Janeiro – Março

Transcrição

Janeiro – Março

ARTIGO ORIGINAL
Transplante autólogo de células-tronco do sangue periférico
no Hospital Universitário de Santa Maria
Autologous peripheral blood stem cells transplantation
at the University Hospital of Santa Maria
Dalnei Veiga Pereira1, Valúsia Scapin2, Waldir Veiga Pereira3, Liliane Zimmermann de Oliveira4,
Cristiane Fração Diefenbach5, Virgínia Maria Cóser6, Rodrigo Pereira Duquia7, Hiram Larangeira de Almeida Jr8
RESUMO
Introdução: O principal objetivo deste estudo foi identificar as características clínicas dos pacientes transplantados na instituição e
avaliar os resultados obtidos com a infusão autóloga de células-tronco hematopoiéticas do sangue periférico (CTHSP), a mortalidade
relacionada ao transplante (MRT) e a sobrevida global (SG). Métodos: Através da revisão e avaliação retrospectiva dos prontuários
dos 120 pacientes submetidos a transplante autólogo no período de dezembro de 1996 a dezembro de 2011. Resultados: Cento e
vinte pacientes receberam quimioterapia mieloablativa e resgate com infusões de CTHSP, sendo 78,3% adultos, com mediana de idade
de 47 anos e predomínio do sexo masculino. Os diagnósticos foram 32,5% para Mieloma Múltiplo (MM), 35,8% para Linfoma de
Hodgkin (LH), 16,7% para Linfoma não Hodgkin (LNH) 4,2% para Leucemia Mieloide Aguda (LMA) e 10,8% para outras neoplasias
como Tumor de Wilms, Câncer de Mama Neuroblastoma, Sarcoma de Ewing, Tumor de Testículo, Meduloblastoma, Macroglobulinemia, Amiloidose e Tumor de SNC. A mediana do número de células nucleadas totais infundidas foi de 6,46x108/kg e a de células
CD34+ foi de 3,17x106/kg. A mediana de tempo para recuperação de neutrófilos foi de 10 dias e para plaquetas, de 12 dias. Foi
encontrada uma correlação entre a quantidade de células CD34+ infundidas e a recuperação de neutrófilos e plaquetas. Para o grupo
em geral, a MRT encontrada foi de 5%, e a probabilidade de SG em cinco anos de 55,1%. Conclusão: Os resultados obtidos com os
transplantes autólogos em nossa instituição são semelhantes aos descritos na literatura internacional.
UNITERMOS: Célula-tronco de Sangue Periférico, Transplante, Mortalidade Relacionada ao Transplante, Sobrevida Global.
ABSTRACT
Introduction: The aim of this study was to identify the clinical characteristics of patients transplanted in the institution and evaluate the results obtained
with the autologous infusion of hematopoietic stem cells from peripheral blood (PBSC), transplant-related mortality (TRM) and overall survival (OS).
Methods: A review and retrospective assessment of the charts of 120 patients who underwent autologous transplantation from December 1996 to December 2011. Results: One hundred and twenty patients received myeloablative chemotherapy and rescue with infusions PBSC, of whom 78.3% were adults,
with a median age of 47 years and male predominance. The diagnoses were 32.5 % for Multiple Myeloma (MM), 35.8% for Hodgkin lymphoma (HL),
16.7 % for non-Hodgkin lymphoma (NHL), 4.2 % for Acute Myeloid Leukemia (AML ), and 10.8% for other cancers such as Wilms Tumor, breast
1
2
3
4
5
6
7
8
Especialista em Hematologia e Hemoterapia. Médico e Professor Adjunto de Hematologia-Oncologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM).
Farmacêutica bioquímica. Mestrado em Ciências Farmacêuticas.
Doutorado em Oncologia-Hematologia pela Universidade de São Paulo (USP). Professor Titular de Hematologia-Oncologia da UFSM.
Farmacêutica bioquímica do Serviço de Hematologia-Oncologia do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Mestrado em Engenharia de
Produção pela UFSM.
Especialista em Hematologia e Hemoterapia. Médica do Serviço de Hematologia-Oncologia do HUSM.
Doutorado em Genética pela Universidade Federal do Paraná. Médica do Serviço de Hematologia-Oncologia do HUSM e Professora do Curso
de Mestrado Profissional em Ciências da Saúde da UFSM.
PhD. Professor Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
PhD. Professor Assistente de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas (UFPel) e Professor Adjunto do Programa de Pós-Graduação em
Saúde, Universidade Católica de Pelotas (UCPel).
Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 5-10, jan.-mar. 2014
5
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO DO SANGUE PERIFÉRICO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA Pereira et al.
cancer, neuroblastoma, Ewing’s sarcoma, Testicular Tumor, medulloblastoma , macroglobulinemia , amyloidosis and CNS tumor. The median number of
total nucleated cells infused was 6.46 x108/kg and of CD34+ cells was 3.17 x106/kg. The median time for neutrophil recovery was 10 days and for
platelets 12 days. A correlation was found between number of CD34+ cells infused and recovery of neutrophils and platelets. For the overall group, the
MRT was found to be 5% and the probability of OS at five years was 55.1 %. Conclusion: The results obtained with autologous transplantation at our
institution are similar to those described in the international literature.
KEYWORDS: Peripheral Blood Stem Cell, Transplantation, Transplant Related Mortality, Overall Survival.
INTRODUCTION
Haematopoietic stem-cell transplantation is indicated
as part of the treatment of haematological malignancies,
but also to solid tumors treatment (1). It has become a
more frequent therapeutic procedure with stem cells collected from bone marrow, peripheral blood or umbilical
cord blood. The advantages of using peripheral blood
stem cells instead of bone marrow cells include a faster
hematopoietic recovery, fewer transfusions of platelets and
red blood cells, shorter antibiotic therapy, no use of general anesthesia or invasive techniques, such as in bone marrow collection in the operating room (2,3).
It is estimated that 50 to 60,000 bone marrow transplantation procedures are performed every year worldwide.
Considering the autologous transplants, peripheral blood is
used in 90% of cases. After chemotherapy by mobilization,
the hematopoietic stem cells (HSC) are collected and can
be kept preserved for several years until the time of transplantation(4). The minimum dose of CD34+ cells/kg necessary to restore hematopoiesis has yet to be established,
however, 2.0-2.5x106/kg is considered the minimum acceptable dose(5).
The prognosis of the transplantation patients has improved in recent decades due to the development of support treatment, reducing the mortality rate. Nevertheless,
relapse of the original malignancy remains the most frequent cause of treatment failure (4).
This study aimed to evaluate the PBSC infusion, transplant-related mortality (TRM) and overall survival (OS), as
well as to know the characteristics of the population served
in the Bone Marrow Transplantation Center (BMTC) and
the Treatment Center for Children and Adolescents with
Cancer (CTCriaC) at the University Hospital of Santa Maria (HUSM).
METHODS
The study analyzed and evaluated 120 medical records
of patients submitted to an autologous transplantation
assisted in the BMTC and CTCriaC at the HematologyOncology Department of the HUSM, from December
1996 to December 2011. Variables included gender, age,
diagnosis, the total nucleated cell count and the number
of CD34+ cells infused, days of neutrophil and platelet
engraftment, TRM and OS.
6
After conditioning high-dose chemotherapy (HDC),
PBSC previously harvested were cryopreserved in the
Cryopreservation Laboratory of the Hematology-Oncology Service of HUSM in a cooling chamber with programmable freezing rate (Cryoson BV-6, Germany), using dimethyl sulfoxide (DMSO) as the cryoprotector agent in the
concentration of 10%. The bags containing the HSC were
stored in liquid nitrogen containers in the steam phase until the transplantation and after thawed they were infused
immediately. This day was set as day zero (D0) for the
transplantation. The ideal number of CD34+ cells used to
perform the autologous transplantation was 2.0 x 106/kg.
The day of the bone marrow engraftment was considered when the absolute neutrophil count reached ≥ 500/
μL in the peripheral blood for two consecutive days and a
platelet count > 20,000/μL for a week, without requiring
transfusion.
Transplant-related mortality (TRM) rates included
all deaths until day +100, independently from the cause.
Overall survival rates comprised those who survived until
December 31, 2011, regardless of disease relapse or other
complications.
This study was approved by Ethics in Research Committee of the Federal University of Santa Maria (UFSM)
under the number 0106.0.243.000-11 (06/14/2011).
Statistical Analysis
A descriptive analysis of the study variables were carried out. The Kruskal-Wallis test was used to analyze data.
For nominal variables the Chi-square test was used. Spearmans correlation coefficient was applied for correlation
analysis. Survival curves were made using the KaplanMayer method. The groups were compared using the LogRank test. A P value of < 0.05 was considered significant.
The variables collected were stored in a database (Excel ®
2007) and analyzed using the Statistical Package for Social
Science (SPSS), version 15.0.
RESULTS
Population characteristics
A total of 120 patients were treated with autologous peripheral blood stem cells transplantation (PBSCT). Among
the total, three patients underwent two procedures, totalRevista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 5-10, jan.-mar. 2014
ing 123 infusions. Forty-nine patients (40.8%) were female,
seventy-one (59.2%) male; being 78.3% adults (median 47
years). The case group consisted of 39 patients with MM
(32.5%), 43 with HL (35.8%), 20 with NHL (16.7%), 5
with AML (4.2%), 13 with other neoplasias (10.8%) - 2
Wilms tumor, 1 testicular tumor, 3 Ewings Sarcoma, 2
Breast cancer, 1 Neuroblastoma, 1 Meduloblastoma, 1
Macroglobulinemia, 1 Tumor of the Central Nervous System (CNS), 1 Amyloidosis) (Table 1).
Infusion of PBSC
The minimum and maximum count of total nucleated
cells infused was 0.55x108/kg and 52.96x108/kg (median
6.46x108/kg), respectively. The minimum and maximum
count for the infused CD34+ cells was 1.35x106/kg and
3.94x106/kg (median 3,17x106/kg), respectively.
As for the diagnosis, the minimum and maximum
counts of infused CD34+ cells were for MM 1.98 and
13.78x106/kg; for HL 1.49 and 6.90x106/kg; for NHL 1.72
and 5.45x106/kg; for AML 1.35 and 10.81x106/kg; and
other neoplasias 1.97 and 23.4x106/kg, respectively.
The median time observed between transplantation
and diagnosis according to the base disease, was significantly lower for MM, when compared with the other
groups (P = 0.022).
Table 1 – Characteristics of transplant patients.
Variables
Frequency (N) Percentual (%)
P-value
Gender
Female
49
40.8
Male
71
59.2
Total
120
100
26
21.7
>21
94
78.3
MM
39
32.5
HL
43
3.,8
NHL
20
16.7
<0.0001
Diagnosis
AML
5
4.2
Other Neoplasias
13
10.8
Post-PBSCT Recovery
The mean time period for neutrophil recovery was
11.15 days (7 to 28 days) and the mean platelet recovery
was 14.04 days (8 to 79 days). It was observed that three
patients did not achieve platelet engraftment; one patient
had AML and the other two, NHL.
For neutrophil recovery day, the difference found was
between AML and other diagnoses (P = 0.001). The recovery of neutrophil in MM was between days 9 and 18 (mean
11.27 days), in HL between days 8 and 20 (10.26), in NHL
days 9 and 18 (11.25), in AML between days 10 and 28 (17)
and for other neoplasias between days 7 and 17 (11.27).
Platelet recovery occurred between days 9 and 26 (mean
12.37 days) in MM, between days 9 and 21 (12.48) in HL,
between days 9 and 21 (14.28) in NHL, between days 9 and
79 (43) in AML and between days 8 and 32 (16.64 days) for
other neoplasias (Table 2).
Spearman’s rank correlation test identified a negative
correlation between the amounts of infused CD34+ cells
and neutrophil (-0.299 and P = 0.001) and platelet engraftment (-0.194 and P = 0.041) i.e., the greater the number
of infused CD34+ cells, the shorter the time of neutrophil and platelet engraftment. Between the amount of total
nucleated cells infused and neutrophil and platelet engraftment there was a weak positive correlation (0.184 with P =
0.045 and 0.263 with P = 0.004, respectively).
Transplant Related Mortality and Overall Survival
0.045
Age
≤ 21
The median time period between harvesting and transplantation i.e., the storage period of HSC in liquid nitrogen
(vapor phase) was 81 days (9 to 2738 days).
<0.0001
TRM found in the group was 5% (6/120): 1 MM, 2
HL, 3 other neoplasias (Amyloidosis, Wilms Tumor, Neuroblastoma). Separated according to the disease, TRM was
2.5% for MM, 2.3% for HL and 23% for the group with
other neoplasias. For NHL and AML, there was no information regarding TRM.
In this study, the median time for OS was approximately 7.74 years, and SD= 2.041. In one year, the survival
probability was 79.8%, SD = 0.038. In five years, 55.1%,
SD = 0.051 (Figure 1).
The OS by diagnosis found was:
Table 2 – Comparison between transplantation variables and diagnosis.
MM
HL
NHL
AML
Other neoplasias
P-value
Infused TNC (108/kg)
Mean variables- (SD)
6.03 (5.97)
9.55 (6.78)
9.42 (5.66)
9.09 (9.67)
14.66 (12.88)
0.001
Infused CD34+ cells (106/kg)
4.33 (2.43)
3.68 (2.19)
3.20 (1.13)
4.88 (4.29)
5.84 (6.14)
0.297
Neutrophil recovery day+
11.27 (1.72)
10.26 (1.90)
11.25 (2.53)
17.00 (6.86)
11.27 (3.23)
0.001
Platelet recovery day+
12.37 (2.92)
12.48 (3.00)
14.28 (4.23)
43.00 (30.80)
16.64 (8.07)
0.099
TNC – Total Nucleated Cells, SD – Standard Deviation
7
1,0
HL
AML
NHL
MM
Other Neoplasias
1,0
0,8
0,6
Cumulative Survival
Cumulative Survival
0,8
0,4
0,2
0,6
0,4
0,0
,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
Years
0,2
Figure 1 – Overall survival curve of the transplant patients at the
HUSM from December 1996 to December 2011.
0,0
I – For the group of patients with MM (N=39), the median time to OS was approximately 7.2 years (8-144 months),
SD = 0.57. In a year, the OS probability was 94.7%, SD=
0.036; in five years, it was 67.1%, SD= 0.088.
II – For the group of patients with HL (N=43), the median time to OS was approximately 5.57 years (2-180
months), SD = 0.85. In a year, OS probability was 81.6%,
SD= 0.063. In five years, it was 55.7%, SD = 0.85.
III – For the group of patients with NHL (N=20),
the median time to OS was approximately 2.56 years
(3-113 months), SD = 2.26. In a year, it was 69.6%,
SD= 0.104. In five years, the probability of survival was
45.5%, SD= 0.121.
IV – For the group of patients with AML (N=5), the
median time for OS was approximately 1.2 years (4-108
months), SD= 0.87. In one year, the probability of survival was 60%, SD= 0.219.
V – For the group of patients with other neoplasias
(N=13) the median time for OS was approximately
4.36 years (2-83 months), SD= 2.59. In one year, the
probability of survival was 61.5%, SD= 0.135. In five
years, it was 38.5%, SD= 0.156.
For the OS of transplant patients, no statistically significant differences were found between the diagnoses (P
= 0.811) (Figure 2).
DISCUSSION
HSC can reconstitute the bone marrow function after
lethal irradiation. This sustained hematopoietic reconstitution after transplantation is referred to as engraftment (6).
In PBSCT, the most reliable factor for predicting hematologic recovery is the infused CD34+ cell dose (7).
In this analysis, the median number of CD34+ cells
infused in patients after conditioning was 3.17x106/kg. Although 5.0x106kg CD34+ cell dose is ideal in mobilization,
there have been reports of successful transplants with a
8
,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
Years
Figure 2 – Overall survival curve by diagnosis of the transplant patients
at the HUSM from December 1996 to December 2011.
minimum of 1.0x106/kg CD34+ cell dose and many transplant centers perform this procedure successfully with engraftment of 2.0x106/kg CD34+ cell dose (8). According
to Kessinger and Sharp (2003), a minimum of 1.0x106/kg
CD34+ cell dose is required to ensure hematopoietic recovery after transplantation, with higher doses providing a
faster recovery of platelets (9). In their study, Massumoto et
al (1996) concluded that CD34+ cells greater than 1.0x106/
kg can produce rapid recovery of medullar function (10).
Following the infusion of HSC the median recovery
time for neutrophils and platelets was 10 days and 12 days,
respectively, which was similar to the time periods found
in other studies (11, 12). A correlation was observed between the number of infused CD34+ cells and the time to
neutrophil and platelet engraftment, also reported in other
studies (7, 13, 14).
Nine patients (9.2%) received a lower dose infusion
of CD34+ cells of 2.0x106/kg , ranging from 1.35 to
1.98x106/kg, and in two of them there was delay in the
recovery of platelets (32 and 79 days).
Among the transplant patients, three patients did not
achieve platelet engraftment, one with AML and two
with NHL, with infusions of 2.09, 2.81 and 2.35x106/kg
CD34+ cells, respectively, suggesting poor quality of PBSCT, stem cells affected by the use of drugs along the patients treatment or antiviral agents used after infusion (15).
Successful engraftment depends not only on the quantity
but also on the quality of PBSC mobilized (8).
An important parameter to evaluate the toxicity of transplantation is mortality rate until day +100 post-transplant.
Among the 120 transplant patients, death rate was 5%,
which is similar to that described in the literature (16). In
a European study with 1482 transplant patients, TMR was
2.8% (17). Castro Jr.et al (2003) reported 9.5% in a group of
21 pediatric patients with different diagnoses (18).
In this study, TMR for MM was 2.5%; Jantunen et al
(2006) reported 1.9% and Pallotta et al (2007) described
5%, however, the source of HSC was the bone marrow
(17, 19). For HL, it was 2. 3%; Arantes et al (2011) found a
3, 2% TMR in patients with HL and Cortez (2010), 3.74%
(20, 21). For the other neoplasias, TMR was 23%, however, as the diagnoses were quite varied, it was not possible
to correlate with literature data.
OS of transplant patients was measured from PBSCT
to the date of death, regardless of the cause, despite the
recurrence of the disease being one of the leading transplantation complications.
Independently from the variables studied during one
year, OS probability was 79.8% and 55.1% in five years.
This report did not take into account the clinical conditions of patients throughout the process, which limited the
comparison with data found in the literature.
In relation to MM, OS probability was 67.1% in five
years. Todaro et al (2011) reported a 75% OS after a five
year follow-up. The partial or complete response to treatment, prior to transplantation, proved to affect the patient’s survival (22). Barlogie et al (2006) reported a survival
rate in five years after BMT in MM patients with complete
response rates between 42 to 56% (23).
For HL, OS probability in one year was 81.6% similar
to that described by Arantes (2011). In five years, it was
55.7% lower than that found by Cortez (2010), who reported 86% (20, 21). International studies described OS
rates ranging from 50-80%. In a 2004 study, carried out in
Brazil, the OS rate was 44% (24).
In the case of NHL, the rate was 45.5%, similar to that
found in the literature, limiting the comparison due to the peculiarities of the subtypes of lymphomas analyzed (25, 26).
In AML, OS probability in one year was 60%, but the
number of patients was too small, not allowing comparisons with other studies.
In the group of other neoplasias, OS was 38.5% in five
years. PBSCT was considered standard for relapsed germinal tumor; PBSCT in breast cancer patients is still controversial; Ewings sarcoma patients can benefit with the
procedure, especially those with lung and bone metastases.
There are no benefits for those with brain tumor. PBSCT
is a valid strategy for solid tumors, particularly in relapsed
diseases; however, there are no randomized phase III clinical trials (RCTs) that could demonstrate the advantages of
this type of approach (27).
CONCLUSION
The results of this study suggest that autologous stem
cell transplantation, which are done in our institution using
peripheral blood stem cell transplant (PBSCT), are similar
to others reported in medical literature. The joint efforts
of a multiprofessional medical team commited with high
quality assistance was essential to meet these results.
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 Endereço para correspondência
Valúsia Scapin
Rua André Marques, 561/401
97.010-041 – Santa Maria, RS – Brasil
 (55) 3220-8591/(55) 9945-2244
 [email protected]
Recebido: 11/3/2014 – Aprovado: 24/3/2014
ARTIGO ORIGINAL
Perfil de internações do Sistema Único de Saúde por
câncer da mama em mulheres idosas no Brasil
Profile SUS admissions for breast cancer in older women in Brazil
Shirley Suely Soares Veras Maciel1, Ana Paula dos Santos Albuquerque2, Laura Gonçalves Mendes de Oliveira3,
Rosimere Ferreira Barbosa3, Wilza Jéssica Alves Cavalcanti3, Larissa Paula Machado Lins3, Laurena de Vasconcelos Sobral4
RESUMO
Introdução: O câncer da mama em idosas provoca impactos significantes sobre as taxas de morbimortalidade e apresenta repercussões econômicas consideráveis na sociedade, resultando em gastos com os serviços de saúde. O objetivo deste estudo foi
descrever a frequência do câncer da mama a partir de 60 anos nas capitais e nas grandes regiões brasileiras. Métodos: Estudo
de base populacional descritivo do câncer de mama em idosas, no Brasil, no triênio 2009-2011, utilizando o Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS com dados foram oriundos das Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs). Resultados:
Os percentuais de idosas com câncer de mama internadas no SUS aumentaram nas capitais brasileiras. Houve uma variação
de 0,6% apresentando câncer da mama como diagnóstico principal. O maior incremento de casos ocorreu em Boa Vista, Vitória e Curitiba, e a maior queda percentual em Rio Branco, Aracaju, Palmas e Cuiabá. Cerca de 1,2% dos gastos totais com a
internação por câncer da mama em idosas no Brasil foi da ordem de R$ 6.083.625,00 em 2009, R$ 6.506.352,00 em 2010, e R$
6.954.573,00 em 2011. Conclusões: Câncer de mama em idosas gera um alto custo para o SUS, com cinco capitais apresentando aumento no número de internações.
UNITERMOS: Neoplasias da Mama, Idoso, Epidemiologia, Indicadores Básicos de Saúde.
ABSTRACT
Introduction: Breast cancer in elderly women causes significant impacts on morbidity and mortality rates and has considerable economic impact on society,
resulting in high spending with health services. The aim of this study was to describe the frequency of breast cancer from 60 years of age in the capitals and
main regions of Brazil. Methods: A population-based descriptive study of breast cancer in older women in Brazil in the 2009-2011 period, using the
SIH/SUS Hospital Information System with data coming from the Hospital Admissions Registry (AIHs). Results: The percentage of elderly women
hospitalized by SUS for breast cancer increased in the Brazilian capitals. There was a 0.6 % growth of breast cancer as the primary diagnosis. The largest
increases in cases occurred in Boa Vista , Curitiba and Vitória and the largest percentage drops were in Rio Branco , Aracaju , Palmas and Cuiabá. About
1.2% of total expenditure on hospitalizations for breast cancer in elderly women in Brazil amounted to R$ 6,083,625.00 in 2009, R$ 6,506,352.00
in 2010 and R$ 6,954,573,00 in 2011. Conclusions: Breast cancer in elderly women generates a high cost to the SUS, with five capitals showing an
increase in the number of hospitalizations.
KEYWORDS: Breast Neoplasms, Elderly, Epidemiology, Health Status Indicators.
1
2
3
4
Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade de Pernambuco (UPE). Professora da Faculdade do Vale do Ipojuca (FAVIP/DeVry), Caruaru, PE.
Mestranda em Hebiatria pela UPE. Professora da FAVIP/DeVry.
Enfermeira graduada pela FAVIP/DeVry, Caruaru, PE.
Especialista em Enfermagem do Trabalho. Responsável técnica pelo Centro de Especialidade Odontológica e Centro de Material e Esterilização
da Faculdade Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru, PE.
11
PERFIL DE INTERNAÇÕES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE POR CÂNCER DA MAMA EM MULHERES IDOSAS NO BRASIL Maciel et al.
INTRODUÇÃO
Estudos anteriores apontam o câncer da mama como
um problema de saúde pública, principalmente nos países
desenvolvidos e no Brasil (1), bem como uma importante
causa de mortalidade e morbidade entre as mulheres brasileiras (2, 3) e que, nos últimos anos (2), sua incidência tem
aumentado progressivamente no Brasil.
Além disso, de acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer (4), no Brasil suas taxas de mortalidade
continuam elevadas, provavelmente porque a doença é ainda diagnosticada em estágios avançados, apesar do Ministério da Saúde recomendar que pacientes a partir dos 40 anos
realizem o exame clínico das mamas acompanhado pelo
exame mamográfico, assim como para mulheres de 50 e 69
anos é preconizado a cada dois anos.
Tendo em vista a lacuna da integralidade da assistência
à mulher idosa, é preconizado pelo Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM – o atendimento
integral e holístico à mulher em todo ciclo vital, além de
poder identificar alguns causadores de ordem institucional,
cultural e de gênero que as dividem em várias partes a atenção de algumas patologias crônicas e degenerativas, dentre
elas a prevenção do câncer da mama (5).
Em termos gerais, existem alguns motivos pelos quais
as pessoas idosas não frequentam os serviços de saúde,
dentre eles questões relacionadas à gravidade da doença,
à automedicação, à qualidade, à distância e aos custos dos
serviços; quando analisados os idosos que possuem baixa
renda, os motivos primordiais se referem no achar que a
doença não é grave, depois se queixam da distância e da
qualidade dos serviços de saúde (6), bem como em outro
estudo os autores (3) dizem que, mesmo com o desenvolvimento tecnológico dos equipamentos, os programas de
rastreamento para câncer da mama nem sempre se mostram custos-efetivos.
São gastos que aumentam de forma acelerada com o envelhecimento populacional, por resultarem em maior permanência no hospital, através de tratamentos e internamentos
mais complexos devido a problemas simultâneos de saúde
que envolvem as faixas etárias de pacientes com um ano de
vida e idosos a partir dos 60 anos, sendo considerado como
os índices de elevados gastos da população brasileira (7).
Diante desse contexto e da necessidade de mudar o
perfil atual do câncer no Brasil, é imprescindível que haja
estímulo à busca de informações precisas e de qualidade,
visando subsidiar a implantação de políticas públicas que
levem à realização de ações efetivas de prevenção e detecção precoce, as quais reduzam danos, taxas de mortalidade
e gastos públicos.
Portanto, o presente estudo descreve a situação do câncer da mama a partir de 60 anos por faixa etária para as
Capitais Brasileiras, as Grandes Regiões e para o Brasil,
no triênio 2009-2011, dando ênfase à situação de alguns
Indicadores Epidemiológicos estabelecidos nas idosas brasileiras, Indicadores Demográficos, Indicadores de Morta12
lidade, Indicadores de Recursos, Indicador de Cobertura e
Indicador de Assistência.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo de base populacional descritivo
para câncer da mama em idosas, nas capitais do Brasil, no
triênio 2009-2011. Os casos de câncer da mama foram representados pelos casos de câncer da mama nas idosas notificadas pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH),
a unidade de observação do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo
classificado idoso o indivíduo com idade de 60 anos ou
mais, conforme o Estatuto do Idoso do Brasil (8).
Os dados relativos às internações foram coletados por
meio dos arquivos do tipo reduzidas da AIH, as quais contêm os dados relativos às AIHs pagas. Os dados da população também foram coletados no mesmo sítio, sendo
o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE –
http://www.ibge.gov.br) a fonte de informações. A seleção
do desfecho de interesse foi realizada com base no diagnóstico principal com três dígitos (CID-10: C50).
Os bancos de dados foram criados considerando-se as
variáveis de interesse para a construção dos Indicadores
Demográficos, de Mortalidade, de Recursos, de Cobertura
e de Assistência para câncer da mama em idosas brasileiras,
por Capitais Brasileiras, Grande Região e para o Brasil.
E dos três últimos anos disponíveis no SIH do sítio
do Departamento de Informática do SUS – DATASUS
(http://www.datasus.gov.br), por meio do tabulador de
dados da internet (TabNet) – 2009, 2010 e 2011 –, foram
selecionados para a melhor compreensão do perfil das internações por câncer da mama ao longo do tempo.
Os procedimentos estatísticos foram transferidos do
TabNet para o Programa Microsoft Excel® versão 2010
para obtenção e análise dos Indicadores Demográficos, de
Mortalidade, de Recursos, de Cobertura e de Assistência.
Os Indicadores Demográficos foram proporção de
idosas na população = (número de idosas na população/
total população x 100); proporção de idosas internadas no
SUS = (número de idosas internadas SUS/total internações SUS) x 100; proporção de idosas internadas no SUS
por câncer da mama = (número de idosas internadas SUS
por câncer da mama/total internações de idosas no SUS) x
100; proporção de idosas internadas no SUS por câncer da
mama por faixa etária = (número de internação de idosas
SUS por câncer da mama por faixa etária/total internação
idosas no SUS por câncer da mama) x 100.
Os Indicadores de Mortalidade foram distribuição percentual de óbitos por faixa etária para idosas internadas no SUS
por câncer da mama = (número de idosas internadas SUS por
câncer da mama com morte por faixa etária/total internação
idosas no SUS por câncer da mama) x 100; taxa de mortalidade em idosas internadas por câncer da mama no SUS =
(número de idosas internadas SUS por câncer da mama com
morte/total população idosa residente) x 100.000.
Os Indicadores de Recursos foram o percentual de
gastos total do SUS para idosas internadas por câncer da
mama = (total gasto com internações de idosas no SUS por
câncer da mama/total gastos com internações de idosas no
SUS) x 100; percentual de gastos com serviços profissionais para idosas internadas no SUS por câncer da mama =
(total gastos serviços profissionais para internações idosas
no SUS por câncer da mama/total gasto com internações
idosas por câncer da mama no SUS) x 100.
Os Indicadores de Cobertura foram proporção de pacientes internadas em cidades fora do seu município de residência no ano de 2011 para o Brasil = (número de idosas
internadas no SUS por câncer da mama fora do município
de residência/total internação idosas no SUS por câncer da
mama) x 100.
Os Indicadores de Assistência foram tempo de internação de idosos por câncer da mama em 2011 para o Brasil
= (tempo de internação de idosas no SUS por câncer da
mama/total de internação de idosas no SUS por câncer da
mama) x 100.
Por se tratar de uma pesquisa que envolve seres humanos, o protocolo de estudo foi submetido à apreciação e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Favip, sob
o protocolo nº 000116/2012, em consonância com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata
de pesquisas que envolvem seres humanos.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os percentuais de idosas na população brasileira, de idosas internadas pelo SUS, bem como
aquelas internadas pelo SUS com diagnóstico principal de
câncer da mama, por ano, variação percentual das Capitais Brasileiras, entre o período 2009-2011. Nota-se que
a porcentagem de idosas na população brasileira cresceu.
Os percentuais de idosas internadas no SUS aumentaram
para as capitais brasileiras. Nos três anos estudados, houve
uma variação de 0,6% das idosas internadas no Brasil que
apresentaram câncer da mama como diagnóstico principal.
O maior incremento de casos ocorreu em Boa Vista, Vitória e Curitiba, e a maior queda percentual em Rio Branco,
Aracaju, Palmas e Cuiabá. Entretanto, chama-se a atenção
para o incremento elevado observado em Rio Branco.
Ressaltam-se também os valores percentuais, sempre superiores a 30,0%, registrados nas capitais da Região Sudeste
(Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte), Nordeste (Natal, João Pessoa e Aracaju) e em Porto Alegre, sul do país.
Os percentuais e a variação percentual das internações
de idosas por câncer da mama no período de 2009-2011
por faixa etária estão expostos na Tabela 2. Os resultados
mostram que, apesar de haver aumento no percentual de
internação de idosas por câncer da mama relacionado à
maior faixa etária, não houve incremento destes percentuais
para o Brasil de 2009 para 2011.
No Brasil, a proporção do desfecho morte aumentou com
o avanço da faixa etária nos três anos estudados. O maior perRevista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 11-18, jan.-mar. 2014
centual de óbitos para idosas internadas com câncer da mama
foi registrado no Centro-Oeste no ano de 2010 (Tabela 3).
A Tabela 4 traz as taxas de mortalidade de idosas internadas no SUS com diagnóstico principal de câncer da
mama (por 100.000 idosas) por faixa etária. A taxa de mortalidade por câncer da mama foi maior para a faixa etária
de 70 a 79 anos nos três anos estudados para o Brasil e suas
grandes regiões. As taxas de mortalidade das idosas internadas por câncer da mama de modo geral foram maiores
na região Sudeste do Brasil, excetuando o ano de 2010, em
que a maior taxa de mortalidade foi na região Sul.
As proporções de gastos relacionados à internação por
câncer da mama em idosas estão descritas na Tabela 5.
Os gastos totais com a internação por esta causa em idosas
no Brasil foram da ordem de R$ 6.083.625,00 em 2009,
R$ 6.506.352,00 em 2010, e R$ 6.954.573,00 em 2011,
mostrando que cerca de 1,2% dos gastos com internação
de idosas foi devido ao câncer da mama. Os gastos destas internações com profissionais aumentaram ao longo
dos anos estudados, somando R$ 72.897.532,00 em 2009,
R$ 81.379.757,00 em 2010 e R$ 98.531.587,00 em 2011.
Houve um discreto aumento da proporção de gastos hospitalares para o Brasil de 2009 para 2011.
DISCUSSÃO
O presente artigo trouxe dados nacionais recentes que
permitiram avaliar o comportamento das internações por
câncer da mama em idosas para todo o Brasil, no triênio selecionado. Dessa forma, descreve pela primeira vez quem
são as idosas brasileiras que mais internaram por câncer
da mama e por faixa etária, além de abranger dados sobre
gastos, mortalidade e internação hospitalar.
Cabe questionar, contudo, as possíveis subnotificações
de casos relacionados tanto às idosas brasileiras que sofrem câncer da mama e ficam sem atendimento e/ou déficit do mesmo, principalmente quando estas se encontram
no estágio terminal da doença e optam por vir a falecer
na própria residência, como também à escassez de estudos
que enfoquem especificamente a morbidade e mortalidade
hospitalar em idosas.
A incidência de internação por câncer decresce à medida
que aumenta a faixa etária da população idosa, em função do
menor contingente populacional nas faixas populacionais mais
idosas (9). Porém, no que se refere às internações por câncer
da mama, foi possível observar que o aumento do percentual
de internação está relacionado à faixa etária mais elevada e que
este aumento é condizente com a literatura, visto que dados
do Instituto Nacional do Câncer – INCA (10) mostram que
a idade ainda continua sendo o principal fator de risco para o
câncer da mama, porque suas taxas de incidência aumentam
rapidamente até os 50 anos e, após essa idade, elas continuam
aumentando, mas de forma lenta e gradual.
A frequência com que ocorre o câncer da mama em
mulheres com menopausa é nove vezes mais do que em
mulheres jovens, alcançando um percentual de 80%, visto
13
Tabela 1 – Proporções de idosas na população brasileira, de idosas internadas pelo SUS e de idosas internadas pelo SUS com diagnóstico
principal de câncer da mama, por ano, variação percentual e capitais brasileiras. Brasil, 2009-2011.
