Plano Acção 2015-2017 - Unidade de Saúde Familiar Buarcos

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Plano Acção 2015-2017 - Unidade de Saúde Familiar Buarcos
2015-2017
USF Buarcos
Coordenadora: Elisabete Maria Neto Pereira
Rodovia Urbana
3080-254 Figueira da Foz
Telemóvel 939315255 Telefone: 233408265
E-mail: [email protected] ou [email protected]
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Conselho Técnico: Cláudia Paulo e Olímpia Pimenta
PLANO DE AÇÃO
Administração Regional de Saúde do Centro
ACES Baixo Mondego
Centro de Saúde da Figueira da Foz
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
Índice
ABREVIATURAS .......................................................................................................................... 4
1.
Introdução ......................................................................................................................... 5
2.
Caraterização da Comunidade e da USF Buarcos ............................................................. 6
2.1.
2.1.1.
Localização Geográfica e Acessibilidade ............................................................... 6
2.1.2.
História, Cultura e Lazer ........................................................................................ 7
2.1.3.
Demografia............................................................................................................ 8
2.1.4.
Particularidades Culturais ................................................................................... 10
2.1.5.
Economia e Emprego........................................................................................... 10
2.1.6.
Habitação e Saneamento .................................................................................... 11
2.1.7.
Educação ............................................................................................................. 11
2.1.8.
Saúde ................................................................................................................... 11
2.1.9.
Segurança ............................................................................................................ 12
2.1.10.
Outras Estruturas na Comunidade ...................................................................... 12
2.2.
3.
Caraterização da Comunidade da Figueira da Foz .................................................... 6
Caraterização da USF Buarcos ................................................................................. 13
2.2.1.
Geral .................................................................................................................... 13
2.2.2.
Área Geográfica da USF Buarcos......................................................................... 13
2.2.3.
Comunidade Inscrita............................................................................................ 14
2.2.4.
Recursos Humanos .............................................................................................. 15
2.2.5.
Espaço físico ........................................................................................................ 15
2.2.6.
Articulação com Outros Serviços de Saúde ......................................................... 16
Programas de Saúde........................................................................................................ 17
PROGRAMA SAÚDE INFANTIL E JUVENIL ....................................................................................... 18
PROGRAMA DE PLANEAMENTO FAMILIAR .................................................................................... 25
PROGRAMA DE SAÚDE MATERNA ............................................................................................... 30
PROGRAMA DE RASTREIO ONCOLÓGICO ...................................................................................... 37
PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS............................................................................................ 42
PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL ...................................................................................... 51
PROGRAMA DE SAÚDE DO IDOSO E CUIDADOS NO DOMICÍLIO A DOENTES DEPENDENTES .................... 59
PROGRAMA TRANSVERSAL E DE SAÚDE DO ADULTO ...................................................................... 64
PROGRAMA DE VACINAÇÃO ....................................................................................................... 76
4.
Desenvolvimento da Qualidade ...................................................................................... 81
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PLANO DE AÇÃO
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4.1.
Plano de Acompanhamento interno ....................................................................... 81
4.2.
Avaliação de desempenho ...................................................................................... 81
4.2.1.
Avaliação de desempenho do pessoal administrativo ........................................ 82
4.2.2.
Avaliação de desempenho do pessoal de enfermagem ...................................... 82
4.2.3.
Avaliação de desempenho do pessoal médico .................................................... 83
5.
Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua ..................................................... 85
6.
Conclusão ........................................................................................................................ 86
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PLANO DE AÇÃO
2015-2017
ABREVIATURAS
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde
APPACDM – Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental
ARSC – Administração Regional de Saúde do Centro
BSG – Boletim de Saúde da Grávida
CAT – Centro de Atendimento de Toxicodependentes
CCR – Cancro do cólon e do reto
CCU – Cancro do colo do útero
CDP – Centro de Diagnóstico Pneumológico
CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
CM – Cancro da Mama
CS – Centro de Saúde
CSP – Cuidados de Saúde Primários
DCCV – Doenças cérebro-cardiovasculares
DGS – Direção Geral da Saúde
DIU – Dispositivo Intra-Uterino
DM – Diabetes Mellitus
DUM – Data da Última Menstruação
ET – Equipa Técnica Especializada de Tratamento
GNR – Guarda Nacional Republicana
HDFF – Hospital Distrital da Figueira da Foz
HTA – Hipertensão Arterial
IMC – Índice de Massa Corporal
ITS – Infeções de transmissão sexual
MCDTs – Meios Complementares de Diagnóstico e Tratamento
MGF – Medicina Geral e Familiar
NOC – Normas de Orientação Clínica
OMS – Organização Mundial da Saúde
PA – Pressão Arterial
PAF – Plano Anual de Formação
PAI – Plano de Acompanhamento Interno
PIB – Produto Interno Bruto
PNV – Plano Nacional de Vacinação
PSOF – Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes
PSP – Polícia de Segurança Pública
SIADAP – Sistema Integrado de Avaliação de Desempenho da Administração Pública
SICAD – Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências
SIJ – Saúde Infantil e Juvenil
SNS – Serviço Nacional de Saúde
UCC – Unidade de Cuidados à Comunidade
UCF-MNN – Unidade Coordenadora Funcional Materno Neonatal
UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
USF – Unidade de Saúde Familiar
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PLANO DE AÇÃO
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1. Introdução
O plano de ação da Unidade de Saúde Familiar (USF) Buarcos é um instrumento de trabalho
que descreve as atividades a desenvolver na USF pela equipa multiprofissional. Engloba
atividades clínicas, de melhoria contínua da qualidade, formativas e atividades não
assistenciais. Toda a atividade médica, de enfermagem e administrativa está organizada em
função das previsões das necessidades dos utentes e deste plano de ação, de acordo com as
orientações da Direção Geral da Saúde (DGS).
Neste plano de ação para 3 anos, são definidas metas realistas para os diversos programas,
baseadas nas necessidades de saúde identificadas e nos dados históricos. Salientamos que
com a atualização dos indicadores contratualizados e a falta de respetiva atualização do
programa informático, foi-nos difícil, em alguns casos, definir metas.
A coordenadora e o Conselho Técnico fizeram uma revisão ao documento anterior – Plano de
Acção 2013-2015 – elaborando propostas de novas metas para o próximo triénio, de acordo
com os novos indicadores. O plano foi discutido e aprovado em Conselho Geral a 17.04.2015,
ficando cada equipa responsável pelo respetivo programa (definido no Regulamento Interno),
encarregue da dinamização e monitorização do cumprimento do mesmo.
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PLANO DE AÇÃO
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2. Caraterização da Comunidade e da USF Buarcos
2.1.
Caraterização da Comunidade da Figueira da Foz
2.1.1. Localização Geográfica e Acessibilidade
A Figueira da Foz é uma cidade do distrito de Coimbra, enquadrada na região centro e na subregião do Baixo Mondego, sendo sede de concelho. Dista cerca de 180km de Lisboa, 120km do
porto e 40 km de Coimbra.
A cidade da Figueira da Foz é limitada a norte pelo município de Cantanhede, a este por
Montemor-o-Velho e Soure, a sul por Pombal e a oeste pelo oceano Atlântico (figura 1). Aí
desagua o Rio Mondego, o maior rio inteiramente português, após ter percorrido 258 km
desde a sua nascente na Serra da Estrela. Da sua rede hidrográfica local fazem parte várias
ribeiras e cinco lagoas (Salgueiros, Vela, Braças, Corvos e Leirosa).
Figura 1 – Região do Baixo Mondego
É sede de um município com quase 380km2 de área e cerca de 61076 habitantes (INE 2013),
subdividido em 14 freguesias (figura 2), apresentando uma densidade populacional de 161,1
habitantes/km2 (INE 2013).
Figura 2 – Freguesias da Figueira da Foz
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PLANO DE AÇÃO
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As principais vias de comunicação rodoviárias são as estradas nacionais EN 109 (Figueira da Foz
– Aveiro, ou Estrada de Mira), EN 111 (Figueira da Foz - Coimbra), EN e a auto-estrada A14
(Figueira da Foz - Coimbra Norte) que liga à auto-estrada A17 (Aveiro – Marinha Grande) e à
A1 (auto-estrada do Norte).
A Ponte Edgar Cardoso que une as duas margens do Rio Mondego, foi inaugurada em 1982 e
desde então é considerada um símbolo da cidade.
A Figueira da Foz possui uma estação de caminhos-de-ferro que a liga à rede nacional de
transportes ferroviários através do Comboio Urbano Figueira da Foz/Coimbra (via Alfarelos). É
também estação terminal da Linha do Oeste. Tem ainda ligação com Linha do Norte e Linha da
Beira Alta (via Pampilhosa).
O porto de mar da Figueira da Foz integra-se no Instituto Portuário e dos Transportes
Marítimos e está vocacionado fundamentalmente para transportes marítimos de curta
distância nacionais e internacionais. Tem conexão com os caminhos-de-ferro e é o porto mais
próximo de cidades como Coimbra, Pombal, Leiria, Guarda ou Castelo Branco, o que lhe
confere uma localização estratégica na Região Centro. Para além deste sector comercial, há
ainda o sector de pesca igualmente importante a nível socioeconómico na região, e o sector de
recreio que recebe embarcações de todo o mundo. Este último foi ampliado, tendo capacidade
para 240 embarcações.
Dentro do concelho é possível viajar-se de autocarro (AVIC). A maioria da população opta por
transporte individual nas suas deslocações (73.48%).
2.1.2. História, Cultura e Lazer
A Figueira da Foz é habitada desde o neolítico, datando as suas primeiras referências
documentais históricas de 14 de fevereiro de 1096 (documento de doação dos direitos sobre a
Igreja de S. Julião e terrenos envolventes a favor da Sé de Coimbra pelo Abade Pedro). Um
decreto de Marquês de Pombal em 1771 elevou a povoação à categoria de vila, recebendo o
estatuto de cidade em 20 de setembro de 1882. O nome da Figueira da Foz tem origem
provavelmente no facto de existir nessa data remota, junto à foz do rio Mondego, uma grande
árvore de saborosos figos. Debaixo da sua copa generosa ocorriam transações e permutas
entre barqueiros e moradores.
Nos tempos antigos, a praia da Figueira da Foz era conhecida pelo efeito benéfico dos seus
banhos de mar, a ponto de lá ter ido por conselho médico o primeiro monarca português, D.
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Afonso Henriques. Assim se nota que a Figueira, ao longo dos tempos, era um ponto de
reunião da aristocracia de Portugal. Nos anos 30 era bastante frequentada por turistas
espanhóis, graças à sua praia e ao casino, mas o hábito foi quebrado durante a Guerra Civil de
Espanha.
A Figueira da Foz é conhecida como a Rainha da Costa de Prata pela extensão dos areais das
suas praias (aproximadamente 12 km). A principal é a “Praia da Claridade” (pela sua luminosidade) estendendo-se entre o Forte de Santa Catarina e a Fortaleza de Buarcos; com
um comprimento de cerca de 1800 metros, é uma das maiores do país. Na Figueira, o rio, o
mar e a serra formam um conjunto harmonioso num clima temperado com características
mediterrânicas.
A cidade afirma-se como destino de férias popular, com uma excelente oferta hoteleira
(diversos hotéis e pensões, dois parques de campismo). Durante o Verão há programas de
atividades como espetáculos ao ar livre (animação de rua, concertos musicais) ou na praia
(campeonatos desportivos). As condições naturais convidam à prática desportiva: desportos
náuticos, pesca desportiva, desportos radicais, etc. Tem sido palco de vários campeonatos de
surf/bodyboard, skate ou motocross. Encontram-se disponíveis múltiplas estruturas de apoio
locais: o Parque das Abadias, com um vasto relvado e espaços destinados ao desporto e lazer,
junto à Biblioteca e Museu Municipal e ao Centro de Artes e Espetáculos; o Pavilhão Galamba
Marques do Ginásio Clube Figueirense e respetiva piscina coberta; Piscina de Mar, junto à
Esplanada António Silva Guimarães; o Estádio Municipal José Bento Pessoa e o campo de
treino em terra batida da Associação Naval 1º de Maio; diversos campos desportivos; o Jardim
Municipal; o Ténis Clube; o Clube Náutico e a zona da Marina; as estruturas localizadas junto à
praia ao longo da Avenida do Brasil (campos de futebol, skate park).
A Figueira da Foz mantém vivas as suas tradições com as Festas da Cidade: no dia 24 de junho
comemora-se o S. João na Figueira da Foz (feriado municipal), com as tradicionais marchas
populares e o conhecido “Banho Santo”; mais tarde a 29 celebra-se o S. Pedro em Buarcos.
Outros eventos são o Carnaval e a Passagem de Ano. Ao longo do ano vários festivais
gastronómicos e culturais.
2.1.3. Demografia
Em 2011 o concelho da Figueira da Foz apresentava 62 125 habitantes, a maioria do sexo
feminino (52.7%), com uma densidade populacional de 163.8 habitantes/km2, sendo superior à
do Baixo Mondego (161.1 habitantes/km2), à da região Centro (82.5 habitantes/km2) e à de
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Portugal (114.5 habitantes/km2). Em 2011 as freguesias com maior número de população
residente eram Buarcos, São Julião (atualmente agregado a Buarcos) e Tavarede.
A caracterização demográfica da população do concelho da Figueira da Foz, em particular na
área de abrangência da USF Buarcos, foi feita com base em dados fornecidos pelo Instituto
Nacional de Estatística.
A taxa de variação da população residente entre 2001 e 2011 foi negativa quer para a região
Centro, quer para o Baixo Mondego, quer para a Figueira da Foz. Estes dados contrastam com
o aumento populacional que se verificou a nível nacional (2.0%). A quebra na variação
populacional (exceto a nível nacional) pode ser justificada pelo fluxo de emigração para o
estrangeiro de cidadãos nacionais, bem como o regresso de muitos cidadãos estrangeiros aos
países de origem.
Em relação ao estado civil, a maioria da população no concelho é casada (49%), sendo 36%
solteira, 9% viúva e 6% divorciada. Em 2011 existiam 24448 famílias (em 1960 eram 17075), a
maioria com 3-5 elementos (42.8%), seguindo-se as famílias com 2 elementos com 33.2%. As
famílias unitárias eram 1869 no ano de 1960 sendo que em 2011 existiam 5506 famílias
unitárias no concelho. A contrastar com o aumento das famílias unitárias houve um
decréscimo das famílias com 6 ou mais elementos (em 1960 existiam 1653 famílias e em 2011
existiam 376 famílias).
Tem-se verificado uma redução da população jovem e aumento da população adulta e idosa
desde 1991 no concelho pelo que o envelhecimento progressivo da população é bem patente
na pirâmide etária da população residente apresentada anteriormente.
O concelho da Figueira da Foz apresenta uma taxa de crescimento efetivo mais acentuada que
a observada a nível nacional, embora mais discreta que a observada no Centro e Baixo
Mondego. Este valor deve-se principalmente ao facto de a taxa de crescimento natural ser
mais baixa do que propriamente devido à taxa de crescimento migratório que é superior a
todas as outras regiões apresentadas, ainda que o valor seja negativo. As taxas de crescimento
efetivo e de crescimento natural têm valores negativos em todas as regiões estudadas, facto
que se deve à discrepância entre os valores da taxa de natalidade e de mortalidade. No
concelho da Figueira da Foz a taxa bruta de mortalidade é sensivelmente o dobro da taxa bruta
de natalidade. A taxa bruta de natalidade no concelho tem vindo a descer: em 2011 era de
7.4‰, em 2012 de 7.0‰ e em 2013 é de 6.4‰.
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PLANO DE AÇÃO
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2.1.4. Particularidades Culturais
Em 2011 apenas 2.28% da população residente era estrangeira (principalmente brasileira e
ucraniana). As minorias étnicas no concelho, apesar de não existirem estatísticas englobam
principalmente a comunidade cigana. A religião mais prevalente é a católica (82.3%).
