NT-proBNP Test - Roche Diagnostics

NT-proBNP Test
Eine nützliche und kosteneffiziente
Unterstützung für die Diagnose und
Behandlung der Herzinsuffizienz
Die ökonomische Belastung
durch Herzinsuffizienz
Die Behandlungskosten der Herzinsuffizienz (HI) gehören zu den höchsten im Vergleich zu
anderen Krankheiten. Gründe hierfür sind die hohe Prävalenz, die langen Krankenhausaufenthalte und die hohen Rehospitalisierungsraten bei Patienten mit Verdacht auf HI. Die Diagnose der HI stellt hohe Anforderungen an die Ressourcen des Gesundheitswesens. Eine
Verbesserung der Kosteneffizienz wäre wünschenswert.
Prävalenz der Herzinsuffizienz
In den Industrieländern leiden etwa 3 % der erwachsenen Bevölkerung unter einer HI1, 2 wobei die
Prävalenz der Erkrankung mit zunehmendem Alter
dramatisch ansteigt und in der Altersgruppe der
über 70-Jährigen mehr als 10 % erreicht.3 Es ist davon auszugehen, dass die finanzielle Belastung
durch HI weltweit in den nächsten Jahrzehnten
zunehmen wird (Abb. 1). Dies ist auf die älter werdende Bevölkerung und die steigende Prävalenz
von Risikofaktoren wie Hypertonie, koronare Herz-
2
krankheit, Adipositas, Diabetes und Hyperlipo–
proteinämie zurückzuführen.4, 5 Berechnungen der
Prävalenz zeigen, dass 6,6 Millionen US-Bürger im
Alter von ≥ 18 Jahren (2,8 %) im Jahr 2010 eine HI
hatten. Bis zum Jahr 2030 wird die Prävalenz auf
3,5 % steigen (eine Zunahme von 25 %). Das
entspricht weiteren 3 Millionen Menschen mit HI.
Es ist zu erwarten, dass die direkten Behandlungskosten in den nächsten 20 Jahren um das Dreifache steigen werden. Dies zieht zusätzliche Ausgaben von 50 Milliarden USD pro Jahr für
HI-Patienten nach sich.4
„Offensichtlich brauchen wir einen sensitiven Marker,
um die Patienten mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer HI zu finden und die mit einer geringeren
Wahrscheinlichkeit diagnostisch gesichert auszuschließen.”
„Baggish & Januzzi, 2006”
Die Identifizierung von Patienten mit HI ist
schwierig
Prävalenz (%)
10
77,7
9
8
57,5
7
6
42,9
5
32,4
4
24,7
3
3,5
3,3
3,1
3,0
2 2,8
80
60
40
20
Direkte Behandlungskosten (Mrd. USD [2008])
Prävalenz (%)
Behandlungskosten
Abb. 1: Erwartete Prävalenz und Kosten für HI
in den USA4
Mit Herzinsuffizienz verbundene Ausgaben
im Gesundheitswesen
Die mit HI verbundenen Kosten im Gesundheitswesen sind beträchtlich und machen in den USA
und in Europa etwa 2 % der gesamten nationalen
Ausgaben für die Gesundheitsversorgung aus.6
Der Großteil der Kosten wird durch den Krankenhausaufenthalt der Patienten verursacht (Abb. 2).2
Laut neueren Daten beträgt die finanzielle Belastung für Erwachsene im Alter von 18 bis 64 Jahren
in den USA pro HI-bedingtem Krankenhausaufenthalt 23077 USD.7 Trotz rückläufiger Hospitalisierungsraten bleibt die HI mit 21 % eine der
häufigsten Diagnosen für eine Einweisung.8 Mit
einer durchschnittlichen Dauer von 11 Tagen ist ein
Krankenhausaufenthalt wegen HI erheblich länger
als bei anderen Erkrankungen (die durchschnittliche Länge der Gesamthospitalisierung beträgt
7,2 Tage).9, 10 Außerdem werden 27 % der Patienten
mit HI innerhalb von 30 Tagen nach ihrer Entlassung erneut ins Krankenhaus eingewiesen (7,6 %
aller Hospitalisierungen).11
Es ist schwer zu erkennen, welcher Patient mit
Atemnot eine HI hat. Die Diagnose auf Basis der
Anamnese und klinischen Beurteilung ist unzureichend und führt bei bis zu 50 % der Patienten
zu einer Fehldiagnose.12, 13 Die Symptome bei
adipösen, älteren oder lungenkranken Patienten
sind unspezifisch und nicht leicht zu interpretieren.14-16 Um die Erstdiagnose zu bestätigen, sind
weitere Diagnoseverfahren erforderlich. Die Echokardiografie ist der Goldstandard zur Beurteilung
kardialer Erkrankungen. Ein EchokardiografieScreening aller Dyspnoe-Patienten ist allerdings
teuer, und viele der zur Ultraschalluntersuchung
überwiesenen Patienten haben keine schwerwiegenden Herzprobleme.17, 18 Ein präzises und
schnelles Erkennen oder Ausschließen der HI
könnte die Kosten für die Behandlung dieser Erkrankung signifikant senken.
