Sommerekzem« der Pferde: Spezifische Immunotherapie

VETimpulse . 1 1 . Jahrgang • Ausgabe 21 • 1. November 2002
Behandlungszeit beginnt im November
»Sommerekzem« der Pferde:
Spezifische Immunotherapie (SIT)
Sommerekzem beim Pferd (Sweet itch, summer itch oder SSRD »summer
seasonal recurrent dermatitis« in der engl. Fachliteratur) ist eine allergisch
bedingte Hauterkrankung, die in Europa vor allem Pferde der nordeuropäischen Rassen, insbesondere Isländer, betrifft und bevorzugt in den Sommermonaten auftritt. Eine Studie zeigt, dass knapp die Hälfte aller betroffenen
Pferde erfolgreich auf eine Hyposensibilisierung ansprachen.
Von Birgit Hunsinger, Bad Kissingen
In Kürze
Dem Sommerekzem liegt eine Sensibilisierung
auf verschiedene stechende Insekten zugrunde. Die klinischen Symptome stehen im engen
Zusammenhang mit dem Auftreten der Allergene, welche beim allergisch bedingten Sommerekzem vom Lebenszyklus der stechenden
Insekten der Familien Culicoidae, Simuliidae,
Ceratopognidae und Culicidae abhängt.
Jahreszeit des Vorkommens ist Frühjahr (März)
bis Herbst (Oktober). Dominierend sind zunächst Papeln und schuppiges Ekzem im Bereich der Mähne, der Rückenlinie und des
Schweifes, es können aber auch Ohren, intermandibuläre Region, Brustkorb und ventrale
Mittellinie betroffen sein. Ein starker Pruritus
hat Automutilation bis hin zu sekundärer Alopezie zur Folge.
Häufig wird eine Verschlimmerung der Symptome von Jahr zu Jahr beobachtet. Die allergenfreie Zeit der Wintermonate reicht dann
für die Erholung der Haut nicht mehr aus und
es entwickelt sich eine ganzjährige Dermatose.
Obwohl die Erkrankung für den Patienten
nicht direkt lebensbedrohlich ist, kann sie
doch zu erheblichen Beschwerden durch Juckreiz und sekundäre Erkrankungen sowie durch
eine Minderung des Gebrauchswertes der Pferde (um bis zu 50%) führen. Das kann so
schwere Formen annehmen, dass sogar eine
Euthanasie erwogen wird.
Tierärzte und Tierhalter stehen dieser allergisch bedingten Hauterkrankung, für die eine
ätiologische Behandlung bis heute unmöglich
ist, vielfach hilflos gegenüber.
Immer neue »Wundermittel« werden auf den
Markt gebracht, die den Pferden, aber auch den
Besitzern diese »Leidenszeit« erleichtern sollen.
In der Realität können damit jedoch maximal
individuelle Einzelerfolge erzielt werden.
Eindeutige Diagnostik
Mittlerweile ist die allergische Erkrankung
»Sommerekzem« eindeutig über Bluttests zu
diagnostizieren und einen möglichen Therapieansatz stellt die spezifische Immunotherapie
(SIT) dar. Schlüssel zum Erfolg ist in der Regel
ein früher Behandlungsansatz (max. 1 bis 2
Jahre nach Krankheitsbeginn) sowie eine konsequente Durchführung der Behandlung oft über
einen längeren Zeitraum, häufig über Jahre.
Darüber hinaus bildet eine engmaschige Kontrolle des Patienten, um rechtzeitig Anpassungen der Behandlung und zusätzlich begleitende
Maßnahmen einleiten zu können, einen wichtigen Baustein zu einer erfolgreichen Therapie.
In der vorliegenden Arbeit wurden Daten von
36 Pferden verschiedener Rassen (u.a. Isländer,
Paint Horse, Friesen) ausgewertet. Die Tiere
waren aufgrund eines Serumtests zum Nachweis allergenspezifischer Antikörper hyposensibilisiert worden.
Behandlungsansätze
beim Sommerekzem
Beim Sommerekzem gibt es entsprechend der
caninen Atopie prinzipiell 3 Therapieansätze.
Diese werden oft kombiniert eingesetzt.
