ReCAPtulando Edição 45/2011

Edição no 45 - Ano X / 2011 - Outubro/Novembro
Revisando
ReCAPtulando
Indoor allergens: Relevance of major allergen
measurements and standardization
Ronald Van Ree, PhD, Amsterdam, The Netherlands
Referência: J. Allergy Clin Immunol, Volume 119, number 2, p. 270-276
Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia
CONTEXTO
A avaliação de alérgeno principal é importante para a padronização de extratos de alérgenos para imunoterapia e para estudos epidemiológicos sobre causa de doenças alérgicas.
OBJETIVO
A padronização ainda é baseada, sobretudo, na potência de ligação de IgE (padronização biológica).
MÉTODOS
O nível de alérgeno principal apresenta correlação significante com a potência de ligação de IgE , mas
a relação entre os dois pode diferir em 5 a 10 vezes entre extratos individuais. Tem sido proposto que a
quantidade de alérgeno principal necessária para imunoterapia subcutânea efetiva e segura oscila entre 5
e 20µg por dose de manutenção.
RESULTADOS
Apesar de este esquema não ter sido realmente baseado em resultados de estudos clínicos para pesquisa de
dose, é considerado um parâmetro orientador. É necessário adicionar a quantificação dos alérgenos principais aos requerimentos de padronização para definição de protocolo de dose adequada e esclarecer a relação de dose-resposta entre dose de alérgeno principal e efeito terapêutico. Isto pode ajudar a compreender a
importância de se usar doses elevadas de alérgeno principal em imunoterapia sublingual. A grande especificidade de diferentes ensaios para isoformas e outras variantes de alérgenos isolados, com freqüência, resulta
em divergências na quantificação de alérgeno principal.histamina similar quando induzida por OvTrop ou
por Derp 10. Primatas infectados experimentalmente com L loa desenvolveram IgE que reage cruzadamente
com Derp 10.
CONCLUSÃO
A padronização deve ser baseada em referências certificadas de alérgeno principal e em ensaios que
acompanham com reatividade cruzada, suficiente para reconhecer todas as variantes e assim facilitar a
comparação. Isso poderá também assegurar que as estratégias de prevenção primária e secundária, para
regular a exposição ao alérgeno, vão permanecer efetivas.
COMENTÁRIOS
Este estudo aborda um ponto crítico do tratamento do paciente alérgico: a quantificação e padronização de alérgenos para imunoterapia. Até o momento, os protocolos utilizados são baseados em doses
definidas em pesquisas realizadas por companhias e não têm relação comprovada com a quantidade de
alérgeno principal. Por outro lado, é consenso que a efetividade do tratamento imunoterápico requer a
administração de uma quantidade mínima de alérgeno por dose. Entretanto, não existem estudos científicos que indiquem qual é exatamente esta dose e, na prática clínica, a faixa de dose considerada aceitável
é muito ampla.
Não há possibilidade de definir dose ótima de recombinante, enquanto não for possível avaliar com precisão a quantidade de alérgeno presente no extrato de imunoterapia. Não só esta questão pode ser resolvida, a quantificação rigorosa do alérgeno também é fundamental para o controle de qualidade de extratos
para diagnóstico.
Os benefícios para o tratamento são notáveis. Os protocolos podem ser redefinidos considerando a administração de doses padronizadas. Consequentemente, a imunoterapia poderá propiciar melhores resultados clínicos e menor risco de efeitos adversos.
Além de prosseguir nas pesquisas na área tecnológica, é preciso conduzir estudos epidemiológicos que
permitam identificar a relação: nível de exposição/sensibilização. Estas investigações são complementares
e precisam ser analisadas em conjunto para que possam ser propostas medidas preventivas e terapêuticas
mais efetivas.
Revisando
ReCAPtulando
Recombinant allergens for immunotherapy
Rudolf Valenta and Verena Niederberger
Referência: J. Allergy Clin Immunol, Valenta and Niederberger, Volume 119, number 4, p. 826-830
Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia
CONTEXTO
Alérgenos recombinantes, igualando-se aos alérgenos naturais são disponíveis para fins diagnósticos
e terapêuticos.
OBJETIVO
Alérgenos recombinantes podem ser produzidos como moléculas bem definidas com qualidades consistentes e quantidades ilimitadas de acordo com o correspondente modelo de DNA. Além disso, eles podem
ser modificados para reduzir a atividade alergênica e para promover certas propriedades imunológicas
vantajosas.
MÉTODO
Alérgenos recombinantes, igualando-se aos alérgenos naturais, são disponíveis para fins diagnósticos e
terapêuticos. Versões modificadas têm sido desenvolvidas com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais
mediados por IgE durante imunoterapia.
RESULTADOS
Os primeiros estudos para avaliação de imunoterapia injetável com vacina recombinante para pólen de
bétula e grama mostram que a imunoterapia baseada em alérgeno recombinante tem características de
vacinação e é clinicamente efetiva.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos indicam que a imunoterapia baseada em alérgeno recombinante melhorará a prática corrente de imunoterapia e ainda poderá contribuir para a proposição de novas estratégias de tratamento e até mesmo para vacinação profilática.
COMENTÁRIOS
Os avanços tecnológicos têm permitido grandes progressos no campo da alergia. A produção de alérgenos recombinantes criou possibilidades de desenvolvimento em diferentes áreas, tal como a padronização
de extratos para diagnóstico e para tratamento.
As vantagens do uso de extratos com alérgenos recombinantes são muitas. Entre elas, as possibilidades
de padronizar com precisão a quantidade de alérgeno, de produzir extratos idênticos em larga escala com
controle de qualidade rigoroso e de permitir o melhor monitoramento do tratamento.
Com auxílio da engenharia genética, podem ser produzidas variantes hipoalergênicas, mas que são efetivas no sentido de estimular a resposta imunológica protetora. E mais do que isso, as vacinas preparadas
com alérgeno recombinante podem ser personalizadas, isto é, atendendo as particularidades do caso.
Com isso, além de melhor resultado, o tratamento oferece menor risco para o paciente.
A preparação de vacinas com alérgenos recombinantes é complexa, envolvendo etapas laboratoriais que
vão desde a seleção de alérgeno para isolamento de DNA, preparação do recombinante, avaliação da relevância clínica de cada alérgeno e preparação das vacinas , até testes pré-clínicos in vitro e in vivo para
avaliação da vacina. Somente após a seqüência destes procedimentos, o material é liberado para ensaios
clínicos (estudos duplo-cego com placebo controlado).
Há uma década, vêm sendo realizados estudos clínicos para avaliar a imunoterapia baseada com alérgenos recombinantes em pacientes alérgicos. Um grande número deles já foi concluído e os resultados variam com as características do extrato e da população testada. Mas de forma geral são muito animadores.
Por exemplo, o estudo em questão mostra resultados muito positivos obtidos em imunoterapia com pólen
de bétula e de grama para alergia respiratória.
A produção de alérgenos recombinantes representa certamente um marco no estudo da alergia. Embora
ainda tenha uso limitado, trouxe uma nova perspectiva para o diagnóstico e tratamento do paciente alérgico.
Revisando
ReCAPtulando
Sensitization to Ascaris Lumbricoides and
severity of childhood asthma in Costa Rica
Gary M. Hunninghake, Manuel E. Soto-Quiros, Lydiana Avila, Ngoc P. Ly, Catherine Liang, Jody S. Sylvia, Barbara J. Klanderman, Edwin K. Silverman e Juan C. Celedón
Referência: J. Allergy Clin Immunol, Hunninghake et al, Volume 119, number 3, p. 654-661
Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia
CONTEXTO
Pouco se sabe sobre a relação entre a sensibilização (definida como detecção de IgE) a helmintos e a gravidade da doença em pacientes com asma.
OBJETIVO
Examinar a relação entre sensibilização (definida como detecção de IgE ) a Ascaris lumbricóides e a morbidade e gravidade da asma na população da Costa Rica com baixa prevalência de infecção parasitária, mas
alta prevalência de exposição ao parasita.
MÉTODO
Estudo transversal com 439 crianças (idades entre 6 e 14 anos) com asma. Regressão linear e regressão
logística foram utilizadas para análise estatística multivariada.
RESULTADOS
Depois de ajustar para educação parental e outras co-variáveis, a sensibilidade a Ascaris lumbricóides foi
associada a pelo menos um teste cutâneo positivo a alérgeno (odds ratio 5.15;95% CI,2.36-11.21;P<.001),
aumento dos níveis séricos de IgE total e de eosinófilos em sangue periférico, redução de FEV1 e FEV1/
capacidade vital forçada, hiper-responsividade das vias aéreas e maior resposta a broncodilatadores e hospitalização por asma em ano anterior (odds ratio 3.08; 95% CI,1.23-7.68;P=.02).
CONCLUSÃO
A sensibilização a Ascaris lumbricóides está associada a aumento da gravidade e morbidade da asma entre
crianças da Costa Rica. Esta associação parece ser mediada por maior nível de atopia entre crianças com
asma que são sensíveis a Ascaris.
Implicações clínicas: Em áreas com baixa prevalência de helmintíase, como a Costa Rica, a sensibilização a
Ascaris pode ser um importante marcador de atopia grave e morbidade da doença em crianças com asma.
