Síntese

6/3/12
Definição •  Perda súbita e breve da consciência e do tônus postural, com recuperação total e espontânea do quadro. Síncopes GESEP-­‐ FEPAR Dr. Carlos Caron
Epidemiologia Incidência de Síncope •  Estudo Framingham: –  Em 17 anos, 822 membros de uma população de 7814 pessoas referiram síncope (11%). –  A incidência de síncope foi igual entre homens e mulheres. –  A incidência de síncope aumenta com a idade, com maior incidência entre 70 e 80 anos. (Soteriades et al., 2002) Fatores de Risco Para Síncope •  Doença cardiovascular –  No estudo Framingham a incidência na população com doença cardíaca é duas vezes superior ao da população sem doença cardíaca. •  Antecedente de doença encefalovascular •  Hipertensão (Chen et al., 2000) Classificação •  Reflexa – 58% –  Vasovagal •  Cardíaca – 23% –  Bradiarritmias –  Taquiarritmias –  Causas mecânicas •  Doença neurológica ou psiquiátrica – 1% •  Sem causa definida – 18% 1
6/3/12
Síncope Cardiogênica •  Ocorre durante aRvidade Ssica! Síncope Cardiogênica Epidemiologia •  Síncope de origem cardíaca
–  Mortalidade em 1 ano: 30%
•  Síncope não relacionada a cardiopatia
–  Mortalidade em 1 ano: < 6%
•  Síncope de causa desconhecida
–  Mortalidade em 1 ano: < 6%
Síncope Cardiogênica Síncope Cardiogênica   Causa Mecânica:   Estenose aór[ca   Estenose de válvula pulmonar   Pericardite constri[va   Cardiomiopa[a hipertrófica obstru[va   Mixoma atrial esquerdo obstruindo a válvula mitral Miocardiopa[a Hipertrófica •  Arritmia: –  Causa mais comum de síncope cardiogênica. –  BAV de 2º e 3º graus ou taquiarritmias. •  Síncope por taquicardia ventricular: –  21% de incidência de morte em 17 meses. 2
6/3/12
Incidência de Síncope Cardiogênica Conforme o Sexo Síncope Vasovagal Síncope Vasovagal •  Cursa com sintomas prodrômicos e de recuperação: –  sensação de calor –  sudorese –  náusea –  palpitações –  palidez –  acentuada fadiga após recuperação –  desconforto abdominal Síncope Vasovagal •  Reflexo Inibitório de Bezold-­‐Jarisch: –  Resposta inibitória cardíaca (↑parassimpá[co) •  Bradicardia •  Asistolia •  Intervalo PR prolongado •  BAV –  Resposta vasodepressora (↓simpá[co) •  Hipotensão –  Ambas Síncope Vasovagal •  Reflexo Inibitório de Bezold-­‐Jarisch: ↓ retorno venoso + ↑ das catecolaminas séricas → ↑ contração ventricular → reduzido volume de sangue intracavitário → es[mula mecanorreceptores ventriculares na região ínfero-­‐posterior do VE → (↓ simpá[co = vasodilatação reflexa e bradicardia / ↑ parassimpá[co = bradicardia reflexa por inibição sinusal) → Hipotensão arterial → ↓ pressão de Síncope Vasovagal •  Pode ser de 4 Rpos: –  Síncope vasovagal (neurocardiogênica) –  Síncope situacional –  Síncope do seio carojdeo –  Formas ajpicas perfusão cerebral → Síncope 3
6/3/12
Ataque Vasovagal Síncope Situacional •  É o [po mais comum de síncope em adultos. •  Taquicardia, náusea, acúfenos, sudorese, salivação, palidez e obscurecimento visual. •  Desencadeado por: •  Também conhecida por Síncope do Reflexo Visceral. •  Desencadeada por: Hipersensibilidade do Seio Carojdeo Síncope x Crise Convulsiva –  Forte esjmulo emocional –  Medo –  Dor –  Fadiga –  Perda de sangue –  Ambientes quentes e aglomerados • 
• 
• 
Esjmulação do seio carojdeo acarreta bradicardia e vasodilatação. Afeta principalmente homens com mais de 60 anos, ocorrendo quando o paciente está se barbeando ou quando o mesmo gira a cabeça. Pode ser pesquisada em ambiente adequado, com massagem de seio carojdeo. Síncope x Crise Convulsiva •  Podem ocorrer abalos musculares mioclônicos se o paciente permanecer em posição ortostá[ca! –  Micturação –  Defecação –  Tosse –  Deglu[ção –  Pós-­‐prandial –  Neuralgia do glossofaríngeo Síncope
Crise Epiléptica
Fatores precipitantes
Freqüente
Ausente
Postura no início do
evento
Ereta
Qualquer
Cor facial
Palidez
Rubor
Inconsciência
<30s
Minutos
Laceração da língua
Raro
Freqüente
Confusão pós-ictal
Breve
Prolongado
Movimentos
involuntários
Geralmente ausentes
Geralmente presentes
Liberação de esfíncter
Incomum
Comum
Hipotensão Ortostá[ca ou Postural •  O paciente está em pé durante o início do evento. •  Ocorre queda de 30mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou 10mmHg ou mais na pressão diastólica, ao se aferir a PA com o paciente deitado e em pé. 4
6/3/12
