mcc adriana vs ferreira - Setor de Investigações nas Doenças

ADRIANA VALÉRIA SILVA FERREIRA
A CORRELAÇÃO ENTRE AS HABILIDADES AQUÁTICAS E AS ESCALAS EGEN
KLASSIFIKATON (EK) E VIGNOS EM PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR
DE DUCHENNE (DMD)
São Paulo
2010
ADRIANA VALÉRIA SILVA FERREIRA
A CORRELAÇÃO ENTRE AS HABILIDADES AQUÁTICAS E AS ESCALAS EGEN
KLASSIFIKATON (EK) E VIGNOS EM PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR
DE DUCHENNE (DMD)
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina, para
obtenção do título de especialista
pelo programa de pós-graduação
em Intervenções Fisioterapêuticas
nas Doenças Neuromusculares
Orientadora: Priscila Santos Albuquerque
Co-orientadoras: Denise Caldeira Troise
Martina Duran
Renata Ferrari
São Paulo
2010
Ferreira, Adriana Valéria Silva
A correlação entre as habilidades aquáticas e as escalas Egen
Klassifikaton (EK) e Vignos em pacientes com distrofia muscular de
Duchenne (DMD)./Adriana Valéria Silva Ferreira. – São Paulo, 2010.
xi, 48f
Tese (especialização) – Universidade Federal de São Paulo. Escola
Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenções
Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares
The correlation between the aquatic skills and the Egen Klassifikaton (EK)
and Vignos scales in Duchenne muscular dytrophy patients (DMD)
1. Distrofia muscular de Duchenne. 2. Fisioterapia. 3. Fisioterapia
aquática. 4. Método Halliwick
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA
Chefe do Departamento: Débora Amado Scerni
Coordenadora do curso de Pós-Graduação: Maria da Graça Naffah Mazzacoratti
iii
ADRIANA VALÉRIA SILVA FERREIRA
A CORRELAÇÃO ENTRE AS HABILIDADES AQUÁTICAS E AS ESCALAS EGEN
KLASSIFIKATON (EK) E VIGNOS EM PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR
DE DUCHENNE (DMD)
Presidente da banca:
Prof. Dr._____________________________________________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.
Prof. Dr.
___________________________________________________________________
iv
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos os profissionais que se empenham arduamente
dia após dia para oferecer melhor qualidade de vida ao seu próximo.
Porém minha dedicação especial segue para os pequenos gigantes que
participaram desse estudo, que com certeza fazem cada dia de trabalho, empenho e
carinho valer a pena, com vocês percebemos que o nosso objetivo sempre tem que
ser o bem, o material nós temos todo os dias, os métodos nós que escolhemos, a
discussão sempre é válida, os resultados são os mais surpreendentes e a conclusão
é que viver é uma dádiva sem igual, e ao conhecer vocês ela se torna mais
surpreendente.
v
AGRADECIMENTOS
Primeiramente ao Nosso Senhor Jesus Cristo (YESHUA), por me conceber a
honra de realizar este estudo.
A todos que me apoiaram nessa caminhada, em especial à minha orientadora
Priscila, co-orientadoras Renata, Martina e Denise, assim como Roberta, Tanyse e
Rosane pela colaboração.
À ABDIM pelo espaço concebido para a realização desse estudo.
À Dirce pela sua paciência conosco ao longo desses meses.
À minha família pela compreensão e apoio que foram fundamentais, ao meu
grupo de teatro Apocalipse, e às minhas eternas amigas Cristina, Shirley, Wivian e
Tatiana.
vi
EPÍGRAFE
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vii
SUMÁRIO
Dedicatória .................................................................................................................. v
Agradecimentos ......................................................................................................... vi
Epígrafe ..................................................................................................................... vii
Lista de tabelas .......................................................................................................... ix
Lista de gráficos .......................................................................................................... x
Resumo ...................................................................................................................... xi
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 1
1.1 Doenças neuromusculares .................................................................................... 1
1.2 Distrofia muscular de Duchenne ........................................................................... 1
1.3 Fisioterapia ............................................................................................................ 2
1.4 Fisioterapia aquática ............................................................................................. 3
1.4.1 Efeitos fisiológicos .............................................................................................. 3
1.4.2 Efeitos terapêuticos ............................................................................................ 5
1.4.3 Método Halliwick ................................................................................................ 6
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 10
3. JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 11
4. MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 12
4.1 Critério de inclusão .............................................................................................. 12
4.2 Critério de exclusão ............................................................................................. 12
4.3 Procedimentos .................................................................................................... 12
4.3.1 Fisioterapia aquática ........................................................................................ 12
4.3.2 Fisioterapia motora ........................................................................................... 14
4.3.2.1 Escala EK ...................................................................................................... 15
4.3.2.2 Escala Vignos ................................................................................................ 15
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 16
6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 22
7. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 24
8. ANEXOS ............................................................................................................... 25
9. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 32
ABSTRACT
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Correlação de idade, Vignos, EK e fisioterapia aquática (1º semestre de
2007)..........................................................................................................................16
Tabela 2: Correlação de idade, Vignos, EK e fisioterapia aquática (2º semestre de
2007)……………………………………………………………….....………….................17
Tabela 3: Correlação de idade, Vignos, EK e fisioterapia aquática (1º semestre de
2008............................................................................................................................17
Tabela 4: Correlação de idade, Vignos, EK e fisioterapia aquática (2º semestre de
2008............................................................................................................................18
Tabela 5: Correlação de idade, Vignos, EK e fisioterapia aquática (Geral)...............18
Tabela 6: Comparação entre semestres em Vignos, EK e fisioterapia aquática.......20
ix
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Evolução dos semestres em Vignos..........................................................20
Gráfico 2: Evolução dos semestres em EK ...............................................................21
Gráfico 3: Evolução dos semestres em fisioterapia aquática .................................... 21
x
RESUMO
A DMD é uma doença neuromuscular caracterizada pela fraqueza muscular
progressiva. Os sinais clínicos apresentam-se por volta dos cinco anos de idade,
com dificuldades para subir escadas, quedas freqüentes e sinal de Gowers, levando
o paciente ao uso de cadeira de rodas. Objetivo: Analisar e correlacionar as
habilidades aquáticas com as escalas EK e Vignos em pacientes com DMD.
