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Erstversorgung des SHT in wenigen Minuten
Erstversorgung des SHT in wenigen Minuten oder Loch gegraben Gieße drin Glocke machen Bim, bim, bim frei nach F. Schiller, Die Glocke 1799 Brain Trauma Foundation • Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury • 2nd Edition, 2006 • www.braintrauma.org www.braintrauma.org EBM Guidelines präklinische Diagnostik EBM Guidelines präklinische Therapie Monroe - Kellie • • • • Gehirn (ca 80%) Blut (ca12%) min 3, a:v=1:2 Liquor (ca 8%) = 1600ml in „rigid box“ • A. Monro (1783!): Observations on the structure and function of the nervous system. Creech & Johnson, Edinburgh 1823, S. 5 G. Kellie: In: The Transactions of the Medico‐Chirurgical Society of Edinburgeh. 1/1824, S. 84‐169 • Verkehrsunfall 26,1% 35,3% 29,8% Primärer Hirnschaden: Traumatische Verletzung des Hirnparenchyms das Trauma. durch 20:44 Sekundärer Hirnschaden: Entwickelt sich Minuten bis Stunden nach Trauma. Z.B.: Hämatome, Hirnödem, Abszess, Hypoxie, Hypotension, Hyperkapnie, Anämie, BZ‐Entgleisung,…. 01:09 Normal CT – medulla/ pons Mastoid Druck - Volumen P P P P P V V C = delta V / delta P = ca 0,6 – 4 ml / mmHg V B - Blood Acute Subdural Haematoma Extradural Haematoma Isodense Subdural Haematoma 01:09 Hirnödem - Typen vasogen • Extravasation F in Gehirn • Schädigung BHS zytotoxisch • • • • Tox Parenchymschädigung Astrozyten, Glia, Neuronen Zellschwellung durch Netto Flüssigkeit Aufnahme • Cave: Hypertension! • Krämpfe!!! ICP!! I. Klatzko, Pathophysiological aspects of brain edema. Acta Neuropathol. 1987 Glia / Neuronen Schwellung 1. Zunahme Na‐Permeabilität zellulär, Solutkonzentration erhöht 2. Hemmung/Versagen aktiver Pumpen aus der Zelle (Na‐K‐ ATP ase) 3. Versagen des Energiestoffwechsels mit konsekutivem Mangel von „Brennstoff“ (=ATP) für aktive Ionenpumpen Toxisches Hirnödem • Zytotoxisches Hirnödem bei Zerebraler Ischämie und SHT Wichtigste Manifestation des sekundären Hirnschadens Ggf Ursache für Hirnschwellung mit ICP Anstieg PHYSIOPATHOLOGIE Klinische Zeichen • Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen • Cushing Antwort: – Hypertonie – Bradycardie – Cheyne ‐ Stokes PHYSIOPATHOLOGIE Cave: Abn AR : sekundär‐ischämische Parenchymschäden E X P E R T O P I N I O N PHTLS, ATLS, ETC • Vermeide Hypoxämie (GrR B) SaO2 < 90%, paO2 < 60 • Vermeide Hypotonie (GrR B) SAP < 90 mmHG!!!!!! (Hill 1993!!!) CPP = MAP ‐ ICP (= > 70!!!) • Möglichst kontinuierliches Monitoring (GrR A) • Prediktoren neben Alter, GCS, Pupillen, ICP Befund • Schweres SHT < 8 GCS (GrR A) Augen auf Schmerz (2), Bewusstsein ungezielt(3), Motorik ungezielte Abwehr (4). • Einfach, geringe interindividuelle Schwankungsbreite, wiederholen!!! • Videotraining verbessert Performance – Lane 2003 • Cave: Alkohol, Drogen • • • • • Begleitendes Gesichtsschädeltrauma? Nach stabilisierender Erstversorgung Öfter kontrollieren Cave Seitendifferenz > 1mm (40% sens, 67% Spez) Fixiert? (LR erloschen < 1mm bei grellem Licht) • ?: Environment?, Verlässlichkeit, Untersucher? • • • • • • Vermeide Hypoxämie: < 90% (GrR B) Atemwegsicherung GCS < 9, MILS (GrR B) RSI cave Hypotonie (GrR A) Kapnografie (GrR A) NORMOventilation: etCO2 35‐40 mmHg (GrR A) Keine Hyperventilation: etCO2 < 35mmHg (GrR A) Atemweg • Hypotone Patienten: isotone Flüssigkeiten (GrR B) – Kristalloide (GrR B), LAM • Hypertone Lösungen sind eine Alternative – bei GCS < 8 • Vasokonstriktor? (Vassar 1993, Cooper 2004, Mauritz 2008) (GrR O) Keine milde