Vivantes Klinikum im Friedrichshain
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Vivantes Klinikum im Friedrichshain
UFH vs. NMH als Antikoagulation von Intensivpatienten: Pro NMH Prof. Dr. Christian von Heymann, DEAA Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin Interessenkonflikt Bayer AG Boehringer Ingelheim Bristol-Myers-Squibb CSL Behring Daiichi Sankyo Novo Nordisk Pfizer Sanofi Aventis HICC GbR -2- Agenda Risiko der venösen Thromboembolie (VTE) auf der Intensivstation Prophylaxe und Therapie der VTE: pro NMH VTE trotz medikamentöser Antikoagulation -3- Venöse Thromboembolie auf der ITS Ohne Prophylaxe 13-31% TVT bei internistischen und allgemeinchirurgischen Intensivpatienten (Geerts, WH 2004) Traumapatienten bis 80% (Geerts WH 2008) Trotz Prophylaxe entwickeln 10-15% der Intensivpatienten eine VTE (ACCP Guidelines 2012) 95% der TVT verlaufen klinisch stumm! (Chan, CM 2010) 9th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy and Thrombolytic Therapy: Prevention of VTE in Non-Surgical Patients CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S; Geerts WH et al. Prevention of venous Thrombembolism. American College of Chest Physician Evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; Jun;133(6 Suppl):381S-453S; Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep;126 (3 Suppl):338S-400S; Chan CM et al. Venous thromboembolic disease in the intensive care unit. Semin Respir Crit Care Med. 2010 Feb;31(1):39-46. -4- Ursachen der VTE auf der ITS Dispositionelles Risiko Z.n. VTE/LAE Prothrombogene Vorerkrankungen Maligne Erkrankung Lebensalter>60J. Chron Herzinsuffizienz Übergewicht Schwangerschaft/Postpartalperiode Expositionelles Risiko Ausmass des Traumas/Operation Lokalisation Trauma/OP: Wirbelsäule Kopf Becken Extremitäten Fremdkörper (Zentrale Katheter) Immobilisation Akute Infektion/Sepsis S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie, Version vom 18. März 2009 mit Addendum vom 8. Mai 2010; http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/003-001.html -5- Dispositionelle Risikofaktoren Odds Ratio Risikofaktoren 15-30 Thromboembolie in der Anamnese 2,5 – 20 5-7 Thrombophilie (Heterozygote Faktor V-Mutation) 7 Malignome 6 Schwangerschaft 4 Hormonelle Kontrazeption -6- Agenda Risiko der venösen Thromboembolie (VTE) auf der Intensivstation Prophylaxe und Therapie der VTE: pro NMH VTE trotz medikamentöser Antikoagulation -7- Prinzipien der Thromboseprophylaxe Frühmobilisation Anleitung zu Eigenübungen (Muskelpumpe) Verkürzung des Immobilisationszeitraums Physikalische Therapie/ Krankengymnastik Graduierte Kompressionsstrümpfe Intermittierende pneumatische Kompression Medikamentöse Thromboembolieprophylaxe -8- Antikoagulanzien auf der Intensivstation Unfraktioniertes Heparin (subcutan/intravenös) Niedermolekulares Heparin (subcutan/intravenös) Fondaparinux (subcutan) Pharmakologische Daten Halbwertszeit Monitoring Elimination Antidot Effektivität/ Nachteil Unfraktioniertes Heparin 90-120 Min. aPTT RES, Bindung Plasmaproteine, Heparinasen Protamin DosisWirkungsbeziehung, Antithrombin, HIT II Niedermolekulares Heparin 3-4 h FXaAktivität RES Leber, Niere, Lunge Protamin partiell Antithrombin, HIT II Fondaparinux 17-20 h FXaAktivität Renal (~80%) - Antithrombin -9- UFH vs. NMH im Vergleich UFH Langjährige klinische NMH Langjährige klinische Erfahrung Erfahrung Kurze Halbwertszeit mit sehr guter Steuerbarkeit Hohe Effektivität in der Thromboseprophylaxe Vollständige Antagonisierung mit Partielle Antagonisierung mit Protamin möglich Protamin möglich Geringes Blutungsrisiko Breite Zulassung Individuelle Dosierung im Einzelfall (Bridging) -10- Breites Indikationsgebiet Auswahl der Antikoagulanzien auf der ITS Blutungsrisiko Geplante invasive/operative Maßnahmen Organfunktion/insuffizienz (Niere) Erfahrung Spezielle Indikationen (z.B. HIT II) Zulassung (?) -11- Thromboseprophylaxe auf der ITS reduziert VTE Alhazzani W, et al.. Heparin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2088-98. -12- UFH vs. NMH auf der ITS? PROTECT Studie (5.000 IE Dalteparin s.c. vs. 2x5.000 IE UFH s.c.) Cook D, et al. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients.-13N Engl J Med. 2011 Apr 7;364(14):1305-14 NMH ist UFH bei Intensivpatienten überlegen Alhazzani W, et al.. Heparin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: a systematic review and meta-analysis -14of randomized trials. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2088-98. Empfehlungen zur VTE-Prophylaxe 6.5.1. Für allgemeinchirurgische und Beckenoperationen mit einem hohen VTE-Risiko, die kein erhöhtes Blutungsrisiko haben, empfehlen wir eine medikamentöse Prophylaxe mit NMH (Grad 1B) oder niedrig dosiertem UFH (Grad 1B) gegenüber keiner Prophylaxe. Eine mechanische Prophylaxe mit Kompressionsstrümpfen oder intermittierender pneumatischer Kompression sollte ergänzt werden (Grad 2C). (S. 12S) Guyatt GH et al. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S. -15- Empfehlungen zur VTE-Prophylaxe auf der ITS S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 25.10.2015, S. 92 -16- NMH oder UFH auf der ITS ? - Pro NMH Schlussfolgerung S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 25.10.2015, S. 92 NMH sind in den meisten Situationen dem UFH hinsichtlich Wirksamkeit überlegen (schwache Empfehlung bei numerisch geringem Vorteil) Bessere Dosis-Wirkungsbeziehung für NMH. NMH: Bei „stabilen“ ITS-Patienten KEIN Monitoring erforderlich. Antithrombin? Aber ........ -17- VTE trotz medikamentöser Prophylaxe ? Risikofaktoren bei Patienten auf der ITS (internistisch/chirurgisch) 3.746 Patienten mit NMH oder UFH 289 (7,7%) Patienten mit VTE trotz medikamentöser Prophylaxe!! Risikofaktoren Thromboseanamnese Übergewicht Katecholamingabe assoziiert mit mehr LAE Weniger LAE mit NMH im Vergleich zu UFH Lim W et al. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients*. Crit Care Med. 2015 -18Feb;43(2):401-10. VTE trotz medikamentöser Prophylaxe ? Mögliche Gründe: Verminderte Bioverfügbarkeit von s.c. LMWH durch Schock Ödeme Niedrige AT-Spiegel Keine Anpassung an Körpergewicht Verabreichung von Katecholaminen Periphere Vasokonstriktion Pharmakodynamische Rationale: In mehreren Studien waren aXa-Spiegel nach s.c. Gabe bei Intensivpatienten unter dem Zielbereich: -19- aXa-Spiegel bei ITS-Patienten unter s.c. NMH Normalstation ICU ohne Vasopressor ICU mit Vasopressor Je 15 Patienten pro Gruppe (Internistisch.chirurgische ICU // Chir. Normalstation) Nadroparin 2.950 E s.c. 1x tgl. Mittlere aXa-Aktivität der Vasopressorpatienten sign. erniedrigt. Dörffler-Melly J et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin to patients on vasopressors. Lancet. 2002 Mar -209;359(9309):849-50. Subkutanes UFH: subtherapeutische aXa 3x5.000 IE s.c. vs. aPTT-gesteuerte iv-Gabe (40-45‘‘) Cheng S et al. Standard subcutaneous dosing of unfractionated heparin for venous thromboembolism prophylaxis in surgical ICU patients leads to subtherapeutic factor Xa inhibition. Intensive Care Med.-212012 Apr;38(4):642-8. VTE trotz medikamentöser Prophylaxe ? Bei Blutungsneigung, Niereninsuffizienz oder unsicherer Resorption kann alternativ die intravenöse Verabreichung von UFH in niedriger Dosierung („low-dose“) erfolgen. ⇔ -22- überarbeitete Auflage, Stand: 25.10.2015, S. 92 S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett Wie machen wir es? Generell kein subcutanes UFH auf der ITS Standardthromboseprophylaxe mit NMH Anpassung NMH an die Nierenfunktion Monitoring des anti-Xa Spiegels bei ausgewählten Patienten (Niereninsuffizienz, SHT, VHF, etc.) UFH intravenös nur bei ..... schwerer Sepsis Großen Wundflächen (Blutungsneigung) hohem Katecholaminbedarf unter der Annahme einer unzureichenden Resorption nach s.c. Gabe -23- Therapie der akuten LAE (trotz Prophylaxe) Therapeutische Optionen Chirurgische Therapie (TrendelenburgOperation) Selektiv-pulmonale Thrombendarteriektomie Thrombolytische Therapie (postop?) Therapeutische Antikoagulation UFH* (initial, aPTT-Steuerung) z.B. postop, große Wundflächen NMH (2x100 IE/kg/d) wenn keine Blutungsgefahr) *Cave HIT II ! -24- Antikoagulation auf der Intensivstation VTE-Prophylaxe reduziert LAE-Raten und ist in Abwägung zum Blutungsrisiko indiziert NMH hat kleinen Effektivitäts- und Sicherheitsvorteil gegenüber UFH -25- Vielen Dank! [email protected] -26-