Problematização como estratégia de educação nutricional com

Transcrição

ARTIGO ARTICLE
Problematização como estratégia de educação
nutricional com adolescentes obesos
Problem-posing as a nutritional education
strategy with obese teenagers
Érika Marafon Rodrigues 1
Maria Cristina Faber Boog 1
Abstract
1 Faculdade de Ciências
Medicas, Universidade
Estadual de Campinas,
Campinas, Brasil.
Correspondência
E. M. Rodrigues
Departamento de
Enfermagem, Faculdade
de Ciências Médicas,
Universidade Estadual
de Campinas.
Rua Madre Cecília 1560,
Bloco B 11, Piracicaba, SP
13400-490, Brasil.
[email protected]
Obesity is a public health issue with relevant
social determinants in its etiology and where
interventions with teenagers encounter complex biopsychological conditions. This study
evaluated intervention in nutritional education
through a problem-posing approach with 22
obese teenagers, treated collectively and individually for eight months. Speech acts were collected
through the use of word cards, observer recording,
and tape-recording. The study adopted a qualitative methodology, and the approach involved
content analysis. Problem-posing facilitated
changes in eating behavior, triggering reflections
on nutritional practices, family circumstances,
social stigma, interaction with health professionals, and religion. Teenagers under individual
care posed problems more effectively in relation
to eating, while those under collective care posed
problems in relation to family and psychological
issues, with effective qualitative eating changes
in both groups. The intervention helped teenagers
understand their life history and determinants of
eating behaviors, spontaneously implementing
eating changes and making them aware of possibilities for maintaining the new practices and
autonomously exercising their role as protagonists in their own health care.
Nutrition Education; Health Education; Obesity; Adolescent Nutrition
O sobrepeso e a obesidade atingem, no Brasil,
um percentual de 50% dos homens e 53,1% das
mulheres, acima de vinte anos, segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 20022003) 1. Magalhães & Mendonça 2, utilizando
dados de 1996 a 1997, avaliaram a prevalência
de sobrepeso e obesidade em adolescentes de
15 a 19 anos nas regiões Norte e Sudeste do
Brasil constatando que a mesma foi de 8,45%
no Nordeste e 11,53% no Sudeste. Estes autores
fazem recomendações acerca da prevenção,
sugerindo reeducação alimentar e estímulo à
atividade física.
Revisando a literatura sobre obesidade na
adolescência, observa-se que os trabalhos publicados revelam a existência de estudos abordando dados epidemiológicos, estatísticos, modelos de atendimento em saúde, práticas alimentares dos jovens obesos, assim como seus
sentimentos em relação ao problema. Vários
deles enfatizam a necessidade de intervenções
educativas especificamente voltadas à educação em nutrição, entretanto, quase não há estudos que busquem o aprimoramento das estratégias educativas. Os trabalhos encontrados
na literatura que mais se aproximaram desse
aspecto foram de Boog 3, Muller 4, Holli & Calabrese 5, Motta 6 e Garcia 7.
Obesidade é um problema de saúde pública em cuja etiologia determinantes sociais têm
relevância, sendo que intervenções com adolescentes encontram condição biopsicossocial
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(5):923-931, mai, 2006
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Rodrigues EM, Boog MCF
complexa que exige que se trabalhe com abordagens amplas que considerem os determinantes culturais e sociais do problema. A família
retrata o ambiente primeiro para socialização e
os alimentos são um dos principais símbolos
de união dos grupos, configurando a cultura
alimentar, na qual a criança é iniciada durante
ou após o desmame 8. Além do ambiente micro
social é preciso considerar que a sociedade de
consumo é uma sociedade obesogênica na medida em que estimula o consumo alimentar.
A dinâmica familiar assume papel considerável na mudança de práticas alimentares para
controle ou tratamento da obesidade, porém,
muitas vezes, a família atribui todo o dever de
mudança de hábito alimentar aos filhos, negando assim sua parcela de responsabilidade.
A educação nutricional pode promover o
desenvolvimento da capacidade de compreender práticas e comportamentos, e os conhecimentos ou as aptidões resultantes desse processo contribuem para a integração do adolescente com o meio social, proporcionando ao
indivíduo condições para que possa tomar decisões para resolução de problemas mediante
fatos percebidos.
