ReCAPtulando Edição 48/2012
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ReCAPtulando Edição 48/2012
índice Thermo Fisher Scientific REVISANDO Natural rubber latex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyping of the disease The indoor air and asthma: the role of cat allergens 4 Country Manager Brazil/ Fabio Arcuri Marketing/ Vanessa Hurtado Gerente de Produto/ Fábio Correia Gerente de Produto/ Shelma Martini 8 Ao longo deste ano novos laboratórios oferecerão o Immu- DP CONTENT noCAP ISAC e o painel de componentes em seu portfolio. Diretor Executivo/ Juan Carmona Ximenes 12 Obtenha mais informações com a nossa equipe, através Gestão de Projetos/ Vinícius Ruiz do nosso site ou pelo telefone 0800-551535. Gestão de Conteúdo/ Claudio Longo Gostaríamos de destacar neste número um “paper” co- REDAÇÃO mentado, de autoria do Prof. Adriano Mari, que aborda a Editor/ Claudio Longo utilização do ISAC como ferramenta diagnóstica auxiliar Edição de textos/ Claudio Longo no tratamento da Dermatite Atópica. DIRETORA DE Arte e Criação/ Paola Cecchettini Caso clínico Parâmetros laboratoriais no acompanhamento da alergia ao leite de vaca Editorial IMMUNO DIAGNOSTICS DIVISION 14 Designer/ Leonardo Cecchettini atualização médica Outro destaque é a alergia ao látex. A utilização dos com- Estagiária/ Fernanda Carpinter ponentes nesse campo permite o diagnóstico diferencial, Editor de Imagem/ Thiago Lima Avanços na anafilaxia alérgica cutânea e reações de hipersensibilidade a como, por exemplo, as diferentes reatividades cruzadas Colaboradores de texto/ Dra. Ariana Campos Yang (CRM- entre frutas e o látex. Na seção REVISANDO há outro “pa- SP 95.235); Dra. Fernanda Pinto Mariz (CRM- RJ 5271117-9); Dra. per” que enfatiza a importância dos componentes no de- Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM-SP 109.012); Dr. Marcelo sempenho diagnóstico na alergia ao látex. Vivolo Aun (CRM-SP 117.190); Dra. Marisa Rosimeire Ribeiro alimentos, medicamentos e insetos em 2011 18 autoimunidade Recomendações sobre o teste APS (CRM-SP 122.603); Dra. Silvia Daher (CRM-SP 26.794) 20 Lembro que comentários são sempre bem vindos para que possamos aprimorar o nosso trabalho. Redação: Avenida Brigadeiro Faria Lima, 1572, conj. 1015, Pinheiros. Boa leitura! asbai Sp-RJ Diagnóstico etiológico da urticária: um grande desafio Imunodeficiência comum variável e seus diferentes fenótipos CONTATO CEP: 01451-001. São Paulo-SP - Brasil / Telefone: (55 11) 2628-4213. Thermo Fisher Scientific / Immuno Diagnostics Division: Rua Luigi Galvani, 70 – 10º andar, Brooklin. CEP 04575-020 – São Paulo – SP 22 Site: thermoscientific.com/phadia/pt-br. 24 Telefone: 55 11 3345 5050. Fax: 55 11 3345 5060 E-mail: [email protected]. Thermo Fisher Scientific algorítmos - componentes alérgenos 26 componentes alérgenos 27 principais alérgenos 28 relação de laboratórios 30 Fabio Arcuri ReCAPtulando é uma publicação bimestral oferecida pela Immuno Country Manager - Brasil Diagnostics Division, da Thermo Fisher Scientific, e produzida pela Immuno Diagnostics Division DP Content. Thermo Fisher Scientific revisando Natural rubber latex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity Hans-Peter Rihs, Monika Raulf-Heimsoth Alérgenos Peso molecular (Kda) Nome ou função biológica Significância do alérgeno Hev b 1 14,6 Fator de alongamento da borracha Hev b 2 34-36 Hev b 3 Reatividade cruzada Grupos P _ EB ß-1,3-glucanase P Banana e tomate TS 24-27 Fator de alongamento da borracha-símile P _ EB Hev b 4 50-57 ß-glucosidase S _ _ Hev b 5 16-24 Proteína ácida do látex P kiwi TS Hev b 6 Hev b 6.01 20 Hev b 6.02 4,7 Hev b 6.03 14 Proheveína Heveína Domínio C P Abacate, castanha e banana TS As reações ao látex podem ser IgE mediadas, com mani- ções principais do látex: fase de partículas de borracha, Hev b 7 42,9 Patatina-símile S Batata e tomate festações imediatas como urticária, rinoconjuntivite, asma soro C e soro B; com 27%, 50% e 25% de proteínas, respec- Hev b 8 14 Profilina S Banana e polens EB _ e anafilaxia; ou tardias, mediadas por linfócitos, como a tivamente. Cerca de 25% das proteínas de todas as frações Hev b 9 51 Enolase S Tomate e fungos _ dermatite de contato, causada mais comumente pelos adi- ligam-se a anticorpos IgE em pacientes alérgicos ao látex. Hev b 10 26 Superóxido dismutase S Fungos _ tivos utilizados no processamento da borracha. A dermatite O Comitê Internacional de Nomenclatura de Alérgenos de contato irritativa também pode ocorrer decorrente do PH (www.allergen.org) apresenta a lista de alérgenos do látex Hev b 11 32 Quitinase classe I S Abacate, castanha e banana _ alcalino encontrado nas luvas com pó. Produtos como luvas (tabela 2 atualizada). Hev b 12 9 Proteína de transferência de lipídeos S Rosáceas _ e balões são fontes de proteínas alergênicas. Os grupos de Hev b 13 42 Esterase P - risco para alergia ao látex são mostrados abaixo. Hev b 14 30 Hevamina P - TS _ cirúrgicas e domésticas, catéteres, preservativos, chupetas Grupos Sensibilização Espinha bífida até 72% Trabalhadores da saúde até 30% Exposição ocupacional em não profissionais da saúde até 11% Atópicos com exposição ao látex até 36% População geral com atopia até 8,6% População geral sem atopia até 2,3% Tabela 2: Alérgenos do látex e suas propriedades clínicas P= principal S= secundário EB= espinha bífida TS=trabalhadores da saúde Alérgenos principais = com resposta IgE-específica positiva em mais de 50% dos soros dos pacientes alérgicos ao látex O diagnóstico de alergia a látex baseia-se em história clínica e testes positivos in vivo e in vitro com extratos padronizados. PROPRIEDADES DOS ALÉRGENOS INDIVIDUAIS Proteínas das partículas de borracha: Proteínas do soro C: Tabela 1: Prevalência de sensibilização ao látex da borracha O Hev b 1 foi o primeiro alérgeno descoberto e não apre- Hev b 5 é uma proteína ácida, termoestável, com 46% de Componentes alergênicos da borracha natural senta homologia com outras plantas. Tem reatividade homologia com proteínas do kiwi, mas presente em pe- para IgE em 54 a 100% dos pacientes alérgicos ao látex quenas quantidades no látex da borracha. Testes sorológi- O látex é extraído da Hevea brasiliensis e é uma mistura com espinha bífida (EB), sendo muito relevante neste cos mostraram 92% de ligação a IgE em TS alérgicos ao de vários componentes, sendo a unidade principal o cis grupo. O Hev b 3 apresenta reatividade com IgE de 67 látex. O recombinante Hev b 5 vem sendo utilizado como 1,4-poliisopreno. Apenas 1 a 2% do seu peso seco é com- a 83% em pacientes alérgicos com EB, com homologia reagente complementar para aumentar o desempenho do posto por proteínas. Após ultracentrifugação, há três fra- com Hev b 1. ImmunoCAP para K82. Pode ser o alérgeno que irá preen- 4 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 5 revisando cher a lacuna diagnóstica para pacientes alérgicos ao látex, devido a perda da glicosilação do recombinante. mas com testes sorológicos negativos. O Hev b 7 tem se- convencional de detecção de 0,35 KU/L. Estudos mostram sez ou ausência de certos alérgenos no extrato utilizado. O ausência de correlação entre o teste cutâneo de leitura Hev b 5 pode ter um papel importante no diagnóstico em quência homóloga à patatina da batata e está associado a Ensaios sorológicos para determinação de IgE Latéx-Específica: imediata para o extrato de látex e IgE específica sérica. Isto casos de testes falso- negativos in vitro. ImmunoCAP com alergia ao látex em pacientes com EB. Seu recombinante O sistema CAP da Pharmacia mostra sensibilidade diag- pode ser explicado por falha nos testes in vivo para detectar rHev b 5 adicionado ao extrato detecta maiores níveis de tem as mesmas propriedades que a proteína nativa. O Hev nóstica de 97% e especificidade de 84% utilizando o limite anticorpos IgE-específicos para certas proteínas ou escas- IgE pela proporção de soro e em um pequeno número de b 8 é uma profilina, um panalérgeno pode reagir de forma alérgicos, o resultado negativo se tornou positivo após sua cruzada com polens e banana. Hev b 9 é uma enolase, adição. Isto indica que é possível melhorar os extratos