Clique aqui para obter o arquivo

Universidade Federal de Pernambuco
Departamento Materno-Infantil
Anticoncepção Hormonal
Prof. Eduardo J.Campos Leite
[email protected]
Contraceptivos: Tipos
• Contraceptivos orais: combinados, progestág-isolado
• De ação longa
–
–
–
–
–
Injetáveis
Implantes
DIU: T cobre, LVG
Adesivos
Anel vaginal
• Métodos de barreira
• Espermicidas
• Métodos comportamentais
• Contracepção de Emergência
• Esterilização masculina/feminina
Propriedades dos Contraceptivos:
Desejadas Pelas Mulheres
Alta segurança
De ação prolongada
Rápida reversibilidade
Privacidade de uso
Proteção das DST
Facilmente acessível
Adesivo Transdérmico
Características: fino, flexível, tem 20cm2, é do tipo
matricial com três camadas, uma externa de proteção,
uma intermediária, adesiva com hormônios, e uma
terceira que deve ser retirada antes da aplicação
Composição: libera etinilestradiol, 20µ
µg/dia e
norelgestromina, 150µ
µg/dia (metabólito ativo primário
do norgestimato)
Posologia: 3 adesivos consecutivos, duração de 1
semana cada; 1 semana sem adesivo
Índice de Pearl: 0,7 a 0,8 por 100 mulheres/ano
Classificação dos Progestagênios
Progesterona ( idênticos à progesterona endógena)
2. Progestogênios ( não idênticos à progesterona endógena )
1.
Estruturalmente relacionados à progesterona
Derivados do pregnano
Acetilados (deriv. da 17-α
α hidroxiprogesterona):AMP, Acetato de megestrol
acet. de ciproterona, acetato de clormadinona
Não acetilados: didrogesterona, medrogestona
Derivados do nor-pregnano (tb chamados der. da 19nor-progesterona)
Acetilados: acetato de nomegestrol e nestorona
Não acetilados: demegestona, trimegestona, promegestona
Estruturalmente relacionados à testosterona ( deriv.19 nor test)
Etinilados
Estranos: noretindrona, acet. noretindrona, noretinodrel, linestrenol, diace
tato de etinodiol
18-etilgonanos: norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norges
timato
Não Etinilados: dienogest, drospirenona
Sistema Contraceptivo Transdérmico:
Aplicação do adesivo
Adesivo x Contraceptivo Oral
Estudo Comparativo
Estudo randomizado e controlado, para avaliar: eficácia,
contrôle do ciclo, segurança e aceitação do adesivo
contraceptivo comparado ao contraceptivo oral
1417 participantes
–
–
–
–
–
Mulheres adultas com potencial reprodutivo
Faixa etária: 18 a 45 anos
Sexualmente ativas
Com ciclos menstruais regulares
Tensão arterial <140/90 mmHg
Pacientes foram randomizadas para o Ortho Evra/Evra adesivo
(n=812) ou para o contraceptivo oral, Triphasil (n=605) por 6
or 13 ciclos
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Eficácia do Adesivo x Contraceptivo Oral:
Gestações por 100 mulheres / ano
Ciclo
No. de
Gestações
Probabilid.
Gestações
Índice Pearl
Falha
Métod
Falha
Usuár.
Falha
Métod
Total
Métod*
Total†
Ades.
(n=811)
5240
4
1
1.1
1.3
0.99
1.24‡
AOC
(n=605)
4167
4
3
1.3
1.8
1.25
2.18‡
*Falha
tomada diretamente
†Falha do usuário mais falha do métdo
‡Diferença não estatìsticamente significante
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Sangramento de Escape
n = 1417
% de pacientes
20
18
Adesivo
16
Contr.Oral
14
12
10
8
6
3,7 4,2
4
2,9
4,5
2,7
3,1
3
1,3
2
2,4
0
0
1
3
6
9
Ciclos
As diferenças entre os grupos de tratamento não foram estat. signific.
