Geriatrie

März 08
Diagnostic
Update
Geriatrie Teil 1
Die Lebenserwartung von Haustieren ist in den letzten Jahren durch eine verbesserte Ernährung und Pflege deutlich gestiegen. Eine entscheidende Rolle spielt auch das zunehmende Bewusstsein von Tierbesitzern für altersbedingte Erkrankungen und deren Vorsorgemaßnahmen. Eben dieser Trend fordert den behandelnden Tierarzt, gezielte Präventions- und
Therapiemöglichkeiten anzubieten und zu erläutern. Um Sie dabei zu unterstützen, bietet IDEXX Vet•Med•Labor im Rahmen des neuen Seniorprogrammes ein kundenorientiertes Konzept für Ihre Praxis an. In diesem Update werden zunächst
Grundlagen zum Thema Geriatrie und Alterung sowie mögliche Vorsorgeuntersuchungen erläutert.
Altern ist ein physiologischer Vorgang. Es gibt verschiedene
Substanzen nimmt ab. Damit lässt die Widerstandskraft gegen-
Theorien zur Ursache des Alterns, z. B. die genomische Theorie
über Traumata nach und die Heilungstendenz nach Verletzungen
(vorbestimmte Folge von Zellteilungen - genetisch festgelegt),
verschlechtert sich.
die somatische Theorie (somatische Mutationen, die zum
Der physiologische Alterungsprozess führt zu einem langsamen,
Absterben der Zelle führen) oder die systemische Theorie, die
progredienten Umbau in den Organen und zu reduzierter
davon ausgeht, dass die zunehmende Einschränkung überge-
Stoffwechselleistung. Für den Besitzer sind Minderungen der
ordneter Regelsysteme (v. a. Neuroendokrinum und Immunsys-
Sinnesfähigkeiten wie abnehmendes Seh- und Hörvermögen
tem) zum Zusammenbruch lebensnotwendiger Vorgänge führt.
sowie eine verminderte Beweglichkeit am deutlichsten wahr-
Keine dieser Theorien konnte bisher belegt werden. Unter dem
nehmbar. Aber auch die Organfunktionen lassen im Alter nach.
Aspekt der Lebensdauer kann man zwei Zelltypen unterscheiden:
Die Herzleistungsfähigkeit und -reservekapazität sind herabge-
die postmitotischen und die intermitotischen Zellen.
setzt, häufig ist der Blutdruck erhöht. Maulhöhlenerkrankungen
treten öfter bei älteren Tieren auf. Einige Endokrinopathien sind
Postmitotische Zellen können sich nach der Geburt des Indi-
im Alter häufiger, z. B. die Hyperthyreose der Katze und Diabetes
viduums nicht mehr teilen, somit auch nicht mehr vermehren. Ihr
mellitus bei Hund und Katze. Häufig ändert sich der Appetit und
Verlust ist irreversibel, eventuell können ihre Funktionen aber von
dementsprechend das Körpergewicht (sowohl Zu- als auch Ab-
anderen Zellen übernommen werden. Postmitotische Zellen sind
nahme ist möglich). Einige Tiere zeigen ein verändertes Schlaf-
z. B. die Nervenzellen. Als reversibel postmitotische Zellen
und Ruheverhalten. Sie wandern nachts umher, ihr Tag- und
bezeichnet man Zellen, die bei Bedarf aus dem G0-Stadium in
Nachtrhythmus verschiebt sich. Eine für die Besitzer besonders
Teilungsphasen übergehen können. Diese Fähigkeit besitzen z. B.
Hepatozyten und Nierentubuluszellen, sie nimmt allerdings mit
dem Alter ab.
Intermitotische Zellen besitzen die Fähigkeit zur Zellteilung.
Auch bei diesen Zellen ist die Anzahl der Teilungen begrenzt und
nimmt mit dem Alter ab. Zu den intermitotischen Zellen gehören
u. a. Epidermiszellen, Schleimhautzellen und Blutzellen. Ein Beispiel für Zellen, die unbegrenztes Teilungsvermögen aufweisen,
sind Tumorzellen.