Capital
Idosas na População (%)
2009
2010
2011
Porto Velho
5,8
5,8
5,8
Rio Branco
6,2
6,7
Manaus
5,9
6,6
Boa Vista
4,6
Belém
Variação
(%)
Idosas Internadas (%)
Variação
(%)
Idosas Internadas por
Câncer de Mama (%)
Variação
(%)
2009
2010
2011
2009
2010
2011
0,0
6,7
7,6
7,8
16,4
23,3
22,2
22,6
-3,0
6,7
8,1
7,6
8,3
6,6
11,9
9,3
8,6
9,6
26,3
23,8
28,8
9,5
-60,1
9,2
-1,1
28,3
24,3
23,7
5,3
5,3
15,2
5,5
-16,3
6,5
5,1
-7,3
19,0
29,5
33,3
9,3
10,6
10,6
14,0
9,6
75,3
10,1
11,3
17,7
28,1
25,6
31,6
12,5
Macapá
5,0
5,5
5,5
10,0
6,8
6,6
6,4
-5,9
22,6
11,4
18,4
-18,6
Palmas
3,4
4,2
4,2
23,5
10,7
10,2
9,5
-11,2
30,4
14,7
23,6
-22,4
-0,4
Norte
Nordeste
São Luís
7,3
8,5
8,5
16,4
10,2
10,7
11,8
15,7
27,3
25,1
27,2
Teresina
7,5
9,3
9,3
24,0
16,2
15,0
15,0
-7,4
27,2
26,5
28,9
6,2
Fortaleza
9,5
11,1
11,1
16,8
17,3
15,8
16,4
-5,2
26,2
28,6
28,6
9,2
Natal
10,6
11,9
11,9
12,3
15,4
17,8
18,1
17,5
33,7
40,6
35,8
6,2
João Pessoa
10,4
11,8
11,8
13,5
17,4
18,4
18,4
5,7
34,6
34,7
39,7
14,7
Recife
12,4
13,9
13,9
12,1
18,1
19,0
19,7
8,8
24,5
26,7
26,5
8,2
Maceió
8,2
9,6
9,6
17,1
9,2
8,4
10,3
12,0
31,1
21,9
25,2
-19,0
Aracaju
9,9
10,3
10,3
4,0
11,6
11,0
10,4
-10,3
34,5
31,7
24,4
-29,3
Salvador
9,3
10,7
10,7
15,1
15,7
15,4
17,2
9,6
28,5
29,5
28,2
-1,1
Belo Horizonte
13,3
14,3
14,3
7,5
19,1
20,4
20,5
7,3
36,2
31,9
33,0
-8,8
Vitória
13,0
13,5
13,5
3,8
16,1
17,0
18,6
15,5
23,2
29,2
28,2
21,6
Rio de Janeiro
16,9
17,1
17,1
1,2
19,7
20,6
20,2
2,5
39,0
39,1
40,7
4,4
São Paulo
12,8
13,5
13,5
5,5
18,8
19,9
20,3
8,0
38,0
34,9
36,8
-3,2
Sudeste
Sul
Curitiba
11,8
12,8
12,8
8,5
16,8
16,8
16,6
-1,2
28,1
31,3
32,5
15,7
Florianópolis
12,2
12,8
12,8
4,9
14,0
14,2
14,2
1,4
28,5
26,8
31,7
11,2
Porto Alegre
16,8
17,5
17,5
4,2
20,9
21,8
21,9
4,8
33,2
33,9
35,4
6,6
Campo Grande
10,1
10,8
10,8
6,9
15,4
16,1
16,7
8,4
26,7
27,7
28,8
7,9
Cuiabá
8,3
8,8
8,8
6,0
12,3
13,1
13,4
8,9
26,2
24,7
21,2
-19,1
Goiânia
10,0
10,6
10,6
6,0
17,2
18,0
17,6
2,3
28,3
23,8
26,7
-5,7
Brasília
7,9
8,4
8,4
6,3
11,7
12,9
13,7
17,1
29,1
26,1
27,5
-5,5
Brasil
11,6
12,4
12,4
6,9
16,0
16,5
16,9
5,6
32,1
31,7
32,3
0,6
Centro-Oeste
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (SIH) /Departamento de Informática do SUS (http://www.datasus.gov.br).
que as mesmas apresentam características clínicas, patológicas e imuno-histoquímicas desfavoráveis se comparadas
às mulheres mais velhas (11). Ressalta-se que grande parte
do desenvolvimento desse câncer em idosas é secundária a
diversos fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da
mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais
orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal),
história familiar de câncer da mama e alta densidade do
tecido mamário, que estão bem estabelecidos e ocorrem
mais nas faixas etárias mais avançadas, as quais apresentam
maiores complicações de saúde (10).
14
Em termos proporcionais, observou-se que em algumas
capitais este tipo de câncer se manteve acima dos 30%, independentemente do período estudado, o que é ratificado nas estimativas do INCA (12), onde se verifica que, entre as capitais
brasileiras, a cidade do Rio de Janeiro responde por 51,5% dos
casos deste câncer do estado e Aracaju por 48,6% de Sergipe.
Segundo o INCA (13), em um estudo realizado com
todas as unidades federativas, na busca de registros de incidência e mortalidade de câncer da mama, verificou-se que
nas capitais divulgadas houve crescimento ou o padrão se
manteve estável quanto à incidência de câncer da mama
em seis delas. Em Fortaleza (1990 a 2006) e Recife (1996
Tabela 2 – Proporção de idosas internadas no SUS com diagnóstico principal de câncer da mama por ano, faixa etária e capitais brasileiras e
variação percentual destas internações, por faixa etária e capitais brasileiras de 2009 a 2011. Brasil, 2009-2011.
Capital
2009
Faixa Etária (anos)
60-69
70-79
80 e +
2010
60-69
70-79
80 e +
2011
60-69
70-79
80 e +
Variação Percentual
(2009-2011)
60-69
70-79
80 e +
Norte
Porto Velho
85,7
14,3
-
60,0
40,0
-
75,0
25,0
-
-12,5
74,8
-
Rio Branco
53,3
46,7
-
76,5
17,6
5,9
42,9
28,6
28,6
-19,5
-38,8
-
Manaus
68,5
27,8
3,7
60,7
32,6
6,7
55,7
33,0
11,4
-18,7
18,7
208,1
Boa Vista
75,0
25,0
-
73,9
13,0
13,0
84,6
15,4
-
12,8
-38,4
-
Belém
54,6
40,7
4,6
65,6
27,8
6,7
65,5
28,2
6,4
20,0
-30,7
39,1
Macapá
71,4
-
28,6
80,0
20,0
-
44,4
22,2
33,3
-37,8
-
16,4
Palmas
76,2
-
-
72,7
18,2
9,1
84,6
7,7
7,7
11,0
-
-25,0
Nordeste
São Luís
53,0
35,0
12,0
55,4
36,6
7,9
66,7
24,3
9,0
25,8
30,6
Teresina
45,2
46,6
8,2
58,9
33,8
7,3
60,8
26,6
12,7
34,5
-42,9
54,9
Fortaleza
56,3
30,5
13,2
61,7
27,4
10,9
60,2
29,7
10,0
6,9
-2,6
-24,2
Natal
57,4
30,7
11,9
45,9
36,8
17,3
59,9
28,7
11,4
4,4
-6,5
-4,2
João Pessoa
55,1
34,7
10,2
49,3
40,3
10,4
54,6
30,1
15,3
-0,9
-13,3
50,0
Recife
58,1
29,8
12,1
58,2
33,1
8,8
58,6
29,1
12,2
0,9
-2,3
0,8
Maceió
82,6
10,9
6,5
60,0
30,0
10,0
57,1
33,8
9,1
-30,9
210,1
40,0
Aracaju
46,5
41,9
11,6
63,4
29,6
7,0
57,4
36,2
6,4
23,4
-13,6
-44,8
Salvador
54,9
30,3
14,8
52,2
33,7
14,1
58,7
28,7
12,6
6,9
-5,3
-14,9
Belo Horizonte
59,9
30,9
9,1
52,3
33,3
14,3
53,1
29,2
17,7
-11,4
-5,5
94,5
Vitória
56,1
31,6
12,3
60,0
28,7
11,3
52,2
35,2
12,6
-7,0
11,4
2,4
Rio de Janeiro
52,1
34,6
13,3
52,9
33,5
13,7
55,7
31,6
12,7
6,9
-8,7
-4,5
São Paulo
54,5
31,9
13,7
54,1
30,5
15,3
56,8
29,1
14,1
4,2
-8,8
2,9
Curitiba
60,3
32,3
7,4
57,5
34,6
8,0
66,3
26,3
7,4
10,0
-18,6
0,0
Florianópolis
59,6
25,3
15,2
58,3
30,8
10,8
66,9
23,4
9,7
12,2
-7,5
-36,2
Porto Alegre
63,0
28,6
8,4
54,5
36,3
9,2
60,0
31,2
8,8
-4,8
9,1
4,8
58,4
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Campo Grande
59,5
31,6
8,9
54,7
30,2
15,1
59,8
26,1
14,1
0,5
-17,4
Cuiabá
68,0
22,7
9,3
58,2
31,3
10,4
53,2
37,1
9,7
-21,8
63,4
4,3
Goiânia
64,1
31,4
4,5
71,8
21,2
7,1
65,4
27,7
6,9
2,0
-11,8
53,3
Brasília
56,5
30,5
13,0
58,0
21,5
20,4
58,2
31,3
10,4
3,0
2,6
-20,0
Brasil
56,6
31,9
11,5
55,4
32,0
12,5
58,1
29,6
12,2
2,7
-7,2
6,1
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (SIH) / Departamento de Informática do SUS (http://www.datasus.gov.br).
a 2005), não houve alteração. O índice cresceu, no entanto, em Porto Alegre (+3,6% de 1993 a 2005), João Pessoa
(+3,8% de 1999 a 2006), Aracaju (1996 a 2006) e Goiânia
(ambos com +3%); já em São Paulo, há um decréscimo
significativo de aproximadamente 2% ao ano tanto para
incidência quanto para a mortalidade. Observa-se, porém,
em uma análise da série histórica (1979 a 2009), que houve acréscimo significativo nas taxas de mortalidade para o
Brasil de cerca de 1% ao ano.
No município de Goiânia-GO, ocorreu um crescente
aumento de casos novos entre as moradoras da cidade, nos
anos de 1989 a 2003 (14). Todavia, foi verificada tendência
de incremento das taxas de mortalidade por esse câncer
nas três faixas etárias, em ambas as regiões, com incremento médio anual mais alto na região Sul (15), à semelhança
dos achados de Wünsch Filho e Moncau (16), e tendência
semelhante para mulheres de 20 a 59 anos de idade em
municípios da Baixada Santista (17).
Os achados do presente estudo sobre os incrementos
de casos de câncer da mama foram comparados a estudos
que trabalharam com taxas de incidência e de mortalidade, verificando-se divergências nos resultados obtidos em
15
Tabela 3 – Percentual de idosas internadas no SUS com diagnóstico principal e desfecho morte por câncer da mama segundo ano, faixa etária
e grande região. Brasil, 2009-2011.
Idosas internadas com câncer da mama com desfecho morte (%)
2009
Faixa etária (anos)
Grande Região
2010
2011
60-69
70-79
80 e mais
Total
60-69
70-79
80 e mais
Total
60-69
70-79
80 e mais
Total
Norte
6,2
13,8
30,0
9,6
10,6
8,0
0,0
9,2
13,7
10,2
11,1
12,5
Nordeste
6,7
8,6
6,3
7,3
9,2
10,5
11,9
10,0
10,0
7,3
9,4
9,1
Sudeste
12,1
15,1
17,2
13,8
11,4
13,0
17,4
12,9
11,7
15,1
19,3
13,9
Sul
7,3
6,3
6,9
7,0
9,8
11,6
15,8
11,1
7,1
12,6
17,3
9,6
Centro-Oeste
12,9
15,0
13,2
13,6
14,0
15,5
13,0
14,2
8,5
15,4
11,8
10,9
Brasil
10,2
12,7
13,6
11,5
10,9
12,2
15,5
12,0
10,6
13,1
16,3
12,1
Tabela 4 – Taxas de mortalidade por câncer da mama (por 100.000 idosas) por ano e grande região. Brasil, 2009-2011.
2009
Grande Região
2010
2011
60-69
70-79
80 e +
Total
60-69
70-79
80 e +
Total
60-69
70-79
80 e +
Norte
8,9
14,7
13,4
11,3
12,9
7,5
0,0
9,4
15,6
9,2
7,3
Total
12,5
Nordeste
9,3
15,7
9,0
11,2
13,6
16,1
12,2
14,2
16,3
10,2
11,3
13,6
Sudeste
20,6
26,1
22,0
22,6
18,3
20,9
24,2
20,2
20,3
24,4
26,2
22,6
Sul
14,9
10,8
9,1
12,7
18,1
25,8
18,9
20,6
17,9
24,5
18,8
20,1
Centro-Oeste
17,6
21,8
14,7
18,4
17,3
14,7
17,9
16,6
11,6
21,2
11,8
14,4
Brasil
16,5
21,4
17,2
18,1
16,8
19,0
19,3
17,9
18,0
20,0
20,1
19,0
2006 (18), nos quais os autores citam as capitais brasileiras
de maior incidência São Paulo, com 6.170 casos novos, Rio
de Janeiro, com 1.230 casos, e Porto Alegre, com 1.170 casos. Mas que os dados de 2006 do INCA (4) apontam altas
taxas de mortalidade por câncer de mama, no Brasil, em
Curitiba (19,9 por 100 mil), e as menores taxas em capitais
da Região Norte do país, como Rio Branco (5,7 por 100
mil mulheres). E no que se refere à mortalidade hospitalar
nas regiões brasileiras, no triênio 2002-2004, observou-se
que a taxa de mortalidade por câncer da mama foi de 10,44
mortes por 100 mil mulheres, sendo as taxas mais elevadas
encontradas na região Sudeste, existindo diferenças entre
as taxas extremas (Sudeste e Norte) de 3,8 vezes (19).
O presente estudo condiz com o estudo recentemente
realizado pelo Instituto Nacional do Câncer (13) com dados dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP)
e Hospitalar de Câncer (RHC) e do Sistema de Informação
sobre Mortalidade (SIM), em que é relatado que as taxas de
mortalidade variaram de 4 a 17 por 100 mil mulheres, no
período de 2005 a 2009, sendo as maiores taxas registradas
no Sul e Sudeste, porém, observa-se que o padrão da mortalidade é similar ao da incidência, pois as taxas apresentadas nos estados da região Sul são mais elevadas, sendo estas
menores nos estados da região Norte (variando de 3,90 a
16
7,69 por 100 mil mulheres); já na região Nordeste, mais
uma vez, os estados apresentam padrão diferenciado.
Já a redução do incremento de câncer da mama em Rio
Branco verificada nas mulheres idosas deste estudo diverge
da tendência de aumento constatada em um estudo (20)
também realizado em mulheres desta capital por meio de
taxas de mortalidade, no qual os autores citam que, apesar
de não ser constante, este aumento pode estar relacionado
ao envelhecimento populacional, visto que as pessoas estão
expostas a substâncias químicas, como o uso de hormônios
exógenos, pesticidas, entre outros. Assim como o aumento
da prevalência da obesidade (21) e fatores dietéticos (22)
podem também estar desempenhado um papel na recente
tendência ascendente da mortalidade por câncer da mama.
Um fator limitante do estudo para avaliar os gastos
hospitalares é que não se distinguiram, nos casos de mortalidade por câncer da mama, quais pacientes receberam
tratamento cirúrgico e quais não receberam, além de que
o tempo entre a internação e o óbito não foi computado,
assim não se pode afirmar quanto tempo após a internação
ocorreu a morte da paciente.
O custo direto com hospitalização para tratamento do
câncer da mama e gastos com os profissionais envolvidos
totalizaram mais de dezenove milhões de reais. ConsequenRevista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 11-18, jan.-mar. 2014
Tabela 5 – Percentuais de gastos de internações de idosas no SUS com diagnóstico principal de câncer da mama, por ano, valor total, valor
profissional, valor hospitalar segundo as capitais brasileiras. Brasil, 2009-2011.
Ano da Internação
Capital
2009
2010
2011
Valor Total
Profissional
Hospitalar
Valor Total
Profissional
Hospitalar
Valor Total
Profissional
Hospitalar
Porto Velho
0,9
1,4
0,8
0,5
0,7
0,5
0,3
0,5
0,3
Rio Branco
0,9
1,6
0,8
0,7
1,2
0,7
0,3
0,4
0,3
Manaus
1,1
1,6
1,0
1,0
1,4
0,9
0,8
1,0
0,8
Boa Vista
0,4
0,6
0,3
1,5
1,6
1,4
0,5
0,6
0,5
Belém
1,1
1,4
1,0
0,8
1,0
0,7
0,9
1,0
0,9
Macapá
0,4
0,8
0,4
0,3
0,5
0,2
0,3
0,6
0,2
Palmas
0,8
1,5
0,7
0,3
0,5
0,3
0,3
0,6
0,2
Norte
Nordeste
São Luís
1,1
1,6
1,0
0,9
1,2
0,8
1,0
1,4
0,9
Teresina
1,4
1,6
1,3
1,4
1,6
1,3
1,5
1,4
1,5
Fortaleza
0,9
1,3
0,8
0,9
1,2
0,8
0,8
1,0
0,7
Natal
1,3
2,0
1,2
1,3
1,7
1,2
1,0
1,3
1,0
João Pessoa
1,2
1,8
1,1
1,1
1,6
1,0
1,1
1,5
1,1
Recife
1,1
1,5
1,1
1,2
1,6
1,1
1,2
1,4
1,2
Maceió
0,7
1,0
0,6
0,5
0,8
0,5
0,8
1,0
0,7
Aracaju
1,0
1,5
0,9
0,9
1,3
0,8
0,5
0,7
0,5
Salvador
2,8
4,7
2,5
3,8
6,4
3,3
3,3
5,2
3,0
Belo Horizonte
1,1
1,7
1,0
0,9
1,4
0,9
1,0
1,3
0,9
Vitória
1,7
2,4
1,6
2,7
3,3
2,6
3,2
3,9
3,0
Rio de Janeiro
2,2
3,4
2,0
2,0
2,9
1,8
1,9
2,5
1,7
São Paulo
1,0
1,5
0,9
0,8
1,2
0,8
0,8
1,1
0,8
Sudeste
Sul
Curitiba
1,1
1,5
1,0
1,1
1,4
1,0
1,2
1,4
1,2
Florianópolis
1,8
2,3
1,7
2,4
2,8
2,3
2,1
2,3
2,0
Porto Alegre
0,9
1,4
0,8
0,8
1,2
0,7
1,0
1,2
0,9
Centro-Oeste
Campo Grande
0,6
0,9
0,5
0,7
1,0
0,7
0,6
1,0
0,6
Cuiabá
1,1
1,8
1,0
0,7
1,1
0,7
0,9
1,3
0,8
Goiânia
0,8
1,3
0,7
0,8
1,2
0,8
0,7
1,0
0,7
Brasília
0,8
1,3
0,7
0,6
1,0
0,6
0,6
0,9
0,6
Brasil
1,2
1,8
1,1
1,2
1,8
1,1
1,2
1,6
1,1
temente, os gastos totais do SUS com este tipo de câncer
foram mais elevados. Além disso, a proporção de internações de idosas por câncer da mama no total de internações
de idosas no SUS não é igual à proporção de custos com
idosas internadas por câncer da mama no total de custos
com internações de idosas no SUS, o que pode ser encarado como uma medida de quão cara foi para o SUS esta internação. O custo médio anual com internações hospitalares por câncer da mama no Brasil aparece como o principal
gasto dentre os tipos de neoplasias (18), assim como Sasse
e Sasse (23) dizem que pacientes com câncer da mama pós-menopausa submetem-se a tratamentos complementares
e a tratamentos adjuvantes, que são de custos-efetividade
elevados para a rede pública e/ou particular.
A elevação do custo com atenção médico-hospitalar
aos idosos não está relacionada diretamente ao aumento do
custo dos procedimentos, e, sim, à taxa de utilização, e às
medidas de saúde pública que objetivem melhor assistência
de cuidado ao idoso, não precisando, basicamente, elevar as
despesas com saúde, mas, sim, substituir a quantidade de
procedimentos de internação pela qualidade desse serviço,
reduzindo, desse modo, as taxas de utilização, de forma que
o paciente volte menos vezes ao hospital (24). Além disso,
estes autores recomendam que outros fatores devem ser
17
analisados, entre eles o fato de o SIH/SUS ter sido idealizado para operar o sistema de pagamento de internação
nos hospitais contratados pelo Ministério da Previdência.
Cabe ressaltar que pacientes submetidos a tratamento
de quimioterapia e radioterapia se deslocam para municípios distantes de sua procedência, dificultando a forma de
vida dos usuários do SUS e gerando mais gastos em função
dessa locomoção (25). Assim como instituições públicas
precisam ter urgência e corrigir o atraso no diagnóstico da
doença, iniciem os tratamentos dos pacientes e os submetam a tratamentos adjuvantes para não prejudicar a vida
deles (26).
CONCLUSÕES
Os dados equivalentes às idosas com câncer da mama
no período estudado fornecem importante material para
a análise e discussão em busca do melhor planejamento
para atenção à saúde brasileira, visto que 13 das 26 capitais
mais o Distrito Federal que fizeram parte do estudo registraram crescimento nas internações hospitalares, sendo
elas Boa Vista, Vitória, Curitiba, João Pessoa, Porto Alegre,
Rio Branco, Aracaju, Goiânia, Palmas, Cuiabá, São Paulo,
Fortaleza e Recife.
Reforça-se assim a necessidade de maior atenção para o
câncer da mama e contribui para o entendimento da magnitude deste tema em nível nacional, mostrando diferenças de
internações entre as localidades e ressaltando que este é um
problema de saúde das idosas que gera um alto custo hospitalar e profissional para o SUS. Gestores e profissionais de
saúde podem auxiliar na realização de um dimensionamento
adequado das ações a serem incrementadas de acordo com a
realidade de cada capital e/ou região brasileira.
Todavia, enfatiza-se a necessidade de estudos adicionais que abranjam esta temática em nível regional para aumentar e melhorar o conhecimento científico sobre estas
condições e, desse modo, contribuir para a avaliação das
estratégias executadas no país.
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Wilza Jéssica Alves Cavalcanti
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ARTIGO ORIGINAL
Pró-calcitonina como biomarcador inflamatório e prognóstico
de mortalidade à admissão na Unidade de Terapia Intensiva:
Experiência de um Hospital Universitário
Procalcitonin as an inflammatory and prognostic biomarker of mortality
at Intensive Care Unit admission: Experience at an University Hospital
Amaury Cesar Jorge1, Allison Kielek2, Joanito Soltoski2, Cleber Tchaika2, Luis Alberto Batista Peres3,
Carla Sakuma de Oliveira Bredt4, Pericles Almeida Delfino Duarte5
RESUMO
Introdução: A Pró-calcitonina (PCT) é um dos principais biomarcadores inflamatórios a ser avaliado no paciente critico. Seu papel
discriminatório entre etiologias bacterianas e virais, bem como no acompanhamento do tratamento anti-infeccioso é bem estabelecido. O objetivo deste estudo foi avaliar se os níveis séricos de PCT na admissão em UTI eram preditores de mortalidade em pacientes
adultos. Métodos: Estudo de coorte histórica. Foram avaliados os prontuários de pacientes consecutivos admitidos na UTI Geral de
adultos de um Hospital Universitário, com diferentes diagnósticos etiológicos. Foi acompanhado o desfecho de saída (mortalidade),
e comparado com outros marcadores inflamatórios e de prognóstico. Resultados: Incluídos 108 pacientes. Nos pacientes com
sepse na admissão, os níveis de PCT foram significativamente maiores. Em todos os grupos, houve tendência a valores maiores dos
níveis de PCT entre os pacientes que evoluíram para o óbito na UTI. Valores acima de 3,0 ng/ml foram preditores de mortalidade.
Conclusões: Níveis séricos elevados de PCT na admissão em UTI, além de auxílio discriminatório de infecção e sepse, podem ser
preditivos de mortalidade.
UNITERMOS: Unidades de Terapia Intensiva, Mediadores da Inflamação, Prognóstico, Sepse.
ABSTRACT
Introduction: Procalcitonin (PCT) is one of the main inflammatory biomarkers to be evaluated in critically ill patients. Its discriminatory role among
bacterial and viral etiologies, as well as in the monitoring of anti-infective treatment, is well established. The aim of this study was to evaluate whether serum
PCT levels at admission to ICU were predictors of mortality in adult patients. Methods: A historical cohort study. The medical records of consecutive
patients with different etiological diagnoses admitted to the General ICU of a University Hospital were assessed. The outcome (mortality) was accompanied
and compared with other inflammatory and prognostic markers. Results: The study comprised 108 patients. In patients with sepsis on admission , PCT
levels were significantly higher. In all groups, there was a trend to higher levels of PCT in patients who eventually died in ICU. Values above 3.0 ng/ml
were predictors of mortality. Conclusions: Elevated serum PCT levels on ICU admission, besides the discriminatory aid of infection and sepsis, may be
predictive of mortality.
KEYWORDS: Intensive Care Units, Inflammation Mediators, Prognosis, Sepsis.
1
2
3
4
5
Mestrado. Médico Intensivista, Coordenador da UTI de Adultos – Hospital Universitário. Professor de Clínica Médica – Universidade Estadual
do Oeste do Paraná (UNIOESTE).
Médico. UTI de Adultos – Hospital Universitário.
Doutorado. Professor do Departamento de Clínica Médica – UNIOESTE.
Mestrado. Professora do Departamento de Clínica Médica – UNIOESTE.
Doutorado. Diarista – UTI Geral.
19
PRÓ-CALCITONINA COMO BIOMARCADOR INFLAMATÓRIO E PROGNÓSTICO DE MORTALIDADE À ADMISSÃO NA UNIDADE DE TERAPIA... Jorge et al.
INTRODUÇÃO
Na prática da Terapia Intensiva e Emergências, biomarcadores de atividade inflamatórias (como a Pró-calcitonina,
Proteína C Reativa e outros) têm demonstrado auxiliar os clínicos no diagnóstico precoce de infecções e de sepse (1,2).
A PCT é um pró-hormônio da calcitonina, produzida normalmente nas células C da tireoide; em situações de infecções
e inflamações agudas, é produzida em grandes quantidades
por diferentes células, principalmente monócitos e hepatócitos (3). Ela tem sido largamente estudada, por ter a importante característica de, além de ser marcador de infecção
(mais do que a sepse em si), atinge maiores concentrações
em pacientes com infecções bacterianas, permitindo assim a
diferenciação entre estas e as infecções virais, sejam respiratórias (4,5) ou meníngeas (6). Pacientes admitidos em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) frequentemente apresentam
uma Reação Inflamatória Sistêmica, a qual tem um impacto prognóstico negativo no desfecho clínico, consequente à
imunossupressão, podendo contribuir para a hipóxia tissular
sistêmica. A monitorização da intensidade deste processo
inflamatório poderia auxiliar no manejo e estabelecimento
prognóstico dos pacientes criticamente enfermos (7).
O objetivo deste estudo foi avaliar os níveis séricos de
pró-calcitonina à admissão de pacientes adultos na UTI
de um Hospital Universitário, e verificar se esta substância
marcadora de processo inflamatório (mesmo sem infecção
ativa) poderia ter algum papel como preditora de mortalidade, avaliando-se também subgrupos etiológicos.
MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Trata-se de estudo de coorte retrospectivo. Foram avaliados os prontuários de pacientes admitidos na Unidade de
Terapia Intensiva Geral de Adultos do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, em Cascavel (região oeste do
Paraná, sul do Brasil), em um período de 8 meses. Trata-se
de uma UTI geral (clínico-cirúrgica e trauma) de nove leitos em hospital geral de 110 leitos. Gerou-se um banco de
dados em planilha própria do Microsoft Excel.
Foram analisados dados clínico-laboratoriais da admissão, causa de admissão, comorbidades, valor da Pró-calcitonina sérica, dados demográficos, APACHE II, desfecho
hospitalar (alta ou óbito). Foram considerados três grupos
de pacientes, Trauma, Sepse e Neurológico (exceto trauma), para comparação dos dados.
O diagnóstico de sepse foi feito utilizando-se o critério
do Consenso Europeu-Americano (8).
Foi considerado como trauma: pacientes vítimas de
acidentes de trânsito, violência/agressões e quedas. Não
foram considerados neste grupo ferimentos por arma de
fogo ou arma branca, ou vítimas de queimaduras ou choque elétrico (a não ser que associados a trauma).
20
O teste diagnóstico para detecção e dosagem da Pró-calcitonina foi o método de imunoensaio quantitativo
(Brahms MiniVidas, Roche/BioMérieux).
Os dados foram tabulados em um Banco de Dados
Excel®, sendo realizada estatística descritiva. A comparação entre as porcentagens foi feita utilizando-se o teste do
Qui-quadrado. As variáveis quantitativas foram comparadas pelas médias utilizando-se o teste T de Student para
variáveis independentes, e a mediana utilizando-se o teste
de Mann-Whitney. Realizou-se análise univariada dos fatores preditores de mortalidade. Foi considerado estatisticamente significativo um valor de p menor do que 0,05.
Todas as análises estatísticas foram realizadas com o SPSS
versão 15.0.
RESULTADOS
Durante o período estudado, foram admitidos 108 pacientes na UTI, com idade mediana de 44,5 anos, sendo
65,7% masculinos. Na Tabela 1, são descritas as características clínicas e laboratoriais de admissão de todos os pacientes e dos três principais grupos. O tempo médio de
internamento na UTI foi de 6,5 dias, e a mortalidade global
foi de 30,5%; houve grande variação entre os grupos.
Os valores iniciais de Pró-calcitonina diferiram bastante
entre os grupos, sendo mais elevados entre os pacientes
com Sepse.
Na população do estudo e em cada grupo separado, os
valores de PCT foram maiores entre os sobreviventes do
que entre os que morreram (Figura 1), embora sem apresentar significância estatística.
A Tabela 2 mostra o desempenho de alguns fatores preditivos de mortalidade. O nível de Pró-calcitonina sérica
de admissão acima de 3,0 ng/dl foi o melhor preditor de
mortalidade hospitalar, seguido do escore APACHE II.
DISCUSSÃO
Um dos grandes desafios da abordagem do paciente
crítico é a capacidade de se estabelecer um preciso prognóstico, que possa auxiliar no manejo clínico, estabelecimento de rotinas e provisão de recursos econômicos e humanos (9,10).
Um importante e frequente distúrbio encontrado nos
pacientes criticamente enfermos é o binômio Síndrome de
Reação Inflamatória Sistêmica / Sepse, que pode acometer até 88% dos pacientes em UTI (7). Esta “tempestade
inflamatória” tem importante impacto no desfecho dos
pacientes (11).
Biomarcadores que refletem o status inflamatório têm
sido utilizados, além do auxílio diagnóstico e de definição e
monitorização terapêutica, como índices prognósticos neste universo de pacientes (12-15).
A Pró-calcitonina, por sua vez, mais do que detectar o
status inflamatório, tem sido importante por refletir uma
Tabela 1 – Características clínicas e laboratoriais dos pacientes, distribuídos entre os três principais grupos etiológicos.
Geral
Trauma
Sepse
108
33
25
17
Idade, anos
44,5 ± 20,48
34,0 ± 18,58
51,0 ± 18,80
53,0 ± 15,91
Sexo masculino, n (%)
71 (65,74%)
23 (69,70%)
15 (60,0%)
08 (47,05%)
APACHE II
20,0 ± 7,83
22,0 ± 6,68
19,0 ± 8,29
20,0 ± 7,75
11.700 ± 13.220
10.900 ± 14.990
14.100 ± 19.256
9.460 ± 7.264
n
Leucócitos, céls/mm3
Hematócrito, %
Neurológico (não trauma)
33,0 ± 6,82
31,3 ± 6,90
33,0 ± 6,99
39,0 ± 6,35
196.000 ± 12.260
158.000 ± 113.390
219.000 ± 105.235
285.000 ± 164.521
Lactato sérico, arterial, mMol/l
1,97 ± 8,84
1,58 ± 9,44
1,60 ± 7,21
2,27 ± 6,57
Creatinina sérica, mg/dl
1,0 ± 2,28
1,0 ± 2,33
1,16 ± 3,47
0,8 ± 0,42
1,88 ± 28,16
1,01 ± 36,39
6,70 ± 35,32
0,39 ± 6,82
Plaquetas, céls/mm3
Pró-calcitonina admissão, ng/ml
Tempo UTI, dias
Óbito na UTI, n(%)
6,5 ± 7,16
9,0 ± 6,53
4,0 ± 5,92
5,0 ± 9,63
33 (30,55%)
07 (21,21%)
08 (32,0%)
07 (41,17%)
Todos os valores descritos como mediana ± desvio-padrão, a não ser quando indicado.
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. UTI: Unidade de Terapia Intensiva.
Pró-calcitonina: Sepse x Trauma: p=0,021; Sepse x Neuro: p=0,025.
Tabela 2 – Fatores preditores de mortalidade (análise univariada).
APACHE II (mediana ± DP)
Óbito
Vivo
n= 33
n= 75
p
25,0 ± 9,51
19,0 ± 6,43
0,004
0,945
Causa de admissão
Sepse (n=25)
08/25 (32,0%)
17/25 (68,0%)
Não Sepse (n=83)
25/83 (30,12%)
58/83 (69,88%)
Lactato sérico, mMol/l (mediana ± DP)
2,70 ± 9,00
1,76 ± 8,81
0,269
Creatinina sérica, mg/dl (mediana ± DP)
1,07 ± 2,61
1,0 ± 2,13
0,514
PCT, ng/ml (mediana ± DP)
4,0 ± 37,75
0,96 ± 22,67
0,107
0,022
PCT
>3,0 ng/ml (n=40)
18/40 (45,0%)
22/40 (55,0%)
≤ 3,0 ng/ml (n=68)
15/68 (22,06%)
53/68 (77,94%)
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; DP: Desvio-padrão; PCT: Pró-calcitonina.
12
10,27
10
8
6
4
4
1,62
2
0,06
2,56
0,32
0
Trauma
Vivo
Óbito
4
Sepse
Neuro
0,96
Óbito
Vivo
Geral
Figura 1 – Valor (mediana) de PCT sérico à admissão, de acordo com
o grupo etiológico e desfecho.
infecção bacteriana subjacente (16). Assim, pode ser um
instrumento útil no manejo dos pacientes em Terapia Intensiva, desde que sua dinâmica seja bem conhecida: quais
são os valores séricos que auxiliam no prognóstico, e quais
valores sugerem diferenciação entre infecção viral ou bacteriana, ou processo infeccioso de não infecção (17,18).
A PCT, por outro lado, não é apenas um marcador
fortuito do processo inflamatório, mas faz parte ativa do
processo, provocando imunossupressão e aumento da inflamação sistêmica (19).
No presente estudo, os valores séricos de PCT à admissão foram avaliados em um grupo de pacientes não selecionados em uma UTI de hospital público universitário.
Os pacientes eram, de modo geral, muito graves: o APACHE II mediano foi de 20,0 (mortalidade prevista geral de
cerca de 35%). Por outro lado, a mortalidade dentro de cada
grupo variou bastante, apesar de não haver tanta diferença no índice prognóstico. Essa diferença de mortalidade foi
descrita na literatura, mostrando a dificuldade em se prever a
evolução nos subgrupos de pacientes críticos (20-23).
Os valores séricos à admissão de PCT diferiram bastante entre os grupos. Particularmente, entre os pacientes com
21
sepse à admissão, os valores foram muito superiores, e os
pacientes com doença neurológica não trauma tiveram os
menores valores. Neste grupo “Neurológico não trauma”
incluíram-se, além de quadros agudos (como acidente vascular encefálico), pacientes em pós-operatório de cirurgia
neurológica eletiva (tumores cerebrais, clipagem de aneurisma). Estes últimos podem ter apresentado menor reação
inflamatória (e ausência de infecção), e assim com menores
valores de PCT. (24,25)
Os valores de PCT à admissão foram, de maneira geral, bastante superiores nos pacientes que vieram a falecer
do que nos sobreviventes, embora não se tenha atingido
diferença estatisticamente significativa (o que pode ter
ocorrido devido ao pequeno número de pacientes estudados).
Curiosamente, o grupo de pacientes com trauma não
apresentou este achado. Uma possível explicação é que, em
nossa UTI (por ser um hospital público universitário), o
tempo entre o evento e a admissão à UTI é muito alto;
frequentemente se passam alguns dias entre o trauma e a
entrada na Unidade. Assim, este valor de PCT pode não
ser precoce do evento, apesar de precoce na UTI. Isso
enfatizaria a necessidade da dosagem da PCT no Pronto-Socorro, logo na admissão hospitalar (1,26,27).
É possível também que haja mistura de casos entre os
grupos; particularmente entre os pacientes com trauma, alguns pacientes poderiam estar infectados e, em consequência,
com sepse (e não apenas SIRS), apesar de não diagnosticados como tal.
Entre os possíveis fatores ou índices preditivos de mortalidade (Tabela 2), o escore APACHE II elevado é claramente prognóstico de pior desfecho. Por outro lado, a
etiologia (pacientes com ou sem sepse à admissão) e exames laboratoriais, como o lactato arterial e a creatinina sérica, não apresentaram poder preditivo. O valor sérico de
PCT, apesar de nitidamente maior entre os pacientes que
faleceram no hospital, não apresentou diferença estatisticamente significativa (devido à alta variabilidade). No entanto, pacientes com níveis de PCT acima de 3,0 ng/dl tiveram
probabilidade significativamente maior de morrer do que
aqueles com níveis mais baixos.
A PCT elevada tem demonstrado poder preditivo tanto
de disfunção orgânica (28,29) quanto de mortalidade (30)
em pacientes com níveis variados de gravidade, corroborando o achado deste estudo.
Em todos os grupos estudados, o nível de PCT sérico
foi menor entre os sobreviventes do que entre aqueles que
foram a óbito, embora sem atingir nível de significância
estatística.
