für 42 Tage im Kalenderjahr. Schließt die stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung an (zum Beispiel Anschlussrehabilitation), haben Sie für längstens 14 Tage eine Zuzahlung zu leisten. Als unmittelbar gilt dabei auch, wenn die Rehabilitationsleistung innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Wir prüfen, ob von Ihnen im Kalenderjahr bereits geleistete Zuzahlungen an eine gesetzliche Krankenkasse oder an einen Rentenversicherungsträger auf Ihre Zuzahlung angerechnet werden können. Die Tage eines vorhergehenden Krankenhausaufenthaltes werden auch dann angerechnet, wenn Sie wegen Erreichens der Belastungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung oder wegen einer an die gesetzliche Krankenkasse geleisteten (Zuzahlungs-)Vorauszahlung von der Zuzahlung für den Krankenhausaufenthalt befreit waren. Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise ein. Sind Sie von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse von der Zuzahlung befreit, führt dies nicht automatisch zu einer Befreiung von der Zuzahlung in der Rentenversicherung. Bei ambulanten (auch ganztägigen) Rehabilitationsleistungen, Rehabilitationsleistungen für Kinder und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben besteht keine Zuzahlungspflicht. Die Zuzahlungspflicht entfällt außerdem, - wenn Sie bei der Antragstellung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, - für die Tage, für die Sie Übergangsgeld erhalten, sofern Sie nicht neben dem Übergangsgeld zusätzlich Erwerbseinkommen beziehen, - wenn Sie Arbeitslosengeld II, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Leistungen zur Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches - Sozialhilfe (SGB XII) - erhalten. Werden Sie durch die Zuzahlung unzumutbar belastet, können wir Sie auf Antrag vollständig oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Eine unzumutbare Belastung liegt nach den Richtlinien der Deutschen Rentenversicherung in folgenden Fällen vor: 1. Sie haben weder Erwerbseinkommen noch Erwerbsersatzeinkommen (zum Beispiel Krankengeld, Arbeitslosengeld, Rente, Pension). In diesem Fall ist keine Zuzahlung zu leisten (bitte beachten Sie aber nachfolgende Ziffer 4). 2. Ihr monatliches Nettoerwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen liegt unter dem Betrag von 1.163 EUR (Wert des Jahres 2016) oder unter 1.191 EUR (Wert des Jahres 2017). Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen werden zusammengerechnet. In diesem Fall ist keine Zuzahlung zu leisten. 3. Ihr monatliches Nettoerwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen erreicht oder übersteigt allein oder zusammen den Betrag von 1.163 EUR (Wert des Jahres 2016) oder 1.191 EUR (Wert des Jahres 2017) und - Sie haben ein leibliches Kind, ein Adoptivkind, ein Pflegekind oder ein Stiefkind unter 18 Jahren (nicht Enkel oder Geschwister, auch wenn diese im Haushalt aufgenommen sind) oder - Sie haben eines der oben genannten Kinder, welches das 18. Lebensjahr vollendet hat und für das noch Anspruch auf Kindergeld besteht oder - Ihr Ehegatte oder Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, mit dem Sie in häuslicher Gemeinschaft leben, kann eine Erwerbstätigkeit nicht ausüben, weil er Sie pflegt oder selbst der Pflege bedarf und kein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung besteht. In diesem Fall kann der tägliche Zuzahlungsbetrag je nach Höhe Ihres monatlichen Nettoerwerbseinkommens und Erwerbsersatzeinkommens entsprechend der nachfolgenden Tabelle ermäßigt werden. Seite 1 von 2 G0162-00 DRV Version 03003 - AGDR 1/2015 - Stand 01.01.2017 Zuzahlungstabelle bei Antragstellung im Jahr 2016 Monatliches Nettoeinkommen Tägliche Zuzahlung unter 1.163 EUR ab 1.163 EUR ab 1.200 EUR keine Zuzahlung 9,50 EUR 10 EUR Zuzahlungstabelle bei Antragstellung im Jahr 2017 Monatliches Nettoeinkommen unter 1.191 