Zellalterung
Zellalterung bedeutet eine verminderte Teilungsfähigkeit intermitotischer Zellen. Zusätzlich wird die Ablagerung von Abfallprodukten des Zellstoffwechsels ursächlich mit dem zu Grunde
gehen postmitotischer Zellen in Verbindung gebracht. Auch eine
vermehrte Brückenbildung von Molekülen, die eine strukturelle
Veränderung v. a. des Kollagens und Elastins verursacht, wird mit
der Zellalterung in Zusammenhang gebracht. Die Elastizität und
Permeabilität des Bindegewebes für körpereigene und exogene
schwierige Situation stellt die Inkontinenz von Urin und Kot dar,
Aktivierung des Renin Angiotensin Systems. NT-proBNP ist ein
die bei einigen Tieren im Alter auftritt. Weiterhin wird mangelnde
Laborparameter, der bei erhöhter Wandspannung vermehrt im
Körperpflege festgestellt. Eine Besonderheit des geriatrischen
Blut nachweisbar ist. Er eignet sich als Screeningtest bei klinisch
Tieres ist die Multimorbidität. Alternde Tiere haben häufig Krank-
unauffälligen Tieren. Hilfreich ist NT-proBNP auch zur Differenzie-
heiten mehrerer Organsysteme, so dass es besonders wichtig ist,
rung kardial bedingter Dyspnoe von anderen Dyspnoeursachen.
umfassende Diagnostik zu betreiben, um alle Erkrankungen zu
diagnostizieren und soweit möglich gezielt zu therapieren.
Urinuntersuchung
Spezifisches Gewicht
Wann ist ein Tier alt?
Das spezifische Gewicht des Urins gibt an, wieviel Gramm
Die Lebenserwartung von Hund und Katze hängt von der Größe
gelöste Stoffe in einem Liter Urin enthalten sind. Die Messung
bzw. dem Gewicht und der Rasse ab. Katzen werden tendenziell
erfolgt mit Hilfe eines Refraktometers. Auf einigen Teststreifen
älter als Hunde, dementsprechend beginnt bei ihnen auch das Al-
befindet sich ein Feld zur Messung des spezifischen Gewichtes.
tern später. Das gilt ebenso für die meisten kleinen Hunderassen,
Diese Messung ist allerdings häufig ungenau, so dass diese
die eine längere Lebenserwartung haben als große Rassen.
Methode nicht empfehlenswert ist. Das spezifische Gewicht sollte
aus Morgenurin vor Behandlungsbeginn gemessen werden, um
Altersvorsorgeuntersuchung
Einflüsse von Infusionen oder Medikamenten (bes. Diuretika)
Je nach Gesundheitszustand des Tieres (gesundes Tier – kleiner
auszuschließen.
Untersuchungsumfang, krankes Tier – großer Untersuchungsumfang) können verschiedene Protokolle angeboten werden. Es
Spez. Gewicht Urin (USG):
ist sinnvoll, konstante Altersvorsorge-Untersuchungsprotokolle
• Hyposthenurie: USG: 1.000 – 1.007
einzuhalten. Das erleichtert den Ablauf und ermöglicht dem Be-
• Isosthenurie: USG: 1.008 – 1.015
sitzer gegenüber eine klare Auskunft über Inhalt und Kosten der
• Hypersthenurie:
USG: > 1.015
Untersuchungen. Neben der klinischen Allgemeinuntersuchung
physiologisch: Katze > 1.035
bietet sich die Blut- und Urinuntersuchung als Altersscreening
an. Das Geriatrische Profil von IDEXX Vet•Med•Labor ist eine
Zusammenstellung der wichtigsten Parameter der klinischen Chemie und verschiedener Elektrolyte in Kombination mit Gesamt-
Hund > 1.030
Mögliche Ursachen einer Hyposthenurie
Primäre PD
thyroxin (T4) und einem großen Blutbild. Zusätzlich kann NT-proB-
• Psychogen
NP bestimmt werden, v. a. bei Rassen mit erhöhtem Risiko einer
Primäre PU
Herzerkrankung (z. B. Cavalier King Charles Spaniel, gegebe-
• Osmotische Diurese
nenfalls Dobermann u. v. m.). Röntgen- und Ultraschalldiagnostik
1. Diabetes mellitus (D.m.)*
sowie ein EKG ergänzen die Laboruntersuchungen.