Este estudo apresenta várias limitações, algumas já
explicitadas. O número relativamente baixo de pacientes
pode ter impedido de se atingir significância estatística
para se determinar o valor prognóstico dos índices e fatores avaliados. A característica retrospectiva do estudo
traz limitações inerentes à sua natureza, o que impede mais
profundas generalizações. Por outro lado, devido à caracte22
rística e ao tamanho do banco de dados, não foi realizada
análise multivariada, embora, como se viu, apenas o escore
APACHE II e o valor elevado de PCT foram preditores de
mortalidade na análise univariada.
CONCLUSÕES
Em um grupo heterogêneo e grave de pacientes adultos
admitidos em uma UTI Geral, os níveis séricos de Pró-calcitonina à admissão tiveram boa eficácia de prognóstico de
mortalidade, apesar de ampla variabilidade (principalmente
entre diferentes grupos etiológicos).
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Pericles Almeida Delfino Duarte
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85.810-100 – Cascavel, PR – Brasil
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23
ARTIGO ORIGINAL
Internações por gastroenterite e diarreia de origem infecciosa
presumível em crianças de zero a cinco anos de idade
Hospitalization of children between zero and five years of age for
gastroenteritis and diarrhea of presumed infectious origin
Deisy da Silva Fernandes Nascimento1, Fabiana Schuelter-Trevisol2
RESUMO
Introdução: A doença diarreica aguda na população infantil é um indicador de saúde, e este dado pode nortear a política de saúde
local. O objetivo foi estimar a prevalência de internações por diarreia aguda de origem infecciosa presumível em crianças no Hospital
Nossa Senhora da Conceição, no município de Tubarão, Santa Catarina, verificar o perfil epidemiológico dos casos e a taxa de internação por esta causa no período de 2008-2012. Métodos: Estudo transversal com coleta de dados em prontuários eletrônicos de
internação por diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível em crianças entre zero e cinco anos de idade. Resultados:
Entre 1° de janeiro de 2008 e 31 de dezembro de 2012, ocorreram 5.690 internações (171 pelos CID10 A00 a A09). No mesmo período
aconteceram 993 atendimentos ambulatoriais pela mesma causa. Entre as internações, 50,9% ocorreram no primeiro ano de vida,
59,7% entre primavera e verão, e 73,7% dos atendimentos foram pelo Sistema Único de Saúde. O tempo de internação variou de
um a 20 dias, e o maior tempo de permanência hospitalar apresentou associação com a presença de complicações clínicas. Infecções
do trato respiratório e anemia foram as comorbidades mais frequentes. Conclusões: A prevalência de diarreia foi de 3% do total de
internações e 2,5% dos atendimentos ambulatoriais.
UNITERMOS: Diarreia Infantil, Gastroenterite, Doenças Transmissíveis.
ABSTRACT
Introduction: Acute diarrhea disease in children is an indicator of health, and this information can guide the local health policy. The aim was
to estimate the prevalence of hospitalizations for acute diarrhea of presumed infectious origin in children at Hospital Nossa Senhora da Conceição
in the city of Tubarão, Santa Catarina, and check the epidemiological profile of cases and the rate of hospitalization for this reason in the 20082012 period. Methods: Cross-sectional study with data collection in electronic medical records of hospitalization for diarrhea and gastroenteritis
of presumed infectious origin in children between zero and five years of age. Results: Between January 1, 2008 to December 31, 2012, there
were 5690 hospitalizations (171 by CID10 A00 to A09). In the same period there were 993 outpatient visits for the same reason. Of all hospital
admissions, 50.9 % occurred in the first year of life, 59.7 % between spring and summer, and 73.7 % of visits were through the Unified Health
System. The length of stay ranged from one to 20 days and longer hospital stay was associated with the presence of clinical complications. Respiratory tract infections and anemia were the most common co-morbidities. Conclusions: The prevalence of acute diarrhea was 3% of total hospital
admissions and 2.5% of outpatient care.
KEYWORDS: Diarrhea, Children , Gastroenteritis, Communicable Diseases.
1
2
24
Especialista. Professora do Curso de Farmácia da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul). Mestranda em Ciências da Saúde – Unisul.
Doutorado. Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde e do Curso de Graduação em Medicina da Unisul.
INTERNAÇÕES POR GASTROENTERITE E DIARREIA DE ORIGEM INFECCIOSA PRESUMÍVEL EM CRIANÇAS DE ZERO A CINCO ANOS... Nascimento et al.
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde, estima-se
que a cada ano 2,5 bilhões de casos de diarreia ocorram em
crianças menores de cinco anos de idade, sendo, portanto,
um importante problema de saúde pública (1). A partir do
final da década de 1970, com a disseminação da Terapia de
Reidratação Oral, houve progressiva redução nas taxas de
mortalidade por esta causa (2). A mortalidade anual, que
em 1980 aproximava-se de 4,6 milhões no mundo, caiu
para 3,3 milhões em 1990 e, em 1999, situava-se entre 1,5
milhão e 2,5 milhões (3).
A análise de dados do Ministério da Saúde revelou que
no Brasil, no período de 1995 a 2005, ocorreram 39.421
mortes por diarreia e 1.505.800 internações associadas a
esta doença em crianças menores de um ano de idade (4).
Apesar do progresso na redução da taxa de mortalidade
infantil, são notáveis as grandes diferenças nos índices de
morbidade e mortalidade entre as regiões. Dados do ano
de 2011, fornecidos pelo sistema de vigilância de Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas ao Ministério da
Saúde apontam a Região Sudeste com maior incidência da
doença diarreica (1.415.082 casos) e a Região Centro-Oeste
com menor incidência da doença diarreica (373.499 casos).
Nesse mesmo ano, a Região Sul apresentou 521.250 casos.
A estimativa de incidência de doença diarreica, nesse mesmo ano, também revelou que a faixa etária de maior risco
é de 0 a 1 ano de idade (140/1.000 crianças) (5). A partir
de 2006, houve redução da incidência da doença diarreica
pela inclusão da vacina oral contra o rotavírus humano no
calendário infantil (6).
Conforme a apresentação clínica, a diarreia pode ser
classificada em três diferentes síndromes: a diarreia aguda
aquosa, com perda rápida de importante volume de água;
a diarreia sanguinolenta ou disenteria, que se caracteriza
pela presença de sangue nas fezes; e a diarreia persistente, com duração de mais de 14 dias (1). A anamnese do
paciente, juntamente com os sinais e sintomas clínicos
direcionam a suspeita do agente causal. A frequência dos
agentes etiológicos apresenta variações regionais, sazonais, bem como nas diferentes faixas etárias. No entanto,
a investigação laboratorial desses agentes tem um custo
elevado e gera limitada contribuição para a escolha do
tratamento, apesar de ser recomendada para algumas situações (7, 8).
Nos quadros diarreicos, a perda de água e eletrólitos
pode levar à desidratação e ao desequilíbrio ácido-básico
(9). A persistência e/ou a recorrência do quadro diarreico está relacionada com o risco de desnutrição (10). As
crianças são mais susceptíveis a estas complicações (11),
fato que coincide com a maior susceptibilidade à ocorrência da diarreia entre crianças, especialmente as com menor
faixa etária (12). A maior incidência da diarreia e risco de
complicações nas crianças jovens se deve a uma série de
fatores, dentre eles, a imaturidade do sistema imunológico
e peculiaridades da microbiota (13).
A ocorrência da doença diarreica aguda na população infantil é um indicador de saúde, e este dado pode
nortear a política de saúde local. Priorizar investimentos
governamentais para o saneamento básico, intensificar
o atendimento à saúde nos postos, bem como conscientizar a população de medidas profiláticas eficazes e no
reconhecimento de situações clínicas de urgência são
exemplos de medidas que podem ser baseadas no conhecimento deste dado e na sua associação com fatores
de risco.
O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de internações por diarreia aguda de origem infecciosa presumível em crianças de zero a cinco anos de idade no Hospital
Nossa Senhora da Conceição, no município de Tubarão,
Santa Catarina, no período entre 2008 e 2012, verificar o
perfil epidemiológico dos casos, bem como estabelecer a
taxa de internação por esta causa no referido serviço.
MÉTODOS
Trata-se de um inquérito epidemiológico com delineamento transversal, com coleta de dados secundários.
O estudo foi realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição, que é considerado um serviço de saúde de referência na Região Sul de Santa Catarina. Este serviço dispõe
de Setor de Pediatria com 36 leitos e Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal, que atende, em média, 40 a 50 crianças
ao mês.
Foram avaliados os prontuários eletrônicos de pacientes hospitalizados, selecionados a partir do Código Internacional de Doenças (CID) referente à internação por
diarreias e gastroenterites de origem infecciosa presumível
(CID10 A00 a A09). A amostra foi composta por todos os
prontuários de crianças entre zero e cinco anos de idade,
de ambos os sexos, internados no Setor de Pediatria do
Hospital Nossa Senhora da Conceição, no período entre 1º
de janeiro de 2008 e 31 de dezembro de 2012, com diagnóstico médico CID10 A00 a A09. Também foi solicitado
ao Setor de Tecnologia da Informação um relatório sobre
o número de internações do Setor de Pediatria no período
em estudo e a busca por atendimento ambulatorial com
diagnóstico de CID10 A00 a A09.
O instrumento para transcrição das variáveis de interesse continha os seguintes dados: data de nascimento da
criança, sexo, etnia, tipo de atendimento, cidade de procedência da criança, data da internação, data da alta hospitalar ou do óbito, diagnóstico, presença de comorbidades e
complicações.
Os dados coletados foram digitados no Epidata versão
3.1 (EpiData Association, Odense, Denmark), e a análise
estatística foi feita com o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS for Windows v 20; Chicago, IL, USA).
Foram calculados média, mediana e desvio-padrão para as
variáveis contínuas e proporções para as variáveis categóricas. Para teste de associação entre as variáveis de interesse,
25
utilizou-se teste de Qui-quadrado de Pearson ou exato de
Fisher, quando apropriado. Para comparação entre médias,
foi empregado teste T de Student. O nível de significância
estabelecido foi de 95%.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Unisul, sob registro 13.028.4.03 III.
RESULTADOS
No período de janeiro de 2008 a dezembro de 2012,
houve 39.388 atendimentos ambulatoriais e 5.690 internações de crianças entre zero e cinco anos de idade. No
mesmo período, também foram observados 993 atendimentos ambulatoriais no referido hospital, relacionados à
gastroenterite e diarreia de origem infecciosa presumível.
Após o rastreamento dos prontuários pelos CIDs correspondentes aos desfechos de interesse, foram identificadas
171 internações com diagnóstico de gastroenterite e diarreia de origem infecciosa presumível, o que representa 3%
do total de internações em pediatria. A Tabela 1 apresenta
as características das crianças internadas.
Quanto à procedência das crianças internadas, 90
(52,6%) residiam no município onde se situa o hospital,
e 47,4% eram provenientes dos municípios vizinhos. Observou-se ainda que 102 (59,7%) ocorreram nas estações
quentes do ano, primavera e verão. A Figura 1 mostra a distribuição dos atendimentos dos casos no referido hospital
durante o período em estudo.
O tempo de internação variou de 1 a 20 dias, com média
de 3 (DP=2,7), e mediana de 2 dias. A idade das crianças à
ocasião da internação variou de 0 a 56 meses, com média
de 14,5 (DP=10,9), com mediana de 12 meses. Todas as
internações resultaram em melhora do quadro clínico, com
exceção de uma, que foi transferida ao hospital mais próximo da cidade de procedência; nenhum óbito foi registrado.
A frequência de comorbidades é apresentada na Tabela 2.
Dentre as comorbidades com maior probabilidade de apresentar diarreia como sintoma clínico, destacam-se a intolerância alimentar, ileostomia e síndrome de Hirshprung.
Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Poucas informações ou solicitações de exames laboratoriais foram encontradas quanto à etiologia do quadro de
gastroenterite e diarreia aguda. As características clínicas, em
600
500
479
400
Internações
300
216
200
100
86
13
0
2008
Tabela 1 – Características sociodemográficas das crianças hospitalizadas (n=171).
Características
55
25
2009
2010
24
2011
199
Atendimento
ambulatorial
54
2012
Figura 1 – Distribuição de internações e atendimento ambulatoriais
por CID10 A00-A09 por ano. Fonte: Hospital Nossa Senhora da
Conceição, 2013.
n
%
IC 95%
0 a 12
87
50,9
42,7-58,5
13 a 24
59
34,5
27,5-42,1
25 a 36
16
9,3
5,3-14,0
37 a 48
6
3,5
1,2-6,4
49 a 60
3
1,8
0,0-4,1
Feminino
72
42,1
34,5-49,7
Masculino
99
57,9
50,3-65,5
Infecção do Trato Urinário
2
1,1
Petéquias e lesões maculopapulomatosas
2
1,1
1,1
Idade (em meses)
Sexo
Raça
Branco
n
%
Infecções do Trato Respiratório Inferior
Comorbidade
21
11,6
Infecções do Trato Respiratório Superior e nasofaringe
15
8,4
Anemia
3
1,7
166
97,1
94,2-99,4
Convulsão
2
Não Branco
4
2,3
0,6-5,3
Baixo peso
1
0,6
Ignorado
1
0,6
0,0-2,3
Intolerância alimentar
1
0,6
Ileostomia ao nascimento
1
0,6
SUS
126
73,7
66,7-80,1
Síndrome de Hirshprung
1
0,6
Convênios*
39
22,8
16,4-29,2
Outras *
7
3,9
Particular
6
3,5
1,2-6,4
Ausente
123
68,7
Tipo de atendimento
SUS – Sistema Único de Saúde; IC – Intervalo de Confiança.
*Convênios: Unimed, Saúde Conceição, Saúde Bradesco, Pass Bressel, Exército, Prefeitura,
Santa Rita.
Fonte: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2013.
26
Tabela 2 – Frequência de comorbidades associadas aos casos de
diarreia aguda.
* Outras: Comorbidades com apenas uma ocorrência, sem relação com trato gastrointestinal:
síndrome de Menkes, diabetes gestacional, hérnia inguinal, escabiose, lábio leporino, leucopenia e sepse precoce.
alguns casos, foram suficientes para classificar a etiologia em
viral ou bacteriana. Do total das internações, 26 (15,2%) foram classificadas como de etiologia viral, sendo que em dois
casos (1,2%) o rotavírus foi identificado. Em dois (1,2%)
pacientes, houve diagnóstico presuntivo de infecção bacteriana, três (1,8%) pacientes com diagnóstico definitivo de
infecção por Entamoeba histolytica/dispar e nos 140 (81,8%)
restantes, não houve identificação do agente etiológico.
O maior tempo de internação foi associado a um maior
número de complicações clínicas, tendo em vista que
crianças que apresentaram complicações ficaram em média cinco dias hospitalizadas, e as sem complicações, em
média, dois dias hospitalizadas (p<0,001). Entretanto, a
presença de comorbidade não mostrou diferença quanto
ao tempo de internação da criança (p=0,127). A gravidade
das complicações determinou a transferência do paciente
para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica.
Do total, 148 (86,5%) receberam reidratação intravenosa.
A Tabela 3 a seguir apresenta a frequência das complicações encontradas. Alguns pacientes apresentaram mais de
uma complicação.
DISCUSSÃO
No período em estudo, dos 39.388 pacientes que deram entrada no setor de pronto atendimento, 993 foram
para atendimentos por gastroenterite e diarreia de origem
presumível infecciosa no referido hospital, resultando em
taxa de 2,5% dos casos admitidos na emergência hospitalar. Entretanto, foram registradas 171 hospitalizações, o
que resultou em uma taxa de 3% de internação no Setor de
Pediatria entre 2008 e 2012. Talvez isso se deva ao fato de
que o manejo deste agravo pode ser feito com o emprego
de medidas efetivas a domicílio e no nível de atenção primária à saúde, tais como reidratação oral, repouso e dieta
branda. (14) O uso de antibióticos depende de critérios
clínicos e laboratoriais, sob a responsabilidade de avaliaTabela 3 – Frequência das complicações causadas por diarreia aguda.
n
%
Desidratação
Complicações
27
14,3
Anemia
9
4,7
Acidose
7
3,7
Febre
4
2,1
Septicemia
2
1,1
Choque
2
1,1
Convulsão
2
1,1
Amigdalite ou estomatite
2
1,1
Insuficiência renal aguda
1
0,5
Ignorado
1
0,5
Ausente
132
69,8
ção médica. Portanto, estas 171 internações representam
apenas os casos mais complexos de diarreia em crianças,
e a média de idade dos casos revela que as crianças mais
jovens, no primeiro ano de vida, requerem, por vezes, atendimento hospitalar a fim de evitar complicações do caso,
ou quando estes já se apresentam em estágio avançado de
desidratação. Também se observou um pico no número
de atendimentos ambulatoriais por essa causa, bem como
no número de internações, no ano de 2010. Sabe-se que
alguns agentes etiológicos apresentam alta taxa de transmissibilidade, podendo ocorrer surtos epidêmicos, o que
pode explicar esta oscilação no período estudado.
A procura pelo hospital e as internações refletem o impacto econômico deste agravo diretamente ao sistema de
saúde pública e indiretamente à população. O manejo do
paciente com diarreia gera custos ao sistema de saúde e à
sociedade. Estima-se que 20-25% do total de hospitalizações no Brasil sejam causadas por diarreia. (15) Um estudo com base em dados provenientes do Sistema de Informação Hospitalar do SUS, do censo demográfico do ano
de 2001 e projeções populacionais do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística, observou que a gastroenterite
infecciosa e suas complicações foram a primeira causa de
internação por condições sensíveis à atenção primária em
indivíduos menores de 20 anos de idade no Brasil entre
1999 e 2006. Este mesmo estudo evidenciou um declínio
progressivo do número de internações por gastroenterite
infecciosa e complicações ao longo destes anos. (16)
No presente estudo, a faixa etária mais atingida foi de 0
a 1 ano de idade. Este dado concorda com análise por faixa
etária e região realizada sobre as principais causas de internação sensíveis à atenção primária, no período de 1999 a 2006.
(16) Este achado pode tanto ser explicado pela imaturidade
do sistema imune em idade precoce (13), como estar relacionado ao perfil de sazonalidade, em que se observa maior
percentual de casos nas estações quentes do ano. Embora
o agente etiológico não tenha sido identificado na maioria
dos casos, sabe-se que os agentes etiológicos dos quadros
diarreicos mais prevalentes nas estações quentes do ano são
bactérias e protozoários, devido ao favorecimento do seu ciclo de vida pelas características climáticas de temperatura e
umidade. Nas estações frias, os vírus são os agentes etiológicos mais prevalentes, sendo o rotavírus um dos principais
representantes. (17) A contribuição da inclusão da vacina
oral contra o rotavírus humano em 2006 pode indicar que
as crianças vacinadas foram mais susceptíveis aos agentes
etiológicos bacterianos e protozoários, ou a outros tipos virais que não o rotavírus, uma vez que sua eficiência já foi
documentada em pesquisas ecológicas. (6)
Infecções do trato respiratório, especialmente a pneumonia, e diarreia infecciosa representam, respectivamente,
o primeiro e o segundo lugar na lista de causas de internações de crianças no Brasil. (16) Estes dois agravos estão
fortemente relacionados à desnutrição infantil e, recentemente, estudos têm revelado novas evidências de que a
presença de um favorece a ocorrência de outro, especial27
mente pelo quadro de desnutrição que permeia o seguimento destes agravos.(18, 19) Neste estudo, infecção do
trato respiratório foi a comorbidade encontrada com maior
frequência, seguida pela anemia. A anemia tem relação tanto com o status nutricional da criança, como com a perda
intestinal nos quadros de diarreia mucossanguinolenta; no
entanto, houve apenas uma ocorrência de baixo peso observada neste estudo.
A desidratação foi a complicação mais frequente, e
mesmo não sendo relatada em todos os prontuários, a
reidratação venosa foi prescrita em 86,5% dos pacientes.
O tempo de internação apresentou associação com a presença de complicações. As complicações da diarreia aguda
estão bastante documentadas e geram preocupações com
a saúde a curto e longo prazo, de acordo com a gravidade
e com a frequência da doença. (20) A perda excessiva de
líquido na diarreia conduz à desidratação, e um número de
sete ou mais evacuações por dia é considerado um quadro
de diarreia grave. De acordo com a gravidade da desidratação, cuidados mais intensos se tornam necessários, já que
outras complicações podem ocorrer, tais como acidose
metabólica, convulsão, estado de inconsciência, choque
circulatório e azotemia pré-renal, acentuando o risco de
morte. (11)
Em concordância com resultados de pesquisas anteriores, e ainda pouco explicado, este estudo encontrou maior
percentual de internações de crianças do sexo masculino.
É possível que diferenças culturais no tratamento de meninos e meninas exponham mais as crianças do sexo masculino aos agentes infecciosos. (21-23)
O perfil de carência socioeconômica é evidenciado pelo
predomínio de atendimentos pelo SUS, em detrimento do
número de atendimentos por convênios e de atendimentos
particulares. De fato, a renda contribui para qualidade de
vida e para o acesso à saúde, o que inclui a aquisição de
planos de saúde, tais como os convênios encontrados neste
estudo, o que reduz a probabilidade de adoecer e morrer.
Um estudo de perspectiva nacional corrobora este fato
mostrando a redução de mortalidade infantil por diarreia
proporcionalmente ao aumento da cobertura dos Programas de Saúde da Família. (24)
Embora, na maioria dos casos, não haja um diagnóstico
definitivo do agente etiológico, as manifestações clínicas
são, por vezes, suficientes para caracterizar o caso como
de origem viral ou bacteriana, e início da terapia farmacológica adequada. Além disso, a definição de caso foi estabelecida por médico especialista em pediatria, como base
na avaliação clínica, como acontece na prática clínica. Em
alguns prontuários, havia lacunas de preenchimento no que
se refere a dados sociodemográficos (como escolaridade
dos pais e responsáveis, variável excluída do estudo) e alguns dados clínicos, como medicamentos utilizados e diagnóstico definitivo. A geração de relatórios de atendimentos
também é uma operação complexa, tendo em vista que a
implantação da informatização de dados é relativamente
recente. Essas dificuldades de acesso e interpretação das
28
informações pertinentes ao tema limitaram a análise de alguns dados. Contudo, ressalta-se que o levantamento de
dados secundários pode estimar a taxa de incidência dos
casos graves deste agravo e suas complicações, o que pode
servir para o planejamento de políticas públicas para prevenção de novos casos.
CONCLUSÃO
Com base no presente estudo, os dados permitem concluir que diarreia aguda é um agravo frequente na pediatria,
com prevalência de 3% de internação no Setor de Pediatria
relativa à faixa etária de zero a cinco anos de idade, e 2,5%
dos atendimentos ambulatoriais pela mesma causa. A faixa etária mais acometida foi o primeiro ano de vida, com
predomínio de crianças do sexo masculino, da raça branca e que foram atendidas pelo Sistema Único de Saúde.
A desidratação foi a principal complicação, e as complicações clínicas determinaram maior tempo de hospitalização.
O padrão sazonal de frequência da diarreia aguda é compatível com o perfil de países tropicais e em desenvolvimento
econômico.
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Fabiana Schuelter Trevisol
Av. José Acácio Moreira, 787
88.704-900 – Tubarão, SC – Brasil
 (48) 3631-7239
29
ARTIGO ORIGINAL
Relações perigosas: limitações incapacitantes para
o trabalho e habilitação para condução de veículos
Dangerous relationships: disabling limitations to work and possession of a driver’s license
Douglas de Morais Garcez1, Eduardo Augusto Hilgert1, Carlos Alberto Ribeiro1, João Carlos Santos Hoefel1
RESUMO
Introdução: É frequente a situação em que pessoas incapacitadas pela perícia médica do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS)
obtenham habilitação para condução de veículos junto ao Departamento Estadual de Trânsito (Detran). Este estudo teve como objetivo identificar, em uma amostra de pessoas que recebem benefícios previdenciários por doença, aqueles habilitados para condução de
veículos e portadores de limitações que possam vir a representar risco de acidentes e morbidade para si próprios e para terceiros. Métodos: Uma amostra de 587 beneficiários de auxílio-doença (B31) e 525 beneficiários de aposentadoria por invalidez (B32) foi obtida
junto pela Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social. A condição de habilitação dos segurados foi pesquisada no
site do Detran-RS utilizando a identificação civil (RG). Os resultados foram agrupados por tipo de benefício, categoria de habilitação
e entidade nosológica, conforme CID10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição). Resultados: Havia identidade válida
para pesquisa em 551 casos do grupo B31 e em 525 casos do grupo B32. Os portadores de limitações incapacitantes habilitados para
condução de veículos representaram 31,76% dos beneficiários de auxílio-doença (B31) e 19,43% dos aposentados por invalidez (B32).
Conclusões: Considerando a população de beneficiários dos mesmos benefícios no país, estima-se que existam 669.163 e 575.765
condutores atualmente habilitados, portadores de limitações incapacitantes, em cada um dos grupos de beneficiários, respectivamente.
Essa prevalência é de tal ordem a justificar a necessidade de notificação da autoridade competente por parte dos agentes previdenciários como atitude preventiva de acidentes de trânsito e consequente morbidade/mortalidade.
UNITERMOS: Pessoas com Deficiência, Seguro Saúde, Condução de Veículo, Previdência Social, Prevenção de Acidentes.
ABSTRACT
Introduction: Persons considered disabled by the medical inspection of the National Social Security Institute (INSS) often do obtain a license to drive
vehicles with the State Department of Motor Vehicles (Detran). This study aimed to identify, in a sample of people who receive social security benefits for
sickness, those entitled to drive vehicles and those with limitations that may pose risk of accidents and morbidity for themselves and for others. Methods:
A sample of 587 beneficiaries of sick pay (B31) and 525 recipients of disability pensions (B32) was obtained from the Company of Information and
Technology of Social Security. The insured’s license condition was searched in the Detran-RS website using civil identification (ID). The results were grouped
by type of benefit, license category, and disease entity according to ICD10 (International Classification of Diseases, 10th edition). Results: There was valid
identity for search in 551 cases of group B31 and in 525 cases of group B32. Holders of disabling limitations licensed for driving accounted for 31.76 %
of recipients of sick pay (B31) and 19.43% of disability retirees (B32). Conclusions: Considering the population of beneficiaries of the same benefits
in the country, it is estimated that there are 669,163 and 575,765 currently licensed drivers with disabling limitations in each group of beneficiaries, respectively. This prevalence is such as to justify the need for notification to the competent authority by pension agents as a preventive attitude of traffic accidents
and consequent morbidity/mortality.
KEYWORDS: Disabled Persons, Insurance Benefits, Driving, Social Security, Accident Prevention.
1
30
Médico. Perito Previdenciário do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).
RELAÇÕES PERIGOSAS: LIMITAÇÕES INCAPACITANTES PARA O TRABALHO E HABILITAÇÃO PARA CONDUÇÃO DE VEÍCULOS Garcez et al.
INTRODUÇÃO
As sociedades, ao longo do seu desenvolvimento, inevitavelmente necessitam, em algum momento e em várias
áreas, delegar a um técnico o posicionamento sobre situações que permeiam as relações entre as pessoas. Uma das
áreas mais solicitadas nesse sentido é a área médica, notadamente as perícias de incapacidade e as de trânsito.
É condição própria do ser humano buscar benefícios,
havendo uma predileção pelos benefícios pecuniários.
O Estado brasileiro, a exemplo de outros países, tem legislação específica previdenciária, visando compensar, indenizar ou dar cobertura a ocorrências que limitem a saúde
do cidadão. No Brasil, o Decreto 3.048/99 contempla essa
legislação, caracterizando o auxílio-doença previdenciário
como um benefício concedido pelo Instituto Nacional do
Seguro Social (INSS) para prover uma renda mensal aos
segurados que venham a apresentar alguma limitação funcional por doença ou lesão que prejudique seu desempenho profissional, originando incapacidade para o exercício
da profissão (1).
Para solicitar a obtenção desse benefício, o requerente
tem que apresentar ao INSS documentos que comprovem
estar em dia com suas contribuições, bem como se munir de atestados médicos e/ou exames que demonstrem
sua doença/limitação. Uma vez aprovado pelo setor administrativo do INSS, o requerente é submetido à perícia
médica, realizada por peritos médicos do quadro do INSS.
Caso venha a ser consignada a incapacidade temporária do
requerente por parte da perícia médica, será estimado um
prazo para sua recuperação e tratamento. A partir desse
momento, o segurado da Previdência Social passa a receber
o auxílio-doença. Findo o prazo estipulado, caso o beneficiário não tenha se recuperado para o trabalho, ele será
novamente submetido à perícia pelos médicos do INSS,
recebendo um segundo prazo, e assim sucessivamente até
que, pressupondo-se não haver mais possibilidades de recuperação, sugira-se sua aposentadoria por invalidez. Convém salientar que a avaliação pericial do INSS é obrigatória
para a concessão do benefício e não tem custo para o
segurado.
Por sua vez, a avaliação para condução de veículos pelos
Departamentos Estaduais de Trânsito (Detrans) é solicitada
pelo requerente da Carteira Nacional de Habilitação (CNH)
e tem custos inerentes (taxas diversas). A perícia de tráfego,
disciplinada pela Resolução 080/98 do Conselho Nacional
de Trânsito (Contran) e atualizada pela Resolução 267, de
15 de fevereiro de 2008, traz em seu item 8 um questionário que deve ser preenchido pelo pretendente à CNH (2).
O questionário inclui, entre outras perguntas (todas a serem
respondidas com sim ou não), um questionamento sobre se
o requerente tem alguma doença ou limitação que venha a
expor o tráfego a riscos, bem como se está realizando tratamento médico ou usando certas medicações.
Nesse contexto, é frequente a situação em que pessoas
incapacitadas pela perícia médica do INSS comprovem liRevista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 30-37, jan.-mar. 2014
mitações e doença/tratamento ao perito, mas não ao especialista em medicina do tráfego. Tal prática expõe a sociedade a sérios riscos de envolvimento desses condutores em
acidentes, nas várias ruas e estradas do país.
Embora a relação INSS/Detran tenha longa data e
esteja disciplinada no Manual de perícia médica da Previdência
Social (3), os médicos assistentes, que tratam, operam, promovem o tratamento e a recuperação dos doentes (quando possível), mais frequentemente se posicionam quanto
à incapacidade para o trabalho, privilegiando a atenção à
saúde do seu paciente em detrimento da atividade física e
profissional. No entanto, muito menos frequente entre esses profissionais é a preocupação quanto ao risco associado
à condução de veículos por seus pacientes, embora esta
devesse sempre estar presente, por representar ameaças
também aos demais cidadãos (4, 5).
Confrontando a condução dos processos de emissão de
CNH e auxílio-doença, que têm como objetivos, o primeiro, garantir a aptidão para condução de veículos e, o segundo, autorizar o pagamento de benefício previdenciário a
uma pessoa sujeita a exames periciais, porém portadora de
agravo à saúde, podemos chegar a decisões aparentemente
contraditórias, mas não necessariamente excludentes (por
exemplo, um sujeito é considerado incapaz para o trabalho
pelo perito do INSS, porém apto para a condução de veículos pelo perito em medicina do tráfego). Tais decisões
merecem atenção face à possibilidade de que as limitações
comprovadas na perícia médica possam interferir no ato
de dirigir e, consequentemente, trazer risco ao indivíduo e
aos demais.
Este estudo teve como objetivo identificar, em uma
amostra de pessoas que percebem benefícios previdenciários por doença, aqueles habilitados para condução de
veículos e portadores de limitações que possam vir a representar risco de acidentes e consequente morbidade para si
próprios e para terceiros.
MÉTODOS
Este estudo investigou beneficiários do INSS com a finalidade de averiguar a situação de pessoas portadoras de
limitações incapacitantes para o trabalho e habilitadas para
condução de veículos que poderiam, em tese, apresentar
fatores de risco para acidentes de trânsito.
Para a composição da amostra, foi obtida uma listagem, através da Empresa de Tecnologia e Informações da
Previdência Social (Dataprev), de beneficiários de auxílio-doença (B31) e de aposentadoria por invalidez (B32) para
o período de 2001 a 2003, com as seguintes informações:
nome, registro da carteira de identidade (RG), número do
benefício, data de nascimento, código CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição) referente ao
diagnóstico nosológico registrado como causador do benefício, valor e data de início.
Subsequentemente, a condição de habilitação de cada
um desses segurados foi pesquisada no site do Detran-RS
31
(http://www.detran.rs.gov.br) utilizando-se o RG constante em laudos médicos do INSS de cada segurado. O
agrupamento dos resultados foi feito por tipo de benefício
percebido (B31 ou B32), categoria de habilitação e entidade nosológica conforme a CID-10.
Considerando que a renovação da CNH deve ser realizada a cada 5 anos para pessoas entre 18 e 65 anos, e a cada
3 anos para pessoas acima de 65 anos, alguns segurados
pesquisados foram selecionados aleatoriamente, e a sua situação foi novamente revisada junto ao Detran-RS para o
ano de 2010, a fim de verificar se mantinham a aptidão para
a condução de veículos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. A pesquisa teve o objetivo de investigar riscos potenciais à saúde do indivíduo e dos demais
cidadãos, o que, portanto, é de interesse coletivo. Nesse
sentido, encontramos sustentação legal para nossa pesquisa
e para o uso seguro dessas informações na Constituição
Federativa Brasileira (6), no Código de Ética Profissional
do Servidor Público Civil do Poder Executivo Federal (7)
e no Código de Ética Médica (8). Portanto, na presente
pesquisa, o sigilo está dispensado em virtude do risco envolvido, ou seja, a investigação e o uso da informação têm
respaldo ético.
RESULTADOS
A amostra inicial obtida através da Dataprev incluía
1.112 indivíduos, 587 beneficiários de auxílio-doença (B31)
e 525 beneficiários de aposentadoria por invalidez (B32). A
Figura 1 mostra o total de indivíduos incluídos no estudo
e também divididos conforme o sexo e tipo de benefício
recebido. Nos dois grupos, houve prevalência de pessoas
do sexo masculino.
Da amostra total, havia identidade válida para pesquisa em 551 casos do grupo B31 e em 525 casos do grupo
B32, que compuseram, então, as amostras finais para fins
de análise.
Benefícios espécie B31: auxílio-doença
Considerando o total de 587 segurados, a média de idade geral foi de 45 anos, tendo o mais novo 18 e o mais
idoso 74 anos, com desvio-padrão de 10. A média de idade
por sexo foi de 44 anos entre segurados do sexo masculino
e 47 entre segurados do sexo feminino. A Figura 2 mostra
a distribuição dos segurados por faixa etária.
As informações obtidas no site do Detran-RS foram
classificadas como segue:
• Não encontrada (NE): identidades que não corresponderam a registro no site do Detran-RS (n =
315).
• Não válida (NV): data de validade expirada (n = 22).
• Não pesquisadas (NP): impossibilidade de pesquisa
pela inexistência de identidade adequada (RG válida)
(n = 6).
• Impedidos: impedidos pelo Detran-RS para a condução de veículos (n = 7).
• Habilitados: aqueles com CNH válida na data da pesquisa (n = 175).
A Tabela 1 mostra a distribuição dos segurados B31 por
categoria da CNH.
A Tabela 2 apresenta a distribuição dos segurados B31
conforme as categorias da CID-10.
Benefícios espécie B32: aposentadoria por invalidez
Do total de 525 segurados, a data de nascimento estava
disponível para 412, sendo 294 homens e 118 mulheres.
A média de idade por sexo nesse subgrupo foi de 61,50
anos entre segurados do sexo masculino e 64,55 entre segurados do sexo feminino. A Figura 3 mostra a distribuição
dos segurados B32 por faixa etária.
As informações obtidas no site do Detran-RS foram
classificadas utilizando as mesmas categorias estabelecidas
para B31. Foram obtidos os seguintes resultados: NE = 364;
B31 auxílio-doença por faixa etária
Total de indivíduos do estudo
120
100
600
80
500
400
B31
B32
300
60
40
200
587
525
341
363
346
162
0
20
5
0
71
-7
5
66
-7
0
61
-6
5
56
-6
0
51
-5
5
46
-5
0
41
-4
5
36
-4
0
5
-3
31
-3
Total/Gênero
26
Feminino
-2
Masculino
0
0
Total
21
-2
100
15
Número de indivíduos
700
N° indivíduos
Figura 1 – Composição da amostra (B31, auxílio-doença; B32,
aposentadoria por invalidez).
32
Figura 2 – Distribuição dos segurados B31 por faixa etária.
Tabela 1 – Distribuição dos beneficiários de auxílio-doença (B31) e beneficiários de aposentadoria por invalidez (B32) conforme as categorias
da Carteira Nacional de Habilitação (CNH).