10,8 %
9,1 %
7,1 %
59,5 %
13,4 %
Krankenhaus
Pflegeheim
Ärzte/anderes medizinisches Fachpersonal
Medizinprodukte
Häusliche Gesundheitsversorgung
Abb. 2: Aufteilung der geschätzten, direkt durch HI
verursachten Gesundheitskosten in den USA2
3
NT-proBNP Tests in der Notaufnahme
Bessere Diagnostik und Stratifizierung
in der Patientenversorgung
Eine NT-proBNP Messung in der Notaufnahme kann die Unsicherheit bezüglich einer
Herzinsuffizienzdiagnose verringern.
Die natriuretischen Peptide (NT-proBNP und BNP)
werden vom Herz als Reaktion auf kardialen hämodynamischen Stress freigesetzt, der durch eine
Volumen- und/oder Drucküberlastung entsteht.20
Das aminoterminale natriuretische Peptid vom
Typ B (NT-proBNP) ist ein robuster Biomarker zur
Diagnose von HI-Patienten. In den Studien PRIDE
und ICON hat sich NT-proBNP als sensitiver und
spezifischer Indikator für akute HI bei Patienten in
der Notaufnahme erwiesen (Tabelle 1).21, 22 Die
Richtlinien des ACC (American College of Cardiology)
und der ESC (European Society of Cardiology)
geben vor, dass die Messung von natriuretischen
Peptiden bei Patienten mit Verdacht auf HI in
Betracht gezogen werden sollte, damit man andere
Ursachen für eine Dyspnoe ausschließen kann.15, 23
Eine frühe NT-proBNP Messung kann symptomatische Patienten ohne HI zuverlässig ausschließen
und liefert zusätzlich die Sicherheit, dass Patienten
mit HI nicht übersehen werden.
Kategorie
OptimalerSensitivität
Spezifität
PPVNPVPräzision
Cut off
pg/mL (%)
(%)
(%)(%)(%)
Cut-off für Einschluss
< 50 Jahre
(n = 184)
450
97
93
76
99
94
50-75 Jahre
(n = 535)
900
90
82
83
88
85
> 75 Jahre
(n = 535)
1800
85
73
92
55
83
90
84
88
66
85
99
60
77
98
83
Einschluss
insgesamt
Cut-off für Ausschluss
Alle Patienten 300
(n = 1256)
Tabelle 1: Optimale NT-proBNP Cut-offs für Ein- oder Ausschluss akuter HI unter Dyspnoe-Patienten
(ICON-Studie)21 NPV/PPV negativer/positiver prädiktiver Wert
4
NT-proBNP
Werte verblindet
NT-proBNP Werte offen
% intensivere
Behandlung
60
Tendenztest: bekannt p < 0,0003
unbekannt p = 0,8510
50
40
20
10
13,3 %
15,1 %
14,5 %
12,9 %
4,6 %
all
pg/mL
% Rehospitalisierung
oder Tod
21,9 %
13,3 %
13,8 %
0
N all
p = 0,037
p = 0,038
30
535
< 150
551
87
150-1,800
88
293
303
> 1,800
155
160
48,9 %
42,1 %
Tendenztest: bekannt p < 0,0001
unbekannt p < 0,0001
1,000
80
60
40
34,5 %
35,2 %
31,8 %
14,5 %
20
30,7 %
17,1 %
0
all
pg/mL
%
Rehospitalisierung
N all
489
< 150
507
83
82
50
30
273
280
> 1,800
133
145
Tendenztest: bekannt p = 0,0072
unbekannt p < 0,0001
60
40
150-1,800
43,6 %
32,7 %
28,6 %
20
33,3 %
13,3 %
10
28,9 %
34,5 %
17,1 %
0
all
pg/mL
N all
489
< 150
507
83
150-1,800
82
273
280
> 1,800
133
145
Abb. 3: Ergebnisse der PROMPT-Studie (n = 1086)24
5
Bessere Stratifizierung in der
Patientenversorgung
Die prospektive, randomisierte, kontrollierte, multizentrische Studie PROMPT zeigt den Nutzen einer
zeitnahen NT-proBNP Testung in der Notaufnahme.24 Aus der Übermittlung der NT-proBNP
Ergebnisse an die behandelnden Ärzte resultiert
eine bessere Stratifizierung der Patienten bezüglich
der stationären Weiterbehandlung einerseits oder
der Überweisung auf die Intensivstation anderer–
seits. Die Kenntnis einer erhöhten NT-proBNP
Konzentration erleichtert eine frühzeitige und
intensivere Behandlung der Patienten.
