Clínica, Diagnóstico e Terapêutica

Clínica,
Diagnóstico
e Terapêutica
Artur Beltrame Ribeiro
ATHENEU
Hipertensão e a Gestação
Istênio F Pascoal
Alvaro N. Atallah
INTRODUÇÃO
Aproximadamente, 10% de todas as gestações são complicadas por hipertensão arterial,
que continua sendo a principal causa de morbidade e mortalidade materna e fetal. A hipertensão pode preceder (hipertensão arterial crônica)
ou se desenvolver (pré-eclâmpsia) no curso da
gestação. Pré-eclâmpsia, uma doença hipertensiva peculiar à gravidez humana, é responsável
pela maioria destes casos.
No curso de uma gravidez pode ser difícil
distinguir clinicamente pré-eclâmpsia de outros
estados hipertensivos, como hipertensão primária ou secundária, doença renal, ou combinações destas entidades. O registro de níveis pressóricos normais no início da gravidez nem sempre ajuda a diferenciar pré-eclâmpsia de hipertensão primária, uma vez que a pressão arterial
de algumas mulheres com hipertensão crônica
diminui na primeira metade da gravidez (primeiras 20 semanas), resultando em obtenção de
valores falsamente "normais" nesta fase. Por
outro lado, algumas formas de hipertensão arterial grave associadas à glomerulonefrite, lúpus
eritematoso sistêmico e feocromocitoma podem
mimetizar a pré-eclâmpsia. Em um grande estudo", 176 mulheres com diagnóstico de préeclâmpsia foram submetidas a biópsia renal e o
diagnóstico foi incorreto (por critério morfológico) em 25% das primíparas e na maioria das
multíparas. Observou-se também uma surpreendente prevalência de doença renal parenquimatosa, usualmente glomerulonefrite. Estes resultados demonstram a dificuldade em se inter-
pretar resultados onde o diagnóstico é feito por
critérios clínicos apenas, principalmente nas séries em que muitas pacientes rotuladas como préecJâmpticas são rnultíparas, Atualmente, há poucas indicações para biópsia renal durante a gestação e ainda não existem exames que possibilitem uma diferenciação segura entre pré-eclâmpsia e outras formas de hipertensão na gravidez.
Avanços no conhecimento da fisiopatologia da
hipertensão arterial têm proporcionado, também,
uma melhor compreensão dos mecanismos que
desencadeiam o aparecimento da pré-eclâmpsia,
embora ainda se desconheça sua etiologia. Esta
melhor interpretação fisiopatogênica tem permitido racionalizar a classificação dos estados hipertensivos da gravidez e propor bases terapêuticas mais eficazes. O diagnóstico precoce e o
correto manuseio clínico destas pacientes evitarão, em grande medida, o aparecimento de formas clínicas mais graves.
CLASSIFICAÇÃO
A heterogeneidade de causas de hipertensão
na gravidez tem suscitado várias tentativas de
classificação, mas não existe, até agora, uma
nomenclatura uniforme e universal. Assim, préecJârnpsia também aparece na literatura como
"toxernia", "hipertensão induzida pela gravidez",
"hipertensão associada à gravidez", "gestose"
etc. Por outro lado, algumas vezes o mesmo termo é usado para descrever situações diferentes,
dependendo da classificação usada pelo autor.
Uma classificação concisa, simples e, por isso,
largamente utilizada é a recomendada pelo Co183
légio Americano de Obstetras e Ginecologistas,
em que a hipertensão na gravidez é subdividida
em quatro categorias: a) hipertensão crônica; b)
pré-eclâmpsia e eclâmpsia; c) hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada; e d) hipertensão transitória. Os critérios de diagnóstico de hipertensão na gravidez incluem: 1) aumento de pelo menos 30mmHg na pressão arterial sistólica e/ou 2) aumento de pelo menos 15mmHg na pressão diastólica (fase V),
comparado com a média de valores obtidos
antes da 20~ semana de gestação. Quando a
pressão arterial prévia não é conhecida, uma
leitura de 140/90mmHg ou mais é considerada anormal. Infere-se daí que uma pressão arterial de 120/80mmHg pode ser anormal em uma
mulher que apresentava valores de 90/60mmHg
no início da gestação.
HIPERTENSÃO CRÔNICA
Hipertensão crônica se refere a hipertensão
presente antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20~ semana de gestação. Hipertensão é
definida na vigência de nível pressórico igual
ou superior a 140/90mmHg. Hipertensão arterial diagnosticada em qualquer fase da gravidez, mas que persista além de seis semanas
após o parto, é também considerada hipertensão crônica.
PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA
Pré-eclâmpsia é uma doença hipertensiva
específica da gravidez, que ocorre principalmente em primigestas após a 20~ semana de gestação, e mais freqüentemente próximo ao termo.