2. Prim. renale Glukosurie, Fanconi Syndrom
• Fieber, Schmerz
• Polyzytämie
3. Postobstruktive Diurese
Geriatrisches Profil
4. (Chronische Niereninsuffizienz (CNI))*
Das Geriatrische Profil bietet einen Überblick über den Ge-
• Zentraler (primärer) Diabetes insipidus, ADH-Mangel
sundheitszustand des Tieres. Bei Veränderungen der einzelnen
• Verminderter Konzentrationsgradient im Nierenmark
Parameter sind weitere Untersuchungen sinnvoll. Welche Unter-
• Medikamente
suchungen im Einzelfall weiterhelfen können, veranschaulicht
• Renaler (sekundärer) Diabetes insipidus (z. B.: ADH-Resistenz)
Tabelle 1. In den Erläuterungen sind die häufigsten Ursachen
1. Hypoadrenokortizismus
dieser Laborwertveränderungen aufgelistet bzw. kurze Erklä-
2. Hyperadrenokortizismus*
rungen aufgeführt. Zur Diagnosestellung der Erkrankungen sind
3. Hyperaldosteronismus
möglicherweise weiterführende Untersuchungen (z. B. Harnunter-
4. Hyperthyreose*
suchung, Ultraschall, Röntgen) erforderlich, die nicht alle genannt
5. Akromegalie*
werden.
6. Hyperkalzämie*
7. Hypokaliämie
NT-proBNP
8. Schwere Hepatopathie*
BNP Brain Natriuretic Peptide (Natriuretisches Peptid, B-Typ)
9. E. coli Endotoxine (z. B. Pyometra, Prostatitis)*
ist ein Hormon, welches in den Kardiomyozyten (Atrium und
*Häufiges Auftreten bei geriatrischen Patienten
Ventrikel) synthetisiert wird. Die Steuerung der Ausschüttung
erfolgt mechanisch (erhöhte Wandspannung) und neurohumoral
Harnstick
(Noradrenalin, Angiotensin II). BNP bewirkt eine Erhöhung der
Gibt Auskunft über die folgenden Parameter:
glomerulären Filtrationsrate (GFR), eine vermehrte Ausscheidung
Nitrit, pH-Wert, Eiweiß, Glukose, Ketonkörper, Urobilinogen, Biliru-
von Natrium, eine periphere Vasodilatation sowie die verzögerte
bin, Blut/Hämoglobin.
Diagnostic
Update
Der Nitrit- und Urobilinogennachweis ist in der Veterinärmedizin unbedeutend.
Der Urin-pH-Wert wird von der Fähigkeit der Nieren bestimmt,
Harnsediment
die Wasserstoffionen- und Bikarbonatkonzentrationen im Blut zu
Die Sedimentuntersuchung gibt Aufschluss über Zellen, Zylinder,
regulieren. Der Urin-pH-Wert kann den Säure-Basen-Status des
Kristalle und Bakterien im Urin.
Tieres widerspiegeln, falls keine ausgeprägte Störung des Hydra-
Die Untersuchung des Harnsedimentes wird in einer späteren
tationsstatus und des Gesamtplasma-Elektrolyt-Gleichgewichts
Ausgabe der Diagnostic Update erläutert.
vorliegt. Bei (wiederholt gemessenem) alkalischem Urin sollten
eine Sedimentuntersuchung und eine bakterielle Harnuntersuchung durchgeführt werden.