A intervenção selecionada para o presente
estudo está baseada no aconselhamento dietético conforme descrito por Holli & Calabrese 5,
porém, buscou-se enriquecer essa forma de intervenção atrelando a ela a visão de problematização 9, que consiste na busca ativa pelo educando do desvelamento dos mecanismos de
opressão, de forma que ele venha a empreender esforços para lograr melhor condição de vida, emancipação, defesa da existência digna e
autonomia. É uma intervenção de educação
voltada para a formação de valores, do prazer,
da responsabilidade, da criticidade, do lúdico e
da liberdade. O modelo de aconselhamento se
pauta no reconhecimento da importância de
identificar e responder aos aspectos afetivos
como também aos comportamentais 10. Dessa
forma, o conceito de aconselhamento dietético
adotado pelas autoras é o de uma abordagem
de educação nutricional, que se efetua pelo
diálogo entre o cliente, portador de uma história de vida, que procura ajuda para solucionar
problemas de alimentação, e o nutricionista,
preparado para analisar o problema alimentar
em seu contexto biopsicossociocultural. Cabe
ao profissional auxiliar o cliente a explicitar os
conflitos que permeiam o problema alimentar,
para buscar soluções por meio da criação de
estratégias de enfrentamento dos problemas
alimentares na vida cotidiana 11. Além disso,
propõe-se ainda, incluir nesse processo a problematização, estimulando o adolescente para
uma reflexão crítica, por meio da qual ele possa compreender a influência macro e micro social na instalação e manutenção da obesidade.
É importante considerar que o processo de
aconselhamento não busca impor ao cliente
respostas prontas para o problema, mas sim
estabelecer uma relação de ajuda entre o aconselhador e o cliente, efetivada por meio das
etapas do aconselhamento, quais sejam: descoberta inicial, caracterizada pela formação do
vínculo; exploração em profundidade, fase na
qual deve haver a problematização e discussão
dos problemas; e preparação para a ação, momento de formulação de estratégias para o enfrentamento dos problemas alimentares.
Por intermédio da intervenção educativa
realizada nesse estudo, procurou-se identificar
os problemas emergentes que poderiam levar
à descoberta das necessidades de ações educativas que se aproximassem mais das demandas
dos adolescentes.
O objetivo do presente estudo é descrever a
problematização efetuada pelos adolescentes
ao longo da atividade educativa e as mudanças
no comportamento alimentar decorrentes desse processo.
Método
Foram estudados, por um período de oito meses, 22 adolescentes, sendo nove do sexo masculino e 13 do feminino, com idades entre 11 e
16 anos e diagnóstico de obesidade exógena,
encaminhados pelo Ambulatório Geral de Adolescência do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e por
uma Unidade Básica de Saúde de Campinas.
Inicialmente todos os adolescentes foram
avaliados individualmente em entrevista, na
qual foram abordadas questões de comportamento alimentar, aspectos cognitivos relativos
à doença, representações sociais, dados quanti-qualitativos referentes à alimentação atual,
além de espaço aberto para a manifestação espontânea dos adolescentes. O uso de questões
abertas pode extrair respostas com palavras
próprias do entrevistado, além de encorajá-lo
na ampliação e revelação de suas idéias 12.
Feita a entrevista com os adolescentes, houve o encaminhamento de 11 para o atendimento individual, no qual utilizou-se fita cassete
para registro das falas, e de outros 11 para o
atendimento coletivo, onde a pesquisadora contou com o auxílio de uma psicóloga, como observadora, para fazer o registro dos encontros.
Ambas as formas de atendimento consideraram o aconselhamento dietético como su-
ESTRATÉGIA DE EDUCAÇÃO NUTRICIONAL COM ADOLESCENTES OBESOS
porte para a educação nutricional. A estratégia
adotada para o desenvolvimento do programa
foi a problematização, a qual rejeita situações
formais de ensino-aprendizagem e engloba a
construção autônoma de estratégias e ações
que se identificam com a realidade e história
de vida do sujeito 9,13.
Atendimento individual
Foi realizado quinzenalmente, permanecendo
cada adolescente, em média, 45 minutos com a
pesquisadora, em todos os encontros. O aconselhamento visou a ajudar os adolescentes a se
posicionarem diante do nutricionista, de modo
que pudessem desvelar detalhes do seu comportamento alimentar, e levantar estratégias,
para que, independentemente, problematizassem e realizassem mudança gradativa das práticas. Nos atendimentos procurou-se acolher
as demandas dos adolescentes, as quais emergiram ao longo de 16 encontros.
