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AVALIAÇÃO E TRATAMENTO ORTOPÉDICO DO
PACIENTE COM SEQÜELA DE PARALISIA CEREBRAL
"UM RESUMO"
José B. Volpon
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Última revisão, janeiro de 2006
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PARALISIA CEREBRAL
O paciente com seqüela de paralisia cerebral (PC) apresenta deformidades complexas que devem ser
bem analisadas, com a finalidade de se evitar iatrogenias que, infelizmente, ocorrem com freqüência.
Na decisão do tratamento lembre-se que o ortopedista pode atuar apenas periféricamente e que a lesão
definitiva é cicatricial e localizada no cérebro.
Lembramos, ainda, que o paciente portador de seqüela de paralisia cerebral é multideficiente e deverá
ser avaliado por vários profissionais da equipe de saúde.
Este texto tem a finalidade de estimulá-lo a estudar o assunto, a fazer uma análise completa de cada
caso e a estabelecer para cada paciente um programa de tratamento personalizado. Aborda somente os aspectos
ortopédicos sendo uma compilação baseada, principalmente, nas seguintes publicações:
Orthopaedic Management of Cerebral Palsy.
Eugene Bleck
W.B. Saunders Company
Paralisia Cerebral. Diagnóstico, terapia e reabilitação.
Araújo Leitão
Livraria Atheneu
Gait Analysis in Cerebral Palsy.
James R Gage
Mac Keith Press
The Treatment of gait problems in Cerebral Palsy
James R Gage
Cambridge University Press
Human Walking
Jessica Rose e James G. Gamble Williams & Wilkins,
acrescidas de alguns artigos de revistas científicas especializadas e da experiência do
autor.
Se apenas um paciente receber tratamento mais adequado em decorrência daquilo que
aqui for lido, meu esforço não terá sido em vão.
Ribeirão Preto, janeiro de 2006.
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INTRODUÇÃO
A córtex motora é organizada em 6 camadas. As células piramidais estão localizadas nas camada II, III e
IV. As células desta última são as maiores e projetam-se no tronco cerebral e medula espinhal, enquanto que as
células das outras duas camadas projetam-se em regiões corticais.
O tálamo é, primariamente, uma área de recepção sensorial, o núcleo estriado é área de controle de
movimento, a amígdala tem grande papel no controle afetivo do comportamento e o hipocampo é muito
importante para a memória.
A córtex motora é responsável pelos movimentos voluntários ("O que é voluntário no movimento
voluntário é o seu propósito") e mais da metade da córtex motora relaciona-se com o controle das mãos e da
fala.
Os sinais motores são transmitidos diretamente da córtex para a medula espinhal através dos tratos
piramidal e córtico-espinhal e, indiretamente, através de vias acessórias múltiplas que envolvem os gânglios
basais, o cerebelo e os vários núcleos do tronco cerebral.
A córtex motora primária pode iniciar os movimentos, mas a córtex pré-motora é necessária para prover
padrões de movimentação envolvendo grupos de músculos que realizam tarefas específicas.
Os gânglios basais ajudam a controlar padrões complexos de movimentos musculares, principalmente no
que diz respeito à intensidade e à direção. A função principal deles é ajudar a córtex a: 1- executar padrões de
movimentos subconscientes, mas aprendidos e 2- planejar padrões múltiplos, paralelos e seqüenciais para o
propósito de uma tarefa.
A função principal do cerebelo é na temporização das atividades motoras e na progressão rápida de um
movimento para o seguinte, principalmente intermediando atividades entre agonistas e antagonistas.
O tronco cerebral tem muitas funções, mas em relação ao controle motor, ele mantém o tônus do tronco
corpóreo, principalmente para a conservação do equilíbrio.
Finalmente, programados na medula espinhal estão os padrões locais de movimentos para todos os
músculos do corpo.
O Controle Neurológico da Marcha Normal
Nos quadrúpedes, o centro de massa é localizado abaixo do tronco, dentro da base de suporte. Isto faz
com que eles sejam naturalmente estáveis. No homem, a bipedação liberou os membros superiores para outras
atividades, mas posicionou o centro de gravidade anteriormente à vértebra S2, criando uma situação de
desequilíbrio.
A marcha é como uma queda controlada. A maior parte do impulso para a propulsão (50%) é gerada no
tornozelo pelos flexores plantares. A progressão é conseguida por uma queda anterior do corpo a partir do
ponto mais alto na fase de médio apoio, para a posição mais baixa de duplo apoio, assim convertendo energia
potencial em cinética. Na deambulação normal há um fluxo coordenado de atividade muscular que se inicia
proximalmente e vai em direção distal, sendo que 85% da energia provém dos flexores plantares e 15% dos
flexores do quadril.
A marcha normal tem cinco atributos principais:
1- estabilidade na fase de apoio,
2- elevação suficiente do pé na fase de balanço,
3- pré-posicionamento adequado do pé antes do apoio,
4- comprimento de passo adequado e
5- conservação de energia.
A marcha é mais instintiva do que cognitiva e depende da maturação do sistema nervoso central. Apesar
do fato de que aprendemos a andar sem instrução, há pouca variação da normalidade.
A criança normal, quando começa a andar, apresenta os joelhos relativamente rígidos e a deambulação é
feita com alargamento da base de apoio. Gradualmente, há modificação deste padrão, mas a criança só
apresentará uma marcha tipo toque-de-calcanhar-artelhios, semelhante à do adulto, em tomo dos 3 anos e meio
de idade.
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Cada pessoa, andando normalmente, seleciona uma velocidade que consumirá o mínimo de energia.
Há 3 pré-requisitos para a deambulação normal:
1- estabilidade na fase de apoio,
2- regularidade na progressão e
3- conservação de energia.
Ciclo da Marcha
A marcha apresenta duas fases: apoio (ou sustentação) e balanço. A fase de apoio corresponde a 60% do
ciclo e é dividida em 5 subfases:
a- contato inicial,
b- resposta à carga,
c- apoio médio,
d- apoio final e
e- pré-balanço (suporte duplo)
A fase de balanço corresponde a 40% do ciclo e é dividida em 4 fases:
a- desprendimento,
b- resposta à carga,
c- balanço médio e
d- balanço final.
As Articulações nas Fases da Marcha
O pé no apoio
Há três tipos de "rockers"* ("rocker", em inglês, não possui termo equivalente em português e significa um movimento
de oscilação realizado em uma superfície curva).
O primeiro começa com o contato inicial e se continua até a resposta à carga. Na marcha normal o fulcro deste
movimento é o calcanhar (toque do calcanhar).
Seu efeito imediato e jogar todo o pé no solo, o que é contraposto pela musculatura pré-tibial.
O propósito deste primeiro "rocker" é a absorção do impacto. Com o apoio do pé surge uma força
resultante (força de reação ao solo), oposta ao impacto, dirigida para cima, e com inclinação que vai variando
com os movimentos subseqüentes.
O apoio médio começa quando toda a planta do pé fica em contato com o solo. A força de reação passa
para a região anterior ao tornozelo e produz um momento de dorsiflexão que deve ser neutralizado pelos
flexores plantares. O propósito deste segundo "rocker" é controlar a posição da força de reação em relação às
articulações superiores. Uma vez que o joelho é estável em extensão, estando a força de reação anterior a ele,
não há necessidade da ação do quadríceps, nesta etapa. A seguir, no pé, o fulcro desloca-se anteriormente para
a cabeça dos ossos metatarsianos e o calcanhar se eleva (terceiro "rocker").