EUR ab 1.191 EUR ab 1.200 EUR Tägliche Zuzahlung keine Zuzahlung 9,50 EUR 10 EUR 4. Sofern Sie eine stationäre Leistung zur onkologischen Rehabilitation aus der Versicherung Ihres Ehegatten oder Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes erhalten, sind die Einkommensverhältnisse Ihres Ehegatten oder Lebenspartners für die Entscheidung über die Befreiung von der Zuzahlung ausschlaggebend. Erläuterungen zum Antragsformular G0160 - Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Ziffer 2 Angaben zu Kindern Anzugeben sind Kinder im Sinne des § 32 Absatz 1 und 3 bis 5 Einkommensteuergesetz (EStG) sowie Stiefkinder. Anzugeben sind somit - leibliche Kinder (eheliche, nichteheliche Kinder), - Adoptivkinder, - Pflegekinder (Personen, mit denen der Versicherte durch ein familienähnliches, auf längere Dauer berechnetes Band verbunden ist, sofern er sie nicht zu Erwerbszwecken in seinen Haushalt aufgenommen hat und das Obhutsverhältnis und Pflegeverhältnis zu den Eltern nicht mehr besteht) und - Stiefkinder, wenn sie in den Haushalt der Versicherten / des Versicherten aufgenommen wurden. Enkel und Geschwister des Versicherten, auch wenn sie in dessen Haushalt aufgenommen sind und ein Betreuungsverhältnis und Erziehungsverhältnis familienhafter Art besteht, werden den in § 32 Absatz 1 EStG genannten Kindern nicht gleichgestellt. Ziffern 3.2 und 3.3 Nachweis der Pflegebedürftigkeit Die Pflegebedürftigkeit ist in jedem Einzelfall nachzuweisen. Die Pflegebedürftigkeit wird insbesondere nachgewiesen durch Vorlage eines - Bescheides über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung des Elften Buches des Sozialgesetzbuches - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) -, - Bescheides über die Bewilligung von Pflegezulage oder Pflegegeld zum Beispiel nach dem Bundesversorgungsgesetz oder dem SGB XII, - Schwerbehindertenausweises mit der Zusatzbezeichnung "H" (hilflos) oder "Bl" (blind), - amtsärztlichen Gutachtens. Mit freundlichen Grüßen Ihre Deutsche Rentenversicherung Seite 2 von 2 G0162-00 DRV Version 03003 - AGDR 1/2015 - Stand 01.01.2017 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation G0160 Bitte diesen Antrag möglichst zusammen mit dem Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einreichen. Name, Vorname Geburtsdatum Die hiermit angeforderten Sozialdaten werden unter Beachtung der Vorschriften zum Schutz von Sozialdaten nach dem Zehnten Buch des Sozialgesetzbuches - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) - erhoben; ihre Kenntnis ist zur Entscheidung über den Antrag erforderlich. Die erhobenen Sozialdaten werden an Dritte nur übermittelt, soweit es im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften zulässig ist. Ich beantrage die Befreiung von der Zuzahlung für die stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation. 1 Angaben zu Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen Anzugeben sind das Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen, das Sie im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation erzielt haben. Sollten sich Ihre Einkommensverhältnisse bis zum Beginn der stationären Leistung verschlechtert haben (zum Beispiel Einkommensminderung, Arbeitslosigkeit, Krankheit), so ist das Einkommen im Kalendermonat vor Beginn der Leistung anzugeben. Im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation habe ich erhalten: als Arbeitnehmer Entgelt 1.1 Die Höhe des Entgeltes ist im Formular G0161 von meinem Arbeitgeber bescheinigt. Bei mehreren - auch geringfügigen - Beschäftigungsverhältnissen sind Bescheinigungen aller Arbeitgeber erforderlich. Fordern Sie bitte in diesem Fall weitere Formulare G0161 bei uns an. 1.2 als Selbständiger Erwerbseinkommen in Höhe von EUR Erzielen Sie Erwerbseinkommen, so ist es unerheblich, ob das Arbeitseinkommen durch persönliche Betätigung oder etwa nur aus der Weiterführung