Es handelt sich um:
Spezifische Immunotherapie (SIT)
• Allergenvermeidung/-reduktion
Eine erfolgreiche Änderung der Haltungsbedingungen betroffener Tiere gestaltet sich
äußerst zeitaufwändig, da die Allergenexposition meist 9 Monate des Jahres andauert
und kostenintensiv ist (Repellentien, Ekzemerdecken, stallbauliche Maßnahmen etc.)
Die SIT, besser bekannt unter dem Namen
»Hyposensibilisierung«, ist in der Humanmedizin bereits seit 1911 bekannt und wird auch
in der Veterinärmedizin zur Behandlung bei
allergischen, IgE-vermittelten Erkrankungen
seit über 30 Jahren durchgeführt. Sie hat den
Vorteil, weitestgehend nebenwirkungsfrei zu
sein, und bietet daher eine sichere Form der
Behandlung, wobei die Inzidenz einer anaphylaktischen Reaktion < 1% beträgt.
Eine SIT sollte so gezielt, d. h. so allergenspezifisch wie möglich erfolgen. Grundlage für
die Formulierung einer SIT sollte demnach das
Ergebnis eines Allergietestes (Serumtest oder
Intrakutantest) sein.
• (Symptomatische) Behandlung von Pruritus
und Folgeerkrankungen wie z.B. Pyodermie
Wichtig beim Sommerekzem
• Spezifische Immuntherapie
Gute Therapiemöglichkeit; die Anwendung ist jedoch beschränkt auf Allergien
vom Soforttyp I
Diagnosestellung
Eine ausführliche Anamnese, d. h. eine Prüfung auf saisonales Auftreten der typischen
Symptome, ihre Lokalisation, familiäre Disposition, Jahreszeit, Haltung und Fütterung und
das Ansprechen auf Glukokortikoide ermöglichen in der Regel eine klinische Diagnose. Intradermale und serologische Tests können die
klinische Diagnose absichern und das verursachende Allergen konkret identifizieren.
Im Hauttest reagieren die meisten betroffenen
Tiere während der Insektensaison innerhalb
von 30 bis 60 Minuten. Sofortreaktion und
verspätete Reaktion (nach 4h/24h) sollten im
Idealerweise sollte der Behandlungsbeginn des
Sommerekzems in die Jahreszeit fallen, in der
die Allergenexposition am geringsten ist. Dies
sind die Wintermonate November bis März.
Bei dieser Therapie werden den Patienten subkutane Injektionen graduell steigender Allergenmengen verabreicht. Die Patienten sollen
hierdurch eine gesteigerte Toleranz gegenüber
den Allergenen entwickeln, ohne dass es zu
klinischen Symptomen kommt. Die Wirkung
der SIT ist komplex und induziert zahlreiche
immunologische Veränderungen. Das Ziel der
SIT ist u. a. die Stimulierung des Immunsystems zur Bildung von blockierenden allergenspezifischen IgG-Antikörpern sowie die Bildung von supprimierenden antigenspezifischen TH1 -Zellen.
Durchführung
der spezifischen Immunotherapie
Kontext der ausführlichen Anamnese interpretiert werden.
Serumtests zum Nachweis allergenspezifischer
IgE haben sich zur Diagnostik der allergischen
Erkrankung »Sommerekzem« mittlerweile etabliert. Der beste Zeitpunkt für eine Blutentnahme ist, wenn der Patient deutliche Hautveränderungen zeigt (beginnend ca. 4 bis 6
Wochen nach erstem Auftreten bis zum Abklingen der Symptomatik im Herbst).
Neben der Auswahl der Allergene scheint auch
das Behandlungsprotokoll zur Durchführung
der SIT den Erfolg entscheidend zu beeinflussen.
Den nachfolgend dargestellten Ergebnissen lag
ein Behandlungsschema zugrunde, das sich in
jahrelanger Zusammenarbeit mit verschiedensten Tierärzten bewährt hatte und in ähnlicher
Form vielfach in der Literatur zu finden ist.
Anhand dieses detaillierten Behandlungsplanes wurden den Patienten wöchentlich subkutan zunächst aufsteigende, dann gleich bleibende Dosierungen injiziert. Dabei kamen
zwei unterschiedliche Konzentrationen des
patientenspezifischen Allergenextraktes zum
Einsatz. Die Erhaltungsdosis wurde nach etwa
4 Monaten erreicht und sollte weiter in 2 bis 4
wöchigen Intervallen injiziert werden.