Caracteriza-se clinicamente por hipertensão,
proteinúria, edema generalizado e, às vezes, alterações da coagulação e da função hepática. A
sobreveniência de convulsão define uma forma
grave, chamada eclâmpsia. Em mulheres nulíparas, a incidência de pré-eclâmpsia é de aproximadamente 6% nos países desenvolvidos e
duas ou três vezes maior em países subdesenvolvidos.
O nível de proteinúria é considerado anormal quando superior a 300mg em uma coleção
de urina de 24 horas ou pelo menos 2 + na análise qualitativa. Na maioria das vezes, a protei184
núria é uma manifestação tardia da pré-eclâmpsia; portanto, uma abordagem clínica apropriada pode tratar como pré-eclâmpticas mulheres
grávidas com hipertensão de novo, mesmo antes de a proteinúria se desenvolver. Edema ocorre
normalmente no curso da gra videz, de forma que
a sua presença isolada não é um critério útil no
diagnóstico da pré-eclâmpsia, embora a vasta
maioria das mulheres com pré-eclâmpsia apresente edema, particularmente nas mãos e na face.
HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PRÉECLÂMPSIA SUPERAJUNTADA
A pré-ecIâmpsia pode ocorrer em mulheres
com hipertensão preexistente e, em tais casos, o
prognóstico para a mãe e o feto é pior do que
qualquer uma das condições isoladamente. O
diagnóstico é feito se houver aumento da pressão arterial (30mmHg sistólica ou l5mmHg diastólica) acompanhado de proteinúria ou edema, após a 20~ semana de gestação.
HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA
Hipertensão transitória define a circunstância em que ocorre elevação da pressão arterial
durante a gravidez, ou nas primeiras 24 horas
após o parto, sem outros sinais de pré-eclâmpsia ou hipertensão preexistente. Esta condição
parece ser preditiva do desenvolvimento posterior de hipertensão primária.
PRÉ-ECLÂMPSIA
CURSO CLíNICO
Pré-eclâmpsia, especialmente quando sobreposta à hipertensão crônica (categoria c),
é a forma de hipertensão na gravidez que mais
ameaça a mãe e o seu feto. A evolução da
pré-eclâmpsia é muitas vezes imprevisível,
mesmo quando a pressão arterial está apenas
discretamente elevada. Por isso, uma falha em
reconhecê-Ia pode ter sérias conseqüências.
As principais manifestações da pré-eclâmpsia são hipertensão
arterial,
proteinúria
(> 300mg/24h, ou > 2+) e, freqüentemente,
edema. Algumas vezes também se observam
alterações da função hepática, anormalidades
da coagulação e plaquetopenia. A pré-eclârnpsia pode progredir rapidamente para uma forma convulsiva e grave (eclâmpsia), que é freqüentemente precedida por sinais e sintomas
específicos, tais como cefaléia intensa, distúrbio visual, hiper-reflexia, dor epigástrica
e hemoconcentração.
Algumas vezes, entretanto, as convulsões eclârnpticas ocorrem subitamente, sem aviso, em uma paciente aparentemente assintomática ou com apenas discreta elevação da pressão arterial. Por isso, a
pré-eclârnpsia - independentemente da gravidade aparente - sempre representa um risco potencial para a mãe e o feto.
Uma variante da pré-eclârnpsia, denominada HELLP (Hemolysis Elevat ed Liver enzymes, Low Platelet counts), constitui uma
emergência que, na maioria das vezes, requer
a interrupção da gravidez. Em pacientes apresentando apenas discreta elevação da pressão
arterial, pequena diminuição do número de
plaquetas, modesta elevação das enzimas hepáticas e nenhuma alteração da função renal,
uma conduta conservadora pode ser considerada, sabendo-se, entretanto, que esta forma
de pré-eclârnpsia pode evoluir rapidamente
para uma condição ameaçadora, com intensa
hemólise, alterações de coagulação e elevação descomunal (> 2.000UI) dos níveis de
transaminases.
As manifestações da pré-eclârnpsia usualmente regridem rapidamente após o parto,
mas podem permanecer, e até evoluir para
eclârnpsia, nas primeiras 48 horas do puerpério. Há, também, uma rara entidade caracterizada por hipertensão, edema, proteinúria e
convulsões que se desenvolve no primeiro mês
após o parto e é denominada "eclâmpsia pósparto tardia". Embora a diferenciação entre
eclâmpsia superajuntada e pré-eclâmpsia pura
às vezes seja difícil, algumas características
favorecem o diagnóstico de pré-eclârnpsia superajuntada, tais como a ocorrência mais precoce na segunda metade da gestação, a tendência a maior gravidade (devido à condição
hipertensiva preexistente) e a semelhança clínica com algumas formas, tais como glornerulonefrite, nefropatia lúpica e nefropatia diabética, em que hipertensão, proteinúria e edema são manifestações comuns.