Material e métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo com 23 pacientes com
diagnóstico de DMD, idade entre 8 e 24 anos, que fazem acompanhamento clínico e
fisioterapêutico na Associação Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM). Para
comparar as atividades aquáticas e as escalas EK e Vignos dos primeiros e
segundos semestres dos anos de 2007 e 2008, foram coletados os dados da
avaliação da fisioterapia aquática como adaptação ao meio líquido, bipedestação,
sedestação, rotação transversal e longitudinal do Método Halliwick, nado e marcha.
Resultados: No 1º semestre de 2007 e 1º e 2º semestres de 2008, a avaliação
aquática se correlacionou com as escalas EK (p<0,001) e Vignos (p<0,001), assim
como no 2º semestre de 2007 demonstrada por EK (p< 0,001) e Vignos (p< 0,002).
Houve diferença estatisticamente significante nas atividades aquáticas entre o 1º
semestre de 2007 e o 2 º semestre de 2008 (p<0,001). Conclusão: As escalas EK e
Vignos se correlacionaram com as habilidades aquáticas em pacientes com DMD,
através da análise estatística foi comprovado que mesmo com a piora do quadro
motor em solo, houve melhora nas habilidades aquáticas, no período de 2 anos. O
resultado reforça a importância da fisioterapia aquática no tratamento desses
pacientes.
Palavras-chave: Distrofia muscular de Duchenne, Fisioterapia, Fisioterapia
aquática, Método Halliwick.
xi
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 Doenças neuromusculares
As doenças neuromusculares são afecções geradas pelo acometimento da
unidade motora que é composta pelo motoneurônio medular, raiz nervosa, nervo
periférico, junção mioneural e músculo, podendo ser hereditárias ou adquiridas
(1)
.
São caracterizadas pela fraqueza muscular progressiva e podem manifestar-se em
qualquer momento desde o nascimento até a vida adulta (2).
1.2 Distrofia Muscular de Duchenne
A DMD é uma doença neuromuscular progressiva de caráter recessivo
causada por deficiência na produção de distrofina, devido anormalidade no gene
localizado no braço curto do cromossomo X, lócus xp21
(3-4)
. A sua incidência é de
1:3500 nascidos vivos (2-5) .
A distrofina é necessária para a estabilização mecânica das células
musculares, e está localizada no sarcolema e participa da liberação de cálcio após a
despolarização dos túbulos T, portanto a ausência da distrofina interrompe o
processo de contração muscular (6-7).
O diagnóstico é realizado através de manifestações clínicas, biópsia
muscular, onde as dosagens de creatinoquinase (CK) se encontram 10 a 20 vezes
acima do limite normal (3-8).
As manifestações clínicas iniciam por volta dos cincos anos de idade quando
surgem dificuldades para subir escadas, andar, quedas freqüentes, sinal de Gowers
que se caracteriza por apoio sobre as pernas, coxas e quadris ao se levantar do
chão ou cadeira, hiperlordose, escoliose, pseudo-hipertrofia de panturrilha e marcha
anserina (1-9-10).
Próximos aos oito anos de idade começam a apresentar marcha sobre
artelhos, devido ao desequilíbrio muscular agonista versus antagonista com
fraqueza em dorsiflexores. Entre 12 e 13 anos ocorre perda da deambulação que
evolui para a utilização de cadeiras de rodas (11).
As deformidades da coluna vertebral que geralmente começam a se
manifestar após a perda da marcha, agravam a insuficiência respiratória, o que torna
2
o prognóstico de vida destas crianças desfavorável,
(12)
com a progressão da
fraqueza muscular os músculos respiratórios são atingidos por volta dos 10/12 anos
de idade, embora o diafragma permaneça funcional, os músculos intercostais
internos que auxiliam na expiração são acometidos reduzindo a efetividade da tosse,
dificultando a eliminação da secreção (13- 14).
Os corticóides são utilizados no tratamento de DMD, pois aumentam a massa
muscular, retardam a velocidade de degeneração muscular, aumentam o tempo de
deambulação e também a capacidade respiratória e cardíaca. São utilizados
prednisona/ prednisolona e deflazacort. No entanto, os esteróides desencadeiam
diversos efeitos colaterais, porém o uso de doses intermitentes ou altas doses
semanais causam menores reações (8,15).
1.3 Fisioterapia
A fisioterapia é de fundamental importância, para esses indivíduos, devido ao
fato dessa doença não ter cura.
Os objetivos da fisioterapia visam capacitar a criança a adquirir domínio sobre
sua capacidade funcional, retardar a progressão da fraqueza da musculatura da
cintura pélvica e escapular, promover o alinhamento postural (em pé, sentado,
deitado ou durante os movimentos), prevenir os encurtamentos musculares precoce,
contraturas que possam levar a incapacidade e dor, desenvolver a força contrátil dos
músculos respiratórios, controle da respiração pelo uso correto do diafragma, e
evitar a fadiga (16-17).
Alguns estudos mostram que o uso do tutor longo permite prolongamento do
período
de
marcha
e
ortostatismo,
prolongamento da marcha funcionalmente
mas
(5)
.
não
há
esclarecimentos
sobre
Porém em estudo realizado em 2002
há relato que o uso do tutor longo pode prolongar a marcha em crianças com DMD
em até dois anos (18).
3
1.4 Fisioterapia aquática
O uso de fisioterapia aquática, com métodos adaptados de Halliwick e Bad
Ragaz é um recurso que tem como finalidade melhorar a força muscular, a
capacidade respiratória, as amplitudes articulares e evitar os encurtamentos
musculares (5).
A fisioterapia aquática é um recurso que vem crescendo no Brasil, inclusive
no tratamento de distrofias musculares progressivas. As propriedades físicas da
água promovem movimentação voluntária, facilitação postural e de exercícios
respiratórios, alívio de dor, melhora da funcionalidade e treino de marcha (19).
As intervenções aquáticas são comumente utilizadas no tratamento de
crianças com paralisia cerebral e disfunções neuromotoras, porém há poucas
pesquisas documentadas que estabeleçam os resultados específicos. Como os
outros métodos terapêuticos utilizados em neuropediatria, o principal objetivo da
fisioterapia aquática é melhorar as atividades de vida diária e melhorar a função
motora (20).
Pacientes com desordens neurológicas possuem lesões complexas, as quais
podem contribuir para problemas ao caminhar, se transferir e nos gestos de
preensão. A reabilitação aquática oferece uma abordagem única para o tratamento
destes pacientes (21).