COMENTÁRIOS
Esta pesquisa é talvez a primeira que aborda especificamente a relação entre infecção por Ascaris e a gravidade da asma. Existem alguns estudos, entre eles um brasileiro, que avaliam a associação entre parasitose
e outros fatores, tais como chiado e prevalência de asma, até mesmo com parâmetros laboratoriais. Além
desta diferença de foco de investigação, estes estudos, de forma geral, incluem um número reduzido de
casos e poucas informações gerais sobre os pacientes. De qualquer forma, os dados deste estudo específico e os dos outros trabalhos são concordantes, na medida em que todos sugerem que a sensibilização a
Ascaris está diretamente relacionada a um maior grau de atopia.
Existem indicações de que a sensibilização a helmintos também está relacionada a alguns parâmetros
laboratoriais (eosinofilia, IgE total, entre outros). Diversas hipóteses têm sido propostas para explicar esta
questão, entre elas a de que crianças com asma ou atopia grave apresentem maior resistência à infecção
por helmintos. Este é um campo que ainda exige muitas investigações.
Independente do mecanismo fisiopatológico envolvido, esta relação é um tópico de grande interesse, até
mesmo para clínicos. A sensibilização a Ascaris parece representar um importante marcador de atopia
grave, de maior morbidade e de maior gravidade em crianças asmáticas. A avaliação da infecção/sensibilização por Ascaris é relativamente simples, possível de ser realizada, e, se tiver todo este peso como parâmetro de gravidade da asma, vale a pena ser realizado.
Estes resultados precisam ser confirmados, uma vez que a relação custo-benefício parece bem interessante. Isto é, investir na caracterização da sensibilização ao parasita poderá contribuir para a definição da
abordagem terapêutica em crianças asmáticas.
Atualização Médica
ReCAPtulando
CAPture
Uma seleção de papers recentes sobre alergia
SINOPSE 1
• Pacientes (n=123) com reações a veneno ocorridas há até dez anos antes foram recrutados em uma clínica de alergia.
• Anticorpos IgE para extratos de veneno de abelha (BV) e vespa (VV), os determinantes de carboidrato de
reação cruzada (CCDs) e Api m 1 recombinante (abelhas) e Ves v 5 (vespa) foram analisados por lmmunoCAP® (Phadia AB, Uppsala, Suécia) com um corte de 0,35 kUA/l.
• IgE alérgeno-específicos para BV e VV estavam significativamente (p<0,0001) correlacionados (r=0,82) ao
componente do veneno correspondente.
• A classificação foi baseada em relatórios dos pacientes: 28% de reação a abelhas, 48% a vespa e
24% desconhecidas.
• Os relatórios dos pacientes foram verificados pela sensibilização ao componente específico do veneno
correspondente em 86% dos casos.
Referência: Hofmann SC et al. Valor agregado de detecção de IgE para rApi m 1 e r Ves v 5 em pacientes com
alergia a veneno de Hymenoptera.
J Allergy Clin lmmunol 2011;127:265-7.
SINOPSE 2
• Soros foram recrutados em áreas geográficas onde ocorrências de picadas de carrapatos são comuns
(Virgínia, Sudeste dos EUA, Quênia, Equador) e raras (norte da Suécia, Boston).
• IgE sérica total e IgE alérgeno-específica foram medidas com lmmunoCAP®. Proteínas de carrapato biotiniladas (A. americanun, D. variabilis) e galactose-α-1,3-galactose de oligossacarídeo (α-Gal) foram conjugados a ImmunoCAP Streptavidin.
• De acordo com questionários, mais de 90% dos indivíduos com anticorpos IgE a α-Gal tinham um histórico de picada de carrapatos.
• A maioria dos pacientes (97%) com anafilaxia à carne de mamíferos em áreas onde picadas de carrapatos
são comuns tinham anticorpos IgE a α-Gal.
• A porcentagem de teste positivo para α-Gal em áreas onde picadas de carrapatos são comuns variou de
20% a 76%, em comparação a <1% a 2% em áreas onde é raro.
Referência: Commins SP et al. A relevância da picada de carrapatos para a produção de anticorpos IgE para o
galactose-α-1,3-galactose de oligossacarídeo de mamífero.
J Allergy Clin lmmunol 2011;127:1286-93.
SINOPSE 3
• Crianças (n=268) foram selecionadas a partir de uma coorte de nascimentos e clinicamente avaliadas aos
dois, seis, 18, 24 meses e cinco anos de idade.
• Dois terços das crianças tinham mãe ou ambos os pais com alergia.
• IgE alérgeno-específicos a ovo, peixe, leite, amendoim, soja, gato, cachorro, ácaros, bétulas e capim rabode-gato foram medidos com ImmunoCAP® (Phadia AB, Uppsala, Suécia), com corte de 0,1 kUA/l.
• Os níveis baixos de IgE alérgeno-específicos foram definidos como <0,7 kUA/l.
• Todos os resultados acima de 0,7 kUA/l foram excluídos na análise de risco.
• Variáveis de resultado primárias foram eczema, rinite e ofegação/asma.
• Eczema foi o sintoma dominante, que aumentava até os dois anos de idade e depois diminuía.
• Os baixos níveis de sIgE aos cinco anos de idade para soja, capim rabo-de-gato e gato mostraram OR significativo para asma e rinite aos cinco anos de idade. Amendoim e cachorro para rinite e bétula para eczema.
Referência: Söderström L et al. Um estudo exploratório de baixos níveis de IgE alérgeno-específicos e sintomas
de alergia clínica durante a primeira infância.
Allergy 2011;66:1058-64.
Caso Clínico
ReCAPtulando
A utilização dos componentes na prática diária
do consultório de alergia alimentar
Dra. Ana Paula Beltran Moschione Castro (CRM: 69.748-SP)-Especialista em alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Médica assistente
da Unidade de Alergia e Imunologia, Instituto da Criança - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Mestre em Ciências da Saúde pela FMUSP. Doutoranda em
Ciências da Saúde pela FMUSP.
IDENTIFICAÇÃO:
A.C.M., seis anos de idade, sexo masculino, proveniente do interior de São Paulo. Procurou serviço médico,
pois apresentava persistência de alergia a leite de vaca.
HMA : Recentemente, temos acompanhado a possibilidade de solicitar a dosagem de IgE específica para
determinados componentes de alérgenos, em especial alérgenos alimentares. A possibilidade de detectar
a sensibilização a porções de um alimento pode contribuir para avaliar melhor a gravidade do quadro,
definir as chances de reação cruzada ou, em certos casos, definir prognóstico. O caso clínico abaixo ilustra
uma destas três possibilidades:
Paciente sem intercorrências no período neonatal em aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade,
apresentou após a primeira ingestão de fórmula, sinais e sintomas de urticária, angioedema de face, diarréia e
vômitos. Mãe levou a criança a pronto atendimento onde foi medicada e orientada a excluir leite de vaca
e seus derivados e iniciar fórmula de soja. À investigação inicial paciente apresentou os seguintes exames:
Immunocap
Resultados KU/L
Leite de vaca
Caseína
10,63
8,0
Paciente permaneceu em dieta de exclusão por mais três anos com pequenos escapes e repetição dos sintomas.
Aos quatro anos procurou serviço de alergia e a repetição dos exames revelou:
Immunocap
Leite de vaca
Caseína
Resultados KU/L
8,47
7,0
Foi optado por manter o paciente em dieta de exclusão, pois ainda apresentava escapes sintomáticos. Após
dois anos de exclusão, paciente com seis anos de idade, e sem escapes, mãe procura novamente serviço
de alergia e mais uma vez são realizados exames para pesquisa de IgE especifica cujos resultados foram:
Immunocap
Leite de vaca
Caseína
Resultados KU/L
14,5
10,0
Realizado teste dE provocação para avaliação da persistência de alergia alimentar com resultado POSITIVO, paciente permanece alérgico ao leite de vaca sendo estão discutida uma provável dessensibilização.
HIPÓTESES
Este caso ilustra alguns aspectos pertinentes à alergia a leite de vaca (ALV). Inicialmente, devido ao caráter
precoce dos sintomas, estima-se que mais de 90% dos pacientes com alergia ao leite de vaca iniciem seus
sintomas nos primeiros dois anos de vida e somente em circunstâncias muito especiais, o quadro pode ter
início mais tardio.
Outro aspecto a ser ressaltado é a persistência dos sintomas. Acreditava-se que cerca de 80% dos pacientes com ALV desenvolviam tolerância por volta dos três anos de idade e que este percentual fosse crescendo progressivamente até cerca de 92% aos dez anos de idade. Entretanto, em muitas destas casuísticas
misturavam-se pacientes com quadros não IgE mediados, cujo mecanismo fisiopatológico é bastante diferente e a tolerância ocorre nos dois primeiros anos de vida. Avaliando pacientes da Unidade de Alergia
e Imunologia do Instituto da Criança, em trabalho liderado pela Prof Cristina Jacob, observou-se que aos
cinco anos de idade, somente 40% de 141 pacientes com ALV IgE mediada apresentavam tolerância a esta
proteína. Inúmeros fatores têm sido pesquisados para estabelecer os riscos de persistência da alergia variando desde porlimorfismo de citocinas como IL-10 e TGFβ, passando pelos níveis de IgG4 específica para
leite de vaca e avaliando as frações de caseína. Entretanto, nenhum destes exames está disponível para
uso no cotidiano.
