Antrag auf Ausstellung einer Ersatz-Schülersammelzeitkarte

Antrag auf Ausstellung einer Ersatz-Schülersammelzeitkarte
Hinweis: Dieses Formular können Sie direkt am PC ausfüllen. Bitte drucken Sie das
Formular anschließend aus, unterzeichnen es und senden es per Post an die KVG.
KVG Stade GmbH & Co. KG
Harburger Straße 96
21680 Stade
• Antrag auf Ausstellung einer Ersatz-Schülersammelzeitkarte aufgrund: (Bitte Zutreffendes markieren.)
Beschädigung
Verlust
• Ausstellung der Ersatz-Schülersammelzeitkarte für:
Schuljahr
Schule
Klasse
Vorname
Name
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
.
.
Geburtsdatum
Kunden-Nummer
Von Haltestelle
Nach Haltestelle
, den
Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
Datenschutz: Ihre personenbezogenen Daten werden nur zur Abwicklung der Schülersammelzeitkarten erhoben, verarbeitet und genutzt.
• Bestätigung der Schule
, den
Stempel und Unterschrift
Für verloren gegangene Schülersammelkarten werden 10,00 EUR, für beschädigte Schülersammelkarten 5,00 EUR
als Bearbeitungsgebühr erhoben. Die Gebühr ist vor Antragstellung auf das unten angegebene Konto zu überweisen oder in einem der Betriebsbüros der KVG zur Einzahlung zu bringen. Die Ausstellung einer Ersatzkarte kann
nur erfolgen, wenn der Einzahlungs-/Überweisungsbeleg dem Antrag beigefügt ist. Der Versand der Ersatzkarte erfolgt an die Schule, sobald die Bearbeitungsgebühr dem Konto der KVG gutgeschrieben wurde.
Bankverbindung:
KVG Stade GmbH & Co. KG, IBAN: DE03 2415 1116 0000 1067 81, BIC: NOLADE21STK
(Konto-Nr.: 106781, BLZ: 24151116, Kreissparkasse Stade)