insulinoterapia

INSULINOTERAPIA: Histórico
Egito antigo
2000 A.C.
Areteu
Capadócia, 2000 D.C.
Chevreul
1815
Amon-Ra
Banting e Best
1921
L. Thompson
1922
Von Mering e
Minkowinsky,
1889
T. Willis
Inglaterra, 1670
P. Langehans
1869
Lab. Hoescht - insulina
cristalina
Hagedorn,1936,
INSULINOTERAPIA: Histórico
Obermeier e Geiger
1966
Insulina humana recombinante
Análogos de insulina produzidos
por engenharia genética
Anos 80 a Século XXI
Amon-Ra
SECREÇÃO DE INSULINA
Esquema molécula de
insulina
Foto molecular da insulina
humana
TIPOS COMERCIAIS DE INSULINA
Origem
 Grau de pureza
 Potência
 Tempos de ação e tipos de insulina
 Vias de administração

TEMPO DE AÇÃO
PREPARAÇÃO
INÍCIO
(em minutos)
PICO
(em horas)
DURAÇÃO
(em horas)
AÇÃO ULTRARÁPIDA
Lispro
Aspart
Glulisina
< 15
< 15
10 a 15
0,5 a 1,5
0,5 a 1,5
0,5 a 1
4a6
4a6
4a5
AÇÃO RÁPIDA - Regular
30 a 60
2a3
6 a 10
INTERMEDIÁRIA
NPH
LENTA
NPL
120 A 180
120 A 300
120 A 180
5A7
7 A 12
5A8
13 A 16
Mais de 18
12 A 24
PROLONGADA
Glargina
Detemir
120 A 180
180 A 300
Sem pico
Sem pico
Mais de 30
Mais de 24
PRÉ-MISTURAS
NPH+Regular (70/30) (90/10)
NPL + Lispro 75/25
NPL + Aspart 70/30
30 a 60
10 a 15
10 a 15
5a7
5a7
5a7
13 a 16
13 a 16
13 a 16
APIDRA® (insulina glulisina): Um novo
análogo da insulina de ação rápida
Insulina glulisina:
Substituição da asparagina B3
por lisina e da lisina B29
por ácido glutâmico
Cadeia A
Gly
S
1
S
20
Asn
Gln
Lys
5
Thr
Phe
1
Asn
His
Gln
Ile
S
Cadeia B
Glu
Cys
S
Pro
15
10
S
Lys
Phe
S
5
25
Gly
His
10
Leu
20
15
Robinson DM, et al. Drugs. 2006;66(6):861-869.
30
INSULINOTERAPIA: ESQUEMAS
 Convencional – 1 a 2 doses de NPH ou NPH+rápida ou
ultra-rápida)
 Múltiplas doses de insulina (convencional
intensificado)
 Bomba de infusão subcutânea
INSULINOTERAPIA:
INCURSÕES DA INSULINA
INSULINOTERAPIA: PERFIS DE AÇÃO DA
INSULINA
80
60
Glulisina
Insulina humana
regular
Dose: 0,15 U/kg
40
20
0
0
60 120 180 240 300 360
100
Concentração de insulina (mU/l)
Concentração de insulina (mU/l)
DM1
DM2
Dose: 0,2 U/kg
50
0
0100200 300 400 500 600
Tempo (minutos)
N= 21
Tempo (minutos)
N= 24
Pico de ação mais rápido da glulisina versus insulina regular
INSULINOTERAPIA: ESQUEMAS
DE INSULINA
INSULINOTERAPIA: DOSE INICIAL
 0,2 – 0,5 u/Kg de peso
 Em obeso – até 1 u/Kg de peso
 2/3 pela manhã, 1/3 à noite (esquema convencional)
ESQUEMA CONVENCIONAL
AVALIAÇAO DO CONTROLE GLICÊMICO
•
CGMS
•
2. Hb glicosilada
•
3. Perfil glicêmico por
glicosímetro
•
4. Uso da internet
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL
Vantagens
Desvantagens
 Oscilações na glicemia
 Baixa flexibilidade do horário
alimentar
 Comodidade 1 ou 2 aplicações
 HbA1C elevadas
 Dificilmente atinge metas de
bom controle e têm maior risco
de complicações macro e
microvasculares
INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES (MDI)
 Uma a duas doses de insulina basal (NPH ou lenta) +
doses de insulina rápida ou ultra rápida antes das 3
principais refeiçoes)
INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS
DOSES (MDI)
INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES VS
CONVENCIONAL
Vantagens
Desvantagens
 Flexibilidade nos horários
das refeições
 Reproduz o padrão fisiológico
de secreção pancreática
 Associada com diminuição do
risco de complicações macro
e microvasculares
 Hipoglicemias mais
frequentes
 Custos mais elevados
 Necessidade de
automonitorização frequente
 Necessidade de gerenciar o
próprio tratamento
REDUÇAO RISCO COMPLICAÇÕES COM
TERAPIA INTENSIFICADA
 DCCT:
 EDIC :
 eye disease
 any cardiovascular disease
76% reduced risk
 kidney disease
50% reduced risk
 nerve disease
60% reduced risk
event
42% reduced risk
 nonfatal heart attack, stroke,
or death from cardiovascular
causes
57% reduced risk
INDICAÇÕES DA INSULINOTERAPIA
 DM 1
 DM 2
 DM GESTACIONAL
 DM cetocidose e coma hiperosmolar
 DM mal controlado em pacientes internados
 DM e cirurgia
INSULINOTERAPIA NO DM 2
SECREÇAO DE INSULINA NO DM 2
RESISTÊNCIA INSULINA NA GESTAÇÃO
AO LONGO DO TEMPO
Filizola, R. Tese doutoral. Universidade Autónoma de
Barcelona, 1995
GESTAÇÃO COMO ESTADO DE
INSULINO RESISTENCIA
Aumento:
LP
IGF1
Progesterona
Prolactina
adiponectina
Adap Lain & Catalano, Clin Obstetr Gynecol 50: 938, 2007
INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS
DOSES E BOMBA INFUSÃO
EXEMPLO DE ESQUEMA
 Cálculo da dose basal de insulina
PARA A BOMBA
 Soma da insulina basal (40U INPH
+ 20 U R)
 Redução de 20% (60-12) = 48 U
 Divisão do obtido por 2 (48U/2) +
24 U de insulina basal diária
INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES E
BOMBA DE INFUSÃO
 EXEMPLO DE ESQUEMA
 Cálculo do bolo pré-refeição
 Soma da insulina total diária (36U glargina+14U R) =
50U
 500/50 +10
 Para cada 10 g de CHO ingerido
1 U insulina
regular, lispro ou aspart
INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS DOSES E
BOMBA INFUSÃO
EXEMPLO DE ESQUEMA
Cálculo da sensibilidade à insulina
1800 / Soma da insulina total diária (40 U
detemir + 20 U lispro) = 30
1U de insulina abaixa 30 mg/dl a glicemia do
paciente
INSULINOTERAPIA: MÚLTIPLAS
DOSES
 EXEMPLO DE ESQUEMA
 Cálculo do bolo corretivo
 360 mg/dl (glicemia pré-prandial da paciente) – 120 mg/dl
(glicemia alvo para a paciente) = 240 mg/dl
 240 mg/dl / 30 (fator de sensibilidade) = 8 U
 8 U de insulina serão necessárias para correção
glicêmica
FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DA
INSULINA
 Subcutânea – a mais comum
 Intramuscular e intravenosa (só insulinas de ação
rápida)
 Bomba de infusão ( só insulinas de ação rápida)
BOMBAS DE INFUSÃO SUBCUTÂNEA:
Passado e futuro
BOMBA DE INSULINA PERITONEAL.