COMENTÁRIOS
Na prática, a análise da IgE específica para caseína pode contribuir para a avaliação da persistência de
ALV. A caseína corresponde a aproximadamente 80% de todo o conteúdo protéico do leite e em sua composição há pelo menos quatro frações protéicas de elevada alergenicidade: αs1-, αs2-, β- e κ-caseína. A
presença de IgE específica contra algumas frações da caseína, em especial αs1- caseína, foi observada em
pacientes que permaneceram mais tempo sensíveis ao leite de vaca (Vila L, 2001). Ao longo dos anos, outros trabalhos confirmaram este comportamento. Em adultos que permanecem alérgicos ao leite de vaca,
os níveis de caseína são significativamente maiores que no grupo-controle. O mesmo não ocorreu com as
demais frações.
Desta maneira, a presença de níveis persistentemente elevados de IgE específica para caseína pode indicar
que o paciente apresentará sintomas quando ingerir leite. A utilização deste componente pode ser útil no
seguimento de ALV e determinação do melhor momento para avaliar o desenvolvimento de tolerância.
REFERÊNCIAS
Savilahti EM, Rantanen V, Lin JS, Karinen S, Saarinen KM, Goldis M, Mäkelä MJ, Hautaniemi S, Savilahti E,
Sampson HA. Early recovery from cow’s milk allergy is associated with decreasing IgE and increasing IgG4
binding to cow’s milk epitopes. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(6):1315-1321
Vila L, Beyer K, Järvinen KM, Chatchatee P, Bardina L, Sampson HA. Role of conformational and linear epitopes in the achievement of tolerance in cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2001; 31(10):1599-606.
Lam HY, van Hoffen E, Michelsen A, Guikers K, van der Tas CH, Bruijnzeel-Koomen CA, Knulst AC. Cow’s
milk allergy in adults is rare but severe: both casein and whey proteins are involved. Clin Exp Allergy. 2008
Jun;38(6):995-1002.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAIDSponsored Expert Panel. Acesso em http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0091-6749/
PIIS0091674910015666.pdf
Autoimunidade
ReCAPtulando
A detecção ANA por imunofluorescência indireta
e Triagem Elia CTD
Op De Beeck K, Vermeersch P, Verschueren P, Westhovens R, Marien G, Blockmans D, Bossuyt X
MENSAGENS PRINCIPAIS
• Em especificidades iguais, a sensibilidade da imunofluorescência indireta foi menor do que a sensibilidade da Triagem Elia CTD.
• Um resultado positivo por Triagem EliA CTD teve um índice de probabilidade maior do que um resultado
positivo por imunofluorescência indireta.
• Por outro lado, como esperado, a probabilidade negativa de IFI em HEp-2 é menor do que a da Triagem
EliA CTD.
HISTÓRICO
O estudo de coorte consistiu de 236 pacientes com diferentes doenças do tecido conjuntivo, 149 doadores de sangue sadios, 139 pacientes com síndrome da fadiga crônica e 134 indivíduos de controle com a
doença.
A sensibilidade da Triagem EliA CTD para lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, síndrome de
Sjögren primária, doença mista do tecido conjuntivo, e miopatia inflamatória foi de 74%, 72%, 89%, 100%
e 39%, respectivamente. A positividade em doadores de sangue, em pacientes com síndrome da fadiga
crônica, e em indivíduos de controle com a doença foi <4%.
No entanto, entre esses indivíduos de controle, uma parte substancial testou positivo para anticorpos antinucleares medido por IFI em HEp-2. 18% dos indivíduos de controle com a doença deram positivo em um
título de corte de 1:160, quando ainda era de 6% com uma diluição de 1:640
Índices de probabilidade negativa em um corte de triagem de 1:40 foram suficientes (<0,1) para LES, esclerodermia e síndrome de Sjögren. Índices de probabilidade positiva foram suficientes (>10) para LES,
esclerodermia e DMTC, entretanto, somente no ponto de corte de >1:640. Na Triagem EliA CTD, exceto
por esclerodermia, as outras doenças do tecido conjuntivo mostraram índices de probabilidade positiva
superiores a 10. Os maiores índices de probabilidade foram detectados em pacientes com LES e síndrome
de Sjögren, os mais baixos, para pacientes com miopatias inflamatórias.
A um título de corte que dá à IFI a mesma especificidade que a Triagem EliA CTD, a sensibilidade da IFI foi
consideravelmente menor. Enquanto a Triagem EliA CTD detecta uma proporção de pacientes CTD que
são perdidos pela IFI, o método em fase sólida também perde alguns pacientes detectados pela IFI, que
mostra outros anticorpos além daqueles incluídos na Triagem CTD.
Geralmente, um resultado positivo do teste por Triagem EliA CTD tinha um índice de probabilidade maior
para doenças reumáticas sistêmicas do que um resultado positivo do teste de imunofluorescência indireta. Um resultado negativo do teste de imunofluorescência indireta, no entanto, tinha um índice de probabilidade menor do que um resultado negativo por Triagem EliA CTD, indicando que o valor preditivo
negativo era maior para imunofluorescência indireta do que para a Triagem EliA CTD. O exame de antígenos individuais contidos no ensaio de Triagem EliA CTD confirmou as clássicas associações de doenças de
anticorpos específicos.
RESUMO
Os estudos do ensaio com ACPA realizados anteriormente demonstram que o CCP2 ainda é o padrão
ouro com uma maior sensibilidade (a especificidade estratificada) e tem um valor preditivo positivo muito
maior do que CCP3 ou MCV.
Para comparações futuras de projeto e teste do estudo, os autores recomendam usar as curvas ROC para
visualizar as diferenças na sensibilidade em especificidade igual nos gráficos. Uma comparação de diversos testes será confiável apenas se o mesmo painel de soros for usado.
Provavelmente no final deste ano será disponibilizada uma referência internacional de um paciente de AR
positivo para anti-CCP pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, Atlanta). Isto pode melhorar
a comparabilidade dos resultados de diferentes testes de ACPA.
CONCLUSÕES
A Triagem EliA CTD é superior em especificidade, sensibilidade à especificidade igual, índice de probabilidade positiva e valor preditivo positivo em comparação com a imunofluorescência indireta. Por outro
lado, a imunofluorescência indireta mostra índice de probabilidade negativo e valor preditivo negativo
melhores do que a Triagem EliA CTD.
COMENTÁRIOS
Há uma tendência na Europa e particularmente nos EUA a voltar à IFI em HEp-2 para a primeira etapa da
triagem ANA. A baixa especificidade e baixa padronização deste método são aceitas com o argumento de
que é mais importante encontrar o maior número de pacientes possível. O resultado é um número alarmante de pacientes com resultados de falsopositivo. Este estudo mostrou que um resultado positivo em
HEp-2 com um título de menos de 1:640 não é um forte indício de doença do tecido conjuntivo, já que o
índice de probabilidade positiva é muito baixo. Portanto, a IFI não é muito útil como teste indicativo no
diagnóstico, mas de exclusão de LES, síndrome de Sjögren ou esclerodermia, já que é muito pouco provável que um paciente tenha uma dessas doenças quando a IFI é negativa.
REFERÊNCIAS
Op De Beeck K, Vermeersch P, Verschueren P, Westhovens R, Marien G, Blockmans D, Bossuyt X. Detecção de
anticorpos antinucleares por imunofluorescência indireta e ensaio de fase sólida, Autoimmun Rev (2011),
doi:10.1016/j.autrev.2011.06.005
Autoimunidade
ReCAPtulando
Patogênese da Síndrome Antifosfolípide
Meroni PL, Borghi MO, Raschi E, TedescoF
MENSAGENS PRINCIPAIS
• Anticorpos Antifosfolípides (aPL) são tanto marcadores diagnósticos quanto agentes patogênicos para a
síndrome antifosfolípide.
• Os autoanticorpos dependentes de β2-glicoproteína I parecem ser a subpopulação patogênica principal
dos aPL
HISTÓRICO
A síndrome antifosfolípide (APS) é caracterizada por trombose vascular e/ou morbidade na gravidez, em
associação com anticorpos antifosfolípides (aPL). São detectáveis por ensaios anticardiolipina, anti-β2glicoproteína I e anticoagulante lúpico. Os aPL não são apenas diagnósticos de APS, mas acredita-se que
também tenham um papel patogênico, mediando diversas manifestações clínicas da síndrome.
CONTEÚDO
• Os anticorpos antifosfolípides (aPL) são autoanticorpos que são diagnósticos e patogênicos para APS
• Os aPL mediam vários mecanismos pró-coagulantes, o que pode explicar o seu efeito trombogênico em
modelos animais e sua associação epidemiológica com a APS em estudos clínicos.
• Ainda que haja evidências de que uma segunda ocorrência (normalmente um evento inflamatório) seja
necessária para a formação de trombos na APS, esta exigência é menos clara para a perda fetal.
• Além de trombose placentária, outros mecanismos de efeitos diretos dos aPL sobre os tecidos da placenta têm sido propostos.
• Autoanticorpos dependentes de β2-glicoproteína I(β2GPI) parecem ser a subpopulação patogênica principal dos aPL.
• Mais informações sobre a especificidade do epítopo dos aPLanti-β2GPI, bem como sobre a expressão
tecidual da molécula-alvo, podem ajudar a entender melhor a patogênese da APS.