O joelho no apoio
O joelho apresenta 2 fases de flexão durante o ciclo de apoio da marcha. A onda de flexão inicial começa a
partir de uma posição de quase extensão completa no contato inicial e alcança um máximo de 15° durante a
resposta à carga. Durante esta fase inicial a força de reação passa atrás do joelho e tende a fleti-lo ao que se
contrapõe o quadríceps. Como o joelho está, neste momento, estabilizado, os isquiotibiais atuam como
extensores do quadril.
O quadril no apoio
O quadril está em tomo de 35º de flexão na fase de contato inicial e a força de reação está colocada
anteriormente a ele de modo que é necessária a ação dos extensores do quadril para impedir o colapso em
flexão. Como o joelho está estabilizado pelo 3 vastos, os isquiotibiais atuam como extensores do quadril (50%
da força).
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O pé no balanço
A fase de balanço se inicia com o desprendimento dos artelhos e o pé fica com 15º de eqüino,
aproximadamente. A musculatura tibial anterior contrai-se no sentido de retirar o pé da posição eqüina, de
modo que na fase seguinte, de balanço médio, o pé está em 5º de dorsiflexão.
O joelho no balanço
Quando se caminha em passo natural, a flexão e a extensão do joelho são passivas na fase de balanço, como
um pêndulo. O reto femoral acelera o pêndulo e o isquiotibiais o desaceleram. A velocidade da marcha pode
ser aumentada somente com maior força dos flexores do quadril e tornozelo. Durante a marcha rápida o reto
femoral atua como a mola de uma porta: desacelera o joelho e acelera o quadril para prevenir a contração
excessiva do joelho.
Nas fases de balanço médio e final, a força de reação está anterior ao joelho, criando um momento
extensor que estabiliza esta articulação. No final do balanço o gastrocnêmico ajuda a flexionar o joelho. Como
resultado, o joelho move de quase extensão no término do balanço para 45º no desprendimento dos artelhos.
PARALISIA CEREBRAL
A paralisia cerebral (PC) é um distúrbio motor causado por lesão no cérebro imaturo, o que, mais
freqüentemente, ocorre durante ou logo após o nascimento. Embora várias funções e regiões cerebrais possam
estar afetadas, a córtex motora é a mais vulnerável.
A incidência da PC nos Estados Unidos é de 5,2/1000. Se forem excluídos aqueles
menos afetados, ela cai para 2,6/1000.
Didaticamente, as causas da paralisia cerebral podem ser classificadas em prénatais, perinatais e pós-natais. Entre as primeiras situam-se as infecções maternas
(rubéola e outras viroses, principalmente), uso de drogas, más formações placentárias e
de cordão umbilical, hemorragias durante a gravidez, más formações cerebrais no feto e
um número grande de causas indeterminadas.
As causas perinatais são as mais freqüentes em nosso meio e advêm de todas as situações relacionadas
com o sofrimento fetal, portanto, passíveis de serem evitadas ou minimizadas com a assistência obstétrica
adequada. Paradoxalmente, uma assistência obstétrica muito boa e, principalmente, atendimento intensivo ao
recém-nascido prematuro ou com defeitos congênitos graves também contribuem para aumentar o número de
crianças com seqüela de PC, principalmente nos países desenvolvidos. Cada vez mais crianças, antes inviáveis,
sobrevivem, apresentando maior probabilidade de seqüelas devido à imaturidade cerebral. Entretanto, 60 a
65% das crianças com PC nasceram a termo.
As causas pós-natais são menos freqüentes, e decorrem de fatores que levam à anóxia no recém-nascido
(aspiração, pneumopatias), ou de lesões cerebrais provocadas pela hipoglicemia grave ou impregnação por
bilirrubina. Acrescenta-se, ainda, as infecções do SNC (meningoencefalites) ou, mais raramente, traumatismos
cranioencefálicos e afogamento.
Admite-se que o SNC se desenvolva mais significativamente até os dois anos de idade mas que este
desenvolvimento se processe, embora mais lentamente, até os 6 anos de idade. Quanto mais precocemente
atingido, maiores serão os prejuízos estruturais e funcionais que o SNC sofrerá.
Lesões Associadas:
50-65% - retardamento mental (mais freqüentes nos quadriplégicos)
30% - convulsões (mais freqüentes nos espásticos)
50% - anomalias visuais ou visuomotoras (dificuldade no controle dos músculos oculares)
Destaque: a seqüela de paralisia cerebral é o resultado de uma lesão não progressiva do SNC, que advém
de uma agressão durante o período de maior desenvolvimento cerebral (fase pré-natal até os 2 anos de idade
pós-natal).
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Classificação
A PC refere-se principalmente a um distúrbio motor da musculatura voluntária e pode ser classificada em:
1- Espástica: quando há aumento do reflexo de estiramento,
2- Discinética: ocorrem movimentos anormais que são mais óbvios quando o paciente inicia a
movimentação. Quando o paciente é examinado com calma, na posição supina e completamente relaxado,
geralmente há completo arco de movimento passivo e tônus muscular diminuído. Podem ser divididos em dois
grupos:
a) Coreoatetoico - ocorre movimentação maciça involuntária e sem propósito. Por exemplo, o início de
movimento em uma extremidade leva ao movimento de outros grupos musculares não correlatos em outras
regiões.
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b) Distônico ocorrem desvios do tônus basal, induzidos pelo movimento. Tipicamente estas crianças
assumem e mantém posturas distorcidas e padrões estereotipados. Podem ser confundidos com tipos
espásticos, principalmente quando hipertônicos.
3- Atáxica: há alteração na coordenação voluntária dos movimentos devido à discinergia muscular. É
causada por lesão cerebelar o que se verifica pela freqüente associação com marcha de base alargada e tremor
intencional leve (dismetria)
4- Mista: há envolvimento tanto do sistema piramidal, como extrapiramidal. Geralmente corresponde à
lesão cerebral mais grave, estando mais freqüentemente associada à quadriplegia.
Classificação topográfica
1- Hemiplegia: há acometimento de um lado do corpo, geralmente com a
extremidade superior mais afetada que a inferior,
2- Diplegia: há acometimento dos dois membros inferiores e pequeno
envolvimento dos membros superiores.
3- Quadriplegia: os quatro membros estão afetados, com acometimento maior dos membros
inferiores,
4- Total: quando, além dos membros, o tronco está acometido seriamente.
A diplegia espástica representa 32% dos casos e a hemiplegia, 29% dos casos.
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Lesões Cerebrais
As alterações anátomo-patológicas da PC são mais freqüentemente encontradas na córtex cerebral e algumas
delas podem ser visualizadas na tomografia cerebral ou ressonância nuclear magnética. Podem ser encontradas
atrofia cerebral, microgiria, paquigiria, porencefalia e cistos.
As lesões provocadas pelo kernicterus são devido à impregnação dos gânglios basais pela bilirrubina e
provocam atetose.
Hemorragias subdurais provocam hemiplegia espástica.
Hipóxia cerebral leva ao envolvimento mais generalizado do cérebro, provocando quadriplegias e formas
mistas (atetose/espasticidade).
As crianças pré-termo freqüentemente apresentam hemorragia no terceiro ventrículo que impregna
estruturas vizinhas. A hemorragia peri ou intraventricular provoca leucomalácia que evolui para uma lesão
cística. Os tratos corticoespinhais têm origem na córtex motora para convergirem distalmente na passagem pela
cápsula interna. Uma lesão próxima do terceiro ventrícu1o atinge esta concentração de fibras e leva à lesão
periférica extensa.