2.1.5. Economia e Emprego
A Figueira da Foz afirma-se como um importante centro turístico, tendo o sector terciário um
grande peso. Apesar desse facto, a sua economia também assenta na atividade portuária: na
pesca, várias fábricas de conservas, no comércio de sal, na construção naval (Estaleiros Navais
do Mondego, fundados em 1944 e Foznave). A pesca é exercida a nível artesanal e industrial;
sendo a atividade de maior tradição, encontra-se retratada e homenageada no Núcleo
Museológico do Mar e o Núcleo Museológico do Sal. Ainda no sector secundário salientam-se
as indústrias de cimento, celulose, vidro, plásticos e têxteis. A construção civil também foi um
pilar na economia da região, crescendo um pouco por toda a cidade. Em 1999 foi inaugurado o
Parque Industrial e Empresarial da Figueira da Foz.
Relativamente à situação laboral, 5.8% dos residentes no concelho estão desempregados,
sendo a taxa de desemprego de 12.71%. Esta última é superior nas mulheres (14.05%) e
inferior nos homens (11.46%). A taxa de desemprego é superior à encontrada na região centro
(10.98%) e ligeiramente inferior à nacional (13.18%). Dos indivíduos desempregados, a maioria
(82.4%) encontra-se à procura de novo emprego, e os restantes procuram o primeiro
emprego.
Relativamente à população empregada, 64.91% exerce atividade no sector terciário, 31.58%
no sector secundário e 3.52 % no sector primário, o que se verifica também na região centro.
Verifica-se que como na região centro, os indivíduos têm vindo a exercer cada vez mais no
sector terciário em detrimento do primário e secundário que anteriormente eram os principais
sectores empregadores. No entanto, não é de menosprezar o número de residentes da
Figueira da Foz que trabalha no sector primário (858 indivíduos), a maioria trabalha no sector
da pesca.
Verifica-se que 47.10‰ da população residente no concelho é beneficiária do rendimento
social de inserção, valor semelhante ao nacional (47.04%). 363.55‰ da população residente no concelho é pensionista da segurança social, valor superior ao nacional (338.40‰).
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2.1.6. Habitação e Saneamento
A população residente do concelho, na sua maioria, é proprietária ou arrendatária do
alojamento e tem sistema de drenagem de águas residuais (99.5%), água canalizada no
alojamento ou no edifício (96.62%), instalação de banho ou duche (98.97%) e sistema de
aquecimento (94.09%). É de salientar que 31.88% dos alojamentos são de uso sazonal (usados
principalmente para férias), valor acima do nacional (19.34%).
2.1.7. Educação
A população do concelho dispõe de uma vasta rede pública de estabelecimentos de ensino
para todos os níveis de escolaridade.
A Figueira da Foz tem uma universidade sénior privada e vários estabelecimentos de ensino
privados (Colégio de Quiaios, Colégio Nossa Sr.ª do Rosário, Instituto Tecnológico e Profissional
da Figueira da Foz). O Conservatório de Música David de Sousa permite ensino articulado com
a escola Joaquim de Barros.
Segundo os dados dos Censos de 2011, 6% da população residente no concelho da Figueira da
Foz com 15 ou mais anos (n=54060) não apresenta nenhum nível de escolaridade, ao passo
que o nível de escolaridade com maior número de indivíduos é o 1º ciclo do ensino básico
(31%), seguindo-se o ensino secundário (20%) e o superior (18%).
Em 2011 aproximadamente 38% da população tinha a escolaridade obrigatória. A taxa de
analfabetismo no concelho situava-se nos 5.99%, sendo inferior à da Região Centro (6.39%) e
superior à nacional (5.23%).
A taxa bruta de escolarização no ensino básico no concelho é de 132.6%, sendo superior à
nacional e à da região centro que são respetivamente de 122.2% e 122.3%. A taxa bruta de
escolarização no ensino secundário (134.8%) é semelhante à encontrada a nível nacional
(134.9%).
A taxa de retenção e desistência no ensino básico regular é de 7.3%, valor bastante inferior ao
nacional (9.9%).
2.1.8. Saúde
A Figueira da Foz possui 5 unidades de prestação de cuidados assistenciais (2 USF e 3 Unidade
de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP)) resultantes da reestruturação dos Cuidados de
Saúde primários (CSP), abrangendo todas as freguesias:
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- USF São Julião
- USF Buarcos
- UCSP Figueira da Foz Urbana, Norte e Sul, totalizando 17 extensões.
Possui ainda uma Unidade de Cuidados à Comunidade (UCC) Farol do Mondego, uma Unidade
de Saúde Pública, um Centro de Atendimento a Jovens e umaUnidade de Recursos
Assistenciais Partilhados (URAP) - Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP), Psicologia,
Nutrição, Serviço Social e Consulta de Paramiloidose. Tem ainda uma Equipa Técnica
Especializada de tratamento (ET), pertencente ao Serviço de Intervenção nos Comportamentos
Aditivos e nas Dependências (SICAD), anteriormente designado por Centro de Atendimento de
Toxicodependentes (CAT). Existe o Hospital Distrital (Hospital Distrital da Figueira da Foz HDFF), localizado na freguesia de São Pedro.
Existem diversas farmácias (0.4 farmácias por 1000 habitantes), sendo o seu número superior
ao valor nacional (0.3 farmácias por 1000 habitantes). Existem vários laboratórios de análises
clínicas, centros de diagnóstico imagiológico, centros de reabilitação física e várias clínicas
médicas em regime privado. Alguns destes serviços são convencionados com o Serviço
Nacional de Saúde (SNS).
Como indicador de saúde verificamos que no concelho o número de médicos por 1000
habitantes (4,4) é superior ao valor nacional (4,3) mas verificamos o contrário em relação ao
número de enfermeiros por 1000 habitantes (5.9 vs 6.3). A taxa de mortalidade por doenças
do aparelho circulatório e por tumores malignos é superior ao valor nacional, sendo próxima
da região centro.
2.1.9. Segurança
As forças de segurança presentes na Figueira da Foz são a Polícia de Segurança Pública (PSP) e
a Guarda Nacional Republicana (GNR), com o seu Centro de Formação da Figueira da Foz.
Ambas cooperam com os Bombeiros Municipais da Figueira da Foz e com a Corporação de
Bombeiros Voluntários da Figueira da Foz.
2.1.10. Outras Estruturas na Comunidade
Na cidade existem instituições humanitárias como a Cruz Vermelha Portuguesa, a Cáritas
Diocesana de Coimbra e a Misericórdia – Obra da Figueira. Outras estruturas de apoio social
são a Associação Fernão Mendes Pinto, a Associação Goltz de Carvalho, a Associação
Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão Deficiente Mental (APPACDM) e a Cercifoz –
Cooperativa de Educação e Reabilitação de Crianças Inadaptadas. O concelho disponibiliza em
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termos de estrutura de apoio social um total de 23 estruturas residenciais para idosos, 19
centros de dia, 25 instituições que prestam apoio domiciliário, 22 creches e 21 centros de
atividades de tempos livres.
2.2.
Caraterização da USF Buarcos
2.2.1. Geral
A USF Buarcos foi inaugurada a 11 de Dezembro de 2007, estando em Modelo Organizacional
B desde 2010. Pertence ao Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Baixo Mondego e situase no edifício do Centro de Saúde (CS) da Figueira da Foz/Buarcos que partilha com a UCSP
Figueira da Foz Urbana, UCC Farol do Mondego e Gabinete do Cidadão-polo da Figueira.
A USF Buarcos tem como Missão prestar cuidados de saúde personalizados, com
responsabilidade e competência, em tempo útil, aos seus utentes. A sua Visão demonstra bem
a motivação e ambição da equipa: “ser a USF de referência na Figueira da Foz no que respeita
à satisfação dos utentes e dos profissionais que a integram, bem como à qualidade técnicocientífica dos cuidados prestados”. Define como valores a qualidade, responsabilidade, acessibilidade, respeito, dedicação, inovação, adequação e rapidez de resposta, transparência
e ética, trabalho em equipa, satisfação dos profissionais e dos cidadãos, disponibilidade e
eficácia. Com estes objetivos em mente assina anualmente a Carta de Compromisso com as
metas contratualizadas com o ACES, acompanhadas pelos objetivos do Plano de Ação e do
Plano de Acompanhamento Interno (PAI).
2.2.2. Área Geográfica da USF Buarcos
A USF Buarcos está localizada na freguesia de Buarcos do concelho da Figueira da Foz. A sua
área geográfica de atuação abrange principalmente as freguesias de Buarcos e Tavarede.
A localização da USF Buarcos, na Rodovia Urbana, assegura uma boa acessibilidade por
transporte próprio, transportes públicos, transporte municipal ou a pé.
Os transportes públicos estão a cargo dos serviços prestados pela AVIC Costa de Prata,
conforme horários estabelecidos pela empresa.
O serviço de transporte municipal é assegurado pela Câmara Municipal da Figueira da Foz, e o
utente pode usufruir do mesmo, se não tiver transporte próprio e tiver de percorrer distâncias
consideráveis para aceder a consultas médicas.
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PLANO DE AÇÃO
A USF tem parque de estacionamento para os profissionais e utentes. Contudo, este é
insuficiente para a quantidade de utilizadores do CS, o que leva frequentemente os utentes a
estacionarem na Rodovia Urbana, expondo-se continuamente ao perigo ao atravessar a
mesma, tendo já acontecido acidentes graves e mortais.
2.2.3. Comunidade Inscrita
A USF em 31 de dezembro de 2014 tinha10498 utentes inscritos (Figura 3). A maioria dos
utentes (62,5% dos utentes) são adultos entre os 20 e os 64 anos de idade, 16,9% e 20,6%
correspondem respetivamente ao grupo dos idosos e dos jovens.
≥ 75 anos
320
550
70-74 anos
171
65-69 anos
245
60-64 anos
378
369
45-49 anos
30-34 anos
318
357
50-54 anos
35-39 anos
431
317
410
403
480
430
543
342
397
25-29 anos
241
20-24 anos
260
15-19 anos
268
10-14 anos
5-9 anos
< 5 anos
280
297
55-59 anos
40-44 anos
210
288
307
279
234
275
327
277
250
244
Figura 3: Pirâmide Etária da USF Buarcos a 31.12.2014 (Fonte Sinus)
As mulheres em idade fértil correspondem a 47,2% do total de mulheres.
Da análise da pirâmide é ainda possível calcular alguns indicadores demográficos:
Índice de Dependência de Jovens = 23,5%
Índice de Dependência de Idosos = 25,2%
Índice de Dependência Total = 48,7%
Índice de Envelhecimento = 106,9%
Índice de Juventude = 87,8%
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PLANO DE AÇÃO
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O quadro I ilustra a distribuição dos utentes por grupo etário e respetivo cálculo das unidades
ponderadas. A USF Buarcos tem um total de 13068,5 unidades ponderadas. O ratio UP/médica
e UP/enfermeira é de 2178 e por administrativa é de 3267 UP.
QUADRO I – DISTRIBUIÇÃO DOS UTENTES POR GRUPOS ETÁRIOS E CÁLCULO DAS UNIDADES PONDERADAS
Grupo Etário
Nº de utentes
Nº de Unidades
Ponderadas
0-6 anos
719
1078,5
7-64 anos
8003
8003
65-74 anos
906
1812
≥ 75 anos
870
2175
TOTAL
10498
13068,5
2.2.4. Recursos Humanos
A USF Buarcos é constituída por uma equipa multidisciplinar nuclear de 16 elementos, onde se
incluem 6 médicas (uma das quais acumula funções de coordenadora), 6 enfermeiras e 4
assistentes técnicas. A esta equipa acrescem ainda os 12 internos do Internato Complementar
de Medicina Geral e Familiar (MGF), Internos do Ano Comum, alunos da Faculdade de
Medicina da Universidade de Coimbra, e episodicamente da Faculdade de Medicina de Lisboa,
e alunos de enfermagem que se encontram em formação na USF Buarcos.
2.2.5. Espaço físico
O edifício em que encontra a USF Buarcos é um espaço novo, com boas áreas e equipamentos.
Divide-se em 4 módulos, sendo dois deles do domínio da USF, devidamente identificados. A
área de atendimento é formada por quatro áreas administrativas, 2 salas de espera, 7
gabinetes médicos, 6 de enfermagem e uma sala de tratamentos. Dispõe ainda de uma
Biblioteca / Sala de Apoio, uma Sala Polivalente, um Cantinho da Amamentação e uma área de
Recreio Infantil. Partilha com a UCSP Figueira da Foz Urbana e a UCC Farol do Mondego o
Quiosque Eletrónico, a área do Bar, a Sala de Reuniões, as instalações sanitárias e a sala de
esterilização.
15
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
Os gabinetes médicos estão equipados com computador e impressora (registos no programa
informático VitaCare®), marquesa de observação, material de iluminação, balança, cacifo,
arquivo, lavatório e recipientes para recolha de material contaminado.
As instalações são manifestamente insuficientes para responder a todas as necessidades mas
com uma boa relação e sentimento de partilha vamos conseguindo organizarmo-nos.
2.2.6. Articulação com Outros Serviços de Saúde
A equipa da USF Buarcos referencia essencialmente para as unidades de cuidados de
saúdesecundários apresentadas seguidamente, e orienta ainda para as consultas ou apoio de
outros técnicos e serviços de saúde.
Centros de referência:
- HDFF
- Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) (Hospital da Universidade de Coimbra,
Hospital dos Covões, Hospital Pediátrico de Coimbra, Maternidade Bissaya Barreto e
Maternidade Daniel de Matos)
- Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (Unidade Sobral Cid)
- Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (Centro Regional de Oncologia de Coimbra)
- Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro (Rovisco Pais)
Outros Técnicos e Serviços:
- Técnicos de Serviço Social
- Psicólogo
- Nutricionista
- Técnicos Ambientais
- Consulta de Saúde Pública
- Consulta de Desabituação Tabágica
- Consulta de Paramiloidose Familiar
- Consulta de Oftalmologia (acordo com dois consultórios de oftalmologia locais)
16
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
3. Programas de Saúde
Este capítulo inclui a descrição pormenorizada de cada programa de saúde (Quadro II). É
definida a população alvo, os objetivos, as estratégias e as atividades a desenvolver, a carga
horária necessária, os serviços mínimos garantidos e os indicadores de execução com metas
para o triénio.
QUADRO II – PROGRAMAS DE SAÚDE
3.1. PROGRAMA SAÚDE INFANTIL E JUVENIL (SIJ)
3.2. PROGRAMA DE PLANEAMENTO FAMILIAR
3.3. PROGRAMA DE SAÚDE MATERNA
3.4. PROGRAMA DO RASTREIO ONCOLÓGICO
3.5. PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS (DM)
3.6. PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA)
3.7. PROGRAMA DE SAÚDE DO IDOSO E CUIDADOS NO DOMICÍLIO A DOENTES DEPENDENTES
3.8. PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO
3.9. PROGRAMA DE VACINAÇÃO
17
5. Conseguir no final do triénio que pelo menos 86% dos jovens com 14 anos tenham registo do peso e altura no intervalo 11; 14
anos.
4. Conseguir que pelo menos 83% das crianças dos 12-23 meses tenham realizado 3 consultas de vigilância.
3. Conseguir no final do triénio um índice de acompanhamento adequado no 1º ano de vida de pelo menos 0,83.
2. Conseguir que pelo menos 86% das crianças dos 0-11 meses tenham realizado 6 consultas de vigilância.
1. Efetuar visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida a pelo menos 70% dos recém-nascidos inscritos na USF.
Melhorar a qualidade da vigilância prestada às crianças e jovens inscritos na USF Buarcos.