Em geral os benefícios da água para tratamento de disfunções neurológicas
envolvem principalmente a propriedade da flutuação que pode ajudar os pacientes a
retomar o controle de padrões de movimentos recíprocos rápidos (22).
1.4.1 Efeitos fisiológicos
Os efeitos fisiológicos dos exercícios combinados com aqueles que são
causados pelo calor da água são uma das vantagens da atividade nesse meio. O
resultado da imersão na água é semelhante em adultos e crianças e está
relacionado à temperatura do corpo, a circulação e a intensidade dos exercícios (23).
4
Sistema cardiovascular
O
conjunto
de
respostas
cardiovasculares
á
imersão,
bradicardia,
vasoconstrição periférica e desvio do sangue para áreas vitais é coletivamente
conhecido como reflexos de mergulho (22).
A imersão em água fria reduz a freqüência cardíaca (FC), a imersão em água
morna e quente aumenta a FC, e água na temperatura do corpo é termoneutra, a
vasoconstrição aumenta com a temperatura decrescente, porém quando a mesma
se encontra entre 20º e 40º pode não ter nenhum efeito sobre o fluxo sanguíneo
periférico (22-24).
O retorno venoso é intensificado pelo deslocamento do sangue da
periferia para os vasos do tronco, tórax e coração, pois a pressão externa exerce
pressão venosa, o sangue é deslocado para cima primeiro para as coxas, vasos da
cavidade abdominal e para os vasos da cavidade torácica e coração, a pressão
venosa aumenta com a imersão ao nível do processo xifóide (21).
Sistema Respiratório
Para demonstrar brevemente as alterações fisiológicas da imersão no sistema
respiratório é importante descrever sobre os volumes pulmonares.
A excursão normal do ar durante a inspiração e expiração é denominada
volume corrente (VC), ao final da expiração não forçada permanece nos pulmões
uma quantidade de ar chamada volume de reserva expiratório (VRE), ao realizarmos
uma expiração forçada o VRE é expelido, porém ainda permanece certa quantidade
de ar nos pulmões que não pode ser eliminada voluntariamente, esta quantidade de
ar é chamada de volume residual (VR), a capacidade funcional residual (CFR) é a
combinação do VRE e VR. Ao final de uma inspiração confortável, ainda há espaço
para mais inalação de ar, chamado de volume de reserva inspiratório (VRI) que
forma a capacidade vital (CV) quando combinado com o VC e VRE (22).
Durante a imersão há redução da CV, sendo que 50-60% se deve ao
aumento do volume sanguíneo torácico e 40-50 % se deve a força hidrostática que
agem sobre a musculatura inspiratória. Quando realizada a imersão até o pescoço
há aumento do trabalho total da respiração, devido a diminuição das taxas de fluxo
expiratório que aumenta o tempo necessário para movimentar o ar para fora dos
5
pulmões por haver a diminuição da complacência pulmonar e redução da
capacidade de difusão dos pulmões (22-23).
Sistema músculo esquelético
Durante a imersão maior parte do débito cardíaco (DC) é redistribuído para a
pele e músculo, gerando aumento do oxigênio assim como a remoção dos produtos
de degradação do metabolismo muscular (21).
Sistema renal
A imersão causa aumento da diurese com conseqüente natriurese,
potassiurese, supressão da arginina vasopressina, renina e aldosterona. A diurese é
postulada como possível resposta protetora do coração contra a sobrecarga de
volume ou pressão (22).
A aldosterona controla a reabsorção de sódio durante a imersão, a mesma é
diminuída causando a maior parte da perda de sódio, o hormônio antidiurético (ADH)
é suprimido causando aumento da diurese, o PNA reduz a absorção de sódio, com a
imersão este hormônio é aumentado. Todos estes fatores contribuem para o
aumento da diurese com significantes secreções de sódio e potássio que se iniciam
imediatamente a imersão (21).
Sistema nervoso
A analgesia e efeitos relaxantes da imersão em água são efeitos de difíceis
estudos, sugerindo-se o extravasamento sensorial como mecanismo pelo qual a dor
é menos percebida, havendo também aumento do limiar de dor com o aumento da
temperatura e turbulência da água, produzindo alguns efeitos terapêuticos (21).
1.4.2 Efeitos terapêuticos
“As propriedades físicas da água oferecem muitas vantagens em um
programa de reabilitação” (22).
6
Os efeitos terapêuticos mais percebidos são: promoção de relaxamento,
redução da sensibilidade à dor, aumento do movimento articular, aumento da força e
resistência muscular em casos de fraqueza muscular e melhora da consciência
corporal, equilíbrio e estabilidade do tronco (25).
1.4.3 Método Halliwick
O método Halliwick enfatiza as habilidades dos pacientes na água. Foi
desenvolvido por James McMillan em 1949 na Halliwick School for Girls em
Southgate. A proposta inicial foi a de auxiliar pessoas com problemas físicos a
tornarem-se mais independentes para nadar de forma recreativa. Com o decorrer
dos anos o método manteve a sua proposta original e foram adicionadas outras
técnicas, que têm sido utilizadas para tratar indivíduos com enfermidades
neurológicas (26).
O método é composto por um programa de 10 pontos que fornece a base
para o trabalho prático trazendo os fundamentos do Conceito Halliwick de forma
lógica, fácil de seguir e bem estruturada. Os estímulos pelos quais os participantes
são submetidos estão divididos em Três fases (27).
● Adaptação mental: Quando o participante torna-se capaz de responder com
flexibilidade aos diferentes ambientes, situações ou tarefas.
● Controle do equilíbrio: Quando o participante adquire habilidade para manter ou
mudar a posição do corpo na água, de forma controlada.
● Movimentos: Quando o participante cria ou solicita movimentos para realizar
determinada tarefa com eficiência e habilidade, através da organização mental e
controle corporal.
Os 10 pontos seguem uma seqüência lógica de padrões. O domínio de todos
eles resulta na formação de um nadador realmente confiante e feliz na água (27).
7
Ponto 1 - Adaptação Mental
Como seres terrestres, ajustados à gravidade, precisamos nos adaptar as
diferentes experiências de flutuar e ao empuxo da água, porém existem outras áreas
que exigem adaptação (27).
a) Superar preconceitos relacionados com as habilidades na água.
b) Despir-se em um ambiente estranho, como o vestiário.
c) Habituar-se ao contato físico com as pessoas, que no início pode ser totalmente
desconhecido.
d) Habituar-se aos sons que ecoam nos ambientes da piscina e aos reflexos da luz
sobre um grande espaço aquático.
e) Habituar-se à comunicação dificultada por olhos molhados, ouvidos com água e à
desconcentração
motivada
por
ruídos
de
outros
grupos
de
trabalho.