Der Proteingehalt im Urin sollte immer unter Berücksichtigung
des spezifischen Gewichtes beurteilt werden. Bei einem spezifischen Gewicht 1.035 gilt der Nachweis von geringen Proteinmen-
Untersuchungsmöglichkeiten
beim älteren Patienten
gen als physiologisch. Jede Proteinurie bei einem spezifischen
Gewicht von <1.035 gilt als potentiell pathologisch und sollte
durch den Protein/Kreatinin-Quotienten sowie ggf. eine Urineiweißelektrophorese weiter abgeklärt werden. Zu beachten ist, dass mit
IDEXX Vet•Med•Labor
Blutuntersuchungen:
Eine Glukosurie tritt auf, wenn die Nierenschwelle für die Rückre-
• Geriatrisches Profil
• cTSH
• Gallensäuren
• NT-proBNP
sorption von Glukose überschritten wird. Diese liegt beim Hund
Harnuntersuchungen:
bei >180 mg/dl (>10 mmol/l) und bei der Katze bei >300 mg/dl
• Harnstatus (Harnstick, Spez. Gewicht)
• Harnsediment
• Protein/Kreatinin-Quotient
• SDS-Page Elektrophorese
• Exogene Kreatinin Clearance
• Bakteriologische Harnuntersuchung
dem Urinteststreifen vor allem Albumin nachgewiesen wird.
Der Urin gesunder Katzen und Hunde enthält keine Glukose.
(> 17 mmol/l). Bei einer Glukosurie sollte der Blutglukosespiegel
bestimmt werden. Ursachen einer Glukosurie sind z. B. Diabetes mellitus, Stress (bei Katzen), Hyperadrenokortizismus und
Nierenversagen.
Im physiologischen Harn sind keine Ketonkörper nachweisbar.
Der Schweregrad einer Ketoazidose korreliert nicht immer mit
dem Ausmaß einer Ketonurie. Urinketone entstehen durch den
Zerfall von Lipiden. Ursachen für erhöhte Spiegel sind u. a. diabetische Ketoazidose, längeres Fasten, Hungern und kohlenhydratarme Ernährung.
Bei Hunden (vor allem Rüden) ist eine geringgradige Bilirubinurie bei einem spezifischen Gewicht von ≥ 1.030 physiologisch.
Eine Bilirubinurie bei Katzen ist immer pathologisch. Die Bilirubinurie tritt in der Regel vor der Bilirubinämie auf, da Urin normaler-
IDEXX VetLab® System
VetTest® Trockenchemie-Analysegerät
SNAP® Reader Gallensäuren- und
Hormon-Analysegerät
LaserCyte® Hämatologie-Analysegerät
VetAutoread™ Hämatologie-Analysegerät
Die Blut-/Hämreaktion weist im Hämoglobin und Myoglobin
VetStat® Elektrolyt- und
Blutgas-Analysegerät
gefundene Hämgruppen nach. Der Test kann aufgrund von
VetLyte® Elektrolyt-Analysegerät
weise gegenüber Plasma konzentriert ist (hypersthenurisch).
Hämaturie, Hämoglobinurie oder Myoglobinurie positiv sein. Bei
positivem Nachweis von Blut im Urin sollte eine Untersuchung
VetLab® UA Urin-Analysegerät
des Harnsedimentes erfolgen.
Maja Hirsch
Dr. med. vet., FTA Klein- und Heimtiere
Vet Med Labor GmbH
Division of IDEXX Laboratories
Mörikestraße 28/3
D–71636 Ludwigsburg
Tel: +49 – (0)1802 – 83 86 33
Fax: +49 – (0) 7141 – 648 35 55
www.idexx.de
D-177-0408 ND
Tabelle 1: Einzelparameter des Geriatrischen Profils
Organsystem
Parameter
Schilddrüse
T4
Niere/
Harnableitende
Wege
Serumeiweiße
Erläuterung
ü
• AP*è, ALT*è, AST*è, LDH*è
• Krea*è, Hst*è, P*è
• Fruktosamin*ê
• Glukose*è
• BB*
• Sinken nach erfolgreicher Therapie ab
• Maskierte CNI
• Evtl. falsch niedrig (Proteinkatabolismus)
• Hyperthyreose = Stress
• Unspezifische Veränderungen, z. B. Anämie möglich
†
• Canines TSH è
• Chol*è (78 % Triglyzeride*è (88 %),
P*è (63 %), Fruk*è (43 %),
CK*è (35 %)
• GGT*è, AST*è
• Gr. BB*
• Bei ca. 75 % der hypothyreoten Hunde erhöht
• Häufigkeiten der Veränderungen bei
Hypothyreose in Klammern
• Harnstatus, evtl. Sediment
• Protein/Kreatinin-Quotient ggf.