Objetivo Geral
Objetivos Específicos
Utentes com idade inferior a 19 anos, inscritos na USF Buarcos (n=2163)
Pretende-se conhecer e proporcionar às crianças e jovens uma vigilância de saúde adequada, de acordo com as orientações
técnicas emanadas pela DGS de modo a contribuir para a qualidade de saúde das crianças e suas famílias.
A vigilância neste grupo etário permite identificar precocemente as crianças e jovens com doenças crónicas e/ou deficiências,
avaliar as suas necessidades em saúde e estabelecer um programa de intervenção personalizado.
Sabendo que a relação de confiança estabelecida entre a equipa de saúde e a família é determinante para a adoção de
comportamentos de procura de saúde, pretendemos reforçar esta relação através da manutenção da visita domiciliária ao recémnascido.
Introdução
População Alvo
PROGRAMA SAÚDE INFANTIL E JUVENIL
3.1.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
18
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 1
A
Visita domiciliária de enfermagem
Enfermeiras
Agendamento e realização por iniciativa da enfermeira
No domicílio do recém-nascido
Todo o ano
Número de recém-nascidos inscritos na USF, com visita domiciliária realizada até aos 15 dias de vida / Número de recémnascidos inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Combinar com os pais a data para a visita domiciliária no primeiro contato com a USF, após a alta da maternidade.
Efetuar visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida a pelo menos 70% dos recém-nascidos inscritos na USF.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
19
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 2 E 3
C
B
Avaliação
Gabinete de enfermagem
Todo o ano
Número de recém-nascidos inscritos na USF com diagnóstico precoce realizado nos primeiros 6 dias de vida / Número de recémnascidos inscritos na USF X 100
Onde
Quando
Avaliação
Marcação por iniciativa dos pais
Verificar a realização ou realizar o diagnóstico precoce até aos 6 dias de vida e registar em local próprio no programa VitaCare .
Objetivo 2.Número de crianças inscritas na USF que completam os 12 meses no ano, com pelo menos 6 consultas médicas de
vigilância / Número de crianças inscritas na USF que completam os 12 meses no ano X 100
Objetivo 3. Utilizando as regras de cálculo e ponderações definidas para o indicador (ID 268)
Quando
Como
Todo o ano, preferencialmente no horário de SIJ
Onde
Enfermeiras
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem
Como
Quem
Marcação por iniciativa da equipa ou por iniciativa dos pais, de acordo com esquema da DGS.
Registar em local próprio no programa VitaCare a avaliação do desenvolvimento psicomotor e registar A98 na Avaliação da
consulta de vigilância.
Proceder á vacinação das crianças no 1º ano de vida de acordo com PNV.
Diagnóstico precoce aos recém-nascidos inscritos na USF
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Quem
Descrição
Consulta de vigilância às crianças no 1º ano de vida
Descrição
- Realizar a vacinação da criança no 1º ano de vida, de acordo com esquema vacinal do Plano nacional de Vacinação (PNV), proposto pela DGS.
- Registar a avaliação do desenvolvimento psicomotor nas consultas do 1, 4, 6 e 9 meses, durante o 1º ano de vida.
- Confirmar a realização ou realizar o diagnóstico precoce a todos os recém-nascidos no 1º contato com a USF.
- Sensibilizar as grávidas na consulta de Saúde Materna para a importância da realização do diagnóstico precoce.
- Agendar a primeira consulta de SIJ do recém-nascido, no primeiro contato deste com a USF.
- Convocar todas as crianças que faltam a consulta de vigilância agendada no 1º ano de vida.
- Agendar consultas de vigilância de acordo com o esquema adotado para o 1º ano de vida (0,1,2,4,6,9 meses) segundo orientações da DGS.
Conseguir no final do triénio um índice de acompanhamento adequado no 1º ano de vida de pelo menos 0,83.
Conseguir que pelo menos 86% das crianças dos 0-11 meses tenham realizado 6 consultas de vigilância.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
20
Atividades
- Agendar consultas de vigilância de acordo com o esquema adotado para o 2º ano de vida (12, 15 e 18 meses) segundo orientações da DGS.
Estratégias
D
Consulta de vigilância às crianças no 2º ano de vida
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Marcação por iniciativa da equipa ou por iniciativa dos pais, de acordo com esquema da DGS.
Registar A98 na Avaliação da consulta de vigilância.
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de SIJ
Número de crianças inscritas na USF que completam os 24 meses no ano, com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância /
Número de crianças inscritas na USF que completam os 24 meses no ano X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Convocar todas as crianças que faltam a consulta de vigilância agendada no 1º ano de vida.
Conseguir que pelo menos 83% das crianças dos 12-23 meses tenham realizado 3 consultas de vigilância.
OBJETIVO 4
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
21
Atividades
- Sensibilizar os pais e os jovens para a importância da vigilância de saúde.
Estratégias
E
Registo do peso e altura dos jovens dos 11 aos 13 anos
Médicas e enfermeiras
Marcação de consulta de vigilância por iniciativa da equipa ou dos pais
Registo em local próprio no programa VitaCare , do peso e altura do jovem (na consulta de vigilância ou em outro contato com
a USF)
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de SIJ
Número de jovens com 14 anos inscritos na USF, com registo do peso e altura dos 11; 14 anos / Número de jovens com 14
anos inscritos na USFX 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Aproveitar outros contatos com a enfermeira ou médica e família para atualizar o registo do peso e altura do jovem.
- Convocar todos os jovens que faltam a consulta de vigilância agendada
- Convocar os jovens, por carta ou por telefone, que completam 13 anos até final do ano, para consulta médica de vigilância (exceto se tiverem
realizado consulta dos 11-13 anos).
Conseguir no final do triénio que pelo menos 86% dos jovens com 14 anos tenham registo do peso e altura dos 11; 14 anos.
OBJETIVO 5
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
22
552
na
291
114
Atividade B
Atividade C
Atividade D
Atividade E
20
20
38H
97H
-
184H
-
Total (H)
20
20
15
20
30
Min./Cons
Enfermeira
Serviços Mínimos
114
291
90
552
90
Nº Cons.
Realização de visita domiciliária de enfermagem ao recém-nascido
Realização do diagnóstico precoce
-
20
-
Min./Cons
Médica
Primeira consulta médica até aos 28 dias
na
Nº Cons.
Atividade A
Atividade
Carga Horária
38H
97H
22.5H
184H
45H
Total (H)
114
291
90
552
na
Nº Cons.
3
3
5
3
-
Min./Cons
Administrativa
6H
14.5H
7.5H
28H
-
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
23
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
Cronograma Anual
X
Abr
X
Mai
X
X
Jun
Proporção de jovens com 14 anos com registo de peso e altura realizado no intervalo [11;14[ anos
Monitorização do Programa
Atividades
ID 032 (2013.032.01)
X
Jul
X
Ago
X
X
Set
85,2%
-
Índice de acompanhamento adequado em saúde infantil no 1º ano
66,7%
Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida
-
40%
Proporção de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 1º ano de vida
Proporção de crianças com 1 ano de vida com acompanhamento adequado na área da SI durante o 1º ano de vida
97,2%
2014
Proporção de RN com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia de vida
- Ter pelo menos 6 consultas médicas de vigilância até aos 11 meses de vida (Ponderação: 0,40)
- Ter pelo menos 1 consulta médica de vigilância nos primeiros 28 dias de vida (Ponderação: 0,20)
- Realização do diagnóstico precoce nos primeiros 6 dias de vida, registado até às 0h do dia em que completa 1 ano de vida (Ponderação: 0,10)
- Ter pelo menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor (Sheridan) até aos 11 meses de vida (Ponderação: 0,10)
- Com o PNV totalmente cumprido às 0H do dia em que completa 1 ano (Ponderação: 0,20)
ID 015 (2013.015.01)
ID 016 (2013.016.01)
ID 017 (2013.017.01)
ID 058 (2013.058.01)
ID 268 (2013.268.01)
Indicadores
Indicadores e Metas
X
Out
85%
0,81
-
82,9%
86%
60%
2015
X
Nov
85%
0,82
-
83%
86%
65%
2016
X
X
Dez
86%
0,83
-
83%
86%
70%
2017
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
24
Objetivos Específicos
- Promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura, com fornecimento gratuito de métodos anticoncepcionais.
Objetivos Gerais
2. Conseguir no final do triénio que o índice de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado em PF seja de 0,64.
1.Conseguir no final do triénio que a taxa de utilização em consultas de Saúde da Mulher (médicas/enfermagem) seja de 67%.
- Proporcionar consultas pré-concecionais promovendo uma maternidade e paternidade responsáveis e saudáveis.
- Implementar medidas para atrair adolescentes nomeadamente através de horários flexíveis e atendimento desburocratizado.
- Prevenir e tratar infecções transmissíveis sexualmente (ITS) e suas consequências, designadamente, a infertilidade.
- Rastrear de forma oportunista o Cancro do colo do útero (CCU) e o Cancro da mama (CM).
- Informar a utente sobre o método contracetivo mais adequado e quando solicitado introduzir Dispositivo Intra-Uterino (DIU)ou
implante subcutâneo.
Utentes do sexo feminino com idade compreendida entre os 15 e os 49 anos, inscritos na USF Buarcos (n=2650)
Os cuidados a prestar em saúde reprodutiva constituem um conjunto diversificado de serviços, técnicas e métodos que contribuem
para a saúde e bem-estar reprodutivos do casal, dando resposta às necessidades específicas dos homens e mulheres, nesta área,
ao longo do ciclo de vida dos indivíduos.
Introdução
População Alvo
PROGRAMA DE PLANEAMENTO FAMILIAR
3.2.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
25
Atividades
- Aproveitar todos os contatos da utente com a USF para informar acerca da consulta de Saúde da Mulher, com distribuição do horário da equipa
de família.
Estratégias
A
Consulta de Saúde da Mulher a mulheres em idade fértil
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Marcação por iniciativa da utente, da equipa ou de forma oportunista
Registar o método contracetivo (W10 a W15) na Avaliação da consulta de vigilância.
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde da Mulher
Número de mulheres em idade fértil inscritas na USF, com consulta de saúde da mulher no ano / Número de mulheres em idade
fértil inscritas na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Elaborar artigos relacionados com a saúde sexual e reprodutiva e publicá-los no jornal do utente.
- Elaborar e expor na sala de espera folhetos informativos sobre a consulta de Saúde da Mulher e sobre temas relacionados com a saúde sexual e
reprodutiva.
- Identificar e convocar utentes que não têm consulta de Saúde da Mulher há mais de 2 anos.
- Remarcar utentes que faltam a consulta de vigilância.
- Aproveitar a consulta de SIJ nas adolescentes para falar sobre sexualidade, planeamento de gravidez, prevenção de ITS e aconselhar marcação de
consulta de Saúde da mulher.
- Aproveitar a consulta de enfermagem e de Saúde do Adulto para recomendar marcação de consulta de Saúde da Mulher.
Conseguir no final do triénio que a taxa de utilização em consultas de Saúde da Mulher (médicas/enfermagem) seja de 67%.
OBJETIVO 1
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
26
Atividades
- Sensibilizar os profissionais médicos e de enfermagem para o registo do método contracetivo em campo apropriado e atualizado, nos últimos 36
meses.
Estratégias
B
Acompanhamento adequado das mulheres em idade fértil – Consultas de Vigilância Saúde da Mulher
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Marcação de consulta de iniciativa da utente, da equipa ou oportunística.
Registo em campo adequado no programa VitaCare , do método contracetivo, da PA, do resultado da colpocitologia e respetiva
data de realização
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde da Mulher
Utilizando as regras de cálculo e ponderações definidas para o indicador (ID 267)
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Registar corretamente os resultados das colpocitologias.
- Realização de colpocitologia de forma oportunística a utentes não frequentadoras.
- A equipa de saúde convoca as mulheres 25;60 anos, que têm registo de colpocitologia há 3 anos ou mais.
- Elaborar artigos relacionados com a saúde sexual e reprodutiva e com o rastreio do CCU, e publicá-los no jornal do utente.
- Elaborar e expor na sala de espera folhetos informativos sobre a consulta de Saúde da Mulher e sobre temas relacionados com a saúde sexual e
reprodutiva e rastreio do CCU.
- Identificar e convocar utentes que não têm consulta de Saúde da Mulher há mais de 2 anos.
- Remarcar utentes que faltam a consulta de vigilância.
- Aproveitar a consulta de SIJ nas adolescentes para falar sobre sexualidade, planeamento de gravidez, prevenção de ITS, rastreio do CCU e
aconselhar marcação de consulta de Saúde da mulher.
- Aproveitar a consulta de enfermagem e de Saúde do Adulto para recomendar marcação de consulta de Saúde da Mulher.
- Aproveitar todos os contatos da utente com a USF para informar acerca da consulta de Saúde da Mulher, com distribuição do horário da equipa
de família.
- Sensibilizar os profissionais médicos e de enfermagem para a avaliação e registo da Pressão Arterial (PA) na consulta de Saúde da mulher, nos
últimos 36 meses.
Conseguir no final do triénio que o índice de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado em PF seja de 0,64.
OBJETIVO 2
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
27
2650
Nº Cons.
20
Min./Cons
Médica
Disponibilização de contraceção de emergência
Disponibilização de métodos contracetivos
Atividade B
Atividade A
Atividade
883
Total (H)
20
Min./Cons
Serviços Mínimos
2650
Nº Cons.
Enfermeira
Carga Horária
883
Total (H)
2650
Nº Cons.
3
Min./Cons
Administrativa
132,5
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
28
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
Cronograma Anual
X
Abr
X
Mai
X
X
Jun
Proporção de mulheres em idade fértil, com acompanhamento adequado em planeamento familiar
Monitorização do Programa
Atividades
ID 052 (2013.052.01)
Jul
Ago
X
X
X
X
Set
24%
-
52,1%
Taxa de utilização de consultas de Planeamento Familiar (enfermagem)
Índice de acompanhamento adequado em Planeamento Familiar, nas mulheres em idade fértil
66,5%
2014
Taxa de utilização de consultas de Planeamento Familiar (medicas/enfermagem)
- Ter pelo menosuma consulta médica de Saúde da Mulher (W10-W15) realizada nos últimos 36 meses (Ponderação: 0,45)
- Ter pelo menos um registo parametrizado do método contracetivo utilizado (Ponderação: 0,15)
- Ter pelo menos um registo de PA, nos últimos 36 meses (Ponderação: 0,10)
- Ter pelo menos um registo de resultado de colpocitologia, nos últimos 36 meses(Ponderação: 0,30)
ID 008 (2013.008.01)
ID 009 (2013.009.01)
ID 267 (2013.267.01)
Indicadores
Indicadores e Metas
X
Out
-
0,64
56%
66%
2015
X
Nov
-
0,64
57%
67%
2016
X
X
Dez
-
0,64
58%
68%
2017
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
29
Objetivos Específicos
- Efetuar a avaliação inicial e aconselhamento geral pré-concecional, a pedido dos casais.
Objetivos Gerais
30
4. Conseguir no final do triénio que o índice de grávidas com acompanhamento adequado seja de 0,62.
3. Conseguir no final do triénio que pelo menos 65% das grávidas efetuem revisão de puerpério até ao 42º dia.
2. Obter uma percentagem de 65% de visitas domiciliárias a puérperas.
1. Conseguir no final do triénio que pelo menos 77% das grávidas tenham 6 ou mais consultas de enfermagem.
- Efetuar consulta de revisão do puerpério.
Apoiar as puérperas após a alta hospitalar, oferecer cuidados que promovam a sua adaptação aos novos estádios de vida individual
e familiar e promover o aleitamento materno pelo menos até aos 6 meses de vida.
- Avaliar a adaptação do casal ao novo estádio de vida familiar e sensibilizar para a implementação das mudanças necessárias ao
ciclo vital.