Atendimento coletivo
Foi realizado quinzenalmente e cada reunião
teve duração de duas horas. Foram empregadas técnicas de dinâmica de grupo 14 para auxiliar os adolescentes a desvelar detalhes do
seu comportamento alimentar e compartilhar
as descobertas com os demais membros do
grupo, para que, coletivamente, pudessem analisar seus comportamentos e buscar estratégias
para a mudança gradativa de práticas. O planejamento foi formulado com base nas demandas do próprio grupo, não tendo sido elaborado, portanto, o cronograma de atividades. O
programa constou igualmente de 16 encontros.
As dinâmicas de grupo contribuíram para promover a integração grupal, estimular o autoconhecimento, desenvolver o senso crítico com
relação à mídia e à sociedade, aproximar os
adolescentes do universo alimentar, possibilitar a interação e a auto-avaliação.
Para a análise dos registros das falas foi empregado o método qualitativo, o qual permite
conhecer e compreender o sentido e o significado dos fenômenos no cotidiano 15. A análise
hermenêutica contribui para a compreensão
das falas, dos depoimentos e do processo de
construção de conhecimento e, articulada à
abordagem dialética possibilita alcançar uma
interpretação mais aproximada da realidade tal
qual vivenciada pelos sujeitos em seu meio social, econômico e cultural 12.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP no parecer 119/2001.
Resultados
As respostas dos adolescentes foram reunidas
em categorias referentes aos temas problematizados nos atendimentos coletivo e individual,
quais sejam: práticas alimentares, relacionamento familiar, estigma social do obeso, relação com profissionais de saúde e religião, categoria esta surgida apenas no atendimento coletivo. Para a preservação da identidade dos
adolescentes foram utilizados nomes fictícios.
Após o nome, foi colocada a idade seguida pela
letra C para atendimento coletivo e a letra I para o atendimento individual.
Práticas alimentares – possibilidades
reduzidas a comer certo versus comer errado
A utilização dos alimentos está representada e
reduzida para os adolescentes a duas possibilidades: comer certo e comer errado. O comer certo está associado aos alimentos por eles considerados bons e, o comer errado, aos maus. Alguns dos alimentos bons, citados pelos adolescentes, foram: frutas e sucos de frutas, hortaliças, arroz, feijão, carnes, e os maus: pães, massas, maionese, refrigerantes, doces em geral.
Esse pensamento dicotômico impede que os
adolescentes, e também seus familiares, procedam a um balanceamento, busquem o equilíbrio, pois o comer certo pressupõe a exclusão de
todos aqueles que compõem o grupo dos maus.
Do comer errado, fazem parte, ainda, a ingestão hídrica às refeições cuja conseqüência
foi explicitada dizendo que “a comida vira lavagem no estômago” (Pedro, 13 anos, I), e algumas combinações de alimentos: o consumo de
maionese no pão é considerado “errado” e o de
margarina “certo”, embora o valor calórico da
maionese seja equivalente ao da margarina.
Na percepção dos adolescentes, o comer certo deve ser seguido de atividade física imediata,
que então é realizada sem nenhum prazer, com
o objetivo de queimar as calorias advindas dos
alimentos previamente consumidos. O comer
certo torna-se um ideal inatingível porque é
percebido como restrição e anulação do prazer,
implicando portanto, a exclusão sumária de um
grande número de alimentos que fazem parte
da cultura alimentar e da vida social.
Essas representações culturais são reforçadas pela autoridade de profissionais de saúde
que, desconhecendo outras formas de abordar
o problema, repetem o que tradicionalmente
lhes foi transmitido, que é a noção de um comer certo e um comer errado. A problematização consiste na ruptura desse padrão dicotômico de pensamento, de forma que o adoles-
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cente passe a perceber que não existem apenas
duas formas de alimentar-se. A curiosidade natural dos jovens e o vínculo com o profissional
são condições para que ele passe a problematizar as questões do cotidiano, buscando desenvolver estratégias próprias de enfrentamento.
