Qualitätsbericht 2012 - Lungenfachklinik Immenhausen
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Qualitätsbericht 2012 - Lungenfachklinik Immenhausen
Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für Fachklinik für Lungenerkrankungen über das Berichtsjahr 2012 IK: 260620408 Datum: 02.01.2014 Qualitätsbericht 2012 Einleitung Die Lungenfachklinik Immenhausen in direkter Nähe zur Stadt Kassel betreut als "Pneumologische Lehrklinik der Georg - August - Universität Göttingen" jährlich über 3.500 stationäre und 5.000 ambulante Patienten. Schwerpunkte des überregionalen Zentrums für Pneumologie sind die Diagnostik pulmonaler Erkrankungen, die pneumologische Onkologie, die Schlaf- und Beatmungsmedizin, die kardiopulmonale Interaktion sowie die Infektiologie. In der nahen Zukunft wird es zu einem weiteren Anstieg pneumologischer Erkrankungen kommen. So nimmt die Morbidität und Mortalität der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) und des Bronchialkarzinoms insbesondere bei Frauen stetig zu. Weiter gibt es eine Reihe von wesentlichen Fortschritten in Diagnostik und Therapie pneumologischer Erkrankungen. Wie die letzten Jahre erwarten wir daher für unsere Klinik eine stetig wachsende Zahl von Patienten. Pneumologische Kompetenz verbessert die Prognose von Patienten mit Lungenerkrankungen erheblich. Erfahrung in Lehre und klinischer Forschung ermöglicht es uns, neue diagnostische und therapeutische Verfahren rasch in den klinischen Alltag zu implementieren. Entsprechend schneidet das Zentrum für Pneumologie in Immenhausen in der Qualitätssicherung überdurchschnittlich gut ab: Die Mortalität der ambulant erworbenen Pneumonien liegt z.B. in unserer Klinik lediglich in der 10ten Perzentile aller hessischen Krankenhäuser. Insgesamt hat sich die Klinik mit dem Konzept "Tradition, Innovation - Autonomie, Kooperation" über Jahrzehnte als überregionales Zentrum für Pneumologie in Nordhessen etabliert. Wir laden Sie ein, im vorliegenden Qualitätsbericht die pneumologischen Schwerpunkte sowie die therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten der Lungenfachklinik Immenhausen kennen zu lernen. W. Gründel Kaufmännischer Leiter S. Andreas Ärztlicher Leiter 2 / 47 Qualitätsbericht 2012 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name: Position: Telefon: E-Mail: Björn Böhling Assistent der Geschäftsführung 05673 / 501 - 163 [email protected] Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name: Position: Telefon: E-Mail: Wilfried Gründel Geschäftsführer 05673 / 501 - 161 [email protected] Weiterführende Links Homepage: www.lungenfachklinik-immenhausen.de 3 / 47 Qualitätsbericht 2012 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-8.3 Forschungsschwerpunkte A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal A-11.4 Hygienepersonal A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Lungen- und Bronchialheilkunde B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.10 Personelle Ausstattung B-1.10.1 Ärzte und Ärztinnen B-1.10.2 Pflegepersonal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 4 / 47 Qualitätsbericht 2012 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 5 / 47 Qualitätsbericht 2012 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Institutionskennzeichen: Standortnummer: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Telefax: E-Mail: Internet: Fachklinik für Lungenerkrankungen 260620408 00 Robert - Koch - Straße 3 34376 Immenhausen 05673 / 501 - 0 05673 / 501 - 141 [email protected] www.lungenfachklinik-immenhausen.de Ärztliche Leitung Name: Position: Telefon: Prof. Dr. med. Stefan Andreas Ärztlicher Leiter 05673 / 501 - 111 Pflegedienstleitung Name: Position: Telefon: E-Mail: Sabine Kasper-Kuhlmann Pflegedienstleitung 05673 / 501 - 119 [email protected] Verwaltungsleitung Name: Position: Telefon: E-Mail: A-2 Wilfried Gründel Geschäftsführer 05673 / 501 - 161 [email protected] Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internet: A-3 Philippstiftung e.V. Immenhausen freigemeinnützig www.lungenfachklinik-immenhausen.de Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: ja Pneumologische Lehrklinik der Universität Göttingen 6 / 47 Qualitätsbericht 2012 A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Pneumologie hat sich in den letzten Jahrzehnten als zentrales Fachgebiet der Inneren Medizin etabliert. Hieraus hat sich eine zunehmende Spezialisation in Subdisziplinen ergeben, die das gesamte Spektrum der Inneren Medizin berühren. Diese Breite der Pneumologie bildet sich auch in unserer Klinik ab. Pneumologische Erkrankungen können akut und schwer sein und eine intensivmedizinische und Beatmungstherapie notwendig machen. Auf der anderen Seite sind chronische und gut zu therapierende Erkrankungen wie das Asthma, Allergien und die COPD. Das Spektrum wird ergänzt durch vielfältige und technisch aufwendige diagnostische Maßnahmen. Onkologische Erkrankungen nehmen in der Pneumologie einen wichtigen Platz ein, zumal die Behandlungsmöglichkeiten effektiver aber auch wesentlich komplexer werden. Durch kleinere Stationen mit 20 bis 30 Betten können wir Ihnen eine persönliche und kompetente Pflege bieten. 7 / 47 Qualitätsbericht 2012 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: A-5 nein Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP54 Asthmaschulung MP04 Atemgymnastik / -therapie MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden Palliativzimmer MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP27 Musiktherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse Raucherentwöhnung MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Die Philippstiftung betreibt in direkter Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege Nachbarschaft zur Lungenfachklinik ein Pflegeheim mit den Bereichen Kurz-, Tages- und Langzeitpflege. MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Selbsthilfegruppen Wenden Sie sich als Patientin oder Patient gerne an eine Selbsthilfegruppe. Selbsthilfegruppen können viele Fragen beantworten und auch Ängste nehmen. Wir arbeiten mit einer Reihe von Selbsthilfegruppen eng zusammen: ANAH - Allergie-, Neurodermitis- und Asthmahilfe: www.anah.de oder [email protected] (Frau Erika Seitz) Asbestose-Selbsthilfegruppe Kassel-Borken-Nordhessen: www.asbesterkrankungen.de oder [email protected] (Herr Wilfried Gleissner) 8 / 47 Qualitätsbericht 2012 Lungenemphysem - COPD Deutschland / Nordhessen-Immenhausen: www.lungenemphysem-copd.de oder [email protected] (Herr Jens Lingemann) Lungenfibrose: [email protected] Lungenkrebs: Derzeit im Aufbau. Neuromuskuläre Erkrankungen: www.dgm.org/landesverband/hessen/selbsthilfegruppen-gespraechskreise Herrn Jürgen Reißmann [email protected] Pulmonale Hypertonie: www.phev.de oder [email protected] (Herr Hans-Dieter Kulla) Sarkoidose-Erkrankung: [email protected] (Frau Sabine Markert) Sauerstoff-Langzeit-Therapie: www.sauerstoffliga.de oder [email protected] (Herr Gerhard Kulpe) Tabakentwöhnung Wenn Raucher aufhören zu rauchen, führt das zu einer raschen Besserung von Herz und insbesondere der Lunge. Eine Vielzahl von Lungenerkrankungen kann so verbessert werden. Auch kann durch die Tabakentwöhnung Husten und nächtliches Schnarchen erfolgreich behandelt werden. Die Tabakentwöhnung ist daher in jedem Alter sinnvoll. Allerdings ist es, wie die meisten Raucher aus eigener Erfahrung wissen, sehr schwierig, ohne Hilfe mit dem Rauchen aufzuhören. Wir bieten mit Unterstützung der Krankenkassen seit 10 Jahren ein erfolgreiches Tabakentwöhnungsprogramm in Kassel an. Seit 2013 führen wir die Tabakentwöhnung zusammen mit DOXS durch. Das Programm besteht aus 6 Gruppengesprächen von jeweils 90 Minuten im wöchentlichen Abstand. Das Programm wurde von Prof. Dr. S. Andreas aufgebaut und wissenschaftlich evaluiert. Die Erfolge von über 70 % rauchfreier Teilnehmer am Ende des Programms wurden in der renommierten Deutschen Medizinischen Wochenschrift und anderen medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht. Die Kosten werden von den Krankenkassen fast vollständig bezuschusst. Der Kurse finden statt in den Räumen der DOXS eG, Schenkendorfstr. 6-8, 34119 Kassel sowie in der Lungenfachklinik Immenhausen. Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Stefan Andreas, Fachklinik für Lungenerkrankungen Immenhausen 9 / 47 Qualitätsbericht 2012 Kontakt: Trainer: Diplom-Pädagoge Ole Ohlsen Tel.: 0561/766-20712 E-mail: [email protected] Saskia Schmeiser Tel.: 05673/501-450 A-6 E-mail: [email protected] Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM0 Patientenzimmer: 2 Ein-Bett-Zimmer NM0 Patientenzimmer: 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM1 Patientenzimmer: 0 Zwei-Bett-Zimmer NM1 Patientenzimmer: 1 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM1 Ausstattung der Kosten pro Tag: 0,00 Euro 4 Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer NM1 Ausstattung der Kosten pro Tag: 0,00 Euro 7 Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett NM1 Ausstattung der 8 Patientenzimmer: Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,30 Euro Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Euro Kosten pro Minute bei eingehenden Anrufen: 0,00 Euro NM0 Besondere Ausstattung des 1 Krankenhauses: Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM3 Besondere Ausstattung des 0 Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Tag: 0,00 Euro Kostenfreie Parkplätze (maximal) Kosten pro Stunde: 0,00 Euro (maximal) NM0 Individuelle Hilfs- und 9 Serviceangebote: Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) 10 / 47 Qualitätsbericht 2012 Nr. Serviceangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM4 Individuelle Hilfs- und 2 Serviceangebote: Seelsorge NM4 Individuelle Hilfs- und 9 Serviceangebote: Informationsveranstaltung en für Patienten und Patientinnen NM6 Individuelle Hilfs- und 0 Serviceangebote: Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Parken Innerhalb des Klinikgeländes sind die zur Verfügung stehenden Parkplätze in ausreichender Zahl gekennzeichnet und stehen Ihnen kostenlos zur Verfügung. Selbstverständlich können alle Patienten mit dem Fahrzeug bis vor den Haupteingang gebracht oder geholt werden, aber bitte nicht parken. Dies gilt insbesondere für die Krankenwagenzufahrt sowie für besonders gekennzeichnete Stellen. Sie würden damit u. U. nicht nur den Krankenhausbetrieb beinträchtigen, sondern auch Gefahr laufen, kostenpflichtig abgeschleppt zu werden. Bahn- und Busverbindungen Eine Bushaltestelle befindet sich in unmittelbarer Nähe der Klinik. Ebenso besteht Zugverbindung in Richtung Kassel und Warburg/Westfalen ab Bahnhof Immenhausen. Fahrpläne liegen bei der Anmeldung zur Einsichtnahme aus. Verpflegung Unsere Mitarbeiter in der Krankenhausküche sind bemüht, Ihnen eine schmackhafte und abwechslungsreiche Kost zu bieten. Über die Menüauswahl unterrichtet Sie das Pflegepersonal. Nach ärztlicher Anordnung werden auch spezielle Diäten hergestellt. Sollte ihr Arzt Schonkost oder eine bestimmte Diät verordnen, bitten wir Sie in Ihrem eigenen Interesse um genaueste Einhaltung. Sagen Sie bitte auch Ihren Besuchern, dass sie keine den Heilerfolg gefährdenden Nahrungsmittel oder Getränke mitbringen sollen. Sagt Ihnen der Arzt, dass Sie Ihre Ernährungsgewohnheiten umstellen müssen, steht Ihnen zur Beratung unsere Diätassistentin zur Verfügung. Sie unterstützt die medizinischen Maßnahmen durch eine Diättherapie sowie durch das Erstellen von Tageskostplänen und Nährwertberechnungen. 11 / 47 Qualitätsbericht 2012 Bei bestimmten Diätformen liegt bei der Stationsleitung entsprechende Literatur für Sie bereit, die von Diätassistenten erarbeitet wurde. Für die Mahlzeiten haben wir folgende Zeiten vorgesehen, die sich je nach Station geringfügig verschieben: Frühstück 7:30 Uhr Mittagessen 11:45 Uhr Kaffee 14:00 Uhr Abendessen 17:30 Uhr Altersgerechtes und betreutes Wohnen Falls im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt noch eine Kurzzeitpflege nötig ist, kann diese im benachbarten Pflegeheim der Philippstiftung erfolgen. Sozialdienst Sollten sich durch Ihre Erkrankung bzw. Ihren Krankenhausaufenthalt besondere Probleme für Sie und Ihre Angehörigen ergeben, so können Sie sich vertrauensvoll an unseren Sozialdienst wenden. Unsere Dipl. Sozialarbeiterin, Dipl. Sozialpädagogin, Frau Gudrun Herborth finden Sie in der Verwaltung und ist zu erreichen unter Tel.: 05673/501-459 oder 0177-7 36 88 18 sowie per e-mail [email protected] Der Sozialdienst berät Sie in allen sozialen und sozialversicherungsrechtlichen Fragen, bei Familienkonflikten und Altersproblemen, bei körperlichen Behinderungen und Nachsorgefragen, bei beruflichen und finanziellen Schwierigkeiten und bei seelischen Belastungen. Er unterstützt Sie durch Vermittlung von ambulanten Hilfen ( z. B. Essen auf Rädern, Hauspflege), bei der Aufnahme in ein Alten- oder Pflegeheim, durch Vermittlung in Beratungsstellen oder Selbsthilfegruppen. Seelsorge und Gottesdienst Als Patient in einem Krankenhaus hat man viel Zeit. In Stunden der Ruhe aber auch in kritischen Lebenssituationen denken Sie als Patient sicher auch über viele Dinge Ihres Lebens nach. Wenn Sie in solchen Situationen den Wunsch haben, mit jemandem zu sprechen oder wenn Sie ganz einfach nur einen Zuhörer suchen, will die Krankenhausseelsorge für Sie da sein. Wünschen Sie ein solches Gespräch mit einem Seelsorger Ihrer Konfession, ist das Pflegepersonal gern bereit, ein Gespräch zu vermitteln. Die ev. seelsorgerische Betreuung wird vom Krankenhauspfarrer Pfarrer Schimanski-Wulff Mittelstr. 11 34474 Diemelstadt 12 / 47 Qualitätsbericht 2012 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF0 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen 6 Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF0 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen 7 Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF0 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen 8 Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen BF0 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen 9 Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF1 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen 1 Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Besondere personelle Unterstützung BF2 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Behandlungsmöglichkeiten durch 6 fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien FL07 Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher FL09 Doktorandenbetreuung Kooperationen In Kooperation mit der Abteilung für Kardiologie und Pneumologie der Universitätsmedizin Göttingen und der Lungenfachklinik Immenhausen bestehen Forschungsprojekte zur kardio-pulmonalen Interaktion. Unsere Arbeitsgruppe konnte erstmalig eine ausgeprägte sympathische Aktivierung bei Patienten mit COPD nachweisen (Publikationen). Laufende Projekte mit Förderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft untersuchen diesbezüglich die Ursachen und therapeutischen Möglichkeiten. Die Arbeitsgruppe hat ein Maus-Emphysem-Modell entwickelt, um die Zusammenhänge zwischen autonomem Nervensystem, Belastbarkeit, pulmonaler Hypertonie und Zwerchfelldysfunktion besser zu verstehen. In diesem Modell können therapeutische Interventionen wie z. B. Angiotensin-Rezeptor-Blockade untersucht werden. Tabakkonsum ist der wesentliche Risikofaktor für eine Vielzahl von pneumologischen Erkrankungen. Unter Leitung von Dr. T. Raupach hat die Arbeitsgruppe ein Tabakentwöhnungsprogramm implementiert und evaluiert. Mit Prof. Robert West, University 13 / 47 Qualitätsbericht 2012 College London, bestehen nationale und europäische Kooperations-Projekte zur Perzeption des Tabakrauchens bei Studenten, Ärzten und Patienten. Mit Hilfe der Mikroneurographie werden Effekte der Tabakentwöhnung auf das autonome Nervensystem untersucht. Die Therapie der Herzinsuffizienz wird zunehmend von Komorbiditäten beeinflusst. Mit Dr. R. Wachter UMG besteht im Rahmen der DIAST-CHF-Studie eine Kooperation hinsichtlich nächtlicher Atmungsstörungen und der obstruktiven Lungenerkrankung. Innovative Therapiestrategien bei COPD im translationalen Ansatz. Kooperation mit Frau Professor Alves am Max-Planck-Institut für Experimentelle Medizin und Stephen Kilfeather Airtec Ltd. United Kingdom. Publikationen: 2006 Andreas S, Anker SD, Scanlon PD, Somers VK. Neurohumoral activation as a link to systemic manifestation of chronic lung disease. Chest 2005: 128: 3618-3624. Lüthje L, Unterberg-Buchwald C, Dajani D, Vollmann D, Hasenfuss G, Andreas S. Atrial overdrive pacing in patients with sleep apnea with implanted pacemaker. Am J Respir Crit Care Med 2005: 172(1): 118-122. Unterberg C, Luthje L, Szych J, Vollmann D, Hasenfuss G, Andreas S. Atrial overdrive pacing compared to CPAP in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. 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Goeckenjan G, Sitter H, Thomas M, Branscheid D, Flentje M, Griesinger F, Niederle N, Stuschke M, Blum T, Deppermann KM, Ficker JH, Freitag L, Lubbe AS, Reinhold T, Spath-Schwalbe E, Ukena D, Wickert M, Wolf M, Andreas S, Auberger T, Baum RP, Baysal B, Beuth J, Bickeboller H, Bocking A, Bohle RM, Bruske I, Burghuber O, Dickgreber N, Diederich S, Dienemann H, Eberhardt W, Eggeling S, Fink T, Fischer B, Franke M, Friedel G, Gauler T, Gutz S, Hautmann H, Hellmann A, Hellig D, Herth F, Heussel CP, Hilbe W, 16 / 47 Qualitätsbericht 2012 Hoffmeyer F, Horneber M, Huber RM, Hubner J, Kauczor HU, Kirchbacher K, Kirsten D, Kraus T, Lang SM, Martens U, Mohn-Staudner A, Muller KM, Muller-Nordhorn J, Nowak D, Ochmann U, Passlick B, Petersen I, Pirker R, Pokrajac B, Reck M, Riha S, Rube C, Schmittel A, Schonfeld N, Schutte W, Serke M, Stamatis G, Steingraber M, Steins M, Stoelben E, Swoboda L, Teschler H, Tessen HW, Weber M, Werner A, Wichmann HE, Irlinger Wimmer E, Witt C, Worth H. Prevention, diagnosis, therapy, an follow-up of lung cancer. Interdisciplinary guideline of the German Respiratory Society and the German Cancer Society - abridged version. Pneumologie 2011:65:e51-75 Hoeper MM, Andreas S, Bastian A, Claussen M, Ghofrani HA, Gorenflo M, Grohe C, Gunther A, Halank M, Hammerl P, Held M, Kruger S, Lange TJ, Reichenberger F, Sablotzki A, Staehler G, Stark W, Wirtz H, Witt C, Behr J. Pulmonary Hypertension Due to Chronic Lung Disease. Pneumologie 2011: 65(4): 208-218. Hoeper MM, Andreas S, Bastian A, Claussen M, Ghofrani HA, Gorenflo M, Grohe C, Gunther A, Halank M, Hammerl P, Held M, Kruger S, Lange TJ, Reichenberger F, Sablotzki A, Staehler G, Stark W, Wirtz H, Witt C, Behr J. Pulmonary hypertension due to chronic lung disease: Updated Recommendations of the Cologne Consensus Conference 2011. International journal of cardiology 2011:154S1:S45-S53. Randerath WJ, Verbraecken J, Andreas S, Bettega G, Boudewyns A, Hamans E, Jalbert F, Paoli JR, Sanner B, Smith I, Stuck BA, Lacassagne L, Marklund M, Maurer JT, Pepin JL, Valipour A, Verse T, Fietze I. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2011: 37(5): 1000-1028. Raupach T, Merker J, Hasenfuss G, Andreas S, Pipe A. Knowledge gaps about smoking cessation in hospitalized patients and their doctors. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011: 18(2): 334-341. Raupach T, Lüthje L, Kögler H, Duwe C, Schweda F, Hasenfuß G, Andreas S. Effects of angiotensin II type 1 receptor blockade on pulmonary and systemic manifestations in an emphysema mouse model. Pulm Pharmac Ther 2011 24:215-220. 2012 Andreas S, Raupach T, Kögler H, Hasenfuß G. Angiotensin receptor blockade in pulmonary emphysema. J Clin Invest 2012: 122: 229-letter. Andreas S, Rittmeyer A. Epidemiologie und Lungenkrankheiten. Der Pneumologe 2012: 9: 177-184. Bedeutung tabakassoziierter Dalhoff K, Abele-Horn M, Andreas S, Bauer T, von Baum H, Deja M, Ewig S, Gastmeier P, Gatermann S, Gerlach H, Grabein B, Hoffken G, Kern WV, Kramme E, Lange C, Lorenz J, Mayer K, Nachtigall I, Pletz M, Rohde G, Rosseau S, Schaaf B, Schaumann R, Schreiter D, Schutte H, Seifert H, Sitter H, Spies C, Welte T. Epidemiology, diagnosis and treatment of adult patients with nosocomial pneumonia. S-3 Guideline of the German Society for Anaesthesiology and Intensiv Care Medicine, the German Society for Infectious Diseases, the German Society for Hygiene and Microbiology, the German Respiratory Society and the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy. Pneumologie 2012: 66:707-765. Haarmann H, Raupach T, Kitz J, Hinterthaner M, Andreas S. EBUS-TBNA in a case of mediastinal lymphangioma. Journal of bronchology & interventional pulmonology 2012: 19:153-155. Meier M, Andreas S. Mechanisms of cardiovascular co-morbidity in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Pneumologie 2012: 66: 650-657. 17 / 47 Qualitätsbericht 2012 2013 Andreas S, Chenot J-F, Diebold R, Peachey S, Mann K. Effectiveness of varenicline as an aid to smoking cessation in primary care: An observational study Eur Addict Res 2013: 19: 47-54. Andreas S, Hasenfuss G. Beneficial effects of Angiotensin receptor blockade in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013: 187: 328. Schuette WH, Groschel A, Sebastian M, Andreas S, Muller T, Schneller F, Guetz S, Eschbach C, Bohnet S, Leschinger MI, Reck M. A Randomized Phase II Study of Pemetrexed in Combination With Cisplatin or Carboplatin as First-line Therapy for Patients With Locally Advanced or Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. Clinical lung cancer 2013 in press. Wachter R, Luthje L, Klemmstein D, Luers C, Stahrenberg R, Edelmann F, Holzendorf V, Hasenfuß G, Andreas S, Pieske B. Impact of obstructive sleep apnoea on diastolic function. Eur Respir J 2013: 41: 376-383.Rittmeyer A. Epidemiologie und Bedeutung tabakassoziierter Lungenkrankheiten. Der Pneumologe 2012: in press. Andreas S, Rittmeyer A, Hinterthaner M, Huber RM. Smoking Cessation in Lung Cancer-Achievable and Effective. Dtsch Arztebl Int 2013;110:719-724 Barlesi F, Scherpereel A, Rittmeyer A, et al. Randomized phase III trial of maintenance bevacizumab with or without pemetrexed after first-line induction with bevacizumab, cisplatin, and pemetrexed in advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAPERL (MO22089). J Clin Oncol 2013;31:3004-3011 Rittmeyer A, Gorbunova V, Vikstrom A, et al. Health-related quality of life in patients with advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer receiving bevacizumab or bevacizumab-plus-pemetrexed maintenance therapy in AVAPERL (MO22089). J Thorac Oncol 2013;8:1409-1416 Schuette WH, Groschel A, Sebastian M, et al. A randomized phase II study of pemetrexed in combination with cisplatin or carboplatin as first-line therapy for patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer 2013;14:215-223 Buchbeiträge: Sold G, Andreas S, Trompler AT. Klinische Echokardiographie 1989: Möglichkeiten und Probleme. In: Aktuelle kardiologische Aspekte an der Schwelle der 90-er Jahre, Hrsgb. v. Tebbe U, Herrmann KS, Bethge KP. TM Verlag, Hameln, 1990: 109-129 Andreas S, Auge D, Hajak G, Werner GS, Kreuzer H. Verhalten des rechts- und linksventrikulären Schlagvolumens bei negativem intrathorakalem Druck. In Schlaf und Schlafbezogene autonome Störungen. Bochum; Brockmeyer 1991: 287-290 Andreas S. Diagnostik und Therapie der obstruktiven Schlafapnoe. In Demenz, die Herausforderung, Hrsgb. Wächtler C, Hirsch RD, Kortus R, Stoppe G. Verlag Egbert Ramin, Singen, 1995: 313-315 Andreas S. Nikotin. In Ernährungsmedizin, Prävention und Therapie. Hrsgb. Schauder und Ollenschläger. Urban & Fischer, München, Jena, Zweite Auflage 2003: 319-327 Andreas S, Felten D, Haustein KO. Nikotinabstinenz in Zukunft sichern: Senkung der Zahl chronisch Kranker, Verwirklichung einer realistischen Utopie, Hrsgb. Schauder P, Berthold H, Eckel H, Ollenschläger G, Deutsche Ärzteverlag 2006 Raupach T, Andreas S. Pathophysiologische und biochemische Auswirkungen des Passivrauchens auf das kardiovaskuläre System. In Passivrauchen, Vorträge der 8. Deutschen Nikotinkonferenz. Herausgeber K.O. Haustein. Organon Verlag Weinheim 2005; 27-35. 18 / 47 Qualitätsbericht 2012 Andreas S, Lüthje, L. Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen. In Enzyklopädie der Schlafmedizin, Hrsgb.: Peter, Penzel, Peter. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2007. Andreas S, Raupach T. Atmung beim Schlaf in großer Höhe. In Enzyklopädie der Schlafmedizin, Hrsgb.: Peter, Penzel, Peter. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2007. Andreas S. COPD: Ursachen-Zusammenhänge-Prävention. In Volkskrankheit Asthma / COPD; Hrsgb.: Ligner, Schultz, Schwarz / Springer Medizin Verlag, 2007 Andreas S, Blank W, Loddenkemper R, Pötschke-Langer M, Radon K, Raupach T, Schaller K, Thielmann HW. Erhöhtes Risiko von Beschäftigten in der Gastronomie durch Passivrauchen am Arbeitsplatz. Erhöhtes Gesundheitsrisiko für Beschäftigte in der Gastronomie durch Passivrauchen am Arbeitsplatz. In Rote Reihe des DKFZ. Hrsgb. Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg 2008 Andreas S, Raupach T. Kapitel 4.10 Lunge. In Alkohol und Tabak, Grundlagen und Folgeerkrankungen. Hrsgb.: Singer, Batra, Mann. Thieme Verlag, Stuttgart New York 2010. Naughton MT, Andreas S. Sleep apnoea in chronic heart failure. In Sleep apnoea, European Respiratory Monograph. 396-420. Hrsgb.: McNicholas WT, Bonsignore MR. European Respiratory Society, Sheffield 2010 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-8.3 Forschungsschwerpunkte Studien / Forschung Vor der breiten Anwendung eines neuen Verfahrens muss der sorgfältige Nachweis erbracht werden, dass dieses Verfahren wirksam und sicher ist. Unter strenger Aufsicht von Behörden und ärztlichen Kontrollgremien werden Patienten im Rahmen so genannter klinischer Studien mit Medikamenten oder anderen Verfahren behandelt, die sich im Labor und bei gesunden Probanden, häufig aber auch bereits bei einer größeren Zahl von Patienten, als vielversprechend und sicher erwiesen haben. Jede Studie wird zuvor von einer unabhängigen Ethikkommission sorgfältig geprüft und freigegeben. Zu Beginn einer Studie werden die Teilnehmer sorgfältig ärztlich untersucht. Danach beginnt die Behandlung im Rahmen der Studie. Dabei werden z. B. zwei Medikamente miteinander verglichen. Oft wird auch eine neue Behandlung mit einer Scheintherapie (Placebo) verglichen, um den zusätzlichen Nutzen der neuen Methode zu untersuchen. Wir die "echte" Behandlung bekommen hat, wissen auch die Ärzte erst nach Abschluss der gesamten Studie. Dies ist notwendig, um Fehleinschätzungen zu vermeiden. Während der Behandlung werden die Patienten sehr sorgfältig untersucht und engmaschig betreut. Das dient der Beurteilung der Wirksamkeit der neuen Behandlungsmethode, aber natürlich auch dem frühzeitigen Entdecken evtl. Nebenwirkungen. So werden Patienten in einigen Studien alle zwei Wochen, in anderen alle sechs Monate, über mehrere Monate oder sogar über mehrere Jahre in unserer Studienambulanz betreut. Die Behandlung im Rahmen einer klinischen Studie ist immer kostenlos und eine Ergänzung, keine Konkurrenz, zur normalen medizinischen Versorgung. In der Regel wird Ihr Aufwand in angemessener Weise vergütet. 19 / 47 Qualitätsbericht 2012 Studienambulanz: Wir verfügen über langjährige Erfahrung in der Durchführung und auch Leitung von großen klinischen Studien. Hierzu haben wir eine spezielle Studienambulanz mit einer Study Nurse eingerichtet. In den Studien werden meist innovative Therapiekonzepte, die vorher von einer unabhängigen Ethikkommission begutachtet wurden, geprüft. Im Rahmen dieser Studien erfolgt eine intensive Betreuung. Jede Studie wird von mehreren Ärzten betreut. Ein erfahrener Oberarzt ist für die ordnungsgemäße Durchführung verantwortlich. Assistenz-, Fach- und Oberärzte unterstützen die Betreuung der Studienpatienten. Alle Ärzte, die in klinischen Studien mitarbeiten, sind für diese Aufgabe eigens geschult und zertifiziert. Kontakt: Study Nurse: Frau N. Vorreiter Study Nurse: Frau K. Schwedler Tel.: 05673/501-448 Fax: 05673/501-147 e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Im Einzelnen werden Studien in folgenden Bereichen durchgeführt: Medikamentöse Therapie des Bronchialkarzinoms Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Idiopathische Lungenfibrose Erfolgreiche Tabakentwöhnung Pharmakogenetik Name der Studie (incl. Kurzbeschreibung): IDANAT II A double-blind, multicenter, parallel group, randomized, controlled trial to evaluate the possible benefit of isoniazid dose adjustment according to the genotype for NAT2 (arylamine N-acetyltransferase type 2) in patients with pulmonary tuberculosis VITAL EFC10261: A multinational, randomized, double-blind study comparing Aflibercept vs. placebo in patients treated with second-line Docetaxel after failure of one Platinum based therapy for locally advanced or metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer (NSCLC) MUSIC A double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter, parallel group study evaluate the efficacy, safety, and tolerability of Macitentan in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. 