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
13
Sangramento de Escape
e / ou spotting
20
18,3
18
Adesivo
Contr.Oral
% de pacientes
16
14
11,4
12
9,5
10
10
8,8
7,1
7,1
8
6,7
6
5,5
4,6
4
2
0
1
3
6
Ciclos
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
9
13
Efeitos Colaterais
No. de pacientes(%)
178 (21.9)
166 (20.4)
164 (20.2)
152 (18.7)
Contracept.Or
al
n=605
134 (22.1)
111 (18.3)
35 (5.8)
0.95
0.34
NC
<0.001
108 (13.3)
108 (13.3)
66 (8.1)
108 (17.9)
58 (9.6)
51 (8.4)
0.02
0.04
.85
Adesivo
n=812
Cefaléia
Náusea
Reação local
Desconforto mamário
Infecção do trato
resp.superior
Dismenorréia
Dor abdominal
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
p
Substituição por Descolamento
Parcial ou Total*
No.de pacientes
com descolamento (%)
n=16673
Completo
Parcial
ciclos
300 (1.8%)
470 (2.8%)
*Pacientes receberam 3 adesivos para substituiçào no início
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Taxas de Troca por Descolamento
Parcial ou Total
Parâmetro
No. Total de
adesivos
Estudos
analizados
(n=3 319)
Centros com clima
quente e úmido
(n=325)*
Estudo de
Exercício
(n=30)
70 552
4 877
87
1 279 ( 1,8 )
2 050 ( 2,9 )
85 ( 1,7 )
128 ( 2,6 )
1 ( 1,1 )
0
Taxas de troca**
Descolam.Completo
Descolam. Parcial
* 11 centros de estudo: Flórida, Georgia, Louisiana
** Dados são em número (%) de adesivos
Zacur et al.Fertil. Steril 2002;(Suppl 2):S32-S35
Sumário dos Achados dos Estudos Fase III
Adesivo Transdérmico
O estudo de Smallwood et al , com 1672 mulheres, demonstrou
probabilidade de gravidez com o adesivo de 0,7%
Em um estudo comparativo por Audet et al, com 1,417 women, a
probabilidade cumulativa de gestação foi de 1.3% para o grupo do adesivo
comparado a 1.8% para o OC grupo (não signif. estatisticam)
Sangramentos anormais foram mais comuns com os adesivos, se
comparados aos OC nos ciclos 1 e 2
Em ambos os estudos, os efeitos colaterais mais comuns com os
adesivos foram reações locais, desconforto mamário e dismenorréia
Aderência ao tratamento foi de pelo menos 88% para o adesivo em
ambos os estudos, comparado a 78% com o contraceptivo oral
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.
Anel Contraceptivo Vaginal
É um novo método contraceptivo
O primeiro contraceptivo hormonal
de liberação vag. aprovado pelo FDA
Baseado na liberação contínua de:
Etinilestradiol— uma dose baixa (15 µg)
do estrogênio usado em contraceptovos orais
Etonogestrel—o metabólito ativo do desogestrel (120 µg) usado
em contraceptivos hormonais
Classificação dos Progestagênios
Progesterona ( idênticos à progesterona endógena)
2. Progestogênios ( não idênticos à progesterona endógena )
1.
Estruturalmente relacionados à progesterona
Derivados do pregnano
Acetilados (deriv. da 17-α
α hidroxiprogesterona):AMP, Acetato de megestrol
acet. de ciproterona, acetato de clormadinona
Não acetilados: didrogesterona, medrogestona
Derivados do nor-pregnano (tb chamados der. da 19nor-progesterona)
Acetilados: acetato de nomegestrol e nestorona
Não acetilados: demegestona, trimegestona, promegestona
Estruturalmente relacionados à testosterona ( deriv.19 nor test)
Etinilados
Estranos: noretindrona, acet. noretindrona, noretinodrel, linestrenol, diace
tato de etinodiol
18-etilgonanos: norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norges
timato
Não Etinilados: dienogest, drospirenona
Anel contraceptivo Vaginal:
Administração
Colocar nos primeiros 5 dias do
ciclo menstrual
O anel vaginal é flexível e fácil de
inserir e remover
4 mm
O anel é usado por 3 sem. e
descartado, e um novo anel é
inserido 1 semana após (ciclo
de 28 dias)
Taxa de gest. 0.65 per 100
mulheres/ano
Roumen FJ, et al. Hum Reprod. 2001;16:469-475.
54 mm
Anel Vaginal
Desenho e Composição
Membrane (110 µm)
Núcleo
Núcleo
Evatane
Etonogestrel
Etinilestradiol
Membrana
Evatane
4 mm
Corte Transversal
Histologia da Parede Vaginal
Epitélio Escamoso
Lâmina própria
Fibras musculares
lisas longitudinais
Fribras musculares
lisas circulares
Camada fibrosa
Anatomia da Vagina
Enervação
The Ciba Collection of Medical Illustrations,
Volume 2, Reproductive System
Anel Contraceptivo Vaginal: Inserção
Não há maneira incorreta de inserção
Se não há desconforto, está inserido corretamente
Anel Vaginal
Farmacocinética/dinâmica
EE Concentração (pg/ml)
Anel Vaginal
Adesivo
AOC
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
7
14
Dias
21
Anel Vaginal: Inibição da Ovulação
Mulders TM, et al. Fertil Steril. 2001;75:865-870.
