Março/Abril 2012

Ano IV - Edição XXII
Setembro / Outubro 2012
www.sogoes.com.br
EDITORIAL
A importância da presença de colegas
em eventos de nossa classe
E
stamos sentindo nos últimos
tempos,
uma
gigantesca
dificuldade de nos reunirmos,
para congressos médicos,
eventos médicos, mini meetings com
jantar e professores de fora, reuniões
convocadas pelos órgãos que nos
representam como: CRM, AMES,
SINDICATO, SOGOES e outros mais.
A baixíssima frequência de colegas
nestes eventos, tem desestimulado os
diretores destas associações a
fazê-los, já
que seus custos e
trabalho para organiza-lo são
geralmente enorme. Isto tem
prejudicado por demais a nossa
profissão, tanto do ponto de vista
cientifico, como em relação a defesa
profissional.
Em recente evento de altíssimo
nível cientifico, mesmo com
patrocínio
da
inscrição
por
laboratórios, isto é, o colega só
entraria apenas com sua presença,
notei um número muito pequeno de
colegas de nossa região. Eventos de
nossa
classe,
para
defesa
profissional, luta por salários
compatíveis com o nosso grau de
responsabilidade e conhecimento
cientifico, tem apresentado um
número reduzidíssimo de colegas
que não atingem nem a 5% dos que
deveriam estar presentes. A minoria
decide pela outra grande maioria
silenciosa e não participativa, os
destinos
de
fundamental
importância em nosso exercício
profissional.
Além disso a nossa área de
9912260175/2010-BR/ES
SOGOES
atuação está sendo empoderada
por outros profissionais, fruto do
descaso com que tratamos a nossa
ginecologia e obstetrícia.
Colegas, faço um apelo para que
compareçam nestes eventos, e que
no ano de 2013 tenhamos uma
forte participação, mantendo os
nossos dirigentes com a devida
responsabilidade e forte animação
para
comandar
as
nossas
instituições, que são, no meu
entender, de extrema importância
para a nossa vida profissional e
financeira.
Dr. Henrique Zacharias Borges Filho
Presidente da Sogoes
(Gestão 2012/2013)
Sangramento Menstrual Intenso e Prolongado (SMIP)
E
ssas
evidências
abaixo
contribuíram
para
que
recentemente o U.S. Food and
Drug
Administration
(FDA)
aprovasse o Qlaira como o primeiro
e único AHOC (Anticoncepcional
hormonal oral combinado) com
indicação para o tratamento do
SMIP nos Estados Unidos.
Um estudo mostrou que a
associação VE2/DNG leva a maior
redução do sangramento de
privação, com taxa de amenorreia
de 19,4%, e menor número de
episódios de sangramento em
comparação a outra formulação
contendo etinilestradiol (EE) 20
mcg/levonogestrel (LNG)100 mcg.
A eficácia do Qlaira no controle
do SMIP foi demonstrada em um
estudo
randomizado,
multicêntrico
e
onde
se
placebo-controlado,
observou uma maior taxa de
sucesso quando comparado ao
placebo (63,6% versus 11,9%;
respectivamente). Outro estudo
duplo-cego,
randomizado
e
placebo-controlado
com
contraceptivos contendo VE2/DNG
demonstrou uma redução na perda
menstrual em pacientes com SMIP
de 69,4%, enquanto o placebo
reduziu em 5,8%. Houve também
uma melhora significativa nos
parâmetros do metabolismo do
ferro nas pacientes tratadas com
VE2/DNG e não com placebo.
Outro estudo mostrou uma maior
eficácia da associação VE2/DNG
em comparação ao placebo com
relação à taxa de resposta (43,8%
versus 4,2%; p<0,001), redução da
perda sanguínea (- 353 ml versus 130 ml; p<0,001), além da melhora
dos níveis de hemoglobina,
hematócrito e ferritina em
mulheres com SMIP.