Lesões no trato piramidal levam à espasticidade que se caracteriza por aumento do tônus muscular ao se
iniciar um movimento (ativo ou passivo), por exagero do reflexo de estiramento. As vias superiores que
tramitam pelo sistema piramidal exercem efeito inibitório ou modelante sobre o reflexo de estiramento.
Quando elas estão lesadas os reflexos espinhais ficam liberados.
Lesões do sistema extrapiramidal geralmente não interferem com os reflexos profundos e provocam
discinesias. O paciente atetoico não tem "paralisia", ao contrário, tem excesso de movimentos que,
incontroláveis, "explodem" à menor tentativa de mover-se. Porém, estes movimentos não têm objetividade.
Diagnóstico
O diagnóstico da PC deverá ser realizado ou suspeitado o mais precocemente possível. Os antecedentes são
muito importantes, mas ela poderá ocorrer em crianças sem problema algum detectável na gestação ou no
período perinatal. A primeira anomalia mais freqüentemente observada pela família é atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor. Informação sobre a época de recém-nascido como choro estranho ou
dificuldade de sucção são antecedentes importantes.
A criança normal apresenta uma série de reflexos chamados primitivos que vão desaparecendo à medida
que desenvolve o controle motor amadurecido. Na criança com PC, com certa freqüência, estes reflexos
persistem por mais tempo ou mesmo não desaparecem. Dentre os muitos reflexos ou manobras destacamos:
1- Reflexo tônico-cervical ou de Magnus KIeijn
Fazendo-se rotação do pescoço para um dos lados os membros do lado facial tendem à
extensão e os membros do lado occipital ficam em flexão. Este reflexo é fraco no RN
normal e desaparece no segundo mês de vida. Em caso de certas encefalopatias como a
bilirrubínica toma-se muito nítido e indica mau prognóstico.
2- Reflexo de Moro ou do abraçamento traduz um movimento global dos quatro membros
em decorrência de vários estimulos, mas é mais típico nos membros superiores. Os estímulos
desencadeantes podem ser sonoros, luminosos ou mecânicos e fazem com que haja extensão,
abdução (primeira fase) e, em seguida, flexo-adução (segunda fase). Deve estar ausente após
os seis meses de idade.
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3- Reflexo de endireitamento cervical Quando a cabeça é rodada para um dos lados, o
tronco a acompanha, tendendo a rolar com ela. Este reflexo, quando muito nítido, nunca é
normal, qualquer que seja a idade.
4- Reflexo tônico-cervical simétrico.
A criança é segura de bruços. Flexiona-se o pescoço
havendo, como resultado, flexão dos MS e extensão dos
MI. Deve desaparecer até os 6 meses de idade.
5- Reação de colocação dos pés. Suspendendo-se a criança faz-se com que o dorso do pé toque
na beira de uma mesa. Haverá uma reação reflexa de retirar o pé e colocá-lo sobre a mesa. Esta
resposta deve desaparecer em tomo de 3 a 4 anos de idade.
6- Impulso extensor
A criança é levantada pelas axilas e abaixa
da para que os pés toque levemente um plano de apoio. Como resposta há
uma reação de extensão que se inicia nos pés e sobe até o tronco. Esta resposta é sempre
anormal. Uma criança normal deve flexionar os MI.
7- Reação de pára-quedas
Segura-se a criança de bruços no alto e simula-se uma queda, abaixando-a rapidamente.
Deverá haver reação de defesa com extensão do pescoço e extensão dos MS. Este reflexo
aparece na criança normal após os 11 meses de idade. Após esta idade sua ausência é
patológica.
8- Reflexo de preensão
É pesquisado estimulando-se a palma das mãos ou planta dos pés. Deverá haver
flexão dos dedos. A persistência desta resposta é anormal após os seis meses.
9- Reflexo de Landau
Segura-se a criança em posição prona e com apoio ventral. A resposta normal é a criança estender o pescoço e
o tronco. A criança hipotônica colapsa.
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10- Reflexo cutâneo-plantar
Após o primeiro ano de vida deve ser em flexão.
11- Marcha reflexa
Um recém-nascido normal, quando segurado de pé e com leve inclinação para
frente troca passos reflexamente. Este padrão primitivo desaparece precocemente.
Se mantido, indica grave acometimento do SNC. A família, muitas vezes,
interpreta este achado como capacidade para andar, mas significa exatamente o
contrário.
Evolução do Tônus Muscular
Até o terceiro mês há predominio do tônus dos músculos flexores e a criança apresenta posicionamento
"encolhido". Nesta ocasião começa a predominar o tônus dos extensores que perdurará até o final do primeiro
semestre, quando ocorre hipotonia muscular. Em torno do 10°mês começa a haver aumento do tônus que dá
àcriança condições de se manter de pé e realizar os primeiros movimentos da marcha. A ausência de um tônus
equilibrado, hipotonia ou persistência da hipertonia indicam anormalidade do desenvolvimento neuromotor.
Normalmente, a motilidade reflexa, estereotipada e involuntária do recém-nascido vai sofrendo regressão
lenta para ceder lugar à formação de novos automatismos, conseqüência de estímulos sensitivos e sensoriais
condicionados pelo ambiente, imitação, aprendizagem, sociabilidade e vontade. A criança com seqüela de PC
apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico e não só a fase inicial de motilidade reflexa fica
alterada, como também a fase final de aquisição motora voluntária. Geralmente a ataxia e atetose só se
manifestam quando a criança começa a realizar movimentos voluntários como o de preensão.
O diagnóstico da PC na criança maior geralmente é mais fácil. Entretanto, lembre-se que há outras
patologias neurológicas que podem apresentar o mesmo quadro inicial e devem ser diferenciadas. Uma das
características mais marcantes da PC é que a lesão neurológica não é progressiva. Eventualmente, as
deformidades podem se agravar secundariamente, principalmente pelas retrações tendíneas, o que não significa
a piora da lesão neurológica, mas simplesmente da seqüela.
Exame Físico
O exame do paciente com seqüela de PC deve ser realizado em clima amigável, em ambiente calmo e deve ser
repetido várias vezes pela mesma pessoa em ocasiões diferentes. Estados emocionais do paciente modificam
muito o exame fisico levando o médico a conclusões falsas. O exame deve ser completo, mas aqui faremos
menção somente aos aspectos mais importantes, não sendo mencionada aquela semiologia rotineira ou muito
óbvia.
No espástico há, basicamente, exagero do reflexo de estiramento que pode ser verificado com a percussão
tendínea, reflexo cutâneo plantar em extensão ou estirando-se abruptamente um músculo. Esta manobra
provoca reação reflexa imediata, contrária ao movimento. Não raramente há clônus. Entretanto, se for mantido
o estiramento muscular, a resistência vai diminuindo conseguindo-se estender ou flexionar a articulação.
Tipicamente, para voltar o membro à posição inicial não há resistência alguma (sinal do canivete).
Principalmente em nosso meio é freqüente o espástico apresentar-se com deformidades provocadas pelas
retraçães musculares. Geralmente, a musculatura flexora predomina sobre a extensora e a biarticular sobre a
monoarticular.