- Promover os comportamentos saudáveis durante a gravidez, nomeadamente quanto ao consumo de tabaco, álcool e alimentação
- Referenciar as situações de gravidez de risco e acompanhar a situação, em continuidade e articulação de cuidados.
- Promover o diagnóstico pré-natal, com referência a unidades especializadas, segundo as normas em vigor.
- Efetuar a vigilância pré-natal da gravidez normal.
- Oferecer de forma pró-ativa a avaliação inicial e aconselhamento geral pré-concecional.
Mulheres grávidas identificadas (W78, W79 ou W84) inscritas na USF (estimativa n=90)
A vigilância da gravidez tem como objetivo global o nascimento de uma criança saudável sem prejuízo para a saúde materna.
A melhoria da Saúde Materna constitui um dos objetivos do Desenvolvimento do milénio e uma das prioridades da DGS, sendo
para nós, USF Buarcos, um desafio a divulgação da nossa consulta na comunidade, de forma a conseguirmos um maior número de
grávidas acompanhadas por nós.
A USF Buarcos tem consulta de Saúde Materna, incluída no horário da consulta de Saúde da Mulher. Está abrangida pelo Projeto da
Vigilância Perinatal Integrada, estabelecido com o HDFF (Unidade Coordenadora Funcional Materno Neonatal (UCF-MNN) da
Figueira da Foz).
Introdução
População Alvo
PROGRAMA DE SAÚDE MATERNA
3.3.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
Atividades
- Promover uma vigilância adequada na gravidez, de acordo com as normas da DGS e do protocolo de vigilância da consulta de Saúde Materna da
USF Buarcos com o HDFF.
Estratégias
A
Consulta de Enfermagem de Saúde Materna
Administrativas e Enfermeiras
Marcação de consulta de iniciativa da grávida, da equipa ou oportunística.
Gabinetes de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde da Mulher
Número de grávidas inscritas na USF com 6 ou mais consultas de enfermagem durante a gravidez / Número de grávidas inscritas
na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Identificar as grávidas que faltam a consulta programada para remarcação e reforçar a informação da possibilidade de remarcação da consulta
programada, aquando de imprevistos que impeçam a vinda à consulta.
- Divulgar a realização da vigilância da gravidez na USF Buarcos com a sua equipa de saúde.
- Sensibilizar as mulheres em idade fértil da importância da vigilância precoce da gravidez, nomeadamente através da distribuição de folhetos
informativos na sala de espera.
Conseguir no final do triénio que pelo menos 77% das grávidas tenham 6 ou mais consultas de enfermagem.
OBJETIVO 1
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
31
Atividades
- Divulgar, durante as consultas de saúde materna, a importância da visitação domiciliária até aos 15 dias após o parto, promovida pela USF
Buarcos.
Estratégias
B
Visitas domiciliárias a puérperas
Enfermeiras
Marcação por iniciativa da enfermeira
Domicílio da puérpera
Todo o ano, preferencialmente no horário de domicílios de enfermagem
Nº de puérperas inscritas na USF, com visita domiciliária de enfermagem efetuada até ao 42º dia após o parto / Nº de puérperas
inscritas na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Programar a consulta de visitação domiciliária, aquando do primeiro contacto após o parto (ex. na consulta para realização do diagnóstico precoce
do recém-nascido).
Obter uma percentagem de 65% de visitas domiciliárias a puérperas.
OBJETIVO 2
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
32
Atividades
- Informar as grávidas vigiadas na USF da importância da consulta de revisão do puerpério.
Estratégias
C
Consulta de revisão do puerpério
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Marcação por iniciativa da equipa ou por iniciativa da puérpera, até ao 42º dia após o parto.
Registar em local próprio no programa VitaCare a data do parto.
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde da Mulher
Nº de puérperas inscritas na USF, com consulta de revisão do puerpério realizada até ao 42º dia / Nº de puérperas inscritas na
USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Identificar as puérperas que faltem á consulta programada e remarcar a consulta com a brevidade possível, preferencialmente antes do 42º dia
após o parto.
- Marcar a consulta de revisão do puerpério até ao 42º dia após o parto, aproveitando a primeira consulta do recém-nascido ou o 1º contato pósparto com a USF.
Conseguir no final do triénio que pelo menos 65% das grávidas efetuem revisão de puerpério até ao 42º dia.
OBJETIVO 3
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
33
Atividades
- Promover uma vigilância adequada da gravidez, de acordo com as normas da DGS.
Estratégias
D
Consulta de Saúde Materna
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Marcação de consulta de iniciativa da utente, da equipa ou oportunística.
Registo em campo adequado no programa VitaCare , da data da última menstruação (DUM), da data e relatório das ecografias
do 1º trimestre e morfológica, da data do parto e codificação ICPC-2 correta (W78, W79 ou W84) no campo de avaliação.
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde da Mulher
Utilizando as regras de cálculo e ponderações definidas para o indicador (ID 270)
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Marcar a consulta de revisão do puerpério até ao 42º dia após o parto, aproveitando a realização do teste diagnóstico pré-natal do recém-nascido
ou o primeiro contato da utente com a USF.
- Sensibilizar as grávidas do último trimestre para a importância da consulta de puerpério.
- Marcar sempre a consulta de vigilância seguinte no final de cada consulta, registando a data e hora no Boletim de Saúde da Grávida (BSG).
- Registar os resultados da avaliação analítica e ecográfica no programa informático, nomeadamente a ecografia obstétrica do 1º trimestre
realizada entre as 11 e as 14 semanas, e a ecografia obstétrica morfológica realizada entre as 18 e as 24 semanas.
- Programar a primeira consulta de Saúde Materna até aos 90 dias de gestação.
- Sensibilizar as mulheres em idade fértil para a importância da consulta pré-concecional e de vigilância precoce da gravidez.
- Identificar as grávidas e puérperas que faltaram á consulta programada e reconvocar.
- Promover e divulgar a consulta de Saúde Materna junto dos utentes da USF.
- Cumprir as orientações técnicas da DGS, seguindo o protocolo de vigilância da grávida da UCF-MNN.
Conseguir no final do triénio que o índice de grávidas com acompanhamento adequado seja de 0,62.
OBJETIVO 4
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
34
na
90
540
Atividade B
Atividade C
Atividade D
20
20
-
-
180H
30H
Requisição e administração de anti-D
-
-
Total (H)
Referenciação de interrupções voluntárias da gravidez
Consulta de revisão do puerpério
Médica
Min./Cons
Primeira consulta de Saúde Materna
na
Nº Cons.
Atividade A
Atividade
-
20
30
20
Min./Cons
Serviços Mínimos
-
90
90
540
Nº Cons.
Enfermeira
Carga Horária
-
30H
45H
180H
Total (H)
-
90
na
540
Nº Cons.
-
3
-
3
Min./Cons
Administrativa
-
4,5H
-
27H
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
35
76,7%
65,7%
75%
0%
-
Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em Saúde Materna
Proporção de puérperas com consulta domiciliária de enfermagem
Proporção de grávidas com consulta de revisão do puerpério efetuada até ao 42º dia
Proporção de grávidas com acompanhamento adequado
Índice de acompanhamento adequado em Saúde Materna
2014
0,62
-
61%
60%
76%
2015
0,62
-
63%
62%
77%
2016
0,62
-
65%
65%
77%
2017
Monitorização do Programa
Atividades
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
Cronograma Anual
X
Abr
X
Mai
X
X
Jun
X
Jul
X
Ago
X
X
Set
X
Out
X
Nov
X
X
Dez
- Ter pelo menosseisconsultasmédicas de vigilância da gravidez ou revisão do puerpério, entre a DUM e o 42º dia de puerpério (Ponderação: 0,40)
- Ter pelo menos uma consulta médica de vigilância de gravidez nos primeiros 90 dias de gestação (Ponderação: 0,15)
- Ter pelo menos uma consulta médica de revisão do puerpério, realizada entre o fim da gravidez e o 42º dia de puerpério (Ponderação: 0,15)
- Ter pelo menos um registo de resultado de ecografia obstétrica do 1º trimestre, com data de realização entre as 11;14 semanas ( 78;98 dias) de gestação (Ponderação: 0,10)
- Ter pelo menos um registo de resultado de ecografia obstétrica morfológica, com data de realização entre as 18;24 semanas ( 127;168 dias) de gestação (Ponderação: 0,20)
ID 012 (2013.012.01)
ID 013 (2013.013.01)
ID 050 (2013.050.01)
ID 051 (2013.051.01)
ID 270 (2013.270.01)
Indicadores
Indicadores e Metas
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
36
CCU – Mulheres inscritas na USF Buarcos com idades compreendidas entre os 25 e os 64 anos de idade (n=3264) - Devido ao
indicador contratualizado (ID 045) será considerada como população alvo avaliável no desempenho as mulheres com idade
compreendida entre os 25 e os 59 anos (n=2946)
População Alvo
Objetivos Específicos
Objetivos Gerais
As doenças oncológicas são a segunda principal causa de morte em Portugal e têm um grande impacto nos doentes, nos familiares
e na sociedade em geral.
O CCU é o 2º cancro mais frequente no sexo feminino em todo o mundo e representa cerca de 10% de todos os cancros na mulher.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o cancro do cólon e do reto (CCR) constitui a nível mundial a terceira causa de
morte por neoplasia, depois do pulmão e do estômago, sendo responsável por quase 700 mil mortes anuais. A mortalidade por
CCR tem vindo a aumentar nas últimas décadas. A grande maioria destes tumores tem origem em pólipos inicialmente benignos,
após uma evolução neoplásica de 10 a 20 anos, o que dá uma boa margem para permitir a sua deteção precoce, em fase curável.
O reconhecimento destes factos levou a estabelecer o combate ao cancro como uma das prioridades do Plano Nacional de Saúde.
Os CSP devem em primeiro lugar prestar cuidados preventivos e promotores da saúde e por acompanhar o indivíduo ao longo da
sua vida. Têm um papel fundamental no sucesso destes rastreios, contribuindo para a diminuição da mortalidade.
Introdução
2. Conseguir que no final do triénio pelo menos 42% dos utentes 50;75 anos, tenham registo de pesquisa de sangue oculto nas
fezes (PSOF) nos últimos 2 anos, retosigmoidoscopia nos últimos 5 anos ou colonoscopia nos últimos 10 anos.
1. Conseguir que no final do triénio pelo menos 65% das mulheres 25;60 anos, tenham registo da colpocitologia realizada nos
últimos 3 anos.
- Rastrear de forma oportunista
- Dar continuidade e dinamizar os protocolos de articulação de cuidados com as respetivas entidades de rastreio e unidades de
tratamento
- Reduzir a morbilidade e a mortalidade por patologias do foro oncológico.
CCR – Utentes inscritos na USF Buarcos, com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos de idade
PROGRAMA DE RASTREIO ONCOLÓGICO
3.4.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
37
Atividades
- A equipa de saúde convoca as mulheres 25;60 anos, que têm registo de colpocitologia há 3 anos ou mais.
Estratégias
A
Realização de colpocitologia no âmbito da Consulta de Saúde da Mulher
Médicas e enfermeiras
Marcação por iniciativa da utente, da equipa ou de forma oportunística
Registar em local próprio no programa VitaCare o resultado da colpocitologia e respetiva data de realização
Gabinetes médico e de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde da mulher
Nº de mulherescom 25;60 anosinscritas na USF, com colpocitologia registada nos últimos 3 anos / nº de mulheres com
25;60 anosinscritas na USFX 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Registar corretamente os resultados das colpocitologias.
- Reconvocar as utentes que faltam às consultas de vigilância.
- Abordagem do tema nas consultas de saúde do adolescente.
- Publicação de artigos sobre rastreios no jornal do utente.
- Folhetos atualizados sobre rastreio do CCU, na sala de espera.
- Realização de colpocitologia de forma oportunista a utentes não frequentadoras.
- A equipa de saúde aproveita todos os contatos com a mulher ou familiares para incentivar a marcação de consulta de vigilância.
Conseguir que no final do triénio pelo menos 65% das mulheres 25;60 anos, tenham registo da colpocitologia realizada nos últimos
3 anos.
OBJETIVO 1
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
38
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 2
B
Realização de PSOF, retosigmoidoscopia ou colonoscopia no âmbito do rastreio do CCR
Médicas
Prescrição de PSOF, retosigmoidoscopia ou colonoscopia em consulta médica
Registar em local próprio no programa VitaCare o resultado da PSOF, retosigmoidoscopia ou colonoscopia e respetiva data de
realização
Gabinete médico
Todo o ano
Nº de utentes com 50;75 anosinscritos na USF, com registo de PSOF nos últimos 2 anos, retosigmoidoscopia nos últimos 5 anos
ou colonoscopia nos últimos 10 anos / Nº de utentes com 50;75 anosinscritos na USFX 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Registar corretamente os resultados da PSOF, retosigmoidoscopia e colonoscopia.
- Publicação de artigos sobre o rastreio do CCR no jornal do utente.
- Distribuição de folhetos sobre o rastreio do CCR, na sala de espera.
- Aproveitar todos os contatos do utente para propor o rastreio.
Conseguir que no final do triénio pelo menos 42% dos utentes 50;75 anos, tenham registo de PSOF nos últimos 2 anos,
retosigmoidoscopia nos últimos 5 anos ou colonoscopia nos últimos 10 anos.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
39
na
Atividade B
-
-
Min./Cons
Médica
-
-
Total (H)
-
-
Min./Cons
Serviços Mínimos
na
na
Nº Cons.
Enfermeira
-
-
Total (H)
Orientação dos utentes com resultados de PSOF, retosigmoidoscopia ou colonoscopia alterados.
na
Nº Cons.
Atividade A
Atividade
Carga Horária
na
na
Nº Cons.
-
-
Min./Cons
Administrativa
-
-
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
40
Monitorização do Programa
Atividades
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
Cronograma Anual
X
X
Mai
Jun
Jul
Ago
X
X
X
X
X
X
Set
42,8%
Proporção de utentes entre os 50;75 anos, com rastreio de cancro do cólon e reto efetuado
Abr
28,8%
2014
Proporção de mulheres entre os 25;60 anos, com colpocitologia nos últimos 3 anos
- Ter pelo menos um resultado de PSOF, nos últimos 2 anos, ou
- Ter pelo menos um resultado de retosigmoidoscopia, nos últimos 5 anos, ou
- Ter pelo menos um resultado de colonoscopia, nos últimos 10 anos.
ID 045 (2013.045.01)
ID 046 (2013.046.01)
Indicadores
Indicadores e Metas
X
Out
40%
65%
2015
X
Nov
40%
65%
2016
X
X
Dez
42%
65%
2017
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
41
Objetivos Específicos
Objetivos Gerais
6. Conseguir que no final do triénio, 90% dos diabéticos tenham consultas de enfermagem de vigilância de diabetes.
5. Conseguir que no final do triénio, 85% dos diabéticos tenham registo da gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano.
4. Conseguir que no final do triénio, 85% dos diabéticos tenham registo do exame dos pés no último ano.
3. Conseguir que no final do triénio, 80% dos novos diabéticos estejam medicados com metformina em monoterapia.
2. Conseguir que no final do triénio, o índice de acompanhamento adequado de utentes diabéticos seja de pelo menos 0,72.
1. Conseguir que no final do triénio, 85% dos diabéticos tenham a última HbA1c do ano ≤ 8%.
- Promover a independência, equidade e auto-suficiência das pessoas com DM.
- Promover a prestação de cuidados de qualidade á população diabética;
- Cumprir os objetivos de St. Vicent;
- Diagnosticar, avaliar e controlar a DM;
Utentes inscritos na USF Buarcos, com diagnóstico de DM (n=638)
O Programa Nacional para a DM da DGS tem contribuído para a organização dos cuidados de saúde, melhorando a acessibilidade á
consulta, meios de diagnóstico e terapêuticos.