Fonte: FDA - Food and Drug
Admnistration, EUA.
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Associação de Ginecologistas e Obstetras do Espírito Santo
Padrões de cuidados maternos e neonatais
Prevenção de defeitos do tubo neural: gestão integrada da gravidez e do parto
Departamento para Promoção de Gestação Segura
ATUALIZE
SEU CADASTRO
ATRAVÉS DO SITE
exata desses defeitos, sendo a
ocorrência predominante em casais
sem fatores de risco. Entretanto, o
risco de recorrência é de 1 em cada 33
casais, com uma gravidez afetada, e 1
em 10 para aqueles com duas
gestações afetadas. Irmãs da mulher
com uma criança afetada têm risco de
1 em 100 e irmãs de um homem com
uma criança afetada, de 1 em 300.
Deficiências de ácido fólico e zinco
têm sido propostas como possíveis
causas, como também diabetes
materno, uso abusivo de álcool,
medicamentos derivados da vitamina
A, anticonvulsivantes e hipertermia
materna.
O objetivo primordial desta
publicação é prevenir os defeitos do
tubo neural e de outras anomalias
congênitas. Os autores enfatizam a
necessidade do estabelecimento de
política e diretrizes nacionais
adaptadas localmente sobre a
suplementação de ácido fólico que
devem
estar
disponíveis
e
corretamente implantadas. Outro
requisito
importante
é
a
disponibilidade e acessibilidade do
ácido
fólico,
bem
como
o
estabelecimento de
programas
educacionais para aumentar a
conscientização das mulheres e de
toda a comunidade sobre a
importância de seu uso no período
periconcepcional.
A aplicação dessas normas é
estabelecida durante a assistência
pré-natal e consultas de planejamento
familiar, recomendando-se, para a
prevenção de defeitos do tubo neural,
a utilização de 400 mcg de ácido
fólico ao dia por um período de dois
meses antes da gravidez e, após o
dignóstico de gestação, seu uso deve
ser continuado até o final do terceiro
mês de gravidez. Um aspecto
particular dessa orientação refere-se a
mulheres com antecedente de filhos
portadores de defeitos do tubo neural,
diabéticas
ou
em
uso
de
anticonvulsivantes orais, as quais
devem utilizar 4 mg/dia, ou seja, dez
vezes a dose recomendada à
população geral. A Federação
Brasileira
das
Associações
de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO),
por meio do Manual de Teratogênese
em
Humanos
(2011),
tem-se
manifestado favorável a essa prática
no que se refere a benefícios, doses e
momento
da
sua
utilização.
Ressalte-se a suplementação de
farinhas, padronizada desde 2002, por
meio de normativas governamentais
de âmbitos federal, estadual e
municipal.
Esta é uma das poucas intervenções
de saúde pública eficaz na redução do
risco de defeitos do tubo neural e de
outras
anomalias
congênitas,
consolidada por meio de estudos
clínicos aleatórios e controlados. No
entanto, dada a natureza multifatorial
das malformações congênitas, os
profissionais de saúde devem estar
atentos a outros fatores que possam
atuar
concomitantemente,
minimizando
o
impacto
da
suplementação de ácido fólico no
período periconcepcional.
Comentário do artigo:
Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron
CRM-SP 37.904
Professor titular do Departamento
de Obstetrícia da Universidade Federal
de São Paulo
É FÁCIL E RÁPIDO.
EM POUCOS PASSOS SEU CADASTRO
ESTARÁ COMPLETAMENTE
ATUALIZADO.
AGEM ILUSTRATIVA
O
s defeitos do tubo neural
representam
uma
das
malformações congênitas mais
comuns em recém-nascidos
em todo o mundo. Constituem um
grupo heterogêneo de distúrbios que
ocorrem durante as primeiras semanas
de
gestação.
Apesar
dessas
características,
atualmente
há
orientações para sua prevenção,
diagnóstico e tratamento pré-natal,
bem como inúmeras possibilidades de
tratamento e reabilitação após o
nascimento.