Patienten mit hoher NT-proBNP Konzentration
(> 1800 pg/mL) wurden mit einer höheren Wahr–
6
scheinlichkeit an die Intensivstation überwiesen
als Patienten mit niedrigerer Konzentration
(< 150 pg/mL). In der für die NT-proBNP Werte
verblindeten Gruppe zeigten sich diese Unterschiede nicht. In der mittleren Gruppe (150 pg/mL
– 1800 pg/mL) bestand kein Unterschied bezüglich
des Überweisungsverhalten zwischen der offenen
und der verblindeten Gruppe.
Die intensivere Behandlung der Patienten mit den
höchsten NT-proBNP Werten war mit einer Tendenz zu geringerer Sterblichkeits- und Rehospitalisierungsrate assoziiert. Ein ähnlicher Trend gilt
auch für die mittlere Gruppe. Dies deutet darauf
hin, dass eine bessere Patienten-Stratifizierung zu
einer Senkung der Sterblichkeits- und der Rehospitalisierungsraten führen kann.
NT-proBNP Tests in der Notaufnahme
Bessere Ressourcennutzung
Die Aufnahme der NT-proBNP Tests in die diagnostische Abklärung von Patienten mit
Atemnot kann die Anzahl der erforderlichen klinischen Untersuchungen verringern.
Die Kombination der NT-proBNP Tests und der
klinischen Bewertung kann die Auswahl der
Patienten bezüglich weiterer Untersuchungen
verbessern. So kann das Kontingent weiterer
diagnostischer Ressourcen optimiert und die Anzahl unnötiger Untersuchungen sowohl bei Pa–
Art der Untersuchung
tienten mit HI als auch bei Patienten ohne HI
reduziert werden. Die Einbeziehung des
NT-proBNP Tests in die klinische Entscheidungsfindung hätte zu einer effizienteren Nutzung
klinischer Untersuchungen bei Patienten aus der
MANPRO-Studie geführt (Tabelle 2).25
%
Einsparungen*
Thoraxröntgen 34 %
Tägliche Gewichtskontrolle
22 %
Tägliche Blutentnahme
19 %
Lungenfunktionstests
17 %
Tägliche Pulsoximetrie
11 %
EKG
10 %
ECHO 9%
Täglicher Abgleich 8%
Tägliche Überwachung 4%
Computertomografie 2%
* im Vergleich zur Anzahl der Untersuchungen, die bei Patienten mit NT-proBNP > 300 pg/mL durchgeführt
wurden. Dieser Cut-off war das Optimum, um eine HI auszuschließen.
EKG = Elektrokardiografie; ECHO = Echokardiografie
Tabelle 2: Anteil der eingesparten klinischen Untersuchungen bei Patienten, welche in der Notaufnahme mit
akuten Symptomen einer Dyspnoe oder eines peripheren Ödems eingeliefert wurden und eine NT-proBNP
Konzentration < 300 pg/mL hatten.25
7
Die Aufnahme von NT-proBNP in den
diagnostischen Algorithmus könnte die
Zuteilung zu kardialen bildgebenden
Untersuchungen verbessern
Es hat sich gezeigt, dass durch ein NT-proBNP
Screening von Patienten mit Verdacht auf HI der
Einsatz einer Echokardiografie sowohl bei Patienten in der Notaufnahme als auch bei Überweisungen vom Hausarzt effizienter gestaltet werden
kann (Tabelle 3).
