síncope: ncope: como avaliar e tratar

Transcrição

S
íncope: Como Avaliar e Tratar
Síncope:
Prof. Dr. Edilberto Figueiredo
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Syncope – Update
2004. Europace (2004) 6, 467-537.
UFMS
ACC/AHA/ESC Guidelines for the diagnosis and management of
syncope (Version 2009). European Heart Journal (2009) 30, 2631–71.
Cardio Ritmo
Síncope
9 Perda transitória da consciência devido a
uma hipoperfusão cerebral global
transitória, caracterizada por
rápido início
curta duração
recuperação completa e espontânea.
Diagnóstico incorreto de síncope
9 Perda parcial ou incompleta da consciência,
sem hipoperfusão cerebral global
Epilepsia
Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipóxia,
hiperventtlação com hipocapnia)
Intoxicações
AIT vértebro-basilar
9 Sem perda da consciência

Cataplexia
“Drop attacks”
Quedas
Pseudo-síncope psicogênica
AIT de origem carotídea
Síncope - Classificação
9 Síncopes reflexas ou neuromediadas

Vasovagal
Situacionais (miccional, pós-exercício, tosse,etc.)
Hiper-sensibilidade do seio carotídeo
9 Síncope por hipotensão ortostática (HO)
Falência autonômica primária
Falência autonômica secundária (diabetes,
uremia, lesão medular)
HO induzida por drogas
Depleção de volume
9 Síncope cardíaca
Arrítmica (bradicardia ou taquicardia)
Doenças estruturais (valvopatias, congênitas,
MCPH, isquemia, massas cardíacas)
Perda transitória da consciência
Avaliação inicial: História, Ex. físico, PA e ECG
Síncope
Certeza do
diagnóstico
23 a 50% dos
casos
Tratamento
Ataque nãosincopal
Confirmação
Tratamento
Síncope
Ataque nãosincopal
Possível síncope neuromediada
Certeza do
diagnóstico 9 Ausência de doença cardíaca
9 Longa história de síncopes recorrentes
Confir9 Situações desagradáveis (sentidos, dor)
mação
9 Tempo prolongado em pé, ambientes
cheios e quentes
9 Associada a náuseas e vômitos
9 Durante ou após refeição
9 Com rotação do pescoço ou pressão do SC
Tratamento
Tratamento
9 Após exercício
Síncope
Ataque nãosincopal
Possível síncope por Hip. Postural
Certeza do
diagnóstico 9 Após se levantar
9 Início ou mudança de doses de drogas
9 Tempo prolongado em pé
9 Presença de neuropatia ou Parkinsonismo
9 Ficar em pé após exercício
Tratamento
Confirmação
Tratamento
Síncope
Ataque nãosincopal
Possível síncope cardíaca
Certeza do
diagnóstico 9 Presença de cardiopatia estrutural
9 História familiar de MS ou de canalopatias
9 Durante exercício ou deitado
9 Palpitação súbita seguida de síncope
Tratamento
Confirmação
Tratamento
Síncope
Certeza do
diagnóstico
Ataque nãosincopal
Confirmação
Tratamento
Tratamento
Síncope
Ataque nãosincopal
Certeza do ECG inicial – Síncope de causa arrítmica
diagnóstico 9 Bradicardia sinusal (FC < 40 bpm)
9 Bloqueio sinoatrial ou pausas sinusais > 3s
Confir9 BAV de 2º grau tipo Mobitz II ou BAVT
mação
9 Bloqueio de ramo alternante
9 Taquicardia paroxística de alta freqüência
(ventricular ou supraventricular)
9 Disfunção de MP com pausas
Tratamento
Tratamento
ECG inicial – Possível síncope de causa arrítmica
9 Bloqueio bifascicular
9 Outros distúrbios de condução (QRS > 0,12 s)
9 BAV de 2º grau tipo I
9 Bradicardia sinusal (FC < 50 bpm)
9 BSA ou pausas sinusais <3 s
9 TV não sustentada
9 Pré-excitação ventricular
9 Intervalo QT prolongado
9 Padrão de BRD + supra de ST (S. Brugada)
9 T negativas de V1 a V3 + ondas epsilon
9 Ondas Q sugestivas de infarto
Síncope
Certeza do
diagnóstico
Diagnóstico
incerto
Alto
risco
Avaliação
imediata e
tratamento
Tratamento
Ataque nãosincopal
Recorrente
baixo risco
Exames p/
SNM ou
cardíaca
Tratamento cf.
resultado
Isolada ou rara
baixo risco
Confirmação
Outras
avaliações
desnecessárias
Tratamento
Síncope de alto risco
9 Doença cardíaca estrutural grave
9 Doença coronariana
9 Características clínicas ou ECG sugestivas de
síncope cardíaca
9 Comorbidades importantes
Anemia grave
Distúrbios eletrolíticos
Síncope – Avaliação laboratorial
Métodos
diagnósticos
Úteis (quando
indicados)
Quase nunca
úteis
Massagem de SC
Tilt test
Ecocardiograma
Holter e grav. eventos
Teste ergométrico
EEF
Gravador implantável
EEG
TC e RM
Doppler de carótidas
ECGAR
Cinecoronariografia
Cintilografia pulmonar
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Syncope –
Update 2004. Europace (2004) 6, 467-537.
Síncope – Avaliação laboratorial
Suspeita ou certeza
de cardiopatia
Sim
Não
Avaliação
Cardiológica
Eco
Holter
Grav. eventos
Ergometria
EEF
Avaliação
autonômica