No espástico, grupos musculares não diretamente envolvidos em um movimento ou que deveriam atuar
modulando-o (antagonistas), são arrebatados por contrações incontroláveis que atuam contrariamente ao
movimento que se quer realizar. Isto demanda do paciente grande esforço para controlar e vencer a resistência
interna de seus músculos, provocando movimentos assíncronos e limitados. A locomoção do paciente é
semelhante àquela de um robô e às custas de grande esforço para vencer as resistências reflexas.
Músculos hipertônicos levam à acomodação das articulações vizinhas e, freqüentemente ficam
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encurtados por contratura miotática. Assim, uma deformidade apenas dinâmica ou redutível no início, pode
estruturar-se e tomar-se irredutível no futuro.
A diferenciação entre deformidade estática e dinâmica nem sempre é fácil e pode ser impossível no
paciente não anestesiado. Uma das maiores dificuldades no estudo da marcha na PC é diferenciar entre as
reações primárias e aquelas decorrentes de compensações. Por exemplo, a coespasticidade do reto anterior do
quadríceps e dos isquiotibiais geralmente produz um joelho rígido que, por sua vez, leva à dificuldade de
elevação do pé do solo durante o balanço. Isto é compensado por abdução do quadril para produzir
circundução do membro na fase de balanço.
Alguns autores lançam mão do uso da alcoolização ou da toxina botulinica aplicada nos pontos de
inervação do músculo para tentar uma diferenciação ou prever o resultado de uma cirurgia. A toxina botulínica
(Botox@) causa enfraquecimento temporário do músculo.
A rigidez distônica provoca resistência plástica ou "roda denteada", sem alterações dos reflexos
tendineos. No distônico o tônus muscular pode ser afrouxado ao se forçar o movimento várias vezes, o que não
acontece no espástico puro.
Há alguns testes clássicos que foram descritos para se diferenciar alguns grupos musculares espásticos ou
retraídos. Entretanto, estudos mais recentes mostraram que, eletromiograficamente, as interpretações dadas aos
testes não correspondem à realidade. Assim, eles devem ser realizados, porém, sua interpretação aceita com
reservas.
Teste de Duncan-Ely
Realizado para diferenciar contratura em
flexão causada pelo reto femoral daquela do
iliopsoas. O paciente é colocado de bruços
e o joelho é fletido. O teste é positivo
quando a pelve se eleva.
Teste de Phelps
Usado para diferenciar a contratura devida ao gracilis daquela provocada pelos adutores. O paciente é colocado
de bruços, os joelhos são fletidos e os quadris abduzidos ao máximo. Um joelho é estendido. Se o quadril aduz
à medida que o joelho é estendido está confirmada a contratura do gracilis.
Teste de Silverkiõld
Serve para verificar se a contratura da musculatura da panturrilha é devida aos gêmeos ou ao solear. Faz-se o
máximo de dorsoflexão do tornozelo com o joelho fletido. Depois, estende-se o joelho. Se o eqüino aumentar é
porque é devido à contratura dos gêmeos.
Teste de Staheli
Usado para pesquisar contratura em flexão do quadril em substituição à manobra
de Thomas. Coloca-se a criança em decúbito ventral, com os MI pendentes na
borda da mesa de exame. Deixa-se o outro membro solto e estende-se o quadril
do lado que se quer examinar, até o início do movimento da pelve. Calcula-se o
ângulo de flexão do quadril, como na manobra de Thomas.
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Ângulo poplíteo.
Tem o objetivo de avaliar o grau de retração dos isquiotibiais. O paciente é colocado
em decúbito dorsal e o quadril é fletido em 90 graus. Vagarosamente, estende-se o
joelho, calculando-se o ângulo formado na região poplítea (normal: maior ou igual a
150°).
Elevação do membro inferior
Com o paciente deitado e joelho estendido, eleve vagarosamente o MI até perceber que a bacia se movimente.
Anote o ângulo posterior formado em relação ao plano da mesa, que deve ser pelo menos 45°. Quando
diminuído, indica retração de isquiotibiais, à semelhança do ângulo popliteo.
Atualmente ganha importância a análise do PC no laboratório de marcha. Entretanto, este recurso ainda é
pouco acessível em nosso meio. Recomenda-se que, pelo menos, se faça a análise da filmagem do paciente
pois podem surgir compensações dinâmicas que mascaram a anormalidade primária, sendo difícil notá-las no
exame físico comum. O exame do PC, antes realizado estaticamente, hoje tende mais para a análise dinâmica.
As contraturas ou outras deformidades não são mais simplesmente diagnosticadas, mas suas interferências na
dinâmica da marcha e desencadeamento de compensações são avaliadas. Resumidamente, na análise do vídeo
do paciente deve-se atentar para:
Pé: se está plantígrado; que parte do pé toca o solo primeiro; ângulo de progressão, seqüência de apoios
("rockers").
Joelho: tem flexão suficiente para permitir a elevação adequada do pé; posição no final da fase de
balanço (deve ser próximo da extensão completa); o joelho estende completamente em alguma fase da marcha;
até que grau flexiona no balanço; ângulo de progressão.
Quadril: há contratura em adução no balanço? (crianças com torção femoral aumentada freqüentemente
colocam a Coxa no plano do joelho rodado internamente, sendo isto erroneamente interpretado como adução);
está permanentemente flexionado; ângulo de movimento estimado no plano sagital (na marcha normal é em
tomo de 45°). Na PC excesso de movimentação do quadril geralmente é compensatória para favorecer a
elevação do pé e indica bom controle muscular. Diminuição da flexo-extensão geralmente indica coespasticidade dos flexores e extensores do quadril.
MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL
Há três tipos de contração muscular:
1- Contração concêntrica, em que todo o músculo se encurta. Exemplo, iliopsoas.
2- Contração excêntrica ou de alongamento. Todos os aceleradores e absorvedores de choque
funcionam neste regime (tríceps sural, quadríceps).
3- Contração isométrica. Corresponde a atuação principal de todos os músculos posturais e
antigravitacionais. O glúteo médio é um exemplo.
Neuropatologia da PC
Há 5 tipos de controle muscular primitivo, localizados em diferentes níveis corticoespinhais, que
normalmente são modelados e permitem a movimentação normal. No PC, como o sistema seletivo está
defeituoso, estes reflexos têm oportunidade de se manifestar de forma mais ou menos acentuada. Muitas vezes
a marcha fica dependente quase que exclusivamente destes reflexos.
O primeiro reflexo relaciona-se com um movimento rápido que aparece como clônus no paciente
espástico. O segundo é uma contração lenta e sustentada que se assemelha à rigidez. O terceiro e quarto
reflexos primitivos relacionam-se com o tônus muscular e postura. O quinto tipo de controle primitivo é o
centro locomotor extrapiramidal do cérebro médio que permite que se usem padrões primitivos para a
deambulação sem um controle motor seletivo.
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Devido à lesão do sistema piramidal, um paciente com PC apresentará algumas ou todas as seguintes
características:
1- perda do controle motor seletivo,
2- dependência dos reflexos primitivos para deambulação,
3- desequilíbrio relativo entre agonistas e antagonistas e
4- reações de equilíbrio deficientes.
Perda do controle motor seletivo.
Uma criança com uma lesão puramente piramidal (espático) é incapaz de introduzir padrões de movimentos
normais no seu sistema piramidal
Tônus muscular anormal.
Desde que os tratos corticoespinhais atuam também inibindo o tônus, uma lesão no sistema extrapiramidal
provocará não espasticidade, mas distonia.
Desequilíbrio entre agonista e antagonista.