EnOLOGIA
E FISIOPATOLOGIA
Pré-eclârnpsia é uma doença potencialmente grave, caracterizada por diminuição no débito cardíaco e intensa vasoconstrição periférica.
A hipertensão é caracteristicamente lábil e apresenta uma tendência a reversão do ritmo circadiano normal da pressão arterial, ou seja, intensificação dos níveis pressóricos à noite, ao invés da queda noturna habitual. Há, também,
desaparecimento da hiporreatividade vascular
característica da gravidez normal, como demonstrada pela exagerada resposta pressora à angiotensina-Il.
Pré-eclârnpsia tem sido tradicionalmente
aceita como uma das várias formas de hipertensão na gravidez. Mais recentemente, sua natureza multissistêmica tem sido enfatizada. Eventos fisiopatológicos, incluindo placentação anormal e hipersensibilidade vascular, podem ocorrer semanas ou meses antes do reconhecimento
clínico da doença. Embora ela se apresente mais
freqüentemente como hipertensão e proteinúria,
o envolvimento hepático (dor abdominal e elevação de transaminases) e hematológico (hernólise intravascular e trombocitopenia) podem
constituir importantes manifestações. As opiniões atuais sugerem que o caráter sistêmico da
pré-eclâmpsia pode ser causado por extensa disfunção endotelial, vasoespasmo e ativação variável dos mecanismos de coagulação.
A causa das alterações vasculares da préeclâmpsia permanece desconhecida. Há evidências bioquímicas e morfológicas de que a préeclârnpsia é precedida ou acompanhada por intensa disfunção endotelial. Uma teoria popular
é que a vasoconstrição se deve a relativa ou absoluta deficiência de prostaglandinas vasodilatadoras. Consistente com esta hipótese, a exereção renal de metabólitos da prostaciclina e a
produção de ecosanóides pelos vasos sangüíneos e pela placenta estão diminuídas na préeclâmpsia, enquanto os níveis de tromboxane
estão aumentados. Outras disfunções da célula
endotelial, tais como diminuição da síntese de
fatores relaxantes (EDRF) ou aumento de endotelina devido a fatores tóxicos circulantes, citoquinas ou excesso de peróxidos lipídicos, têm
sido propostas mais recentemente.
O endotélio vascular elabora um fator relaxante, não-prostanóide, assumido como sendo
o gás óxido nítrico, o qual ativa a enzima guani185
lato ciclase no interior do músculo liso vascular, gerando o acúmulo de GMC cíclico e o subseqüente relaxamento vascular. O óxido nítrico
é derivado da oxidação de L-arginina. A liberação basal de óxido nítrico se opõe à ação de
vasoconstritores, enquanto a liberação estimulada por vasodilatador relaxa o vaso. Para avaliar a participação do endotélio e particularmente
do óxido nítrico, nas alterações da reatividade
vascular observadas na pré-eclâmpsia, nós estudamos as propriedades contráteis e o relaxamento vascular de artérias de resistência do
omento humano, obtidas de biópsias realizadas
em grávidas normais e pré-eclâmpticas, no momento da operação cesariana. Os vasos foram
estudados sob condições isométricas em um
miógrafo de Mulvany-Halpern. As artérias de
pré-eclâmpticas exibiram contrações fásicas (oscilações) em resposta a doses intermediárias de
vasopressina, e contrações tônicas apenas quando expostas à dose máxima. Em contraste, àquelas de grávidas normais apresentaram apenas
contrações tônicas em todas as doses estudadas.
Mais importante, vasos de grávidas normais précontraídos com vasopressina relaxaram completamente em resposta à acetilcolina e à bradicinina, enquanto apenas a bradicinina relaxou vasos de pré-eclâmpticas. A acetilcolina não produziu nenhum efeito neste grupo. As respostas
à acetilcolina e à bradicinina foram estritamente dependentes da presença do endotélio, mas
independentes da síntese de óxido nítrico. Estes
resultados sugerem que a pré-eclâmpsia está
associada a anormalidades da contração e do
relaxamento vascular de artérias de resistência,
e que a via metabólica do óxido não parece mediar estas alterações.
Outras hipóteses para explicar a causa da
pré-eclâmpsia implicam distúrbios no metabolismo de cátions divalentes, fatores natriuréticos ou ações anormais de insulina, vitamina D
ou hormônio da paratiróide.