cujos proteína ubíqua envolvida no metabolismo de carboidra- alérgenos relevantes estejam presentes em quantidades tos. Há sequência idêntica de 60% entre enolases do látex subótimas. Outra novidade é a disponibilidade de Immuno- e de fungos. CAP para alérgenos individuais que pode ser usado para determinar sensibilização em grupos diferentes de pacientes. Proteínas do soro B: A Hev b 2 tem sua forma recombinante com menor capa- COMENTÁRIOS cidade de ligação a IgE que a forma nativa. Está implicada A alergia ao látex é muito prevalente em países como o Brasil, em alergia a látex em TS. Hev b 4 não tem papel definido onde as luvas e objetos de borracha natural ainda são uma na alergia ao látex, pois se liga a IgE em pacientes alérgi- alternativa barata. Os pacientes sintomáticos devem ser ava- cos e em controles sem alergia ao látex. Não há recombi- liados de forma adequada, pois estão expostos a um risco nante disponível. Há três formas em que a pré-proheveína significativo, especialmente se apresentarem reações IgE- é processada na planta: proheveína (Hev b 6.01), heveína mediadas graves, como quadros de anafilaxia perioperatória. (Hev b 6.02) e domínio C (Hev b 6.03). Hev b 6.02 é a proteí- Os alérgenos recombinantes disponíveis no ImmunoCAP são: na mais importante em alergia ao látex, especialmente em rHev b 5, rHev b 6.01, rHev b 6.02, rHev b 8, rHev b 9 e rHev b TS. Tem homologia com domínios de lecitina ligados a qui- 11 e no ImmunoCAP ISAC: rHev b 1, rHev b 3, rHev b 5 e rHev tinas, com reação cruzada com alimentos. Hev b 7 pode b 6. São ferramentas que auxiliam o diagnóstico, já que não te- ser encontrada no soro C (Hev b 7.01) ou no soro B (Hev b mos extratos padronizados para testes cutâneos no momento, 7.02), dependendo das condições de centrifugação. Hev b além de preverem reações cruzadas com alimentos. 10 tem sequência semelhante a do Aspergillus fumigatus. Hev b 11 é termolábil, tem reatividade cruzada graças a 56 % de identidade com o rHev b 6.01 e também pode reagir com frutas. Hev b 12 é uma proteína de transferência de lipídeos (LTP), termoestável, identificada em várias plantas, especialmente nas Rosáceas, incluindo ameixa, maçã e damasco. Hev b 13 não está disponível como recombinante. Artigo resumido e comentado: Dra. Marisa Rosimeire Ribeiro (CRMUtilidade dos alérgenos recombinantes do latéx: SP 122.603) - Médica especialista em Alergia e Imunologia Clínica A vantagem das proteínas recombinantes é a possibilida- pela ASBAI SP, pós-graduanda da Disciplina de Imunologia Clínica e de de produção em larga escala com alta qualidade. Tam- Alergia da FMUSP. bém permitem o estudo da base molecular da reatividade imune das proteínas. Há boa correlação entre o Hev b 6.01 Referência bibliográfica: Natural rubber látex allergens: Character- e seu recombinante pelo ImmunoCAP. Em contraste, a cor- ization and evaluation of their allergenic capacity. New Horizons num- relação entre o Hev b 2 e seu recombinante é muito restrita ber 3, 2003 6 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 7 revisando The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyping of the disease Alérgenos alimentares alergia alimentar comprovada por teste de provocação oral Três padrões de reação cutânea por alimentos na DA são (TPO) do tipo duplo-cego controlado por placebo. É impor- possíveis: (1) reação imediata (urticária, angioedema) sem tante salientar que embora muitas crianças com DA apre- piora do eczema; (2) prurido imediato seguido de piora do sentem sensibilização para alimentos, na grande maioria eczema e (3) piora tardia do eczema (até horas após a in- a sensibilização é clinicamente irrelevante. Utilizando-se o gestão do alimento). A história de piora do eczema induzi- diagnóstico molecular, a presença de sensibilização para do por alimento não tem alta especificidade diagnóstica. CCD ou profilina praticamente confirma a irrelevância clíni- Cerca de 1/3 dos pacientes com DA moderada a grave têm ca, ou seja, a ausência de sintomas associados. Mari A, Scala E, Alessandri C Introdução DESENCADEANTES AMBIENTAIS A dermatite atópica (DA) acomete até 20% das crianças e Aeroalérgenos entre adultos sua prevalência é estimada em 0,2 a 8,8%. Em crianças com DA há uma correlação entre a gravidade Tem fisiopatogenia complexa que envolve o comprometi- do quadro e o nível de sensibilização a aeroalérgenos, pro- mento da barreira cutânea, com baixos níveis de ceramidas vavelmente favorecida pelo dano da barreira cutânea. Di- e deficiência de filagrinas que aumentam a perda transepi- versos estudos já demonstraram a importância dos ácaros, dérmica de água e facilitam a penetração de alérgenos, pa- fungos, polens e barata na indução de inflamação mediada tógenos e suas toxinas, os quais funcionam como gatilhos por IgE nestes pacientes. para a inflamação da pele. Nos últimos anos, o Centro de Alergologia Molecular avaPor ter a dermatite atópica diversos desencadeantes, fer- liou a reatividade específica da IgE para diversas proteí- ramentas que investiguem estes fatores simultaneamente nas alergênicas em 1.165 pacientes com DA (61,29% na são de grande interesse do profissional especialista. O mi- faixa pediátrica) e constatou que o Der p 2 e Der f 2 dos croarray de alérgenos já é um método disponível e que tem ácaros estavam entre os sensibilizantes mais comuns se mostrado útil na investigação de manifestações alérgi- (42,5 e 40,9%, respectivamente), além de outros polens cas há alguns anos. de gramíneas comuns na Europa. O presente texto revisa a utilidade da determinação de IgE Constatou-se ainda a sensibilização para proteínas envol- específica em DA através da técnica de microarray. Além vidas na reação cruzada entre alimentos de origem ve- disto, os autores relatam alguns dados epidemiológicos getal e polens, ou seja, alimentos que podem exacerbar preliminares obtidos no Centro de Alergologia Molecular, a DA em alguns pacientes sensibilizados primariamente situado em Roma, na Itália. por polens específicos, principalmente o da bétula. 8 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 9 revisando Embora 90% das alergias alimentares em DA se associem Também um número restrito de pacientes apresenta re- uma hipótese na fisiopatogenia da DA. A gravidade do uma realidade através do ImmunoCAP® ISAC que inclui a ovo, leite, trigo, soja, amendoim, nozes e peixe, um per- atividade a antígenos de Escherichia coli. Dentre os fun- quadro já foi relacionada a autorreatividade mediada por 112 componentes alergênicos provenientes de mais de 40 fil molecular destes alimentos nestes pacientes ainda foi gos destacam-se a Candida albicans, Alternaria alternata, IgE que melhorou após tratamento com ciclosporina A. fontes. No entanto, é preciso ressaltar que os alérgenos pouco estudado. trichophyton rubrum, Penicillium chrysogenum, Aspergillus Cinco autoalérgenos já foram oficialmente identificados podem variar de acordo com a localidade e o painel exis- fumigatus e Malassezia furfur. Há relatos recentes de sensi- (Hom s 1 a Hom s 5) tente, de fabricação europeia, pode ainda não contemplar A manifestação de alergia ao leite de vaca é bem variável bilização para superóxido dismutase de manganês, uma e pode acometer diferentes órgãos. Pouco se sabe sobre proteína possivelmente relacionada com autorreativida- Ausência de desencadeantes mediados por IgE na DA de outros desencadeantes envolvidos na DA, como alér- o perfil de reconhecimento da IgE nestes pacientes e se de. Os autores encontraram uma prevalência de 4,8% de Apenas através de uma técnica que analisa a resposta de genos próprios e de bactérias, é muito atraente. estes associam-se a sintomas específicos. Analisaram o sensibilização para esta proteína do A. fumigatus em sua IgE para diversos alérgenos simultaneamente, como o soro de alérgicos a leite através de um microarray conten- coorte de pacientes com DA. microarray, é possível confirmar o diagnóstico de DA in- Os autores do texto mencionam, e é importante mais uma trínseca ( na qual o envolvimento da IgE está ausente). vez ressaltar, que a presença de IgE específica (sensibili- do 27 proteínas