Na diplegia espástica, a espasticidade é mais proeminente nos adutores, flexores e rotadores internos do
quadril, nos flexores do joelho, flexores plantares do pé e fibulares.
O crescimento muscular é por meio da adição de novos sarcômeros na junção miotendínea sendo que o
estímulo para isto é a somatomedina e o estiramento. Quando um músculo está em desvantagem com outro ele
recebe menos estiramento, ficando mais encurtado.
Reações deficientes de equilíbrio.
O sistema vestibular reforça o tônus dos músculos extensores do tronco e membros permitindo que haja
manutenção da posição ereta. O sistema vestibular é, ainda, extremamente importante no controle dos
movimentos conjugados dos olhos em resposta ao movimento da cabeça e sua posição no espaço. Uma lesão
deste sistema inferirá nas reações de equilíbrio.
A capacidade de equilibrar-se nem sempre é bem avaliada no PC, mas, muitas vezes, são determinantes
até da potencialidade de marcha. Outras vezes, quando o equilíbrio é deficiente, há necessidade de uso de
muletas.
O equilíbrio pode ser avaliado com a deambulação e com as chamadas reações de equilíbrio que se
testam com o paciente sentado à beira da mesa de exame, empurrando-o para a ftente, para trás e para os lados.
Na resposta normal o paciente não cai e apara o corpo com uma reação reflexa rápida dos membros superiores.
Quando o equilíbrio é deficiente, ele não tem esta reação e cai como se fosse uma árvore cortada. Esta pesquisa
deve ser realizada com cuidado, pois o paciente assusta-se freqüentemente.
Alterações comuns nas fases de contato inicial e resposta à carga.
No plano sagital, as duas alterações mais comuns são excesso de flexão do joelho e do pé. Se apenas uma
anomalia ocorrer, o resultado é uma marcha com o pé em "prancha". Se ambas alterações estiverem presentes,
o paciente inicia o ciclo da marcha com o apoio dos artelhos ao invés do toque de calcanhar. Se o início da
marcha é feito com o calcanhar, os 3 graus de liberdade de movimento do pé podem ser controlados
simultaneamente. Porém, se ele é feito com toda a superfície da planta do pé, somente um grau de liberdade
(flexão plantar e dorsal) pode ser controlado. Assim, a criança salta o primeiro "rocker" e inicia a marcha com
o segundo. O resultado é que durante a fase de resposta à carga, a flexão do joelho e flexão plantar do pé são
substituídas pela extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo. Geralmente, os isquiotibiais são suficientes
para manter a flexão do joelho durante a fase de resposta à carga.
No quadril, o desvio anterior da força de reação à carga aumenta o momento flexor que exigirá mais dos
extensores do quadril. Se os três vastos forem suficientes para estabilizar o joelho, os isquiotibiais atuarão
como extensores do quadril. Se o quadríceps for fraco, o indivíduo precisa manter a força de reação
anteriormente ao joelho, para conseguir a estabilidade. Neste caso, a ação normal desaceleradora do joelho é
perdida e esta junta mantém-se em extensão completa. durante toda a resposta à carga. Embora este mecanismo
permita ao paciente atuar com um quadríceps fraco, ele também provoca exagero do momento fletor no quadril
que necessitará maior força dos extensores e desvio posterior do tronco para manter a estabilidade.
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No plano coronal, posturas anormais do pé em inversão ou eversão provocarão grandes momentos em
valgo ou varo durante o apoio.
Na diplegia espástica, o pé valgo é nove vezes mais comum que o varo. Na hemiplegia espástica o
contrário é verdadeiro. As deformidade em valgo, quando vistas no hemiplégico, estão quase sempre
associadas à torção tíbial externa.
Alterações comuns na fase de médio apoio.
No plano sagital, os principais erros de marcha na PC são devidos à hiperatividade ou hipoatividade do
solear (iatrogênica neste último caso). Na primeira circunstância, a movimentação anterior da tíbia sobre o pé
está atrasada. Como conseqüência, a força de reação move-se muito rapidamente para anterior, criando uma
força de hiperextensão no joelho e um momento fletor no quadril. O momento anterior é perdido a não ser que
haja elevação prematura da calcanhar e inclinação anterior do tronco. Contrações dos isquiotibiais e glúteo
máximo são necessárias, com ou sem inclinação posterior do tronco. O resultado é hiperlordose, toque do
calcanhar precoce, encurtamento da fase de apoio, com passo curto no outro lado.
Se houver força insuficiente do solear, a tíbia mover-se-á para frente muito rapidamente no segundo
"rocker" e o joelho tende a flexionar. Para manter a estabilidade, é necessária grande atividade dos extensores
do quadril e quadríceps.
No plano coronal, os principais desvios ocorrem no quadril e pé. Se há predomínio dos adutores ocorrerá
desvio do tronco para o lado do apoio.
As alterações no plano transversal (isto é, rotações internas ou externas no quadril, joelho ou pé) atuam
principalmente nas fase de apoio médio e final. Na diplegia espástica, a deformidade mais comum no pé é
plano valgo que, freqüentemente, ocorre em associação com a torção externa da tíbia.
Alterações comuns nas fases de apoio final e pré-balanço
Os erros no plano sagital que ocorrem nesta fase são devidos à força de flexão plantar, rotação anormal
do pé e contraturas em flexão do joelho e quadril, levando à deficiência de elevação do calcanhar, de extensão
do joelho e sobrecarregando o quadríceps. O terceiro "rocker" fica prejudicado e o comprimento do passo fica
encurtado. O momento fletor do joelho fica diminuído, os flexores do quadril ficam sobrecarregados e o reto
femoral é recrutado para auxiliar na flexão, prejudicando ainda mais a função do joelho.
Alterações comuns na fase de balanço inicial.
A flexão insuficiente do quadril ou joelho dificulta o afastamento do pé do solo e esta dificuldade pode
ser compensada com elevação da pelve e inclinação do tronco ou por movimento de circundução do membro
durante o balanço. Apesar disto, estes mecanismos são pouco eficientes e é freqüente o arrasto do pé no solo.
A rotação interna do remur também é bastante comum devido à anteversão aumentada. Esta, por sua vez
surge em decorrência da longa incapacidade de estender o quadril acrescida da ação dos rotadores internos
espásticos (glúteo anterior e isquiotibiais mediais).
Alterações comuns na fase de balanço terminal
Para que ocorra um toque de calcanhar adequado é muito importante que haja extensão completa do
joelho bem como uma posição neutra do pé, nesta fase. O comprimento do passo também fica comprometido
se não houver extensão completa do joelho. Na PC estes são, talvez, os erros mais freqüentes.
Princípios do Tratamento na PC
Embora a grande preocupação da família do paciente com PC seja com relação à capacidade de
deambular isto não é a prioridade número um para a independência mínima do indivíduo. Hierarquicamente as
prioridades podem ser colocadas como:
1- Comunicação
3- Mobilidade
2- Independência para as atividades da vidadiária
4- Deambulação
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Portanto, o tratamento deve se fundamentar em objetivos realistas. O médico, muitas vezes, sofre pressão de
familiares e mesmo de outros médicos para realizar cirurgias que, entretanto, podem não ser de beneficio
algum para o paciente. Não se esqueça de que é ele que correrá todos os riscos e geralmente não pode opinar.
Como regra geral, diante de uma criança com paralisia cerebral deve-se fazer abordagem calma com o
paciente ainda no colo dos pais ou sentado. Não se impressione com o aspecto visual, inferindo que, por isto,
haja deficiência mental. Muitas crianças têm esgares e dificuldade de comunicação sem deficiência intelectual.