Bei 220 Patienten, die vom Hausarzt zur Echokardiografie überwiesen wurden, identifizierte eine
NT-proBNP Konzentration > 280 pg/mL alle
HI-Fälle.26 Bei Patienten mit einer NT-proBNP
Konzentration über diesem Schwellenwert erhöht
sich die Wahrscheinlichkeit für eine HI von 23,6 %
vor dem Test auf über 72 % nach dem Test. Eine
8
echokardiografische Untersuchung wäre nur bei
den 72 Patienten (33 %) mit einer NT-proBNP
Konzentration > 280 pg/mL notwendig gewesen.
Außerdem wurde bei der Anwendung eines
entscheidungsanalytischen Modells auf die
Dyspnoe-Patienten in der Notaufnahme (Population der PRIDE-Studie) eine Reduzierung der
erforderlichen Echokardiogramme von 58 %
prognostiziert, wenn die Diagnose auf der
NT-proBNP Messung basierte.27
Die Einbeziehung von NT-proBNP in die Routine
ermöglicht die Optimierung von Diagnoseverfahren und eine effizientere Verwendung
bildgebender Untersuchungen. Diese Verbesserungen spiegeln den sehr hohen negativen
prädiktiven Wert von NT-proBNP – auch beim
Ausschluss schwer erkennbarer kardiovaskulärer
Anomalien – wider. 27
Veröffentlichung Population Grenzwert für
Sn/Sp/
% gesparte
AusschlussPPV/NPV
ECHO
Vom Hausarzt
Verdu (2012)26 überwiesene
Patienten
(n = 220)
< 280 pg/mL
keine Angabe
67 %
Sn 94 %, Sp 40 %,
PPV 48 %,
NPV 92 %
24 %
Vom Hausarzt
< 180 pg/mL Goode (2008)30 überwiesene
Patienten
(n = 94)
Sn 100 % (fest)
Sp 47 %
38 %
LR-Modell***
Sn 100 % (fest)
Sp 54 %
44 %
Goode (2007)29 Vom Hausarzt
LR-Modell*** überwiesene
Hochrisikopatienten**
(n = 427) Sn 100 % (fest), Sp 54 %,
PPV 8,8 %,
NPV 100 %
50 %
Behnes (2009)25 Patienten aus der LR-Modell*** Notaufnahme (n = 401) Sn 96 %, Sp 48 %,
PPV 45 %,
NPV 96 %
9%
Fuat (2006)28 Vom Hausarzt
< 150 pg/mL überwiesene
Patienten (n = 297) Tabelle 3: Anteil der Echokardiografieuntersuchungen, die bei Einbeziehung von NT-proBNP in die klinische
Beurteilung zum Ausschluss von HI eingespart werden konnten.25, 26, 28 - 30
** Ischämische Herzerkrankung, Myokardinfarkt in der Anamnese, Vorhofflimmern, Diabetes seit ≤ 10 Jahren,
Hypertonie seit ≤ 10 Jahren oder Einnahme eines Schleifendiuretikums
*** LR-Modell = Logistisches Regressionsmodell kombiniert die Log-NT-proBNP Werte mit der QRS-Breite;
ECHO = Echokardiografie; fest = festgelegt bei; NPV/PPV = negativer/positiver prädiktiver Wert,
Sn = Sensitivität, Sp = Spezifität
9
NT-proBNP Tests in der Notaufnahme
Reduziert die Belastung
medizinischer Ressourcen
Das Einbeziehen des NT-proBNP Tests in die Beurteilung von Patienten mit Atemnot in
der Notaufnahme kann die Aufenthaltsdauer reduzieren
Durch eine NT-proBNP Testung in der Notaufnahme kann die Behandlung durch eine korrekte
Diagnosestellung rasch effizienter gestaltet
werden. In der doppelverblindeten, prospektiven,
multizentrischen IMPROVE-CHF-Studie wurden
500 Dyspnoe-Patienten aus der Notaufnahme
randomisiert einer Standardbehandlung oder
der Behandlung mit offenen NT-proBNP-Werten
zugeordnet. Die ursprüngliche Aufenthaltsdauer
NT-proBNP basierte Behandlung (n = 246)
der Patienten in der Notaufnahme konnte um
11 % reduziert werden, wenn den Ärzten die
NT-proBNP Ergebnisse bekannt waren (Abb.
4).31 Die Verkürzung der Aufenthaltsdauer in der
Notaufnahme war bei den Patienten mit einer
mittleren (20 bis 80 %) HI Wahrscheinlichkeit am
längsten (5,4 Stunden bei NT-proBNP basierter
Behandlung vs. 7,5 Stunden bei Standardbehandlung; p = 0,0028).
Standardbehandlung (n = 254)
9
p = 0,039
8
Zeit (Std.)