des Betriebes durch andere Personen (zum Beispiel Ehegatten, Geschäftspartner, Mitarbeiter) erzielt wird. Es ist eine Bescheinigung Ihres Steuerberaters über die Höhe oder voraussichtliche Höhe des im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation erzielten Erwerbseinkommens beizufügen. Lassen sich die genauen Einkünfte nicht feststellen, wird für die Ermittlung des Einkommens hilfsweise der für das letzte Kalenderjahr vor Beginn der Rehabilitationsleistung erteilte Einkommensteuerbescheid zugrunde gelegt. Das anzurechnende Arbeitseinkommen ergibt sich aus dem Einkommen abzüglich der durch den Betrieb bedingten Ausgaben (zum Beispiel für eingesetzte Waren oder Material, anteilige Kosten für Kraftfahrzeuge) sowie der Löhne. Wird das Jahresarbeitseinkommen angegeben, so gilt für die Befreiung 1/12 des Jahresbetrages als monatliches Einkommen. 1.3 Erwerbsersatzeinkommen in Höhe von netto (bitte entsprechende Nachweise beifügen) EUR Krankengeld Krankentagegeld einer privaten Versicherung Leistungen der Agentur für Arbeit (zum Beispiel Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld) Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung (ohne Hinterbliebenenrente), Altersgeld, Pension Seite 1 von 3 G0160-00 DRV V016 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) noch Ziffer 1.3 Einkünfte aus betrieblicher oder privater Versicherung (zum Beispiel Betriebsrente, Rente aus privaten Lebensversicherungen oder Rentenversicherungen, Renten der privaten Unfallversicherung, öffentlich-rechtliche Zusatzversorgungen) Elterngeld Sonstiges (zum Beispiel Verletztenrente der gesetzlichen Unfallversicherung) 1.4 Leistungen zur Grundsicherung nach dem Zweiten Buch des Sozialgesetzbuches - Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II) - zum Beispiel Arbeitslosengeld II (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht erforderlich) 1.5 Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Leistungen zur Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht erforderlich) 1.6 kein Erwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht erforderlich) 2 2.1 Angaben zu Kindern Ich habe ein leibliches Kind / Adoptivkind. Pflegekind / Stiefkind und lebe mit ihm in häuslicher Gemeinschaft. Name, Vorname des jüngsten Kindes 2.2 Geburtsdatum Für mein Kind / eines meiner Kinder besteht ein Anspruch auf Kindergeld: Zahlstelle nein ja Aktenzeichen Voraussichtliches Ende des Kindergeldanspruches Bei volljährigen Kindern bitte Nachweis über den Anspruch auf Kindergeld beifügen. 3 Angaben zur Pflegebedürftigkeit (Angaben sind nicht erforderlich, wenn Ziffer 2.2 mit "ja" beantwortet wurde) 3.1 Ich lebe mit meinem Ehegatten / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes in häuslicher Gemeinschaft nein ja 3.2 Weil ich pflegebedürftig bin, kann mein Ehegatte / Lebenspartner eine Erwerbstätigkeit nicht ausüben (bitte entsprechende Nachweise beifügen) nein ja 3.3 Mein Ehegatte / Lebenspartner bedarf selbst der Pflege (bitte entsprechende Nachweise beifügen) nein 3.4 ja Mein Ehegatte / Lebenspartner hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung nein ja Seite 2 von 3 G0160-00 DRV V016 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 Versicherungsnummer 4 Kennzeichen (soweit bekannt) Angaben zu bereits geleisteten Zuzahlungen 4.1 Ich befand mich in diesem Kalenderjahr in Krankenhausbehandlung und / oder nahm an einer stationären Rehabilitationsleistung teil vom - bis nein ja 4.2 Ich habe für die zuvor genannten Aufenthalte eine Zuzahlung geleistet (bitte entsprechende Nachweise beifügen) vom - bis nein ja 4.3 Ich hatte für die zuvor genannten Aufenthalte keine Zuzahlung zu leisten, weil die Belastungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung erreicht wurde oder wegen einer bereits geleisteten Vorauszahlung (bitte entsprechende Nachweise beifügen) nein