Urineiweißelektrophorese
• Modifizierte exogene
Kreatinin-Clearance
• Abklärung einer renalen,
prä- oder postrenalen Azotämie
• Anämie
Harnstoff
ü
Kreatinin
ü
Natrium
ü
BB*
Hämokonzentration
†
K*è, Krea*è, Hst*è P*è
z. B. bei Hypoadrenokortizismus, CNI
ü
• Naê*, ACTH-Stimulationstest
• Krea*è Hst*è, P*è
• Glukoseè*, ggf. Fruktosamin
• zur Diagnostik des Hypoadrenokortizismus
• z. B. bei CNI, Hypoadrenokortizismus
• z. B. bei Ketoazidose
†
• Krea*è, Hst*è, P*è
• z. B. bei CNI
Phosphat
ü
• Krea*è, Hst*è
• z. B. bei CNI
Bilirubin
ü
ALT (GPT)
ü
• Urinuntersuchung:
Harnstatus inklusive spez. Gewicht,
Sediment
AP
ü
GGT
ü
1. Ausschluss/Diagnose einer Hepato-/
Cholangiopathie:
• Untersuchung der Leberenzymwerte sowie
der GGT* und AP*
• BB*: evtl. Leukozytose bei Hepatitis, GE*è
• Urinuntersuchung: erhöhte Bilirubinausscheidung im Urin kann auf eine Cholestase oder
eine Hämolyse hinweisen
• Ultraschalluntersuchung / Leberbiopsie
AST (GOT)
ü
GLDH
ü
Gesamteiweiß
ü
Serumeiweißelektrophorese
Albumin
ü
• Protein/Kreatinin-Quotient
• Urineiweißelektrophorese
• Gallensäuren è
Kalium
Leber
Weitere Untersuchungsmöglichkeiten
• Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate
2. Ausschluss steroidbedingter
AP/GGT-Erhöhung (Hd.):
• BB*: steroidbedingte Erhöhungen gehen mit
einer Lymphopenie einher
1. Ausschluss/Diagnose exsudativer/
hämorrhagischer Hautveränderungen:
• klinische Untersuchung
2. Ausschluss/Diagnose einer
Proteinverlust-Nephropathie:
• Protein/Kreatinin-Quotient ggf.
Urineiweißelektrophorese
3. Ausschluss/Diagnose einer
Leberfunktionsstörung:
• Gallensäurenbestimmung (nüchtern)
4. Ausschluss einer Proteinverlust-Enteropathie
• Evtl. Darmbiopsie
Pankreas exokrin
Globulin
ü
Serumeiweißelektrophorese
α-Amylase (Hd.)
ü
Lipase (Hd.)
ü
• SNAP® cPL™
• Spec cPL® (quantitativ)
Ausschluss/Diagnose einer Pankreatitis:
• Untersuchung der caninen pankreasspezifischen Lipase
• Ultraschalluntersuchung,
ggf. Biopsie des Pankreas
Organsystem
Parameter
Pankreas endokrin
Glukose
ü
Weitere Untersuchungsmöglichkeiten
Erläuterung
Fruktosamin*, Harnuntersuchung
(Glukose, s. u. Harnstick)
Höhe des Fruktosaminspiegels ist proportional
zur Blutglukosekonzentration der letzten zwei bis drei
Wochen.