Em alguns casos, a estratégia de enfrentamento é a própria percepção dos mecanismos de
manipulação do comportamento alimentar empregados pela propaganda, pois ao tomarem
consciência da maneira como são manipulados, elaboram uma crítica a esse sistema econômico que os mantêm presos a uma rede consumista.
“Ah, eu tô assim na TV e no filme [de uma
emissora de TV ] fala ‘agora sente no seu sofá,
abra [um refrigerante] e acompanhe o filme’.
Você precisa abrir [um refrigerante] pra assistir
o filme? Eles fazem com a gente que nem fantoche” (José, 13 anos, I).
“A gente se sente um mosquitinho preso na
teia da aranha” (Andréia, 11 anos, C).
“A propaganda põe gente bonita, magrinha,
fazendo acreditar que é isso” (Pedro, 13 anos, I).
Contexto familiar – a rede de apoio
que também representa o desamparo
A dependência afetiva familiar foi uma condição manifestada ao longo do programa, especialmente pelos adolescentes em atendimento
coletivo, e sentimentos de angústia e ansiedade foram relacionados à ausência do dialogo,
juntamente com o desinteresse dos familiares
em discutir mais profundamente os aspectos
relacionados à alimentação. A obesidade é vista como um problema a ser resolvido sem a
participação dos outros membros da família,
os quais mantêm um distanciamento, depositando a responsabilidade das mudanças de
comportamento apenas nos jovens obesos. Entretanto, quando a família participa, o faz de
forma autoritária, racionalista e pragmática
sem incorporar outros fatores causais da obesidade, o que reforça o consumo alimentar inadequado. O diálogo limitado acarreta dificuldades emocionais, impede a problematização
e a atitude reflexiva. A omissão da família em
relação às mudanças de comportamento coloca o adolescente obeso em confronto com conhecimentos e práticas divergentes, o que acirra conflitos familiares.
“Quanto mais falam pra eu emagrecer, daí
eu como mais, meu pai falava ‘tem que emagrecer’, aquilo dava um desespero, eu comia
mais” (Maria, 13 anos, I).
“Meu pai fica vendo televisão. Talvez tenha
medo de falar um com o outro. É difícil explicar.
Tenho medo que cortem as coisas que eu gosto”
(Tiago, 14 anos, I).
Estigma social – a busca por uma
identidade em meio à discriminação
O estigma e a discriminação, sentimentos exteriorizados pelos adolescentes em ambos os
atendimentos, demarcaram obstáculos para
efetivar mudanças no comportamento alimentar. Os sentimentos de frustração e medo, conseqüentes do estigma de “ser gordo(a)”, podem
impedir que os adolescentes problematizem as
práticas cotidianas, e acabem aquiescendo às
dietas rígidas como estratégias imediatas, supostamente úteis para o tratamento da obesidade.
O estigma da obesidade carregado de intensa carga psicológica procede do grupo social e da família, abalando a estrutura psíquica
dos adolescentes. Quando dizem “meu pai me
chama de baleia” (Claudia, 11 anos, C), a baixa
auto-estima pode surgir em decorrência dessa
exclusão social, gerando crises, tensões, ansiedade, sentimentos que configuram um esquema cíclico comer – angustiar-se – comer, contribuindo, assim, para a manutenção da obesidade.
“Meu irmão me chama de baleia, dizia que
eu nunca ia emagrecer, que eu ia ficar gorda pra
sempre. Aí eu ficava triste e comia” (Ana, 11
anos, C).
Relação com profissionais de saúde –
impressões e expressões dos adolescentes
O desejo por um tratamento, por meio de dietas padronizadas ou medicamentos, que isente
o cliente da responsabilidade de tomar decisões, ocorre normalmente em atendimentos
que não privilegiam a história do adolescente
e, possivelmente, esses comportamentos são
reforçados pela própria forma de tratar a obesidade, pois o cliente deseja “emagrecer do jeito
mais fácil” (Pedro, 13 anos, I). A indicação de
dietas padronizadas, listas de alimentos proibidos e permitidos, conduz o adolescente a um
comportamento submisso durante o desenvolvimento de estratégias de estímulo ao autocontrole alimentar. O medo de não ser compreendido pode fazer com que o jovem não expresse seu pensamento de forma autêntica. A
cultura alimentar do adolescente confronta-se
com o modelo alimentar sistemático do profissional, acarretando dissociações que conformam uma postura heterônoma do adolescente, o qual passa a necessitar da permissão profissional para o consumo alimentar. Como a for-
mação da maioria dos profissionais não condiz
com práticas educativas problematizadoras,
há uma valorização da “obediência” do adolescente às recomendações dietéticas, em detrimento do estímulo à autonomia na tomada de
decisões sobre alimentação no cotidiano, impedindo-o de tornar-se sujeito ativo no cuidado à saúde.
