multiresistente erreger in den niederlanden

MULTIRESISTENTE ERREGER
IN DEN NIEDERLANDEN
(04-07-2014)
Dr. med. Ron M.G. Hendrix PhD
Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene
Ärztlicher Direktor Certe/laboratorium voor infectieziekten
Groningen
Universitair Medisch Centrum, Groningen
Rijksuniversiteit Groningen
University of Twente, Enschede
EurSafety Health-net
Tatsache: 1942
Krankenhaus infektionen
In 30-50% der Fälle
vermeidbare Komplikation
Häufigster Grund: Resistente Bakterien
Antibiotika wirken nicht mehr:
Multiresistente Bakterien
(z.B. MRSA, MRAB)
Signifikant erhöhte Sterblichkeit
90% Übertragungen auf Station
Allianz-Report 2007
Wie viel kostet Antibiotika Resistenz der
Gesellschaft?
In der Europäischen Union:
• 25 000 Menschen sterben jedes Jahr durch
multiresistente Bakterien
• geschätzten Kosten für die Gesundheitssysteme von 1,5
Mrd. € pro Jahr.
Wenn das Antibiotikum der Wahl (Erstlinienbehandlung)
scheitert steigen die Kosten 50 - bis 100 mahl für
Tuberkulose Medikamente, und 2 - bis 10 mahl für
Antibiotika. (WHO data)
„The big Five“
mrNon-fermenting
- Acinetobacter spp.
- Pseudomonas spp.
- (3/4 MRNS)
Pneumococcen
Peni-R
MRSA
- ha, ca, la
ESBL
- E. coli
- Klebsiella
VRE
2005
2011
% MRSA
E.Coli
ESBL positive
K.Pneumoniae
ESBL positive
S.Pneumoniae
resistant to Penicillin
EARSS data (ECDC) 2005 and 2008
Tatsache: 1942
Tatsache: 2014:
Wenn es so weiter geht
gibt es bald keine
effektive antibiotischer
Therapie mehr für
Alltags Infektionen!!!
WHO Report:
Wie ist es so weit
gekommen?
Antibiotika und Probleme
country
Antibiotic
consumption
Netherlands
8,9
Denmark
11,3
Sweden
13,5
Germany
13,6
Belgium
26,7
Portugal
28,8
Spain
32,4
France
36,5
ESAC data 2004
DDD/1000 inhabitant days
(European Surveillance Antimicrobial Consumption)
Antibiotika veterinär Bereich
Figure 4.1 EHCI 2013 total scores.
So einfach kann es nicht sein !!
Hintergrund:
Hygiene im Alltag
„the infection control system“
The infection control system
exposure
selection
Susceptible population
resistant clones
expansion
spread
MDR-bug-carrier
Antibiotic
use
Hygiene
measures
The infection control system
exposure
selection
expansion
No screening/diagnostics
Susceptible population
resistant clones
spread
MDR-bug-carrier
Antibiotic misuse
Bad Hygienic practice
The infection control system
interventions:
No screening/diagnostics
Susceptible population
resistant clones
Antibiotic misuse
Antibiotic stewardship
spread
Bad Hygienic practice
The infection control system
interventions:
Diagnostic stewardship
No screening/diagnostics
Susceptible population
resistant clones
spread
Antibiotic misuse
Bad Hygienic practice
Antibiotic stewardship
Hygienic stewardship
Infection Control Stewardship Programs (ICSPs):
• ASP: antibiotic Stewardship Program
• DSP: Diagnostic Stewardship Program
• HSP: hygenic Stewardship Program
ASP
HSP
microbiology
laboratory
ICSP
DSP
Was sind Stewardship Programme?
Auf Beratung basierte Programme mit dem
Hauptziel unterstützen von Arzte und Mitarbeiter
bei der Optimierung von Laboranwendungen,
Interpretation der Ergebnisse und Antibiotika
Therapie auf der Ebene der einzelnen Patienten,
aber auch auf Bevölkerungsebene. Diese
Programme sorgen für einen sicheren Umgebung
für Patienten, Familie und Mitarbeiter
Hygienic Stewardship (DE-NL)
RKI, KRINKO, WIP(nl):
 Gute „evidence based“ Protokollen
 kein unterschied DE-NL
Antimicrobial Stewardship (DE-NL)
PEG (DE), SWAB(NL):
 Gute „evidence based“ Protokollen
 kein unterschied DE-NL
Große unterschiede DE-NL
(Beispiel: MRSA)
Rate:
2008: 2%
2009: 1%
2010: 2%
www.rivm.nl/mrsa
Rate:
2008: 20,7%
2009: 23,8%
2010: 24,7%
ARS, Survstat, RKI 2010
Wo ist der unterschied DE-NL :
• Strukturunterschiede?