provenientes do leite. Dezoito pacientes em parte a necessidade brasileira. A proposta de inclusão zação) é diferente de alergia e não se deve tomar condu- que sofriam apenas de DA reconheceram pouco núme- Autossensibilizantes/desencadeantes: mimetizadores de ro de alérgenos e apresentaram reação baixa ou ausente alérgenos ambientais (ou o contrário?) Extrapolando a mesma abordagem para outras doenças tas (isto ocorre principalmente no âmbito da alergia ali- em teste de desgranulação de basófilos, enquanto aque- A reação mediada por IgE contra proteínas próprias que alérgicas mentar com as dietas de restrição) baseadas meramente les com sintomas sistêmicos graves e amaioria dos que têm similaridade estrutural a alérgenos exógenos é mais Frequentemente a DA é acompanhada por outras ma- na presença de sensibilização. Portanto, os múltiplos re- tinham sintomas gastrintestinais reconheceram muitas nifestações alérgicas, se mostrando a investigação com sultados obtidos através de uma investigação deste tipo proteínas e desgranularam basófilos. microarray também interessante. Supostamente pacientes devem ser analisados com extrema cautela por profissio- com urticária crônica podem ser sensibilizados para alér- nais experientes. A sensibilização para ovo é considerada marcador de ato- genos do suor como alguns pacientes com DA. pia já que 70% das crianças com DA têm IgE específica Assim como na DA intrínseca, o microarray pode ser usa- para clara de ovo. Os autores fizeram um relato de 25 do para confirmação de asma não alérgica. crianças com suspeita de alergia a ovo que tiveram seus soros analisados pelo microarray ISAC 103 contendo Gal CONCLUSÃO d 1 (ovomucóide), Gal d 2 (ovoalbumina), Gal d 3 (conal- O microarray é uma ferramenta que possibilita a investiga- bumina) e Gal d 5 (livetina). Os pacientes selecionados ção de sensibilização para um enorme painel de alérge- reagiram no TPO duplo-cego controlado por placebo e 16 nos e antígenos relevantes na DA e em todas as manifes- deles também apresentaram piora imediata da DA. Dife- tações alérgicas associadas. Trata-se do melhor método rentes resultados de IgE foram obtidos dependendo do de detecção de IgE específica existente na atualidade que reconhecimento de alérgenos na clara ou na gema. Além utiliza mínimas quantidades de soro dos pacientes. A pro- disto, 23 crianças demonstraram sensibilização a outros dução de um microarray que contemple todos os alérge- alimentos ou aeroalérgenos evidenciando a necessidade nos/antígenos discutidos nesta revisão deve ser encoraja- da investigação ampla que se faz necessária em pacientes da. No entanto, a interpretação dos resultados deste exame Artigo resumido e comentado: Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira com DA e que é possível com o uso do microarray. requer experiência e, portanto, deve ser realizada por aler- (CRM-SP 109.012) - Especialista em Alergia e Imunologia pela Asso- gologistas moleculares e não médicos generalistas. ciação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, especialista em aler- Sensibilizantes/desencadeantes cutâneos: fungos e bactérias gia pela Sociedade Européia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI). A pele de indivíduos com DA tem maior vulnerabilidade COMENTÁRIOS a colonização por bactérias e fungos. O principal agen- A investigação de desencadeantes da DA através do mi- te bacteriano envolvido é o Staphylococcus aureus cujas croarray pode ser bastante interessante já que permite a Referência bibliográfica: The IgE-microarray testing in atopic dermati- exotoxinas são capazes de promover resposta mediada investigação de múltiplos alérgenos simultaneamente tis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyp- por IgE e ativar células T agindo como superantígenos. necessitando pequenas quantidades de soro. Isto já é ing of the disease. Allergy and Clinical Immunology 2011, 11:438-444 10 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 Pós-graduanda da UNIFESP/ EPM. 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 11 revisando The indoor air and asthma: the role of cat allergens exposição ao alérgeno em casa, e, também, se a criança sabemos que poderia ser devido a uma IgE dirigida para relatava ficar mais de dez horas assistindo televisão nos alérgeno de reatividade cruzada ou outro sem relevância dias de semana. clínica; então poderíamos prosseguir na investigação de forma mais específica para o alérgeno que está ligado a Conclusão alergia respiratória, o Fel d 1. A relação entre a exposição aos alérgenos de gato e asma apresenta algumas particularidades: Libby A. Kelly, Elizabeth A. Erwin, and Thomas A.E. Platts-Mills - Níveis muito altos de Fel d 1 são encontrados em casas que abrigam gatos. Introdução para alfa-gal na IgA de gato (Fel d 5w). Existe evidência - Níveis baixos de Fel d 1 são encontrados mesmo em ca- Sabe-se que a hipersensibilidade imediata a um ou mais consistente apenas para o papel de Fel d 1 na asma. Foi sas sem gatos e escolas. aeroalérgenos constitui fator de risco para asma. Entre- demonstrado que este alérgeno, diferentemente dos alér- - Exposição alergênica em locais sem o animal é suficiente tanto, entender de que forma se estabelece a relação cau- genos de ácaros, se mantém continuamente disperso no para sensibilizar. sal entre exposição aos alérgenos particulados dispersos ar de casas que possuem gato e poderia ser detectado em - Morar numa casa com gatos não aumenta a prevalência no ar de ambientes interiores e asma é bem mais com- casas sem gato. Estima-se que a exposição diária a Fel de sensibilização e poderia induzir tolerância. plicado. As principais fontes de alérgenos dos ambientes d1 (200 -1000ng) seja muito maior do que ao alérgeno de - Teste positivo para extrato de gato pode significar a pre- interiores são os ácaros da poeira, os fungos, baratas, ácaro da poeira Der p 1 ( 5 -50ng). Apesar disso, nunca a sença de IgE específica para Fel d 1, albumina de gato, ou assim como alérgenos de animais domésticos. Diferente- prevalência de alergia a gato é maior do que aos ácaros ou para alfa-gal, presente em várias proteínas inclusive IgA mente dos demais, os alérgenos de gato são facilmente pólens, mesmo em locais com grande número de gatos. de gato. deslocados para locais distantes de onde foram produzi- - IgE específica para Fel d 1 está fortemente associada com dos, tais como casas e locais públicos onde o gato não O alérgeno Fel d 4 apresenta reatividade cruzada com um inflamação pulmonar e asma sintomática. circula. Além disso, parece haver um efeito de tolerân- alérgeno de cão (Can f 2). - IgE específica para albumina de gato (Fel d 2), e IgE para cia para alta exposição aos alérgenos de gato. Ou pelo alfa-gal da IgA de gato (Fel d 5w) têm sido associadas a menos um efeito plateau, no qual acima de um nível de Relevância da IgE em países tropicais novas formas de alergias de início no adulto manifestadas exposição não há aumento na prevalência de sensibiliza- Em países tropicais a exposição a parasitas é frequente na por alergia a carnes. ção. Vários estudos sugerem que existe ou poderia exis- infância. Recentemente descobriu-se que anticorpos IgE tir uma relação direta entre exposição a um alérgeno e contra um oligossacarídeo galactose-alfa-1,3-galactose Comentários sensibilização, assim como entre exposição de indivíduos (alfa-gal) ligam-se também a proteínas derivadas de gatos As alergias respiratórias como a asma e rinite apresentam sensibilizados e inflamação pulmonar. e cães, assim como de outros mamíferos. Tal conhecimen- importante impacto na qualidade de vida e estão associadas to ganhou importância ao se demonstrar que a presença a várias comorbidades. A base do tratamento de qualquer Objetivo de IgE para gato em soros provenientes da África podia doença alérgica consiste na identificação dos alérgenos cli- Neste artigo os autores discutem o papel do ambiente de ser explicada exclusivamente pela presença de anticorpos nicamente relevantes e, a seguir, instituir medidas de con- interiores na asma, focando especialmente os alérgenos contra alfa-gal. trole ambiental. No caso específico de alergia a gato algu- Artigo resumido e comentado: Ariana Campos Yang (CRM-SP 95.235). mas particularidades dificultam a escolha de qual seria a Doutora em Ciências pela FMU SP. Médica assistente, coordenadora A relevância do ambiente interior no aumento melhor decisão clínica no que diz respeito a: manter ou não no ambulatório de alergia alimentar e dermatite atópica do Serviço de Alérgenos de gato das doenças alérgicas e asma o gato em casa; indicar ou não a imunoterapia específica? Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas de São Paulo – O alérgeno Fel d 1 é uma proteína bem definida produzida Uma recente análise de uma coorte de nascimento em A evolução do conhecimento molecular dos alérgenos FMUSP. na pele e também nas glândulas salivares dos gatos.É o alér- Boston (na idade de 12 anos) mostrou que havia uma forte abriu caminho para que possamos definir melhor o papel geno principal do gato. Existe ainda resposta IgE com uma correlação entre IgE para gatos, cães ou ácaros e óxido ní- dos testes com extratos totais, e como interpretá-los. Tendo Referência bibliográfica: The indoor air and asthma: the role of cat lipocalina (Fel d 4), IgE para albumina de gato (Fel d 2), e IgE trico exalado. Além disso, esta relação era fortalecida pela como exemplo um teste positivo para extrato de gato, hoje allergens. Curr Opin Pulm Med 2012, 18:29-34 de gato. 12 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 13 caso clínico Parâmetros laboratoriais no acompanhamento da alergia ao leite de vaca O TPO realizado em ambiente hospitalar por equipe treina- Embora estudos recentes evidenciem que a aquisição da revelou-se NEGATIVO, indicando resolução do quadro de tolerância ao leite de vaca nos casos medidos por IgE de alergia ao leite de vaca. esteja cada vez mais tardia, a maioria torna-se tolerante. Dentre os parâmetros laboratoriais associados ao desen- DISCUSSÃO volvimento mais precoce de tolerância nestes pacientes, Embora neste caso não tenha sido realizado TPO para o destacam-se dois que são possíveis de acompanhamento diagnóstico inicial de alergia ao leite de vaca, é bem pro- na rotina médica: vável que este indivíduo fosse realmente alérgico por apresentar sintomas condizentes às exposições e altos níveis de - taxa de decréscimo dos valores de IgE específicos (quan- sensibilização ao leite de vaca: 8,6 KUA/L aos 6 meses de to maior, melhor o prognóstico); Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM 109.012 SP) - Mestre em Ciências pela UNIFESP/EPM. vida. Diversos estudos procuraram estabelecer valores de corte para diagnóstico baseados em resultados de IgE es- - baixa ou ausente sensibilização para caseína. IDENTIFICAÇÃO pecífica e tamanho de pápula ao Pricktest, mas estes não No caso apresentado, a sensibilização para leite total dimi- devem ser extrapolados para outras populações, permane- nui abruptamente e, para caseína, caiu pela metade, suge- cendo o TPO como melhor método disponível para diagnós- rindo ser alta a chance de o paciente já apresentar-se tole- tico de alergia alimentar. O que é certo é que quanto maior rante, mesmo sem a negativação dos valores. A realização o grau de sensibilização, maior a chance de o indivíduo ser do TPO com equipe habilitada em local apropriado possi- alérgico, ou seja, apresentar sintomas quando exposto. bilitou a confirmação da suspeita com maior segurança e EJSN, masculino, 5 anos e 1 mês, natural e procedente de São Paulo. É trazido para avaliação do especialista por história de alergia ao leite de vaca. HPMA Nascido sem intercorrências, mãe refere que menor apresentou quadro de urticária generalizada aos 3 meses, minutos após beijo do primo que havia tomado leite. A resolução dos sintomas foi espontânea após algumas horas. Acompanhado pelo pediatra, teve diagnóstico de alergia ao leite de vaca e orientação para dieta isenta de leite de vaca e derivados. Recebeu aleitamento materno exclusivo até 6 meses, quando foi introduzido fórmula de soja sem intercorrências. Aos 6 meses de vida ingeriu vitamina de abacate com leite de vaca oferecido pela avó com mesmos sintomas. Evoluiu sempre com bom ganho pônderoestatural e com aproximadamente 1 ano de vida iniciou com sintomas alérgicos esporádicos respiratórios de nariz e pulmão, que se intensificaram no último semestre. Mãe negava escapes da dieta após os 6 meses de vida da Leite Caseína Alfa-lactoalbumina Beta-lactoglobulina 8,6 < 0,35 *ND 1,42 2 anos e 2 meses *37,0 *ND *ND *ND 4 anos e 6 meses *ND 5,68 2,26 0,47 6 meses o paciente, podendo ingerir leite, certamente teve melhora na sua qualidade de vida. *ND: não disponível EXAME FÍSICO • Eutrófico • Rinoscopia anterior: hipertrofia de cornetos e palidez de mucosa; otoscopia normal • Cardiopulmonar: sem alterações • Pele: sem alterações Referências bibliográficas: Skiripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgE- CONDUTA Além das medidas de higiene ambiental e medicações para controle dos sintomas respiratórios de rinite e asma, novos exames foram solicitados para programação de teste de provocação oral (TPO): criança. Quanto à história familiar, apenas a mãe sofria de sintomas de rinite alérgica intermitente leve. Idade Com relação à alergia alimentar, os exames anteriores 5 anos e 5 meses eram os seguintes: ImmunoCAP (kUA /L) Idade mediated cow’s milk allergy. J Allergy ClinImmunol 2007;120:1172-7. Shek LPC, Sonderstrom L, Ahlstedt S, Beyer K, Sampson HA. Determination of food specific IgElevels over time can predict the development of tolerance in cow’s milk and hen’s egg allergy. J Allergy ClinImmunol 2004;114:387-91. Vila L, Beyer K, Järvinen KM,Chatchatee P, Bardina L, Sampson HA.Role ImmunoCAP (kUA/L) Leite Caseína Alfa-lactoalbumina Beta-lactoglobulina 2,37 2,65 1,34 0,75 of conformational and linear epitopes in the achievement of tolerance in cow`s milk allergy. ClinExp Allergy 2001;31:1599-606. Savilahti EM, Rantanen V, Lin JS, Karinen S, Saarinen KS, Goldis M et al. Early recovery from cow’s milk allergy is associated with decreasing IgE and increasing IgG4 binding to cow`s milk epitopes. J AllergyClinImmunol2010;125:1315-21 14 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 15 ImmunoCAP® ISAC Laudo ImmunoCAP ISAC sIgE 112 – Componentes de Alérgenos ID Amostra: ALERGIA MOLECULAR ID Paciente: Data da coleta: 14/05/2012 Nome: Estado de Aprovação: Aprovação Data de Nascimento: Data Leitura: 14/05/2012 Sexo: Curva de calibração CTR 12 14/05/2012 Idade: SAMPLE INFORMATION Médico solicitante: Sample ID: Endereço: Sampling date: 8A23224_12:05 PM_4 PATIENT INFORMATION Patient ID: 14.05.2012 Name: Approval status: Measured Birth date: Age: Print date: 14.05.2012 ID/MR#: Gender: Calibration curve: KS14 12/24/2011 3:52:32 PM Sumário dos resultados IgE positivos: ORDERING PHYSICIAN INFORMATION Ordering physician: VBC Genomics GmbH Address: Donau City Strasse 1 Techgate Vienna 1220 Vienna Austria 1. Summary of positive IgE results Principais componentes aeroalérgenos (espécie-específicos) Polens de gramíneas Grama rasteira nCyn d 1 Gramíneas grupo 1 1,8 ISU-E Capim rabo de gato nPhl p 4 Enzima de ligação berberina 2,5 ISU-E Cedro japonês nCry j 1 Pectase liase 2,1 ISU-E Cipreste nCup a 1 Pectase liase 1,5 ISU-E Pólen de oliveira nOle e 1 Oliveira comum groupo 5 0,7 ISU-E Plátano nPla a 2 Poligalacturonase 1,6 ISU-E rFel d 1 Uteroglobina 1,3 ISU-E rAsp f 2 Proteína ligadora de fibrinogênio 0,3 ISU-E rApi m 1 Fosfolipase A2 5,4 ISU-E nApi m 4 Melitina 0,4 ISU-E rAni s 1 Inibidor de protease serina 15 ISU-E Proteína PR-10 0,6 ISU-E Polens de árvores Quando você precisa de uma visão maior em alergia Animais Gato Fungos Aspergillus fumigatus Outros componentes espécie-específicos Venenos Veneno de abelha Quando solicitar o ImmunoCAP ISAC? • Pacientes polissensibilizados; • Asma grave; • Dermatite atópica (sem interferência de IgE total); • Síndrome da Alergia Oral; • Urticária crônica; • Anafilaxia idiopática; • Sintomas gastrointestinais não diagnosticados; • Investigação de reatividade cruzada. Parasitas Anisakis Componentes de reação cruzada Proteína PR-10 Avelã ISAC Standardized Units (ISU-E) < 