Agarrar o instrutor, manter os olhos fechados, ombros fora da água,
reter a respiração, extensão do pescoço, relutar em imergir o rosto, são sinais de
que o nadador não está mentalmente adaptado (27).
Ponto 2- Desligamento
Possibilita a independência física e mental de cada nadador e inclui vários
desligamentos (27).
a) do contato físico, pela redução gradual do apoio recebido;
b) do contato visual, progredindo do apoio de frente para o apoio lateral (em círculo
ou em linha) e depois, por trás;
c) de um instrutor, pelas freqüentes mudanças de parceiros;
d) de um Clube, se eventualmente o nadador mudar de uma associação para
deficientes, a fim de juntar-se a competições e recreações em outras associações.
Ponto 3 - Rotação Transversal (antiga Vertical)
É a habilidade de controlar qualquer rotação feita sobre o eixo frontotransversal, como por exemplo, da posição deitado de costas, para a posição
ortostática (27).
8
Ponto 4 - Rotação Sagital
É a habilidade de controlar qualquer rotação feita sobre o eixo sagital
transversal (antero-posterior), como por exemplo, passos laterais (27).
Ponto 5 - Rotação Longitudinal (antiga Lateral)
É a habilidade de controlar qualquer rotação feita sobre o eixo sagito-frontal
(longitudinal) ou eixo da coluna, como por exemplo, decúbito dorsal para frontal e
vice-versa (27).
Ponto 6 - Rotação Combinada
É a realização do controle de qualquer combinação de rotações, executandoas em um só movimento. Quando o nadador domina esta rotação, ele já tem o
controle de sua posição na água e pode alcançar, com segurança, uma posição para
respirar (27).
Em todas as rotações, o nadador aprende a iniciar o movimento usando o
controle da cabeça, depois utilizando o braço, a perna e os movimentos do corpo.
Ponto 7 - Empuxo
O nadador vai se conscientizar da flutuação de seu corpo na água, perdendo o
medo de afundar e vivenciando a realidade de ser empurrado para cima.
Daí em diante pode-se dar continuidade ao trabalho, utilizando esta força a favor e
contra. Neste estágio já é necessário ter um nível avançado de controle da
respiração. É importante lembrar, que o empuxo diminui com a turbulência (27).
Ponto 8 – Equilíbrio e quietude
Com o uso de todas as habilidades até aqui adquiridas, o nadador é capaz de
manter sua posição enquanto flutua parado e relaxado, e obter uma posição segura
para respirar. Para conseguirem manter esta posição contra a força da turbulência,
os nadadores são treinados para fazer pequenos ajustes na posição do seu corpo.
9
Obter Equilíbrio e Quietude depende de ter controle físico e mental. Quando o
nadador está equilibrado, outras atividades podem ser realizadas com facilidade (27).
Ponto 9 - Turbulência e Deslize
O nadador em flutuação é puxado pela água, através da turbulência criada
pelo instrutor, porém sem apoio físico do mesmo. O nadador não faz movimentos
propulsores nesta etapa, mas precisa estar capacitado a controlar qualquer
tendência de rolar (27).
Ponto 10 - Progressão Simples e Nados Básicos
O primeiro movimento de propulsão, executado pelo nadador, é um
movimento elementar da mão próxima ao corpo, no centro de equilíbrio, como por
exemplo: remada. Mas também poderá ser feito pelas pernas, ou com o corpo.
Este é um estilo adequado à maioria dos nadadores, porém, qualquer estilo
adaptado às necessidades individuais é aceito (27).
10
2. OBJETIVO
Principal
Analisar e correlacionar as habilidades aquáticas com as escalas EK e Vignos em
pacientes com DMD
Secundário
Comparar o comportamento das habilidades aquáticas com as escalas EK e Vignos
em pacientes com DMD, no período de dois anos
11
3. JUSTIFICATIVA
Há poucos estudos que correlacionam a fisioterapia motora e aquática como
fundamentais para manutenção e/ou melhora da funcionalidade de pacientes com
DMD. Devido às diferenças entre o atendimento em solo e as propriedades físicas e
fisiológicas da imersão, as fisioterapias se complementam e fazem parte do
atendimento multiprofissional.
12
4. MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados trinta e cinco pacientes, sendo que doze foram excluídos
por ausência de dados nos prontuários. Participaram então deste estudo vinte e três
pacientes com diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne (anexo 1), confirmado
por biopsia muscular e/ou estudo genético (DNA). Os mesmos realizavam
fisioterapia aquática e motora na ABDIM. A idade variou entre sete e vinte e quatro
anos, com uma média de 15,08 ± 4,17.
4.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de distrofia muscular de
Duchenne que realizaram fisioterapia aquática e motora na ABDIM em 2007 e 2008.
4.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos pacientes que interromperam as fisioterapias motora e/ou
aquática por mais de seis meses.
4.3 Procedimentos
Após a aprovação do comitê de ética e pesquisa da Universidade Federal de
São Paulo (CEP 0263.10), (Anexo 2), foram coletados para o presente estudo dados
da avaliação do setor de fisioterapia aquática e motora, nos primeiros e segundos
semestres de 2007 e 2008, totalizando quatro avaliações.
4.3.1 Fisioterapia aquática
Os pacientes realizavam fisioterapia aquática 1 vez
por semana,
com
duração de 40 minutos, em água aquecida com temperatura entre 34° e 35,5°C.
Foram realizadas atividades para adaptação ao meio líquido, treino de equilíbrio em
sedestação e bipedestação, exercícios de manutenção da funcionalidade de MMSS,
MMII e tronco, realização de atividades do método Halliwick, treino de marcha, nado
e relaxamento com as técnicas Watsu e Ai Chi.
13
Os dados foram classificados de acordo com a forma de realização das
atividades aquáticas, sendo 0: não realiza, 1: realiza com auxílio distal (mãos e pés)
e 2: realiza independente.
