Atualização na Síndrome Coronariana Aguda

Transcrição

ISSN 0103-8559
Volume 26 • Nº 2 • ABRIL/JUNHO 2016
•fisiopatologia das síndromes
coronarianas agudas
•DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES CORONARIANAS
AGUDAS E MODELO SISTEMATIZADO DE
ATENDIMENTO EM UNIDADES DE DOR TORÁCICA
Aumento de expressão de TLTR2
Aumento de neutrófilos
Aumento de NETS
Interações com ácido hialurônico
Aumento da apoptose endotelial
Aumento de microparticulas endoteliais
Aumento de LDL-colesterol
Aumento de vias inflamatórias
Formação de celulas espumosas
Redução de IgM anti LDLoxidada
Inflamação de linfócitos e monócitos
pró-inflamatórios
endotélio
Micropartículas
endotéliais
Trombose
Oclusão Total
Trombose
Oclusão parcial
IAMSSST/AI
Erosão endotelial
Trombose
IAMCSST
Ruptura de placa
Trombose
•IMPORTÂNCIA DA TELEMEDICINA E DA
TROMBÓLISE PRÉ-HOSPITALAR
•ANÁLISE CRÍTICA DA REPERFUSÃO PRECOCE
NO INFARTO AGUDO COM SUPRADESNÍVEL
DE ST: TROMBÓLISE QUÍMICA E INTERVENÇÃO
PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
•ESTRATÉGIA INVASIVA NAS SÍNDROMES
CORONARIANAS AGUDAS SEM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
•TERAPIA ANTITROMBÓTICA NA FASE AGUDA DAS
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
Plaquetas*
xIa
IX
Heparina não
fracionada(+AT III)
FT
FT
Villa
x +Ca++PL
2
IX a
Xa
PL
•Análise Crítica do Tratamento Cirúrgico
nas Síndromes Coronarianas Agudas e
suas Complicações
II (Protrombina)
Va+PL+Ca+2
IIa (trombina)
X illa+
+2
+V Ca
FT +
Bivalirudina
Fibrinogenio
Fibrinas
FT
FT
Células endoteliais
Heparina de baixo peso
molecular (+ AT III)
Fondaparinux
(+AT III)
FT
FT
FT
•ESTRATÉGIAS ANTIPLAQUETÁRIAS ORAIS NAS
FASES AGUDA E CRÔNICA DAS SÍNDROMES
CORONARIANAS AGUDAS.
FT
Macrófagos
Células musculares lisas
*Representadas em tamanho aumentado para fins didáticos.
FT= fator tecidual, cofator lipoprotéico não-enzimático, que aumenta a eficiência proteolítica do fator VII; PL= fosfolipídios; AT III= antitrombina III.
Editora Chefe: Maria Cristina de Oliveira Izar
www.socesp.org.br
•Síndrome coronariana aguda em
indivíduos com revascularização
cirúrgica ou percutânea prévia
•Papel do Suporte Circulatório nas
Síndromes Coronarianas Agudas
Responsável Técnico
Dr. Luiz Carlos V. de Andrade – CRM 48277
Sala de cirurgia híbrida cardiovascular, para o tratamento de cardiopatias
complexas com imagens tridimensionais altamente apuradas.
HCor – Hospital do Coração/Diagnóstico – Unidade Paraíso: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – São Paulo – SP
HCor – Edifício Dr. Adib Jatene: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 130 – São Paulo – SP
HCor Onco – Clínica de Radioterapia: Rua Tomás Carvalhal, 172 – São Paulo – SP
HCor Diagnóstico – Unidade Cidade Jardim: Av. Cidade Jardim, 350 – 2º andar – São Paulo – SP
Tels.: Geral: (11) 3053-6611 • Central de Agendamento: (11) 3889-3939 • Pronto-socorro: (11) 3889-9944 • www.hcor.com.br
Todo o apoio que você precisa:
uma equipe multidisciplinar e os mais
avançados recursos tecnológicos.
O HCor foi o hospital pioneiro na América Latina a conquistar duas
certificações pela JCI para os Programas Clínicos de Infarto Agudo de
Miocárdio (IAM) e de Insuficiência Cardíaca (IC).
Essa mesma excelência também está presente na nova unidade do HCor,
o edifício Dr. Adib Jatene. Agora, você e seus pacientes têm uma das
mais completas e sofisticadas estruturas totalmente à disposição para
que obtenham os melhores resultados em todos os tratamentos.
Nós colocamos o coração em tudo.
ISSN 0103-8559
Indexada em:
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (www.bireme.br)
Latindex – Sistema Regional de Información em Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal
(www.latindex.unam.mx)
Editora Chefe: Maria Cristina de Oliveira Izar
Álvaro Avezum
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Amanda G. M. R. Sousa
Angelo Amato V. de Paola
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo - Unifesp São Paulo, SP, Brasil
Antonio Augusto Lopes
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Antonio Carlos Pereira-Barretto
Antonio de Pádua Mansur
Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Ari Timerman
Benedito Carlos Maciel
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto,SP,Brasil
Bráulio Luna Filho
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo/Hospital Brasil, ABC São Paulo, SP, Brasil
Bruno Caramelli
Caio de Brito Vianna
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo,
SP, Brasil
Carlos Alberto Buchpiguel
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(Vinculação Acadêmica) São Paulo, SP, Brasil
Carlos Costa Magalhães
Cardioclin - Clinica e Emergência Cardiologica
São José dos Campos, SP, Brasil.
Carlos Eduardo Rochitte
de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP/Hospital do
Coração, HCOR/Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP, Brasil
Carlos V. Serrano Jr.
Celso Amodeo
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Dalmo Antonio R. Moreira
Daniel Born
São Paulo - UNIFESP São Paulo, SP, Brasil
Dante Marcelo Artigas Giorgi
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo,
SP, Brasil
Dirceu Rodrigues Almeida
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Edson Stefanini
São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Expedito E. Ribeiro
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Fabio B. Jatene
Fausto Feres
Felix J. A. Ramires
SP, Brasil
Conselho Editorial
Fernanda Marciano Consolim Colombo
Fernando Bacal
Fernando Nobre
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo-HCFMUSP, Ribeirão Preto, SP, Brasil
Flavio Tarasoutchi
SP, Brasil
Francisco A. Helfenstein Fonseca
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, SP, Brasil
Francisco R. M. Laurindo
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Henry Abensur
Beneficência Portuguesa de São Paulo - Setor de ensino, São Paulo,
SP, Brasil
Ibraim Masciarelli F.pinto
Ieda Biscegli Jatene
Hospital do Coração - HCOR São Paulo, SP, Brasil
João Fernando Monteiro Ferreira
João Manoel Rossi Neto
João Nelson R. Branco
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
-UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Jorge Eduardo Assef
José Carlos Nicolau
José Carlos Pachón Mateos
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Universidade de São
Paulo - USP, Hospital do Coração, Hospital Edmundo Vasconcelos,
São Paulo, SP, Brasil
José Francisco Kerr Saraiva
Hospital e Maternidade Celso Pierro, São Paulo, SP, Brasil
José Henrique Andrade Vila
Hospital de Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, Brasil
José L. Andrade
Instituto de Radiologia (InRad) - Hospital das Clínicas - Faculdade de
Medicina- USP, São Paulo, SP, Brasil
José Soares Jr.
Katashi Okoshi
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP, Brasil
Kleber G. Franchini
Departamento de Clínica Médica UNICAMP - Universidade
Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Leopoldo Soares Piegas
Lilia Nigro Maia
Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP)/Hospital de Base
São José do Rio Preto, SP, Brasil
Luiz A. Machado César
Luiz Mastrocola
Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio (HCOR) e Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Luiz Felipe P. Moreira
Marcelo Jatene
Marcelo Chiara Bertolami
Marcelo Luiz Campos Vieira
Marcus Vinicius Simões
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, SP - Brasil
Maria Cristina Oliveira Izar
Maria Teresa Nogueira Bombig
Dra. Maria Virgínia Tavares Santana
Mauricio Ibrahim Scanavacca
Max Grinberg
Miguel Antonio Moretti
Nelson Kasinsky
Orlando Campos Filho
Otavio Rizzi Coelho
Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica da
FCM UNICAMP, São Paulo, SP, Brasil
Paola Emanuela Poggio Smanio
Paulo Andrade Lotufo
Faculdade de Medicina e Centro de Pesquisa Clínica
Epidemiológica da USP, São Paulo, SP, Brasil
Paulo J. F. Tucci
São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Paulo M. Pêgo Fernandes
Pedro Silvio Farsky
Raul Dias Dos Santos Filho
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo,
SP, Brasil
Renato Azevedo Jr
Hospital Samaritano São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Romeu Sérgio Meneghelo
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Hospital Israelita
Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
Rui Póvoa
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Ulisses Alexandre Croti
Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto (FUNFARME)/Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP),
São José do Rio Preto, SP, Brasil
Valdir Ambrosio Moises
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP/Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP, Brasil
Valter C. Lima
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
William Azem Chalela
DIRETORIA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO/Biênio 2016 - 2017
Presidente
Ibraim Masciarelli Francisco Pinto
Vice-Presidente
João Fernando Monteiro Ferreira
1° Secretário
Ieda Biscegli Jatene
2° Secretário
Roberto Kalil Filho
1° Tesoureiro
José Luiz Aziz
2° Tesoureiro
Juan Carlos Yugar Toledo
Diretor Científico
Álvaro Avezum Junior
Diretora de Publicações
Maria Cristina de Oliveira Izar
Diretora de Regionais
Lilia Nigro Maia
Diretor de Qualidade Assistencial
Múcio Tavares de Oliveira Junior
Diretor de Tecnologia da Informação
Ricardo Pavanello
Diretor de Relações Institucionais
Luciano Ferreira Drager
Diretor de Promoção e Pesquisa
Pedro Alves Lemos Neto
Diretor do Centro de Emergências
Agnaldo Pispico
Coordenador de Pesquisa
Otavio Berwanger
Coordenador de Educação Virtual
Pedro Silvio Farsky
Coordenadores de Políticas de Saúde
Edson Stefanini
Jose Francisco Kerr Saraiva
Coordenador de Memórias
Alberto Francisco Piccolotto Naccarato
A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (INSS 0103-8559) é Órgão Oficial da Sociedade de
Cardiologia do Estado de São Paulo, editada trimestralmente pela Diretoria de Publicações da SOCESP.
Avenida Paulista, 2073 – Horsa I, 15° andar Conjunto 1512 - Cerqueira Cesar – São Paulo, SP
CEP 01311-940/Tel: (11) 3179-0045/E-mail: [email protected]
Website: www.socesp.org.br
As mudanças de endereço, a solicitação de números atrasados e as cartas ao Editor
deverão ser dirigidas à sede da SOCESP.
É proibida a reprodução total ou parcial de quaisquer textos constantes desta edição
sem autorização formal e expressa de seus editores.
Para pedidos de reprints, por favor contate: SOCESP – Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo/
Diretoria de Publicações
Tel: (11) 3179-0045/E-mail: [email protected]
Impressão: Duograf
Tiragem: 6.190 exemplares
Coordenação editorial, criação, diagramação, revisão e tradução
Atha Comunicação e Editora
Tel.: 11 5087 9502 - [email protected]
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
São Paulo – SP, Brasil. V. 1 – 1991 –
Substitui Atualização Cardiológica, 1981 – 91
1991,
1992,
1993,
1994,
1995,
1996,
1997,
1998,
1999,
2000,
2001,
2002,
2003,
2004,
2005,
2006,
2007,
2008,
2009,
2010,
2011,
2012,
2013,
2014,
2015,
2016,
: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)
1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B), 5 (supl A), 6 (supl A)
: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 5 (supl B), 6 (supl A)
: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
: 1 (supl A)
ISSN 0103-8559CDD16616.105
RSCESP 72594NLM W1
WG100
CDU 616.1(05)
DIRETORIA DAS REGIONAIS DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Biênio 2016 - 2017
ABCDM
CAMPINAS
RIBEIRÃO PRETO
Presidente
Rogerio Krakauer
Presidente
Alessandro Franjotti Chagas
Presidente
Moyses de Oliveira Lima Filho
Diretor Científico
Roberto Andres Gomez Douglas
Diretor Científico
Fernando Piza de S. Cannavan
Diretor Científico
Marcelo Garcia Leal
1° Secretário
Fernando Mello Porto
1° Secretária
Samira Ubaid Girioli
2° Secretário
Tiago Porto Di Nucci
2° Secretário
Flavio Cantarelli Hiss
FRANCA
SANTOS
Presidente
Eduardo Maniglia Puccinelli
Presidente
Luiz Fernando Muniz Pinheiro
Diretor Científico
Rodrigo Tavares Silva
Diretor Científico
Carlos Alberto Cyrillo Sellera
1° Secretário
Luiz Alfredo Husemann Patti
1° Secretário
William da Costa
2° Secretário
Hélio Rubens Crialezi
2° Secretário
Sergio Paulo Almeida B. Camargo
JUNDIAÍ
SÃO CARLOS
Presidente
Luiz Anibal Larco Patino
Presidente
Hélio Araújo Cardoso
Diretor Científico
Marco Antonio Dias
Diretora Científica
Ana Cândida Arruda Verzola de Castro.
1° Secretário
João Paulo de Mello Medeiros
1° Secretária
Meliza Goi Roscani
2° Secretária
Fatima Aparecida Lopes Pinto Denardi
2° Secretário
Sergio Luis Berti
MARILIA
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
Presidente
Alexandre Rodrigues
Presidente
Adriana Pinto Bellini Miola
Diretor Científico
Pedro Beraldo de Andrade
Diretor Científico
Gilmar Valdir Greque
1° Secretário
Ronaldo de Oliveira Jr
1° Secretária
Maria Helena Mani Dias Sardilli
2° Secretário
André dos Santos Moro
2° Secretária
Eliana Migliorini Mustafa
PIRACICABA
SOROCABA
Presidente
Juliana Barbosa Previtalli
Presidente
Fernando Cortes Remisio Figuinha
Diretora Científica
Celise Alessandra Sobral Denardi
Diretor Científico
Pericles Sidnei Salmazo
1° Secretário
Rafael Prota
1° Secretária
Juliana Buchmann Pereira
BOTUCATU
2° Secretário
Davi Bizetti Pelai
2° Secretário
Marcelo Demarchi
Presidente
Ricardo Mattos Ferreira
PRESIDENTE PRUDENTE
VALE DO PARAÍBA
Presidente
Mozart Alves Gonçalves Filho
Presidente
Jorge Zarur Neto
Diretor Científico
Fernando Pierin Peres
Diretor Científico
Pedro Henrique Duccini Mendes Trindade
1° Secretário
Osmar Marchiotto Junior
1° Secretária
Fabiana Goulart Marcondes Braga
2° Secretário
Adriano Oliveira Cavalheiro
2° Secretário
André Zeraik Lima Chammas
1° Secretária
Carla Janice Baister Lantieri
2° Secretário
Kamal Yazbek Jr.
ARAÇATUBA
Presidente
Celso Biagi
Diretor Científico
Carlos Roberto Bortoluci Etto
1° Secretário
Paulo Francisco de Mesquita Barros
2° Secretária
Monica Neri Shinsato
ARARAQUARA
Presidente
Antonio Carlos Braga de Moraes
Diretor Científico
José Geraldo Bonfá
1° Secretário
Hélio Marques Malavolta
2° Secretário
José Candido M. da S. Machado
ARARAS
Presidente
Antonio Carlos Assumpção
Diretor Científico
José Joaquim Fernandes Raposo Filho
1° Secretário
Fernando Candido Martins
2° Secretário
Agnaldo Pispico
BAURU
Presidente
Alexandre Volney Villa
Diretor Científico
Plinio de Almeida Barros Neto
1° Secretário
Nilcelio Leite Melo
2° Secretário
João Quialheiro Abreu
Diretor Científico
Danieliso Renato Fusco
1° Secretário
Marcos Mitsuo Seki
2° Secretário
Guilherme de Castro Ribeiro
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São
Paulo (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo) é o órgão oficial
de divulgação da Sociedade de Cardiologia do Estado de São
Paulo (SOCESP).
O Suplemento da Revista Sociedade de Cardiologia do
Estado de São Paulo é parte integrante da Revista da Sociedade
de Cardiologia do Estado de São Paulo e publica artigos nas
áreas de saúde como enfermagem, fisioterapia, educação
física, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social, farmacologia, entre outras).
Trata-se de uma publicação trimestral indexada no LILACS
(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde) e no Latindex (Sistema Regional de Información en
Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe,
España y Portugal).
Com o objetivo de disseminar o conhecimento na área de
cardiologia e de outras áreas de saúde a Revista da SOCESP e
seu Suplemento passam a partir de 2015 a ter acesso aberto.
A publicação segue os requisitos de uniformização recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas
Médicas (www.icmje.org.br).
Os artigos, para serem aprovados, são submetidos à avaliação de uma comissão de revisores (peer review) que recebem
o texto de forma anônima e decidem se haverá sua publicação,
sugerem modificações, requisitam esclarecimentos aos autores
e efetuam recomendações ao Editor Chefe.
Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de
total responsabilidade dos autores.
Paulo segue na íntegra a tendência internacional do estilo Vancouver, disponível (www.icmje.org.br).
Categorias de Artigos
Paulo recebe para publicação artigos de Revisão, Revisão Sistemática e Meta-análise.
O Suplemento da Revista da Sociedade de Cardiologia do
Estado de São Paulo recebe para publicação: Artigo Original,
Revisão, Revisão Sistemática, Meta-análise, Artigo de Opinião,
Artigo de Atualização e Relato de Caso.
No caso de estudos clínicos e experimentais deverá haver referência explícita quanto ao cumprimento das normas éticas, incluindo
o nome do Comitê de Ética em Pesquisa que aprovou o estudo.
LIMITES POR TIPO DE PUBLICAÇÃO (Extensão):
Os critérios abaixo recomendados devem ser observados
para cada tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras
deve incluir a página inicial, resumo, texto e referências.
Os manuscritos enviados deverão estar em padrão PC com
arquivos TXT ou DOC, espaço duplo, com margem larga, acompanhados pela carta de autorização de publicação assinada pelo
autor, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está
sendo submetido à publicação em outro periódico.
Certifique-se de que o manuscrito se conforma inteiramente
às instruções.
Ensaios clínicos: O periódico apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde
(OMS) e do Comitê Internacional de Editores de Diários Médicos
(ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o
registro e divulgação internacional de informação sobre estudos
clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos
para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham
recebido um número de identificação em um dos Registros de
Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela
OMS e ICMJE. Os endereços para esses registros estão disponíveis a partir do site do ICMJE (www.icmje.org). O número
de identificação deve ser declarado no final do resumo.
Conflito de interesses: Conforme exigências do Comitê
Internacional de Editores de Diários Médicos (ICMJE), grupo
Vancouver e resolução do Conselho Federal de Medicina nº
1595/2000 os autores têm a responsabilidade de reconhecer e
declarar conflitos de interesse financeiros e outros (comercial,
pessoal, político, etc.) envolvidos no desenvolvimento do trabalho apresentado para publicação. Devem declarar e podem
agradecer no manuscrito todo o apoio financeiro ao trabalho,
bem como outras ligações para o seu desenvolvimento.
Correção de provas gráficas: Logo que prontas, as provas
gráficas em formato eletrônico serão enviadas, por e-mail, para
o autor responsável pelo artigo. Os autores deverão devolver,
também por e-mail, a prova gráfica com as devidas correções
em, no máximo, 48 horas após o seu recebimento. O envio e o
retorno das provas gráficas por correio eletrônico visa agilizar o
processo de revisão e posterior publicação das mesmas.
Direitos autorais: Todas as declarações publicadas nos
artigos são de inteira responsabilidade dos autores. Entretanto,
todo material publicado torna-se propriedade da Revista, que
passa a reservar os direitos autorais. Portanto, nenhum material
publicado na Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado
de São Paulo poderá ser reproduzido sem a permissão por escrito. Todos os autores de artigos submetidos deverão assinar
um Termo de Transferência de Direitos Autorais, que entrará em
vigor a partir da data de aceite do trabalho.
Organização do arquivo eletrônico: Todas as partes do
manuscrito devem ser incluídas em um único arquivo. O mesmo
deverá ser organizado com a página de rosto, em primeiro lugar,
o texto, referências seguido pelas figuras (com legendas) e ao
final, as tabelas (com legendas).
Página de rosto: A página de rosto deve conter:
a. o tipo do artigo (artigo original, de revisão ou atualização);
b. o título completo em português e inglês com até 90 caracteres
deve ser conciso, porém informativo;
c. o nome completo de cada autor (sem abreviações); e a
instituição a que pertence cada um deles;
d. o local onde o trabalho foi desenvolvido;
e. nome, endereço, telefone e e-mail do autor responsável para
correspondência.
Resumo: O Resumo deve ser estruturado em caso de artigo
original e deve apresentar os objetivos do estudo com clareza,
dados históricos, métodos, resultados e as principais conclusões
em inglês e português, não devendo ultrapassar 250 palavras.
Recomendações para Artigos submetidos à Revista da SOCESP:
Tipo de Artigo
Resumo
Número de Palavras
Referências
Figuras
Tabelas
Original
Estruturado com até
250 palavras
2.500 - Excluindo o resumo, referências,
tabelas e figuras
20
10
6
Atualização/
Revisão
Não é estruturado com
até 250 palavras
4.000 - Excluindo o resumo, referências,
tabelas e figuras
60
3
2
Editorial
0
500
0
0
0
Resumos Gráficos (graphical abstract) serão aceitos. A
informação deverá ser composta de imagem concisa, pictórica
e visual das principais conclusões do artigo. Pode ser tanto a
figura de conclusão do artigo ou uma figura que é especialmente
concebida para este fim, que capta o conteúdo do artigo para
os leitores em um único olhar. As figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc,
e deve ser identificado com o nome do artigo.
O envio de resumo gráfico (graphical abstract) é opcional
e deve ser encaminhado em arquivo separado e identificado.
O arquivo deve ter extensão.tif e/ou jpg. Também são aceitos
arquivos com extensão.xls (Excel);.eps;.psd para ilustrações em
curva (gráficos, desenhos e esquemas).
Descritores: Deve conter no mínimo três palavras chaves
baseadas nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) -http://
decs.bireme.br. No inglês, apresentar keywords baseados
no Medical Subject Headings (MeSH) - http://www.nlm.nih.
gov/mesh/meshhome.html, no mínimo três e no máximo seis
citações.
Introdução: Deve apresentar o assunto e objetivo do estudo,
oferecer citações sem fazer uma revisão externa da matéria.
Material e método: Deve descrever o experimento (quantidade e qualidade) e os procedimentos em detalhes suficientes
que permitam a outros pesquisadores reproduzirem os resultados
ou darem continuidade ao estudo.
Ao relatar experimentos sobre temas humanos e animais,
indicar se os procedimentos seguiram as normas do Comitê Ético
sobre Experiências Humanas da Instituição, na qual a pesquisa
foi realizada ou de acordo com a declaração de Helsinki de 1995
e Animal Experimentation Ethics, respectivamente. Identificar
precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas,
incluindo os nomes genéricos, dosagens e formas de administração. Não usar nomes dos pacientes, iniciais, ou registros
de hospitais. Oferecer referências para o estabelecimento de
procedimentos estatísticos.
Resultados: Apresentar os resultados em sequência lógica
do texto, usando tabelas e ilustrações. Não repetir no texto
todos os dados constantes das tabelas e ou ilustrações. No
texto, enfatizar ou resumir somente as descobertas importantes.
Discussão: Enfatizar novos e importantes aspectos do estudo. Os métodos publicados anteriormente devem ser comparados com o atual para que os resultados não sejam repetidos.
Conclusão: Deve ser clara e concisa e estabelecer uma
ligação entre a conclusão e os objetivos do estudo. Evitar conclusões não baseadas em dados.
Agradecimentos: Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifica
coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material.
Referências: Citar as referências, restritas à bibliografia essencial ao conteúdo do artigo. Numerar as referências de forma
consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos
sobrescritos. Incluir os seis primeiros autores seguidos de at al.
Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo
com o Index Medicus.
a. Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do Periódico. ano;
volume: página inicial - final
Ex.: Campbell CJ. The healing of cartilage deffects. Clin
Orthop Relat Res. 1969;(64):45-63.
b. Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não
for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora; ano. Ex.: Diener HC, Wilkinson M, editors.
Drug-induced headache. 2nd ed. New York: Spriger-Verlag;
1996.
c. Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo
Editor(es) do livro e demais dados sobre este, conforme o
item anterior.Ex.: Chapman MW, Olson SA. Open fractures.
In: Rockwood CA, Green DP. Fractures in adults. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p.305-52.
d. Resumos: Autor(es). Título, seguido de [abstract]. Periódico
ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso):
página(s) Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metronome in
Parkinson’s
disease [abstract]. Lancet. 1996;34:1337.
e. Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no
texto entre parênteses.
f. Tese: Autor, título nível (mestrado, doutorado etc.), cidade:
instituição; ano. Ex.: Kaplan SJ.Post-hospital home health care:
the elderley’s access and utilization [dissertation]. St. Louis:
Washington Univ.; 1995.
g. Material eletrônico: Título do documento, endereço na internet, data do acesso. Ex: Morse SS. Factors in the emergence
of infectious diseases. Emerg Infect Dis. [online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from:
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Tabelas: As tabelas devem ser numeradas por ordem de
aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela deve
ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa. As tabelas
deverão ser enviadas através dos arquivos originais (p.e. Excel).
Figuras (fotografias e ilustrações): As figuras devem ser
apresentadas em páginas separadas e numeradas sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Para evitar problemas que comprometam
o padrão da revista, o envio do material deve obedecer aos
seguintes parâmetros: todas as figuras, fotografias e ilustrações
devem ter qualidade gráfica adequada (300 dpi de resolução)
e apresentar título e legenda. Em todos os casos, os arquivos
devem ter extensão.tif e/ou jpg. Também são aceitos arquivos
com extensão.xls (Excel),.eps,.psd para ilustrações em curva
(gráficos, desenhos e esquemas). As figuras incluem todas as
ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos,
etc, e devem ser numeradas consecutivamente em algarismos
arábicos.
Vídeos: O envio de vídeo é opcional, e irá acompanhar a
versão online do artigo. Deve ser encaminhado junto com o artigo
em arquivo separado e acompanhado de legenda. Os vídeos
devem ser enviados em formato digital MP4.
Legendas: Digitar as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos
arábicos, correspondendo a cada figura, e na ordem em que
foram citadas no trabalho. Abreviaturas e Siglas:Devem ser
precedidas do nome completo quando citadas pela primeira
vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas deve ser discriminado o significado das abreviaturas, símbolos, outros sinais
e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as
ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas
de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte
de referência onde foi publicada.
Reprodução: Somente a Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo poderá autorizar a reprodução dos
artigos nelas contidos. Os casos omissos serão resolvidos pela
Diretoria da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de
São Paulo. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.
Submissão de artigos: A partir de janeiro de 2015 os
artigos deverão ser enviados para Submissão para o email:
revista @socesp.org.br para a Atha Comunicação e Editora a/c
Flávia M. S. Pires e/ou Ana Carolina de Assis.
Caso ocorra a necessidade de esclarecimentos adicionais,
favor entrar em contato com a Atha Comunicação e Editora - Rua
Machado Bittencourt, 190 - 4º andar - CEP: 04044-903 - São
Paulo/SP, Brasil Tel: +55 11 5087-9502/Fax: +55 11 5579 5308.
Todo o conteúdo do periódico, exceto onde identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons
Atribuição-tipo BY-NC.
editorial
Prezados leitores,
72
Nesta segunda edição da Revista da SOCESP, abril/junho de 2016, o tema
escolhido foi Atualização na Síndrome Coronária Aguda. Este é um fascículo que
procura abordar de forma bastante abrangente essa situação clínica tão dramática, para que o cardiologista possa encontrar uma referência rápida e precisa
do tema, desde a fisiopatologia e sistematização do diagnóstico, incluindo modelos de atendimento na sala de emergência aos avanços com a incorporação
da telemedicina na abordagem inicial das síndromes coronárias agudas (SCA).
De grande interesse e importância, temos ainda capítulos que discutem as
estratégias de reperfusão nas SCA com supradesnível de ST, comparando a
intervenção coronária percutânea precoce, a trombólise química e a estratégia
fármaco-invasiva, situando suas vantagens e desvantagens a depender do tempo
para sua realização e da sintonia entre as equipes participantes, para garantir
o sucesso de cada uma das intervenções. Naquelas sem supradesnível de ST,
discute-se a forma e o momento ideal para a estratificação invasiva de risco,
se precoce ou muito precoce, conforme o cenário clínico.
Com relação ao tratamento farmacológico, contamos com revisões cuidadosas
sobre o uso apropriado dos antitrombóticos e antiplaquetários nas SCA, com
considerações sobre a obtenção do máximo benefício clínico e o menor risco de
sangramento.
Situações especiais constituem as indicações do tratamento cirúrgico nas
SCA e em suas complicações, e uma condição peculiar, mas frequente, que é
a abordagem naqueles que possuem revascularização cirúrgica ou percutânea
prévia. Por fim, uma situação clínica de alta mortalidade na fase hospitalar,
como o choque cardiogênico, é discutida nesta edição. A estratificação de
risco, o momento da indicação e a escolha da modalidade de suporte circulatório são apresentados para a apropriada tomada de decisão clínica.
Espero que os leitores tirem o melhor proveito desse verdadeiro estado da
arte, onde os autores escrevem de maneira atualizada, em profundidade e numa
leitura agradável tópicos da maior importância em cardiologia.
Boa leitura!
Maria Cristina Izar
Editora Chefe
SUMÁRIO/CONTENTS
fisiopatologia das síndromes
coronarianas agudas...................................................................................................................................................................................................... 74
PATHOPHYSIOLOGY OF ACUTE CORONARY SYNDROMES
Francisco Antonio Helfenstein Fonseca, Maria Cristina de Oliveira Izar
DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS E MODELO SISTEMATIZADO
DE ATENDIMENTO EM UNIDADES DE DOR TORÁCICA............................................................................................................................................... 78
DIAGNOSIS OF ACUTE CORONARY SYNDROME AND SYSTEMATIC MODEL IN CHEST PAIN SERVICES
Silvio Reggi, Edson Stefanini
IMPORTÂNCIA DA TELEMEDICINA E DA TROMBÓLISE PRÉ-HOSPITALAR.......................................................................................................... 86
THE IMPORTANCE OF TELEMEDICINE AND OF PRE-HOSPITAL THROMBOLYSIS
Silvio Reggi, Antonio Carlos Carvalho
ANÁLISE CRÍTICA DA REPERFUSÃO PRECOCE NO INFARTO AGUDO COM SUPRADESNÍVEL DE ST:
TROMBÓLISE QUÍMICA E INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PRIMÁRIA....................................................................................................................... 93
ANALYSIS OF EARLY PERFUSION IN MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST ELEVATION:
CHEMICAL THROMBOLYSIS AND PRIMARY PERCUTANEOUS INTERVENTION
Luiz Antonio Machado César, Miguel Antonio Moretti
ESTRATÉGIA INVASIVA NAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST...................................................................................................................................................... 99
INVASIVE STRATEGY IN ACUTE CORONARY SYNDROMES WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION
Dimytri A. Siqueira, J. Ribamar Costa Jr., Alexandre Abizaid
TERAPIA ANTITROMBÓTICA NA FASE AGUDA DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS..................................................................105
ANTITHROMBOTIC THERAPY IN ACUTE PHASE OF ACUTE CORONARY SYNDROMES
Rodrigo Modolo, Otávio Rizzi Coelho
ESTRATÉGIAS ANTIPLAQUETÁRIAS ORAIS NAS FASES AGUDA E CRÔNICA DAS SÍNDROMES
CORONARIANAS AGUDAS....................................................................................................................................................................................................112
ORAL ANTIPLATELET STRATEGIES IN THE ACUTE AND CHRONIC OF ACUTE CORONARY SYNDROMES.
José Carlos Nicolau, Remo Holanda de Mendonça Furtado
Análise Crítica do Tratamento Cirúrgico nas Síndromes Coronarianas Agudas e
suas Complicações............................................................................................................................................................................................................120
Critical analysis of surgical treatment in acute coronary syndromes and its complications
Alexandre C. Hueb, Fabio B. Jatene
Síndrome coronariana aguda em indivíduos com revascularização cirúrgica
ou percutânea prévia......................................................................................................................................................................................................128
Acute coronary syndrome in individuals with previous surgical or percutaneous revascularization
Cristiano Guedes Bezerra, Fábio Augusto Pinton, Pedro Alves Lemos Neto
Papel do Suporte Circulatório nas Síndromes Coronarianas Agudas.....................................................................................134
The role of circulatory support in acute coronary syndromes
Eduardo Gregório Chamlian, Nelson Americo Hossne Junior, Walter José Gomes
revisão/review
fisiopatologia das síndromes
coronarianas agudas
PATHOPHYSIOLOGY OF ACUTE CORONARY SYNDROMES
Resumo
Francisco Antonio
Helfenstein Fonseca1
Maria Cristina de Oliveira Izar1
1. Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, Brasil
Correspondência:
Setor de Lípides,
Aterosclerose e Biologia Vascular
Escola Paulista de Medicina –
Disciplina de Cardiologia
Rua Loefgren 1350, Vila Clementino,
São Paulo – SP, CEP 04040-001
[email protected]
As síndromes coronarianas agudas decorrem principalmente de ruptura da placa vulnerável
ou de erosão superficial do endotélio. A crescente exposição ao tratamento com estatinas
tem diminuído o conteúdo lipídico e inflamatório das placas, resultando em progressiva
redução dos infartos com oclusão completa do vaso e mesmo de recorrência de eventos
coronarianos. Por outro lado, com a maior longevidade e crescente prevalência de obesidade e diabetes, a erosão endotelial tem se tornado mais presente, notadamente nas
apresentações com oclusões transitórias ou parciais das coronárias, sugeridas pela maior
incidência de infartos sem supradesnível de segmento ST e angina instável. O avanço da
compreensão do papel do colesterol e da inflamação tem proporcionado uma nova visão
terapêutica das síndromes coronarianas agudas, que incluem melhora da microcirculação,
diminuição de massa infartada e melhor remodelamento ventricular.
Descritores: Síndromes coronarianas agudas; Inflamação; Colesterol.
Abstract
Acute coronary syndromes mainly occur due to the rupture of vulnerable plaque or superficial
endothelial erosion. The increasing exposure of treatment with statins has decreased the
inflammatory and lipid content of the plaques, resulting in progressive reduction of myocardial
infarction with complete vessel occlusion and even recurrence of coronary events. On the
other hand, the increased longevity and the higher prevalence of obesity and diabetes have
been associated with endothelial erosion, mainly in transient or partial coronary occlusion,
suggested by higher incidence of non-ST elevation myocardial infarction or unstable angina.
Advances in understanding the role of cholesterol and inflammation have provided a new
therapeutic vision of acute coronary syndromes, including improvement of microcirculation,
decreased infarct mass, and better ventricular remodeling.
74
Keywords: Acute coronary syndromes; Inflammation; Cholesterol.
INTRODUÇÃO
A doença isquêmica do coração é a principal causa de
morte em todo o mundo,1 responsável por 7,4 milhões de
óbitos anuais, correspondendo a 13,2% de todas as mortes. No Brasil, a doença isquêmica do coração também é
a principal causa de óbito, sendo responsável por 31% das
mortes cardiovasculares, ultrapassando a taxa de morte por
acidente vascular cerebral, estimada em 30%.2
Análise de randomização Mendeliana tem mostrado
um notável impacto da exposição a níveis mais baixos
de colesterol ao longo da vida e proporcional diminuição
nas taxas de eventos coronarianos na vida adulta.3 Além
disso, polimorfismos genéticos afetando diferentes mecanismos para redução do colesterol, como absorção
intestinal e síntese endógena, possuem similar impacto
na incidência da doença coronariana na vida adulta e
sinergismo quando concomitantemente presentes.4
Entretanto, marcadores inflamatórios parecem também
associados aos desfechos coronarianos, por uma diversidade de mecanismos, que vão desde a presença de cristais
de colesterol na íntima vascular, como também a partir de
isquemia, maior ativação de receptores Toll Like tipo 2 (TLR2)
associados com estresse endotelial, aumento de liberação
de microfilamentos (Neutrophyl extracellular Traps – NETs) por
neutrófilos, em conjunto proporcionando erosão endotelial.5
Assim, ambos os mecanismos, lipídicos e inflamatórios
parecem associados com complicações da placa vulnerável
e erosão endotelial e a magnitude da resposta inflamatória
que se segue após a oclusão vascular constituem tema de
grande interesse atual devido ao seu papel na recuperação do miocárdio isquêmico e recorrência de desfechos,
sobretudo ao longo do primeiro ano após uma síndrome
coronariana aguda.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2016;26(2):74-7
fisiopatologia das síndromes coronarianas agudas
ATEROSCLEROSE CORONARIANA
Estrias gordurosas e fibroateromas nas coronárias estão
presentes no adulto jovem e sua gravidade estreitamente
relacionada com fatores de risco clássicos, como colesterol e hipertensão arterial.6 A exposição a níveis altos de
colesterol, como na hipercolesterolemia familiar determina
maior prematuridade na idade de apresentação da doença
coronariana, sendo que apropriada redução nos níveis de
LDL-colesterol aproxima os pacientes com a dislipidemia de
base genética com a história natural da população geral.7,8
Embora a hipercolesterolemia seja fortemente associada com o desenvolvimento das lesões ateroscleróticas
coronárias e suas complicações, o acúmulo de colesterol
na íntima vascular parece depender de modificações na
estrutura da LDL, principalmente pela exposição a espécies
reativas de oxigênio, determinando oxidação de conteúdo
protéico (apolipoproteína B) e de fosfolípides. Entretanto,
nos últimos anos, notável avanço no conhecimento do papel
de subtipos de linfócitos na modulação da placa vulnerável
foi reconhecido. Linfócitos que produzem interferon – gama
impedem respostas reparativas, como a migração e mudança fenotípica de células musculares lisas da camada
média, reduzindo a síntese de matriz e promovendo maior
proximidade de macrófagos repletos de colesterol junto à luz
vascular. Além disso, certos linfócitos de marcante atividade
inflamatória, induzem nos macrófagos maior liberação de
metaloproteases de matriz, substâncias que degradam o
tecido matricial, facilitando a interação do núcleo lipídico
com a circulação e, consequentemente, trombose do vaso.9
Nos últimos anos, maior atenção tem sido dada ao papel
imune dos linfócitos. As células B1 produzem anticorpo natural
(IgM) que neutraliza a LDL oxidada, enquanto outros tipos de
linfócitos como as células B2 parecem relacionadas com maior
Aumento de expressão de TLTR2
Aumento de neutrófilos
Aumento de NETS
Interações com ácido hialurônico
Aumento da apoptose endotelial
Aumento de microparticulas endoteliais
ativação de linfócitos TCD4 e CD8 e relacionadas com maior
desenvolvimento de aterosclerose e complicações.10 Certos
subtipos de linfócitos produzem anticorpos anti-LDL oxidada
classe IgG e parecem atenuar a doença coronariana e são
mais expressos sob melhor controle de fatores de risco.11-15
PLACA VULNERÁVEL, EROSÃO ENDOTELIAL
E A FORMA DE APRESENTAÇÃO DAS
O infarto com supradesnível de segmento ST ocorre em
associação com oclusão trombótica total do vaso, frequentemente como complicação de placa rica em colesterol e infiltrada de leucócitos. Entretanto, com a crescente exposição a
tratamento com estatinas, esta forma de apresentação clínica
da síndrome coronariana aguda tem declinado, em virtude
do menor conteúdo lipídico, trombótico e inflamatório.16 Por
outro lado, oclusões parciais do vaso, associadas com infarto
sem supradesnível do segmento ST ou com angina instável
têm se tornado cada vez mais prevalentes. Seus mecanismos
parecem associados com maior expressão de receptor TLR2
e da interação deste com ácido hialurônico, uma abundante
substância da matriz intimal.5 Esta interação parece associada
ao estresse do retículo da célula endotelial, promovendo sua
apoptose e exposição da íntima aos elementos do sangue
(fator tecidual e fator VII ativado), gerando trombina e ativação
plaquetária. A Figura 1 mostra as características clínicas das
síndromes coronarianas agudas e seus mecanismos.
RECORRÊNCIA DE EVENTOS CORONÁRIOS
APÓS INFARTO DO MIOCÁRDIO
A necrose miocárdica deflagra intensa mobilização de
leucócitos ao miocárdio. O mais surpreendente é que esta
Aumento de LDL-colesterol
Aumento de vias inflamatórias
Formação de celulas espumosas
Redução de IgM anti LDLoxidada
Inflamação de linfócitos e monócitos
pró-inflamatórios
endotélio
Micropartículas
endotéliais
Trombose
Oclusão parcial
IAMSSST/AI
Erosão endotelial
Trombose
Trombose
Oclusão Total
IAMCSST
Ruptura de placa
Trombose
Figura 1. Mecanismos das síndromes coronarianas agudas. Oclusões parciais dos vasos coronarianos estão associadas com infarto sem
supradesnível do segmento ST e angina instável e tem como base a erosão endotelial. A erosão endotelial parece associada com aumento do estresse endotelial deflagrado por aumento da expressão de receptores toll-like 2 (TLR2), NETs (Neutrophyl Extracellular Traps),
aumento do estresse hemodinâmico e isquemia. Já as oclusões totais do vaso coronariano se associam ao infarto do miocárdio com
supradesnível do segmento ST e presença de núcleo lipídico mais exuberante e com intensa infiltração de linfócitos e macrófagos
associados com menor produção de anticorpos anti LDL oxidada.
75
76
onda de mobilização de linfócitos determina colonização de
placas ateroscleróticas em diferentes estágios de formação,
causando aumento da atividade inflamatória e mecanismos de
vulnerabilidade das placas ou mesmo de apoptose endotelial.17
Em outras palavras, o infarto do miocárdio acelera a aterosclerose e o ambiente inflamatório das placas explica as altas
taxas de recorrência de eventos coronarianos principalmente
ao longo do primeiro ano após o infarto do miocárdio. Este
mecanismo de recorrência de eventos parece dependente do
tipo de linfócito mobilizado, possivelmente de característica
mais inflamatória na presença de fatores de risco não controlados, como diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias.
Outro aspecto relevante foi a descoberta de como a complexa resposta inflamatória é deflagrada. A partir de estímulos
como cristais de colesterol, infecções associadas com maior
presença de neutrófilos liberando NETs, isquemia e alterações
do estresse hemodinâmico, o complexo inflammasome é
deflagrado a partir de ativação da interleucina 1-beta pela
caspase 1, favorecendo maior expressão de cascata inflamatória que inclui interleucina 6, fator de necrose tumoral alfa,
proteína C reativa, fibrinogênio, entre outros biomarcadores
associados com desfechos cardiovasculares.18,19
aterosclerose. De fato, o estudo JUPITER21,22 embora tenha
comprovado os benefícios do uso de estatina em população
com colesterol relativamente normal e aumento de atividade
inflamatória (estimada pelo aumento da proteína C-reativa de
alta sensibilidade), reduziu não apenas este marcador inflamatório, mas também os níveis de LDL-colesterol, tornando
difícil a interpretação dos benefícios, se devido ao controle
da inflamação, ou pela redução do colesterol.
Além dos mecanismos de controle da aterosclerose e
complicações trombóticas, a inflamação também parece
modular o remodelamento ventricular, afetando adversamente
quando muito pronunciada.23
Novos agentes hipolipemiantes, como os inibidores da
pró-proteína convertase subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9)
estão sendo aprovados e têm se mostrado extremamente seguros e eficientes, permitindo notáveis reduções do
LDL-colesterol.24,25 Estudos de desfechos com estes agentes
em pacientes de alto risco cardiovascular estão em pleno
andamento e em breve permitirão uma melhor avaliação de
seus efeitos na doença coronariana.
PERSPECTIVAS FUTURAS
A oclusão parcial ou total do vaso coronário determina
uma variedade de apresentação clínica das síndromes coronarianas agudas. Inflamação e colesterol são os mecanismos que levam à formação, desestabilização e desfechos
aterotrombóticos. A persistência de inflamação ou de níveis
elevados de LDL-colesterol se associa com recorrência de
eventos. O mais pronto controle da inflamação e alcance de
valores baixos de LDL-colesterol constituem os aspectos mais
relevantes para diminuição das sequelas do infarto agudo do
miocárdio e para estabilização da doença em longo prazo.
As bases fisiopatológicas da doença coronariana parecem bem estabelecidas e a necessidade do mais precoce
restabelecimento de fluxo para a área infartada ou isquêmica
é incontestável, mas outros fatores relevantes parecem ser
a modulação da resposta inflamatória a curto e longo prazo,
bem como a manutenção de baixos níveis de colesterol
em longo prazo. O controle da atividade inflamatória está
sendo testado em dois grandes estudos, o Cardiovascular
Inflammation Reduction Trial (CIRT) por meio de baixa dose
semanal do metotrexate e o Canakinumab Anti-Inflammatory
Thrombosis Outcomes Study (CANTOS) pela administração
de anticorpo monoclonal anti-interleucina 1-beta em dose
subcutânea trimestral.20 Como estes estudos bloqueiam
a inflamação praticamente sem afetar os lípides plasmáticos, poderão testar em definitivo a teoria inflamatória da
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conflitos de interesse
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse na realização deste trabalho.
Referências
1. world Health Organization. The top 10 causes of death. http://www.
who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/acesso em 01/04/2016.
2. Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto
SM. Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives.
Circulation. 2016;133(4):422-33.
3. Ference BA, Yoo W, Alesh I, Mahajan N, Mirowska KK, Mewada A,
et al. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein
cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart
disease: a Mendelian randomization analysis. J Am Coll Cardiol.
2012;60(25):2631-9.
4. Ference BA, Majeed F, Penumetcha R, Flack JM, Brook RD. Effect
of naturally random allocation to lower low-density lipoprotein cholesterol on the risk of coronary heart disease mediated by polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or both: a 2 × 2 factorial Mendelian
randomization study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(15):1552-61.
5. Quillard T, Araújo HA, Franck G, Shvartz E, Sukhova G, Libby P.
TLR2 and neutrophils potentiate endothelial stress, apoptosis
and detachment: implications for superficial erosion. Eur Heart
J. 2015;36(22):1394-404.
6. Berenson GS, Wattigney WA, Tracy RE, Newman WP 3rd, Sriniva-
san SR, Webber LS, et al. Atherosclerosis of the aorta and coronary
arteries and cardiovascular risk factors in persons aged 6 to 30
years and studied at necropsy (The Bogalusa Heart Study). Am
J Cardiol. 1992;70(9):851-8.
7. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN,
Masana L, Descamps OS, et al. Familial hypercholesterolaemia
is underdiagnosed and undertreated in the general population:
guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur
Heart J. 2013;34(45):3478-90a.
8. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, Chapman MJ, Ginsberg HN,
Cuchel M, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and
adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and
treatment. Eur Heart J. 2015;36(36):2425-37.
9. Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their
implications for therapy. N Engl J Med. 2013;368(21):2004-13.
10.Ammirati E, Moroni F, Magnoni M, Camici PG. The role of T and
B cells in human atherosclerosis and atherothrombosis. Clin Exp
Immunol. 2015;179(2):173-87.
11.Fonseca HA, Fonseca FA, Lins LC, Monteiro AM, Bianco HT, Bran-
fisiopatologia das síndromes coronarianas agudas
dão SA, et al. Antihypertensive therapy increases natural immunity
response in hypertensive patients. Life Sci. 2015;143:124-30.
12.Fonseca HA, Fonseca FA, Monteiro AM, Bianco HT, Boschcov
P, Brandão SA, et al. Obesity modulates the immune response
to oxidized LDL in hypertensive patients. Cell Biochem Biophys.
2013;67(3):1451-60.
13.Izar MC, Fonseca HA, Pinheiro LF, Monteiro CM, Póvoa RM,
Monteiro AM, Figueiredo-Neto AM, et al. Adaptive immunity is
related to coronary artery disease severity after acute coronary
syndrome in subjects with metabolic syndrome. Diab Vasc Dis
Res. 2013;10(1):32-9.
14.da Fonseca HA, Fonseca FA, Monteiro AM, Farias NC Jr, Bianco
HT, Brandão SA, et al. Inflammatory environment and immune
responses to oxidized LDL are linked to systolic and diastolic
blood pressure levels in hypertensive subjects. Int J Cardiol.
2012;157(1):131-3.
15.Brandão SA, Izar MC, Fischer SM, Santos AO, Monteiro CM,
Póvoa RM, et al. Early increase in autoantibodies against human
oxidized low-density lipoprotein in hypertensive patients after blood