• Wer macht was?
• Laborleistungen?
• Vertrauen ist gut, Kontrolle ist
besser!
Business model German hospitals
Board of
directors
Both Medical Microbiology and
Pharmacy are
Outsourced and located outside
of the hospital
Medical director
Both are private firms
1
Department of
Medical
Microbiology
3
2
4
Departments
Autonomous in antibiotic prescriptions
Department of
Pharmacy
Business model Dutch hospitals
Board of
directors
Staff board
Department
1
Department
3
Department
2
Department
4
Both Medical Microbiology and Pharmacy are
Located in or very near the hospital
Both are part of the medical staff
Department of
Medical
Microbiology
Pharmacy
Hospital
operations
Wer macht was:
NL
DE
Einwohner
17 Mio
82 Mio
Akutkrankenhäuser
115
2036
Universitätskliniken (x Mio Einw)
8 (2)
36 (2,3)
Krankenhausbetten/ 1000 Einw
2,6
6,2
Stat. Patientsen pro 100 Einw pro a 9,8
21
Staff: patient ratio(intensive care)
1:1,3
1:3,4
Microbiologische Laboratorien
60
270 (?)
Monovalente FÄ für
Medizinische Mikrobiologie und
Krankenhaushygiene
-240
- 1,5 pro 100.000 EW
- 2 pro KH
- 566
- 0,7 pro 100.000 EW
- 0,3 pro KH
KH mit hauptamtlichen AM/KHH
92%
5-10%
Wo ist der unterschied :
• Strukturunterschiede?
• Wer macht was?
• Laborleistungen?
• Vertrauen ist gut, Kontrolle ist
besser!
Blood cultures (2013)
Blood cultures /10.000 patient days/year
< 200
200-300
300-400
Number of hospital beds
> 400
Urine cultures (2013)
Urine cultures /10.000 patient days/year
< 200
200-300
300-400
Number of hospital beds
> 400
Respiratory cultures (2013)
Respiratory cultures /10.000 patient days/year
< 200
200-300
300-400
Number of hospital beds
> 400
cultures /10.000 patient days/year
Blood cultures
Urine cultures
Respiratory cultures
Conclusion: to start an ASP/HSP you need cultures (DSP)
Ergebnisse Blutculturen
(kein Pneumosepsis nachgewiesen)
2008-2009-2010
SKB
SMT
MST
TWBZ
DE
Betten
Staphylococcus, coagulase
negatief
300
400
1100
600
600
20%
27%
32%
32%
42%
Escherichia coli
30%
26%
24%
27%
17%
Staphylococcus aureus
13%
13%
12%
12%
15%
streptokok
12%
9%
9%
8%
9%
Enterococcus
5%
4%
5%
4%
7%
Klebsiella
4%
7%
6%
4%
4%
Enterobacter
1%
2%
2%
2%
2%
Proteus
3%
2%
1%
2%
2%
Pseudomonas
2%
1%
1%
2%
2%
Bacteroides
3%
2%
2%
2%
0%
Streptococcus pneumoniae
9%
6%
6%
5%
0%
Unterschiede durch lange Transportzeiten
Epidemiologie
Reportage Resistenz Statistik (>800 Bett Krankenhaus)
Beispiel: S.aureus (1)
Epidemiologie
Reportage Resistenz Statistik
Beispiel: S.aureus (2), MRSA=ORSA (nicht unbedingt MecA positief)
MRSA screening
Hamburg
Westfalen-Lippe
Time
(hours)
day
0-4
1
5-8
actions
. Appropriate cultures
. Appropriate antibiotics
. Infection control actions
. Infection yes/no
. Infection control actions
9-12
communication Clinical microbiology lab.