Os itens adaptação ao meio líquido, equilíbrio em bipedestação e sedestação,
nado e marcha, foram pontuados como 0 ou 2. A avaliação da adaptação ao meio
líquido e nado foram baseadas no Método Halliwick. O equilíbrio em bipedestação e
sedestação não são avaliados com auxílio, pois a pressão hidrostática facilita a
realização dessas atividades, e não é possível mensurar o apoio fornecido pelo
fisioterapeuta, portanto esta conduta poderia interferir no resultado. Optamos por
avaliar a marcha sem o uso de dispositivos e/ou auxílio externo devido ao empuxo
que facilita a função no meio líquido. (Anexo 3)
A rotação transversal e longitudinal tiveram a pontuação 0, 1 ou 2, pois o
apoio distal já é estabelecido pelo Método Halliwick.
Segue a descrição dos dados selecionados:
Adaptação ao meio líquido: avalia a independência do paciente na água. Se
houver sinais de tensão como agarrar o instrutor, realizar apnéia, mantiver os
ombros fora da água, os olhos fechados durante as atividades aquáticas, relutar em
colocar o rosto na água, ou não imergir o rosto, será considerado não adaptado ao
meio líquido (nota 0), se não apresentar nenhum desses sinais será classificado
como adaptado (nota 2).
Equilíbrio em bipedestação em nível de imersão na altura da sétima vértebra
cervical (C7): se mantido o equilíbrio na postura ortostástica (nota 2), se não (nota
0).
Equilíbrio em bipedestação em nível de imersão na altura do processo xifóide:
se mantido o equilíbrio em processo xifóide (nota 2), se não (nota 0).
Equilíbrio em sedestação em nível de imersão em C7: o terapeuta realizou
turbulência com a prancha e se o paciente se manteve equilibrado (nota 2), se não
(nota 0).
14
Equilíbrio em sedestação em nível de imersão na altura do processo xifóide: o
terapeuta realizou turbulência com a prancha e se o paciente se manteve equilibrado
(nota 2), se não (nota 0).
Rotação transversal do método Halliwick (decúbito dorsal para posição
vertical): se realizada independente (nota 2), com auxílio (nota 1) e se não realizou
(nota 0).
Rotação longitudinal do método Halliwick no plano horizontal (rolar): a mesma
pode ser realizada independente (nota 2), com auxílio (nota 1) ou se não realizou
(nota 0).
Nado em decúbito dorsal: dividido em simples progressão (deslocamento com
os punhos ou braçadas ao longo do corpo) e nado simplificado (deslocamento
utilizando membros superiores e membros inferiores (MMII) de forma simultânea ou
alternada). Se realizou o nado (nota 2), se não (nota 0).
Marcha e/ou deambulação: Foi considerada marcha, a seqüência repetitiva de
movimentos dos MMII que desloca o corpo para frente, enquanto simultaneamente
mantém a estabilidade no apoio
(13)
. Enquanto a deambulação é caracterizada pela
locomoção com flexão de joelho e quadril, sem manter o ortostatismo
(28)
. Se realizar
a marcha e/ou deambulação (nota 2), se não (nota 0).
4.3.2 Fisioterapia motora
Os pacientes realizavam fisioterapia motora 2 vezes por semana, com
duração de
50 minutos. Foram realizados alongamentos, mobilização articular,
exercícios ativos- livres, ativos-assistidos e passivos em decúbito dorsal, sedestação
e bipedestação, treino de equilíbrio, co-contração, ortostatismo com auxílio de
órteses e prancha ortostática, treino de marcha e exercícios domiciliares
(alongamentos ativos ou passivos).
Os dados selecionados na avaliação da fisioterapia motora foram as escalas
EK (anexo 4) e Vignos (anexo 5).
15
4.3.2.1 Escala EK
A escala EK (Egen Klassifikaton), validada para a Língua Portuguesa é um
instrumento especialmente desenvolvido para quantificar o grau de acometimento
funcional para atividades de vida diária. É um método útil na discriminação do
desempenho funcional para atividades do cotidiano em pacientes com DMD e atrofia
muscular espinhal. Apresenta grande potencial para determinar o comprometimento
funcional e avaliar as intervenções terapêuticas. É composta por dez itens, a
pontuação varia entre zero (maior funcionalidade) e três (menor funcionalidade),
com total de trinta pontos (14).
4.3.2.2 Escala Vignos
A escala Vignos foi elaborada em 1960 por Vignos e Archibald. É considerada
padrão ouro na avaliação do estadiamento da DMD, pois é amplamente utilizada em
diversos estudos, sendo considerada simples e precisa
(9)
. Segundo Archibald em
1960 a mesma é composta pelas fases de evolução do quadro motor graduadas de
0 a 10 pontos, sendo 0 (fase pré-clínica) e 10 (confinamento à cama necessitando
de auxílio para todas as atividades) (29).
16
5. RESULTADOS
Os dados desse estudo foram classificados como não paramétricos. Nas
tabelas 1, 2, 3, 4 e 5, temos as relações entre Idade, Vignos, EK e fisioterapia
aquática através da Correlação de Spearman.Para sabermos quão boa é uma
correlação nós utilizamos a classificação abaixo.
0 – 20%= péssima
20% -40% = ruim
40% - 60% = regular
60 % - 80% = boa
80 % - 100 % = ótima
Os * p-valores são resultados considerados estatisticamente significativos perante o
nível de significância adotado, enquanto os # p-valores são os que estão próximos
do limite de aceitação, considerados que tendem a ser significativos.
Tabela 1: Correlação de Idade, Vignos, EK e Fisioterapia aquática (1º semestre
2007).
1ª Sem./07
Vignos
Idade
corr
p-valor
Vignos
EK
70,5%
<0,001*
corr
64,8%
88,8%
p-valor
0,001*
<0,001*
Fisioterapia
corr
-26,5%
-64,2%
-73,6%
aquática
p-valor
0,222
0, 001*
<0,001*
EK
O escore de fisioterapia aquática correlacionadas com EK e Vignos são
inversamente proporcionais, com boa correlação. Enquanto em relação à idade não
houve significância, a correlação foi considerada ruim. Vignos e EK apresentam
ótima correlação, enquanto ambas com a idade apresentam boa correlação.
17
Tabela 2: Correlação de Idade, Vignos, EK e Fisioterapia aquática (2º semestre
2007).
2ª Sem./07
Idade
Vignos
EK
corr
p-valor
71,7%
<0,001*
corr
68,1%
90,3%
p-valor
<0,001*
<0,001*
Fisioterapia
corr
-38,3%
-60,2%
-73,0%
aquática
p-valor
0,071#
0,002*
<0,001*
Vignos
EK
O escore de fisioterapia aquática correlacionada com EK e Vignos são
inversamente proporcionais, com boa correlação. Enquanto em relação à idade a
correlação foi considerada ruim, porém com tendência ser significante. Vignos e EK
correlacionadas entre si apresentam ótima correlação, enquanto ambas com a idade
apresentam boa correlação.