CONCLUSÕES
Apesar de a APS ser considerada como uma única doença, parece haver mecanismos ligeiramente diferentes para as duas manifestações clínicas da APS, a trombose e a morbidade na gravidez. A trombose não
parece ter responsabilidade exclusiva pelas complicações obstétricas. Os três subtipos dos aPL (anticardiolipina, anti-β2GPI e anticoagulante lúpico) detectam populações ligeiramente diferentes.
Permanece em aberto a questão em relação às diferentes subpopulações de autoanticorpos detectados
pelos mesmos ensaios de diagnóstico serem responsáveis por diferentes manifestações clínicas.
COMENTÁRIO
Pier Luigi Meroniet al. publicaram este comentário sobre a patogênese da síndrome antifosfolípide (APS)
na NatureReviews/Rheumatology em junho deste ano.
Este artigo é a revisão mais abrangente e sintética escrita sobre este assunto nos últimos anos e recomenda-se a leitura para todos os interessados em auto-imunidade e em particular na APS. Ele está disponível
online com livre acesso em wvvw.nature.com.
REFERÊNCIA
Meroni PL, Borghi MO, Raschi E, Tedesco F. Patogênese da síndrome antifosfolípide: compreendendo os anticorpos. Nat. Rev. Rheumatol. 2011; 7: 330-339
ASBAI SP
ReCAPtulando
Lavagem nasal com Soluções Salinas
Martti Antila, Diretor ASBAI-SP, Departamento de Diagnóstico WAO
Neste período de seca, a lavagem nasal, além de uma adequada hidratação oral e cutânea, se faz necessária não somente para os alérgicos, como para todos os indivíduos. Muitos ainda acreditam que o uso de
umidificadores de ambientes seria a melhor conduta e utilizam-se de subterfúgios como colocar baldes ou
panos úmidos, que na realidade não alteram a umidade relativa do ar. Os umidificadores, sim, aumentam
muito a umidade ambiente, e se colocados em locais não preparados para receber este vapor, facilitam a
formação de “bolor”. E pior, aumentam sensivelmente a população de ácaros, visto que a quantidade destes pequenos seres é diretamente proporcional à umidade. Assim, quanto mais úmido, mais ácaros!
O aparelho respiratório secreta um muco, cuja finalidade é manter presas e fora dos brônquios as partículas de poeira em suspensão na atmosfera, que são inspiradas junto com o oxigênio. Antes de chegar aos
pulmões, através de um movimento de vai e vem, os cílios nasais se encarregam de expulsar essas partículas para fora. Ao limpar o nariz, podemos retirar a maioria dessas partículas que ficaram retidas.
Até certo ponto, o corpo se livra sozinho dos resíduos indesejáveis: os rins filtram o sangue, e através da
urina, eliminamos substâncias tóxicas, como por exemplo, a uréia. Os intestinos evacuam os resíduos da
digestão, as glândulas sudoríparas, através do suor, eliminam resíduos também.
Para higienizar a mucosa nasal, com este muco, quer seja límpido ou mesmo repleto de pequenas partículas retidas pelos cílios e pela secreção, nas cavidades e seios nasais, tem se usado há vários séculos a
lavagem nasal. Na Índia, técnicas de lavagem foram introduzidas pelos praticantes da Yoga, usando sifões
ou mesmo jarros especiais que foram gradativamente adaptados até os dias de hoje.
INDICAÇÕES
Nos EUA, aproximadamente 80 milhões de indivíduos adoecem anualmente de rinites infecciosas, e, no
Brasil, estima-se que este número seja próximo dos 24 milhões. Desta forma, vemos que as indicações
gradualmente se ampliaram e se formalizaram: rinites infecciosas, rinite vasomotora, rinite alérgica, rinite
atrófica, rinossinusites, pós-operatório de cirurgias nasais e higiene nasal (“toalete nasal”).
Embora o exato mecanismo de ação pelo qual a lavagem nasal melhora a função nasal não seja comprovado adequadamente, existem algumas teorias:
1. Promove um aumento da atividade mucociliar da mucosa respiratória
2. Diminui o edema desta mucosa, tanto em processos inflamatórios como infecciosos
3. Contribui para a limpeza de secreções e partículas em suspensão no muco
4. Ajuda na limpeza de substâncias potencialmente infectantes e/ou irritantes
5. Facilita a remoção de partículas alergênicas
6. Diminui a formação de crostas no pós-operatório dos processos cirúrgicos nasossinuais, que pode levar
à diminuição de drenagem dos seios paranasais ou ajudar a diminuir a formação de sinéquias
7. Lubrifica a mucosa nasal em períodos de clima seco
SOLUÇÕES ISOTÔNICAS E HIPERTÔNICAS
A utilização de soluções nasais isotônicas para irrigação nasal é um dos métodos mais antigos empregados eficientemente como coadjuvante no tratamento das diversas formas de rinite e das rinossinusites.
Os defensores da irrigação nasal com soluções salinas isotônicas argumentam que elas diferem das hipertônicas, baseados no fato de que estas soluções poderiam promover a liberação da histamina, agravando
o quadro inflamatório pré-existente, além de promover hipersecreção por provável desidratação celular
– e conseqüentemente, aumento da hiper-reatividade da mucosa nasal.
TRATAMENTO DE PÓS-OPERATÓRIO NASAL
Inicialmente, a irrigação nasal era indicada no pós-operatório de cirurgias nasais, pois facilitavam a remoção de crostas. Nos últimos anos, estudos têm sido publicados mostrando que tais soluções também são
úteis no controle dos sintomas nasais de pacientes com outras condições clínicas, como é o caso das rinites.
As soluções salinas hipertônicas podem atuar descongestionando o nariz, embora este efeito não seja
superior ao promovido pelas soluções isotônicas no que diz respeito à melhora da ventilação nasal. No
entanto, as soluções a 3% passaram a ser muito mais utilizadas nos processos infecciosos bacterianos sinusais e nos pós-operatórios, devido à melhora clínica destes pacientes e à presença de efeitos adversos
como ardor nasal intenso e até sangramento nos indivíduos com outros tipos de rinite.
TRATAMENTO DE RINITE
A irrigação nasal com soluções isotônicas é um tratamento adjuvante na terapia das rinossinusites porque
promove incremento da função mucociliar, diminui o edema da mucosa, melhorando a drenagem sinusal.
Há comprovação de que o tempo de uso de antibióticos no tratamento de indivíduos adultos com rinossinusite aguda pode ser diminuído pela metade quando acrescentado de lavagens nasais com soluções
salinas isotônicas, reduzindo seu custo e aumentando a adesão dos pacientes à terapia.
As soluções salinas isotônicas também podem ser empregadas no tratamento da rinite alérgica, uma vez
que diminuem o acúmulo de muco, facilitam a eliminação de partículas alergênicas e melhoram a passagem do fluxo de ar pelo nariz. Além disto, atuam sobre os mediadores do processo alérgico, uma vez que
levam à diminuição da concentração nasal de histamina e de leucotrieno C4. Não substituem o tratamento
específico com os corticosteróides, mas complementam, pois, se usados antes da aplicação destes, facilitam a penetração pela mucosa lesada.
BENEFÍCIOS
De forma geral, as indicações das soluções salinas isotônicas são variadas, com evidências clínicas mostrando efetividade no tratamento e no alívio dos sintomas envolvidos nas afecções rinossinusais, apresentando um custo-benefício favorável. É um procedimento seguro, que vem sendo usado há longa data,
tanto em adultos como crianças, com nenhum efeito adverso sério documentado. Há evidências de que
pacientes acometidos por estas afecções tratados com soluções salinas isotônicas necessitam de menor
tempo de uso de outras medicações, o que se traduz em uma economia para eles e para o sistema de saú-
de como um todo.
A higiene nasal realizada através de lavagem nasal com solução salina é um método simples e fácil de ser
realizado, contribuindo com a redução da necessidade de uso de medicação para controle de algumas
formas de rinite. Deve ser utilizada junto com o restante da terapêutica clínica ou no pós-operatório de
cirurgias nasais, ou mesmo para o alívio dos sintomas causados pelo ressecamento da mucosa nasal.
BIBLIOGRAFIA
1. Papsin B, McTavish A (Februar y 2003). “Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment”. Can Fam
Physician 49: 168–73.
2. Rabago D, Zgierska A, Mundt M, Barrett B, Bobula J, Maberry R (December 2002). “Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial”. J Fam Pract 51
(12): 1049–55
3. http://www.jalanetipot.com/
4. Bousquet J ET ALL. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with
the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 86:8-160. Review.
5. 17-Keojampa BK, Nguyen MH, Ryan MW. Effects of buffered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:679-82.
6. 6 .Tomooka L T, Muraphy C, Davdison T M. Clinical study and literature, review of nasal irrigation. Laryngoscope 2000;110:1189-93
7. Seppey M, Krayenbohl M. Traitement combine de la sinusite aïgué avec Rhinomer et Zinat. ORL Highlights 1998;5:3-6.
8. Shoscyov D, Bibi H, Shai P, Shoscyov G, Hurvitz H. Treatment with hypertonic saline versus normal saline
nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:602-5.
9. Georgitis J. Local hyperthermia and nasal irrigation for perennial allergic rhinitis: effect on symptoms
and nasal airflow. Ann Allergy 1993;71:385-9.
10. 25-Georgitis J. Nasal hyperthermia and simple irrigation for perennial rhinitis: changes in inflammatory
mediators. Chest 1994;106:1487-92.