A lesão renal da pré-eclâmpsia (chamada
endoteliose capilar glomerular) pode ser responsável pela excreção protéica aumentada, bem
como pela diminuição na filtração glomerular e
na depuração de ácido úrico, o último causando
hiperuricemia. Desde que o ritmo de filtração
glomerular e a depuração de ácido úrico aumentam normalmente durante a gravidez, níveis séricos de creatinina e ácido úrico superiores a
0,9 e 5,Omg/dl, respectivamente, são considera-
dos anormais em mulheres grávidas e requerem
avaliação complementar.
A excreção renal de sódio diminui na préeclâmpsia, causando retenção hidrossalina, embora formas graves da doença possam ocorrer
na ausência de edema. A maioria do fluido retido se localiza no espaço intersticial; assim, mesmo na presença de edema, pacientes pré-eclâmpticas apresentam diminuição do volume intravascular e hemoconcentração. Os níveis de albumina circulantes podem ser baixos, não devido a perda renal ou disfunção hepática, mas em
decorrência do extravasamento de proteína para
o interstício (capillary leak). Enquanto a maioria dos casos de edema agudo de pulmão observado em grávidas hipertensas se deve a sobrecarga de volume, algumas pré-eclâmpticas apresentam quadro semelhante à síndrome de estresse
respiratório agudo, com pressão capilar pulmonar normal ou baixa, com intensa diminuição
da oncótica plasmática e possível comprometimento da extração de oxigênio.
As anormalidades da coagulação têm participação duvidosa na etiologia e fisiopatologia
da pré-eclâmpsia. A diminuição do número de
plaquetas e dos níveis de antitrombina III podem preceder a expressão clínica da doença. Há
também algumas sugestões de que elevações
súbitas nos níveis de ferro sérico ou carboxiemoglobina circulantes possam ajudar na diferenciação entre pré-eclâmpsia e outras formas
de hipertensão na gravidez.
Atallah e col. verificaram em estudo prospectivo coorte de grávidas hipertensas crônicas,
em São Paulo, que cerca de 50% das gestações
apresentaram pelo menos uma grande complicação materno-fetal atribuível à hipertensão arterial, e que essas complicações eram quatro a
seis vezes mais freqüentes naquelas pacientes
que apresentavam entre a 24~ e 28~ semanas de
gestação espasmos arteriolares e/ou cruzamento patológico à fundoscopia ocular.
A fundocospia ocular alterada tem valor
preditivo positivo de 65% para o desenvolvimento de complicações matemo-fetais atribuíveis a
hipertensão arterial crônica; por outro lado, pacientes com ausência de espasmos ou cruzamentos patológicos têm 82% de probabilidade de
evoluírem sem as complicações atribuíveis à hipertensão arterial (ou seja, pré-eclâmpsia, crise hipertensiva, prematuridades, mortalidade perinatal, descolamento prematuro de placenta).
186
c
As asserções mencionadas permitem concluir que a pré-eclâmpsia é na realidade uma
doença multissistêmica, sendo a hipertensão
apenas uma de suas manifestações. Observamse lesões em vários órgãos, incluindo cérebro,
fígado e coração. Há também diminuição na
perfusão placentária, o que responde, em parte,
pela maior incidência de retardo de crescimento
intra-uterino e de perda fetal. A restrição ao fluxo placentário provavelmente se deve ao estreitamento dos vasos deciduais, por uma lesão específica chamada "aterose". Na gravidez normal, as artérias espiraladas (ramos da artéria
uterina) são invadidas pelo trofoblasto, o qual
destrói sua musculatura, transformando-as em
um conduto praticamente sem resistência. Este
processo se completa em tomo da 20~ a 22~ semana de gestação. Alguns autores admitem que
uma falha nesta seqüência fisiológica, com posterior defeito da placentação, exerça um papel
fundamental na etiologia da pré-eclâmpsia.
PROPEDÊUTICA
A VALIAÇÃO CLíNICA DA HIPERTENSÃO
ANTES DA GESTAÇÃO
Mulheres hipertensas que desejam engravidar deveriam se submeter a uma avaliação específica antes da concepção. A possibilidade de
hipertensão secundária deve ser cuidadosamente investigada, porque pacientes com feocrornocitoma e coarctação da aorta têm maiores complicações durante a gravidez e a aferição da PA
nos quatro membros é indispensável. Deve-se
também suspender drogas anti-hipertensivas,
cujo uso não seja recomendado durante a gravidez, especialmente inibidores da enzima conversora da angiotensina. Em mulheres mais idosas,
ou naquelas com hipertensão de longa data, um
eletrocardiograma basal deve ser realizado.
O aconselhamento é um importante aspecto
da avaliação preconcepcional de mulheres hipertensas. Devem também ser alertadas sobre o
maior risco de desenvolver pré-eclârnpsia superajuntada, e as possíveis complicações, se condições como doença renal, diabetes ou doença
do colágeno estiverem presentes. Em pacientes
com doença renal primária e hipertensão arterial simultânea, além da aumentada morbidade e
mortalidade perinatal, há possibilidade de que a
função renal materna deteriore como resultado
da gravidez.