Segurados B31
(n = 551)
Categoria*
Segurados B32
(n = 525)
Nº indivíduos
%
Nº indivíduos
%
77
13,97
80
15,24
B
AB
24
4,36
10
1,90
D
23
4,17
4
0,76
AC
15
2,72
3
0,57
C
14
2,54
3
0,57
E
10
1,81
2
0,38
AD
8
1,45
0
0,00
AE
3
0,54
0
0,00
A
1
0,18
0
0,00
175
31,76
102
19,43
Total
* As categorias da CNH são classificadas em: A – Todos os veículos automotores e elétricos, de duas ou três rodas, com ou sem carro lateral; B – Veículos automotores e elétricos, de quatro
rodas cujo peso bruto total (PBT) não exceda a 3.500 kg e cuja lotação não exceda a 8 lugares, excluído o do motorista, contemplando a combinação de unidade acoplada, reboque, semirreboque ou articulada, desde que atenda à lotação e à capacidade de peso para a categoria. Os condutores da categoria B também são autorizados a conduzir veículo automotor da espécie
motor-casa, cujo PBT não exceda a 6.000 kg, ou cuja lotação não exceda a 8 lugares, excluído o do motorista; C – Todos os veículos automotores e elétricos utilizados em transporte de carga,
cujo PBT exceda a 3.500 kg; tratores, máquinas agrícolas e de movimentação de cargas, motor-casa, combinação de veículos em que a unidade acoplada, reboque, semirreboque ou articulada,
não exceda a 6.000 kg de PBT, e todos os veículos abrangidos pela categoria “B”; D – Veículos automotores e elétricos utilizados no transporte de passageiros, cuja lotação exceda a 8 lugares,
e todos os veículos abrangidos nas categorias B e C; E – Combinação de veículos em que a unidade tratora se enquadre nas categorias B, C ou D e cuja unidade acoplada, reboque, semirreboque, trailer ou articulada tenha 6.000 kg ou mais de PBT, ou cuja lotação exceda a 8 lugares, e todos os veículos abrangidos pelas categorias B, C e D.
Tabela 2 – Distribuição dos segurados B31 com e sem CNH conforme as categorias da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
Habilitado
Não habilitado
Total
% hab/tot benef*
% CID/hab+
M - Osteomusculares
Categorias CID-10
51
119
170
30,00
29,14
F - Psiquiátricas
30
62
92
32,61
17,14
I - Cardiovasculares
30
60
90
33,33
17,14
S - Lesões, envenenamento e outras causas externas
19
26
45
42,22
10,86
G - Sistema nervoso
10
18
28
35,71
5,71
T - Traumáticas
10
16
26
38,46
5,71
B - Infecciosas
6
17
23
26,09
3,43
C - Neoplasias/tumores
2
20
22
9,09
1,14
K - Digestivas
6
6
12
50,00
3,43
H - Oculares e de ouvido/mastoide
5
4
9
55,56
2,86
E - Endócrinas, nutricionais e metabólicas
4
4
8
50,00
2,29
J - Respiratórias
1
7
8
12,50
0,57
Sem CID
0
7
7
0,00
0,00
N - Genitourinárias
0
4
4
0,00
0,00
L - Pele e TCSC
1
2
3
33,33
0,57
A - Algumas doenças infecciosas
0
2
2
0,00
0,00
D - Neoplasias benignas e doenças do sangue
0
2
2
0,00
0,00
Q - Congênitas
Total
0
0
0
0,00
0,00
175
(31,76%)
376
(68,24%)
551
(100,00%)
31,76
100,00
B31 = benefício auxílio-doença temporário; CID-10 = Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição; CNH = Carteira Nacional de Habilitação; TCSC = tecido celular subcutâneo.
* Porcentagem de segurados habilitados pelo grupo CID em relação ao total de beneficiários habilitados pelo grupo de CID.
+ Porcentagem de segurados classificados nessa categoria em relação ao total de segurados habilitados.
NV = 53; impedidos = 3; falecidos = 3; habilitados = 102.
Não foi observado nenhum caso de NP.
A Tabela 1 mostra a distribuição dos segurados B32 por
categoria da CNH.
A Tabela 3 apresenta a distribuição dos segurados B31
conforme as categorias da CID-10.
Em 74 casos, não havia código CID-10 válido na planilha fornecida pela Dataprev. Esses benefícios eram do
33
A superpopulação de veículos e a deficiente rede viária,
acrescidas de limitações físicas de condutores são marcadores de riscos de acidentes. No presente estudo, em uma
B32 aposentados por invalidez por faixa etária
100
80
60
40
20
5
0
-9
91
5
-9
86
0
-8
-8
81
5
76
0
-7
71
5
-7
66
0
-6
61
5
-6
-5
56
5
0
51
-5
46
-4
41
-4
0
5
0
-3
Dezoito segurados foram selecionados aleatoriamente,
e a sua situação foi revisada junto ao Detran-RS para o ano
de 2010. Foi possível constatar que, anos após a perícia e
a concessão de auxílio-doença, a maioria dos beneficiários
mantinha a disposição e a aptidão para a condução de veículos (Tabela 4).
Detectamos, ainda, a existência de outros casos, como
os seguintes:
• Homem, 21 anos, aposentado por invalidez por diabetes e “cegueira legal”. Foi aprovado pelo Detran-RS
para pilotar carros e motos.
• Vendedor de móveis, com sequelas de traumatismo
cranioencefálico por acidente de automóvel (provavelmente já ocasionado por crise convulsiva ao volante), instaurou processo judicial contra o INSS,
sob a alegação de não poder locomover-se, mesmo
de carro, devido às sequelas do traumatismo. Entre-
DISCUSSÃO
36
Revisão da amostra em 2010
tanto, vem renovando sua CNH desde o acidente até
os dias de hoje.
30
sistema Prisma, que incluía casos sem registro da codificação ou com codificação sem correspondência no CID10. Houve concordância entre segurados habilitados e não
habilitados no que diz respeito à distribuição de portadores
de doenças cardiovasculares (I), osteomusculares (M), psiquiátricas (F), oculares (H) e de sistema nervoso (G).
N° indivíduos
Figura 3 – Distribuição dos segurados B32 por faixa etária.
Tabela 3 – Distribuição dos segurados B32 com e sem CNH conforme as categorias da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
Habilitado
Não habilitado
Total
% hab/tot benef*
% CID/hab+
I - Cardiovasculares
Categorias CID-10
31
105
136
22,79
30,39
M - Osteomusculares
23
83
106
21,70
22,55
Sem CID
12
62
74
16,22
11,76
F - Psiquiátricas
10
52
62
16,13
9,80
G - Sistema nervoso
7
21
28
25,00
6,86
T - Traumáticas
4
18
22
18,18
3,92
H - Oculares e de ouvido/mastoide
4
37
41
9,76
3,92
J - Respiratórias
3
9
12
25,00
2,94
C - Neoplasias/tumores
2
7
9
22,22
1,96
E - Endócrinas, nutricionais e metabólicas
2
8
10
20,00
1,96
N - Genitourinárias
1
1
2
50,00
0,98
L - Pele e TCSC
1
4
5
20,00
0,98
Q - Congênitas
1
0
1
100,00
0,98
Z - Fatores gerais
1
3
4
25,00
0,98
S - Lesões, envenenamento e outras causas externas
0
7
7
0,00
0,00
B - Infecciosas
0
1
1
0,00
0,00
K - Digestivas
0
4
4
0,00
0,00
A - Algumas doenças infecciosas
0
1
1
0,00
0,00
D - Neoplasias benignas e doenças do sangue
0
0
0
0,00
0,00
102
(19,43%)
423
(80,57%)
525
(100,00%)
19,43
100,00
Total
B32 = benefício de aposentadoria por invalidez; CID-10 = Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição; CNH = Carteira Nacional de Habilitação; TCSC = tecido celular subcutâneo.
* Porcentagem de segurados habilitados pelo grupo CID em relação ao total de beneficiários habilitados pelo grupo de CID.
+ Porcentagem de segurados classificados nessa categoria em relação ao total de segurados habilitados.
34
Tabela 4 – Situação de beneficiários de auxílio-doença em outubro de 2010 (n = 18).
Iniciais
Categoria antes
da pesquisa
Situação antes
da pesquisa
Data da perícia
Categoria atual
Data mais recente
da CNH
AJB
B
Normal
19/09/2002
B
12/09/2007
AJPS
B
Normal
12/12/2003
B
13/12/2005
AJVR
AD
Normal
26/11/2001
AD
15/12/2006
07/01/2007
CD
B
Normal
07/01/2002
Não renovada
CLS
AB
Impedido (pontos)
09/03/1999
Bloqueada
FRR
E
Normal
08/03/2002
E
13/03/2007
GCS
B
Normal
02/09/2002
Não renovada
12/02/2007
IC
B
Normal
18/07/2003
B
11/04/2007
JROR
B
Normal
02/09/2004
B
06/12/2007
LAA
C
Normal
27/12/2001
C
04/01/2008
LARO
B
Normal
16/05/2001
B
29/12/2009
LAM
B
Normal
21/11/2002
Não renovada
21/11/2007
PVL
AE
Normal
13/02/2002
AB
25/09/2007
PCSM
AD
Normal
16/07/2001
B
07/10/2009
16/07/2007
RS
A
Normal
17/12/2002
AB
RTW
B
Normal
12/12/2003
B
27/12/2008
VL
B
Normal
02/03/2004
B
10/03/2009
VPS
D
Normal
26/10/1999
D
Pendente 16/01/2008
CNH = Carteira Nacional de Habilitação.
amostra inicial sequencial aleatória de beneficiários de
auxílio-doença (B31) e beneficiários de aposentadoria por
invalidez (B32), foram encontrados doentes portadores de
limitações físicas relevantes, porém com permissão legal
para a direção de veículos.
Nas amostras cedidas pela Dataprev, dos beneficiários
do B31 (auxílio-doença) e B32 (aposentadoria por invalidez), 31,76 e 19,43% estavam habilitados, respectivamente.
Porém, se considerarmos que os impedidos tinham a habilitação, mas não podiam exercer o direito de dirigir devido a contravenções, esses percentuais sobem para 34,28 e
20,00%, respectivamente.
Revisada a situação de alguns segurados sete anos após
a primeira pesquisa, a imensa maioria dos indivíduos mantinha o benefício previdenciário e havia renovado a habilitação nesse intervalo de tempo. Esperar-se-ia, face à busca
de renovação de habilitação após a constatação de doença,
ou de limitações incapacitantes, a sua não renovação ou o
rebaixamento de categoria, o que não ocorreu na maioria
dos casos. Tal constatação revela uma inconsistência importante, a saber, a declaração de incapacidade para o trabalho, porém aptidão para exercer um direito à atividade de
risco (dirigir veículos).
Como a candidatura de uma pessoa à obtenção da CNH
denota a presunção de aptidão, reforçada pelo preenchimento, por parte do candidato, de um questionário no qual
ele mesmo informa, respondendo sim ou não, a existência
de doença ou limitação para conduzir veículo automotor,
causa estranheza que os mesmos candidatos compareçam
ao INSS alegando incapacidade e, muitas vezes, invalidez
profissional. Para algumas doenças, até pode haver incapacidade conferida pelo INSS e capacidade aprovada pelo
Detran, mas, em muitos dos casos que ora exemplificamos,
tal fato é altamente questionável.
Doenças de ordem psiquiátrica apresentam-se ao médico com um perfil típico: queixas sistemáticas de tonturas, esquecimento, desorientação, distúrbios do humor,
sono e apetite. Qualquer pessoa dotada de senso comum
mediano se recusaria a habilitar pessoas com tais queixas
para a condução de veículos, porque, certamente, haveria
a tendência de desvios na condução e, consequentemente, a promoção de acidentes. Nas amostras estudadas, as
doenças de ordem psiquiátrica (categoria F da CID-10)
estiveram presentes em 29 dos 175 habilitados (16,66%)
entre os beneficiários de auxílio-doença (B31), e em 10
dos 102 habilitados (9,80%) entre os beneficiários de aposentadoria por invalidez (B32).
Doenças cardiovasculares, grupo que compreende cardiopatias hipertensivas e isquêmicas, tromboses, embolias
e suas sequelas (categoria I da CID-10), implicam riscos de
dores e mal-súbitos, com perda de sentidos e desorientação, podendo culminar até em morte súbita, com óbvios
riscos aos demais transeuntes. Essas doenças estiveram
presentes em 30 dos 175 (17,24%) habilitados B31 e em 31
dos 102 (30,39%) habilitados B32.
Doenças e sequelas que comprometem o sistema locomotor (grupos M, S e T da CID-10) acometeram 80
(45,97%) dos 175 beneficiários B31 habilitados e em 27
35
(26,47%) dos 102 beneficiários B32 habilitados. Ora, o
processo de condução de veículos requer plena funcionalidade do aparelho locomotor. Portanto, a presença de limitações articulares e motoras é condicionante de risco. Por
exemplo, nas “tendinites”, as pessoas queixam-se de não
poderem segurar objetos, de não poderem apertar as mãos
de outras pessoas, ou mesmo levantar um copo para um
brinde, sentindo dores súbitas. Como poderiam, então, essas pessoas controlar uma mudança de marcha em um carro, ou então a aceleração/frenagem em uma motocicleta?
Para obter aprovação no exame de habilitação, é necessário
demonstrar boa mobilidade e força de 20 kg no membro
superior. Sendo assim, a existência desses agravos locomotores em pessoas habilitadas evidentemente significa risco.
Distúrbios visuais incluem pessoas que tenham dificuldades e limitações para enxergar, colocando em risco as
pessoas que transitam nas ruas. Essas doenças (grupo H da
CID-10) estiveram presentes em 2,8% dos doentes habilitados entre os beneficiários B31 e em 9,76% dos beneficiários B32 habilitados.
Finalmente, doenças do aparelho respiratório (J), digestivo (K), neoplasias (C e D), infecciosas (A e B), endócrino-metabólicas (E), genitourinárias (N), de pele e anexos (L)
e do sistema neurológico (G) foram as demais causas justificando a solicitação de auxílio-doença previdenciário na
amostra estudada. No entanto, essas doenças se associaram
a uma menor prevalência de beneficiários habilitados.
Por outro lado, um achado surpreendente deste estudo foi a constatação de pessoas aposentadas por invalidez,
ou seja, com limitações de saúde que seriam irreversíveis
e incompatíveis com a atividade habitual do beneficiário,
e mesmo de beneficiários de auxílio-doença prolongado,
habilitadas para a condução de veículos em categorias que
são reservadas a atividades profissionais, permitindo a condução de veículos de grande porte e o transporte de cargas
e pessoas (categorias C, D e E). Esse resultado, particularmente, traz grande preocupação no que diz respeito à
segurança no trânsito.
Em 2002, segundo o Anuário estatístico de acidentes de trânsito, publicado conjuntamente pelo Ministério das Cidades
e pelo Departamento Nacional de Trânsito (Denatran),
cerca de 337,2 mil pessoas foram vítimas de acidentes no
trânsito. Desse contingente, 18,9 mil perderam a vida. São
mais de 110 acidentes para cada 10 mil veículos (9). O total
de veículos em circulação no Estado do Rio Grande do
Sul em janeiro de 2005, de acordo com o Denatran, era
de 3.295.976 (10). Adotando a fórmula 3.295.976 x 110 /
10.000, chega-se a um total de 36.255 acidentes por ano.
Considerando que, em fevereiro de 2011, conforme o
Boletim Estatístico da Previdência Social (BEPS), o total
de benefícios B31 era de 2.106.937 e de benefícios B32 era
de 2.963.279 (11), poderíamos estimar que, respectivamente, 669.163 e 575.765 indivíduos mantiveram a habilitação
para condução de veículos mesmo sendo portadores de limitações de saúde que os incapacitavam para o trabalho,
temporária ou definitivamente. E, ainda, poderíamos infe36
rir que, ao exercer a habilitação para condução de veículos,
esses indivíduos representam risco explícito em relação à
sua própria saúde e aos demais usuários do sistema de tráfego brasileiro.
Uma limitação do estudo foi a inexistência de registro
de data da renovação ou emissão de CNH, porém foi possível constatar que as habilitações estavam válidas após o
início do benefício previdenciário, o que parece ser suficiente para comprovar a coocorrência das duas situações.
Não existem na literatura dados que possam ser comparados aos do presente estudo. Entretanto, é evidente a
contribuição desse levantamento inicial.
CONCLUSÕES
Ficou evidente, neste estudo, a utilização perigosa
de benefícios do INSS simultaneamente à obtenção de
CNH. Também se mostrou simples e vantajoso o cruzamento de dados facilmente verificáveis, como o registro
de identidade.
O objetivo indireto deste estudo foi contribuir para a
garantia que o cidadão possa usufruir dos direitos de conduzir seu veículo e, ao mesmo tempo, gozar do benefício
previdenciário, sem o risco de sofrer e provocar acidentes
ou de promover fraudes. Para tanto, uma relação estreita e
permanente entre os órgãos públicos, no caso INSS e Detrans, é de fundamental importância. Essa relação estreita
e ação conjunta já se mostraram eficazes e convenientes e
devem ser aprimoradas por procedimentos desenvolvidos
a partir dessa relação.
À guisa de sugestões para estudos futuros, recomenda-se
investigar possibilidades de melhoria do sistema de notificação e acompanhar em detalhe tais sistemas. Além disso, é
necessária uma melhor estratificação dos riscos e eventuais
medidas corretivas ou preventivas a serem tomadas, visando,
por um lado, desonerar a Previdência Social e, por outro,
contribuir para um sistema de tráfego mais seguro.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999. Disponível em:
http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/23/1999/3048.
htm. Acesso em 04 de Maio de 2011.
2. Departamento Nacional de Trânsito (DENATRAN). Resolução nº
267, de 15 de fevereiro de 2008. 2008b. Disponível em: http://www.
denatran.gov.br/download/Resolucoes/RESOLUCAO_CONTRAN_267.pdf. Acesso em 04 de Maio de 2011.
3. Instituto Nacional do Seguro Social, Diretoria de Benefícios, Coordenação Geral de Benefícios por Incapacidade. Manual de perícia
médica da Previdência Social. Versão 2. Orientação Interna INSS/
DIRBEN nº 73, de 31 de outubro de 2002. Disponível em: http://
www.sindmedicos.org.br/juridico/Manual%20de%20Pericias%20
Medicas%20do%20INSS.pdf. Acesso em 04 de Maio de 2011.
4. Giddins GE, Hammerton A. “Doctor, when can I drive?”: a medical and legal view of the implications of advice on driving after
injury or operation. Injury. 1996;27(7):495-7.
5. Poli de Figueiredo LF, Rasslan S, Bruscagin V, Cruz R, Rocha e Silva
M. Increases in fines and driver licence withdrawal have effectively
reduced immediate deaths from trauma on Brazilian roads: first-year
report on the new traffic code. Injury. 2001 Mar;32(2):91-4.
6. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.
br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm. Acesso em
04 de Maio de 2011.
7. Brasil. Decreto nº 1.171, de 22 de junho de 1994. Brasília: Ministério da Saúde. 1994. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/decreto/d1171.htm. Acesso em 04 de Maio de 2011.
8. Brasil. Resolução CFM nº 1.246/88, de 08.01.88: Código de Ética
Médica. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: http://www.
crmpi.com.br/pdf/codigo_etica_medica.pdf. Acesso em 04 de
Maio de 2011.
9. Brasil, Ministério das Cidades. Anuário estatístico de acidentes de
trânsito 2002. Brasília: Denatran; 2002.
10. Departamento Nacional de Trânsito (Denatran), Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Impactos sociais e econômicos
dos acidentes de trânsito nas rodovias brasileiras. Disponível em:
http://www.denatran.gov.br/publicacoes/download/custos_acidentes_transito.pdf. Acesso em 12 de Dezembro de 2013.
11. Brasil, Ministério da Previdência Social: Boletim Estatístico da Previdência Social – BEPS. Disponível em: http://www.inss.gov.br/
conteudoDinamico.php?id=423. Acesso em 04 de Maio de 2011.
Douglas de Morais Garcez
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93.040-180 – São Leopoldo, RS – Brasil
 (51) 3588-3526
37
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação dos níveis lipídicos na população adulta
do estudo ESATU: associação com a obesidade
Evaluation of lipid profile in adult population of ESATU study: association with obesity
Clovisa Reck de Jesus1, Mariana Soares Pereira1, João Carlos Fantini Schaefer1,
Brian de Carvalho Silvestre1, Daisson José Trevisol2, Fabiana Schuelter-Trevisol3
RESUMO
Introdução: Atualmente, a doença aterosclerótica detém uma posição indiscutível de principal causa de mortalidade nos países desenvolvidos. Mesmo sendo de caráter multifatorial, é determinante a relação direta das dislipidemias e riscos de eventos cardiovasculares
e obesidade. O objetivo do estudo foi determinar os níveis séricos do perfil lipídico e prevalência de dislipidemia na população adulta
de um município no Sul do Brasil e sua associação com a obesidade. Métodos: Estudo transversal de base populacional com adultos
residentes em Tubarão, Santa Catarina, entre novembro de 2011 e junho de 2012. Os participantes foram submetidos à entrevista,
coleta de sangue para realização de exames laboratoriais, aferição da pressão arterial e antropometria. Resultados: Foram estudados
369 adultos, com média de idade de 40,6±12,2 anos, 64,0% mulheres. Entre os fatores comportamentais 31,4% eram fumantes/
ex-fumantes, 8,4% eram alcoolistas, 61,0% eram sedentários e 62,1% não apresentavam um padrão alimentar considerado saudável.
Quanto às condições clínicas, foi verificado que 6,0% eram diabéticos, 36,9% apresentavam hipertensão arterial sistêmica, 27,1%
eram obesos e 65% dislipidêmicos. Houve associação positiva entre dislipidemia e idade mais avançada, ter companheiro fixo, baixa
escolaridade, tabagismo, obesidade e hipertensão arterial sistêmica. Conclusão: A prevalência de dislipidemia foi de 65%, e obesidade
e tabagismo foram fatores associados de forma independente ao desfecho. Os resultados indicam a necessidade de intervenções que
promovam um estilo de vida saudável, com ênfase na adoção de hábitos alimentares adequados e exercício físico.
UNITERMOS: Obesidade, Doenças Cardiovasculares, Fatores de Risco, Lipídios, Dislipidemias.
ABSTRACT
Introduction: At present atherosclerosis holds an undisputed position as the leading cause of death in developed countries. Despite its multifactorial
nature, the direct relationship of dyslipidemia and risk of cardiovascular events and obesity is determinant. The aim of the study was to determine serum
lipid profiles and prevalence of dyslipidemia in the adult population of a city in south Brazil and their association with obesity. Methods: Cross-sectional
population-based study with adults living in Tubarão, Santa Catarina, between November 2011 and June 2012. Participants underwent an interview,
blood collection for laboratory tests, blood pressure measurement and anthropometry. Results: We studied 369 adults with a mean age of 40.6 ± 12.2
years, 64.0% women. Among behavioral factors, 31.4 % were smokers/ex-smokers, 8.4% were alcoholics, 61.0 % were sedentary, and 62.1 % did not
have an eating pattern considered healthy. Regarding clinical conditions, we found that 6.0% were diabetic , 36.9% had high blood pressure, 27.1% were
obese and 65% had dyslipidemia. There was a positive correlation of dyslipidemia with older age, having a steady partner, low education, smoking, obesity
and hypertension. Conclusion: The prevalence of dyslipidemia was 65%, and obesity and smoking were independently associated factors with the outcome.
The results indicate the need for interventions that promote a healthy lifestyle, with an emphasis on adopting proper eating habits and exercise.
KEYWORDS: Obesity, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Lipids, Dyslipidemias.
1
2
3
38
Aluno do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul).
Doutorado. Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde e do Curso de Graduação em Medicina da Unisul. Coordenador do
Centro de Pesquisas Clínicas do Hospital Nossa Senhora da Conceição.
Doutorado. Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde e do Curso de Graduação em Medicina da Unisul.
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS LIPÍDICOS NA POPULAÇÃO ADULTA DO ESTUDO ESATU: ASSOCIAÇÃO COM A OBESIDADE Jesus et al.
INTRODUÇÃO
De acordo com dados da Organização Mundial da
Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares estão entre as
principais causas de mortalidade na população adulta, e estas têm como fator de risco as dislipidemias, que podem
apresentar-se isoladas ou associadas a outros fatores, como
tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito,
obesidade, entre outros (1,2).
Estudos têm demonstrado que há uma grande associação entre a hipercolesterolemia e o desenvolvimento de
aterosclerose, que, por sua vez, é responsável pela maioria
dos casos de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (3,4).
Tendo em vista que as dislipidemias são caracterizadas
por aumento dos triglicerídeos, diminuição do HDL (colesterol de alta densidade) e alterações qualitativas do LDL (colesterol de baixa densidade), uma pequena porcentagem do
total de LDLs plasmáticas apresenta maior poder de agressão ao endotélio, por sofrerem oxidação, glicação ou outros
processos na corrente sanguínea (3). Dessa forma, iniciam
uma reação imune-inflamatória que continua o processo aterogênico até a ruptura da placa e trombogênese (5).
Atualmente, a doença aterosclerótica detém uma posição
indiscutível como principal causa de mortalidade nos países
desenvolvidos (1,6). Com o processo evolutivo da industrialização, o Brasil também se inseriu nesse contexto mundial
(6). Mesmo sendo de caráter multifatorial, é determinante a
relação direta das dislipidemias na gênese da doença aterosclerótica, e consequentes riscos cardiovasculares e obesidade (6).
Dados atuais estimam que no ano de 2020 as doenças
cardiovasculares serão a principal causa global do total de
doenças e, por consequência, a principal causa de mortalidade de população (4,7).
Tal fato reflete a importância dos fatores de riscos das
doenças cardiovasculares, sendo fatores não modificáveis:
idade, sexo, antecedentes pessoais e familiares; e como fatores modificáveis relacionados diretamente às dislipidemias: mudanças de estilo de vida, como dieta e atividade
física, com redução da hipercolesterolemia, controle da hipertensão arterial e cessação do tabagismo (8,9).
A prevalência das dislipidemias mostra-se variável de
acordo com as características étnicas, socioeconômicas e
culturais de grupos populacionais distintos (10-12). Vários
fatores de risco são considerados importantes no desenvolvimento das doenças cardiovasculares, tendo como maior
ênfase a dislipidemia (10).
Este estudo teve por objetivo determinar os níveis
séricos do perfil lipídico e prevalência de dislipidemia na
população adulta de um município no Sul do Brasil e sua
associação com a obesidade.
MÉTODOS
Este trabalho é resultado parcial do Estudo da Saúde do
Adulto do Município de Tubarão (SC) (ESATU), realizado
entre a Universidade do Sul de Santa Catarina e a Secretaria
de Saúde do Município de Tubarão para avaliação do perfil
de saúde de uma amostra populacional.
Foi realizado estudo epidemiológico com delineamento transversal, de base populacional, no período entre novembro de 2011 e junho de 2012, incluindo participantes
de 18 a 59 anos de idade, de ambos os sexos, residentes
no Município de Tubarão, Santa Catarina. Foram excluídos
do estudo gestantes, indivíduos sem condições de deslocamento ao local de coleta dos dados ou que não tivessem
autonomia para decidir sobre sua participação.
Considerando que a população adulta em Tubarão era
de 62.537 pessoas (censo 2010), utilizou-se a prevalência
estimada de 17,7% (13) com nível de significância de 5% e
margem de erro de 1%, resultando em amostra mínima de
217 indivíduos para um nível de confiança de 95%.
Os participantes foram selecionados a partir de amostragem aleatória simples, segundo os números da residência cadastrados em cada uma das 250 microáreas do município, registradas nas 27 unidades de Estratégia de Saúde
da Família (ESF). Cada microárea possui um agente comunitário de saúde para realizar visitas domiciliares periódicas, e a taxa de cobertura é estimada em cerca de 90%
da população residente. Os domicílios sorteados foram: 4,
36, 27, 10 e 32. O agente comunitário de saúde de cada
microárea convidava o residente a participar do estudo, de
acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Em caso de
mais de dois adultos por domicílio, foi feita a randomização simples.
A coleta de dados aconteceu aos sábados, no período
matutino, nas dependências do Hospital Nossa Senhora da
Conceição, em consultas pré-agendadas aos participantes
sorteados. Foi solicitado o comparecimento do paciente
em jejum de 12 horas, e que se evitasse o consumo de bebida alcoólica nas 72 horas anteriores à consulta. Foram
explicados aos participantes os objetivos do estudo, e a
anuência foi dada mediante a assinatura do termo de consentimento. O participante era submetido à entrevista com
pesquisadores treinados para aplicação de questionário elaborado pelos autores.
O instrumento continha dados sociodemográficos (idade, sexo, situação conjugal e escolaridade), dados comportamentais (atividade física, uso de álcool, cigarro e padrão
alimentar).
Foram considerados como tabagistas os indivíduos
que consumiram 100 ou mais cigarros durante toda sua
vida (14). Entre os adultos que afirmaram consumir álcool
atualmente ou no passado, foi aplicado o questionário
CAGE. Esse instrumento é composto de quatro perguntas, sendo duas ou mais respostas positivas indicativo de
alcoolismo (15).
Para aferição do nível de atividade física realizado pelo
participante nos últimos sete dias, utilizou-se o Questionário Internacional de Atividade Física, versão curta (15,16).
Foram considerados fisicamente ativos indivíduos que realizavam, pelo menos, 30 minutos de atividade física em cin39
co dias da semana ou mais, resultando em ponto de corte ≥
150 minutos de atividade física semanal (15,16).
Com relação à dieta, foi utilizada uma adaptação dos 10
passos da alimentação saudável propostos pelo Ministério
da Saúde, em 2004. A partir dessas recomendações, foram
criadas perguntas sobre o padrão de consumo alimentar, indagando sobre os grupos alimentares ingeridos, frequência
e quantidade, a fim de se pontuar dicotomicamente uma alimentação saudável (seguir cinco ou mais recomendações) ou
não saudável (seguir menos de cinco recomendações) (17).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi avaliada
utilizando os critérios propostos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em sua Diretriz da Hipertensão do ano
de 2010, que consiste na realização de três medidas de PA
com intervalo de um minuto entre cada aferição, com o
equipamento Omron HEM-742INT. Pacientes com HAS
foram classificados quando apresentaram a média das aferições de pressão arterial sistólica e diastólica com resultados ≥140 ou ≥90 mmHg, respectivamente, ou o uso de
medicamentos anti-hipertensivos.
Foi realizada a aferição das medidas antropométricas
(altura, peso e circunferência abdominal). O peso foi medido em quilogramas com precisão de 0,1 kg, com os pacientes trajando roupas leves e sem sapatos. A medida da altura
foi feita em centímetros com precisão de 0,1 cm, com os
pacientes com os pés unidos, em posição ereta e olhando
para um ponto fixo no horizonte. O peso e a altura foram
aferidos em equipamento da marca Micheletti®. Todas as
medidas foram realizadas por um único pesquisador, tecnicamente capacitado.
Para definição de obesidade entre os adultos estudados,
utilizou-se o ponto de corte para o índice de massa corporal (IMC) proposto pela Organização Mundial de Saúde
(OMS). A OMS propõe que o indivíduo com IMC maior
ou igual a 30 kg/m2 seja considerado obeso em qualquer
idade (obesidade geral) (18).
Foram coletadas 10 mL de sangue venoso para a determinação dos níveis séricos de colesterol total, fração HDL
e LDL e triglicerídeos, respeitando o jejum recomendado
de 12 horas. Determinou-se o colesterol total (CL) pelo
método enzimático colesterol oxidase/peroxidase em espectofotômetro. Os triglicerídeos séricos (TG) foram estabelecidos pelo método enzimático glicerol, enquanto o
HDL-c foi determinado pelo método reativo precipitante.
O cálculo do LDL-c foi realizado através da fórmula de
Friedewald [LDL-c = (CT - HDL-c) (TG/5), válido se TG
< 400 mg/dl]. A glicemia sérica foi estabelecida pelo método da glicose oxidase.
Consideraram-se os valores laboratoriais de referência classificados pela National Cholesterol Education Program
(NCEP-III) e incluídos na IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. A determinação
das dislipidemias envolveu as alterações de forma isolada
ou em conjunto dentre os quatro parâmetros dosados. Hipercolesterolemia isolada – LDL ≥160 mg/dL; hipertrigliceridemia isolada – TG≥150 mg/dL; hiperlipidemia mis40
ta inclui valores aumentados de LDL≥160 mg/dL e TG
≥150 mg/dL; e redução dos níveis de HDL (<40 mg/dL
em homens e <50mg/dL em mulheres) isoladamente ou
em associação com o aumento de LDL ou TG (1).
Para o cálculo de tamanho de amostra, foi utilizado o
programa OpenEpi versão 2.3.1. Os dados coletados foram
inseridos no programa Epidata versão 3.1 (EpiData Association, Odense, Denmark), e a análise estatística foi realizada
no software Statistical Product and Service Solutions (SPSS for
Windows v 19; Chicago, IL, USA). Os dados foram descritos com emprego da estatística descritiva, frequência e medidas de tendência central e dispersão. Para se verificar associação entre as variáveis de interesse, foi aplicado teste de
Qui-quadrado de Pearson. Para a comparação entre médias,
utilizou-se o teste T de Student. Para controle dos fatores de
confusão, foram incluídas na análise as variáveis que apresentaram valor de p<0,20 pelo teste de qui-quadrado, sendo utilizada análise multivariada pela regressão de Poisson
modificada com estimar robusto. O intervalo de confiança
estabelecido foi de 95% e erro α de 5%.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unisul, sob registro 09.345.4.01.III.
RESULTADOS
Foram estudados 369 adultos, com média de idade de
40,6±12,2 anos de idade, e 64% eram mulheres. A Figura
1 apresenta a seleção dos participantes do estudo. Houve
uma taxa de não resposta de 11,9%.
Do total de participantes, 65% apresentaram algum
tipo de dislipidemia, sendo: 11,3% com hipercolesterolemia isolada, 23,6% hipertrigliceridemia isolada, 5,4% com
hiperlipidemia e 59,7% redução dos níveis de HDL isoladamente ou em associação com o aumento de LDL ou TG.
419 recrutados
376 compareceram
5 excluídos
371 elegíveis
2 não coletaram
sangue
369 incluídos
Figura 1 – Seleção dos participantes do estudo.
Tabela 1 – Características sociodemográficas da população adulta (n=369).
Variáveis
Total n(%)
Dislipidemias
Sim n(%)
Não n(%)
149 (40,4)
85 (57,0)
64 (43,0)
40-49
111 (30,1)
69 (62,2)
42 (37,8)
50-59
109 (29,5)
86 (78,9)
23 (21,1)
Idade (anos)
18-39
0,001
Sexo
0,211
Homem
133 (36,0)
81 (60,9)
52 (39,1)
Mulher
236 (64,0)
159 (67,4)
77 (32,6)
0-8
183 (49,6)
133 (72,7)
50 (27,3)
>8
186 (50,4)
107 (57,5)
79 (42,5)
Sim
256 (69,4)
179 (69,9)
77 (30,1)
Não
113 (30,6)
61 (54,0)
52 (46,0)
Sim
31 (8,4)
17 (54,8)
14 (45,2)
Não
338 (91,6)
223 (66,0)
115 (44,0)
40 (10,8)
35 (87,5)
5 (12,5)
Escolaridade
0,002
União estável
0,003
Alcoolismo
0,213
Tabagismo
Fumante
Valor de p*
0,002
Ex-fumante
76 (20,6)
53 (69,7)
23 (30,3)
Nunca fumou
253 (68,6)
152 (60,1)
101 (39,9)
Ativo
144 (39,0)
87 (60,4)
57 (39,6)
Sedentário
225 (61,0)
153 (68,0)
72 (32,0)
Atividade Física
0,136
Dieta saudável
0,492
Sim
140 (37,9)
88 (62,9)
52 (37,1)
Não
229 (62,1)
152 (66,4)
77 (33,6)
Sim
22 (6,0)
18 (81,8)
4 (18,2)
Não
347 (94,0)
222 (64,0)
125 (36,0)
Sim
100 (27,1)
87 (87,0)
13 (13,0)
Não
269 (72,9)
153 (56,9)
116 (43,1)
Sim
136 (37,3)
104 (76,5)
32 (23,5)
Não
229 (62,7)
132 (57,6)
97 (42,4)
Diabetes Mellitus
0,089
Obesidade
<0,001
HAS (n=365)
<0,001
*Qui-quadrado de Pearson.