pressure control. Am J Hypertens. 2010;23(2):208-14.
16.van Lammeren GW, den Ruijter HM, Vrijenhoek JE, van der Laan
SW, Velema E, de Vries JP, et al. Time-dependent changes in
atherosclerotic plaque composition in patients undergoing carotid
surgery. Circulation. 2014;129(22):2269-76.
17.Dutta P, Courties G, Wei Y, Leuschner F, Gorbatov R, Robbins CS,
et al. Myocardial infarction accelerates atherosclerosis. Nature.
2012;487(7407):325-9.
18.Duewell P, Kono H, Rayner KJ, Sirois CM, Vladimer G, Bauernfeind FG, et al. NLRP3 inflammasomes are required for
atherogenesis and activated by cholesterol crystals. Nature.
2010;464(7293):1357-61.
19.Ridker PM. From C-Reactive Protein to Interleukin-6 to Interleukin-1: Moving Upstream To Identify Novel Targets for Atheroprotection. Circ Res. 2016;118(1):145-56.
20.Ridker PM, Lüscher TF. Anti-inflammatory therapies for cardiovascular disease. Eur Heart J. 2014;35(27):1782-91.
21.Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr,
Kastelein JJ, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in
men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med.
2008;359(21):2195-207.
22.Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr,
Kastelein JJ, et al. Reduction in C-reactive protein and LDL
cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of
rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial. Lancet.
2009;373(9670):1175-82.
23.Ter Horst EN, Hakimzadeh N, van der Laan AM, Krijnen PA,
Niessen HW, Piek JJ. Modulators of Macrophage Polarization
Influence Healing of the Infarcted Myocardium. Int J Mol Sci.
2015;16(12):29583-91.
24.Cannon CP, Cariou B, Blom D, McKenney JM, Lorenzato C, Pordy
R,et al. Efficacy and safety of alirocumab in high cardiovascular
risk patients with inadequately controlled hypercholesterolaemia
on maximally tolerated doses of statins: the ODYSSEY COMBO
II randomized controlled trial. Eur Heart J. 2015;36(19):1186–94.
25.Li C, Lin L, Zhang W, Zhou L, Wang H, Luo X, et al. Efficiency and
Safety of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin 9 Monoclonal
Antibody on Hypercholesterolemia: A Meta-Analysis of 20 Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2015;4(6): e001937.
77
revisão/review
DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
E MODELO SISTEMATIZADO DE ATENDIMENTO EM
UNIDADES DE DOR TORÁCICA
DIAGNOSIS OF ACUTE CORONARY SYNDROME AND
SYSTEMATIC MODEL IN CHEST PAIN SERVICES
Resumo
Silvio Reggi
Edson Stefanini1
1
1. Disciplina Cardiologia da Escola
Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo/UNIFESP
Correspondência:
Rua Pintassilgo 155 ap. 61
CEP 04514030
[email protected]
78
A dor torácica é o sintoma que leva o paciente ao serviço de emergência e, nesse contexto,
é fundamental que se faça o diagnóstico de uma síndrome coronariana aguda (SCA). A
avaliação adequada das características dos sintomas e a realização imediata de eletrocardiograma no atendimento inicial permitem o diagnóstico e, na maioria das vezes, apontam
o melhor tratamento. Pelo eletrocardiograma podemos prontamente estabelecer o diagnóstico de SCA com supra de ST, que caracteriza infarto agudo do miocárdio e orienta para
o tratamento de reperfusão o quanto antes. A ausência desse achado eletrocardiográfico
caracteriza SCA sem supra de ST, que requer melhor definição prognóstica. Os marcadores
de necrose miocárdica contribuem para melhor definição diagnóstica e estratificação de
risco desses pacientes. Para aqueles cujos aspectos clínicos fazem suspeitar de quadro
de isquemia aguda do miocárdio, mas que não apresentam um traçado eletrocardiográfico
e marcadores de necrose com alterações suficientes para um diagnóstico mais definitivo,
os testes isquêmicos não invasivos como o teste ergométrico, o ecocardiograma ou a
cintilografia de perfusão miocárdica, de repouso ou de esforço ou ainda com estresse
farmacológico, podem contribuir tanto para o diagnóstico, quanto para a estratificação
de risco. Mais recentemente, com a angiotomografia das coronárias ou com protocolos
de atendimento de curta duração que utilizam troponinas de alta sensibilidade, podemos
confirmar a presença de SCA ou afastá-la com segurança, reduzindo significativamente a
permanência hospitalar desses pacientes.
Descritores: Síndromes Coronárias Agudas; Infarto Agudo do Miocárdio;
Eletrocardiograma; Marcadores de Necrose Miocárdica; Isquemia Miocárdica.
Abstract
Chest pain is the symptom that brings the patient to the emergency department and
in this context, it is essential to make the diagnosis of an acute coronary syndrome (ACS).
Proper evaluation of the characteristics of the symptoms and the immediate realization of
an electrocardiogram in the initial care allow the diagnosis and, in most cases, indicate the
best treatment. The electrocardiogram can readily establish the diagnosis of ACS with ST
elevation, featuring acute myocardial infarction, and guides for the treatment of reperfusion
as soon as possible. The absence of this electrocardiographic finding is compatible with an
ACS without ST elevation, which requires better prognostic definition. Myocardial necrosis
markers contribute to better diagnostic definition and risk stratification of these patients. For
those whose clinical aspects lead to suspicion of acute myocardial ischemia, but do not
have an electrocardiographic tracing and necrosis markers with enough change for a more
definitive diagnosis, non-invasive ischemic tests such as exercise test, echocardiography or
stress-rest myocardial perfusion scintigraphy, or pharmacologic stress can contribute to both
the diagnosis and the risk stratification. More recently, with CT angiography of the coronary
or with short-term treatment protocols using high-sensitivity troponins, we can confirm the
presence of ACS or rule out it safely, significantly reducing the hospital stay of these patients.
Keywords: Acute Coronary Syndromes; Acute Myocardial Infarction; Electrocardiogram;
Myocardial Necrosis Biomarkers; Myocardial Ischemia.
DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS E
MODELO SISTEMATIZADO DE ATENDIMENTO EM UNIDADES DE DOR TORÁCICA
INTRODUÇÃO
A dor torácica é o principal sintoma que motiva a investigação
diagnóstica diante de um quadro de possível síndrome coronária
aguda (SCA). Em alguns pacientes, como nos idosos e nos
diabéticos, sintomas atípicos podem estar presentes tanto em
associação, como isoladamente. Dispneia e/ou dor epigástrica
se apresentam como os sintomas mais determinantes nesses
pacientes. De qualquer forma, feita a suspeita de uma possível
SCA, o eletrocardiograma (ECG) passa a ter papel fundamental
na diferenciação de dois grandes grupos de pacientes:
(a) Pacientes com elevação do segmento ST e sintomas persistentes (duração da dor maior que 20 minutos): esta condição,
chamada de SCA com supra-desnível do segmento ST, geralmente reflete a oclusão completa de uma artéria coronariana, a
qual se associa com correntes de lesão subepicárdicas. Neste
cenário, o ponto central do atendimento é a reperfusão imediata,
com agentes fibrinolíticos, ou com angioplastia percutânea.1
(b) Pacientes com sintomas intermitentes, porém sem elevação do segmento ST no eletrocardiograma: nestes casos a
desafio diagnóstico é maior, na medida em que o eletrocardiograma pode apresentar infradesnível do segmento ST, inversão
simétrica da onda T ou mesmo ser totalmente normal. Além
das variações de sintomas apresentados por estes pacientes,
a gravidade do quadro clínico também é muito diversa, indo
desde pacientes com dores de pequena intensidade e livre de
sintomas associados, até pacientes que se apresentam em
franco choque cardiogênico. A variabilidade do quadro clínico
no momento do diagnóstico está intimamente relacionada aos
graus de isquemia (SCA sem supra de ST) e necrose enfrentadas
pelo músculo cardíaco (SCA com supra de ST).
Definição universal de infarto do miocárdio
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é definido como a
morte celular miocárdica e necrose (de qualquer proporção) do
músculo cardíaco, num cenário que representa a evolução de
uma isquemia miocárdica aguda (SCA).2 Uma combinação de
critérios é necessária para que o diagnóstico de IAM seja estabelecido,3 sempre com alterações de marcadores de necrose
miocárdica, preferencialmente a troponina, em associação com
pelo menos uma das ocorrências: (a) sintomas de isquemia,
(b) novas ou presumidamente novas mudanças no segmento
ST ou novo bloqueio do ramo esquerdo, (c) desenvolvimento
de ondas Q patológicas, (d) evidência por imagem de uma
nova, ou presumidamente nova, perda de miocárdio viável ou
deficiências segmentares da contratilidade e (e) evidência de
trombo coronariano durante cinecoronariografia ou necropsia.
Infarto tipo 1
A ruptura da placa aterosclerótica ou ainda, uma ulceração, fissura, erosão ou dissecção, que leve à formação de
um trombo intraluminal, em uma ou mais artérias coronárias,
define o infarto tipo 1.4 Nestes casos, há uma diminuição do
fluxo coronariano com subsequente isquemia ou necrose do
músculo cardíaco.
Infarto Tipo 2
No infarto tipo 2 o mecanismo não se dá pela instabilidade
da placa coronariana, mas por outros fatores externos à doença
aterosclerótica mas que levam ao desequilíbrio entre a oferta
e a demanda de oxigênio.2,4 Diversos mecanismos podem
estar envolvidos, como o espasmo das artérias, a disfunção
endotelial, arritmias, anemia, sepse, choque ou as insuficiências
de diversos órgãos. Paciente internado em unidades de terapia
intensiva e aqueles submetidos a cirurgias não cardíacas de
grande porte também podem ser acometidos por este tipo
de infarto.
A definição universal de infarto também inclui três outros
tipos de infarto: O tipo 3, IAM que resulta em morte (sem tempo
para avaliação dos marcadores de necrose); O tipo 4, IAM
relacionado à angioplastia, o qual se subdivide em 4a, quando
ocorre elevação acima de cinco vezes o valor basal da troponina e 4b, quando ocorre trombose do stent, caracterizada na
angiografia ou na necropsia, além de manifestação de isquemia
e elevação dos marcadores de necrose. E ainda temos o tipo
5, IAM relacionado à cirurgia de revascularização miocárdica.4
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das SCA se baseia numa série de achados
que, no seu conjunto, levarão a uma conclusão definitiva. Nem
sempre o diagnóstico é simples, na medida em que muitos
pacientes podem apresentar sintomas atípicos e não manifestar qualquer alteração nos exames subsidiários. Assim, a
expertise, de quem faz o primeiro atendimento de um paciente
com uma possível SCA, é fundamental, principalmente nos
casos suspeitos,mas sem a obviedade dos sintomas.
Para um diagnóstico adequado, não é necessário ter disponível toda a medicina diagnóstica, embora quanto mais
recursos tivermos ao alcance das mãos, melhores seremos
na definição do diagnóstico e da conduta. Contudo, é preciso
deixar claro que, com a história clínica e o exame físico acurados, com o auxílio do eletrocardiograma e dos marcadores
de necrose miocárdica, preferencialmente a troponina de
alta sensibilidade, temos condições de diagnosticar e tratar a
grande maioria dos pacientes, assim como estratificar o risco
dos mesmos. Exames subsidiários mais complexos, como o
ecocardiograma, a cintilografia miocárdica, a angiotomografia
coronária e a ressonância nuclear magnética têm também
espaço e enorme importância, no contexto do diagnóstico e
do atendimento inicial, mas, numa minoria dos casos serão
necessários nos momentos iniciais do atendimento.
História e exame físico
A dor torácica típica é o sintoma principal da doença coronariana aguda, principalmente aquela em opressão, que
irradia para o braço esquerdo, direito ou para a mandíbula.
Pode estar associada à sudorese fria, náusea, dor abdominal
ou lipotimia. Sua duração tem importância central, uma vez
que as dores com duração superior a vinte minutos e sem
momentos de melhora, nos direcionam para um diagnóstico de
maior gravidade, já que nos fazem pensar que a possibilidade
maior é de interrupção completa do fluxo sanguíneo coronariano. Contudo, a dor intermitente que cessa espontaneamente,
principalmente aquela que se iniciou nos últimos dias ou horas,
também é sugestiva de doença coronária com episódios de
isquemia aguda. No entanto, é preciso lembrar que os sintomas
típicos estão presentes apenas numa parcela dos pacientes.
Muitos, em especial idosos, mulheres e diabéticos apresentam
frequentemente sintomas atípicos que eventualmente acabam
direcionando o diagnóstico para outras doenças.5-7
79
SCA sem supra de ST
80
Nos casos de SCA sem supra de ST, a dor anginosa terá
uma das características abaixo relacionadas:
(a) Dor prolongada em repouso;
(b) Angina de início recente (“de novo”) classificada
como II ou III pela classificação da Canadian Cardiovascular
Society (CCS);8
(c) Recente desestabilização de angina estável prévia, com
pelo menos classificação III da CCS (“angina em crescendo”);
(d) Angina pós-IAM.
Um dos sintomas mais típicos da coronariopatia crônica
é a presença da dor durante os esforços físicos com alívio no
repouso. Nos casos de SCA, a dor está normalmente presente
no repouso, todavia, a atividade física, ainda que de pequena
intensidade, leva ao aumento de sua intensidade.
Não é incomum que o paciente que se apresenta com
SCA sem supra de ST, não tenha qualquer alteração eletrocardiográfica ou laboratorial. Diante disso, a avalição adequada
da probabilidade de doença aterosclerótica é fundamental. A
presença de um ou mais fatores de risco para doença aterosclerótica coronária, eleva consideravelmente a possibilidade de
ser o paciente portador de um quadro isquêmico miocárdico
agudo. Idade avançada, sexo masculino, história familiar de
doença coronária, diabetes, hiperlipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, insuficiência renal crônica, infarto prévio ou
doença aterosclerótica carotídea ou periférica são fatores de
risco amplamente conhecidos.
O exame físico na SCA sem supra de ST é quase sempre
pobre e não contribui, na grande maioria das vezes, para o
diagnóstico. Seu papel é mais relevante no diagnóstico das
complicações relacionadas ao quadro isquêmico agudo,
mais comumente visto nos casos mais dramáticos e que,
geralmente, estão associados ao IAM. O exame físico, pode
ainda, contribuir para o diagnóstico diferencial com outras
patologias como as relacionadas ao sistema digestivo e nas
doenças da parede torácica. Vale lembrar que a dor torácica
que se reproduz à palpação do tórax tem alto valor preditivo
negativo para SCA.9
SCA com supra de ST
O diagnóstico inicial da SCA com supra de ST se confunde temporalmente com seu tratamento. Devido à gravidade
e a dramaticidade da doença, o diagnóstico e o tratamento
andam juntos, não sendo admitida nenhuma perda de tempo.
O sintoma central da SCA com supra de ST é a dor torácica
que se prolonga por mais de 20 minutos, que não cede com o
repouso, tampouco com o uso de nitratos (preferencialmente
de ação rápida). Como nos casos de SCA sem supra de ST,
a dor geralmente é em opressão, pode irradiar para um ou
para ambos os braços, mandíbula ou nuca. Também nestes
casos existem aqueles que apresentam sintomas atípicos,
normalmente idosos, mulheres ou diabéticos. Por este motivo,
estes pacientes, que podem chegar a 30% daqueles que
procuram o serviço de emergência, recebem menos frequentemente a terapia adequada segundo algumas análises.10
Os antecedentes pessoais também têm papel importante nos casos de SCA com supra de ST, apesar de que
a ausência deles, não pode de maneira alguma desviar o
médico da hipótese diagnóstica. Nestes casos o ECG, como
será comentado a seguir, tem uma relevância altíssima, pois
o encontro das alterações pertinentes, desencadeará o tratamento necessário, que deve ser imediato.
O exame físico ajuda principalmente na identificação das
complicações e nos diagnósticos diferenciais. Nas SCA com
supra de ST, complicações como insuficiência cardíaca (IC)
por disfunção do ventrículo esquerdo (VE) devido à extensão
do infarto, choque cardiogênico por insuficiência mitral aguda
ou comunicação interventricular, as chamadas complicações
mecânicas, além de instabilidade elétrica, bem mais prevalente.
Eletrocardiograma (ECG)
O eletrocardiograma de 12 derivações é o primeiro exame a
ser realizado num cenário de possível SCA. (Figura 1) Nos casos
com elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo
(BRE) supostamente novo, o traçado eletrocardiográfico será
provavelmente o único exame a ser realizado antes do início da
terapia de reperfusão. É recomendado que o ECG seja realizado
nos primeiros 10 minutos após o início do atendimento, seja
num cenário pré-hospitalar ou hospitalar.11
Nas SCA sem supra de ST, um grande número de alterações
podem ser encontradas no ECG, podendo mesmo ser completamente normal em até 1/3 dos pacientes. Outros achados incluem alterações da onda T e alterações dinâmicas do segmento
ST, principalmente o infradesnível.1,12 É importante enfatizar,
que em pacientes com sintomas persistentes e sugestivos de
oclusão de uma ou mais artérias coronárias e com alterações
eletrocardiográficas não muito bem definidas, é fundamental
que se procure realizar um número maior de derivações. Nos
casos de oclusão da artéria circunflexa (ACx) com infarto de
parede dorsal do VE, as derivações V7-9 podem contribuir para
a localização da região comprometida. Nos infartos de parede
inferior, as derivações V3R e V4R devem ser realizadas para o
diagnóstico de infarto de ventrículo direito.2 (Tabela 1)
Figura 1. Avaliação inicial do paciente com sídrome coronariana aguda baseada nos sintomas, nos achados do ECG e nos
bomarcarcores.3
Baixa probabilidade
Alta probabilidade
1. Apresentação
2. Eletrocardiograma
3. Troponina
4. Diagnóstico
Não cardíaco
AI Cardíaca
outras IAM sem ST IAM com ST
Tabela 1. Apresentações eletrocardiográficas atípicas em pacientes
com diagnóstico de síndrome coronariana aguda com provável
oclusão total de uma ou mais artérias coronarianas.
Bloqueio novo do ramo esquerdo
Ritmo ventricular (QRS largo, dissociação A-V)
Pacientes com ECG normal e com sintomas persistentes
Infarto de parede posterior isolado (ST infra V1-3; ST supra V7-9)
Supradesnível do segmento ST em aVR
Biomarcadores
Os biomarcadores, ou marcadores de necrose miocárdica, complementam a avaliação inicial, em associação com o
eletrocardiograma, dos pacientes com SCA sem supra de ST.
Sua importância nos pacientes com IAM com supra de ST é
menor na avaliação inicial já que, nestes casos, eles não se
prestam para o diagnóstico – pelo tempo necessário para que
se elevem seus níveis plasmáticos e também pela demora no
processamento da amostra, tendo mais importância como
critério de reperfusão, de reinfarto ou diagnóstico tardio de
infarto. Assim, é nos casos sem supra de ST que os biomarcadores têm seu papel mais relevante.
Os biomarcadores de necrose miocárdica deveriam representar exclusivamente a morte de células cardíacas em
decorrência de infarto por doença coronária. Contudo, na
prática, sabemos que existem diversas outras condições
clínicas que elevam os marcadores de necrose e, portanto,
quando positivos, é fundamental que sejam interpretados
mediante um cenário adequado. A simples elevação dos
mesmos não significa, necessariamente, um infarto agudo
do miocárdio do tipo 1.4
As troponinas cardíacas são os marcadores de necrose
que preferencialmente devem ser utilizados.3 As troponinas são
mais sensíveis e específicas que outros exames, como a CK,
a CB-MB ou a mioglobina.13 Sua interpretação num cenário
de provável SCA ajuda para o diagnóstico de IAM, sendo
considerado positivo quando um valor acima do percentil 99
(para indivíduos sadios) for alcançado. Outra vantagem das
troponinas, em relação aos demais marcadores, é a velocidade
com que aparece com níveis elevados no plasma: em poucas horas já são detectáveis. Esse tempo pode ser reduzido
enormemente no caso das troponinas de alta sensibilidade
(em menos de 60 minutos). As troponinas podem permanecer
positivas por 7 a 10 dias após o evento agudo, facilitando assim
o diagnóstico tardio de um infarto agudo do miocárdio.4,13
Uma das principais vantagens da troponinas de alta sensibilidade, como já referido, é a velocidade com que se elevam.
Isso faz com que seu uso nas unidades de dor torácica seja
fundamental, pois todo e qualquer algoritmo de estratificação
de risco e de critérios de internação levará em conta os resultados destes exames.2,13-15 Todavia, a alta sensibilidade do
exame pode ser também, em algumas situações, um fator de
confusão. São várias as doenças cardiológicas não isquêmicas
e as doenças sistêmicas que podem levar ao aumento dos
níveis de troponina. Diante do exposto, a avaliação criteriosa
é mandatória. (Tabela 2)
Tabela 2. Outras condições cardíacas e não cardíacas que podem
estar associadas à elevação dos níveis de Troponina.
Cardíacas
Não cardíacas
Arritmias
Sepse, choque
Emergências hipertensivas
Tromboembolismo Pulmonar
Miocardite
Insuficiência renal
Síndrome do Coração Partido Acidente vascular cerebral agudo (AVC)
(Tako-tsubo)
Dissecção de Aorta
Hiper e hipotireoidismo
Espasmo coronariano
Toxicidade por drogas
Doença cardíaca estrutural
Exercícios extenuantes
Insuficiência cardíaca
Rabdomiólise
Além das troponinas, somente a creatinoquinase MB
(CK-MB) e a copeptina parecem ter relevância clínica semelhantes.2,13,14,16-18 Apesar de a CK-MB subir mais lentamente,
ela sofre um declínio mais rápido, ajudando na definição do
momento da doença nos casos que chegam tardiamente.
Também tem papel importante no diagnóstico de reinfarto.
A copeptina é a porção C-terminal da vasopressina, pode
quantificar o nível de estresse endógeno em diversas situações clínicas, incluindo nos casos de IAM. Como o nível
de estresse é invariavelmente alto nos casos no início do
IAM, sua análise, em conjunto com as troponinas, pode ter
grande valor.17, 18 Contudo seu uso só faz sentido quando não
há a disponibilidade da troponina de alta sensibilidade ou
quando se deseja descartar rapidamente um caso suspeito
de IAM.17,18 A copeptina ainda é pouco conhecida em nosso
meio e não está disponível na maioria dos hospitais.
Marcadores utilizados no passado, como CK total, transaminases hepáticas e DHL hoje estão completamente em
desuso devido a suas baixas sensibilidades e especificidades
e por isso não devem ser utilizados na prática clínica atual.
A Figura 1 resume a contribuição da avaliação clínica, do
eletrocardiograma e dos marcadores de necrose miocárdica
para adequada avaliação do paciente e definição diagnóstica
de uma SCA sem supra ou com supra de ST.
Teste ergométrico
O teste ergométrico (TE) é um exame há muito tempo
conhecido e de grande relevância no diagnóstico da doença
coronária crônica. Todavia este exame tem grande valor no
contexto das SCA, como ferramenta para o diagnóstico e
para estratificação de risco, desde que realizado com o
paciente já estabilizado e com protocolo adequado.
Os critérios utilizados para o diagnóstico de doença
coronária são os tradicionais: em duas derivações consecutivas, infradesnível do segmento ST >= 1,5mm ou
supradesnível >= 2,0mm.19 O TE também ajuda na estratificação da gravidade do paciente, uma vez que a presença
de dor durante o exame, a redução da pressão sistólica e
a deficiência cronotrópica com a progressão do exercício
reforçam o diagnóstico e apontam a gravidade da doença.20
Há décadas se reconhece o valor do TE no atendimento
na sala de emergência. Desde 1983, quando surgiu a primeira unidade de dor torácica, nos EUA, os especialistas
no método têm trabalhado nestas unidades. Atualmente
o papel do TE se concentra nos casos de baixo risco, em
que se quer descartar a possibilidade de coronariopatia.
Pacientes com alterações eletrocardiográficas sugestivas
de isquemia, com marcadores alterados ou com sintomas
recorrentes não devem, de forma alguma, serem submetidos
aos testes.21 Dado o seu alto valor preditivo negativo, nos
casos em que o resultado for normal, torna-se desnecessária
a realização de novos exames,22 principalmente naqueles
com boa capacidade funcional.
Ecocardiograma
O Ecocardiograma (ECO) tem grande utilidade na sala
de dor torácica. É um exame de baixo custo, de fácil acesso
e que pode ser realizado à beira do leito. Traz informações
valiosas que podem confirmar o diagnóstico de uma SCA,
assim como estratificar a sua gravidade.
81
A maior informação trazida pelo ecocardiograma num
cenário de dor torácica é a avaliação da contratilidade regional das paredes do VE. O encontro de alterações segmentares de contração favorece grandemente o diagnóstico
de SCA. Embora estas alterações, possam estar presentes
em decorrência de eventos isquêmicos prévios, ou ainda
por conta de outras cardiopatias não isquêmicas, como
nas miocardites, quando bem indicado o ecocardiograma
contribui enormemente.23-25
A avaliação da função de VE é um elemento importante
na estratificação de risco dos pacientes com SCA, particularmente no IAM, em que o ECO é fundamental para o
diagnóstico das complicações mecânicas.
O ECO ainda nos ajuda nos diagnósticos diferenciais
de dor torácica, como nos casos de dissecção da aorta,
de estenose aórtica, de miocardiopatias hipertróficas ou
ainda nas pericardites.21
O ECO de estresse (farmacológico ou físico) é outro
exame de grande valor na avaliação dos pacientes com
quadro de dor torácica de baixo risco.21 Seu resultado ajuda
na definição do diagnóstico e na escolha da conduta terapêutica a ser implementada. Contudo, seu maior valor está nos
casos em que o teste ergométrico não pode ser realizado.
Medicina nuclear
82
A cintilografia do miocárdio tem desempenhado um papel
central no diagnóstico das doenças coronarianas há muitos
anos. Recentemente, informações adicionais provenientes da
capacidade de avaliação da função ventricular e da reserva funcional têm contribuído ainda mais. Nas unidades de dor torácica,
a cintilografia tem sido usada no auxílio à tomada de decisão
nos casos em que a dor tem origem indeterminada, mostrando, neste contexto, ser um método com alta sensibilidade.26-32
Infelizmente, o custo da instalação destes equipamentos é
relativamente alto o que torna inviável sua utilização na maioria
dos serviços no Brasil. São equipamentos quase sempre importados e que utilizam fármacos radiotraçadores, os quais também
não são largamente disponíveis. Além disso, é preciso que o
fármaco seja injetado preferencialmente no momento da dor
ou logo após o evento e que as imagens sejam interpretadas
por profissionais especializados.
Quando disponível, a cintilografia com estresse farmacológico está indicada nos pacientes em que a origem da dor
torácica não é muito bem determinada e que o risco de um
quadro isquêmico agudo seja baixo, principalmente para os
pacientes que não tem condições de realizar o TE. Para aqueles que se apresentam com dor no momento da admissão, o
exame sem estresse é igualmente aceitável.
Angiotomografia das coronárias
A angiotomografia coronária, realizada com tomógrafos
com multidetectores, permite uma perfeita avaliação da árvore
coronariana e um resultado normal exclui o diagnóstico de
doença aterosclerótica. Nove estudos reunidos numa metanálise, com mais de 1300 pacientes, têm demonstrado um alto
valor preditivo negativo do método para excluir SCA, tendo
principalmente indicação nos pacientes com probabilidade
baixa ou intermediária de um quadro isquêmico agudo.33
Vários estudos randomizados têm testado o uso da tomografia
coronariana em comparação com os métodos tradicionais
na avaliação da dor torácica na sala de emergência.34-37 No
seguimento destes pacientes, que variou de um a seis meses,
não houve mortes e os resultados mostraram resultados
semelhantes para outros desfechos (IAM, retorno à unidade
de emergência ou re-hospitalização). Contudo, o uso do tomógrafo esteve associado a um menor custo e menor tempo de
permanência no hospital.38 Em nenhum dos estudos citados,
o marcador de necrose foi a troponina de alta sensibilidade, a
qual também é capaz de reduzir significativamente o tempo
de permanência hospitalar.
Por outro lado, não é aconselhável a realização da
angiotomografia coronária no atendimento de emergência
em pacientes com doença coronária conhecida pela maior
chance de exames falso-positivos para um quadro isquêmico agudo. Em algumas análises, o uso do tomógrafo também esteve associado à maior probabilidade de se adotar
uma estratégia de estratificação invasiva (8,4% vs. 6,3%;
OR 1,36).38 Diante disso, o exame deve ser realizado com
o objetivo de excluir a doença coronariana aguda, portanto
não se prestando para os já sabidamente acometidos.
Uma vantagem da tomografia é a possibilidade de se
realizar, ao mesmo tempo, na avaliação da dor torácica o
diagnóstico de outras situações clínicas de muita gravidade,
como a dissecção da aorta, o tromboembolismo pulmonar
e o pneumotórax.39
Entre os fatores que não contribuem para a disseminação do método nas unidades de emergência estão,
o alto custo e a necessidade de profissionais treinados
disponíveis nas 24 horas do dia.3
Ressonância nuclear magnética
A ressonância nuclear magnética (RNM) tem se estabelecido, nos últimos anos, como uma importante ferramenta para
cardiologia. Através da RNM, e com a injeção de fármacos
provocativos – dipiridamol e adenosina – hoje é possível
se detectar a isquemia miocárdica com grande precisão,
mesmo quando comparada a métodos consagrados como
o ecocardiograma com estresse,40 com a cintilografia41-42 e
com reserva de fluxo coronariano por técnica invasiva.43 O
exame ainda é capaz de trazer informações sobre a morfologia e função do coração, o que resulta em diagnósticos
mais precisos. Dados relacionados ao músculo cardíaco, sua
massa e a presença de necrose e/ou fibrose pela técnica do
realce tardio44 hoje têm enorme relevância clínica.
Apesar do papel da RNM estar estabelecido na doença
arterial coronária crônica, alguns estudos, ainda pequenos,
já tem demonstrado sua relevância para os pacientes que
se encontram nas unidades de atendimento emergencial.45-48
Contudo, atualmente, devido ao custo e às dificuldades
de se realizar o exame, seu emprego num cenário de SCA
ainda é bastante incomum. Seu papel principal se concentra
na avalição dos diagnósticos diferenciais de dor torácica,
em que o ECG não apresenta alterações conclusivas e os
marcadores de necrose são negativos.21
MODELO DE ATENDIMENTO EM UNIDADES
DE DOR TORÁCICA
O atendimento sistematizado, dos pacientes que se apresentam com dor torácica, é fundamental. Através de algoritmos
bem desenhados podemos promover um atendimento de
melhor qualidade, garantindo que os realmente portadores de
uma SCA sejam tratados adequadamente e que os demais,
recebam alta hospitalar sem qualquer prejuízo. Atualmente,
estes atendimentos se baseiam em quatro pilares: anamnese
e exame físico, eletrocardiograma, marcadores de necrose
e testes provocativos de isquemia não invasivos. Com as
informações resultantes destas análises, podemos fazer diagnósticos, estratificar risco e propor tratamentos.
Com o advento de troponina de alta sensibilidade, que
apresenta maior acurácia na detecção do IAM, a medição
da segunda amostra de troponina pode ser encurtada. Hoje,
raramente intervalos maiores do que três horas são necessários para a nova coleta de amostra sanguínea, garantindo
ao paciente um menor tempo de permanência na sala de
emergência.2,12,13,16 Na Figura 2 podemos observar um algoritmo
proposto baseado no uso da troponina de alta sensibilidade,
hoje já largamente disponível em nosso meio. Contudo, algoritmos baseados em troponina de alta sensibilidade num
tempo ainda mais curto já têm sido propostos por algumas
sociedades médicas.3 É preciso deixar claro que o ECG é
fundamental em todo o processo, assim como a reavaliação
dos sintomas. Qualquer anormalidade encontrada, seja no
quadro clínico ou no ECG, deve precipitar a reanálise da troponina ou até mesmo determinar o início do tratamento, seja
medicamentoso ou invasivo.
Muitos pacientes que são admitidos pelos critérios propostos nestes algoritmos necessitarão de exames invasivos para
a elucidação do diagnóstico. A cinecoronariografia deverá ser
considerada naqueles considerados de alto risco ou naqueles
em que a SCA é altamente provável.
Para os pacientes de menor risco, a angiotomografia das
coronárias pode ser uma alternativa.3 Os testes não invasivos
têm grande papel na avaliação destes pacientes. Naqueles
em que as alterações eletrocardiográficas são inconclusivas,
em que os marcadores de necrose são negativos e em que
os sintomas não recorrem, o uso destes testes pode definir
a conduta. Mais importante do que a discussão sobre qual
teste utilizar, se TE, ecocardiograma em repouso e/ou com
estresse ou cintilografia, é saber qual deles está disponível
no serviço em que se atua. A expertise da equipe, nestes
casos, também tem grande relevância. Todavia, infelizmente,
na maioria das unidades de emergência nenhum dos testes
indicados estão disponíveis para estes pacientes. Por isso, é
muito importante que os pacientes com indicação de realizá-los
sejam devidamente orientados a retornar ao pronto-socorro na
recorrência de qualquer sintoma suspeito. Da mesma forma,
caso permaneça assintomático, a reavaliação precoce e a
realização dos testes provocativos, ainda que num ambiente
ambulatorial, é altamente recomendada.
83
Dor toracica aguda
<10 min
Eletrocardiograma
Presença de alterações isquêmicas agudas,
ST supra ou BRE novo
Tratamento
Não diagnóstico
Normal
Troponina de alta sensibilidade (hs-Tn)
Dor < 6h
Alterada
Elevação > 5x normal,
sintomas de SCA
Dor > 6h
Troponina de alta sensibilidade (hs-Tn): reanálise após 3horas
hs-Tn normal, sem alterações
Sem dor, escore Grace<140,
diagnósticos diferenciais excluídos
Elevação de HS-Tn (Δ varia com o
ensaio utilizado)
Hs-Tn sem alterações
Alta; testes não invasivos,
angiotomografia das coronárias
Estratégia invasiva, cinecoronariografia
Diagnósticos diferenciais
Figura 2. Modelo de atendimento sistematizado do paciente com dor torácica em unidades de pronto-atendimento/pronto-socorro.
Referências
84
1. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C,
Borger MA, et al. ESC guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. Eur Heart J. 2012;33(20):2569–619.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White
HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur
Heart J 2012;33(20):2551-67.
3. Roffi M., Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F,
et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary
Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment
Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European
Heart Journal. 2016:37(3):267-315.
HW, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am
Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98.
5. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, Allison JJ, Li Q, Funkhouser E,
et al. Atypical presentations among Medicare beneficiaries with
unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 2002;90(3):248-53.
6. Mackay MH, Ratner PA, Johnson JL, Humphries KH, Buller CE.
Gender differences in symptoms of myocardial ischaemia. Eur
Heart J. 2011;32(24):3107-311.
7. Rubini Gimenez M, Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T, Wildi K,
Haaf P, et al. Sex-specific chest pain characteristics in the early diagnosis of acute myocardial infarction. JAMA Intern Med.
2014;174(2):241-9.
8. Campeau L. Letter: grading of angina pectoris. Circulation.
1976;54(3):522-3.
9. Gräni C, Senn O, Bischof M, Cippa PE, Hauffe T, Zimmerli L, et
al. Diagnostic performance of reproducible chest wall tenderness to rule out acute coronary syndrome in acute chest pain:
a prospective diagnostic study. BMJ Open. 2015;5:(1)e007442.
10.Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, et
al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global
Registry of Acute Coronary Events. Chest. 2004;126(2):461-9.
11.Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pollack CV Jr,
Kirk JD, et al. Frequency and consequences of recording an
electrocardiogram >10 minutes after arrival in an emergency
room in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes
(from the CRUSADE initiative). Am J Cardiol. 2006;97(4):437-42.
12.Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD,
Mafrici A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA. 1999;281(8):707-13.
13.Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg
S, et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute
cardiac care. Eur Heart J. 2012;33(18):2252-57.
14.Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update.
Eur Heart J 2014;35(9):552-6.
15.Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger
S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive
cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361(9):858-67.
16.Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, Steuer S, Bassetti S, Balmelli
C, et al. Introduction of high-sensitivity troponin assays: impact
on myocardial infarction incidence and prognosis. Am J Med.
2012;125(12):1205-13.1.
17.Keller T, Tzikas S, Zeller T, Czyz E, Lillpopp L, Ojeda FM, et al.
Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol. 2010;55:(19)2096-106.
18.Lipinski MJ, Escarcega RO, D’Ascenzo F, Magalhaes MA, Baker
NC, Torguson R, et al. A systematic review and collaborative
meta-analysis to determine the incremental value of copeptin
for rapid rule-out of acute myocardial infarction. Am J Cardiol.
2014;113(9):1581-91.
19.Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste
ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5 supl.1):1-26.
20.Routledge HC, Townend JN. Why does the heart rate response to
exercise predict adverse cardiac events? Heart. 2006;92(5):577-8.
21.Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa
CJDG, Franci A, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem
supradesnível do segmento ST (II Edição, 2007) – atualização
2013/2014. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3 Supl.1):1-61.
22.Kumar A, Cannon CP. Acute coronary syndromes: diagnosis
and management, part II. Mayo Clin Proc. 2009;84(11):1021-36.
23.Visser CA, Lie KI, Kan G, Meltzer R, Durrer D. Detection and
quantification of acute, isolated myocardial infarction by two
dimensional echocardiography. Am J Cardiol. 1981;47(5):1020-5.
24.Heger JJ, Weyman AE, Wann LS, Rogers EW, Dillon JC, Feigenbaum H. Cross-sectional echocardiographic analysis of the
extent of left ventricular asynergy in acute myocardial infarction.
Circulation. 1980;61(6):1113-8.
25.Ryan T, Vasey CG, Presti CF, O’Donnell JA, Feigenbaum H, Armstrong WF. Exercise echocardiography: detection of coronary
artery disease in patients with normal left ventricular wall motion
at rest. J Am Coll Cardiol. 1988;11(5):993-9.
26.Kontos MC, Jesse RL, Schmidt KL, Ornato JP, Tatum JL. Value of
acute rest sestamibi perfusion imaging for evaluation of patients
admitted to the emergency department with chest pain. J Am Coll
Cardiol. 1997;30(4):976-82.
27.Iskander S, Iskandrian AE. Risk assessment using single-photon
emission computed tomographic technetium-99m sestamibi
imaging. J Am Coll Cardiol. 1998;32(1):57-62.
28.Heller GV, Stowers SA, Hendel RC, Herman SD, Daher E, Ahlberg
AW, et al. Clinical value of acute rest technetium-99m tetrofosmin
tomographic myocardial perfusion imaging in patients with acute
chest pain and nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll
Cardiol. 1998;31(5):1011-7.
29.Brown KA. Do stress echocardiography and myocardial perfusion
imaging have the same ability to identify the low-risk patient with
known or suspected coronary artery disease? Am J Cardiol.
1998;81(8):1050-3.
30.Polanczyk CA, Johnson PA, Hartley LH, Walls RM, Shaykevich S, Lee
TH. Clinical correlates and prognostic significance of early negative
exercise tolerance test in patients with acute chest pain seen in the
hospital emergency department. Am J Cardiol. 1998;81(3):288-92.
31.Better N, Karthikeyan G, Vitola J, Fatima A, Peix A, Novak MD, et
al. Performance of rest myocardial perfusion imaging in the management of acute chest pain in the emergency room in developing
nations (PREMIER trial). J Nucl Cardiol. 2012;19(6):1146-53.
32.Dedic A, Genders TS, Nieman K, Hunink MG. Imaging strategies
for acute chest pain in the emergency department. AJR Am J
Roentgenol. 2013;200(1):W26-38
33.Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS, Pieper K, Patel MR, Simel DL,
Douglas PS. A meta-analysis and systematic review of computed
tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients
with chest pain presenting to the emergency department. J Nucl
Cardiol. 2012;19(2):364–376.
34.Goldstein JA, Gallagher MJ, O’Neill WW, Ross MA, O’Neil BJ,
Raff GL. A randomized controlled trial of multi-slice coronary
computed tomography for evaluation of acute chest pain. J Am
Coll Cardiol. 2007;49(8):863-71.
35.Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS,
Hayes SW, et al. The CT-STAT (coronary computed tomographic
angiography for systematic triage of acute chest pain patients to
treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58(14):1414-22.
36.Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK,
Nagurney JT, et al. Coronary CT angiography versus standard
evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367(4):299-308.
37.Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et
al. CT angiography for safe discharge of patients with possible
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012;366(15):1393-403.
38.Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, Villines TC, Petrillo S, Di
Carli MF, et al. Outcomes after coronary computed tomography
angiography in the emergency department: a systematic review
and meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Coll
Cardiol. 2013;61(8):880-92.
39.Ayaram D, Bellolio MF, Murad MH, Laack TA, Sadosty AT, Erwin
PJ, et al. Triple rule-out computed tomographic angiography for
chest pain: a diagnostic systematic review and meta-analysis.
Acad Emerg Med. 2013;20(9):861-71.
40.Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, Klein C, Vogel U, Frantz E,
et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion
abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI:
comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation.
1999;99(6):763-70.
41.Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, Crijns HJ, Wildberger JE, Nagel
E, et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography,
cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography
imaging for the detection of obstructive coronary artery disease:
a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;59(19):1719-28.
42.Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K,
et al; MR-IMPACT Investigators. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary
artery disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs.
single-photon emission computed tomography for the detection
of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor
trial. Eur Heart J. 2013;34(10):775-81.
43.Watkins S, McGeoch R, Lyne J, Steedman T, Good R, McLaughlin
MJ, et al. Validation of magnetic resonance myocardial perfusion
imaging with fractional flow reserve for the detection of significant
coronary heart disease. Circulation. 2009;120(22):2207-13.
44.Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich
MG, et al; American College of Cardiology Foundation Task Force
on Expert Consensus Documents. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR
2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic
resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation.
2010;121(22):2462-508.
45.Lockie T, Nagel E, Redwood S, Plein S. Use of cardiovascular
magnetic resonance imaging in acute coronary syndromes. Circulation. 2009;119(12):1671-81.
46.Lerakis S, McLean DS, Anadiotis AV, Janik M, Oshinski JN, Alexopoulos N, et al. Prognostic value of adenosine stress cardiovascular magnetic resonance in patients with low-risk chest pain.
J Cardiovasc Magn Reson. 2009;11(1):37.
47.Hall ME, Miller CD, Hundley WG. Adenosine stress cardiovascular
magnetic resonance-observation unit management of patients
at intermediate risk for acute coronary syndrome: a possible
strategy for reducing healthcare-related costs. Curr Treat Options
Cardiovasc Med. 2012;14(1):117-25.
48.Hartlage G, Janik M, Anadiotis A, Veledar E, Oshinski J, Kremastinos D, et al. Prognostic value of adenosine stress cardiovascular
magnetic resonance and dobutamine stress echocardiography
in patients with low-risk chest pain. Int J Cardiovasc Imaging.
2012;28(4):803-12.
85
revisão/review
IMPORTÂNCIA DA TELEMEDICINA E DA
TROMBÓLISE PRÉ-HOSPITALAR
THE IMPORTANCE OF TELEMEDICINE AND OF PRE-HOSPITAL THROMBOLYSIS
RESUMO
Silvio Reggi1
Antonio Carlos Carvalho1
1. Disciplina de Cardiologia da
Universidade Federal de São PauloUNIFESP, São Paulo, Brasil.
Correspondência:
Rua Napoleão de Barros, 715.
São Paulo, SP
[email protected]
86
O infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST é uma das emergências
cardiológicas mais exigentes para o sistema de saúde de qualquer país; em lugares
subdesenvolvidos as dificuldades são evidentemente maiores.
A necessidade de o paciente chamar socorro rápido (atendimento pré-hospitalar)
ou procurar atendimento, usualmente em hospitais gerais, e ser identificado pela clínica
e ECG, ocasiona grande perda de tempo e demora na reperfusão miocárdica. Se a
estrutura de atendimento não está organizada para definir trombólise ou angioplastia
imediata (e há necessidade de transferência), uma ou outra necessitando ser utilizada
o mais precocemente possível, ocorrem atrasos adicionais e o paciente é grandemente
prejudicado, não só com aumento do número de óbitos, mas também com grande
comprometimento de VE.
A trombólise pré-hospitalar e um sistema de tele-ECG (no Brasil, a maioria dos atendimentos de urgência em casa ou nos prontos-socorros gerais são feitos por não cardiologistas, com dificuldades na interpretação do ECG) são elementos importantes que
ajudam de forma indiscutível a melhorar resultados no infarto com supradesnível, desde que
inseridos em uma rede de atendimento de infarto em que todos têm função bem definida,
da rapidez em reconhecer a clínica, fazer e interpretar o ECG, definir a forma de reperfusão
e se há ou não necessidade e condições de transporte imediato. Quando utilizados de
forma organizada e sistemática, portanto, ambos contribuem para melhorar o resultado de
qualquer sistema de atendimento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST.
Descritores: Infarto do Miocárdio; Reperfusão Miocárdica; Atendimento de Emergência
Pré-Hospitalar.
ABSTRACT
Myocardial infarction with ST segment elevation is one of the most demanding
cardiological emergencies for the health system of any country; in underdeveloped
countries, the difficulties are clearly even greater.
The need for the patient to summon rapid first aid (pre-hospital care) or seek care,
usually in general hospitals, and to be identified by the clinic and ECG, results in a significant loss of time and delay in myocardial reperfusion. If the emergency care structure
is not organized to define thrombolysis or angioplasty immediately (and there is a need
for transfer), with one or the other needing to be performed as early as possible, this can
lead to additional delays, and the patient is placed at greater risk, not only due to the
increase in the number of deaths, but also due to significant impairment of LV.
Pre-hospital thrombolysis and a tele-ECG system (in Brazil, most emergency care at
home or in first aid departments is done by non-cardiologists, who have difficulty interpreting the ECG) are important procedures, which undeniably help to improve the results
in cases of acute MI with ST segment elevation, provided they are included as part of an
emergency care network for myocardial infarction in which everybody has a clearly-defined
role, with rapid clinical recognition, performing and interpreting the ECG, defining the form
of reperfusion, and whether or not the patient requires, or is in a fit condition for immediate
transport. Therefore, when used in a systematic and organized way, both procedures can
improve the outcomes of any emergency care system for patients with acute myocardial
infarction with ST segment elevation.
Descriptors: Myocardial Infarction; Myocardial Reperfusion; Emergency Medical Services.
IMPORTÂNCIA DA TELEMEDICINA E DA TROMBÓLISE PRÉ-HOSPITALAR
O INÍCIO DE UMA NOVA ERA:
O TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR E A
REDUÇÃO NA MORTALIDADE
A importância do tratamento precoce do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST está
documentada desde 1993, quando Weaver mostrou, em
360 pacientes estudados em 19 centros, o efeito positivo
da trombólise pré-hospitalar.1 Quando medicados com alteplase dentro dos primeiros 70 minutos após o início dos
sintomas, a mortalidade dos tratados pré-hospitalar, quando
comparados aos tratados no hospital, sofreu uma queda
relativa de quase 86% (8,7% versus 1,2%, p=0,04) e a fração
de ejeção permaneceu em patamares significativamente
maiores (53% versus 49%, p=0,03).1 Se considerados todos
os pacientes tratados (em até 6 horas), não houve diferença em nenhum dos desfechos, demonstrando o peso da
precocidade do tratamento no prognóstico dos pacientes.
Em 2003 novos dados sobre o tema foram publicados,
agora referentes ao CAPTIM Trial.2 Nesta análise randomizada, pacientes que receberam trombólise pré-hospitalar
(seguida de angioplastia, se necessária) foram comparados
aos submetidos à angioplastia primária. Os pacientes trombolisados com menos de 2 horas após o início dos sintomas
tiveram mortalidade (em 30 dias) significativamente menor
que aqueles submetidos à angioplastia primária (2,2% versus
5,7%, P=0,058), efeito que não ocorreu com os trombolisados com mais de 2 horas (5,9% versus 3,7%, p=0,47).2 Da
mesma forma, a incidência de choque cardiogênico foi menor
nos pacientes com tratamento precoce (1,3 versus 5,3%,
p=0,032) e semelhante nos paciente com tratamento tardio,
quando comparamos os trombolisados com os pacientes
submetidos a angioplastia primária.2
DEFINIÇÃO DE INFARTO “ABORTADO” E