Anel Vaginal
Eficácia
Gestações
Europeu
EUA
Combinados
Ciclos
Índice
Pearl
6
12 109
0.65
0.24 – 1.41
15
11 189
1,75
0.98 – 2.89
21
23 298
1,18
0.73 - 1.80
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75yh
Dieben et al, 2002
95% CI
Anel Vaginal
Incidência Sangramento
Privação Hormonal
Sangramento de privação ocorreu em 98.5% de
todos os ciclos
A média de duração foi de 4.5–5.2 dias
Precoce — em 6.1% de todos os ciclos
Tardio — em 23.9% de todos os ciclos
Dieben TO, et al. Obstet Gynecol. 2002;100:585-593.
Padrão de Sangramento Desejado
Comparado ao AOC
Anel Vaginal ( n=512 )
AOC ( n=512 )
80
Incidence (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
Cycles
*Differences reached statistical significance in all cycles
8
9
10
11
12
Scientific communication ESC 2004
Anel Vaginal x AOC
Sangramento Irregular
40
*
Anel Vaginal (n=121)
AOC (n=126)
30
20
10
0
1
*P<0.001
2
3
Ciclo
4
Bjarnadottir RI, et al. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:389-395.
5
6
Anel Vaginal: Sangramento Irregular
20
Spotting
18
Escape
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Ciclo
Roumen FJ, et al. Hum Reprod. 2001;16:469-475.
9
10
11
12
13
Anel Vaginal: Parecer de 806 Mulheres
que completaram o estudo
Sempre/freq.
Ocasionalm.
Nunca/raram.
100
75
50
25
0
Fácil
Inserção
Fácil
Remoção
Usuária
Sente anel
Ato sexual
Roumen FJ, et al. Hum Reprod. 2001;16:469-475.
Parceiro
Sente anel
Ato sexual
Parceiro
Se opõe
Ao uso
Anel Vaginal: Efeitos Adversos
>3%, durante 1 ano
Cefaléia ( 5,8% )
Vaginite ( 5,6% )
Leucorréia (4,8%)
Eventos Relac. ao Anel* ( 4,4% )
Ganho de peso ( 4,0% )
Náuseas ( 3,2% )
* Compreendendo sensação de corpo estranho, problemas de coito e expulsão
Dieben et al, 2002.
Anel Vaginal: Efeitos Adversos
e Interrupção do Uso
Relacionados ao Anel ( 1.9% )
Náuseas ( 1.8% )
Labilidade Emocional ( 1.5% )
Cefaléia ( 1.1% )
Desconforto mamário ( 1,0% )
Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.
O que fazer se o anelN?
…sai da vagina
Dentro de 3 horas lavar e recolocar
Após 3 horas, lavar e recolocar
MAS usar método complementar por 1
semana
Apenas 2,6% das mulheres referem expulsão
anel vaginal
do
Contracepção Vaginal: Conclusões
Facilmente inserido pelo própria usuária
É um método mensal
• Não há necessidade de tomada diária
Liberação contínua com níveis hormonais séricos
constantes
Doses mais baixas de EE /baixa prevalência ef. col.
Boa eficácia contraceptiva
Controle do ciclo superior aos AOC
Não favorece ganho de pêso associado
Evita interferência gastrointestinal com absorção
Evita o metabolismo hepático da primeira passagem dos
progestagênios
Não altera a DMO
Contracepção Hormonal Não Oral
Não há interferência da absorção gastrointestinal
Evita a primeira passagem hepática
Liberação contínua com níveis hormonais séricos
constantes
Doses mais baixas de EE /baixa prevalência ef. col.
Não há necessidade da tomada diária da medicação
Como Otimizar a Escolha do
Contraceptivo Adequado
Eficácia
Teórica
Prática
Importância de não estar grávida
Custo
Efeitos colaterais
Percepções, tabús,
risco/benefício
Probabilidade e condições de aceitar
o método
Atividade Sexual: Intensidade
Idade
Uso concomitante medicamentos
Condições clínicas e hábitos
Novos Métodos Contraceptivos
Comparação
Injetável
mensal
DIU - LVN
Anel
Vagin.
Implante
Adesivo
Eficácia
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Visitas
1 mês
Inserção/
remoção
Inserção/
remoção
Prescr.
Prescrição
Fàcilmente
reversível
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Freq.Dose
1 mês
3-5 anos
5 anos
Cada 4
seman.
Semanal
Control.
usuário
Não
Não
Não
Sim
Sim
Discreto
Sim
Às vezes
Sim
Sim
Às vezes
Anel Vaginal:Efeito Neutro/Pêso Corporal
Proporção de mulheres
com ≥7% alteração pêso corpo*
NuvaRing®
(n=121)
AOC
(n=126)
Diminuição
2.0%
2.0%
Aumento
1.9%
7.6%
*da linha basal, após 6 ciclos
Bjarnadottir RI, et al. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:389-395.