A distribuição dos participantes quanto às variáveis em
estudo e sua associação com dislipidemia é apresentada na
Tabela 1.
Na análise multivariada, foram incluídas no modelo as
variáveis: idade, escolaridade, união estável, tabagismo, atividade física, diabetes mellitus, obesidade e HAS para ajuste das
variáveis de confusão. Mantiveram-se associados de forma
independente à dislipidemia o tabagismo e a obesidade.
A distribuição dos resultados em intervalos, de acordo
com os valores de referência para o diagnóstico de dislipidemias, pode ser observada na Tabela 2.
DISCUSSÃO
Estudos de prevalência em localidades específicas
são escassos. A prevalência geral das dislipidemias nos
adultos de Tubarão mostrou-se elevada, acometendo
cerca de 240 dos 369 indivíduos estudados, ou seja,
aproximadamente 40.000 habitantes, ao se extrapolar estes resultados para a população de adultos do município.
A dislipidemia acarreta elevada mortalidade por eventos
cardiovasculares, sendo um dos fatores de risco para tal
ocorrência (1-3).
41
Tabela 2 – Perfil Lipídico na população adulta de acordo com a
classificação da NCEP-III (n=369).
Perfil Lipídico
n (%)
IC 95%
Colesterol Total (mg/dl)
<200
224 (60,7)
55,9 - 66,1
200-239
101 (27,4)
23,1 - 32,0
44 (11,9)
8,5 - 15,1
≥240
HDL (mg/dl)
>60
43 (11,7)
8,5 - 15,2
40-60
216 (58,5)
54,0 - 64,2
<40
110 (29,8)
24,2 - 34,2
<100
119 (32,2)
27,6 - 37,7
100-129
118 (32,0)
27,5 - 37,5
130-159
73 (19,8)
16,3 - 24,5
160-189
38 (10,3)
7,2 - 13,8
≥190
15 (4,1)
2,2 - 6,3
<150
279 (75,6)
72,5 - 81,0
150-200
37 (10,0)
7,2 - 13,2
>200
53 (14,4)
9,6 - 16,8
LDL (mg/dl) (n=363)**
Triglicerídeos (mg/dl)
*Teste t de Student (95% IC) **Seis pacientes apresentaram triglicerídeos ≥ 400mg/dl.
Entre os fatores de risco para as dislipidemias, está a
idade mais avançada (19), também evidenciada no presente
estudo. Este resultado também foi encontrado em outros
estudos (20), podendo ser entendido pelo processo aterosclerótico avançado em pacientes mais velhos (21).
Ishitani e colaboradores (22) analisaram a mortalidade
de alguns municípios brasileiros mostrando que a associação entre doenças cardiovasculares e fatores socioeconômicos é inversa, destacando-se a escolaridade. É provável
que melhor escolaridade possibilite melhores condições de
vida e, consequentemente, impacto positivo na redução da
mortalidade precoce. Seguindo esta mesma linha de raciocínio, este estudo evidenciou impacto significativo das dislipidemias com baixa escolaridade.
Neste estudo, ser tabagista demonstrou-se como fator
de risco independente para as dislipidemias, relação direta que também não conseguiu se observar no trabalho
de Batista e colaboradores (23), revelando que não houve
diferença significativa entre a concentração sérica de lipídios entre fumantes e não fumantes. Entretanto, permanecem as discussões que indivíduos fumantes, de forma
geral, possuem hábitos alimentares inadequados, consumo
frequente de bebida alcoólica e estilo de vida sedentário
(23,24), comprovando que o tabagismo, além de outros hábitos de estilo de vida não saudável, aumenta o risco de
eventos cardiovasculares (12).
Houve associação entre as dislipidemias e a presença
de obesidade (p<0,001). Em uma distribuição mundial,
cerca de 60% dos homens e mais de 50% das mulheres
42
são considerados obesos ou estão acima do peso. A obesidade representa o problema nutricional de maior ascensão entre a população adulta brasileira (25,26). Diante disso, verifica-se que a obesidade mundial é causa de
diversos problemas relacionados à saúde dos indivíduos,
tais como: hipertensão arterial, doença cardíaca, osteoartrite, diabetes tipo 2 e alguns tipos de neoplasias (27).
Estudos revelaram que, no Brasil, os prejuízos decorrentes do excesso de gordura corporal incluem altas taxas
de incapacidade e mortalidade por estas doenças crônico-degenerativas (25,26).
Estudos mostraram associação positiva de diversos fatores de risco e a presença de dislipidemia (28,29). Entretanto,
a associação positiva encontrada no presente estudo entre
união conjugal estável e dislipidemia ainda não está bem estabelecida (30). Neste contexto, um estudo longitudinal realizado nos Estados Unidos examinou histórias completas de
casamentos durante o período de 1979-1994 e obteve duas
hipóteses que poderiam explicar o aumento do peso durante
o casamento: a primeira delas é a obrigação social do casamento, que afirma que os casais acabam comendo refeições
mais regulares e alimentos mais ricos e densos, e a segunda
é a hipótese do mercado, que sugere que os indivíduos casados não estão mais preocupados com a aparência física para
atrair um(a) parceiro(a) (31). Visto que a correlação entre
as dislipidemias e a presença de obesidade foi significativa,
podemos concluir que essas hipóteses seriam plausíveis ao
resultado apresentado neste estudo.
As dislipidemias expressam um mecanismo fisiopatológico que propicia os níveis elevados e sustentados de pressão arterial, devido ao processo aterosclerótico iniciado
pelos valores lipídicos elevados, sendo possível encontrar
neste estudo a associação positiva de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica e a presença de dislipidemias,
que está de acordo com as relações estabelecidas por outras
referências (6,32).
A alta prevalência de dislipidemia na amostra estudada também apontou frequência expressiva deste desfecho
entre não obesos (56,9%), normotensos (57,6%), não diabéticos (64,0%), com dieta saudável (62,9%) e fisicamente
ativos (60,4%). Isso aponta a necessidade de outros estudos que possam avaliar com maior propriedade fatores intrínsecos, os quais podem desencadear as dislipidemias.
Após análise multivariada, permaneceram associados
às dislipidemias de forma independente a obesidade e o
tabagismo. Por se tratar de estudo populacional, algumas
doenças e fatores de risco não foram expressivos na amostra incluída no estudo, havendo um predomínio de adultos
hígidos. Contudo, o objetivo era verificar a prevalência de
dislipidemia, já que o delineamento escolhido não permite
determinar a causalidade.
As altas frequências de fatores de risco modificáveis indicam os segmentos populacionais alvos de intervenção, visando à prevenção e ao controle das dislipidemias. Com a determinação segura da prevalência das dislipidemias, permite-se
um planejamento adequado de intervenções que promovam
um estilo de vida saudável, possibilitando prevenção primária e secundária de distúrbios cardiovasculares na população
de Tubarão, em Santa Catarina. Assim, torna-se indiscutível
a necessidade da ampliação de estudos populacionais, a fim
de determinar não somente características regionais, mas
possam, em conjunto, traçar um perfil lipídico nacional.
CONCLUSÃO
Com base nos achados, conclui-se que 65% da população adulta apresentou dislipidemia, sendo 11,3% com hipercolesterolemia isolada, 23,6% hipertrigliceridemia isolada, 5,4% com hiperlipidemia e 59,7% redução dos níveis
de HDL isoladamente ou em associação com o aumento
de LDL ou TG. A obesidade e o tabagismo foram fatores
associados de forma independente à dislipidemia.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa
e Inovação do Estado de Santa Catarina (FAPESC) e ao Centro de Pesquisas Cínicas do Hospital Nossa Senhora da Conceição e da Universidade do Sul de Santa Catarina pelos auxílios financeiros que permitiram a realização deste trabalho.
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Fabiana Schuelter-Trevisol
Av. José Acácio Moreira, 787
88.704-900 – Tubarão, SC – Brasil
 (48) 3631-7239
43
ARTIGO ORIGINAL
Doença hepática gordurosa não alcoólica em pacientes
com índice de massa corporal normal: etiologia
e fatores de risco associados em um hospital terciário
Non-alcoholic fatty liver disease in patients with normal body mass index:
etiology and associated risk factors in a tertiary hospital
Luciana Brosina de Leon1, Smile Calisto da Costa Becker1, Roberta Cristina Petry1,
Eduardo Ferreira Wink1, Fabio Lantz2, Cristiane Valle Tovo3
RESUMO
Introdução: A prevalência de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) está aumentando, inclusive em pacientes não
obesos. O presente estudo tem como objetivo determinar a prevalência de pacientes com peso normal e com esteatose não alcóolica,
determinar a frequência de esteatose primária e secundária e comparar os fatores de risco conforme o índice de massa corporal (IMC).
Métodos: Estudo transversal que avaliou pacientes com evidência de esteatose em exames de imagem. Foram avaliados dados demográficos, perfil virológico e lipídico, provas de função hepática; os dados foram comparados entre grupos subdivididos de acordo
com IMC (<25 e ≥25). Resultados: A percentagem de pacientes com esteatose e IMC normal foi de 10,9%. Não houve diferença
na prevalência de Diabetes melitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica ou tabagismo entre os grupos. Causas secundárias de esteatose
foram encontradas em 12 pacientes (09 com hepatite C, 01 com doença celíaca, 01 com hepatite autoimune e 01 com hemocromatose). Houve um percentual maior de causas secundárias específicas no grupo com IMC <25. Conclusão: Em pacientes com esteatose
e sem sobrepeso/obesidade, fatores secundários sempre devem ser investigados.
UNITERMOS: Fígado Gorduroso, Síndrome Metabólica.
ABSTRACT
Introduction: The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is increasing, even in non-obese patients. This study aims to determine the
prevalence of normal-weight patients with non-alcoholic steatosis, determine the frequency of primary and secondary steatosis, and compare risk factors according to the body mass index (BMI). Methods: Cross-sectional study that evaluated patients with evidence of steatosis on imaging. Demographics, virologic
and lipid profiles, and liver function tests were evaluated; the data were compared between groups divided according to BMI (<25 and ≥25). Results: The
percentage of patients with normal BMI and steatosis was 10.9 %. There was no difference in the prevalence of diabetes mellitus type 2, hypertension or
smoking between the groups. Secondary causes of steatosis were found in 12 patients (09 with HCV, 01 with celiac disease, 01 with autoimmune hepatitis,
and 01 with hemochromatosis). There was a higher percentage of specific secondary causes in the group with BMI <25. Conclusion: In patients with
steatosis and without overweight/obesity, secondary factors should always be investigated.
KEYWORDS: Fatty Liver Disease, Metabolic Syndrome.
1
2
3
44
Especialista em Clínica Médica. Médico Residente de Gastroenterologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC).
Médico Gastroenterologista do HNSC, Chefe da Residência Médica de Gastroenterologia do HNSC, Especialista em Clínica Médica.
Professora Adjunta da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Médica do Serviço de Gastroenterologia do HNSC.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA EM PACIENTES COM ÍNDICE DE MASSA CORPORAL NORMAL... Leon et al.
INTRODUÇÃO
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
é um termo amplo que inclui doenças hepáticas caracterizadas por acúmulo hepatocelular anormal de gordura e que
não pode ser relacionado ao consumo abusivo de álcool.
É a doença hepática mais comum nos Estados Unidos da
América (EUA) e no mundo. Estima-se uma prevalência de
20 a 30% na população ocidental e aproximadamente 15%
em países asiáticos. Entre os pacientes com Diabetes Mellitus
tipo 2 (DM2) e hiperlipidemia, a prevalência é cerca de 1075% e 20-35%, respectivamente (1). A forma potencialmente
progressiva da DHGNA, a esteato-hepatite não alcoólica, é
estimada em 3-5%, sendo que destes, cerca de 20% evoluem
para cirrose (2). Histologicamente, pode ser categorizada em
fígado gorduroso (esteatose sem dano hepático na forma de
balonização de hepatócitos) e esteato-hepatite (inflamação
com lesão hepatocelular na forma de balonização, com ou
sem fibrose). Considerada uma das causas mais comuns de
elevação de enzimas hepáticas e doença hepática crônica nos
países ocidentais, sua incidência em crianças e adultos está
crescendo rapidamente devido, principalmente, às epidemias
de obesidade e à resistência insulínica, estas também associadas à esteatose em pacientes magros (3).
A DHGNA pode ser de origem primária, associada à
síndrome metabólica ou secundária. As causas desta são
inúmeras, tais como desordens do metabolismo lipídico;
uso de medicamentos (tamoxifeno, metotrexate e corticoides, dentre outros); vírus da hepatite C (VHC); doença
de Wilson; nutrição parenteral total; doença celíaca (4). A
maioria dos pacientes com esteatose apresenta sobrepeso
ou obesidade, porém a incidência em pacientes magros é
de cerca de 6% (3).
Este trabalho tem como objetivo determinar a prevalência de pacientes com peso normal e esteatose não
alcóolica, determinar a frequência de esteatose primária
e secundária e comparar os fatores de risco que possam
ter relação com esteatose hepática conforme o Índice de
Massa Corporal (IMC).
MÉTODOS
Foi realizado estudo transversal cuja casuística constituiu-se de pacientes adultos que apresentam esteatose
hepática identificada ao exame de imagem (ecografia ou
tomografia computadorizada de abdome) realizado por
quaisquer motivos e que não haviam sido investigados previamente. Os pacientes foram incluídos de forma consecutiva, provenientes da Unidade de Internação ou do ambulatório de Gastroenterologia do Hospital Nossa Senhora
da Conceição, Hospital de atendimento terciário em Porto
Alegre, no período compreendido entre março de 2012 e
novembro de 2013.
Foram avaliadas as seguintes variáveis: sexo, idade,
peso, altura, circunferência abdominal (CA), cor, tabagisRevista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 44-48, jan.-mar. 2014
mo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), DM ou intolerância à glicose e outras comorbidades, bem como o perfil
virológico (anti-HCV, anti-HIV e HBsAg), perfil lipídico e
glicêmico (colesterol total, triglicerídeos, glicose, insulina),
alanina aminotransferase (ALT) e gama glutamiltransferase
(GGT). Além disso, foram solicitados exames para excluir
outras causas de hepatopatia, tais como fator antinuclear
(FAN), saturação de transferrina, ferritina, eletroforese de
proteínas.
Nos pacientes com doença hepática sem etiologia definida após avaliação e realização de exames complementares supracitados, foram realizados exames individualizados
conforme suspeita clínica, tais como anticorpo antimúsculo
liso, antimitocôndria, anti-LKM1, ceruloplasmina e cobre
urinário, conforme protocolos preestabelecidos de investigação de doença hepática na prática médica (5). Foram excluídos os pacientes com história de uso abusivo de álcool,
definido como uma média de 21 drinques por semana para
homens e 14 drinques por semana para mulheres (5). Foram calculados para todos os pacientes o HOMA (Homeostasis Model Assessment of insulin resistence) através da fórmula:
insulina jejum (mU/mL) x glicose jejum (mg/dL)/405,
e o IMC (peso/altura2), sendo os pacientes divididos em
dois grupos, os considerados com sobrepeso/obesidade
(IMC≥25) e os sem sobrepeso/obesidade (IMC<25).
O trabalho foi submetido e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Nossa Senhora da Conceição
(HNSC) sob número 330.242.
Para análise estatística, variáveis categóricas foram comparadas com teste do qui-quadrado com correção de Yates
ou com teste exato de Fischer, quando indicados. Variáveis
contínuas foram comparadas através do Teste t de Student,
bicaudado. O risco relativo (RR), com intervalo de confiança de 95% (IC 95%), foi calculado quando indicado.
O nível de significância adotado foi de 5%.
RESULTADOS
Foram avaliados 55 pacientes com esteatose hepática.
Destes, 06 (10,9%) tinham IMC normal, e os outros 49
(89,09%) apresentavam sobrepeso ou obesidade.
As características gerais dos dois grupos de pacientes
são observadas na Tabela 1.
Houve predomínio do gênero feminino nos dois grupos, sendo que a média de idade também foi semelhante
em ambos, não havendo diferença entre os grupos no que
tange à ocorrência de DM, HAS ou tabagismo.
O IMC médio nos pacientes sobrepeso/obesos foi de
33,1, considerado obesidade grau 1. Os pacientes do grupo
sem sobrepeso/obesidade apresentaram triglicerídeos, GGT
e o índice de HOMA com valores significativamente menores, sendo que os valores médios de ALT e colesterol total
não apresentaram diferença estatisticamente significativa.
Pacientes sem sobrepeso/obesidade apresentaram risco 4,08% maior do que os pacientes obesos de etiologia
45
Tabela 1 – Características dos pacientes.
Sobrepeso / obesidade (n: 49)
Gênero feminino – n (%)
Idade (anos) (média ± DP)
IMC (média ± DP)
Circunferência abdominal (cm) (média ± DP)
Tabagismo (%)
Não obesos (n: 06)
p
40 (81%)
05 (83%)
0,7
53,6 ± 11,7
57,67 ± 4,6
0,13
33,1 ± 4,3
22,1 ± 2,3
< 0,01
104,5 ± 9,52
87,16 ± 6,52
< 0,01
13 (26,5%)
02 (33%)
0,52
HAS – n (%)
27 (55%)
03 (50%)
0,57
DM – n (%)
18 (36,7%)
02 (33%)
0,62
Colesterol total (mg/dL) (média ± DP)
207 ± 44
193 ± 18
0,17
Triglicerídeos (mg/dL) (média ± DP)
< 00,1
169 ± 122
90 ± 44
ALT (IU/L) (média ± DP)
52 ± 37
40 ± 15
0,16
GGT (IU/L) (média ± DP)
95 ± 155
46 ± 61
0,026
HOMA – IR (média ± DP)
5,52 ± 4,8
3,34 ± 1,28
0,024
IMC (Índice de Massa Corporal); HAS ( Hipertensão Arterial Sistêmica); DM (Diabete mellitus); ALT (Alanina Aminotransferase); GGT (Gama Glutamiltransferase); HOMA (Homeostasis Model
Assessment of Insulin Resistence).
secundária para esteatose (IC 95% 1,7 - 9,5); p 0,013. Etiologia específica para esteatose (fígado gorduroso secundário) foi encontrada em 04 (66%) pacientes sem sobrepeso/
obesidade contra 08 (16,3%) pacientes obesos.
Dentre os 06 pacientes não obesos avaliados, 02 (33,3%)
tiveram diagnóstico posterior de VHC, 01 (16,6%) diagnóstico de doença celíaca e 01 (16,6%) com HAI. Os dois
pacientes com IMC <25 com DHGNA eram diabéticos.
No grupo de pacientes com sobrepeso/obesidade, 07
(14,28%) obtiveram diagnóstico de VHC e 01 paciente
com diagnóstico de hemocromatose. Dentre os pacientes portadores de VHC, 04 (44,4%) eram genótipo 3, 04
(44,4%) genótipo 1 e 01 (11,1%), genótipo 2.
DISCUSSÃO
A DHGNA contém em seu espectro esteatose hepática, esteato-hepatite, fibrose e cirrose hepática (6). É fator
de risco independente para doença cardiovascular, além de
estar relacionada ao aumento de mortalidade por todas as
causas e por doenças relacionadas ao fígado. A maioria dos
pacientes com DHGNA é assintomática e não apresenta
alterações em exames laboratoriais do perfil hepático. Também é fortemente relacionada com resistência insulínica e
síndrome metabólica, sendo este um forte preditor de progressão para esteato-hepatite (7). Na presente casuística foi
observado que mais de 30% dos pacientes avaliados eram
diabéticos e mais de 50% eram hipertensos.
O presente estudo encontrou um caso de hemocromatose hereditária no grupo dos pacientes com sobrepeso/
obesidade. Vários estudos mostram resultados conflitantes
relacionando a presença de mutações dos genes C282Y e
H63D e o desenvolvimento de DHGNA. A sobrecarga
de ferro tem sido demonstrada nos pacientes com DHGNA e poderia contribuir para sua patogênese e progressão,
através da influência no metabolismo lipídico e da glicose,
46
levando à resistência insulínica, um fator-chave na patogênese da esteatose. Em uma meta-análise realizada em 2011
envolvendo 16 estudos de caso-controle e 14 estudos de
caso, totalizando 2.610 casos e 7.298 controles, não foi encontrada associação significativa entre as mutações do gene
HFE e DHGNA em brancos. Também foi evidenciado que
a presença de genótipos com tendência à sobrecarga de ferro (C282Y/C282Y e C282Y/H63D) não aumentou o risco de desenvolver DHGNA comparado aos controles (8).
Em pacientes com ferritina e saturação de transferrina elevada, a pesquisa para hemocromatose deveria ser realizada,
sabendo-se que pode haver mutações e seu significado é
incerto (9).
Sabe-se, também, que tanto o FAN reagente (>1:160)
quanto o anticorpo antimúsculo liso >1:40 podem ser encontrados em 21% dos pacientes com DHGNA, sem que
tenham associação com doenças autoimunes ou com alterações histológicas. Vuppalanchi et al. recrutaram um total
de 864 pacientes com DHGNA de dois estudos prospectivos multicêntricos, os quais dosaram autoanticorpos 12
meses após realização de biópsia hepática, evidenciando
que os pacientes com autoanticorpos tinham menos esteatose hepática moderada a severa, além de não haver diferenças na inflamação lobular, degeneração por balonização
e fibrose avançada, concluindo-se, assim, que os autoanticorpos são frequentemente positivos no pacientes com
DHGNA e sem HAI, e sua ocorrência não está associada a
padrões histológicos mais avançados. Tais achados chamam
a atenção para a possibilidade de diagnósticos equivocados
de HAI em pacientes com esteato-hepatite e autoanticorpos positivos (10). Outros estudos têm se demonstrado
que a presença de autoanticorpos séricos como o FAN e o
antimúsculo liso em pacientes com esteatose tem associação com um maior grau de inflamação e fibrose avançada,
levando alguns autores a recomendarem a biópsia hepática
em pacientes com DHGNA e anticorpos positivos (11, 12).
No presente estudo, um paciente com IMC <25 apresentava HAI, sem outro fator de risco identificado para esteatose hepática.
Também foi observado que um dos pacientes com
IMC< 25 tinha doença celíaca (DC). Sabe-se que a elevação
persistente de transaminases é considerada a anormalidade
hepática mais comum em pacientes portadores de DC não
tratada. O aumento da permeabilidade da barreira intestinal a antígenos intraluminais poderia induzir uma resposta
imune contra antígenos encontrados em proteínas hepáticas e/ou contra antígenos crípticos desmascarados pela reação com a gliadina, além de poder promover translocação
bacteriana e o desenvolvimento de endotoxemia portal, aumentando o estresse oxidativo em um fígado já esteatótico,
causando esteato-hepatite (13). Miele et al. demonstraram
que a prevalência de supercrescimento bacteriano está correlacionada com a severidade da esteatose, mas não com a
presença de esteato-hepatite não alcoólica. (14).
Esteatose pode ser encontrada em até 50% dos pacientes com VHC (15). Todos os genótipos são esteatogênicos,
porém o genótipo 3 tem sido associado à maior frequência e severidade no desenvolvimento de esteatose (16). No
presente estudo foi evidenciado que 9 pacientes tinham
VHC, sendo dois do grupo sem sobrepeso/obesidade.
Sabe-se que a gordura visceral, medida pela
circunferência abdominal, tem influência na resistência
insulínica e implicação no desenvolvimento de síndrome
metabólica, sendo reconhecida como um fator de risco
independente para esteatose hepática, independentemente
do IMC, tendo boa correlação com o grau de esteatose,
tanto em homens quanto em mulheres (17). Tem sido proposto que, onde há excesso de gordura visceral, a taxa de
lipólise é maior, o que pode aumentar o fluxo de ácidos
graxos livres do fígado para veia porta e aumentar a quantidade de triglicerídeos plasmáticos, o que pode induzir resistência insulínica e esteatose hepática; porém este mecanismo ainda deve ser provado (18). Na presente casuística,
os pacientes não obesos apresentaram cintura abdominal
normal, indicando que nos casos em que a esteatose não
é claramente relacionada à resistência insulínica/síndrome
metabólica, há necessidade de investigação adicional de
causas secundárias de esteatose.
Na literatura, há diversos estudos relacionando esteatose hepática e obesidade; no entanto, sabe-se que muitos
pacientes não obesos também apresentam esta alteração,
e a maioria dos estudos sobre este assunto é realizada em
países orientais, onde a prevalência de sobrepeso é reduzida em comparação com países ocidentais, porém a taxa de
DHGNA nesses países não é menor do que no Ocidente
(19). Em um estudo coreano de 2004 (20), o aumento da
circunferência abdominal, altos níveis de triglicerídeos e
um maior índice HOMA eram associados com a presença
de esteatose em pacientes com IMC entre 18-25Kg/m2.
No grupo do sobrepeso, não houve diferença na prevalência de obesidade central em pacientes com e sem esteatose. Os fatores de risco independentes no grupo sem
sobrepeso eram sexo feminino, circunferência abdominal,
triglicerídeos e HOMA.
Em 2010, a população da Índia foi pesquisada para
doença hepática não alcoólica, identificando-se que Odds
ratio era de 2 para população com IMC de até 25; e de 4,3
para aqueles com IMC ≥ 25 (21). A comparação realizada
em pacientes não obesos com e sem esteatose mostrou que
aqueles apresentavam mais obesidade abdominal, glicose
> 100 mg/dL ou HOMA elevado e um maior conteúdo
de gordura corporal (20.9 % versus 14 %). Eles também tinham maiores pregas cutâneas de bíceps e subescapulares,
embora sem diferença significativa. No Japão, um estudo
mostrou que a porcentagem de gordura corporal, triglicerídeos e glicose eram fatores independentes para esteatose, existindo correlação da distribuição de gordura central
com o desenvolvimento de DHGNA, principalmente em
mulheres (22).
Também no Japão, os pacientes com IMC 20-24 kg/
m² ou 24-26, mas com relação cintura/altura > 0,5, tinham
um odds ratio maior do que naqueles com o mesmo IMC,
porém com cintura/altura < 0,5 (23).
Vendham et al. demonstraram uma prevalência de
27,7% de esteatose em não obesos contra 72,3% em obesos, vendo-se também que naqueles os valores de glicose
e HOMA eram menores; mesmo assim, havia aumento de
risco de doenças coronarianas (24). Entretanto, os critérios
utilizados para definição de não obesos neste estudo são
diferentes dos estipulados pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), os quais foram utilizados em nosso trabalho.
CONCLUSÕES
No presente estudo, foi observado que o percentual de
pacientes com peso normal e esteatose não alcóolica foi
de 10,9%, sendo esta taxa maior do que a encontrada na
literatura, que é de aproximadamente 6%. Podemos afirmar que nos dois grupos houve um predomínio de mulheres na sexta década de vida sem diferenças estatisticamente significativas na prevalência de DM, HAS e tabagismo.
Além disso, nos pacientes com peso normal, houve um
percentual maior e significativo de causas secundárias específicas de esteatose hepática.
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2013; 12:1-8.
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ARTIGO ORIGINAL
Orientações de mudança de estilo
de vida em pacientes hipertensos
Guidance for lifestyle change of hypertensive patients
Ignatz Rohrbacher1, Carlos Junio da Silva Corrêa1, Guilherme Luiz Pacher Schmitz1,
Milton Cesar Bittencourt Rômulo1, Patricia Carla Zanelatto Gonçalves2
RESUMO
Introdução: A hipertensão arterial sistêmica é uma doença crônica, multifatorial de alta prevalência no Brasil. A terapêutica inicial
indicada para os pacientes é a mudança de estilo de vida (MEV), medida que necessita de plena aderência para ser efetiva. O estudo avaliou a adesão dos pacientes hipertensos à MEV proposta pela Secretaria Municipal de Saúde. Métodos: Este é um estudo
transversal observacional que utilizou um questionário de mensuração quantitativa para avaliar variáveis socioeconômicas, tempo de
participação no Programa de Hipertensão, orientações recebidas, frequência de consultas, hábitos não saudáveis, alterações realizadas,
comorbidades, complicações e motivação. Os questionários foram aplicados a 107 participantes em entrevista individual ao final das
reuniões do Programa de Hipertensão de quatro Unidades Básicas de Saúde. Os dados foram tabulados em planilhas do Microsoft
Excel 2007®, e a análise feita pelos testes de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e Binomial. Resultados: Antes de entrar no programa,
grande parte dos participantes mantinha hábitos não saudáveis (95%), mas modificaram pelo menos um hábito de vida após ingressar
no programa (91,6%). A interrupção do tabagismo (p<0,001) e redução do consumo de gordura (p<0,001) e sal (p<0,001) foram os
hábitos mais alterados. Conclusões: Concluímos que os participantes do estudo aderem à MEV de forma insuficiente. As principais
alterações foram a interrupção do tabagismo e a diminuição da ingesta de sal e gorduras, sendo o exercício físico pouco adotado.
UNITERMOS: Hipertensão, Estilo de Vida, Saúde Pública, Educação em Saúde, Hábitos Alimentares.
ABSTRACT
Introduction: Systemic hypertension is a chronic, multifactorial disease of high prevalence in Brazil. The initial therapy indicated for patients is lifestyle
change (LC), a measure which requires full compliance to be effective. The study evaluated the adherence of hypertensive patients to LC as proposed by the
Local Health Department. Methods: This was an observational cross-sectional study using a quantitative measurement questionnaire to assess socioeconomic variables, length of participation in the Hypertension Program, recommendations received, frequency of medical visits, unhealthy habits, changes made,
co-morbidities, complications and motivation. The questionnaires were administered to 107 participants in individual interviews at the end of the meetings
of the Hypertension Program of four Basic Health Units. Data were tabulated in spreadsheets of Microsoft Excel 2007® and the statistical analysis was
performed by Mann-Whitney, Kruskal-Wallis and Binomial tests. Results: Before joining the program, most participants had unhealthy habits (95%),
but changed at least one habit of life after joining the program (91.6%). Smoking cessation (p<0.001) and reduction of fat intake (p<0.001) and salt
(p<0.001) were the changes most often made. Conclusions: We conclude that participants’ adherence to LC was only partial. The main changes made
were smoking cessation and decreased intake of salt and fat, and physical exercise was seldom adopted.
KEYWORDS: Hypertension, Lifestyle, Public Health, Health Education, Eating Habits.
1
2
Acadêmico pela Faculdade de Medicina da Universidade Positivo, Curitiba-PR, Brasil.
Mestrado em Clínica Cirúrgica pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Especialização em Medicina Estética pela Associação
Internacional de Medicina Estética (2005), Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Cajuru da PUCPR e Graduação em
Medicina pela PUCPR. Professora Adjunta das Disciplinas de Saúde da Família III e Saúde da Família IV do Curso de Medicina da Universidade
Positivo, Curitiba-PR, Brasil.
49
ORIENTAÇÕES DE MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA EM PACIENTES HIPERTENSOS Rohrbacher et al.
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica de etiologia multifatorial, com prevalência em torno de 25 a
30% na população adulta e mais de 50% na população acima
de 60 anos no Brasil. É fator de risco para doença coronariana, acidente vascular encefálico (AVE), demência, doença renal crônica e insuficiência cardíaca. Embora a principal causa
de óbitos no Brasil sejam as doenças cardiovasculares, muitas
vezes o tratamento é inadequado ou negligenciado (1,2).
A primeira alternativa terapêutica é a mudança de estilo de vida (MEV), que é indicada no tratamento da HAS
com ou sem medicamentos associados (3,4,5). As orientações de MEV variam de acordo com o Guideline seguido e
dependem, em grande parte, da adesão do paciente (1,6).
Ela deve ser sugerida no início do tratamento, encorajada e
reforçada periodicamente ao longo do tempo (7,8,9). Uma
forma de reforçar a MEV é explicar sua importância ao paciente, estar disponível para responder perguntas, escrever
as orientações e, se possível, oferecer material audiovisual
(1,4,7). A figura do médico é muito importante na hora de
apresentar a MEV, e o reforço das orientações por outros
profissionais da saúde, como enfermeiros e nutricionistas,
é benéfico e melhora os resultados clínicos (10,11). Diferentemente da terapia com drogas, que pode causar efeitos
adversos e reduzir a qualidade de vida, a terapia não farmacológica não tem efeitos danosos conhecidos, melhora o
bem-estar, melhora a resposta ao tratamento medicamentoso e possui menor custo (5,6).
Sobre os hábitos de vida, sabe-se que parar de fumar
é a MEV mais significativa na prevenção de uma série de
doenças cardiovasculares, como o AVE e infarto agudo do
miocárdio, e por isso a interrupção do tabagismo deve ser
encorajada (6,12,13). A relação entre consumo de álcool,
pressão arterial e prevalência de hipertensão arterial é linear
(6,12). O excesso no consumo de sódio tem um papel principal na patogênese da HAS e na prevalência de hipertensos, sendo importante encorajar a redução da ingesta diária
(2,6,7). Além disso, ele é um fator de risco independente
para a hipertrofia de ventrículo esquerdo, fibrose cardíaca
e renal (2,12). O aumento do consumo de potássio e a dieta DASH (Dietary Approches to Stop Hypertension) têm efeito
anti-hipertensivo comprovado (6,12,14). Esta dieta diminui
o peso do paciente, frequência cardíaca, risco de diabetes
tipo 2, proteína C reativa, apoliproteína B e homocisteína
(1). A diminuição do peso é efetiva na redução da pressão arterial em pacientes obesos e com sobrepeso (6,12).
Mesmo níveis moderados de exercícios podem diminuir a
pressão arterial (12). São recomendadas caminhadas de 30
a 40 minutos na maioria dos dias (8).
O objetivo do estudo foi avaliar a adesão dos pacientes
portadores de hipertensão arterial sistêmica às mudanças
de estilo de vida propostas pelo Protocolo de Hipertensão
do Programa de Hipertensão Arterial, da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, e buscar correlações entre as
mudanças, para elucidar quais são as mais adotadas.
Este é um estudo observacional transversal que utilizou
um questionário com escala de mensuração quantitativa
para coletar dados sobre condições socioeconômicas, idade, sexo, escolaridade, renda familiar média em salários mínimos, tempo que o paciente participa do Programa de Hipertensão, orientações que recebeu sobre MEV, frequência
de consultas ao médico, hábitos de vida não saudáveis que
mantinha antes das orientações, mudanças realizadas até o
momento, comorbidades, complicações e motivação para
a MEV.
Os questionários foram aplicados pelos pesquisadores em uma entrevista individual ao final das reuniões do
Programa de Hipertensão nas Unidades Básicas de Saúde, disponibilizadas pela Secretaria Municipal de Saúde
de Curitiba, Paraná, no período entre julho e setembro de
2012. A amostragem da população estudada foi do tipo
não probabilística de voluntários, na qual foram incluídos
todos os pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial
sistêmica que participaram das reuniões do Programa de
Hipertensão no período descrito. Foram excluídos 4 pacientes menores de 18 anos devido à maior incidência de
hipertensão arterial por outras etiologias. O n final foi de
107 participantes distribuídos em quatro Unidades Básicas
de Saúde, correspondendo a quatro distritos sanitários da
cidade. Os participantes foram informados sobre a pesquisa, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e receberam uma cópia do termo.
Os dados obtidos foram tabulados em planilhas do
programa Microsoft Excel 2007®. Para a comparação de
dois grupos em relação a variáveis quantitativas, foi considerado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para
comparação de mais de dois grupos em relação a variáveis quantitativas, considerou-se o teste não paramétrico
de Kruskal-Wallis. Para comparação dos fatores avaliados,
em relação à probabilidade de mudança de estilo de vida,
foi considerado o teste Binomial.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Positivo em maio de 2012 e
pelo CEP da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba,
Paraná, em junho de 2012. O financiamento do estudo foi
feito integralmente pelos próprios pesquisadores.
50
RESULTADOS
Os dados socioeconômicos obtidos mostraram uma
maior prevalência de pacientes do sexo feminino (59,8%),
maiores de 50 anos (91,5%), com ensino fundamental incompleto (71,9%) e com renda familiar menor que 5 salários mínimos (97,2%). A maioria dos entrevistados participava dos grupos do Programa de Hipertensão havia mais
de 6 meses (90,6%).
Grande parte dos participantes (95,3%) mantinha algum hábito de risco antes de entrar no grupo (Gráfico 1).
A maioria (96,2%) declarou ter recebido orientações para
MEV dentro do grupo, e os profissionais mais citados
como orientadores foram os médicos (79,4%) e enfermeiros (49,5%). Quando perguntados sobre a adesão à
MEV após o ingresso no grupo, quase a totalidade respondeu ter modificado pelo menos um (91,6%) ou mais
que um hábito de risco (79,4%), e os principais fatores de
incentivo para essa mudança foram o médico e a iniciativa própria.