“Às vezes uma conversa é melhor do que algo escrito no papel. Se a gente tá pensando no
assunto, pode mudar” (Claudia, 11 anos, C).
Religiosidade – fortalecimento de
vínculos afetivos ou desvinculação
com a problematização?
A relação existente entre o adolescente obeso e
o alimento é cercada de sentimento de privação. Os alimentos têm conotações religiosas e
por isso, o comer excessivamente é, muitas vezes, percebido como um ato pecaminoso. O
padrão alimentar hiperfágico e o “comer errado”, sempre prazerosos, são marcados pelo sentimento de culpa, seguido de uma autopunição
concretizada por meio da privação de alimentos desejados, manifestada como “jejum por
penitência” (Andréia, 11 anos, família católica,
C). Nos eventos religiosos, como a quaresma, o
adolescente justifica a privação auto-imposta
como manifestação de sua fé, e consegue, com
menor grau de sofrimento, abster-se de certos
alimentos, por fazê-lo em função da purificação, quando o sentido atribuído à restrição alimentar amplia-se, tornando-se instrumento de
absolvição e de desenvolvimento espiritual. A
manifestação religiosa de abstinência praticada em conjunto, com parentes próximos, resgata os vínculos familiares e o adolescente sente-se momentaneamente mais acolhido, o que
possibilitou, nesse período, uma redução de peso mais acentuada. No entanto, a religião também pode, ao invés de promover mudanças de
comportamento, configurar-se como conformismo, quando torna o problema externo ao
adolescente. Ela influencia, portanto, de duas
formas: uma em que descompromete o adolescente com a mudança e com o enfrentamento
dos problemas alimentares, e outra, na qual ele
se envolve em uma abstenção temporária de
alguns alimentos, movido por costumes religiosos, vivenciados conjuntamente com familiares e amigos.
“Dizem pra eu não ficar nervoso por ser gordo, que Deus me fez assim” (Pedro, 13 anos, família evangélica, C).
“Na quaresma eu fiquei sem comer chocolate e refrigerante e emagreci” (Maria, 13 anos, família católica, C).
Mudanças efetivadas mediante
o processo de problematização
Foram observadas mudanças nas práticas alimentares e nos aspectos subjetivos do comportamento alimentar, sendo as primeiras mais
freqüentes no grupo atendido individualmente
e as segundas no atendimento coletivo.
A valorização da produção caseira em detrimento do consumo de alguns produtos industrializados permitiu maior exploração da
qualidade nutricional da alimentação dos adolescentes.
“Quando eu vou tomar refrigerante ou suco –
suco de saquinho, eu penso que tem pé de limão
em casa, aí eu vou lá e faço com limão de casa, e
também é mais barato” (Márcia, 13 anos, I).
Os adolescentes apontaram sensações corporais associadas às práticas alimentares, além
de manifestarem à família, com mais espontaneidade, suas predileções alimentares.
“Se eu não almoço eu fico com dor de cabeça” (Rosana, 13 anos, I).
“O café da manhã me fez comer pouco no
almoço” (Andréia, 11 anos, C).
“Eu chego da escola e almoço, e parece que
dá mais força para a tarde” (Maria, 13 anos, C).
“Agora eu não volto mais cansada da escola” (Ana, 11 anos, C) [a adolescente refere-se à
reintrodução do café da manhã em seu comportamento alimentar].
“Eu diminui o que eu como, o que eu tomo.
Eu achava que tinha que ficar sem comer e
quando eu comia, eu comia muito. Hoje, eu como cada hora um pouco” (Rosana, 13 anos, I).
“Comer legumes... eu acho isso uma coisa
básica. Era assim, todo dia tinha, mas eu não
comia. Agora, o meu pai compra mais os legumes que eu gosto” (Viviane, 12 anos, I).