0.3 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 Level Nivel: 0.3 - 0.9 Undetectable Indetectável: Low Baixo: ≥ 15 Muito Very Alto: High 1 - 14.9 SAMPLE ID: 8A23224_12:05 PM_4 16 rCor a 1.0401 Moderado/Alto: Moderate / High PATIENT ID: PATIENT NAME: 14.05.2012 www.thermoscientific.com/phadia/pt-br Page 1 / 8 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 17 atualização médica Avanços na anafilaxia alérgica cutânea e reações de hipersensibilidade a alimentos, medicamentos e insetos em 2011 ram melhor eficiência no diagnóstico e a definição de até mesmo terapias baseadas em ervas medicinais apa- novas estratégias terapêuticas. Os testes in vitro ganha- recem como perspectiva consistente de tratamento para ram em especificidade e sensibilidade; para avaliação in muitos casos de atopia. vivo também apareceram novas propostas, como o uso de frutas frescas congeladas para prick-teste. Os estudos Esta evolução estimula a continuidade das pesquisas, é para avaliação de imunoterapia oral e sublingual suge- preciso agilizar e aprofundar os estudos para encontrar rem que esta é uma alternativa promissora para mui- ferramentas mais úteis para prevenção, diagnóstico e tra- tos casos de alergia alimentar, especialmente quando o tamento da alergia. alérgeno responsável é o amendoim. A indução de tolerância ao leite induzida por ingestão de alimentos contendo leite fervido tem importância prática considerável, uma vez que pode reduzir bastante o tempo de dieta restritiva em crianças alérgicas. Além do benefício para os pacientes em si e para sua família, é importante também pelo custo financeiro e social que re- Scott H. Sicherer, MD, e Donald Y. M, Leung, MD, PHD sultam desta crescente prevalência de alergia alimentar. Esta revisão destaca alguns avanços observados na pes- doenças alérgicas cutâneas, anafilaxia, e hipersensibili- Os progressos na área de anafilaxia, assim como de quisa da anafilaxia; das reações de hipersensibilidade dade a drogas e veneno de inseto ajudam a elucidar os alergia a drogas, residem principalmente no reconhe- a alimentos, drogas e insetos; e manifestações cutâne- mecanismos celulares, melhoram o diagnóstico e apon- cimento de mecanismos fisiopatológicos e de acom- as de alergia que foram apresentadas nesta revista em tam alvos potenciais para definição de novos tratamen- panhamento clínico. Por sua vez, na alergia a insetos 2011. A prevalência de alergia alimentar tem aumentado, tos. O papel das alterações na barreira cutânea, assim as maiores evoluções foram quanto ao diagnóstico. A acarretando graves problemas econômicos. Os fatores como o efeito modulatório das respostas imunes inata e disponibilidade de se testar componentes facilita a iden- de risco incluem componentes da dieta, tais como de- adaptativa representam as principais áreas de investigação. tificação de alérgenos específicos. As perspectivas de ficiência de vitamina D e esquema de alimentos com- tratamento também melhoraram. Hoje sabemos que a plementares, e fatores genéticos, tais como mutação de Comentários manutenção de baixas doses de veneno de abelhas é gene da filagrina, com perda de função. Novos meca- A prevalência de alergia alimentar continua crescendo em muito efetiva para crianças. nismos envolvidos na alergia alimentar incluem o papel todo mundo. Alguns alérgenos têm sido implicados na maio- das células T natural killer e a influência de componentes ria dos casos, mas existem diferenças importantes relacio- Em relação à alergia cutânea, quer na dermatite atópica, da dieta, tais como a isoflavona. nadas a vários fatores, inclusive aos hábitos alimentares da quer na urticária, houve grande progresso no conhe- região. Com o intuito de reduzir ou pelo menos controlar o cimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, Entre os numerosos estudos de tratamento pré- clínicos número de casos e melhorar a abordagem clínica dos pa- assim como no tratamento adotado. Fatores genéticos e clínicos, observações promissoras incluem a eficácia cientes, inúmeras investigações têm sido realizadas. Grandes e imunes podem comprometer a integridade da barreira de imunoterapia sublingual e oral, medicamento prepa- avanços têm sido observados com a identificação de fatores cutânea e, assim, propiciar o desenvolvimento de ma- rado a partir de ervas chinesas que mostra resultados in potencialmente preditivos; e de mecanismos fisiopatológi- nifestações clínicas, especialmente dermatite atópica. Comentado por: Dra. Silvia Daher (CRM-SP 26.794). Médica Alergista vitro animadores, o potencial efeito imunoterapêutico de cos, como por exemplo, a participação de células dendríticas Por outro lado, drogas imunossupressoras e até mes- Doutora em Imunologia e Alergia se observar crianças que ingerem alimentos com leite na mediação dos efeitosanti-alérgicos das isoflavonas. mo vitamina D estão sendo avaliadas em pacientes com fervido quando se tornaram tolerantes, e o uso de antiIgE com e sem imunoterapia concomitante. Estudos de 18 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 Os progressos na área de tecnologia também permiti- quadros importantes de urticária crônica. Vacinas mo- Referência bibliográfica: J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 129, dificadas combinadas ou não com anticorpos anti-IgE e NUMBER 1 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 19 autoimunidade Recomendações sobre o teste APS Lakos G, Favaloro EJ, Harris EN, Meroni PL, Tincani A, Wong RC, Pierangeli SS No 13º Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifos- critérios de classificação internacional, ainda há discordân- folipídicos, em abril de 2010, em Galveston, Texas, uma for- cia sobre o desenvolvimento e utilização de ELISAs para a ça tarefa de cientistas e pioneiros na área discutiu a falta determinação de anticorpos anticardiolipinas (aCL) e anti- de um amplo consenso internacional para medição de aCL ß2-glicoproteína I (anti-ß2GPI). Comentários interpretativos Comentário Os comentários são enfaticamente recomendados para au- A padronização de ensaios para teste de aCL e anti-ß2G- xiliar os médicos na interpretação dos resultados do teste. PI para chegar a uma comparabilidade de resultados e, portanto, a uma base consistente para interpreta- Conclusões ção, é uma questão requerida a um longo tempo no A adoção das recomendações baseadas em evidência da diagnóstico de SAAF. Estas recomendações são um força tarefa para o teste de aCL e anti-ß2GPI ajudará os enorme passo nesta direção, especialmente porque usuários, desenvolvedores e fabricantes na padronização e são dedicadas a todas as partes envolvidas. harmonização dos ensaios para diagnóstico de SAAF. e anti-ß2GPI. Os autores, como membros de uma força tarefa, desenvolPortanto, esta força tarefa desenvolveu diretrizes de con- veram recomendações e expectativas de última geração senso internacional sobre as melhores práticas recomen- para os usuários finais e fabricantes em relação ao teste de dadas para imunoensaios para usuários finais (laborató- aCL e anti-ß2GPI. rios clínicos) e desenvolvedores de kits. Resumo Antecedentes As recomendações mais importantes dirigidas aos usuá- Apesar de diversas publicações terem abordado a questão rios (laboratórios clínicos) são: da falta de padronização para o diagnóstico da síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos (SAAF) de acordo com os Teste para isótipos de aCL e anti-ß2GPI Os isótipos IgG e IgM são recomendados tanto para aCL, quanto para anti-ß2GPI. Se estes testes forem negativos, mas ainda houver a suspeita de SAAF, o isótipo IgA deve ser testado tanto para aCL, quanto para anti-ß2GPI. Controles positivos/negativos Um controle positivo e um negativo devem ser usados em cada execução. Se um dos controles sair de sua faixa, a execução deve ser rejeitada. Referência bibliográfica: International consensus guidelines on anticar- 20 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 Relatório de resultados diolipin and anti-(beta)2-glycoprotein testing: Report from the 13th Inter- Os resultados devem ser relatados em unidades e em fai- national Congress on Antiphospholipid