7
6,3
5,6
6
5
4
3
2
1
0
Abb. 4: Median (IQR) der Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme (Population der IMPROVE-CHF-Studie, n = 500)31
Vorhergesagte
Hospitalisierungen
pro Person
NT-proBNP basierte Behandlung
1,0
0,8
0,6
Standardbehandlung
0,778
0,677
0,4
0,2
0
Abb. 5: Prognostizierte Anzahl anschließender Hospitalisierungen bei Patienten aus der Notaufnahme
(Population der PRIDE-Studie, n = 599)27
10
NT-proBNP basierte Behandlung von Patienten
mit Atemnot auf der Notfallstation kann die
Anzahl der Hospitalisierungen verringern
Eine Kosteneffizienzanalyse der NT-proBNP Tests
anhand der Population der PRIDE-Studie (599 Patienten, die mit akuter Dyspnoe in die Notaufnahme kamen) prognostizierte im Vergleich zur
klinischen Standardbeurteilung eine Reduzierung
von 13 % der anschließenden Hospitalisierung,
wenn NT-proBNP Tests in die klinische Beurteilung
einbezogen wurden (Abb. 5). 27 Dies war mit einer
relativen Verringerung des Risikos für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse um 1,6 % und
einer relativen Reduzierung der Sterblichkeit nach
der Entlassung um 1,0 % assoziiert.
Kürzerer Krankenhausaufenthalt bei Patienten
mit NT-proBNP Test in der Notaufnahme
In der Studie von Siebert et al. (Tabelle 4) war die
NT-proBNP basierte Diagnose und Behandlung
von Dyspnoe-Patienten aus der Notaufnahme mit
einer prognostizierten Verkürzung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 12 % assoziiert.27
In der MANPRO-Studie wurde die NT-proBNP
Konzentration aller Dyspnoe-Patienten in der Notaufnahme gemessen. 25 Die klinische Routineversorgung und die Diagnosestellung erfolgte durch
Ärzte, denen die NT-proBNP Konzentration nicht
bekannt war. Die Behandlung der Patienten (durchgeführte klinische Untersuchungen, Arzneimitteltherapie und Dauer des Krankenhausaufenthalts)
wurden retrospektiv von zwei unabhängigen Kardiologen validiert, denen die NT-proBNP Konzentrationen bekannt waren. Sie schätzten ein, um
wieviel kürzer der Krankenhausaufenthalt gewesen
wäre, wenn die NT-proBNP Konzentration bei der
Konsultation der Patienten bekannt gewesen wäre.
Bei Patienten mit einem NT-proBNP Wert
< 300 pg/mL hätte die Gesamt-Hospitalisierungsdauer um 14 % reduziert werden können. Das ent–
spricht einem Geldwert von 481 USD pro Patient.
Bei 96 % dieser Patienten wurden keine Nachweise
für eine akute HI gefunden. Auch bei Patienten mit
einem NT-proBNP Wert > 300 pg/mL lag das Einsparpotenzial bei der Hospitalisierungsdauer noch
bei 5 %, was einem Geldwert von 199 USD pro
Patient entspricht. Patienten in der Notaufnahme
mit akuter Dyspnoe (n = 477), wurden randomisiert
einer Gruppe mit einer zeitnahen Messung oder
einer Gruppe mit Standardbehandlung zugewiesen. Hierbei wurde eine signifikante Reduzierung
der Hospitalisierungsdauer von der Überweisung
aus der Notaufnahme bis zur Entlassung aus dem
Krankenhaus in der NT-proBNP Gruppe festgestellt
(1,9 Tage [IQR: 0,12-9,4] in der NT-proBNP Gruppe
vs. 3,9 Tage [IQR: 0,16-11,0] in der Gruppe mit
Standardbehandlung; p = 0,04).32
Veröffentlichung Studiengruppe
Dauer des Spitalaufenthalts
Siebert
(2006)27
NT-proBNP Gruppe
Standardbehandlung
Median 3,88 Tage
Median 4,41 Tage
Behnes
NT-proBNP < 300 pg/mL
25
(n = 139) (2009)
NT-proBNP ≥ 300 pg/mL
(n = 262) 14 % Verkürzung der
Hospitalisierungsdauer
5 % Verkürzung der
Hospitalisierungsdauer
Tabelle 4: Verkürzung des Aufenthalts hospitalisierter Patienten25, 27 Hospitalisierungsdauer ist der Zeitraum
von der Überweisung aus der Notaufnahme bis zur Entlassung
11
NT-proBNP basierte Betreuung
von Dyspnoe-Patienten
Kosteneffektive Diagnose und Management
NT-proBNP basierte Betreuung von Dyspnoe-Patienten verringert die Behandlungskosten
Durch die Einbeziehung von NT-proBNP Tests in
die HI Diagnose wird der Einsatz diagnostischer
Ressourcen, die Anzahl von Hospitalisierungen
und die Dauer der Krankenhausaufenthalte redu–
ziert. Dies schlägt sich in einer Verringerung der
gesamten Gesundheitskosten nieder (Abb. 6).