Outras apresentam alteração de humor o que toma o exame mais difícil.
Em termos de história são importantes os antecedentes gestacionais, condições de nascimento e de
desenvolvimento neuro-psico-motor. Alguns parâmetros são importantes. Por exemplo, uma criança normal
sustenta a cabeça aos 3 meses e sustenta o tronco aos 6 meses. Diante de uma criança, por exemplo, de 3 anos
de idade que ainda não firma o pescoço, há um atraso considerável do desenvolvimento motor.
Importante, ainda, é saber se há crises convulsivas, infecções de repetição e uso crônico de
medicamentos. Crises convulsivas de muita repetição provocam piora do estado intelectual.
No exame fisico propriamente dito, tente caracterizar o distúrbio do tônus, palpando, mobilizando
articulações e provocando movimentos ativos. Pesquise clônus e reflexos profundos. Avalie as retrações
musculares e verifique se é possível corrigir posturas. Faça os testes específicos para os reflexos primitivos,
para os grupos musculares e equilíbrio.
Finalmente, avalie a capacidade de locomoção podendo-se verificar duas situações:
A- O paciente não deambula
Nestas circunstâncias pergunta-se: ele tem capacidade de deambulação? Qual a idade provável de
deambulação? O que pode ser feito para nos antecipar a marcha? Se for concluído que não há o prognóstico de
marcha o tratamento deve ser voltado para adaptação à posição sentada ou mesmo deitada.
B- O paciente deambula
O que pode ser feito para que ele possa melhorar a marcha?
Com relação ao desempenho motor o paciente pode ser classificado em:
- não deambulador
- deambulador não funcional, quando a deambulação é realizada apenas como fisioterapia.
- deambulador domiciliar, quando a marcha é possível apenas para curtas distâncias.
- deambulador comunitário, quando a marcha é relativamente boa a ponto de permitir que o paciente se
locomova utilmente em campo aberto.
Prognóstico de Marcha
Embora a capacidade de deambular não seja a prioridade número um para o PC, quando ela é possível indica
uma independência relativamente grande. Assim, não só para a família, mas também para o médico, é
interessante estabelecer o prognóstico de marcha. Os parâmetros que daremos a seguir não são absolutos e a
capacidade ou não de deambulação jamais deve ser colocada como fato consumado para a família.
Ao estabelecer o prognóstico de marcha
lembre-se de que:
1- os hemiplégicos geralmente deambulam.
2- os diplégicos deambulam mais tardiamente que os hemiplégicos e o fazem com maior dificuldade.
3- os tetraplégicos deambulam com muita dificuldade e geralmente deixam de fazê-lo na adolescência.
4- os paralisados com envolvimento global não deambulam.
5- o QI não é fator de limitação da marcha.
6- o excesso de peso pode ser fator funda mental para a deambulação.
7- os atetoicos deambulam com muita dificuldade e freqüentemente têm deficiência de equilíbrio.
8- criança que não deambula até os 7-8 a é provável que não deambule mais ou o faça muito precariamente.
Quanto mais tardio início da marcha, mais precária ela será.
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.9- falta de controle de esfíncteres é indicativo de mau prognóstico.
Critérios de Bleck para prognóstico de marcha (devem ser aplicados após 1 ano de idade)
Pesquise os seguintes reflexos e dê a eles 1 ponto quando:
a- reflexo tônico-cervical assimétrico estiver presente
b- reflexo de endireitamento cervical estiver presente
c- reflexo de Moro estiver presente
d- reflexo tônico-cervical simétrico estiver
presente
e- impulso extensor estiver presente
f- reação de pára-quedas estiver ausente g- reação de colocação dos pés estiver au
sente.
Se a soma dos pontos for maior que 2 a marcha será improvável.
Princípios do Tratamento
1- Defina os objetivos a longo prazo.
2- Identifique os problemas do paciente.
3- Considere todas as alternativas válidas, inclusive não tratar.
4- Trate a criança toda, não apenas parte do seu esqueleto.
o tipo de paralisia e o grau de envolvimento são fundamentais para a análise de cada caso. Por exemplo,
os atetoicos dificilmente são tratados pois devido ao excesso de movimentos não toleram aparelhos, não
desenvolvem deformidades fixas e o resultado da cirurgia é imprevisível. Apresentam, freqüentemente,
dificuldades de equilíbrio e necessitam andadores.
Os quadriplégicos têm problemas de propulsão, retardamento mental e convulsões. A deambulação é
pouco factível e a ocorrência de escoliose e luxação do quadril são freqüentes. Além disto, apresentam risco
cirúrgico considerável por complicações respiratórias com a anestesia.
Ao considerar o tratamento de um PC lembre-se que:
1- O tônus muscular anormal é muito influenciado pela posição e postura do corpo.
2- O desequilíbrio relativo entre agonistas e antagonistas, com o crescimento, leva à contratu ra
deformidade óssea.
3- Há perda do controle motor seletivo.
4- Há dependência dos padrões reflexos primitivos para deambulação.
fixa
e
Tratamento do tônus muscular anormal
O tônus muscular aumentado leva ao desequilíbrio entre os grupos musculares, que leva a retrações e
deformidades.
Como já referido, a alcoolização, fenolização ou, mais recentemente, a injeção de toxina botulínica,
provoca enfraquecimento transitório do músculo espástico. Isto serve para avaliar o efeito de uma cirurgia e
serve como método auxiliar para obter estiramento muscular com o uso de gessos corretivos.
Métodos cirúrgicos como a rizotomia dorsal seletiva podem ser empregados para combater a hipertonia
,mas são pouco usados. A maior indicação da rizotomia é para a espasticidade pura, sem retraçães, sem atetose,
bom equilíbrio, bom controle de tronco e bom controle muscular seletivo. Ou seja, para poucos casos. Além
disto, precisa de equipamento especializado e neurocirurgião familiarizado com a técnica.
Próteses adequadas para bloquear a flexão plantar podem ser úteis para controlar o impulso extensor.
Algumas drogas podem agir diminuindo o tônus, mas não podem ser usadas por muito tempo. São elas:
diazepan, baclofeno (Lioresal@) e dantrolene. Além disto, podem interagir com outros medicamentos em uso,
principalmente anticonvulsivantes.
Finalmente, existe a possibilidade de desnervação periférica seletiva na área de entrada do nervo no
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músculo com técnicas microcirúrgicas. Há dificuldade em dosar quantas fibras devem ser cortadas e há
possibilidade de reinervação.
Prevenção de contraturas reequilibrando agonistas e antagonistas
Realizada principalmente com o alongamento muscular que está indicado principalmente para os
espásticos. As síndromes extrapiramidais geralmente não desenvolvem contraturas, apresentam muita variação
do padrão motor, de modo que o resultado de uma cirurgia é imprevisível. Freqüentemente, pode se
desenvolver deformidade ao contrário após alongamento muscular no atetoico. Estes pacientes se beneficiam
algumas vezes de cirurgias ósseas estabilizadoras como, por exemplo, artrodese subtalar.
Em geral, um programa de fisioterapia pode ajudar na prevenção de deformidades. Os pais são ensinados
a evitar posições viciosas e a procurar posições que vão contra deformidades ou tendências. Talas noturnas são
eficientes, porém pouco toleradas.