Tabela 3: Correlação de Idade, Vignos, EK e fisioterapia aquática (1º semestre
2008)
1ª Sem./08
Idade
Vignos
EK
Vignos
corr
p-valor
71,8%
<0,001*
EK
corr
p-valor
70,3%
<0,001*
90,2%
<0,001*
Fisioterapia
corr
-46,9%
-72,4%
-82,5%
aquática
p-valor
0,024*
<0,001*
<0,001*
O escore de fisioterapia aquática correlacionada com EK apresenta ótima
correlação enquanto com Vignos se mantém boa, e ambas são inversamente
proporcionais. Enquanto em relação à idade a correlação foi considerada regular,
porém é estatisticamente significante. Vignos e EK correlacionadas entre si
apresentam ótima correlação, enquanto ambas com a idade apresentam boa
correlação.
18
Tabela 4: Correlação de Idade, Vignos, EKT e Fisioterapia aquática (2º semestre
2008)
2ª Sem./08
Idade
Vignos
EK
corr
63,7%
p-valor
0,001*
EK
corr
p-valor
69,7%
<0,001*
88,9%
<0,001*
Fisioterapia
corr
-58,4%
-83,5%
-90,0%
aquática
p-valor
0,003*
<0,001*
<0,001*
Vignos
O escore de fisioterapia aquática correlacionadas com EK e Vignos são
ótimas e inversamente proporcionais. Enquanto em relação à idade, a correlação foi
considerada regular, porém considerada estatisticamente significante como no 2º
semestre de 2007. Vignos e EK correlacionadas entre si apresentam boa correlação,
enquanto ambas com a idade apresentam boa correlação.
Tabela 5: Correlação de Idade, Vignos, EK e Fisioterapia aquática (Geral)
Geral
Idade
Vignos
EK
corr
69,3%
p-valor
<0,001*
corr
67,7%
89,3%
p-valor
<0,001*
<0,001*
Fisioterapia
corr
-40,1%
-65,3%
-74,4%
aquática
p-valor
<0,001*
<0,001*
<0,001*
Vignos
EK
No resultado geral, o escore de fisioterapia aquática é inversamente
proporcional aos escores de EK e Vignos apresentando uma correlação boa.
Enquanto em relação à idade a correlação foi considerada regular, porém
estatisticamente significante. As escalas EK e Vignos se correlacionaram de forma
boa, assim como quando correlacionadas com a idade.
Em todos os semestres e na análise geral quanto maior o escore das escalas
EK e Vignos, inversamente será o escore da fisioterapia aquática, significando que a
medida que há piora do quadro motor as habilidades aquáticas tendem a piorar.
19
No 1º e 2º semestre de 2008, e na análise geral houve correlação
inversamente proporcional e estatisticamente significante entre as atividades
aquáticas e idade.
Os escores de EK e Vignos em todos os semestres e no resultado geral
se correlacionam de forma positiva, demonstrando através das duas que
houve uma piora do quadro motor. Notamos com a correlação obtida entre as
escalas de EK e Vignos e a idade, que há progressão da doença com o
passar dos anos.
Na tabela 6, temos a comparação entre os 4 semestres em cada um dos
escores, sendo utilizada nesse estudo o teste de Friedman, pois os dados são
pareados, ou seja quando o indivíduo é pesquisa controle dele mesmo.
A mediana é uma medida de posição, ela nos divide a amostra ao meio, ou
seja, que 50% dos indivíduos estão acima do valor da mediana e 50% abaixo. Esta é
uma estatística analisada em relação à média, pois quanto mais próximo seu valor
for em relação à média, mais simétrica será a distribuição e uma distribuição
assimétrica, possui uma grande variabilidade com certeza.
A variabilidade é medida pelo desvio padrão. Quanto mais próximo (ou maior)
esse valor for em relação á média, maior será a variabilidade, o que é ruim, pois
assim não teremos uma homogeneidade dos dados.
Os quartis são descritivos de posição, ou seja, não são influenciadas por
valores extremos (como a média e desvio padrão). O 1º quartil (Q1) nos mostra a
distribuição ate 25% da amostra e o 3º quartil (Q3) mostra a distribuição até 75% da
amostra.
O intervalo de confiança (IC) ora somado e ora subtraído da média, nos
mostra a variação da média segundo uma probabilidade estatística, é confiável, pois
temos uma probabilidade estatística associada em seu cálculo.
Devemos lembrar que o teste não paramétrico, não faz a comparação dos
grupos pela média e sim pela posição dos dados. Mesmo não tendo utilizado a
média para a comparação, podemos utilizá-la como estatística descritiva para
entendermos o que ocorre nos resultados.
20
Tabela 6: Comparação entre ssemestres em Vignos, EK e Fisioterapia aquática
Semestres
Vignos
EK
Fisioterapia
aquática
Média
Mediana
1ºSem./07
5,48
7,0
2ºSem./07
1ºSem./08
2ºSem./08
1ºSem./07
2ºSem./07
1ºSem./08
2ºSem./08
1ºSem./07
2ºSem./07
1ºSem./08
2ºSem./08
5,57
5,78
6,13
6,78
7,09
7,09
7,74
10,35
11,74
12,70
13,00
7,0
7,0
7,0
8,0
7,0
7,0
9,0
11,0
12,0
13,0
14,0
Desvio
Q1
Q3
N
IC
2,92
3,0
7,5
23
1,19
2,78
2,66
2,42
6,28
6,44
6,52
6,50
4,56
4,50
4,50
4,16
3,0
4,0
6,5
0,0
0,0
0,0
1,0
8,0
9,0
11,0
10,5
7,5
7,5
7,5
10,5
12,0
11,5
12,5
13,5
14,0
16,0
16,0
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
1,13
1,09
0,99
2,57
2,63
2,66
2,65
1,86
1,84
1,84
1,70
Padrão
p-valor
valor
0, 012*
0, 003*
<0, 001*
No decorrer desses dois anos, os escores das escalas EK, Vignos e
fisioterapia aquática aumentaram significativamente.
Gráfico 1: Evolução dos Semestres em Vignos
Em todos os semestres houve evolução dos escores de Vignos.