O programa de DM da USF Buarcos pretende delinear objetivos e desenvolver estratégias para que, em equipa, se possam
rentabilizar recursos e alcançar as metas propostas no Plano de Ação. Queremos alargar a consulta de vigilância a todos os utentes
inscritos na USF, independentemente da idade, de forma a implementar medidas preventivas e a diagnosticar a DM o mais
precocemente possível.
Introdução
População Alvo
PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS
3.5.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
42
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 1
A
Otimizar o controlo com gestão do esquema terapêutico
Médicas e enfermeiras
Adequar os esquemas terapêuticos e ensinos à realidade de cada utente diabético, reforçando a adesão à terapêutica
Gabinete médico e de enfermagem ou domicílio
Todo o ano, preferencialmente no horário de Consulta de DM
Nº de utentes diabéticos inscritos na USF, com última HbA1c do ano ≤ 8% / Nº de utentes diabéticos inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Realizar avaliação analítica a todos os utentes diabéticos, com pedido de HbA1c, pelo menos uma vez por semestre, de acordo com
normas da DGS.
- Incentivar todos os utentes diabéticos a manterem estilos de vida saudáveis – exercício físico regular, cuidado alimentar e
abstinência de hábitos tabágicos.
- Promover a adesão ao regime terapêutico, responsabilizando o utente diabético nesta negociação terapêutica
- Implementar as medidas terapêuticas adequadas a cada utente diabético, de forma personalizada, de acordo com as normas da
DGS
Conseguir que no final do triénio, 85% dos diabéticos tenham a última HbA1c do ano ≤ 8%.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
43
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 2
B
Acompanhamento adequado do utente diabético – Consultas de Vigilância de DM
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Agendamento e realização das consultas de vigilância do utente diabético, de acordo com as normas da DGS
Registo em local adequado no programa VitaCare dos parâmetros clínicos: PA, peso, estatura, IMC
Registo em local adequado no programa VitaCare dos resultados analíticos: HbA1c, microalbuminúria, colesterol total,
colesterol HDL e triglicerídeos
Registo em local adequado no programa VitaCare do exame dos pés
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem ou domicílio
Todo o ano, preferencialmente no horário de Consulta de DM
Utilizando as regras de cálculo e ponderações definidas para o indicador (ID 271)
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Realizar e registar anualmente o exame dos pés.
- Determinar e registar anualmente o peso do utente diabético e proceder ao respetivo cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC)
(em utentes com <20 anos de idade, determinar e registar também a respetiva estatura).
- Solicitar e registar anualmente a microalbuminúria, colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos, e trimestralmente a HbA1c.
- Incentivar todos os utentes diabéticos a manterem estilos de vida saudáveis – exercício físico regular, cuidado alimentar e
abstinência de hábitos tabágicos.
- Promover a adesão ao regime terapêutico, responsabilizando o utente diabético nesta negociação terapêutica.
- Implementar medidas terapêuticas adequadas a cada utente diabético, de forma personalizada, de acordo com as normas da DGS.
- Registo da PA avaliada em cada consulta presencial do utente.
- Contactar utentes diabéticos que tenham faltado a consulta de vigilância de DM, para remarcação da mesma (via telefónica, e-mail
ou via postal).
- Divulgar a existência e a importância da consulta de vigilância de DM, nomeadamente expondo folhetos informativos, em local
visível na USF.
- Aproveitar todos os contatos na USF do utente diabético (ex. renovação de receituário crónico, consulta por doença aguda) para
marcar consulta programada de DM.
- Programar consulta de vigilância de DM, com periodicidade adequada às caraterísticas do doente, no mínimo uma por semestre
(Norma DGS).
Conseguir que no final do triénio, o índice de acompanhamento adequado de utentes diabéticos seja de pelo menos 0,72.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
44
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 3
C
Boas práticas no regime terapêutico
Médicas e enfermeiras
Prescrição de estilos de vida saudáveis e metformina, aquando do diagnóstico de DM tipo 2 (T90)
Gabinete médico e de enfermagem ou domicílio
Todo o ano
Nº de novos diabéticos inscritos na USF, que iniciaram terapêutica farmacológica com metformina em monoterapia / Nº de
novos diabéticos inscritos na USF, que iniciaram terapêutica farmacológica X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Promover a adesão ao regime terapêutico, responsabilizando o utente diabético nesta negociação terapêutica.
- Realizar educação para a saúde, incentivando todos os utentes diabéticos a manterem estilos de vida saudáveis – exercício físico
regular, cuidado alimentar e abstinência de hábitos tabágicos.
- Implementar medidas terapêuticas adequadas a cada utente diabético, de forma personalizada, de acordo com as normas da DGS.
- Fazer a reclassificação da diabetes gestacional a todas as puérperas com este diagnóstico.
- Fazer rastreio oportunístico de DM tipo 2 à população de risco acrescido inscrita na USF.
Conseguir que no final do triénio, 80% dos novos diabéticos estejam medicados com metformina em monoterapia.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
45
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 4
D
Registo do exame dos pés no doente diabético
Médicas e enfermeiras
Avaliação do pé e seu registo em local próprio no programa VitaCare .
Gabinete médico e de enfermagem ou domicílio
Todo o ano, preferencialmente no horário de Consulta de DM
Nº de doentes diabéticos inscritos na USF, com pelo menos um registo do exame dos pés nos últimos 12 meses / Nº de doentes
diabéticos inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Elaborar artigos relacionados com a importância da observação dos pés no doente diabético e publicá-los no jornal do utente.
- Informar os utentes diabéticos da importância da observação dos pés na consulta, nomeadamente expondo folhetos informativos,
em local visível na USF.
- Registar o exame do pé do utente diabético, em local próprio no sistema de informação.
- Avaliar o pé a todos os utentes diabéticos de forma personalizada e de acordo com as normas da DGS.
Conseguir que no final do triénio, 85% dos diabéticos tenham registo do exame dos pés no último ano.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
46
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 5
E
Registo do controlo de gestão do regime terapêutico
Enfermeiras
Adequar os ensinos e medidas terapêuticas a cada doente diabético, reforçando adesão ao regime terapêutico
Registo em local próprio no programa VitaCare .
Gabinete de enfermagem ou domicílio
Todo o ano, preferencialmente no horário de Consulta de DM
Nº de utentes diabéticos inscritos na USF, com registo de pelo menos 3 itens na gestão do regime terapêutico no último ano /
Nº de utentes diabéticos inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Proceder à avaliação e registo do regime terapêutico, na consulta de enfermagem de vigilância da DM, em pelo menos 3 itens.
Conseguir que no final do triénio, 85% dos diabéticos tenham registo da gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
47
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 6
F
Consulta de enfermagem de vigilância de DM
Enfermeiras
Marcação da consulta de enfermagem de vigilância da DM, por iniciativa do utente ou da equipa
Gabinete de enfermagem ou domicílio
Todo o ano, preferencialmente no horário da Consulta de DM
Nº de utentes diabéticos inscritos na USF, com pelo menos uma consulta de enfermagem de vigilância de diabetes no último
ano / Nº de utentes diabéticos inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Contactar utentes diabéticos que tenham faltado a consulta de vigilância de DM, para remarcação da mesma (via telefónica, e-mail
ou via postal).
- Divulgar a existência e a importância da consulta de vigilância de DM, nomeadamente expondo folhetos informativos, em local
visível na USF.
- Aproveitar todos os contatos na USF do utente diabético (ex. renovação de receituário crónico, consulta por doença aguda) para
marcar consulta programada de DM.
- Programar consulta de vigilância de DM, com periodicidade adequada às caraterísticas do doente, no mínimo uma por semestre
(Norma DGS).
Conseguir que no final do triénio, 90% dos diabéticos tenham consultas de enfermagem de vigilância de DM.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
48
2552
na
na
na
na
Atividade B
Atividade C
Atividade D
Atividade E
Atividade F
Renovação de receituário crónico
Descompensação metabólica
na
Nº Cons.
Atividade A
Atividade
-
-
-
-
20
-
Min./Cons
Médica
-
-
-
-
851H
-
Total (H)
20
-
-
-
-
-
Min./Cons
Serviços Mínimos
2552
na
na
na
-
na
Nº Cons.
Enfermeira
Carga Horária
851H
-
-
-
-
-
Total (H)
na
na
na
na
2552
na
Nº Cons.
-
-
-
-
3
-
Min./Cons
Administrativa
-
-
-
-
128H
-
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
49
86%
0%
-
Proporção de diabéticos com última HbA1c ≤ 8%
Proporção de diabéticos com acompanhamento adequado
Índice de acompanhamento adequado de utentes diabéticos
2014
0,70
-
75%
2015
0,71
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
X
Abr
X
Mai
X
X
Jun
X
Jul
X
Ago
X
X
Set
97,7%
Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano
Cronograma Anual
96,3%
Proporção de utentes com diabetes, com registo de gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano
87,6%
Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos um exame dos pés registado no último ano
Proporção de utentes com novo diagnóstico de DM tipo2 que iniciam terapêutica com metformina em monoterapia
Monitorização do Programa
Atividades
ID 275 (2013.275.01)
ID 035 (2013.035.01)
ID 036 (2013.036.01)
ID 037 (2013.037.01)
X
Out
90%
80%
80%
77%
-
80%
2016
X
Nov
90%
82%
82%
78%
- Ter pelo menos 2 consultas médicas de vigilância de diabetes, realizadas nos últimos 12 meses, uma em cada semestre (Ponderação: 0,20)
- Ter pelo menos uma PA registada no último semestre e uma no penúltimo semestre (Ponderação: 0,12)
- Ter pelo menos um registo parametrizado de IMC e de peso medidos nos últimos 12 meses (Ponderação: 0,06)
- Ter pelo menos um registo parametrizado da estatura, realizado após os 20 anos, ou 12 meses que antecedem a data de referência do indicador (Ponderação: 0,03)
- Ter pelo menos um registo de HbA1c no último semestre e outro no penúltimo semestre, sendo o último resultado registado ≤ 8% (Ponderação: 0,32)
- Ter pelo menos um resultado de microalbuminúria, realizada nos últimos 12 meses (Ponderação: 0,06)
- Ter pelo menos um resultado de colesterol total, colesterol HDL e triglicéridos, realizados nos últimos 24 meses (Ponderação: 0,06)
- Ter pelo menos um registo de exame dos pés, realizado nos últimos 12 meses (Ponderação: 0,15)
ID 039 (2013.039.01)
ID 043 (2013.043.01)
ID 271 (2013.271.01)
Indicadores
Indicadores e Metas
X
X
Dez
90%
85%
85%
80%
0,72
-
85%
2017
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
50
Objetivos Específicos
Objetivos Gerais
51
5. Conseguir que no final do triénio, 65% dos utentes com HTA tenham pelo menos um registo de PA em cada semestre do último
ano.
4. Conseguir que no final do triénio, 90% dos utentes com HTA tenham pelo menos um registo de IMC no último ano.
3. Conseguir que no final do triénio, o índice de acompanhamento adequado de utentes com HTA seja de pelo menos 0,65.
2. Conseguir que no final do triénio, 30% dos utentes com HTA (sem DCCV ou DM), tenham pelo menos uma determinação do risco
cardiovascular, nos últimos 3 anos.
1. Conseguir que no final do triénio, 60% dos utentes com HTA e <65 anos tenham a PA<150-90mmHg.
- Reduzir morbilidades e mortalidade cardiovascular.
- Promover a prestação de cuidados de qualidade à população hipertensa.
- Efetuar registos de acordo com o Processo Assistencial Integrado do risco cardiovascular(DGS – informação nº 009/2014 de 29/12/2014).
- Prevenção de DCCV associadas, diminuindo o risco cardiovascular global (avaliação SCORE)
- Tratamento da HTA de acordo com a estratificação do risco absoluto.
- Deteção precoce de utentes com PA elevada e fatores de risco associado.
- Sensibilizar a população para hábitos de vida saudáveis.
Utentes inscritos na USF Buarcos, com diagnóstico de HTA (n=1940)
As doenças cérebro-cardiovasculares (DCCV) constituem um problema endémico e já não exclusivas dos países desenvolvidos.
Cerca de um terço de todas as mortes que ocorrem nestes países são causadas por DCCV. Em Portugal as DCCV são a principal
causa de morte, incapacidade, sofrimento e uso de recursos económicos. A HTA é um importante fator de risco modificável para as
DCCV. Segundo dados da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, em Portugal a prevalência de HTA na população adulta é de cerca
de 42%, e destes apenas 11% estão controlados.
A USF Buarcos, embora não tenha uma consulta individualizada de HTA, acompanha dos seus doentes hipertensos em consulta de
vigilância inserida na consulta de Saúde do Adulto.O programa de vigilância dos doentes hipertensos contempla estratégias para
uma utilização mais efetiva dos recursos e para alcançar as metas propostas no Plano de Ação. Queremos implementar medidas
preventivas, fazer um diagnóstico precoce da HTA e controlar os diversos fatores de risco cardiovascular.
Introdução
População Alvo
PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL
3.6.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 1
A
Boas práticas no regime terapêutico
Médicas e enfermeiras
Ensinos e regime terapêutico ajustado à realidade de cada utente, reforçando a adesão terapêutica e a autovigilância de PA.
Gabinete médico e de enfermagem ou domicílio
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde do Adulto
Nº de utentes com HTA e com ≤ 65 anos inscritos na USF, com PA < 150-90mmHg / Nº de utentes com HTA e com ≤ 65 anos
inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Promover a adesão ao regime terapêutico.
- Incentivar a autovigilância da PA e trazer os registos na consulta de vigilância.
- Implementar medidas terapêuticas adequadas a cada utente hipertenso, de forma personalizada, de acordo com normas da DGS.
Conseguir que no final do triénio, 60% dos utentes com HTA e <65 anos tenham a PA<150-90mmHg.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
52
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 2
B
Registo do Risco Cardiovascular dos utentes com HTA (sem DCCV ou DM), na consulta de vigilância de HTA
Médicas
Registo em local próprio no programa VitaCare .
Gabinete médico ou domicílio
Uma vez a cada 3 anos
Nº de utentescom HTA, sem DCCV ou DM, inscritos na USF, com determinação do RCV nos últimos 3 anos / Nº de utentes com
HTA, sem DCCV ou DM, inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Proceder à avaliação e registo do Risco Cardiovascular dos utentes com HTA (sem DCCV ou DM).
Conseguir que no final do triénio, 30% dos utentes com HTA (sem DCCV ou DM), tenham pelo menos uma determinação do risco
cardiovascular, nos últimos 3 anos.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
53
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 3
C
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde do Adulto
Utilizando as regras de cálculo e ponderações definidas para o indicador (ID 272)
Avaliação
Como
Quando
Agendamento e realização das consultas de vigilância do utente com HTA, de acordo com normas da DGS
Registo em local adequado no programa VitaCare dos parâmetros clínicos: PA, peso, estatura, IMC
Registo em local adequado no programa VitaCare dos resultados analíticos: microalbuminúria, colesterol total, colesterol HDL
e triglicerídeos
Registo em local adequado no programa VitaCare do risco cardiovascular
Atendimento administrativo e gabinetes médico e de enfermagem ou domicílio
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Quem
Onde
Acompanhamento adequado do utente com HTA – Consultas de Vigilância do utente com HTA
Descrição
- Determinar e registar anualmente o peso do utente com HTA e proceder ao respetivo cálculo do IMC (em utentes com <20 anos de
idade, determinar e registar também a respetiva estatura).
- Solicitar e registar anualmente a microalbuminúria, colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos.
- Proceder à avaliação e registo do Risco Cardiovascular dos utentes com HTA (sem DCCV ou DM).
- Promover a adesão ao regime terapêutico.
- Incentivar a autovigilância da PA e trazer os registos na consulta de vigilância.