20 / 47 Qualitätsbericht 2012 AVAPERL I An open label study of Bevacizumab maintenance therapy (AVASTIN) with or without Pemetrexed after a first line treatment chemotherapy with Bevacizumab-Cisplatin-Pemetrexed in patients with advanced, metastatic or recurrent non-squamous non-small cell lung cancer (NSCLC) GILT Oral Vinorelbine and Cisplatin with concomitant radiotherapy followed by either consolidation therapy with oral Vinorelbine and Cisplatin plus Best Supportive Care or Best supportive Care alone in stage III non-small cell lung cancer (NSCLC): A randomized Phase III study ALK Trial Efficacy of ALK house dust mite allergy immunotherapy tablet in subjects with house dust mite induced asthma. AvaALL An open-label, randomized, Phase IIIb trial evaluating the efficacy and safety of continuous Bevacizumab treatment beyond progression of disease (PD) in patients with advanced non-squamous non-small cell lung cancer (NSCLC) after first (1st)-line treatment with Bevacizumab plus a platinum doublet-containing chemotherapy regimen. DISRUPT A multinational, randomized, double-blind, controlled Phase II trial of Ombrabulin with Taxane and Platinum combination administered every three weeks, in first line treatment of patients with metastatic non-small-cell lung cancer (NSCLC) HZC 115247 A 12-week study to evaluate the effect of fluticasone furoate (FF, GW685698)/vilanterol (VI, GW642444) 100/25mcg Inhalation Powder delivered once daily via a Novel Dry Powder Inhaler (NDPI) on arterial stiffness compared with Tiotropium bromide 19mcg delivered once daily via a HandyHaler in subjects with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) MK-0683-PN014 A Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral Suberoylanilide Hydroxamic Acid (Vorinostat, MK-0683) in patients with advanced malignant pleural mesothelioma previously treated with systemic chemotherapy MORAb-009-003 An open-label clinical trial of MORAb-009 in combination with Pemetrexed and Cisplatin in subjects with Mesothelioma 21 / 47 Qualitätsbericht 2012 ECLIPSE Randomized phase III trial of Gemcitabine/Carboplatin with or without Iniparib (SAR240550) (a PARP1 Inhibitor) in Subjects with Previously Untreated Stage IV Squamous non-small-cell lung cancer (NSCLC) COPD Randomisierte, doppelblinde, aktiv-kontrollierte Studie zur Untersuchung der Auswirkung eines schrittweisen Absetzens der Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten mit schwerer bis sehr schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung unter optimierter Bronchodilatator-Therapie. LuCaBIS-Studie A burden-of illness study in patients with stage IB-IIIA non–small cell lung cancer (NSCLC) LIVE-Studie Ventilimplantation bei Lungenemphysem IPF 1199.34 A 52 weeks, double blind, randomized, placebo-controlled trial evaluating the effect of oral BIBF 1120, 150mg twice daily, on annual Forced Vital Capacity decline, in patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) IPF 1199.33 An open-label extension trial of the long term safety of oral BIBF 1120 in patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) PIPF-023 A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase 2 Study of the Safety and Tolerability of N–Acetylcysteine when Administered with Pirfenidone to Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis Archer A7471009 A randomized double blind Phase III efficacy and safety Study of PF-00299804 vs. Erlotinib for treatment of advanced NON-SMALL-CELL LUNG CANCER following progression after, or intolerance to, at least one prior Chemotherapy (Prüfmedikament: PF-00299804) SERVE-Studie Treatment of sleep-disordered breathing with central sleep apnoea by adaptive servo ventilation in patients with heart failure. Randomisierte, multizentrische, internationale Studie im Parallelgruppendesign (Serve-HF Studie). Ziel der Serve-HF Studie ist es, die Wirksamkeit der adaptiven Servoventilation bei Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz und gleichzeitiger Schlafapnoe zu untersuchen. 22 / 47 Qualitätsbericht 2012 JVBA-Studie A randomized, double-blind, Phase III study of Docetaxel and Ramucirumab vs. Docetaxel and placebo in the treatment of Stage IV non-small cell lung cancer (NSCLC) following disease progression after one prior platinum-based therapy. PROCLAIM Studie Phase III-Studie mit Pemetrexed, Cisplatin und Radiotherapie mit anschließender Konsolidierung mit Pemetrexed vs. Etoposid, Cisplatin und Radiotherapie mit anschließender Konsolidierung mit eingeschränkter Auswahlmöglichkeit bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem, nicht resezierbarem nicht-kleinzelligem, nicht-squamösen Lungenkarzinom (NSCLC) im Stadium III. MAGRIT Studie A double-blind, randomized, placebo-controlled Phase III study to assess the efficacy of recMAGE-A3 + AS15 Antigen-Specific Cancer Immunotherapeutic as adjuvant therapy in patients with resectable MAGE-A3-positive Non-Small Cell Lung Cancer PRAME Studie An open-label, Phase I dose-escalation study to assess the safety and immunogenicity of recPRAME + AS15 Antigen-Specific Cancer Immunotherapeutic as adjuvant therapy in patients with resectable PRAME-positive Non-Small Cell Lung Cancer OSI-906-205 A randomized, double-blind, placebo-controlled phase II study of maintenance OSI-906 plus Erlotinib (Tarceva), or Erlotinib plus Placebo in chemotherapy for advanced NSCLC GO27820 A randomized, phase II, multicenter, double-blind, placebo-controlled study valuating the efficacy and safety of Onartuzumab (MetMAb) in combination with Paclitaxel+ Cisplatin or carboplatin as first-line treatment in patients with stage IIIB (T4 Disease) or IV squamous non-small cell lung cancer (NSCLC) GO27821 A randomized, phase II, multicenter, double-blind, placebo-controlled study valuating the efficacy and safety of Onartuzumab (MetMAb) in combination with either Bevacizumab + platinum + paclitaxel or Pemetrexed + platinum as first-line treatment in patients with stage IIIB or IV non-squamous non-small cell lung cancer (NSCLC) Gilead GS-US-322-0207 A Phase 2, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multi-Center Study to Assess the Efficacy and Safety of GS-6624 in Subjects with Idiopathic Pulmonary Fibrosis (RAINIER) 23 / 47 Qualitätsbericht 2012 GB28547 Studie A phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled, study to assess the efficacy and safety of Lebrikizumab in patients with idiopathic pulmonary fibrosis ABACOPD Randomized double blind placebo-controlled study to demonstrate that antibiotics are not needed in moderate acute exacerbations of COPD – The ABACOPD Study GO28753 POPLAR A phase II, open-label, multicenter, randomized study to investigate the efficacy and safety of MPDL3280A (anti-pd-l1 antibody) compared with Docetaxel in patients with non-small cell lung cancer after platinum failure. JFCL Studie A randomized, multicenter, open-label, phase 2 study of paclitaxel-carboplatin chemotherapy plus Necitumumab (IMC-11F8) versus paclitaxel-carboplatin chemotherapy alone in the first-line treatment of patients with stage IV squamous non-small cell lung cancer (NSCLC) Current Smoker Studie Eine prospektive, doppelblinde, randomisierte Phase III Studie zu 300 mg gegenüber 150 mg Erlotinib bei aktiven Rauchern mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem, nicht-kleinzelligen Lungenkrebs als Zweitlinienbehandlung nach Nichtansprechen einer Chemotherapie (CURRENTS) MORAb-009-003 An Open-Label Clinical Trial of MORAb-009-003 in combination with Pemetrexed and Cisplatin in subjects with mesothelioma A-9 Bettenzahl: A-10 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 107 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: 3.458 Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: 4.845 24 / 47 Qualitätsbericht 2012 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 14,7 - davon Fachärztinnen/ -ärzte 8,7 Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) A-11.2 0 Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 46,3 Krankenpflegehelfer/ –innen Ausbildungsdauer 3 Jahre 1 Jahr 4,0 Pflegehelfer/ –innen 2 A-11.3 ab 200 Std. Basiskurs Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl 2,0 SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 9,4 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) 1,0 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) 2,2 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 1,0 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,5 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0,8 25 / 47 Qualitätsbericht 2012 A-11.4 Hygienepersonal Anzahl Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Kommentar / Erläuterung In Kooperation mit Universität Göttingen Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Hygienekommission: ja Vorsitzende / Vorsitzender: Wilfried Gründel A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Name: Position: Straße: PLZ / Ort: Telefon: A-13 Steven Jordan Qualitätsmanagementbeauftragter Robert-Koch-Str. 3 34376 Immenhausen 05673 / 501 - 3060 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA0 Computertomograph 8 (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA4 Elektrophysiologischer 3 Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden ———² AA1 Hochfrequenzthermo8 therapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik ———² AA2 Magnetresonanz2 tomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA2 Positronenemissions6 tomograph (PET)/PET-CT Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich Kommentar / Erläuterung ———² In Kooperation mit einer niedergelassenen Praxis In Kooperation mit Universität Göttingen 26 / 47 Qualitätsbericht 2012 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ Kommentar / Erläuterung AA3 Single-Photon-Emission Schnittbildverfahren 0 scomputertomograph unter Nutzung eines (SPECT) Strahlenkörperchens ———² In Kooperation mit Universität Göttingen AA3 Szintigraphiescanner / 2 Gammasonde ———² In Kooperation mit einer niedergelassenen Praxis Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung BM0 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes 1 Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt BM0 Ein Patientenfürsprecher oder eine 7 Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Elvira Bergmann Patientenfürsprecherin Anesorgenstraße 9 34393 Grebenstein Telefon: 05673 / 501 - 462 E-Mail: [email protected] BM0 Patientenbefragungen 9 27 / 47 Qualitätsbericht 2012 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Lungen- und Bronchialheilkunde B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Schlüssel: Art: Ärztlicher Leiter: Leitender Oberarzt, Allergologie: Oberarzt, Intensivmedizin und Weaning: Oberarzt, Onkologie: Oberärztin, Palliativmedizin: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Telefax: E-Mail: Internet: Lungen- und Bronchialheilkunde Lungen- und Bronchialheilkunde (1400) Hauptabteilung Poliklinik oder Ambulanz vorhanden Prof. Dr. med. Andreas Dr. med. Hammerl Dr. med Meier Dr. med. Rittmeyer Dr. med. Zwerger Robert - Koch - Straße 3 34376 Immenhausen 05673 / 501 - 112 05673 / 501 - 141 [email protected] www.lungenfachklinik-immenhausen.de Chefarzt Prof. Dr. med. Andreas 28 / 47 Qualitätsbericht 2012 B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Pullmonale Hypertonie VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Lungenkrebs VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin Weaningzentrum VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) VI27 Spezialsprechstunde VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin VI35 Endoskopie VI37 Onkologische Tagesklinik VI38 Palliativmedizin VI40 Schmerztherapie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie Kommentar / Erläuterung VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie VR05 Ultraschalluntersuchungen: Sonographie mit Kontrastmittel VR06 Ultraschalluntersuchungen: Endosonographie VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ 29 / 47 Qualitätsbericht 2012 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie Kommentar / Erläuterung VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren HRCT - CT zur Darstellung pulmonaler Fissuren VR20 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Positronenemissionstomographie (PET) mit Vollring-Scanner In Kooperation mit einer niedergelassenen Praxis VR22 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), nativ In Kooperation mit einer niedergelassenen Praxis VR23 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel In Kooperation mit einer niedergelassenen Praxis VR44 Allgemein: Teleradiologie Intensivmedizin / Weaning Für schwer Erkrankte und Verletzte können verbesserte Behandlungsmöglichkeiten und ausgefeiltere Diagnostik lebensrettend werden. Recht häufig erfordert dies eine intensive Überwachung des Patienten, wie sie auf unserer Intensivstation möglich ist. Mit zunehmender Technisierung und Invasivität der Intensivmedizin steigt die Anzahl der beatmeten Patienten, deren Entwöhnung vom Beatmungsgerät schwierig ist. Insbesondere gilt dies für Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, bei der eine Langzeitbeatmung von mehr als 21 Tagen mit einer Letalitätsrate von mehr als 50% verbunden ist. Wir übernehmen aus einer Reihe von Krankenhäusern und Intensivstationen invasiv (über einen Tubus) beatmete Patienten zur Entwöhnung (Weaning) vom Beatmungsgerät. Hierbei wird die Atempumpe u.a. über eine nicht-invasive Beatmung mit verschiedenen Maskentypen entlastet, um so eine zunehmende Unabhängigkeit der Patienten zu erzielen. Im Jahre 2010 wurde das als erstes in Hessen zertifiziert. Durch jahrzehntelange ärztliche, pflegerische und physiotherapeutische Erfahrung sowie eine große Auswahl an Geräten und Masken bestehen hervorragende Bedingungen zu einer erfolgreichen Entwöhnung von der invasiven Beatmung. Lungenkrebs / Onkologie Diagnostik: Natürlich werden alle modernen diagnostischen Methoden zur Entdeckung und Einordnung einer bösartigen Erkrankung im Bereich der Lunge, des Rippenfells oder des Mittelfellraumes angewandt. Teilweise geschieht dies in Kooperation mit niedergelassenen Röntgenärzten. Schnellstmöglich eine exakte Diagnose zu stellen sowie die entsprechende Therapie zu planen, gehört zu unseren wichtigsten Aufgaben. Therapie: Für jeden Patienten wird ein individuell maßgeschneidertes Therapiekonzept entworfen. Dies geschieht in erster Linie im Rahmen der täglichen „Teambesprechungen“ mit dem Chefarzt und allen Oberärzten. Gleichzeitig finden im Rahmen des Tumorboards des Lungenzentrums Deutschland Mitte regelmäßig interdisziplinäre Gespräche statt, d. h. einzelne Patienten werden mit Ärzten anderer Fachrichtung (z. B. Chirurgen, Strahlentherapeuten, etc.) ausführlich besprochen, um die bestmögliche Therapie für jeden Patienten zu finden. 30 / 47 Qualitätsbericht 2012 Palliative Therapie: Bei vielen Patienten mit neu erkanntem Lungenkrebs ist die Erkrankung so weit fortgeschritten, dass eine Heilung nicht mehr möglich ist. Häufig leiden diese Patienten bereits bei Diagnosestellung an schweren Symptomen wie Schmerzen und Luftnot. Neben onkologischen Therapien benötigen diese Patienten frühzeitig eine ganzheitliche, auf die Linderung ihrer Symptome ausgerichtete Behandlung. Hier profitieren unsere Patienten davon, dass wir einerseits unsere spezifisch pneumologischen Möglichkeiten nutzen können (z.B. Einlegen von Bronchialstents, Lasertherapie, Rippenfellverklebung bei Pleuraerguss etc.) und zusätzlich palliativmedizinisches Wissen und Fertigkeiten durch ein multiprofessionelles Team einbringen können. Die palliativmedizinische Betreuung richtete sich nicht nur an Patienten mit Krebserkrankungen, sondern steht auch Patienten mit anderen pneumologischen unheilbaren Krankheiten oder Krankheiten mit pneumologischer Symptomatik wie z.B. COPD und neuromuskulären Erkrankungen zur Verfügung. Nicht-invasive Beatmung / Heimbeatmung Bei einer Reihe von Erkrankungen kann es durch Erschöpfung der Verminderung der Sauerstoffwerte und Erhöhung der Kohlendioxidwerte (ventilatorische Insuffizienz). Die Lungenfachklinik Immenhausen ist zentrum für Erwachsene ab dem 16. Lebensjahr bei der Deutschen Muskelkranke e. V. DGM gelistet. Atempumpe zu im Blut kommen als BeatmungsGesellschaft für Schlafmedizin Das Schlaflabor der Lungenfachklinik ist mit 6 Polysomnographieplätzen und 5 nichtlaborgebundenen Systemen seit 1996 von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin akkreditiert und hat an allen qualitätssichernden Maßnahmen dieser Gesellschaft zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität erfolgreich teilgenommen. Im Schlaflabor wird mittels Polysomnographie, bei der u.a. die Hirnströme, Muskelspannung im Schlaf und Augen- und Beinbewegungen registriert werden, die Schlafstörung eingehend untersucht. Unter der CPAP-Therapie (nächtliche positive Druckatmung) kommt es meist zu einer wesentlichen Abnahme der Müdigkeit und einer Besserung des Befindens. Darüber hinaus wurde in den letzten Jahren deutlich, dass die CPAP-Therapie einen günstigen Einfluss auf Herz- und Gefäßerkrankungen hat. Infektiologie Die Lungenentzündung ist eine der häufigsten Erkrankungen, mit der ältere Menschen ins Krankenhaus eingewiesen werden. Gefährlich ist die Erkrankung insbesondere für Menschen über 65, wenn schwerwiegende Begleiterkrankungen der Lunge oder des Herzens vorliegen, wenn bereits eine durch den Hausarzt verordnete Antibiotikatherapie ohne Erfolg blieb, und bei Patienten mit eingeschränktem Immunsystem. Zu letztgenannten zählen Patienten, die z. B. hohe Dosen Kortison oder andere Immunsuppressiva wegen anderer Erkrankungen (z. B. Rheuma) einnehmen müssen oder an einem angeborenen oder erworbenen Immundefekt leiden. Unter diesen Voraussetzungen treten meist Infektionen durch die sogenannten opportunistischen Erreger auf, die nicht auf die gängigen Antibiotika ansprechen. Dabei ist eine spezielle Diagnostik und Therapie erforderlich, die wir in unserer Klinik anbieten. Die Infektionsstation verfügt über 26 Betten. Hier werden Patienten mit dem gesamten Spektrum der pneumologischen Infektiologie behandelt. Aufgrund der Tradition der Klinik haben wir auch heute noch eine überregionale Bedeutung in der Behandlung der Lungen31 / 47 Qualitätsbericht 2012 und Organtuberkulose, wobei diese Erkrankung in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen ist. Ein Großteil der Diagnostik erfolgt unmittelbar in unserem Labor (Differentialzytologie der BAL, Ziehl-Neelsen-, Immunfluoreszenz- und andere Spezialfärbungen), was häufig nach wenigen Stunden eine Diagnosesicherung ermöglicht. Hier arbeiten wir bei speziellen Fragenstellungen eng mit der Infektiologie der