Transport to microbiology lab
(1)
Laboratory Services
Stat testing (2)
. Incubating bloodcultures
Response time . Stat gram stain
to ordering
. fast diagnostics (MRSA, VRE,
physician
RSV etc.)
Starting appropriate diagnostic
procedures (3)
13-16
17-20
21-24
25-48
2
49-96
3-4
97-120
5
121-144
6
. Adjustment of antibiotic therapy
(unexpected bacteria or
MDR-organisms)
. Infection control actions
. Parenteral to oral conversion
Preliminary results (4)
validated end-results
Epidemiology (5)
Kein diagnostic stewardship
6 statt 21 Antibiotika:
Proaktives Antibiotic Stewardship
Vitek Ergebnis
Befund
Wo ist der unterschied :
• Strukturunterschiede?
• Wer macht was?
• Laborleistungen
• Vertrauen ist gut, Kontrolle ist
besser!
Nationaler Überwachung: IGZ
Inspectie voor Gezondheidzorg
Wie funktioniert IGZ? (1)
Überprüft die Umsetzung von Richtlinien in der
Praxis.
Richtlinien stammen von:
Wissenschaftliche Verbände Fachärzte
Stiftungen (WIP, SWAB, = PEG, Krinko)
Keine Gesetze !!!
Wie funktioniert IGZ? (2)
Thematischer Begehungen:
OP- komplex, Endoskopen, Hämatologie, Apotheke
Allgemeine Begehungen: unangekündigte
inspektionen
Fordert Daten über: SSI, Resistenz Überwachung,
katheter Infektionen, MRSA Protokoll
Nimmt maßnahmen (schließen, warnen,)
Innerhalb von Wochen neue Begehung
Befehl zur Schließung
Zahnarztpraxis
(02-02-2011)
Fazit:
1. Krankenhaus Struktur unterstutzt nicht die
Zusammenarbeit
2. Die meiste Labore sind viel zu weit weg
3. Viel zu wenig klinische Mikrobiologen und
Hygieniker (2 Personen)
4. Wenig Kommunikation zwischen Labor und
Versorgung
5. Labor ist nur “cost center”
6. Lange zeit bis Ergebnis
7. Sehr geringes Budget
8. Ständige Überwachung (IGZ) lohnt
On behalf of all contributors:
Hartelijk bedankt!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
thank you for your attention!
CERTE
ASP: Antibiotic Stewardship Program:
Local susceptibility data
(clinical microbiology lab)
Laboratory Services
Specimen analysis
clinical microbiology lab.
(preliminary reporting)
Bacterial Identification
and susceptibility
Outcome measurements
improvement programs
Evaluation tools
Formulary restrictions
(pocket card)
Starting empiric
Antibiotic therapy
Antimicrobial order form
Clinical pharmacy
Antibiotic stewardship team
Case audit and advice
(bedside activity)
Automatic Stop order for
antibiotics
Antibiotic treatment plan:
No antibiotics
Dose optimization
Streamlining/de-escalation
Parenteral to oral conversion
CERTE
DSP: Diagnostic Stewardship Program:
Behoeften lokale
Zorgeenheden
analyseren)
Opstellen diagnostisch
traject op patiëntniveau
Opstellen diagnostisch
pakket (lokaal)
Efficiënt inrichten
diagnostische faciliteiten
Efficiënte order entry en
rapportage
Post-analytisch consult
Bewaking en feedback systemen
voor de zorgeenheden
Bewaking en feedback over
patiënt geschiedenis
Laboratory Services
overall impact (very conservative)
For example a division of surgery
25% patients admitted are S.aureus carriers
10% of MRSA carriers become “problem patients”
Extra costs per “problem patient”: € 5.000,-
Secondary transmission rates: 0,5-2
MRSA prevalence: 0-20%
5.000 admissions per year
(community hospital with 300 beds and 10.000
admission annually)
Extra costs at different levels of