SEUS PREDITORES
No fim da década de 90, Lamfers e Verheught iniciaram
na Holanda um protocolo de trombólise pré-hospitalar em
que trabalharam intimamente com os sistemas de atendimento de emergências médicas (ambulâncias e hospitais).3
Foi possível na ocasião reduzir em 63 minutos o início do
tratamento, sendo que 28% receberam a terapia com menos
de uma hora de dor3. Este mesmo grupo de pesquisadores
avaliou o número de infartos “abortados” no grupo com lise
pré-hospitalar versus tratamento padrão (hospitalar).4 Para
inclusão, foi usado um sistema de telemedicina que transmitia as informações eletrocardiográficas para uma unidade
hospitalar próxima, onde o diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) com ST supra era confirmado. Foram
considerados para a análise os pacientes com sintomas entre
30 minutos e 6 horas. Ficaram estabelecidos como infarto
“abortado” os casos em que: (1) os achados do ECG e os
sintomas clínicos fossem compatíveis com o diagnóstico de
SCA com ST supra; (2) a elevação da CK total ou da fração
MB não superasse duas vezes o limite do normal; e (3) a
elevação do segmento ST fosse reduzida em pelo menos
50% após 2 horas de tratamento. Os resultados mostraram
uma grande superioridade nos resultados em favor do grupo
pré-hospitalar (13% versus 4%, p<0,05), mostrando maior
efetividade desta em conseguir infartos “abortados”, apesar
das porcentagens absolutas não serem grandes4 pelo “n”
estudado. Neste estudo também foi possível constatar uma
significante redução no tempo de tratamento (85 minutos
para o pré-hospitalar versus 165 minutos para o hospitalar,
p<0,05), o que representa uma queda de quase 50%4 no
início do tratamento.
Para o esclarecimento dos preditores de infarto “abortado”, os autores avaliaram, numa terceira publicação,5 os
dados de pacientes de ambos os grupos, tratamento pré
e intra-hospitalar que tiveram infarto “abortado” conforme
os critérios definidos acima. Dos pacientes avaliados, total
de 744, 17,1% do grupo pré-hospitalar tiveram seu infarto
interrompido, número bem diferente dos 4,5% do grupo
controle.5 Entre as características analisadas, revelaram-se
como preditores os seguintes itens: (1) tratamento precoce;
(2) menor elevação do ST no momento do diagnóstico; e
(3) presença de angina. O entendimento é relativamente
simples, já que o tratamento precoce determina uma menor área de isquemia e necrose, com menor elevação do
ST pela área menor de miocárdio sob risco e a presença
de angina leva ao acionamento do serviço de emergência
mais precocemente. Vale destacar que os pacientes que
tiveram o infarto interrompido precocemente apresentaram
mortalidade (em 12 meses) quase seis vezes menor que o
grupo controle (2,2% versus 11,6%).5
O ESTUDO STREAM6 E DADOS MAIS
RECENTES
A estratégia fármaco-invasiva (EFI) de tratamento das
SCA com ST supra (uso de lítico seguido de cateterismo sistemático após 6-24 horas e PCI imediata quando necessário)
teve seu benefício mostrado pela primeira vez no CAPTIM
Trial.2 Porém, uma análise direta, randomizada e prospectiva
frente à angioplastia primária, avaliando a interrupção precoce
do infarto (ou infarto “abortado”), assim como a mortalidade,
choque cardiogênico, insuficiência cardíaca e reinfarto (em
até 30 dias) não havia até então acontecido.
O estudo STREAM (STrategic Reperfusion Early After
Myocardial Infarction)6 foi primeiro que se propôs a avaliar
tais resultados. Pacientes com sintomas que se iniciaram
há menos de 3 horas e que não poderiam ser submetidos
à angioplastia primária em menos de uma hora foram selecionados para o estudo.
Os 1892 pacientes do STREAM foram randomizados para
duas terapias: (1) angioplastia primária ou (2) tenecteplase
e transporte imediato para um hospital em que um serviço
de hemodinâmica estivesse disponível. Nos casos em que a
terapia fibrinolítica não alcançava os critérios de sucesso de
reperfusão, os pacientes eram submetidos a angioplastia de
resgate. Nos demais, o estudo hemodinâmico foi realizado
de forma sistemática entre 6 e 24 horas após a randomização. Ácido acetilsalicílico, clopidogrel e enoxaparina foram
utilizados igualmente nos dois grupos.
O desfecho primário ocorreu em 12,4% dos pacientes do
grupo fibrinólise e em 14,3% no grupo angioplastia primária
(RR=0,86; IC 95%; 0,68-1,09; p=0,21). A angioplastia de
resgate foi necessária em 36,3% dos pacientes randomizados para o tratamento pré-hospitalar, tendo o restante sido
submetido a cinecoronariografia, em média, 17 horas após
a randomização. Como complicação da EFI se destacou a
87
hemorragia intracraniana, que pela alta incidência inicial levou
ao ajuste da dose de tenecteplase em pacientes acima de
75 anos para metade da dose inicial (calculada pela relação
de mg de TNK/kg de peso); após esta correção, a incidência
foi discretamente diferente entre os dois grupos, porém sem
significância estatística (0,5% para o grupo fibrinólise versus
0,3% para o grupo angioplastia, p=0,47). (Tabela 1)
No que tange a interrupção precoce do infarto, uma segunda publicação do mesmo grupo7 mostrou que a EFI foi capaz
de promover uma maior interrupção do IAM (n=99; 11,1%)
que o grupo angioplastia primária (n=59; 6,9%; p<0,01),
confirmando os trabalhos iniciais de Lamfers e Verheught.
Numa análise multivariada foi notado que os preditores para
infarto “abortado” no STREAM foram os seguintes: (1) menor
elevação do ST supra; (2) menor quantidade de ondas Q
no eletrocardiograma; e (3) menor tempo de isquemia total.
Como se não bastasse, outras análises, agora com
ressonância nuclear magnética, também mostraram que
infartos interrompidos precocemente, por fibrinólise ou por
angioplastia primária, também estavam associados com
menor taxa de eventos futuros8 e menor taxa de no reflow.9
Tabela 1. Desfechos clínicos, achados angiográficos e procedimentos realizados dentro dos 30 primeiros dias no estudo STREAM.6
Variável
88
Desfecho
composto: morte,
choque, IC e
reinfarto.
Morte por qualquer
causa
Choque
cardiogênico
Insuficiência
cardíaca (IC)
Reinfarto
Fibrinólise
(N=944)
116/939
(12,4%)
43/939
(4,6%)
41/939
(4,4%)
57/939
(6,1%)
23/938
(2,5%)
Angioplastia
primária
(N=948)
Valor
de p
135/943(14,3%)
0,21
42/946 (4,4%)
0,88
56/944 (5,9%)
0,13
72/943 (7,6%)
0,18
21/944 (2,2%)
0,74
Rehospitalização
45/939
41/943 (4,3%)
por causas
(4,8%)
cardíacas
Angioplastia de
331/911
NA
resgate
(36,3%)
Necessidade
de cirurgia de
44/943 (4,7)
20/947 (2,1)
revascularização
Angioplastia com 704/736
838/933 (95,6%)
(95,7%)
stent
0,64
NA
A necessidade de um sistema de atendimento pré-hospitalar se sustenta na medida em já se foi demonstrado que,
com ele, a oferta do tratamento se torna mais precoce.1,3 Nesta primeira intervenção, geralmente feita por um generalista
que atua num sistema de atendimento médico de urgência
(SAMU), é possível que o diagnóstico seja reconhecido pela
história clínica e pelo eletrocardiograma e, nos casos adequados, o fibrinolítico seja administrado. (Figura 1)
Na Figura 1 estão demonstrados os tempos de atendimento nos casos de SCA com ST supra conforme proposta do
último Guidelines da European Society of Cardiology11 de 2012:
• Tempo para acionamento do serviço médico: é o
tempo entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento
médico. Trata-se de um tempo em que o paciente e seus
familiares têm fundamental relevância, uma vez que se faz
necessária a pronta percepção da condição apresentada.
Pacientes com história de doenças cardiovasculares ou de
alto risco para eventos coronarianos deveriam, em especial,
receber treinamento adequado para reconhecer possíveis
sintomas e acionar o sistema médico local. Na Europa
especialmente o chamado para as unidades tipo SAMU
é intenso e frequente, apenas uma minoria de pacientes
chega ao PS ou hospital por conta própria.
• Tempo entre o primeiro atendimento médico e o
diagnóstico: o tempo ideal é que o diagnóstico seja feito em
até 10 minutos. É necessário que neste período seja obtida
uma história clínica direcionada assim como seja realizado o
primeiro eletrocardiograma. É muito comum que se perca um
tempo precioso neste período. As emergências hospitalares
não estão, na maioria das vezes, preparadas para acolher, de
modo adequado, o paciente com possível SCA. Para que este
tempo seja otimizado toda a equipe de atendimento médico
de emergência, não só o médico, deve estar treinada e apta.
Nos casos de atendimento pré-hospitalar, o qual geralmente é
feito por um generalista, a interpretação do eletrocardiograma
pode ser feita através de telemedicina, numa central distante
do ponto de atendimento, se necessário.
• Tempo entre o primeiro atendimento médico e a reperfusão: este é o tempo que o “sistema” leva para iniciar o
tratamento do paciente. Ele é um preditor de qualidade de
atendimento, assim como de desfechos.12,13 Em sistemas
(atendimento pré-hospitalar e hospitais) em que a angioplastia
primária é a conduta de escolha, este tempo não deveria
superar os 90 minutos. Nos casos de infarto de grande ex-
0,002
Sintomas
Atendimento Diagnóstico
Reperfusão
0,95
A LOGÍSTICA DO ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR
A rapidez no tratamento das síndromes coronarianas
agudas, em especial nas com ST supra, é fundamental para o
restabelecimento da perfusão e diminuição dos desfechos.10
Quanto maior o tempo de exposição à isquemia, menor a
probabilidade de interrupção precoce do infarto e maior a
taxa de complicações, entre elas a insuficiência cardíaca, o
choque cardiogênico e a morte.
<=10 min.
Tempo para
atendimento
Tempo para início do tratamento
Tempo para terapia de reperfusão
Figura 1. Tempos de atendimento nos casos de SCA com ST.
Sistematização de Chamadas e Local de
Transferência
Para que um sistema médico de atendimento emergencial
e pré-hospitalar, funcione adequadamente é preciso que se
tenha um número de telefone amplamente divulgado e de
fácil memorização e acesso. O profissional de saúde da
ponta necessita fazer apenas um chamado, rápido, efetivo,
para resolver seu problema e não perder tempo falando com
pessoas e locais diferentes. O telefone do IAM necessita ficar
na UCO ou na Hemodinâmica com um profissional capaz
de discutir necessidade e tipo de reperfusão daquele caso,
disponibilidade de vaga imediata e encaminhamento imediato
para o laboratório de hemodinâmica ou não. Se necessário
pode receber o ECG via celular para discutir se é ou não
um caso de ST supra. Contudo, é comum em nosso meio
que as unidades de atendimento não se sintam capazes de
iniciar a terapia de reperfusão fibrinolítica, reflexo da falta
de treinamento adequado e, possivelmente, de um sistema
sólido de telemedicina que possa prover ajuda na interpretação do cenário clínico e dos achados do eletrocardiograma.
Se funcionasse adequadamente, as ambulâncias deixariam
de ser apenas um sistema rápido de transporte e se transformariam em mais um local de diagnóstico e tratamento.
Como falado anteriormente, o diagnóstico precoce feito por
um sistema de atendimento pré-hospitalar, está associado a melhores tempos de atendimento, a reperfusão mais
precoce, evita trombólise inadequada e propicia melhores
desfechos clínicos.12,19-22 Um dos pontos mais críticos no
atendimento pré-hospitalar das SCA está na interpretação
do eletrocardiograma. Na figura 3 vemos o organograma de
atendimento proposto pela European Society of Cardiology.11
Hoje com a facilidade de transmitir dados via skype, whats
Atraso (min) para a realização da angioplastia primária
tensão, ou naqueles em que os sintomas se iniciaram há
menos de duas horas, o recomendado é um máximo de 60
minutos.2,13 Contudo, hospitais capazes de realizar angioplastia primária deveriam perseguir o tempo máximo porta-balão
de 60 minutos para todos os casos. Por último, ainda que
os tempos adequados sejam atingidos, é preciso que se
mantenha vigilância e treinamento constantes para que a
qualidade não se perca com o passar do tempo.
• Tempo entre a reperfusão e a transferência do paciente para um centro PCI, caso o local da reperfusão não
tenha hemodinâmica. Este é um dos pontos onde existe
maior divergência entre as Diretrizes Europeia-Brasileira
versus a do ACC/AHA. A do ACC/AHA,14 de 2013, recomenda transferência imediata apenas para os casos sem
reperfusão ou com reoclusão (como IIa B). A Europeia,11 de
2012, recomenda transferência imediata após fibrinólise,
com ou sem sucesso, para um centro PCI como recomendação I A, realizando-se o cat como resgate ou em ate
24 horas dependendo da condição do paciente. A Diretriz
Brasileira15 de 2015, recomenda transferência sistemática
para centro PCI após uso de fibrinolítico, mencionando uso
de resgate ou não segundo as condições do paciente,
mas sem colocar tempo específico ou nível de recomendação neste item. Ainda na Diretriz Brasileira mais recente
a indicação de trombólise pré-hospitalar é I B, a indicação
de fibrinolíticos se o tempo primeiro contato médico-balão
for maior que 120’ também é I B e a indicação de estratégia
fármaco invasiva é IIa B.
O problema com angioplastia de resgate é que pela
maior instabilidade do paciente você obtém resultados significativamente piores do tratamento. Gershlick16 e colaboradores demonstrou no material do STREAM, e confirmando
dados prévios, que após mais de 60’ de atraso para PCI, e
especialmente após 90’, os casos com estratégia fármaco-invasiva têm resultados melhores (Figura 2) que os de intervenção percutânea no objetivo composto analisado. Welsh17
mostrou resultados piores quando comparando tratamento
em sistemas de emergência da periferia contra tratamento
pré-hospitalar via ambulâncias pela maior demora no sistema
periférico (178 x 137’) com maior número de resgates e maior
número de eventos (odds ratio 2.3). Já quando os tempos
de tratamento eram semelhantes não havia diferença nos
resultados dos centros periféricos contra o tratamento feito
nas ambulâncias. Almeida Souza18 e colaboradores, em
nosso meio, mostraram como os resultados de resgate em
mulheres, muito dependentes de demora na transferência de
ambulância após fibrinólise sem sucesso, onera a mortalidade
em 4 a 5 vezes o resultado obtido eletivamente.
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
89
0,0
2,0
1,0
EFI melhor
3,0
PCI melhor
Figura 2. Estratégica fármaco-invasiva (EFI) versus angioplástica
primária (PCI).
Atendimento pré-hospitalar
ou hopital sem angioplastia
Hospital com
angioplastia primária
Menos de 60 min
Menos de 90 min
(60 para sintomas <2h)
Angioplastia primária
Angioplastia possível em
menos de 120 minutos?
Sim
Menos de
30 min
Angioplastia de resgate
Imediatamente
Não
Sim
Melhor
entre 3 e 24 h
Cinecoronariografia
Não
Fibrinólise com
sucesso?
Fibrinólise
Transferência para hospital
com hermodinâmica
Figura 3. Diagnóstico e conduta em IAM com supra segundo a
Diretriz Europeia de 2012.
app, facebook etc um ECG pode facilmente ser enviado
para o médico da unidade de referência e o caso ter no
mínimo uma segunda opinião. A definição clara do centro
PCI que receberá o caso é fundamental para que o sistema
de transporte não perca tempo procurando um local para
transferência. O ideal é sempre haver vaga para um infarto
com supra e a hemodinâmica funcionar 24/7.
REDE DE TRATAMENTO DE SCA COM ST
SUPRA
90
Um ótimo sistema para tratamento de SCA com ST supra
deveria contar com a implementação de diversas tecnologias
disponíveis, conectando o atendimento pré-hospitalar às
unidades hospitalares, sempre com o objetivo de otimizar
o tempo de tratamento e garantir a reperfusão e sempre
atendendo as necessidades específicas locais. As principais
características de uma rede de atendimento bem formada
são os seguintes:
a) definição clara das áreas de responsabilidade (no
caso de atendimento pré-hospitalar) e dos hospitais subordinados (sem unidade de hemodinâmica) com definições
das condutas específicas e sistemáticas para cada local.
b) amplo treinamento da equipe, através de protocolos,
e com clara definição da responsabilidade de cada membro
durante o atendimento.
c) adequado sistema, preferencialmente exclusivo e único, de atendimento de chamadas de emergência, com ampla
divulgação, fácil memorização e sem espera. O médico da
“ponta” faz apenas uma chamada telefônica para discutir e
transferir o caso.
d) comunicação aberta com a equipe de hemodinâmica
do hospital de referência para que, nos casos de angioplastia primária, o paciente seja admitido imediatamente no
laboratório e não permaneça desnecessariamente na sala
de emergência.
Para otimizar o sistema de atendimento e a sua qualidade,
os hospitais habilitados para angioplastia primária deveriam realizá-la sete dias por semana, durante as 24 hora do
dia. Eventualmente, quando isso não for possível de forma
permanente, um rodízio entre os hospitais de determinada
região pode ser empregado, sempre com a ressalva de que
tais escalas precisam ser claras e bem divulgadas. Isto tem
o objetivo principal de não gerar confusões com o sistema
de atendimento pré-hospitalar, o que pode, eventualmente,
retardar o tempo de atendimento. Na impossibilidade de
angioplastia primária em um tempo inferior a 90 ou 120’ após
o primeiro contato médico a opção de fibrinolítico seguida
de transferência e cateterismo cardíaco em até 24 horas
deve ser oferecida.
REDE SÃO PAULO DE TRATAMENTO DE
IAM COM SUPRA
Após início do serviço de TeleECG da Unifesp em 2008
com 64 AMAS sob seus cuidados ficou evidente a necessidade
de estruturação de um serviço tipo rede que sistematizasse o
reconhecimento e tratamento rápido do IAM com supra, pois
o simples diagnóstico do IAM pelo ECG não tirava o paciente
de um local com recursos mínimos, sem condições de medicar adequadamente e tratar complicações desta doença.
Durante o ano de 2009 um protocolo foi desenvolvido entre
a Unifesp, Prefeitura Municipal de São Paulo e na ocasião o
SAMU, protocolo que praticamente não foi modificado até hoje
(Figura 4) e que tem proporcionado excelentes resultados. Foi
feito treinamento e capacitação das unidades participantes,
com participação da Socesp,23 e o projeto evoluiu das 4 unidades iniciais para 11 participantes nos dias de hoje, sendo
atendidos de janeiro 2010 a dezembro de 2015, 1705 casos
diagnosticados e tratados inicialmente como IAM com supra
(comunicação pessoal, material a ser apresentado no Congresso SOCESP de 2016). Vale ressaltar que estes casos foram
tratados e transferidos para o hospital referência PCI (Hospital
São Paulo) a partir das unidades de emergência envolvidas e
não após internação hospitalar em unidades coronarianas, o
que abrevia em muito o tempo total de tratamento. O importante é que a rede estruturada atenda as necessidades locais e
que ofereça as duas opções de reperfusão de acordo com as
necessidades individuais das unidades envolvidas no sistema
e que realize transferências de forma organizada e sistemática
para um centro PCI que funcione 24/7.
No que diz respeito a transferência pós-fibrinólise, nosso
grupo tem recomendado o que a Diretriz Europeia propõe
(transferência imediata e sistemática) por quatro razões principais: nossos postos periféricos tem menos recursos e pessoal
menos capacitado que nos países desenvolvidos, há uma taxa
de não reperfusão após TNK de 30% que necessita resgate
imediato, há uma taxa de 10% em nosso material de reoclusão
após reperfusão inicial que também necessita resgate a curto
prazo e finalmente nosso número de ambulâncias no setor
público é insuficiente, levando em média de 5 a 8 horas para
uma transferência, o que por si só inviabiliza bom resultado de
angioplastia primária ou complica o atendimento de resgates.
Na rede de infarto de SP após os primeiros 1000 pacientes
tratados, chegou-se a um NNT para óbito de 11,2, ou seja, a
cada 100 pacientes tratados evita-se 11 óbitos em relação ao
tratamento usual de infarto com supra existente na cidade.24
Contudo, é preciso ficar claro que não existe um único modelo
de rede de atendimento e que modelos que deram certo em
determinados locais podem não ser aplicáveis em outros. Por
outro lado esses números, apesar de excelentes, poderiam
ser ainda melhores caso houvesse transporte imediato para
os casos de falência do uso do trombolítico, situação que
acaba geralmente em choque cardiogênico com suas ine-
Atendimento domiciliar
(SAMU)
Menor
que 90’
Maior
que 90’
Hospital terciário, com
serviço de hemodinamica
Trombose:
tenecteplase
Angioplastia
promária
Hospital sem serviço de
hemodinâmica
Sucesso: CATE
em 3-24 h
Sem sucesso:
CATE imediato
Menor
que 90’
Maior
que 90’
Trombose:
Tenecteplase
Angioplastia
promária
Figura 4. Fluxograma de reperfusão na rede primaria paulistana
de infarto com ST supra.
vitáveis complicações e elevada mortalidade. Nos casos de
atendimento de SCA, notamos que as maiores dificuldades
de atendimento se concentram na interpretação do eletrocardiograma e na decisão de iniciar a terapia fibrinolítica. Assim,
o suporte a distância, por especialistas, poderá ajudar nos
dois grandes gargalos vistos hoje e que tem determinado um
atraso substancial no início do tratamento.
Redes de atendimento bem estruturadas reduzem o tempo de atendimento e aumentam as taxas de reperfusão19-25
e em países em desenvolvimento, diferentemente de países
desenvolvidos, podem diminuir a mortalidade.26 Num sistema
montado na Carolina do Norte, englobando todo o estado,25
foi notada uma diminuição no número de pacientes que não
receberam reperfusão (de 5,4% para 4,0%, p=0,04). Os
pacientes também foram submetidos mais rapidamente ao
estudo hemodinâmico, com queda significativa nos tempos
tanto nos hospitais com serviço de hemodinâmica, quanto
naqueles que providenciaram a transferência do paciente.
TELEMEDICINA
Um sistema de telemedicina tem como objetivos principais auxiliar no diagnóstico, na interpretação de exames e na
decisão terapêutica. Nem sempre, no local do atendimento,
há a possibilidade de se oferecer profissional treinado e com
expertise para a tomada de decisões difíceis, muitas vezes
num cenário em que a vida está sob risco.
Com a disseminação dos sistemas de atendimentos de
emergência pré-hospitalar, o que garantiu atendimento mais
rápido a um grande número de pessoas, foi necessário à
ampliação das unidades que não contam com médicos,
o que tornou o serviço apenas um sistema de triagem e
transporte rápidos. Por outro lado, nas unidades em que o
médico está presente, quase nunca contamos com um especialista, uma vez que tal serviço não está, nem deve estar,
estruturado para o atendimento de um grupo específico de
doenças. Diante deste cenário passa a ser fundamental que
estas equipes de atendimento na “ponta” tenham acesso a
equipes especializadas, fundamentalmente para auxiliá-las
em todas as etapas do atendimento.
Apesar da telemedicina poder abranger toda uma tecnologia muito ampla já existente, nem sempre ela é necessária
em sua totalidade. Nos casos cardiológicos, por exemplo,
um adequado sistema de transmissão de imagens de baixa
resolução e um canal telefônico para a comunicação entre as
partes já cumpre grande parte da necessidade atual. Hoje,
a transmissão das imagens pode ser realizada através de
aplicativos de celular, tablets ou ainda por sinais telefônicos
que são interpretados e traduzidos nos centros de análise.
A rápida interpretação deste traçado, por um especialista,
e o contato telefônico que se estabelece a seguir, são suficientes para que o diagnóstico seja corretamente feito, o
caso discutido e a terapia adequada instituída. Portanto,
diante da inviabilidade de ser ter um especialista dentro de
cada ambulância, é fundamental que os serviços de telemedicina sejam adequadamente estruturados e fomentados,
para que desta forma tenhamos pacientes com diagnóstico
mais precoce e melhor tratados, basicamente aumentando
a taxa de reperfusão nos casos de IAMCSST. Os serviços de
atendimento de tele ECG27,28 hoje já estão disseminados em
vários locais do Brasil (São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador,
Belo Horizonte, Porto Alegre etc) e de modo geral atendem
nichos específicos das áreas mencionadas. A expansão
destes serviços, entretanto, poderia ser maior e com certeza
poderiam ajudar a propiciar maior taxa de reperfusão no
infarto com supra. A recente Diretriz de Telecardiologia29 da
Sociedade Brasileira de Cardiologia enfatiza estes aspectos
e é um grande apontador de normas e direções que esta
área deve seguir nos próximos anos.
Desde os primeiro dados publicados no início da década
de 90, e desde então cada vez mais robustos, notamos que
o atendimento médico pré-hospitalar leva a diminuição dos
tempos de tratamento, maior taxa de reperfusão (angioplastia
primária ou fibrinólise) e menor taxa de desfechos clínicos.
O maior estudo randomizado que consolidou tais achados
foi o STREAM Trial, publicado em 2013, em que pacientes
trombolisados antes do atendimento hospitalar tiveram desfechos semelhantes aos submetidos a angioplastia primária.6
Além disso, mostrou que nos submetidos à terapia fármaco-invasiva (com sucesso, 70% deles) é possível que se aguarde
até 24 horas para a realização do estudo hemodinâmico. Tais
achados apoiam fortemente a necessidade do estabelecimento de uma rede bem estruturada de atendimento e que
atenda as necessidades locais. O atendimento pré-hospitalar,
os hospitais-referência com serviço de hemodinâmica (que
idealmente devem ser próximos) e a telemedicina são elos
fundamentais para que toda a rede de atendimento funcione
adequadamente, garantindo o atendimento de qualidade
buscado por todos em todos os lugares.
Diante disso, faz-se necessário que se estabeleça uma
ampla discussão que inclua pacientes e seus representantes
(ONG’s por exemplo), sociedades médicas e os diversos
níveis de governos para que possamos implementar e estruturar o serviço em todas as regiões do país, sempre com
o objetivo único que une a todos: promover saúde e atendimento de qualidade.
Referências
1. Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP, Litwin PE, Martin JS,
Kudenchuk PJ, et al. Prehospital-initiated vs Hospital-initiated
Thrombolytic Therapy. The Myocardial Infartion Triage and Intervention Trial. JAMA. 1993;270:1211-6.
2. Steg PG, Bonnfoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cris-
tofini P, et al. Impact of time to treatment on mortality after pre
hospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM
randomized clinical trial. Circulation 2003;108:2851-6.
3. Hooghoudt TEH, Lamfers EJP, Uppelschoten A, Verheugt FWA.
Study of time intervals in myocardial ischemic syndromes (STIMIS).
91
Cardiologie. 1998;5:23-30.
4. Lamfers EJP, Hooghoudt TEH, Uppelschoten A, Stolwijk PW,
Verheugt FW. Effect of pre hospital thrombolysis on aborting acute
myocardial infarction. Am J Cardiol. 1999;84:928-30.
5. Lamfers EJP, Hertzberger DP, Schut A, Stolwijk PW, Verheugt
FW. Abortion of acute ST elevation myocardial infarction after
reperfusion: incidence, patient’s characteristics and prognosis.
Heart. 2003;89:496-501.
6. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T,
Lambert Y, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;368:1379-87.
7. Dianati MN, Van de Werf F, Goldstein P, Adgey JA, Lambert Y,
Sulimov V, et al. Aborted myocardial infarction in ST-elevation
myocardial infarction: insights from the Strategic Reperfusion
Early After Myocardial Infarction Trial. Heart 2014;100(19):1543-9.
8. Eitel I, Desch S, Sareban M, Fuernau G, Gutberlet M, Schuler G,
et al. Prognostic significance and magnetic resonance image
findings in aborted myocardial infarction after primary angioplasty.
Am Heart J. 2009;158:806-13.
9. Patel MR, Werterhout CM, Granger CB, Brener SJ, Fu Y, Siha H,
et al. Aborted myocardial infarction after primary percutaneous
coronary intervention: magnetic resonance imaging insights from
the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction
(APEX-AMI) Trial. Am Heart J. 2013;165:226-33.
10.Luepker RV, Raczynski JM, Osganian S, Goldberg RJ, Finnegan JR
Jr, Hedges JR, et al. Effect of a community intervention on patient
delay and emergency medical service use in acute coronary heart
disease: The Rapid Early Action for Coronary Treatment (REACT)
Trial. JAMA 2000;284:60–7.
11.Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C,
Borger MA, et al. ESC Guidelines for the management of acute
elevation. Eur Heart J. 2012; Oct;33(20):2569-619.
92
12.Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH,
Trautner S, et al. System delay and mortality among patients with
STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention.
JAMA. 2010;304:763–71.
13.Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ,
Laham RJ, et al. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation
myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion
strategy. Circulation. 2006;114:2019-25.
14.O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DA, Kushner FG, Ascheim
DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, et al.
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation
Myocardial Infarction. Circulation. 2013;127(4):e362-e425.
15.Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio Com Supradesnível do Segmento St. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105.
16.Gershlick AH, Westerhout CM, Armstrong PW,, Huber K, Halvorsen
S, Steg PG, et al. Impact of a pharmacoinvasive strategy when
delays to primary PCI are prolonged. Heart. 2015;101:692–8.
17.Welsh RC, Goldstein P, Carvalho AC. Impact on Clinical Outcomes
of Randomization at Community Hospitals Versus Pre-hospital
location in STEMI Patients: Insights from the STREAM Study.
Circulation. 2015;132(suppl 3): A13594.
18.Almeida Sousa JM,Barbosa AH, Caixeta A, Moraes PIM, Peternelli
DG, Ferreira GM, et al. Fatores preditivos de intervenção coronária
percutânea de resgate após estratégia fármaco-invasiva em
mulheres. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(1):11-5.
19.Huber K, De Caterina R, Kristensen SD, Verheugt FW, Montalescot
G, Maestro LB, et al. Pre-hospital reperfusion therapy: a strategy
to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation
myocardial infarction. Eur Heart J. 2005;26:2063–74.
20.Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R, Norman G, Prachar H,
et al. Implementation of guidelines improves the standard of
care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation.
2006;113:2398–405.
21.Henry TD, Sharkey SW, Burke MN, Chavez IJ, Graham KJ, Henry
CR, et al. A regional system to provide timely access to percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction.
Circulation.2007;116:721–8.
22.Le May MR, So DY, Dionne R, Glover CA, Froeschl MP, Wells GA
et al. A citywide protocol for primary PCI in ST-segment elevation
myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;358:231–40.
23.Cesar LAM, Ramos R, Magalhães, Ferreira JM, Mioto BM, Oliveira
N, et al.Training non-cardiologists decreases mortality due to
ST elevation myocardial infarction: A program from the Society of Cardiology of Sao Paulo State, Brazil. J Am Coll Cardiol.
2016;67(13_S):625-625.
24.Moraes PI, Peternelli DG, A R. Nunes AR, e al. Pharmaco invasive
strategy for ST elevation myocardial infarction is able to significantly reduce mortality with a low NNT in a very populated city
–European Heart Journal poster 4410 – ESC 2015.
25.Jollis JG, Al-Khalidi HR, Monk L, Roettig ML, Garvey JL, Aluko
AO, Wilson BH, et al. Expansion of a regional ST-segment-elevation myocardial infarction system to an entire state. Circulation.
2012;126:189-95.
26.Caluza ACV, Barbosa AH, Gonçalves I, Oliveira CA, Matos LN,
Zeefried C, et al. Rede de Infarto com Supradesnivelamento de
ST: Sistematização em 205 Casos Diminui Eventos Clínicos na
Rede Pública. Arq Bras Cardiol. 2012;99(5):1040-8.
27.Moraes E, Barros LP, Rodrigues AE, et al Pre hospital electrocardiography: prevalence of clinically important ECG findings of a
public health system in a developing country. In: 2nd International
Conference on Global TeleHealth, Sydney, Australia, November
2012.
28.Andrade MV, Maia AC, Cardoso CS, Alkmim MB, Ribeiro AL.. Cost-benefit of the telecardiolofy service in the state of Minas Gerais:
Minas Telecardio Project. Arquivos Brasileiros de Cardiologia
[Internet]. 2001 [cited 2012 Aug 5];97(4):307-16. Avaiable from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21808852.
29.Oliveira Junior MT, Canesin MF, Marcolino MS, Ribeiro ALP, Carvalho ACC, Reddy S, et al. Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de
Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda e outras Doenças
Cardíacas. Arq. Bras Cardiol.. 2015; 104(5 Suppl.1):1-26.
revisão/review
ANÁLISE CRÍTICA DA REPERFUSÃO PRECOCE NO
INFARTO AGUDO COM SUPRADESNÍVEL DE ST:
TROMBÓLISE QUÍMICA E INTERVENÇÃO
PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
ANALYSIS OF EARLY PERFUSION IN MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST ELEVATION:
CHEMICAL THROMBOLYSIS AND PRIMARY PERCUTANEOUS INTERVENTION
RESUMO
Luiz Antonio Machado
César¹
Miguel Antonio Moretti¹
1. Instituto do Coração(InCor) do
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP, São Paulo, SP
Correspondência:
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44.
Cerqueira Cesar, São Paulo, SP.
CEP 05403-000.
[email protected]
O tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST
está consolidado no trinômio trombólise química-angioplastia primária-angioplastia de
resgate. Dependendo do local de atendimento e da conduta local, essas estratégias
funcionam e levam a reduções enormes de mortes e dano no miocárdio. É fundamental
que o sistema de saúde se organize para estabelecer a melhor estratégia local para que
se obtenha esse enorme benefício de abrir a artéria responsável pelo infarto ocluído, no
menor espaço de tempo.
Descritores: Infarto agudo do miocárdio; Doença coronária; Aterosclerose
ABSTRACT
The treatment of acute myocardial infarction with ST elevation is consolidated in the trinomial chemical thrombolysis – primary angioplasty – rescue angioplasty. Depending on where
the procedure is carried out, and the local conduct, these strategies are effective, and enable
enormous reductions in mortality and myocardial damage. It is essential for the health system
to organize itself, to establish the best local strategy to obtain this enormous benefit of opening
the artery responsible for the occluded infarct related artery, in as short a time as possible.
Keywords: Myocardial Infarction; Coronary Diseasne; Atherosclerosis
INTRODUÇÃO
Dentro do arsenal terapêutico para o tratamento do infarto
agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) ao eletrocardiograma (ECG), a Intervenção
coronária percutânea (ICP) primária é a estratégia de reperfusão mais importante. Porém, a sua realização dentro dos
prazos definidos nas evidências dos estudos é um grande
desafio. Por isso, apesar de muitos acharem que os fibrinolíticos não têm lugar na era da ICP primária, outros acreditam
que os fibrinolíticos são necessários porque a ICP primária não
esta disponível para todos os pacientes com IAMCST dentro
dos prazos necessárias para uma eficácia plena. O atraso na
terapia de reperfusão tem importante impacto no prognóstico
do paciente. Dessa forma na ausência da ICP ou na presença
de um retardo prolongado para a realização da intervenção,
o uso do fibrinolítico pode ser a melhor opção terapêutica.
O atraso para a aplicação da terapia de reperfusão pode
ocorrer em qualquer um dos períodos que vão desde o início
dos sintomas até a recanalização da artéria, como mostra
a Figura 1 que é do SAVICO (Suporte Avançado de Vida na
Doença Coronária). Esses períodos são: do início dos sintomas
até o pedido de ajuda; do início dos sintomas até o primeiro
contato com o médico e do inicio dos sintomas até a trombólise
química ou até a insuflação do balão na ICP. Nesses tempos
estão embutidos os tempos da entrada na emergência até
o início da infusão do fibrinolítico (tempo porta-agulha) e o
tempo da entrada na emergência até a abertura da artéria
com o balão (tempo porta-balão). Mesmo com as condições
ideais para um rápido diagnóstico inicial, longos atrasos podem ocorrer, por exemplo, nas transferências entre serviços
e/ou hospitais. E estes atrasos são prejudiciais aos pacientes.
Linha do tempo, entre o início dos sintomas e a realização da
ICP. Com destaque para os períodos mais suscetíveis aos
atrasos. Os atrasos podem ser relacionados aos pacientes e/
ou ao sistema de saúde. O atraso relacionado com o paciente
pode variar substancialmente.1
A chave para a reperfusão no IAMCST é realizar a terapia
o mais rápido possível para todos os doentes que possuem
essa indicação. Já a escolha da estratégia depende do tempo
do início do infarto e de muitos outros fatores, incluindo as
características do paciente, dos recursos locais, e da organização do sistema de saúde regional e nacional.
93
IAM com supra de ST
Primeiro contato médico
ICP não disponível no local
Transferência < 30min
Tempo PCM-balão
<120min
Sim
ICP disponível
Tempo PCM-balão
< 90 min
Cineangiocoronariografia
Não
Angloplastia de
resgate
Trombólise em 30
Estratégia
farmacoinvasiva 3-24h
Reperfusão com
sucesso
Reperfusão sem
sucesso
ICP x RM cirúrgica ou
tratamento clínico
Figura 1. Linha do tempo, entre o início dos sintomas e a realização da ICP. Com destaque para os períodos mais suscetíveis aos atrasos. Os
atrasos podem ser relacionados aos pacientes e/ou ao sistema de saúde. O atraso relacionado com o paciente pode variar substancialmente.1
A importância do tempo
Desde 1979, já se sabia que a reversibilidade da
isquemia e a redução da extensão da necrose no IAMCST
com a terapia de recanalização da artéria culpada são tempo
dependentes, quanto mais precoce melhor. Posteriormente,
outros estudos que utilizaram o fibrinolítico como terapia de
reperfusão reforçaram essa relação. Os achados do GISSI-13
mostraram pouca vantagem da utilização do fibrinolítico após
seis horas do início do infarto. Já os estudos EMERAS e LATE4
sugeriram que esta janela poderia ser entendida para até 12
horas. Com base nesses, outros estudos (incluindo os com
ICP primária) trouxeram o suporte necessário para que as
diretrizes sobre tratamento do IAMCST destacassem e adotassem um determinado padrão de tempo para a realização
da terapia de reperfusão.5
Não se pode esquecer, que apesar de hipótese da artéria
aberta ser melhor do que a da artéria fechada, e da questão
tempo também estar intimamente relacionada com o prognóstico evolutivo, essa relação tempo-artéria aberta não é
tão simples assim, pois existe também uma relação muito
grande entre o prognóstico e o fluxo da artéria coronária6
após a terapia de reperfusão, mostrando que quanto melhor
o fluxo melhor o prognóstico.
Assim o princípio básico para se obter o melhor resultado
da terapia do IAMCST é o de reestabelecer o melhor fluxo
possível no menor tempo possível. Como visto anteriormente, isso inclui também o tempo de chegada do paciente ao
serviço médico. Pois, quanto mais cedo o paciente chega
maior é o impacto do tempo para o início do tratamento de
reperfusão (Figura 2). Já que um importante determinante
da estratégia terapêutica ideal é o denominado tempo de
isquemia total, ou seja, a duração da isquemia antes e no
momento do primeiro contato médico.7
Olhando pelo aspecto de iniciar a reperfusão o mais pre2
94
coce possível, porque não antes mesmo do paciente chegar
ao hospital. Antes do estabelecimento da ICP primária, alguns
estudos já ressaltavam a importância da trombólise pré-hospitalar e seus ótimos resultados.9,10 Porém, antes dessa proposta
terapêutica se destacar como terapia padrão, os estudos já
mostravam a ICP primária como a melhor opção terapêutica.11
Uma crítica a essa metanálise foi fato do benefício postulado
pela ICP primária limitar-se aos pacientes que receberam a
fibrinólise no ambiente hospitalar. Além disso, quando os pacientes com choque cardiogênico foram omitidos da análise e
a comparação foi feita com apenas ativador do plasminogênio
tecidual, ao contrário de todas as drogas fibrinolíticas, tais
como uroquinase e estreptoquinase, a proporção de pacientes
com eventos adversos cardiovasculares maiores foi similar
ao da ICP primária. Apesar destas dúvidas, a ICP primária
tornou-se a opção preferida de reperfusão, demonstrando
importantes vantagens em relação à reperfusão química, como
o estabelecimento de fluxo TIMI 3 em 70-90% dos pacientes,
e redução substancial no risco de hemorragia intracraniana.
Sendo definitivamente melhor nos pacientes de alto risco, com
choque cardiogênico, insuficiência cardíaca congestiva grave
ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica. Para isso a ICP
primária têm que ser realizada por uma equipe especializada
e em ambiente hospitalar, impactando diretamente na sua
disponibilidade para todos os pacientes com IAMCST.
A ICP e o Tempo
O registro nacional americano12 mostra a associação de
uma maior mortalidade intra-hospitalar com o atraso na realização da ICP primária (3% nos casos com tempo porta-balão
< 90 min. e 7,4% nos casos com > 150 min.). Já outros
estudos,13 mostram que apesar da significativa redução no
tempo porta-balão (113 min em 2003 para 76 min em 2008,
p < 0,001) e do maior número de pacientes revascularizados
TROMBÓLISE QUÍMICA E INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
Tempo de Reperfusão e Benefício
Modificações na evolução com as
estratégias de tratamento
Redução da mortalidade %
100
Tempo dependente:
Salvamento miocárdio
D
80
A-B
Sem beneficio
A-CBenéfico
B-CBenéfico
D-BDeletério
D-CDeletério
Tempo independente:
Abrir artéria relacionada ao IAM
60
C
40
Extensão
miocardia
salvo
20
B
A
0
0
4
8
12
16
Tempo do início dos sintomas para terapia de reperfusão,H
20
24
Gersh B JAMA 293:980’05
Figura 2. A associação entre o tempo de tratamento, redução da mortalidade, e a extensão do salvamento do miocárdio. O maior
benefício obtido com terapia de reperfusão ocorre nas primeiras 2-3 horas após o início dos sintomas (ente pontos D e C). A duração
deste período de tempo crítico pode ser modificado por fatores como grau de colaterais para os vasos ocluídos, o consumo de oxigênio do miocárdio, tempo de isquemia total e pré-condicionamento isquêmico. O ganho na mortalidade começa a estabilizar após
este período. Figura adaptada de Gersh et al.8
com menos de 90 min no mesmo período (28,5% versus
67,2% com p<0,001) a mortalidade intra-hospitalar não sofreu
alteração significativa (4,1% versus 3,6%). Algumas críticas
aos atrasos são baseadas no fato de que a gravidade de
alguns pacientes acaba por atrasar a realização da ICP, além
de contribuírem para uma maior taxa de complicações. Mas
ao analisarmos esses tempos é importante lembrar apesar do tempo porta-balão ser um parâmetro importante, ele
não representa o tempo total de isquemia, que como vimos
anteriormente tem um importante papel no prognóstico do
paciente. Ou seja, encurtar o tempo porta-balão não necessariamente pode afetar a mortalidade global, é preciso que
os pacientes venham mais precocemente ao hospital.
Outro aspecto importante na relação tempo versus
realização da ICP primária, está na disponibilidade desse
recurso para os pacientes. Pois não são todos os hospitais
e todas as regiões que dispõem de um centro capacitado
para a realização da ICP primária. No Reino Unido, por
exemplo, a percentagem de doentes que têm acesso a
ICP primária pode variar entre 80% e 95%, dependendo
da localização geográfica e da disponibilidade de transporte. Em outras partes do mundo esse acesso é ainda
mais difícil. Na Austrália apenas 40,2% da população
tinha acesso a ICP primária14 (definida como população
capaz de realizar ICP em < 60 min no hospital de chegada
ou em < 120 min se tivesse que ser transferida). Nesse
mesmo estudo observaram que a melhora dos serviços
em realizar as transferências trouxe apenas um discreto
aumento para a ICP primária. Os investigadores sugeriram que uma boa alternativa seria estimular a trombólise
química pré-hospitalar. Já nos EUA, tempos porta-balão
< 90 min são previstos para menos de um terço dos pacientes que não precisariam ser transferidos para outro
serviço e menos ainda para os pacientes que precisariam
ser transferidos para terem acesso a ICP primária.15 Isso
significa que a ICP primária pode não ser a melhor opção
em algumas partes dos EUA, uma vez que as distâncias
necessárias para a transferência são difíceis de superar. No
entanto, tanto nos EUA e em outras partes do mundo (por
exemplo, Canadá, Rússia, e na Austrália), uma tendência
de melhorias consistentes em transporte, comunicação,
criação de uma rede de cuidados e treinamento de equipes
de paramédicos e conscientização da população para
procurar mais cedo a ajuda médica, contribuiu para uma
redução nos tempos globais para a ICP primária.16
Muitas vezes o fato do paciente procurar ou ser transferido para um hospital que não tem condições de realizar
a ICP, acaba por acrescentar um tempo a mais no intervalo
de tempo entre o infarto e a reperfusão (Figura 1). Com
relação a esse tempo entre a chegada e a saída desse
hospital (porta-in porta-out) Wang e cols17 relatam que
30 min ou menos estava relacionado a menores atrasos
na reperfusão e uma menor mortalidade hospitalar.
Portanto, embora a ICP primária seja mais eficaz do que
a trombólise química quando realizada dentro das janelas
aceitas, o benefício da ICP primária é suscetível a atrasos
no tratamento. E quando os tempos propostos não podem
ser alcançados, vários estudos9 demonstram que o tempo
de isquemia total é essencial, e que tempos mais curtos
porta-balão podem ter mais efeito em pacientes que se
apresentam precocemente (dentro <3 h de infarto) do que
naqueles que apresentam mais tarde. Assim, encurtar o
95
tempo porta-balão é fundamental no contexto da redução
do tempo de isquemia total, que inclui o tempo de início dos
sintomas para o primeiro contato médico e transferência
(porta-in porta-out) (Figura 1).
Trombólise química versus ICP primária
96
Alguns autores sugerem que não há desvantagens
para a ICP primária precoce quando os resultados são
comparados com os da trombólise química e que, para
qualquer ponto de tempo entre o início dos sintomas até a
terapia de reperfusão, a ICP primária é sempre a estratégia
superior, como Boersma e cols18 demonstraram, sendo
que mesmo a ICP primária sendo realizada com 55 min
de atraso em relação a trombólise química ela foi capaz
de reduzir, e de forma significativa, em 37% a mortalidade
aos 30 dias. Além disso, mostraram também que quanto
menor o atraso para a realização da ICP em relação à
trombólise química maior era a redução na taxa de mortalidade em 30 dias. Os pesquisadores concluíram que a
ICP primária foi associada a uma redução significativa de
mortalidade em comparação com a trombólise química,
independentemente do atraso no tratamento, e, portanto,
recomenda-se que, apesar das dificuldades logísticas a
abordagem padrão deve ser a ICP primária para todos.
Outros autores ressaltam que a diferença na capacidade
de instituir uma terapêutica no tempo adequado é importante
em ambas as estratégias de reperfusão. Chakrabarti e cols19
observaram que qualquer benefício de redução da mortalidade na ICP primária em comparação a trombólise química
no local foi anulada quando o tempo de atraso para a ICP
primária foi de 120 min ou mais.
Uma ressalva para a plena aceitação da proposta de
que a ICP primária é sempre a melhor opção começa a ser
questionada a partir do estudo CAPTIM,20 que favoreceu uma
estratégia fármaco invasiva. Outra ressalva repousa no fato
de que nenhum estudo comparou as opções de reperfusão
em diferentes momentos entre si.19,21
Trombólise química e estratégia fármaco
invasiva
Estudos têm apontado que a otimização, com medidas
adjuvantes, da terapia de reperfusão com trombólise química
pode ser uma boa opção para igualar os resultados da ICP
primária. O estudo GRACIA 122 sugere que a realização da
angiografia em até 24 horas depois de uma trombólise química
com sinais de sucesso ou que a realização de um ECG 90
minutos após o término do uso do fibrinolítico23 com o propósito de identificar um insucesso na terapia de reperfusão
química, e em ambos os casos seguir-se uma angioplastia, se
indicada, poderia diminuir as diferenças entre os resultados da
ICP primária e a trombólise química. Com base nesses dados
o estudo CAPTIM24 testou a terapia de reperfusão química
realizada pré-hospitalar e a angioplastia de resgate contra a
ICP primária. Ao final de cinco anos, a taxa de mortalidade
para os pacientes que receberam a terapia de recanalização
com menos de duas horas de infarto foi significativamente
menor no grupo trombólise química (5,8% versus 11,1% com
p=0,04). Já os pacientes que receberam terapia de reperfusão com mais de duas horas de infarto tiveram, ao final de
cinco anos, taxas semelhantes de mortalidade (14,5% versus
14,4%). Porém a combinação de dois estudos semelhantes
mostrou que a redução na taxa de mortalidade de um ano nos
pacientes que receberam tratamento precoce (menos de duas
do início do infarto) não era significativa a favor da trombólise
química em relação à ICP primária. E que nos pacientes que
receberam a terapia de reperfusão depois de duas horas do
início do infarto tiveram a mesma taxa de mortalidade.25 Estes
resultados permitiram somente inferir que a trombólise química mais angiografia e ICP (se necessário) é um comparador
adequado para a ICP primária. No estudo ASSENT-426 a ICP
foi realizada independente do resultado da terapia trombolítica
em todos os pacientes que receberam fibrinolíticos além da
terapia adjuvante antitrombótica neste braço não ter sido a
ideal. Essa estratégia chamada de facilitada não demonstrou
nenhum benefício, e até certa desvantagem, em relação à
ICP primária. Como resultado desses estudos, a estratégia
ideal para terapia de reperfusão pode ser trombólise química
precoce seguida de transferência para um hospital capaz de
realizar uma ICP de resgate no caso da fibrinólise não ser
bem sucedida ou somente uma angiografia coronária, entre
quatro e 24 horas pós terapia de reperfusão, nos pacientes
com sinais de sucesso.
O estudo STREAM27 avaliou uma estratégia fármaco
invasiva considerada ideal. Projetado para uma intervenção
rápida apenas nos pacientes cuja terapia de trombólise química (nesse estudo utilizou o tenecteplase – TNK em bolus)