Foram observadas também mudanças nos
aspectos psicológicos, como auto-estima e interação social.
“Antes, só a minha opinião prevalecia. Hoje,
procuro ouvir a opinião dos outros” (Andréia,
11 anos, C).
“Fui aprendendo com os outros, às vezes, o
problema dos outros pode ser maior do que o
nosso. Eu acho que estou menos fechada, menos
agressiva. Porque quando eu me via no espelho
não gostava de mim e descontava nos outros.
Agora eu estou gostando mais de mim” (Maria,
13 anos, C).
“Me abri mais, foi muito bom, eu era muito
tímida” (Claudia, 11 anos, C).
“Eu me sinto segura, é o fato de eu estar me
sentindo melhor” (Carol, 11 anos, I).
Com relação ao peso corporal, 40% dos adolescentes atendidos em grupo e 66,6% dos aten-
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didos individualmente apresentaram redução
de peso. Entretanto, não foram realizadas avaliações considerando todas as mudanças biológicas ocorridas ao longo dos oito meses, tempo suficiente para alterações próprias dessa fase, por tratar-se de uma pesquisa em educação
e não clínica, e assim priorizou-se as mudanças comportamentais.
As mudanças de comportamento, portanto,
são realizadas quando o adolescente percebe o
sentido dessas em sua história de vida, que engloba o individual e o social, emoção e ação,
compreensão dos fatos e segurança para manifestação e enfrentamento dos problemas.
Discussão
A problematização, temática que balizou este
estudo, é uma tarefa complexa aos adolescentes, demandando a necessidade de pensar, de
refletir questões que, até então, eles consideravam atribuições exclusivas do profissional,
pois as suas condutas seriam aquelas determinadas pelos membros da equipe de saúde.
A estratégia empregada fez emergir cinco
temas relevantes ao contexto do comportamento alimentar: a prática alimentar pensada de
forma dicotomizada – comer certo versus comer errado; a família como fonte de apoio, mas
também de desamparo; as contradições na relação com os profissionais de saúde; o estigma
da obesidade; e a religiosidade. É importante
ressaltar que o movimento grupal possibilita o
emprego de temas transversais que podem ficar ausentes em atendimentos individuais, daí
a necessidade de os profissionais estarem habilitados e envolvidos com essas questões para
discuti-las, também, no âmbito reservado da
consulta individual.
Sobre as questões familiares, vários autores
já se detiveram e este estudo confirma as opiniões já apresentadas na literatura. A família
pode causar ansiedade no adolescente quando
se mostra excessivamente rigorosa em relação
à mudança de comportamento alimentar, ou
quando se revela resistente ao diálogo. Os adolescentes, especialmente do atendimento coletivo, queixaram-se da ausência de diálogo na
família. A existência de conflitos familiares
provavelmente acarreta prejuízos na relação
que o adolescente tem com o alimento. Essa
opinião é reforçada por autores que atribuem
distúrbios alimentares a problemas na relação
mãe-filho 16,17.
As várias falas referentes ao núcleo familiar
revelaram a importância do desenvolvimento
de um trabalho de educação em saúde que con-
temple o adolescente junto à família, em um
processo extenso, pois a dinâmica familiar é
um dos pilares para o comportamento alimentar do adolescente 18, e o padrão alimentar é
formado, inicialmente, na família elementar 8.
A dicotomia comer certo versus comer errado tem raízes na cultura e em experiências pregressas nos próprios serviços de saúde. O despreparo da maioria dos profissionais de saúde
para lidar com as questões de alimentação leva
à adoção de orientações simplistas, e ao mesmo tempo pouco práticas, porque se preconiza
a exclusão de muitos alimentos. As mudanças
de comportamento alimentar devem ser conseqüências de um processo reflexivo, por meio
do qual o jovem conhece e explora o problema,
sem esperar uma mera transmissão de informação sobre o que fazer 9. A problematização
que os adolescentes fizeram a respeito de suas
práticas alimentares – entre elas, as dietas restritivas realizadas anteriormente, possibilitoulhes a ampliação da compreensão dos fatos interligados ao comportamento alimentar.