Universitätsmedizin Göttingen zusammen. So kann z. B. noch vor Vorliegen von Kulturen zu Resistenzen bei der Tuberkulose Stellung genommen werden. Emphysem / Ventile Bei Patienten mit COPD tritt oft eine Lungenüberblähung (Lungenemphysem) auf. Infolge dieser Lungenüberblähung stehen die Zwerchfelle auf beiden Seiten sehr flach und können nicht mehr gut arbeiten. Obwohl sehr viel Luft in der Lunge ist, können die Patienten nur noch schwer ein- und ausatmen. Bei ausgewählten Patienten besteht jetzt die Möglichkeit insbesondere in die Oberlappen Ventile zu implantieren. Durch diese Ventile kommt es zu einer Entblähung der überblähten Lunge. In der Folge können die Patienten wieder einfacher ein- und ausatmen und sicher besser belastbar. Unsere Klinik nimmt an mehreren Studien zu verschiedenen Methoden der sogenannten "Lungenvolumenreduktion" teil. Bevor eine solche Ventilimplantation durchgeführt werden kann, müssen jedoch eine Reihe von Voruntersuchungen durchgeführt werden, damit der Erfolg der Maßnahme möglichst groß ist. Eine Ventilimplantation kommt nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten in Frage. Wichtig ist z. B., dass ein noch bestehender Tabakkonsum eine Kontraindikation darstellt. Bei einigen Patienten ist der Einsatz von Ventilen nicht sinnvoll, da eine "kollaterale Ventilation" über andere Lungenlappen besteht. Wir können mit dem Chartis-System die kollaterale Ventilation sicher bestimmen. Bei Patienten, bei denen eine Ventilimplatation nicht möglich ist, können wir mittels heißen Dampfs eine effektive Volumenreduktion und damit Besserung der Luftnot erreichen. Lungenfibrose Die Lungenfibrose wird landläufig auch als Narbenlunge bezeichnet. Es kommt zur Vernarbung des Lungengewebes, wodurch die Sauerstoffaufnahme ins Blut gestört wird, was dann als Luftnot empfunden wird. Der Luftnot geht meist ein quälender Reizhusten voraus. Die Ursachen für diese Form der Erkrankung sind sehr vielschichtig, weshalb in der Regel einige Spezialuntersuchungen erfolgen müssen. Die wichtigsten Untersuchungen sind neben der Blutanalyse und Lungenfunktionsprüfung die sogenannte hochauflösende Computertomographie sowie die Bronchoskopie mit Entnahme von Gewebsproben und von Spülflüssigkeit (bronchoalveoläre Lavage), die in der Ursachenforschung weiterhelfen. Häufig gibt schon die Krankheitsgeschichte des Patienten einen Hinweis auf den Auslöser, so dass dadurch gezielt vorgegangen werden kann. Über unseren Fragebogen werden entsprechende Auslöser systematisch erfasst. Für betroffene Patienten, die hier zur Abklärung aufgenommen werden sollen, empfiehlt es sich, den Fragebogen bereits zu Hause in Ruhe zu bearbeiten und mitzubringen. Die Behandlung der Lungenfibrose richtet sich dann nach der entsprechenden Diagnose. Häufig ist die idiopathische Lungenfibrose. Seit kurzem gibt es hier erstmalig ein zugelassenes Medikament, welches die Verschlechterung der Lungenfunktion günstig beeinflusst. Das Medikament hat allerdings auch Nebenwirkungen, so dass die Behandlung nur durch Spezialisten erfolgen sollte. In unserer Klinik haben wir große Erfahrung mit der Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose, so dass wir an Studien zur Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose teilnehmen und ihnen somit immer eine optimale Therapie bieten können. 32 / 47 Qualitätsbericht 2012 Allergologie Immer mehr Menschen, insbesondere auch Kinder leiden in der heutigen Zeit an allergischen Erkrankungen. Die einfachen allergologischen Tests (z.B. Hauttest oder Laboruntersuchungen) werden oft bereits durch den Hausarzt durchgeführt. Die Interpretation der Ergebnisse ist zum Teil schwierig. Die wichtigste Frage ist: Sind die in den Tests herausgefundenen Allergene wirklich die Auslöser der allergischen Beschwerden? Um dies zu klären, sind so genannte spezifische Provokationen erforderlich. Beim allergischen Schnupfen wird das Allergen auf die Nasenschleimhaut, beim allergischen Asthma bronchiale in speziellen Fällen durch Inhalation auf die Bronchialschleimhaut aufgebracht. Diese Untersuchungen werden nur in spezialisierten Facharztpraxen oder Spezialambulanzen vorgehalten. Erfolgt dies nicht, werden leider immer noch viel zu häufig falsche Empfehlungen gegeben. Thoraxchirurgie In der Behandlung von Lungenerkrankungen hat die Thoraxchirurgie einen wesentlichen Anteil. Sie unterstützt Lungenfachärzte in manchen Fällen bei der Diagnose von Lungenerkrankungen, indem Proben aus der Lunge oder dem Mittelfell durch kleinere Operationen entnommen werden. Manche Erkrankungen des Brustkorbes oder der Lunge müssen durch Operationen behandelt werden, wobei dann die Thoraxchirurgie den wesentlichen Anteil an der Behandlung hat. Immer jedoch stimmen sich die Lungenfachärzte und die Chirurgen ab, bei welchem Patienten welches Verfahren die besten Aussichten auf Erfolg hat. Im Rahmen des Lungentumorzentrums besteht in der Lungenfachklinik Immenhausen eine enge Zusammenarbeit mit dem Bereich Thoraxchirurgie der Universität Göttingen. Dessen Leiter, Dr. M. Hinterthaner, ist auch in der Lungenfachklinik tätig, um dort thoraxchirurgisches Fachwissen einzubringen. Vor Ort werden gemeinsam Behandlungskonzepte nach dem neusten Erkenntnissen erarbeitet. In gemeinsamen Konferenzen werden die Unterlagen der Patienten besprochen. Mit den Patienten wird über die Ergebnisse der Konferenzen gesprochen, damit sie sich ein Bild über ihre Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten machen können. Patienten, die operiert werden müssen, werden auch von dem Thoraxchirurgen, der später für sie verantwortlich ist, über den Eingriff informiert. In der thoraxchirurgischen Sprechstunde, die jede Woche stattfindet, kann man sich beraten lassen. So können sich auch Patienten auf ambulante Zuweisung durch den Hausarzt oder den Lungenfacharzt über ihre Erkrankung und die Notwendigkeit operativer Eingriffe beraten lassen. Da die Fachklinik für Lungenerkrankungen Immenhausen alle Verfahren der Lungenheilkunde vorhält und ebenso der Bereich Thoraxchirurgie der Universitätsmedizin Göttingen sämtliche thoraxchirurgischen Methoden anwendet, können Patienten mit vielen verschiedenen Erkrankungen optimal betreut werden. 33 / 47 Qualitätsbericht 2012 Das Leistungsspektrum des Bereiches Thoraxchirurgie beinhaltet: Endoskopische Eingriffe Bronchoskopie Mediastinoskopie Videoassistierte mediastinale Lymphadenektomie (VAMLA) Thorakoskopie (n. Maaßen) Videothorakoskopie (VATS) Diagnostik: Lungenbiopsie Pleurabiopsie Biopsien Mediastinum Therapie: Pneumothoraxbehandlung Pleurodesen bei malignen Ergüssen Resektion von pulmonalen Neubildungen auch mittels VATS-Lobektomie Resektion von mediastinalen Neubildungen (z.B. Thymom oder Zysten Sympathicus-OP’s bei Hyperhidrosis Empyembehandlung Offene Eingriffe Onkologische Thoraxchirurgie: Metastasenentfernung auch mit Hilfe von laserchirurgischen Resektionen erweiterte Resektionen Resektionen nach Chemo-/Radiotherapie broncho- und angioplastische Eingriffe Brustwandeingriffe Pleuropneumonektomie bei Mesotheliom Emphysemchirurgie: Bullaresektionen Lungenvolumenreduktionen 34 / 47 Qualitätsbericht 2012 Septische Thoraxchirurgie: Empyembehandlung Dekortikationen Thorakoplastiken Muskelplastiken Pulmonale Hypertonie Erkranken die Lungengefäße führt dies meist zu einer Überlastung des Herzens. Die Patienten leiden an zunehmender Luftnot, geschwollenen Beinen oder werden aus unerklärlichen Gründen bewusstlos. In der Fachsprache spricht man von einem Cor pulmonale und Lungenhochdruck. Für die Erkrankung kennt man mittlerweile sehr viele Auslöser und hat in den letzten Jahren endlich auch die Möglichkeit einer effektiven medikamentösen Therapie gefunden. Viele Jahre stand man dieser Erkrankung hilflos gegenüber und die Patienten verstarben nach wenigen Jahren. Dies hat sich heute aber grundlegend geändert, so dass es umso wichtiger ist, alle Erkrankten zu erkennen und einer entsprechenden Therapie zuzuführen. Die Diagnose wird relativ einfach über einen Herzultraschall und sog. kleinen Herzkatheter gestellt. Behandelt wird mit Tabletten oder mit einer speziellen Inhalationstherapie. Meist kommt es darunter zu einer guten Besserung der Belastbarkeit und Lebensqualität B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.4 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Anzahl Betten: 3.458 0 107 35 / 47 Qualitätsbericht 2012 B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung 1 C34 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 2 J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 721 3 G47 Schlafstörung 483 4 D38 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 185 5 J84 Sonstige Krankheit des Bindegewebes in der Lunge 184 6 I50 Herzschwäche 73 7 I27 Sonstige durch eine Lungenkrankheit bedingte Herzkrankheit 62 8 J45 Asthma 61 9–1 R06 Atemstörung 56 9–2 J90 Erguss zwischen Lunge und Rippen 56 B-1.6 Fallzahl 1.012 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl 1 1-710 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie 3.111 2 1-620 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung 1.978 3 1-711 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommen und abgegeben wird 1.843 4 1-713 Messung der in der Lunge verbleibenden Luft nach normaler Ausatmung mit der Helium-Verdünnungsmethode 1.834 5 1-790 Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes 1.141 6 1-430 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung 968 7 1-425 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Lymphdrüsen, Milz bzw. Thymusdrüse mit einer Nadel durch die Haut 711 8 1-843 Untersuchung der Luftröhrenäste (Bronchien) durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel 593 9 3-222 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel 577 10 8-717 Einrichtung und Anpassung des Beatmungsgeräts zur Behandlung von Atemstörungen während des Schlafes 476 36 / 47 Qualitätsbericht 2012 B-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Pneumologische Ambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Im Rahmen der Pneumologischen Ambulanz besteht zusätzlich eine Zulassung nach § 116b SGB V für pulmonale Hypertonie und Tuberkulose. Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Spezialsprechstunde Ambulanz für Schlaf- und Beatmungsmedizin Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin Allergologische Ambulanz Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Allergien Pneumologisch - Onkologische Ambulanz Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 37 / 47 Qualitätsbericht 2012 Thoraxchirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: B-1.8 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-1.10 Personelle Ausstattung B-1.10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 14,7 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 8,7 Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Pneumologie Thoraxchirurgie 38 / 47 Qualitätsbericht 2012 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Allergologie Intensivmedizin Medikamentöse Tumortherapie Palliativmedizin Röntgendiagnostik – fachgebunden – Schlafmedizin B-1.10.2 Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ –innen Ausbildungsdauer 3 Jahre 46,3 Krankenpflegehelfer/ –innen 4,0 Pflegehelfer/ –innen 2 1 Jahr ab 200 Std. Basiskurs Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ02 Diplom PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ07 Onkologische Pflege Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik ZP20 Palliative Care ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP16 Wundmanagement 39 / 47 Qualitätsbericht 2012 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an den vereinbarten Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Leistungsbereich Asthma bronchiale Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. 40 / 47 Qualitätsbericht 2012 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V Anzahl³ 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben² 9 8 0 ¹ nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de) ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen 41 / 47 Qualitätsbericht 2012 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualität ist die Grundlage aller Aktivitäten in der Lungenfachklinik Immenhausen. Oberstes Ziel unserer Qualitätsunternehmungen ist daher die ständige Überprüfung und messbare Verbesserung der innerbetrieblichen Prozesse und Strukturen zum Wohle unserer Patienten und deren Angehörigen. Hierzu gehören insbesondere Maßnahmen, die folgende Aspekte nachhaltig unterstützen: die Stellung der Lungenfachklinik Immenhausen als überregionales Zentrum für Lungen- und Bronchialerkrankungen auszubauen, dem Patienten jederzeit eine optimale medizinische Behandlung zu bieten, und ihm dabei gleichzeitig die gebotene Menschlichkeit, Zuwendung und Nächstenliebe entgegenzubringen. Bei der Behandlung und Pflege der Patienten werden alle Menschen, unabhängig von Rasse, Religion oder nationaler Herkunft gleich behandelt. Grundlage dieser umfassenden und qualitativ hochwertigen Patientenversorgung sind Freundlichkeit, Fachkompetenz und das hohes Engagement jedes einzelnen Mitarbeiters. Denn: Qualität geht Alle an. Ein gelebtes und effektives Qualitätsmanagement setzt gegenseitige Wertschätzung, Transparenz durch umfassende Kommunikation sowie die kontinuierliche Unterstützung und Förderung der Eigenverantwortlichkeit voraus. Zur Sicherstellung der fachlichen und sozialen Kompetenz in unserem Haus fördern wir die Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeitenden und ermöglichen selbständiges und reflektiertes Arbeiten. D-2 Qualitätsziele Oberste Zielsetzung der Lungenfachklinik Immenhausen ist die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung unter Berücksichtigung neuester wissenschaftlich evaluierter Erkenntnisse bei gleichzeitig wirtschaftlichem Handeln. Dies bedeutet für uns, dass wir die hohe medizinische und pflegerische Kompetenz unserer Mitarbeiter erhalten und weiter ausbauen. Der Patient steht dabei im Mittelpunkt unserer täglichen Arbeit und wird unter Beachtung seiner individuellen Wünsche, wann immer möglich, in den Behandlungsprozess einbezogen. Die Gewährleistung einer langfristigen Sicherung von Erfolg und hoher Ergebnisqualität erfordert außerdem eine stetige Optimierung aller innerbetrieblichen Prozessabläufe. In diesem Zusammenhang wird die Prozessorientierung zum wesentlichen Bestandteil des Qualitätsmanagements der Lungenfachklinik. Durch optimale Abstimmung der einzelnen Schritte bei Aufnahme, Diagnose, Therapie und Entlassung sowie aller administrativen Begleitaktivitäten wollen wir künftig weitere Zeiteinsparungen und damit einhergehende Kostensenkungen erzielen. 42 / 47 Qualitätsbericht 2012 Zur Umsetzung der oben genannten Qualitätsziele halten wir an folgenden Grundsätzen fest: Unser Umgang mit Menschen ist von Würde und Respekt geprägt. Wir berücksichtigen die kulturellen, religiösen und sozialen Bedürfnisse unserer Patienten. Wir schaffen eine vertrauensvolle Atmosphäre im Umgang miteinander. Mitarbeitermotivation und Mitarbeiterzufriedenheit sind wesentlicher Erfolgsfaktor zur optimalen Patientenversorgung. Demzufolge ist es unser Anliegen, Mitarbeiter in Entscheidungen über den eigenen Arbeitsbereich einzubeziehen. Wir verbessern und erweitern das Kommunikation- und Informationsnetz. Durch Kostenbewusstsein und optimale Ressourcennutzung tragen wir zur Zukunftssicherung der Klinik bei. Jeder Mitarbeiter der Lungenfachklinik trägt an seinem Arbeitsplatz zur Verwirklichung dieser Qualitätsziele bei. Somit steht auch jeder Personalangehörige, vom Auszubildenden bis zur Geschäftsführung, in der Verpflichtung gute Arbeit zu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko identifiziert, ist verpflichtet, selbiges im Rahmen seiner Befugnisse sofort abzustellen oder anderenfalls entsprechende Schritte einzuleiten, die die Lösung dieses Problems möglichst zeitnah herbeiführen. Das Erreichen der Qualitätsziele ist Führungsaufgabe. Dabei obliegt es dem Management der Klinik entsprechende Rahmenbedingungen zu schaffen, die eine Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement im Unternehmen unterstützen und fördern. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Um sämtliche Leistungen in der Lungenfachklinik Immenhausen mit größter Kompetenz und Sorgfalt ausführen zu können, betreiben wir ein aktives Qualitätsmanagement, welches von der Geschäftsführung koordiniert und mit Hilfe des TÜV - Süd innerhalb der Einrichtung umgesetzt wird. Ziel des QM-Systems ist es, den kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu unterstützen und weiter zu etablieren. Neue Anforderungen im Klinikalltag können somit flexibel angepasst und kontinuierlich weiterentwickelt werden. QM ist somit ein Anliegen aller Mitarbeiter des Unternehmens. Die systematische Analyse und Auswertung von Anregungen, Vorschlägen, Rückmeldungen und Beobachtungen der Patienten und Mitarbeiter bilden die Grundlage unserer QM -Arbeit. Zur Koordination der Qualitätsmanagementaktivitäten wurde ein Qualitätsmanagementbeauftragter eingesetzt, welcher für die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements verantwortlich ist. Die Verantwortung dafür, dass das QM System beachtet und regelmäßig aktualisiert wird, obliegt der Geschäftsführung. 43 / 47 Qualitätsbericht 2012 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Als wichtiges Instrument ist der Einsatz geschulter und informierter Mitarbeitern verwirklicht, welche die Verantwortung für ihre Leistungen übernehmen und sich gleichzeitig an einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess beteiligen. Dabei verpflichten wir uns: alle gesetzlichen und normativen Anforderungen einzuhalten, eine ständige Verbesserung der Effizienz des Qualitätsmanagementsystems mit integriertem Arbeitsschutz zu erreichen, zur regelmäßigen Bewertung unseres Qualitätsmanagementsystems und zur Bereitstellung aller dafür erforderlichen Ressourcen. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden sind spezielle Strukturen erforderlich, die dazu beitragen, das entsprechende Verantwortlichkeiten geregelt und Vorgehensweisen festgelegt sind. Wichtige Bestandteile unserer Managementpolitik sind folgende Punkte: Patientenorientierung Unsere Arbeit dient in erster Linie dem Anliegen unserer Patienten. Dazu wollen wir die Zusammenarbeit mit den einweisenden Ärzten und Krankenhäusern sowie den Kostenträgern kontinuierlich verbessern. Um die Pflege und Behandlung der Patienten zu verbessern, nutzen wir ein QM-System, welches genau auf die Bedürfnisse der Patienten, Besucher und Kunden eingeht. Wir ermitteln die Wünsche unserer Patienten und sehen diese Hinweise und Beschwerden als Chance zur kontinuierlichen Verbesserung unserer Leistungen. Ziel ist es, unseren Patienten einen kontinuierlichen Behandlungsverlauf zu gewährleisten, indem unnötiger Wechsel der personellen Zuständigkeiten oder zeitliche Unterbrechungen vermieden werden. Die Merkmale der Annehmbarkeit der Behandlungsverfahren selbst und ihrer Durchführung werden kontinuierlich beachtet und auf die Erwartungen der Patienten und ihrer zuweisenden Ärzte abgestimmt. Qualität als Herausforderung Qualitätsmanagement ist für uns mehr als die Kontrolle von Arbeitsabläufen. Qualität wird bei uns beschrieben, entwickelt und gelebt. Dadurch wird ein gleich bleibend hoher Qualitätsstandard der medizinischen und pflegerischen Betreuung unserer Patienten ermöglicht. Gleiches gilt für die Bereiche Technik, Hauswirtschaft, Küche und Verwaltung. Um diesen Anspruch gerecht zu werden, wird ein Qualitätsmanagementsystem entwickelt, eingeführt und aufrechterhalten. Mitarbeiterorientierung Führungs- und Leitungskräfte beziehen die Mitarbeiter in ihre Entscheidungen mit ein. Insbesondere die Planung von Arbeitsabläufen wird mit allen beteiligten Mitarbeitern besprochen. Durch diese Beteiligung wird die Identifikation mit dem Arbeitsprozess erhöht, da nur motivierte Arbeitnehmer einen echten Beitrag zum Qualitätsmanagement leisten. Zur Absicherung dieses Erfolges werden regelmäßig Fort- und Weiterbildungen für alle Mitarbeiter angeboten und durchgeführt. Gesetzliche Bestimmungen und Unfallverhütung Als elementarer Bestandteil der Qualität der Lungenfachklinik Immenhausen gehört die Beachtung der einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen. Darüber hinaus ist auch die ständige Verbesserung der Arbeitssicherheit ein wichtiges Ziel der Klinik. Die Verhinderung von Unfällen ist eine notwendige Voraussetzung für den Erfolg des einzelnen Mitarbeiters 44 / 47 Qualitätsbericht 2012 und damit der Klinik als Gesamtheit. Die Führungskräfte haben im Bereich Arbeitssicherheit eine Vorbildfunktion und sind für ihren Bereich voll verantwortlich. Wirtschaftlichkeit Unsere Zielstellung zur wirtschaftlichen Betriebsführung basiert auf einem ausgeprägten Kostenbewusstsein in Verbindung mit dem leistungsorientierten Denken. Investitionen in Sicherheit und Qualität bilden die solide Basis für den Erfolg der Lungenfachklinik Immenhausen. Die Verbesserung der Aufbau- und Ablauforganisation und die Sicherung hoher Qualitäts- und Sicherheitsstandards tragen zur Zukunftssicherung der Lungenfachklinik Immenhausen bei. Unsere Leistungen entsprechen dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Forschung Die von der Klinik angebotenen Behandlungsleistungen sind hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit charakterisiert. Die Aussagen dazu sind nach den anerkannten Regeln von Wissenschaft und Technik geprüft. Sie entsprechen dem aktuellen Stand der Forschung. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Seit Jahren beteiligt sich die Lungenfachklinik Immenhausen erfolgreich an dem Qualitätssicherungsprogramm zu „Ambulant erworbene Pneumonien“. Obwohl vom Gemeinsamen Bundesausschuss die Veröffentlichung der Ergebnisse dieses Projektes nicht oder nur eingeschränkt empfohlen wurde, sollen nachfolgend einige Kernpunkte dieser Auswertung näher erläutert werden. Mit einer Krankenhausletalität von lediglich 0% in der Risikoklasse 1 und 2 lag die Lungenfachklinik jeweils deutlich unter den landesüblichen Mittelwerten [Risikoklasse 1: 1,3% und Risikoklasse 2: 9,2%]. Dieses Resultat zeigte uns, dass die erzielten Behandlungsergebnisse unserer Klinik eindeutig besser sind, als die unserer Mitstreiter. Auch bei den nachfolgend aufgeführten Qualitätskriterien lag die Einrichtung deutlich über den landesweit erzielten Durchschnittswerten. Antimikrobielle Therapie in < 8h: Auch bei der Antimikrobiellen Therapie in < 8h befanden wir uns mit erreichten 100 % deutlich über dem Vorgabeziel der GQH (Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen) von 90%. Frühmobilisation bei Patienten: Bei der Frühmobilisation von Patienten der Risikoklasse 1 und 2 erreichten wir 100%. Somit lagen wir auch hier deutlich über den Vergleichswerten der anderen Teilnehmer. Daraus schlussfolgernd liegt die Letalitätsrate von Patienten mit Pneumonie in unserer Einrichtung deutlich unter dem Durchschnitt anderer Krankenhäuser in Hessen, welche ebenfalls an diesem Qualitätssicherungsprogramm teilnehmen. Die Mitarbeiter der Lungenfachklinik Immenhausen sind daher bestrebt, die Ergebnisse, der im Rahmen der externen Qualitätssicherung stattfindenden Untersuchungen zu „Ambulant erworbenen Pneumonien“ aufrechtzuerhalten und nach Möglichkeit weiterhin zu verbessern. Zertifizierung des Weaningzentrums Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) hat zur Qualitätssicherung der Weaningzentren das „Wean-Net“ gegründet. Die Lungenfachklinik Immenhausen hat mit 10 Betten der Weaning- und Intensivstation von Anfang an am Wean-Net teilgenommen. Hierbei werden von den Teilnehmern die Daten der 45 / 47 Qualitätsbericht 2012 Weaning-Patienten erfasst und zur Qualitätssicherung anonym ausgewertet. Bis zum 30.09.2011 wurden 130 Patienten im WeanNet eingeschlossen, von denen 129 Patienten bereits wieder entlassen wurden. Von 129 Patienten konnten 68 Patienten (53 %) ohne Beatmung entlassen werden, 39 Patienten (30 %) wurden bei Entlassung über eine Maske nicht-invasiv beatmet. 12 Patienten (9 %) wurden bei der Entlassung in die häusliche Umgebung, in eine Langzeitbeatmungseinrichtung, in ein Akutkrankenhaus oder in eine Rehabilitationseinrichtung invasiv beatmet. Insgesamt sind 14 von 129 Patienten (11 %) verstorben, die zum Todeszeitpunkt überwiegend invasiv beatmet wurden. Deutschsprachige Studien (Schönhofer et al 1999, Schönhofer et all 2002, Schönhofer et all 2008) wiesen eine Mortalität zwischen 21 % und 28 % und eine Rate von Dekanülierung / Extubation zwischen 63 % und 68 % aus. Die Rate von Dekanülierung / Extubation betrug in Immenhausen 83 %, wobei die Zusammensetzung des Patientenkollektivs mit unterschiedlichem Schweregrad der Grund- und Begleiterkrankungen eine Rolle spielen kann. Das Weaningzentrum der Klinik wurde als erstes derartiges Zentrum in Hessen im Jahr 2010 von der DGP nach eingehender Prüfung durch zwei Gutachter zertifiziert. Durch jahrzehntelange ärztliche, pflegerische und physiotherapeutische Erfahrung sowie eine große Auswahl an Geräten und Masken bestehen hervorragende Bedingungen zu einer erfolgreichen Entwöhnung von der invasiven Beatmung. Gründung eines Lungentumorzentrum In Kooperation mit der Universitätsmedizin Göttingen und dem Evangelischen Krankenhaus Göttingen Weende wurde ein Lungentumorzentrum gegründet. Gemeinsames Ziel ist die Verbesserung der Diagnose und Therapie von an Lungentumoren erkrankten Patienten. Damit legten die Partner den Grundstein für ein überregionales bedeutsames Kompetenzzentrum in der Versorgung von Lungenkrebs-Patienten in Südniedersachsen und Nordhessen sowie den angrenzenden Teilen Thüringens und Nordrhein-Westfalens. Die Behandlung der betroffenen Patienten erfolgt auf der Basis von Diagnostik- und Therapieplänen, die nach neuesten Erkenntnissen der Wissenschaft individuell und klinikübergreifend umgesetzt werden. Diese tragen zur weiteren Stabilität und Steigerung der Sicherheit bei der Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs bei. Zudem beteiligt sich das Lungentumorzentrum an mehreren klinischen Studien, bei denen multimodale onkologische Behandlungen überprüft werden. Ziel ist es, die Behandlungsqualität und -ergebnisse bei Lungenkrebs zu verbessern. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Möglichkeiten zur Bewertungen der Effizienz und Effektivität unseres Qualitätsmanagement liefern uns folgende Maßnahmen: Teilnahme am Qualitätssicherungsverfahren der GQH Um die Qualität der erbrachten Leistungen hierbei genauer bewerten zu können, wurden von der GQH Qualitätsziele (z.B. Gute Qualität ist, wenn …), Qualitätsindikatoren (z.B. Antimikrobielle Therapie in < 8h) und entsprechende Referenzbereiche (Grenzen für auffällige Bereiche) festgelegt. Hierbei werden die Ergebnisse aller gesammelten Daten im landesweiten Durchschnitt berechnet und dargestellt. Zusätzlich werden dem Krankenhaus die eigenen Ergebnisse aufgezeigt, so dass Schwachstellen aber auch positive Resultate deutlich gemacht werden. Bei identifizierten Auffälligkeiten suchen die Experten der BQS in Zusammenarbeit mit dem Verantwortlichen des betroffenen Bereiches nach Ursachen für die Abweichung und machen somit eine kontinuierliche Verbesserung möglich. 46 / 47 Qualitätsbericht 2012 Das Verfahren der „Ambulant erworbenen Pneumonie“, an dem sich die Lungenfachklinik Immenhausen beteiligt, erfasst somit Lungenentzündungen, die ambulant, d.h. außerhalb des Krankenhauses in der persönlichen Umgebung des Patienten erworben wurden. In der Regel verlaufen solche Infektionen komplikationslos, doch gerade Menschen mit geschwächtem Immunsystem bedürfen oft einer stationären Behandlung. Besteht die Notwendigkeit der stationären Aufnahme, müssen umgehend bestimmte Untersuchungen und Therapien eingeleitet werden. Ebenso sind vor der Entlassung des Patienten verschiedene Untersuchungen erforderlich, die einen stabilen Gesundheitszustand dokumentieren. Die dabei erfassten Daten werden von der BQS gesammelt und bundesbzw. landesweit ausgewertet. Aus den gelieferten Daten ergibt sich schließlich ein repräsentativer Durchschnittswert für jede einzelne Behandlung, der mit dem eigenen erreichten Wert verglichen wird und somit Aufschluss über die Qualität der medizinischen Leistungen vermittelt. Begehungen durch externe Instanzen Hygienebegehungen Sicherheitsbegehungen Brandschutzbegehungen Alle Begehungen werden in Prüfprotokollen dokumentiert und bewertet. Identifizierte Mängel werden anschließend im Leitungsteam besprochen und gemeinsam mit den Bereichsverantwortlichen entsprechende Maßnahmen zur Beseitigung der Mängel festgelegt. 47 / 47