ja Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Ort, Datum Seite 3 von 3 G0160-00 DRV V016 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Bescheinigung des Arbeitgebers zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung Versicherte / Versicherter (Name, Vorname) G0161 Geburtsdatum Im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation wurde folgendes Nettoarbeitsentgelt (einschließlich Kurzarbeitergeld) ausgezahlt: vom - bis Betrag in EUR Das Nettoarbeitsentgelt ist das um die gesetzlichen Abzüge (Lohnsteuer und Kirchensteuer, Solidaritätszuschlag sowie Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung) verminderte Bruttoarbeitsentgelt einschließlich der Sachbezüge, jedoch ohne einmalig gezahltes Arbeitsentgelt und ohne gegebenenfalls gezahltes und in der Lohnsteueranmeldung abgesetztes Kindergeld. Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung und bei privat Krankenversicherten sind außerdem die Beiträge der Arbeitnehmer zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung (vermindert um den Beitragszuschuss des Arbeitgebers) vom Bruttoarbeitsentgelt abzuziehen. Ort, Datum, Unterschrift, Stempel des Arbeitgebers Seite 1 von 1 G0161-00 DRV V008 - AGRHAQ 1/2016 - Stand: 12.01.2016 Telefonnummer für eventuelle Rückfragen Name, Vorname: Bitte oben Namen eintragen und zusammen mit der Liquidation und dem Befundbericht dem behandelnden Arzt übergeben Ärztlicher Befundbericht - nicht für onkologische Leistungen - Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, Ihre Patientin / Ihr Patient beabsichtigt, einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu stellen. In diesem Zusammenhang erbitten wir von Ihnen einen ärztlichen Befundbericht. Damit wollen wir Sie als behandelnden Arzt in den Entscheidungs- und Gestaltungsprozess einbeziehen – insbesondere bei der Einleitung, Durchführung und Nachsorge –. Die Rehabilitation der Rentenversicherung wendet sich an Personen mit krankheitsbedingter erheblicher Gefährdung oder bereits bestehender Minderung der Erwerbsfähigkeit, an Patienten mit malignen Erkrankungen und an Personen mit besonderen beruflichen Belastungen. Das Konzept dieser Behandlung ist auf eine aktive Mitwirkung des Patienten ausgerichtet. Für Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen bietet die Rentenversicherung spezielle Entwöhnungsbehandlungen an, in denen Alkohol-, Medikamenten- oder Drogensucht gezielt behandelt werden. Entwöhnungsbehandlungen Um prüfen zu können, ob und welche Rehabilitationsleistungen in Betracht kommen, benötigen wir Angaben zu Art und Ausmaß der rehabilitationsbedürftigen Erkrankungen und zum allgemeinen Gesundheitszustand Ihrer Patientin / Ihres Patienten. Aus den Befunden und Diagnosen sollten die Funktionseinschränkungen ersichtlich werden. Befundbericht Ihre Anregungen werden nach Möglichkeit berücksichtigt, ohne dass dies in jedem Fall garantiert werden kann (z. B. problematische Diagnosekombinationen). Anregungen Bitte teilen Sie uns unter „Bemerkungen“ mit, wenn wir weitere relevante Informationen von anderen Kollegen erhalten können, Sie eine spezielle Diagnostik für erforderlich halten oder eine sozialmedizinische Begutachtung empfehlen. Bemerkungen Sofern Ihnen Facharzt- oder Krankenhausberichte neueren Datums vorliegen, wären wir für die Übersendung von Fotokopien dankbar. Sollten Sie es vorziehen, uns die Originale zur Einsicht zu überlassen, sichern wir Ihnen umgehende Rücksendung zu. vorhandene Befunde und Berichte Für den vollständigen ärztlichen Bericht vergüten wir 28,44 EUR (einschl. Porto und Kosten für Fotokopien) als Honorar. Bitte verwenden Sie die anhängende Honorarabrechnung (Formular G0600). Weitere Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Antrag auf medizinische Rehabilitation (z. B. für zusätzliche Untersuchungen) können vom Rentenversicherungsträger nicht erstattet werden. Wenn ohne neue Befunderhebung kein Befundbericht erstellt werden kann, bitten wir Sie, auf das Ausfüllen des Formulars zu verzichten. In diesem Fall wird der Rentenversicherungsträger selbst in medizinische Ermittlungen eintreten. Honorar Wir bedanken uns für Ihre Mitwirkung Mit freundlichen Grüßen Ihre Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Vordr. 