tenha falhado (de acordo com os critérios eletrocardiográficos de reperfusão), diferente de outros estudos onde todos
pacientes foram submetidos à ICP independentemente do
sucesso da terapia de reperfusão química. Os outros pacientes foram submetidos a intervenção de seis a 24 horas
após a terapia de reperfusão química. Foram randomizados
pacientes que chegaram com até três horas do início do
infarto e que não conseguiriam receber ICP primária em
menos de uma hora. Foi analisado após 30 dias um desfecho
composto de morte, choque, reinfarto ou disfunção ventricular
com insuficiência cardíaca. A de desfecho primário no grupo
trombólise química foi de 12,4% e no grupo ICP primária foi
14,3% com um p=0,21. A ICP de emergência foi necessária
em 36% dos pacientes do grupo trombólise química (taxa
consistente com os demais estudos que utilizaram estratégia
fármaco invasiva). Os demais pacientes do grupo trombólise
química realizaram a angiografia em média 17 horas após a
terapia. Desses 64% não precisaram de ICP. A hemorragia
intracraniana foi significativamente maior no grupo trombólise
química (1,0% versus 0,2% com p=0,04). Porém após os
primeiros 400 pacientes a dose de fibrinolítico foi reduzida
à metade nos pacientes com mais de 75 anos e com isso
a taxa de hemorragia intracraniana foi semelhante nos dois
grupos (0,5% versus 0,3%).
Os resultados deste estudo confirmam que existe um
lugar claro para os fibrinolíticos desde que determinados
critérios sejam respeitados. Iniciar, de preferência, ainda no
pré-hospitalar para pacientes sem contraindicações (por
exemplo, hemorragia recente ou acidente vascular cerebral)
e seguido por angiografia coronária oportuna (em até 24 horas) ou ICP de resgate para aqueles sem sinais de sucesso
da terapia trombolítica. Ainda, a trombólise química pode
ser uma estratégia importante nos pacientes incapazes de
receber ICP primária antes da primeira hora da chegada ao
TROMBÓLISE QUÍMICA E INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
hospital; esta abordagem superaria as desvantagens associadas à ICP primária realizada com atraso. Curiosamente,
os dados sobre o fluxo coronariano dos pacientes do estudo
STREAM mostrou que mais de 70% dos doentes tratados com
trombólise química tinham fluxo TIMI 2 ou 3 no momento da
angiografia, em comparação com 20% daqueles alocados
para a ICP primária. Embora o fluxo TIMI em ambos os grupos
fossem iguais após o tratamento, pode-se dizer que significativamente mais pacientes no grupo fibrinolítico estavam com
a artéria aberta mais cedo, o que poderia proporcionar uma
melhor recuperação do miocárdio no longo prazo. A análise
de seguimento de um ano do estudo STREAM28 demonstrou
uma taxa de mortalidade semelhante entre os dois grupos.
A melhor opção para a terapia de reperfusão no IAMCST
é a ICP primária. Mas o atraso na realização da ICP reduz
essa vantagem sobre a terapia trombolítica. Quando esse
atraso é maior que 60 minutos, as vantagens se igualam.
Assim uma estratégia de trombólise química pré-hospitalar
seguida de uma ICP planejada (para os pacientes hemodinamicamente estáveis) ou a ICP de resgate demonstraram
resultados equivalentes ou melhores que a ICP primária para
aqueles pacientes que se apresentam precocemente ao serviço de emergência. Sobretudo naqueles pacientes onde a
ICP primária não pode ser realizada antes de 120 minutos a
partir do primeiro contato médico, ou se a trombólise química
puder ser realizada 60 minutos antes da ICP.
A trombólise química ainda parece ter um papel importante
a desempenhar no tratamento de pacientes com IAMCST, especialmente naqueles que não conseguem chegar a um centro
capaz de realizar uma ICP eficaz rapidamente. No entanto, uma
estratégia de tratamento baseado em terapia fármaco invasiva
depende da formação adequada de uma equipe pronta para
administrar trombolíticos pré-hospitalar e da eficiência da rede
de atendimento, tal qual estão determinadas e sugeridas nas
diretrizes americana29 e brasileira30 sobre o tema.
Referências
1. SAVICO (suporte avançado de vida na doença coronária). Estratégias de reperfusão. In Tavares, M et.al. São Paulo: Editora
Manole Ltda; 2014. p. 53-62.
2. Reimer KA, Jennings RB. The “wavefront phenomenon” of myocardial ischemic cell death. II. Transmural progression of necrosis
within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk)
and collateral flow. Lab Invest. 1979;40(6):633–44.
3. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardio (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment
in acute myocardial infarction. Lancet 1986;327(8478):397–402.
4. Langer A, Goodman SG, Topol EJ, Charlesworth A, Skene AM,
Wilcox RG, et al. Late assessment of thrombolytic efficacy (LATE)
study: prognosis in patients with non-Q wave myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol. 1996;27(6):1327–32.
5. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM,
Timerman A, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível
do segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 Suppl 2):e179-264.
6. Gibson CM, Cannon CP, Piana RN, Breall JA, Sharaf B, Flatley M,
et al. Angiographic predictors of reocclusion after thrombolysis:
results from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 4
trial. J Am Coll Cardiol. 1995;25(3):582-9.
7. Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, Smalling RW. Total ischemic time: the correct focus of attention for optimal ST-segment
elevation myocardial infarction care. JACC Cardiovasc Interv.
2011;4(6):599-604.
8. Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological
facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute
myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the
future? JAMA. 2005;293(8):979–86.
9. Gershlick AH, Banning AP, Myat A, Verheugt FW, Gersh BJ. Reperfusion therapy for STEMI: is there still a role for thrombolysis
in the era of primary percutaneous coronary intervention? Lancet.
2013;382(9892):624–32.
10.Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook
DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial
infarction: a meta-analysis. JAMA. 2000;283(20):2686–92.
11.Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus
intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarcRev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2016;26(2):93-8
tion: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet.
2003;361(9351):13–20.
12.McNamara RL, Wang Y, Herrin J, Curtis JP, Bradley EH, Magid DJ,
et al. Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with
ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
2006;47(11):2180–6.
13.Flynn A, Moscucci M, Share D, Smith D, LaLonde T, Changezi H,
et al. Trends in door-to-balloon time and mortality in patients with
ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous
coronary intervention. Arch Intern Med. 2010;170(20):1842–9.
14.Ranasinghe I, Turnbull F, Tonkin A, Clark RA, Coffee N, Brieger
D. Comparative effectiveness of population interventions to improve access to reperfusion for ST-segment-elevation myocardial
infarction in Australia. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;
5(4):429–36.
15.McNamara RL, Herrin J, Bradley EH, Portnay EL, Curtis JP, Wang
Y, et al. Hospital improvement in time to reperfusion in patients
with acute myocardial infarction, 1999 to 2002. J Am Coll Cardiol.
2006;47(1):45–51.
16.Miedema MD, Newell MC, Duval S, Garberich RF, Handran CB,
Larson DM, et al. Causes of delay and associated mortality in
patients transferred with ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation. 2011;124(15):1636–44.
17.Wang TY, Nallamothu BK, Krumholz HM, Li S, Roe MT, Jollis JG,
et al. Association of door-in to door-out time with reperfusion
delays and outcomes among patients transferred for primary
percutaneous coronary intervention. JAMA. 2011;305(24):2540–7.
18.Boersma E. Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis Group.
Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials
comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur
Heart J. 2006;27(7):779–88.
19.Chakrabarti AK, Gibson CM, Pinto DS. Optimal selection of STEMI
treatment strategies in the current era: benefit of transferring STEMI
patients for PCI compared with administration of onsite fibrinolytic
therapy. Curr Opin Cardiol. 2012;27(6):651–4.
20.Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP,
Dubien PY, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet.
97
2002;360(9336):825–9.
21.Gersh BJ, Antman EM. Selection of the optimal reperfusion strategy for STEMI: does time matter? Eur Heart J. 2006;27(7):761–3.
22.Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vázquez N,
Blanco J, Alonso-Briales J, et al. Routine invasive strategy within
24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment
elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet.
2004;364(9439):1045–53.
23.Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med.
2005;353(26):2758–68.
24.Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli
J, et al. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital
fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year
follow-up. Eur Heart J. 2009;30(13):1598–606.
25.Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC, Steg PG, Boutitie F,
Armstrong PW. The influence of time from symptom onset and
reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial
infarction: a pooled analysis of an early fi brinolytic strategy versus
primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and
WEST. Am Heart J. 2011;161(2):283–90.
26.Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy
with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous
coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute
myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet.
2006;367(9510):569-78.
27.Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T,
Lambert Y, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;368:(15)1379–87.
28.Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox
R, Lambert Y, et al. ST–segment-elevation myocardial infarction
patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary
percutaneous coronary intervention: Strategic Reperfusion Early
After Myocardial Infarction (STREAM) 1-year mortality follow-up.
Circulation. 2014;130(14):1139-45.
29.O’Connor RE. Part 9: Acute Coronary Syndromes: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2015;132(16 Suppl 1):S146-76.
30.Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015;105(2):1-105.
98
revisão/review
ESTRATÉGIA INVASIVA NAS SÍNDROMES CORONARIANAS
AGUDAS SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
INVASIVE STRATEGY IN ACUTE CORONARY SYNDROMES
WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION
RESUMO
Dimytri A. Siqueira
J. Ribamar Costa Jr.1,2
Alexandre Abizaid1,2,3
1,2
1. Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, São Paulo - Brasil
2. Hospital do Coração (HCor) –
Associação do Sanatório Sírio, São
Paulo - Brasil
3. Hospital Israelita Albert Einstein,
São Paulo - Brasil
Correspondência:
Dr. Alexandre Abizaid
Av. Dr. Dante Pazzanese, 500,
São Paulo, SP
CEP: 04012-909
[email protected]
As doenças cardiovasculares representam uma das principais causas de morbimortalidade no mundo ocidental. Neste cenário, as síndromes coronarianas agudas respondem
pela grande maioria dos eventos fatais. Em pacientes acometidos por síndrome coronariana
sem supra-desnivelamento do segmento ST a estratificação invasiva (cinecoronariografia)
ocupa papel central na tomada de conduta terapêutica, tendo como méritos: 1) determinar
a presença de doença arterial coronária obstrutiva, confirmando o diagnóstico clínico e
laboratorial de SCA; 2) identificar a lesão “culpada” ou responsável pelo quadro clínico
apresentado; 3) fornecer informações prognósticas a respeito da ocorrência de eventos
cardiovasculares como óbito e infarto, intimamente relacionados à severidade e extensão
da doença coronária, à função ventricular esquerda e à presença de condições associadas (como valvopatias); 4) e estabelecer a necessidade e o tipo de revascularização
miocárdica a ser empregado, seja percutânea ou cirúrgica. O momento ideal de realizar a
estratificação invasiva varia de acordo com a estratificação de risco do paciente avaliado,
devendo em geral ser realizada em até 72h. Estratégias muito precoces (<2h) ou precoces
(<24h) são plausíveis em cenários de mais alto risco clínico.
Descritores: Síndrome coronária aguda sem supra de ST; Estratégia invasiva; Estratégia
invasiva precoce; Estratégia invasiva muito precoce; Intervenção coronária percutânea;
Via de acesso radial.
Abstract
Cardiovascular diseases represent one of the main causes of morbidity and mortality in
the western world. In this scenario, acute coronary syndromes represent the vast majority
of fatal events. In patients affected by coronary syndrome without ST segment elevation,
the invasive strategy (cinecoronariography) plays a central role in the choice of therapeutic
conduct, as it has several merits: 1) determining the presence of obstructive coronary
arterial disease, confirming the clinical and laboratory diagnosis of ACS; 2) identifying the
lesion responsible for the clinical symptoms presented; 3) providing prognostic information on the occurrence of cardiovascular events with such as death or stroke, which are
closely related to the severity and extent of the coronary disease, the left ventricle function,
and the presence of associated conditions (such as valve disease); and 4) establishing
the need for and type of myocardial revascularization to be used, whether percutaneous
or surgical. The ideal moment to conduct invasive stratification varies, depending on the
risk level of the patient being evaluated, but in general, it should be performed within 72
hours. Very early strategies (< 2 hours) or early strategies (< 24 hours) are plausible in
scenarios of greater clinical risk.
Keywords: Acute coronary syndrome without ST level elevation; Invasive strategy; early
invasive strategy; very early invasive strategy; Percutaneous coronary intervention; Radial
access route.
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) representam uma
das principais causas de morbimortalidade no mundo ocidental.1 Estima-se que em nosso país, a DCV responda por
20% de todos os óbitos em indivíduos acima dos 30 anos,
sendo a principal causa de mortalidade nessas faixas etárias,
superando as neoplasias, doenças do trato respiratório e as
causas externas (violência urbana, trânsito, etc.).
99
100
Neste cenário, as síndromes coronarianas agudas (SCA)
respondem pela grande maioria dos eventos fatais. As SCA
compreendem três manifestações distintas: angina instável,
infarto agudo do miocárdio (IAM) sem elevação do segmento ST
e o IAM com elevação do segmento ST. Em comum, estas três
apresentações clínicas possuem o mesmo substrato, a placa
aterosclerótica dita “vulnerável”, que se rompe parcial ou totalmente, expondo o endotélio aos elementos trombogênicos da
corrente sanguínea, iniciando assim a “cascata” da trombose.
A despeito de sua elevada letalidade, nos últimos anos
tem se observado uma tendência global à redução da mortalidade por eventos fatais na SCA. Em grande parte, isto
se deve ao importante avanço no manejo fármaco-invasivo,
com introdução de novos fármacos antitrombóticos e antiagregantes plaquetários e a adoção mais ampla da estratégia
invasiva precoce, com realização de cinecoronariografia
seguida de intervenção coronária percutânea (ICP) nas
primeiras horas após início dos sintomas da SCA.
A coronariografia é, de longa data, o método de imagem
de referência para a avaliação da árvore coronária, ocupando
destacado papel neste cenário. Sua indicação tem como
méritos: 1) determinar a presença de doença arterial coronária
obstrutiva, confirmando o diagnóstico clínico e laboratorial
de SCA; 2) identificar a lesão “culpada” ou responsável pelo
quadro clínico apresentado; 3) fornecer informações prognósticas a respeito da ocorrência de eventos cardiovasculares
como óbito e infarto, intimamente relacionados à severidade e
extensão da doença coronária, à função ventricular esquerda
e à presença de condições associadas (como valvopatias);
4) e estabelecer a necessidade e o tipo de revascularização
miocárdica a ser empregado, seja percutânea ou cirúrgica.
Em pacientes acometidos por síndrome coronariana sem
supra-desnivelamento do segmento ST (SCASSST = angina
instável e IAM sem supra-desnivelamento do segmento),
comumente se observa ao menos uma lesão “culpada”
à coronariografia, caracterizada angiograficamente por
significativo porcentual de obstrução, reduzido diâmetro
luminal mínimo, presença de bordas irregulares, excentricidade, sinais sugestivos de ulcerações e/ou pela presença
de imagens de falha de enchimento indicativas de trombo
intra-luminal. 2 A observação de fluxo coronário reduzido
também é outro importante aspecto angiográfico valorizado
na identificação da lesão culpada. O achado de múltiplas
lesões “instáveis” não é raro, e reflete a natureza sistêmica
da doença aterosclerótica.3 Em geral, a coronariografia revela
a presença de artérias coronárias normais ou sem lesões
obstrutivas em 10-20% dos casos, de doença multiarterial
(mais de um vaso acometido) em 40-50% dos pacientes e
de lesões de tronco de coronária esquerda em 5 a 10%.4-6
Duas estratégias referentes à indicação da coronariografia podem ser adotadas em pacientes com SCASSST.
A primeira, classicamente denominada estratégia invasiva,
consiste na indicação rotineira da angiografia coronária com o
intuito planejado de revascularização miocárdica percutânea
ou cirúrgica, caso esta esteja indicada. A segunda estratégia, por sua vez, é dita conservadora – embora seja melhor
compreendida como invasiva seletiva – e fundamenta-se,
primeiramente, no acompanhamento clínico evolutivo dos
pacientes e na indicação de testes funcionais para a detecção de isquemia miocárdica residual; a coronariografia é
reservada aos pacientes que experimentam recorrência de
sintomas - a despeito do tratamento farmacológico - ou que
apresentam isquemia residual em métodos não-invasivos
(teste ergométrico, ecocardiograma de estresse, cintilografia
miocárdica etc.). Nesta revisão, abordaremos as principais
indicações e vantagens da estratégia invasiva, bem como
o melhor momento para que esta seja implementada em
pacientes acometidos por SCASSST.
BENEFÍCIOS DA ESTRATÉGIA INVASIVA
FRENTE À ESTRATÉGIA CONSERVADORA
Nas últimas duas décadas, diversos estudos compararam
a estratégia invasiva à estratégia conservadora (ou invasiva
seletiva).7-12 Em meta-análise de Mehta e cols. (7 estudos,
9212 pacientes), a implementação de estratégia invasiva
resultou em redução de 18% no risco relativo de infarto não-fatal e óbito (14,4% vs 12,2% [OR], 0,82; 95% IC 0,72-0,93;
p = 0,001).13 Bavry e cols., em meta-análise com 7 estudos
e 8375 pacientes, revelaram que a estratégia invasiva se
associou à redução de 25% na ocorrência de óbito (4,9%
vs 6,5%, RR=0,75 IC 95% 0,63-0,90, p=0,001), de 17% nas
taxas de infarto não-fatal (7,6% vs 9,1%, RR 0,83 IC 95%
0,72-0,96) e de 31% na re-hospitalização por angina instável
(RR 0,69 IC 95% 0,65-0,74).14 Em meta-análise mais recente
(O’Donoughe e cols., 8 estudos, n=10150) demonstrou-se,
por sua vez, que a estratégia invasiva resultou em menores
taxas de óbito, infarto não-fatal e de nova hospitalização
por angina após um ano (21,1 vs 25,9%, OR 0,78; 95% CI
0,61–0,98), sendo tais benefícios restritos a pacientes com
elevação de marcadores de necrose miocárdica.15 Com
segmento de mais longo prazo, Fox e cols (3 estudos, 5467
pacientes) revelaram ainda que pacientes submetidos à
estratégia invasiva apresentaram menor ocorrência de óbito
ou infarto após 5 anos (14,7% vs 17,9%, RR=0,81; IC 95%
0,71-0,93, p=0,002), sendo a redução de risco absoluto mais
pronunciada conforme a gravidade de cada paciente (2%
nos de baixo risco, 3,8% naqueles com risco intermediário
e 11,1% nos indivíduos de alto risco).16
Assim, o somatório das evidências disponíveis (provenientes de estudos randomizados e 4 meta-análises) suporta a
opção pela estratégia invasiva, pois tal abordagem associa-se
à significativa redução das taxas de óbito, infarto e isquemia
recorrente, quando comparada à estratégia conservadora.
INDICAÇÕES DA ESTRATÉGIA INVASIVA
Diversos aspectos devem ser analisados para a apropriada tomada de decisão sobre o momento ideal de indicar avaliação invasiva na SCASSST. Em primeiro lugar,
o diagnóstico clínico de SCASSST deve ser firmado, ou
seja, os sintomas apresentados por determinado paciente
devem ser bem caracterizados e compatíveis com quadro
de isquemia miocárdica. Em estudos clínicos, até 20% dos
pacientes incluídos como portadores de SCASSST apresentam coronárias normais ou com doença insignificante à
coronariografia.6 Assim, a estratégia conservadora pode ser
a opção inicial em pacientes com sintomas não-sugestivos
de isquemia ou com dor atípica – desde que o eletrocardiograma não revele alterações sugestivas de isquemia e
não haja elevação de marcadores de necrose miocárdica.
ESTRATÉGIA INVASIVA NAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
Fatores de risco como história familiar para doença coronária, tabagismo e diabetes mellitus são de grande valor
prognóstico. Pacientes diabéticos, em geral, beneficiam-se
da estratégia invasiva, com redução de desfechos combinados (óbito, infarto e recorrência de angina), bem como
de infarto não-fatal (RR: 0,71; 95% CI: 0,55 a 0,92).
A estimativa de risco de eventos cardíacos pode ser
embasada em modelos de predição de eventos, que auxiliam na decisão sobre o tipo de estratégia a ser instituído.
Diversos escores prognósticos foram validados em grandes populações e são aplicados para a identificação de
pacientes que requerem a estratégia invasiva. Dentre estes,
destacam-se os escores TIMI17 (Thrombolysis in Myocardial
Infarction) e GRACE18 (Global Registry of Acute Coronary
Events), acurados na predição dos eventos como óbito,
infarto e angina recorrente. No escore de risco TIMI, o paciente é categorizado como de baixo risco (escore de 0 a
2), de risco intermediário (escore de 3 ou 4) ou de alto risco
(escore de 5 a 7). No escore de risco GRACE, por sua vez,
a soma de pontos < 108 categoriza o paciente como de
baixo risco para ocorrência de óbito hospitalar (incidência
<1%); entre 109 e 140 o paciente é classificado como de
risco intermediário; quando a soma é > 140, o paciente
é avaliado como de alto risco, com mortalidade estimada
superior a 3%.18
Estratégia invasiva precoce ou muito precoce
A decisão sobre o melhor momento para se implementar
a estratégia invasiva deve ser sempre tomada individualmente, de acordo com o risco particular de cada paciente.
Os potenciais benefícios da execução da coronariografia
e da ICP muito precoces (realizadas nas primeiras horas após
a admissão) estão relacionados à prevenção de eventos adversos de natureza isquêmica, como a evolução para infarto
com supra ST, disfunção ventricular esquerda, arritmias e óbito;
estes eventos são determinados pela oclusão evolutiva da
artéria culpada pela SCASSST ou por isquemia miocárdica
persistente e de grande extensão, e são passíveis de ocorrência quando se posterga a coronariografia.
Por sua vez, a implementação da estratégia invasiva após
um período inicial de “passivação da placa” com fármacos
antitrombóticos e antiplaquetários pode resultar em menores
índices de complicações peri-procedimento, como a embolização distal de conteúdo necrótico da placa, distúrbios de fluxo,
trombose de stent e infarto do miocárdio após a intervenção.
Para fins didáticos, três tipos de estratégia invasiva
podem ser diferenciados: I) a estratégia invasiva denominada imediata ou muito precoce (implementada em menos
de 2 horas da admissão); II) a estratégia invasiva precoce
(indicada em menos de 24 h da admissão); e, III) a estratégia invasiva propriamente dita (na qual a coronariografia
é realizada em menos de 72 h da internação).
Estratégia invasiva muito precoce (< 2 h)
Os pacientes com SCASSST e de muito alto risco são
pouco representados na maioria dos estudos randomizados
publicados. Dentre estes indivíduos, incluem-se aqueles
com choque cardiogênico, arritmias ventriculares complexas, edema agudo de pulmão, insuficiência mitral aguda e
sintomas persistentes e refratários ao tratamento farmacolóRev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2016;26(2):99-104
gico instituído (Tabela 1). Por apresentarem mau prognóstico
a curto prazo, recomenda-se - de forma consensual4-6 - que
tais pacientes sejam submetidos à estratégia invasiva muito
precoce, semelhante à implementada nas situações de
infarto com supra-desnivelamento de segmento ST. Nestes
casos, o objetivo principal deve ser a revascularização
imediata do vaso culpado. Em hospitais que não dispõem
de serviço de cardiologia intervencionista, deve-se buscar
a transferência para centro equipado e habilitado.
Alto grau de suspeição é aconselhado em indivíduos
com fatores de risco e dor típica e prolongada, em repouso: é notório o conhecimento de que oclusões da artéria
circunflexa comumente cursam com pouca expressão eletrocardiográfica. A análise criteriosa do eletrocardiograma, principalmente em derivações adicionais (V7 e V8) é imperiosa.
Estratégia invasiva precoce (< 24 h)
As evidências a respeito das vantagens da estratégia
invasiva precoce são provenientes de estudos randomizados
e meta-análises.
No estudo ISAR-COOL,19 410 pacientes com SCASSST
e risco intermediário a alto e tratados com a associação
de antiplaquetários (aspirina, clopidogrel e inibidores de
glicoproteína IIbIIIa), foram selecionados para estratégia
invasiva dita precoce ou invasiva tardia (média de tempo
até a coronariografia de 2,4 vs 86 horas, respectivamente).
Neste estudo, a intervenção precoce esteve associada
à diminuição significativa de óbito ou IAM aos 30 dias
(5.9% vs 11.6%, p = 0,04), sendo tal benefício associado
à prevenção de eventos prévios ao cateterismo.
O estudo ABOARD,20 por sua vez, selecionou 352 pacientes
com SCASSST e escore de risco TIMI > 3 para coronariografia
imediata (média de 70 minutos) ou entre 8 e 60 horas após
a randomização (média de 21 horas). O desfecho primário selecionado foi o valor máximo observado de troponina
I durante a hospitalização, e não diferiu entre os 2 grupos
Tabela 1- Critérios valorizados para a estratificação de risco em
pacientes com scassst (adaptada de Roffim e cols6).
Muito alto risco – estratégia invasiva muito precoce (< 2h)
- Instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico
- Instabilidade elétrica com taquiarritmia ventricular sustentada
ou fibrilação ventricular
- Angina refratária a despeito de tratamento farmacológico máximo
- Insuficiência mitral aguda
- Edema agudo de pulmão
Alto risco – estratégia invasiva precoce (< 24 h)
- Escore de risco alto (GRACE > 140)
- Elevação de marcadores de necrose miocárdica
- Alterações dinâmicas de segmento ST
Risco intermediário – estratégia invasiva (24-72 h)
- Escore TIMI > 2, GRACE 109-140
- Presença de Diabetes ou Insuficiência renal (clearance de creatina < 60 ml/min)
- Disfunção ventricular esquerda (FE < 40%)
- ICP ou CRVM prévias
Baixo risco - estratégia conservadora
- Escores de risco baixos (TIMI 0-1, GRACE <109)
- Dúvidas quanto à natureza dos sintomas
FE = fração de ejeção; ICP = intervenção coronária percutânea; CRVM = cirurgia de
revascularização miocárdica.
101
102
(2,1 [0,3-7,1] ng/mL vs 1,7 [0,3-7,2] ng/mL na estratégia imediata e não-imediata, respectivamente p = 0,70). Não foram
notadas diferenças em relação à incidência de eventos clínicos.
No estudo TIMACS,21 3031 pacientes com SCASSST foram encaminhados à coronariografia nas primeiras 24 horas
(média de 14 h) ou após 36 horas (média de 50 h). Após 6
meses, os desfechos primários óbito, infarto e AVC ocorreram
em 9,7% dos pacientes randomizados para coronariografia
precoce e em 11,4% daqueles submetidos a coronariografia mais tardia (HR 0,85; IC 95%: 0,68 a 1,06, p=0,15). O
composto de óbito, infarto e isquemia refratária – desfechos
secundários - foi significativamente menos frequente no grupo
submetido a coronariografia precoce (9,6% vs 13,1%, HR 0,72
IC 95%: 0,58 a 0,89, p=0,002). Em análise pré-especificada,
pacientes com escore de risco GRACE > 140 beneficiaram-se de coronariografia e intervenção precoces, com redução
significativa dos desfechos primários combinados óbito,
infarto e AVC (HR 0,65; IC 95% 0,48 a 0,88, p=0,01), quando
comparados aos de risco ≤ 140. A adoção de estratégia
invasiva precoce não esteve associada à redução de sangramentos maiores (3,1% vs 3,5%).
Em meta-análise com 4 estudos randomizados e 4013
pacientes, não foi observada diferença significativa nas taxas
de óbito (RR 0,85 IC 95%: 0,64-1,11) e infarto (RR 0,94 IC 95%:
0,61-1,45) em pacientes submetidos à estratégia invasiva
precoce (1,16 a 14 horas após a admissão) ou prorrogada
(20,8-86 horas). Entretanto, a implementação de estratégia
precoce esteve, associada à redução de 41% na taxa de
angina recorrente (RR 0,59, IC 95%: 0,38-0,92, p=0,02) e no
tempo de hospitalização (em 28%, p < 0.001).22
Em revisão sistemática com maior número de estudos
e pacientes incluídos (7 estudos randomizados com 5370
indivíduos, 4 estudos observacionais com 77499 pacientes),
Navarese e cols. demonstraram que, embora não esteja relacionada à redução de infarto e óbito, a estratégia invasiva
precoce (<24 h) resulta em menor incidência de angina
refratária (3,8% vs. 7,3%, p=0,008).23
Conforme exposto, as evidências existentes apontam
que a implementação de estratégia invasiva precoce é
segura, e reduz a ocorrência de isquemia refratária e do
tempo de internação, e pode ser considerada em pacientes
de maior risco (Tabela 1). Em indivíduos de risco intermediário e proposta de estratégia invasiva, por sua vez, a
coronariografia deve ocorrer idealmente em menos de 72
horas da admissão. Tal recomendação se aplica também a
pacientes com disfunção renal crônica (mesmo que preencham um ou dois critérios de maior risco): neste cenário, é
prudente postergar a coronariografia para que as medidas
que previnem a ocorrência de nefropatia induzida por contraste (hidratação, suspensão de fármacos nefrotóxicos,
metformina) possam ser implementadas.
INDICAÇÕES E ASPECTOS TÉCNICOS
DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA
PERCUTÂNEA EM SCASSST
Após a realização da coronariografia, a decisão sobre
a necessidade e o tipo de revascularização a ser indicada
– seja percutânea ou cirúrgica – é embasada pela estimativa de riscos de eventos cardíacos adversos a curto
e longo prazo, a gravidade dos sintomas, a presença de
comorbidades (diabetes, disfunção renal, doença pulmonar
obstrutiva crônica) e a gravidade anatômica e funcional da
doença arterial coronária.
Estudos apontam que apenas 10% dos indivíduos com
SCASSST são submetidos à cirurgia de revascularização
miocárdica, sendo a ICP a forma predominante de tratamento
nesta população.6 Um importante aspecto no processo de
decisão diz respeito à possibilidade de se obter revascularização completa com uma ou outra abordagem: sabe-se que
a revascularização incompleta afeta sobremaneira o prognóstico de indivíduos multiarteriais.24,25 Na ausência de estudos
randomizados e específicos entre cirurgia de revascularização
miocárdica e intervenção coronária percutânea em SCASST,
os mesmos critérios utilizados na escolha da modalidade
de revascularização em pacientes multivasculares estáveis
devem ser aplicados aos indivíduos com síndromes instáveis.
Em pacientes com SCASSST, a ICP é usualmente realizada no mesmo procedimento, sucedendo a coronariografia
diagnóstica (ICP ad hoc). O alvo primário da ICP deve ser a
lesão “culpada”, reconhecida pelos critérios angiográficos já
citados, pelas alterações eletrocardiográficas apresentadas
ou pelos achados da ventriculografia esquerda. A ICP de
outras lesões coronárias porventura identificadas pode ser
executada no procedimento índice ou postergada, conforme
a situação clínica do paciente, a complexidade da doença
coronária, o volume de contraste utilizado e preferência do
cardiologista. O emprego de stents farmacológicos de última
geração em SCASSST é seguro, e associa-se à redução de
complicações tardias, sobretudo reestenose.
Nas situações de SCASSST, a prescrição de fármacos
antitrombóticos e antiplaquetários potentes previne a ocorrência de eventos isquêmicos, porém pode vir acompanhada de complicações hemorrágicas. Neste contexto, as
complicações relacionadas à punção femoral (hematomas,
pseudoaneurismas, fístulas arterio-venosas e hematomas
retroperitoneais) são responsáveis por significativa parcela
dos eventos hemorrágicos ocorridos após a ICP, e de fato
constituem as principais complicações não-cardíacas observadas nesta população.26,27 Dados relacionados ao procedimento, como a utilização de introdutores arteriais de maior
diâmetro e o uso concomitante de inibidores de glicoproteína
IIbIIIa são preditores de sangramento intra-hospitalar após
intervenção pela via femoral. A utilização de dispositivos de
reparo vascular permite a remoção imediata do introdutor,
porém as evidências mais atuais – provenientes de meta-análises de estudos randomizados - não revelam redução
nas taxas de hemorragias e complicações vasculares quando
tais dispositivos são comparados à compressão manual.28,29
Dentre as diferentes recomendações para a prevenção de
sangramentos relacionados à ICP, a utilização da via transradial ocupa destacada importância. Evidências acumuladas de
estudos randomizados30,31 e meta-análises32,33 demonstram
que a ICP pela via radial se associa à significativa redução de
complicações hemorrágicas e vasculares em indivíduos com
síndromes coronárias agudas (SCA), podendo ser adotada
com iguais taxas de sucesso em relação à via femoral, desde
que executada por operadores experientes.34
Em ensaio randomizado, multicêntrico e comparativo
entre as vias de acesso (RIVAL - Radial Versus Femoral Access
ESTRATÉGIA INVASIVA NAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
for Coronary Intervention, n=7021)30 – que incluiu parcela
de pacientes com SCASSST —, a ICP pela via radial esteve
associada à redução significativa nas taxas de sangramentos
maiores (1,9 vs 4,5%, p<0,0001) e de complicações vasculares (1,4 vs 3,7%, p<0.0001). Ademais, pacientes tratados em
centros definidos arbitrariamente como de grande volume e
experiência com a via radial (mais de 138 casos/ano) apresentaram menor incidência do desfecho primário composto por
óbito, infarto, acidente vascular encefálico e sangramentos
maiores não-relacionados à cirurgia de revascularização com
esta técnica (1,6 vs 3,2%, p=0,015).
No estudo MATRIX (Minimizing Adverse Haemorrhagic
Events by TRansradial Access Site and Systemic Implementation of AngioX, n=8404),31 a ocorrência do desfecho primário
composto por óbito, infarto e AVC não diferiu entre os grupos
radial e femoral (8,8% vs 10,3%, respectivamente, RR 0,85,
IC 95% 0,74–0,99; p=0,03). Contudo, as taxas do desfecho
co-primário (óbito, infarto, AVC e sangramento maior) e de
mortalidade foram menos frequentes nos pacientes submetidos à ICP pela via radial (9,8% vs 11,7%, RR 0,83, IC
95% 0,73–0,96; p=0,0092, e 1,6% vs 2,2%, RR 0,72, IC 95%
0,53–0,99; p=0,045, respectivamente).
Referências
1. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM,
Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management
of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial
infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to revise the 2002 Guidelines for the Management
of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction) developed in collaboration with the American College
of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons
endorsed by the American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency
Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
2. Kerensky RA, Wade M, Deedwania P, Boden WE, Pepine. CJ;
Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Stategies in-Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. Revisiting the culprit lesion in non-Q-wave myocardial infarction. Results from the VANQWISH trial angiographic core laboratory. J Am Coll Cardiol. 2002; 39(9):1456-63.
3. Rioufol G, Finet G, Ginon I, André-Fouët X, Rossi R, Vialle E,
Desjoyaux E, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute
coronary syndrome: a three-vessel intravascular ultrasound study.
Circulation. 2002;106(7):804-8.
4. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJ,
Franci A, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [Guidelines
of Sociedade Brasileira de Cardiologia for Unstable Angina and
Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (II Edition, 2007)
2013-2014 Update]. Arq Bras Cardiol. 2014;102 (3Supl1):1-61.
5. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG,
Holmes DR Jr, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management
of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes:
a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Cardiol.
2014;64(24):e139-228.
6. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F,
elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary
Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment
Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart
J. 2016;37(3):267-315.
7. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early
invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation. 1994;89(4):1545-56.
8. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania
PC, Zoble RG, et al. Outcomes in patients with acute non-Q-wave
myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs
Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial
Investigators. N Engl J Med. 1998;338(25):1785-92.
9. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Ståhle E, Swahn
E. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC
II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease. Lancet
2000; 356(9223):9-16.
10.Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ,
Lakkis N, et al. TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy)-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients
with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein
IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001;344(25):1879-87.
11.Spacek R, Widimsky P, Straka Z, Jiresová E, Dvorák J, Polásek R,
et al. Value of first day angiography/angioplasty In evolving Non-ST segment elevation myocardial infarction: an open multicenter
randomized trial. The VINO Study. Eur Heart J. 2002; 23(3):230-8.
12.Fox K, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain
DA, Shaw TR, et al; Randomized Intervention Trial of unstable
Angina Investigators. Interventional versus conservative treatment
for patients with unstable angina oron-ST-elevation myocardial
infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial.
Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2002;
360(9335):743-51.
13.Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin R, Boden WE, Spacek R,
et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute
coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized
trials. JAMA 2005;293(23):2908-17.
14.Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit
of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll
Cardiol. 2006;48(7):1319-25.
15.O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton
TC, de Winter RJ, et al. Early invasive vs conservative treatment
strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA.
2008;300(1):71-80.
16.Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen
JG, et al; FIR Collaboration. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment
elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual
patient data. J Am Coll Cardiol. 2010;55(22):2435-45.
17.Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T,
Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic
decision making. JAMA. 2000;284(7):835-42.
18.Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous OH, Pieper KS, Eagle KA,
Cannon CP, et al. Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the global registry
103
104
of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.
19.Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein
H, Bestehorn HP, et al. Evaluation of prolonged antithrombotic
pretreatment (“cooling-off” strategy) before intervention in patients
with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial.
JAMA. 2003;290(12):1593-9.
20.Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton
H, et al. ABOARD Investigators. Immediate vs delayed intervention
for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA.
2009;302(9):947-54.
21.Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, et al; TIMAX Investigators. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2009;360(21):2165-75.
22.Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, van’t Hof AW, Neumann FJ,
Siontis KC, et al. Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes.
Eur Heart J. 2011;32(1):32-40.
23.Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, Tantry U, Jeong YH, Kozinski
M, et al. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic
review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;158(4):261-70.
24.Farooq V, Serruys PW, Bourantas CV, Zhang Y, Muramatsu T,
Feldman T, et al. Quantification of incomplete revascularization
and its association with five-year mortality in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac
surgery (SYNTAX) trial validation of the residual SYNTAX score.
Circulation. 2013;128(2):141-51.
25.Genereux P, Palmerini T, Caixeta A, Rosner G, Green P, Dressler
O, et al. Quantification and impact of untreated coronary artery
disease after percutaneous coronary intervention: the residual
SYNTAX (SYNergy between PCI with TAxus and Cardiac Surgery)
score. J Am Coll Cardiol. 2012;59(24):2165-74.
26.Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP, Klinke WP, Carere RG, Pi D,
et al. Association of the arterial access site at angioplasty with
transfusion and mortality: the M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit
Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary intervention
via the Arm or Leg). Heart. 2008;94(8);1019-25.
27.Manoukian SV, Feit F, Mehran R, Voeltz MD, Ebrahimi R, Hamon
M, et al. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical
outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis
from the ACUITY Trial. J Am Coll Cardiol. 2007;49(12):1362-8.
28.Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, Aymong ED, Mintz GS, Lasic Z,
et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure
devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(6):1200-9.
29.Chatterjee S, Biondi–Zoccai G, Mukherjee D. Vascular closure
devices: are their use justified? Evidence from a meta–analysis of
randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2013;61(10_S):. doi:10.1016/
S0735-1097(13)61681-2
30. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemela K, Xavier D, Widimski P, et
al; RIVAL trial group. Radial versus femoral access for coronary
angiography and intervention in patients with acute coronary
syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre
trial. Lancet. 2011;377(9775):1409-20.
31.Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, et
al; MATRIX Investigators. Radial versus femoral access in patients
with acute coronary syndromes undergoing invasive management:
a randomised multicentre trial. Lancet. 2015;385(9986):2465-76.
32.Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S,
Turri M, Anselmi M, et al. Radial versus femoral approach for
percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures;
Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J
Am Coll Cardiol. 2004;44(2):349-56.
33.Jolly SS, Amlani S,, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus
femoral access for coronary angiography or intervention and
the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J.
2009;157(1):132-40.
34.Siqueira DA, Brito FS Jr, Abizaid AA. Angioplastia primária no
Registro ACCEPT: por quê tem sido difícil aceitar e implementar
a via de acesso radial como preferencial? Arq Bras Cardiol.
2014;103(4):268-71.
revisão/review
TERAPIA ANTITROMBÓTICA NA FASE AGUDA DAS
ANTITHROMBOTIC THERAPY IN ACUTE PHASE OF ACUTE CORONARY SYNDROMES
RESUMO
Rodrigo Modolo1
Otávio Rizzi Coelho2
1. Laboratório de Cateterismo Cardíaco,
Disciplina de Cardiologia, Departamento
de Clínica Médica, Faculdade de
Ciências Médicas – UNICAMP.
Campinas, SP, Brasil
2. Disciplina de Cardiologia,
Departamento de Clínica Médica,
Faculdade de Ciências Médicas –
UNICAMP. Campinas, SP, Brasil
Correspondência:
Rua Francisco Glicério, 1867,
Campinas, SP, Brasil. CEP: 13012-000
[email protected]
A morbidade e a mortalidade nas síndromes coronarianas agudas – causadas
principalmente pela instabilidade da placa aterosclerótica, levando à formação de
trombos – foi bastante reduzida com o advento de antiplaquetários, antitrombóticos e
revascularização precoce. Hoje, dispomos de quatroantitrombóticos para uso nestas
condições: a heparina não fracionada, a de baixo peso molecular, o fondaparinux
e a bivalirudina – sendo apenas as três primeiras disponíveis no Brasil. Como são
agentes antiocoagulantes, o risco de sangramento não é desprezível e deve ser
apropriadamente dosado com o fim de trazer o máximo benefício antitrombótico,
sem grande risco hemorrágico. Nesta revisão sumarizamos o atual estado da arte
no uso de antitrombóticos no Brasil.
Descritores: Síndrome coronariana aguda; Antitrombóticos; Antitrombínicos.
ABSTRACT
Morbidity and mortality in the acute coronary syndromes – caused in the majorly
by atherosclerotic plaque instability, with consequent thrombus formation – was
drastically reduced by the advent of antiplatelet and antithrombotic agents, and by
early revascularization. Nowadays, we have 4 antithrombotic agents: unfractionated
heparin, low molecular weight heparin, fondaparinux and bivalirudin – with only the
first 3 available in Brazil. As they comprise anticoagulant effects, the risk of bleeding
is high and must be taken into account when prescribed, in order to bring the greater
benefits without higher bleeding risk. In this review we summarized the current state
of the art about the use of these agents in our country.
Descriptors: Acute coronary syndrome; Antithrombotics; Anticoagulants.
INTRODUÇÃO
As síndromes coronarianas agudas (SCAs) – sejam elas
com supra ou sem supradesnivelamento do segmento ST
– ocorrem primariamente por instabilidade de placa aterosclerótica, com sua ruptura e consequente formação de
trombo luminal.1-3 O desenvolvimento de terapia adjunta
no tratamento destes quadros coronarianos agudos vem
crescendo e novas drogas antiplaquetárias e antitrombóticas
vêm surgindo sempre com o intuito de reduzir morbidade e
mortalidade, mantendo um bom perfil de segurança – sem
alto risco de sangramento.
É conhecido que uma terapia antitrombótica adequada é
capaz de reduzir o potencial isquêmico da coronária, sob o
ônus do aumento do sangramento, inerente a estas drogas.
Já é demonstrado que o sangramento maior está intimamente
associado à pior evolução do paciente com SCA – incluindo
aumento da mortalidade em grandes estudos observacionais
e também em ensaios clínicos randomizados.4,5 Desta maneira, o uso parcimonioso destas drogas é imperativo para
um controle adequado da isquemia miocárdica, diminuindo
os riscos de evolução desfavorável pelos efeitos adversos.
Hoje, no Brasil, estão disponíveis 3 agentes antitrombóticos
para uso nas SCAs: (1) heparina não fracionada, (2) enoxaparina e (3) fondaparinux. Nesta revisão focaremos nas suas
indicações, doses e efeitos clínicos nos pacientes com SCA.
ANTITROMBÓTICOS
Heparina não fracionada
A heparina não fracionada (HNF) comercialmente disponível é uma mistura de diferentes glicosaminoglicanos. A HNF
age através de uma sequência pentassacarídea específica
em seu composto que se liga com alta afinidade à trombina,
e serve como catalisador, acelerando a neutralização da trombina e de outros fatores de coagulação.6 A primeira heparina
a ser sugerida e testada no contexto das SCAs foi a HNF. Os
estudos que inicialmente a testaram são da era pré-dupla
antiagregação plaquetária, bem como pré-revascularização
105
106
precoce.7 O tratamento era proposto para pacientes com
diagnóstico de “angina instável” e a HNF era usada apenas
com ácido acetilsalicílico (AAS).8-11 Os resultados destes
estudos demonstraram uma grande tendência à diminuição
de eventos cardiovasculares (CV) com a adição de HNF ao
AAS. No entanto, esta não era usada de forma endovenosa
como hoje é recomendado.
Na sequência os grandes trials GISSI-2 e ISIS-3 testaram
esta mesma associação do AAS com a HNF no contexto da
trombólise química para o infarto agudo do miocárdio (IAM),
mostrando resultados não satisfatórios – fato explicado pelo
atraso na introdução da droga, usada apenas de forma
subcutânea.12,13 O grande estudo subsequente viria para
consolidar o uso da HNF nestes pacientes; o trial GUSTO-1,
testou em mais de 40 mil indivíduos a fibrinólise com rTPA e/
ou estreptoquinase, com diferentes administrações de HNF
(subcutânera ou endovenosa), e demonstrou que o grupo
que recebeu o anticoagulante por via endovenosa associado
ao rTPA teve a menor mortalidade ao final de um mês, dentre
os grupos avaliados.14 A diferença deste para os demais foi
a dose de heparina inicial e uma padronização do controle
rigoroso da dose individualizada (por peso), sendo a infusão,
endovenosa. Desta maneira, concluiu-se que uma anticoagulação mais previsível com doses individualizadas era capaz
de proporcionar maior benefício clínico.15 A HNF tem um
perfil farmacocinético com enorme variabilidade individual
– principalmente devido a sua ligação inespecífica a muitas
proteínas plasmáticas – e uma estreita janela terapêutica, o
que dificulta seu uso no cenário clínico.
A HNF, em virtude da meia-vida relativamente curta, pode
ter seus efeitos hemorrágicos extintos após sua suspensão.
Apresenta atividade anticoagulante reversível com o uso da
protamina – uma proteína básica que neutraliza imediatamente os seus efeitos antitrombínicos.