Observou-se que os adolescentes sentiramse negligenciados pelos profissionais de saúde
em alguns tratamentos anteriores. Esse descuido esteve relacionado ao tempo exíguo para o
diálogo, especialmente para a escuta de suas
dificuldades e inquietações, assim como a imposição de tratamentos dietéticos rígidos e inflexíveis. A falta de vínculo profissional-cliente
contribui para essa falha na atenção à saúde,
configurando uma relação distante entre um
cliente dependente e submisso que não reivindica suas necessidades reais de tratamento, e
um profissional que pensa isoladamente sua
ação. Freqüentemente, esquece-se de que proporcionar saúde é criar meios para ampliar a capacidade de autonomia e padrão de bem-estar
19, condições que ultrapassam os aspectos orgânico-biológicos no cuidado ao adolescente 20.
As ciências apresentam-se ainda fragmentadas e, assim, cada problema de saúde é tratado isoladamente, o que demanda uma religação entre as várias áreas para a compreensão
da complexidade humana 21. Embora haja estudos sobre obesidade balizados pela epidemiologia 22,23,24,25,26, pela clínica 27, pela psicologia 28, pela psicologia social 29, assim como
estudos sobre educação nutricional 30, observa-se a ausência da totalidade no momento
das intervenções. O enfoque nos aspectos subjetivos do comportamento alimentar e nas estratégias para a sua compreensão precisa estar
associado a fim de se proporcionar a atenção
global exigida no tratamento do adolescente
obeso. Os resultados confirmaram que o comer
está profundamente ligado à cultura, à história
de vida, ao discurso publicitário, fatos que sustentam a necessidade de novos paradigmas no
tratamento de adolescentes obesos.
A obesidade é considerada, por alguns adolescentes, um problema insolúvel, por sentirem-se pressionados e obrigados a realizar determinadas práticas impostas e de difícil concreção. É sabido o impacto que a obesidade
acarreta ao adolescente, uma vez que esse está
marcado por sofrimento, pela imagem corporal indesejada e por problemas psicossociais, e
nesse contexto aparece o estigma como mais
um elemento envolvendo a vida cotidiana dos
jovens obesos, fato bem evidenciado em ambos os grupos deste estudo.
Ser obeso é, quase sempre, ser tratado de
modo singular em relação à alimentação, ao
vestuário, é ser alvo de chacota e apelidos, é ser
sexualmente desinteressante, lembrando que
na adolescência surgem os primeiros sinais mais
representativos da sexualidade humana 28. O
sentimento de inquietação e angústia frente à
obesidade impede que os adolescentes reflitam sobre os problemas alimentares e vivenciem com naturalidade as situações comuns a
esse período.
Os resultados do trabalho também mostraram a importância da religiosidade no cotidiano do adolescente, no entanto, o tema surgiu
apenas no atendimento coletivo. Garcia 7 lembra que os serviços de saúde pouco consideram os aspectos simbólicos inerentes à alimentação, e também descaracterizam qualquer significado que o sujeito tenha atribuído aos alimentos. As religiões configuram uma parte importante da realidade do sujeito e para Chauí 31,
a experiência do sagrado pode ser boa ou má,
benéfica ou maléfica. Os alimentos podem estar relacionados aos ritos sagrados, conforme
referido pelos adolescentes em relação à quaresma, o que reforça a percepção de que os alimentos não estão unicamente restritos à perspectiva técnica da nutrição, mas às diversas situações percebidas e sentidas no cotidiano.
As orientações com vistas apenas à mudança dietética visando a um resultado específico,
pouco contribuem para que o adolescente compreenda os determinantes sociais que conformam os padrões de comportamento alimentar.
As orientações, quando inadequadas e restritivas, apenas favorecem a formação de barreiras,
dificultando a adoção de estilos de vida mais
saudáveis 6.
Propõe-se uma abordagem educativa fundamentada no pensamento pedagógico de
Paulo Freire que se identifica com a pedagogia
da autonomia 9, a qual enfatiza os aspectos
inerentes da realidade de vida do sujeito, o diá-
logo entre educador e educando, e a submissão
da ciência e da técnica às necessidades tais
quais sentidas e percebidas pelos homens.