- Implementar medidas terapêuticas adequadas a cada utente hipertenso, de forma personalizada, de acordo com o Manual de Boas
Práticas.
- Registo da PA avaliada em cada consulta presencial do utente.
- Contactar utentes com HTA que tenham faltado a consulta de vigilância de HTA, para remarcação da mesma (via telefónica, e-mail
ou via postal).
- Divulgar a existência e a importância da consulta de vigilância de HTA, nomeadamente expondo folhetos informativos, em local
visível na USF.
- Aproveitar todos os contatos na USF do utente com HTA (ex. renovação de receituário crónico, consulta por doença aguda) para
marcar consulta programada de vigilância de HTA.
- Agendamento e realização de consultas de vigilância de HTA, pelo menos com uma periodicidade semestral (Norma DGS).
Conseguir que no final do triénio, o índice de acompanhamento adequado de utentes com HTA seja de pelo menos 0,65.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
54
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 4
D
Avaliação e registo do IMC dos utentes com HTA
Médicas, Enfermeiras
Determinação e registo em local próprio no programa VitaCare , do peso e IMC (também da estatura se utente com <20 anos
de idade) dos utentes com HTA.
Gabinete médico e de enfermagem ou domicílio
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde do Adulto
Nº de utentes com HTA inscritos na USF, com pelo menos um registo do IMC no ano / Nº de utentescom HTA inscritos na USF X
100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Determinar e registar anualmente o peso do utente com HTA e proceder ao respetivo cálculo do IMC (em utentes com < 20 anos de
idade, determinar e registar também a respetiva altura).
Conseguir que no final do triénio, 90% dos utentes com HTA tenham pelo menos um registo de IMC no último ano.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
55
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 5
E
Avaliação e registo da PA dos utentes com HTA
Médicas, Enfermeiras
Determinação e registo em local próprio no programa VitaCare , da PA dos utentes com HTA.
Gabinete médico e de enfermagem ou domicílio
Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde do Adulto
Nº de utentes com HTA inscritos na USF, com pelo menos um registo da PA em cada semestre do ano / Nº de utentes com HTA
inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Registo da PA avaliada em cada consulta presencial do utente.
- Agendamento e realização de consultas de vigilância de HTA, pelo menos com uma periodicidade semestral (Norma DGS).
Conseguir que no final do triénio, 65% dos utentes com HTA tenham pelo menos um registo de PA em cada semestre do último ano.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
56
na
3880
na
na
Atividade B
Atividade C
Atividade D
Atividade E
-
-
15
-
-
Min./Cons
Médica
Renovação de receituário crónico
Encaminhamento de urgência hipertensiva
na
Nº Cons.
Atividade A
Atividade
-
-
970 H
-
-
Total (H)
-
-
15
-
-
Min./Cons
Serviços Mínimos
na
na
3880
na
na
Nº Cons.
Enfermeira
Carga Horária
-
-
970 H
-
-
Total (H)
na
na
3880
na
na
Nº Cons.
-
-
3
-
-
Min./Cons
Administrativa
-
-
194 H
-
-
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
57
Índice de acompanhamento adequado de utentes com HTA
-
67,6%
0%
Proporção de utentes com HTA (sem DCCV ou DM), com determinação do risco cardiovascular nos últimos 3 anos
Proporção de utentes com HTA, com acompanhamento adequado
61%
Proporção de utentes com HTA, com idade inferior a 65 anos, com PA inferior a 150-90mmHg
2014
0,65
-
28%
60%
2015
0,65
-
28%
60%
2016
0,65
-
30%
60%
2017
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
X
Abr
X
Mai
Jun
Jul
Ago
X
X
X
X
X
X
Set
79,3%
Proporção de utentes com HTA, com registo de PA em cada semestre
Cronograma Anual
90%
Proporção de utentes com HTA, com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses
Monitorização do Programa
Atividades
ID 018 (2013.018.01)
ID 019 (2013.019.01)
X
Out
60%
90%
X
Nov
62%
90%
X
X
Dez
65%
90%
- Ter pelo menos 1 consulta médica de vigilância em HTA, realizada num dos semestres nos últimos 12 meses e ter pelo menos uma consulta médica ou de enfermagem de
vigilância em HTA, realizada no outro semestre (Ponderação: 0,32)
- Ter pelo menos uma PA registada no último semestre e uma no penúltimo semestre (Ponderação: 0,12)
- Ter a última medição da PA (há menos de 6 meses) inferior a 150-90mmHg, nos utentes com menos de 65 anos (nos utentes ≥ 65 anos atribuída ponderação máxima)
(Ponderação: 0,20)
- Ter pelo menos uma avaliação do risco cardiovascular, realizada nos últimos 36 meses, nos utentes ≥ 40 anos e sem T89, T90, K75, K74, K76, K90, K91, K92 na lista de problemas
(nos utentes <40 anos ou algum dos diagnósticos referidos, é atribuída a ponderação máxima) (Ponderação: 0,12)
- Ter pelo menos um resultado de microalbuminúria, realizada nos últimos 12 meses (Ponderação: 0,06)
- Ter pelo menos um resultado de colesterol total, colesterol HDL e triglicéridos, realizados nos últimos 36 meses (Ponderação: 0,06)
- Ter pelo menos um registo parametrizado do peso, medido nos últimos 12 meses (Ponderação: 0,06)
- Ter pelo menos um registo parametrizado de estatura, medido após os 20 anos de idade do utente, ou nos 2 últimos anos (Ponderação: 0,06)
ID 020 (2013.020.01)
ID 023 (2013.023.01)
ID 025 (2013.025.01)
ID 272 (2013.272.01)
Indicadores
Indicadores e Metas
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
58
Objetivos Específicos
Objetivos Gerais
59
2. Conseguir no final do triénio que pelo menos a 42% dos utentes com ≥ 65 anos, não tenha sido prescrito ansiolíticos, sedativos ou hipnóticos, no último ano.
1. Conseguir no final do triénio pelo menos 120‰ visitas domiciliárias de enfermagem aos utentes inscritos, no último ano.
- Promover medidas de higiene do sono.
- Promover as boas práticas da prescrição, como prevenção quaternária, evitando a polimedicação dos utentes idosos,
nomeadamente no que diz respeito a ansiolíticos, sedativos e hipnóticos.
- Identificar as principais dificuldades das famílias com idosos a seu cargo e, sempre que necessário, realizar parcerias com
instituições comunitárias com o objetivo de resolução de barreiras e problemas que dificultam a vida do idoso e das suas famílias.
- Identificar os idosos que vivem sós e sem recursos, incentivando a visita domiciliária de enfermagem de caráter preventivo.
Utentes inscritos na USF que de forma temporária ou definitiva se encontrem incapacitados de recorrer à USF.
As alterações demográficas do último século, que se traduziram na modificação, e por vezes inversão, das pirâmides etárias e que
refletem o envelhecimento da população, vieram colocar novos desafios.
Envelhecer com saúde, autonomia e independência, o mais tempo possível, constitui um desafio à responsabilidade individual e
coletiva, com tradução significativa no desenvolvimento económico dos países.
As doenças não transmissíveis e de evolução prolongada, fruto das suas caraterísticas insidiosas, incapacitantes e tendentes para a
cronicidade, são as principais causas de morbilidade e mortalidade das pessoas idosas, com enormes custos individuais, familiares
e sociais. A patologia crónica múltipla, a polimedicação, os acidentes domésticos, o luto, os internamentos institucionais, o
isolamento social, as fragilidades económicas, as alterações da estrutura familiar e as inadaptações no meio habitacional, são
alguns dos fatores que, ocorrendo frequentemente na população idosa, podem condicionar a sua saúde, autonomia,
independência e qualidade de vida. Pretendemos promover a funcionalidade, adiando, prevenindo e reduzindo estas
incapacidades, de modo a aumentar a qualidade de vida dos nossos utentes.
O presente programa pretende refletir a preocupação do setor da saúde pela necessidade de uma abordagem mais adequada dos
problemas, direitos e necessidades dos utentes idosos. Para além dos idosos pretendemos também abranger nesta consulta todos
os utentes que, temporária ou definitivamente, se encontrem impossibilitados de se deslocaram às instalações da USF,
nomeadamente utentes acamados, com deficiência física ou mental e doentes em fase terminal de doença oncológica ou outra.
Introdução
População Alvo
PROGRAMA DE SAÚDE DO IDOSO E CUIDADOS NO DOMICÍLIO A DOENTES DEPENDENTES
3.7.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 1
A
Visita domiciliária de enfermagem
Enfermeiras
Marcação por iniciativa do utente, seu cuidador, ou da própria equipa de saúde
Marcação agendada ou oportunista.
Domicílio do utente
Todo o ano, preferencialmente no horário para domicílios de enfermagem.
Nº de visitas domiciliárias de enfermagem / Nº total de utentes inscritos na USF X 1000
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Propor aos utentes idosos e/ou doentes crónicos incapacitados de se deslocaram á USF, a realização da vacinação no domicílio.
- Propor aos utentes idosos e/ou seus cuidadores a realização de domicilio de enfermagem com caráter preventivo.
- Promover perante as grávidas e puérperas a importância da visita domiciliária de enfermagem ao recém-nascido e puérpera.
- Promover perante todos os utentes a existência e importância das consultas domiciliárias de enfermagem com caráter preventivo e
curativo.
Conseguir no final do triénio pelo menos 120‰ visitas domiciliárias de enfermagem aos utentes inscritos, no último ano.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
60
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 2
B
Boas práticas no regime terapêutico
Médicas e enfermeiras
Ensinos sobre higiene do sono e controlo da ansiedade, e regime terapêutico ajustado á realidade de cada utente, reforçando a
adesão terapêutica.
Gabinetes médico e de enfermagem ou domicílio.
Todo o ano
Nº de utentescom ≥ 65 anos de idade inscritos na USF, sem prescrição de ansiolíticos, sedativos ou hipnóticos no ano / Nº de
utentes com ≥ 65 anos de idade inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Nos casos de sintomatologia de ansiedade e insónia com caráter patológico, que não melhora com curtos ciclos de ansiolíticos,
referenciar para consulta de psiquiatria (de acordo com Norma 55/2011 da DGS).
- Reduzir a medicação ansiolítica, sedativa e hipnótica, já prescrita aos idosos, de forma progressiva.
- Elaborar artigos relacionados com o sono e ansiedade e publicá-los no jornal do utente.
- Disponibilizar folhetos com regras para a higiene do sono.
- Aconselhar técnicas de relaxamento e alívio do stress, bem como cuidados dietéticos e exercício físico.
- Realizar ensinos sobre o ciclo do sono normal para o idoso.
- Implementar medidas terapêuticas individualizadas e adequadas a cada utente com ≥ 65 anos.
Conseguir no final do triénio que pelo menos a 42% dos utentes com ≥ 65 anos, não tenha sido prescrito ansiolíticos, sedativos ou hipnóticos, no último ano.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
61
na
Atividade B
-
-
Min./Cons
Médica
-
-
Total (H)
-
15
Min./Cons
Serviços Mínimos
na
1575
Nº Cons.
Enfermeira
Domicílios de enfermagem a utentes com doença aguda incapacitados de recorrer à USF
Domicílios de enfermagem a doentes que necessitam de cuidados em fase terminal
na
Nº Cons.
Atividade A
Atividade
Carga Horária
-
394
Total (H)
na
na
Nº Cons.
-
-
Min./Cons
Administrativa
-
-
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
62
Monitorização do Programa
Atividades
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
X
Abr
X
Mai
X
X
Jun
X
Jul
X
Ago
X
X
Set
39,1%
Proporção de utentes com ≥ 65 anos de idade, a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem
sedativos, nem hipnóticos no último ano
ID 056 (2013.056.01)
Cronograma Anual
128,2‰
Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1000 inscritos
2014
ID 004 (2013.004.01)
Indicadores
Indicadores e Metas
X
Out
40%
100‰
2015
X
Nov
40%
110‰
2016
X
X
Dez
42%
120‰
2017
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
63
PROGRAMA TRANSVERSAL E DE SAÚDE DO ADULTO
“Saúde é um estado dinâmico de bem-estar caracterizado pelo potencial físico, mental e social que satisfaz as necessidades vitais
de acordo com a idade, cultura e responsabilidade pessoal” (Bircher, 2005).
A DGS através do Plano Nacional de Saúde 2012-2016 pretende maximizar os ganhos em saúde, através do alinhamento em torno
de objetivos comuns, da integração de esforços sustentados de todos os setores da sociedade, e da utilização de estratégias
assentes na cidadania, na equidade e acesso, na qualidade e nas políticas de acesso.
O Plano Nacional de Saúde 2012-2016 enquadra quatro objetivos para o sistema de saúde:
1. Obter ganhos em saúde;
2. Promover contextos favoráveis à saúde ao longo do ciclo de vida;
3. Reforçar o suporte social e económico na saúde e na doença;
4. Fortalecer a participação de Portugal na saúde global.
Assim os profissionais da USF Buarcos devem:
- Incrementar a prestação e cuidados individualizados e personalizados, com a participação do doente no processo de decisão
terapêutica.
- Considerar e avaliar o contexto socioeconómico e cultural e adequar os cuidados de saúde à realidade do cidadão, família e
comunidade.
- Intervir sobre os determinantes associados ao acesso como fator chave das iniquidades em saúde, promovendo estratégias de
melhoria de acesso, adequando os serviços, flexibilizando a resposta, diversificando as práticas, trocando experiencias e avaliando
o desempenho.
- Promover a confiança do utente no seu médico de família e enfermeiro de família numa relação que promova a proximidade e
continuidade de cuidados personalizados, como principais gestores da sua situação de saúde, e responsáveis pela mobilidade entre
os vários serviços de saúde.
- Assegurar a procura de uma visão da Qualidade em Saúde, compreendendo a cadeia de valor em saúde em que a atividade se
insere, promovendo e assumindo práticas e competências de melhoria contínua.
- Reforçar a responsabilidade dos profissionais de saúde na promoção da saúde, na prevenção da doença e sempre que se
justifique, na gestão da doença.
- Estar sensibilizados para a relevância da abordagem e intervenção multissectorial na saúde e desenvolvimento de competências
que permitam otimizar o trabalho em conjunto com profissionais de outros sectores.
- Assegurar registos de elevada qualidade, compreendendo o seu valor, não apenas para o cuidado direto, continuado e
multidisciplinar do utente, mas também para a informação, organização e desempenho do sistema de saúde.
- Incrementar a sensibilidade e ponderar as questões sociais e económicas nas decisões de saúde, do ponto de vista das
implicações para o cidadão.
3.8.
Introdução
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
64
PROGRAMA TRANSVERSAL E DE SAÚDE DO ADULTO
Entre os determinantes da saúde relacionados com estilos de vida destacam-se o consumo de tabaco e o consumo de bebidas
alcoólicas. Os dados recolhidos no 4º Inquérito Nacional de Saúde (Fevereiro de 2005 a Fevereiro de 2006) permitem caracterizar
estes consumos, na população de 15 e mais anos.
Em 2006, 20,8% da população residente em Portugal Continental era fumadora. Entre os fumadores, cerca de 10,6% fumava
apenas ocasionalmente e 89,4% fazia-o diariamente. No mesmo ano verificou-se que 15,2% da população residente adulta (18 e
mais anos) em Portugal era obesa.Independentemente do sexo, a proporção de indivíduos com obesidade era mais elevada nos
grupos etários entre os 45 e os 74 anos, com valores acima de 20%.
Na última década, registaram-se aumentos no número médio de consultas médicas por habitante, assim como na percentagem de
primeiras consultas no total de consultas externas.O aumento da longevidade da população e a utilização crescente de
medicamentos e tecnologia têm determinado um acréscimo nas despesas em saúde, traduzindo-se numa fração cada vez maior do
Produto Interno Bruto (PIB) português. Os gastos com medicamentos em Portugal constituem 21,8% dos custos totais com a saúde,
correspondendo a 2,1% do PIB (dados de 2006). No entanto, o financiamento público desta despesa é apenas de 55,9%, uma das
percentagens mais baixas no contexto europeu.