Fondaparinux
(+AT III)
xI
IX
Heparina não
fracionada(+AT III)
FT
FT
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é hoje o
agente antitrombótico mais usado no mundo. Ela é desenvolvida a partir da HNF, sendo realizada a despolimerização de
suas moléculas produzindo partículas com cerca de um terço
do tamanho original. Esta heparina possui menor ativação
plaquetária comparada à HNF e é absorvida rapidamente
por via subcutânea.16
Em comparação com a HNF, esta heparina apresenta ação
na cascata da coagulação preferencialmente seletiva a seus
efeitos na inibição do fator Xa, com pouca ação sobre o fator
II (Figura 1). Pela maior seletividade para o fator Xa, as HBPMs
não alteram os exames clínicos de coagulação dos pacientes
(ao contrário da HNF).17,18 Também de forma diferente de sua
predecessora HNF, as HBPMs ligam-se menos avidamente
às proteínas plasmáticas (mesmo as de fase aguda – as
quais estão aumentadas nas SCAs), tornando-se assim farmacologicamente mais estável – com farmacocinética mais
favorável, maior biodisponibilidade e maior tempo de meia-vida.
Dessa maneira, seu uso pode ocorrer com doses fixas e com
aplicações por via subcutânea em tempos mais espaçados –
contribuindo, portanto, para uma melhor posologia.
No Brasil, as apresentações clinicamente disponíveis
são a: dalteparina, nadroparina e enoxaparina. A primeira
avaliada nos estudos FRISC19,20 e FRISC II,21 e a segunda no
trial FRAX.I.S.,22 ambas demonstrando ser equiparáveis à
HNF e superiores ao placebo nas SCAs. A enoxaparina é a
mais usada no Brasil, e a mais estudada em ensaios clínicos.
Na mesma época das publicações dos estudos da nadroparina e da dalteparina, grandes trials demonstravam que,
ao contrário das duas primeiras, a enoxaparina apresentava
superioridade à HNF, no contexto das SCAs.23-26 O estudo
ESSENCE já demonstrou que estes benefícios da enoxaparina eram mantidos no seguimento mais longo (1 ano).27
As HBPMs podem ser parcialmente revertidas com o uso da
PL
X illa+
+2
V
+ Ca
FT +
II (Protrombina)
Va+PL+Ca+2
IIa (trombina)
Bivalirudina
Fibrinogenio
Fibrinas
FT
FT
Células endoteliais
Heparina de baixo peso
molecular (+ AT III)
Vill
a
x +Ca++PL
2
IX a
Xa
a
Plaquetas*
Heparina de baixo peso molecular
FT
FT
FT
FT
Macrófagos
Células musculares lisas
*Representadas em tamanho aumentado para fins didáticos.
FT= fator tecidual, cofator lipoprotéico não-enzimático, que aumenta a eficiência proteolítica do fator VII; PL= fosfolipídios; AT III= antitrombina III.
Figura 1: Representação gráfica dos principais sítios de ação dos agentes antitrombóticos.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA NA FASE AGUDA DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
protamina (que é capaz de neutralizar os efeitos antitrombínicos
das HBPMs); no entanto, a protamina não reverte a atividade anti-Xa – predominante nestes fármacos. Por isso, a HNF é tida como
único antitrombótico capaz de ser neutralizado prontamente.
Tanto a HNF quanto as HBPMs (estas em menor grau) podem
levar, em até 15% dos pacientes, a um quadro de trombocitopenia. Esta trombocitopenia pode ser: (i) dose-dependente, não
imune e autolimitada – geralmente benigna, sem necessidade de
interrupção da terapêutica; e (ii) a forma autoimune, conhecida
como plaquetopenia induzida por heparina (HIT), com grande
potencial trombótico e evolução desfavorável, devendo neste
caso, portanto, descontinuar a terapia.28,29
Fondaparinux
O fondaparinux é um composto sintético, pentassacarídeo, sendo o único inibidor seletivo do fator X ativado em
uso clínico no Brasil. Age ligando-se de forma reversível e
não covalente à antitrombina com alta afinidade, assim impedindo a formação da trombina.30 Assim como as HBPM,
o fondaparinux tem pouca interação com as proteínas do
plasma, sem grande diferença de resposta interindividual.
Administrada por via subcutânea, o composto apresenta
pico plasmático já com 2 horas de administração e possui
tempo de meia-vida maior que HNF e HBPM – de 17 horas
– podendo, dessa forma, ser aplicada em dose única diária.
A monitorização da atividade anti-Xa não é necessária, e
o fondaparinux não altera parâmetros laboratoriais de anticoagulação como TTPa ou TCA (tempo de coagulação ativado).
Por suas características farmacológicas, este antitrombótico
não induz a HIT. Como apresenta excreção renal, seu uso é
contraindicado para pacientes com insuficiência renal com
Clearence de creatinina inferior à 20mL/min.31
No contexto das SCAs, este pentassacarídeo foi avaliado
no estudo PENTUA – de fase clínica 2 – que mostrou boa
segurança e eficácia da droga, chegando à dose usada
hoje.32 No estudo subsequente de fase 3 – OASIS 5 – o
fondaparinux, que foi comparado à enoxaparina em estudo
de não-inferioridade, mostrou-se equivalente à HBPM e com
menor incidência de sangramentos, consolidando sua entrada no arsenal terapêutica dos antitrombóticos para SCA.33
Bivalirudina
A bivalirudina – um inibidor direto da trombina – é um
polipepetídeo sintético de 20 aminoácidos, análogo da hirudina, que produz forte ligação bivalente com o sítio ativo e
exossítio da trombina. Assim, age ligando-se diretamente à
trombina – tanto em sua parte livre (fase fluida) como na ligada
à fibrina – inibindo a conversão de fibrinogênio em fibrina.34-37
Como a droga não se liga a proteínas plasmáticas –
característica da HNF – seu efeito anticoagulante é mais
estável e previsível. Após sua ligação com a trombina, a
droga é clivada, restando apenas um inibidor de baixa afinidade. Assim, o potente efeito anticoagulante da bivalirudina
é curto, e a droga tem meia-vida de apenas 25 horas. Sua
administração é realizada por via endovenosa, em infusão
contínua. Apesar de não possuir um antídoto, a curtíssima
meia-vida torna-a uma droga segura, sendo que sua interrupção leva à cessação de seu efeito hemorrágico em minutos.34
Como sua depuração é renal, em caso de insuficiência renal
crônica, a dose administrada deve ser ajustada, e o efeito
anticoagulante pode ser arrastado.38
O seu uso no contexto das SCAs foi avaliado nos estudos
HORIZONS-AMI, nos quais foi demonstrada a superioridade
da droga em relação à HNF para pacientes submetidos à
angioplastia primária;39,40 além disso, no estudo ACUITY, um
trial open-label em SCA sem supra, foi evidenciada equivalência da bivalirudina com HNF e enoxaparina para desfechos
isquêmicos, porém com grande redução de sangramento
com a bivalirudina.41,42 Apesar do benefício desse antitrombótico, o mesmo ainda não se encontra comercialmente
disponível no Brasil.
SÍNDROMES CORONARIANAS SEM
SUPRADESNIVELAMENTO DO
SEGMENTO ST
Sabe-se hoje que a ruptura de placa ateromatosa (geralmente as de capa fibrosa fina) coronariana é o evento inicial
para a gênese dos processos de SCA sem (SCASSST) e com
supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST).43Nas
SCASSST, a fissura ou erosão da placa expõe material subendotelial, desencadeando, entre outros, o processo de
coagulação com agregação plaquetária e ativação da trombina com consequente formação de trombo (na placa ou
na luz do vaso). Isso associado a um estado protrombótico
típico das SCAs, leva ao quadro isquêmico coronariano,44 e
associa-se a mau prognóstico (Figura 1).45
Dessa maneira, o uso de agentes que atuem nesta cascata é imperioso para a melhor evolução do paciente com
SCA. Estes agentes antitrombóticos agem inibindo a geração
ou atividade da trombina, levando à diminuição de eventos
relacionados à formação dos trombos. O seu uso reduz
eventos isquêmicos e essa redução é potencializada quando
associado a um antiagregante plaquetário.46
A dose de HNF a ser usada nas SCASSST é ataque de
60-70 UI/kg (máximo de 5000 UI) seguidos de infusão contínua de 12-15 UI/kg/h (máximo de 1000 UI/h), ajustando-se
a infusão para manter TTPa entre 1,5 e 2,5x o controle. Esta
dose é recomendada pelas sociedades internacionais de
cardiologia – Europeia e Americana.2,47 A SBC preconiza que
a dose seja fixa de 5000 UI de bolus seguida de infusão de
1000 UI/h, ajustando-se a infusão para um TTPa de 1,5 a 2,5x
o controle.31 Esta proposta reside no fato de não se mostrar
benefício da dose ajustada por peso sobre a última.48 Seu
uso nas SCASSST foi inicialmente testado por um grupo de
pesquisadores em 1988, que demonstraram que o uso da
HNF diminuiu angina e apresentou tendência à diminuição
de infarto agudo do miocárdio (IAM), às custas de maior
sangramento, quando comparada à AAS e placebo.9 Anos
depois com estudos maiores como ATACS a associação
AAS e HNF se tornaria mais consagrada em reduzir eventos
isquêmicos,49 dados corroborados por metanálise publicada
em 1996, com redução de mortalidade.8
Com o advento das heparinas de baixo peso molecular – enoxaparina especialmente – muitos estudos foram
desenvolvidos com o intuito de se testá-la em comparação
com a HNF. Estudos iniciais, como o ESSENCE,27 ACUTE II50
e TIMI 11B24 demonstravam superioridade da enoxaparina
em relação à HNF.26 Então, com o intuito de se delinear um
estudo clínico com a conduta antiagregante completa e de
estratificação invasiva contemporânea surgiu o trial SINERGY.51
Este estudo contou com mais de 10.000 pacientes com SCA
de alto risco que seriam submetidos à estratificação invasi-
107
108
va. Ao final de 48 horas ou 14 dias não houve diferença em
mortalidade ou IAM entre os grupos enoxaparina e HNF. Mas
talvez o mais notável do estudo tenha sido uma análise post
hoc comparando quem se manteve apenas com uma das
heparinas durante a internação com quem fez o crossover,
que demonstrou que o grupo que usou as duas heparinas
durante a internação apresentou maior sangramento, sem
nenhum impacto na diminuição de desfechos clínicos “duros”.
Ainda, analisando-se apenas os pacientes que fizeram uso
de apenas um dos antitrombóticos durante a internação,
houve superioridade no grupo enoxaparina comparando-se
com HNF, para os desfechos óbito e IAM aos 30 dias. Dessa
forma, hoje é desencorajada a troca de HNF por enoxaparina
ou vice versa em pacientes com SCA.2,47,52
As doses recomendadas de enoxaparina são de
1mg/kg de 12 em 12 horas. Nos casos de insuficiência renal (taxa de filtração glomerular calculada < 30 mL/min) a
posologia é de apenas 1x ao dia; e para paciente acima de
75 anos, 0,75mg/kg 12/12h.
Pouco mais recente em desenvolvimento temos o antitrombótico sintético fondaparinux. Por surgir em uma época mais
contemporânea na cardiologia, seus estudos já são realizados
com um arsenal terapêutico mais robusto. O maior estudo
clínico randomizado a avaliá-lo no contexto das SCASSST
foi o OASIS-5.33 Este estudo randomizou mais de 20 mil pacientes com SCASSST para se submeterem ao tratamento
com fondaparinux ou enoxaparina. Em análise realizada de
não-inferioridade o fondaparinux foi equivalente (não inferior)
à enoxaparina em nove dias. Na avaliação do desfecho de
segurança, o fondaparinux apresentou significativamente
menos sangramento grave que a enoxaparina. No seguimento
maior (30 e 90 dias) houve diminuição de mortalidade no
grupo fondaparinux.
No subgrupo de pacientes submetidos à intervenção
coronariana percutânea (ICP) houve menor taxa de sangramento com fondaparinux, não influenciado pelo tempo de
atraso da angioplastia. No entanto, notou-se aumento de
trombos nos cateteres de ICP no grupo fondaparinux versus
enoxaparina (0,9 vs. 0,4%), fato este que foi diminuído por
injeção de dose empírica de HNF para lavar o cateter após
uma emenda ao protocolo do estudo ainda em andamento.53
Estudos subsequentes mostraram que uma dose de HNF
deve ser administrada na sala de hemodinâmica aos pacientes em uso de fondaparinux que serão submetidos à ICP.54
Um grande registro recentemente publicado – com 40.616
pacientes – mostrou redução de mortalidade hospitalar com
fondaparinux comparando-se à enoxaparina; vantagem que
não se manteve com 6 meses.55 Estudo de custo efetividade canadense mostrou que o fondaparinux é custo efetivo
comparando-se com a enoxaparina. Este benefício é notado
tanto imediatamente após o evento quanto a longo prazo.56
O fondaprinux é o antitrombótico de uso parenteral com o
melhor perfil de eficácia e segurança hoje, e seu uso deve
ser preferido sobre os demais, a menos que o paciente seja
referenciado para abordagem percutânea imediata.2
A dose do fondaparinux é de 2,5mg por via subcutânea
em 1 aplicação diária. Devido à sua eliminação renal, se a taxa
de filtração glomerular calculada for menor que 20mL/min,
seu uso não é recomendado (Tabela 1).
Para intervenção percutânea nas SCASSST, pode-se fazer
uso desses três antitrombínicos: enoxaparina, HNF e fondaparinux. Neste contexto, uma metanálise incluindo 23 trials e
mais de 30 mil pacientes mostrou a segurança e eficácia da
enoxaparina comparando-a com HNF - denotando redução
em: mortalidade, composto de mortalidade e infarto, complicações do infarto, e sangramentos maiores.57 Importante
ressaltar que o estudo SINERGY mostrou o malefício de se
trocar o antitrombínico nas SCASSST – de enoxaparina para
HNF ou vice-versa.51 O fondaparinux teve seu benefício demonstrado no estudo OASIS-5. Subgrupo de pacientes com
SCASSST que realizaram intervenção tiveram significativa
diminuição de sangramento com o fondaparinux comparado à
enoxaparina. No entanto, foi observado aumento de trombos
no cateter. Esse aumento de trombos foi abolido com uso de
HNF associado ao fondaparinux, de maneira que estudos
subsequentes trouxeram que a dose padrão de HNF deveria
ser usada nas ICP de pacientes sob uso do fondaparinux.54
Na hemodinâmica, a heparina não fracionada é usada em
bolus endovenoso, e ajustada pelo TCA. Essa dose é de 70 a
100 UI/kg, ou 50 a 70 UI/kg se usado em pacientes com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa.58,59 A enoxaparina não precisa ser
administrada nas ICP se a última dose aconteceu a menos de 8
horas; caso contrário, a dose de 0,3 mg/kg por via endovenosa
deve ser administrada.60,61 Para pacientes com fondaparinux, a
dose diária é mantida, e a complementação na sala de hemodinâmica com 85 UI/kg de HNF deve ser realizada, ou 60 UI/kg
no caso do uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa.
SÍNDROMES CORONARIANAS COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
A demonstração do benefício dos antitrombóticos nas
SCACSST precede o uso consagrado do AAS e da terapia
trombolítica.7 Nas SCA com supradesnivelamento do ST, a terapia antitrombótica difere nos seguintes cenários: (i) pacientes
submetidos à terapia trombolítica, (ii) pacientes submetidos à
angioplastia primária, e (iii) pacientes que não se submeteram
à qualquer terapia de reperfusão (infarto agudo do miocárdio
evoluído). A terapia antitrombótica já foi amplamente estudada
Tabela 1. Resumo das recomendações para terapia antitrombótica
nas SCASSST.
Ajuste para função
Droga antiDose
renal
trombótica
60-70 UI/kg (máx 5.000
UI) seguidos de infusão
Heparina
de 12-15 UI/kg/h
não fracio(máx 1.000 UI), ajustannada
do TTPa entre 1,5-2,5x o
SCA
controle
1mg/kg 12/12h ou
1mg/kg 1x/dia se
Enoxaparina 0,75mg/kg 12/12h se
TFG < 30mL/min
acima de 75 anos
FondapariNão recomendado
2,5mg 1x/dia SC
se TFG < 20 mL/min
nux
H e p a r i n a 70-100 UI/kg ou
não fracio- 50-70 UI/kg se em uso de IGP IIb/IIIa
nada
0,3mg/kg se última dose
ICP Enoxaparina
SC acima de 8 horas
Associar 85 UI/kg de HNF
Fondapariou 60UI/kg se com IGP nux
IIb/IIIa
Doses recomendadas para uso em casos de SCASSST. SCA: Síndrome coronariana aguda; ICP:
Intervenção coronária percutânea; TTPa: Tempo de tromboplastina parcial ativado; SC: subcutâneo;
IGP: Inibidores da Glicproteína; TFG: Taxa de Filtração Glomerular.
nestes contextos e deve ser administrada até que a terapia de
reperfusão seja realizada. Caso não seja, deve ser dada por 48h
ou durante o período de internação do paciente, até oito dias.
No início da década de 90, para os pacientes submetidos à terapia trombolítica, dois grandes estudos – ISIS-3 e
GISSI-2 – fatoriais, colocaram em xeque o benefício do uso
da heparina nos casos de SCA com supradesnivelamento de
ST. Ambos falharam em demonstrar redução de desfechos
cardiovasculares na adição da HNF à terapia de reperfusão
química e ao AAS.12,13 A explicação hoje para esta ausência
de benefício se dá pois a terapia realizada com HNF foi por
via subcutânea. O estudo subsequente GUSTO-1 – com mais
de 41 mil pacientes – viria demonstrar redução da mortalidade
com o uso desta mesma HNF, no entanto agora administrada
por via endovenosa contínua, conjuntamente com fibrinolítico
e AAS.14 A HNF aumentou patência da artéria coronária com
alteplase como fibrinolítico, mas não com estreptoquinase.62,63
Estudos posteriores viriam comparar enoxaparina com
HNF no cenário de trombólise para SCACSST. O estudo
ASSENT-3 demonstrou benefício da enoxaparina sobre HNF
em reinfarto e isquemia refratária hospitalares – com uso
por 7 dias.64 Foi seguido pela grande estudo ExTRACT TIMI25,65 que concluiu que o uso de enoxaparina em pacientes
submetidos à trombolise foi capaz de reduzir mortalidade
e reinfarto em 30 dias quando comparado ao uso da HNF.
Mesmo com aumento de sangramento nos pacientes do grupo enoxaparina, o benefício líquido favoreceu enoxaparina.65
Mais recentemente, o fondaparinux foi testado no estudo
OASIS-6 e, em uma análise de subgrupo posteriormente publicada, mostrou-se superior ao placebo e HNF em reduzir
reinfarto e morte – particularmente nos pacientes que receberam estreptoquinase.66 A dose de HNF a ser usada nos casos
com trombólise é: dose de ataque de 60 UI/kg (máximo de
4.000 UI) seguida de infusão contínua de 12UI/kg, ajustando-se a infusão para manter TTPa entre 1,5 e 2x o controle.31 A
enoxaparina deve ser usada em 30mg por via endovenosa
como dose de ataque seguida de 1mg/kg a cada 12 horas
por via subcutânea.31 Os ajustes para função renal e idade
seguem o mesmo padrão da dose para SCASSST.
No segundo cenário citado – o de pacientes submetidos
à angioplastia primária – as opções disponíveis no Brasil
são apenas a HNF e a enoxaparina. O uso do fondaparinux não é indicado na sala de hemodinâmica como único
antitrombínico pelos resultados não satisfatórios do estudo
OASIS-6.67 Apesar de não haver estudo robusto, controlado e
randomizado para o uso de HNF na angioplastia primária, o
uso deste antitrombótico é consagrado, na dose de 70 a 100
UI/kg; ou 50 a 60 UI/kg se administrado com inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa.68 Diversos estudos não randomizados
sugeriram o uso da enoxaparina na angioplastia primária;57,69
Mas o estudo clínico randomizado que a testou (ATOLL70),
mostrou ausência de benefício para o desfecho primário
(p=0,06), mas demonstrou superioridade à HNF no desfecho secundário composto (morte, IAM ou SCA recorrente,
ou revascularização de urgência). A diretriz Europeia de
tratamento de SCACSST68 coloca preferência da enoxa-
parina sobre a HNF em angioplastia primária, diferente da
diretriz brasileira, que inverte o nível de escolha. Nas salas
de hemodinâmica do Brasil há preferência pelo uso da HNF
sobre a enoxaparina.31 A dose para uso da enoxaparina na
angioplastia primária é de 0,5mg/kg endovenoso.71
Com relação ao cenário do IAM evoluído (sem reperfusão)
há escassez de dados na literatura; no entanto, a diretriz
européia sugere que o mesmo tratamento medicamentoso
utilizado para a SCACSST com trombólise seja usado neste
caso (com enoxaparina, fondaparinux ou HNF) (Tabela 2).68
Tabela 2. Resumo das recomendações para terapia antitrombótica
nas SCACSST.
Ajuste para
Droga antiDose
função renal
trombótica
60 UI/kg (máx 4.000 UI)
seguidos de infusão de
Heparina não 12 UI/kg/h
fracionada
(máx 1.000 UI), ajustando
FibrinóTTPa entre 1,5-2,0x o
lise
controle
30mg EV em bolus
ou
seguido de 1mg/kg
1mg/kg 1x/
12/12h ou
Enoxaparina
dia se TFG
sem bolus inicial seguido
< 30mL/min
evoluído
de 0,75mg/kg 12/12h se
acima de 75 anos
Não reco2,5mg EV em bolus
mendado
Fondaparinux seguido de 2,5mg 1x/
se TFG < 20
dia SC
mL/min
70-100 UI/kg sem IGP
Heparina não IIb/IIIa ou
50-60 UI/kg se em uso
ICP pri- fracionada
de IGP IIb/IIIa
mária
Enoxaparina 0,5mg/kg EV em bolus Fondaparinux NÃO RECOMENDADO
Doses recomendadas para uso em casos de SCACSST. ICP: Intervenção coronária percutânea; TTPa:
Tempo de tromboplastina parcial ativado; SC: subcutâneo; IGP: Inibidores da Glicproteína; TFG:
Taxa de Filtração Glomerular.
Os antitrombóticos devem sempre ser usados nos pacientes com SCAs, no momento do diagnóstico, respeitando-se
os limites dos riscos de sangramento. A escolha deve sempre
se basear no tipo de SCA (se com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) e em seu perfil de depuração renal,
além da disponibilidade do fármaco. O manejo adequado
dos antitrombóticos e sua adequada e rápida instituição
são essenciais para se reduzir os riscos de isquemia sem
aumentar de forma imprudente os riscos de sangramento.
Referências
1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG,
Holmes DR Jr, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the manage-
ment of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes:
a report of the American College of Cardiology/American He-
109
110
art Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2014;130(25):e344-426.
2. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F,
elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2016;37(3): 267-315.
HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am
Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98.
4. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G, Bachmann F, Baigent C, et al. Anticoagulants in heart disease: current status and
perspectives. Eur Heart J. 2007;28(7):880-913.
5. Steg PG, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Atar D, Badimon L,
et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous
coronary interventions: position paper by the Working Group on
Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
2011;32(15):1854-64.
6. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):188S-203S.
7. Collins R, MacMahon S, Flather M, Baigent C, Remvig L, Mortensen
S, et al. Clinical effects of anticoagulant therapy in suspected acute
myocardial infarction: systematic overview of randomised trials. BMJ.
1996;313(7058):. 652-9.
8. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D, Adding heparin to aspirin
reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients
with unstable angina. A meta-analysis. JAMA. 1996; 276(10): 811-5.
9. Théeroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Lévy G, et al.
Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J
Med. 1988;319(17):1105-11.
10.Risk of myocardial infarction and death during treatment with low
dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary
artery disease. The RISC Group. Lancet. 1990;336(8719):827-30.
11.Holdright D, Patel D, Cunningham D, Thomas R, Hubbard W, Hendry
G, et al. Comparison of the effect of heparin and aspirin versus aspirin
alone on transient myocardial ischemia and in-hospital prognosis in
patients with unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1994;24(1):39-45.
12.GISSI-2: a factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase
and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute
myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico. Lancet. 1990;336(8707):65-71.
13.ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin
alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction.
ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative
Group. Lancet. 1992;339(8796):753-70.
14.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO investigators. N
Engl J Med. 1993;329(10):673-82.
15.Hochman JS, Wali AU, Gavrila D, Sim MJ, Malhotra S, Palazzo AM,
et al. A new regimen for heparin use in acute coronary syndromes.
Am Heart J. 1999;138(2 Pt 1):313-8.
16.Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of
Chest Physicians. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy
and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.
2012;141(2 Suppl):e24S-43S.
17.Hirsh J, Levine MN. Low molecular weight heparin. Blood. 1992;
79(1):1-17.
18.Fareed J, Jeske W, Hoppensteadt D, Clarizio R, Walenga JM. .
Low-molecular-weight heparins: pharmacologic profile and product
differentiation. Am J Cardiol. 1998;82(5B):3L-10L.
19.Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery
disease, Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC)
study group. Lancet.1996;347(9001):561-8.
20.Klein W, Buchwald A, Hillis WS, Monrad S, Sanz G, Turpie AG, et al.
Fragmin in unstable angina pectoris or in non-Q-wave acute myocardial infarction (the FRIC study). Fragmin in Unstable Coronary
Artery Disease. Am J Cardiol. 1997;. 80(5A):30E-34E.
21.Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study.
FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary
artery disease Investigators. Lancet, 1999. 354(9180): p. 708-15.
22.Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days) of a
low molecular weight heparin with a 6-day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina or non-Q
wave myocardial infarction: FRAX.I.S. (FRAxiparine in Ischaemic
Syndrome). Eur Heart J. 1999;20(21):1553-62.
23.Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, Goodman
S, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and
Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events
Study Group. N Engl J Med. 1997;337(7):447-52.
24.Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink PJ, Salein
D, et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in
unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. Results of the
thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation.
1999;100(15):1593-601.
25.Bozovich GE, Gurfinkel EP, Antman EM, McCabe CH, Mautner B. .
Superiority of enoxaparin versus unfractionated heparin for unstable
angina/non-Q-wave myocardial infarction regardless of activated
partial thromboplastin time. Am Heart J. 2000;40(4):637-42.
26.Antman EM, Cohen M, Radley D, McCabe C, Rush J, Premmereur
J, et al. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. TIMI 11B-ESSENCE
meta-analysis. Circulation. 1999;100(15):1602-8.
27.Goodman SG, Cohen M, Bigonzi F, Gurfinkel EP, Radley DR, Le
Iouer V, et al. Randomized trial of low molecular weight heparin
(enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary
artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy
and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary
Events. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):693-8.
28.Arepally GM., Ortel TL. Clinical practice. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med. 2006;355(8): 809-17.
29.Poncz M. Mechanistic basis of heparin-induced thrombocytopenia.
Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2005;17(1):73-9.
30.Bauer, K.A., Fondaparinux sodium: a selective inhibitor of factor Xa.
Am J Health Syst Pharm. 2001;58(Suppl 2): S14-7.
31.Sociedade Brasileira de Cardilogia; Lorga Filho AM, Azmus AD,
Soeiro AM, Quadros AS, Avezum A Jr, et al. [Brazilian guidelines on
platelet antiaggregants and anticoagulants in cardiology]. Arq Bras
Cardiol. 2013;101(3 Suppl 3):1-95.
32.Simoons ML, Bobbink IW, Boland J, Gardien M, Klootwijk P, Lensing
AW, et al. A dose-finding study of fondaparinux in patients with
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the Pentasaccharide in Unstable Angina (PENTUA) Study. J Am Coll Cardiol.
2004;43(12):2183-90.
33.Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes
Investigators; Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J,
et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 2006;354(14):1464-76.
34.Capodanno D, De Caterina R. Bivalirudin for acute coronary syndromes: premises, promises and doubts. Thromb Haemost. 2015;
113(4):698-707.
35.De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bachmann F, et al. Oral anticoagulants in coronary heart disease (Section
IV). Position paper of the ESC Working Group on Thrombosis - Task
Force on Anticoagulants in Heart Disease. Thromb Haemost, 2016.
115(4):685-711.
36.De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bachmann F, et al. Parenteral anticoagulants in heart disease: current status and perspectives (Section II). Position paper of the ESC Working
Group on Thrombosis-Task Force on Anticoagulants in Heart Disease.
Thromb Haemost. 2013;109(5):769-86.
37.De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bachmann F, et al. General mechanisms of coagulation and targets of
anticoagulants (Section I). Position Paper of the ESC Working Group
on Thrombosis--Task Force on Anticoagulants in Heart Disease.
Thromb Haemost. 2013;109(4):569-79.
38.Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in patients with
chronic kidney disease. Circulation. 2012; 125(21):2649-61.
39.Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR,
Dudek D, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 2008;358(21):2218-30.
40.Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ,
Brodie BR, et al. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty
for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of
a randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9696):1149-59.
41.Stone GW, White HD, Ohman EM, Bertrand ME, Lincoff AM, McLaurin
BT, et al. Bivalirudin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a subgroup analysis
from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy
(ACUITY) trial. Lancet. 2007;369(9565):907-19.
42.Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses
JW, et al., Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N
Engl J Med. 2006;355(21):2203-16.
43.Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995;91(11):2844-50.
44.Prins MH, Hirsh J. A critical review of the relationship between impaired
fibrinolysis and myocardial infarction. Am Heart J. 1991;122(2):545-51.
45.Thompson SG, Kienast J, Pyke SD, Haverkate F, van de Loo JC.
Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden
death in patients with angina pectoris. European Concerted Action
on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. N Engl
J Med. 1995;332(10): 635-41.
46.Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, Yusuf
S. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute
coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet.
2000;355(9219): 1936-42.
47.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG,
Holmes DR Jr, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management
of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2014;64(24):e139-228.
48.Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S. The
weight-based heparin dosing nomogram compared with a “standard
care” nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med.
1993;119(9):874-81
49.Cohen M, Adams PC, Parry G, Xiong J, Chamberlain D, Wieczorek I,
Fox KA et al. Combination antithrombotic therapy in unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Primary end
points analysis from the ATACS trial. Antithrombotic Therapy in Acute
Coronary Syndromes Research Group. Circulation. 1994;89(1): 81-8.
50.Cohen M, Théroux P, Borzak S, Frey MJ, White HD, Van Mieghem W,
et al. Randomized double-blind safety study of enoxaparin versus
unfractionated heparin in patients with non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes treated with tirofiban and aspirin: the
ACUTE II study. The Antithrombotic Combination Using Tirofiban
and Enoxaparin. Am Heart J. 2002;144(3):470-7.
51.Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman
S, et al. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with
non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with
an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY
randomized trial. JAMA. 2004;292(1):45-54.
52.Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJ,
Franci A, et al. [Guidelines of Sociedade Brasileira de Cardiologia
for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction (II Edition, 2007) 2013-2014 Update]. Arq Bras Cardiol.
2014;102(3 Suppl 1):1-61.
53.Jolly SS, Faxon DP, Fox KA, Afzal R, Boden WE, Widimsky P, et al.
Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with
acute coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
or thienopyridines: results from the OASIS 5 (Fifth Organization to
Assess Strategies in Ischemic Syndromes) trial. J Am Coll Cardiol.
2009;54(5): 468-76.
54.FUTURA/OASIS-8 Trial Group; Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afzal
R, Xavier D, et al. Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin
for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes
treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS-8 randomized trial.
JAMA. 2010;304(12):1339-49.
55.Szummer K, Oldgren J, Lindhagen L, Carrero JJ, Evans M, Spaak
J, et al. Association between the use of fondaparinux vs low-molecular-weight heparin and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA. 2015;313(7):707-16.
56.Ross Terres JA, Lozano-Ortega G, Kendall R, Sculpher MJ. Cost-effectiveness of fondaparinux versus enoxaparin in non-ST-elevation
acute coronary syndrome in Canada (OASIS-5). BMC Cardiovasc
Disord. 2015;15(1):180.
57.Silvain J, Beygui F, Barthélémy O, Pollack C Jr, Cohen M, Zeymer Uet
al. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin
during percutaneous coronary intervention: systematic review and
meta-analysis. BMJ. 2012;344:e553.
58.Lee MS, Wali AU, Menon V, Berkowitz SD, Thompson TD, Califf RM,
Topol EJ, et al. The determinants of activated partial thromboplastin
time, relation of activated partial thromboplastin time to clinical outcomes, and optimal dosing regimens for heparin treated patients
with acute coronary syndromes: a review of GUSTO-IIb. J Thromb
Thrombolysis. 2002;14(2):91-101.
59.Hassan WM, Flaker GC, Feutz C, Petroski GF, Smith D. Improved
Anticoagulation with a Weight-Adjusted Heparin Nomogram in Patients with Acute Coronary Syndromes: A Randomized Trial. J Thromb
Thrombolysis. 1995;2(3):245-249.
60.Collet JP, Montalescot G, Lison L, Choussat R, Ankri A, Drobinski
G, et al. Percutaneous coronary intervention after subcutaneous
enoxaparin pretreatment in patients with unstable angina pectoris.
Circulation. 2001;103(5): 658-63.
61.Martin JL, Fry ET, Sanderink GJ, Atherley TH, Guimart CM, Chevalier
PJ, et al. Reliable anticoagulation with enoxaparin in patients undergoing percutaneous coronary intervention: The pharmacokinetics
of enoxaparin in PCI (PEPCI) study. Catheter Cardiovasc Interv.
2004;61(2): 163-70.
62.de Bono DP, Simoons ML, Tijssen J, Arnold AE, Betriu A, Burgersdijk
C, et al. Effect of early intravenous heparin on coronary patency,
infarct size, and bleeding complications after alteplase thrombolysis:
results of a randomised double blind European Cooperative Study
Group trial. Br Heart J. 1992;67(2):122-8.
63.The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both
on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after
acute myocardial infarction. The GUSTO Angiographic Investigators.
N Engl J Med. 1993;329(22):1615-22.
64.Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. Efficacy of a New Thrombolytic
Regimen, Efficacy and safety of tenecteplase in combination
with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet.
2001;358(9282):605-13.
65.Giraldez RR, Nicolau JC, Corbalan R, Gurfinkel EP, Juarez U, Lopez-Sendon J, et al. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in
patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis
regardless of the choice of lytic: an ExTRACT-TIMI 25 analysis. Eur
Heart J. 2007;28(13):1566-73.
66.Peters RJ, Joyner C, Bassand JP, Afzal R, Chrolavicius S, Mehta SR,
et al. The role of fondaparinux as an adjunct to thrombolytic therapy
in acute myocardial infarction: a subgroup analysis of the OASIS-6
trial. Eur Heart J. 2008; 29(3):324-31.
67.Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB,
et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients
with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6
randomized trial. JAMA. 2006;295(13):1519-30.
68.Task Force on the management of S.T-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC),
Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, et
al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J.
2012;33(20):2569-619.
69.Navarese EP, De Luca G, Castriota F, Kozinski M, Gurbel PA, Gibson
CM, et al. Low-molecular-weight heparins vs. unfractionated heparin
in the setting of percutaneous coronary intervention for ST-elevation
myocardial infarction: a meta-analysis. J Thromb Haemost. 2011;
9(10):1902-15.
70.Montalescot, G., et al., Intravenous enoxaparin or unfractionated
heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation
myocardial infarction: the international randomised open-label ATOLL
trial. Lancet, 2011. 378(9792): p. 693-703.
71.Avezum Junior A, Feldman A, Carvalho AC, Sousa AC, Mansur Ade
P, Bozza AE, et al. [V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology on Acute Myocardial Infarction Treatment with ST Segment
Elevation]. Arq Bras Cardiol. 2015;105(2 Suppl 1):1-105.
111
Revisão/review
ESTRATÉGIAS ANTIPLAQUETÁRIAS ORAIS NAS FASES
AGUDA E CRÔNICA DAS SÍNDROMES
CORONARIANAS AGUDAS
ORAL ANTIPLATELET STRATEGIES IN THE ACUTE AND
CHRONIC OF ACUTE CORONARY SYNDROMES.
RESUMO
José Carlos Nicolau¹
Remo Holanda de
Mendonça Furtado¹
1.Unidade de Coronariopatia Aguda do
Instituto do Coração (InCor) do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
Correspondência:
Rua Dr. Eneas Carvalho de Aguiar 44,
2o andar, Bloco II, conjunto 12;
São Paulo, SP; CEP 05403-000
[email protected]
112
Desde os primeiros estudos com ácido acetilsalicílico (AAS), até publicações mais recentes com novos bloqueadores de ADP e bloqueadores do receptor de trombina, pode-se
afirmar que o conhecimento sobre o tratamento antiplaquetário nas síndromes coronarianas
agudas (SCA) evoluiu de forma exponencial. Atualmente, a dupla antiagregação (DAP) é
parte essencial do tratamento das SCA em todas as suas formas de apresentação, sendo
recomendada por no mínimo um ano em todos os pacientes, independentemente da
estratégia de revascularização utilizada, desde que não haja contraindicações ao seu uso.
Ao mesmo tempo que se demonstrava eficácia crescente com o uso de antitrombóticos de forma geral (incluindo-se os antiplaquetários), cada vez mais a comunidade
científica se conscientizava da importância do sangramento que ocorria com o uso desses
medicamentos e negava, ao menos parcialmente, os benefícios obtidos.
Assim sendo, os maiores desafios nos tempos atuais em termos de terapêutica
antitrombótica nas SCA voltam-se para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas
personalizadas individualmente, que possam ter o máximo possível de benefício em
termos de eventos isquêmicos, com o mínimo possível de sangramento. Isso inclui não
apenas uma análise cuidadosa dos medicamentos a serem associados, mas também do
tempo de sua utilização. Tais estratégias constituem o foco principal da presente revisão.
Descritores: Terapia antiplaquetária; Síndromes coronárias agudas; Estratégia.
ABSTRACT
Since the first studies with acetylsalicylic acid (ASA) up to more recent publications with
new blockers of ADP and anti-thrombin receptor blockers, it is fair to say that knowledge
about antiplatelet therapy in acute coronary syndromes (ACS) has grown exponentially.
Currently, dual antiplatelet (DAP) therapy is an essential part of the treatment in all presentation forms of ACS, and it is recommended for at least one year for all patients, regardless
of the revascularization strategy used, provided there are no contraindications to its use.
Alongside the demonstration of increased efficacy of antithrombotics in general (including antiplatelet drugs), the scientific community became increasingly aware of the impact
of bleeding that occurred with the use of these drugs, and that were undermining, at least
partially, the benefits obtained.
Thus, the main challenge today regarding anti-thrombotic treatment in ACS is the development of tailored therapeutic strategies that can produce the greatest possible benefit in
terms of ischemic events, with minimal bleeding. This includes not only a careful analysis
of the drugs to be associated, but also the duration of their use. Such strategies are the
focus of the present review.
Descriptors: Antiplatelet therapy; Acute coronary syndromes; Strategies.
INTRODUÇÃO
O estímulo à agregação plaquetária segue diversas
vias metabólicas, como pode ser visto na Figura 1. Para fins
didáticos, a presente revisão focará nos medicamentos que
bloqueiam a ciclooxigenase (ácido acetil salicílico), o receptor
do ADP P2Y12 (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) e o receptor
da trombina PAR-1 (vorapaxar).
ESTRATÉGIAS ANTIPLAQUETÁRIAS ORAIS NAS FASES AGUDA E CRÔNICA DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS.
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO ANTIPLAQUETÁRIO NAS SCA
Ácido acetilsalicílico (AAS)
Data de mais de um século o uso do ácido acetilsalicílico
(AAS) como medicamento com efeitos analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios.1 A primeira descrição científica do AAS
ocorreu em 1763, quando foram descritas as propriedades
analgésicas da salicilina, substância obtida a partir da casca
do salgueiro.1 Posteriormente, os laboratórios Bayer passaram a comercializar a substância com o nome comercial de
Aspirina®, sendo uma das medicações mais utilizadas no
mundo até os dias atuais. O mecanismo de ação do AAS é
bem estabelecido e conhecido: o medicamento leva à acetilação irreversível com consequente inativação da enzima
ciclo-oxigenase (COX), bloqueando deste modo a geração
do tromboxano A2, potente indutor da agregabilidade plaquetária.(Tabela 1) Sua ação antiplaquetária ocorre mesmo com
sua utilização em doses baixas, como 81 a 150 mg/dia, sendo
essas doses as recomendadas no tratamento das síndromes
coronarianas agudas (SCA) por manterem excelente potência
antiagregante com menor incidência de sangramento, em
relação a doses maiores.2,3,4 O efeito antitrombótico do AAS
foi testado clinicamente de forma adequada, somente nos
últimos 30 anos. Em pacientes com angina instável, desde
a década de 1980 existem evidências de que sua utilização,
em relação a placebo, leva à diminuição de aproximadamente
50% na incidência do desfecho composto de infarto, óbito
cardiovascular e acidente vascular cerebral (AVC).3,5
Já no infarto agudo do miocárdio com supradesnível do
segmento ST (IAMCSST), o AAS foi testado no estudo ISIS-2,
que incluiu >17000 pacientes e demonstrou que o medicamento, em relação ao placebo, levou à redução de 23% na
mortalidade em 35 dias, percentual bastante próximo do obtido
quando da comparação (no mesmo estudo) de estreptoquinase
AAS
Tromboxane
A2
Coagulação
Trombina
PAR-4
vorapaxar
Geração de
trombina
TPa
Colageno
GPVI
contra placebo (25%). Ainda mais importante, o uso do AAS em
conjunto com a estreptoquinase, em relação a placebo, levou a
impressionantes 42% de diminuição na mortalidade precoce.6
Clopidogrel
A partir dos anos 1990, foi desenvolvida a hipótese de
que a adição de um bloqueador do receptor ao AAS poderia
acrescentar benefício no tratamento de pacientes com SCA, já
que estaria bloqueando um “caminho” diferente da agregação
plaquetária. Essa hipótese foi testada inicialmente no estudo
CURE, que demonstrou redução significativa na incidência
do desfecho composto de reinfarto, óbito e AVC a favor do
clopidogrel em comparação ao placebo, em população de
pacientes com SCA sem supradesnível de segmento ST. O
benefício do medicamento foi consistente tanto nos indivíduos
tratados com intervenção coronária percutânea (ICP), como
naqueles tratados com terapia médica apenas ou com cirurgia
de revascularização do miocárdio. Vale ressaltar que a redução
de eventos se manteve durante todo o seguimento do estudo,
de 12 meses, e apesar do aparente maior benefício nos primeiros três meses de seguimento, houve significativo benefício
adicional após o primeiro mês a partir do evento agudo. Em
direção oposta ao benefício obtido, observou-se significativo
aumento na incidência de sangramentos maiores.7,8
Após o beneficio demonstrado na SCA sem supradesnível
do segmento ST, o clopidogrel foi testado também no IAMCSST.
No estudo CLARITY, que incluiu >3.500 pacientes tratados com
fibrinolítico e AAS, o clopidogrel, em relação ao placebo, levou
a diminuições significativas nas incidências dos desfechos
compostos de artéria ocluída, reinfarto e morte cardiovascular
(principal), e de óbito cardiovascular, reinfarto ou isquemia
refratária levando à necessidade de revascularização urgente
(secundário).9 Já o estudo COMMIT, em que aproximadamente 45.000 pacientes com ou sem uso de fibrinolítico foram
analisados, demonstrou redução significativa no desfecho
5HT
5TH2A
P2Y1
PAR-1
Ativação
Plaquetária
REVISÃO/REVIEW
INDICAÇÕES DE DISPOSITIVOS MECÂNICOS DE
SUPORTE NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA REFRATÁRIA
INDICATIONS OF MECHANICAL SUPPORT DEVICES IN REFRACTORY HEART FAILURE
RESUMO
Elias Knobel1
Bruno Biselli2
Paulo Manuel Pêgo
Fernandes2
1. Hospital Israelita Albert Einstein,
São Paulo,Brasil .
2. Instituto do Coração do Hospital
das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade
de São Paulo, São Paulo, Brasil.
Correspondência:
Bruno Biselli. Endereço: Av. Dr Enéas
Carvalho de Aguiar, 44.
[email protected].
A insuficiência cardíaca refratária e o choque cardiogênico estão relacionados a
elevadas taxas de mortalidade e a baixa qualidade de vida. As estratégias de tratamento
para esses pacientes foram limitadas, nos últimos anos, às terapias farmacológicas que
pouco modificaram a evolução da doença. Entretanto, com o desenvolvimento tecnológico em dispositivos mecânicos de suporte circulatório, diversas modalidades terapêuticas
utilizando diferentes tipos de tecnologia proporcionam melhor suporte hemodinâmico,
diminuição e reversão de disfunções orgânicas causadas pela insuficiência cardíaca.
Esses dispositivos quando indicados corretamente melhoram os desfechos clínicos de
pacientes que aguardam transplante cardíaco e dos que não são candidatos a transplante. Atualmente, observam-se indicações cada vez mais precoces de dispositivos de
suporte circulatório, tornando-os uma terapia essencial no manejo de pacientes com
insuficiência cardíaca refratária ou choque cardiogênico. Esta revisão abordará os principais tipos de dispositivos disponíveis em nosso país e suas indicações.
Descritores: Coração Auxiliar, Circulação Assistida, Suporte Circulatório Mecânico, Insuficiência Cardíaca, Choque Cardiogênico, Transplante de Coração.
1
ABSTRACT
The refractory heart failure and cardiogenic shock are related to high rates of mortality and
poor quality of life. Treatment strategies for these patients have been limited in the last years
to pharmacological therapies that change only slightly the evolution of the disease. However,
with technological advances in mechanical devices for circulatory assistance, various therapeutic modalities using different types of technology provide better hemodynamic support,
reduction and reversal of organic dysfunction caused by heart failure. When properly indicated, these devices can provide better clinical outcomes of patients on heart transplantation
waiting list and those who are not candidates for transplantation. Contemporarily, indications
for mechanical support devices are occurring increasingly earlier, making them an essential
therapy in the management of patients with refractory heart failure or cardiogenic shock.
This review covers the different types of devices available in our country and its indications.
Descriptors: Heart-Assist Devices, Assisted Circulation, Mechanical Circulatory Support,
Heart Failure, Cardiogenic Shock, Heart Transplantation
INTRODUÇÃO
Nos últimos 20 anos diversas terapias farmacológicas
e dispositivos como cardiodesfibrilador implantável e terapia de ressincronização melhoraram significativamente
o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca
(IC) crônica. Porém, apesar dessa terapia otimizada, nota-se em alguns pacientes uma progressão de sintomas e
refratariedade ao tratamento, com comprometimento hemodinâmico e múltiplas hospitalizações.1
Essa refratariedade ao tratamento clínico otimizado é
referida como IC refratária ou avançada e seus critérios são
descritos na Tabela 1.2
A IC avançada representacerca de 10% dos pacientes
com insuficiência cardiaca e está relacionada a uma baixa
qualidade de vida e múltiplas internações. Nos últimos 15
anos, nenhuma droga nova mostrou beneficio em reduzir a mortalidade desse tipo de paciente e a progressão
da doença ainda parece ser inevitável acarretando um
prognóstico pior em relação aos pacientes com IC estáveis.3 A taxa de mortalidade desses pacientes gira em
torno de 50% em 1 ano e o cenário é ainda mais dramático
naqueles internados e dependentes de inotrópicos cuja a
mortalidade anual chega a mais de 75%.4,5
O transplante cardíaco (TC) é o único tratamento definitivo
5HT
ADP
ADP
ATP
ADP
ATP
P2X1
Grânulo
denso
P2Y12
ticlopidina
clopidogrel
prasugrel
Metabólito
Ativo
ticagrelor
cangrelor
Amplificação
Alteração
da forma
Grânulo alfa
αIIbβ3
Fatores da coagulação
Mediadores inflamatórios
αIIbβ3
Fibrinogênio
Agregação
αIIbβ3
Antagonistas GP IIb/IIIa
PAR= protease-activated receptor. TP= thromboxane A2 prostaglandin H2.
Adaptado de: Story RF. Curr Pharm Des. 2006; 12:1255-1259.
Figura1. Mecanismos de ativação plaquetária.
113
114
composto de óbito, reinfarto e AVC em relação ao placebo,
quando clopidogrel foi associado ao AAS. O mesmo estudo
demonstrou ainda diminuição significativa na mortalidade
global (redução de risco relativo de 7%, p=0,03).10 Em ambos
os estudos, o clopidogrel foi utilizado somente durante a fase
de hospitalização, o que talvez explique o fato de que não se
detectou aumento significativo na incidência de sangramento
maior com o uso do medicamento, em relação a placebo.
Em relação à dose, o estudo CURRENT-OASIS 7 testou a
hipótese de que dose dobrada do clopidogrel (600 mg dose
de ataque seguida de 150 mg/dia por 1 semana) poderia ser
superior à dose convencional de 300 mg dose de ataque
seguida por 75 mg/dia. No total dos aproximadamente 25000
pacientes com SCA (com e sem supradesnível do segmento
ST) incluídos, não foi demonstrada diferença significativa em