Vereinzelt können Anpassungen in Bezug auf
Injektionsintervall oder -dosis notwendig sein.
6
PFERDEPRAXIS
Immunotherapie beim Sommerekzem (Fortsetzung)
Daher sollte eine engmaschige Kontrolle der
Patienten eingehalten werden. Auch bei gutem Ansprechen auf die Behandlung wird eine
Mindesttherapiedauer von 1 Jahr empfohlen,
oft muss die Behandlung jedoch über Jahre
erfolgen.
Therapieerfolg
abhängig von der
Krankheitsdauer?
Die besten Therapieerfolge zeigten sich bei
den Patienten mit kurzer Krankheitsdauer
(max. 1 bis 2 Jahre), die rasch nach Krankheitsbeginn hyposensibilisiert wurden. Innerhalb dieser Tiergruppe sprachen alle Patienten
auf die SIT an. Bei über 80% von ihnen lag
eine deutliche Besserung der Symptome bis
hin zur Symptomfreiheit auch während der
Insektenflugzeit vor.
Mit welchem Therapieerfolg
kann man rechnen?
Insgesamt wurden die Daten von 36 Patienten
ausgewertet, deren Therapie mindestens seit
6 Monaten andauerte und in den Zeitraum der
erneuten Exposition mit den Allergie verursachenden Insekten hineinreichte.
In die Studie aufgenommen wurden hierbei
Patienten mit der abgesicherten Diagnose
»Sommerekzem«, d. h. Tiere mit saisonalen
Hautveränderungen sowie Juckreiz, bei denen
Ektoparasiten und andere Erkrankungen (z.B.
Dermatomykosen) durch den behandelnden
Tierarzt differenzialdiagnostisch ausgeschlossen waren. Vertreten waren die Altersklassen
zwischen 2 und 20 Jahren, wobei 7 bis 10-jährige Tiere mit 41,6 % die Mehrzahl der Patienten stellten. Über 40 % der Patienten waren
Isländer, daneben waren aber auch Pferde anderer Rassen (Norweger, Friesen, Paint Horse
etc.) vertreten.
Die Resultate der nach unserem Schema
durchgeführten spezifischen Immunotherapie
wurden in 4 Kategorien entsprechend den in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien zugeordnet.
Wurden alle Tiere berücksichtigt, deren Daten zugänglich
waren, so lag ein »guter Therapieerfolg« bei 44,5% der Patienten vor, wobei dieser als
Symptomfreiheit oder deutliche
Verbesserung der klinischen
Tabelle 1:
Symptomatik definiert wurde.
Erfolg %
16,6% der Tiere zeigten nur eine
100
leichte Verbesserung der Sym8 0 - 100
ptome, mit einer Begleittherapie
waren die Krankheitserscheinungen jedoch in der Regel gut
50-80
beherrschbar. In 38,9% der Fälle
verlief die Therapie mehr oder
weniger erfolglos, jedoch wurde
bei keinem der Patienten eine
30-50
Verschlechterung der Symptome
beobachtet.
<30
Alle Pferde, die nicht auf die SIT ansprachen,
litten schon länger als 3 Jahre unter Sommerekzem (ca. 1/5 von ihnen schon von Geburt
an) und über 60% dieser Patienten wurden
erst weniger als 1 Jahr therapiert.
Auch bei Berücksichtigung der relativ kleinen
Tierzahl ist somit die große Bedeutung der Testung und der Therapie möglichst früh im
Krankheitsverlauf für den Ausgang der Therapie klar erkennbar.
Wann stellt sich ein
Therapieerfolg ein?