MRSA colonization on admission
%%
MRSA
0%
5%
10%
15%
number number extra costs
sec
number extra
MRSA problem
transmission
MRSA
carriers patients
rate
carriers
0%
62
124
188
0
6
12
18
€0
€ 30.000
€ 60.000
€ 90.000
extra
problem
patients
extra costs total costs
preventable
1
0
0
€0
€0
2
0
0
€0
€0
0,5
31
3
€ 15.000
€ 45.000
2
124
12
€ 60.000
€ 90.000
0,5
62
6
€ 30.000
€ 90.000
2
248
24
€ 120.000
€ 180.000
0,5
94
9
€ 45.000
€ 135.000
2
376
37
€ 185.000
€ 275.000
(more likely these costs will
be up to 5 times higher)
Effekte screening:
Durch das generelle Eingangsscreening spart
das UKM netto rund 1,4 Mio. € pro Jahr
isolationspflichtige Patienten pro Jahr
isolationspflichtige Patienten
MRSA Besiedelungsrate
Betten
stat aufnahmen
1%
2%
4%
8%
200
10.000
100
200
400
800
300
15.000
150
300
600
1.200
600
33.000
330
660
1.320
2.640
isolationspflichtige Patienten pro Jahr
gesperrte Betten
Verweildauer durchschnittlich: 5 tagen
Betten
200
300
600
Betten
200
300
600
Betten Sperrung bei 2 Bett Zimmer
MRSA Besiedelungsrate
stat aufnahmen
1%
2%
4%
8%
anzahl gesperrte betten
10.000
500
1.000
2.000
4.000
15.000
750
1.500
3.000
6.000
33.000
1.650
3.300
6.600
13.200
Betten Sperrung bei 3 Bett Zimmer
MRSA Besiedelungsrate
stat aufnahmen
1%
2%
4%
8%
anzahl gesperrte betten
10.000
1.000
2.000
4.000
8.000
15.000
1.500
3.000
6.000
12.000
33.000
3.300
6.600
13.200
26.400
isolationspflichtige Patienten pro Jahr
jedes gesperrte Bett kostet € 500,- pro Tag
Betten
200
300
600
Betten
200
300
600
Betten Sperrung bei 2 Bett Zimmer
MRSA Besiedelungsrate
stat aufnahmen
1%
2%
4%
Kosten
10.000
€ 250.000 € 500.000 € 1.000.000
15.000
€ 375.000 € 750.000 € 1.500.000
33.000
€ 825.000 € 1.650.000 € 3.300.000
Betten Sperrung bei 3 Bett Zimmer
MRSA Besiedelungsrate
stat aufnahmen
1%
2%
4%
Kosten
10.000
€ 500.000 € 1.000.000 € 2.000.000
15.000
€ 750.000 € 1.500.000 € 3.000.000
33.000
€ 1.650.000 € 3.300.000 € 6.600.000
8%
€ 2.000.000
€ 3.000.000
€ 6.600.000
8%
€ 4.000.000
€ 6.000.000
€ 13.200.000
isolationspflichtige Patienten pro Jahr
jedes gesperrte Bett kostet € 500,- pro Tag
isolationspflichtige Patienten pro Jahr
durch nosokomialer Verbreitung
nosocomial transmission rate DE: 0,5-2 (Rechenmodel: !)
Betten
200
300
600
nosocmiale verbreitung (1)
nosocomiale MRSA Patienten
stat aufnahmen
1%
2%
4%
10.000
15.000
33.000
100
150
330
200
300
660
400
600
1.320
8%
800
1.200
2.640
10% werden Problem Patienten
Betten
200
300
600
nosocmiale verbreitung (1)
nosocomial problem Patienten
stat aufnahmen
1%
2%
4%
10.000
15.000
33.000
10
15
33
20
30
66
40
60
132
8%
80
120
264
isolationspflichtige Patienten pro Jahr
durch nosokomialer Verbreitung
extra Kosten pro Problem Fall: € 5.000,nosocmiale verbreitung (1)
extra kosten problem patienten
Betten stat aufnahmen
1%
2%
4%
8%
200
300
600
10.000
15.000
33.000
€ 50.000 € 100.000 € 200.000 € 400.000
€ 75.000 € 150.000 € 300.000 € 600.000
€ 165.000 € 330.000 € 660.000 € 1.320.000
Praxisfall
stat aufnahmen
27.000 (Jahr: 2007)
MRSA Besiedelungsrate
3%
Problem Patienten
250 extra Kosten
€ 1.250.000
kosten Isolation (3 Bett Zimmer) € 1.750.000
Kosten gesamt
€ 3.000.000
Fazit:
• Das Rechenmodel ist ganz Konservative
• MRSA ist ein gutes Rechen Model für
Einbettzimmer