relação ao desfecho primário de óbito cardiovascular, IAM e
AVC entre as duas doses testadas. Entretanto, no subgrupo de
pacientes submetido à ICP, demonstrou-se benefício significativo da dose maior em relação ao desfecho principal (p=0,036;
NNT=167), porém, as custas de significativo aumento na
incidência de sangramento maior (p=0,01; NNH=200).11
Finalmente, no longo prazo pós-IAM, com todas as limitações
que se deve ter em análises de subgrupo, o estudo CHARISMA
(que no geral foi neutro) sugeriu benefício do uso do clopidogrel
contra placebo na subpopulação de pacientes com IAM prévio.12
Apesar das evidências a favor de sua eficácia em diversos cenários das SCA, o clopidogrel apresenta diversas
limitações. Primeiramente, por ser uma pró-droga, necessita
de ativação no citocromo P450, o que implica efeito lento e
incompleto na inibição da agregação plaquetária. Na realidade, cerca de 30% dos pacientes apresentam má resposta ao
medicamento inclusive durante a fase crônica de tratamento,
colocando-os em risco aumentado de eventos trombóticos
recorrentes.13 Por último, o clopidogrel é sujeito a diversas
interações genéticas e medicamentosas por conta do seu
complexo metabolismo via citocromo P450, o que contribui
na diminuição da sua potência antiagregante plaquetária.14
Em resumo, sabe-se que o clopidogrel tem um lento início
de ação, uma inibição média da agregabilidade aquém
do ideal, e uma grande variação de resposta individual,
principalmente relacionada a interações medicamentosas e
presença de polimorfismos, o que levou ao desenvolvimento
de novos bloqueadores do P2Y12, descritos na sequencia.15
“Novos” bloqueadores de ADP
Os “novos” bloqueadores do receptor P2Y12 do ADP têm
em comum o fato de que, em relação ao clopidogrel, apresentam início de ação mais rápido, bloqueiam a agregação
plaquetária de modo mais intenso e apresentam menor variabilidade de resposta.
Prasugrel
É um tienopiridínico de 3a geração (ticlopidina->clopidogrel->prasugrel) que, à semelhança dos seus antecessores, age
bloqueando de maneira irreversível o receptor P2Y12. No estudo
TRITON, o prasugrel foi significativamente superior ao clopidogrel no que se refere à redução do desfecho composto de
morte cardiovascular, reinfarto e AVC (às custas de diminuição
na incidência de reinfarto), em pacientes apresentando SCA
com e sem supradesnível de ST tratados por ICP. Apesar do
aumento significativo encontrado na incidência de sangramento
maior no grupo prasugrel, o benefício líquido (13%) foi favorável
ao composto mais recente. Importante salientar que não houve
benefício nos pacientes idosos (>75 anos de idade) ou com
baixo peso (<60 kg) – nessas situações o medicamento deve
ser utilizado com dose pela metade. Ainda, o benefício líquido
foi desfavorável ao prasugrel nos indivíduos com AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) prévios, sendo o medicamento
contraindicado nessas duas situações.16
Já o estudo TRILOGY incluiu pacientes com SCA sem
supradesnivel de ST tratados de forma clínica, portanto sem
revascularização, durante a hospitalização inicial. Nesse estudo, ao contrário do anterior, o prasugrel não foi superior ao
clopidogrel na redução de eventos trombóticos, e tampouco
foi observado aumento significativo de sangramento.17
Devido ao início de ação mais rápido, seria possível que o
prasugrel tivesse alguma vantagem adicional se utilizado ainda
na sala de emergência, em relação ao uso somente no laboratório de hemodinâmica após a visualização da anatomia coronária, conforme testado no TRITON. Essa hipótese foi testada
no estudo ACCOAST, que não demonstrou qualquer vantagem
dessa estratégia em relação àquela do TRITON, demonstrando,
ao contrário, desvantagem ao aumentar sangramento maior.18
Ticagrelor
Ao contrário dos tienopiridínicos, esse composto é um
bloqueador reversível do receptor P2Y12. No estudo PLATO,
o ticagrelor foi superior ao clopidogrel na redução do desfecho composto de morte cardiovascular, reinfarto e AVC em
pacientes apresentando SCA com ou sem supradesnível de
ST, independente do tratamento de revascularização utilizado
(ICP, cirurgia de revascularização do miocárdio ou tratamento
clínico). Não houve aumento de sangramento global, embora
tenha havido maior incidência de sangramento não relacionado
a procedimento cirúrgico no grupo ticagrelor. Além da redução
do desfecho composto, demonstrou-se também redução de
reinfarto, óbito cardiovascular e óbito global individualmente.
Os efeitos colaterais que tiveram incidências significativamente
maiores no grupo ticagrelor incluíram: bradicardia e pausas sinusais, entretanto sem que houvesse aumento na necessidade de
marcapasso, e dispneia, que levou à interrupção do tratamento
em aproximadamente 1% dos casos.19 O achado de dispneia
tem levado a grandes discussões na literatura, já que não se
relaciona à piora da função ventricular. Admite-se atualmente
que a dispneia observada com o ticagrelor esteja relacionada ao
aumento dos níveis circulantes da adenosina, já que o medicamento inibe a recaptação celular da adenosina, principalmente
pelos glóbulos vermelhos.20 Levando-se em conta demonstrações prévias do efeito benéfico da adenosina no infarto do
miocárdio21 e sub-análise do próprio estudo PLATO, admite-se
que esse “efeito colateral” do ticagrelor poderia explicar parte
dos benefícios encontrados com o medicamento, inclusive, ao
menos a diminuição de mortalidade observada.22 Importante
salientar que o estudo PLATO incluiu pacientes com todas as
formas de apresentação da SCA, com exceção de pacientes
com IAM com supradesnível de ST tratados com fibrinolíticos,
que no momento estão sendo estudados em estudo multicêntrico
internacional de iniciativa brasileira (NCT 02298088).
No IAM com supradesnível de ST submetido à ICP primária, o estudo ATLANTIC testou a hipótese de que o uso
do ticagrelor em ambulância, portanto antes da chegada ao
hospital, poderia acrescentar benefício, em relação à sua
utilização hospitalar na sala de hemodinâmica. O estudo
não mostrou redução significativa nos seus dois desfechos
primários, fluxo TIMI 3 na coronariografia pré-ICP e melhora
>70% no supradesnível do segmento ST antes da ICP. Por
outro lado, a incidência de sangramento foi baixa e igual nos
dois grupos. Considera-se que a principal limitação do estudo
foi o fato de que houve apenas 31 minutos de diferença em
relação à utilização dos medicamentos nos dois grupos.23
Finalmente, no longo prazo pós-IAM, o estudo PEGASUS
testou ticagrelor em duas doses diferentes (90 e 60 mg de
12 em 12 horas) versus placebo, associado ao AAS, em
pacientes com história de IAM entre um e três anos antes
da randomização. O estudo demonstrou, ao longo de dois
anos e meio de seguimento médio, redução significativa no
desfecho composto de morte cardiovascular, reinfarto e AVC.
Ao mesmo tempo, houve aumento significativo na incidência
de sangramento maior (principalmente com a dose de 90 mg)
mas não de sangramento fatal (tanto na população global
quanto com as diferentes doses testadas).24 Por conta desse
estudo, a dose de 60 mg do ticagrelor foi aprovada para uso
no longo prazo pós-IAM em diversos países, inclusive EUA.
Vorapaxar
Além dos bloqueios das ações do tromboxano A2 e do
ADP, o bloqueio da ação da trombina também poderia desempenhar importante papel no tratamento das SCA. O vorapaxar é um medicamento que age bloqueando o receptor
PAR-1 (protease activated receptor – receptor ativado por
protease), responsável pela agregação plaquetária mediada
pela trombina. Estudos de fase dois mostraram que essa via
seria especialmente atrativa, pois aparentemente quando
inibida levava a importante bloqueio da agregação plaquetária, sem aumento significativo de sangramento, sobretudo
sangramento periprocedimento.25 O estudo TRACER testou
a associação de vorapaxar versus placebo em cerca de 12
mil pacientes com SCA sem supradesnível de ST tratados
invasivamente, adicionado ao uso de AAS e anti-ADP. O estudo não mostrou diferença significativa entre os grupos em
relação ao desfecho primário composto de morte, reinfarto,
AVC, isquemia recorrente ou necessidade de revascularização
de urgência e, ao contrário do esperado, demonstrou aumento
de sangramento maior, incluindo um incremento de quase
quatro vezes no risco de hemorragia intracraniana.26
Já o uso do produto contra placebo, no longo prazo após
IAM, foi testado no estudo TRA-2P. No total foram incluídos
>26.000 pacientes, todos estáveis com IAM ou AVC isquêmico entre 14 dias e 12 meses antes da randomização, ou
doença arterial periférica (DAP). No global, demonstrou-se
redução significativa no desfecho composto de morte cardiovascular, reinfarto e AVC no grupo vorapaxar, às custas
de significativo aumento na incidência de sangramento
maior e de hemorragia intracraniana.27 Análise secundária
demonstrou ausência de interação do sangramento com o
fato de o paciente utilizar AAS isoladamente ou em conjunto
com um anti-ADP.28 Como os sangramentos ocorreram de
forma muito mais marcante no grupo com AVC prévio, foi
realizada nova análise excluindo-se pacientes com AVC
prévio. Nesta análise, que incluiu 20170 pacientes com IAM
prévio e/ou doença arterial periférica, o benefício líquido foi
significativamente favorável ao vorapaxar (principalmente no
grupo com IAM prévio), levando o produto a ser aprovado
para essa indicação em diferentes países, inclusive EUA.29
Tabela 1. Medicamentos antiplaquetários nas síndromes coronárias agudas.
Medicamento
Mecanismo de ação
Indicação clínica
Dose
Ácido
acetilsalicílico
(AAS)
Inibição da síntese de tromboxano
A2 por bloqueio irreversível da
enzima COX-1
Ataque: 165 a 325 mg
Clopidogrel
Bloqueio irreversível do receptor
P2Y12, evitando a ação agonista
plaquetária do ADP
Todos os pacientes com doença
aterotrombótica, independente se
agudos ou crônicos
Todas as formas de apresentação das
SCA
Coronariopatia crônica tratada com ICP
com stents
Prasugrel
Bloqueio irreversível do receptor
plaquetária do ADP
SCA tratada com ICP
OBS: contraindicado se AVC ou AIT
prévios
Ticagrelor
Bloqueio reversível do receptor
plaquetária do ADP
Todas as formas de apresentação das
SCA, exceto IAM com supradesnível do
segmento ST tratado com fibrinolítico.
Pacientes crônicos com infarto prévio
entre 1 e 3 anos (indicação pendente
no Brasil)
OBS: contraindicado se alto risco para
bradicardia
Vorapaxar
Bloqueio do receptor PAR-1,
impedindo a ativação plaquetária
induzida pela trombina
Pós IAM (pelo menos 14 dias) ou doença
vascular periférica de extremidades, em
Manutenção: 2,5 mg/dia
associação ao AAS com ou sem antiADP (indicação pendente no Brasil)
Manutenção: 75 a 165 mg/dia
Ataque: 300 a 600 mg
Manutenção: 75 mg/dia
Ataque: 60 mg
Manutenção: 10 mg/dia
OBS: utilizar metade da doe se peso
< 60 kg ou idade >75 anos
Ataque: 180 mg
Manutenção: 90 mg 2 vezes ao dia
no paciente agudo; 60 mg 2x ao
dia no paciente crônico
115
RECOMENDAÇÕES DAS DIRETRIZES
Em diferentes formas de apresentação das SCA (angina
instável, IAM com ou sem supradesnível do segmento ST),
a DAP é indicada desde o início do tratamento, devendo ser
mantida por pelo menos um ano, ressalvando-se aspectos de
contra-indicações, tolerabilidade, disponibilidade e custo. Nas
SCA com ou sem supradesnível de ST em que o inicio do tratamento ocorre na sala de hemodinâmica após o conhecimento
da anatomia coronária, o AAS pode ser associado a qualquer
dos três anti-ADP anteriormente citados. Nas situações em que
o tratamento se inicia antes do conhecimento da anatomia
coronária, apenas o clopidogrel e o ticagrelor são indicados.
No IAM com supradesnível de ST tratado com fibrinolítico, o
clopidogrel é o anti-ADP de escolha.30-35 Em relação ao AAS,
este deve ser mantido por tempo indeterminado. Doses baixas (81 a 100 mg por dia) são indicadas, pois como referido
previamente doses maiores não reduzem eventos isquêmicos
e aumentam as taxas de sangramento.11
DURAÇÃO IDEAL DA DUPLA
ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
Por conta basicamente do alto risco residual de eventos
isquêmicos no longo prazo pós-SCA,36-38 tem havido grandes
discussões na literatura sobre o tempo ideal de utilização da
DAP após a fase inicial da doença.
Por conta da relevância do tema, diversas metanálises
foram publicadas, mas de forma isolada não conseguiram
apontar caminhos seguros, até porque os enfoques eram
bastante diferentes (pacientes com stents recobertos de
primeira ou segunda geração, análise independente do
uso de stent, etc).39-41
No sentido de tentar equacionar o problema, as sociedades Norte-Americanas de Cardiologia publicaram, neste ano
de 2016, uma revisão sistemática juntamente com uma diretriz
sobre o assunto. Como pode ser visto na Figura 2, tal diretriz
recomenda idealmente a utilização de DAP por 12 meses após
um episódio de coronariopatia aguda (classe I), e tempos
maiores do que 12 meses em pacientes com ausência de alto
risco de sangramento e sem sangramento durante a utilização
de DAP (IIb). Outras recomendações incluem a preferência de
ticagrelor ou prasugrel sobre o clopidogrel em pacientes com
SCA tratados com ICP (classe IIa), e a suspensão da DAP após
seis meses em pacientes submetidos à ICP com alto risco
de sangramento ou sangramento significativo (classe IIb).42
Em resumo, o tempo de utilização da DAP pós-SCA vai
depender de uma análise cuidadosa do risco de eventos isquêmicos vs. risco de sangramento apresentado pelo paciente. No
sentido de facilitar tal avaliação, no momento apenas o escore
DAPT colocou numa mesma equação as duas variáveis, analisando assim o benefício líquido de se manter ou não a DAP
por tempo maior do que um ano.43 Entretanto, apesar de útil, a
aplicação desse escore precisa ser feita com cautela, pois foram
incluídos no estudo apenas pacientes aderentes ao tratamento
que não tinham apresentado nenhum sangramento nos 12 meses iniciais de tratamento com DAP, apenas 1/3 da população
apresentava SCA, e a totalidade dos pacientes foi submetido
a tratamento com stent (a grande maioria farmacológico).44
116
DAC
SCA agudo/recente
(SSDST-SCA ou IMSST)
DCIE
Sem Ht de
ICP de CRM
recente
0 mês
6 meses
SQ de ICP
SMD
Classe III: Sem
benefício
SQ de CRM
SEM
Classe I:
Pelo menos Classe I:
1 mês (clo- Pelo menos
6 meses
pidogrel)
(clopidogrel)
Classe IIb:
12 meses
podem ser
razoáveis
Sem alto risco de sangramento e (clopidogrel)
sem sangramento visível com DAP
Classe IIb: > 1
mês pode ser
razoável
Terapia
clínica
Lítica
(IMSST)
ICP (SMD
ou SEM)
CRM
Classe I:
Pelo menos
12 meses
(clopidogrel,
ticagrelor)
Classe I:
Mínimo de
14 dias e de
idealmente
pelo menos
12 meses
(clopidogrel)
Classe I:
Pelo menos
12 meses
(clopidogrel,
prasugrel,
ticagrelor)
Classe I:
Depois de
CRM, retomar inibidor
P2Y12 para
completar
um ano de
DAP
Classe IIb: > 6
meses podem
ser razoáveis
12 meses
Sem alto risco de sangramento e sem
sangramento visível com DAP
Classe IIb: 12 meses podem ser razoáveis
Adaptado da referência 42
Figura 2. Algoritmo para duração do tratamento como inibidor do P2Y12 em pacientes com doença arterial coronária tratados com
dupla antiagregação plaquetária.
Controvérsias atuais e questões
não resolvidas
Qual a importância clínica da interação entre
morfina e anti-ADP?
Apesar do enorme conhecimento adquirido em tempos recentes sobre os antiplaquetários, várias questões permanecem não
esclarecidas. Na sequência são mencionados alguns exemplos:
Publicação do registro CRUSADE em pacientes com SCA
sem supradesnível do segmento ST encontrou aumento de
mortalidade nos indivíduos que haviam feito uso de morfina endovenosa.51 Mais recentemente o estudo ATLANTIC,
citado anteriormente, que testou o uso do ticagrelor já na
ambulância ou apenas no hospital, e que foi neutro no global,
encontrou benefício significativo do uso precoce do ticagrelor,
em relação ao uso mais tardio nos indivíduos que receberam
morfina IV.23 A causa de tal interação pode estar na alteração
da absorção dos medicamentos, já que os antiplaquetários
são utizados por via oral e os opióides causam retardo no
trânsito gastrointestinal, havendo evidência laboratorial desta
hipótese com clopidogrel, prasugrel e ticagrelor.52,53
Ainda no campo das controvérsias, existe espaço para a
possibilidade de terapia antiplaquetária personalizada, por meio
de testes genéticos ou mesmo testes que avaliam a agregabilidade plaquetária. Evidências robustas ligam maior incidência
de eventos clínicos em indivíduos portadores de polimorfismos
genéticos que levam à perda de função do citocromo 2C19, a
principal enzima envolvida no metabolismo do clopidogrel de
pró-droga para forma ativa. O aumento de risco existe tanto
para heterozigotos como para homozigotos, sendo mais contundente com os últimos, já que apresentam redução total da
atividade da enzima.54 Metanálise de estudos que avaliaram
a influência genética no desenvolvimento de eventos clínicos,
mostraram aumento de eventos isquêmicos e mortalidade,
semelhante ao que foi descrito para os IBPs.48 No entanto,
existem também evidências de que os polimorfismos explicam
somente 12% da variabilidade na resposta ao clopidogrel.55
Em relação aos testes de agregabilidade plaquetária, um
campo em grande desenvolvimento, existem evidências de
correlação entre a agregrabilidade avaliada em laboratório
com eventos isquêmicos e hemorrágicos;56 entretanto; não se
conseguiu provar até o momento que uma terapêutica guiada
por esses testes possa modificar prognóstico.57 Estudo randomizado em desenvolvimento no nosso centro, com pacientes
apresentando SCA e indicação de cirurgia de revascularização
do miocárdio, está testando se uma estratégia de suspensão do
anti-ADP guiada por exame de agregação plaquetária poderia
encurtar o tempo de encaminhamento do paciente à cirurgia,
em comparação aos cinco dias recomendados (NCT 02516267).
Outra dúvida, é o que fazer em caso de pacientes que
necessitem de DAP e de anticoagulação oral, sobretudo em
portadores de fibrilação atrial não valvar. O único estudo randomizado sobre o tema mostrou que a estratégia de terapia dupla
(um anti-ADP mais o anticoagulante oral), foi mais segura do
que a terapia tripla (aspirina, anti-ADP e anticoagulante), com
redução significativa de sangramento maior e menor incidência
de eventos trombóticos. Vale ressaltar que esse estudo não
teve tamanho amostral suficiente para avaliar de forma definitiva desfechos isquêmicos, e que o número de pacientes com
SCA foi muito baixo; além disso, foram estudados somente o
clopidogrel como anti-ADP e a varfarina como anticoagulante
oral.58 No momento, não existe resposta em relação aos novos
anti-ADPs nem em relação aos novos anticoagulantes orais,
rivaroxabana, dabigatrana, apixabana e edoxabana. Pelo menos
três estudos randomizados em andamento, PIONEER, com
rivaroxabana (NCT 01830543), REDUAL-PCI com dabigatrana
Qual o melhor anti-ADP a ser utilizado com o
AAS?
Nenhum grande estudo com poder estatístico suficiente
para avaliar desfechos clínicos comparou os novos anti-ADP
entre si. Em estudo com desfecho farmacodinâmico, o ticagrelor foi superior ao prasugrel na inibição da agregabilidade paquetária, porém o significado clínico de tal achado é incerto45.
O AAS é necessário quando utilizado em
conjunto com novos antitrombóticos?
Apesar da eficácia inquestionável do AAS e de seu papel
estabelecido como medicamento padrão no tratamento das
SCA existe, atualmente, espaço para se questionar se seu
uso em conjunto com novos antitrombóticos mais potentes
acrescentaria benefício, ou somente aumentaria sangramento.
Estudo mecanístico recente testando ticagrelor em voluntários
sadios, sugere que a segunda hipótese poderia ser a verdadeira.46 Nesta linha, o estudo TWILIGHT (NCT02270242) está
testando ticagrelor + AAS versus ticagrelor isolado em 9000
pacientes submetidos à ICP de alto risco, e o estudo GEMINI-ACS 1, de fase 2, está testando em pacientes com SCA com ou
sem supradesnível de ST se a rivaroxabana na dose de 2,5 mg
duas vezes ao dia em associação ao ticagrelor ou clopidogrel
seria mais segura, ou até mesmo mais eficaz, do que o AAS.47
Qual a importância clinica da interação
medicamentosa entre inibidores de bomba de
próton (IBP) e clopidogrel?
Metanálise publicada por Hulot et al., demonstrou aumento significativo de mortalidade em pacientes utilizando
IBP + clopidogrel, em relação a pacientes utilizando clopidogrel isolado, principalmente às custas daqueles com alto
risco para eventos isquêmicos.48 A publicação mais recente
sobre o assunto, sub-análise pré-especificada do estudo
TRILOGY, demonstrou diminuição significativa na incidência
de IAM a favor do prasugrel, em relação ao clopidogrel, no
grupo de pacientes que utilizava IBP, ao contrário daqueles
que não utilizavam IBPs, nos quais não se encontrou diferença significativa entre os grupos em relação à incidência
de eventos isquêmicos aos três anos de seguimento. Os
resultados obtidos foram consistentes, independentemente
do IBP utilizado.38 Saliente-se que os dados mais recentes
corroboram achados prévios, que já haviam levado as
autoridades norte-americanas a recomendarem evitar-se
a utilização de clopidogrel com omeprazol, o que coloca
os bloqueadores de receptor H2, como a ranitidina, como
alternativa atraente nessa situação. Os poucos estudos que
avaliaram possíveis interações entre esse medicamento e
clopidogrel sugerem que não exista qualquer interação entre
os dois compostos, sendo, portanto, os bloqueadores do receptor H2 uma boa alternativa aos IBPs, nessa situação.49,50
117
(NCT 02164864) e AUGUSTUS com apixabana (NCT 02415400),
se propõem a responder essa importante questão.
conclusões e perspectivas futuras
O tratamento antiplaquetário nas SCA, nas suas fases inicial
e tardia, sem dúvida alguma evoluiu de maneira importante nas
últimas décadas. Entretanto, esse é um campo que continua
apresentando enormes desafios, principalmente por conta do
relativamente pouco que se sabe sobre as plaquetas, e por
conta da chegada de diversos novos antitrombóticos ao mercado, fazendo com que a utilização adequada dos mesmos,
principalmente em associação, seja um problema que se renova
a cada dia. Se, por um lado, a DAP talvez tenha atingido o ápice
de sua eficácia, é bem verdade que se deve aperfeiçoar a sua
segurança, sobretudo em alguns subgrupos de pacientes,
como aqueles em uso de anticoagulantes, com AVC prévio e
em idosos. Num futuro de médio prazo, pode-se esperar que
respostas para importantes questionamentos estarão sendo
obtidas; por outro lado, é possível que o clopidogrel seja um
antiplaquetário cada vez menos utilizado, embora isso depen-
da do equacionamento de diversas questões relacionadas
principalmente a custo, disponiblidade, aceitação, experiência
clínica com os novos anti-ADP e, principalmente, balanço entre
o benefício antitrombótico e o risco isquêmico. Finalmente,
é possível que se desenvolvam novas tecnologias, que nos
permitam implementar estratégias terapêuticas personalizadas
de forma mais segura em relação ao que temos atualmente.
Prof. Nicolau refere os seguintes potenciais conflitos de
interesse, relacionados à presente publicação:Coordenador
Nacional e Membro do “Steering Committee” dos estudos
TRITON, PLATO, TRACER e TRA-2P, citados no manuscrito; “Grant” de pesquisa e/ou educacional e/ou honorários
de consultoria/palestra: Astrazeneca, Daiichi-Sankyo, MSD,
Sanofi. Dr. Remo é Investigador de estudos patrocinados
pela indústria (AstraZeneca, Jansen, Boheringer, Amgem,
Sanofi, Pfizer, Novartis).
Referências
118
1. Stone E. An Account of the Success of the Bark of the Willow in the
Cure of Agues. In a Letter to the Right Honourable George Earl of
Macclesfield, President of R. S. from the Rev. Mr. Edmund Stone,
of Chipping-Norton in Oxfordshire Phil Trans. 1763;(53):195-200.
2. Roth GJ, Calverley DC. Aspirin, platelets, and thrombosis: theory
and practice. Blood. 1994;83(4):885-98.
3. Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG, Steinke WE, Smitherman
TC, Doherty JE 3rd, et al. Protective effects of aspirin against acute
myocardial infarction and death in men with unstable angina.
Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl
J Med. 1983;309(7):396-403.
4. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet
therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke
in high risk patients. BMJ. 2002;324(7329):71-86.
5. Theroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G, et al.
Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J
Med. 1988;319(17):1105-11.
6. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both,
or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial
infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct
Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349-60.
7. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK;
Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial
Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients
with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N
Engl J Med. 2001;345(7):494-502.
8. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, Gersh BJ, Commerford PJ, Blumenthal
M, et al. Early and late effects of clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes. Circulation 2003;107(7):966-72.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot G, Theroux P, et al. Addition of clopidogrel to aspirin
and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment
elevation. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
10.Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction:
randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.
11.Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger
CB, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and highdose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous
coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.
12.Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et
al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention
of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354(16):1706-17.
13.Gurbel PA, Bliden KP, Hiatt BL, O’Connor CM. Clopidogrel for coro-
nary stenting: response variability, drug resistance, and the effect of
pretreatment platelet reactivity. Circulation. 2003;107(23):2908-13.
14.Siller-Matula JM, Trenk D, Krähenbühl S, Michelson AD, DelleKarth G. Clinical implications of drug-drug interactions with P2Y12
receptor inhibitors. J Thromb Haemost. 2014;12(1):2-13.
15.James S, Akerblom A, Cannon CP, Emanuelsson H, Husted S,
Katus H, et al. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral
P2Y(12) receptor antagonist, with clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes: Rationale, design, and baseline characteristics of the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO)
trial Am Heart J. 2009;157(4):599-605.
16.Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo
W, Gottlieb S, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with
17.Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D,
Goodman SG, et al. Prasugrel versus clopidogrel for acute
coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med.
2012;367(14):1297-1309.
18.Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay
JF, et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST segment elevation
19.Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H,
Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.
20.Cattaneo M, Schulz R, Nylander S. Adenosine-mediated effects
of ticagrelor: evidence and potential clinical relevance. J Am Coll
Cardiol. 2014;63(23):2503-9.
21.Ross AM, Gibbons RJ, Stone GW, Kloner RA, Alexander RW;
AMISTAD-II Investigators. A randomized, double-blinded, placebocontrolled multicenter trial of adenosine as an adjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction (AMISTAD-II).
J Am Coll Cardiol. 2005;45(11):1775-80.
22.Storey RF, Becker RC, Harrington RA, Husted S, James SK, Cools
F, et al. Characterization of dyspnea in PLATO study patients
treated with ticagrelor or clopidogrel and its association with
clinical outcomes. Eur Heart J. 2011;32(23):2945-53.
23. Montalescot G, van’t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF,
Bolognese L, et al. Prehospital Ticagrelor in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-27.
24.Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC,
et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial
infarction. N Engl J Med 2015;372(19):1791-800.
25.Becker RC, Moliterno DJ, Jennings LK, Pieper KS, Pei J, Niederman A, et al. Safety and tolerability of SCH 530348 in patients
undergoing non-urgent percutaneous coronary intervention: a
randomised, double-blind, placebo-controlled phase II study.
Lancet. 2009;373(9667):919-28.
26.Tricoci P, Huang Z, Held C, Moliterno DJ, Armstrong PW, Van de
Werf F, et al. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute
coronary syndromes. N Engl J Med. 2012;366(1):20-33.
27. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, Ameriso SF,. Dalby AJ,
Fish MP, et al. Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2012;366(15):1404-13.
28.Bohula EA, Aylward PE, Bonaca MP, Corbalan RL, Kiss RG, Murphy
SA, et al. Efficacy and Safety of Vorapaxar With and Without a Thienopyridine for Secondary Prevention in Patients With Previous Myocardial Infarction and No History of Stroke or Transient Ischemic Attack:
Results from TRA 2°P-TIMI 50. Circulation. 2015;132(20):1871-9.
29.Magnani G, Bonaca MP, Braunwald E, Dalby AJ, Fox KA, Murphy
SA, et al. Efficacy and safety of vorapaxar as approved for clinical
use in the United States. J Am Heart Assoc. 2015;19;4(3):e001505.
30.Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJ,
Franci A. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnível
do segmento ST (II edição, 2007) – atualização 2013/2014. Arq
Bras Cardiol. 2014;102(3Supl 1):1–61.
31.Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP,
Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105:1-105.
32.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG,
Holmes DR Jr, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the Management of
Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.
33.O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de
Lemos JA et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of
ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-140.
34.Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F,
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes
in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the
European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2016;37(3) :267-315
35.Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C,
elevation. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.
36.Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, Graham C, Manning JR, De
Raedt H, et al. Underestimated and under-recognized: the late
consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian
Study). Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.
37.Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz
GS, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.
38.Nicolau JC, Bhatt DL, Roe MT, Lokhnygina Y, Neely B, Corbalan
R, et al. Concomitant proton-pump inhibitor use, platelet activity,
and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes
treated with prasugrel versus clopidogrel and managed without
revascularization: Insights from the Targeted Platelet Inhibition to
Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary
Syndrome trial. Am Heart J. 2015;170(4):683-94.
39.Giustino G, Baber U, Sartori S, Mehran R, Mastoris I, Kini AS et
al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent
implantation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2015;65(13):1298-310.
40.Elmariah S, Mauri L, Doros G, Galper BZ, O’Neill KE, Steg PG, et
al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014;385(9970):792-98.
41.Palmerini T, Benedetto U, Bacchi-Reggiani L, Della Riva D, BiondiZoccai G, Feres F, et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent
implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of
randomised trials. Lancet. 2015;385(9985):2371-82.
42.Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher
LA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on DuRev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2016;26(2):112-9
ration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary
Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016;1097(16):01699-5.
43.Kereiakes DJ, Yeh RW, Massaro JM, Cutlip DE, Steg PG, Wiviott SD, et
al. DAPT Score Utility for Risk Prediction in Patients With or Without Previous Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2016;1097(16): 01599-0.
44.Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE,
Steg PG, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy
after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014;371(23):2155-66.
45.Alexopoulos D, Galati A, Xanthopoulou I, Mavronasiou E, Kassimis G, Theodoropoulos KC. et al. Ticagrelor versus prasugrel
in acute coronary syndrome patients with High on-clopidogrel
platelet reactivity following percutaneous coronary intervention:
a pharmacodynamic study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(3):193-9.
46.Traby L, Kollars M, Kaider A, Eichinger S, Wolzt M, Kyrle PA. Effects
of P2Y12 receptor inhibition with or without aspirin on hemostatic
system activation: a randomized trial in healthy subjects. J Thromb
Haemost. 2016; 14(2):273-81.
47.Povsic TJ, Roe MT, Ohman EM, Steg PG, James S, Plotnikov A,
et al. A randomized trial to compare the safety of rivaroxaban
vs aspirin in addition to either clopidogrel or ticagrelor in acute
coronary syndrome: The design of the GEMINI-ACS-1 phase II
study. Am Heart J. 2016;174:120-8.
48.Hulot JS, Collet JP, Silvain J, Pena A, Bellemain-Appaix A, Barthélémy O, et al. Cardiovascular risk in clopidogrel-treated patients
according to cytochrome P450 2C19*2 loss-of-function allele
or proton pump inhibitor coadministration. a systematic metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2010;56(2):134–43.
49.Pham JP, Ueno M, Tello-Montoliu A, Ferreiro JL, Tomasello SD,
Dharmashankar K, et al. Impact of gastric acid-supressing therapies on platelet reactivity in patients with coronary artery disease
treated with clopidogrel: results of a pharmacodynamic study. J
Am Coll Cardiol. 2011;58(13):1396-8.
50.Furtado RHM, Franci A, Barbosa CJDG, Arantes FBB, Menezes
FR, Filho CC, D´Amico EA, Strunz CMC, Freire BT, Nicolau JC.
Drug Interaction Between Clopidogrel and Ranitidine or Omeprazole in Patients With Coronary Heart Disease: a Double-Blind,
Double-Dummy, Randomized Comparative Study. Poster comentado (moderated poster) apresentado no 63rd American College
of Cardiology Scientific Session, 29 a 31 de março de 2014,
Washington, EUA. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(12_S): A1521.
51.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, Patel MR, Washam JB, Ohman EM,
et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in
acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality
Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149(6)0:1043-9.
52.Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, Schoergenhofer C, Derhaschnig U,
Sunder-Plassmann R, et al. Morphine decreases clopidogrel
concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63(7):630-5.
53.Parodi G, Bellandi B, Xanthopoulou I, Capranzano P, Capodanno
D, Valenti R, et al. Morphine is associated with a delayed activity of oral antiplatelet agents in patients with ST-elevation acute
myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary
intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2014;8(1). pii: e001593.
54.Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Hockett RD, Brandt JT,
et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med. 2009;360(4):354-62.
55.Shuldiner AR, O’Connell JR, Bliden KP, Gandhi A, Ryan K, Horenstein RB, et al. Association of cytochrome P450 2C19 genotype
with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel
therapy. JAMA. 2009;302(8):849-57.
56.Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, Rinaldi MJ, Neumann FJ,
Metzger DC, et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study. Lancet. 2013;382(9892):614–23.
57.Collet JP, Cuisset T, Rangé G, Cayla G, Elhadad S, Pouillot C, et
al.; ARCTIC Investigators. Bedside monitoring to adjust antiplatelet
therapy for coronary stenting. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.
58.Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, Kelder JC, De Smet BJ, Herrman JP, et al.; WOEST study investigators. Use of clopidogrel with
or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and
undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label,
randomised, controlled trial. Lancet. 2013; 381(9872):1107-15.
119
revisão/review
ANÁLISE CRÍTICA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO NAS
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS E
SUAS COMPLICAÇÕES
Critical analysis of surgical treatment in acute coronary
syndromes and its complications
RESUMO
Alexandre C. Hueb1
Fabio B. Jatene1
1. Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, São Paulo,
SP, Brasil.
Correspondência:
Fabio B. Jatene, Instituto do Coração.
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
- 5º andar, bloco 2, sala 5 Cerqueira Cesar - São Paulo, SP, Brasil
CEP 05403-000
[email protected]
120
Apesar dos grandes avanços no tratamento médico, suporte farmacológico, técnicas de
reperfusão e o suporte mecânico, as síndromes coronarianas ainda representam uma das
principais causas de morbidade e mortalidade. Abordagens agressivas de revascularização
miocárdica parecem estar associadas à redução da mortalidade em pacientes com síndromes
coronarianas agudas (SCA). O melhor momento da intervenção não deve apenas reduzir a
mortalidade em curto prazo, mas também oferecer resultados satisfatórios em longo prazo.
Dependendo do tipo de evento, a síndrome coronariana aguda tem uma adequada
modalidade terapêutica. Iremos abordar estratégias relacionadas ao infarto sem e com
supra desnivelamento do segmento ST, infarto miocárdico com choque cardiogênico e as
complicações mecânicas do infarto. De forma geral, a abordagem invasiva tem melhores
resultados. Pacientes com infarto na fase aguda são abordados preferencialmente por
técnicas percutâneas, pois a estratégia cirúrgica demanda tempo para a efetiva revascularização. Os resultados de seguimento em longo prazo variam de acordo com a extensão do
infarto, a fração de ejeção e a anatomia coronariana. Aqueles pacientes que evoluem com
choque cardiogênico têm alta mortalidade independente da estratégia utilizada. Pacientes
que evoluem com complicações mecânicas, são necessariamente cirúrgicos, sendo que o
melhor momento para a intervenção varia de acordo com a condição clínica e hemodinâmica.
Descritores: Síndrome coronariana aguda; Revascularização miocárdica; Mortalidade; Infarto.
ABSTRACT
Despite the great advances in medical treatment, pharmacological support, reperfusion techniques, and mechanical support, coronary syndromes are still among the main causes of morbidity
and mortality. Aggressive myocardial revascularization approaches appear to be associated
with reduced mortality in patients with ACS. The optimum moment of intervention should not
only reduce mortality in the short term, but should also offer satisfactory results in the long term.
Depending on the type of event, acute coronary syndrome has an adequate therapeutic
modality. We address strategies related to infarction with and without ST segment elevation,
myocardial infarction with cardiogenic shock, and mechanical complications of infarction. In
general, the invasive approach has shown best results. Patients with infarction in the acute
phase are preferably treated by percutaneous techniques, as the surgical approach requires
time for effective revascularization. The long-term results vary, depending on the extent of the
infarction, the ejection fraction, and the coronary anatomy. Patients who evolve with cardiogenic shock have high mortality, regardless of the strategy used. Patients who evolve with
mechanical complications must undergo surgery, with the best moment for the intervention
depending on the clinical and hemodynamic condition.
Descriptors: Acute coronary syndrome; Myocardial revascularization; Mortality; Infarction.
INTRODUÇÃO
A síndrome coronariana aguda (SCA) varia em gravidade
desde a angina instável, à evolução para o infarto agudo do
miocárdio (IAM) sem supra do segmento ST (NSTEMI), ao
IAM com supra desnivelamento do segmento ST (STEMI) e o
IAM com choque cardiogênico (SHOCK). Apesar dos grandes avanços no tratamento médico, suporte farmacológico,
Análise Crítica do Tratamento Cirúrgico nas Síndromes Coronarianas Agudas e suas Complicações
técnicas de reperfusão e o suporte mecânico, as síndromes
coronarianas ainda representam uma das principais causas de
morbidade e mortalidade.1 O impacto do tratamento cirúrgico
em pacientes com SCA permanece controverso.2 Abordagens
agressivas de revascularização miocárdica parecem estar
associadas à redução da mortalidade em pacientes com SCA.
O melhor momento da intervenção não deve apenas reduzir a
mortalidade em curto prazo, mas também oferecer resultados
satisfatórios em longo prazo. O objetivo desse artigo é analisar
as possibilidades cirúrgicas para pacientes com SCA.3
CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME
CORONARIANA AGUDA
É importante classificar a SCA, pois cada entidade determina uma ação terapêutica adequada. Podemos estabelecer
então, o NSTEMI, STEMI, SHOCK e as complicações mecânicas do infarto, entre elas a ruptura do músculo papilar, a
ruptura do septo interventricular e a ruptura da parede livre do
ventrículo. Estudo envolvendo mais de 1.4 milhões de pacientes com IAM hospitalizados nos Estados Unidos, de 2001 a
2011 demonstrou uma queda no número de hospitalizações
por IAM ao longo desse período, com redução da ocorrência
de STEMI de 40,2% em 2001 para 26,9% em 2011, ou seja,
uma redução de 33%. Em relação ao tratamento houve um
aumento significativo de revascularização percutânea (PCI)
em STEMI e NSTEMI. Em contraste, a porcentagem de revascularização cirúrgica do miocárdio (CRM), diminuiu 39% ao
longo destes anos para STEMI e diminuiu 14% para NSTEMI.4
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
Analisando o espectro de apresentações da SCA, devemos considerar que, como são situações clínicas diferentes, demandam estratégias terapêuticas individualizadas
direcionadas à severidade do infarto.5
Pacientes com SCA de moderado a alto risco tem recomendação formal de abordagem invasiva, PCI ou CRM,
pelas principais sociedades de cardiologia do mundo como
a American Heart Association (AHA), American College of
Cardiology (ACC) e European Society of Cardiology (ESC).6,7
Da mesma forma, podemos ressaltar que os eventos
associados aos procedimentos percutâneos oferecem menos morbidade imediata quando comparados à intervenção
cirúrgica, mas em longo prazo, apresentam maior recorrência
de angina assim como necessidade de re-revascularização.8
Baseado nas Diretrizes e Consensos Brasileiros e internacionais,5-7,9 as situações com indicação de CRM, têm sido
cada vez menos frequentes e com indicações precisas. De
forma clara o tempo entre o evento e a reperfusão, química,
percutânea ou cirúrgica, é a variável mais importante quando consideramos as várias modalidades terapêuticas.10-12
Provavelmente a CRM com enxertos arteriais e sem a
utilização de circulação extracorpórea seria uma ótima modalidade terapêutica. Mas a exequibilidade desse procedimento
passa pelos obstáculos de estabelecer o diagnóstico, realizar
o estudo angiográfico, solicitar exames pré-operatórios, iniciar
a intervenção cirúrgica e reperfundir a artéria culpada em menos do que poucas horas. Nesse sentido, a CRM não constitui
modalidade terapêutica preliminar para o IAM. Habitualmente,
encaminha-se para intervenção cirúrgica aqueles pacientes
onde haja uma anatomia coronariana desfavorável, Syntax
escore alto, tentativa falha de revascularização percutânea,
SHOCK ou casos com complicações mecânicas.13
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia,9 dentre
as principais indicações de CRM de urgência estão a operação; após intervenção percutânea sem sucesso; angina
recorrente; e revascularização associada à correção das
complicações mecânicas do infarto.
TIPO DE INFATO
Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supra
Desnivelamento do Segmento ST
A frequência e o tipo de IAM mudou nas últimas décadas, sendo o NSTEMI o tipo mais prevalente. A recomendação da AHA, sugere terapia agressiva e precoce para
esse grupo de pacientes.14
Existem etapas para diagnosticar e tratar esses pacientes. Primeiro, a indicação na admissão de realizar o estudo
angiográfico, seguido pela análise e indicação do procedimento a seguir. Segundo, o tipo de procedimento ao qual
o paciente poderá ser submetido, ou seja, PCI ou CRM. A
análise do estudo TRILOGY ACS, publicado em 2015, demonstrou que 76,2% dos pacientes com NSTEMI realizaram
estudo angiográfico. Desses, um pouco mais que a metade
foram submetidos a procedimentos intervencionistas, ou seja,
43,6% a PCI e 11,5% à CRM durante a mesma internação.15
Embora as estratégias intervencionistas no NSTEMI tenham melhores resultados que o tratamento conservador, a
decisão e o tipo de revascularização devem ser individualizados para cada paciente.16 Entretanto, certos fatores favorecem
uma modalidade terapêutica ou outra. As características
anatômicas das coronárias são variáveis, que de maneira
inconteste, devem ser sempre levadas em conta e são muito
importantes para esta decisão. Lesões do tronco da coronária
esquerda, lesões tri-arteriais ou lesão de duas artérias com
doença ostial ou proximal do ramo interventricular anterior,
são típicas indicações de CRM. Considerações relacionadas aos achados anatômicos são a chave da tomada de
decisões para a realização de revascularização cirúrgica ou
percutânea. O registro CUSTOMIZE Registry reportou que a
PCI em pacientes NSTEMI está associada a maiores riscos
de eventos cardíacos adversos como: morte, IAM e maior
necessidade de re-revascularização em um ano, quando
comparado a CRM. Esses dados sugerem que a CRM deva
ser selecionada preferencialmente naqueles pacientes com
NSTEMI que tenham expectativa de menos eventos em longo
prazo.17Além da análise da variável anatômica, certos grupos
de pacientes também devem ser analisados de maneira
diferenciada. Roe e colaboradores18 demonstraram que pacientes ≥ 75 anos com NSTEMI submetidos a CRM tiveram
taxas de mortalidade menores que aqueles submetidos à
PCI, em seguimento de cinco anos. Análises derivadas do
estudo FREEDOM,19,20 sugerem que subgrupos de pacientes
diabéticos com doença renal crônica e aterosclerose avançada com NSTEMI, devem ser encaminhados para CRM.
Apesar do aumentado risco de acidente vascular encefálico
(STROKE) em seguimento de curto e médio prazo, associado
a CRM em comparação com PCI, observou-se que essa diferença é reduzida ou anulada em pacientes com NSTEMI.18
121
Considerações Operatórias
122
Devemos estabelecer critérios e metas em relação às
estratégias operatórias. Se a opção terapêutica para revascularização no NSTEMI foi cirúrgica, a próxima decisão será
em que momento será realizado o procedimento.21,22
Entretanto, o tempo ideal para esse procedimento não
está totalmente estabelecido. O estudo ACUITY,23 analisou
13.819 pacientes com SCA e NSTEMI com angiografia realizada até 72 horas após o evento, sendo submetidos posteriormente a tratamento conservador, PCI ou CRM.
No grupo PCI, observou-se maior taxa de isquemia recorrente e maior necessidade de re-revascularização. As variáveis
STROKE, sangramento pós-operatório e necessidade de
transfusão e insuficiência renal foram mais frequentes em
CRM. Não houve diferença em relação à mortalidade em
curto e médio prazo. Fazendo uma análise crítica, algumas
variáveis não foram destacadas nesse estudo. O número de
artérias tratadas em PCI e CRM foram diferentes: 1,3 e 3,3
artérias tratadas, respectivamente. A possibilidade de oferecer
a CRM e um tratamento mais completo certamente melhora
o prognóstico em longo prazo. Outro dado interessante é o
tempo em que as intervenções foram realizadas. Pacientes
submetidos à PCI tiveram um tempo médio muito menor entre a
admissão e a revascularização quando comparados ao grupo
CRM. O tempo médio foi de 1,2 dias para PCI e 5,6 dias para
CRM. Em termos de tempo, o estudo APPROACH,24 o estudo
CRUSADE 8, o ACTION25 e a recente publicação de Davierwala
et al,26 demonstram que nos pacientes com NSTEMI, o tempo
não é a variável mais importante que determina a sobrevida.
Dois estudos24,25 reportam que a mortalidade hospitalar e a
mortalidade em 30 dias não diferem em relação ao tempo em
que é realizada a revascularização no paciente com NSTEMI, a
partir da admissão hospitalar. Outro estudo26 com seguimento
de 5 anos, revela resultados similares de mortalidade no grupo
revascularizado em 24 horas, 24 a 72 horas ou com mais de
72 horas, a partir da admissão.
Outra consideração é muito importante em relação à tomada de decisão. Devido ao fato das medicações antiplaquetárias
serem administradas imediatamente após o diagnóstico de
NSTEMI, devemos estar atentos ao risco de trombose ou
sangramento aumentado no pós-operatório em pacientes
elegíveis para CRM. O uso dos inibidores P2Y12 apesar da
diferente biodisponibilidade e farmacocinética, devem ser
descontinuados. O estudo PLATO27 e o estudo de Hansson,28
sugerem que essas medicações devam ser descontinuadas
cinco dias antes da intervenção cirúrgica, sob o risco de aumento do sangramento pré e pós-operatório e a necessidade
de re-exploração cirúrgica.
Estudo realizado em nosso meio, demonstrou que a
revascularização miocárdica realizada na fase aguda do IAM,
apresenta resultados semelhantes em relação à mortalidade,
quando compara-se o grupo NSTEMI e STEMI. Identificamos
variáveis relacionadas ao aumento da mortalidade, entre
eles o choque cardiogênico, as arritmias ventriculares e as
complicações mecânicas do IAM.29 Estando presentes uma
dessas variáveis a mortalidade variou de oito a 32%.29,30