Perda do controle motor seletivo e dependência dos reflexos primitivos para deambular
O controle motor seletivo é dependente de um sistema corticoespinhal intacto. O sistema piramidal (do
qual os tratos corticoespinhais são parte) parece ser o local do sistema de controle voluntário onde todas as
atividades intencionais são iniciadas. Os impulsos originários da córtex motora transitam pelo trato
corticoespinhal aos neurônios motores da medula espinhal. Se os tratos corticoespinhais são interrompidos a
córtex é forçada a conectar-se com a medula espinhal por meio do sistema extrapiramidal via trato
corticorubral e rubroespinhal. Portanto, o controle motor seletivo é perdido e os padrões primitivos de
movimento emergem. A única forma terapêutica que tenta modificar este padrão é a fisioterapia que, com
técnicas de facilitação e inibição de reflexos tenta produzir uma seqüência de aprendizagem e normalização do
tônus. Estas técnicas devem ser aplicadas precocemente e serem contínuas.
Alteração dos mecanismos de equilíbrio
A criança com PC invariavelmente tem alterações de equilíbrio. Na forma espástica o equilíbrio posterior
está mais afetado, mas permite a deambulação. Se o equilíbrio anterior está também afetado há necessidade de
muletas. Crianças com deficiência de equilíbrio lateral precisam de andador. Se o equilíbrio estiver muito
afetado a deambulação é impossível.
Funções Musculares
Os músculos podem agir como:
a- estabilizadores; b- aceleradores; c- desaceleradores
Os estabilizadores são potentes, aeróbios, de contração lenta e com pequena excursão de movimento. São
pouco afetados no indivíduo com PC, mas podem parecer enfraquecidos por espasticidade dos antagonistas ou
por braço de alavanca insuficiente.
Os aceleradores provêem a força para a mobilização e sua função deve ser preservada o mais possível. No
indivíduo normal, para deambulação, 50% da força aceleradora vem do tríceps sural, 5% do quadríceps e 45%
dos flexores do joelho e extensores do quadril. Entretanto, na PC a situação muda e a principal força para
deambulação vem dos flexores e extensores do quadril. Além disto, os isquiotiobiais são recrutados para
aumentar a força de extensão do quadril.
Os desaceleradores têm função menor na PC, pois os pacientes já deambulam mais lentamente e, por isto,
estes músculos podem ser alongados.
A PC parece afetar principalmente os músculos biarticulares: psoas, gracilis, isquiotibiais, reto femoral e
gastrocnêmico.
O alongamento de músculos compostos como o tríceps sural ou iliopsoas afeta tanto a porção mono como
biarticular, enquanto que o alongamento intramuscular permite que se atue somente no componente que está
mais afetado. O alongamento realizado no tendão afeta os dois componentes. Músculo alongado fica mais
enfraquecido.
Uma outra maneira de atuar na ação anormal de um músculo é simplificar sua ação por meio da
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transferência tendínea. Assim, se o coto distal do semitendíneo é transferido para o fêmur, a ação do
músculo fica simplificada, transformando-o em monoarticular, preservando a ação desejável dele como
extensor do quadril. Quando o coto distal do reto femoral é transferido para os flexores do joelho a ação deste
músculo como flexor do quadril é preservada e sua ação extensora no joelho na fase de balanço é transformada
em flexora, o que melhora a elevação do pé do solo.
A transferência de um músculo deve ser feita com muito cuidado, pois está se transferindo uma estrutura
anormal e os resultados podem ser imprevisíveis, inclusive com desenvolvimento de deformidades contrárias.
Os músculos atuam produzindo momentos de força em tomo da articulação. A eficiência desta alavanca
pode ser afetada por deformidades ósseas que provocam desvios rotacionais (aumento da anteversão do Íemur,
aumento da torção externa da tíbia) ou pé valgo.
As osteotomias devem ser fixadas de maneira rígida para permitir mobilização precoce.
Destaque: as cirurgias no PC são realizadas em tempo único e a imobilização restrita ao mínimo
necessário.
Cirurgias mais comuns
Quadril: alongamento do psoas que pode ser realizado na região intrapélvica ou na margem do púbis. Está
indicado, geralmente, para flexos maiores que 20º.
tenotomia dos adutores. Deve ser realizada de forma seletiva e apenas o necessário.
osteotomia derrotativa intertrocantérica. As rotações anômalas dos membros inferiores influenciam
bastante no braço de alavanca. A osteotomia pode ser realizada na região proximal ou distal.
Coxa: transferência do semitendíneo para o fêmur
alongamento miotendíneo do semimem branoso
Joelho: transferência do reto femoral para a face lateral ou medial do joelho
Perna: osteotomia derrotativa do tíbia alongamento dos gêmeos (Strayer) alongamento do tendão de Achilles à
Hoke
alongamento miotendíneo do tibial posterior
Pé: osteotomia de medialização, hemitransferência do tibial posterior para a região dorsolateral.
Atualmente as neurectomias estão abandonadas.
As cirurgias na PC devem ser realizadas em tempo único, as osteotomias fixadas firmemente e usar o menor
tempo possível de imobilização, em regra 3 semanas. Depois deste período o gesso pode ser substituído por
talas plásticas por mais 3 semanas, se necessário.
As fases de recuperação de uma cirurgia são:
1- cicatrização das partes moles (em tomo de 6 semanas)
2- fortalecimento (12 semanas)
3- treinamento da marcha (12 semanas)
Fase 1
No período pós-operatório imediato deve ser combatida a dor. Nestes pacientes a espasticidade leva ao
aumento da dor e esta ao aumento da espasticidade. Recomenda-se diazepan por 48-72 horas de p.o. e uso de
cateteres espinhais.
Deve ser feita cateterização vesical por curto período e antibioticoterapia profilática.
A fisioterapia é iniciada após o 3° dia com mobilização passiva das articulações que ficaram livres. Sempre
que possível devem ser usadas órteses removíveis.
O paciente fica de pé no 4° ou 5° dia se não houve cirurgia óssea e inicia deambulação assim que conseguir.
Em caso de cirurgia óssea a carga é iniciada após 3 semanas.
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Fase 2
Com 3 semanas pode ser iniciada natação, e, depois, treinamento da marcha com uso de órteses curtas. De 6 a
8 semanas a carga pode ser total.
A fisioterapia deve ser realizada por 2-3 vezes por semana, pelo menos por 1 ano.
Fase 3
O retreinamento da marcha inicia-se com barras paralelas, muletas e, depois sem auxílio, se possível.
Órteses
Há 3 indicações básicas para órteses:
1- Proteção
2- Prevenção
3- Mefuoria da função
Órteses longas raramente são necessárias pois interferem muito com a movimentação.
Hemiplegia
Na hemiplegia:
- predomina a forma espástica
- 50% dos pacientes têm QI normal - 1/3 tem convulsões
- o estrabismo é freqüente. Podem ocorrer outras alterações visuais como hemianopsia
- a causa etiológica mais freqüente é hemorragia intradural ou subdural secundária a traumatismo obstétrico,
com lesões na córtex
- há um sistema sensor e motor contralateral relativamente preservado
- a marcha é quase sempre possível
- tipicamente a marcha é com os MS em rotação interna, flexão de cotovelo, punho fletido e com desvio ulnar,
mão fechada com polegar na palma
Padrões de envolvimento motor
Tipo I
É a forma menos acometida. Provavelmente representa casos em que houve recuperação do controle voluntário
do quadril e joelho mas não do tornozelo que conserva o padrão extensor.