A VALIAÇÃO CLíNICA DA HIPERTENSÃO
DURANTE A GESTAÇÃO
Hipertensão Precoce (Antes da 20~Semana
de Gestação)
A maioria das mulheres com hipertensão
diagnosticada antes da 20~ semana de gestação
tem hipertensão crônica, e o diagnóstico é hipertensão primária (essencial) na maioria das
vezes. Algumas já se apresentam tendo sido avaliadas para hipertensão secundária antes da gravidez. Outras, sequer sabem ser hipertensas. A
possibilidade de hipertensão secundária deve ser
considerada, principalmente se a hipertensão é
moderada ou grave. Desde que feocromocitoma
está associado com alta mortalidade materna
quando não diagnosticado, sua presença deve
ser avaliada, mesmo se a suspeição clínica for
mínima. Doença renal, colagenose, aldosteronismo primário e feocromocitoma podem ser detectados com exames de sangue e urina. Hipertensão renovascular e síndrome de Cushing dificilmente são diagnosticadas durante a gravidez e, na maioria das vezes, são investigadas
apenas após o parto.
A avaliação basal da função renal e do número de plaquetas deve ser realizada precocemente no curso da gravidez, para que possa ser
comparada com valores obtidos em fases posteriores da gestação e ajudar a determinar se elevações da pressão arterial no terceiro trimestre
representam o aumento fisiológico esperado ou
início de um quadro de pré-eclâmpsia.
Pacientes hipertensas quando grávidas devem ser seguidas no mínimo semanalmente após
a 30~ semana. Na maioria delas, a pressão arterial diminuirá no segundo trimestre, devido a
vasodilatação fisiológica da gravidez, e uma redução na dose ou suspensão da medicação antihipertensiva pode ser necessária. Estas mulheres têm maior risco de desenvolverem préeclâmpsia superajuntada. Embora seja difícil
predizer quem desenvolverá pré-eclâmpsia, a
ausência de redução da pressão arterial no segundo trimestre é um mau sinal prognóstico.
187
..
Quando o controle pressórico é difícil e o feto é
viável, a realização do parto é a melhor conduta, tanto para a mãe quanto para o feto. Consideramos feto viável aquele capaz de sobreviver
no berçário do hospital em que se trata a paciente. No nosso meio, fetos de gestantes hipertensas com mais de 1.500g têm grandes probabilidades de sobreviver.
Hipertensão Tardia (Após a 20~Semana de
Gestação)
Quando a hipertensão surge após a 20~ semana de gravidez, o diagnóstico pode ser préeclâmpsia, hipertensão transitória ou hipertensão crônica, com ou sem pré-eclâmpsia superajuntada. Em mulheres com hipertensão
crônica leve, a hipertensão pode não ser observada até o terceiro trimestre, quando a pressão arterial recupera os níveis pré-gestacionais. A hipertensão transitória e a hipertensão crônica não complicada são situações
relativamente benignas, em contraste com préeclâmpsia ou hipertensão crônica com préeclâmpsia superajuntada, que são entidades
potencialmente graves. Alguns exames laboratoriais são úteis em estabelecer o diagnóstico correto, e a Tabela 17.1 sumariza algumas
recomendações para a avaliação de mulheres
grávidas com hipertensão diagnosticada na segunda metade da gestação.
Certas anormalidades laboratoriais estão
relacionadas com a intensidade do quadro. A
síndrome HELLP designa uma constelação de
anormalidades laboratoriais indicativas de gravidade e, quando presente, a interrupção da gestação é desejável. É importante saber, entretanto, que estas alterações podem estar presentes a
despeito de modestas cifras hipertensivas.
Tabela 17.1
Exames Complementares
de Mulheres que
Desenvolvem
Hipertensão
após a
20! Semana de Gestação
Fundoscopia ocular
Hemoglobina e hematócrito
Contagem de plaquetas
Exame Sumário de urina (tipol)
Creatinina sé rico
Ácido úrico sé rico
Transaminases
Desidrogenase lática
Albumina sé rica
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Uma vez estabelecido o diagnóstico de préeclâmpsia, a paciente deve ser hospitalizada para
monitorização das condições maternas e fetais. Se
o diagnóstico for incerto, é também mais seguro
internar a paciente, permitindo que as alterações
clínicas e laboratoriais possam ser apreciadas antes de as condições clínicas deteriorarem.