Este artigo versa sobre as boas
práticas em saúde materna e perinatal,
enfatizando a importância da
suplementação com ácido fólico a
todas as mulheres tanto no período
pré-concepcional como nos três
primeiros meses da concepção. Essa
padronização está bem estabelecida
em todo o mundo, estando
relacionada à melhoria dos resultados
reprodutivos, como redução de
abortamentos,
prematuridade,
malformações
congênitas
e
descolamento prematuro da placenta.
Outro aspecto importante discutido
pelos autores é a necessidade de
aconselhamento genético reprodutivo
a casais que tiveram filhos portadores
de defeitos do tubo neural com o
objetivo
de
orientá-los
pela
possibilidade de recorrência e adoção
de medidas preventivas.
Apesar de ser um tema consagrado,
o assunto emerge com grande
importância em função da dinâmica
populacional,
como
padrões
nutricionais,
características
reprodutivas e impacto na ocorrência
de doenças das medidas preventivas.
Saliente-se que em aproximadamente
95% dos casos não se conhece a causa
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IU-Incontinência urinária em números
ncontinência urinária (IU) atinge 50
milhões de pessoas em todo o
mundo e 10 milhões no Brasil onde
estudos com mulheres com idade entre 45
e 81 anos, mostrou que na media 44,9%
delas perdem urina e que a Incontinência
urinária por esforço e de (30,7%) e
Urge-incontinência (14,2%) Incontinência
urinária mista (10%).
As mulheres entre 20 e 45 anos 20%
das mulheres perdem urina, na idade entre
45 e 70 anos 38% das mulheres perdem
urina e acima dos 70 anos 49% das
mulheres perdem urina.
Entre atletas nulíparas com idade
média de 19,9 anos, 28% reportaram
perda urinária durante a prática do
esporte.
As mulheres com Incontinência
Urinária de Esforço (IUE) relataram fazer
tratamento para Depressão em (5,3%) dos
casos, ter medo de perder urina durante a
relação
sexual
(42,2%),
sentir
constrangimento e tristeza por causa da
incontinência (32,1%) e nas paciente com
bexiga hiperativa 60% entram em
depressão.
Estudos revelam que 56% das
mulheres com IU não buscam auxílio
médico, em 71% porque acham que o
problema normal e 9,7% por que acham
que não tem cura.
A mulher incontinente raramente fala
sobre o seu problema e, por acreditar não
ter cura, muitas sofrem em silêncio.
Quando questionadas sobre este assunto,
muitas vezes procuram omitir seu
problema. É muito comum a mulher dizer:
"se eu perco urina, estou velha".
Dentre as mulheres com IU uma
pequena parte procura atendimento
médico nos seguintes especialistas: 47%
consultam o clínico geral; 57% o
ginecologista e 23% o urologista. Dentre
todos estes 63% não demonstra importar
com a IU queixada pela paciente, 69% dos
Ginecologistas
não tem rotina de
perguntar as suas pacientes sobre IU.
IMAGEM ILUSTRATIVA
I
Associação de Ginecologistas e Obstetras do Espírito Santo
Os custos diretos e indiretos com
incontinência urinária ultrapassam a faixa
de US$ 26 bilhões por ano em recente
levantamento realizado nos Estados
Unidos, acarretando cada vez mais
despesas e este aspeto econômico que se
vai agravar nos próximos anos, já que se
assiste a uma tendência de maior
longevidade populacional principalmente
em mulheres.
Hoje com tratamentos que incluem
terapia comportamental, Fisioterapia, e
cirurgia da alça se obtém 80% de Cura da
Incontinência Urinária de esforço.
E a terapia comportamental,
Fisioterapia, farmacológico se obtém 70%
de controle da bexiga hiperativa.
