Síncope

Neurologia
Semiologia - GESEP
Quais são as causas de sincope?
1
SÍNCOPE
Dr. Carlos R. Caron
Objetivos
1. Saber o que é Síncope.
2. Entender a fisiopatologia da sincope e seus tipos.
3. Como diferenciar síncope de evento epiléptico.
4. Quais exames são importantes.
Qual é a definição de sincope?
Síncope é a perda súbita e breve da
consciência, com perda do tônus postural,
havendo recuperação total e espontânea do
quadro.
O que deve ser questionado na
anamnese?
1. Antes da Síncope: Se a síncope ocorreu com
o paciente deitado, isto exclui hipotensão
ortostática e síncope vasovagal.
Questionar sobre sintomas de hipotensão, tais
como tontura, tinitus bilateral, náusea,
fraqueza, sudorese e obscurecimento visual
por hipoperfusão retiniana.
O que o paciente fazia antes da síncope?
Identificar ocorrência de esforço físico (s.
cardiogênica), estímulo doloroso ou emocional
(s. vasovagal), mudanças rápidas de postura (s.
ortostática) ou esforço miccional (s.
situacional).
2. D u r a n t e a S í n c o p e : I n t e r r o g a r a s
testemunhas para obter um relato confiável.
Questionar sobre abalos muscular, pois
mioclonias podem ocorrer por hipoperfusão
cerebral.
Lembrar que incontinência urinária pode ou
não ocorrer, na dependência de a bexiga estar
repleta.
Caso haja laceração de língua, isto geralmente
indica crise convulsiva.
3. Após a Síncope: Em uma crise convulsiva o
período de confusão e agitação permanece por
2 a 20 minutos após recuperar a consciência,
sendo importante questionar o paciente sobre
isto. Lesões e traumatismos sugerem crise
convulsiva.
Síncope Cardiogênica (18%): É a sincope que
ocorre, na maioria das vezes, durante atividade
física. Podemos duas grandes causas deste tipo
de síncope:
Causa Mecânica (4%): Estenose aórtica,
estenose de válvula pulmonar, pericardite
constritiva, cardiomiopatia hipertrófica
obstrutiva, mixoma atrial esquerdo obstruindo
a válvula mitral.
Arritmia (14%): É a causa mais comum de
síncope cardiogênica, sendo causada por
desordens de condução (BAV de 2º e 3º graus)
ou taquiarritmias e Sd. do QT longo, entre
outras.
Síncope Neurogênica (24%): Cursa
tipicamente com sintomas prodrômicos e de
recuperação, tais como sensação de calor,
diaforese e náuseas, palpitações, palidez,
acentuada fadiga após recuperação e
desconforto abdominal.
A fisiopatologia deste evento é explicada pelo
reflexo de Bezold-Jarisch, que segue os
seguintes eventos: Desencadeamento da
síncope → ↓ retorno venoso para o coração
→ ↑ das catecolaminas séricas → ↑
contração ventricular → reduzido volume de
sangue intracavitário → estimulo de
mecanorreceptores ventriculares na região
ínfero-posterior do VE → (↓ simpático =
vasodilatação reflexa e bradicardia / ↑
parassimpático = bradicardia reflexa com
inibição sinusal) → Hipotensão arterial → ↓
pressão de perfusão cerebral → Síncope ⇒
Reflexo de Bezold-Jarisch.
Os três grandes tipos de Síncope Vasovagal
são:
•Ataque Vasovagal: É o tipo mais comum de
síncope em adultos. Geralmente
desencadeado por forte estímulo emocional,
medo, dor, fadiga, perda de sangue,
ambientes quentes e aglomerados. Os
pacientes referem náusea, tinitus, diaforese,
salivação, palidez e obscurecimento visual.
Taquicardia pode ser uma manifestação
inicial. Podem apresentar abalos musculares
mioclônicos se ficarem em posição
ortostática.
•Síncope Situacional: Também conhecida
por Síncope do Reflexo Visceral. Pode ser
acarretada por micturação, defecação, tosse,
deglutição ou ainda pode ocorrer no período
Neurologia
Semiologia - GESEP
pós-prandial (principalmente em idosos) e
por neuralgia do glossofaríngeo.
•Hipersensibilidade do Seio Carotídeo:
Ocorre por estímulo do seio carotídeo
acarretando bradicardia e vasodilatação.