21
Gráfico 2: Evolução dos Semestres em EK
Evolução dos Semestres em EKT
12
10
8
6
7,74
7,09
7,09
6,78
4
2
0
1º Semestre/07
2º Semestre/07
Limite Inferior
1º Semestre/08
Média
2º Semestre/08
Limite Superior
Em todos os semestres, exceto no 1º de 2008 houve evolução dos escores de EK.
Gráfico 3: Evolução dos Semestres em fisioterapia aquática
Em todos os semestres houve evolução dos escores da fisioterapia aquática.
22
6. DISCUSSÃO
Neste estudo podemos observar ao longo de dois anos (2007 e 2008), os
resultados das escalas EK e Vignos, demonstrando a piora do quadro motor de
pacientes com DMD. Esses dados coincidem com o trabalho realizado por Reed
(2002) e Frezza et al. (2005) que descrevem a piora progressiva e marcada por
perda da força muscular confinando os pacientes ao uso da cadeira de rodas.
SILVA, et al. (2006) e Bach (2004), relatam piora do quadro motor, com o
passar dos anos, havendo relação com os resultados deste estudo.
Narumia et al.(2005) e Hallum (2004) descrevem os objetivos da fisioterapia,
dentre eles, retardar a progressão da fraqueza da musculatura pélvica e escapular,
adquirir domínio sobre sua capacidade funcional, promover alinhamento postural e
prevenir encurtamentos precoces e contraturas. Todos os pacientes desse estudo
realizavam fisioterapia motora e aquática na ABDIM com os mesmos objetivos
citados acima.
Utilizamos a escala EK, pois de acordo com Martinez et al. (2006), é uma
medida confiável para medir o grau de acometimento funcional para as atividades de
vida diária de pacientes deambuladores e cadeirantes. Enquanto Vainzof et al.
(1991) descreve a escala Vignos, também utilizada neste estudo, como válida para
avaliar o estadiamento da doença, sendo utilizada em diversos estudos que
envolvem atividades funcionais em pacientes com distrofia muscular.
Segundo Becker et al. (2000), a fisioterapia aquática oferece uma abordagem
única no tratamento de pacientes com disfunções neurológicas. Ruoti et al. (2000)
associa a flutuação com a retomada de controle de padrões de movimentos
recíprocos rápidos. Enquanto Amanajas (2003) descreve a fisioterapia aquática uma
opção efetiva, pois devido às propriedades físicas da água, temos a promoção da
movimentação voluntária, aquisição de diversas posturas, melhora da funcionalidade
e treino de marcha. Isso justifica os resultados desse estudo, onde podemos
observar a melhora das atividades aquáticas no decorrer desses 2 anos.
Mesmo com a piora do quadro motor, os pacientes desse estudo evoluíram
nas habilidades aquáticas. Esse resultado possivelmente se deve ao trabalho de
manutenção de força muscular realizado na fisioterapia motora e aquática.
No decorrer deste estudo encontramos dificuldade na definição da marcha
adotada por alguns pacientes na fisioterapia aquática, pois é realizada com flexão de
23
quadril, joelhos e flexão plantar, portanto de acordo com definições de
Rose e
Gamble (2007), e Perry (1992), utilizamos para este estudo os termos marcha e
deambulação.
24
7. CONCLUSÃO
As escalas EK e Vignos se correlacionaram com as habilidades aquáticas em
pacientes com DMD, e através da análise estatística foi comprovado que mesmo
com a piora do quadro motor em solo, houve melhora nas habilidades aquáticas, no
período de 2 anos. O resultado reforça a importância da fisioterapia aquática no
tratamento desses pacientes.
25
8. ANEXOS
ANEXO 1…………………………………………………………………………………….26
ANEXO 2…………………………………………………………………………………….27
ANEXO 3…………………………………………………………………………………….29
ANEXO 4…………………………………………………………………………………….30
ANEXO 5…………………………………………………………………………………….31
26
ANEXO 1
CASUÍSTICA
Paciente
Data nasc.
Idade
(1º sem.
2007)
A.L
14/10/1989
18
19
Genoma
1996
6 anos
D.N
29/03/2002
7
8
Neurologista particular
2001
gestação
E.T
28/04/1990
17
18
EPM
1996
6 anos
E.M
F.B
17/11/1991
27/06/1995
16
12
17
13
Neurologista particular
HSP/Genoma
-
-
F.M.
F.A
25/08/1993
10/05/1992
14
15
15
16
Genoma
HC/Genoma
2002
-
9 anos
-
G. V.
26/12/1994
13
14
Genoma
1998
4 anos
G. A.
26/08/1992
15
16
Genoma
1992
2 meses
G. Ad.
16/06/1988
19
20
Hosp.Servidor Público
1996
8 anos
H. R.
21/05/1999
8
9
Neurologista particular
-
-
J.F
04/10/1994
13
14
Genoma
2000
6 anos
J.A
02/08/1992
15
16
Neurologista particular
-
-
J.B
07/06/1994
13
14
Genoma
1996
2 anos
L. F.
26/04/1996
11
12
Genoma
2001
5 anos
M. A.
27/08/1984
23
24
Neurologista particular
1987
4 anos
M.V
22/01/1998
9
10
UNIFESP/ Neuromuscular
2002
4 anos
R. A.
05/05/1987
20
21
Neurologista particular
1990
3 anos
R. F.
12/11/1999
8
9
Genoma
2000
1 ano
S.M
31/03/1997
10
11
UNIFESP/Neuromuscular
2005
8 anos
V.S
30/07/1987
20
21
Neurologista particular
-
-
W. B.
12/02/1994
13
14
Santa Casa
2000
6 anos
W. A.
24/05/1992
15
16
Neurologista particular
-
-
Deambuladores
Cadeirantes
Idade
(2º sem.
2008)
Local de diagnóstico
Data de
diagnóstico
Pacientes que perderam a marcha 2007/2008
Idade
diagnóstico
27
ANEXO 2
São Paulo, 26 de março de 2010.
CEP 0263/10
IImo(a). Sr(a).
Pesquisador(a) ADRIANA VALERIA SILVA FERREIRA
Co-Investigadores: Priscila Santos Albuquerque (orientadora), Denise Caldeira Troise, Martina Duran,
Renata Ferrari
Disciplina/Departamento: Neurologia da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo
Patrocinador: Recursos Próprios.