Dr Fabio Leal Laignier Borges
Certificado de Cistoscopia e Urodinâmica da
Febrago 2001
Coordenador do Serviço de Urodinâmica da
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia da
Santa Casa de Misericórdia de Vitória
Presidente da Comissão Nacional de Uroginecologia
e Cirurgia Vaginal da Febrasgo 2011 - 2014
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Associação de Ginecologistas e Obstetras do Espírito Santo
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ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO: gravidez ectópica
A
gravidez ectópica é resultado da
implantação embrionária fora do
útero. A localização mais
importante, pela alta frequência, é na tuba
uterina, sendo que a região ampolar
responde por cerca de 80% do casos. A
ocorrência em outros sítios é mais rara,
sendo apenas de 1,4% no abdômen e 0,2%
no ovário.
A invasão trofoblástica ocorre
principalmente no lúmen da tuba,
atingindo progressivamente a lamina
própria, a camada muscular e,
posteriormente o peritoneo visceral,
condição que propricia a rotura tubária.
A infecção pélvica destaca-se como
fator de risco mais importante.
Pacientes com historia de salpingite,
apresentam probabilidade de ter uma
gestação ectópica cerca de 1000 vezes
maior que a população com trompas
sadias. A história de gravidez ectópica
anterior é outro fator importante de
risco. A possibilidade de nova gestação
ectópica seria de 10 a 25% naquelas
pacientes que já apresentaram esta
afecção anteriormente.
Dentre as causas predisponentes,
temos as cirurgias tubárias prévias.
Outros fatores de risco seriam: DIU,
tabagismo, idade avançada, cirurgia
abdominal prévia, mal formações
uterinas, indução da ovulação com
clomifeno ou gonadotrofina.
Como a distensibilidade tubária é
pequena, o embrião pode ser expelido
para
a
cavidade
abdominal
(abortamento tubário) ocasionando
hemoperitonio ou gravidez abdominal.
Caso o embrião permaneça na tuba, seu
crescimento acarretará a rotura da
mesma, determinando sangramento
intracavitário. Em ambas as situações,
a perda sanguínea para a cavidade
abdominal e para a cavidade uterina
pode ser de grande intensidade.
Instala-se quadro de hemoperitonio e
irritação peritoneal associados a
alterações hemodinâmicas, além de
sangramento pela vagina. A paciente
pode apresentar, progressivamente,
sinais de fraqueza, tontura, sincope,
perda da consciência, choque e morte.
A gestação ectópica é a principal
causa de morte hemorrágica no
primeiro trimestre da gestação.
Descreve-se, raramente, a gravidez
ectópica tubaria bilateral. Situação que
dificulta o diagnóstico clínico.
O diagnóstico se completa com
exame
físico
e
exames
complementares. O teste imunológico
para gravidez (BHCG plasmático)
positivo auxilia no diagnóstico,
principalmente se associado a
ultrassonografia, 1
demonstrando
ausência de imagem na cavidade
uterina.
O tratamento do abdômen agudo
hemorrágico pela gravidez ectópica é
cirúrgico. Entretanto se a paciente
apresenta repercussão hemodinâmica
importante ou se estiver em choque,
deve-se estabilizar o quadro clinico
antes da intervenção cirúrgica.
A indicação cirúrgica pode ser
necessária para a confirmação da
hipótese diagnóstica e terá função
terapêutica, além da prevenção de
sequelas
tardias.
Inicialmente
dependendo do quadro clinico deve-se
decidir pela via de acesso, que pode ser
por
videolaparoscopia
ou
por
laparotomia.
O quadro clinico agudo, devido a
presença de sangue na cavidade
abdominal, confirma a indicação
cirúrgica, que devera ser realizada o
mais precocemente possível, para ser
mais conservadora e de menor risco.