Massagem SC
Tilt test
(Ergometria)
Gravador de
eventos implantável
Gravador de eventos implantável (ILR)
9 Vantagens
• Monitorização por até 36 meses
• Permite ativação após retorno da consciência
ou automaticamente (arritmias pré-definidas)
• Registro de alta qualidade durante a síncope
9 Limitações
• Pequena cirurgia para implante
• Alto custo
Tilt Table Test
Sensibilização com
Isoproterenol
Isosorbida 1,25 mg SL
40-45 min
60-70º
Positivo: queda de
30mmHg ou mais
na PA sistólica, com
síncope ou pré-síncope
Respostas positivas:
Cardioinibitória
Vasodepressora
Mista
Tilt Test
Tilt
test
Resposta cardioinibitória
140
120
100
80
60
40
20
0
0'
4'
8'
12'
16'
PA sistólica
20'
20'30"
PA diastólica
FC
Tilt Test
Tilt
test
Resposta vasodepressora
140
120
100
80
60
40
20
0
0'
4'
8'
12'
PA sistólica
16'
20'
24'
PA diastólica
26'
FC
27'
Tilt test
Resposta mista
140
120
100
80
60
40
20
0
0'
4'
8'
12'
16'
PA sistólica
20'
24'
28'
32'
PA diastólica
34'30''
FC
36'
37 30''
Teste Ergométrico
9 Indicado nas síncopes durante ou logo após
esforço
9 Síncope durante exercício – cardíaca (às
vezes vasodilatação reflexa exagerada ->
hipotensão sem bradicardia)
9 Síncope após exercício – falência autonômica
ou neuro-mediada (hipotensão + bradicardia
ou assistolia)
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Syncope –
Update 2004. Europace (2004) 6, 467-537.
EEF na síncope
9 Avaliação da função sinusal
9 Avaliação da condução AV
9 Estimulação ventricular programada
9 Estimulação atrial programada
Causas de síncope
61%
Neuro
mediada
cardí
cardíaca
18%
?
18%
3%
neuropsiquiá
neuropsiquiátrica
Tratamento da síncope
Avaliação diagnóstica
Síncope Reflexa
Imprevisível Previsível
ou de alta ou de baixa
frequência frequência
Considerar
tratamento
específico
ou tardio,
guiado pela
documentação do ECG
Educação,
tranquilizaçao do
paciente,
evitar
gatilhos
Síncope Cardíca
Arrítmica
Tratamento da
arritmia
específica
Inexplicada, de
alto risco para
MS
Doença
estrutural
Ex. DAC,
CMPD, CMPH,
Canalopatias
Tratamento da
doença de
base
Considerar a
possibilidade
de CDI, de
acordo com
as diretrizes
Síncope Reflexa - Tratamento
Meta: prevenção de recorrências e lesões
associadas (qualidade de vida e não o
prolongamento da sobrevida)
9 Educação e tranquilização com relação à
natureza benigna da síncope
9 Reconhecer e evitar os gatilhos.
9 Reconhecimento dos sintomas prodrômicos
9 Manobras para abortar o episódio (deitar-se e
elevar as pernas, manobras de contrapressão)
9 Aumento da ingestão de sal e água
9 Cuidado com agentes que abaixam a PA
Síncope Reflexa – Opções terapêuticas
9 Drogas
Beta-bloqueadores
Fludrocortisona
Vasoconstrictores alfa-agonistas
Paroxetina
9 Marcapassos
9 Manobras de contrapressão
9 Tilt training
Circulation 2006;113:1164-1170
208 pacientes
9 5 de 6 estudos
randomizados de
longo prazo não
demonstraram
superioridade dos
β-bloqueadores em
relação ao placebo.
Placebo
Fludro
Pacientes estudados = 33
J Am Coll Cardiol 2005;45:484-8
9 Tem sido utilizada
principalmente
nos casos com
resposta
vasodepressora
pura ou
predominante,
mas não há
evidências que
apoiem o uso.
Vasoconstrictores Alfa-agonistas
9 Midodrina e etilefrina (Efortil®)
Trabalhos com uso prolongado não mostraram
resultados positivos.
9 Kaufman et al.
Dose única de midodrina 1 h antes do Tilt,
com redução das síncopes.
J Am Coll Cardiol 1999;33:1227-1230
68 pacientes
Follow-up: 2 anos
9 Pode reduzir
a ansiedade,
que precipita
os eventos
9 Resultados
nã o
confirmados
em outros
estudos
P<0,001
P<0,0001
J Am Coll Cardiol 2006;48:1652–1657.
223 pacientes
P<0,005
9 Cruzamento das
pernas
9 Aperto das mãos
e tensão nos
braços
Induzem
aumento da PA
durante a fase de
síncope iminente
(PACE 2002; 25:1441–1446)
9 Bons resultados em pacientes jovens,
altamente motivados
9 No mínimo 3 meses
9 Baixa aderência
9 4 estudos controlados não mostraram
capacidade de alterar os resultados do Tilt
Test
Marcapasso na SNC
9 5 estudos multicêntricos, contraditórios
9 Seleção dos pacientes baseada no Tilt Test
9 318 pacientes avaliados
9 Estudos com grupo controle sem MP –
redução de 84%
9 Estudos duplo-cegos – redução de 17%
9 Não tem efeito no componente
vasodepressor
2,5 s
9,0 s
6,0 s
Marcapasso na SNC
9 ISSUE 2
9 Seleção dos pacientes baseada
em documentação da assistolia
na síncope
103 pacientes com síncope
documentada
47 – Bradi - MP
13 – Bradi – sem MP
9 ISSUE 3 – MP implantado
9 Randomização: MP On vs OFF