KFZ- PKW Fragebogen

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KFZ- PKW Fragebogen

Fragebogen zur Prämienermittlung für Pkw
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Fahrzeugdaten
Herstellernummer (HSN)
im Fahrzeugschein unter "Schlüssel
Herstellername
(z.B. Opel)
nummer zu 2"
in der Fahrzeugbescheinigung Teil I
unter "Feld 2.1"
Typschlüsselnummer (TSN)
im Fahrzeugschein unter "Schlüssel-
Fahrzeugtyp
Hubraum (ccm)
Leistung (in kW)
im Fahrzeugschein unter "Feld 8"
in der Fahrzeuggescheinigung Teil I
unter "Punkt P.1"
im Fahrzeugschein unter "Punkt 7"
in der Fahrzeuggescheinigung Teil I
unter "Punkt P.2 / P.4"
(z.B. Corsa-D 1.3 CDTI)
nummer zu 3"
unter "Feld 2.2"
jeweils die ersten(!) drei Ziffern.
Fahrzeug-ID-Nummer
in der Fahrzeuggescheinigung
Teil I unter "Feld E"
Wegfahrsperre
Kraftstoff
Finanzierung
Verkäufer
ESP
Unfalldatenspeicher
ja
ja
ja
(UDS)
nein
nein
nein
Benzin
Gas
Hybrid
Diesel mit Rußpartikelfilter
Elektro
Bivalent
Diesel ohne Rußpartikelfilter
Wasserstoff
Sonstige
Finanzierungsdauer
Eigenfinanziert
Leasing
(in Monaten)
Kredit
andere
Markenhändler
Privat
andere
freier Gebrauchtwagenhändler
EU-Importeur
unbekannt
Erstzulassung
Erwerbdatum
Wann wurde das Fahrzeug das erste Mal
auf Ihren Namen angemeldet?
unter "Feld B"
Erstbesitz
Kennzeichen
nein
ja
ja, vorher Vorführwagen
ja, vorher Tages-/Kurzzulassung, max. 1 000 km
ja, vorher Tageszulassung, max. 100 km
ja, vorher kein Vorführwagen, keine Tageszulassung
Postleitzahl des Wohnortes des
Halters
Wenn Sie noch kein Kennzeichen haben,
geben Sie hier bitte den Zulassungsbezirk
ein, z.B. KS für Kassel.
Neuwert
Seit dem 1. April 2007 ein Pflichtfeld.
Zeitwert
Was müssen Sie zum jetzigen Zeitpunkt für ein
gleichwertiges Fahrzeug
bezahlen?
®
Sonderausstattung
/ Mehrwert
Copyright©2008 by NAFI Unternehmensberatung GmbH & Co. KG
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Allgemeine Merkmale
Fahrleistung (km/Jahr)
Tachostand (km)
Abstellplatz
Garage
Tief-/Sammelgarage
Gitterbox/Käfig
Nutzung
Fahrzweck
Vorsteuerabzugsberechtigt
Innenhof
umfriedetes Grundstück
Carport auf eigenem Grund-
(Tief-/Sammelgarage)
stück
abgeschlossen
ausschließlich privat
überwiegend privat
privat
ausschließlich privat
Weg zur Arbeit
privat, Freiberufler
nur Freizeit
überdacht
Parkhaus
Parkplatz
Straße
andere
der Öffentlichkeit zugänglich
ausschließlich gewerblich
überwiegend gewerblich
gewerblich
Fahrzeug der Geschäftsleitung
Entgeltlich für Dritte
Unentgeltlich, eigene Zwecke
Fahrten von Handels- o. Handwerksbetrieben
Kundendienst / Kundenbesuche
Privater Pflegedienst
Soziale Zwecke
Sonstige gewerbliche Nutzung
Fahrzeug als Be Privatfahrzeug
triebsausgabe aner ja
kannt?
nein
ja
nein
Versicherungsschutz
Deckungssumme
100 Mio. (empfohlen)
ohne (nur Haftpflicht)
Kasko
Selbstbehalt (TK)
50 Mio.
Teilkasko (TK)
gesetzlich
Vollkasko (VK)
Selbstbehalt (VK)
Auch bei Auswahl "Vollkasko".
SF-Herkunft, SF-Einstufung, Vorschäden
SF-Herkunft
eigener Vertrag ohne SF-Sonderregelung
eigener Vertrag mit SF-Sonderregelung
keine Vorversicherung – Klasse 0 (keine Sonderregelung)
keine Vorversicherung – Zweitwagenregelung
keine Vorversicherung – Ehegattenregelung
keine Vorversicherung – Eltern-/Kindregelung
keine Vorversicherung – Führerscheinregelung
Abweichender SF-Berechtigter (Partner)
Abweichender SF-Berechtigter (Firma)
Abweichender SF-Berechtigter (andere als VN, Partner oder Firma)
Sonstige Regelungen
(SF = Schadenfreiheitsrabatt)
Versicherer
Seit
(bei Vorversicherung)
(das Jahr eingeben)
SF-Klasse Haftpflicht
SF-Klasse Vollkasko
Diese Angabe finden Sie in Ihrer
letzten Kfz-Rechnung.