11. Brown C L, Graham S M. Nasal irrigations: good or bad? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;
12:9-13
ASBAI RJ
ReCAPtulando
Angioedema hereditário e autoimunidade
Sérgio Duarte Dortas Júnior
Mestrando da Clinica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Médico do Serviço de Alergia do Hospital São Zacharias
O Angioedema Hereditário (AEH) é uma doença autossômica dominante que acomete cerca de uma a
cada 50 mil pessoas. Tem sido relatada em todas as raças, e não existe predisposição por gênero nas suas
formas (tipo I e II). No tipo I, a deficiência é quantitativa, verificando-se os níveis de inibidor de C1 (C1-INH)
reduzidos, e abrange 85% dos casos. No tipo II, que acomete aproximadamente 15% dos pacientes, o defeito é funcional e os níveis de C1-INH são normais ou aumentados. Mais recentemente foi descrito o tipo
III, que engloba três subtipos: O AEH estrogênio dependente, com história familiar positiva, acometimento
do sexo feminino e início após gestação ou uso de estrogênio exógeno; o AEH em decorrência da mutação
de ganho de função no gene codificador do fator XII; e outro que é idiopático.
A associação de doenças autoimunes nos pacientes com AEH parece ser freqüente. Entretanto, a prevalência dos auto-anticorpos não está bem documentada.
AEH E AUTOIMUNIDADE
C1-INH é uma proteína plasmática que inibe proteases tanto do sistema de coagulação quanto do sistema
complemento, inibindo, dessa maneira, diferentes vias da inflamação e da coagulação.
Um achado interessante é o de que os pacientes com AEH apresentam uma maior incidência de doenças
autoimunes, embora estas tenham apresentação mais sutil. O tipo da doença é bastante variável e parece
refletir o genótipo e a predisposição subjacente de cada paciente. As enfermidades variam desde o Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) até hipo ou hipertireoidismo, ou mesmo doença inflamatória intestinal.
Algumas hipóteses para explicar esse achado estão relacionados ao problema no clearence de células
apoptóticas ou uma falha na seleção negativa de células B autoreativas.
AUTOIMUNIDADE E AUTOANTICORPOS
Autoimunidade envolve a perda da homeostasia imune normal como se o organismo produzisse uma resposta anormal ao seu próprio tecido. As doenças autoimunes geralmente envolvem a presença de células
T autoreativas, autoanticorpos e inflamação.
Por mais de duas décadas, a detecção de autoanticorpos no soro tem sido utilizada para o diagnóstico e
classificação das doenças autoimunes. A presença de um autoanticorpo em um paciente não assegura o
diagnóstico de uma doença autoimune. No entanto, resultado de teste sorológico positivo acompanhado
por sinais e sintomas ajudam a confirmar o diagnóstico ou mesmo o prognóstico da enfermidade.
DOSAGEM DE AUTOANTICORPOS
Nos últimos anos, uma nova peça no mosaico da autoimunidade tem claramente emergido – nomeado o
valor preditivo dos autoanticorpos. De fato, muitos autoanticorpos podem ser detectados na fase pré-clínica das doenças autoimunes muitos anos antes da doença tornar-se aparente. Além disso, estes possuem
um alto valor preditivo positivo diagnóstico.
Diferentes tipos de autoanticorpos podem ser dosados. Os métodos mais utilizados são os imunoensaios: ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), RIA (Radio Immunoassay) ou FEIA (Fluorometric
Enzyme Immunoassay).
COMENTÁRIOS
Apesar de não ser rotineira a dosagem de autoanticorpos em pacientes com AEH, esta pode ser importante. Isto porque o diagnóstico precoce das doenças autoimunes, possibilitado pela capacidade de predição
destes anticorpos, é especialmente necessário quando a progressão da doença pode ser prevenida ao se
evitar fatores ambientais que possam desencadear ou piorar a doença, ou quando uma terapia específica
estiver disponível e for efetiva.
REFERÊNCIAS
Binkley. Factor XII mutations, estrogen-dependent inherited angioedema, and related conditions. Allergy,
Asthma & Clinical Immunology 2010; 6:16
Castro C, Gourley M. Diagnostic testing and interpretation of tests for autoimmunity. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;125(2 Suppl 2):S238-47
Guimarães, PV; Reis, FAA; Valle, SOR; de la Reza, D; Abe, AT; França, AT. Angioedema Hereditário In: Urticária
e Angioedema - Diagnóstico e Tratamento. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2006. p. 177-97
Kaplan AP. Angioedema. WAO Journal 2008; June: 103-113
Shepshelovich D, Shoenfeld Y. Prediction and prevention of autoimmune diseases: additional aspects of
the mosaic of autoimmunity. Lupus 2006; 15:183-90
Zuraw BL. Diagnosis and management of hereditary angioedema: an American approach. Transfus Apher
Sci 2003; 29:239-245
ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS
ReCAPtulando
ALGORITMO ÁCARO
D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205) + Der p 1(d202)
tropomiosina do ácaro
d1 : pos / Der p 10: neg
Risco diminuído de reatividade
cruzada entre crustáceos,
moluscos e insetos
(ex. barata)
d1: pos / Der p 1: pos
d1: pos / Der p 10: pos
Indicação para
imunoterapia
Risco aumentado de
reatividade cruzada
entre ácaros,
crustáceos, moluscos
e insetos (ex.barata)
Veja algoritmo do camarão
ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS
ReCAPtulando
ALGORITMO CAMARÃO
Camarão (f24) + Pen a 1 (f351)
tropomiosina do camarão
f24: pos / Tropomiosina: neg
f24: pos / Tropomiosina: pos
Reações específicas ao camarão
são mais prováveis
Risco aumentado de reatividade
cruzada a outros mariscos,
moluscos e aos ácaros
do pó doméstico e barata
ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS
ReCAPtulando
ALGORITMO OVO
Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233)
Clara de ovo : pos / Ovomucóide : neg
Ausência de anticorpos IgE
contra ovomucóide indica
tolerância ao ovo cozido e
receitas assadas que contém
ovo como ingrediente
(ex: bolos e tortas)
Clara de ovo: pos / Ovomucóide: pos
Risco aumentado da
sensibilização ao ovo
não regredir
ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS
ReCAPtulando
ALGORITMO FRUTAS
Fruta + Pru p1 (Pr-10) + Pru p3 (LTP)
f419
f420
Pru p1 (f419): neg
Pru p3 (f420): neg
Fruta: pos
Pru p1 (f419): pos
Pru p3 (f420): neg
Fruta: pos
Pru p1 (f419): pos/neg
Pru p3 (f420): pos
Fruta: pos
Testes de reações cruzadas
- Pru p4 (profilinas) f421
- CCD (k202)
- Outros alimentos vegetais
Risco de SAO*
Alimentos cozidos
frequentemente tolerados
Risco de reações graves
* Síndrome da Alergia Oral
ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS
ReCAPtulando
ALGORITMO TRIGO
Trigo (f4) + Tri a 19 ω-5 Gliadina (f416)
f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): neg
Baixo risco de reações severas
imediatas ou induzidas por
exercício devido ao trigo
f4: pos / ω-5 Gliadina (f416): pos
Alto risco de reações severas
imediatas ou induzidas por
exercício devido ao trigo
COMPONENTES ALÉRGENOS - ImmunoCAP® ISAC
ReCAPtulando
COMPONENTES
(RECOMBINANTES)