Quando o dano a tuba não for muito
extenso, pode-se optar pela conduta
conservadora, com a retirada do
conteúdo gestacional, cuidados de
hemostasia e lavagem exaustiva da
cavidade para profilaxia de aderências
pélvicas. Entretanto, nos casos de lesão
tubaria extensa, a salpingectomia é
obrigatória. A conduta cirúrgica
conservadora é quase sempre possível
nas situações de abortamento tubário,
com retirado do conteúdo gestacional,
hemostasia e lavagem exaustiva da
cavidade.
Quanto mais precocemente o
tratamento adequado for instituído,
melhor o prognostico do abdômen
agudo hemorrágico por gravidez
ectópica. Cerca de 80% das pacientes
submetidas ao tratamento cirúrgico
podem ter futura gestação tópica,
enquanto as restantes, 20%, são mais
suscetíveis a apresentar outro episodio
de gravidez ectópica.
Autores:
Fernanda Alves Barbosa R2 do HSCMV
Alice Schultes Camargo R3 do HSCMV
Prof: ANTONIO CHAMBO FILHO
Bibliografia a disposição:
[email protected]
[email protected]
EXPEDIENTE
Associação de Ginecologistas e Obstetras do Espírito Santo
Av.Nossa Senhora da Penha, 565, salas 1009-1012 - Ed. Royal Center,
Santa Lúcia, Vitória/ES - CEP: 29056-923 - [email protected]
Tel.: (27) 3227-4468 / 8806-4468 | Telefax: (27) 3325-1765
Diretoria 2012/2013
Presidente: Dr. Henrique Zacharias Borges Filho
Vice-Presidente: Dr. Antônio Chambô Filho
Secretário Geral: Dr. Justino Mameri Filho
Secretário Adjunto: Dra. Margareth Dantas Constantino Spelta
Diretor Financeiro: Dr. Tolentino Ferreira de Freitas Filho
Diretor Financeiro Adjunto: Dr. Yulo Cesare de Castro Alves
Diretor Científico: Dr. Aristóteles Maurício Garcia Ramos
Diretor de Ética e Defesa Profissional: Dr. Aron Stephen Souza
Diretor Social: Dra. Chiara Musso Ribeiro de Oliveira Souza
Secretários:Maria Eugênia Sant’Anna Bonesi/Márcio Luiz Intra
Jornal Sogoes - Associação de Ginecologistas e Obstetras do ES
Diagramação: Raiz Comunica (27) 3317-2552 - (27) 9939-0771
Tiragem: 1200 exemplares
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Ano IV - Edição XXII - Setembro/Outubro 2012
GRAVIDEZ ECTÓPICA
G
ravidez ectópica é a implantação
do ovo fora da cavidade corporal
do útero. Em 95% das vezes, ocorre
na tuba uterina e, em 80% desses casos, na
região da ampola da tuba. A gravidez
ectópica fora da tuba uterina é um evento
raro.
Existem fatores de risco bem
estabelecidos e que devem ser conhecidos
para
suspeição
diagnóstica:
Antecedentes de doença inflamatória
pélvica aguda (DIPA), - Cirurgia tubária
prévia, - Uso de dispositivo intrauterino
(DIU), - Gravidez ectópica prévia e –
Procedimentos de reprodução assistida.
Clinicamente, a apresentação clássica é
a TRÍADE de atraso menstrual (75-95% dos
casos), dor abdominal (aproximadamente
100% dos casos) e sangramento genital
(60-90% dos casos).
Ao exame físico, as alterações
acompanham a gravidade do caso e
dependem do volume de sangramento já
ocorrido. Em casos de gestação ectópica
íntegra, habitualmente se encontra apenas
a dor da palpação da pelve e da fossa
ilíaca, acompanhada de sangramento
genital escuro e discreto, com colo uterino
impérvio. O útero pode estar amolecido e
geralmente menor do que o esperado para
a idade gestacional.