Hyperventilation Keine prophylaktische Hyperventilation Cave: akute Änderung: Pupillendilatation, Fixierung, Anisokorie Hyperventilation (etCO2 30‐35mmHg) nur wenn Einklemmungszeichen (GrR O) • Sonst NORMOventilation, NORMOxie, NORMOtension • • • • • (GrR A) • Transportmöglichkeit rasch • CCT im Schockraum • Neurochirurgisches Zentrum • Intensivmedizin: ICP Messung, ... Datensammlung Österreich Unterschiedliche: • Betreiber • Ärztl Berufsgruppen • Protokolle • Datensätze • Aufnahmezentren • ... Datensammlung Österreich Unterschiedliche: • Betreiber • Ärztliche Berufsgruppen • Protokolle • Datensätze • Aufnahmezentren • ... 1. Meeting: 28.11.2008 28.11.2008 Schweres Schädelhirntrauma in Österreich Ergebnisse Präklinischer Status und Erstversorgung • • • • • • • Schlechte Behandlungsergebnisse: Alter >60 a ISS > 50 GCS < 4 SBP < 90 mm Hg Bilaterale Pupillenveränderungen RR < 10/min HR < 60/min Gute Behandlungsergebnisse: • Volumensubstitution > 1000 ml • (hypertone Lösung) • Hubschraubertransport Schweres Schädelhirntrauma in Österreich Ergebnisse Intensivbehandlung • • • • • • • • ICU‐Mortalität > 50% bei: ICP > 25 mm Hg für 1 – 12 h/Tag 1 ICP > 25 mm Hg für > 12 h/Tag CPP < 50 mm Hg für > 12 h/Tag CPP < 50 mm Hg für 1 – 12 h/Tag 1+2 CPP < 70 mm Hg für > 12 h/Tag1‐ 4 MAP < 70 mm Hg für > 18 h/Tag Use of Mannitol Positive Flüssigkeitsbilanz > 2000 ml/Tag Schweres Schädelhirntrauma in Österreich Ergebnis Leitlinienimplikation Benefit: • Guideline on resuscitation of blood pressure and oxygenation (SBP > 90 mm Hg, paO2 > 60 mm Hg) • Guideline for cerebral perfusion pressure (CPP > 70 mm Hg bzw. CPP < 70 mm Hg < 1 h) Schweres Schädelhirntrauma in Österreich Ergebnisse Intensivbehandlung Benefit: • • • • • • • • ICP – Monitoring CPP > 70 mm Hg (> 50 mm Hg) Katecholamine + Volumensubstitution Hypertone Lösung Barbiturate < 5 – 7 Tage Moderate Hyperventilation (33<pCO2< 37) Normoglykämie = BZ < 110 mg/dl Normothermie Erstbegutachtung und Stabilisierung • • • • • Atemweg und c HWS sichern (Be)atmung stabilisieren Circulation und Blutungskontrolle Disfunktion des ZNS Entkleiden und Umgebungsfaktoren Fall 1 Unfallmechanismus C • am Kopf getroffen • initial bewußtlos, klart auf • spricht, beantwortet Fragen • Unfall nicht erinnerlich •HR 78/min, BP 110/74mmHg, •CRT 2sec •Abdomen & Becken unauffällig A •spricht, Atemweg offen •Kleine Laceration rechte Stirn •Eingetrocknete blutige Abrinnspur B • RR 14/min; SpO2 99% • keine Wunden an Hals • Brustkorb Bewegung symmetrisch • keine Atemanstrengung • Trachea mittig • Percussion: normal • Auskultation: normal D • Spontanes Augenöffnen (4) • Desorientiert (4) • Befolgt Aufforderungen (6) E • • • Keine Begleitverletzungen Fall 1 – Commotio cerebri Unfallmechanismus C • am Kopf getroffen • initial bewußtlos, klart auf • spricht, beantwortet Fragen • Unfall nicht erinnerlich •HR 78/min, BP 110/74mmHg, •CRT 2sec •Abdomen & Becken unauffällig A •spricht, Atemweg offen •Kleine Laceration rechte Stirn •Eingetrocknete blutige Abrinnspur B • RR 14/min; SpO2 99% • keine Wunden an Hals • Brustkorb Bewegung symmetrisch • keine Atemanstrengung • Trachea mittig • Percussion: normal • Auskultation: normal D • Spontanes Augenöffnen (4) • Desorientiert (4) • Befolgt Aufforderungen (6) E • • • Keine Begleitverletzungen Unfallmechanismus • 37 a, vor einem Nachtclub aufgefunden • Freunde berichten von langsamem Eintrüben • bei Eintreffen 45 min vergangen A • Keine Antwort auf Fragen • Röcheln, Schnarchgeräusche • geringe Ausatmung ‐ Luftbewegung B • Keine Wunden am Hals • Halsvenen nicht gestaut • Atemfrequenz 9/min • geringe Atembewegungen • große Anstrengung • Supraclaviculäre Einziehungen • SpO2 93% • Trachea mittig • Kein Krepitieren oder Emphysem • symetrische., red. chest expansion • Auscultation: reduced air entry Fall 2 C • unauffällige Hautfarbe • HF 47/min, RR 170/116mmHg, CRT 2 sec • Abdomen und Becken unauffällig D • Augen öffnen: nein (1) • Verbal: unverständliche Laute (2) • Best motor response: Beugen auf Schmerzreiz (4) Pupillen: • Links > rechts, keine LR E • Scalp Laceration, links temporal • Abschürfung am Gesicht, Kontusion um das linke Auge • Kontusion oberer Brustkorb • keine sichtbare Blutung Unfallmechanismus • 37 a, vor einem Nachtclub aufgefunden • Freunde berichten von langsamem Eintrüben • bei Eintreffen 45 min vergangen A • Keine Antwort auf Fragen • Röcheln, Schnarchgeräusche • geringe Ausatmung ‐ Luftbewegung B • Keine Wunden am Hals • Halsvenen nicht gestaut • Atemfrequenz 9/min • geringe Atembewegungen • große Anstrengung • Supraclaviculäre Einziehungen • SpO2 93% • Trachea mittig • Kein Krepitieren oder Emphysem • symetrische., red. chest expansion • Auscultation: reduced air entry Fall 2 C • unauffällige Hautfarbe • HF 47/min, RR 170/116mmHg, CRT 2 sec • Abdomen und Becken unauffällig D • Augen öffnen: nein (1) • Verbal: unverständliche Laute (2) • Best motor response: Beugen auf Schmerzreiz (4) Pupillen: • Links > rechts, keine LR E • Scalp Laceration, links temporal • Abschürfung am Gesicht, Kontusion um das linke Auge • Kontusion oberer Brustkorb • keine sichtbare Blutung Unfallmechanismus • 37 a, vor einem Nachtclub aufgefunden • Freunde berichten von langsamem Eintrüben • bei Eintreffen 45 min vergangen A • Keine Antwort auf Fragen • Röcheln, Schnarchgeräusche • geringe Ausatmung ‐ Luftbewegung B • Keine Wunden am Hals • Halsvenen nicht gestaut • Atemfrequenz 9/min • geringe Atembewegungen • große Anstrengung • Supraclaviculäre Einziehungen • SpO2 93% • Trachea mittig • Kein Krepitieren oder Emphysem • symetrische., red. chest expansion • Auscultation: reduced air entry Fall 2 C • unauffällige Hautfarbe • HF 47/min, RR 170/116mmHg, CRT 2 sec • Abdomen und Becken unauffällig D • Augen öffnen: nein (1) • Verbal: unverständliche Laute (2) • Best motor response: Beugen auf Schmerzreiz (4) Pupillen: • Links > rechts, keine LR E • Scalp Laceration, links temporal • Abschürfung am Gesicht, Kontusion um das linke Auge • Kontusion oberer Brustkorb • keine sichtbare Blutung Unfallmechanismus • 42 a, Motorrad gg PKW • Helm verloren • bewußtlos • schwere blutende Gesichtsverletzung • SEW Mannschaft: Guedel, O2, Stiffneck A • keine Antwort auf Fragen • toleriert Guedel • Gurgeln • geringe Luftbewegungen aus Mund • Krepitieren im Gesicht B • keine Wunden am Hals • keine gestauten Halsvenen • AF 40/min; erhöhte Atemanstrengung • symetrische Thoraxexkursionen • SpO2: kein Wert, schlechtes Signal • kein Krepitieren oder Emphysem •Auskultation: Lungen beidseits belüftet Fall 3 C • kühle Haut • P 136/min, RR 74/48, CRT 4 sec • schwere Abschürfung, linke Beckenschaufel • obere Quadranten weich, Abwehrspannung untere Quadranten • offensichtliche Instabilität, heftiger Schmerz bei Prüfung, Blut am Meatus D • Augen öffnen: kein (1) •Best motor response: Beugen auf Schmerzreiz L=R (3) •Verbal response: unverständliche Laute (2) •Pupilen: l > r, exzentrisch, träge LR bds E •Keine offensichtliche Blutungen Unfallmechanismus • 42 a, Motorrad gg PKW • Helm verloren • bewußtlos • schwere blutende Gesichtsverletzung • SEW Mannschaft: Guedel, O2, Stiffneck A Problem • keine Antwort auf Fragen • toleriert Guedel • Gurgeln • geringe Luftbewegungen aus Mund • Krepitieren im Gesicht B • keine Wunden am Hals • keine gestauten Halsvenen • AF 40/min; erhöhte Atemanstrengung • symetrische Thoraxexkursionen • SpO2: kein Wert, schlechtes Signal • kein Krepitieren oder Emphysem •Auskultation: Lungen beidseits belüftet Fall 3 C • kühle Haut • P 136/min, RR 74/48, CRT 4 sec • schwere Abschürfung, linke Beckenschaufel • obere Quadranten weich, Abwehrspannung untere Quadranten • offensichtliche Instabilität, heftiger Schmerz bei Prüfung, Blut am Meatus D • Augen öffnen: kein (1) •Best motor response: Beugen auf Schmerzreiz L=R (3) •Verbal response: unverständliche Laute (2) •Pupilen: l > r, exzentrisch, träge LR bds E •Keine offensichtliche Blutungen Unfallmechanismus • 42 a, Motorrad gg PKW • Helm verloren • bewußtlos • schwere blutende Gesichtsverletzung • SEW Mannschaft: Guedel, O2, Stiffneck A Problem • keine Antwort auf Fragen • toleriert Guedel • Gurgeln • geringe Luftbewegungen aus Mund • Krepitieren im Gesicht B wegen A Problem • keine Wunden am Hals • keine gestauten Halsvenen • AF 40/min; erhöhte Atemanstrengung • symetrische Thoraxexkursionen • SpO2: kein Wert, schlechtes Signal • kein Krepitieren oder Emphysem •Auskultation: Lungen beidseits belüftet Fall 3 C Zusatz Problem • kühle Haut • P 136/min, RR 74/48, CRT 4 sec • schwere Abschürfung, linke Beckenschaufel • obere Quadranten weich, Abwehrspannung untere Quadranten • offensichtliche Instabilität, heftiger Schmerz bei Prüfung, Blut am Meatus D Haupt Problem • Augen öffnen: kein (1) •Best motor response: Beugen auf Schmerzreiz L=R (3) •Verbal response: unverständliche Laute (2) •Pupilen: l > r, exzentrisch, träge LR bds E •Keine offensichtliche Blutungen Diagnose rasch: A Atemweg B Atmung C Kreislauf Volumen D mini Neuro E Begleitverletzung Sanitätshilfe Therapie rasch: A Ggf Intubation, RSI, MILS B NORMO‐Ventilation C NORMO‐Tension NORMO‐Volämie D GCS wiederholt E WS > 10%!!! Lagerung 30° OK hoch A • Oropharyngeal airway tolerated. •Oxygen 6l/min by facemask. •Bruising around face. B •RR 36/min, no wounds on neck or chest •Neck veins not seen •Chest movement symmetrical. •SpO2 97% •Tracheal central •Expansion equal both sides •No fracture crepitus or emphysema •Percuss: Equal, L & R •Auscultate: equal air entry bilaterally Case 4 D •Eyes closed by swelling •Incomprehensible sounds (2) •Flexes to pain (4) •React sluggishly to light •No lateralising signs C •Warm peripheries, no external bleeding •HR 110/min, BP 168/115mmHg, CRT2 sec •Fundal height consistent with 24‐26 week pregnancy •Clinically intact but tender Instructor Info E •Diagnosis: Head injury,eclampsia or a combination •Eclampsia •No other obvious injuries •Mild oedema both ankles Definition: BP 140/90 & proteinuria & fit after 20 week gestation Features: headache, epigastric pain vomiting, hyperreflexia; oedema Tests: low platelet , incr. liver enzym. & crea Treatment: ABCs, labetalol, Mg++ for fits, •Heart sounds heard ROSNER Myogene Autoregulation • Intakt (rechts) • CPP ober AutoregSchwelle • CPP = MAP – ICP • + stabile Senkung ICP • ‐ Provokation interstit. Oedem, MAP zu hoch(AR!!) • Rosner, J Trauma 1990 vs LUND • Defekt • BHS gestört • Q = Kf(Pka‐PIs) ‐ σ(ΠKa‐Πis) • + Prävention Oedem (ICP!) • ‐ zerebrale Ischämie (Vasokontriktion, Hypotension) • Asgeirsson, ICM 1994