No que tange às comorbidades, grande parte dos hipertensos afirmou possuir ao menos uma outra doença (78,5%),
sendo o Diabetes Mellitus tipo II a mais citada. Entre os participantes que afirmaram ser tabagistas e sedentários antes de
ingressar no Programa de Hipertensão (n=22), encontramos
que foi significativamente maior o índice de interrupção do
tabagismo, quando comparado ao início de atividades físicas
regulares (p<0,001) (Gráfico 2). Entre os participantes que
afirmaram ter uma dieta rica em sal e, ao mesmo tempo, ser
sedentários antes de ingressar no Programa de Hipertensão,
encontramos que foi significativamente maior o índice de
diminuição do consumo de sal na dieta, quando comparado
ao início de atividades físicas regulares (p<0,001) (Gráfico 3).
Nenhum
5
33
Diminuir consumo
de sal da dieta
35
Iniciar atividades
físicas regulares
17
0%
20%
25
40%
60%
n = 42
71
26
Diminuir consumo
de gordura da dieta
Consumo de gorduras
71
26
Iniciar atividades
físicas regulares
100%
Sim
Não
63
34
42
4
19
0%
20%
23
40%
60%
n = 46
Alto consumo de álcool.
80%
74
Dieta rica em sal
Sedentarismo
7
Gráfico 3 – Adesão dos indivíduos que afirmaram ter dieta rica em
sal e ser sedentários em relação a diminuir consumo de sal e a iniciar
atividades físicas regulares (p<0,001).
102
Tabagismo
Entre os pacientes que afirmaram manter uma dieta rica em
gorduras e, ao mesmo tempo, ser sedentários antes de ingressar no Programa de Hipertensão, encontramos que foi
significativamente maior o índice de diminuição do consumo de alimentos ricos em gordura, quando comparado ao
início de atividades físicas regulares (p<0,001) (Gráfico 4).
Na avaliação do efeito do número de orientadores em
relação à proporção de adesão à MEV, a média foi de
63,4% de mudanças para o grupo que contou com nenhum ou um orientador, 77% para o grupo com 2 ou 3
orientadores e 93,8% para o grupo com 4 ou mais orientadores (p<0,027).
12
80%
100%
Sim
Não
95
Sim
n = 107
Não
Gráfico 4 – Adesão dos indivíduos que afirmaram ter dieta rica em
gordura e ser sedentários em relação a diminuir consumo de gordura
na dieta e a iniciar atividades físicas regulares (p<0,001).
Gráfico 1 – Distribuição dos indivíduos de acordo com a prática de
hábitos nocivos antes de entrar no grupo de hipertensos.
4 ou mais orientadores
18
Cessar o tabagismo
Iniciar atividades
físicas regulares
6
0%
n = 22
20%
2 ou 3 orientadores
4
60%
80%
Sim
100%
Não
Gráfico 2 – Adesão dos indivíduos fumantes e sedentários em relação
a cessar o tabagismo e a iniciar atividades físicas regulares (p<0,001).
6,2
77
Nenhum ou 1 orientador
16
40%
93,8
33
63,4
0%
20%
40%
36,6
60%
80%
Sim
100%
Não
Gráfico 5 – Adesão à MEV de acordo com o número de orientadores
(p<0,027).
51
Outras variáveis, como idade, sexo, escolaridade, renda,
tempo de participação no grupo, frequência de consultas
médicas, quantidade de hábitos não saudáveis e complicações relacionadas à HAS, não tiveram relações significativas com a adesão da MEV (p>0,05).
DISCUSSÃO
A HAS primária é uma doença crônica de etiologia
multifatorial, com prevalência em torno de 30% na população e predispõe a complicações cardiovasculares, principal causa de óbito no Brasil (1,2). A primeira alternativa
terapêutica é a mudança de estilo de vida associada ou não
à terapia medicamentosa (3,4,5). Existem diversos hábitos
não saudáveis que podem ser alterados, sendo que os mais
prevalentes mantidos pelos participantes antes de entrar no
Programa de Hipertensão neste estudo foram o sedentarismo, a dieta rica em sal e gordura. Tais fatores necessitam
de maior ênfase nas orientações sobre o estilo de vida. A
dieta DASH, constituída de frutas, vegetais, produtos de
baixas calorias, pouco colesterol, gordura saturada e total,
tem relevante efeito anti-hipertensivo e é uma forma de
tratamento amplamente estudada e validada (14). Além da
dieta, é necessário informar sobre os benefícios da atividade física, principalmente aeróbia, pois, mais que diminuir a
pressão arterial, reduz o peso e melhora os índices lipídicos. A MEV é, portanto, um significativo modo terapêutico (6,12).
O maior grupo de participantes possuía mais de 50
anos, o que reflete a prevalência da HAS proporcionalmente aumentada de acordo com a idade da população
(1,2). Outros dados socioeconômicos destacados são a
renda e a escolaridade baixas, fatores que podem dificultar a adesão da MEV, mas não impedem que sejam
orientadas (3,11).
Grande parte dos pacientes mantinha hábitos não saudáveis antes de ingressar no Programa de Hipertensão, e,
ao entrar no grupo, recebeu orientações de MEV por um
profissional de saúde. O principal profissional apontado
foi o médico, e o fator de incentivo mais importante para a
alteração de hábitos não saudáveis foi a iniciativa própria.
Esses dados concordam com as diretrizes do American Heart Association, que reconhecem que os médicos podem ter
uma influência poderosa sobre a disposição de seus pacientes para fazer alterações no estilo de vida (1).
Verificou-se uma maior adesão à MEV quando mais
de um profissional de saúde orientou o paciente. Devido ao fato de a HAS ser uma doença crônica e silenciosa, a abordagem multiprofissional é benéfica para que
o paciente compreenda a relevância de sua doença. Os
profissionais da área da saúde podem utilizar explicações
escritas e verbais claras, incluir os pacientes em grupos
de apoio, encaminhar para nutricionistas ou enfermeiras
experientes, a fim de aumentar a taxa de sucesso da MEV
(1,8,10).
52
Diminuir o consumo de gordura, reduzir o consumo
diário de sal e interromper o tabagismo alcançaram neste
estudo uma adesão duas vezes maior quando comparadas a
iniciar atividades físicas regulares. Isso reforça a necessidade de orientar periodicamente a importância do exercício
físico tanto para combater a HAS quanto para melhorar a
função cardiovascular e o condicionamento físico (6,12).
O estudo possui a limitação de ter sido composto por
um grupo específico de amostra não probabilística, que o
torna sujeito ao viés de seleção. O número reduzido de
participantes e o fato de ser um estudo descritivo prejudicam a comparação com outras pesquisas.
CONCLUSÕES
Concluímos que os pacientes hipertensos aderem de
modo insuficiente às mudanças de estilo de vida propostas
pelo Protocolo de Hipertensão do Programa de Hipertensão Arterial da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba.
Dentre os hábitos alterados, a diminuição do consumo diário de sal, de gordura e a interrupção do tabagismo foram
mais adotados, em comparação com o início de atividades
físicas regulares.
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Ignatz Rohrbacher
Rua Nilo Cairo, 524/306
80.060-050 – Curitiba, PR – Brasil
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53
RELATO DE CASO
Hipertensão intracraniana relacionada a um raro
padrão de neoplasia: gliomatose cerebral
Intracranial hypertension related to a rare pattern of neoplasm: gliomatosis cerebri
Eduardo Cambruzzi1, Karla Lais Pêgas2, Tobias Ludwig do Nascimento3,
Andreza Mariane de Azevedo4, Ardala Kronhardt4, Kátia Martins Foltz4
RESUMO
Gliomatose cerebral (GC) é um raro padrão de crescimento dos gliomas cerebrais, que infiltra difusamente os hemisférios cerebrais e
estruturas adjacentes. As características radiológicas e histopatológicas são fundamentais para estabelecer ante mortem o diagnóstico. Em
geral, a GC corresponde a uma neoplasia com diferenciação astrocítica e de grau histológico III / alto grau, a qual apresenta um curso
clínico variável. No presente relato, os autores apresentam um caso de GC determinando hipertensão intracraniana, descrevem os principais achados histopatológicos e o diagnóstico diferencial desta neoplasia pouco frequente.
UNITERMOS: Gliomatose Cerebral, Glioma, Astrocitoma, Neoplasias Encefálicas.
ABSTRACT
Gliomatosis cerebri (GC) is a rare growth pattern of brain gliomas, which diffusely infiltrates the cerebral hemispheres and adjacent structures. Radiological
and histopathological characteristics are key to establish ante-mortem diagnosis. In general, GC corresponds to a neoplasm with astrocytic differentiation and
histological grade III/high degree, which presents a variable clinical course. In this report, the authors present a case of GC determining intracranial hypertension and describe the main histopathological findings and the differential diagnosis of this uncommon neoplasm.
KEYWORD: Gliomatosis Cerebri, Glioma, Astrocytoma, Brain Neoplasms.
INTRODUCTION
Gliomatosis cerebri (GC) is a rare, aggressive, diffuse
glioma showing an extensive infiltration of a large region
of the central nervous system (CNS), usually bilateral, with
involvement of at least three cerebral lobes, including deep
gray matter. The most common affected areas are the cerebral hemispheres (76%), the mesencephalon (52%), the
pons (52%), the thalamus (43%), the basal ganglia (34%),
and the cerebellum (29%). (1, 2, 3)
GC most commonly shows an astrocytic differentiation, with occasional cases exhibiting an oligodendroglioma
1
2
3
4
54
and/or oligoastrocytoma pattern. The peak of incidence
is found between 40 and 50 years and males presenting
somewhat earlier than females. (1, 2, 4)
Herein, the authors present a case of GC in a male patient exhibiting intracranial hypertension, and discuss morphologic and clinical findings of this uncommon neoplasm.
CASE REPORT
A male patient, 36 years, was taken to hospital service
referring headache, nausea and dizziness in the last thirty
days. On physical examination, there were no focal neuro-
Pós-Doutor. Médico Patologista, Professor Adjunto.
Mestre. Médica Patologista, Santa Casa de Porto Alegre.
Médico Residente de Neurocirurgia, Hospital Cristo Redentor.
Acadêmica de Medicina, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA RELACIONADA A UM RARO PADRÃO DE NEOPLASIA: GLIOMATOSE CEREBRAL Cambruzzi et al.
logical deficits. The hypothesis of intracranial hypertension
was then suggested. The computed tomography (CT) and
magnetic resonance (MR) imaging showed a large infiltrating process compromising left frontal lobe, which extended to the corpus callosum, parietal lobe, and right frontal
lobe, with discrete contrast uptake (figure 1). The CT/MRI
scans of the chest and abdomen found no changes. The
symptoms showed moderate remission after employment
of corticosteroids. During hospital stay, papilledema of
the optic nerve and an increased cerebrospinal fluid pressure
on lumbar puncture were identified. Cytological examination of cerebrospinal fluid showed no atypical or malignant cells. The patient underwent to a stereotactic biopsy.
Various fragments of the lesion (measuring 1.1x0.2 cm on
average) from seven different areas were obtained (targets
distanced from each other 0.5 mm). At microscopy, an infiltrating neoplasm constituted by monomorphic glial cells,
with an astrocytic phenotype, bland cytologic atypias and
low cellularity, was evaluated. The lesion exhibited a low
mitotic index (figure 2), without recognizable areas of necrosis, significant atypia, and exuberant vascular proliferation. The process revealed positive immunoexpression for
GFAP, and a weak immunoexpression for Ki67 in about
02% of cells. Occasional cells showed weak immunoexpression for p53 protein. The pathological findings associated with clinical and imaging data were then consistent with GC. The patient was referred for radiotherapy,
without relevant signs of tumor regression after a clinical
follow-up of sixty days.
DISCUSSION
GC is currently defined as a pattern of extensive glioma
infiltration. Early studies of GC consisted exclusively of
autopsy examination, since the antemortem diagnosis of
GC can be difficult. The term gliomatosis is reserved for
tumors in which the infiltrative capability is seemingly out
of proportion to the degree of anaplasia observed, and
without tendency to form areas of concentrated celular-
A
ity. The employment of MR imaging techniques (especially
T2- weighted and FLAIR sequences) combined with adequate tissue sampling, allow diagnosis during life. GC is
radiologically widespread, and the lesion usually occupies
a greater part of a cerebral hemisphere. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8)
On CT scans, GC may appear as a poorly defined, very
subtle low density or isodensity lesion. On T2- weighted
or FLAIR MR scan, the lesion is an extensive area of high
signal intensity, and the extension of GC can be fully appreciated. The results of these techniques are comparable
with autopsy studies. The radiologic features of some lesions include the involvement of one entire cerebral hemisphere, others show an infiltrating process bilaterally, and
some processes center on the basal ganglia and thalamus.
In contiguity, GC can involve supratentorial compartment,
posterior fossa, and spinal cord. Mass effects may be subtle
and cortical gray matter can be expanded in some cases.
Contrast enhancement is not a common finding of GC,
except in cases related to malignant progression. (1, 2, 3,
5, 6, 7, 8)
The neoplasm usually affects adults. The signs and
symptoms vary considerably depending on the CNS areas compromised. Alterations in behavior and dementia
are frequent clinical expressions. Lethargy, seizures, headache, pyramidal symptoms / gait disturbances, cranial
nerve disfunction, increased intracranial pressure, spinocerebellar deficits, sensory deficits, paraesthesia, and visual disturbances are also apparent in some cases. (2, 3,
6, 8, 16)
GC can be divided into primary and secondary types.
Primary GC (PGC) shows extensive involvement of CNS
at the initial clinical investigation. Secondary GC is characterized by progressive infiltration of the CNS by a locally infiltrative diffuse glioma previously determined on
clinical investigation. PGC can also be divided in type 1
(classical form in which no tumor mass is present at initial clinical evaluation), and type 2 (in which an extensive
CNS involvement is associated with a tumor mass). (2) On
gross examination, GC is a widely invasive, swollen, firm,
B
A
Figure 1 – Gliomatosis Cerebri: an infiltrating process that permeate
large regions of the brain (A= axial FLAIR MR imaging, B= coronal T2weighted MR imaging).
B
Figure 2 – Gliomatosis Cerebri: a neoplastic process showing low degree
of cellularity and bland cytologic features, HE, (A= 100x, B = 200x).
55
Table 1 – Summary of some rare cases of GC.
Authors
Age / Gender
Clinical Findings
Treatment Modality
Outcome
Gleizniené (12)
43 / M
Pain in the legs and headache
Radiotherapy
Unavailable
Jimenez Caballero (13)
38 / M
Partial seizures and behavior disorder
Surgery
Developed Glioblastoma several
months later
Inoue (14)
33 / F
Visual disturbance
Surgery + chemotherapy
+ radiotherapy
Developed Glioblastoma, died
9 years
Komeno (15)
77 / F
Left hemiparesis and dysartharlgia
Surgery
Unavailable
Died 2 weeks
Nishioka (4)
46 / F
Right hemiparesis and disorientation
Clinical status precluded
treatment
San Millan (6)
68 / F
Gait disturbance and episodic
seizures
treatment
Died 2 months
Schoenen (7)
62 / M
Right hemiparesis, sensory aphasia
and right hemianopsia
treatment
Died 8 months
Sun (16)
39 / F
Dizziness, headache, unsteady
gait, vomiting, and consciousness
disturbance
Surgery + radiotherapy
Signs of tumor regression after
19 months
Val Filho (17)
3/M
Hydrocephalus, paraparesis and
difficult in walking
Surgery, chemotherapy
and radiotherapy
Clinically stable after 6 years,
marked syringomyelia
Yamada (11)
29 / M
Mild headache
Surgery + radiotherapy +
chemotherapy
Died 12 months
Present report
36 / M
Headache, nausea and dizziness
Radiotherapy
Follow-up of 60 days without
relevant signs of tumor regression
ill-defined process affecting large regions of the brain. GC
may not be evident even in large lobectomy specimens.
The gray-white matter transition is effaced. At microscopy,
GC shows a wide variety of histological and cytologic findings, including considerable variation in cellularity. Some
cases show so minimally increase in cellularity that the diagnosis is very difficult to make in small biopsies. The accumulation of neoplastic cells around vessels, neurons, and
subpial / subependymal regions are common. The degree
of cytologic atypia varies from bland cells to those with
anaplastic features. In most cases, the cytologic features are
those associated with a low- to medium grade process. Nuclear conformation varies from round to elongate. Given
the often low cellularity of GC, mitotic figures are sparse.
The presence of cytologically atypical and mitotically areas
are found in grade III lesions. The overall biological behavior of GC is usually of a grade III lesion. Microvascular
proliferation and necrosis develop are seen only in some
cases. The neoplastic cells exhibit variable immunostaining for GFAP and S100. The proliferation index correlates
with grade. Ki-67 labelling index can range from 1% to
30%. In the presence of anaplastic lesions (WHO grade
III), Ki-67 imunoexpression is usually higher than grade II
tumors. (1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 11) The table shows some similar
cases of GC found in the international literature and comparable to the present report.
The diagnosis of GC can be established only in conjunction with characteristic radiological findings. The differential diagnosis includes normal brain, reactive gliosis,
and diffuse astrocytoma of grade II, III or IV. The distinction from normal brain is based on cellularity and nucle56
ar atypia. In reactive gliosis, the astrocytes are uniformly
spaced, with neither atypical proliferative activity nor abnormal clustering. The reactive astrocytes shows long, radiating cytoplasm processes. Increased cellularity, microcyst
formation, and radiologic parameters are fundamental to
establish the diagnosis of infiltrative diffuse glioma, since
GC shows cytologic findings similar to a diffuse astrocytoma. The clinical course of GC varies considerably, with
survival periods that range from months to many years.
It´s expected a more aggressive behavior in cases of GC
associated with high mitotic index and/or significant cytological atypia. (1, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 13)
FINAL COMMENTS
Classical GC most commonly exhibits an astrocytic
phenotype, and the process can represent a subtype of
otherwise diffuse glioma showing exceptional infiltrative capacity, or it results from a synchronous neoplastic
transformation of an extensive area within the CNS. (1, 2)
Herein, the authors described a case of GC in a male patient showing symptoms related to an increase in the intracranial pressure. Although a short clinical follow-up of 60
days, and a discrete sign of tumor regression, it is expected
a poor prognosis to this case.
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Eduardo Cambruzzi
Av. Loureiro da Silva, 1500/1308
 (51) 3357-2164 / (51) 9954-5433
57
RELATO DE CASO
Diabetes insípido na infância:
importância do diagnóstico diferencial
Diabetes Insipidus in children: the importance of a differential diagnosis
Bárbara Hartung Lovato1, Camila Vieira Bellettini2, Raíssa Queiroz Rezende2, Cristiane Kopacek3, Ricardo Sukiennik4
RESUMO
O diabetes insipidus (DI) é uma síndrome clínica caracterizada por poliúria e polidipsia, que pode decorrer de uma deficiência de hormônio antidiurético (DI central) ou de uma insensibilidade renal ao hormônio (DI nefrogênica). Os autores relatam o caso de paciente
do sexo masculino, de 3 anos e 10 meses de idade, que apresentou quadro clínico e exames complementares sugestivos de diabetes
insipidus, e discutem a epidemiologia, apresentação clínica e diagnóstico desta doença.
UNITERMOS: Diabetes Insípido, Diagnóstico, Pediatria.
ABSTRACT
Diabetes insipidus (DI) is a clinical syndrome characterized by polyuria and polydipsia, which may result from a deficiency of antidiuretic hormone
(central DI) or a renal insensitivity to the hormone (nephrogenic DI). The authors report the case of a male patient, 3 years and 10 months of age,
who presented clinical and complementary tests suggestive of diabetes insipidus, and discuss the epidemiology, clinical presentation and diagnosis of
this disease.
KEYWORDS: Diabetes Insipidus, Diagnosis, Pediatrics.
INTRODUÇÃO
RELATO DE CASO
O diabetes insipidus (DI) é uma síndrome clínica caracterizada por poliúria e polidipsia, que pode decorrer de
uma deficiência de hormônio antidiurético (DI central)
ou de uma insensibilidade renal ao hormônio (DI nefrogênica) (1, 2). Ocorre em uma prevalência de 3 para cada
100.000, com leve predomínio no sexo masculino (60%)
(1, 3).
A identificação da etiologia da polidipsia ou poliúria patológica (débito urinário maior que 2 L/m²/24h)
pode ser difícil em crianças, e o DI deve ser sempre
aventado dentre as possibilidades diagnósticas para estes sintomas.
Paciente do sexo masculino, branco, 3 anos e 10 meses de idade, procurou atendimento médico em agosto/2012 por poliúria e polidipsia havia quatro meses.
Ingeria em média 10 litros de água por dia, e a tentativa de restringir a ingesta causava choro e irritabilidade.
Desenvolveu concomitantemente noctúria e enurese secundária, tendo voltado a utilizar fraldas durante o período da noite. Apresentou cerca de dois episódios de
hipertermia no período, com duração de 1 a 2 dias e
temperatura aferida de 38 a 40°C. Nessas ocasiões, passou por investigação médica, que não evidenciou quadro
infeccioso. Além disso, houve perda ponderal de 3 kg
1
2
3
4
58
Bacharel em História. Estudante de Medicina.
Estudante de Medicina.
Mestre. Endocrinologista Pediátrica.
Doutor. Professor Adjunto da disciplina de Pediatria da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
DIABETES INSÍPIDO NA INFÂNCIA: IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lovato et al.
em dois meses, chegando à internação hospitalar com
13,4 kg e altura de 100 cm.
A história médica pregressa do paciente incluía icterícia
neonatal sem necessidade de fototerapia, infecção de trato
urinário, giardíase e varicela – todos tratados sem complicações. Os antecedentes gestacionais apontaram parto normal com fórceps, idade gestacional de 37 semanas e 3 dias,
peso ao nascimento de 2900 g e parto sem intercorrências.
Para investigação diagnóstica durante a internação hospitalar, o paciente realizou teste de restrição hídrica, que
foi suspenso após uma hora em decorrência de perda de
1 kg (correspondente a 7,4% do peso corporal), de forma compatível com quadro de Diabetes Insípido. Realizou
exames laboratoriais com os seguintes resultados: glicemia
78 mg/dL, ureia 13 mg/dL, sódio sérico 143 mEq/L, potássio sérico 3,6 mEq/L, TSH 5,82 mUI/L, T4 livre 1,8
ng/dL, densidade urinária 1001, pH urinário 6,5. Ressonância magnética (RNM) de hipófise evidenciou ausência
de hipersinal em T1, sem espessamento de haste.
Iniciou-se tratamento clínico padrão para DI central
com DDAVP (acetato de desmopressina) 0,1 mg/mL em
jato nasal, com boa resposta clínica. Após ajustes de dose,
o paciente permaneceu assintomático com uso de 1 jato a
cada 12 horas. Recebeu alta em bom estado geral após controle de exames de laboratório e seguiu acompanhamento
ambulatorial.
DISCUSSÃO
O DI ocasiona uma desordem no balanço hídrico que
resulta na incapacidade de concentrar a urina. Devido às
manifestações clínicas inespecíficas, é preciso um alto índice de suspeição para evitar graves consequências à saúde
do paciente. (3)
Em crianças mais velhas, o DI manifesta-se com polidipsia, poliúria, noctúria e enurese (1, 4). Nessas, o balanço hídrico e níveis normais de sódio sérico são mantidos
através de ingesta aumentada de fluidos (4). Já em lactentes, a suspeição de DI deve partir de achados como irritabilidade, atraso no desenvolvimento e febre intermitente,
sendo importante lembrar que a criança muito pequena,
sem acesso livre a fluidos, está em risco aumentado de
se tornar desidratada e hipernatrêmica (4). Outros sintomas já relatados de DI incluem fadiga, nictúria, cefaleia,
distúrbios de visão e de comportamento, náusea, vômito,
anorexia, amenorreia secundária, convulsões e alterações
da memória (5).
Na DI nefrogênica, o paciente produz adequadamente
a vasopressina, mas os túbulos renais são total ou parcialmente resistentes ao hormônio. As causas podem ser genéticas, as quais são menos comuns, porém mais severas; ou
adquiridas, que incluem iatrogenias, doenças metabólicas,
doença renal crônica e drogas (1,4,6).
A DI central caracteriza-se por uma deficiência na secreção da vasopressina, que resultará na incapacidade de
concentração da urina e consequente aumento da sede e
da ingestão hídrica, a fim de suprir o grande volume perdido na urina (6). Inúmeras etiologias podem resultar em
DI central, as quais incluem doenças genéticas no gene da
vasopressina, trauma, malformações congênitas do hipotálamo ou hipófise, neoplasias e doenças infiltrativas, autoimunes, infecciosas e metabólicas (1,4). A maioria dos casos
de diabetes insipidus central é adquirida, e a possibilidade de
doença envolvendo SNC deve ser considerada em todas
as crianças que apresentam DI cranial (4,6). O craniofaringeoma é uma causa relativamente comum de DI central
e tumores da pineal, germinoma ou teratoma, bem como
infiltrações da pineal por leucemia e linfoma podem ter um
efeito parecido. As causas infecciosas incluem CMV e toxoplasmose congênita, encefalites virais, meningite bacteriana e Síndrome de Guillain Barré (6). Entretanto, apesar
de toda investigação, destaca-se que cerca de 10 a 50% dos
casos de DI central em crianças são idiopáticos (1,3).
Laboratorialmente, o diagnóstico de DI é estabelecido
se a osmolalidade sérica for superior a 300 mOsm/L e a
osmolalidade urinária for inferior a 300 mOsm/L (1,2). Já
uma linha de base relativamente baixa de sódio sérico e
osmolalidade sugerem polidipsia primária (4). O teste de
restrição hídrica ajuda a estabelecer a habilidade do sistema nervoso central em produzir vasopressina e do rim em
responder a ela (4).
A Ressonância Nuclear Magnética é uma ferramenta
fundamental no momento de estabelecer a etiologia da DI,
especialmente nos casos de DI central, pois nos permite
detectar alterações estruturais ou inflamatórias em nível
hipotalâmico/hipofisário. Em condições normais, a neuro-hipófise é observada como um sinal hiperintenso no nível
da sela túrcica (T1), o que tem sido considerado como um
marcador de integridade da vasopressina (2, 3). A ausência
do sinal hiperintenso é um achado significativo (embora
não específico), pois reflete desordem da hipófise posterior
e está descrito em até 94% dos casos de DI central (2, 3, 4).
É importante destacar, entretanto, que a perda do sinal hiperintenso também pode ser encontrada em casos de DI
nefrogênica. Na DI central, a atenuação do sinal se deve à
produção diminuída de vasopressina, ao passo que na DI
nefrogênica está associada a uma liberação aumentada da
mesma (6).
Em estudo realizado por Maghnie e colegas com 79
pacientes pediátricos com DI central, 93,7% não apresentavam o hipersinal da hipófise posterior na RM, em
36,7% a haste hipofisária estava engrossada, e 15,2% tinham achados sugestivos de tumores hipotálamo-hipofisários. Em um seguimento de 1,5 ano, todos os pacientes que apresentavam o hipersinal da hipófise posterior
na investigação inicial deixaram de apresentá-lo. Ainda,
60,8% dos pacientes apresentavam alguma deficiência
nos hormônios da hipófise anterior, em especial deficiência do hormônio de crescimento. Esta deficiência esteve
fortemente correlacionada com o alargamento da hipófise anterior na RNM (7).
59
DIABETES INSÍPIDO NA INFÂNCIA: IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lovato et al.
De forma similar, pesquisa de De Buyst e outros com
27 crianças com DI central observou que 100% dos pacientes apresentaram ausência do hipersinal normal da
hipófise posterior e que 25,9% apresentavam massa suprasselar. Em especial, os autores destacam que poliúria
e polidipsia são sintomas que devem incitar uma avaliação
endocrinológica completa e uma avaliação meticulosa por
RNM da região hipotalâmica-hipofisária (5).
Em síntese, estudos recentes sobre o tema reforçam a
associação entre atenuação do hipersinal em T1 na RNM
e DI, bem como a importância da investigação com RNM
em casos de poliúria e polidipsia, tendo em vista a frequência de lesões intracranianas (3,5,7). Vale destacar que tanto as neuroimagens como a função endócrina podem ser
normais nas fases iniciais e apresentar alterações durante a
evolução do quadro, de forma que se recomenda realizar
RNM cerebral a cada 3 ou 6 meses nos primeiros dois anos
e a cada 6 meses por ao menos 5 anos (3, 5).
COMENTÁRIOS FINAIS
O caso apresentado ilustra de forma didática as manifestações da DI central na infância, não somente por sua
epidemiologia (predomínio no sexo masculino), como
também por suas apresentações clínicas (poliúria, polidipsia, enurese secundária, noctúria e hipertemia). Em consonância com os dados observados na literatura, a RNM
apresentou ausência de hipersinal em T1, reforçando o
diagnóstico de DI estabelecido a partir do teste de restrição
hídrica. Além disso, não se observou espessamento da haste hipofisária na RNM, nem como manifestações clínicas
de deficiência de hormônios da hipófise anterior, achados
estes que são relatados de forma associada na literatura (7).
60
Embora o DI seja um achado pouco comum em nosso
meio, o caso apresentado ressalta sua importância como
diagnóstico diferencial na investigação de pacientes com
poliúria e polidipsia, independentemente do grau de complexidade da assistência.
REFERÊNCIAS
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Pediatria. 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. P. 2305-2307.
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www.springer.com/medicine/pediatrics/journal/431, 09/03/13.
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Disponível
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http://adc.bmj.com/content/79/1/84.full,09/03/13.
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in young children and young adults. N Engl J Med. 2000 Oct 5;
343(14): 998-1007. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/
full10.1056/NEJM200010053431403, 09/03/13.
Bárbara Hartung Lovato
Rua General Lima e Silva, 130/92
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RELATO DE CASO
Doença de Castleman Cervical:
relato de três casos
Cervical Castleman’s disease: report of three cases
Nilvano Alves de Andrade1, Adriano Santana Fonseca2, Fabíola Moreira Magalhães3,
Lorena Pinheiro Figueiredo3, Amanda Canário Andrade de Azevedo3
RESUMO
A doença de Castleman (DC) é uma rara e benigna desordem linfoproliferativa descrita por Castleman como “hiperplasia hialinizante linfoide”. Sua etiologia e patogênese é desconhecida, porém parece haver hiperestimulação antigênica induzida por
vírus de forma crônica e mediada por interleucina 6, com alguns casos ligados ao herpes vírus 8 e vírus da imunodeficiência
humana.
UNITERMOS: Doença de Castleman, Hiperplasia Angiofolicular Linfoide, Tumor de Castleman, Hiperplasia, Linfonodo.
ABSTRACT
Castleman’s disease (CD) is a rare and benign lymphoproliferative disorder described by Castleman as “hyelinizing lymphoid hyperplasia”. Its etiology and
pathogenesis are unknown, but there appears to be antigen hyperstimulation chronically induced by virus and mediated by interleukin 6, with some cases
related to herpes virus 8 and human immunodeficiency virus.
KEYWORDS: Castleman’s Disease, Angiofollicular Lymphoid Hyperplasia, Lymph Node, Hyperplasia, Castleman’s Tumor.
INTRODUÇÃO
A doença de Castleman é uma rara e benigna desordem
linfoproliferativa descrita por Castleman como “hiperplasia hialinizante linfoide”, em 1956 (1). Tem sido também
denominada hiperplasia angiofolicular, hamartoma linfoide, linfoma gigante benigno, linforeticuloma folicular e angiomatose linfoide, o que reflete a relativa incerteza quanto
à sua origem e tipificação como tumor ou doença inflamatória infecciosa (2, 3, 4, 5). Sua etiologia e patogênese é
desconhecida, porém pensa-se em haver hiperestimulação
antigênica induzida por vírus de forma crônica e mediada
por interleucina 6, com alguns casos ligados ao herpes vírus 8 (HHV-8) e vírus da imunodeficiência humana (6, 7).
1
2
3
Duas formas clínicas foram reportadas e tendem a corresponder aos dois padrões histológicos bem definidos (6):
unicêntrica (90%) e multicêntrica (10%), e dois subtipos
patológicos, hialino vascular (80-90%) e plasmocítico (1020%) (8). Alguns casos apresentam elementos comuns
aos dois subtipos patológicos e são, por isso, classificados
como padrão misto (2%) (2).
Forma Unicêntrica ou Localizada: usualmente, apresenta-se em adultos jovens. Manifesta-se sob a
presença de massa localizada no mediastino (60-75%),
pescoço (20%) ou menos comumente como massas
intra-abdominais. A presença de sintomas é rara na DC
unicêntrica (9). Quando há sintomas, estes são causados
pelo efeito de massa da lesão (10).
Doutor. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Izabel – Santa Casa de Misericórdia da Bahia.
Especialista em Otorrinolaringologia. Preceptor da Residência de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Izabel – Santa Casa de Misericórdia da
Bahia.
Bacharel em Medicina. Médica Residente.
61
DOENÇA DE CASTLEMAN CERVICAL: RELATO DE TRÊS CASOS
Andrade et al.
Forma Multicêntrica: apresenta-se com polilinfadenopatia e, frequentemente, há envolvimento de múltiplos
órgãos, com sintomas sistêmicos. Tipicamente, a apresentação multicêntrica ocorre na sexta década e segue uma história natural mais agressiva (9). As variedades plasmocítica
e multicêntrica são as que se associam, mais frequentemente, a processos malignos, o que é muito mais raro na variedade plasmocítica unicêntrica (17).
Técnicas não invasivas são usualmente inadequadas
para um diagnóstico preciso. O diagnóstico adequado somente é possível com avaliação histopatológica após excisão da massa (17).
A cirurgia é quase sempre curativa na forma unicêntrica,
tanto na variante hialino vascular quanto na plasmocítica.
Antivirais podem ser o melhor tratamento para paciente
com DC multicêntrica com infecção por HHV8, enquanto
a quimioterapia pode ser mais apropriada para pacientes
com manifestações sistêmicas severas (6).
Este trabalho se propõe a atualizar a série de casos com
diagnóstico de doença de Castleman do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço desta Instituição.
RELATO DOS CASOS
Caso 1: A.C.S., 57 anos, sexo feminino, natural de Cruz
das Almas-BA, procedente de Salvador-BA, deu entrada
no ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa
Casa de Misericórdia da Bahia – Hospital Santa Izabel,
em março de 1996, com queixa de “caroço” no pescoço.
A paciente referia história de surgimento de nódulo em
região parotídea esquerda havia 01 ano, de crescimento
lento, seguido de outro nódulo na região contralateral.
Referia, ainda, que os mesmos eram dolorosos à palpação
e que, às vezes, apresentavam sinais de inflamação (calor
e rubor). Relatava perda ponderal de 12 Kg no período.
Negava febre, obstrução nasal, tosse, rouquidão, dispneia
e outros sintomas.
Ao exame físico foi observado, em região cervical, um
linfonodo intraparotídeo direito com 3 cm de diâmetro,
um linfonodo em nível II à direita com 3,5 cm de diâmetro,
dois linfonodos em nível V à direita com 2 cm de diâmetro
cada, dois linfonodos parotídeos à esquerda com 1 cm e 2
cm de diâmetro, e linfonodo em nível V à esquerda com 1
cm de diâmetro, todos estes com consistência endurecida,
móveis, lisos e indolores à palpação. Apresentava, ainda,
adenopatia axilar esquerda com 3,5 cm de diâmetro, endurecida, móvel, lisa e indolor. A investigação diagnóstica
foi realizada com sorologias para citomegalovirus (CMV),
Vírus Epstein-Baar (EBV), Toxoplasmose, pesquisa de
Tuberculose, além de punção aspirativa com agulha fina
(PAAF). A paciente retornou posteriormente com sorologia IgG positiva para CMV, sendo o restante negativo,
e com PAAF dos nódulos cervicais direito e esquerdo revelando inúmeros linfócitos e alguns macrófagos e plasmócitos sobre fundo seroso na citologia oncótica, com
62
negatividade para células neoplásicas, podendo tratar-se
de hiperplasia linfoepitelial benigna de parótida com cistificação ou cisto branquial. A paciente foi encaminhada
para realização de biópsia excisional de linfonodo cervical
direito (nível II, 3,5 cm). O resultado da anatomia patológica revelou linfonodos de estrutura preservada com folículos linfoides, com centros germinativos proeminentes,
seios linfoides contendo células mononucleares e ausência de elementos de especificidade, com diagnóstico de
linfadenite reacional, sendo, então, decidido pela realização de parotidectomia superficial esquerda. A anatomia
patológica deste último procedimento revelou em sua
microscopia secções de glândula parótida apresentando
ácinos típicos em continuidade com áreas císticas de tecido linfoide, em áreas com revestimento achatado típico,
havendo ainda linfonodo com hiperplasia angiofolicular,
alguns plasmócitos e ausência de elementos neoplásicos, com diagnóstico de cisto linfoepitelial e hiperplasia
angiofolicular (Doença de Castleman). Nessa ocasião, a
paciente referia queixa de anorexia e astenia severa, realizado diagnóstico de Doença de Castleman padrão misto, multicêntrico. A paciente foi então encaminhada para
avaliação da oncologia clínica, e conduta e acompanhamento com clínica médica.