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA INSTITUCIONAL
Ref: Projeto de pesquisa intitulado: “Acompanhamento das habilidades aquáticas e correlação
com as escalas EK e Vignos em pacientes com distrofia muscular de Duchenne (DMD)”.
CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DO ESTUDO: Retrospectivo.
RISCOS ADICIONAIS PARA O PACIENTE: Sem risco, sem contato com paciente.
OBJETIVOS: Observar e correlacionar a evolução das habilidades aquáticas em pacientes com
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) com a evolução do quadro motor por meio das escalas EK e
Vignos.
RESUMO: Participarão do estudo 23 sujeitos com diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne,
confirmado por biópsia muscular e estudo genético. Os mesmos realizavam fisioterapia aquática e
motora na Associação Brasileira de Distrofia Muscular, com idade entre 8 e 24 anos. Foram colhidos
dados da avaliação do setor de fisioterapia aquática e fisioterapia motora, no primeiro e segundo
semestres de 2007 e 2008, totalizando 4 avaliações. Foram selecionados os seguintes dados:
adaptação ao meio líquido, bipedestação, sedestação, rotação transversal, rotação longitudinal, nado
e marcha. Os dados selecionados na avaliação da fisioterapia motora foram as escalas EK e Vignos.
FUNDAMENTOS E RACIONAL: A Distrofia Muscular de Duchenne é uma patologia neuromuscular
progressiva de caráter recessivo causada por deficiência na produção de distrofina, a qual é
necessária para a estabilização mecânica das células musculares, de modo que a ausência da
distrofina interrompe o processo de contração muscular. Não há trabalhos na literatura que
demonstrem a correlação entre a evolução do quadro motor e a capacidade de realização de
atividades aquáticas em indivíduos com DMD.
MATERIAL E MÉTODO: Estão descritos os procedimentos do estudo, apresentando carta de
concordância do local do estudo.
TCLE: Não se aplica - coleta de dados retrospectivos.
DETALHAMENTO FINANCEIRO: Sem financiamento externo - R$ 41,00.
CRONOGRAMA: 11 meses.
OBJETIVO ACADÊMICO: Especialização.
ENTREGA DE RELATÓRIOS PARCIAIS AO CEP PREVISTOS PARA: 21/3/2011 e 20/3/2012.
28
Rua Botucatu, 572 - 1º andar – conj. 14 - CEP 04023-062 - São Paulo / Brasil
Tel.: (011) 5571-1062 - 5539.71622
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo
ANALISOU e APROVOU o projeto de pesquisa referenciado.
1. Comunicar toda e qualquer alteração do projeto e termo de consentimento livre e esclarecido.
Nestas circunstâncias a inclusão de pacientes deve ser temporariamente interrompida até a resposta
do Comitê, após análise das mudanças propostas.
2. Comunicar imediatamente ao Comitê qualquer evento adverso ocorrido durante o desenvolvimento
do estudo.
3. Os dados individuais de todas as etapas da pesquisa devem ser mantidos em local seguro por 5
anos para possível auditoria dos órgãos competentes.
Atenciosamente,
Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo/ Hospital São Paulo 0263/10
29
ANEXO 3
FISIOTERAPIA AQUÁTICA
1. Equilíbrio em bipedestação em nível de imersão na altura de C7
2. Equilíbrio em bipedestação em nível de imersão na altura do processo xifóide
3. Equilíbrio em sedestação em nível de imersão na altura de C7
4. Equilíbrio em sedestação em nível de imersão na altura do processo xifóide
5. Rotação transversal do método Halliwick*
6. Rotação longitudinal do método Halliwick*
7. Nado em decúbito dorsal
8. Marcha e/ou deambulação
*itens que possuem pontuação 0,1 ou 2.Demais foram avaliados como 0 ou 2.
Pontuação
0= não realiza
1= realiza com apoio distal
2= realiza
30
ANEXO 4
ESCALA EK
31
ANEXO 5
ESCALA VIGNOS
Graduação
Fases da evolução
0
Pré-clínico
1
Anda normalmente, dificuldade para correr
2
Alteração detectável na postura ou marcha; sobe escada sem
auxílio do corrimão
3
Apenas sobe escada com auxílio do corrimão
4
Anda sem auxílio externo; não sobe escadas
5
Anda sem auxílio externo; não levanta da cadeira
6
Anda apenas com auxílio externo (uso de órteses)
7
Não anda; senta ereto na cadeira sem encosto; consegue
conduzir a cadeira de rodas; bebe e come sozinho
8
Senta sem suporte na cadeira; não consegue conduzir a
cadeira de rodas; não bebe sozinho
9
Não senta sem suporte na cadeira; não consegue beber ou
comer sem assistência
10
Confinado à cama; requer auxílio para todas as atividades
32
9. REFERÊNCIAS
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Paulo: Santos; 2004.
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12. Perry J.Gait Analysis: normal and pathological function. Thorofare: Slack
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Moura EW, Silva PAC. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. São Paulo: Artes
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ABSTRACT
The DMD is one of the neuromuscular diseases, characterized by progressive
muscular weakness. The clinical signals beginning around of five years of age,
as difficulty in climb up stairs, frequent falls and Gowers signal, leading to
wheelchair bound. Objective: Analyze and correlate the aquatic skills with the
EK and Vignos scales of DMD patients. Material and methods: A
retrospective study was carried through with 23 DMD patients, aged between
8 and 24 years old, who were assisted by ABDIM (Brazilian Muscular
Dystrophy Association). Data, such water orientation, standing, seating,
walking, swimming and longitudinal and transversal rotation of Halliwick
Method, were collected from the aquatic physiotherapy evaluation in order to
compare aquatic skills and EK and Vignos scales during the first and second
semesters of 2007 and 2008. Results: In the first 2007 semester and both
semesters of 2008 the aquatic evaluation has correlation with EK (p<0,001)
and Vignos (p<0,001), as well as the second 2007 semesters correlated with
EK (p<0,001) and Vignos (p<0,002). There was statistical significant difference
between aquatic skills in the first 2007 semester and second 2008 semester
(p<0,001). Conclusion: There is a correlation among EK and Vignos scales
and aquatic skills in DMD patients. Through the statistics analysis, it has
proved that even with the motor state worsen in ground, there were
improvements of aquatic skills during the 2 years.The result demonstrates the
importance aquatic physiotherapy in the management of DMD patients.
Key words: Duchenne Muscular
Physiotherapy, Halliwick method.
Dystrophy,
Physiotherapy,
Aquatic
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