A característica principal deste grupo é o eqüino na fase de balanço devido à espasticidade do tríceps.
Assim, o contato inicial do pé com o solo é com o mediopé ou antepé e o primeiro "rocker" não existe. Não há
limitação da dorsiflexão na fase de apoio. Compensatoriamente há aumento da flexão do joelho e quadril na
fase de balanço e hiperlordose lombar.
O tratamento consiste em restaurar o pré-posicionamento adequado do pé no balanço, o que é conseguido
com órtese AFO (ankle-foot-orthosis) com mola. Outra possibilidade é transferir o flexor longo dos artelhos
para o dorso do pé.
Tipo II
São crianças com acometimento maior. A característica principal deste grupo é o eqüino durante toda a fase da
marcha. Há contratura estática ou dinâmica na panturrilha. Há hiperextensão do joelho e quadril na fase de
apoio.
O tratamento consiste em restaurar a dorsoflexão na fase de apoio e posicionar o pé corretamente na fase
de balanço. Os dois músculos mais freqüentemente envolvidos são gastrocnêmio e tibial posterior. As
correções são realizadas com alongamento da fáscia do gastrocnêmico tipo Baker e alongamento intramuscular
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do tibial posterior. A queda residual do pé no balanço é tratada com órtese, de maneira semelhante ao grupo
anterior.
Tipo III
Há as mesmas anomalias do grupo anterior
acrescidas de limitação da flexão do joelho no balanço. Conseqüentemente, há dificuldade de elevação do pé o
que é compensado por elevação da pelve ou por circundução do quadril do lado hemiplégico. Há pouca flexão
do joelho no balanço, co-espasticidade dos isquiotibiais e reto anterior. Resulta que o joelho fica praticamente
em flexão durante toda a fase da marcha.
A correção é a mesma para o tornozelo, juntamente com alongamento fracionado dos isquiotibiais,
transferência da extremidade distal do reto para o sartório de modo que haverá aumento da flexão do joelho no
balanço.
Tipo IV
Representa o grupo com acometimento mais
grave. Tem todas as alterações dos grupos anteriores, mais o envolvimento dos flexores do quadril e dos
adutores. Apresentam:
- sempre o pé em eqüino, tanto na fase de apoio quanto de balanço
- joelho praticamente em flexão durante todo o ciclo da marcha
- flexão e adução do quadril
- aumento da lordose lombar
O tratamento é o mesmo para o tipo III, mais tenotomia intramuscular do psoas, tenotomia dos adutores,
osteotomia derrotativa do fêmur (se houver aumento da anteversão).
Todas estas cirurgias são realizadas em tempo único.
Diplegia e Quadriplegia
O diplégico clássico em inteligência normal, sem convulsões, função quase normal dos membros
superiores e é praticamente espástico puro. Geralmente são prematuros e a causa da lesão neurológica é
hemorragia do 3° ventrículo com desenvolvimento de leucomalácia periventricular. Como a cápsula interna é
adjacente ao 3° ventrículo, a lesão fica praticamente restrita ao trato piramidal. Uma lesão mais extensa
provocará quadriplegia.
No quadriplégico, o envolvimento dos MS é mais acentuado que no diplégico, mas ainda os MI são
acometidos mais gravemente. Em verdade, o quadriplégico é uma forma mais acentuada que o diplégico.
Entretanto, a etiologia mais freqüente é a hipóxia fetal. Há uma correlação grosseira entre o grau de
envolvimento dos MS e o retardamento mental, uma vez que ambas condições necessitam de um
acometimento mais difuso do cérebro para ocorrerem. Uma forma mais grave, ainda, é o envolvimento
corpóreo global. Na quadriplegia são mais freqüentes as formas mistas (piramidal e extrapiramidal).
A maioria dos diplégicos andará, embora possa haver problemas de equilíbrio. Quando a deficiência de
equilíbrio é apenas anterior a marcha é razoável, mas se também for posterior haverá necessidade do uso de
muletas. Se for, ainda, lateral, haverá necessidade de andadores ou até será impossível a deambulação.
Lembrese que na PC muletas e andadores servem para equilíbrio deficiente e não para fraqueza muscular.
Os padrões de marcha do diplégico, tetraplégico ou com envolvimento global são semelhantes, diferindo,
apenas, quanto à gravidade. A marcha típica é em flexo-adução-rotação interna dos quadris e flexão dos
joelhos. Os pés apresentam valgo do retropé e antepé abduzido. A marcha faz-se com o arrasto dos pés. A
abdução do antepé e o aumento da torção externa da tíbia compensam o aumento da anteversão do colo do
fêmur de modo que o angulo de progressão pode ser normal. O joelho está em flexão durante todo o ciclo da
marcha.
O tratamento destes pacientes são complexos em termos de correção cirúrgica. É difícil separar as
respostas compensatórias daquelas primárias. Geralmente as primeiras ocorrem mais nas articulações mais
proximais. A correção deve ser feita nas alterações primárias apenas. Muitos autores recomendam que estes
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pacientes sejam tratados apenas com análise da marcha.
Os procedimentos mais freqüentes são:
-
para a flexo-adução dos quadris: alongamento do psoas e tenotomia dos adutores. Deve-se diferenciar a
atitude em adução provocada pelo aumento da anteverão do fêmur da retração real dos adutores.
- aumento da anteversão: osteotomia intertrocantérica derrotativa dos fêmures.
-
rigidez em flexão dos joelhos: alongamento fracionado dos semimembranoso e gracilis (deve ser
suficiente para permitir elevação de 70° do quadril com o joelho estendido), transferência do semitendíneo para
a região póstero-lateral do fêmur (a transferência lateral aumenta a força de rotações externa, contrapondo-se
ao efeito de aumento da anteversão), transferência do reto para o sartório (aumenta o torque em rotação externa
e melhor a flexão do joelho na fase de balanço)
- torção externa da tíbia; osteotomia derrotativa.
- pé valgo: osteotomia de medialização.
Envolvimento corpóreo global
Estes pacientes representam aqueles mais gravemente afetados, têm dificuldade de comunicação, não
enxergam bem, têm retardamento mental, respiram mal e têm pneumonias de repetição. Geralmente não
deambulam, têm dificuldade para manterem-se sentados. Desenvolvem infeções urinárias de repetição,
deglutem mal e os dentes estão em mau estado.
Freqüentemente apresentam escoliose, inclinação pélvica e
desenvolvem luxação dos quadris.
O risco cirúrgico é muito grande. Geralmente procura-se, em termos
de tratamento, adaptá-los para uma posição sentada de conforto. O
tratamento da escoliose tem prioridade sobre as outras alterações
ortopédicas. Propicia melhor equilíbrio de tronco, melhor respiração e o
sentar com mais conforto. Com isto previne-se pneumonias de repetição.
Outro problema é a luxação dos quadris nestes pacientes. Ela ocorre
gradativamente, em decorrência do desequilíbrio muscular que leva à
contratura em flexo-adução. Deve-se atuar preventivamente fazendo-se a tenotomia dos adutores sempre que
se perceber que há limitação progressiva da abdução menor ou igual a 30°.
Para as luxações estabelecidas, geralmente não se tenta reduzir o quadril. Se houver dor ou dificuldade
para sentar pode-se fazer a ressecção ampliada do terço proximal do fêmur transformando o quadril em uma
junta frouxa. Outra possibilidade é a osteotomia de abdução tipo Schanz, com ou sem a ressecção da cabeça
femoral.