(Wenn Vollkasko gewünscht.)
Diese Angabe finden Sie in Ihrer
letzten Kfz-Rechnung.
Vorschäden
dieses Jahr
letztes Jahr
vorletztes Jahr
Haftpflicht
Teilkasko
Vollkasko
®
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Tarifgruppe, Branche, Beruf
Status des VN
Angestellter
Arbeiter/Facharbeiter
Landwirt/Altenteiler
Berufsbeamter (auf LZ)
Berufsrichter
Berufssoldat
Auszubildender
Beurlaubt
Normal (nicht A oder B)
Berufsbeamte
Tarifgruppe (VN)
Schüler, Kind
Selbständig
Student(in)
Freiberufler
Zivildienstleistender
Personengesellschaft
Wehrpflichtiger
Körperschaft / Behörde
/ juristische Person
Hausfrau/-mann
Unbekannt/andere
Arbeitslos
Rentner/Pensionär
Ohne Berufstätigkeit
B (Beamte, Mitarbeiter des öffentlichen Dienst)
A (Landwirte)
Branche (VN)
Firma/Arbeitgeber
In welcher Branche ist die Firme, in
der Sie arbeiten, tätig?
Ausgeübter Beruf (VN)
Arbeitsweise
Innendienst
Außendienst
Halter
Halter ist
Versicherungsnehmer (VN)
Ehepartner des VNs in h.G.*
Lebenspartner des VNs in h.G.*
Ehe-/Lebenspartner (abw. An-
Geschäftsführer
Firma des VNs
Mitarbeiter des VNs
Arbeitgeber des VNs
Leasinggeber des VNs
Werkstattangehöriger e. Autoherstellers
Werkstattangehöriger e. Autoimporteurs
Automobilhersteller/-händler
andere
schrift)
Behindertes Kind
Behindertes Elternteil
Kind in h.G.*
Elternteil in h.G.*
*häuslicher Gemeinschaft
Verwandte 1. Grades
andere Personen in h.G. des VNs PLZ des Wohnortes
des Versicherungs Firmeninhaber
nehmers
Name
Angaben zum Halter
Straße
PLZ / Ort
Wohngebäude Weitere Fahrzeuge
Wohneigentum / Geschäftsgebäude
Einfamilienhaus (selbstbewohnt)
Doppelhaus / Reihenhaus (selbst-
Eigentumswohnung (selbstbewohnt)
Wohnung im eigenen Mehrfamilien-
Zweifamilienhaus (selbstbewohnt)
Dreifamilienhaus (selbstbewohnt)
Mehrfamilienhaus (selbstbewohnt)
Geschäftsgebäude
andere
kein Wohneigentum
bewohnt)
(Wohn)Gebäudeversicherung
haus (selbstbewohnt)
Weiterer Pkw, falls vorhanden, z.Z. versichert bei
®
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Angaben zum Fahrerkreis
Fahrerkreis
Bei vielen Versicherern gilt:
Je unbekannter und
ungenauer der
Fahrerkreis, desto
höher die Prämie.
festgelegter Fahrerkreis (z.B. VN, Partner, Kinder, namentlich gen. Fahrer...)
Versicherungnehmer
Geschlecht
m w
Geburtsdatum
Führerschein mit 17?
Führerscheindatum
ja
nein
Eintrag im Verkehrszentralregister?
(Punkte in Flensburg)
Fahrsicherheitstraining in den letzten 24 Monaten?
ja
nein
Geschlecht
Ehepartner des VN
ja
nein
m
w
Name
Geburtsdatum
Führerscheindatum
ja
nein
ja
nein
Geschlecht
Lebenspartner des VN
ja
nein
m
w
Name
Geburtsdatum
Führerscheindatum
ja
nein
ja
nein
Geschlecht
Kind des VN
ja
nein
m
w
Name
Geburtsdatum
Führerscheindatum
ja
nein
ja
nein
Geschlecht
Elternteil des VN
ja
nein
m
w
Name
Geburtsdatum
Führerscheindatum
ja
nein
ja
nein
Geschlecht
festgelegter Fahrer
ja
nein
m
w
Name
Geburtsdatum
Führerscheindatum
ja
nein
____________________________________
ja
ja
nein
nein
Geschlecht
m
w
Name
Geburtsdatum
Führerscheindatum
ja
nein
®
ja
nein
ja
nein
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Angaben zum Fahrerkreis
Fahrerkreis
Bei vielen Versicherern gilt:
Je unbekannter und
ungenauer der
Fahrerkreis, desto
höher die Prämie.
beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen
Versicherungsnehmer (VN)
Alter/Geburtsdatum
Jüngster männlicher Fahrer neben VN
Jüngste weibliche Fahrerin neben VN
Alter/Geburtsdatum
Älteste(r) Fahrer(in) neben VN
Alter/Geburtsdatum
Fahrer mit Führerscheinbesitz
unter drei Jahren
Alle Nutzer sind Familienangehörige
des VNs in häuslicher Gemeinschaft
(Anzahl der Jahre angeben)
Alle Nutzer sind seit mind. 10
Jahre wohnhaft in der BRD
Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes
Verkehrszentralregister
17" teilgenommen
ja
nein
Jüngste(r) Fahrer(in) (neben
ja
dem VN) hat keinen Eintrag im nein
ja
nein
ja
nein
Jüngste(r) Fahrer(in) (neben dem
ja
VN) hat am "begleitetem Fahren mit nein
(Keine Punkte in Flensburg)
Unbekannter Fahrerkreis
Risiko
Vom Vorversicherer
gekündigt?
Fahrgebiet
ja
nein
(mehrere Angaben
möglich)
nur innerhalb EU, Schweiz, Norwegen, Kroatien
in die Türkei
in sonstige Länder des Geltungsbereiches
Angaben zum Versicherungsnehmer (VN)
Anrede
Geburtsdatum
Frau
Geschlecht
männlich
weiblich
Führerscheinherkunft
Herr
Familienstand
Nationalität
(Wenn nicht BRD)
Jüngstes Kind im
Haushalt, geb. am
VN absolvierte ein Sicherheitstraining am
Automobilclub
Weitere Angaben, auf
die einige Versicherer
Nachlässe gewähren
Firma
Führerscheinerwerb
verheiratet
nicht verheiratet
(Wenn nicht deutsch)
Ältestes Kind im
Haushalt, geb. am
VN ist Mitglied eines
Automobilclubs seit
ADAC
ARCD
andere
AvD
ACV
VN hat keinen Eintrag im VZR (keine Punkte in Flensburg)
VN hat am "begleiteten Fahren mit 17" teilgenommen
VN ist Vereinsmitglied von "Haus und Grund"
VN ist Mitglied im "Deutschen Siedlerbund"
VN ist Mitglied im "Verband der katholischen Siedler"
VN ist Mitglied von Genossenschaften/Genossenschaftsbanken
VN ist Mitglied im Versorgungswerk der Münchener Verein AG
VN ist ver.di-Mitglied
VN besitzt ununterbrochen, seit 10 Jahre, den Führerschein der Klasse 3
VN besitzt eine Jahres-/Dauerkarte des öffentl. Verkehrs
VN besitzt die Bahncard
VN besitzt die Bahncard "BahnComfort"
VN ist Mitglied des Bundes für Natur und Umwelt
wohnhaft in der BRD seit mindestens 10 Jahren
®
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Weitere Leistungen
Haftpflicht (KH)
Kasko
Vollkasko
Fahrer- und
Insassenunfall
Rabattschutz
Rabattretter
Mallorcapolice
Umweltschadenversicherung
GAP (nur bei Leasingfahrzeugen)
Schutz bei grober Fahrlässigkeit
Neuwertentschädigung
Kaufpreisentschädigung
Verzicht auf Abzug "Neu für Alt"
Mehrwert
keine Werkstattbindung
Rabattschutz
Rabattretter
All-Risk
Direktregulierung
Fahrerunfallversicherung
Insassenunfall (IU), nur Fahrer
Sonstige
Verkehrsrechtschutz
Reise
Pannenhilfe
Schutzbrief
Auslandsschadenschutz
Teilkasko
Marderbiss mit Folgeschäden
Erweiterte Wildschadenklausel
Erweiterung der Elementarschäden
IU-Tod / -Invalidität
IU-Tagegeld
(in TEUR)
(in EUR)
IU-KrankenhausTagegeld (in EUR)
IU-Kosmetische OP
(in TEUR)
Saisonkennzeichen (anstatt eines Jahresvertrages)
Saisonkennzeichen
ja
nein
Zeitraum
von:
bis:
(mind. 1 Monat max. 11 Monate)
Zahlungsweise/-art
Zahlungsweise
jährlich
halbjährlich
vierteljährlich
monatlich
Zahlungsart
per Lastschrift
auf Rechnung
Unterschrift für Versicherungsangebot (kein Antrag!)
Die hier gemachten Angaben, habe ich nach bestem Wissen vorgenommen und sollen ausschließlich
zur Ermittlung eines Kfz-Versicherungsangebotes Verwendung finden.
Ich wurde darüber informiert, dass es sich NICHT um einen Versicherungsantrag handelt.
Ort, Datum
Unterschrift
®
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Den ausgefüllten Fragebogen senden Sie bitte an:
Firmenstempel
Schneller geht’s per Fax:
Versicherungsnehmer
Angaben zum Versicherungsnehmer
Name
Straße
PLZ / Ort
Tel.
Fax
E-Mail
Sonstiges / Bemerkungen
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