Caso 2: MLAS, 17 anos, natural e procedente de Salvador-BA, foi atendida no ambulatório de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço em janeiro de 2002, com nodulação cervical de
mais de 6 cm de diâmetro com 4 anos de evolução. Relatava
doença estabilizada desde o início, sem aumento de tamanho
e sem dor. Referia já ter sido realizada PAAF 2 vezes com
diagnóstico de linfadenopatia reacional. À palpação, era uma
massa lisa, com cerca de 8 cm, endurecida, aderida à profundidade e livre na superfície, em nível II cervical à direita.
A citologia da PAAF mostrava linfadenopatia reacional. Foi
submetida à biópsia excisional para diagnóstico, evidenciando hiperplasia angiofolicular (Doença de Castleman padrão
unicêntrico). Apresentava radiografia de tórax e tomografia
computadorizada de pescoço normais. Foi acompanhada
por 3 anos, sem outras massas ou sinais de recidiva.
Caso 3: BMFS, sexo feminino, 9 anos. Chegou ao nosso serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço com queixa de
abaulamento em região cervical esquerda havia cerca de 4
anos. Já tinha realizado PAAF, cujo resultado havia sido hiperplasia linfoide folicular reacional. Ao exame físico, apresentava massa de cerca de 5 cm em níveis cervicais II e III à
esquerda, não dolorosa, consistência fibroelástica, aderido
em sua profundidade e móvel na superfície, sem sinais de
flogose. Na tomografia computadorizada do pescoço, apresentava lesão no nível do músculo esternocleidomastoideo
esquerdo. Apresentava análise laboratorial sem alterações.
Foi realizada exérese total da lesão, que no intraoperatório
apresentava aspecto angiomatoso, e se estendia até mastoide, com certa aderência ao ápice mastoideo. A análise
histopatológica com imuno-histoquímica revelou aspectos
morfológicos e imunofenotípicos compatíveis com Doença de Castleman subtipo hialino vascular. A paciente seguiu
Figura 1 – Histologia do caso 3. Doença de Castleman forma
unicêntrica – subtipo hialino vascular.
sem intercorrências maiores no pós-operatório e está sendo acompanhada no serviço sem sinais de recorrência da
doença após cirurgia, há 1 ano e 3 meses.
DISCUSSÃO
A DC foi descrita pela primeira vez por Benjamin Castleman, que relatou 13 casos de hiperplasia linfonodal mediastinal localizada, os quais se assemelhavam com timoma
(1). A prevalência populacional não está estabelecida; mas
estima-se que haja entre 30.000 e 100.000 portadores desta
patologia nos Estados Unidos (6).
Na classificação histológica da Doença de Castleman
constam três subgrupos. O tipo hialino vascular é caracterizado por inúmeros folículos germinativos de tamanho
pequeno a médio nos linfonodos, com vasos hialinizados e
uma zona do manto organizada concentricamente, produzindo uma aparência característica de “casca de cebola” (7).
DC hialino vascular é observada em 90% das DC unicêntricas, mas é rara nas DC multicêntricas (9).
O padrão histológico da variante plasmocítica é de
intensa plasmocitose nas áreas interfoliculares dos linfonodos, com aumento proeminente de vênulas capilares e
pós-capilares, que podem ser hialinizadas (9). Esta variante
é encontrada em somente 10% dos pacientes com DC unicêntrica, porém em 80-90% das DC multicêntricas (9,20).
O terceiro padrão histológico da Doença de Castleman
é o da forma mista. Mais rara (2%), conta com ambos os
elementos, hialino vascular e plasmocítico, presentes.
O passo inicial no desenvolvimento da DC parece ser a
produção de interleucina-6 (IL-6) por células B na zona do
manto de linfonodos, estimulados, na maioria dos casos,
por infecção por herpes vírus humano 8 (HHV-8) e, na
minoria dos casos, por um fator exógeno ou endógeno até
agora não identificado. Elaboração local de IL6 e a atuação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
produzem a proliferação de células B e a vascularização
características da DC (6).
Andrade et al.
A variante hialino vascular unicêntrica ocorre em, aproximadamente, 70% dos pacientes com DC. Não existe predileção por sexo, mas a faixa etária mais frequentemente
acometida é a da quarta década. Por definição, um nódulo
único ou uma cadeia de linfonodos é envolvido na variante hialino vascular unicêntrica. O linfonodo envolvido tem
um diâmetro médio de 6 a 7 cm (variando de 1 a 25 cm),
corroborando nosso achado. A apresentação dos sintomas
nesta variante ocorre a depender do local de envolvimento.
Raramente (<10%) é associada com sintomas sistêmicos
(6, 11). Os casos 2 e 3 têm apresentação típica dessa variante: nódulo único, tamanho médio 6 cm, ausência de manifestações sistêmicas, com exceção da faixa etária acometida
que foi de 17 e 9 anos, respectivamente.
A variante plasmocítica unicêntrica ocorre em menos
de 20% de todas as variantes de DC. Ela é caracterizada por
uma hipertrofia de cadeia de linfonodos única; entretanto, o envolvimento de um linfonodo solitário não é usual.
Ocorre preferencialmente no abdome, não tem predileção
por sexo e tem sido relatado em pacientes jovens (3ª década). Anemia e elevação da velocidade de hemossedimentação estão presentes na maioria dos casos, observados em
90% e 80%, respectivamente (6). Tan et al. descreveram um
caso em que um paciente do sexo masculino, 71 anos, apresentava linfadenopatia bilateral múltipla, e a histologia foi
do tipo plasmocítico; e levantou a hipótese de que, talvez, a
DC plasmocítica de pescoço tenha tendência a apresentar
múltiplas massas (12).
A variante plasmocítica multicêntrica é a menos encontrada (10%). A média de idade é de 50 a 60 anos. A predileção por sexo masculino foi inicialmente descrita na literatura, porém estudos subsequentes não acharam prevalência
desta variante por sexo (6). Mal-estar generalizado, suores
noturnos, rigidez, febre, anorexia e perda de peso podem
estar presentes. Pode apresentar também: linfadenopatia
generalizada, hepatoesplenomegalia e ascite. A investigação
laboratorial pode revelar trombocitopenia, anemia, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Síndrome POEMS
(polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações de pele) também está relacionada com a DC multicêntrica (9, 7). Observa-se a frequente
presença de DC em pacientes com HIV e atribui-se esse
fato à alta prevalência de coinfecção por HHV 8 ou à própria infecção pelo HIV, que predisporia o desenvolvimento
da DC (6). Também é registrado aumento da incidência
de Linfoma não Hodgkin (9), sintomas pulmonares e forte
associação com Sarcoma de Kaposi (20). O caso 1, com
presença de elementos hialinovascular e plasmocíticos, é
compatível com a forma mista, mais rara, com poucos relatos na literatura. Tem apresentação multicêntrica, com
idade (57 anos) na média da literatura e evolução agressiva
com comprometimento sistêmico, apresentando anemia,
astenia e perda ponderal importante.
A DC cervical na tomografia computadorizada (TC)
tem sido descrita como uma massa homogênea bem circunscrita, com um realce moderado a intenso, com o tipo
63
Andrade et al.
hialino vascular tendendo a um realce maior que o tipo
plasmocítico, devido à maior vascularização do primeiro
(12). A TC é útil para excluir linfoma ou timoma. Nenhum
deles mostra um realce com contraste, enquanto as lesões
da DC mostram (13). Segundo Okamoto et al., a cintilografia pode ter um papel no diagnóstico, uma vez que este tumor normalmente não capta gálio, ao contrário das outras
doenças linfomatosas.
A diferença entre DC unicêntrica e multicêntrica é realizada com um exame hematológico completo, proteína C
reativa, testes de função hepática, associados a uma avaliação radiológica, tomografia computadorizada da linfadenopatia cervical, torácica, abdominal e pélvica (6).
O diagnóstico definitivo da DC necessita de exame
histopatológico pós-operatório. Os espécimes têm sido
diagnosticados erroneamente como linfoma em exames de
congelação (15). Na manifestação cervical dessa entidade,
foi observado que a biópsia por microaspiração (PAAF)
não é muito útil, pois ajuda a confirmar a ausência de processo maligno (7). No entanto, os linfomas, a principal
entidade clínica para diagnóstico diferencial, podem ser
semelhantes à hiperplasia linfoide, portanto, é necessário
ter a lesão completa para assegurar o diagnóstico, subtipo morfológico, terapêutica e seguimento adequados (7).
Observou-se dificuldade no diagnóstico citológico, com
os três casos relatados apresentando resultados de PAAF
inespecíficos.
A cirurgia é quase sempre curativa na forma unicêntrica,
tanto na variante hialino vascular quanto na plasmocítica (6,
7, 20). A radioterapia pode ser uma opção para candidatos
com risco cirúrgico elevado (6, 7). Pacientes com doença
unicêntrica sem envolvimento sistêmico devem ter uma avaliação radiológica adicional entre 6 e 12 meses após a terapia
para verificar cura, com terapias ou testes adicionais caso
haja novos sintomas (6). Recorrências não têm sido relatadas
na literatura após ressecção completa do tipo hialino vascular (16). Sanz et al. relataram o único caso do tipo plasmocítico, em cabeça e pescoço, que recidivou após 11 meses (10).
O caso 2 (unicêntrico hialinovascular) foi acompanhado por
3 anos sem outras massas ou sinais de recidiva.
Ganciclovir, interferonα ou rituximab podem ser o
melhor tratamento para paciente com DC multicêntrico
com infecção por HHV8, enquanto CHOP (ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina e prednisona) ou CVAD
(ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina e dexametasona)
podem ser melhor apropriados para pacientes com manifestações sistêmicas severas (6, 18, 19). Pacientes com DC
multicêntrica devem ser acompanhados com repetidas avaliações hematológicas, testes de função hepática, proteína
C reativa e exames radiológicos (6).
COMENTÁRIOS FINAIS
Relato de três casos de DC com suas variantes, enfatizando a importância destas no diagnóstico diferencial de
massas cervicais. Ressalta-se a necessidade de definição
64
histológica para diagnóstico preciso e acompanhamento
adequado de suas variantes.
REFERÊNCIAS
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Lorena Pinheiro Figueiredo
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41.950-000 – Salvador, BA – Brasil
 (71) 2203-8506/(71) 9260-7038
RELATO DE CASO
Epidermólise bolhosa distrófica:
aspectos dermatológicos e cirúrgicos
Dystrophic epidermolysis bullosa: dermatological and surgical aspects
Jefferson Braga-Silva1, Samanta Gerhardt2
RESUMO
A epidermólise bolhosa é uma doença hereditária que causa alterações em proteínas estruturais da pele e consequente fragilidade
da epiderme. Manifesta-se por surgimento de flictenas por todo o corpo e deformidades funcionais de membros, especialmente
nas mãos, sendo que as formas mais características são pseudossindactilia e contraturas. Neste trabalho, descrevemos o caso de um
paciente de 12 anos com deformidades nas mãos e flictenas pelo corpo que foi submetido à cirurgia da mão para recuperação da
movimentação funcional.
UNITERMOS: Epidermólise Bolhosa Distrófica, Cirurgia.
ABSTRACT
Epidermolysis bullosa is a hereditary disease that causes changes in structural proteins of the skin and consequent fragility of the epidermis. It is manifested
by the appearance of blisters all over the body and functional deformities of limbs, especially the hands, and the most characteristic forms are pseudosyndactyly
and contractures. In this paper, we describe the case of a 12-year-old patient with deformities in his hands and blisters over the body who underwent hand
surgery for recovery of functional movement.
KEYWORDS: Dystrophic Epidermolysis Bullosa, Surgery.
INTRODUÇÃO
A epidermólise bolhosa (EB) é um grupo de doenças hereditárias causadas por mutações em várias proteínas estruturais da pele. O termo epidermólise bolhosa
refere-se a genodermatoses mecanobolhosas, ou seja,
traumatismos cutâneos de diferentes intensidades podem dar origem a flictenas, cuja gravidade dependerá
da mutação envolvida na patogenia. Frequentemente se
manifesta na infância, quando os bebês são carregados
no colo pelos pais.
Hoje, classifica-se EB em quatro principais tipos, de
acordo com a localização das proteínas mutadas e do nível
de bolhas. (1, 5)
1
2
EB simples (epidermolítica): há formação de bolhas
na camada basal dos queratinócitos, ou seja, é intraepidérmica. Doença predominantemente autossômica dominante. Dentre as EB, o subtipo mais comum é o localizado,
que se manifesta na infância precoce com bolhas que raramente cicatrizam, em regiões de trauma, como mãos e pés.
EB juncional (lucidolítica): há formação de bolhas
na lâmina lúcida da membrana basal; ela constitui defeitos
nas proteínas que contribuem para coesão da camada dermoepidérmica. A EB juncional tipo Herlitz está associada com a ausência de expressão de laminina-332 e é fatal,
pois, frequentemente, forma grandes áreas de erosões e de
tecido de granulação nos tecidos ocular, traqueolaríngeo,
gastrointestinal, trato genitourinário e renal. A EB juncio-
Diretor da Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). PhD. Professor Livre Docente em Cirurgia
da Mão, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina, PUCRS. Expresidente da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão.
Acadêmica de Medicina. Bolsista de Iniciação Científica.
65
EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA: ASPECTOS DERMATOLÓGICOS E CIRÚRGICOS Braga-Silva e Gerhardt
nal geralmente é autossômica recessiva e pode se expressar
com redução ou ausência de laminina-332, colágeno tipo
XVII ou integrina α6β4.
EB distrófica (dermolítica): há formação de bolhas
na região da lâmina densa. É o segundo grupo mais comum de EB, devido ao seu padrão de herança autossômico
dominante. A EB distrófica pode resultar em estenose esofágica, perda das unhas e escarificação. Pacientes com EB
distrófica dominante têm expressão reduzida de colágeno
tipo VII e, geralmente, têm bom prognóstico e relativa boa
qualidade de vida. Já pacientes com EB distrófica recessiva
severa, também conhecida como Hallopeau-Siemens, apresentam flictenas generalizadas ao nascimento, o que resulta
em extensa escarificação e pseudossindactilia. Há perda total da expressão de colágeno tipo VII. Pacientes com essa
forma de EB desenvolvem flictenização em mucosas orais,
esofágicas e anais; pode haver inflamação, perda crônica
de sangue, infecção e má nutrição, o que pode levar à anemia, à puberdade atrasada, à osteoporose. Esses pacientes
podem desenvolver severas complicações renais, além de
carcinoma epidermoide nas áreas de repetidas erosões.
Síndrome de Kindler (níveis variados de flictenas):
é uma doença autossômica recessiva, causada por mutações no gene FERMT1 (KIND1), que codifica kindlina-1.
Os pacientes apresentam flictenas generalizadas ao nascimento e podem apresentar ceratodermia, atrofia da pele,
fotossensibilidade, hiperplasia gengival, colite, esofagite e,
mais raramente, retardo mental e anormalidades ósseas.
O diagnóstico inicial se dá pelo teste de mapeamento de imunofluorescência, devido à sua alta sensibilidade
e especificidade no diagnóstico de EB, além de sua boa
disponibilidade e menor preço, quando comparado à microscopia eletrônica. Ademais, a microscopia eletrônica de
transmissão e a análise de mutações podem ser utilizadas
para auxiliar o diagnóstico. Microscopia óptica não é uma
técnica confiável para EB, mas pode descartar diagnósticos
diferenciais.
Os avanços na área da Genética Molecular permitiram
o screening e a identificação de mutações em genes que codificam proteínas estruturais da pele. Atualmente, a literatura
disponibiliza características clínicas e mutações conhecidas
de vários subtipos de EB (1, 2, 5).
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 12 anos, com diagnóstico de Epidermólise Bolhosa do tipo Hallopeau-Siemens (EB distrófica recessiva). A mãe refere que no 3º dia de vida apareceu
flictena no 3º dedo da mão direita, que evoluiu rapidamente para lesões pelo corpo inteiro. Aos cinco anos, houve
piora das lesões, especialmente nas mãos, cuja função foi
perdida progressivamente. Por dificuldades de encaminhamento pelo sistema público de saúde, demorou para chegar
a um serviço de cirurgia de mão, tendo o primeiro contato
com o serviço aos 11 anos de idade. As mãos apresentavam
deformidades em luva, dedos fusionados e contraturas
músculo-cutâneas (Fig 1, 2). Foi encaminhado para realização de cirurgia, que implicou em liberação de comissuras e
osteofixação com fios de Kirschner. Utilizou-se uma órtese
em raquete no pós-operatório (Fig 3). O paciente evoluiu
com recuperação funcional do movimento de pinça e apreensão. No seguimento, um ano e seis meses após a cirurgia,
constatou-se uma má adesão ao uso da órtese de manutenção e diminuição da amplitude dos movimentos (Fig 4).
DISCUSSÃO
A EB distrófica recessiva (tipo Hallopeau-Siemens)
caracteriza-se pela diminuição total ou parcial da expressão do colágeno tipo VII (COL7), devido a mutações nos
genes COL7A1, FERMT1 e KIND1. Assim, um paciente afetado por essa doença terá desestabilização da junção
dermoepidérmica e maior propensão à erupção de flictenas por todo o corpo. Nesse caso, o sinal de Nikolsky é
um sinal semiológico importante, pois ele indica o descolamento da camada externa da epiderme frente a algum
trauma. A doença pode cursar com cicatrizes extensas,
formadas lentamente e com grande predisposição à infecção. A inflamação crônica leva a erros no DNA das células
afetadas, aumentando a incidência de neoplasias cutâneas
(6). A maioria desses pacientes morre antes dos 30 anos, ou
por complicações infecciosas, ou por neoplasia.
As mãos podem ser acometidas de diferentes formas na
EB distrófica recessiva: polegar aduzido, pseudossindacti-
Tabela 1 – Classificação da epidermólise bolhosa hereditária.
Tipo maior
Subtipo maior
Proteínas-alvo
Epidermolítica (EBS)
Basal
Suprabasal
Queratina 5 e 14, plectina e α6β4 integrina
Placofilina e desmoplaquina
Juncional (EBJ)
Herlitz
Todas outras
Laminina-332
Laminina-332, colágeno tipo XVII e α6β4 integrina
Dermolítica (EBD)
Dominante
Recessiva
Colágeno tipo VII
Colágeno tipo VII
Mista
Síndrome de Kindler
Kindlina-1
Adaptado de The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. Fine JD, Eady RA,
Bauer EA, Bauer JW, Bruckner-Tuderman L, Heagerty A, et al. J Am Acad Dermatol 2008;58:931-50.
66
Figura 1 – Deformidade típica da EB, amputação distal, perda importante da pele palmar.
Figura 2 – Perda de pele dorsal, dificuldade importante de flexo-extensão digital.
Figura 3 – Órtese em raquete pós-operatória, estabiliza o ganho de
liberação digital em trans-operatório.
Figura 4 – Ganho limitado em pós operatório em que a recidiva, infelizmente, é frequente.
lia, contraturas de flexão das articulações interfalangianas,
metacarpofalangianas e do punho. Ainda, pode ocorrer a
deformidade mitten, em que a mão fica “enclausurada” em
uma espécie de “casulo” epidérmico. (3,4)
A mão pode ser afetada em nível cutâneo (fibrose dérmica, pseudossindactilia, contraturas, atrofia da ponta dos dedos, perda da unha por lesão bolhosa no leito subungueal),
em nível musculotendinoso (encurtamento do tendão flexor e contraturas do músculo intrínseco) e em nível articular (deformidades de flexão, contratura e fibrose dos
ligamentos colaterais das articulações interfalangianas e
metacarpofalangianas, luxações). Pode haver ainda destruições ósseas e osteoporose (3,7).
O tratamento consiste em suporte e prevenção da formação de flictenas, bem como o tratamento das sequelas.
Cuidados meticulosos com a pele são importantes. Orientações envolvem minimizar traumas cutâneos, receber nutrição adequada e propiciar acesso ao tratamento médico e
cirúrgico. A família deve estar presente e cooperativa, e o
tratamento deve ser multidisciplinar.
A abordagem cirúrgica da mão de um paciente com EB
distrófica recessiva é de grande valia, pois, muitas vezes, há
perda da capacidade funcional dos membros e da autonomia do paciente. A cirurgia é geralmente indicada quando
há rápida progressão das contraturas ou da pseudossindactilia e perda da função da mão, embora alguns autores preconizem uma intervenção mais precoce.
A recorrência é muito comum, sendo indicada a revisão
cirúrgica entre um e seis meses (4). A terapia da mão, como
imobilização pelo uso de órteses, é essencial para prolongar os intervalos entre os procedimentos. (4, 8, 9).
O principal objetivo da cirurgia é a realização da função
de pinça e apreensão de objetos. Já os cuidados durante a
cirurgia preconizam minimizar o trauma e suas possíveis
consequências. O tipo de anestesia, o uso de torniquete, os
eletrodos para monitorização cardíaca, entre outros fatores, devem ser adequadamente planejados.
A cirurgia começa com o descolamento da epiderme,
que pode ser feito de maneiras diferentes. Anteriormente,
a maioria dos cirurgiões descola até o punho, enquanto na
67
face dorsal o nível de descolamento pode parar no local
onde terminam as flictenas. A técnica de degloving (desenluvar) não é o suficiente para restabelecer a função. O segundo passo deve ser a liberação das bridas interdigitais
(webs) e das contraturas de flexão. A manipulação delicada
da articulação indica o local de liberação (3, 4).
A região interdigital desprovida de epiderme pode ser
ou não enxertada. Não existe até o momento nenhuma
evidência de que o uso de enxertos ou retalhos cutâneos
diminua a recidiva das deformidades, embora o aumento
do intervalo livre de recidiva esteja descrito (10).
É recomendado o uso de fios de Kirschner, dispostos longitudinalmente, para manter a liberação das contraturas (4).
COMENTÁRIOS FINAIS
A epidermólise bolhosa distrófica é uma genodermatose com alta morbimortalidade para os pacientes. O trabalho
de reabilitação desses pacientes deve ser multidisciplinar,
incluindo a família. O uso dos dispositivos pós-operatórios
é imprescindível. O cirurgião da mão pode contribuir de
maneira significativa para a qualidade de vida dos pacientes, restabelecendo sua autonomia por meio da recuperação e manutenção da função das mãos.
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Jefferson Braga-Silva
Av. Ipiranga, 6690/216
 (51) 3320-5040
ARTIGO DE REVISÃO
Novos biomarcadores inflamatórios e de disfunção endotelial:
predição de risco cardiovascular
Novel biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction: prediction of cardiovascular risk
Eduardo Pitthan1, Oscar Morency Otto Martins2, Juarez N. Barbisan3
RESUMO
Em consequência do avanço das pesquisas no campo da biologia molecular e celular, ampliou-se o entendimento dos mecanismos
fisiopatológicos das doenças cardiovasculares (DCV) e, como consequência, uma nova série de biomarcadores tem emergido como
promissoras ferramentas para refinar o diagnóstico, prognóstico e guia terapêutico, associado à análise individual do contexto clínico
de cada paciente. Em recente publicação, o professor Eugene Braunwald apresentou a Classificação Braunwald de Biomarcadores
para Insuficiência Cardíaca. A utilização desta estratégia de multimarcadores na abordagem das DCV permite a detecção da disfunção
ventricular e coronariana sob a ótica dos diversos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. O desenvolvimento rápido nas técnicas de
identificação de centenas de proteínas de aplicabilidade potencial como marcadores prognósticos propiciou a incorporação de uma
abordagem com multibiomarcadores na rotina clínica do atendimento de pacientes com suspeita de DCV. Este procedimento possibilita ao clínico identificar com mais precisão pacientes com alto risco e que devem demandar estratégias de um manejo de cuidados
intensivos.
UNITERMOS: Endotélio, Prognóstico, Doenças Cardiovasculares.
ABSTRACT
As a result of the advancement of research in molecular and cell biology, our understanding of the pathophysiological mechanisms of cardiovascular disease
(CV ) was expanded and, as a result, a new set of biomarkers have emerged as promising tools to refine the diagnosis, prognosis and therapeutic course,
associated with the individual analysis of each patient’s clinical context. In a recent publication, Professor Eugene Braunwald presented the Braunwald classification of Biomarkers for Heart Failure. The use of this strategy of multiple markers in addressing CVD allows detection of ventricular and coronary
dysfunction from the perspective of the different pathophysiological mechanisms involved. The rapid technical development in the identification of hundreds
of proteins of potential applicability as prognostic markers allowed incorporating an approach with multiple biomarkers in the clinical routine of care of
patients with suspected CVD. This procedure allows the clinician to identify more accurately patients at high risk and who should require strategies of
intensive care management.
KEYWORDS: Endothelium, Prognosis, Cardiovascular Diseases.
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) lideram as causas de morte na maioria dos países ocidentais e, com
o envelhecimento da população, a expectativa é de que
1
2
3
este cenário permaneça em crescimento nos próximos
anos (1). Com a elevada prevalência dos fatores de risco
(FR) para a DCV na população em geral, é cada vez
mais frequente a necessidade de avaliação diagnóstica e
prognóstica acurada (2).
Mestre em Ciências da Saúde, Cardiologia. Diretor Científico do Departamento de Cardiogeriatria (DECAGE/ SOCERGS).
Mestre em Ciências da Saúde, Cardiologia.
Doutorado em Ciências da Saúde, Cardiologia.
69
NOVOS BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS E DE DISFUNÇÃO ENDOTELIAL: PREDIÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR Pitthan et al.
Pesquisas recentes têm ampliado o entendimento dos
mecanismos fisiopatológicos da DCV e, como consequência, uma nova série de biomarcadores tem emergido como
promissoras ferramentas para diagnóstico, prognóstico e
guia terapêutico (3). Os biomarcadores constituem um parâmetro biológico-qualitativo e quantitativo das alterações
fisiológicas ou do processo patológico. Os biomarcadores
devem apresentar alta sensibilidade e especificidade e também reprodutibilidade e custo-efetividade (4).
A discussão do uso de biomarcadores tem demonstrado
resultados conflitantes no aspecto de custo-benefício para
uma acurada identificação nos pacientes em risco e também
o teor qualitativo e quantitativo dessas informações.
O estudo Novel and Conventional Biomarkers for Prediction
of Incident Cardiovascular Events in the Community concluiu que
a utilização dos biomarcadores (PCR e NT-pró-BNP para
predição de evento cardiovascular; e NT-pró-BNP e MR-pró-ADM – Midregional pró-Adrenomedulina para evento coronariano) e como preditores apresentava valor na
identificação dos pacientes com médio risco e insuspeitos
de eventos cardiovasculares. Nos pacientes com mínimo
risco, agregavam informações de predição clínica levemente superiores aos convencionais fatores de risco. Ressalte-se
que o estudo foi de rastreamento de DCV, com base populacional de indivíduos assintomáticos, alocados abaixo da
faixa de pré-teste. Evidências robustas mostram as vantagens clínicas da aplicabilidade dos biomarcadores na predição clínica em pacientes acima do limiar do pré-teste e do
limiar de tratamento (5).
A abordagem com multimarcadores das DCVs define
uma nova era e uma nova visão no manejo diagnóstico
e prognóstico. Este novo capítulo, no estudo das DCVs,
pode ser denominado Era Proteômica, determinada pela
grande expansão dos estudos biomoleculares, das proteínas intra e extracelulares, suas concentrações, variações,
funções e afinidades (6).
Recentemente, a estratégia de multimarcadores proposta por Rehman et al. (7) tem demonstrado vantagens
ao reconhecer a expansão e o valor dos biomarcadores
no diagnóstico e predição clínica. O professor Eugene
Braunwald (3) apresentou a Classificação Braunwald de
Biomarcadores para Insuficiência Cardíaca, constituída
por sete eixos de ativação inflamatória, neuroendócrina,
estresse oxidativo, remodelamento de matriz extracelular,
isquemia de miócito, estresse de miócito e novos biomarcadores que proporcionam a elucidação da etiopatogenia,
estratificação de risco, predição clínica e alvo terapêutico
das DCVs.
BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS NA
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
A aterosclerose é altamente prevalente na sociedade
moderna e, como é a causa primária de DAC e do AVC,
torna-se responsável por quase 50% das mortes em pa70
íses ocidentais. A necessidade de identificar os pacientes
de alto risco e que devem demandar estratégias de manejo com cuidados intensivos determinou a incorporação de
uma abordagem com biomarcadores na rotina clínica para
a predição de eventos cardiovasculares.
A partir dos anos 1990, com a melhor compreensão da
fisiopatologia da aterosclerose e dos eventos coronarianos
agudos, acumulou-se uma robusta evidência de que a inflamação desempenha papel-chave e participa de todas as
fases do processo aterosclerótico. Está bem demonstrado
que marcadores inflamatórios podem auxiliar na estratificação e na predição de eventos cardiovasculares (8).
Dentre os marcadores inflamatórios estudados, até o
momento, a Proteína C Reativa ultrassensível (PCRus) é
o marcador que possui maior relevância clínica e também
é o que fornece maior informação prognóstica adicional, de forma independente dos FR tradicionais (8). É
um marcador de risco tanto em pacientes com quadros
isquêmicos agudos, aos quais foi inicialmente associado
(9), quanto na predição de risco futuro de IAM e acidente vascular cerebral (AVC) em pessoas aparentemente saudáveis, sejam homens (10) ou mulheres. Em 2003,
uma diretriz conjunta do Centro de Controle de Doenças
Americano (CDC) e da American Heart Association (AHA),
de atualização e orientação para utilização clínica dos
marcadores inflamatórios em DCV, já incluiu a PCRus na
avaliação global de risco (11).
Da disfunção endotelial à ruptura da placa e o
evento trombótico
Durante muitos anos, a aterosclerose foi considerada uma doença de acúmulo passivo de lipídios na parede arterial. Entretanto, especialmente a partir dos anos
1990, robusta evidência demonstra que a inflamação
tem um papel central em todas as fases da aterosclerose,
passando, atualmente, a ser considerada uma doença de
resposta inflamatória arterial (9). Com o reconhecimento angiográfico de que a maioria dos IAM ocorria em
lesões que não causavam estenoses hemodinamicamente severas (12) e do conceito de placa instável/vulnerável (13), constatou-se que as estratégias de predição
de risco de eventos futuros possuíam limitações. Novos
marcadores tornaram-se alvo de pesquisa, sendo que
vários marcadores inflamatórios têm sido investigados,
em uma série de cenários clínicos e cirúrgicos, que vão
desde indivíduos aparentemente saudáveis até nos que
apresentam síndrome coronariana aguda (SCA), doença
arterial periférica (DAP), e outras manifestações da doença aterosclerótica (8).
O endotélio normal não permite a adesão de leucócitos, no entanto, na presença de FR como hipercolesterolemia, HAS, DM e tabagismo, porções de células arteriais
endoteliais começam a expressar, na sua superfície, moléculas de adesão seletivas que se ligam a várias classes de
leucócitos. Em particular, moléculas de adesão da célula
vascular (VCAM-1) ligam os monócitos e os linfócitos T,
um dos eventos iniciais na aterosclerose (14). A reação
que ocorre é do tipo autoimune, da parede do vaso pela
modificação oxidativa das lipoproteínas no espaço subintimal, evento mais precoce na aterosclerose (14). Também
são liberadas citocinas inflamatórias (IL-1β, IL-4, IL-6) e
peptídeo 1-quimioatrativo de monócitos (MPC-1), que
determinam maior expressão de moléculas de adesão, o
que favorece o recrutamento e a adesão dos monócitos à
superfície endotelial (15).
No espaço subintimal os macrófagos, que são as células inflamatórias mais importantes no processo aterosclerótico, fagocitam as LDL oxidadas, transformando-se nas
células espumosas, conhecidas também como foam cells, as
quais liberam grandes quantidades de Espécies Reativas ao
Oxigênio (EROS). A expressão das moléculas de adesão
é induzida por interação de citocinas pró-inflamatórias,
como a IL-1β e TNF-α, pela PCR (reagente de fase aguda
produzida no fígado em resposta principalmente a IL-6),
pelo receptor sinalizante da protease-ativada, pela LOX-1 e
pelo CD40 e CD40 ligante (8).
Os macrófagos, no entanto, não estão sozinhos na formação do ateroma. Os linfócitos T, células dendríticas,
mastócitos também são recrutados para a placa de ateroma
e, ativados, junto com os macrófagos, resultam na expressão do fator tecidual (TF), metaloproteinases de matriz
(MMPs) e citocinas que perpetuam a inflamação (16).
Havendo a permanência dos FR, com a manutenção
da disfunção endotelial, a inflamação persiste, e a placa de
ateroma progride para uma lesão mais complexa com a migração e proliferação de células musculares lisas (SMC) e
a síntese de colágeno, que forma, junto com a elastina, a
capa fibrosa (17).
Finalmente, os macrófagos ativados, junto com as células musculares lisas, sintetizam e secretam MMPs de 1 a
9, os quais são enzimas que degradam a matriz extra e pericelular com a instabilização da placa aterosclerótica (provocando a ruptura de sua capa fibrótica), o que expõe uma
superfície trombogênica que culmina nas SCA (18).
Alguns investigadores sugerem que a PCR, neste processo inflamatório, não seria apenas um marcador da inflamação vascular subjacente e que teria uma ação direta no
dano do vaso (um fator de risco), determinando a ativação do complemento, ativando a inflamação e trombose,
promovendo eventos cardiovasculares (19). A PCR atuaria
quimicamente com os monócitos, ocasionando sua migração e adesão à parede arterial, além de interagir com
moléculas de LDL, ativando o sistema de complemento e
participando da formação de células espumosas, além de
induzir à expressão das moléculas de adesão pelas células
endoteliais e suprimindo a produção de óxido nítrico endotelial (20). Outros pesquisadores, no entanto, argumentam
que a “presença na cena do crime não é evidência inequívoca de culpa por si mesmo”, e estudos em ratos não sugerem este papel direto, deixando a questão a ser esclarecida
futuramente (21).
Proteína C Reativa na cardiopatia isquêmica
A PCR é uma proteína reagente de fase aguda cuja
concentração plasmática aumenta (ou diminui) em 25%
ou mais em resposta à inflamação induzida por trauma,
alterações metabólicas, imunológicas, infecciosas, ou outro processo em qualquer lugar do corpo (21). Durante a
resposta de fase aguda, os níveis de PCR podem aumentar
acima de 10 mg/L e mesmo níveis tão altos como 100-200
mg/L podem ser encontrados (22). Embora anteriormente
houvesse consenso de que a PCR fosse produzida exclusivamente pelo fígado, onde sua produção é estimulada por
citocinas inflamatórias (especialmente em resposta a IL-6)
e, mais recentemente, tem sido demonstrado que a PCR
também é produzida em outros tecidos, como: placa de
ateroma, células musculares da parede coronariana, células
endoteliais aórticas e nos adipócitos (23).
Há várias condições que alteram a PCR, além do estado inflamatório vascular. Algumas determinam sua elevação como: HAS, índice de massa corporal elevado, fumo,
síndrome metabólica, DM, perfil lipídico de HDL baixo/
triglicerídeos elevados, estrógeno e/ou uso de progesterona, infecções crônicas (como a gengivite e a bronquite),
inflamações crônicas (como a artrite reumatoide). Há outras condições que determinam sua redução como: consumo moderado de álcool, atividade física elevada (bom
condicionamento), perda de peso e medicações (estatinas,
fibratos e niacina), entre outras, não parecendo haver interferência do sexo, idade ou raça.
A associação direta entre os níveis elevados de PCRus
com eventos cardiovasculares, em pessoas aparentemente saudáveis, ou naquelas que apresentam FR associados,
como obesidade e tabagismo, está evidenciada em estudos
epidemiológicos clínicos prospectivos.
Os níveis usuais de PCRus, considerados como inflamação subclínica (baixo risco: <1 mg/L, intermediário:
de 1 a 3; alto risco: >3 mg/L) e utilização até 10 mg/L
pelo CDC/ACC 2003, capazes de predizerem eventos cardíacos, talvez possam ser ampliados, uma vez que valores
extremos também fornecem informações prognósticas de
risco cardiovascular (24).