Conclusão e recomendações
O método foi efetivo para ajudar os adolescentes a modificar a alimentação. A efetividade na
redução de peso foi parcial e dois aspectos devem ser considerados nessa avaliação; primeiro, o fato de que alguns deles traziam na sua
história uma carga de experiências negativas
procedentes de atendimentos anteriores; segundo, não foram utilizadas técnicas de medição que permitissem avaliar alterações na proporção da massa magra e tecido adiposo. Nessa fase, pode haver mudanças importantes nessa relação ao longo de oito meses, período do
estudo, e o índice de massa corporal é um indicador limitado para essa análise.
A problematização é um processo educativo que resgata aspectos particulares da história de vida, bem como os determinantes sociais, políticos e culturais, com o objetivo de fazer com que o sujeito desse processo descubrase singular dentro do coletivo.
A problematização contribuiu para a ampliação da compreensão das práticas próprias
ao comportamento alimentar dos adolescentes, possibilitando-lhes reflexão e busca de estratégias para pequenas mudanças no seu cotidiano, modificando assim, seu estilo de vida e
a qualidade de sua alimentação.
As orientações recebidas de outras fontes
conflitaram com as orientações do programa,
contribuindo para a manutenção ou emergência dos problemas. A família é um elemento
fundamental no tratamento do adolescente
obeso, necessitando também de acolhimento
em programas de educação nutricional.
No atendimento coletivo, os adolescentes
privilegiaram a problematização de aspectos
familiares, afetivos e religiosos, enquanto no
atendimento individual houve maior exploração das práticas alimentares. Portanto, as áreas
de conhecimento da nutrição, associadas a outras áreas de conhecimento como psicologia e
educação física, podem oferecer, por meio de
uma abordagem interdisciplinar, um cuidado
global ao adolescente obeso, uma vez que o comer contempla igualmente aspectos nutricionais, afetivos, sociais e culturais.
O tratamento do adolescente obeso, no contexto da educação nutricional, requer participação longa para que as etapas do processo de
aconselhamento se efetivem, exige consultas
freqüentes com intervalos regulares e conheci-
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mento dos profissionais sobre os determinantes sociais que interferem no comportamento
alimentar do adolescente.
Para a participação dos adolescentes nesse
processo, é conveniente que os profissionais de
saúde incentivem os adolescentes ao rompimento de um estado passivo, permitindo-lhes
trazer reflexões que transformem a sua realidade marcada pelo estigma e discriminação.
A educação nutricional deve agregar os conhecimentos do campo da antropologia da alimentação e os fundamentos teóricos do campo da educação, para que esteja inserida em
um contexto político-social de promoção à
saúde e qualidade de vida.
Resumo
Colaboradores
Obesidade é um problema de saúde pública em cuja
etiologia determinantes sociais têm relevância, sendo
que intervenções com adolescentes encontram condição biopsicossocial complexa. A pesquisa avaliou intervenção de educação nutricional, empregando o método da problematização, com 22 adolescentes obesos,
atendidos coletiva e individualmente, durante oito
meses. Falas foram coletadas mediante emprego de
tarjetas, registro por observador e gravação. O método
foi qualitativo e a técnica, a análise de conteúdo. A
problematização mostrou-se instrumento facilitador
para mudança de comportamento alimentar, fazendo
emergir reflexões sobre: práticas alimentares, contexto
familiar, estigma social, relacionamento com profissionais de saúde, religiosidade. Os adolescentes em
atendimento individual problematizaram com mais
efetividade práticas alimentares, enquanto no coletivo
houve maior problematização dos aspectos familiares
e psicológicos, com efetivas mudanças qualitativas na
alimentação de ambos os grupos. Concluiu-se que a
intervenção foi eficaz para ajudar os adolescentes a
compreenderem sua história de vida e determinantes
do comportamento alimentar, efetivarem mudanças
na sua alimentação espontaneamente, conscientizarem-se das possibilidades de perpetuação da mudança das práticas alimentares e exercerem com autonomia o papel de sujeitos no cuidado à saúde.
E. M. Rodrigues foi responsável pela revisão da literatura, realizou a coleta e análise de dados e redigiu o
artigo. M. C. F. Boog contribuiu na análise dos dados
e na redação do artigo para publicação.
Educação Nutricional; Educação em Saúde; Obesidade; Nutrição do Adolescente
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Recebido em 19/Ago/2004
Versão final reapresentada em 01/Jul/2005
Aprovado em 02/Set/2005
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Problematização como estratégia de educação nutricional com

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