As Políticas Saudáveis devem promover uma visão positiva de saúde como um recurso que permite ao cidadão, famílias e
comunidades, a realização de todo o seu potencial. Com o aumento da literacia em saúde, do envelhecimento ativo e da
prevalência das doenças crónicas, globalização e interculturalidade social, reforço das redes sociais e foco nas questões
dasustentabilidade económica e ambiental, a resposta isolada, fragmentada e puramente técnica doSistema de Saúde na
prevenção e controlo da doença será cada vezmais insuficiente. As Políticas Saudáveis deverão promover uma cultura de saúde
como um capital social em todos os contextos e atividades, privilegiando a qualidade de vida, a equidade, a redução das
desigualdades sociais e as competências individuais e sociais.
A capacidade e os compromissos de resposta do Sistema de Saúde, e em particular, do SNS, são claros para a sociedade. Tal
expressa-se em tempos de resposta garantidos, despesas e cuidados estimados por doença ou processo patológico, redes de
referenciação por níveis, indicadores de desempenho do Sistema de Saúde, entre outros.
A melhoria da prestação de cuidados de saúde no que respeita à organização, acessibilidade e qualidade dos cuidados prestados é
percecionada pelos utentes e profissionais. Os profissionais, eles próprios agentes dessa mudança, percecionam uma melhoria da
qualidade do seu trabalho no dia-a-dia, não só a nível organizacional como de prestação de cuidados. Os utentes ganharam uma
maior proximidade e acessibilidade à sua equipa de família, permitindo duma forma mais personalizada e abrangente, a resolução
dos diversos problemas ao longo da vida.A avaliação da satisfação tem sido feita e os resultados mostram satisfação nas várias
vertentes de avaliação. O tempo de espera pela consulta é um parâmetro que influencia a satisfação global pelos cuidados
prestados, que deverão ser atempados de acordo com as necessidades sentidas pelos utentes. A sua monitorização vai permitir
instituir medidas que visem a melhoria deste parâmetro que consideramos importante na qualidade do nosso
atendimento.Também o atendimento à hora marcada é uma preocupação da equipa, sendo por isso um resultado que queremos
monitorizar tendo em vista a sua melhoria.
3.8.
Introdução
(cont.)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
65
Objetivos Específicos
Objetivos Gerais
População Alvo
3.8.
66
9. Conseguir que no final do triénio pelo menos 80% dos utentes utilizadores estejam satisfeitos com a unidade funcional
8. Conseguir um custo médio anual de Meios Complementares de Diagnóstico e Tratamento (MCDTs) prescritos por utilizador, não
superior a 48,2€ por utente, no final do triénio.
7. Conseguir um custo médio anual de medicamentos prescritos por utilizador, não superior a 188€ por utente, no final do triénio.
6. Conseguir que no final do triénio pelo menos 98% das consultas médicas presenciais tenham pelo menos uma codificação ICPC-2
5. Conseguir que no final do triénio pelo menos 55% dos utentes com ≥ 14 anos de idade, tenha pelo menos um registo de
quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos.
4. Conseguir que no final do triénio pelo menos 83% dos utentes com ≥ 14 anos de idade, tenha pelo menos um registo de IMC nos
últimos 3 anos.
3. Conseguir que no final do triénio pelo menos 77% dos utentes tenha pelo menos uma consulta de enfermagem nos últimos 3
anos.
2. Conseguir que no final do triénio pelo menos 62% das consultas de enfermagem sejam realizadas pelo respetivo enfermeiro de
família.
1. Conseguir que no final do triénio pelo menos 90% dos utentes tenha pelo menos uma consulta médica nos últimos 3 anos.
- Aumentar a satisfação dos utilizadores com os cuidados recebidos.
- Prestar cuidados de saúde de excelência a menor custo em medicamentos e exames auxiliares diagnósticos.
- Aumentar a taxa de utilização global de consultas da USF.
- Sensibilizar a população inscrita na USF Buarcos para hábitos de vida saudáveis.
- Detetar precocemente patologias crónicas.
- Garantir acessibilidade aos utentes inscritos em consultas pelo médico e enfermeiro de família, quer sejam de vigilância ou de
doença, realizadas, quer na USF quer no domicílio do doente.
- Promover a saúde e prevenir a doença.
Utentes inscritos na USF Buarcos (n=10498)
PROGRAMA TRANSVERSAL E DE SAÚDE DO ADULTO
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 1
A
Consulta médica programada ou por doença aguda
Médicas e administrativas
Marcação por iniciativa do utente, seu cuidador, ou da própria equipa de saúde.
Marcação agendada ou oportunística.
Gabinete médico ou domicílio e atendimento administrativo
Todo o ano
Nº de utentes inscritos na USF, com pelo menos uma consulta médica nos últimos 3 anos / Nº de utentes inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Monitorizar trimestralmente os indicadores de desempenho assistencial, de forma a implementar medidas corretoras quando se
verifique algum desvio.
- Convocar os utentes que faltem a consulta programada.
- Aquando da inscrição de novos utentes, programar consulta de vigilância para todos elementos da família.
- Atitude pró-ativa dos profissionais da USF no sentido de aproveitar os contactos do utente/familiar com os serviços e propor
programação de consultas de vigilância aos utentes não frequentadores.
Conseguir que no final do triénio pelo menos 90% dos utentes tenha pelo menos uma consulta médica nos últimos 3 anos.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
67
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 2 E 3
B
Consulta de enfermagem programada ou por doença aguda
Enfermeiras e administrativas
Marcação por iniciativa do utente, seu cuidador, ou da própria equipa de saúde.
Marcação agendada ou oportunística.
Gabinete de enfermagem ou domicílio e atendimento administrativo
Todo o ano
Objetivo 2: Nº de consultas de enfermagem realizadas pela respetiva enfermeira de família / Nº de consultas de enfermagem
realizadas X 100
Objetivo 3: Nº de utentes inscritos na USF, com pelo menos uma consulta de enfermagem nos últimos 3 anos / Nº de utentes
inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Monitorizar trimestralmente os indicadores de desempenho assistencial, de forma a implementar medidas corretoras quando se
verifique algum desvio.
- Marcar utentes com doença aguda, que necessitam de tratamento de enfermagem, preferencialmente com a enfermeira de
família.
- Programar a consulta de enfermagem, sempre que possível, com a respetiva enfermeira de família.
- Programar domicílios preventivos de enfermagem a utentes dependentes e idosos.
- Convocar utentes com vacinação desatualizada para consulta programada de enfermagem.
- Convocar os utentes que faltem a consulta programada.
- Aquando da inscrição de novos utentes, programar consulta de vigilância para todos elementos da família.
- Atitude pró-ativa dos profissionais da USF no sentido de aproveitar os contactos do utente/familiar com os serviços e propor
programação de consultas de vigilância aos utentes não frequentadores.
Conseguir que no final do triénio pelo menos 77% dos utentes tenha pelo menos uma consulta de enfermagem nos últimos 3 anos.
Conseguir que no final do triénio pelo menos 62% das consultas de enfermagem sejam realizadas pelo respetivo enfermeiro de
família.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
68
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 4
C
Registo do IMC dos utentes com ≥ 14 anos
Médicas e enfermeiras
Marcação de consulta de vigilância por iniciativa do utente ou da equipa.
Marcação agendada ou oportunística.
Registo em local próprio no programa VitaCare , do peso e altura do utente e respetivo cálculo do IMC.
Gabinetes médico e de enfermagem
Todo o ano, preferencialmente no horário de consulta programada
Número de utentes com ≥ 14 anos inscritos na USF, com registo do IMC nos últimos 3 anos / Número de utentes com ≥ 14 anos
inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Aproveitar todos os contatos dos utentes com a equipa de saúde para atualizar o registo dos parâmetros biométricos.
- Identificar e reconvocar os utentes que faltam a consulta de vigilância agendada.
- Convocar os utentes não frequentadores para consulta de vigilância.
- Sensibilizar os utentes para a importância da vigilância de saúde.
Conseguir que no final do triénio pelo menos 83% dos utentes com ≥ 14 anos de idade, tenha pelo menos um registo de IMC nos
últimos 3 anos.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
69
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 5
D
Registo da quantificação dos hábitos tabágicos
Médicas e enfermeiras
Registo em local próprio no programa VitaCare .
Gabinetes médico ou de enfermagem ou domicílio
Uma vez a cada 3 anos
Nº de utentes com ≥ 14 anos de idade inscritos na USF, com pelo menos um registo da quantificação dos hábitos tabágicos nos
últimos 3 anos / Nº de utentes com ≥ 14 anos de idade inscritos na USF X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Interrogar e registar os hábitos tabágicos a todos os utentes com idade ≥14 anos, em qualquer contacto com a equipa médica ou de
enfermagem.
Conseguir que no final do triénio pelo menos 55% dos utentes com ≥ 14 anos de idade, tenha pelo menos um registo de
quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
70
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 6
E
Codificação ICPC-2 nas consultas médicas
Médicas
Registo no programa VitaCare , no campo da Avaliação, a codificação ICPC-2 correspondente á consulta
Gabinete médico
Todo o ano
Nº de consultas médicas presenciais com pelo menos uma codificação ICPC-2 / Nº de consultas médicas presenciais X 100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Registar, em todas as consultas médicas presenciais, no campo da Avaliação, a codificação ICPC-2 correspondente ao diagnóstico da
consulta.
Conseguir que no final do triénio pelo menos 98% das consultas médicas presenciais tenham pelo menos uma codificação ICPC-2.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
71
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 7 E 8
F
Prescrição criteriosa de medicamentos e MCDTs de acordo com Normas da DGS, tendo em vista a diminuição dos custos em
saúde
Gabinete médico
Todo o ano
Como
Onde
Quando
Objetivo 8: Custo anual de MCDT prescritos na USF / Nº de utentes utilizadores, inscritos na USF
Objetivo 7: Custo anual de medicamentos prescritos na USF / Nº de utentes utilizadores, inscritos na USF
Médicas
Quem
Avaliação
Prescrição racional de medicamentos e MCDTs
Descrição
- Monitorizar trimestralmente os indicadores de eficiência, de forma a implementar medidas corretoras quando se verifique algum
desvio.
- Discutir e aplicar as Normas de Orientação Clínica (NOC) emitidas pela DGS.
- Analisar periodicamente o perfil de prescrição da USF e de cada profissional em medicamentos e MCDTs.
- Fornecer aos profissionais o seu perfil de prescrição de medicamentos e MCDTs.
- Divulgação da revista “Prescrire” – revista médica conceituada e isenta de ligações à Indústria Farmacêutica – e outras com
idênticas características.
- Divulgar normas de prescrições clínicas devidamente testadas e isentas.
- Implementar orientações técnicas para pedido de MCDTs em grupos específicos.
- Divulgar orientações técnicas sobre prescrição de medicamentos e MCDTs incluindo relação custo/benefício.
Conseguir um custo médio anual de MCDTs prescritos por utilizador, não superior a 48,2€ por utente, no final do triénio.
Conseguir um custo médio anual de medicamentos prescritos por utilizador, não superior a 188€ por utente, no final do triénio.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
72
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 9
G
Nº de utentes utilizadores da USF que estão satisfeitos com a unidade funcional / Nº de utentes utilizadores da USF X 100
Utilizando as regras de cálculo e ponderações definidas para o indicador (ID 072)
Gabinetes médico e de enfermagem e atendimento administrativo
Onde
Avaliação
Simpatia, empatia, confidencialidade e privacidade demonstrada por todas as profissionais
Diminuição dos tempos de espera para marcação de consulta e na sala de espera
Serviço prestado com qualidade técnico-científica
Como
Todo o ano
Médicas, Enfermeiras e Administrativas
Quem
Quando
Acolhimento e satisfação dos utentes
Descrição
- Articulação com o Gabinete de Utente, através do encaminhamento das reclamações, sugestões e louvores recebidos.
- Disponibilizar Livro de Reclamações e Caixa de Sugestões para os utentes e utilizadores da USF expressarem a sua opinião
- Aplicar questionários de satisfação aos utentes e realizar o seu tratamento estatístico
- Permitir que os utentes tenham alternativas de atendimento, na ausência da sua médica ou enfermeira de família, através de uma
consulta de intersubstituição
- Afixar os horários das consultas, em local acessível aos utentes
- Estabelecer horários diversificados, que permitam o atendimento do utente, preferencialmente, pela sua médica ou enfermeira de
família
- Proporcionar um atendimento personalizado a todos os utentes, garantindo uma boa acessibilidade
- Incentivar os utentes a sugerir melhorias no funcionamento da USF
- Monitorizar o tempo médio de espera para consulta programada
-Monitorizar os tempos médios de espera por consulta
- Monitorizar os indicadores de acessibilidade
- Recolher, avaliar e discutir as sugestões dos profissionais da USF
- Recolher, avaliar e discutir as sugestões e opiniões dos utentes e utilizadores da USF
Conseguir que no final do triénio pelo menos 80% dos utentes utilizadores estejam satisfeitos com a unidade funcional
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
73
na
na
na
na
na
na
Atividade B
Atividade C
Atividade D
Atividade E
Atividade F
Atividade G
-
-
-
-
-
-
15
Min./Cons
Médica
-
-
-
-
-
-
875H
Total (H)
-
-
-
-
-
15
-
Min./Cons
Serviços Mínimos
na
na
na
na
na
3500
na
Nº Cons.
Enfermeira
-
-
-
-
-
875H
-
Total (H)
na
na
Na
na
na
3500
3500
Nº Cons.
-
-
-
-
-
3
3
Min./Cons
Administrativa
Atendimento médico em situação de doença aguda
Renovação de receituário crónico
Cuidados de enfermagem
Atendimento administrativo
Avaliação e orientação de pedidos (credenciais de Medicina Física e Reabilitação, transporte e Cuidados Respiratórios Domiciliários)
3500
Nº Cons.
Atividade A
Atividade
Carga Horária
-
-
-
-
-
175H
175H
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
74
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
Cronograma Anual
X
Abr
X
Mai
X
X
Jun
X
Jul
Ago
X
51,3€
Despesa média de MCDTs prescritos, por utente utilizador (baseado no preço convencionado)
X
X
Set
-
201,73€
Despesa média de medicamentos por utente utilizador (baseado no PVP)
Satisfação de utilizadores de unidades funcionais
70%
96,2%
Proporção de consultas médicas presenciais que deram origem a pelo menos uma codificação ICPC-2
Proporção de utentes com ≥ 14 anos de idade, com IMC registado nos últimos 3 anos
Proporção de utentes com ≥ 14 anos de idade, com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos
74%
82,5%
Taxa de utilização global de consultas de enfermagem nos últimos 3 anos
0%
87,5%
2014
Proporção de consultas realizadas pelo respetivo enfermeiro de família
Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos
Monitorização do Programa
Atividades
ID 006 (2013.006.01)
ID 005 (2013.005.01)
ID 099 (2013.099.01)
ID 033 (2013.033.01)
ID 047 (2013.047.01)
ID 074 (2013.074.01)
ID 070 (2013.070.01)
ID 071 (2013.071.01)
ID 072 (-)
Indicadores
Indicadores e Metas
X
Out
-
48,2€
188€
98%
48%
81%
76,5%
60%
90%
2015
X
Nov
70%
48,2€
188€
98%
50%
82%
76,5%
60%
90%
2016
X
X
Dez
80%
48,2€
188€
98%
55%
83%
77%
62%
90%
2017
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
75
Objetivos Específicos
Objetivos Gerais
2. Conseguir no final do triénio que pelo menos 86% dos utentes com ≥ 25 anos tenham a vacina do tétano atualizada.
1. Conseguir no final do triénio que pelo menos 98% das crianças com 2 e 7 anos tenham o PNV atualizado.
- Contribuir para o controlo, eliminação e eventual erradicação de doenças alvo do PNV, proporcionando a todos os utentes da USF
serviços de excelente qualidade na área da vacinação.