A VALIAÇÃO
CLÍNICA
DA HIPERTENSÃO
PÓS-PARTO
Embora a interrupção da gravidez seja considerada a única forma de "cura efeti va" da préeclâmpsia, a pressão arterial pode não se normalizar por dias a semanas após o parto. Em
geral, quanto mais intensa e duradoura a hipertensão antes do parto, mais tardiamente se dará
a normalização. Em alguns casos, a pressão arterial pode ser mesmo mais alta na primeira semana do puerpério do que no período anterior
ao parto. De igual modo, certas anormalidades
laboratoriais podem demorar vários dias para
reverterem, e tem sido observado que em algumas pacientes com síndrome HELLP o número
de plaquetas continua a diminuir nos primeiros
dois dias após o parto, para então recuperar-se
progressivamente. Embora raramente, a préeclâmpsia pode se desenvolver no puerpério
imediato ou mesmo ser diagnosticada durante o
parto. Se a hipertensão persistir além de seis
semanas após o parto, um diagnóstico de hipertensão crônica se impõe. Como muitas mulheres com hipertensão crônica têm pressão arterial mais baixa durante a gravidez, a hipertensão
parece piorar após a gestação.
TRATAMENTO DE PACIENTES
GRÁ VIDAS COM HIPERTENSÃO
PRÉ-ECLÂMPSIA
o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia
consiste na interrupção da gravidez e prevenção
das complicações maternas. A abordagem terapêutica inclui hospitalização com repouso no
leito, controle da pressão arterial, profilaxia da
convulsão (quando sinais de eclâmpsia iminente estão presentes) e o apropriado término da
gestação. A intervenção terapêutica é paliativa
e não parece alterar a fisiopatologia da préeclâmpsia. Quando muito, pode retardar sua
progressão. Se já houver maturidade pulmonar
feta a gravidez deve ser interrompida, uma vez
que a pré-eclâmpsia é completamente reversível
e começa a desaparecer com o parto. As dificuldades aumentam quando a pré-eclâmpsia se desenvolve antes da maturidade fetal, situação em
que é difícil decidir a época adequada do parto.
Se o feto for muito prematuro « 30 semanas), a
pressão arterial for apenas moderadamente elevada e não houver outros sinais de gravidade
materna, então pode-se tentar retardar o parto.
Deve-se ter em mente, entretanto, que a préeclâmpsia não remite espontaneamente e, na
maioria dos casos, a doença piora com o tempo.
Assim, a monitorização e a vigilância maternofetal diária são mandatórias. Independentemente da idade gestacional, a interrupção da gestação deve ser considerada na vigência de estresse
fetal (incluindo crescimento intra-uterino retardado), ou sinais de risco matemo, como hipertensão grave não controlada, hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia (síndrome HELLP), evidência de deterioração da
função renal, distúrbios visuais, dor epigástrica
e hiper-reflexia.
O uso de medicação anti-hipertensiva na préeclâmpsia é controverso, devido a constatação
de que o fluxo sangüíneo uteroplacentário está
diminuído, e o impacto da diminuição da pressão arterial sobre a perfusão placentária não é
bem conhecido. Uma vez que a redução da pressão arterial não interfere na fisiopatologia da préeclâmpsia, o tratamento anti-hipertensivo deveria ser prescrito visando apenas a proteção materna. Há considerável desacordo com relação
aos níveis de pressão arterial que devem indicar
o início do tratamento, mas em geral se inicia a
terapêutica anti-hipertensiva quando a pressão
arterial diastólica
é igualou
maior que
105mmHg (fase V de Korotkoff). Redução excessiva da pressão arterial deve ser evitada, para
não comprometer o fluxo sangüíneo uteroplacentário e, assim, predispor ao descolamento prematuro da placenta.
Quando o parto é iminente, agentes parenterais são práticos e efetivos. A droga de primeira escolha ainda é hidralazina intravenosa,
administrada como um "bolo" inicial de 5mg.
Doses subseqüentes são ditadas pela resposta
original e usadas a intervalos de 60 minutos. Se
um total de 20mg é administrado sem resposta
terapêutica satisfatória, outros agentes devem
ser considerados. A hidralazina tem sido usada
por muitos anos, mas a disponibilidade da preparação parenteral pode vir a ser restrita proximamente. Assim, embora a experiência com outros agentes seja escassa, toma-se necessário
tratar outros pacientes com estas medicações.
Labetolol intravenoso tem sido usado com sucesso na gravidez em países onde esta droga é
disponível, iniciando-se com doses de 10mg que
são repetidas a cada 20 minutos, de acordo com
a resposta. Entretanto, a administração endovenosa de labetolol não tem vantagens óbvias sobre a hidralazina. A administração oral de bloqueadores de canais de cálcio tem sido utilizada
na pré-eclâmpsia, e embora existam atrativos
nesta opção, tais como a eficácia anti-hipertensiva, a facilidade da administracão e o rápido
início de ação, a experiência na gravidez ainda
é limitada. Atallah e cal. realizaram um estudo
controlado, duplo-cego, em gestantes após a 30~
semana, onde compararam o efeito da hidralazina (5,Omg - administração endovenosa) com
nifedipina (5,Omg - administração oral). As
pacientes apresentavam níveis de pressão arterial diastólica superiores a 11OmmHg após uma
hora de repouso em decúbito lateral esquerdo.