Bei Patienten mit Atemnot (Notaufnahme) wurden
laut IMPROVE-CHF-Studie die 60-Tage-Behandlungskosten um 15 % (p = 0,0232) gesenkt, wenn
NT-proBNP Tests in die klinische Beurteilung der
Patienten einbezogen wurden.31
Aus der NT-proBNP Gruppe wurden nach der
Entlassung bei weniger Patienten aufwendige
diagnostische Untersuchungen außerhalb des
Krankenhauses durchgeführt. Dies trug zu signifikanten Kosteneinsparungen bei.
NT-proBNP basierte Behandlung
Die Kenntnis der NT-proBNP Werte bei Patienten
mit einer mittleren (20- bis 80 %) HI-Wahrscheinlichkeit, hatte den größten Einfluss auf die Kosten
der Notaufnahme. Diese prospektive, randomi–
sierte Analyse zeigt, dass eine Behandlungs–
strategie unter Berücksichtigung von NT-proBNP
Tests die Gesamtversorgung der Patienten verbesserte, die mit Verdacht auf HI in die Notaufnahme
kamen. In einer prospektiven, randomisierten
Studie mit 477 Dyspnoe-Patienten in der Notaufnahme wurde die NT-proBNP basierte Behandlung
mit der Standardbehandlung verglichen. Die Einbeziehung des NT-proBNP Tests in die klinische
Standardbeurteilung war mit dem Trend zur
Kostenreduktion von 1.364 USD pro Patient für
Hospitalisierung und diagnostischen Untersuchungen verbunden (95-%-KI -246 bis 3.215 USD).32
Standardbehandlung
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0
Rutten 2008 (n = 477)32
6,129
5,180
7,000
Durchschnittliche
Kosten/Patient (USD)
Mediane Kosten/Patient
(USD)
Moe, 2007 (n = 500)31
6,000
5,000
6,352
4,984
4,000
3,000
2,000
1,000
0
Abb. 6: Reduzierung der direkten Behandlungskosten pro Patient, wenn die Behandlung von Dyspnoe-Patienten
in der Notaufnahme unter Einbeziehung der NT-proBNP Konzentrationen erfolgt.27, 31 - 33
12
Post-hoc Analysen ergaben, dass die Auswirkung
auf die Kosten bei Patienten mit kardialer Dyspnoe
am höchsten war (mittlere Kostenreduzierung
2.627 USD, 95-%-KI -1.506 bis 6.753 USD), verglichen mit Patienten mit nicht kardialer Dyspnoe
(mittlere Kostenreduzierung 150 USD, 95-%KI -1.386 bis 1.626 USD).
Die Behandlungskosten durch Hospitalisierungen
und Echokardiogramme ließen sich um 9,4 %
(oder 474 USD pro Patient) bei Dyspnoe-Patienten
aus der Notaufnahme senken, wenn die Patienten
einer NT-proBNP basierten statt einer klinischen
Standardbeurteilung unterzogen wurden.27
Über 90 % der Einsparungen waren auf vermiedene oder verkürzte Krankenhausaufenthalte
zurückzuführen.
Standardbehandlung
Siebert 2006 (n = 599)27
Liorens, 2012 (n = 599)33
7,000
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0
4,558
5,032
6,000
Kosten/Patient
(€)
Geschätzte Kosten/
Patient (USD)
NT-proBNP basierte Behandlung
5,000
4,000
5,188
3,720
3,000
2,000
1,000
0
Die Abbildung zeigt die Senkung der Behandlungskosten (Kosten für Diagnose und Hospitalisierung) bis zu
60 Tagen (30 Tage bei Rutten, 2008). Die Daten von Moe, 2007 enthalten auch ambulante Leistungen.
13
NT-proBNP basierte Betreuung
von Dyspnoe-Patienten
Senkung der Rehospitalisierungsraten
bei gleichem Patienten-Outcome.