COMPONENTES--ALÉRGENOS
ALÉRGENOS MOLECULARES
MOLECULARES (RECOMBINANTES)
código
COMPONENTES ALÉRGENO ESPÉCIE - ESPECÍFICO
COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA
ENZIMAS
ORIGEM ANIMAL
ORIGEM ANIMAL
nAna c 2 Bromelina, Abacaxi (CCD)
ALIMENTOS - LEITE
K202
código
ÁCAROS
código
nBos d 4 Alpha-lactalbumina
f76
nDer p 1
d202
rBet v 1 PR-10, Bétula
t215
nBos d 5 Beta-lactoglobulina
f77
rDer p 2
d203
rBet v 2 Profilina, Bétula
t216
nBos d 8 Caseína
f78
rDer p 10 (Tropomiosina)
d205
rBet v 4, Bétula
nBos d Lactoferrina
f334
código
ALIMENTOS - OVO
ALIMENTOS
rPen a 1 Tropomiosina, Camarão
PÓLENS DE ÁRVORE
código
PÓLENS DE ERVAS DANINHAS
código
t220
código
f351
rPar j2 LTP, Parietária Judaica
w211
código
PÓLENS DE ERVAS DE GRAMA
código
e94
rPhl p 7, Capim rabo-de-gato
g210
nGal d2 Ovalbumina
f232
EPIDERMAIS E OUTRAS PROTEÍNAS
nGal d1 Ovomucóide
f233
rFel d 1, Gato
nGal d 3 Conalbumina
f323
nBos d 6 BSA, Vaca
e204
rPhl p 12 Profilina, Capim rabo-de-gato
nGal d 4 Lisozima
K208
nFeld d 2 Albumina sérica de gato
e220
LÁTEX
código
nCan f 3 Albumina sérica de cão
e221
rHev b 5
K218
f416
nSus s Albumina sérica de porco
e222
rHev b 6.01
K219
código
rHev b 6.02
K220
rHev b 8 Profilina
K221
rHev b 9
K222
rHev b 11
K224
ALIMENTOS - TRIGO
rTri a 19 Ômega-5 Gliadina
FUNGOS
código
rAsp f 2
m219
código
LÁTEX
INSETOS/VENENOS
nApi m 1 Fosfolipase A2, Abelha
k203
ORIGEM VEGETAL
código
rHev b 1
K215
ALIMENTOS
rHev b 3
K217
rPru p 1 PR-10, Pêssego
f419
rPru p 3 LTP, Pêssego
f420
rPru p 4 Profilina, Pêssego
f421
g212
código
Componente (Recombinante) já disponível
em alguns laboratórios
DÚVIDAS: 0800 551535
ImmunoCAP® ISAC
(PAINEL RESUMIDO)
ORIGEM ANIMAL
ORIGEM VEGETAL
nFel d 2
Albumina sérica
rFel d 4
Lipocalina
rMal d 1
Proteína PR-10
nBos d 4
α-lactalbumina
nPru p 3
Proteína de transferência Lipídica (nsLTP)
nBos d 5
β-lactoglobulina
nMus m 1
rAna o 2
Anacardium occidentale
nBos d 6
Albumina sérica
rAlt a 1
nAra h 1
Proteína de estoque, Vicilina
nBos d 8
nAra h 2
Proteína de estoque, Conglutina
nAra h 3
Proteína de estoque, 115 globulina
rTri a 19.0101
Omega-5 gliadina
Caseínas
nApi m 1
Lipocalina
Alternaria alternata
Fosfolipase A2
nBos d lactoferrin
Lactoferrina
rBla g 1
Blattella germanica
nGal d 1
Ovomucóide
rBla g 2
Blattella germanica
nGal d 2
Ovalbumina
rBla g 4
Blattella germanica
rHev b 1
Hevea brasiliensis
nGal d 3
Conalbumina
rBla g 5
Blattella germanica
rHev b 3
Hevea brasiliensis
nGal d 5
Albumina sérica
rAni s 1
Anisakis simplex
rHev b 5
Hevea brasiliensis
rCyp c 1
Parvalbumina
rHev b 6
Hevea brasiliensis
rGad c 1
Parvalbumina
MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA ORIGEM ANIMAL
MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA ORIGEM VEGETAL
rDer f 1
Dermatophagoides farinae
rAni s 3
Tropomiosina
rDer f 2
Dermatophagoides farinae
nBla g 7
Tropomiosina
rBet v 4
Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina
nDer p 1
Dermatophagoides pteronyssinus
rDer p 10
Tropomiosina
rPhl p 7
Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina
nDer p 2
Dermatophagoides pteronyssinus
rPen a 1
Tropomiosina
rBet v2
Profilina
rEur m 2
Euroglyphus maynei
nPen i 1
Tropomiosina
rHev b 8
Profilina
rCan f 1
Lipocalina
nPen m 1
Tropomiosina
rMer a 1
Profilina
rCan f 2
Lipocalina
nOle e 2
Profilina
nCan f 3
Albumina sérica
rPhl p 12
Profilina
nEqu c 3
Albumina sérica
nAna c 2
Marcador de CCD
rFel d 1
Uteroglobina
RELAÇÃO DE COMPONENTES MAIS RELEVANTES DO PAINEL COM MAIS DE 100 COMPONENTES
www.phadia.com.br | 2010 - Out/Nov
27
ReCAPtulando
ImmunoCAP® ISAC
COMPONENTE DE
ALÉRGENO
PLANTAS
nCyn d 1
rPhl p 1
rPhl p 2
nPhl p 4
rPhl p 5
rPhl p 6
rPhl p 11
rBet v 1
rAln g 1
rCor a 1.0101
nCry j 1
nCup a 1
nOle e 1
rPla a 1
nPla a 2
nAmb a 1
nArt v 1
nArt v 3
rPar j 2
nSal k 1
nAct d 1
nAct d 2
nAct d 5
nAct d 8
rApi g 1
rDau c 1
rMal d 1
rPru p 1
nPru p 3
rAna o 2
nAra h 1
nAra h 2
nAra h 3
rAra h 8
rBer e 1
rCor a 1.0401
rCor a 8
nCor a 9
rGly m 4
nGly m 5
nGly m 6
nSes i 1
nTri a 18
nTri a Gliadin
rTri a 19.0101
nTri a aA_TI
rHev b 1
rHev b 3
rHev b 5
rHev b 6
FONTE DO ALÉRGENO
NOME COMUM
Grama rasteira
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Bétula
Amieiro
Polen de aveleira
Cedro japonês
Cipreste do Arizona
Oliveira
Plátano
Plátano
Erva de Santiago
Artemísia verdadeira
Artemísia verdadeira
Parietária
Barrilheira
Kiwi
Kiwi
Kiwi
Kiwi
Aipo
Cenoura
Maçã
Pêssego
Pêssego
Castanha de caju
Amendoim
Amendoim
Amendoim
Amendoim
Castanha do Pará
Avelã
Avelã
Avelã
Soja
Soja
Soja
Gergelim
Trigo
Trigo
Trigo
Trigo
Látex
Látex
Látex
Látex
FONTE DO ALÉRGENO
NOME LATINO
Cynodon dactylon
Phleum pratense
Phleum pratense
Phleum pratense
Phleum pratense
Phleum pratense
Phleum pratense
Betula verrucosa
Alnus glutinosa
Corylus avellana
Cryptomeria japonica
Cupressus arizonica
Olea europaea
Platanus acerifolia
Platanus acerifolia
Ambrosia artemisiifolia
Artemisia vulgaris
Artemisia vulgaris
Parietaria judaica
Salsola kali
Actinidia deliciosa
Actinidia deliciosa
Actinidia deliciosa
Actinidia deliciosa
Apium graveolens
Daucus carota
Malus domestica
Prunus persica
Prunus persica
Anacardium occidentale
Arachis hypogaea
Arachis hypogaea
Arachis hypogaea
Arachis hypogaea
Bertholletia excelsa
Corylus avellana
Corylus avellana
Corylus avellana
Glycine max
Glycine max
Glycine max
Sesamum indicum
Triticum aestivum
Triticum aestivum
Triticum aestivum
Triticum aestivum
Hevea brasiliensis
Hevea brasiliensis
Hevea brasiliensis
Hevea brasiliensis
GRUPO DE PROTEÍNAS
Gramíneas grupo 1
Gramíneas grupo 1
Gramíneas grupo 2
Enzima de ligação berberina
Gramíneas grupo 5
Gramíneas grupo 6
Proteína relacionada a Ole e 1
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Pectate liase
Pectate liase
Oliveira comum grupo 5
Inibidor putativo de invertase
Poligalacturonase
Pectate liase
Defensina
Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)
Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)
Pectina metilesterase
Cisteína protease
Proteína relacionada a taumatinas
Kiwilina
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)
Proteína relacionada a leguminosa
Globulina 7S, proteína de estocagem
Conglutina, proteína de estocagem
Globulina 11S, proteína de estocagem
Proteína PR-10
Globulina 2S, proteína de estocagem
Proteína PR-10
Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)
Globulina 11S, proteína de estocagem
Proteína PR-10
Beta Conglicinina, proteína de estocagem
Glicinina, proteína de estocagem
Globulina 2S, proteína de estocagem
Isolectina aglutinina 1
Gliadina natural
Omega 5 gliadina
Alfa amilase / inibidor da tripsina
Fator de alongamento da borracha
Fator de alongamento da borracha -símile
Proteína ácida
Heveína
ReCAPtulando
ImmunoCAP® ISAC
MARCADORES DE REAÇÃO
CRUZADA, PLANTAS
rBet v 4
Bétula
Betula verrucosa
Proteína ligadora de calcio 2-EF hand
rPhl p 7
Capim rabo de gato
Phleum pratense
Proteína ligadora de calcio 2-EF hand
rBet v 2
Bétula
Betula verrucosa