Já nos casos com rotura e sangramento,
ocorre dor abdominal localizada ou
generalizada, com descompressão brusca
dolorosa e sinais de hipovolemia, com
hipotensão postural ou absoluta, anemia,
palidez cutânea, taquicardia, náuseas e
vômitos. O fórnice vaginal posterior pode
estar particularmente doloroso à palpação,
caracterizando o “grito de Douglas”.
Massas anexiais são palpáveis em apenas
50% dos casos.
Feita a suspeita de gestação ectópica,
deve-se obter uma dosagem sérica da
fração beta da gonadotrofina coriônica
humana (B-hCG)
e ultrassonografia
transvaginal da pelve.
A única imagem ultrassonográfica
patognomônica que faz diagnóstico de
gestação ectópica é o achado de embrião
com batimentos cardíacos presentes fora
da
cavidade
corporal
do
útero.
Infelizmente, essa imagem é encontrada
em 15%a 28% dos exames apenas. A
imagem mais frequentemente encontrada
é a formação anexial sólida complexa,
achado de 19% a 89% dos exames, que
corresponde a hematossalpinge ou
hematoma pélvico.
O tratamento clínico pode ser expectante
ou medicamentoso, e o tratamento cirúrgico
pode ser radical ou conservador. O
tratamento cirúrgico radical consiste na
salpingectomia. O tratamento cirúrgico
conservador corresponde à ressecção
segmentar da tuba com anastomose das
porções
remanescentes
ou,
então,
salpingostomia, em que se realiza incisão na
porção livre da tuba para ressecção do
conteúdo trofoblástico. O tratamento clínico
expectante só pode ser empregado em caso
nos quais há indício de regressão espontânea
da gestação ectópica. O tratamento
medicamentoso consiste na utilização do
quimioterápico
metotrexato,
um
antagonista do ácido fólico altamente tóxico
a tecidos em rápida replicação, usado para
destruir o tecido trofoblástico e induzir a
absorção da gestação ectópica por processo
ÍNDICE DE
ELITO-CAMANO
Parâmetro
B-hCG (mUI/ml)
Aspecto da imagem
Diâmetro da massa (cm)
Doppler colorido
cicatricial.
Para minimizar as falhas, propôs-se o
Índice de Elito-Camano, com o intuito de
selecionar o grupo de pacientes que virão a
se beneficiar do tratamento medicamentoso,
índice este constituído por cinco parâmetros.
(ver quadro).
A maioria das pacientes com nota
superior a 5 evoluíram com sucesso (95%),
enquanto todas com notas iguais ou
inferiores a 5 evoluíram com fracasso.
Assim, o índice ajuda-nos a escolher os
melhores casos para o tratamento
medicamentoso. Caso a nota seja superior
a 5, pode-se indicar o tratamento
medicamentoso com dose única de
metotrexato (50 mg/m2 IM), com grande
probabilidade de sucesso, minimizando a
falha dessa terapêutica. Por outro lado, se
o índice prognóstico for inferior ou igual a
5, o insucesso dessa conduta com dose
única de MTX (50 mg/m2 IM) é muito
provável e, nessas circunstâncias, deve-se
optar por outras condutas resolutivas.
Pontuação
Pontuação
Pontuação
0
1
2
>5000
1500-5000
<1500
Embrião vivo
Anel tubário
Hematossalpinge
>3,0
2,6-3,0
<2,5
Risco elevado
Risco médio
Risco baixo
Nota > 5 --> 95% de sucesso no tratamento
Nota ≤ 5 --> Tratamento clínico contra-indicado
Dra Andressa Moulin M. de C. Nolasco
Médica Residente de Ginecologia e Obstetrícia - UFES
[email protected]
Dr Henrique Zacarias Borges Filho
Professor adjunto IV da UFES
[email protected]
Suplementa a vida da gestante.
Gestação de 12 Meses.