Apesar de toda a evidência positiva demonstrada, mais
recentemente, alguns autores têm emitido uma posição crítica com relação às recomendações do CDC e AHA de
2003 e solicitam uma revisão da mesma, entendendo que
a contribuição da PCR é pequena em comparação com os
Escores de Risco de Framinghan (25). Outros questionam se
o excessivo interesse científico e do público teria embasamento atual que endossasse tal entusiasmo, pois o RR para
indivíduos incluídos no British Regional Heart Study foi de
2,0 e no Reykjavik Study foi ainda mais modesto (RR 1,45)
(26), e sugerem que a incorporação da PCR aos modelos
de predição de risco cardiovascular não ocorra até que uma
base mais sólida esclareça o real papel da mesma (27).
Vários novos marcadores inflamatórios emergentes estão sendo estudados, tais como: moléculas de adesão, cito71
cinas, TNF, fator de crescimento placentário, adiponectina,
proteína plasmática associada à gravidez, fosfolipase A2
associada à lipoproteína, cistatina C, LOX-1, PARs, MMPs,
com potencial de se tornarem alvo de predição, prevenção
e tratamento das DCV, tendo, atualmente, seu uso clínico
ainda indefinido e, por ora, limitado (17).
Mais sofisticadas dosagens de atividade de citocinas,
adesão celular, e função imunológica (como IL-6, IMAC
1, ICAM1, IMC1 e CD40 ligante solúvel) têm mostrado
associação com risco cardiovascular aumentado. Na visão
atual, considera-se como improvável que tenham emprego
clínico rotineiro por apresentarem meia-vida curta, o que
limita sua utilização clínica e, como no caso do fibrinogênio (marcador tanto de trombose como de inflamação),
pobre padronização (11).
As diretrizes da AHA/CDC de 2003, que sugerem a
incorporação da PCR na avaliação global de risco, indicam
a recomendação com nível de evidência B para estratégia
terapêutica em pacientes enquadrados no risco intermediário (10 a 20%) pelo Escore de Risco de Framinghan (28).
BIOMARCADORES NA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Os Biomarcadores apresentam capacidade de refinar
o diagnóstico, a predição e estratificação de risco, identificação da etiologia e mecanismos fisiopatológicos presentes no quadro clínico da Insuficiência Cardíaca (IC), em
conjunto com uma análise individual do contexto de cada
paciente (29).
O papel dos biomarcadores na insuficiência cardíaca
continua evoluindo, e são crescentes as evidências de que
um painel de biomarcadores pode incrementar a acurácia
diagnóstica da insuficiência cardíaca. Por exemplo, quando
o BNP e a troponina estão ambos elevados na insuficiência cardíaca, o risco de mortalidade aumenta doze vezes
comparado aos pacientes com diagnóstico de insuficiência
cardíaca, porém com níveis indetectáveis de troponina I e
baixos valores de BNP (6).
Do modelo de falência de bomba, como mecanismo
primário da IC, para um modelo mais complexo incluindo conceitos de disfunção neuroendócrina, imunológico
e inflamatório, também como alterações metabólicas no
cardiomiócito e sistêmicas. Em recente publicação, o professor Eugene Braunwald (3) apresentou a Classificação
Braunwald de Biomarcadores para Insuficiência Cardíaca,
dividido em sete categorias (Quadro 1).
A estratégia de multimarcadores na abordagem da insuficiência cardíaca permite a detecção da disfunção ventricular sob a ótica dos diversos mecanismos fisiopatológicos
em ação na evolução da insuficiência cardíaca. Os recentes
avanços na identificação de centenas de proteínas biomarcadoras de IC, e a expansão desta tecnologia nos próximos
dez anos, determinarão um impacto crescente na detecção
diagnóstica, estratificação de risco e uma plataforma para
72
projeção de uma maior complexidade no manejo terapêutico dos pacientes com insuficiência cardíaca (30).
Biomarcadores inflamatórios e disfunção endotelial
Os biomarcadores inflamatórios são particularmente
importantes e ativos no processo evolutivo da IC. As citocinas produzidas nesse processo não devem ser tomadas
Quadro 1 – Biomarcadores na Insuficiência Cardíaca.
Biomarcadores Inflamatórios
Função: Etiopatogenia, Diagnóstico, Prognóstico e Risco de IC
PCR
NTF-α
FAS (APO-1)
Interleucina 1, 6 e 18
Biomarcadores de Estresse Oxidativo
Função: Etiopatogenia, Diagnóstico, Prognóstico, Risco de IC e
Alvo Terapêutico
Lipoproteína Oxidada de Baixa Densidade
Mieloperoxidase
Biopirrinas Urinárias
Isoprostatanes Urinária Plasmática
Malondialdeido Plasmático
Biomarcadores de Remodelamento de Matrix Extracelular
Alvo Terapêutico
MMPs – Metaloproteinases
TIMPs – Inibidores Teciduais de Metaloproteinase
Colágeno Pró-Peptídeos
Tipo I Pró-Peptídeo Pró-Colágeno
Tpo II Plasma Pró-Colágeno
Biomarcadores Neuro-hormonais
Alvo Terapêutico
Norepinefrina
Renina
Angiotensina II
Aldosterona
Arginina Vasopressina
Endotelina
Biomarcadores de Isquemia de Miócito
Alvo Terapêutico
Troponina 1 e T
CPK-MB
Miosina quinase de cadeia leve I
Biomarcadores de Estresse de Miócito
Função: Etiopatogenia, Diagnóstico, Prognóstico, Risco de IC,
Acompanhamento e Alvo Terapêutico
BNP
NT-pró-BNP
ST 2
MR-pró-ADM – Midregional pró-Adrenomedulina
Novos Biomarcadores
Função: Prognóstico e estratificação de risco
Galectina3
Osteoprotegerina
Adiponectina
Cromogranina
Fator 15 de Crescimento
Ref.: Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med. 2008;358(20):2148-59.
como meros mediadores inflamatórios, pois apresentam
papel crucial na piora da função ventricular (30). A ativação das citocinas pró-inflamatórias ocorre precocemente
na instalação da IC, analogamente à ativação neuro-hormonal, e a elevação dos níveis séricos dos biomarcadores
inflamatórios pode servir como preditores de desfechos na
IC (30). (Quadro 2)
Proteína C Reativa na insuficiência cardíaca
O interesse na presença de mediadores inflamatórios
em pacientes com IC se iniciou em 1954, quando um ensaio para detectar a presença de PCR tornou-se disponível.
Um estudo publicado em 1956 relatou que a PCR era detectável em 30 de 40 pacientes (75%) com ICC, e os que
apresentavam quadro clínico mais severo tinham níveis
mais elevados de PCR (31). Subsequentemente, a PCR foi
descrita em uma fase aguda de IC sintetizada nos hepatócitos em resposta à citocina pró-inflamatória interleucina-6. O uso da PCR como biomarcador tornou-se mais
comum com a acessibilidade e a alta sensibilidade do teste
(31). Análises multivariadas indicaram que o aumento dos
níveis plasmáticos da PCR é fator de predição, independentemente de desfechos adversos em pacientes com IC
aguda e crônica (32). O Framingham Heart Study demonstrou
que a PCR, assim como as citocinas inflamatórias e o Fator
de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) identificavam idosos assintomáticos na comunidade e que apresentavam alto risco
para o futuro desenvolvimento de IC (33).
A PCR exerce efeitos adversos no endotélio vascular,
reduzindo a liberação do Óxido Nítrico e aumentando a
produção de endotelina-1 e induzindo a expressão da adesão das moléculas endoteliais (3).
O estudo pioneiro a avaliar a PCR em 37 pacientes
com IC foi publicado em 1990: 26 pacientes (70%) apresentavam níveis elevados (34). Outro estudo avaliou a
elevação sérica da PCR em pacientes com IC descompensada, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada e
idiopática. Esse grupo de pacientes apresentava fração
de ejeção menor que 40% e foram acompanhados por
cinco anos. Os pacientes que evoluíram a óbito apresentavam níveis séricos de PCR significativamente mais
elevados que os sobreviventes (1,05 ± 1,37 mg/dl versus
Quadro 2 – Efeitos Deletérios dos Biomarcadores Inflamatórios na IC.
Conhecidos:
Potenciais:
•
•
•
•
Disfunção de VE
Edema Pulmonar
• Dessensibilização dos
Miocardiopatia
receptores da Adenil Ciclase
Diminuição do Fluxo Sanguíneo
• Ativação de Genes Fetais e
em Músculos Esqueléticos
• Apoptose dos Cardiomiócitos.
• Disfunção Endotelial
• Caquexia e Anorexia.
Ref.: Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med. 2008; 358(20):2148-59.
0,49 ± 1,04 mg/dl, p < 0,05) (35). Campbell (36) analisou 20 pacientes saudáveis durante 6 meses e relatou
uma considerável variação plasmática inter e intrapessoal
da PCR e concluiu que essas alterações podem sofrer
influências de condições que escapam a diagnóstico, podendo ocorrer vieses na classificação e estratificação de
risco utilizando-se a PCR.
A PCR foi examinada no estudo PRIDE por Rehman
(7) et al., que demonstraram a relevância da resposta inflamatória associada ao estiramento do miócito refletido na
elevação da concentração plasmática do NT-pró-BNP. A
análise dos dados demonstrou alta sensibilidade da Proteína C Reativa como marcador prognóstico independente
na IC, e esta ação é potencializada quando associado na
análise conjunta com NT-pró-BNP.
O valor das estatinas persiste como tema de debate
na terapêutica da IC, particularmente tendo como alvo
terapêutico a diminuição da PCR (37). Recentemente,
ocorreu a publicação dos resultados do estudo Controlled
Rosuvastat in Multinational Trial in Heart Failure (CORONA)
(37), com 5.011 pacientes com diagnóstico de cardiopatia
isquêmica com disfunção de VE. Os pacientes do CORONA foram randomizados em estudo duplo cego; grupo placebo e grupo rosuvastatina na dose de 10 mg/dia
acompanhados por 32,8 meses. O desfecho primário foi
composto de morte por causas cardiovasculares e IAM
não fatal ou AVC não fatal. O CORONA apresentou 692
pacientes no grupo rosuvastatina e 732 no grupo placebo (HR: 0,92; IC: 0,83-1,02 p 0,12). As diferenças entre
os desfechos nos dois grupos não foram significativas.
É interessante ressaltar que se constatou diminuição significativa nos níveis séricos da PCR durante o acompanhamento do estudo p < 0,001. Essa redução da PCR não
expressou melhora clínica e na sobrevida no grupo rosuvastatina. Esses dados subsidiam a discussão se a redução
da PCR ainda é um objetivo que vale a pena persistir em
pacientes com IC (37).
Fator de Necrose Tumoral na Insuficiência
Cardíaca – TNF-α
Em 1990, Levine (38) et al. descreveram elevações de
TNF-α em pacientes com IC. O TNF-α é considerado
protótipo fisiológico das citocinas pró-inflamatórias na
IC (38). As citocinas foram descobertas em 1975 por
Carswell, que isolou proteínas plasmáticas em ratos infectados por bacilos Calmettte-Guérin e tratados com endotoxina. Essas substâncias mimetizaram as ações de necrose tumoral da própria endotoxina. O TNF-α exerce suas
ações por dois distintos receptores, TNFR-1 e TNFR-2.
Na superfície celular, o TNFR-1 é expresso em grande
quantidade e, aparentemente, exerce o principal papel
como receptor. O TNFR-1 media os efeitos citotóxicos
e deletérios no cardiomiócito (39). As evidências apontam que o TNFR-2 desempenha um papel de proteção no
cardiomiócito (40). Ambos os receptores de TNF-α são
73
detectados na corrente sanguínea através da sua fórmula solúvel: sTNFR-1 e sTNFR-2 biologicamente ativo na
forma de homotrimer. Rauchhaus (41), em 2000, demonstrou que o sTNFR-1 era o mais forte e mais acurado
marcador inflamatório entre todas as citocinas após ajuste para classe funcional de NYHA, pico de consumo de
oxigênio, pico VO2, índice VE/VO2 , fração de ejeção de
VE e presença de caquexia miocárdica. As citocinas pró-inflamatórias foram analisadas em um grande subestudo
do Vesnarinone Trial. Neste estudo o TNF-α, sTNFR-1
e sTNFR-2, interleucina-6 (IL-6), e a forma solúvel do
receptor da interleucina-6 (IL-6R) foram analisados no
modelo multivariado, somente o sTNFR-2 permaneceu
como preditor de mortalidade (p=0,001). Em pacientes
com Insuficiência Cardíaca Sistólica, os níveis de TNF-α
encontram-se elevados, e não nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP),
porém, o sTNFR-1, sTNFR-2 e a interleucina-6 (IL-6)
encontram-se elevados em ICS e ICFEP, comparado aos
indivíduos-controle (42).
A elevação dos níveis plasmáticos de TNF-α exerce
papel preditor de mortalidade, a curto e longo prazo na
IC, e esta associação foi comprovada em várias coortes de
pacientes com fração de ejeção reduzida (43). Os níveis de
TNF-α estão correlacionados com a elevação dos níveis
séricos de BNP e ANP.
A hipótese do papel das citocinas na etiopatogenia da
IC propõe que um evento precipitante, analogamente à lesão isquêmica cardíaca, desencadeie uma resposta inata de
estresse endotelial, incluindo a liberação de citocinas pró-inflamatórias. A expressão dessas citocinas está associada
com efeitos deletérios da função ventricular e fator de exacerbação das anormalidades hemodinâmicas e exercendo
efeitos tóxicos no cardiomiócito, resultando na piora da
IC (44). As citocinas pró-inflamatórias estão relacionadas
como fator causal de apoptose e necrose de miócitos, a interleucina-6 induz à resposta hipertrófica de miócitos (45),
e o TNF-α causa a dilatação do VE, provavelmente por ativação da matriz extracelular e liberação das metaloproteinases. As catecolaminas influenciam a secreção do TNF-α,
e esse processo é principalmente devido à dessensibilização dos β-receptores e depende da duração da exposição
às catelocaminas (45).
Interleucinas na insuficiência cardíaca
As interleucinas-1, 6 e 18 são consideradas citocinas
pró-inflamatórias e são produzidas por células nucleadas
cardíacas (30) em paciente com miocardiopatia dilatada e
é fator de depressor da contratilidade miocárdica em intensidade diretamente proporcional à elevação dos níveis
plasmáticos (46).
A interleucina-1 está envolvida no processo de apoptose do cardiomiócito, hipertrofia celular e arritmogênese,
além das propriedades inflamatórias específicas de induzir
febre, sono, anorexia e hipotensão (46).
74
A interleucina-18 (IL-18) pertence à família da interleucina-1 e foi demonstrado estimular especificamente
células T-helper, induzir à secreção de TNF-α e interleucina-6 nos macrófagos. Naito (47) demonstrou a significativa elevação dos níveis séricos de IL-18 em uma coorte
com IC estável.
Mallat (48) analisou a expressão de IL-18, IL-18
receptor-α e seu inibidor endógeno, e também a proteína
de ligação da IL-18 em pacientes com significativa redução
da fração de ejeção. Esses marcadores encontravam-se elevados, com exceção da proteína de ligação da IL-18, que
estava reduzida em comparação com o grupo controle. A
IL-18 induz à expressão atrial do mRNA do Peptídeo Natriurético Atrial (ANP).
As citocinas pró-inflamatórias são produzidas pela secreção de células monucleares, como os monócitos e os
macrófagos, este processo ocorre somente em miocárdio
lesado, e não em miocárdio saudável, determinando extravasamento das citocinas para a corrente sanguínea (49).
A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina pró-inflamatória liberada em resposta ao estímulo do TNF-α. Os níveis
plasmáticos da IL-6 estão elevados em pacientes com IC e
influenciam no desenvolvimento da hipertrofia do cardiomiócito, disfunção de VE e caquexia muscular. Os níveis
elevados de IL-6 estão associados com pior prognóstico
em pacientes com IC (41). Testes de radioimunoensaio
para dosagem plasmática da IL-6 estão em crescente disponibilidade.
A elevação dos níveis plasmáticos da Interleucina-6 e
TNF-α apresenta papel crescente como preditor de desenvolvimento de IC em pacientes idosos assintomáticos (50);
entretanto, o bloqueio do TNF-α não tem resultado em
benefício clínico em pacientes com IC, assim como o bloqueio das endotelinas (3). Também a elevação dos níveis
séricos da gp130 (receptor glicoproteína transmembrana
da IL-6) demonstrou o valor prognóstico de mortalidade
dos pacientes com IC (51).
A inflamação é importante na patogênese e evolução
da insuficiência cardíaca (IC), e os biomarcadores inflamatórios têm se tornado objeto de intensa pesquisa (30).
Um grande número de marcadores inflamatórios tem sido
identificado, e este campo de pesquisa está em constante crescimento. As pesquisas evidenciam que as citocinas
pró-inflamatórias, particularmente os receptores sTNFR-1
e sTNFR-2, são as mais promissoras no papel de biomarcadores da IC.
Lipopolissacarídeos na Insuficiência Cardíaca –
LPS
O lipopolissacarídeo (LPS), também conhecido como
endotoxina, é um dos mais fortes indutores da produção
do TNF-α e de outras substâncias pró-inflamatórias. Recentemente, os autores demonstraram que mínimas concentrações de LPS têm o poder de induzir a secreção de
TNF-α em modelos experimentais com IC (52). Essas
quantidades mínimas de LPS são consideradas similares às
grandes elevações plasmáticas que ocorrem in vivo em pacientes com ICC descompensada em fase edematosa. Os
níveis elevados da LPS têm valor de predição na IC (53).
FAS – APO-1 na Insuficiência Cardíaca
FAS (também denominada de APO-1) é um membro da
família de receptores da TNF-α e é expressa em uma grande
quantidade de células, incluindo os miócitos. A ativação da
FAS pelo ligand determina a ativação da apoptose celular e
exerce papel determinante no desenvolvimento da IC. Níveis séricos elevados de formas solúveis de FAS têm sido
descritos em pacientes com IC, níveis extremamente elevados estão associados a graus severos de IC (54). A inibição
de FAS solúvel em estudos experimentais com animais resulta em redução do remodelamento pós-infarto de VE e
melhora a sobrevida dos animais do experimento (55). Os
esforços para reduzir farmacologicamente os níveis séricos
da FAS estão em fase inicial, mas podem representar uma
nova diretriz no tratamento e na prevenção da IC, pois essa
redução apresenta melhora da função de VE em estudos em
pacientes com miocardiopatia isquêmica ou dilatada (56).
O miocárdio hipoperfundido pela redução do débito
cardíaco ativa os monócitos a produzir citocinas que atuam
piorando a função ventricular. Citocinas produzidas nesse
processo são identificadas na corrente sanguínea.
As perspectivas apontam que as mudanças no perfil dos
biomarcadores inflamatórios ajudarão na identificação de
processos inflamatórios específicos e indicarão a seleção
de uma apropriada instituição terapêutica individualizada.
Futuros estudos elucidarão a fisiopatologia destas moléculas, principalmente a adesão das moléculas na fase aguda
do processo inflamatório.
Pró-Calcitonina Insuficiência Cardíaca (PCT)
A PCT é um precursor da calcitonina, e, principalmente, produzida na célula C da tireoide e em condições normais não é liberada na corrente sanguínea, porém eleva-se
rapidamente em resposta a infecções bacterianas ou fúngicas sistêmicas, ou condições associadas à endotoxemia
(57). A PCT é usada como marcador inflamatório precoce em casos de septicemia severa ou choque séptico, e a
intensidade da elevação dos níveis séricos está associada
com a gravidade do quadro. A dosagem do LPS sistêmico,
o mais potente indutor da liberação do PCT, pode apresentar translocação nas paredes dos órgãos edemaciados
por descompensação de IC. A dosagem de PCT pode ser
auxiliar no diagnóstico diferencial de dispneia por IC versus
dispneia de causas inflamatórias ou infecciosas (58).
P-seletina na Insuficiência Cardíaca
A P-seletina é expressa pela ativação das células endoteliais e é essencialmente envolvida no recrutamento
de leucócitos no local da lesão durante o processo inflamatório. Yin (58) et al. estudaram pacientes sintomáticos
com IC, que apresentaram níveis elevados da P-seletina
comparados a um grupo controle. Esse estudo, em um
pequeno número de pacientes, evidenciou a P-seletina
como um biomarcador inflamatório e fator preditor de
eventos adversos em pacientes com IC. Estudos complementares com maior número de pacientes são necessários
para confirmar esses achados. A P-seletina se relacionou
inversamente com a fração de ejeção com sVCAM-1 e
sICAM-1.
Andreassen (59) relatou níveis elevados de P-seletina
em uma coorte de pacientes com IC aguardando o transplante cardíaco, os níveis persistiram elevados dois anos
após o transplante cardíaco. Os autores acreditaram que
essas elevações de P-seletina estivessem relacionadas à elevação sérica da TNF-α, porém não conseguiram correlacionar a elevação de ambos os marcadores inflamatórios.
Molécula Celular de Adesão Vascular na Insuficiência Cardíaca – VCAM-1
A VCAM-1 media adesão de linfócitos, monócitos,
eosinófilos e basófilos nas células endoteliais. Elevações
do VCAM-1 foram relatadas em pacientes com IC comparados a grupo controle saudável. Pacientes com classe
funcional IV da NYHA e pacientes aguardando transplante cardíaco apresentavam níveis mais elevados de
VCAM-1. Os níveis plasmáticos VCAM-1 diminuíram,
porém não normalizaram no acompanhamento tardio
pós-transplante (60).
COMENTÁRIO FINAL
As doenças cardiovasculares apresentam um componente fisiopatológico inflamatório intenso na sua evolução, e os marcadores inflamatórios têm demonstrado
poder auxiliar na predição de eventos cardiovasculares.
Apesar da incorporação à rotina clínica e da validação
de alguns biomarcadores estarem em estágios iniciais,
apresentam para o futuro um potencial para revolucionar o diagnóstico e a predição de risco e alvo terapêutico, principalmente em pacientes com risco moderado
a severo.
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Juarez N. Barbisan
Av. Princesa Isabel, 395
 (51) 3230-3600
77
ARTIGO ESPECIAL
Sindactilia
Syndactyly
Jefferson Braga Silva1, Francisco Carlos dos Santos Neto2, Lauren Marquardt Burmann3,
Caroline Perin Strassburger3, Renato Franz Matta Ramos4
RESUMO
A sindactilia é uma anomalia congênita da mão que ocorre por falha da apoptose no tecido mesenquimal interdigital durante a sétima
e oitava semanas de gestação. Sua incidência é de 1 em 2000 nascidos vivos, sendo a mais comum das deformidades congênitas da
mão. Os procedimentos cirúrgicos descritos são diversos e dependem do tipo de sindactilia. Geralmente, são utilizados retalhos vascularizados dorsais, incisões em Z-plastia interdigitais e enxertos de pele de espessura completa.
UNITERMOS: Sindactilia, Malformações Congênitas, Retalhos, Enxertos, Reconstrução.
ABSTRACT
Syndactyly is a congenital anomaly of the hand that occurs by apoptosis failure in the interdigital mesenchymal tissue during the seventh and eighth
weeks of gestation. Its incidence is 1 in 2,000 live births, being the most common of the congenital deformities of the hand. The surgical procedures
described are diverse and depend on the type of syndactyly. Vascularized dorsal flaps, Z incisions, interdigital repair and full-thickness skin grafts
are generally used.
KEYWORDS: Syndactyly, Congenital Malformations, Flaps, Grafts, Reconstruction.
INTRODUÇÃO
A Sindactilia é uma anomalia congênita da mão, que
ocorre por falha da apoptose no tecido mesenquimal
interdigital durante a sétima e oitava semanas de gestação; mais especificamente, na quarta semana de desenvolvimento embrionário há o aparecimento dos brotos
dos membros, já a individualização dos raios digitais por
apoptose ocorre durante a sexta semana no sentido retrógrado. Sua incidência é de 1 em 2000 nascidos vivos,
sendo, portanto, a mais comum das deformidades congênitas da mão. Quando associada a alguma síndrome
1
2
3
4
78
como Apert, Poland e Holt-Oram, é ainda mais comum.
Apresenta história familiar positiva em 10-40% dos pacientes e é bilateral em 50% dos casos. Os procedimentos
cirúrgicos descritos são diversos e dependem do tipo de
sindactilia. Geralmente, são utilizados retalhos vascularizados dorsais, incisões em Z-plastia interdigitais e enxertos de pele de espessura completa.
REVISÃO DA LITERATURA
A sindactilia pode ser definida como uma fusão variável entre os dedos adjacentes (1); é uma das deformidades
PhD. Professor Livre-docente em Cirurgia da Mão, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão e
Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Diretor da Faculdade de
Medicina da PUCRS.
Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
São Lucas da PUCRS.
Acadêmica de Medicina da PUCRS.
Pós-Graduação em Cirurgia Geral. Médico Residente em Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital São Lucas da PUCRS.
SINDACTILIA Silva et al.
mais frequentes das extremidades, 1:2000 nascidos vivos
(1, 2, 3). Pode ser classificada como cutânea, óssea, parcial, completa ou complicada (sindrômica) (2), e 50% dos
casos são bilaterais (3). A mais frequente é a sindactilia
cutânea (simples) completa entre o terceiro e quarto quirodáctilos (2, 3).
Etiologia
A diferenciação dos dígitos ocorre entre a sexta e oitava semanas de gestação mediante sinais do Fator de
Crescimento Fibroblástico (FGF), e uma alteração nesta sinalização produz sindactilia (2). Na quarta semana
de desenvolvimento embrionário, há o aparecimento dos
brotos dos membros, já a individualização dos raios digitais por apoptose no sentido retrógrado ocorre durante a
sexta semana (4).
Quando isolada, é transmitida por gene dominante com
penetrância reduzida e expressão variável. Apresenta história familiar positiva em 10-40% dos pacientes. Quando
associada a alguma síndrome como Apert, Poland e Holt-Oram, é ainda mais comum (4).
Entre os fatores de risco, estão fumo materno, condições nutricionais e econômicas baixas, aumento do consumo de carne e ovo durante a gravidez (4).
Na acrossindactilia (sindactilia fenestrada), o mecanismo responsável é uma fusão secundária dos raios digitais
já individualizados, por exemplo, por bandas de constrição
congênitas (5).
A função é afetada de acordo com a localização e extensão da sindactilia. A mais limitante é a sindactilia que
envolve o primeiro e segundo quirodáctilos (2).
Diagnóstico
O diagnóstico é feito mais frequentemente ao nascimento, mas pode ser realizado também durante o pré-natal da gestante com o uso de ultrassonografia de alta
resolução; contudo, quando a anomalia é isolada, o diagnóstico intraútero é excepcional e quando está associada
a outras anomalias, orienta-se o diagnóstico sindrômico
relacionado (5).
O exame clínico deve ser feito bilateral e comparativo,
com atenção a todo o membro superior até a cintura escapular. Além disso, deve ser observada a mobilidade passiva e ativa das diferentes articulações. Como as anomalias
dos pés estão frequentemente associadas, o exame físico
deve-se estender também aos membros inferiores (5). Do
ponto de vista funcional, é avaliada a movimentação ativa e
passiva das articulações IFD, IFP e MCF e a discriminação
sensitiva de dois pontos da mão e dos dedos (6).
Classificação
Classificação de acordo com o tipo de tecido envolvido (2).
Tipo
Descrição
Completa
Dígitos fusionados até a falange distal
Incompleta
União tecidual estende-se além do ponto médio
da falange proximal e até a falange distal
Complexa
União óssea
Simples
Ausência de união óssea
Complicada
Dígitos com anormalidades ósseas ou
associados a síndromes
Acrossindactilia
Fusão cutânea entre a parte mais distal dos
dígitos com alguma fenestração proximal
Classificação de formas isoladas (5).
• Temtamy e McKusick:
Classe
Descrição
I
Sindactilia da terceira comissura interdigital, sendo
possível a fusão em outras comissuras.
É a classe mais frequente.
II
Polissindactilia.
Sindactilia da terceira comissura, associada à duplicação
parcial ou completa do quarto raio dentro da comissura
fusionada.
No pé ocorre duplicação do quinto raio associada a uma
sindactilia da quarta comissura.
III
Sindactilia que une o quarto e quinto raios, sendo
frequente a braquimesofalange do quinto raio.
IV
Sindactilia completa.
V
Associa uma sindactilia cutânea da terceira comissura
na mão e da segunda comissura no pé, além de fusão
dos metacarpos e metatarsos do terceiro e quarto ou do
quarto e quinto raios.
• Cenani-Lenz:
Única
classe
Padrão de herança autossômico recessivo
associando uma sindactilia com oligodactilia a uma
desorganização do esqueleto digital.
Classificação de acordo com a síndrome (5):
Síndromes
Descrição
Poland
Sindactilia ocorre nos dígitos encurtados, usualmente
do tipo parcial e simples.
No exame geral encontram-se como sinais hipoplasia
de grau variável da porção esternocostal dos
músculos grande e pequeno peitoral, da glândula
mamária e de todo membro superior.
Apert
Sindactilia completa e complexa bilateralmente,
as fusões ósseas são constantes, acompanhadas
frequentemente de sinfalangismo e braquifalangismo.
O polegar está envolvido em um terço dos casos
quando apresenta sindactilia e o movimento de
pinça é reduzido, ocorrendo entre o polegar e o dedo
mínimo.
Alguns outros sinais dessa síndrome são exoftalmia
e hipoplasia maxilar.
Exames
O exame deve determinar os raios envolvidos e o grau
desse envolvimento. Deve-se direcionar atenção especial às
79
unhas, pois estas podem estar unidas em casos complexos
completos, o comprimento dos dígitos, visto que pode revelar braquissindactilia (dedos curtos gerando discrepância
digital), e para o movimento passivo das articulações, tendo
em vista a possível coexistência de sinfalangismo (ausência
de articulação IF) (4).
Segundo Lister, os graus de envolvimento são: polegar-indicador 5%, indicador-médio 15%, médio-anular 50% e
anular-mínimo 30% (4).
O exame a ser solicitado é o raio X simples (incidências
frontal e perfil) para revelar o número de dígitos, o número
de metacarpianos, o número de falanges, a presença e a
situação de uma união cruzada complexa, falanges delta e
configuração das superfícies articulares (5).
O tratamento cirúrgico procura conseguir um resultado
cosmético e funcional de cada dedo e um sulco interdigital
semelhante ao normal (7). A intervenção cirúrgica entre os
4 e 6 meses pode prevenir crescimento angulado do dígito
mais longo (2). Costuma-se esperar até o sexto mês a fim de
operar em condições de segurança anestésicas ideais, sendo
prioridade as sindactilias complexas com assimetria digital
que possam criar deformidades precocemente (6). Quando a sindactilia ocorre na primeira e quarta comissuras, o
procedimento deve ser realizado entre o terceiro e quarto
mês de vida (8). A sindactilia bilateral pode ser operada por
duas equipes na mesma cirurgia para reduzir o número de
procedimentos (4). Deve-se evitar operar simultaneamente
os dois lados de um mesmo dígito a fim de evitar o risco de
necrose isquêmica. Quando todas as comissuras estão interligadas, deve-se separar em um primeiro ato cirúrgico a
primeira e terceira comissuras para liberar prioritariamente
o polegar; em um segundo momento, após 6 meses, ocorre
a intervenção na segunda e quarta comissuras (5).
O tratamento é dividido em procedimento com uso e
sem uso de enxertos (6). No procedimento cirúrgico, é necessário o uso de enxertos de pele completa para cobertura, sobretudo na parte proximal dos dígitos (2).
Alguns autores defendem as técnicas sem enxertos por
estes acrescentarem mais uma cicatriz, predisposição a escurecimento da pele do enxerto e possibilidade de crescimento de cabelos quando procedente do punho. Uma
das técnicas sem enxerto proposta por Sherif utiliza um
retalho dependente da artéria metacarpiana dorsal como
Figura 1 – Sindactilia parcial simples.
Figura 2 – Resultado pós-operatório.
Figura 3 – Sindactilia completa simples tratada cirurgicamente com
retalhos e enxerto de pele.
Figura 4 – Resultado funcional e estético adequados.
Tratamento
80
Marcação na face volar e dorsal
Figura 5 – Exemplo de marcação pré-operatória.
retalho comissural, associado a retalhos em ziguezague interdigitais (2).
O procedimento ideal depende do tipo de sindactilia.
Para sindactilia simples incompleta, utiliza-se o retalho em
ilha vascularizado (triangular, quadrangular) dependente
das artérias dorsais e sutura interdigital primária sem uso
de enxertos (3, 7).
Sharma et al. descreveram uma técnica cirúrgica utilizando um retalho em forma V-Y interdigital. Após uma
incisão interdigital longitudinal, o subcutâneo é cuidadosamente removido, o que permite que os dedos possam ser
fechados primariamente. Este retalho é vascularizado por
artérias perfurantes das anastomoses entre ramos da artéria metacarpal dorsal e artéria digital. Concluem que esta
técnica economiza tempo e os resultados são funcionais e
esteticamente agradáveis (9). Porém, esta técnica não é útil
para todos os tipos de sindactilia, como sindactilias completas e complexas. A técnica produz uma cicatriz linear na
linha central lateral do dígito que, com o tempo, pode levar
à contratura e deformidade do dedo e da unha. Nos casos
de sindactilias complexas, a reconstrução da face lateral da
ponta digital comprometida necessita usualmente de um
retalho de polpa digital para a cobertura óssea (6, 10). Shevtsov et al. descreveram uma técnica baseada na gradual e
coordenada separação dos dedos e ossos metacarpais por
meio de um fixador externo, a fim de permitir o crescimento dos tecidos moles interdigitais para subsequente cirurgia
em Z-plastia, sem necessidade de enxertos (8).
Para sindactilias completas e/ou complexas, prefere-se o
uso de enxerto de pele completa. A cirurgia utiliza um retalho dorsal vascularizado em forma triangular, quadrangular
(6) ou pentagonal (7) e incisão interdigital em Z-plastia (6).
Nos casos em que é necessária uma boa cobertura lateral ao sulco ungueal, utiliza-se o retalho de Buck-Gramcko,
que cria dois retalhos em cada polpa digital para cobrir ambos os defeitos (6).
Complicações Pós-operatórias
Figura 6 – Sindactilia completa simples (face dorsal).
Figura 7 – Sindactilia completa simples (face volar).
As complicações pós-operatórias mais comuns são
infecção e necrose da pele, rejeição do enxerto e contratura cicatricial, já que essa cirurgia é feita em crianças,
que dificilmente seguem as instruções de imobilização
da mão pelo tempo determinado. Em cerca de 10%
desses casos pode ser necessário outro procedimento
para desbridamento e novo enxerto. As complicações
em longo prazo incluem formação de queloides (1-2%),
instabilidade articular (5) e problemas no enxerto, como
Figura 8 – Resultado pós-operatório imediato. Remarcamos a
importância de uma comissura adequada.
81
Figura 9 – Resultado pós-operatório de 4 meses.
Figura 10 – Resultado pós-operatóro de 4 meses, funcional e
esteticamente satisfatórios.
hiperpigmentação, crescimento de pelos dependendo da
área doadora, contratura e retração do espaço interdigital (7).
REFERÊNCIAS
COMENTÁRIOS FINAIS
A sindactilia continua sendo a deformidade congênita
mais frequente no membro superior. O diagnóstico pré-natal é excepcional e, na maioria das vezes, a sindactilia
é evidenciada na primeira avaliação neonatal. Em 50%
dos casos é bilateral, os dígitos mais afetados são o terceiro e quarto e a que traz maior alteração funcional é a
afecção entre o primeiro e segundo quirodáctilos. Foram
publicadas muitas técnicas cirúrgicas à procura da individualização dos dígitos e da reconstrução do sulco interdigital. Na maioria das vezes, é necessário o uso de enxertos cutâneos procedentes da coxa, prega do punho ou
até o saco escrotal. Em alguns casos, pode ser realizado
o fechamento primário sem uso de enxertos (sindactilia
simples incompleta). A técnica cirúrgica mais utilizada em
casos de sindactilia completa (simples ou complexa) é o
uso de retalho dorsal para reconstruir o sulco interdigital
e incisão em Z-plastia interdigital mais enxertos de pele,
sobretudo na base dos dígitos.
O diagnostico precoce e o conhecimento da anatomia
da mão, dos princípios em técnicas cirúrgicas e das prioridades a respeito de cada caso de sindactilia para realizar o
encaminhamento para o especialista em cirurgia da mão
resultam em menor chance de sequelas estéticas e funcionais no paciente.
82
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Renato Franz Matta Ramos
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