Diaport (Roche), sistema de insulinização direto no peritôneo,
acoplado ao sistema de infusão de insulina (Bomba)
Vantagens: Local de ação
Não existência dos depósitos subcutâneos de insulina
como no sistema atual.
O ganho de peso menor.
Desvantagens: infecções, problemas locais com o sistema, dores
abdominais e obstrução do catéter. A troca do sistema deve ser feita
de 2 a 5 anos, necessitando cirurgia ambulatorial que dura 2h em
média.
As indicações atuais são: lipodistrofia grave, indivíduos que
mantêm hipoglicemias severas mesmo utilizando de forma
correta a bomba de insulina atual.
Em comparação com o sistema via subcutâneo, só há melhora no
número de hipoglicemias severas. A1C, glicemia média estimada são
praticamente semelhantes.
INSULINOTERAPIA: BOMBAS DE INFUSÃO
SUBCUTÂNEA vs MDI
Arq Bras Endocrinol Metab vol.51 no.7 São Paulo Oct. 2007
INSULINOTERAPIA: BIISC
Indicações
INSULINOTERAPIA: CGMS
Continuos glucose monitoring system
Implantação de cânula no tecido subcutâneo
Acoplamento de um monitor
Capta sinais e registra suas médias a cada 5
min
Variações glicemicas de 40 a 400 mg/dl
299 medidas diárias
INSULINOTERAPIA E EXRCÍCIO FÍSICO
Médias glicemias
Medias HbA1C
INSULINOTERAPIA E EXRCÍCIO FÍSICO
Médias lipídios
Frequência cardíaca
INSULINOTERAPIA E EXERCÍCIO FÍSICO
Redução da dose de insulina (4 a 6 UI)
Aporte suplementar (15gr de hidratos de carbono)
antes do exercício físico
INSULINOTERAPIA EXEMPLO
Data
jejum
2h
almoço 2h
jantar
2h
Antes
dormir
3horas
madru
gada
179
190
67
200
88
175
180
80
180
260
110
230
190
280
290
45
330
400
280
290
190
200
190
99
200
80
160
70
197
190
INPH
INPH
CHAVES PARA O SUCESSO DA INSULINOTERAPIA
1) Estabelecer o compromisso de tratamento
2) Definir as metas glicêmicas junto ao paciente
3) Avaliar os fatores de influência (omissão de bolus alimentar; fator de
sensibilidade ou correção inadequado; excesso alimentar; excesso de
exercício ou horário inadequado; bebida alcoólica; stress intenso;
doenças/cirurgias...)
4) Compreender seu plano de insulinoterapia (tipos e tempos de ação das
insulinas)
5) Avaliar suas dosagens de insulina (para que possa entender suas
variações glicêmicas e propor os ajustes de tratamento – proporção basal /
bólus e fator de correção vs. CHO ingerido);
6) Aproveitar suas medições de glicose e revisar medições ajustando as
dosagens de insulina vs. carboidratos / alimentação / atividades