Caso Real: Vaginose Bacteriana

Caso Real: Vaginose Bacteriana
•
•
•
•
Isabel do Val
Profª Adjunta Ginecologia –UFF
Chefe Amb. Patologia TGI e Colposcopia-UFF
Fellow ISSVD
Board Member IFCPC
• Identificação: 35 anos, branca.
• QP: corrimento com cheiro muito forte há 1
semana.
• Contracepção: ACO com 0,035 mg EE.
• HPP: Submetida a vários cursos de
antimicóticos, com recorrências freqüentes.
Ao exame
•VAGINA: Conteúdo vaginal homogêneo, acizentado e
aderente.
VULVA: Não havia sinais de eritema e edema.
Qual o próximo passo para a elucidação
diagnóstica?
a. Microscopia direta com solução salina e
KOH 10%
b. Avaliação do ph vaginal
c. Cultura de conteúdo vaginal
d. Nenhum exame será necessário
•Clue cells (> 20% das células escamosas) na solução
salina.
•pH vaginal > 4,5.
•Teste aminas positivo ao KOH 10 %.
O diagnóstico é:
a.
b.
c.
d.
Vaginose bacteriana
Candidíase
Tricomoníase
Vaginite descamativa
Comentários
• A presença de clue cells é o fator preditivo de
maior importância no diagnóstico da VB.
• Diante de esfregaço citológico sugestivo de VB
com paciente sintomática deve-se seguir os
critérios de Amsel para confirmação diagnóstica
(3 deles).
Devemos tratar mulheres
assintomáticas??
• Mulheres com VB assintomática e que
desejam engravidar deverão ser tratadas,
assim como aquelas que irão submeter-se
à operação ginecológica eletiva.
Que outros exames deverão ser solicitados?
a) Pesquisa de Chlamydia
b) Cultura
c) Coloração Gram
d) Nenhum
Comentários
• Apesar da cultura para G. vaginalis ser positiva
em praticamente todos os casos de VB, essa
bactéria pode ser detectada em cerca de 50%60% das mulheres que não preenchem os
critérios diagnósticos para esta condição clínica.
Portanto, não se preconiza cultura de secreção
vaginal para o diagnóstico de VB.
• A coloração pelo método de Gram, mais
confiável que o esfregaço a fresco, tem
sensibilidade de 93% e especificidade de 70%,
porém não é utilizado de rotina.
Como devemos abordar essa paciente?
CDC 2011
•Metronidazol gel 0,75%, via vaginal, 1 x/ dia por 5 dias
OU
•Metronidazol 500 mg, via oral, 2 x/ dia por 7 dias
OU
•Clindamicina creme 2%, via vaginal, 1 x/ dia por 7 dias
Comentários
• O metronidazol continua sendo a droga de escolha para o
tratamento da VB. Esse sucesso resulta da ação contra as
bactérias anaeróbias e da suscetibilidade da G. vaginalis aos
hidroximetabólitos do metronidazol.
• O índice de cura clínica imediata é maior que 90%, passando
para aproximadamente 80% após quatro semanas de
tratamento, qualquer que seja a via de administração.
• O uso de clindamicina creme a 2% (5 g) via vaginal por sete
dias parece ser menos eficaz do que o metronidazol.
• O uso de metronidazol com posologia de 2 g em dose única
tem baixa eficácia, não sendo portanto, recomendado.
• Apesar do Mycoplasma hominis e do Mobiluncus curtissi
serem resistentes ao metronidazol, estes, geralmente, não
são detectados no seguimento de pacientes tratadas com
sucesso.
Outra boa opção!!
• Tinidazol na dose de 1 g ao dia durante 5 dias.
• O uso de 2 g em dose única diária por 2 dias é menos
eficaz e desencadeia mais efeitos colaterais.
• Os estudos in vitro revelam resultados semelhantes
entre o metronizadol e o tinidazol. Entretanto, pelo fato
do tinidazol ter vida média mais longa, este oferece
maior benefício quando comparado ao metronidazol,
pois a quantidade e a frequência de sua utilização são
menores, desencadeando menos efeitos colaterais.
• O tinidazol parece ser boa opção nos casos de
recorrência da VB.
Controle Cura
• Microscopia com solução salina
semanas após término do tratamento:
Desaparecimento clue cells
Restabelecimento da flora lactobacillar
Presença de polimornucleares
pH < 4
4
Recorrência
Recidiva - Fatores relacionados
• Falha na redução agentes patogênicos-biofilme formado pela G.
Vaginalis
• Falha na recolonização vaginal Lactobacillus protetores (L crispatus
e jensenii)
• Falha na acidificação vaginal
• Resistência do Mycoplasma hominis e do Mobiluncus curtissi à
terapêutica com metronidazol
• Reto sendo fonte endógena agindo como reservatório para bactérias
associadas à VB.
Recidiva - Estratégias terapêuticas
• Mudar o antibiótico utilizado
• Metronidazol 500 mg 12/12 horas ou
Tinidazol 1 g / dia = 7 dias
• Ácido bórico 600 mg via vaginal diário por 3
semanas (destruir o biofilme)
• Metronidazol gel 0.75% gel 2x/sem = 4 a 6
meses
• ATENÇÃO!!! Candidíase secundária.
Comentários finais
• Pelo fato de existirem poucas evidências
sugerindo que a VB seja entidade
sexualmente transmissível, não se indica
o tratamento para o parceiro.
• Da mesma forma, nenhum estudo
conseguiu demonstrar redução nas taxas
de recidiva de VB em mulheres cujos
parceiros foram tratados.
ABG – CAP RJ www.abgrj.org.br
7 a 8 de agosto de
2015