Sicherheit bleibt erhalten: keine
Unterschiede bei den Sterblichkeitsraten
Behandlungsergebnisse von Dyspnoe-Patienten
werden durch eine NT-proBNP basierte klinische
Routinebeurteilung, trotz Kostenreduktion, nicht
beeinträchtigt. (Abb. 7). Die 60-Tages-Sterblichkeitsraten in der IMPROVE-CHF-Studie waren bei
Patienten mit NT-proBNP basierter Behandlung
ähnlich hoch wie bei den Patienten unter
Standardbehandlung (5,4 % bzw. 4,5 %; p = 0,58).31
Auch die stationäre Sterblichkeit zeigte keine
signifikanten Unterschiede (4,5 % bzw. 2,4 %,
p = 0,1932). Bei Patienten mit einer mittleren
Vortest-Wahrscheinlichkeit für HI war die 60-TageSterblichkeit (3,8 % bzw. 2,6 %, p = 0,6250) und die
stationäre Sterblichkeit (5,0 % bzw. 5,4 %,
p = 0,8814) ebenfalls unverändert.
Auch die von Rutten et al. beobachtete durchschnittliche Kostenreduzierung von 1.364 USD pro
Patient bei NT-proBNP basierter Behandlung in der
Notaufnahme hatte keinen nachteiligen Effekt auf
die 30-Tages-Sterblichkeit (6 % bei NT-proBNP
basierter Behandlung und 8 % bei Standardbehandlung, p = 0,26).32
Standardbehandlung
NT-proBNP basierte Behandlung
Moe (2007)31
p = 0,5794
4,4
5,5
0
2
4
6
8
10
60-Tages-Sterblichkeit
Rutten (2008)32
8
p = 0,26
6
0
2
4
6
8
10
0,4
0,5
30-Tages-Sterblichkeit
Siebert (200)27
0,288
0,285
0
0,1
0,2
0,3
60-Tages-Sterblichkeitrisiko
Abb. 7: Sterblichkeitsraten sind für NT-proBNP basierte Behandlung und Standardbehandlung ähnlich27, 31, 32
14
Bei Patientenbeurteilungen mit NT-proBNP
können die Rehospitalisierungsraten im Vergleich zur Standardbehandlung gesenkt werden
Über ein Viertel der Patienten mit HI-Entlassungsdiagnose werden innerhalb von 6 Monaten erneut
ins Krankenhaus eingewiesen. Dies trägt wesentlich zu den Behandlungskosten bei.11
In der IMPROVE-CHF-Studie wurden Patienten, die
auf Basis ihrer in der Notaufnahme gemessenen
NT-proBNP Konzentration behandelt wurden, mit
signifikant geringerer Wahrscheinlichkeit innerhalb
von 60 Tagen erneut ins Krankenhaus eingewiesen
(13 % vs. 20 %; p = 0,0463; Abb. 8).31
Entlassung eine angepasste intensivere Behandlung benötigen oder ambulant weiterbehandelt
werden müssen. Außerdem liefern diese Werte
wichtige Hinweise um Rehospitalisierungen
vorzubeugen und dadurch die ökonomische
Belastung durch HI zu reduzieren.
Ebenso wie der gezeigte Vorteil einer präziseren
Diagnose durch die NT-proBNP Messung bei Vorstellung, könnte auch eine NT-proBNP Messung
vor der Entlassung eine effektive Strategie sein, um
nachfolgende Rehospitalisierungen zu vermeiden.
Eine subklinische Stauung zum Zeitpunkt der Entlassung ist einer der größten Risikofaktoren für
eine frühe Rehospitalisierung.34 Viele Patienten
werden mit anhaltenden Zeichen und Symptomen
für Stauungsinsuffizienz und / oder einem hohen
linksventrikulären
Füllungsdruck
entlassen.35
In der IMPROVE-CHF-Studie wurden bei hospitalisierten Patienten 72 Stunden nach der
Einweisung eine NT-proBNP Messung durchgeführt, um über Werte vor der Entlassung zu
verfügen, an denen sich die anschließende
Behandlung orientieren kann.