81121 allgemeine Information Nach Erstellung bitte der / dem Versicherten aushändigen bzw. übersenden, da dieser den Befundbericht zusammen mit dem Antragsformular der DRV Knappschaft-Bahn-See zu übermitteln hat. Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe der Rentenversicherung Versicherungsnummer 2 Familienname, Vorname 3 Anschrift 4 Zurzeit arbeitsunfähig? 5 Diagnosen in der Reihenfolge ihrer med. Bedeutung (möglichst als Funktionsdiagnosen) Geburtsdatum nein ja, seit: _____________ (kann entfallen bei Angabe der Versicherungsnummer) wegen ______________________________ Diagnoseschlüssel ICD-10-GM 1. 2. 3. 4. 6 Jetzige Beschwerden und Funktionseinschränkungen Taubheit Blindheit wesentliche Gehbehinderung Rollstuhl Sonstige Behinderung: ______________________________________________________________________ 7 Krankheitsvorgeschichte 8 Risikofaktoren/Gefährdung durch Alkohol Drogen Medikamente Nikotin sonstige __________________________________________________________________________________ Befundbericht 9 Tätigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren Blatt 1 Fortsetzung Blatt 2 10 Familienname, Vorname 11 Untersuchungsbefund Geburtsdatum * o. B. Atemwege Herz/Kreislauf Bauchorgane Bewegungsapparat Nervensystem u. Psyche von der Norm abweichende Befunde: 12 Gewicht: _______kg Größe _______cm RR: __________mm Hg Bisherige Therapien (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.) 13 Anregung spezieller Maßnahmen Puls: _________ Krankengymnastik Ernährungsberatung Nichtrauchertraining Bewegungs- /Sporttherapie Diätschulung Entspannungstherapie Rückenschule Diabetikerschulung Psychotherapie Gefäßtraining Hirnleistungstraining Inhalationen Logopädie Atemgymnastik Entwöhnungsbehandlung Ergotherapie sonstige: ___________________________________________________________________________________ 14 15 Verständigung in deutscher Sprache möglich? ja nein, in welcher Ist Belastbarkeit für Rehabilitation gegeben? ja nein Besteht Reisefähigkeit für öffentliche Verkehrsmittel ja nein Besteht eine Schwangerschaft ja nein Bemerkungen: Erbitte Rückruf durch den Ärztlichen Dienst des RV-Trägers 16 Antrag erfolgte auf meine Anregung 17 Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen: Ort, Datum Befundbericht Bemerkung: Blatt 2 ja durch den zuständigen Arzt der Reha-Klinik nein Stempel mit Telefonnummer Unterschrift des Arztes Versicherungsnummer (ggf. der Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wird) Kennzeichen (soweit bekannt) MSAT / MSNR Honorarabrechnung zum ärztlichen Befundbericht G0600 Ärztlicher Befundbericht (einschließlich Schreibgebühren, Portokosten und Kosten für beigefügte Kopien): 28,44 EUR Die Bezahlung ist nur möglich, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin / des Arztes versehen sind. Personalien der Patientin / des Patienten Geburtsdatum Name, Vorname Personalien der Versicherten / des Versicherten (falls abweichend von der Patientin / dem Patienten) Geburtsdatum Name, Vorname Geschäftskonto der Zahlungsempfängerin / des Zahlungsempfängers IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) D E Geldinstitut (Name, Ort) Kontoinhaberin / Kontoinhaber Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort Rechnungsnummer Rechnung vom Bitte unbedingt angeben: Ort, Datum Name und Anschrift des Rentenversicherungsträgers Deutsche Rentenversicherung Seite 1 von 1 G0600-00 DRV Version 06006 - AGRHAQ 2/2016 - Stand 01.01.2017 Stempel, Unterschrift der Ärztin / des Arztes (Facharztbezeichnung)