Afeta principalmente homens com mais de
60 anos, ocorrendo quando o paciente está
se barbeando ou quando o mesmo gira a
cabeça. Pode ser pesquisada com massagem
de seio carotídeo, desde que não haja contraindicações, co eficácia em 50% dos casos.
Outros eventos desencadeadores de síncope
são os seguintes:
•Hipotensão Ortostática ou Postural: O
paciente está em pé durante o início do
evento, havendo melhora quando o mesmo
se deita. É responsável por
aproximadamente 30% das sincopes em
idosos, sendo que o uso de antihipertensivos
e antidepressivos facilitam a sua ocorrência.
Ocorre queda de 30mmHg ou mais na
pressão sistólica e/ou 10mmHg ou mais na
pressão diastólica, ao se aferir a PA com o
paciente deitado e em pé. As principais
causas são: Insuficiência autonômica
primária (Sd. Shy-Drager e Hipotensão
Ortostática Idiopática). Hipotensão
Ortostática Secundária (Neuropatias
autonômicas, medicamentos, hipovolemia,
repouso prolongado em leito).
•Medicações: É uma causa particularmente
comum de sincope em idosos, estando
associada a medicamentos tais como:
fluoxetina, haloperidol e L-Dopa.
Como diferenciar síncope de crise
convulsiva?
SÍNCOPE X CRISE CONVULSIVA
Sincope
Crise
Epiléptica
Fatores
Freqüente
Ausente
precipitantes
Postura no
Ereta
Qualquer
início do
evento
Cor facial
Palidez
Rubor
Inconsciência
Geralmente < 30s
Laceração de
língua
Confusão pósictal
Raro
M u i t o s
minutos
Freqüente
Breve
Prolongado
Movimentos
involuntários
Liberação de
esfíncter
Habitualmente
ausentes
Incomum
Geralmente
presentes
Comum
Síncope x Crise Convulsiva
Fatores
precipitantes
Postura no início do
evento
Cor facial
Inconsciência
Laceração de língua
Confusão pós-ictal
Movimentos
involuntários
Liberação de
esfíncter
Sincope
Frequente
Crise
Ausente
Ereta
Qualquer
Palidez
Geral. < 30s
Raro
Breve
Geralmente
ausente
Incomum
Rubor
Minutos
Freqüente
Prolongado
Geralmente
presentes
Comum
Quais são os exames mais importantes
para o diagnóstico de síncope?
Lembre que a história e o exame físico
identificam a causa da síncope em 45% dos
pacientes.
Síncope Cardiogênica
Eletrocardiograma: + em 5% dos pacientes
com arritmia
Ecocardiograma: + em 5 a 10% dos pacientes
com síncope cardiogênica
Holter: sintomas ocorrem junto com
arritmias em 4% dos pacientes e em 17% dos
pacientes sintomas ocorrem sem arritmias
Estudo eletrofisiológico invasivo: + em 50%
dos pacientes com arritmia.
Síncope Neurogênica
Tilt-test: O paciente é inclinado em 60º-80º
para indução de síncope. Pode-se utilizar
estresse ortostático e drogas como
isoproterenol e nitroglicerina. A
sensibilidade e especificidade destes
métodos são respectivamente 65-80% e
75-85%. Pode-se fazer um teste passivo,
mantendo o paciente em posição ortostática
por até 45 minutos, para indução de síncope
vasovagal. A sensibilidade do método e a sua
especificidade são de 40 e 90%
respectivamente.
Neurologia
Tilt-test
Outros Testes:
EEG e TAC: dificilmente trazem alguma
contribuição
Doppler de carótidas e sistema vértebrobasilar: para que doença carotídea cause
síncope, a hipoperfusão cerebral deve ser
bilateral.
Bibliografia:
MUTARELLI, E. G. Propedêutica neurológica do sintoma ao diagnóstico. São Paulo: Sarvier,
2000.
PATTEN, J. Diagnóstico diferencial em
neurologia. 2º edição. Rio de Janeiro:
Revinter, 2000.
NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia
que todo médico deve saber. 2º edição. São
Paulo: Atheneu, 2003.
CAMPBELL, W. W. DeJong - O exame
neurológico. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2007.
Semiologia - GESEP