†
• Insulin
Fruktosamin
Muskel
LDH
Diagnostisches Vorgehen bei Hypoglykämie:
• Präanalytische Ursachen ausschließen: Vollblut
• Fütterungsanamnese
• Diagnose/Ausschluss von Lebererkrankungen
• Diagnose/Ausschluss von Tumorerkrankungen
(z. B. Leiomyosarkom, Lebertumoren)
• Bei V. a. Insulinom
ü
• Glukose*è
Beeinflussung der Fruktosaminkonzentration:
Hd: durch den verlangsamten Proteinmetabolismus
kann bei einer Hypothyreose der Fruktosaminwert falsch
erhöht sein.
†
• Albumin*è
• Krea*è, Hst*è, P*è
• GE*ê
• T4* è
Beeinflussung der Fruktosaminkonzentration:
Hd: Hypoproteinämie, Azotämie (negative Korrelation zwischen Azotämie und Fruktosaminen)
Ktz.: • Hypoproteinämie
• Hyperthyreose - beschleunigter
Proteinmetabolismus
ü
• Troponin I
• NT-proBNP
1. Abklärung/Diagnose von Herzmuskelschäden:
Echokardiographie
2. Abklärung/Diagnose von Skelettmuskelschäden:
Vorbericht: z. B. Krampfgeschehen, massive
Aufregung, intramuskuläre Injektion
3. Abklärung/Diagnose von Hämolyse:
in vivo- und in vitro-Hämolyse führt zur Erhöhung der
LDH (und eingeschränkt der CK)
Kalzium
Magnesium
ü
• Krea*è, Hst*è, P*è
• Na*ê, K*è,
ACTH-Stimulationstest
• Parathormon
• CNI
• Hypoadrenokortizismus
• Tumorerkrankungen
(Parathormon-ähnliches Protein, PTHrP)
• Hyperparathyreoidismus
• Vitamin D-Intoxikation
†
• Parathormon
• Krea*è, Hst*è, P*è
• Malabsorption, Malassimilation
• Hypoparathyreoidismus
• Sekundärer (renaler) Hyperparathyreoidismus
• CNI
• Hypovitaminose D
• Eklampsie, Gebärparese, Tetanie
ü
• Na*ê, K*è
• Krea*è, Hst*è, P*è
• z. B. bei Hypoadrenokortizismus
• z. B. bei CNI (anurische/oligurische Phase)
†
• Parathormon
• Malabsorption, Malassimilation
• Hypoparathyreoidismus
• Sekundärer (renaler) Hyperparathyreoidismus
• CNI
• Hypovitaminose D
• Eklampsie, Gebärparese, Tetanie
• Medikamenten Anamnese
(z. B. Aminoglykoside, Insulin)
• Krea*è, Hst*è, P*è
Triglyzeride
Blutbild
ü
ALT*è, AP*è, AST*è, GGT*è,
Glukose*è, Hst*è, Krea*è
Hd.:T4*ê
• Lebererkrankungen, Hypothyreose,
Diabetes mellitus
†
• GE*ê, Albumin*ê
• Ktz. T4*è
• Malabsorption, Malassimilation
• Hyperthyreose
Großes Blutbild
*Im Geriatrischen Profil enthalten.
Abkürzungen: Blutbild (BB), Gesamtthyroxin (T4), Harnstoff (Hst), Kreatinin (Krea), Gesamteiweiß (GE), Kalium (K), Natrium (Na), Kalzium (Ca), Phosphat (P), Cholesterin (Chol),
CNI (Chronische Niereninsuffizienz)
Altersvorsorgeprotokoll
Name (Tier) _______________________________________________
Praxisstempel
Rasse _____________________________________________________
Geburtsdatum ____________________________________________
Geschlecht ♀
®♂ ® kastr. ®
Gewicht ________
Besitzer ___________________________________________________
Datum
Untersuchung
Datum Nachuntersuchung
Befunde
Klinische
Allgemeinuntersuchung
Blutuntersuchung:
Geriatrisches Profil
NT-proBNP
Urinuntersuchung
Röntgenuntersuchung
Thorax
EKG
Echokardiographie
Ultraschalluntersuchung
Abdomen
Organ
Harnblase
Niere
Leber
Milz
Pankreas
Darm
Prostata/
Gebärmutter
Sonstiges
obB
Befund