Antibodies [Diretrizes de consenso xas semiquantitativas. Para aCL, recomendam-se unida- internacional sobre teste de anticardiolipina e anti-(beta)2-glicoproteína: des GPL/MPL/APL. As interpretações devem ser negativas, Relatório do 13º Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifosfolipídi- médias-positivas e altas-positivas. cos] Arthritis Rheum 2012;64:1-10 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 21 asbai SP Diagnóstico etiológico da urticária: um grande desafio Dr. Marcelo Vivolo Aun (CRM-SP 117.190) - Médico pós graduando da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP. Diretor Científico Adjunto da ASBAI, Regional São Paulo. e, em geral, exigem propedêutica suplementar e, mesmo da urticária idiopática, mas sim direcionada pela anamnese. assim, aproximadamente 50% dos casos ficam sem confir- mação da etiologia. Para os casos de angioedema isolados, quando aparentemente não há medicação envolvida, a dosagem das Em geral, inicia-se a investigação com hemograma com- frações do complemento C1, C3 e C4 e do complemento pleto, provas inflamatórias (PCR, VHS), IgE total, urina tipo total estão indicadas, mas é imprescindível a dosagem do I e parasitológico de fezes. De acordo com o caso, a inves- inibidor de C1 (C1-INH), nas formas quantitativa e funcio- tigação pode ser ampliada, incluindo: perfil tireoidiano, au- nal, para afastar os diagnósticos de angioedema heredi- to-anticorpos, dosagem do complemento, enzimas hepáti- tário ou adquirido. cas, sorologias, eletroforese de proteínas, endoscopia com A urticária é uma síndrome dermatológica que aparece ria é encontrar um diagnóstico etiológico. Devido à vasta pesquisa de Helycobacter pylori, triagem para neoplasias e Na prática clínica, devemos lembrar que pacientes por- em um grande número de doenças e condições clínicas gama de mecanismos fisiopatológicos que podem levar doenças hematológicas. Quando houver suspeita de urti- tadores de urticária crônica devem ser sempre acompa- heterogêneas, em qualquer faixa etária. Todos os tipos de à desgranulação do mastócito, muitas vezes a causa da cária vasculítica ou para afastar diagnósticos diferenciais, nhados, fazendo retornos em consultório no mínimo duas urticária têm um padrão de reação cutânea comum, que é reação acaba não sendo esclarecida. O principal meio a biópsia cutânea está indicada. vezes ao ano, pois há associação entre quadros mais du- a presença das lesões cutâneas típicas e/ou angioedema. para se chegar à etiologia da urticária é a realização de radouros e aparecimento de doenças sistêmicas, notada- uma anamnese bem detalhada, na qual o questionamen- Na suspeita de urticária crônica auto-imune, pode-se lan- As lesões elementares cutâneas presentes na urticária são to por parte do médico sobre possíveis fatores desenca- çar mão do teste do soro autólogo (TSA) ou teste do auto- as pápulas e placas que têm três características típicas: deantes é fundamental. Muitas vezes o paciente não tem soro, no qual é retirado o sangue do paciente, separa-se a percepção de possíveis fatores causais, principalmente o soro, que será centrifugado, e, por fim, faz-se um teste 1. edema central circundado por eritema reflexo; nos casos de urticária crônica de mais longa evolução. É intradérmico na superfície volar do antebraço do próprio 2. prurido presente, por vezes acompanhado de queimação importante também questionar o tipo e tempo de evolu- paciente, com leitura de 15 a 20 minutos. A positividade in- ou ardor; ção das lesões, a presença ou não de angioedema, me- dicaria a presença de ativação dos mastócitos pelo próprio 3. natureza fugaz, com a pele recuperando seu aspecto dicamentos de uso regular e esporádico, fatores físicos soro do paciente. Entretanto tem sido observada grande normal em uma a 24 horas. e ocupacionais envolvidos, comorbidades, presença de quantidade de testes positivos em pacientes com outras sintomas sistêmicos (artralgias/artrite, febre, emagreci- doenças auto-imunes e sem urticária, o que dificulta muito mento), fatores psicológicos, etc. a interpretação do resultado. Não preconizamos o uso do Já o angioedema, que pode acompanhar ou não a urticária, ou mesmo aparecer isoladamente, é caracterizado mente colagenoses. TSA na rotina para investigação de urticária crônica idiopá- clinicamente por edemas deformantes, quase sempre as- Com relação às urticárias espontâneas, a urticária aguda é, simétricos, com algumas peculiaridades: em geral, de mais fácil diagnóstico, pois a história clínica tica, exceto em pacientes selecionados. em geral sugere algum fator causal. Dentre os principais Da mesma forma, os conhecidos testes alérgicos de leitura 1. súbito aparecimento de edema da derme profunda e hi- estão: medicamentos, alimentos, ferroadas por insetos, imediata (prick test) e tardia (patch test) e a pesquisa de IgE poderme; infecções agudas etc. Já na urticária crônica, comumente específica sérica (RAST e ImmunoCAP) são de pouca valia 2. presença de dor ao invés do prurido; a história clínica é difícil, com o paciente fazendo diver- na investigação da urticária crônica, pois os mecanismos Referências bibliográficas: 3. acometimento submucoso frequente; sas associações, muitas vezes enganosas, de possíveis IgE-mediado e por linfócitos raramente estão envolvidos Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW, Church MK et 4. resolução mais lenta, podendo durar até 72 horas. fatores desencadeantes. Alimentos e aditivos alimentares, nesses quadros. A procura de IgE específica é um fator al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and di- que podem ser a causa de boa parte dos quadros agu- fundamental em quadros nos quais a história clínica sugi- agnosis of urticaria. Allergy 2009: 64; 1417–26. Entre 15 e 20% da população geral apresenta ao menos um dos, correspondem a menos de 1% das causas de urticária ra algum fator causal imediato, com provável mecanismo Powell RJ, Toit GL, Siddique N et al. BSACI gudelines for the manage- surto de urticária ao longo da vida, mas alguns casos se tor- crônica. Podem estar envolvidos, principalmente: medica- mediado pela IgE, como na alergia alimentar, a veneno de ment of chronic urticaria and agio-oedema. Clin Exp Allergy 2007; 37: 631-50. nam arrastados e comprometem muito a qualidade de vida. mentos, infecções crônicas, doenças autoimunes etc. insetos himenópteros e alergia a látex. A pesquisa de IgE, Bas M, Adams V, Suvorava T, Niehues T, Hoffmann TK, Kojda G. Nonal- O maior desafio na abordagem de um paciente com urticá- Os quadros mais arrastados são de difícil diagnóstico tanto in vivo com in vitro, não é preconizada na investigação lergic angioedema: role of bradykinin. Allergy 2007: 62; 842–56. 22 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 23 asbai RJ Imunodeficiência comum variável e seus diferentes fenótipos Dra. Fernanda Pinto Mariz (CRM - RJ 5271117-9) - Doutora em Medicina - setor da saúde da criança e do adolescente. Professora adjunta de pediatria do IPPMG/UFRJ. Especialista em alergia/ imunologia pela ASBAI RJ. A despeito da etiologia desta doença, a análise do fenóti- pacientes em três grupos distintos baseando-se na análi- po da população de linfócitos B vem sendo utilizada para se da expressão de IgM, IgD, CD27 e CD21. Foi observada dividir os pacientes com IDCV em diferentes subgrupos, o maior incidência de esplenomegalia naqueles pacientes que encontra-se relacionado com diferentes prognósticos. com importante diminuição da subpopulação CD27+IgM- Apesar das infecções do trato respiratório serem manifes- IgD- e importante aumento da subpopulação de células B tações comuns em quase todos os pacientes, a incidência com baixa expressão de CD21low. Este mesmo grupo de pa- de doenças linfoproliferativas, granulomatosas e autoimu- cientes também apresentou maior incidência de granulomas. nes varia entre os pacientes com IDCV. A classificação proposta pelo grupo de Piqueras (classifiNeste sentido, diversas classificações vêm sendo propos- cação Paris) baseia-se nas alterações dos diferentes fenó- tas visando estabelecer uma correlação entre o fenótipo tipos das células B