Profilina
rHev b 8
Látex
Hevea brasiliensis
Profilina
rMer a 1
Dedaleira
Mercurialis annua
Profilina
nOle e 2
Oliveira
Olea europaea
Profilina
rPhl p 12
Capim rabo de gato
Phleum pratense
Profilina
nAna c 2
Bromelina
Ananas comosus
Marcador de CCD
nBos d 4
Leite, alfa-lactalbumina
Bos domesticus
Alfa-lactoalbumina
nBos d 5
Leite, beta-lactoglobulina
Bos domesticus
Beta lactoglobulina
nBos d 6
Albumina sérica bovina
Bos domesticus
Albumina sérica
nBos d 8
Leite, caseína
Bos domesticus
Caseína
nBos d lactoferrin
Leite, lactoferrina
Bos domesticus
Transferrina
nGal d 5
Albumina sérica de galinha
Gallus domesticus
Albumina sérica
nGal d 2
Ovo ovalbumina
Gallus domesticus
Ovoalbumina
nGal d 3
Ovo, conalbumina
Gallus domesticus
Conalbumina
nGal d 1
Ovo, ovomucóide
Gallus domesticus
Ovomucoide
rCyp c 1
Carpa
Cyprinus carpio
Parvalbumina
rGad c 1
Bacalhau
Gadus callarias
Parvalbumina
nDer f 1
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides farinae Cisteína protease
rDer f 2
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides farinae Família NPC2
nDer p 1
Dermatophagoides
pteronyssinus
Dermatophagoides pteronyssinus
Cisteína protease
nDer p 2
Dermatophagoides
pteronyssinus
Dermatophagoides pteronyssinus
Família NPC2
rEur m 2
Euroglyphus maynei
Euroglyphus maynei
Família NPC2
rCan f 1
Cão
Canis familiaris
Lipocalina
rCan f 2
Cão
Canis familiaris
Lipocalina
nCan f 3
Cão
Canis familiaris
Albumina sérica
nEqu c 3
Cavalo
Equus caballus
Albumina sérica
rFel d 1
Gato
Felis domesticus
Uteroglobulina
nFel d 2
Gato
Felis domesticus
Albumina sérica
rFel d 4
Gato
Felis domesticus
Lipocalina
nMus m 1
Camundongo
Mus musculus
Lipocalina
rAlt a 1
Alternaria alternata
Alternaria alternata
Glicoproteína ácida
rAlt a 6
Alternaria alternata
Alternaria alternata
Enolase
rAsp f 1
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Família mitogilina
rAsp f 2
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Proteína ligadora de fibrinogênio
rAsp f 3
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Proteína peroxissomal
rAsp f 4
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Não conhecida
rAsp f 6
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Superóxido dismutase de magnésio
rCla h 8
Cladosporium herbarum
Cladosporium herbarum
Manitol desidrogenase
nApi m 1
Veneno de abelha
Apis mellifera
Fosfoplipase A2
nApi m 4
Veneno de abelha
Apis mellifera
Melitina
rBla g 1
Barata
Blattella germanica
Barata grupo 1
NÃO PLANTAS
ReCAPtulando
ImmunoCAP® ISAC
rBla g 2
Barata
Blattella germanica
Protease aspártica
rBla g 4
Barata
Blattella germanica
Calicina
rBla g 5
Barata
Blattella germanica
S transferase glutationa
rAni s 1
Parasita de peixe
Anisakis simplex
Inibidor de protease da serina
rAni s 3
Parasita de peixe
Anisakis simplex
Tropomiosina
nBla g 7
Barata
Blattella germanica
Tropomiosina
rDer p 10
Dermatophagoides
pteronyssinus
Dermatophagoides
pteronyssinus
Tropomiosina
rPen a 1
Camarão
Penaeus aztecus
Tropomiosina
nPen i 1
Camarão
Penaeus indicus
Tropomiosina
nPen m 1
Camarão
Penaeus monodon
Tropomiosina
MARCADORES DE REAÇÃO
CRUZADA, NÃO PLANTAS
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
ReCAPtulando
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
ALIMENTOS
Mexilhão
Azul
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
f37
Cavalo
e3
GRUPOS DE TRIAGEM
código
ALIMENTOS
fx5
(Clara de ovo - Leite - Peixe - código
Alimentos
GRUPOS
DEInfantis
TRIAGEM
Milho Azul
Mexilhão
Morango
Milho
f8
f37
f44
f8
Cobaia
Cavalo
Galinha
Cobaia
e6
e3
e85
e6
f245
f44
f1
f245
f75
f1
Gato
Galinha
Hamster
Gato
e1
e85
e84
e1
Vaca
Hamster
FUNGOS
Vaca
e4
e84
(Trigo - Aveia
- Milho - Gergelim - Trigo negro)
Cereais
Trigo
- Amendoim
- Soja)
fx5
fx3
Ovo
Morango
Ovo, clara
Ovo
(Peixe
- Camarão
- Mexilhão
azul Frutos do
Mar
(Trigo
- Aveia
- Milho
- Gergelim
- Trigo negro)
Cereais
fx2
fx3
Atum - Salmão)
Frutos
do Mar (Peixe - Camarão - Mexilhão azul Semente
Oleaginosas (Amendoim - Avelã Atum
- Salmão)
fx2
fx1
Ovo, clara
gema
Ovo,
Peixegema
Ovo,
Trigo - Amendoim
- Soja)
(Clara de ovo - Leite - Peixe Alimentos
Infantis
Castanha do
Pará - Amêndoa
- Côco) - Avelã Semente
Oleaginosas
(Amendoim
ISOLADOS
Castanha
do Pará - Amêndoa - Côco)
fx1
código
Abacate
ISOLADOS
Abacaxi
Abacate
f96
código
Abóbora
Abacaxi
Alho
Abóbora
f210
f96
f225
f210
f47
f225
Amêndoa
Alho
Amendoim
Amêndoa
f20
f47
f13
f20
Arroz
Amendoim
Atum
Arroz
f9
f13
f40
f9
Aveia
Atum
Avelã
Aveia
f7
f40
f17
f7
Banana
Avelã
Batata
Banana
f92
f17
f35
f92
Cabra, leite
Batata
Cacau leite
Cabra,
f300
f35
f93
f300
Camarão
Cacau
Carangueijo
Camarão
f24
f93
f23
f24
Castanha do Pará
Carangueijo
Cebola do Pará
Castanha
f18
f23
f48
f18
Cenoura
Cebola
Cereja
Cenoura
f31
f48
f242
f31
Côco
Cereja
Corante vermelho carmim (E120) novo
Côco
f36
f242
f340
f36
Ervilha vermelho carmim (E120) novo
Corante
Espinafre
Ervilha
f12
f340
f214
f12
Feijão Branco
Espinafre
Galinha,
carne
Feijão
Branco
f15
f214
f83
f15
Gergelimcarne
Galinha,
Gluten
Gergelim
f10
f83
f79
f10
Kiwi
Gluten
Lagosta
Kiwi
f84
f79
f80
f84
Laranja
Lagosta
Leite
Laranja
f33
f80
f2
f33
Limão
Leite
Lula
Limão
f208
f2
f58
f208
Maçã
Lula
Manga
Maçã
f49
f58
f91
f49
Melão
Manga
f87
f91
Melão
f87
Pêra
Peixe
Pêssego
Pêra
Polvo
Pêssego
Porco, carne
Polvo
Queijocarne
(Cam, Brie, Roqf)
Porco,
Queijo (Cam,
(tipo cheddar)
Queijo
Brie, Roqf)
Salmão(tipo cheddar)
Queijo
Sardinha
Salmão
Soja
Sardinha
Tomate
Soja
Trigo
Tomate
Trigo negro
Trigo
Vaca,negro
carne
Trigo
ÁCAROS
E PÓ DOMÉSTICO
Vaca,
carne
GRUPOSEDE
ÁCAROS
PÓTRIAGEM
DOMÉSTICO
(D.pteronyssinus - D. farinae
Poeira
doméstica
GRUPOS DE TRIAGEM
f3
f75
f94
f3
f95
f94
f59
f95
f26
f59
f82
f26
f81
f82
f41
f81
GRUPOS DE TRIAGEM
FUNGOS
Fungos
- Cladosporium GRUPOS(Penicilium
DE TRIAGEM
mx1
mx2
Candida (Penicillium
- Alternaria --Helminthosporium)
Fungos
Cladosporium - Aspergillus ISOLADOS
Candida
- Alternaria - Helminthosporium)
código
Alternaria
ISOLADOSalternata
Aspergillusalternata
fumigatus
Alternaria
Candida albicans
Aspergillus
fumigatus
f25
f14
f4
f25
Cladosporium
herbarum
Candida
albicans
Penicillium notatum
Cladosporium
herbarum
f11
f4
f27
f11
INSETOS notatum
Penicillium
hx2
código
hx2
mx1
código
Aspergillus
- Alternaria)
Fungos
(Penicilium
- Cladosporium Fungos (Penicillium
- Cladosporium - Aspergillus Aspergillus
- Alternaria)
f61
f41
f14
f61
f27
código
e4
código
ISOLADOS
INSETOS
Barata
do esgoto
ISOLADOS
mx2
m6
código
m3
m6
m5
m3
m2
m5
m1
m2
m1
código
i206
código
Barata do
Doméstica
Barata
esgoto
Formiga
Lava-pé
Barata Doméstica
i6
i206
i70
i6
i204
i70
i71
i204
i1
i71
-ISOLADOS
Pó caseiro - Barata)
código
Mutuca Lava-pé
Formiga
Pernilongo
Mutuca
Pó caseiro
ISOLADOS
Acarus
siro
Pó
caseiro
h2
código
d70
h2
Veneno de Abelha
Pernilongo
Veneno de
de Abelha
Marimbondo/ Vespa
Veneno
Blomiasiro
tropicalis
Acarus
D.
farinae
Blomia tropicalis
d201
d70
d2
d201
MISCELÂNIA
Veneno
de Marimbondo/ Vespa
ISOLADOS
MISCELÂNIA
i4
código
D. farinae
microceras
D.