Da es sich beim Sommerekzem um ein saisonales Krankheitsgeschehen handelt und der
Therapiebeginn in der Regel in die insektenfreien Wintermonate fällt, kann eine erste Bewertung des Behandlungserfolges erst zu Beginn der folgenden Insektenflugzeit, also etwa
3 bis 6 Monate nach Behandlungsbeginn, erfolgen. Alle Patienten mit gutem Ansprechen
Beurteilungskriterien für den Therapieerfolg der spezifischen Immunotherapie
Resultat
Beurteilungskriterien
symptomfrei
Alle Symptome des Sommerekzems verschwunden
viel besser
Mehr oder weniger kleine Hautveränderungen, selten Juckreiz,
Patienten kamen nach Angaben der Tierärzte ohne Begleittherapie
zurecht
deutlich besser
Hautveränderungen und Juckreiz haben sich deutlich vermindert,
eine Begleittherapie ist jedoch notwendig (lokale und/oder kurzzeitige systemische Therapie)
etwas besser
Hautveränderungen und Juckreiz haben sich etwas vermindert,
eine Begleittherapie ist jedoch notwendig (lokale und/oder
systemische Therapie)
unverändert
SIT hat keinen Einfluss auf das Sommerekzem
Diagramm 1: Therapieerfolg der SIT beim Sommerekzem
n=11
100%
n=16
n=5
n=2
n=2
0
18,1%
80%
60%
50%
54,6%
100%
18,7%
40%
20%
60%
27,3%
31,3%
1-2
3-5
0
0%
unverändert
etwas besser
deutlich besser
viel besser
50%
0
40%
50%
n=36
0
6-8
0
9-11
0
>12
Jahre
Diagramm 2: Therapieerfolg in Abhängigkeit von der Krankheitsdauer
Gibt es Nebenwirkungen?
Nur in Ausnahmefällen kam es zur lokalen
Schwellung an der Injektionsstelle (2,7%), die
sich aber innerhalb weniger Stunden wieder
zurückbildete. Es ist hilfreich, dem Tierbesitzer
im Vorfeld von diesen möglichen Nebenwirkungen zu berichten. So können vorzeitige
Therapieabbrüche verhindert und auch die
Compliance verbessert werden. In extrem seltenen Fällen soll auch eine permanente Verschlechterung der klinischen Symptomatik
vorkommen, die jedoch bei keinem Tier unserer Befragung beobachtet wurde.
Diskussion
auf die Therapie zeigten dann bereits deutlich
verringerte Krankheitserscheinungen im Vergleich zum Vorjahr/zu den Vorjahren oder waren völlig symptomfrei. Dies trug generell zu
einer guten Akzeptanz dieser Behandlungsform bei den Patientenbesitzern bei. Eine endgültige Bewertung des Therapieerfolges sollte
jedoch erst nach 1 bis 2 Jahren Behandlungsdauer erfolgen, da Erfolge teilweise erst verzögert sichtbar werden.
Für den praktizierenden Tierarzt wie für den
Patienten ist der Erfolg einer Therapie entscheidend. Aus den vorliegenden Ergebnissen
geht hervor, dass mit einer patientenspezifischen Immunotherapie bei 44,5% der erfassten Patienten eine sehr gute bis deutliche Besserung der klinischen Symptomatik erzielt
werden konnte. Die wenigen Literaturangaben
zum Therapieerfolg einer spezifischen Immunotherapie beim Sommerekzem schwanken
dagegen zwischen ca. 16% (BARBET et. al.;
1990) und ca. 60% (ANDERSON et. al.; 1996).
Aus der vorliegenden Studie geht hervor, dass
bei frühzeitiger Diagnosestellung (Intrakutanoder Serumtest beim Vorliegen klinischer
Symptomatik) und anschließend raschem
Therapiebeginn diese Erfolgsaussichten massiv
erhöht werden können. So sprachen 81,8%
der Patienten, die innerhalb der ersten 2 Jahre
nach Auftreten erster Krankheitserscheinungen hyposensibilisiert wurden, mit deutlicher
Symptombesserung auf die SIT an. Dagegen
konnte bei Pferden, die schon länger als 3 Jahre unter dem Sommerekzem litten oder bei
denen sich unter Umständen das saisonale
Krankheitsgeschehen bereits zu einer ganzjährigen Dermatose entwickelt hatte, die klinische Symptomatik durch eine SIT nur wenig
oder gar nicht beeinflusst werden. So zeigte
nur etwa 1/3 der Patienten, die bereits 3 bis 5
Jahre vor Therapiebeginn an Sommerekzem
litten, unter der SIT eine deutliche Verminderung der Hautveränderungen und des Juckreizes. Unter den Patienten, die bereits länger als
6 Jahre erkrankt waren, sank die Erfolgsquote
auf ca. 20%. Diese Daten können die schwankenden Angaben zum Therapieerfolg in der
Literatur erklären.