p = 0,0463
25
20
20
Patienten (%)
Die NT-proBNP Werte vor der Krankenhausentlassung zeigen eine ungünstige Prognose nach
akuter Linksherzinsuffizienz an.36 Eine NT-proBNP
Konzentration bei der Entlassung, die gegenüber
den Werten bei der Aufnahme nicht deutlich
gesunken ist, kann darauf hindeuten, dass der
Patient immer noch unter einer Stauungsinsuffizienz leidet, dass ein Nierenversagen droht
oder dass eine hohe Belastung durch die enddiastolische Wandspannung besteht.34 Die
Messung der NT-proBNP Konzentration kann
Patienten identifizieren, die entweder vor der
NT-proBNP basierte Behandlung (n = 246)
Standardbehandlung (n = 254)
15
13
10
5
0
Abb. 8: Rehospitalisierungsraten nach 60 Tagen31
15
NT-proBNP basierte Beurteilung
von Dyspnoe-Patienten
Kosteneffizienz bei ambulanten Patienten
Die Verwendung von NT-proBNP in der
häuslichen HI-Versorgung ist eine
kostengünstige Strategie
HI-Behandlungsprogramme unter Einbeziehung
medizinischer Pflegekräfte verbessern nachweislich die Versorgungsqualität der HI-Patienten und
verringern die Anzahl der Rehospitalisierungen.37
Die Kombination der NT-proBNP gestützten Beurteilung mit einem häuslichen Fachpflegeprogramm
verbessert das Patienten-Outcome noch weiter
und ist kostengünstiger als die Standardbehandlung.5 In einer Studie wurden 190 HerzinsuffizienzPatienten randomisiert und erhielten entweder die
Standardbehandlung, eine häusliche Fachpflege
oder eine NT-proBNP basierte Behandlung. Die HIbedingten Rehospitalisierungsraten (25 % bzw.
60 %, p < 0,001) und die Sterblichkeitsraten
(17 % bzw. 45 %, p = 0,017) waren in der Gruppe
mit NT-proBNP basierter Behandlung niedriger als
bei Standardbehandlung. In der Gruppe mit
NT-proBNP basierter Behandlung wurde ein
zusätzlicher Termin in einer ambulanten HI-Klinik
fällig, wenn die NT-proBNP Konzentration bei
einem von vier quartalsweisen Hausbesuchen
anstieg (> 2200 pg/mL). Die um die Sterblichkeit
bereinigten Rehospitalisierungskosten waren bei
NT-proBNP-basierter Behandlung im Vergleich zur
Standardbehandlung (p = 0,012) und zur häuslichen Fachpflege (p = 0,016; Abb. 9) signifikant
niedriger.
Die Beurteilung der NT-proBNP Konzentrationen
bei ambulanten Patienten kann dazu beitragen,
dass eine Herzinsuffizienz erkannt wird, bevor sie
so schwerwiegend wird, dass sie eine Einweisung
ins Krankenhaus erfordert.
p = 0,012
p = ns
Kosten pro Patient (€)
20.000
17.500
p = 0,016
15.000
12.500
10.000
7.500
5.000
2.500
0
Standardbehandlung
(n = 47)
Häusliche
Fachpflege
(n = 85)
NT-proBNP
basierte
Behandlung
(n = 58)
Abb. 9: Sterblichkeitsbereinigte HI-bedingte Rehospitalisierungskosten über 18 Monate bei entlassenen
Patienten mit Herzinsuffizienz5
16
Schlussfolgerungen
Die globale ökonomische Belastung aufgrund HI ist
heute schon hoch. In den nächsten Jahren wird sie
zunehmend steigen. Eine NT-proBNP Messung
von Patienten mit akuter Atemnot oder Verdacht
auf HI unterstützt die klinische Entscheidungsfindung. Gleichzeitig senkt sie die Gesamtkosten ohne
Abstriche bei der Patientenversorgung zu machen.
Die Einbeziehung der NT-proBNP Ergebnisse
in die Routinebeurteilung Ihrer Patienten kann:
• die Unsicherheit über die HI-Diagnose
verringern und zu einer schnelleren
Beurteilung führen.
• die Risiko-Stratifizierung verbessern.
• die Rehospitalisierungsrate verringern.
• die Dauer des
Krankenhausaufenthaltes verkürzen.
• die Kosteneffizienz in der
Patientenversorgung unterstützen.
• die generelle Behandlung von Patienten mit
Verdacht auf akute HI in der Notaufnahme
verbessern.
Frühe Diagnose und Behandlung sind von entscheidender
Bedeutung für die Prognose der Herzinsuffizienz. Die
NT-proBNP Tests von Roche für das Labor und für die
patientennahe Sofortdiagnostik (POC) spielen eine wesentliche Rolle in der klinischen Entscheidungsfindung.
17
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