A logística para a revascularização cirúrgica é complexa,
pois necessita que etapas obrigatórias sejam cumpridas,
desde a identificação do infarto, até a admissão no hospital
e o diagnóstico angiográfico, preparo da sala operatória, o
início da cirurgia e a revascularização efetiva da coronária comprometida.31 Nesse processo, sem dúvida a possibilidade da
revascularização já na sala de hemodinâmica é muito atrativa.
Interessante notar que naqueles casos de SCA com STEMI
na grande maioria das vezes, com padrão de lesão tri-arterial,
diversos estudos sugerem que uma ótima abordagem dessas
lesões de resto, seja realizada em outro momento. Nesse
sentido, a CRM tem o seu espaço garantido. Um estudo da
Universidade de Hannover32 analisou pacientes com STEMI
e NSTEMI submetidos a CRM em um período menor que 6
horas após a realização do cateterismo cardíaco. Pacientes com NSTEMI tiveram uma mortalidade equiparável aos
casos operados eletivamente na ausência de IAM, ou seja,
1% intra-hospitalar e 2% em 30 dias. O grupo de pacientes
de STEMI apresenta mortalidade de 15% intra-hospitalar e
a mesma em 30 dias. As variáveis logísticas de mortalidade
foram: choque cardiogênico, fração de ejeção abaixo de 30%,
STEMI e Euroscore II acima de nove. Concluíram então, que
a revascularização imediata em pacientes com IAM é segura
e tem excelentes resultados no NSTEMI. A mortalidade em
pacientes com STEMI, especialmente aqueles com choque e
disfunção do ventrículo esquerdo (VE) é substancialmente alta.
Em relação ao STEMI comprometendo o tronco da coronária esquerda, um importante e inédito trabalho publicado na
Holanda, analisou esse grupo de pacientes. Oitenta e quatro
pacientes com STEMI foram elencados para tratamento
percutâneo ou cirúrgico. Os resultados foram analisados
em 30 dias e um ano. No grupo PCI, analisando todas as
causas de morte, observou-se uma taxa de mortalidade de
64% em 30 dias e 69% em um ano. No grupo CRM, a taxa
de mortalidade foi 24% em 30 dias e a mesma em um ano.33
Dados do CUSTOMIZE Registry, que analisou pacientes com
SCA e lesão desprotegida de tronco da coronária esquerda,
evidenciaram que em um ano os eventos cardiovasculares adversos (MACE) foram significativamente maiores no grupo PCI. 34
Infarto agudo do miocárdio com supra
desnivelamento do segmento ST
Ao longo dos anos, resultados insatisfatórios, contraditórios ou inconsistentes de séries de casos, fizeram com
que as tentativas de abordagem cirúrgicas do STEMI não
alcançassem ampla aceitação da comunidade cardiológica
e cirúrgica. Estudos isolados de instituições individuais reportam resultados ora superiores ao tratamento percutâneo,
ora semelhantes. Portanto, não há um consenso em relação
à melhor abordagem em relação ao STEMI.35
Interessante notar que a CRM é realizada em pequeno grupo de pacientes com STEMI. Como exemplo, temos o estudo
The TRIUMPH36 que analisou pacientes com STEMI de 2005
a 2008. Desses, 664 foram submetidos à revascularização,
sendo que 88,8% a PCI e 11,2% a CRM. Os autores concluíram que independente da modalidade de revascularização,
a revascularização multi-arterial confere melhores resultados
em relação à angina e qualidade de vida em um ano.
Um estudo de 112 pacientes com STEMI elencados
para CRM por rejeição do cardiologista intervencionista
ou prazo maior que 48 horas após início dos sintomas
demonstrou que a CRM em pacientes com STEMI pode
ser realizada com resultados aceitáveis, especialmente
naqueles sem SHOCK.37
Outro estudo se propôs a analisar a morbidade e mortalidade de pacientes com STEMI submetidos a CRM analisou
pacientes submetidos à intervenção cirúrgica em intervalo
< 24 horas ou > 24 horas após o evento isquêmico. Concluíram que não houve diferença em um mês e um ano em
pacientes operados com STEMI antes ou depois de 24 horas
do evento isquêmico.38
Se formos analisar o racional da doença, sem dúvida após
alguns minutos ou poucas horas, a área infartada tem mínima
possibilidade de recuperação. Essa definição patogênica clássica, entretanto, não considera variáveis importantes como a
circulação colateral, a reserva de fluxo miocárdica, a liberação
de mediadores bioquímicos e neuro-hormonais que possam
viabilizar a perfusão da área infartada. A gama de variáveis é
tão grande, que é difícil estabelecer um padrão de conduta
acertada. Caso a teoria fosse correta, seria ilógico qualquer tipo
de revascularização decorridas 3 horas do evento isquêmico,
período no qual a viabilidade da área infartada é mínima. Na
prática, o que vemos, é que mesmo as revascularizações tardias, conferem melhores prognóstico em curto e longo prazo,
do que a abordagem conservadora. É bem possível que não
entendamos claramente a fisiopatologia desse evento e que a
complexa, delicada e intrincada circulação coronariana tenha
muito que nos ensinar ainda. Esse conceito apenas reforça a
ideia de que o heart time, a individualização do atendimento
e a tomada de decisões deva ser individualizada.
Infarto Agudo do Miocárdio
Complicado com Choque
Cardiogênico
A principal complicação e a maior causa de morte no IAM
é o choque cardiogênico. O SHOCK é um estado em que há
uma redução no débito cardíaco e evidência de hipoperfusão
tecidual na presença de pressões de enchimento adequadas.
O choque é definido pela persistente (>30 min) hipotensão
com uma pressão arterial sistólica <90 mmHg, redução no
índice cardíaco (<1.8 L/min/m2 sem suporte farmacológico
ou <2.2 L/min/m2 com suporte farmacológico), e normal ou
elevada pressão capilar pulmonar (>15 mmHg). O SHOCK normalmente se deve a uma extensa lesão do músculo miocárdico
ou de complicações mecânicas como a ruptura do músculo
papilar, ruptura do septo interventricular ou parede livre do VE.39
Estudos contemporâneos demonstram que 8% dos pacientes com STEMI e 2 a 5% com NSTEMI evoluem para SHOCK.
As taxas de mortalidade declinaram ao longo das décadas,
principalmente devido a abordagens invasivas mais precoces,
mas recentes dados de banco de dados inglês revelam taxas
de mortalidade ainda muito altas entre 37 a 48%.40
Recente publicação avaliou 1.990.486 pacientes com
STEMI, no período de 2003 a 2010.41 A taxa de pacientes com
SHOCK pós-IAM foi de 7,9% (157.892). No geral, 42,7% (67.481
pacientes), foram submetidos à PCI ou CRM precoce, ou seja,
nas primeiras 24 horas de admissão. A taxa de PCI precoce
aumentou de 26,6% para 52,8%. Em contraste, as taxas de
CRM aumentaram de 4,5% para 6,2% em 2008, seguidas de
declínio para 4,7% em 2010. No geral, a mortalidade intra-hospitalar em pacientes com SHOCK foi de 39% considerando
as duas modalidades terapêuticas. A mortalidade hospitalar
foi maior em pacientes ≥ 75 anos e em mulheres.
Pacientes com IAM que evoluem com SHOCK devem ser
submetidos à revascularização precoce do miocárdio para
diminuir a taxa de mortalidade.1 A PCI tornou-se o pilar do
tratamento para SHOCK, particularmente o STEMI, devido
à capacidade de promover reperfusão precoce da artéria
comprometida. A CRM devido à logística inerente ao preparo operatório e o tempo necessário para revascularizar
a área infartada, fica reservada para os pacientes com IAM
e SHOCK que evoluem com complicações mecânicas ou
anatomia desfavorável a PCI, ou seja, Syntax escore alto,
doença multiarterial e lesão de tronco da coronária esquerda.
Devemos considerar a possibilidade de suporte mecânico nos
pacientes onde o SHOCK é tão grave que a PCI e o suporte
farmacológico não serão suficientes para reverter a situação.13
O estudo SHOCK, conduzido pela doutora Judith S.
Hochman trouxe, sem dúvida, grande contribuição para o
entendimento das modalidades terapêuticas possíveis para
pacientes com IAM e SHOCK.42,43
Nos dados paralelos do SHOCK trial,44 884 pacientes com
choque cardiogênico apresentaram falência do ventrículo
esquerdo. Destes, 276 pacientes (31,2%) foram submetidos
à PCI e 109 (12,3%) realizaram CRM. Os pacientes elegíveis
para CRM tinham uma maior prevalência de insuficiência
renal (12,3% versus 7,3%), doença arterial periférica (28,1% vs
11,7%), CRM prévia (9,3% vs 5,9%), NSTEMI (38,9% vs 32,4%)
e IAM anterior (62,5% vs 50,4%). Em contraste, o sexo feminino
(39,9% vs 24,8%), PCI prévia (9,3% vs 3,9%), e STEMI (88,0%
vs 67,9%) foram mais comuns entre os pacientes PCI em
comparação aos pacientes CRM.
A mortalidade intra-hospitalar foi menor nos pacientes submetidos à CRM em comparação com PCI (23,9% vs 46,4%). A
mortalidade hospitalar com a doença uniarterial foi semelhante
em ambos os grupos (33,3% [CRM] vs 32,9% [PCI]), mas foi
significativamente menor para o grupo CRM em pacientes com
lesão de 2 vasos (17,7% [CRM] vs 42,2% [PCI], p = 0,025) e
triarteriais (29,6% [CRM] vs 59,4% [PCI], p= 0,0001). Assim,
a mortalidade hospitalar permaneceu estável em pacientes
que tiveram CRM, enquanto aumentou no grupo PCI quando
o número de vasos comprometidos aumentou.
Se formos considerar o quesito tempo, vários autores
demonstram claramente que o tempo adequado para a
revascularização interfere significativamente na sobrevida.45
Uma interessante publicação nórdica de 2015 analisou
614 pacientes com SCA e infarto NSTEMI e STEMI, que foram
submetidos a CRM de emergência ou de salvamento.46 Elencaram pacientes no grupo emergência, aqueles que foram
operados no dia seguinte após a decisão operatória e aqueles
do salvamento, pacientes que precisaram de ressuscitação
cardiorrespiratória a caminho da sala operatória. A taxa de
mortalidade global intra-hospitalar foi de 15%, sendo 13% para
aqueles operados na emergência e 41% para os procedimentos
de salvamento. Um seguimento de 5 anos revelou sobrevida
no grupo emergência de 79% e salvamento 46%, sendo que
não houve diferença de mortalidade entre NSTEMI e STEMI.
Podemos então, identificar que pacientes com SHOCK
têm extenso comprometimento miocárdico e ainda hoje as
taxas de mortalidade são altas. Não existe um consenso em
relação à melhor ação terapêutica ou ao melhor momento de
intervenção. A tomada de decisões deve ser compartilhada
entre os profissionais envolvidos, levando-se em consideração
as recomendações e diretrizes sobre o tema.
123
ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA NO IAM
124
Dentre os vários dispositivos para assistência circulatória,
o balão intra-aórtico (BIA), introduzido na prática médica desde
a década de 60, tornou-se um importante aliado no suporte
mecânico para pacientes com patologias de diversas etiologias
onde as estratégias terapêuticas clássicas não garantiriam a
sobrevida.47-50 O uso desse dispositivo preenche o espaço do
suporte farmacológico em situações de falência ventricular ou
insuficiência coronariana, onde os efeitos colaterais das medicações são mais deletérios que a própria ação terapêutica
medicamentosa. Por exemplo, o suporte com vasopressor,
(noradrenalina) é bastante adequado para garantir uma cabeça de pressão arterial sistêmica. Mas isso se faz à custa
do aumento da pós-carga ao ventrículo esquerdo.51 Em um
cenário de disfunção ventricular aguda pós infarto, o aumento
da pós-carga ao ventrículo certamente não seria adequado.
Portanto, o uso do BIA é um passo além na terapêutica, quando
o suporte farmacológico não é suficiente. Centenas de estudos
viabilizaram a utilização clínica do BIA. Mais recentemente,
séries importantes de seguimento de pacientes com IAM e
uso de BIA, contestaram os reais benefícios desse dispositivo.
Apesar das controvérsias, atualmente o uso do BIA,
segundo metanálises envolvendo milhares de pacientes,
demonstrou não trazer benefícios em relação a mortalidade
precoce ou tardia, em pacientes com NSTEMI, STEMI, SHOCK ou complicações mecânicas do infarto. Mesmo naqueles
pacientes com SCA, submetidos à PCI seu uso não trouxe
benefício. O único grupo de pacientes que apresentou benefício relacionado à mortalidade com o uso do BIA foram
pacientes com SCA de alto risco submetidos a CRM. Nesse
grupo, em especial, o uso do BIA diminuiu a mortalidade.
Entendemos que atualmente o uso do BIA deve ter a sua
indicação baseada em rigorosos critérios, para evitar possíveis indesejáveis complicações relacionadas ao seu uso.52
Dentre os demais dispositivos de assistência circulatória
alguns são mais frequentemente utilizados nas situações
onde o suporte farmacológico e a assistência com o BIA
não são suficientes para manter o equilíbrio cardiocirculatório. A preferência nesses casos recai sobre dispositivos de
inserção percutânea, que oferecem assistência temporária
ao VE, buscando a recuperação funcional, com melhora do
débito cardíaco e diminuição da pós-carga. Nenhum estudo
acumula grande experiência para sustentar o emprego dessa
tecnologia, embora em séries pequenas, os resultados têm
se mostrado satisfatórios e promissores.53 Contra a disseminação do seu emprego, em nosso meio, destacamos a
dificuldade de obtenção dos equipamentos e o alto custo.
ESTRATÉGIA OPERATÓRIA NA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
A escolha das duas principais modalidades de CRM
realizada com auxílio da circulação extracorpórea (CEC) ou
com o coração batendo (Off pump) para o tratamento da
SCA depende de características clínicas do paciente e da
experiência da equipe cirúrgica com essas técnicas. Nos
dias atuais, técnicas, equipamentos e tecnologia de ponta,
permitem que a maioria dos cirurgiões cardiovasculares
possa utilizar essa técnica para revascularização miocárdica.
No entanto, obstáculos à realização desse procedimento
podem comprometer os resultados operatórios.54
Nos últimos anos, esforços têm sido realizados para
identificar se pacientes com SCA, pacientes com NSTEMI,
STEMI e SHOCK poderiam se beneficiar de uma ou outra
modalidade operatória.
Apesar da não existência de estudos randomizados
multicêntricos envolvendo grande número de pacientes,
vários estudos e metanálises demonstram resultados otimistas em relação a eventos e mortalidade precoce e tardia
quando comparam CRM com CEC e Off pump. Estudo da
Universidade de Leipzig, analisando 638 pacientes com SCA,
hemodinamicamente estáveis ou em SHOCK, submetidos a
CRM com CEC ou Off pump, observaram uma propensão a
realização da Off pump em pacientes com SHOCK. Nesse
grupo houve menos sangramento, menos transfusão, menor
tempo de UTI, menos Stroke, e menos insuficiência renal.
No SHOCK pacientes submetidos Off pump, tiveram uma
mortalidade menor quando comparados a CRM com CEC.
Em seguimento de 5 anos os resultados de mortalidade,
MACE e re-revascularização foi comparável no grupo CRM
com CEC e Off pump.55 Outras séries de casos, demonstram
benefícios da Off pump relacionados e perviabilidade dos
enxertos em seguimento de curto prazo.56
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Em alguns casos a gravidade do infarto pode levar a uma
lesão estrutural miocárdica denominada de complicação mecânica do infarto. Destacamos a comunicação interventricular
(CIV), ruptura do músculo papilar, e ruptura da parede livre
do VE. A CIV devido ao infarto agudo do miocárdio tornou-se
infrequente nesse momento em que o diagnóstico e a terapia de reperfusão miocárdica são cada vez mais precoces.
O tratamento cirúrgico continua a ser a terapia de escolha,
embora desafiador e associado à alta taxa de mortalidade. O
tratamento conservador prolongado geralmente é inútil, e inclui
a redução da pós-carga e a utilização do balão intra-aórtico.
A ocorrência de CIV pós-IAM tem relação linear entre
o menor tempo de reperfusão e a menor incidência de CIV
ou ruptura cardíaca.57 A escolha do tipo de reperfusão, seja
química ou mecânica, não tem relação com a ocorrência de
ruptura cardíaca. Na verdade, a ocorrência de CIV e ruptura é
maior naqueles onde o tempo porta-balão é prolongado.58,59
Em relação ao melhor momento da intervenção, observou-se que a mortalidade é reduzida com o tempo entre o
evento e a intervenção cirúrgica, provavelmente devido a um
miocárdio mais estável e fibrosado, mas também devido ao
viés de sobrevivência. Não se sabe qual a percentagem de
pacientes continua a sobreviver quando a cirurgia é adiada.
No estudo GUSTO-1, houve 94% de mortalidade em 30 dias
sem cirurgia sugerindo que o tratamento conservador está
associado à mortalidade muito elevada. A intervenção imediata (<24 horas) segundo dados do STS tem mortalidade
em 30 dias de 60%. A cirurgia realizada entre o 7º ao 21º
dia tem mortalidade de 30% e se for realizada em caráter
eletivo após 21 dias a mortalidade é de aproximadamente
10%. O manejo cirúrgico desses pacientes normalmente
é complexo, pois na maioria das vezes o paciente está
em choque cardiogênico, com instabilidade do ritmo e
excitabilidade ventricular, tem doença arterial coronariana
e o músculo miocárdico está friável. Princípios do reparo
bem-sucedido incluem desbridamento do tecido infartado
em volta do miocárdio, evitando tensão sobre o reparo.
Uma revisão dos dados da Society of Thoracic Surgeons
identificou 2876 pacientes submetidos à correção de CIV
pós-IAM. A mortalidade global foi de 42,9%, o que representou a maior taxa de mortalidade de qualquer cirurgia
cardíaca. A mortalidade em 30 dias está associada aos
pacientes idosos, do sexo feminino, com creatinina sérica
elevada e complicações relacionadas à doença (choque
cardiogênico, FEVE reduzida, doença coronária triarterial, ou
a exigência de BIA pré-operatório). A mortalidade operatória
foi menor para procedimentos considerados eletivos (13,2%
de mortalidade) versus emergentes (56,0% de mortalidade)
versus resgate (80,5% de mortalidade).60
Estratégias de suporte mecânico com balão intra-aórtico
não evidenciaram melhora na sobrevida. Os dispositivos de
assistência ventricular uni- ou biventricular não têm dados
suficientes para suportar o seu uso.61 Portanto, baseados nos
estudos mais recentes, entendemos que a CIV pós IAM é um
evento grave de alta mortalidade e que o tratamento definitivo
é a cirurgia. Nos casos com instabilidade hemodinâmica,
a intervenção precoce deve ser considerada, mesmo com
taxas maiores de mortalidade. Pacientes estáveis com CIV
ampla podem ser considerados para terapias de redução da
pós-carga, com BIA e suporte ventricular e aqueles pacientes
estáveis devem esperar ao menos 21 dias para oferecer
melhores taxas de sobrevida.62
Se há evidências de necrose do músculo papilar ou há
preocupações sobre possível progressão, em curso de lesão
isquêmica, a substituição da válvula mitral proporciona um
tratamento definitivo da valva mitral regurgitante.
A regurgitação mitral aguda devido à ruptura do muscular papilar por IAM é uma complicação grave e deve ser
reconhecida e tratada com intervenção cirúrgica em caráter
de emergência. A regurgitação leve a moderada pode ser
encontrada em 15 a 45% dos pacientes com STEMI. Nessa
população, a regurgitação mitral é bem tolerada e geralmente transitória e assintomática. Mas a regurgitação mitral
severa com ruptura do músculo papilar é complicação grave
com risco de vida. Ela ocorre em 0,25% dos pacientes com
STEMI. O diagnóstico precoce e a terapia cirúrgica agressiva
têm relação com o prognóstico. A intervenção sobre a valva
mitral associada à revascularização miocárdica confere melhor resultado em curto e longo prazo.63 A terapia clínica que
precede a intervenção operatória visa reduzir a pós-carga.
Esse objetivo pode ser atingido com suporte farmacológico
com drogas vasodilatadoras e inotrópicas ou com o uso do
BIA. Esses doentes podem se beneficiar do suporte cardíaco
mecânico com diferentes tipos de dispositivos. A terapia médica e o suporte mecânico estão associados a uma sobrevida
pobre, a sua utilização apenas assegura uma ponte para a
intervenção que é a pedra angular do tratamento.
A ruptura do músculo papilar após IAM está associada
a uma alta mortalidade hospitalar que varia de 70% a 80%
com tratamento clínico.
Em uma série de pacientes submetidos à intervenção
cirúrgica por ruptura do músculo papilar, a mortalidade operatória foi de 26,9%, com uma sobrevida em 15 anos de 39%.
Nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da valva
mitral e revascularização miocárdica, a taxa de mortalidade
em curto prazo não diferiu, mas em longo prazo, aqueles submetidos ao tratamento concomitante tiveram uma sobrevida
melhor do que aqueles submetidos somente a substituição
valvar em seguimento de 15 anos.64
Outro estudo demonstrou que o tratamento concomitante
da valva mitral e a revascularização do miocárdio obteve
melhora da mortalidade operatória. No entanto, não houve
diferença significativa na sobrevida em cinco anos entre o tipo
de técnica utilizada, reparo da valva mitral ou substituição da
válvula mitral nesse grupo de pacientes.65
Em relação à ruptura da parede livre do VE, destacamos
que é uma patologia grave com altas taxas de mortalidade e
não existem estudos amplos sobre essa ocorrência.
Referências
1. Amsterdam EA, Wenger NK; American College of Cardiology;
American Heart Association. The 2014 American College of
Cardiology ACC/American Heart Association guideline for the
management of patients with non-ST-elevation acute coronary
syndromes: ten contemporary recommendations to aid clinicians
in optimizing patient outcomes. Clin Cardiol. 2015;38(2):121-3.
2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD,
Hochhman JS, et al. Management of patients with unstable
angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Available at: http://
www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/
unstable pkt.pdf. Accessed October 30, 2006
3. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, Grines L, Boura J, O’Neill WW,
Grines CL: Role of cardiac surgery in the hospital phase management of patients treated with primary angioplasty for acute
myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000; 85:1292–6.
4. Sugiyama T, Hasegawa K, Kobayashi Y, Takahashi O, Fukui T,
Tsugawa Y. Differential Time Trends of Outcomes and Costs of
Care for Acute Myocardial Infarction Hospitalizations by ST Ele-
vation and Type of Intervention in the United States, 2001–2011
J Am Heart Assoc. 2015;4(3):e 001445.
5. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats
TG, Holmes DR Jr, et al. ACC/AHA Task Force Members, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the
Society of Thoracic Surgeons. 2014 AHA/ACC guideline for the
syndromes: executive summary: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2014; 130(25):2354–94.
6. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung
MK, de Lemos JÁ, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of ST-elevation myocardial infarction: a report
of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol. 2013;61:e78–140.
7. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C,
elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569–619.
125
8. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA, et al.
CRUSADE Investigators. Utilization of early invasive management
strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality
Improvement Initiative. JAMA. 2004; 292:2096–104.
9. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa
CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e
Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento
ST. Arq Bras Cardiol. 2014;102(3Supl.1):1-61.
10.Friedberg CK. Cardiogenic SHOCK in acute myocardial infarction.
Circulation. 1961;23:325-30.
11.Awad HH, Anderson FA Jr, Gore JM, Goodman SG, Goldberg RJ..
Cardiogenic SHOCK complicating acute coronary syndromes:
Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am
Heart J. 2012;163(6):963-71.
12.Comas GM, Esrig BC, Oz MC. Surgery for myocardial salvage
in acute myocardial infarction and acute coronary syndromes.
Heart Fail Clin. 2007, 3:181–210.
13.Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E,
Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus
percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel
disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the
randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013; 381:629–38.
14.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats
TG, Holmes DR Jr, et al. ACC/AHA Task Force Members, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the
Society of Thoracic Surgeons. 2014 AHA/ACC guideline for the
syndromes: executive summary: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2014; 13025:2354–94.
126
15.Clemmensen P, Roe MT, Hochman JS, Cyr DD, Neely ML, McGuire
DK, et al; TRILOGY ACS Investigators. Long-term outcomes
for women versus men with unstable angina/non-ST segment
elevation myocardial infarction managed medically without revascularization: insights from the TaRgeted platelet Inhibition
to cLarify the Optimal strateGy to medicallY manage Acute
Coronary Syndromes trial. Am Heart J. 2015; 170:695-705.e5.
16.Rosenschein U, Nagler RM, Rofe A. The heart team approach
to coronary revascularization – have we crossed the lines of
evidence-based medicine? Am J Cardiol.2013; 112:1516–9.
17.Caggegi A, Capodanno D, Capranzano P, Chisari A, Ministeri M,
Mangiameli A, et al. Comparison of one-year outcomes of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass
grafting in patients with unprotected left main coronary artery
disease and acute coronary syndromes (from the CUSTOMIZE
Registry). Am J Cardiol. 2011; 108:355–9.
18.Roe MT, Li S, Thomas L, Wang TY, Alexander KP, Ohman EM,
Peterson ED. Long-term outcomes after invasive management
for older patients with non-ST-segment elevation myocardial
infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(3):323-32.
19.Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G,
Mack M, et al; FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med.
2012;367(25):2375-84.
20.Burgess SN, Mussap CJ, French JK. Management of acute
coronary syndromes in patients with diabetes: implications of
the FREEDOM trial. Clin Ther. 2013;35(8):1069-75.
21.Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA,
et al.; CRUSADE Investigators. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE
Quality Improvement Initiative. JAMA. 2004; 292(17):2096–104.
22.Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP,
Faxon DP, et al.; TIMACS Investigators. Early versus delayed
invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J
Med. 2009; 360:2165–2175.
23.Ben-Gal Y, Moses JW, Mehran R, Lansky AJ, Weisz G, Nikolsky E,
et al. Surgical versus percutaneous revascularization for multivessel disease in patients with acute coronary syndromes: analysis
from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention
Triage Strategy) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(10):1059-67.
24.Deyell MW, Ghali WA, Ross DB, Zhang J, Hemmelgarn BR; Alberta
Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart
Disease (APPROACH) Investigators. Timing of nonemergent
coronary artery by-pass grafting and mortality after non-ST elevation acute coronary syndrome. Am Heart J. 2010; 159:490–6.
25.Parikh SV, de Lemos JA, Jessen ME, Brilakis ES, Ohman EM, Chen
AY, et al.; CRUSADE and ACTION Registry-GWTG Participants.
Timing of in-hospital coronary artery bypass graft surgery for non-ST-segment elevation myocardial infarction patients results from the
National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry-GWTG (Acute
Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With The Guidelines). JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:419–27.
26.Davierwala PM, Verevkin A, Leontyev S, Misfeld M, Borger MA,
Mohr FW. Does timing of coronary artery bypass surgery affect
early and long-term outcomes in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction? Circulation. 2015; 132:731–40.
27.Becker RC, Bassand JP, Budaj A, Wojdyla DM, James SK, Cornel
JH, et al. Bleeding complications with the P2Y12 receptor antagonists clopidogrel and ticagrelor in the PLATelet inhibition and
patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J. 2011; 32:2933–44.
28.Hansson EC, Jidéus L, Aberg B, Bjursten H, Dreifaldt M, Holmgren A, et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding
complications in patients treated with ticagrelor or clopidogrel:
a nationwide study. Eur Heart J. 2016; 37:189–97.
29.Jatene FB, Jatene, MB.; Monteiro, AC; Silva, A.; Ariê, S; Oliveira, SA;
Jatene, AD. Revascularização miocárdica após reperfusão na fase
aguda do infarto do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 1991;56(4):295-8.
30.Ladeira RT, Jatene FB, Monteiro R, Zucato SP, Baracioli LM, Hueb
AC, et al. Cirurgia de revascularização na fase aguda do infarto
do miocárdio: análise dos fatores pré-operatórios preditores de
mortalidade. Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):254-9.
31.Favaloro RG, Effler DB, Cheanvechai C, Quint RA, Sones FM Jr.
Acute coronary insufficiency (impending myocardial infarction
and myocardial infarction): surgical treatment by the saphenous
vein graft technique. Am J Cardiol. 1971;28:598–607.
32.Khaladj N, Bobylev D, Peterss S, Guenther S, Pichlmaier M,
Bagaev E, et al. Immediate surgical coronary revascularisation
in patients presenting with acute myocardial infarction. J Cardiothorac Surg. 2013;8:167.
33.Grundeken MJ, Vis MM, Beijk MA, Kikkert WJ, Damman P, Kloek JJ,
et al. Clinical outcomes after percutaneous or surgical revascularisation of unprotected left main coronary artery-related acute myocardial
infarction: a single-centre experience Heart. 2013;99(10):690-9.
34.Caggegi A, Capodanno D, Capranzano P, Chisari A, Ministeri M,
Mangiameli A, et al. Comparison of one-year outcomes of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass
grafting in patients with unprotected left main coronary artery
disease and acute coronary syndromes (from the CUSTOMIZE
Registry). Am J Cardiol. 2011;108(3):355-9.
35.Jang JS, Spertus JA, Arnold SV, Shafiq A, Grodzinsky A, Fendler
TJ, et al. Impact of multivessel revascularization on health status
outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial
infarction and multivessel coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol. 201510;66(19):2104-13.
36.Arnold SV, Chan PS, Jones PG, Decker C, Buchanan DM, Krumholz HM, et al; Cardiovascular Outcomes Research Consortium.
Translational Research Investigating Underlying Disparities in
Acute Myocardial Infarction Patients' Health Status (TRIUMPH):
design and rationale of a prospective multicenter registry. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4(4):467-76.
37.Hagl C, Khaladj N, Peterss S, Martens A, Kutschka I, Goerler
H, et al. Acute treatment of ST-segment-elevation myocardial
infarction: is there a role for the cardiac surgeon? Ann Thorac
Surg. 2009;88(6):1786-92.
38.Khan AN, Sabbagh S, Ittaman S, Abrich V, Narayan A, Austin B, et
al. Outcome of early revascularization surgery in patients with ST-elevation myocardial infarction. J Interv Cardiol. 2015;28(1):14-23.
39.Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Szeto WY, Burke JA, Kapur
NK, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS clinical expert consensus
statement on the use of percutaneous mechanical circulatory
support devices in cardiovascular care (endorsed by the
American Heart Association, the Cardiological Society of India,
and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion;
Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology- Association Canadienne de Cardiologie
d’intervention). J Card Fail. 2015;21:499–518.
40.Kunadian V, Qiu W, Ludman P, Redwood S, Curzen N, Stables R,
et al. Outcomes in patients with cardiogenic SHOCK following
percutaneous coronary intervention in the contemporary era:
na analysis from the BCIS database (British Cardiovascular
Intervention Society). J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7:1374–85.
41.Kolte D, Khera S, Aronow WS, Mujib M, Palaniswamy C, Sule S,
et al.. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic SHOCK Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction
in the United States. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000590.
42.White HD, Assmann SF, Sanborn TA, Jacobs AK, Webb JG,
Sleeper LA, et al. Comparison of percutaneous coronary
intervention and coronary artery bypass grafting after acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic SHOCK:
results from the Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic SHOCK (SHOCK) trial.
Circulation. 2005;112:1992–2001.
43.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE, Aylward
P, et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic SHOCK complicating acute myocardial infarction. JAMA.
2006; 295 (21): 2511-5.
44.Webb JG, Sanborn TA, Sleeper LA, Carere RG, Buller CE, Slater
JN, et al. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic
shock in SHOCK trial registry. Am Heart J. 2001;141:964-70.
45.Spence N, Abbott JD. Coronary Revascularization in Cardiogenic
SHOCK. Curr Treat Options Cardio Med. 2016;18(1): 1.
46.Axelsson TA, Mennander A, Malmberg M, Gunn J, Jeppsson
A, Gudbjartsson T. Is emergency and salvage coronary artery
bypass grafting justified? The Nordic Emergency/Salvage coronary artery bypass grafting study. Eur J Cardiothorac Surg.
2016; 49(5):1451-6.
47.Romeo F, Acconcia MC, Sergi D, Romeo A, Muscoli S, Valente
S, et al. The outcome of intra-aortic balloon pump support in
acute myocardial infarction complicated by cardiogenic SHOCK
according to the type of revascularization: a comprehensive
meta-analysis. Am Heart J. 2013; 165(5):679–92.
48.Prondzinsky R, Lemm H, Swyter M, Wegener N, Unverzagt S,
Carter JM, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in patients
with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic
SHOCK: the prospective, randomized IABP SHOCK Trial for
attenuation of multiorgan dysfunction syndrome. Crit Care Med.
2010; 38(1): 152–60.
49.Patel MR, Smalling RW, Thiele H, Barnhart HX, Zhou Y, Chandra P, et al. Intra aortic balloon counterpulsation and infarct
size in patients with acute anterior myocardial infarction without SHOCK: the CRISP AMI randomized trial. JAMA. 2011;
306(12):1329–37.
50.Perera D, Stables R, Thomas M, Booth J, Pitt M, Blackman D, et
al. Elective intra-aortic balloon counterpulsation during high-risk
percutaneous coronary intervention: a randomized controlled
trial.JAMA. 2010; 304(8):867–74.
51.Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction
with cardiogenic SHOCK. N Engl J Med. 2012; 367(14):1287–96.
52.Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic SHOCK (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label
trial. Lancet. 2013; 382(9905):1638–45.
53.Lee JM, Park J, Kang J, Jeon KH, Jung JH, Lee SE, et al. The
efficacy and safety of mechanical hemodynamic support in
patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention with or without cardiogenic SHOCK: Bayesian approach
network meta-analysis of 13 randomized controlled trials. Int J
Cardiol.2015; 184:36–46.
54.Puskas JD, Williams WH, Duke PG, Staples JR, Glas KE,
Marshall JJ, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting
provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: A
prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional
coronary artery by-pass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg.
2003;125:797– 808.
55.Rastan AJ1, Eckenstein JI, Hentschel B, Funkat AK, Gummert JF,
Doll N, et al.. Emergency Coronary Artery Bypass Graft Surgery
for Acute Coronary Syndrome Beating Heart Versus Conventional
Cardioplegic Cardiac Arrest Strategies. Circulation. 2006 Jul
4;114(1 Suppl):I477-85.
56.Ferrari E, Stalder N, von Segesser LK. On-pump beating heart
coronary surgery for high risk patients requiring emergency
multiple coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Surg.
2008 2;3:38.
57.Moreyra AE, Huang MS, Wilson AC, Deng Y, Cosgrove NM, Kostis
JB, at al. Trends in incidence and mortality rates of ventricular
septal rupture during acute myocardial infarction. Am J Cardiol.
2010;106:1095-100.
58.Lopez-Sendon J, Gurfinkel EP, Lopez de Sa E, Agnelli G, Gore
JM, Steg PG, et al. Factors related to heart rupture in acute
coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary
Events. Eur Heart J. 2010;31:1449-56.
59.French JK, Hellkamp AS, Armstrong PW, Cohen E, Kleiman NS,
O'Connor CM, et al. Mechanical complications after percutaneous
coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction (from
APEX-AMI). Am J Cardiol. 2010;105:59-63.
60.Arnaoutakis GJ, Zhao Y, George TJ, Sciortino CM, McCarthy
PM, Conte JV. Surgical repair of ventricular septal defect after
myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic
Surgeons National Database. Ann Thoracic Surg. 2012;94:43643; discussion 443–4.
61.Fukushima S, Tesar PJ, Jalali H, Clarke AJ, Sharma H, Choudhary J, et al. Determinants of in-hospital and long-term surgical
outcomes after repair of postinfarction ventricular septal rupture.
J Thoracic Cardiovasc Surg. 2010;140:59-65.
62.Papalexopoulou N, Young CP, Attia RQ. What is the best timing
of surgery in patients with post-infarct ventricular septal rupture?
Interactive Cardiovasc Thoracic Surg. 2013;16:193-6.
63.Kishon Y, Oh JK, Schaff HV, Mullany CJ, Tajik AJ, Gersh BJ. Mitral
valve operation in postinfarction rupture of a papillary muscle:
immediate results and long-term follow up of 22 patients. Mayo
Clin Proc.1992;67:1023–30.
64.Chevalier P, Burri H, Fahrat F, Cucherat M, Jegaden O, Obadia
JF, et al. Perioperative outcome and long-term survival of surgery
for acute post-infarction mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac
Surg. 2004;26(2):330–5.
65.Russo A, Suri RM, Grigioni F, Roger VL, Oh JK, Mahoney DW, et
al. Clinical outcome after surgical correction of mitral regurgitation
due to papillary muscle rupture. Circulation. 2008;118:1528–34.
127
revisão/review
Síndrome coronariana aguda em indivíduos
com revascularização cirúrgica
ou percutânea prévia
Acute coronary syndrome in individuals with previous
surgical or percutaneous revascularization
Resumo
Cristiano Guedes Bezerra
Fábio Augusto Pinton1
Pedro Alves Lemos Neto1
1. Instituto do Coração do Hospital
das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São
Paulo (InCor – HCFMUSP).
Correspondência:
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44,
bloco I, 3o andar, Hemodinâmica,
Cerqueira César, CEP: 05403-000,
São Paulo, SP, Brasil.
[email protected]
128
1
Aproximadamente 30% dos pacientes que se apresentam com quadro de síndrome
coronariana aguda têm revascularização prévia do miocárdio. Os eventos coronarianos
subsequentes à revascularização do miocárdio podem ocorrer por progressão da doença aterosclerótica no leito coronário nativo, evento relacionado ao stent (reestenose,
trombose ou neoaterosclerose) ou evento relacionado à cirurgia de revascularização do
miocárdio (degeneração ou oclusão de enxertos cirúrgicos). Esses pacientes que necessitam de um novo procedimento de revascularização têm perfil de alto risco, geralmente
associado a doença renal crônica, diabetes mellitus, doença arterial periférica, além de
elevada carga aterosclerótica no leito coronariano nativo, degeneração de enxertos de
veia safena e reestenose de stents. Este cenário faz com que o segundo procedimento
de revascularização tenha maior risco e maior complexidade.
Neste artigo discutiremos as características clínicas e as possibilidades terapêuticas
de pacientes com SCA e revascularização percutânea ou cirúrgica prévias.
Descritores: Síndrome Coronariana Aguda; Intervenção Coronária Percutânea; Stents,
Reestenose Coronária, Ponte de Artéria Coronária
Abstract
Around 30% of patients who present acute coronary syndrome have undergone previous
myocardial revascularization. Coronary events following myocardial revascularization can
occur due to progression of atherosclerotic disease in the native coronary bed, an event
related to the stent (restenosis, thrombosis or neoatherosclerosis) or to the myocardial
revascularization surgery (degeneration or occlusion of surgical grafts). These patients who
need a new revascularization procedure have a high-risk profile, generally associated with
chronic kidney disease, diabetes mellitus, and peripheral arterial disease, as well as a high
atherosclerotic burden in the native coronary bed, degeneration of grafts of the saphenous
vein, and restenosis of stents. This scenario confers a higher risk and greater complexity
on the second revascularization procedure.
In this article, we discuss the clinical characteristics and therapeutic possibilities of patients
with ACS and previous percutaneous or surgical revascularization.
Descriptors: Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Stents; Coronary restenosis; Coronary artery by-pass.
Introdução
A doença aterosclerótica coronária (DAC) é a principal
causa de mortalidade no mundo. Embora o tratamento clínico
tenha evoluído muito nos últimos anos com novas drogas
antiplaquetárias, anticoagulantes e estatinas mais potentes,
muitos pacientes necessitam de revascularização percutânea
ou cirúrgica do miocárdio. No entanto, mesmo com o tratamento intervencionista realizado com sucesso, os pacientes
continuam sob risco de novos eventos coronários adversos.
Aproximadamente 30% dos pacientes que se apresentam
com quadro de síndrome coronária aguda (SCA) possuem
revascularização do miocárdio prévia. Em estudo envolvendo
12483 pacientes com SCA, 14,2% tinham intervenção coronariana percutânea (ICP) prévia, 9,6% cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia e 5,1% ICP e CRM prévias.1
Em outro estudo que analisou pacientes com SCA de
Síndrome coronariana aguda em indivíduos com revascularização cirúrgica ou percutânea prévia
acordo com o quadro clínico, nos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
(IAMCSST), cerca de 5% dos pacientes tinham ICP ou CRM
prévias, enquanto que nos pacientes com IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e com angina
instável, esse número foi de 13% e 20%, respectivamente.2
Os eventos subsequentes a revascularização do miocárdio podem ser por progressão da doença aterosclerótica
em leito coronário nativo, evento relacionado ao stent (particularmente, reestenose, trombose ou neoaterosclerose)
ou evento relacionado à CRM (degeneração ou oclusão de
enxertos cirúrgicos).
O aumento no número de procedimentos de revascularização miocárdica de forma percutânea ou cirúrgica, assim como
o aumento na expectativa de vida se associa à um aumento na
taxa de novos procedimentos de revascularização, sobretudo
devido a natureza crônica da doença coronária aterosclerótica.
Esses pacientes que necessitam de um novo procedimento de revascularização, compõem um perfil de alto
risco, geralmente associado à doença renal crônica, diabetes
melitus, doença arterial periférica, além de uma elevada
carga aterosclerótica no leito coronário nativo, degeneração
de enxertos de veia safena e reestenose de stents. Este
cenário torna o segundo procedimento de revascularização
de maior risco e complexidade. Portanto, é fundamental a
decisão conjunta do chamado “Heart Team” que envolve
cardiologistas clínicos, cardiologistas intervencionistas e
cirurgiões cardíacos, para definição da melhor estratégia
terapêutica a ser adotada. Neste artigo discutiremos as
características clínicas e as possibilidades terapêuticas
de pacientes com SCA e revascularização percutânea ou
cirúrgica prévias.
Evento adverso coronário em
pacientes com revascularização
cirúrgica prévia
A necessidade de nova revascularização após CRM
cresce dramaticamente na segunda década após a cirurgia.
Comparativamente ao primeiro procedimento de revascularização, a mortalidade em cinco anos é o dobro tanto se
o segundo procedimento for percutâneo (25% vs 16%) ou
cirúrgico (21% vs 14%).3 Uma nova cirurgia cardíaca é um
preditor isolado de risco para esses pacientes devido a uma
nova esternotomia, aderências pericárdicas e manipulação
de enxertos prévios de mamária e safena. Por outro lado,
incisões minimamente invasivas, cirurgias sem circulação
extra-corpórea, novas modalidades de proteção miocárdica
tentam diminuir esse risco da reoperação.4
Portanto, é mister considerar diversos aspectos na escolha da modalidade terapêutica quando for necessária uma
reintervenção no paciente com CRM prévia. Deve-se dar
preferência a nova CRM nos pacientes de maior risco, com
poucos enxertos funcionantes, mais oclusões coronárias
crônicas e baixa fração de ejeção de ventrículo esquerdo
(FEVE) ao passo que ICP é a modalidade de escolha nos
casos com anatomia favorável, sobretudo se a mamária interna esquerda para artéria descendente anterior for patente.
Abaixo, apresentamos as recomendações do Guideline da
Sociedade Européia de Cardiologia (ESC 2010) para ICP
em pacientes com CRM prévia.(Tabela 1)
Tabela 1. Recomendações do guideline da sociedade européia de cardiologia (ESC 2010) para ICP.
Recomendação
Classe
Nível de
evidência
ICP ou reoperação de CRM está
indicada em caso de sintomas limiI
tantes ou isquemia extensa a despeito
do tratamento clínico otimizado.
B
ICP é recomendada como primeira esI
colha ao invés de reoperação de CRM.
B
Em caso de reoperação utilizar enxerI
tos de mamária.
B
Reoperação de CRM deve ser considerada em casos de doença de múltiplos enxertos, disfunção ventricular
IIa
esquerda, oclusões crônicas e ausência de enxerto de mamária para descendente anterior patente.
C
ICP deve ser considerada em pacientes com enxerto de mamária para
IIa
descendente anterior patente e anatomia favorável.
C
É preferível abordar o vaso nativo coronário por ICP quando os enxertos de I
safena tem mais do que 3 anos.
B
Angioplastia em enxertos de veia
safena
A patência de um enxerto de veia safena (PVS) para
artérias coronárias em 10 – 15 anos é de 25 a 50% apenas,
sendo que até 10% dos enxertos estão ocluídos antes da alta
hospitalar.5 A história natural da degeneração dos enxertos
de veia safena envolve três mecanismos fisiopatológicos
interligados: trombose, hiperplasia intimal e aterosclerose.
A trombose é um fenômeno precoce relacionado a aspectos técnicos peri-operatórios. A hiperplasia intimal ocorre
nos primeiros meses após CRM e representa a base para
aterosclerose tardia. O processo relacionado à doença do
enxerto venoso dominante após um ano é a aterosclerose,
ocorrendo manifestação de sintomas geralmente três anos
após CRM. A aterosclerose que acomete esses enxertos
se caracteriza pelo seu aspecto difuso e concêntrico. São
placas friáveis com fina ou ausente capa fibrosa e pouca
calcificação. Em caso de ocorrência de SCA em pacientes
já submetidos a CRM, é importante levar em consideração
todos esses aspectos fisiopatológicos avaliando a melhor
forma de revascularização, caso esta esteja indicada. Sabese que a necessidade de ICP em enxertos de safena é uma
situação clínica comum em pacientes com SCA após CRM.
No entanto, a ICP em enxertos de safena está relacionada
a inúmeras complicações, dentre elas se sobressaem: risco de ruptura devido a parede delgada da veia safena e o
ateroembolismo.6 A embolização de debris aterotrombóticos
para circulação coronária nativa pode resultar em redução do
fluxo anterógrado (“No-Reflow”) ou infarto peri-procedimento.
Comparada a ICP em artérias nativas, a ICP em enxertos de
veia safena se associa a maior taxa de mortalidade, infarto
peri-procedimento e re-estenose.
129
Para tentar minimizar essas potenciais complicações, as
diretrizes recomendam o uso de dispositivos de proteção
embólica distal para prevenção de ateroembolismo durante a angioplastia (filtros de safena).7 Para esta finalidade,
pode ser recomendado também o uso de stents revestidos
(stent Mguard).8
Em relação ao tipo de stent (convencional vs farmacológico), uma metanálise recente de 22 estudos sugere que
os stents farmacológicos são superiores na ICP em enxertos
de safena com diminuição de taxas de revascularização do
vaso-alvo e mortalidade cardíaca (OR 0.71, p = 0,04) e sem
diferença de risco de trombose de stent e infarto do miocárdio.9
Infarto agudo do miocárdio relacionado a enxerto de veia
safena está relacionada a elevada taxa de mortalidade intra-hospitalar e prognóstico ruim a longo prazo. Nesses casos,
deve-se considerar trombectomia manual aspirativa uma vez
que há grande associação com trombo visível e em grande
quantidade, assim como, considerar estadiar o procedimento
terapêutico mantendo um regime farmacológico agressivo
(associar AAS, clopidogrel e inibidores da glicoproteína
IIb/IIIa, manter anticoagulação plena, por exemplo).
Angioplastia em enxertos de
artéria mamária
130
O mecanismo de obstrução luminal da artéria mamária é
totalmente diferente em relação à degeneração dos enxertos
de safena e é resultante da hiperplasia neointimal secundária
ao trauma vascular durante a preparação do enxerto e anastomose. Aproximadamente em 60% dos casos, a estenose
se desenvolve no local da anastomose e responde favoravelmente à angioplastia convencional com balão (sucesso
primário em torno de 90%).10
Intervenção coronária
percutânea em leito nativo de
pacientes com CRM prévia
Em geral, o leito nativo coronário desses pacientes já
submetidos a CRM prévia apresentam uma elevada carga
aterosclerótica, calcificação acentuada, doença de tronco
de coronária esquerda associada e oclusões crônicas totais
caracterizando um cenário de ICP de abordagem complexa.
Portanto, além de expertise do operador, é real a necessidade de aterectomia rotacional (Rotablator) para permitir
expansão adequada dos stents, de imagem intravascular
(ultrassom intra-coronário e/ou tomografia de coerência
óptica) para guiar o procedimento e otimizar o implante
dos stents, sendo fortemente recomendado o uso de stents
farmacológicos para diminuir as taxas de re-estenose.
Reestenose intra-stent (RIS)
A reestenose angiográfica é definida como presença
de obstrução superior a 50% do diâmetro do segmento da
artéria tratada, dentro do stent ou até 5 mm de suas bordas.
A reestenose clínica consiste no retorno dos sintomas de
isquemia miocárdica, associado à confirmação angiográfica,
necessitando de nova revascularização da lesão-alvo quer
seja por intervenção percutânea ou cirúrgica.11
A reestenose dos stents pode ser classificada em quatro
tipos, conforme Tabela 2.12
O padrão mais comum de reestenose após implante
de stent convencional é o difuso, enquanto que após stent
farmacológico o mais comum é o focal.
Os mecanismos envolvidos na reestenose coronariana
após o tratamento percutâneo com balão são deposição
plaquetária, formação de trombo, retração elástica e remodelamento negativo. Com o advento do stent, houve o bloqueio