Das Geschlecht des Tieres schien nach unseren
Ergebnissen keinen Einfluss auf den Erfolg der
SIT zu haben. Der Einfluss des Alters der Pferde auf den Therapieerfolg einer SIT konnte
nicht abgeschätzt werden, da der Anteil der
als geriatrisch einzustufenden Patienten in der
vorliegenden Patientengruppe zu klein war.
Tendenziell sprachen jedoch Patienten, die bei
Krankheitsausbruch älter als 3 Jahre und bei
Behandlungsbeginn älter als 5 Jahre waren,
besser auf die spezifische Immuntherapie an
als jüngere Tiere.
Alle vorab angeführten Problematiken im Zusammenhang mit der spezifischen Immunotherapie unterstützen die Forderung nach einer frühzeitigen Diagnosestellung (Intrakutanoder Serumtest), raschem Therapiebeginn sowie konsequenter Durchführung über mindestens 1 bis 2 Jahre mit intensiver Betreuung der
Patienten während der Behandlung.
Auch wenn die SIT zur Applikation an den
Besitzer abgegeben wird, ist eine regelmäßige
Therapiekontrolle durch den behandelnden
Tierarzt zu empfehlen, um in Einzelfällen ein
sensibles Eingreifen in das Therapieschema zu
ermöglichen.
Fazit
Voraussetzung für eine Erfolg versprechende
spezifische Immunotherapie ist eine abgesicherte Diagnose, die beim Sommerekzem möglichst
früh nach erstmaligem Auftreten klinischer
Symptome erfolgen sollte. Ein weiterer wesentlicher Faktor für die erfolgreiche Therapie ist der
frühe Einsatz der spezifischen Immunotherapie
etwa 1 bis 2 Jahre nach Auftreten der ersten
Krankheitserscheinungen sowie eine konsequente Durchführung der Behandlung oft über
einen längeren Zeitraum, häufig über Jahre.
Die besten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Immunotherapie stellen weiterhin eine
Zusammenstellung des patientenspezifischen
Allergenextraktes aufgrund einer Allergietestung (Intracutan- oder Serumtest) bei Vorliegen deutlicher klinischer Symptomatik
(April-Oktober) sowie ein Behandlungsbeginn
in der insektenfreien Zeit (November bis März)
dar.
Bei optimaler Durchführung hat der Tierarzt
mit der spezifischen Immunotherapie bei einem großen Prozentsatz der an Sommerekzem
leidenden Patienten einen potenten Baustein
zur Abschwächung klinischer Symptome in der
Hand, der sich durch extrem geringe Nebenwirkungen auszeichnet und zusätzlich ein wirksames Hilfsmittel zur Kundenbindung sein kann.
Literatur
ANDERSON, G.S., BELTON, P.JAHREN E., LANGE, H. and
N. KLEIDER (1996): Immunotherapy trial for horses in
British Columbia with Culicoides (Diptera: Ceratopogonidae) hypersensivity. J Med Entomol May;33(3):458466
BARBET, J.L., BEVIER, D. and E.C. GREINER (1990): Specific
immunotherapy in the treatment of Culicoides hypersensive horses: a double-blind study.
Equine Vet J Jul; 22(4): 230-1
KOBELT, C. (2001): Zum Sommerekzem, eine Typ-I-Allergie beim Islandpferd: Verlauf der In-vivo-Sensibilisierung
von basophilen Granulozyten, nachgewiesen mit einem
funktionellen In-vitro-Test(FIT). Inaugural-Dissertion, Tierärztliche Hochschule Hannover
WILSON, A.D., HARWOOD, L.J., BJORNSDOTTIR, S.,
MARTI, E. and M.J. DAY (2001): Detection of IgG and IgE
serum antibodies to Culicoides salivary gland antigens in
horses with insect dermal hypersensivity (sweet itch).
Equine Vet J Nov; 33(7): 707-13
Autorin: Birgit Hunsinger
Rückfragen: LABOKLIN GmbH, Prinzregentenstraße 3 D-97688 Bad Kissingen
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