de memória, e também foi capaz de linfocitário e as manifestações clínicas. Entretanto, a gran- identificar os pacientes com maior incidência de espleno- de maioria foi realizada em adultos. megalia e granulomas. As imunodeficiências primárias (IDPs) constituem um gru- Segundo os registros Europeu e Latino-Americano de imu- po heterogêneo de mais de 150 doenças que resultam de nodeficiência primária, 55.75% e 59.7%, respectivamente, Três classificações são propostas atualmente: Freiburg, Já a classificação do EUROclass baseada no número de defeitos genéticos em um ou mais componentes do siste- destas IDPs são constituídas pelas doenças predominante- Paris e EUROclass. A classificação de Freiburg divide os linfócitos B circulantes (CD19+ >1% ou ≤ 1%) e expressão ma imunológico. Por existirem tantas IDPs diferentes, esse mente de anticorpos. De acordo com registro Europeu en- de CD27, IgM, IgD, CD21 e CD38 mostrou-se superior na grupo de doenças, como um todo, acaba representando volvendo 13.708 pacientes de 41 países, a imunodeficiên- avaliação de esplenomegalia, linfoadenopatia e doença um problema de saúde importante e ocorre com uma fre- cia comum variável (IDCV) corresponde a 21% (2.880) dos granulomatosa, quando comprada com às demais. Além quência comparável à da leucemia e linfomas, e maior que casos, sendo a IDP a mais freqüente, seguida por imuno- disto, nesta classificação foi proposto que uma diminuição a da mucoviscidose. deficiência seletiva de IgA com 10.4% (1.424 pacientes). Esti- relativa de células CD27+IgM-IgD- encontra-se associada a ma-se que a incidência de IDCV varie de 1:10.000 a 1:50.000. doenças autoimunes. mas podem ter início na vida adulta, como é o caso da A IDCV é definida por níveis séricos de IgG menores do Além da análise fenotípica dos linfócitos B, também vem imunodeficiência comum variável. A manifestação clínica que 2DP para a população saudável, diminuição de IgA e/ sendo proposto que alterações nas subpopulações de lin- mais comum das IDPs é a ocorrência de infecções de re- ou IgM, infecções recorrentes, resposta inadequada frente fócitos T possam estar correlacionadas com maior risco petição. Mas estes pacientes também podem apresentar a antígenos vacinais e exclusão de outras causas de hipo- de doença linfoproliferativa, enteropatia crônica e citope- outras manifestações, tais como sintomas gastrointesti- gamaglobulinemia em pacientes maiores de 2 anos (cri- nia autoimune. nais com retardo no crescimento e baixo ganho ponderal, térios diagnósticos ESID-PAGID). Os pacientes geralmente doenças autoimunes, tumores, quadros alérgicos graves, apresentam sinusites e infecções pulmonares recorrentes, O diagnóstico precoce de pacientes com IDCV, assim como fenótipo clínico sugestivo, com alterações faciais, esquelé- evoluindo para bronquiectasia em mais de 30% dos casos. a instituição de um protocolo para pacientes em faixa etá- ticas e/ou alterações neurológicas. Doenças autoimunes, gastrointestinais, linfoproliferativas ria pediátrica onde possam ser estabelecidos diferentes e granulomatosas também podem ser observadas. fenótipos linfocitários e correlacioná-los com as complica- As IDPs usualmente manifestam-se na infância, mas algu- ções clínicas, poderá contribuir para uma redução da mor- Uma vez estabelecido o diagnóstico, o paciente deverá ser avaliado quanto à indicação de transplante de medula ós- O tratamento da IDCV consiste na reposição venosa ou sea, e instituídas medidas terapêuticas tais como antibio- sub-cutânea de Imunoglobulina Humana e antibioticotera- ticoterapia profilática e/ou reposição de Imunoglobulina pia profilática, apesar desta última não ser consenso entre Humana, de acordo com o caso. O diagnóstico precoce das os especialistas. A etiologia exata da IDCV ainda perma- IDPs encontra-se intimamente relacionado com a morbi- nece desconhecida, mas foram descritas mutações em al- mortalidade destes pacientes. guns genes: CD19, CD20, BAFF-R, ICOS, CD80, TACI. 24 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 bimortalidade destes pacientes. 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 25 principais componentes de alérgenos algorítmos . componentes de alérgenos D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205) PRINCIPAIS COMPONENTES DE ALÉRGENOS tropomiosina do ácaro d1: pos / Der p 10 (d205): pos d1: pos / Der p 10 (d205): neg Risco diminuído de reatividade cruzada entre crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata) COMPONENTES ALÉRGENOS ESPÉCIE - ESPECÍFICO Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros, crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata) AEROALÉRGENOS rAsp f 2 (Aspergillus fumigatus) Veja algoritmo do camarão m219 ALIMENTOS Camarão (f24) + Pen a 1 (f351) f24: pos / Pen a 1 (f351): pos f24: pos / Pen a 1 (f351): neg * Reações específicas ao camarão são mais prováveis Outros crustáceos, ácaros do pó O anticorpo IgE contra a tropomiosina pode causar reações a outros mariscos, moluscos e aos ácaros do pó e barata rAra h 1 (Amendoim) f422 rAra h 2 (Amendoim) f423 rAra h 3 (Amendoim) f424 rBer e 1 (Castanha do Pará) f354 * * código nGal d 1, Ovomucóide (Ovo) f233 nGal d 2, Ovalbumina (Ovo) f232 nGly m 5, Beta-conglycinin (Soja) f431 nGly m 6, Glycinin (Soja) f432 rTri a 19, Ômega-5 Gliadina (Trigo) f416 nBos d 4, Alpha-lactalbumina (Leite) f76 OUTROS nBos d 5, Beta-lactoglobulina (Leite) f77 rHev b 1 (Látex) K215 f78 rHev b 3 (Látex) K217 nBos d 8, Caseína (Leite) nBos d, Lactoferrina (Leite) nGal d 3, Conalbumina (Ovo) nGal d 4, Lisozima (Ovo) f334 f323 K208 Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233) f1: pos / Ovomucóide (f233): neg ALIMENTOS código * * * rPol d 5 (Marimbondo) i210 rVes v 1, Fosfolipase A1 (Vespa) i211 rVes v 5 (Vespa) i209 f1: pos / Ovomucóide (f233): pos COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA Ausência de anticorpos IgE contra ovomucóide indica tolerância ao ovo cozido e receitas assadas que contém ovo como ingrediente (ex: bolos e tortas) Risco aumentado da s ensibilização ao ovo não regredir AEROALÉRGENOS Fruta + Pru p1 (Pr-10) + Pru p3 (LTP) f420 f419 Pru p1 (f419): neg Pru p3 (f420): neg Fruta: pos Pru p1 (f419): pos Pru p3 (f420): neg Fruta: pos Pru p1 (f419): pos/neg Pru p3 (f420): pos Fruta: pos * Síndrome da Alergia Oral Trigo (f4) + Tri a 19 ω-5 Gliadina (f416) f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): neg Baixo risco de reações severas imediatas ou induzidas por exercício devido ao trigo 26 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 rBet v 1, PR-10 (Bétula) t215 rBet v 2, Profilina (Bétula) t216 rBet v 4 (Bétula) t220 nBos d 6, BSA (Vaca) e204 f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): pos Alto risco de reações severas imediatas ou induzidas por exercício devido ao trigo * * * rCyp c 1, Parvalbumina (Carpa) f355 rGad c 1, Parvalbumina (Bacalhau) f426 rGly m 4, PR-10 (Soja) f353 rPen a 1, Tropomiosina (Camarão) f351 e221 rPru p 1, PR-10 (Pêssego) f419 nDer p 1 (Dermatophagoides pteronyssius) d202 rPru p 3, LTP (Pêssego) f420 rDer p 10, Tropomiosina (Dermatophagoides pteronyssius) d205 rPru p 4, Profilina (Pêssego) f421 rDer p 2 (Dermatophagoides pteronyssius) d203 e94 nFel d 2 Albumina sérica (Gato) e220 rPar j2 LTP (Parietária Judaica) w211 OUTROS rPhl p 12, Profilina (Capim rabo-de-gato) g212 nAna c 2, Bromelina (CCD) rPhl p 7 (Capim rabo-de-gato) g210 nSus s, Albumina sérica (Porco) e222 * ALIMENTOS * * * * código nCan f 3, Albumina sérica (Cão) rFel d 1 (Gato) Risco de reações Teste de reações cruzadas Risco de SAO* graves - Pru p4 (profilinas) f421 Alimentos cozidos - CCD (k202) frequentemente tolerados - Outros alimentos vegetais ALIMENTOS código rApi m 1, Fosfolipase A2 (Abelha) K202 i208 rHev b 11 (Látex) K224 rHev b 5 (Látex) K218 rHev b 6.01 (Látex) K219 rAra h 8, PR-10 (Amendoim) f352 rHev b 6.02 (Látex) K220 rAra h 9, LTP (Amendoim) f427 rHev b 8, Profilina (Látex) K221 rCor a 1, PR-10 (Avelã) f428 rHev b 9 (Látex) K222 rCor a 8, LTP (Avelã) f425 MUXF3, Bromelina (CCD) o214 * * Em breve disponível no Brasil 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 