da retração elástica e do remodelamento negativo, reduzindo
as taxas de reestenose por estes mecanismos.
O mecanismo da reestenose dos stents convencionais é
a hiperplasia neointimal, que foi reduzida drasticamente com
o uso de stents farmacológicos. As taxas de reestenose após
balão são de 32-42%, dos stents convencionais 16-32% e
dos stents farmacológicos inferiores a 10%.
Embora inicialmente descrita como benigna, estudos
recentes têm demostrado uma maior incidência de SCA
como apresentação clínica da reestenose, tanto de stents
convencionais como de farmacológicos.
Em estudo que comparou a apresentação clínica de
pacientes com reestenose de acordo com o tipo de stent,
cerca de 65 a 70% dos casos eram SCA, sendo 5 a 10% de
IAM, sem diferenças entre os tipos de stent. Neste estudo,
os fatores de risco relacionados a IAM como forma de
apresentação do quadro de reestenose foram tabagismo
ativo e insuficiência renal crônica. Estes achados sugerem
que a apresentação clínica da reestenose intra-stent está
associada aos fatores de risco relacionados ao paciente e
não aos fatores relacionados ao dispositivo. Com relação
aos desfechos em longo prazo, a SCA como forma de
apresentação de RIS foi preditor independente de eventos
cardiovasculares adversos maiores aos seis meses, quando comparada ao quadro de angina estável ou isquemia
silenciosas causada pela reestenose.13
Os principais fatores de risco associados à ocorrência de
reestenose são: diabetes, idade inferior a 55-60 anos, SCA,
angioplastia prévia, sexo feminino, lesões multiarteriais, lesão
de tronco de coronária esquerda, lesões em enxertos venosos,
oclusões crônicas, stents com diâmetros iguais ou inferiores a
2,5 e comprimento maior ou igual a 40 mm, lesões calcificadas,
expansão inadequada do stent e perda geográfica.
Embora os stents farmacológicos tenham reduzido de
forma significativa as taxas de reestenose, esta ainda pode
ocorrer devido, principalmente aos seguintes fatores: hipersensibilidade ao polímero e/ou à plataforma metálica,
resistência à droga atiproliferativa, sub-expansão do stent,
fratura do stent e perda geográfica da lesão.
O uso de métodos de imagem intravascular, como o
ultrassom intracoronário e a tomografia de coerência óptica
podem auxiliar de maneira fundamental na avaliação do
mecanismo da reestenose e ajudar a guiar tratamento.
O prognóstico do tratamento da reestenose depende de
Tabela 2. Classificação da reestenose intra-stent.
Tipo I ou Focal: lesão menor que 10 mm de comprimento
Tipo II ou Difusa intra-stent: lesão maior que 10 mm de
comprimento, porém restrita ao stent
Tipo III ou Proliferativa: lesão maior que 10 mm de comprimento
ultrapassando as margens do stent
Tipo IV ou Oclusiva: ausência de fluxo anterógrado
sua classificação. Quanto maior a proliferação neointimal
maior será a recorrência de reestenose.
O tratamento de pacientes com reestenose clínica tratados anteriormente com balão é feito utilizando-se um stent
convencional ou farmacológico. Pacientes com reestenose
clínica tratados anteriormente com stent convencional devem
ser tratados com stent farmacológico.
O tratamento da restenose de um stent farmacológico
ainda é controverso e desanimador, pois a reestenose após
o tratamento com um novo stent farmacológico com a mesma droga ou droga diferente ocorre em 25-30% dos casos.
Deve-se tentar avaliar o mecanismo de reestenose. Se for
detectado perda angiográfica da lesão ou fratura de stent,
um novo stent farmacológico deverá ser implantado. No
caso de hipoexpansão do stent, deve-se tentar corrigir com
o uso de balões adequados. A hiperplasia neointimal pode
ser corrigida com implante de um outro stent farmacológico ou com o emprego de balão farmacológico, que tem se
mostrado superior ao balão convencional e com resultados
semelhantes quando comparado ao implante de outro stent
farmacológico.
Em pacientes com reestenoses intra-stent recorrentes,
principalmente difusa e associada à doença multiarterial
e/ou lesões complexas, a cirurgia de revascularização do
miocárdio deve ser considerada.
Um dos diagnósticos diferencias da reestenose intra-stent
é a neoaterosclerose, definida como presença de placa aterosclerótica dentro de um stent implantado. Seu diagnóstico in vivo
é feito pela tomografia de coerência óptica. Até o momento,
poucos trabalhos estão disponíveis na literatura sobre a melhor
abordagem da neoaterosclerose, sendo geralmente utilizada
a estratégia de tratamento em lesões de novo.
Trombose de stent
A trombose de stent, embora relativamente incomum, é
uma das complicações mais temidas em pacientes submetidos à ICP, pois apresenta taxas de mortalidade de 10-20%
ao final de um ano.
A trombose de stent pode ser classificada de acordo
com o tempo de ocorrência ou de acordo com o grau de
suspeita clínica.14 (Tabela 3)
A trombose de stent geralmente se apresenta com quadro
de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST (IAMCSST) e está associada a piores desfechos
clínicos a curto e longo prazo.
Em uma série de 430 casos de trombose de stent definitiva, a ocorrência de óbito e nova trombose de stent foi de
18% aos 30 dias de seguimento. Estes pacientes apresentam
maior risco de trombose de stent recorrente, IAM recorrente e
óbito em até três anos.15
Com relação ao tempo de ocorrência, a trombose de
stent precoce está associada a maior mortalidade hospitalar
quando comparada a trombose tardia ou muito tardia.16
O IAM devido a trombose de stent difere do IAM causado
por uma placa aterosclerótica em uma coronária nativa por
estar associado à maior carga trombótica, embolização distal
mais frequente e menores taxas de reperfusão.
A trombose de stent é uma complicação rara. Em uma
metanálise de 30 estudos que incluiu 220000 pacientes e
4300 tromboses de stent, após uma mediana de 22 meses
Tabela 3. Classificação de trombose de stent.
De acordo com o momento em que ocorre
Precoce: < 30 dias (aguda < 24h e sub-aguda 1-30 dias)
Tardia: 30 dias a 1 ano
Muito tardia: > 1 ano
De acordo com o grau de suspeita clínica
Definitiva: SCA comprovada pela cinecoronariografia ou anatomia
patológica
Provável: morte inexplicada nos primeiros 30 dias após implante do
stent ou SCA envolvendo território no qual foi implantado o stent
sem confirmação angiográfica, independentemente do tempo
Possível: morte inexplicada > 30 dias após o implante do stent
de seguimento, a ocorrência de trombose de stent foi de
2,4%, sendo 0,4% aguda, 1,1%, sub-aguda, 0,5% tardia e
0,6% muito tardia.17
Com a melhora das técnicas de implante dos stents e
com a utilização de terapia antiplaquetária dupla, as taxas
atuais de trombose precoce de stent reduziram para menos
de 1% e após 30 dias para 0,2 a 0,6% por ano.
Os fatores de risco para sua ocorrência podem estar relacionados ao paciente, ao procedimento e/ou ao tipo de stent
utilizado. Os principais fatores relacionados ao paciente são:
tamanho do vaso e comprimento da lesão, SCA, disfunção
ventricular, diabetes, insuficiência renal crônica, resistência ou
descontinuação do clopidogrel. Os relacionados ao procedimento são: subdimensionamento ou expansão inadequada
do stent, dissecção de bordas, presença de trombo na lesão,
múltiplos stents, comprimento do stent, lesão em bifurcação
e terapia antitrombótica peri-procedimento. Os relacionados
ao stent são: tipo de stent, tipo de droga antiproliferativa e o
polímero carreador da droga.
Apesar dos inúmeros fatores de risco possíveis, os preditores de trombose de stent mais comuns e mais consistentes
são descontinuação precoce da terapia antiplaquetária,
doença coronariana extensa e número/comprimento do stent.
Outros preditores comuns porém menos consistentes foram
SCA como quadro clínico na admissão, diabetes, tabagismo
ativo e lesão em bifurcação.17
Como o quadro clínico na maioria dos pacientes com
trombose de stent é o IAMCSST, os pacientes devem ser
encaminhados preferencialmente para angioplastia primária,
objetivando a reperfusão coronariana precoce.
Devido ao seu quadro infrequente, a estratégia intervencionista de escolha para o tratamento desta complicação
permanece incerta. Por se tratar de um cenário geralmente
com alta carga trombótica, os inibidores da glicoproteína IIb/
IIIa e os cateteres de tromboaspiração manual podem contribuir para a melhora dos resultados. A dilatação do stent com
balões de alta pressão deve ser usada para corrigir possíveis
mecanismos relacionados ao stent. O uso de métodos de
imagem intravascular, como o ultrassom intracoronário e a
tomografia de coerência óptica, podem auxiliar na identificação
da causa da trombose e otimizar os resultados da angioplastia.
A utilização de outro stent para tratar trombose de stent
é um tema controverso, ficando reservado para casos de
dissecção de borda ou lesões adjacentes ao stent prévio
e/ou resultados inadequados apenas com o uso de balão.
131
Em um estudo observacional que avaliou o manejo dos
pacientes com trombose de stent, a maioria dos pacientes
com trombose precoce de stent foi tratada apenas com balão,
enquanto que pacientes com trombose muito tardia foram
tratados com implante de stent farmacológico. A utilização
de tromboaspiração e de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
foi de 30-35% e 65-75%, respectivamente.16
O uso da terapia antiplaquetária adequada é de fundamental importância para minimizar o risco de trombose de stent e
de sua recorrência. Deve-se dar preferência ao prasugrel ou
ticagrelor, desde que indicado, pois estes, além de reduzirem
eventos cardíacos adversos maiores, reduzem também as
taxas de trombose de stent.18,19 Estes medicamentos devem
ser utilizados por pelo menos 12 meses após SCA, podendo
o tratamento ser prolongado principalmente nos pacientes de
alto risco trombótico, se bem tolerado.
Resultados clínicos da ICP em
pacientes com SCA e ICP ou
CRM prévias
132
Os pacientes que se apresentam com SCA sem supra
de ST e que possuem antecedentes de CRM ou ICP prévias
apresentam um maior risco de eventos adversos. As diretrizes
brasileira, americana e européia de SCASST mais recentes
recomendam estratificação invasiva nestes pacientes. No
entanto, na prática, os pacientes com CRM prévia tendem
a ser tratados de maneira mais conservadora.
Em um estudo observacional, pacientes com história
prévia de ICP que se apresentaram com quadro de SCASST
tiveram uma maior probabilidade de serem tratados invasivamente, o que é consistente com as recomendações
das diretrizes atuais. Inversamente, os pacientes com CRM
prévia foram menos frequentemente submetidos a cinecoronariografia e a revascularização miocárdica, além de
receberem menos medicações antitrombóticas precocemente, mesmo sendo pacientes de alto risco de eventos
cardíacos pelos escores de risco.1
Os pacientes que se apresentam com quadro isquêmico
agudo de trombose de stent ou oclusão de enxertos venosos
representam um dos maiores subgrupos de risco para a ICP.
Um estudo retrospectivo analisou 415 pacientes submetidos à ICP por SCA decorrente de trombose de stent
ou oclusão de enxerto venoso. O grupo oclusão de enxerto
venoso foi subdividido em ICP realizada no enxerto venoso
ou ICP realizada na artéria coronária nativa. Os pacientes
do grupo ICP em trombose de stent tiveram maiores taxas
de eventos adversos em 30 dias quando comparados aos
pacientes que realizaram ICP na artéria coronária nativa. Não
houve diferença na ocorrência de eventos entre os pacientes do grupo trombose de stent e o grupo ICP no enxerto
venoso em 30 dias. Ao final de 1 ano de seguimento, a taxa
de eventos foi semelhante entre os 3 grupos.20
Em uma análise post-hoc do estudo SYNTAX, embora as
taxas de trombose de stent e oclusão de enxerto definitiva/
provável tenham sido semelhantes (aproximadamente 10%)
ao final de 5 anos, o impacto clínico da trombose de stent
parece ser maior, com uma mortalidade de 41,3% versus 23,1%
quando comparada aos pacientes com oclusão do enxerto.21
Considerações Finais
Com o aumento da expectativa de vida e do número de
procedimentos de angioplastias ou revascularização cirúrgica do miocárdio, a necessidade de novas intervenções
devido a SCA é real, uma vez que o substrato aterogênico
persiste. É imperativo o controle dos fatores de risco, mudança de estilo de vida e tratamento clínico otimizado para
diminuir a chance de evolução desfavorável. Outrossim, a
qualidade da primeira intervenção é muito importante, visto
que frequentemente os eventos adversos se relacionam a
aspectos técnicos cirúrgicos ou do implante do stent. A
indicação de novo procedimento de revascularização e
qual procedimento a ser adotado precisa ser amplamente
discutida entre os membros do “Heart Team”.
Os autores declaram não possuir conflitos de
interesse na realização deste trabalho.
Referências
1. Elbarasi E, Goodman SG, Yan RT, Welsh RC, Kornder J, Wong GC,
et al. Management patterns of non-ST segment elevation acute
coronary syndromes in relation to prior coronary revascularization.
Am Heart J. 2010;159:40-6.
2. Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, Fox KAA, Eagle KA, Flather
MD, et al. Baseline Characteristics, Management Practices, and
In-Hospital Outcomes of Patients Hospitalized With Acute Coronary Syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE). Am J Cardiol. 2002;90:358–363.
3. Brener SJ, Lytle BW, Casserly IP, Schneider JP, Topol EJ, Lauer
MS. Propensity analysis of long-term survival after surgical or
percutaneous revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and high-risk features.Circulation. 2004 May
18;109(19):2290-5. Epub 2004 Apr 26.
4. Sabik JF 3rd, Blackstone EH, Houghtaling PL, Walts PA, Lytle BW.
Is reoperation still a risk factor in coronary artery bypass surgery?
Ann Thorac Surg. 2005 Nov;80(5):1719-27.
5. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial to coronary
conduits over 15 years. Ann Thorac Surg. 2004 Jan;77(1):93-101.
6. Lorusso R, De Cicco G, Ettori F, Curello S, Gelsomino S, Fucci
C. Emergency surgery after saphenous vein graft perforation
complicated by catheter balloon entrapment and hemorrhagic
shock. Ann Thorac Surg. 2008 Sep;86(3):1002-4.
7. Morís C, Lozano I, Martín M, Rondán J, Avanzas P. Embolic protection devices in saphenous percutaneous intervention. EuroIntervention. 2009 May;5 Suppl D:D45-50.
8. Vaknin-Assa H, Assali A, Kornowski R. Preliminary experiences
using the Mguard stent platform in saphenous vein graft lesions.
Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Dec 1;74(7):1055-7.
9. Sanchez-Recalde A, Jiménez Valero S, Moreno R, Barreales L,
Lozano I, Galeote G, Martín Reyes R, Calvo L, Lopez-Sendon
JL. Safety and efficacy of drug-eluting stents versus bare-metal
stents in saphenous vein grafts lesions: a meta-analysis. EuroIntervention. 2010 May;6(1):149-60.
10.Shimshak TM, Giorgi LV, Johnson WL, McConahay DR, Rutherford
BD, Ligon R, Hartzler GO. Application of percutaneous transluminal
coronary angioplasty to the internal mammary artery graft. J Am
Coll Cardiol. 1988 Nov;12(5):1205-14.
11.Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, Sanidas EA, Mintz GS,
Mehran R. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era. Journal
of the American College of Cardiology. 2010;56(23):1897-907.
12.Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, Mintz GS, Lansky AJ, Satler
LF, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation.
1999;100(18):1872-8.
13.Magalhaes MA, Minha S, Chen F, Torguson R, Omar AF, Loh JP,
et al. Clinical Presentation and Outcomes of Coronary In-stent
Restenosis Across 3-stent Generations. Circ Cardiovasc Interv.
2014;7:768-776
14.Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam A, Cohen DJ, van
Es GA, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case
for standardized definitions. Circulation. 2007;115(17):2344-51.
15.van Werkum JW, Heestermans AA, de Korte FI, et al. Long-term clinical outcome after a first angiographically confirmed
coronary stent thrombosis: an analysis of 431 cases. Circulation
2009;119:828–34.
16.Armstrong EJ, Feldman DN, Wang TY, Kaltenbach LA, Yeo KK,
Wong SC, et al. Clinical Presentation, Management, and Outcomes
of Angiographically Documented Early, Late, and Very Late stent
Thrombosis. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:131–40.
17.D’Ascenzo F, Bollati M, Clementi F, Castagno D, Lagerqvist
Bo, Hernandez JMT, et al. Incidence and predictors of coronary
stent thrombosis: Evidence from an international collaborative
meta-analysis including 30 studies, 221,066 patients, and 4276
thromboses. Int J Cardiol. 2013 Jul 31;167(2):575-84.
18.Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W,
Gottlieb S, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.
19.Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H,
coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57
20.Ota H, Mahmoudi M, Lhermusier T, Magalhaes MA, Torguson
R, Satler LF, et al. Comparison of clinical outcomes in patients
presenting with an acute coronary syndrome due to stent thrombosis or saphenous vein graft occlusion and undergoing percutaneous coronary intervention. Cardiovasc Revasc Med. 2015
Dec;16(8):441-6.
21.Farooq V, Serruys PW, Zhang Y, Mack M, Ståhle E, Holmes DR, et
al. Short-term and long-term clinical impact of stent thrombosis
and graft occlusion in the SYNTAX trial at 5 years: Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac
Surgery trial. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25):2360-9.
133
revisão/review
PAPEL DO SUPORTE CIRCULATÓRIO NAS SÍNDROMES
CORONARIANAS AGUDAS
The role of circulatory support in acute coronary syndromes
RESUMO
Eduardo Gregório Chamlian1
Nelson Americo Hossne
Junior1
Walter José Gomes1
1. Disciplina de Cirurgia
Cardiovascular da UNIFESP –
Escola Paulista de Medicina,
São Paulo, Brasil
Correspondência:
Rua Napoleão de Barros, 715, 3° andar,
São Paulo, SP
[email protected]
134
O tratamento da síndrome coronariana aguda obteve expressiva redução da mortalidade
graças ao desenvolvimento de novos fármacos e da angioplastia coronariana primária.
Entretanto, apesar desta terapêutica ser eficiente e oferecer resultados adequados no
tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM), o choque cardiogênico ainda ocorre
em 5 a 10% dos casos e continua a ser a principal causa de mortalidade intra-hospitalar.
Portanto, temos um desfecho clínico insatisfatório neste grupo de pacientes com prognóstico reservado a curto e longo prazo.
O balão intra-aórtico, embora empregado de forma rotineira no tratamento do choque
cardiogênico refratário, apresenta benefícios limitados e não apresenta impacto no prognóstico
destes pacientes, como demonstrado em ensaios randomizados recentes.
Os sistemas de suporte de vida extracorpóreo (ECLS) são considerados dispositivos eficazes para o tratamento do choque cardiogênico refratário no IAM, uma vez que
oferecem fluxo sanguíneo adequado e são instalados rapidamente pela canulação de
vasos periféricos. Deste modo, permitem a tomada de decisões médicas para a realização
de intervenções diagnósticas e terapêuticas – ponte para decisão – para tratamento da
causa clínica e anatômica, com resultados clínicos consistentes e encorajadores para a
utilização deste tipo de tecnologia.
Descritores: Infarto do miocárdio; Choque cardiogênico; Insuficiência cardíaca sistólica;
Circulação extracorpórea; Oxigenação por membrana extracorpórea.
ABSTRACT
The treatment of acute coronary syndrome has achieved a significant reduction in mortality, thanks to the development of new drugs and primary coronary angioplasty. However,
although this therapy is efficient and offers adequate results in the treatment of acute myocardial infarction (AMI), cardiogenic shock still occurs in 5% to 10% of cases, and continues
to be the main cause of intrahospital mortality. Therefore, we have an unsatisfactory clinical
outcome in this group of patients, with a reserved prognosis in the short and long terms.
The intra-aortic balloon pump, although used routinely in the treatment of refractory
cardiogenic shock, has limited benefits and does not have any impact on patient prognosis,
as demonstrated in recent randomized trials.
Extracorporeal life support systems (ECLS) are considered effective devices for the
treatment of refractory cardiogenic shock in AMI, as they offer adequate blood flow and
are rapidly installed through cannulation of the peripheral veins. They therefore enable
medical decision-making for diagnostic and therapeutic interventions – decision-making
bridge – for treatment of the clinical and anatomical cause, with consistent and encouraging clinical results for the use of this type of technology.
Descriptors: Myocardial infarction; Shock cardiogenic; Heart failure, systolic; Extracorporeal
circulation; Extracorporeal Membrane Oxygenation
INTRODUÇÃO
O tratamento da síndrome coronariana aguda (SCA) teve
enorme avanço com o desenvolvimento de novos fármacos
e da angioplastia primária, com expressiva redução da mortalidade. No entanto, apesar da eficiência e bons resultados
no tratamento precoce no infarto agudo do miocárdio (IAM),
o choque cardiogênico ainda ocorre em 5 a 10%, e continua
a ser a principal causa de mortalidade intra-hospitalar nestes
pacientes.1 Portanto, o desfecho clínico dos pacientes com
SCA que cursam com choque cardiogênico continua a ser
Papel do Suporte Circulatório nas Síndromes Coronarianas Agudas
insatisfatório; e o prognóstico daqueles que desenvolvem
parada cardíaca permanece extremamente reservado.
Embora comumente empregado no tratamento do choque cardiogênico refratário, devido à disponibilidade e familiaridade do médico, o balão intra-aórtico tem benefícios
limitados e não melhora o prognóstico destes pacientes,
como demonstrado em recentes ensaios randomizados.2-4
Portanto, novos dispositivos mais eficazes de manterem suporte circulatório tem emergindo e encontrado maior aplicação.
Atualmente existem vários dispositivos disponíveis de
suporte circulatório mecânico, como suporte de vida extracorpórea (ECLS), ventrículos artificiais para-corpóreos ou
extracorpóreos (VAD) e o coração artificial total.
Os sistemas de suporte de vida extracorpórea (ECLS)
são considerados dispositivos eficazes para tratar o choque
cardiogênico refratário ou a parada cardíaca no IAM devido à
sua capacidade de fornecer um eficiente suporte circulatório
e com a possibilidade de serem rapidamente executados
através de canulação de vasos periféricos.
No entanto, os ECLS, isoladamente, são insuficientes para
a resolução do choque cardiogênico após IAM. O objetivo
principal da instalação do ECLS, nestes casos, é manter os
pacientes vivos temporariamente para permitir raciocínio e
tomada de decisões médicas, com o escopo de ponte de
decisão para intervenções diagnósticas e terapêuticas, a
fim de elucidar e tratar a condição clinica e anatômica que
desencadeou a situação. (Figuras 1 e 2)
Isto é particularmente importante em pacientes com choque cardiogênico consequente a um IAM extenso; nos quais,
embora a reperfusão possa ter sido eficaz, a recuperação
da função contrátil devido ao miocárdio atordoado (stunned
myocardium) possa demorar vários dias. Outra situação ocorre quando há parada cardíaca refratária, onde a instalação
de ECLS permite estabilizar hemodinamicamente o paciente
e proceder com métodos diagnósticos e de tratamento da
condição desencadeadora.
O grande desenvolvimento dos sistemas de ECLS permite
atualmente a implantação rápida com canulação percutânea periférica e utilização de oxigenadores de membrana e
bombas centrifugas, com resultados clínicos cada vez mais
consistentes e encorajadores.
Figura 2. Centrimag® utilizada em suporte ventricular esquerdo
(canulação ventrículo esquerdo – aorta ascendente) como ponte
para decisão.
ESTRATÉGIA PARA ASSISTÊNCIA
CIRCULATÓRIA MECÂNICA
Na última década, a taxa de mortalidade de pacientes
com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento
do segmento ST (IAMSST) submetidos à terapia de reperfusão
coronariana via angioplastia, ou trombólise intravenosa, diminuiu de forma significativa, quando comparada com o período
em que este tipo de terapia não era possível.5 Os principais
fatores que contribuem para este resultado são: avanços na
terapia farmacológica,6-8 melhora contínua de dispositivos para
intervenção coronária percutânea (ICP), 9-11 dedicação continua
para diminuição do tempo porta-balão no IAMSST,12,13 utilização
de suporte circulatório mecânico nos casos de instabilidade
hemodinâmica14,15 e programas de reabilitação cardiovascular.16,17 No entanto, quando analisamos o subgrupo de pacientes
com IAMSST que desenvolveu choque cardiogênico – 7 a 10%
dos casos -, a mortalidade intra-hospitalar ainda permanece
extremamente elevada, apesar da terapia de reperfusão coronariana,18-20 com evolução clínica gravemente comprometida21,22
e mortalidade entre 40-50%.23 Os resultados do estudo SHOCK
em 1999 evidenciaram que o melhor tratamento para o choque
cardiogênico pós IAMSST é a revascularização precoce.24
Apesar da revascularização precoce ser essencial para a recuperação da função ventricular, a disfunção de múltiplos
órgãos é a principal causa de morte. Deste modo, a estabilização hemodinâmica também deve desempenhar um papel
fundamental na estratégia de tratamento.25
O balão intra-aórtico (BIA) historicamente tem sido usado
e considerado um tipo de dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) efetivo para pacientes com IAMSST
com choque cardiogênico.26,27 Entretanto, estudos clínicos
recentes, randomizados, controlados e multicêntricos demonstraram que o BIA não oferece benefício adicional na
evolução de pacientes com choque cardiogênico submetidos
a ICP.2-3 Como resultado, existe uma intensa controvérsia no
uso do BIA neste perfil de pacientes.28-30
Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
Figura 1 – Centrimag® com detalhe da bomba centrífuga.
A utilização de ECMO (sistema de suporte de vida extracorpórea) têm sido reportada na literatura de modo crescente
para pacientes com choque cardiogênico,31-38 com taxas de
sobrevida entre 32,7% a 76,2%, sendo, as maiores taxas,
em centros com expertise em implantes de dispositivo de
assistência ventricular (DAV) ou transplante cardíaco. Bermudez
135
et al.32 e Tayara et al.34 relatam taxas de implante de DAV de
45% e 100%, com sobrevida de 64% e 66,7%, respectivamente.
insucesso na revascularização e disfunção de múltiplos
órgãos como preditores de maior mortalidade hospitalar.46
Impella®
MOMENTO DO IMPLANTE
Os usos de dispositivos de assistência ventricular temporários têm sido utilizados de forma rotineira em pacientes
com choque cardiogênico mesmo em vigência de parada
cardiorrespiratória (PCR),39-45 com taxa de alta hospitalar entre
26% e 55%. A porcentagem de pacientes que receberam um
DAV foi de 1,7% a 5,6%, e, nesta série, nenhum paciente foi
submetido a transplante cardíaco.
A assistência circulatória mecânica no choque cardiogênico pós IAMSST tem sido utilizada primariamente como
terapia de resgate após a intervenção coronária percutânea
que evolui com necessidade de suporte inotrópico sem
resposta hemodinâmica adequada. (Figuras 3 e 4)
Sakamoto et al. reportaram 98 pacientes submetidos a
ECMO por choque cardiogênico ou PCR. A ICP foi realizada
com sucesso em 66,3% e a ECMO foi instituída antes ou
durante a ICP em 83,7% dos casos. Houve retirada da ECMO
em 55,1% dos casos, com sobrevida hospitalar de 32,7%.31
Sheu et al. analisaram 46 pacientes submetidos a ECMO
simultaneamente à ICP após IAMSST. Nessa casuística, a
retirada da ECMO foi possível em 78,3% dos casos, com sobrevida hospitalar de 60,9%. Este estudo mostra uma taxa de
sobrevida significativa com o uso da ECMO associada a ICP
em um grupo de pacientes críticos, com grande probabilidade
de óbito sem o uso da assistência circulatória mecânica.33
Kim et al. apresentaram 27 pacientes nos quais 70,4%
foram submetidos a ECMO antes da ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica, demonstrando uma sobrevida
hospitalar de 59,3%.37
A utilização da ECMO e dos DAV não implantáveis devem
REVASCULARIZAÇÃO
A revascularização adequada variou entre 20% a 100%
nos pacientes submetidos a ECMO e, entre 58% e 100%
naqueles submetidos a DAV. Na literatura, poucos autores
relataram o valor da revascularização na vigência de choque
cardiogênico após um IAMSST. Sakamoto at al.31, Chen at
al..35 e Anderson et al.46 encontraram diferenças significativas
nas taxas de revascularização em sobreviventes quando comparados aos não sobreviventes (84,4% vs. 57,6%, p=0,005;
100% vs. 67%, p=0,033; e 100% vs. 67%, p<0,01).
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
136
Análises multivariadas de risco foram realizados em cinco
estudos.31,33,37,42,45 O estudo de Sakamoto et al. avaliou 98
pacientes submetidos a ECMO após síndrome coronariana
aguda (SCA) e os preditores independentes de mortalidade
intra-hospitalar foram: angioplastia sem sucesso (Odds Ratio
(OR): 6,7), assistolia ou atividade elétrica sem pulso (OR: 6,3)
e complicações relacionadas a ECMO (OR: 4,6).31 Sheu et
al. estudaram 71 pacientes com choque cardiogênico após
IAMSST e identificou os seguintes preditores independentes
de sobrevida: angioplastia sem sucesso (OR: 4,1), insuficiência cardíaca avançada (NYHA ≥ 3) (OR: 13,3) e suporte com
ECMO (OR: 0,2).33 Kim et al. reportaram 27 pacientes submetidos a ECMO após IAMSST, e somente o nível sérico de lactato
antes da instalação de ECMO foi um fator independente
associado com maior mortalidade hospitalar (p=0,007).37
Aiba et al. analisaram 64 pacientes com choque cardiogênico
pós IAMSST que receberam BIA (38 pacientes) ou ECMO (26
pacientes), e identificaram um sistema de escore de choque
baseado na frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, excesso de bases e estado mental como um preditor
independente de mortalidade hospitalar (OR:2,2).42 Lauten
et al. avaliaram 120 pacientes com choque cardiogênico
pós IAMSST derivados do Registro Impella-EUROSHOCK e
identificaram como preditores independentes de mortalidade
a idade acima de 65 anos (OR:5,2) e nível sérico de lactato
maior que 3,8 mmol/L (OR:5,2).45
Análises univariadas foram demonstradas em dois estudos. 35,46 Chen et al. reportaram 36 pacientes submetidos a
ECMO de resgate após PCR devido a IAMSST e encontraram
os seguintes fatores com diferença estatística significativa no
desfecho de mortalidade: escore inotrópico, nível sérico de
lactato, duração da PCR, Escore SOFA (Sepsis-related Organ
Failure Assessment Score), falência hepática, falência renal
e falência do sistema nervoso central.35 Da mesma forma,
Anderson et al. estudaram 100 pacientes com choque cardiogênico pós IAMSST e identificaram a gravidade do choque,
Figura 3. Canulação em artéria femoral direita e veia femoral direita
por punção percutânea com irrigação distal do membro inferior
direito em paciente com fração de ejeção de 8% pós-infarto agudo
do miocárdio.
falhas de revascularização percutânea ou após cirurgia
de revascularização miocárdica, fato este que acarreta
um maior tempo para o início de sua terapêutica, além
de um maior custo.
RESULTADOS DE SOBREVIDA
Figura 4. Detalhe da Centrimag® com 4.500 rpm e fluxo de 5 L/min.
ser iniciados prontamente, uma vez que têm a capacidade
de fornecer uma rápida normalização das variáveis hemodinâmicas encontradas no choque cardiogênico.
RECUPERAÇÃO MIOCÁRDICA
Na literatura, a taxa de retirada dos DACM variou de
0% a 81,5% para ECMO, 32,4% a 76,9% para DAV não
implantáveis e de 0% a 47,1% para DAV implantáveis,46-47
em comparação com a menor retirada dos DAV implantáveis de longa duração, por exemplo o HeartMate I®.48-50A
retirada da ECMO e dos DAV não implantáveis foi maior
(> 70%) em estudos com maiores taxas de revascularização (> 80%),33,37,40,43 e consistentemente menor (< 70%)
em estudos com menores taxas de revascularização
(< 80%).31,32,34,39,42A ECMO geralmente é colocada de
forma precoce e ocasionalmente antes da revascularização miocárdica, enquanto os DAV não implantáveis
são colocados no laboratório de hemodinâmica após a
ICP. Os DAV implantáveis necessitam de ambiente cirúrgico para sua instalação e são geralmente utilizados nas
IAM/CC
Choque Cardiogênico Grave
Pas<75 mmhg apesar de:
• BIA
• Altas doses de Inotrópicos
• Uso de Vasopressores
Sim
ECMO
Alternativa
Notavelmente, oito estudos que utilizaram dispositivos de ACM no tratamento do choque cardiogênico pós
IAMSST mostraram uma sobrevida maior que 60%, resultado este favorável, considerando que o quadro agudo de
sua apresentação clínica neste subgrupo de pacientes é
significativamente maior quando comparado com estudos
que não incluíram dispositivos de ACM.32-34,38,48-51
ALGORITMO DE ASSISTÊNCIA
CIRCULATÓRIA MECÂNICA NO
CHOQUE CARDIOGÊNICO NA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
As análises de fatores de risco demonstram que o
tempo para intervenção coronária e a gravidade do choque
são os principais preditores de sobrevida principais neste
grupo de pacientes.31,33,35,42,46 A intervenção coronariana
rápida previne o dano miocárdico irreversível enquanto a
ACM diminui a disfunção de múltiplos órgãos.25 Diretrizes
atuais recomendam a revascularização de emergência
no choque cardiogênico após um infarto agudo do miocárdio,52 entretanto a ocorrência de choque cardiogênico
grave pode colocar em risco uma recuperação favorável.
Deste modo, propomos um algoritmo modificado de
Caceres et al.22 baseado em três elementos principais: identificação do estado de choque cardiogênico grave, revascularização miocárdica e tempo para instalação de dispositivos
de assistência circulatória mecânica. (Figuras 5 e 6)
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
CC: Choque Cardiogênico
BIA: Balão Intra-Aórtico
ECMO: Oxigenação por Membrana Extracorpórea
ICP: Intervenção Coronária Percutânea
ARI: Artéria Relacionada ao Infarto
ACM: Assitência Circulatória Mecânica
CRM: Cirurgia de Revascularização Miocárdica
DAV: Dispositivo de Assistência Ventricular
Impella 5.0 LP
ICP Imediata
ICP com Sucesso da ARI
Continuar estabilização com
ACM
Não
Sim
IAM<6 hr
• Continuar ACM até retirada
• Mudança de dispositivo de
ACM se necessário até recuperação do miocádio atordoado
ECMO/Centrimag/
Impella 5.0 LP
Considerar CRM com
Acm de back-up
• ECMO
• Centrimag
IAM>6 hr
Considerar CRM com Acm
de back-up, com suspeita
de miocárdio viável e
melhora a hipoperfusão:
• Diminuição do edema
pulmonar
• Bilirrubina < 3 mg/dl
• Creatinina < 2 mg/dl
Figura5. Algoritmo de tratamento de choque cardiogênico na síndrome coronariana aguda – I.
Continuar ACM até retirada
• Considerar DAV de longa
duração
• Considerar transplante
cardíaco
137
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
CC: Choque Cardiogênico
BIA: Balão Intra-Aórtico
ECMO: Oxigenação por Membrana Extracorpória
ICP: Intervenção Coronária Percutânea
ARI: Artéria Relacionada ao Infarto
ACM: Assitência Circulatória Mecânica
CRM: Cirurgia de Revascularização Miocárdica
DAV: Dispositivo de Assistência Ventricular
IAM/CC
Choque Cardiogênico Grave
PAS< 75 mmhg apesar de :
• BIA
• Altas doses de inotrópicos
• Uso de vasopressores
Não
ICP Imediata
ICP com sucesso da ARI
Não
Sim
Monitorar lesão por reperfusão
Uso de 2 ou mais inotrópicos
para manter IC> 2,2 I/min/m2
IAM < 6 hr
Consideração CRM
com ACM de back-up
• ECMO
• Centrimag
Sim
Considerar DAV de curta duração
IAM > 6 hr
Continuar estabilização com ACM
ECMO/Centrimag/Impella 5.0 LP
Considerar CRM com de back-up,
com suspeita de miocárdia viavel e
melhora da hipoperfusão:
• Diminuição do edema pumonar
• Bilirrubina < 3 mg/dl
• Creatinina < 2 mg/dl
Continuar ACM até retirada
• Considerar DAV de longa duração
• Cinsiderar transplante cardíaco
Figura 6. Algoritmo de tratamento de choque cardiogênico na síndrome coronariana aguda – II.
138
Apesar do desenvolvimento importante dos materiais
utilizados na angioplastia coronária percutânea e do avanço
tecnológico dos stents, o choque cardiogênico permanece
como a principal causa de morte após o infarto agudo do
miocárdio.
A utilização precoce de dispositivos de assistência circulatória mecânica, em conjunto ou logo após a intervenção
coronária percutânea, é uma opção terapêutica atual e com
resultados favoráveis na diminuição da mortalidade.
Referências
1. Westaby S, Kharbanda R, Banning AP. Cardiogenic shock in
ACS. Part 1: prediction, presentation and medical therapy. Nat
Rev Cardiol. 2011;9(3):158–71.
2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative
Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin,
both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial
infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;2(8607):349-360.
3. Thiele H, Schindler K, Friedenberger J, Eitel I, Furnau G, Grebe E,
et al. Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab
application in patients with ST-elevation myocardial infarction
undergoing primary percutaneous coronary intervention: the
randomized Leipzig immediate percutaneous coronary intervention
abciximab IV versus IC in ST-elevation myocardial infarction trial.
Circulation 2008;118(1):49–57. 4. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK.
Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute
coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med.
2001;345(7):494–502. 5. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H,
coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045–57. 6. Stone GW, Maehara A, Witzenbichler B, Godlewski J, Parise H,
Dambrink JH, et al. Intracoronary abciximab and aspiration throm-bectomy in patients with large anterior myocardial infarction: The
INFUSE-AMI randomized trial. JAMA. 2012; 307(17):1817–26. 7. Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, et al.
Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab,
in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2002;346(13):957–66. 8. Youssef AA, Wu CJ, Hang CL, Cheng CI, Yang CH, Chen CJ, et
al. Impact of PercuSurge device conjugative with intracoronary
administration of nitroprusside on no-reflow phenomenon following primary percutaneous coronary intervention. Circ J. 2006;
70(12):1538–42.
9. Steq PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C,
elevation. Eur Heart J. 2012;33(20):2569–619.
10.Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C,
elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569 – 2619.
11.Sanborn TA, Sleeper LA, Bates ER, Jacobs AK, Boland J, French JK, et al. Impact of thrombolysis, intra-aortic balloon pump
counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock
complicating acute myocardial infarction: a report from the
SHOCK Trial Registry. SHould we emergently revascularize
Occluded Coronaries for cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol.
2000;36(3 Suppl A):11239.
12.Abdel-Wahab M, Saad M, Kynast J, Geist V, Sherif MA, Richardt
G, et al. Comparison of hospital mortality with intra-aortic balloon
counterpulsation insertion before versus after primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating
acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2010; 105(7):967–71.
13.Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efcacy of exercise-based
cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am
Heart J. 2011;162(4):571–84.e2. doi:10.1016/j.ahj.2011.07.017.
14.Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek
B, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI
Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013
ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions. Circulation. 2016 133(11):1135-47. doi:10.1161/
CIR.0000000000000336.
15. Antoniucci D, Valenti R, Santoro GM, Bolognese L, Trapani M,
Moschi G, et al. Systematic direct angioplasty and stent-supported
direct angioplasty therapy for cardiogenic shock complicating
acute myocardial infarction: in-hospital and long-term survival. J
Am Coll Cardiol. 1998;31(2):294–300. 16.Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction
with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012; 367(14):1287–96. 17.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley
JD, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We
Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic
Shock. N Engl J Med. 1999;341(9):625–34. 18.Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, Boland J, Dzavik V, Sanborn TA, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial
infarction-etiologies, management and outcome: A report from
the SHOCK Trial Registry: Should we emergently revascularize
Occluded Coronaries for cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol.
2000;36(3 Suppl A): 1063–70. 19.Sheu JJ, Tsai TH, Lee FY, Fang HY, Sun CK, Leu S, et al. Early
extracorporeal membrane oxygenator-assisted primary percutaneous coronary intervention improved 30-day clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction
complicated with profound cardiogenic shock. Crit Care Med.
2010;38(9):1810–17.
20.Jeger RV, Radovanovic D, Hunziker PR, Pfisterer ME, Stauffer JC,
Erne P, et al. Ten-year trends in the incidence and treatment of
cardiogenic shock. Ann Intern Med. 2008;149(9):618–26.
21.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley
JD, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We
Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic
Shock. N Engl J Med. 1999;341(9):625–34.
22.Caceres M, Esmailian F, Moriguchi JD, Arabia FA, Czer LS. Mechanical circulatory support in cardiogenic shock following an
acute myocardial infarction: a systematic review. J Card Surg.
2014;29(5):743-51.
23.Scholz KH. [Reperfusion therapy and mechanical circulatory support in patients in cardiogenic shock]. Herz. 1999; 24:(6):448-64. 24.Hasdai D, Holmes DR Jr, Topol EJ, Berger PB, Criger DA,
Hochman JS, et al. Frequency and clinical outcome of cardiogenic shock during acute myocardial infarction among patients
receiving reteplase or alteplase: Results from GUSTO-III: Global
Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries. Eur
Heart J. 1999;20(2):128-35. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2016;26(2):134-40
25.Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter
J, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II):
final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet.
2013;382:(9905):1638-45.
26.Thiele H, Schuler G, Neumann FJ, Hausleiter J, Olbrich HG,
Schwarz B, et al. Intraaortic balloon counterpulsation in acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Design
and rationale of the Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic
Shock II (IABP-SHOCK II) trial. Am Heart J. 2015;169(4):e7–8.
doi:10.1016/j.ahj.2015.01.009.
27.Unverzagt S, Buerke M, de Waha A, Haerting J, Pietzner D, Seyfarth
M, et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) for
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane
Database Syst Rev. 2015;27;3:CD007398.
28.Levine GN, O’Gara PT, Bates ER, Blankenship JC, Kushner
FG, Bailey SR, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on
Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/
AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention
and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2015 Octber
21, doi:10.1016/j.jacc.2015. 10.005.
29.de Waha S, Desch S, Eitel I, Fuernau G, Lurz P, de Waha A,
et al. What is the evidence for IABP in STEMI with and without
cardiogenic shock? Ther Adv Cardiovasc Dis. 2012; 6(3):123-32.
30.Acharji S, Mathur A, Lakshmanadoss U, Prasad H, Singh M, Kaluski E. Have we given up on intra-aortic balloon counterpulsation
in post-myocardial infarction cardiogenic shock? Clin Cardiol.
2013;36(11):704-10.
31.Sakamoto S, Taniguchi N, Nakajima S. Extracorporeal life support
for cardiogenic shock or cardiac arrest due to acute coronary
syndrome. Ann Thorac Surg. 2012;94(1):1–7. 32.Bermudez CA, Rocha RV, Toyoda Y, Zaldonis D, Sappington PL,
Mulukutla S, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for
advanced refractory shock in acute and chronic cardiomyopathy.
Ann Thorac Surg. 2011;92(6):2125–31. 33.Sheu JJ, Tsai TH, Lee FY, Fang HY, Sun CK, Leu S, et al. Early
extracorporeal membrane oxygenator-assisted primary percutaneous coronary intervention improved 30-day clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction
complicated with profound cardiogenic shock. Crit Care Med.
2010;38(9):1810–17.
34.Tayara W, Starling RC, Yamani MH, Wazni O, Jubran F, Smedira N.
Improved survival after acute myocardial infarction complicated
by cardiogenic shock with circulatory support and transplantation:
comparing aggressive intervention with conservative treatment.
J Heart Lung Transplant. 2006;25(5):504-9. 35.Chen JS, Ko WJ, Yu HY, Lai LP, Huang SC, Chi NH, et al. Analysis
of the outcome for patients experiencing myocardial infarction
and cardiopulmonary resuscitation refractory to conventional
therapies necessitating extracorporeal life support rescue. Crit
Care Med. 2006;34(4):950–7. 36.Jaski BE, Lingle RJ, Overlie P, Favrot LK, Willms DC, Chillcott S,
et al. Long-term survival with use of percutaneous extracorporeal
life support in patients presenting with acute myocardial infarction
and cardiovascular collapse. ASAIO J. 1999;45(6):615–8. 37.Kim H, Lim SH, Hong J, Hong YS, Lee CJ, Jung JH, et al. Efficacy
of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Resuscitation
2012;83(8):971–5. 38.Tang GH, Malekan R, Kai M, Lansman SL, Spielvogel D. Peripheral
venoarterial extracorporeal membrane oxygenation improves
survival in myocardial infarction with cardiogenic shock. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2013;145(3):e32–3. 39.Engström AE, Cocchieri R, Driessen AH, Sjauw KD, Vis MM,
139
Baan J, et al. The Impella 2.5 and 5.0 devices for ST-elevation
myocardial infarction patients presenting with severe and profound
cardiogenic shock: the Academic Medical Center intensive care
unit experience. Crit Care Med. 2011;39(9):2072–9. 40.Seyfarth M, Sibbing D, Bauer I, Fröhlich G, Bott-Flügel L, Byrne R,
et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy
of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic
balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2008;52(19):1584–8. 41.Thiele H, Sick P, Boudriot E, Diederich KW, Hambrecht R, Niebauer
J, et al. Randomized comparison of intra-aortic balloon support
with a percutaneous left ventricular assist device in patients with
revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J. 2005;26(13):1276–83. 42.Aiba T, Nonogi H, Itoh T, Morii I, Daikoku S, Goto Y, et al. Appropriate indications for the use of a percutaneous cardiopulmonary
support system in cases with cardiogenic shock complicating
acute myocardial infarction. Jpn Circ J. 2001;65(3):145–9.
43.Thiele H, Lauer B, Hambrecht R, Boudriot E, Cohen HA, Schuler G.
Reversal of cardiogenic shock by percutaneous left atrial-to-femoral arterial bypass assistance. Circulation. 2001;104(24):2917– 22.
44.Smalling RW, Sweeney M, Lachterman B, Hess MJ, Morris R,
Anderson HV, et al. Transvalvular left ventricular assistance in
cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction.
Evidence for recovery from near fatal myocardial stunning. J Am
Coll Cardiol. 1994;23(3):637–44.
45.Lauten A, Engström AE, Jung C, Empen K, Erne P, Cook S, et al.
Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist
device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EURO-
-SHOCK-registry. Circ Heart Fail. 2013;6(1):23–30.
46.Anderson M, Smedira N, Samuels L, Madani M, Naka Y, Acker
M, et al. Use of the AB5000 ventricular assist device in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg.
2010;90(3):706–12.
47.Entwistle JW 3rd, Bolno PB, Holmes E, Samuels LE. Improved
survival with ventricular assist device support in cardiogenic shock
after myocardial infarction. Heart Surg Forum. 2003;6:316–19.
48.Leshnower BG, Gleason TG, O’Hara ML, Pochettino A, Woo
YJ, Morris RJ, et al. Safety and efficacy of left ventricular assist
device support in postmyocardial infarction cardiogenic shock.
Ann Thorac Surg. 2006;81(4):1365–70.
49.Dang NC, Topkara VK, Leacche M, John R, Byrne JG, Naka Y.
Left ventricular assist device implantation after acute anterior wall
myocardial infarction and cardiogenic shock: a two-center study.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(3):693–8.
50.Chen JM, DeRose JJ, Slater JP, Spanier TB, Dewey TM, Catanese
KA, et al. Improved survival rates support left ventricular assist
device implantation early after myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol. 1999;33(7):1903–8.
51.Hendry PJ, Masters RG, Mussivand TV, Smith S, Davies RA,
Finlay S, et al. Circulatory support for cardiogenic shock due
to acute myocardial infarction: a Canadian experience. Can J
Cardiol. 1999;15(10):1090–4.
52.O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de
Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management
of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362–425.
140
ESTEJA PREPARADO PARA
SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
Participe dos cursos do Centro de Treinamento
Com objetivo de treinar profissionais da saúde e a população leiga
para reconhecer e lidar com situações de emergência cardíaca, os
treinamentos ministrados pelo centro utilizam equipamentos e salas
modernas, o que garante o máximo realismo à situação simulada.
Os instrutores são altamente capacidados e credenciados, de acordo
com as regras e especificações da American Heart Association (AHA).
Conheça mais sobre os cursos e inscreva-se!
 ACLS – Suporte Avançado de Vida em Cardiologia
 ACLS EP (EXPERIENCED PROVIDER)
 BLS – Suporte Básico de Vida
 FIRST AID – Primeiros Socorros e Salva-Corações com DEA / DAE
 PALS – Suporte Básico de Vida em Pediatria
 SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca
Saiba mais e inscreva-se em:
WWW.SOCESP.ORG.BR/CENTRO_TREINAMENTO/
Credenciamento:

Atualização na Síndrome Coronariana Aguda

Transcrição

Documentos relacionados

C - SESA - Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo

Ponto de Vista Baseado em Evidências

do arquivo - Programas de Pós

plavex

SCA COM SU PRA -ST ou BRE NOVO SCA SEM SUPRA -ST

Cardiologia no Pronto

Oferta GALICIA - Costas Galicia

PDF

Artigo - Socergs

Intervenção coronária percutânea primária em paciente com artéria