(7)
Antes da concepção
A suplementação de 400 µg/dia de ácido
fólico em polivitamínicos pode prevenir em
até 70% os casos de DNT.* (1,2,3,4)
Na gestação
A deficiência de vitamina B2 pode estar
associada a baixo peso ao nascer, defeitos
congênitos e morte fetal.(3,4)
Na lactação
A deficiência de micronutrientes da mãe
pode afetar a composição do leite
materno e consequentemente o
estado nutricional do bebê.(5)
EASYGEL’S
Cápsulas
gelatinosas
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NATELE® polivitamínico e poliminerais
Reg.MS – 1.0020.0112.Indicações:NATELE
é um suplemento vitamínico-mineral
indicado para uso durante o período pré-gestacional, de gravidez e la
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Precauções:
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em pacientes portadores dehipervitaminose A e/ou D, insuficiência renal, hemossiderose, hipercalcemia e hipercalciúria. NATELE não deve ser utilizado por®períodos
Interações
prolongados após a grav
medicamentosas:
As formulaçõescontendo ferro não devem ser utilizadas com tetraciclinas, ou deve-se respeitar um intervalo mínimo de 2 horas entre a administração dos medicamentos
administrado em pacientes com doença de Parkinson queestão utilizando
Reações adversas:
levodopa.
Em casos pouco freqüentes pode ocorrer, constipação, náuseas e/ou vômito, dor abdominal/cólica
queimação/refluxo ácido, diarréia, desconforto abdominal, flatulência, urticária,inchaço facial, respiração difícil/ruidosa, avermelhamento
Possíveis
na pele,
interferências
exantema,em
bolhas
exames
e choque.
laboratoriais:
A ingesta do ácido ascórbico pode interferir: no teste de screening para pesquisa deacetaminofeno na urina; com níveis de carbamazepina ao método de Ames, quando ingesta a
resultados falso-negativos do teste de sangue oculto nas fezes, quando ingesta acima de 1 g/dia; com o teste deglicose no sangue falso-positivo ao método de redução do cobre e falso-nega
terapia com ferro dextran pode resultar em falsas elevações dos níveis de bilirrubina
sérica. O uso de niacina pode resultar emfalsas elevações dos níveis de catecolaminas no plasma e na urina, e
®
para a glicose urinária ao teste de sulfato
Posologia:
de cobre.
Ingerir uma cápsula de NATELE ao dia, com ou sem alimentos, ouVENDA
acritério
SOB
médico.
PRESCRIÇÃO MÉDICA.
MATERIAL DESTINADO
EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DA SAÚDE. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Contraindicação: Hiperavitaminose A ou D. Interação medicamentosa: Pacientes com doença de Parkinson utilizando levodopa.
Referências Bibliográficas: 1. Groenen PM, VAN Rooj IA, Peer PG, et al. Marginal Maternal vitamin B12 status increases the risk offspring with spina bifi da. Am J Obstet Gynecol 2003; 191(1):11. 2. Groenen PM,
Peer PG, Wevers RA, Swinkels DW, Franke B. Mariman EC et al. Maternal myoeinositol, glucose and zinc status is associated with the risk of offspring with spina bifi da. AM J Obstet Gynecol 2003: 189 (6): 1713-9. 3.
Dutra-de-Oliveira JE, Manchini JS. Ciências Nutricionais. São Paulo: Sarvier; 1998. 4. Accioly E Saunders C, Lacerda EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002. 5.Allen LH.
Multiple micronutrientes in pregnancy and lactation: na overview. Am J. Clin. Nutr. 2005 May; 81 (5) 1206S-1212S. Review. 6. JonesWj 3rd, Francis JJ Softgels: consumer perceptions and market impact relative to
other oral dosage forms. Adv. Ther. 2000 Sp-Oct; 17(5): 231-21. 7. Peixoto S. Preconcepção: Conceito e Importância. In Peixoto S (Ed). Preconcepção:Gravidez de 12 meses. São Paulo: Roca 2009.
NATELE_BANNER2012 - L.BR.WH.2012-03-06.0717
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