- Dar cumprimento ao projeto da Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC) – “Excelência na Vacinação”, no âmbito do PNV.
- Aumentar a taxa de cobertura vacinal da população inscrita na USF Buarcos.
Todos os utentes inscritos na USF Buarcos (n=10498).
A vacinação é uma área de prevenção primária que permite a erradicação de algumas doenças e uma redução significativa da
morbi-mortalidade pelas doenças infeciosas alvo de vacinação, com a consequente obtenção de ganhos em saúde.
O PNV é um programa universal, gratuito e acessível a todas as pessoas em Portugal.
Os profissionais de saúde têm um papel fulcral na vacinação através do rigor e empenho no cumprimento do PNV e na educação
para a saúde, que garantem a adesão da população ao programa. Para que o cumprimento do PNV seja um êxito, é necessário
manter as elevadas coberturas vacinais e para isso contribui o envolvimento e empenho de todos os profissionais de saúde.
Introdução
População Alvo
PROGRAMA DE VACINAÇÃO
3.9.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
76
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 1
B
A
Todo o ano
Quando
Nº de crianças com 7 anos inscritas na USF, com PNV atualizados / Nº de crianças com 7 anos inscritas na USF X 100
Gabinete de enfermagem
Onde
Avaliação
Agendamento por iniciativa dos pais ou da equipa de saúde
Administração das vacinas e respetivo registo em local próprio nos programas SINUS e VitaCare .
Nº de crianças com 2 anos inscritas na USF, com PNV atualizados / Nº de crianças com 2 anos inscritas na USF X 100
Avaliação
Como
Todo o ano
Quando
Enfermeiras
Gabinete de enfermagem
Onde
Quem
Agendamento por iniciativa dos pais ou da equipa de saúde
Administração das vacinas e respetivo registo em local próprio nos programas SINUS e VitaCare .
Como
Vacinação até aos 7 anos
Enfermeiras
Quem
Descrição
Vacinação até aos 2 anos
Descrição
- Alargamento do horário de vacinação ao horário de atendimento da USF.
- Visita domiciliária de enfermagem nas situações de não comparência após 3 convocatórias.
- Convocatória das crianças com vacinas em atraso.
- Uniformização de procedimentos na equipa, aquando das consultas de SIJ, a fim de proceder á vacinação das crianças.
- Aproveitar todos os contatos do utente com a USF para verificar a sua situação vacinal.
Conseguir no final do triénio que pelo menos 98% das crianças com 2 e 7 anos tenham o PNV atualizado.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
77
Atividades
Estratégias
OBJETIVO 2
C
Vacinação contra o tétano
Enfermeiras
Agendamento por iniciativa do utente ou da equipa de saúde
Administração das vacinas e respetivo registo em local próprio nos programas SINUS e VitaCare .
Gabinete de enfermagem ou domicílio
Todo o ano
Nº de utentes com ≥ 25 anos inscritos na USF, com vacina do tétano atualizada / Nº de utentes com ≥ 25 anos inscritos na USF X
100
Descrição
Quem
Como
Onde
Quando
Avaliação
- Alargamento do horário de vacinação ao horário de atendimento da USF.
- Convocatória de utentes com vacina do tétano em atraso.
- Uniformização de procedimentos na equipa, aquando das consultas presenciais, a fim de informar/vacinar o utente.
- Aproveitar todos os contatos do utente com a USF para verificar a sua situação vacinal.
Conseguir no final do triénio que pelo menos 86% dos utentes com ≥ 25 anos tenham a vacina do tétano atualizada.
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
78
na
na
Atividade B
Atividade C
Vacinação do PNV
na
Nº Cons.
Atividade A
Atividade
-
-
-
Min./Cons
Médica
-
-
-
Total (H)
15
15
15
Min./Cons
Serviços Mínimos
1497
137
485
Nº Cons.
Enfermeira
Carga Horária
374
35
121.5H
Total (H)
na
na
na
Nº Cons.
-
-
-
Min./Cons
Administrativa
-
-
-
Total (H)
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
79
X
Jan
X
Fev
X
X
Mar
X
X
Mai
Jun
Jul
Ago
X
X
X
X
X
X
Set
28,8%
Proporção de utentes com ≥ 25 anos, que têm a vacina do tétano atualizada
Abr
95,2%
Proporção de crianças com 7 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário
Cronograma Anual
97,7%
2014
Proporção de crianças com 2 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 2º aniversário
Monitorização do Programa
Atividades
ID 027 (2013.027.01)
ID 028 (2013.028.01)
ID 098 (2013.098.01)
Indicadores
Indicadores e Metas
X
Out
86%
97,9%
98%
2015
X
Nov
86%
98%
98%
2016
X
X
Dez
86%
98%
98%
2017
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
80
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
4. Desenvolvimento da Qualidade
Para as questões de ordem organizacional foram definidas equipas responsáveis pelas
principais áreas de atividade na USF definidas no Regulamento Interno.
Estas equipas asseguram a monitorização periódica dos indicadores de execução no
sentido de se detetarem possíveis desvios e se encontrarem as decorrentes medidas
corretoras. Para tal, as profissionais da USF reúnem-se trimestralmente, procedendo á
análise coletiva dos dados e à discussão das propostas de correção apresentadas pelas
equipas responsáveis. No final de cada ano, é feita a avaliação final dos programas que
consta no Relatório de Atividades.
Adicionalmente, procede-se à monitorização trimestral do tempo médio de espera dos
utentes na sala de espera (principalmente nas consultas programadas), bem como à
capacidade de resposta de cada microequipa em particular e da USF em geral, nas
situações de doença aguda e nos pedidos de consulta programada.
No âmbito do PAI, anualmente será estabelecida a área a avaliar, no momento da
contratualização.
A equipa em conjunto com o Conselho Técnico está a atualizar o Manual de Boas Práticas,
que para além dos programas definidos, inclui ainda outros temas que a equipa considera
pertinentes, tendo sempre por base as normas de orientação clínica vigentes (Normas,
Programas Nacionais e Processos Assistenciais Integrados da DGS). Este manual é revisto
periodicamente de forma a garantir a qualidade de atuação.
4.1.
Plano de Acompanhamento Interno
A elaboração do PAI permite-nos identificar problemas e introduzir medidas corretoras, com a
finalidade da melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados.
Em 2015 a USF Buarcos propõe como tema, para o PAI, a “Avaliação da adequação do método contracetivo aos fatores de risco cardiovascular”.
4.2.
Avaliação de desempenho
A avaliação de desempenho da USF Buarcos é medida pelos indicadores definidos no Plano de
Ação e apresentada anualmente no Relatório de Atividades.
O Relatório de Atividades é elaborado com a participação ativa de todos os seus elementos e
discutido em reunião de Conselho Geral antes da sua aprovação.
81
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
A avaliação de satisfação dos profissionais e dos utentes reflete também de alguma forma o
desempenho da equipa da USF. É efetuada anualmente pelo Conselho Técnico, no último
trimestre de cada ano, com a aplicação de um questionário validado, sempre que estas
avaliações não sejam promovidas pela ARSC no mesmo ano. Os resultados são apresentados
em Conselho Geral onde é feita a discussão dos resultados seguida de elaboração das medidas
corretoras.
A avaliação de desempenho das profissionais permite identificar potencialidades pessoais e
profissionais que devem ser desenvolvidas, diagnosticar necessidades formativas, identificar
competências e comportamentos profissionais merecedores de melhoria e melhorar o posto
de trabalho e os processos a ele associados.
4.2.1. Avaliação de desempenho do pessoal administrativo
O processo de avaliação de desempenho do pessoal administrativo é realizado de acordo com
o disposto na Lei nº66-B/2007, de 28 de Dezembro, que estabelece o Sistema Integrado de
Avaliação deDesempenho da Administração Pública (SIADAP), de acordo com os critérios
estabelecidos e orientações da ARSC.
Para o efeito serão realizadas as seguintes atividades:
1 – Preenchimento em janeiro da ficha de autoavaliação, que será analisada pela
coordenadora em conjunto com a avaliada, com caráter preparatório á atribuição da avaliação,
tendo como objetivo o envolvimento da avaliada no processo de avaliação.
2 – A avaliação será efetuada pela coordenadora nos termos da presente lei e das orientações
e em função dos parâmetros e respetivos indicadores de desempenho.
3 – No mês de fevereiro, decorre a reunião de avaliação, reunião individualizada da
coordenadora com a avaliada, cujo objetivo é dar conhecimento da avaliação. No decurso da
reunião, a coordenadora e a administrativa estudarão conjuntamente o perfil de evolução da
avaliada, com objetivo de identificar as suas expetativas de desenvolvimento, bem como
abordar os demais efeitos previstos no artigo 52º.
4 – A avaliação final será o resultado da média ponderada das pontuações obtidas nos
parâmetros de avaliação, expressada em menções quantitativas, sendo enviada para a ARSC a
31 de março.
4.2.2. Avaliação de desempenho do pessoal de enfermagem
A avaliação do desempenho do pessoal de enfermagem é realizada de acordo com o legislado
(Dec. Lei nº437/91), após o parecer da enfermeira do Conselho Técnico.
82
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
4.2.3. Avaliação de desempenho do pessoal médico
O SIADAP é um instrumento de gestão que visa promover uma cultura de avaliação e de
responsabilização, tendo por desiderato a promoção do mérito, o desenvolvimento contínuo
da formação dos trabalhadores e a melhoria da qualidade dos serviços prestados, em
consonância com os princípios e regras consagrados na Lei nº 66-B/2007, de 28 de dezembro,
e respetivas alterações, mormente a Lei n.º 66-B/2012, de 31 de Dezembro). O Sistema
instituído por esta lei, vulgarmente conhecido como SIADAP-3, foi adaptado aos trabalhadores
médicos integrados, quer na carreira especial médica, quer na carreira médica.
A avaliação dos trabalhadores médicos tem caráter bienal – conformeas deliberações
tomadas pelas Comissões Paritárias da Autoridade para as Condições do Trabalho dacarreira
especial médica e da carreira médica, tomadas em 30 de maio de 2013, face à alteração ao
artigo 41º da Lei n.º 66-B/2007, de28 de dezembro, levado a cabo pela Lei n.º 66-B/2012, de
31 de dezembro. Assim, a avaliação do trabalhador médicorespeita aos dois anos civis
anteriores.
A avaliação do desempenho dostrabalhadores médicos faz-se com base nos seguintes
parâmetros:
a) Objetivos individuais – têm de estar articulados com os do departamento, serviço,
unidade funcional e equipa médica, uma vez que os objetivos são definidos em cascata, a
partir dos objetivos fixados àquelas unidades orgânicas. A articulaçãoreferida impõe que os
objetivos das unidades orgânicas e das equipas médicas têm de ser previamente analisados
em reunião com todos os avaliados que as integram;
b) Competências de desempenho – avaliam a adequação da conduta às boas práticas
médicas e comportamentais compatíveis com o exercício das funções. A lista de competências
é aprovada pelo Conselho Coordenador de Avaliação.
A avaliação final é o resultado da média ponderada das pontuações atribuídas nos dois
parâmetros de avaliação: Objetivos individuais e Competências de desempenho.
- Os objetivos individuais têm uma ponderação mínima de 60%;
- As competências de desempenho têm uma ponderação máxima de 40%;
- As pontuações, quer dos parâmetros de avaliação, quer da avaliação final são
expressos até às milésimas.
A avaliação de cada um dos parâmetros de avaliação obtém-se por votação da maioria
dos elementos da equipa de avaliação, prevalecendo, em caso de empate, a avaliação do
83
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
superior hierárquico direto que deve fundamentar, por escrito, a sua discordância quanto ao
proposto pelos outros elementos da equipa com posição diferente da sua.
A avaliação final expressa-se em menções qualitativas, em função daspontuações
finais de cada parâmetro de avaliação, nosseguintes termos:
a) Desempenho relevante, correspondente a uma avaliação entre 4 e 5. Neste caso,
pode ser reconhecida, pelo Conselho Coordenador de Avaliação, a mençãoqualitativa de
Desempenho excelente, desde que exista proposta fundamentada por parte, quer ou da
equipa de avaliação, quer do avaliado a quem tenha sido atribuído o relevante e se evidencie
os contributos relevantes para o serviço ou unidade funcional;
b) Desempenho adequado, correspondente a uma avaliação entre 2 e 3,999;
c) Desempenho inadequado, correspondente a uma avaliação entre 1 e 1,999.
84
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
5. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua
O grupo assume o compromisso de adotar mecanismos de formação profissional contínua
para todos os elementos, com definição de prioridades formativas individuais e coletivas,
tendo em conta as necessidades e afinidades pessoais e os interesses do serviço.
O Plano Anual de Formação (PAF) é elaborado no início de cada ano, pelo Conselho Técnico,
tendo por base as necessidades formativas de cada profissional (disponibilizadas ao Conselho
Técnico por cada profissional no final do ano civil anterior). Inclui ainda a avaliação do
cumprimento dos objetivos definidos no ano anterior. Neste documento é ainda elaborado um
cronograma de atividades de formação interna e externa para o ano civil, bem como definidas
as metas a concretizar nesse ano.
População Alvo
Toda a equipa da USF Buarcos (n=16)
Objetivo Geral
Atualizar e aprofundar conhecimentos, com vista à progressiva melhoria contínua da qualidade
do desempenho da equipa multiprofissional.
Objetivos específicos (definidos anualmente no PAF)
1 – Realizar formação interna dos profissionais
2 – Realizar reuniões multiprofissionais
3 – Realizar reuniões por grupo profissional
4 – Permitir formação externa dos profissionais de forma organizada
5 – Partilhar conhecimentos das ações de formação externa
Indicadores e Metas
Número de sessões de Journal Club, nas reuniões médicas
% de reuniões médicas semanais em que ocorrem apresentações de
trabalhos elaborados
Número de reuniões médicas semanais em que ocorrem
apresentações de tema por preletor externo
% de ações de formação externa realizadas por médicos, que foram
partilhadas
Número de reuniões de enfermagem
Número de reuniões de enfermagem com formação
Número de reuniões de assistentes técnicas
Número de reuniões multiprofissionais
2014
2015
2016
2017
9
48,5%
10
40%
10
40%
10
40%
14
8
8
8
75%
80%
85%
90%
-
27
10
24
6
27
10
30
6
27
10
40
6
85
PLANO DE AÇÃO
2015-2017
6. Conclusão
Com o presente plano de ação a USF Buarcos pretende definir um percurso para o próximo
triénio, que sirva de orientação para alcançar os objetivos principais da nossa atividade – servir
a população com qualidade e responsabilidade, elevando a satisfação profissional. É desejável
que este seja um plano dinâmico, traçado e praticado em equipa, de forma a poder vir a dar
resposta aos desafios que, por certo, a mesma irá encontrar ao longo dos próximos anos. Um
deles é inerente às dificuldades na atualização dos programas informáticos e dos indicadores
contratualizados. Esta situação poderá vir a requerer, de cada equipa responsável pelos
programas de saúde, um trabalho exigente de monitorização e revisão das metas definidas,
podendo haver necessidade de as adaptar. Cada elemento contribuirá, quer individualmente
através do seu trabalho e motivação diários, quer em equipa ou grupos de trabalho aliando
forças e competências, para a identificação e resolução de problemas, pelo que estamos
convictas de que os conseguiremos ultrapassar, com a perseverança que o momento impõe e
que a equipa já tem vindo a demonstrar.
86

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