D.
pteronyssinus
D. microceras
d3
d2
d1
d3
Algodão
ISOLADOS
Folha de tabaco
Algodão
o1
código
d73
d1
Látex de tabaco
Folha
OUTROS
Látex
- Pó caseiro
- Barata) (D.pteronyssinus - D. farinae
Poeira
doméstica
Glycyphagos
domesticus
D.
pteronyssinus
DROGAS
Glycyphagos
domesticus
ISOLADOS
DROGAS
Amoxicilina
ISOLADOS
Ampicilina
Amoxicilina
Insulina bovina
Ampicilina
Insulina bovina
humana
Insulina
Insulina
suína
Insulina humana
Penicilina
G
Insulina
suína
Penicilina
V
Penicilina G
d73
código
c6
código
c5
c6
c71
c5
c73
c71
c70
c73
c1
c70
c2
c1
i4
i1
o201
o1
k82
o201
k82
Triagem
OUTROSpara inalantes: poeira doméstica / ImmunoCAP
ácaros,
de animais,
fungos,
polens/ ImmunoCAP
Phadiatop
Triagemepitélios
para inalantes:
poeira
doméstica
PÓLEN
DE
ÁRVORES
ácaros, epitélios de animais, fungos, polens
Phadiatop
código
GRUPOS
TRIAGEM
PÓLEN
DEDE
ÁRVORES
Pólens
deDE
Árvores
(Olea europaea, Salix
GRUPOS
TRIAGEM
caprea,
Pinus
strobus,
Pólens de Árvores (OleaEucalyptus
europaea,spp.,
SalixAcacia
tx7
código
tx7
longifolia,
Melaleuca
caprea,
Pinus
strobus,leucadendron)
Eucalyptus spp., Acacia
PÓLENS
DE
GRAMÍNEAS
longifolia, Melaleuca leucadendron)
Gramíneas
dactylon, Lolium
PÓLENS DE (Cynodon
GRAMÍNEAS
gx2
gx2
ex1
código
perene, Phleum
pratense,
Poa pratensis,
Gramíneas
(Cynodon
dactylon,
Lolium
Sorghum
halepense,
Paspalum
notatum)
perene, Phleum pratense, Poa pratensis,
Penas dedeAnimais
Galinha
- Pato- Vaca)
- Peru)
(Gato -- Cão
- Cavalo
Epitélio
animais(Ganso
ex71
ex1
Sorghum halepense, Paspalum notatum)
ISOLADOS
Penas
de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru)
Caspa de cão
ISOLADOS
código
ex71
e5
código
EPITÉLIOSV
Penicilina
GRUPOS DE TRIAGEM
EPITÉLIOS
c2
código
(Gato - Cão - Cavalo - Vaca)
Epitélio de
GRUPOS
DEanimais
TRIAGEM
e5
PARA
OUTROS
ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR
Caspa
de cão
PARA OUTROS ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR
RELAÇÃO DE LABORATÓRIOS
SÃO PAULO
CAPITAL
AFIP - Associação Fun. de Incentivo à Psicofarmacologia
AMICO - FOCCUS
BIESP
BIOCLÍNICO
CAMPANA
CDB - Centro de Diagnósticos Brasil
CLUB DA
CRIESP
DELBONI
DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório
FLEURY
HC
HOSP. ALBERT EINSTEIN
HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ
HOSP. EDMUNDO VASCONCELOS
HOSP. SÃO PAULO
HSPM
LABSOLUTION
LAVOISIER
LEGO
NASA
SALOMÃO & ZOPPI
SANTA CASA
URP
ABC
AMICO - FOCCUS
ANA ROSA
DELBONI
DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC
FLEMING
FLEURY
LAB. HORMON
LAVOISIER
ROCHA LIMA
TECNOLAB
VANGUARD
INTERIOR
AMERICANA
PASTEUR
CAÇAPAVA
LAB. OSWALDO CRUZ
ReCAPtulando
11 5908.7222
11 4208.1010
11 3016.8686
11 3285.2355
11 2853.9722
11 5908.7222
11 3049.6980
11 2853.9797
11 3049.6999
11 2101.6900
11 3179.0822
11 3069.6000
11 3747.1233
11 3399.3381
11 5080.4197
11 5576.4470
11 3208.2211
11 4301.0556
11 3047.4488
11 3016.8700
11 2090.0500
11 5576.7878
11 2176.7000
11 3882.7777
11 4208.1010
11 3579.8544
11 3049.6999
11 2101.6900
11 4993.5488
11 2164.5000
11 3179.0822
11 4433.3233
11 3047.4488
11 4229.3544
11 2824.3200
11 4435.7222
19 3462.2294
12 3653.2992
CAMPINAS
CONFIANCE
HOSP. VERA CRUZ
CAMPOS DO JORDÃO
LAB. OSWALDO CRUZ
COTIA
DIAG. MEDIAL SAÚDE
GUARATINGUETÁ
LAB. OSWALDO CRUZ
GUARULHOS
DIAG. MEDIAL SAÚDE
NASA
JACAREÍ
LAB. OSWALDO CRUZ
JUNDIAÍ
BIOLÓGICO
MOGI DAS CRUZES
NASA
SANCET
MOGI-MIRIM
PRO-CONSULT
NOVA ODESSA
PASTEUR
OSASCO
DIAG. MEDIAL SAÚDE
PINDAMONHANGABA
LAB. OSWALDO CRUZ
PIRACICABA
PREVILAB
RIBEIRÃO PRETO
HOSP. DAS CLINICAS
LAB. BEHRING
SANTA BÁRBARA D’OESTE
PASTEUR
SANTANA DO PARNAÍBA
DIAG. MEDIAL SAÚDE
SÃO CARLOS
MARICONDI
19 3255.3393
19 3734.3041
12 3662.3894
11 2101.6900
12 3132.3100
11 2101.6900
11 2090.0500
12 3951.9475
11 4521.9882
11 2090.0500
11 4727.7177
19 3862.8288
19 3466.4990
11 2101.6900
12 3642.1066
19 3429.6900
16 3602.1000
16 3877.4514
19 3455.1554
11 2101.6900
16 2107.0123
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE
QUAGLIA
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
TAJARA
SOROCABA
BALAGUE CENTER
IDS
UNIMED
TAUBATÉ
LAB. OSWALDO CRUZ - CENTRO
LITORAL
BERTIOGA
PASTEUR
CUBATÃO
PASTEUR
PRAIA GRANDE
PASTEUR
SANTOS
CLUB DA
DELBONI
PASTEUR
SÃO VICENTE
PASTEUR
REGIÃO SUDESTE
ESPIRITO SANTO
MINAS GERAIS
CLIN. SPARTHA - MURIAÉ
HERMES PARDINI
HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG
LABREDE
PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA
RIO DE JANEIRO
BRONSTEIN
CALL
CLUB DA
DAFLON
HÉLLION PÓVOA
HOSP. CLEMENTINO F. FILHO
HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE
12 3931.4068
12 2138.9500
17 2136.7900
15 3237.7780
15 3331.6220
15 3222.3222
12 2123.9200
13 3317.5786
13 3372.9652
13 3491.5898
13 4004.6999
13 4004.6999
13 3284.2300
13 3466.6770
32 3721.1412
31 3228.6200
31-3239.9058
31-3123.2858
34 3236.2002
21 2227.8080
21 2540.0598
21 2538.3842
21 3003.0339
21 3003.0338
21 2562.2673
21 2569.1620
H.S.E
LÂMINA
MAIOLINO
PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES
RICHET
SÉRGIO FRANCO
REGIÃO SUL
PARANÁ
ÁLVARO - CASCAVEL
CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBA
CHAMPAGNAT
FRISHMANN - CURITIBA
OSWALDO CRUZ - LONDRINA
SANTA BRÍGIDA
SANTA CASA - CURITIBA
RIO GRANDE DO SUL
FALAICE
HOSP. MÃE DE DEUS - POA
WEINMANN - POA
SANTA CATARINA
DONA HELENA - JOINVILLE
UNIMED JOINVILLE
VITA LÂMINA - FLORIANOPOLIS
WILLY JUNG - PORTO UNIÃO
REGIÃO NORTE
AMAZONAS
KENYA - MANAUS
PARÁ
AMARAL COSTA - BELÉM
PAULO AZEVEDO - BELÉM
REGIÃO NORDESTE
BAHIA
DIAGNOSON
LEME - SALVADOR
QUALITECH
UFBA - ICS - SALVADOR
CEARÁ
HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA
LAB PASTEUR - FORTALEZA
VICENTE LEMOS - CRATO
MARANHÃO
GASPAR - SÃO LUIS
21 2291.3131
21 2538.3939
21 3003.0340
22 2726.6000
21 3184.3000
21 2672.7070
45 3220.8011
41 3362.2129
41 3262.9723
41 4004.0103
43 3376.6100
41 3214.3872
41 4004.0106
51 3217.6868
51 3230.2469
51 3314.3838
47 3451.3408
47 3441.9760
48 4004.1300
42 3522.4888
92 3232.6145
91 4005.5000
91 4009.8899
71 2104.2000
71 3338.8500
71 3003.7117
71 3235.5367
85 3101.4200
85 3462.6000
88 3312.6757
98 3212.4488
PARAÍBA
ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA
PERNAMBUCO
CERPE DIAGNÓSTICOS - OLINDA
PAULO LOUREIRO
PIAUÍ
EXAME - TERESINA
SERGIPE
LAMAC - ARACAJÚ
UNIMED - ARACAJÚ
REGIÃO CENTRO-OESTE
DISTRITO FEDERAL
EXAME - BRASÍLIA
PASTEUR - BRASÍLIA
SABIN - BRASÍLIA
GOIÁS
NÚCLEO - GOIÂNIA
MATO GROSSO
CARLOS CHAGAS - CUIABÁ
CEDIC - CUIABÁ
CEDILAB - CUIABÁ
MATO GROSSO DO SUL
BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE
TOCANTINS
MEDLABOR
83 3241.5451
81 3416.9922
81 3003.7117
86 2106.5959
79 2107.9700
79 2107.5700
61 4004.3883
61 4004.9669
61 3329.8022
62 3223.5000
65 3901.4700
65 3319.3319
65 3315.3200
67 3317.2050
63 3215.7044