Simultaneamente foi realizada cardiotocografia
de controle antes e após o uso das drogas. Os
autores concluíram que as duas drogas têm eficácias semelhantes (90% dos casos), sendo que
o efeito máximo sobre os níveis pressóricos ocorreu entre 30 - 40 minutos após a administração de ambas as drogas, sugerindo que a medicação, quer seja hidralazina ou nifedipina, não
deve ser repetida em intervalo inferior a uma
hora.
Os raros efeitos indesejáveis sobre a cardiotocografia ocorreram quando a diastólica caiu
abaixo de 90mmHg, porém o quadro se normalizou com administração de soro fisiológico em
volumes de 200 a 300m!.
Como a hidralazina nem sempre está disponível no mercado brasileiro, a nifedipina em
dose reduzida 5mg (diluição de 10mg em água
destilada e administrando 50% do volume) constitui uma boa opção para o tratamento da crise
hipertensiva na gestação. Uma outra preocupação a respeito destes agentes é relacionada ao
uso concomitante de sulfato de magnésio, que
freqüentemente é utilizado para prevenir con189
vulsões. o magnésio pode potencializar os efeitos dos bloqueadores de canais de cálcio e causar queda súbita e intensa da pressão arterial. O uso de diuréticos não é recomendado na
pré-eclârnpsia, exceto em raros casos de edema pulmonar ou para potencialização da ação
de hipotensores.
Quando a decisão for contemporizar, um
agente oral é preferível. Deve-se ter em mente
que a terapêutica anti-hipertensiva visa, principalmente, o benefício materno. As vantagens
para o feto são que o adequado controle da
pressão arterial pode permitir continuidade da
gravidez até um ponto onde haja maior maturidade fetal. Metildopa é considerada
por
muitos como a melhor opção, face a ampla
experiência com esta droga na literatura. Se
ela não é tolerada, o uso de beta-bloqueadores,
alfa e beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e hidralazina são boas opções
aditivas ou alternativas.
A descoberta de um meio de prevenir préeclâmpsia revolucionaria o acompanhamento
pré-natal e salvaria vidas maternas e fetais, principalmente em países subdesenvolvidos onde as
conseqüências da pré-eclâmpsia são devastadoras. No passado, a restrição dietética de sal e a
administração profilática de diuréticos foram
utilizadas com esta finalidade. Entretanto, não
há evidências consistentes de que a limitação de
sódio dietético modifica a incidência ou intensidade de pré-eclâmpsia e as orientações nutricionais atuais para gestantes recomendam adequado conteúdo de sal. Uma meta-análise de estudos randomizados de mais de 7.000 mulheres
encontrou incidência semelhante de pré-eclâmpsia entre pacientes que receberam diurético profilático e placebo. Duas novas tentativas de
prevenir a pré-eclâmpsia incluem o uso de baixa dose de aspirina® (60 a 100mg/dia, começando na 12~ semana de gestação) e a suplementação dietética com cálcio (aproximadamente 2g/dia) durante a gravidez. A premissa para
o benefício da aspirina® é que, nestas doses, a
aspirina® inibiria a produção de tromboxane
mais do que a de prostaciclina, mantendo ou restabelecendo a predominância funcional da prostaciclina, uma prostaglandina vasodilatadora. A
despeito de favorável meta-análise dos primeiros trabalhos, com pequeno número de casos
publicados, a conclusão recente de vários estudos com grandes amostragens, entre eles um
190
estudo envolvendo 9.600 pacientes, não confirma estes resultados, não sendo possível identificar com certeza quais pacientes poderiam eventualmente se beneficiar com o uso da aspirina®
na gestação. A estratégia da suplementação de
cálcio é baseada na observação de que pacientes pré-eclâmpticas são hipocalciúricas. A hipótese de que baixa ingesta de cálcio na dieta
está associada com hipertensão em geral permanece controversa. Estão em curso vários estudos controlados testando esta hipótese em pacientes pré-eclâmpticas e os resultados deverão
tomar-se conhecidos em breve.
HIPERTENSÃO
CRÔNICA
A grande maioria das pacientes com hipertensão crônica na gravidez apresenta discreta ou moderada elevação da pressão arterial e os riscos de complicações vasculares
decorrentes de hipertensão durante a gravidez podem ser preditos pela fundoscopia ocular. Devido à vasodilatação fisiológica da gravidez, em muitas mulheres grávidas a medicação anti-hipertensiva
pode ser reduzida e
em alguns casos retirada, desde que as mesmas sejam cuidadosamente acompanhadas.