Hipotensão Ortostá[ca ou Postural •  Insuficiência Autonômica Primária: –  Sd. Shy-­‐Drager –  Hipotensão Ortostá[ca Idiopá[ca •  Hipotensão OrtostáRca Secundária: –  Neuropa[as autonômicas –  Medicamentos –  Hipovolemia –  Repouso prolongado em leito Desordens Psiquiátricas •  ERologias: –  Sd. do Pânico –  Sd. Ansiedade Generalizada –  Desordens de Soma[zação –  Depressão Maior Medicações •  É uma eRologia comum em idosos. •  Medicamentos mais comuns: –  Fluoxe[na –  haloperidol –  L-­‐Dopa Síncope sem causa idenRficável corresponde a 34% dos casos! Síncope Cardiogênica A história e o exame Ssico idenRficam a causa da síncope em 45% dos pacientes! •  Eletrocardiograma = + em 5% dos pacientes com arritmia causando síncope •  Ecocardiograma = + em 5 a 10% dos pacientes com síncope cardiogênica •  Holter = sintomas ocorrem junto com arritmias em 4% dos pacientes e em 17% dos pacientes sintomas ocorrem sem arritmias •  Estudo eletrofisiológico invasivo = + em 50% dos pacientes com arritmia 5
6/3/12
Síncope Vasovagal Tilt-­‐test •  Tilt-­‐test = O paciente é inclinado em 60º -­‐ 80º para indução de síncope: –  Pode-­‐se u[lizar estresse ortostá[co e drogas como isoproterenol e nitroglicerina. –  A sensibilidade e especificidade destes métodos são respec[vamente 65-­‐80% e 75-­‐85%. Tilt-­‐test Tilt-­‐test Tilt-­‐test Outros Exames •  EEG e TAC Tempo
Zero
FC
82
PA
130/70
TILT
0
Sintoma
Nenhum
18 min
28 min
122
67
131/68
87/23
70
70
Nausea
Tontura
36 min
75
129/62
0
Nenhum
–  Dificilmente trazem alguma contribuição! •  Doppler de caróRdas e sistema vértebro-­‐
basilar –  Avalia insuficiência vértebro-­‐basilar 6
6/3/12
Tratamento •  Síncope Cardiogênica: –  Troca de válvula –  Marcapasso –  Etc Tratamento Medicamentoso •  β-­‐bloqueador –  Atenolol 25 a 200mg/dia –  Propranolol 40 a 160mg/dia –  Metropolol (tartarato -­‐ Seloken ou succinato -­‐ Selozok) 50 a 200mg/dia –  ↓ contração miocárdica e bloqueia receptores centrais da serotonina –  Importante efeito placebo! –  Não recomendado pelo ESC (2009)! Tratamento Medicamentoso Tratamento •  Síncope Vaso-­‐Vagal –  Considere tratamento para os casos recorrentes! –  SEMPRE explique e oriente quanto ao diagnós[co. Tratamento Medicamentoso •  ISRS –  ParoxeRna 20 a 40mg/dia –  Sertralina 25 a 50mg/dia –  FluoxeRna 20 a 40mg/dia •  FludocorRsona (Florinefe®) –  Causa retenção de sódio, expansão do volume e vasoconstrição periférica. –  0,1 a 1mg/dia. Manobras de Contrapressão •  MeRlfenidato –  Até 60mg/dia –  Vasoconstritor periférico –  Indicado em casos refratários •  Midodrine –  5mg 3 x dia –  Agonista alfa -­‐1-­‐ adrenérgico –  Benetcio incerto (ESC 2009) 7
6/3/12
Treino de Inclinação Síndromes Medulares Dr. Carlos Caron
Anatomia Medular Síndromes Medulares As principais síndromes medulares são: •  Síndrome Medular Posterior. •  Síndrome Medular Central. •  Síndrome Medular Anterior. •  Síndrome Medular Transversal. •  Síndrome de Brown-­‐Sequard. Síndrome Medular Posterior • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Cordão Posterior Disbasia ataxo-­‐talonante. Aumento da base de sustentação. Prova de Romberg posi[va. Ataxia sensi[va. Hipotonia bem evidente. Abolição dos reflexos profundos. Abolição da sensibilidade vibratória, ciné[co-­‐
postural e tá[l-­‐epicrí[ca. Causado por Tabes Dorsalis, Ataxia de Friedreich e Degeneração Combinada Subaguda de Medula. 8
6/3/12
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Neurossífilis DCSM DCSAM DCSAM Síndrome Medular Central Siringomielia Fraqueza de Neurônio Motor Inferior em braços. Fraqueza variável de membros inferiores e espas[cidade. Dor severa e hiperpa[a. Perda espinotalâmica em braços. Disfunção esfincteriana e retenção urinária. Causado por seringomielia, neoplasia medular, infarto medular hipotensivo e TRM. 9
6/3/12
Siringomielia Seringomielia Seringomielia Seringomielia Tumor Medular Central Lesão Medular Cervical Alta 10
6/3/12
Estenose de Canal Medular Lesão Medular Cervical Baixa Lesão Medular Cervical Baixa Síndrome Medular Anterior •  Perda espinotalâmica bilateral. •  Sensibilidade em coluna posterior preservada. •  Lesão de neurônio motor superior abaixo do nível da lesão. •  Lesão de neurônio motor inferior ao nível da lesão. •  Disfunção esfincteriana. •  Associado ao infarto de artéria espinal anterior. Infarto Medular Artéria de Adamkievicz 11
6/3/12
Infarto Medular Síndrome de Brown-­‐Sequard •  Do lado da lesão  Síndrome Piramidal com Paralisia + Síndrome Cordonal Posterior. •  Do lado oposto da lesão  Perda da sensibilidade térmico-­‐dolorosa. •  As causas mais comuns são  Trauma[smos, neoplasias lesões vasculares. Síndrome de Brown-­‐Sequard Pesquisa de Nível Sensi[vo Medula Cervical Medula Toráxica 12
6/3/12
Medula Toráxica Medula Lombar Medula Lombar 13