27 principais alérgenos ORIGEM ANIMAL Maçã f49 EPITÉLIOS PÓLENS DE ÁRVORES GRUPOS DE TRIAGEM Manga f91 GRUPOS DE TRIAGEM GRUPOS DE TRIAGEM Melão f87 Mexilhão Azul f37 Alimentos Infantis fx5 (Clara de ovo - Leite - Peixe - Trigo - Amendoim - Soja) Milho Cereais (Trigo - Aveia - Milho - Gergelim - Trigo negro) fx3 Morango Frutos do Mar fx2 Ovo (Peixe - Camarão - Mexilhão azul - Atum - Salmão) Semente Oleaginosas fx1 (Amendoim - Avelã - Castanha do Pará - Amêndoa - Côco) ISOLADOS f8 Epitélio de animais (Gato - Cão - Cavalo - Vaca) Penas de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru) ex1 Pólens de Árvores (Olea europaea, Salix caprea, ex71 Pinus strobus, Eucalyptus spp., Acacia longifolia, f44 f245 Ovo, clara f1 Ovo, gema f75 Melaleuca leucadendron) ISOLADOS PÓLENS DE GRAMÍNEAS Caspa de cão e5 Peixe f3 Cavalo e3 Pêra f94 Cobaia e6 Pêssego f95 Galinha e85 Polvo f59 Gato Abacate f96 Porco, carne f26 Hamster Abacaxi f210 Queijo (tipo Cam, Brie, Roqf) f82 Vaca Abóbora f225 Queijo (tipo cheddar) f81 Alho f47 Salmão f41 FUNGOS Alpha - lactalbumina f76 Sardinha f61 GRUPOS DE TRIAGEM Amêndoa f20 Soja f14 Amendoim f13 Tomate f25 Fungos (Penicillium - Cladosporium - Aspergillus e1 f40 Trigo negro f11 Aveia f7 Vaca, carne f27 Avelã f17 Banana f92 ÁCAROS E PÓ DOMÉSTICO Alternaria alternata m6 Batata f35 GRUPOS DE TRIAGEM Aspergillus fumigatus m3 Beta - lactoglobulina f77 Candida albicans m5 Cabra, leite f300 m2 Penicillium notatum m1 ISOLADOS INSETOS Camarão f24 Carangueijo f23 Caseína f78 Castanha do Pará f18 Pó caseiro Cebola f48 Acarus siro Cenoura f31 Blomia tropicalis Cereja f242 Côco f36 Corante vermelho carmim (E120) novo Ervilha Espinafre f340 f12 hx2 ISOLADOS h2 d70 Barata do esgoto i206 d201 Barata Doméstica i6 D. farinae d2 Formiga Lava-pé D. microceras d3 Mutuca d1 Pernilongo D. pteronyssinus Glycyphagos domesticus d73 f214 Veneno de Marimbondo/ Vespa i4 DROGAS Galinha, carne f83 ISOLADOS Gergelim f10 Gluten f79 Amoxicilina c6 Algodão Kiwi f84 Ampicilina c5 Folha de tabaco Lagosta f80 Insulina bovina c71 Laranja f33 Insulina humana c73 Insulina suína c70 f2 Lula 28 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 i71 i1 f15 Limão i70 i204 Veneno de Abelha Feijão Branco Leite Paspalum notatum) ISOLADOS Cladosporium herbarum f93 Phleum pratense, Poa pratensis, Sorghum halepense, Candida - Alternaria - Helminthosporium) (D.pteronyssinus - D. farinae - Pó caseiro - Barata) Cacau gx2 mx2 Atum Poeira doméstica Gramíneas (Cynodon dactylon, Lolium perene, e4 f9 f4 GRUPOS DE TRIAGEM e84 Arroz Trigo tx7 MISCELÂNIA ISOLADOS Látex o1 o201 k82 OUTROS f208 Penicilina G c1 Triagem para inalantes: poeira doméstica / f58 Penicilina V c2 ácaros, epitélios de animais, fungos, polens ImmunoCAP Phadiatop 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 29 relação de laboratórios São Paulo JUNDIAÍ cAPITAL BIOLÓGICO 11 4521.9882 AFIP - Associação Fun. de Incentivo à Psicofarmacologia 11 5908.7222 MOGI DAS CRUZES AMICO - FOCCUS 11 4208.1010 NASA 11 2090.0500 CLUB DA - rio de janeiro 21 2538.3842 BIESP 11 3016.8686 SANCET 11 4727.7177 DAFLON - rio de janeiro 21 3003.0339 BIOCLÍNICO 11 3285.2355 MOGI-MIRIM HÉLLION PÓVOA - rio de janeiro 21 3003.0338 PIAUÍ CAMPANA 11 2853.9722 PRO-CONSULT HOSP. CLEMENTINO F. FILHO - rio de janeiro 21 2562.2673 EXAME - TERESINA CDB - Centro de Diagnósticos Brasil 11 5908.7222 NOVA ODESSA HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE - rio de janeiro 21 2569.1620 SERGIPE CLUB DA 11 3049.6980 PASTEUR CRIESP 11 2853.9797 OSASCO DELBONI 11 3049.6999 DIAG. MEDIAL SAÚDE DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório 11 2101.6900 PINDAMONHANGABA FLEURY 11 3179.0822 LAB. OSWALDO CRUZ HC 11 3069.6000 PIRACICABA HOSP. ALBERT EINSTEIN 11 3747.1233 PREVILAB HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ 11 3399.3381 RIBEIRÃO PRETO HOSP. SÃO PAULO 11 5576.4470 HOSP. DAS CLíNICAS HSPM 11 3208.2211 ICR – INSTITUTO DA CRIANÇA 11 2661.8570 LABSOLUTION 11 4301.0556 LAVOISIER 11 3047.4488 LEGO 11 3016.8700 NASA 11 2090.0500 SANTA CASA 11 2176.7000 SALOMÃO E ZOPPI 11 5576.7878 11 3882.7777 URP ABC - FOCCUS AMICO ANA ROSA 11 4208.1010 11 3579.8544 DELBONI 11 3049.6999 DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório 11 2101.6900 FACULDADE DE MEDICINA DO ABC 11 4993.5488 FLEMING 11 2164.5000 FLEURY 11 3179.0822 LAB. HORMON 11 4433.3233 LAVOISIER 11 3047.4488 ROCHA LIMA 11 4229.3544 TECNOLAB 11 2824.3200 VANGUARD 11 4435.7222 19 3462.2294 12 3653.2992 campinas CONFIANCE 19 3255.3393 HOSP. VERA CRUZ 19 3734.3041 CAMPOS DO JORDÃO 12 3662.3894 COTIA DIAG. MEDIAL SAÚDE 11 2101.6900 DIAG. MEDIAL SAÚDE 11 2101.6900 11 2090.0500 30 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 12 3951.9475 LAMAC - ARACAJÚ 79 2107.9700 UNIMED - ARACAJÚ 79 2107.5700 PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES 22 2726.6000 SÉRGIO FRANCO - rio de janeiro 21 2672.7070 DISTRITO FEDERAL EXAME - BRASÍLIA 61 4004.3883 PARANÁ PASTEUR - BRASÍLIA 61 4004.9669 SABIN - BRASÍLIA 61 3329.8022 41 3362.2129 LAB. BEHRING 16 3877.4514 CHAMPAGNAT - curitiba 41 3262.9723 PASTEUR 19 3455.1554 FRISHMANN - CURITIBA 41 4004.0103 SANTA BRÍGIDA - curitiba 41 3214.3872 SANTA CASA - CURITIBA 41 4004.0106 SANTANA DO PARNAÍBA DIAG. MEDIAL SAÚDE 11 2101.6900 SÃO CARLOS MARICONDI RIO GRANDE DO SUL 16 2107.0123 SÃO JOSÉ DOS CAMPOS CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE 12 3931.4068 QUAGLIA 12 2138.9500 SÃO JOSÉ DO RIO PRETO TAJARA 17 2136.7900 SOROCABA BALAGUE CENTER 15 3237.7780 IDS 15 3331.6220 UNIMED 15 3222.3222 TAUBATÉ LAB. OSWALDO CRUZ - centro 12 2123.9200 REGIÃO CENTRO-OESTE REGIÃO SUL CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBA GOIÁS 62 3223.5000 NÚCLEO - GOIÂNIA MATO GROSSO CARLOS CHAGAS - CUIABÁ 65 3901.4700 CEDIC - CUIABÁ 65 3319.3319 CEDILAB - CUIABÁ 65 3315.3200 FALAICE - porto alegre 51 3217.6868 MATO GROSSO DO SUL HOSP. MÃE DE DEUS - PORTO ALEGRE 51 3230.2469 BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE WEINMANN - PORTO ALEGRE 51 3314.3838 TOCANTINS MEDLABOR - palmas SANTA CATARINA DONA HELENA - JOINVILLE 67 3317.2050 63 3215.7044 47 3451.3408 UNIMED - JOINVILLE 47 3441.9760 VITA LÂMINA - FLORIANóPOLIS 48 4004.1300 WILLY JUNG - PORTO UNIÃO 42 3522.4888 REGIÃO NORTE AMAZONAS KENYA - MANAUS 92 3232.6145 PARÁ LITORAL BERTIOGA PASTEUR 13 3317.5786 13 3372.9652 PRAIA GRANDE 13 3491.5898 13 4004.6999 DELBONI 13 4004.6999 13 3284.2300 REGIÃO NORDESTE DIAGNOSON - salvador QUALITECH - salvador HUPES Laboratório Central - Salvador 13 3466.6770 71 2104.2000 71 3338.8500 71 3003.7117 71 3235.5367 71 3283.8000 CEARÁ HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA SÃO VICENTE 85 3101.4200 LAB PASTEUR - FORTALEZA 85 3462.6000 VICENTE LEMOS - CRATO 88 3312.6757 MARANHÃO ESPIRITO SANTO GASPAR - SÃO LUIS HERMES PARDINI - belo horizonte 31 3228.6200 HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG - belo horizonte 31 3239.9058 PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA 34 3236.2002 BRONSTEIN - rio de janeiro 91 4009.8899 UFBA - ICS - SALVADOR CLUB DA PASTEUR 91 4005.5000 PAULO AZEVEDO - BELÉM LEME - SALVADOR SANTOS PASTEUR AMARAL COSTA - BELÉM BAHIA RIO DE JANEIRO JACAREÍ 21 2538.3939 21 3003.0340 16 3602.1000 12 3132.3100 NASA LAB. OSWALDO CRUZ 19 3429.6900 MINAS GERAIS GUARULHOS LÂMINA - rio de janeiro 12 3642.1066 REGIÃO SUDESTE GUARATINGUETÁ LAB. OSWALDO CRUZ 11 2101.6900 86 2106.5959 MAIOLINO - rio de janeiro 45 3220.8011 PASTEUR CAÇAPAVA LAB. OSWALDO CRUZ 19 3466.4990 21 2540.0598 ÁLVARO - CASCAVEL PASTEUR AMERICANA LAB. OSWALDO CRUZ 19 3862.8288 CUBATÃO INTERIOR PASTEUR CALL - rio de janeiro 21 2227.8080 98 3212.4488 PARAÍBA ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA 83 3241.5451 PERNAmBUCO CERPE DIAGNÓSTICOS - olinda 81 3416.9922 Marcelo Magalhães - RECIFE 81 3231 0244 PAULO LOUREIRO - olinda 81 3003.7117 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 31 thermoscientific.com/phadia/pt-br © 2012 Thermo Fisher Scientific Inc. Todos os direitos reservados. Todas as marcas são de propriedade da Thermo Fisher Scientific Inc. e de suas subsidiárias. 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