Pacientes com hipertensão crônica têm
maior chance de desenvolver pré-eclârnpsia,
havendo aumento da morbidade e da mortalidade perinatal. Até o momento, não há evidências de que a terapêutica anti-hipertensiva reduza a incidência de pré-eclârnpsia superajuntada; portanto, nenhuma medicação
deveria ser prescrita para esta finalidade. No
que diz respeito ao bem-estar fetal, existe
controvérsia sobre o benefício da redução da
pressão arterial com medicação. Redução excessiva da pressão arterial deve ser evitada.
Se a pressão diastólica no primeiro trimestre
estiver entre 90 e 100mmHg, é razoável aguardar a queda fisiológica da pressão arterial no
segundo trimestre, antes da utilização de antihipertensivos. Se a pressão diastólica é inferior a 90mmHg em uma paciente já com medicação no início da gravidez, então uma redução na dose da medicação pode ser tentada. A maioria dos trabalhos inicia o tratamento quando os níveis de pressão arterial diastólica estão repetidamente
maiores do que
100mmHg.
Tratamento Não-Farmacológico
Durante a gravidez a abordagem não-farmacológica da hipertensão arterial, embora discutível, consiste na restrição genérica das atividades. Atallah e col. demonstraram que a passagem do decúbito dorsal para a lateral esquerda não só aumentava em cerca de 100% o fluxo
plasmático renal e a excreção do sódio, como
também levava à diminuição significativa da
pressão arterial e da resistência periférica. Portanto, o repouso diário no decúbito lateral esquerdo, por cerca de duas horas, constitui-se em
importante terapêutica não-farrnacológica na
grávida hipertensa. Estratégias como perda de
peso e exercícios não são recomendadas durante a gravidez, mas se uma mulher é obesa e está
planejando uma gravidez, redução de peso antes da gravidez é desejável. Restrição de sódio é
controversa, entendemos ser recomendada para
mulheres que tenham se beneficiado desta medida antes da gravidez. Convém lembrar que a
gestação normal requer cerca de Ig de NaCI por
dia e que habitualmente as gestantes ingerem
mais de 15 gramas por dia. Portanto, o bom senso deve ditar o que seja restrição sadia na gestação. Desde que a supervisão médica seja estreita, a monitorização da pressão arterial em casa
pode ajudar para seu efetivo controle.
te tem levado alguns a usá-I os como drogas
de segunda linha, em adição à metildopa ou
betabloqueadores.
Embora os diuréticos não sejam recomendados em mulheres com pré-eclârnpsia, se uma
mulher grávida com hipertensão crônica vem
sendo tratada satisfatoriamente com estes agentes antes da gravidez, não é necessário suspendê-los, embora possa ser possível a redução da
dose. Os inibidores da ECA devem ser evitados
durante a gravidez. Embora não tenham sido observados efeitos teratogênicos em seres humanos, o uso desses agentes, no segundo e terceiro
trimestres, tem sido associado com insuficiência renal aguda dos neonatos e existem descrições de perdas de prenhez em coelhos e ovelhas.
Poucas informações são disponíveis a respeito dos efeitos da ingestão materna de drogas
anti-hipertensivas sobre o aleitamento. Deve ser
assumido que a maioria dos agentes será detectada no leite matemo, embora não sejam conhecidos seus efeitos sobre o recém-nascido. Se a
pressão arterial está apenas discretamente elevada, pode ser possível retirar a medicação por
alguns meses. Se a hipertensão for mais grave,
a medicação deve ser mantida, mas se múltiplos
agentes forem necessários o aleitamento materno não é recomendado.
BIBLIOGRAFIA
Terapêutica Anti-Hipertensiva
I.
Se a decisão é feita para diminuir a pressão
arterial com medicação anti-hipertensiva, é necessário considerar tanto sua eficácia anti-hipertensiva quanto seus efeitos sobre o feto. Novamente, a droga mais amplamente utilizada na
gravidez é a metildopa. Se a resposta à meti ldopa não for satisfatória, diuréticos em pequenas
doses, como clortalidona 25mg em dias alternados, podem inibir a pseudotolerância e aumentar a eficácia da droga. Caso não funcione, alfae betabloqueadores podem ser eficazes durante a gravidez. Alguns preferem o uso da metildopa no primeiro trimestre, uma vez que o
uso de betabloqueadores no início da gravidez
está associado com retardo de crescimento intra-uterino. Bloqueadores de canais de cálcio
ainda não foram estudados suficientemente para
serem recomendados como agentes de primeira
linha. Entretanto, a experiência clínica crescen-
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